Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Радикальная коррекция тетрады Фалло

ьс во ,т из 9,2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ [ИЖЕГОРОДСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ВЯЗНИКОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

РАДИКАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород 1992

Работа выполнена в Нижегородском государственном медицинском институте.

Научный консультант — академик Российской АМН, 'профессор Б. А. Королев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Т. Селнваненко;

доктор медицинских наук А. А. Гаджиев;

доктор, медицинских наук, профессор Е. Ф. Лукушкина.

Ведущее учреждение — Всероссийский научный центр хирургии Российской АМН.

Защита состоится ..» -^у^Т 1в часов на заседании специализированного 'совета Д 084. 39.02 при Нижегородском государственном .медицинском институте (603009, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института,

Автореферат разослан 199^_г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор И. Д. Карев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тетрада Фалло — один из наиболее аспространенных и сложных врожденных пороков сердца. По анным различных авторов, частота его среди врожденных анома-ий сердца колеблется от 10 до 50% (Бухарин В. А., Бураковский . И., 1967; Бураковский В. И., Константинов Б. А., 1970; Сашр-э11 М., 1973; Van Praagh R„ Visner M. S., 1976). Средняя продол-стельность жизни при тетраде Фалло составляет 12—15 лет (Abatí М. Е., 1936; Campbell' M., 1972). Оперативное лечение показано :ем больным с этой сердечной.патологией. Нет единого мнения в от->шенин хирургической тактики при данном пороке сердца. Одни фдиохирургн являются сторонниками первичной радикальной кор-;кции тетрады Фалло независимо от возраста (Castañeda A. R., orwood W. I., 1983; Kirklin J. W,. et al., 1983, 1988; Oelert H. et ., 1984; Sebening F. J. et al., 1984; Gustafson R. A. et al., 1988; 3uati G. D. et al., 1990), другие при тяжелой клинической карти-ï и сложном анатомическом варианте порока, особенно у боль-Jx младенческого возраста, отдают предпочтение паллиативной терацни (Фальковский Г. Э. п соавт., 1980; Подзолков В. П. и >авт., 1986; Daily Р. О. et al, 1978; Marcelletti С. et al., 1980).

Несмотря па определенные успехи, достигнутые в последние >ды в хирургическом лечении тетрады Фалло (Бураковский В. И. соавт., 1988, 1990; Charles R. G. et al, 1982; Binet J. P. et al., Ï83; Castañeda A. R., Norwood W. J„ 1983; Ebert P. A, Turleu K-, 183; Winer W. et al., 1984; Oelert H. et al., 1984; Sebening F. J. al., 1984; Kurosawa H. et al., 1985; Kirklin J. W. et al., 1988), ряде кардиохирургических клиник страны результаты радикаль-)й коррекции порока еще далеки от желаемых, летальность ос-1ется весьма высокой, нередко превышает 20% (Амосов H. М., гндет Я. А., 1983; Волколаков Я. В., 1978; Зиньковский М. Ф. и «авт., 1980; Королев Б. А, Охотин И. К, 1983; Соловьев Г. М., ванов С. П., 1983). Неблагоприятные исходы операций в боль-инстве случаев обусловлены острой сердечной недостаточностью, основе развития которой лежат чаще хирургические причины.

Более чем: 25-летний опыт выполнения операций радикальной фрекции тетрады Фалло а одном лечебном учреждении при по-оянном совершенствовании показаний к операции, хирургиче-

ской техники, методов искусственного кровообращения и кардис плегии, послеоперационного ведения больных несомненно пред ставляет определенный научный интерес и имеет большую пра1> тическую ценность. Кроме того, необходимо дальнейшее изучени отдаленных результатов радикальной коррекции тетрады Фалл< в первую очередь — для оценки функционального состояния сер дечно-сосудистой системы оперированных больных. Все это и ис будило нас заняться .проблемой радикальной коррекции тетрад] Фалло.

Цель и задачи исследования. Основная цель исследования -улучшение результатов хирургического лечения тетрады Фалло н основе анализа и обобщения опыта радикальных операций пр этом пороке сердца.

В соответствии с этим были доставлены следующие задачи:

1. Определить наиболее оптимальную хирургическую тактик в лечении тетрады Фалло.

2. Провести ретроспективный анализ результатов радикально коррекции тетрады Фалло, наметить пути снижения летальноеп

3. Уточнить программу предоперационного обследования бол! ных с тетрадой Фалло для выявления факторов риска радикал! ной коррекции порока.

4. Оценить степень информативности двухмерной эхокардис графии в диагностике анатомо-функциональных особенностей те-рады Фалло.

5. Показать возможность и эффективность .применения консе{ вированных гомотрансплантатов из твердой мозговой оболочк и из стенки аорты с некоронарной створкой для реконструктивны вмешательств на путях оттока из правого желудочка (ПЖ) и дл пластики дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

6. Выявить критерии адекватности радикальной коррекции те-рады Фалло.

7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отд; ленных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло в з; висимости от исходной тяжести состояния больных, объема и аде] ватности операции.

8. Выявить причины снижения эффективности радикальной ко] рекции тетрады Фалло.

9. Определить клиническую значимость остаточных нарушена после радикальной коррекции тетрады Фалло в зависимости с их выраженности и установить показания к повторным операция?

10. Оценить функциональное состояние оперированных больны и определить их трудоспособность.

Научная новизна. Данная работа является одним из немного отечественных исследований, в котором на большом клиническо материале с современных позиций представлен анализ непосре;

ственных и отдаленных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло. Уточнены и конкретизированы показания к радикальным операциям цри тетраде Фа>лло в зависимости от исходного клинического состояния больных и анатомического варианта порока. Определены показания к повторным операциям после радикальной коррекции тетрады Фалло. Впервые в отечественной и мировой .практике широко использована консервированная твердая мозговая оболочка для реконструктивных вмешательств на выводном отделе правого желудочка (ВОПЖ), легочной артерии (ЛА) и для пластики дефекта межжелудочковой перегородки. Показаны большие возможности и высокая информативность эхо-кардиографического метода диагностики анатомических изменений и оценки функционального состояния сердца у больных тетрадой Фалло до и после операции.

Практическая ценность работы. Проведенное исследование показало, что радикальная коррекция тетрады Фалло является эффективным методом хирургического лечения. Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволило снизить.летальность при радикальной коррекции тетрады Фалло в Нижегородском кардиохирургическом центре за последние 5 лет в 2 раза. На основе анализа основных послеоперационных осложнений даны рекомендации по их профилактике и эффективному лечению. Выявлено, что .при адекватной коррекции порока значительно улучшается общее состояние больных, наступает их физическая и трудовая реабилитация. Разработаны соответствующие практические рекомендации по физической адаптации пациентов.

Реализация результатов работы. Основные принципы, положения, выводы и практические рекомендации исследования внедрены в клиническую -практику отделении врожденных пороков сердца Нижегородского и Кировского карднохирургических центров, используются в практической работе Свердловского межобластного кардиохирургического центра и Ижевского кардиологического диспансера.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 29 Международном европейском конгрессе :ердечно-сосу.дистых хирургов (Лион, 1980); на Первом всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов «Морфо-яогия и морфометрия сердца в норме и при врожденных пороках» (Москва, 1987); на Республиканской научно-практической конфе-зенции «Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков :ердца» (Новосибирск, 1989) ; на III Всесоюзной конференции мо-юдых ученых и специалистов по-проблеме «Диагностика и хирургическое лечение заболеваний 'сердца и сосудов» с участием мо-юдых специалистов стран —членов СЭВ (Москва, 1990); на 1аучно-'Практической конференции, посвященной 30-летию Сверд-

ловского межобластного кардиохирургического центра (Свердловск, 1990); на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и урологии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФУВ Нижегородского государственного медицинского института, врачей Нижегородской специализированной клинической кардиохирурги-ческой больницы (Нижний Новгород, 1992).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 — в зарубежной и 6 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя основной использованной литературы, включающего 211 отечественных и 457 иностранных литературных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 24 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа является клиническим исследованием, основанным на изучении результато-в радикальной коррекции тетрады Фалло у 645 больных. Возраст оперированных больных был от 1 года 4 мес. до 40 лет (среди. 10,0±0,3 г.). Почти половина из них (303 пациента) оперированы в возрасте от 6 до 10 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола составило 1,5:1,0.

Первичная радикальная коррекция тетрады Фалло выполнена у 492 .пациентов, а после предшествующих паллиативных вмешательств — у 153. Больные с первичной коррекцией порока разделены на 3 группы в зависимости от тяжести их исходного состояния: ацианотическую (бледную), цианотическую и тяжелую (табл. 1).

Все больные оперированы в условиях искусственного кровообращения.

Клиническое обследование больных с тетрадой Фалло включало общеклинические методы и специальные исследования (электро- и фонокардиографическое, рентгенологическое, эхокардногра-фическое и внугрисердечное)..

В отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло (от 6 мес. до 23 лет, в среднем через 5,3±0,3 года) стационарное обследование прошли 142 больных. Функциональные нагрузочные пробы на велоэргометре проведены у 63 из них: использовалась методика прерывистой ступенчато возрастающей нагрузки.

Распределение больных тетрадой Фалло в зависимости от тяжести их исходного состояния

Клиническая форма порока Число больных Гемоглобин (г/л) Показатель гематокрита (%) Насыщение арте. риальной крови кислородом (%)

ацианотическая цианотическая тяжелая после паллиативных операций 109 287 96 163 136,9±4,6 152,5 ± 1,1 1;87,4±2,5 170,0±2,5 39>,2±,1,3 46,О±0,б 55,6± 1,4 52,7±1,8 88,3±1,,2 86,9± 0,7 81,4±0,9 85,3 ±0,7

Всего 645 160,7± 1,7 48,7 ±0,7 85,12±0,4

Клиника и диагностика тетрады Фалло \

Основными жалобами у больных тетрадой Фалло были одышка и выраженная утомляемость даже при небольшой физической нагрузке. У больных с тяжелой- формой .порока одышка наблюдалась даже в покое. Одышечно-цианотические приступы отмечались до операции у 64 (9,9%) больных, в основном у пациентов с дианетической (13,6%) и тяжелой (21,5%) формами лорока. Боли в области сердца беспокоили до коррекции порока только 28 (4,3%) больных.

Из перенесенных сопутствующих заболеваний чаще всего отмечались острые респираторные заболевания (в 25,5% случаев) и гораздо реже — воспаления легких (у 8,7% больных).

У многих больных до операции отмечено отставание в физическом развитии, наиболее выраженное у пациентов с тяжелой формой порока. Если в группе с ацианотической формой порока вес пациентов в среднем составлял 98,0% от возрастной нормы, то у больных с тяжелой клинической формой — 88,0% (р<0,001).

Важным диагностическим признаком тетрады Фалло является наличие у больных цианоза, который в ацианотической группе носил преходящий характер. К ацианотической форме порока мы относили больных без явных признаков цианоза в покое, но со сбросом крови справа налево по данным внутрисердечного исследования.

Постоянным клиническим признаком у больных с цианотиче-ской и тяжелой формами тетрады Фалло было наличие у них своеобразных изменений ногтевых фаланг — «часовых стеклышек» и «барабанных палочек». Деформация грудной клетки в виде «сердечного горба» наблюдалась сравнительно нечасто (в 27,1% случаев).

Характерной для части тяжелых больных с тетрадой Фалло является их вынужденная поза во время отдыха — присаживание на корточки, что отмечалось до операции у 128 (19,8%) больных. В таком положении увеличивается насыщение крови кислородом.

Аускультативная картина порока у наших больных была довольно характерной. Систолический шум, имеющий максимум звучания во II — III межреберьях слева от грудины, был разной интенсивности, но в большинстве случаев (78,4%) соответствовал 3— 4 степени то S. А. Levine (1961). Второй сердечный тон обычно был единым и продуцировался только закрытием аортальных клапанов. На фонокардиограмме часто фиксировался раздвоенный II тон с первым аортальным компонентом и вторым легочным, отстающим от аортального на 0,07±0,01 сек.

Полицитемия и полиглобулия, являющиеся важными компенсаторными факторами, увеличивающими кислородную емкость •крови, были наиболее выраженными у пациентов с тяжелой клинической формой порока. В наших исследованиях получена слабая степень тесноты обратной связи (г = —0,2) между показателями красной крови и величиной насыщения артериальной крови кислородом.

При электрокардиографическом исследовании у больных тетрадой Фалло выявлены; как правило, признаки гипертрофии правого желудочка той или иной степени выраженности и отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки увеличения левого желудочка (ЛЖ) встречались в основном при ацианотической форме порока и у больных после создания межсосудистых анастомозов. Бло.када правой ножки пучка Гиса наблюдалась до операции у 141 (21,9%) больного тетрадой Фалло

При рентгенологическом исследовании больных тетрадой Фалло легочный рисунок характеризовался как нормальный, обедненный и усиленный (за счет развития коллатералей). Более чем в половине наблюдений легочный рисунок был обеднен. Усиление его наблюдалось чаще .при тяжелой форме тетрады Фалло. Поперечник сердца был существенно не увеличен, отмечалось лишь умеренное увеличение его влево. Классическая форма в виде «деревянного 'башмачка» наблюдалась нами лишь в 17,7% случаев, в основном у больных с цианотической и тяжелой формами порока. Увеличение правого предсердия отмечалось более чем у 'половины наблюдавшихся больных с тетрадой Фалло. Постоянным и характерным признаком тетрады Фалло было увеличение правого желудочка, наиболее выраженное у больных с тяжелой формой порока. Левые отделы сердца были небольших размеров. В ряде случаев наблюдалось увеличение левого желудочка при ацианотической форме порока и у больных после предшествующих, шун-

йрующих операций. Аорта была расширенной в 74,6% наблюде-шй, чаще у пациентов <с тяжелой формой порока. Праволежащая 1уга аорты встретилась у 10,8% больных, в основном в группе с яжелой клинической картиной порока (22,6%; р<0,001).

Большое значение в диагностике тетрады Фалло и определе-[ии ее анатомического варианта в последние годы придается эхо-:ардиографическому методу исследования. Двухмерная эхокар-.иография дает .детальную информацию о патологических наруше-[иях внутрисердечных структур у больных тетрадой Фалло, вклю-ая анатомическую сущность обструкции путей оттока из правого <елудочка при разных типах стенозов. Одним из основных пре-муществ эхокардиографии является возможность неинвазивным утем, достаточно быст.ро и достоверно оценить сократительную >ункцию миокарда и состояние центральной гемодинамики.

Выявлены статистически достоверные отличия показателен >ункционального состояния правого желудочка у больных всех линических групп относительно друг друга (для объемных гсока-ателей р<0,01, для фракции выброса р<0,05), что позволяет эхо-ардиометрически дифференцировать больных .по степени тяжести орока и указывает на необходимость обязательного включения в рограмму предоперационного обследования больных тетрадой 'алло эхокардиографическую оценку функционального состоя-ия миокарда правого желудочка. Достоверными были отличия бъемных параметров правого желудочка относительно локазате-ей здорового сердца (р<0,01). Фракция выброса правого желу-очка в среднем оставалась практически равной нормальным вели-инам, что указывает на хорошую сократительную способность кокарда правого желудочда у больных тетрадой Фалло.

Выраженное снижение функциональных показателей левого :елу.доч,ка отмечено в группе больных с тяжелым исходным со-гоянием (табл. 2), Наиболее достоверными были отличия основ-ых объемных и сократительных параметров левого желудочка по гношению к показателям здорового сердца у больных с цианоти-еской и тяжелой формами тетрады Фалло (р<0,001). Предвари-зльно выполненная паллиативная операция способствует улучше-ию функции левого желудочка, тем самым подготавливая серд-е ко второму этапу — радикальной коррекции порока. Необходимость оценки функционального состояния левого желудочка серд-а у. больных тетрадой Фалло определяется! важностью правиль-ой диагностики на дооперационном этапе выраженности сниже-ия функциональных параметров левого сердца, что позволяет рогнозировать опасность развития в (послеоперационном периоде евожелудо-чковой недостаточности.

Ведущую роль в диагностике тетрады Фалло и определении ползаний к радикальной коррекции порока играют зондирование яо-

лостей сердца и ангиокардиография. Систолическое давление правом и левом желудочках было равным вследствие наличи большого дефекта межжелудочковой перегородки, в легочной ар терии — сниженным.

Таблица

Эхокардиографнческне показатели функционального состояния левого желудочка у больных тетрадой Фалло в различных клинических группах

Клиническая форма порока Конечно-диа-столический объем (куб. см/кв. м) Конечно-систолический объем (куб. см/кв. м) Фракция выброса

ацианотическая цианотическая тяжелая после паллиативных операций 61,1>±9,3 47Д±2,8 41,6± 2,2 54.8±4,2 2 2,12 ±5,1 21,6 ±1,2 20,5±1,2 20,7 ±2,0 0,61 ±0,03 0,54±0,01' 0,51 ±0,01 0,63±0,01

В среднем 51,0 ±2,4 22,12 ±1,0 0,56±0,01

Показатели здорового сердца (-20 человек) 63,9 ±4,3 21,6±.1,7 0,66±0,02

Р <0,01 >0,05 <0,05

В связи с отсутствием четких клинических различий меж; ацианотической формой тетрады Фалло и дефектом межжелудо ковой перегородки, сочетающимся с легочным 'стенозом, в клинш используются некоторые гемодинамические критерии, позволяю1щ разделить эти аномалии. В группу больных с дефектом межжел дочковой перегородки и стенозом легочной артерии мы относш пациентов с наличием градиента давления между левым и правь: желудочками (как правило, более 30 мм рт. ст.) и с повышеннь давлением в легочной, артерии. Размеры дефекта межжелудочк вой перегородки у этих больных были меньшими, чем при тетра, Фалло.

При ангиокардиографии определяли трабекулярное строен: правого желудочка и одновременное контрастирование аорты легочной артерии, выявляли характер сужения в выводном отде правого желудочка и состояние легочно-артериального русла, ра считывали соотношение .диаметров клапанного кольда, обще ствола, ветвей легочной артерии и поперечных размеров восход щего и нисходящего отделов грудной аорты. При оценке состо ния легочно-артериального русла оказалось очень важным испо/ зование аксиальной легочной артериографии.

При аигиокардиографическом исследовании мы идентифицир вали все 4 типа сужения при тетраде.Фалло, выявленные сотр)

пиками ИССХ им. А. Н. Бакулева (Бураковский В. И. и соапт., 1984; Беришвили И. И., 1985); «эмбриологический», «гипертрофический», «тубуляриый» и «многокомпонентный» (табл. 3).

Таблица 3

Распределение радикально оперированных больных тетрадой Фалло в зависимости от типа стеноза

Клиническая форма порока Тип стеноза

«эмбриологический» «гипертрофический» «тубуляриый» «многокомпонентный» и <и О СО

ацнанотнческая цианотическая тяжелая после паллиатив-шх операций 24 35 И 2:5 85 2.16 68 1.10 25 16 1,4 12 1 4 109 287 90 153

Всего 95 478 55 17 645

Частота {%) 14,7 74,1 8,5 2,0 Ь00,0

На основании сравнения результатов эхокардиографического исследования <с ангиокардиографическими и интраоперационными данными выявлена высокая статистическая вероятность метода двухмерной эхокардиографии в диагностике типов стенозов у больных тетрадой Фалло. Показана принципиальная возможность идентификации структурной организации правого желудочка сердца, включая определение анатомического типа обструкции легочного артериального конуса. Получена также высокая корреляция данных эхокардиографического и внутрисердечного исследований в оценке объемных и сократительных параметров правых и левых отделов 'сердца (коэффициент корреляции колебался от 0,67 до 0,94). Полноценная информация о всех морфофункциональных особенностях тетрады Фалло может быть получена только при совместном применении внутрисердечного и эхокардиографического исследований.

Показания к радикальной коррекции тетрады Фалло

Хирургическое лечение шоказаио всем больным тетрадой Фалло. Сложным является вопрос выбора метода коррекции порока и сроков ее выполнения. В большинстве ,кардиохирургических клиник .просматривается тенденция к одномоментной радикальной коррекции ¡порока в условиях искусственного кровообращения. Преимущества последней операции очевидны, в настоящее время она считается методом выбора в лечении тетрады Фалло. Про-

грессирующий характер патологии при тетраде Фалло обусловливает .необходимость в возможно раннем оперативном вмешательстве, но у больных младенческого возраста с резко выраженной гнпоксемией, полицитемией, частыми одышечно-цианотическими приступами, тяжелыми анатомическими изменениями выводного отдела правого желудочка и легочной артерии в сочетании с синдромом «малого левого желудочка» целесообразна тактика двух-этапного лечения тетрады Фалло. Операция создания аорто-легоч-ного анастомоза является в таких случаях жизнеспасающим вмешательством, .позволяет больным .пережить критический возраст, улучшить состояние малого круга кровообращения и в последующем более чем в половине случаев дает возможность выполнить радикальную коррекцию порока.

Основным противопоказанием к выполнению радикальной операции при тетраде Фалло мы считаем наличие гипоплазии ветвей легочной артерии в местах, недоступных для реконструкции. Если .клиника располагает возможностями интра- и послеоперационного обеспечения операций с искусственным кровообращением в первые годы жизни ребенка, младенческий возраст не является противопоказанием к радикальной коррекции порока. При относительно 'благоприятном течении тетрады Фалло {ацианотическая форма порока) целесообразно отложить радикальную операцию до более старшего, возраста (6—10 лет).

Обеспечение радикальных операций при тетраде Фалло

Все операции радикальной коррекции тетрады Фалло выполнены нами с применением искусственного кровообращения. На начальных этапах анестезии у больных тетрадой Фалло полезна умеренная стимуляция кровообращения, так как повышение артериального давления позволяет уменьшить внутрисердечный шунт крови оправа налево и, следовательно, и степень артериальной гипоксемии. С другой стороны, эта стимуляция должна быть строго дозированной в связи с низкими компенсаторными'возможностями сердечно-сосудистой системы и вероятностью их быстрого истощения вслед за периодом кратковременного перенапряжения. До начала искусственного кровообращения гемогидробаланс (поддерживали переливанием 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Кровь .переливалась только при наличии кровопотери. Как правило, на этом этапе операции удавалось избежать применения кардиотоников, хотя у 9 (3,0%) больных для ликвидации гемодинамических расстройств потребовалась инотропная стимуляция, а в трех случаях — экстренное подключение аппарата искусственного кровообращения.

В начальный период работы клиники коррекция порока цро-

водилась на сокращающемся сердце в уоловиях нормотермиче-ской перфузии (159 операций) или с применением умеренной гипотермии (31,6±0,3ЧС) и кратковременной (6,0±1,2 мин.) ишеми-ческой остановки сердца (44 операции). С 1978 года все радикальные операции при тетраде Фалло проводятся по единой схеме — в условиях гипотермической перфузии и фариакохолодовой кар-диоплегии (442 операции). Среднее время искусственного кровообращения составило 77,3±1,2 мин., а продолжительность пережатия аорты — 47,8-0,9 мин. Гилотермическую (24,0±0,2°С) перфузию проводили с объемной скоростью 2,1—1,5л/мин./кв м. Для кардиоплегии использовали растворы Деринга, Реднея, с 1985 года применяем только кардиоплегический раствор (№ 1 и 2) ИССХ им. А. Н. Бакулева (Цукерман Г. И. и соавт., 1985). Охлажденный (4—6°С) кардиоплегический раствор вводили в корень аорты с интервалами не менее 20 мин. Для лучшего охлаждения миокарда и уменьшения поверхностных температурных градиентов полость перикарда заполняли крошковидной массой льда. Температура миокарда поддерживалась на цифрах 9,8±0,5°С

Техника хирургической коррекции

Объем хирургического вмешательства при тетраде Фалло за-зисит от типа стеноза выводного отдела правого желудочка, >со-:тояния легочного клапана и его кольца, размеров общего ствола [ ветвей легочной артерии, характера и локализации дефекта нежжелудочковой перегородки, расположения коронарных арте-шй па передней стенке правого желудочка и наличия сопутству-ощих аномалий. До выполнения вентрикулотомии старались ре-нить вопрос о необходимости реконструкции выводного отдела 1равого желудочка и общего ствола легочной артерии (ОСЛА). В :лучае пластической реконструкции предпочтение отдавали про-юльному разрезу стенки правого желудочка (64,0%). Поперечная i косопоперечная вентрикулотомии применялись реже (соответ-:гвенно в 22,5 и 10,5% случаев), обычно только тогда, когда ин-Ьундибулярный стеноз был представлен более или менее ограни-[енным сужением. Направление разреза определялось и прохождением- коронарных артерий.

При продольной вентрикулотомии разрез стенки правого жердочка делали сразу ниже кольца легочной артерии и макси-1ально коротким, но обеспечивающим хорошую экспозицию де->екта .межжелудочковой перегородки и адекватное устранение 'бструкции в выводном отделе правого желудочка. После вентри-:улотомии оценивался, характер сужения на путях оттока из пра-ого желудочка. Резецировалась париетальная ножка конусной ;ерегородки и мобилизовалась передняя стенка правого желудоч-

ка. При I («эмбриологическом») типе стеноза достаточно было экономного иссечения париетальной ножки. При II («гипертрофическом») типе сужения, особенно лри наличии «третьего» желудочка (IIВ вариант порока), который выявлен нами ,у 159 (24,6%) больных, требовалась более широкая резекция париетальной ножки, а иногда и тела конусной перегородки. В септальной части правого желудочка, как правило, никакая резекция миокарда не производилась.

В последние два года для устранения стеноза выводного отдела правого желудочка мы< чаще стали применять чреспредсердный доступ, который использован нами у 19 (2,9%) больных. Преимущества этого доступа в плане сохранения функции правого желудочка очевидны, но применение его требует определенных технических навыков для адекватного иссечения инфундибулярного сужения: В 6 случаях для полноты устранения обструкции на путях оттока из правого желудочка потребовался дополнительно короткий (5—10 мм) разрез его выводного отдела сразу ниже клапанного кольца легочной артерии.

Клапанный стеноз легочной артерии в большинстве случаев устраняли путем рассечения сросшихся створок по комиссурам доступом через правый желудочек (49,4%) или реже через разрез стенки общего ствола легочной артерии (3,8%). При наличии умеренного клапанного стеноза легочной артерии прибегали к расширению сужения дилататором типа Дюбо (46,8%).

После резекции инфундибулярного стеноза создавалась хоро шая экспозиция дефекта межжелудочковой перегородки даже пр} небольшом разрезе стенки правого желудочка. Дефект межжелу дочковой лерегородки чаще всего был перимем^бранозным (85,8%) реже подартериальным (7,8%) и мышечным (6,4%). Размеры ег( во всех случаях были большими (в среднем 2,53±0,03 см). Закры тие дефекта межжелудоч,ковой .перегородки проводилось, как пра вило, заплатой. По окружности дефекта накладывались П-образ ные швы с тефлоновыми прокладками. Первые швы накладывал) на передне-верхний край дефекта, что позволяло использовать и: в дальнейшем >при подтягивании для лучшей экспозиции дефекта Далее швы накладывались по ходу часовой стрелки с достаточ» глубоким вколом. В местах ¡резекции миокарда швы обязательн' накладывались со стороны сохраненного эндокарда. В зоне рас положения проводящей системы швы проходили отступя 0,50,7 см от края дефекта с вколом и выколом иглы со стороны прг вого желудочка. В 'задне-нижнем отделе перимембранозного д« фекта межжелудочковой перегородки швы накладывались за ос нование септальной створки трикуспидального клапана. Для пре дупреждения или уменьшения ее деформации и возникновени недостаточности трехстворчатого клапана швы старались наклг

дывать только на основание створки, не затрагивая ее тела, что в ряде случаев удобнее было делать, производя вкол со стороны правого предсердия^ Обычно для закрытия дефекта межжелудочковой перегородки требовалось наложения 8—12 швов. Пр,и пластике лодартериального дефекта швы на его верхний «рай накладывались с захватом клапанных колец легочной артерии и аорты.

У 13 больных при пластике дефекта межжелудочковой перегородки применялось сочетание двух швов — П-образного и непрерывного, причем непрерывный шов накладывался на передне-верхний край дефекта.

В 32 случаях для закрытия дефекта межжелудочковой перегородки при радикальной коррекции тетрады Фалло использован чреапредсердный доступ. У 5 больных в начальный период работы клиники для лучшей экспозиции дефекта потребовалось частичное отсечение септальной створки трикуспидального клапана с последующим ее подшиванием. В дальнейшем достаточным было только отведения створки. В одном случае дефект межжелудочковой перегородки частично был закрыт через разрез общего ствола и кольца легочной артерии, а на остальном протяжении — чреспредсердным доступом.

В качестве материала для заплаты на дефект межжелудочковой перегородки использовались различные ткани. В последние годы широко используем консервированную твердую мозговую оболочку (498 операций),. Это пластичный и очень прочный материал.

Диаметр фиброзного кольца и ствола легочной артерии, а также выход из' приточного в выводной отдел ¡правого желудочка проверяли с помощью бужей', размеры которых определяли по номограмме Х К1гк1т (1977). Показаниями к пластическому расширению выводного отдела правого желудочка и легочной артерии были их размеры, не соответствующие требуемым. В этих случаях в разрез правого желудочка, а при необходимости и в общий ствол легочной артерии через' клапанное кольцо вшивали заплату. В последнем случае фиброзное кольцо клапана легочной артерии осторожно рассекали вдоль передней комиссуры, сохраняя, по-возможности, собственные створки клапана. При необходимости разрез стенки легочной артерии продолжали дистально на ее левый ствол (в двух случаях).

Необходимость в пластическом расширении путей оттока из правого желудочка возрастала по мере увеличения тяжести исходного состояния больных: реконструктивные вмешательства у пациентов с цианотической формой порока проведены в 28,9% операций, а у больных с тяжелой формой порока и после предшествующих паллиативных операций —соответственно в 38,5 и 45,8% (>р<0,001; табл. 4).

Характер реконструктивных вмешательств на путях оттока из правого желудочка при тетраде Фалло в зависимости от клинической формы порока

Клиническая форма порока Вид реконструкции

инфунди-булэкто-мия пластика ВОПЖ пластика ВОПЖ и ОСЛА Всего

ацианотическая дианетическая тяжелая после паллиативных операций 108 204 59 83 1 45 20 36 38 17 34 109 287 96 1.53

Всего 454 102 89 645

В качестве материала для заплаты на выводной отдел правого желудочка и легочную артерию использовали, как и для закрытия дефекта межжелудочковой перегородки, различные материалы. С 1974 года широко применяем для пластических целей консервированную твердую мозговую оболочку. По сравнению с синтетическими материалами, заплата из твердой мозговой оболочки легче адаптируется к краям разреза стенки сердца и обладает малой антигенностью. За счет эластической подвижности твердой мозговой оболочки в одределенной степени сохраняется сократительная функция правого желудочка. В отличие от заплат из ауто-или :ксеноперикарда, других биологических тканей, достаточно высокая эластичность твердой мозговой оболочки удачно сочетается у нее с большой прочностью, что сводит к минимуму опасность развития послеоперационных аневризм правого желудочка.

Использование трансаннулярной заплаты приводит к возникновению легочной 'недостаточности. Для ее предупреждения или уменьшения ее выраженности мы отдаем (предпочтение комбинированному применению заплаты из консервированной твердой мозговой оболочки на выводной отдел правого желудочка и заплаты из аортального гомотрансплантата с некоронарной створкой на общий ствол легочной артерии. Некоронарная створка трансплантата адаптировалась с собственными створками легочного клапана таким образом, чтобы получилось хорошее сопоставление. В процессе подшивания заплат диаметр создаваемого просвета контролировался! бужем соответствующего размера. Эта ¡методика чаще стала применяться нами в последние два года: всего оперировано 18 больных.

Применение гомогрансллантатов из твердой мозговой оболоч-

ки й йз стенкй аорты позволило до минимума сократить использование синтетических материалов. Ни в одном случае лри обследовании больных в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло с пластикой путей оттока из (правого желудочка указанными гомотрансплантатами мы не выявили их ане-зризм этического расширения.

Аномалии расположения коронарных артерий на передней степсе правого желудочка встретились нами в 20 (3,1%) случаях. У 12 зольных это были некрупные коронарные веточки (диаметром ме-яее 1 мм), которые при вентрикулотомии были пересечены. В од-гюм случае была повреждена довольно крупная конусная артерия (диаметром 2 мм), отходящая от правой коронарной артерии, что тотребовало в »последующем пластики ее встав.кой из аутовены. 5 другом случае возникла необходимость в выделении на протя-кении пересекающей выводной отдел правого желудочка левой соронарной артерии для проведения под ней трансаннулярной за-1латы. У остальных больных во избежание повреждения коронар-шх артерий пришлось варьировать направлением разреза стенки ¡равого желудочка (5 случаев) или отводить в сторону выделению коронарную ветвь (1 случай).

Из наиболее частых сопутствующих пороков <при тетраде Фал-ю было наличие дефекта межпредсердной перегородки или от-фытото овального окна (11,7%). Обязательным этапом радикаль-юй коррекции тетрады Фалло должно быть вскрытие правого ¡редсердия с ревизией межпредсердной перегородки. При наличии 1,ежпредсердного сообщения его ушивали. В противном случае I раннем послеоперационном периоде при наличии высокого дав-гения в правом предсердии может наблюдаться право-левый брос крови, который приведет к гипоксемии.

Открытый артериальный проток среди радикально оперирован-¡ых больных тетрадой Фалло встретился в 4 (0,6%) случаях. У рех пациентов он был перевязан перед началом искусственного ровообращения из срединного доступа, в одном случае ушит на ерфузии из ¡просвета легочной артерии.

Дополнительная верхняя полая вена была выявлена у 4 (0,6%) юльных, во всех случаях она впадала в коронарный синус и ка-юлировалась через его устье.

Профилактику воздушной эмболии перед снятием зажима с орты .проводили по общепринятой методике. После открытия аор-ы по мере согревания больного восстанавливалась сердечная дея-ельность, причем, на 442 операции, проведенные в условиях гипо-ермической перфузии и фармакохолодовой кардиоплегии, у 147 33,3%) больных восстановление было через фибрилляцию желу-очкоц. У 195 (44,1%) пациентов- в восстановительном периоде аблюдалась полная поперечная блокада, которая в большинстве

случаев -была ¡преходящей, к концу операции .после согрбванй? больного восстанавливался синусовый ритм.

Отключение аппарата искусственного кровообращения прово дилось при полном согревании больного и стабилизации гемоди намики.

'Критериями адекватной коррекции тетрады Фалло являютсз соотношение систолического давления, в правом и левом желудоч ках (Рлж/Рлж) и величина градиента давления между правы! желудочком и легочной артерией. Определение этих показателе! должно быть обязательным этапом при радикальной коррекцш порока. Измерение давления в полостях сердца -проводилось толь ко после отключения аппарата искусственного кровообращения ) стабилизации сердечной деятельности. Основным критерием адек ватности радикальной коррекции тетрады Фалло мы считаем со отношение величин систолического давления в правом и лево} желудочках, не превышающее 0,60—0,65. Градиент давления ме жду ¡правым, желудочком и легочной артерией не должен быт более 40 мм рт. ст.

Особенности радикальных операций при тетраде Фалло после предшествующих паллиативных вмешательств

Начиная с 1955 года, в клинике применялись почти все вид! паллиативных операций в хирургическом лечении тетрады Фалле По мере накопления опыта мы стали отдавать предпочтение вь: полнению аорто-легочного анастомоза Ватерстона-Кули-Эдвардс; который ¡применяется в клинике с 1968 года (.проведено 554 one рации). Эта операция в экстренных случаях не имеет яротивопс казаний и возможна практически у всех больных, независимо о их возраста и анатомической картины порока.

Все паллиативные операции при тетраде Фалло дают време* ный и неполный эффект. Со временем встает вопрос о радикал! ной операции или повторном паллиативном вмешательстве (таб.

5).

По нашим данным, радикальная коррекция тетрады Фалло пр< водилась в среднем через 7,8±0,4 года после предшествующе .паллиативной операции. Оптимальным интервалом между анаст< мозом Ватерстона-Кули-Эдвардса и радикальной операцией м считали 5—7 лет, но в последнее время, учитывая опасность ра: витая при этом виде анастомоза легочной типертензии, стараемс радикальную коррекцию дорока выполнять раньше — спустя 23 года после паллиативного вмешательства. При анастомозе Бл( лока-Тауссиг, в зависимости от клинического состояния больны вполне допустимым считаем интервал между паллиативной и р; дикальной операциями в 7—9 лет, поскольку возможность разв:

Распределение радикально оперированных больных тетрадой Фалло по виду предшествующего паллиативного вмешательства

Вид паллиативной операции Число радикальных операций Срок между операциями (годы)

Анастомоз Ватерстона-Кули- 130 6,8±0,4

Эдвардса

Анастомоз Влелока и его 1,2 7,8±1„5

модификации 10,9± 1,2

Операция Брока 23

Всего 155* 7,8±0,4

Примечание: * — двое больных до радикальной коррекции порока оперированы по два раза.

тия легочной гипертензик при этом виде системно-легочного соустья является маловероятной.

Как и при первичной радикальной коррекции тетрады Фалло, решающее значение в определении показаний к радикальной оле-рации после предшествующих паллиативных вмешательств имели размеры легочной артерии и анатомический вариант порока.

После наложения анастомоза Ватерстона-Кулн-Эдвардса или сшерации Брока в ¡полости перикарда имелся обширный спаечный процесс, наиболее выраженный в зоне наложения анастомоза и чрезжелудочкового доступа. Наибольшие трудности возникали при выделении аорты, полых вен, особенно верхней, освобождении «правого предсердия. С накоплением опыта повторных операций нами отмечен о, что внутркперикардиальные сращения легче разделяются, если лосле наложения анастомоза Ватерстона-Кули-Эдвардса на перикард накладывался лишь один шов в области сосудистого пучка. В ряде случаев при выделении из слаек правого предсердия, стенка которого обычно истончена, мы ¡применяли прием мобилизации предсердия вместе с участком перикарда. В нескольких случаях при технических трудностях, обусловленных грубыми сращениями в полости перикарда, полые вены ,и левый желудочек выделяли на перфузии.

На этапе освобождения сердца из сращений в 15 случаях отмечалось ¡различной степени выраженности кровотечение, связанное с повреждением стенки аорты, правого 'предсердия и полых вен при их выделении и, канюляцил. Массивным кровотечение было у двух больных: в обоих случаях с ним удалось справиться.

Перед радикальной коррекцией порока устраняли ранее наложенный функционирующий системно-легочный анастомоз (табл. 6).

Методы закрытия системно-легочных анастомозов при радикальной коррекции тетрады Фалло

Вид анастомоза

Метод закрытия анастомоз Ва-терстона-Кули-Эдвардса анастомоз Блелока Всего

ушивание пластика перевязка не функционировал 96 -13 П 1 • 7 - 4 97 13 7 15

Всего 120 № 182

При устранении анастомоза Ватерстона-Кули-Эдвардса начинали гипотермическую перфузию ,и при достижении температуры 20—23°С (в среднем 22,9±0,3°С) производили пережатие аорты и одновременное обкладывание сердца ледяной крошкой. Передняя стенка аорты вскрывалась поперечно. Диаметр соустья был от 0,3 до 1,0 см (в среднем 0,6±0,03 см). В большинстве случаев анастомоз ушивали одним или несколькими П-образными швами на тефлоновых прокладках. В 12 случаях соустье было закрыто заплатой из твердой мозговой ободочки из просвета аорты. После закрытия анастомоза накладывался непрерывный матрацный шов на стенку аорты, который не завязывался. В просвет аорты через шов вводилась игла для проведения фармакохолодовой кар-диоплегии. Продолжительность всех манипуляций по устранению аорто-легочного анастомоза была от 4 (до 12 минут (в среднем 8,9±0,9 мин.). В последнее время мы стали применять методику выделения аорто-легочного анастомоза из сращений с пережатием его в начале перфузии и проведением фармакохолодовой кардио-плегии по обычной схеме.

Выраженная деформация и сужение правого ствола легочной артерии в области соустья среди радикально олерированных больных встретились нами только в одном случае, что, по-видимому, связано с особенностями наложения анастомоза по принятой в клинике методике и расширением правой легочной ветви за счет гидродинамического действия струи крови из аорты (Кузьмин А. А., 1976). У больного с данным осложнением потре|бовал>ось рассечение аорто-легочного соустья в проксимальном и ди-стальном направлениях по ходу правого ствола легочной артерии с последующим вшиванием в образовавшееся отверстие заплаты из твердой мозговой оболочки (Cooley D, A., Smith J. М., 1979). Адекватность устранения аорто-легочного анастомоза определялась с по-

мощью бужей с рассчитанным должным диаметром, «проводимые в лравую ветвь легочной артерии.

Анастомоз Блелока-Тауссиг обычно закрывался путем его выделения и перевязки после подключения аппарата искусственного кровообращения. В одном »случае устье левостороннего анастомоза Блелока-Тауссиг было ушито из просвета левого ствола легочной артерии.

Внутриперикардиальные сращения у больных тетрадой Фалло хорошо васкуляризированы, их разделение сопровождается кровотечением, и, что самое главное, они затрудняют ориентировку в топографии коронарных артерий. Аномалии отхождения довольно крупных коронарных сосудов при ¡повторных операциях встретились нами в двух случаях (1,3%). Мы обычно (в 83,0% случаев) применяли продольною вентрнкулотомию, несколько :ближе к ребру левого желудочка.. В этом случае опасность повреждения аномально идущих крупных коронарных артерий была наименьшей.

Устранение сужения па путях оттока из правого желудочка и закрытие дефекта межжелудочковон перегородки .при повторных операциях выполняли то обычной методике. Объем резекции ин-фундибулярного стеноза определялся типом сужения. Вопрос о необходимости пластики выводного отдела правого желудочка и легочной артерии решался, как и при первичной коррекции порока, с ломощыо специальных бужей, подобранных по диаметру в зависимости от .площади поверхности тела больного. Пластическая реконструкция путей оттока из правого желудочка потребовалась при повторных операциях в 45,8% случаев, при первичной радиальной коррекции —у 24,6% оперированных больных (р<0,001).

Послеоперационные осложнения.

Причины летальных исходов

Проблема лечения -больных после радикальной коррекции тетрады Фалло -представляет трудную и во многом еще нерешенную !адачу. Ведущим осложнением в раннем послеоперационном пе-)иоде при радикальных операциях была острая сердечная недостаточность (табл. 7),

В нашей клинике разработана рабочая схема дифференциро-¡анного патогенетического лечения острой сердечной недостаточ-юсти (Матусова Е. И. и соавт., 1982). Мы различаем три формы (строй сердечной недостаточности, основанные на учете внесар-,ечных факторов (пред- и постнагрузки) и сократимости миокар-;а. Первая форма характеризуется повышенным давлением иалол-[ения левого желудочка и сниженным выбросом, т. е. перифери-[еской гипоперфузией. При второй форме наблюдаются повышен-юе давление наполнения левого желудочка и нормальный выброс,

Основные послеоперационные осложнения прн радикальной коррекции тетрады Фалло

Характер осложнения Число осложнений Частота (%)

Острая сердечная недостаточность, 170 34,6

в том числе полная поперечная блокада 44 9,0

Кровотечение 85 1/7,3

Недостаточность кровообращения 64 13,0

Дыхательная недостаточность 48 9,8

Печеночно-почечная недостаточность 37 7,5

Нарушения мозгового кровообращения 2<6 5,3

Гнойно-септические 61 •12,4

Всего 491 100,0

периферической гиполерфузии нет. Для третьей формы характер ны сниженный выброс и сниженное давление наполнения без уве личения преднагрузки. Проводя дифференцированную терапик острой сердечной недостаточности, мы убедились, что уменьшенш или исчезновение ее проявлений наступает лишь при адекватно!^ сочетании инотропных препаратов и вазодилататоров. Продол жительность их применения колебалась от 24 часов до 11 суток составив в среднем 72,5±6,4 часа. При уменьшении призндко! острой сердечной недостаточности ,и снижении дозы кардиотони ков перевод на самостоятельное дыхание осуществлялся чере; сеансы спонтанного дыхания с постоянным положительным дав лением. Продолжительность искусственной вентиляции легких со ставила в среднем 14,3±0,8 часа.

Проявления недостаточности кровообращения по правожелу дочковому типу в послеоперационном периоде были у 64 (13,0%] больных, причем ло времени возникновения, темпам и динамик« развития они занимали промежуточное положение между остро! сердечной недостаточностью и хронической недостаточностью кровообращения. Как -правило, проявления симптомов недостаточ ности кровообращения отмечались в первые 4 суток после опера ции, продолжительность же их на фоне лечения превышала дв< недели.

Одним из частых осложнений радикальной коррекции тетрадь Фалло было послеоперационное кровотечение (17,3%), обуслов ленное не только хирургическими ¡причинами, но и нарушениям! свертывающей системы крови .после перфузии, особенно тяжел* корригируемыми у больных с тяжелыми формами порока. Боль шиц процент (23,2%; р<0,001) послеоперационных кровотеченш был при повторных операциях. Несмотря на .проводимые ¡консер

вативные мероприятия, в 65 (76,5%) случаях для остановки кровотечения потребовалось повторное оперативное вмешательство. Реоперация проводилась обычно в первые часы после перевода больного в реанимационное отделение (в среднем через 6,2±0,9 часа после окончания операции), причем у. 19 больных не было найдено явного источника кровотечения.

Мы считаем, что в проблеме снижения опасности кровотечений'после операций с искусственным кровообращением решающее значение имеет тщательная отработка хирургической техники со скрупулезным выполнением гемостаза на всех этапах операции при своевременном и адекватном восстановлении свертывающей системы крови. Необходимо помнить, что тщательно проводимый гемостаз дозволяет избежать не только кровотечения в послеоперационном периоде, но и уменьшает опасность развития других не мене серьезных осложнений, таких, как сердечно-легочная и пече-ночно-почечная недостаточность, гнойно-септические осложнения.

Дыхательная недостаточность (9,8%) в большинстве случаев протекала в виде сердечно-легочной недостаточности. Существенная роль в ее возникновении -принадлежала острым гемодинами-ческим расстройствам, специфическим изменениям в легких, связанным с искусственным кровообращением, массивным трансфузиям крови, расстройствам центральной регуляции дыхания при церебральных осложнениях, нарушениям трахеобронхиалыюй проходимости. Дыхательная недостаточность наблюдалась чаще (12,6%; р<0,05) после повторных операций, что в какой-то степени можно объяснить более длительным искусственным кровообращением при этих вмешательствах и большей кровопотерей с последующими массивными гемотрансфузиями.

Основным методом лечения дыхательной недостаточности остается .искусственная вентиляция легких, продолжительность которой у пациентов с этим осложнением составила в среднем 83,9± 10,3 часа, достигая в ряде случаев 4—5 суток. Справиться с острой дыхательной недостаточностью удалось у 33 из 48 больных (68,8%).

Острая печеночно-почечная недостаточность (7,5%) в большинстве случаев являлась следствием острых нарушений гемодинамики, кровопотери, массивных гемотрансфузий или гемолиза. Гемолиз после перфузии встречался нечасто и, как .правило, -был незначительным: лишь у 6 больных он превышал 1,0 г/л. Комплексное лечение печеночно-почечной недостаточности позволило в 28 из 37 случаев (75,7%) достичь выздоровления больных,.

Причинами острых нарушений мозгового кровообращения (5,3%), как правило, 'были воздушная эмболия и гипоксический отек головного мозга, наступивший на фоне острых гемодинами-ческих расстройств во время операции или в ближайшем послеопе-

рационном периоде. Восстановление или улучшение функции центральной нервной системы'было достигнуто только у 8 из 26 больных (30,8%). Учитывая высокую летальность среди больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, особое внимание должно уделяться профилактике неврологических осложнений во время операции. В .первую очередь это относится к профилактике воздушной эмболии. Строгое соблюдение общепринятых мер по предупреждению возникновения этого осложнения позволило значительно снизить его частоту: на .последние 100 операций случаев воздушной эмболии мы не наблюдали.

Проведенный анализ гнойно-септических осложнений (12,4%) при радикальной коррекции тетрады Фалло показал, что часто их возникновению способствовали сопутствующие .послеоперационные осложнения — сердечная и дыхательная недостаточность, кровотечение. Снижение иммунологических показателей при тетраде Фалло является показанием к проведению иммунокорригирующей терапии. Мы считаем целесообразным сочетание активной и пассивной иммунизации. Наибольшую опасность для больного представляет генерализация местного гнойного процесса. С 1972 года в клинике применяется закрытый метод лечения гнойного медиасти-нита с постоянным промыванием полости средостения и перикарда растворами антисептиков. Активная хирургическая тактика, заключающаяся в ранней диагностике и ранней рестернотомии с тщательной санацией, дренированием гнойного очага, глухим швом раны с последующим постоянным орошением ее растворами антисептиков в течение 5—7 дней, позволила в 31 из 36 «случаев (86,1%) предотвратить генерализацию инфекции и привести к выздоровлению больных.

Лечение генерализованного инфекционного процесса (септического эндокардита или сепсиса) было комплексным: включало рациональную антибиогикотерапию и широкое использование препаратов, ведущих как к повышению неспецифической резистентности организма, так и к улучшению специфической иммунологической реактивности. Выздоровления удалось добиться у 16 из 25 больных (64,0%).

Весь период выполнения в клинике радикальных операций' при тетраде Фалло мы разделили на три этапа. На первом этапе (1964—1978 гг.) накапливался опыт операций с искусственным кровообращением, уточнялись показания к радикальной коррекции тетрады Фалло, отрабатывалась хирургическая техника, изыскивались оптимальные методы послеоперационного -ведения больных, Оперировано 209 больных, летальность была'очень высокой—45,9%. На втором этапе (1979—1986 гг) произошло снижение летальности более чем в 1,5 раза (28,0% на 239 операций; р<0,001), что было связано с внедрением в клиническую пракги-

ку методов гипотермическойг перфузии и фармакохолодовой кардиоплегии, улучшением оперативной техники. На третьем этапе (1987—1991 гг.) произошло дальнейшее снижение летальности (20,3% на 197 радикальных операций; р<0,01), что можно объяснить более тщательным отбором пациентов для радикальной'коррекции, совершенствованием хирургической техники, рациональным послеоперационным ведением 'больных, улучшением технической оснащенности клиники. В частности, при тяжелых клинических и анатомических вариантах .порока в последние годы стали отдавать предпочтение двухэтапному хирургическому лечению тетрады Фалло. Внедрен чреспредсердный доступ при устранении ¡шфундибулярного стеноза, шире начали применять заплаты с моностворкой для реконструкции путей оттока из правого желудочка. На ^последние 100 радикальных операций при тетраде Фалло летальность составила 15,0%.

Ведущей причиной смерти больных после радикальной коррекции тетрады Фалло была острая сердечная недостаточность, гастота 'которой в структуре летальных осложнений составила 57,1%. Развитие острой сердечной недостаточности в первую оче-эедь было обусловлено хирургическими ошибками (57,8%): недостаточным устранением сужения на путях оттока из правого же-тудочка, 'большой травмой миокарда .и повреждением проводящей ;истемы сердца. О значении остаточного стеноза в развитии ост-эой сердечной недостаточности в какой-то степени свидетельству-!т сравнительный аналцз полученных на операционном столе показателей внутрнсердечной гемодинамики в двух группах боль-шх: выживших после радикальной операции и погибших от острой сердечной недостаточности (табл. 8).

Внедрение в клиническую практику методов гипотермической 1ерфузии и фармакохолодовой кардиоплегии позволило нам снн-¡ить летальность при радикальной 'коррекции тетрады Фалло бо-1ее чем в 1,5 раза. Прежде всего это связано с уменьшением ча-тоты развития острой сердечной недостаточности как следствия Еирургических ошибок. Применение кардиоплегии позволяет выполнять основной этап операции на «сухом» и расслабленном сердце, значительно уменьшается травма миокарда, улучшаются усло->»я для адекватной коррекции порока.

В б случаях развитию острой /сердечной недостаточности и гибели больных способствовало повреждение коронарных артерий о время вентрикулотомии.

Преимущества 'чреспредсердного доступа в плане сохранения )ункции миокарда 'правого желудочка и уменьшения опасности ювреждения аномально идущих ветвей коронарных артерий не-олшенны. Мы начали применять этот доступ для уртранения ин-уундибулярного сужения правого желудрчка в'.последние два го-

Некоторые показатели интраоперационной гемодинамики, позволяющие судить об адекватности и неадекватности радикальной коррекции тетрады Фалло

Группа больных -Показатели

Рпж/Рлш Рла/Рпж Градиент давления (ПЖ/ЛА (мм рт. ст.)

выжившие умершие 0,56±0,02 0,69±0,04 0,64±0,03 0,52,±0,03 (20,3±;1,9 3а,2±.3,9

Р <0,05 <0,01 <0,01

В среднем 0,60±0,02 0,58±0,02 22,,9±,1,8

да, что не замедлило сказаться на результатах операций: из 19 больных с использованием этого доступа умерло 2 (10,5%; р<0,001).

Повреждение проводящих путей сердца является одной из причин развития острой сердечной недостаточности. Из 44 больных < полной поперечной блокадой, возникшей 'после радикальной коррекции тетрады Фалло, несмотря на .проводимую электрокардио стимуляцию, 23 (52,3%) погибли от прогрессирующей сердечно! недостаточности, как правило, в течение 3—7 дней после опера ции. В связи с совершенствованием хирургической техники на по следние 100 радикальных операций при тетраде Фалло мы не име ли случаев возникновения стойкой полной поперечной блокады

Выявлена отчетливая зависимость результатов радикально] коррекции тетрады Фалло от тяжести исходного состояния опе р.ированных больных: в группе с тяжелой клинической картино! порока летальность составила 43,8%, среди остальных больных -29,3% (р<0,01). По нашим данным, у пациентов с тяжелой фор мой тетрады Фалло, по сравнению (с больными остальных клини ческих групп, более чем в 2 раза чаще встречался неблагоприят ный для радикальной коррекции анатомический вариант дорока -«тубулярный» тип сужения (соответственно 16,7 и 7,1%; р<0,001"

Функциональные показатели левого желудочка в -большей ст< пени 'были снижены при тяжелой клинической форме тетрады Фа; ло. Конечно-диастолический объем левого желудочка в обще группе оперированных больных составлял 79,8% от нормы, у п< циентов же с тяжелой формой ;порока наблюдалось уменьшен!) его в среднем до 65,1% от нормальной величины (р<0,05).

В значительной степени на результатах радикальной корре) ции тетрады Фалло отражались особенности анатомических и

менений в сердце, определяющие объем оперативного вмешательства. Наиболее высокой летальность 'была в группе больных с «тубулярным». (72,7%; р<0,001) и «многокомпонентным» (52,9%; р<0,001) типами сужений. Это в какой-то степени объясняется тем, что в ряде случаев указанные формы порока были диагностированы "при ретроспективном анализе ангиокардиограмм и интра-операционных данных. Долгое время показания к радикальной коррекции тетрады Фалло устанавливались без должного учета .конкретного анатомического1 варианта порока. В последние годы больным с «тубулярным» и «многокомпонентным» типами сужений мы выполняем паллиативную операцию, обычно это анастомоз Ватерстона-Кулн-Эдвардса. При «тубулярном» типе порока чаще стали проводить изолированную открытую инфундибулопластику в условиях .искусственного кровообращения.

Высок процент летальных исходов у больных с реконструктивным и вмешательствами на выводном отделе 'правого желудочка и легочной артерии (37,7%). Такие результаты можно объяснить не только сложностью пластической реконструкции, но и тем, что в эту группу вошел практически каждый иятый (22,0%) пациент с «тубулярным» или «многокомпонентным» типами порока, возможности радикальной .коррекции при которых ,проблематичны. У больных с аналогичным объемом реконструкции, но благоприятным для радикальной коррекции анатомическим вариантом тетрады Фалло результаты операций были заметно лучше: летальность соответственно равнялась 73,8 и 27,5% (р<0,001). Последний показатель (27,5%) в'полне .сопоставим с величиной летальности у больных с «эмбриологическим» и «гипертрофическим» тирами порока и изолированной инфундибулзктомией (26,7%; р> 0,05).

I В связи с более тщательным отбором больных для радикальной коррекции порока, летальность лри операция« с трансанну-(Лярной пластикой, выполненных в клинике ¡за последние два года ,у 35 пациентов, .снизилась -с 61,1 до 20,0% (р<0,001), что в немалой степени связано также с внедрением в клиническую практику чреспредсердного доступа при резекции инфундибулярного стеноза и более -широким использованием заплат с моностворкой (10 (последних операций без летальных исходов).

При радикальной коррекции тетрады Фалло у больных в возрасте до 5 лет летальность была наибольшей: из 139 пациентов умерли 54 (38,8%). Такой большой процент неблагоприятных исходов >мы связываем с отсутствием на (Протяжении довольно продолжительного периода работы клиники достаточных условий для интра-и послеоперационного обеспечения радикальных операций у детей раннего возраста, в том числе технического характера. За последние два года из 31 больного тетрадой Фалло, опе-

.рированного радикально в вйзрасте -до 5 лет, умерли 4 (12,9%; ,р<0,001). ,На наш взгляд, если клинический и анатомический варианты порока позволяют провести его полную коррекцию, если клиника располагает возможностями проведения операций с искусственным кровообращением у младенцев, ранний возраст не является противопоказанием к радикальной коррекции 'поро-ка.

При радикальной коррекции тетрады Фалло после предшествующих паллиативных вмешательств, до сравнению с первично оперированными больными, в общей ¡структуре (послеоперационных осложнений отмечалась более чем в 1,5 раза меньшая частота развития острой сердечной недостаточности (соответственно в 25,2 и 38,8% случаев; р<0,01), Летальность в группе повторно оперированных больных (35,3%) была меныше соответствующего показателя в основной цианотической группе (35,9%; р>0,05) и у пациентов с тяжелой формой порока (43,8%; р<0,01). В целом же летальность при первичных операциях (30,3%) была ниже (р< 0,05), в основном за счет хороших результатов в ацианотической группе больных (летальность 3,7%),

За два последних тода на 31 радикальную операцию у больных тетрадой Фалло после предшествующих паллиативных вмешательств летальность .составила 9,7%. При первичной радикальной коррекции порока за этот же 'период из 69 (больных умерло 12 ¡(17,4%; р>0,05). Мы считаем, что у; больных с тяжелой клинической формой тетрады Фалло, особенно в первые годы жизни, а также при сложных анатомических вариантах порока и гипоплазии легочной артерии »предпочтение необходимо отдавать двух-этапному хирургическому лечению.

Отдаленные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло

Стационарное обследование в сроки от 6 месяцев до 23 лет после радикальной коррекции тетрады Фалло прошли 142 больных (т.абл. 9).

Таблица 9

Клинико-функциональная характеристика больных в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло

Результат операции Срок после операции Функциональный класс по ЫУНА Всего

(годы) I \ и | III / абс. %

хороший удовлетворительный плохой ©ДсЬ0,4 3,3±0,6 3,8±1„1 9112 5 22 3 9 96 3)7 9 67,6 26,1 6,3

Всего 5,3 ±0,3 103 27 12 142 100,0

При анализе отдаленных результатов использовались общепрй-1тые критерии оценки гемодинамических и функциональных па-шетров*. Результаты радикальных операций при тетраде Фалло 1ениВ'али по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительно и плохие.

В группу хороших результатов вошли пациенты, у которых -мечалось значительное улучшение общего состояния, практиче-:и не было жалоб. При клииико-гемодинамическом исследовании них не выявлено функционально значимого остаточного стеноза 'тей оттока из правого желудочка (градиент давления между >авым желудочком и легочной артерией не превышал 20 мм рт. .), не было признаков рекаиализации дефекта межжелудочковой регородки.

У больных с удовлетворительным результатом операции оста-чный стеноз легочной артерии был более выраженным — гра-ент давления ПЖ/ЛА достигал 40 мм рт. ст. При наличии стичной реканализации дефекта межжелудочковой перегородки во-'правый сброс'крови не превышал 40% минутного объема ма-го круга кровообращения. В группу удовлетворительных резуль-тов относили также больных с выраженной недостаточностью апана легочной артерии, но не оказывающей заметного влияния функциональные и темодинамические показатели. Результаты .радикальной коррекции тетрады Фалло считались охими у больных со значительным остаточным .стенозом на пух оттока из правого желудочка (градиент давления ПЖ/ЛА евышал 40 мм рт. ст.). При реканализации дефекта межжелу,-чковой лерегородки артерио-венозный шунт крови был более % минутного объема малого круга кровообращения. В группу охих результатов отнесли также трех больных с полной попе-■шон блокадой и имплантированными электрокардиостимулято-ми.

Для точной оценки результатов радикальной коррекции тет-1ы Фалло необходимо внутрисердечное исследование с ангио-здиографией, результаты которого должны быть основой для адмендаций о физической активности, профессиональной дея-тьности и частоте повторных обследований пациентов, а также я решения вопроса о необходимости повторной олерации. Ос-¡ным показанием к проведению внутрисердечного исследования отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фал-мы 'считаем необходимость в определении выраженности оста-(ного стеноза и наличия и степени реканализации дефекта меж-лудочковой перегородки. С внедрением в клиническую прак-:у метода двухмерной эхокардиографии1 ^оказания к зондиро-щ,ю полостей сердца после операции заметно .сузились. Двух-?ная эхокардиография позволяет уже на раннем; лослеопера-

Ционном этапе достоверно бценйть степень выраженности остатс ных патологических изменений, охарактеризовать функцию пр вых и левых отделов сердца, что в -совокупности играет важн) роль в оценке эффективности проведенной коррекции порока, настоящее время внутрисердечное исследование у оперированш больных .проводится только при решении вопроса о показаниях повторной операции.

Мы изучили динамику некоторых показателей внутрисерде ного исследования, .полученных на операционном столе и в от,а ленные с,роки после радикальной операции (табл. 10). Статист чески достоверного их изменения не выявлено, что указывает необходимость добиваться оптимального соотношения давления полостях сердца © холе о'перации.

Таблица

Динамика некоторых показателей внутриеердечного исследования, полученных на операционном столе и в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло

Время исследования Систолическое давление в правом желудочке (мм рг. ст.) Градиент давления ПЖ/ЛА (мм рт. ст.)

на операционном столе 51 ,S)i:2.0

в отдаленные сроки 47,9±2,8 18,8±0,7

после операции

Р >0,05 >0,05

Остаточный стеноз различной степени выраженности BbiHBJ нами у 41 из 142 (28,9%) обследованных в отдаленные сроки еле операции больных, причем градиент давления .превышал 20 рт. ст. у 19 пациентов. Из 5 больных с выраженным остаточн стенозом (градиент давления ПЖ/ЛА более 40 м.м рт. ст.) т] оперированы повторно с хорошим отдаленным результатом one ции.

Реканализация дефекта межжелудочковоц перегородки по радикальной коррекции тетрады Фалло выявлена у 18 (12,7 пациентов. В 12 случаях лево-правый сброс крови не 'превыи 40% минутного объема малого круга кровообращения: болы находятся под наблюдением кардиолога и кардиохирурга. Вс пациентов с выраженным решунтированием ДМЖП оперировг повторно с благоприятным исходом операции. У 3 из них река лизация дефекта межжелудочковой перегородки сочеталась с таточным стенозом легочной артерии.

Недостаточность клапана легочной артерии встретилась н:

40 из 142 (28,2%) обследованных в отдаленные сроки после one-щии больных. Легочная недостаточность различной /степени вы-1женности выявлена -при обследовании у всех 'пациентов с транс-шулярной пластикой легочной артерии. При 'коррекции клапан-го сужения легочной артерии без рассечения клапанного коль-l (дилатация зажимом или открытая вальвулопластика) частота точной недостаточности была меньше (37,3%; р<0,001). Недо-аточность клапана легочной артерии наблюдалась и у больных, которых вмешательств на уровне клапанного кольца не прово-[лось, хотя частота этого осложнения в данных случаях была не-|ЛЫиой (13,3%; (р<0,01). Изолированная недостаточность клапа-: легочной артерии практически не оказывала отрицательного ияния на общее состояние оперированных больных. Среди 142 обследованных нами пациентов у; 11 (7,7%) встре-лись в отдаленном периоде после операции различные наруше-я сердечного ритма. Из 9 больных с плохими отдаленными результатами радикаль-й коррекции тетрады Фалло 6 оперированы повторно. Показа-ем к повторной операции во всех случаях было наличие выра-:нных остаточного стенояа и реканализации дефекта межжелу-чковой перегородки. Все повторно оперированные .больные бы-выписаны из клиники, у 4 из них в дальнейшем получен хорош отдаленный результат операции.

Пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргомет-проведены нами у 63 пациентов в возрасте от 8 лет до 41 года эедн. 17,9 года) в сроки от 6 месяцев до 23 лет (средн. 7,0 лет) еле радикальной коррекции тетрады Фалло. Основным объек-зным критерием общей физической работоспособности, наиболее чно характеризующим адаптацию к физическим нагрузкам ор-низма человека в целом, является показатель аэробной работо-особпости, то есть величина максимального потребления кисло-да. Мы пользовались непрямыми способами определения этого казателя (Карпмап В. Л. и соавт., 1974; Astrand Р. О., 1970). жеимальное потребление кислорода у обследованных пациен-з составила в среднем 114,0±6,4% от должного. Проведенные функциональные исследования сердечно-сосуди-)й системы (Показали, что при клинически хороших и даже удо-етворительных результатах операции у большинства обследо-нных пациентов (96,8%) после радикальной коррекции тетрады 1ЛЛО наблюдалась довольно высокая толерантность к физиче-IM нагрузкам. Наличие умеренного остаточного стеноза и не-:таточности клапана легочной артерии,, как правило, не влн-э на переносимость физических нагрузок. Не удалось выявить )огой зависимости между сроком, прошедшим с момента опе-дии, объемом реконструкции путей оттока из правого желудоч-

ка и степенью физической адаптации пациентов. Выявлено сниж ние функциональных ¡показателей сердечно-сосудистой системы больных, оперированных в возрасте старше 15 лет. Достатош высокая адаптация к физическим нагрузкам наблюдалась обыш у пациентов, которые вели активный образ, жизни, занимались ф зическим трудом и физкультурой.

До радикальной коррекции тетрады Фалло все обследованнь больные относились к III и IV функциональным классам класс фикации заболеваний сердца Нью-йоркской ассоциации карди лотов (NYHA), после операции большинство из них (91,5%) пер шло в I и II функциональные классы (та'бл. 9),

ВЫВОДЫ

1. У больных тетрадой Фалло с тяжелым исходным клинич ским состоянием, особенно в первые годы жизни, целесообраз] тактика двухэтапного хирургического лечения.

2. При «тубулярном» и «многокомпонентном» типах тетра; Фалло возможности успешной'первичной радикальной корреющ порока проблематичны, предпочтение в таких случаях необход мо отдавать паллиативной операции.

3. Непосредственные результаты радикальной коррекции те рады Фалло находятся в прямой зависимости от тяжести исхо ного состояния оперированных больных и в значительной степе: определяются анатомическим вариантом порока.

4. Гомотрансплантаты из консервированной твердой мозгов! оболочки и стенки аорты с некоронарной створкой являются х рошими 'пластическими материалами для реконструкции пут оттока из правого желудочка и закрытия дефекта межжелудс ковой 'перегоро'дки. Необходимость в пластической реконструкц легочно-артериального русла возрастает по мере увеличения ч жести клинической картины порока.

5. Ведущей причиной смерти больных после радикальной кс рекции тетрады Фалло была острая сердечная недостаточное (57,1% в структуре летальных осложнений), обусловленная в пе вую очередь недостаточным устранением обструкции на путях с тока из правого желудочка, большой травмой миокарда и пов{ ждением проводящей системы сердца. Одним из путей снижен летальности от острой сердечной недостаточности является бол широкое применение чреспредсердного доступа для устранения i фундибулярвдго сужения правого желудочка.

6. У большинства больных, обследованных в отдаленные сро после радикальной коррекции тетрады Фалло, получены хорош (67,6%) и удовлетворительные (26,1%) результаты операции, ч указывает на ее высокую эффективность.

7. Основными факторами, снижающими эффективность радикальной коррекции тетрЭды Фалло в отдаленные сроки после операции, являются остаточный стеноз и реканализация дефекта межжелудочковой пе,регородки;, выявленные соответственно у 28,9 и 12,7% обследованных больных. Изолированная недостаточность легочной артерии практически не оказывает отрицательного влияния на общее состояние оперированных больных.

8. При хороших и удовлетворительных результатах операции в большинстве случаев (96,8%), независимо от характера реконструкции: путей оттока из лравого желудочка, функциональные показатели сердечно-сосудистой системы были достаточно высокими, 1то свидетельствует о хорошей физической адаптации оперировании х больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование эхокардиографических критериев определения анатомо-функци,опальных нарушений при тетраде Фалло до-юлняет данные инвазивных методов исследования в оценке исходного состояния1 больных и выборе метода коррекции порока, ) при обследовании -пациентов в отдаленные сро'ки после радиальной операции в большинстве случаев позволяет отказаться от фоведеиия зондирования отолостей сердца.

2. Младенческий возраст не может быть противопоказанием к адикальной коррекции тетрады Фалло, если клиника располага-т возможностями иптра-и послеоперационного обеспечения опе-аций с искусственным кровообращением в первые годы жизни ебенка. При относительно благоприятном течении тетрады Фал-о (ацианотическая форма порока) целесообразно отложить ра-икальную операцию до более старшего возраста (6—10 лет).

3. Для уменьшения травмы миокарда и снижения опасности азвития острой сердечной недостаточности при устранении ин-ундибулярного сужения -правого желудочка необходимо шире жользовать чреспредсердныи доступ.

4. Консервированная твердая мозговая оболочка — пластич-лй и очень прочный материал, который, может 'применяться для ^конструкции путей оттока из правого желудочка и пластики де-екта межжелудочковой перегородки при радикальной коррекции трады Фалло.

5. При лечении послеоперационного медиастинита необходима сгивная хирургическая тактика: ранняя реоперация с санацией, »еиированием переднего средостения, глухим швом раны- и по-¡едующим постоянным орошением ее растворами антисептиков в чение 5—7 дней.

6. Повторная операция после радикальной коррекции тетрады

Фалло показана при наличии выраженного остаточного стеноза (градиент давления между правым желудочком и легочной артерией более 40 мм ,рт. ст.) и (или) реканализации дефекта межжелудочковой перегородки со сбросом крови более 40% минутного объема малого 'круга кровообращения.

7. Проведение субмаксимальных нагрузочных тестов на вело-эргометре является эффективным и удобным методом оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы после радикальной коррекции тетрады Фалло.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ

1. The preserved dura mater for repair of congénital cardiac anomalies. — In: 29-th international congress of the european Society of cardiovascuiar surgery. Duesseldorf, 1980, p. 130. Соавт.: Ko-roljev B. A., Koroljev A.,В., Sokolov V. V.

2. Коррекция врожденных пороков сердца с применением консервированной твердой мозговой оболочки. — В кн.: Восстановительная и реконструктивная хирургия. Горький, 1980, с. 65—68 Соавт.: Соколов В. В., Староселыжая Э. Б.

3. Пути улучшения результатов радикальной коррекции тет рады Фалло. — В кн.: Методы совершенствования хирургическогс лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов. Горький 1986, с. 65—73.

4. Эхокардиография в оценке выводного отдела правого желу дочка, легочной артерии и ее ветвей у больных тетрадой Фалло.— В кн.: Ультразвуковая диагностика в педиатрии. Горький, 198S с. 40—43. Соавт.: Дмитриева О. М.

5. Выбор метода хирургической коррекции тетрады Фалло. -В кн.: Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороко сердца: Тезисы докладов Республиканской научно-практическо конференции. Новосибирск, 1989, с. 56—57. Соавт.: Королев А. Б Лебедев Е. П.

6. Отдаленные результаты радикальной коррекции тетрад: Фалло. — Там же, с. 147—148.

7. Клинико-гемодднамическая и функциональная характер! стика больных в отдаленные сроки после радикальной «оррекци тетрады Фалло. — В кн.: Отдаленные результаты реконструкти) ной хирургии сердца и сосудов. Горький, 1989, с. 101 — 111. Соавт Дынник И.Б., Чеботарь Е. В., Дмитриева О. М.

8. Морфометрия сердца у больных тетрадой, Фалло по данны эхокардиографшг. — В кн.: Морфология и морфометрия сердца норме и при врожденных пороках: Материалы Первого всесоюзно]

импозиума с участием иностранных специалистов. М., 1990к . 108—112. Соавт : Охотин И. К., Королев А. Б., Королев Б. А., Ыитриева О. М., Спиридонов О. Ю.

9. Радикальное хирургическое лечение тетрады Фалло после ра-ее выполненного анастомоза Ватерстона-Кули-Эдвардса. — В кн.: ирургпческое лечение заболеваний сердца и сосудов: Тезисы док-адов научно-практической конференции. Свердловск, 1990, с. 30— 1. Соавт.: Королев А. Б., Лебедев Е. П.

10. Непосредственные и отдаленные результаты лечения боль-ых с нарушениями ритма и проводимости методами постоянной лектрической стимуляции сердца. —Там же, с. 111 —112. Соавт.: роегубов В. И., Рубцов А. С., Пинегин В. Р.

11. Радикальная коррекция тетрады Фалло после ранее вышол-гнных паллиативных вмешательств. — В кн.: Диагностика и хи-ургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Тезисы докла-эв III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов участием стран — членов СЭВ. М., 1990, с. 7—8. Соавт.: Лебедев . П.

12. Применение мегода эндолимфатпческой антибиотикотера-т в лечении местного инфекционного процесса. Информационен листок Кировского центра научно-технической информации, иров, 1991, —№ 162. Соавт.: Хлебников В. Ю.