Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути улучшения отдаленных результатов лечения больных раком почки

ДИССЕРТАЦИЯ
Пути улучшения отдаленных результатов лечения больных раком почки - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Пути улучшения отдаленных результатов лечения больных раком почки - тема автореферата по медицине
Шаймарданов, Ильсур Василович Уфа 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.14
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути улучшения отдаленных результатов лечения больных раком почки

На права

Шаймарданов Ильсур Василович

иси

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 2009

1 8 ?ПГК)

003473901

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Ахметзянов Фоат Шайхутдинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Русаков Игорь Георгиевич доктор медицинских наук Ганцев Камиль Шамилевич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук

Защита состоится « года в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан <<^» 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Вопросы лечения больных раком почки (РП) являются одними из нерешенных в онкологии. Это связано, прежде всего, с частой диагностикой опухолевого процесса в запущенной стадии, раннего гематогенного и лимфогенного метастазирования РП, большого числа больных, у которых в ближайшие сроки после операции диагностируются местные рецидивы и отдаленные метастазы.

Заболеваемость раком почки составляет 2-3,6% от всей злокачественной патологии (С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук, 2000; Б.П. Матвеев, 2003 и др.). Заболеваемость с каждым годом возрастает. До 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют III-IV стадию заболевания. Гематогенные и лимфогенные метастазы па момент установления диагноза выявляются у 25-57% больных. У 50% больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в последующем появляются метастазы (В.Б. Матвеев, JI.JI. Гурарий, K.M. Беган-Богацкий, 1999).

По данным зарубежной и отечественной литературы, тактика лечения больных раком почки остается проблемной, дискутабельной. Нет единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэктомии, о целесообразности лимфаденэктомии, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде. И, наконец, нет единого мнения в вопросах, связанных с лечением первично распространенных форм заболевания (Ю.Г. Аляев 2004, Е.С Киселева 1996).

Основным методом лечения рака почки считается радикальное хирургическое вмешательство, либо его сочетание с лучевой терапией. В настоящее время почти общепризнанной стала тактика максимальной хирургической активности (Е.М Аксель 2005; В.Б. Матвеев 2003; Ю.Г. Аляев 2004).

Возникает необходимость изучения различных аспектов, связанных с хирургическими доступами при лечении больных раком почки, их влияние на отдаленные результаты лечения.

Цель исследования: улучшение отдаленных результатов лечения боль-

ных раком почки путем обоснования преимуществ трансабдоминального xi рургического доступа.

Задачи исследования:

1. Изучить и сравнить параметры трансабдоминального и люмботомно хирургических доступов для радикальной нефрэктомии.

2. Исследовать зависимость частоты и сроков возникновения местных р цидивов рака почки от стадии процесса и применяемого оперативного доступа.

3. Оценить зависимость частоты и сроков возникновения отдаленных м тастазов рака почки от применяемого оперативного доступа.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургич ского лечения больных раком почки, выполненных люмботомным и транса доминальным доступами.

Научная новизна. На основании клинического материала, включающег 495 наблюдений больных раком почки, проведена сравнительная оценка ре зультатов хирургического лечения с учетом оперативного доступа.

Дано обоснование преимущества трансабдоминального доступа при ле чении больных раком почки.

Выявлена зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленны метастазов рака почки (частоты и сроков) от вида хирургического доступа.

Дано обоснование отказа от применения адъювантной лучевой терапии послеоперационном периоде при лечении больных раком почки.

Практическая значимость. Результаты настоящего исследования позво лили установить зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленны метастазов рака почки от объема проведенной операции и хирургического дос тупа. Благодаря более бережному отношению к пораженному опухолью орга при применении трансабдоминального доступа, в ближайшие сроки после one рации местные рецидивы и отдаленные метастазы рака почки наблюдались два раза реже, чем при применении люмботомного доступа.

Разработаны параметры хирургического доступа для операции нефрэкто мии, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения больных рако

почки.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Казанский онкологический диспансер», ГМУЗ «Клинический онкологический диспансер МЗ РТ», урологическое отделение ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, урологическое отделение МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани, а также в учебный процесс на кафедре хирургии с курсами анестезиологии и онкологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедре урологии и нефрологии и кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: заседании научного общества онкологов Республики Татарстан (Казань, 2002); 6-ом Всероссийском съезде онкологов (Ростов на Дону, 2005), заседании научного общества онкологов РТ (Казань, 2008); совместном заседании кафедры хирургических болезней №1 с курсом онкологии и анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, кафедры хирургии и онкологии, кафедры урологии и нефрологии, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань, 2009); заседании кафедры онкологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, включенных в перечень, рекомендованных ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов радикальных операций по поводу рака почки, выполненных люмботомным и трансабдоминальным доступом, выявила, что осуществление хирургической операции трансабдоминальным доступом позволяет произвести удаление пораженной опухолью почки, не нарушая целостности опухоли, а так же выполнить адекватную лимфаденэктомию по ходу нижней полой вены и аорты, от

которой в конечном итоге зависит частота возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов.

2. Сравнительный анализ отдаленных результатов радикальных нефрэк-томий по поводу рака почки свидетельствует о том, что люмботомный доступ противоречит принципам онкологического радикализма и не должен применяться при лечении развитых форм рака почки, так как увеличивает вероятность возникновения отдаленных метастазов на 24% и местных рецидивов на 25%.

3. Трансабдоминальный доступ с аппаратной коррекцией доступа рано-расширителями Сигала-Кабанова (далее РСК) является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создаст оптимальные условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфаденэктомии.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки, показатели трех- и пятилетней выживаемости по все стадиям заболевания достоверно выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.

5. Применение лучевой и гормональной терапии в послеоперационном периоде не влияет на частоту и сроки возникновения местных рецидивов и не улучшает показатели трех и пятилетней выживаемости.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 201 источник (103 отечественных и 98 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование посвящено сравнительной оценке результатов

лечения 495 больных раком почки. Радикальные операции были проведены у 392 больных, леченных в течение 10 лет в ГУЗ «Казанский городской онкологический диспансер» (клиническая база курса онкологии ГОУ ВПО КГМУ Рос-здрава), ГМУ «Республиканский клинический онкологический диспансер», урологическом отделении ГМУ ((Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, урологическом отделении МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани.

Данные результаты исследования были проанализированы в контексте влияния характера хирургического доступа при операциях по поводу рака почки на отдаленные результаты. В частности, зависимость частоты возникновения местных рецидивов в ложе удаленной почки. Изучены также сроки возникновения отдаленных метастазов рака почки. В работе представлен также анализ результатов лечения рака почки в зависимости от применяемых методов лечения: хирургического, хирургического с лучевой терапией, хирургического, дополненного гормональной терапией и комплексного метода, включающего сочетания хирургического с лучевым воздействием и гормональными препаратами.

Необходимо отметить, что в г. Казани с 1993 г. существует и результативно работает отделение амбулаторной и стационарной скорой и неотложной помощи онкологическим больным, поэтому имелась возможность посещать их на дому.

Как было указано выше, 392 человека были прооперированы радикально. 103 больных в момент диагностики заболевания имели отдаленные метастазы в различные органы и системы, у 13 из них проведено хирургическое лечение -паллиативная нефрэктомия, у 11 - нефрэктомия с последующей гормонотерапией, у 9 - нефрэктомия дополнена лучевой и гормонотерапией, у 30 - проведена только гормонотерапия, у 4 - лучевая и гормонотерапия. 36 больных получали симптоматическую терапию.

При определении стадии опухолевого процесса использовалась международная классификация 'ГЫМ, разработанная Международным Противораковым

Комитетом ВОЗ в 2002 г:

Клинический материал по радикально оперированным больным был разделен на две группы в зависимости от примененного хирургического доступа (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по хирургическому доступу при операциях по поводу рака почки

Доступы

Стадия Люмботомный группа А Трапсабдоминальный группа В

процесса Количество больных Количество больных

абс. % абс. %

Т1-2К0М0 82 20,90 25 6.40

ТЗЫОМО 188 47,80 50 12,80

Т41Ч0М0 13 3,30 12 3,46

Т3-4№М0 13 3,30 6 1,64

ТЗ-4Ы2М0 3 0,70 0 0

Всего 299 76,0 93 24,0

Группа А - 299 больных, оперированных люмботомным доступом. Эти больные были оперированы в различных учреждениях г. Казани; группа В - 93 больных, оперированных трансабдоминальным доступом в ГОД.

В настоящее время у больных раком почки применяются хирургические, лучевые, химиотерапевтические, гормональные и иммунные методы лечения. Во второй части исследования все больные, в зависимости от примененных методов лечения, распределены на 4 группы.

I группа: 179 больных, которым проведена нефрэктомия.

II группа: 116 больных , которым проведена нефрэктомия и адъювантная лучевая терапия.

III группа: 65 больных, которым проведена нефрэктомия и гормональная терапия.

IV группа: 32 больных, которым проведена нефрэктомия, адъювантная лучевая терапия и гормональная терапия.

При статистической обработке полученных результатов исследования использованы методы определения вероятности (р) средней ошибки, средней

арифметической (m), коэффициент достоверности (t), а так же использовался регрессионный анализ [Nohrman Draper, Smith Н., 2007Отдаленные результаты изучены путем составления и анализа таблиц дожития.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОЬСТВЕН И ЫX ИССЛ ЕДОВАНИ Й И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от стадии больные раком почки распределились следующим образом: 1 стадия - 8 (2,04%) человек, (1 стадия - 99 (25,26%), Iii стадия -238 (60,71%), IV стадия-47 (И,99%) человек (рис. Г).

ШI стадия □ II Стадия . I!! Стадия EjlV Стадия

Рис. !. Заболеваемость раком почки по стадиям.

По возрасту больные распределены следующим образом (рис. 2). 20-39 лет 16 (4,1%) человек, от 40-49 лет - 74 (18,9%) человека, от 50-59 дет - 134 (34,2%), от 60-69 лет - 116 (29,6%) человек и выше 70 лет - 52 (13,2%) человека.

Основной контингент составили лица от 50 до 70 лет. Средний возраст больных: > мужчин - 58 лет, \ женщин - 60 лет.

Гистологическая стр\кт>ра опухоли больных, оперированных в городском онкологическом диспансере не отличалась в обеих' гр\ппа\. Основной процент оп> холей был почечно-клеточный рак. его светлоклеточныи вариант.

40,00% 30.00°-;. 20,00% 10.00% о,оо%

20-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет свыше 70

лет

Рис. 2. Распределение больных раком почки по возрасту.

Также проведён анализ зависимости отдалённого метастазирования и ре-цидивирования рака почки от дифференцировки опухоли. Были исследованы и проанализированы материалы гистологических исследований рака почек 93 больных.

Для изучения параметров доступа нами был избран, применяемый в нашей клинике, чрезбрюшинный доступ, который коррегируется ранорасширите-лями РСК-10 и люмботомный доступ, применяемый в неонкологических учреждениях. Нами изучались следующие параметры доступа: длина и ширина раны, ее глубина, угол операционного действия у 20 больных (10 из А группы и 10 из В группы) (рис. 3).

При этом условия доступа исследовали применительно к различным отделам операционного поля: непосредственно к почке, почечным сосудам, аорте и нижней полой вене.

Все больные, которым проводилось исследование критериев доступа имели опухолевый процесс в стадии ТЗ. Такой выбор объясняется тем, что эта стадия процесса наиболее часто встречается, и при этой стадии наиболее часто возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. Эти исследования показали, что правая и левая почка, почечные сосуды, аорта и нижняя полая вена были хорошо доступны во всех случаях.

А 224 СИтсз! Оисо О^рапыл-, &шм\

ОМ» И 3? 03/002113 ВОВ: 10 1Э?(!

го маг гш1

г 512

¡.ЧдШрНк! Рта 32 5У8всМ2

£х; 11441

ве: Э

XV 1101.23

I»: г?+е

Мб? 44.9СЙ 5ТМ0/+/

Рис. 3. РКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Средние параметры люмботомного и трансабдоминального доступов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние параметры доступов

Средние показатели Группа А Группа В

Длина операционной раны 90,0±48,0 мм 200,0±50,1 мм

Ширина операционной раны 80,0±25,0 мм 159,0±30,21 мм

Глубина операционной раны 15б,0±30,0 мм 146,0±3,21 мм

Угол операционного действия 60,0±0,05 88,2±0,05

Отдаленные результаты лечения рака почки

Отдаленные результаты являются наиболее важным и основным показателем эффективности и радикальности лечения больных злокачественными

опухолями. При анализе результатов лечения больных раком почки нами учитывались характер хирургического доступа, стадия заболевания, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, размер опухоли, возраст больных, применение послеоперационной лучевой терапии и гормонотерапии.

Судьба всех 392 больных, оперированных радикально, в послеоперационном периоде прослежена, из них нефрактомия проводилась трансабдоминальным доступом (группа В) у 93, транслюмбальным (группа А) - у 299. Прослежены также отдаленные исходы 103 больных, которые в момент первичной диагностики заболевания имели отдаленные метастазы. Больным с отдаленными метастазами выполнена паллиативная нефрэктомия, проводилась лучевая и гормонотерапия по поводу метастазов различных локализаций. Изучены трехлетняя и пятилетняя выживаемость больных и причины смерти в зависимости от вышеперечисленных факторов. Изучены также частота и сроки возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов с интерпретацией полученных результатов с показателями трех и пятилетней выживаемости. Были проанализированы результаты лечения больных в сравниваемых группах, которые позволили выявить ряд общих закономерностей и специфику влияния вида хирургического доступа на отдаленные результаты при хирургическом лечении рака почки.

Результаты сравнительной оценки в зависимости возникновения местных рецидивов РП от оперативного доступа и стадии опухолевого процесса представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, при выполнении нефрэктомии люмботомным доступом местные рецидивы рака почки возникали при всех стадиях заболевания, причем с увеличением индекса Т частота возникновения местных рецидивов повышалась. Местные рецидивы при люмботомной нефрэктомии выявлены у 75 из 299 оперированных (25,08%), что, по нашему мнению, связано с нарушением целостности фасции Герота и распространением раковых клеток в зоне действий хирурга (рис. 3).

Таблица 3

Зависимость местных рецидивов у больных раком почки от вида оперативного доступа

Стадии процесса

А группа

___В группа

! № ; 1ЛМ число больных число частота рецидивов (%) число больных местные рецидивы (%) 1

| 1 1 Т2!\0М0 82 17 20,73 25 0

ТЗМОМО

Т41Ч0М0

Т3-41Ч1М0

ГЗ-4 N2 МО

Всего

] 188 1 ~ 13 1—47 25,00 50 0

1 7,69 12 0

I 13 8 61,54 6 0

! 3 2 66,67 0 п

299 75 25,08 1 93

80,00% 70 00% 60,00% -

О.ОбгТх'' - 0.1839Х + 0.3424

Т3-4М1М0

T3-4N 2М0

Рис. 3. Зависимость частоты рецидивов от стадии заболевания при люмботомной нефрэктомин (К2 = 0,7382 - величина достоверности аппроксимации зависимости рецидивов уравнением у = 0,052 !\" - 0,1839х + 0,3424).

Из 93 больных (группа В) с различными стадиями болезни, местных рецидивов не найдено.

При стадии заболевания Т2Х0М0, из всех 82 больных, оперированных люмботомным доступом, в течение первого года наблюдения местные рецидивы возникли \ 7 больных (41.2% рецидивов): первые три года наблюдения местные рецидивы диагностированы у 13 (76,5% рецидивов) больных, в последующие два года дополнительно у 4 (23,5% рецидивов) больных (рис. 4).

При стадии ТЗХ0М0 и Т4М0М0 (учитывая, что группа больных Т4?\0М0

небольшая, мы данные этих групп приводим вместе) оперированы 201 больных (рис. 5).

45,00% 40,00% ® 35,00%

а

^ 30,00% 5

ГГ 25.00% <11

5" 20.00% Р

о 15,00%

Я

10,00% 5.00% 0,00%

у = -0,0441 X + 0,4657 К2 = 0,9643

;

1 ¡К.

Сроки возникновения рецидивов при стадии Т2ЫОМО

Рис. 4. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки при стадии процесса Т21Ч0М0 от сроков их возникновения с дополнительным прогнозом на период времени от 5 до 7 лет. ____

Сроки возникновения рецидивов при стадии ТЗ-4Ж)-1 МО

Рис. 5. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки при стадии процесса Т3-4!Ч0-1М0 от сроков их возникновения с дополнительным прогнозом на период времени от 5 до 7 лет.

Отдаленные метастазы рака почки в различные сроки в группе А диагностированы у 119 из 299 оперированных больных (39,8%), а в группе В процент отдаленных метастазов составил 15,1 (у 14 из 93 больных). По стадиям заболевания эти показатели приведены в таблице 4.

Таблица 4

Зависимость отдаленного метастазирования рака почки от стадии процесса и оперативного доступа

Стадия процесса Группа А Группа В

Число больных Отдаленные метастазы Число больных Отдаленные метастазы

№ Стадия число частота, % ЧИСЛО частота, %

1 T2N0M0 82 21 25,6 25 2 8

2 T3N0M0 188 81 43,1 50 6 12

3 T4N0M0 13 4 30,7 12 4 33,3

4 T3-4N1M0 13 10 76,9 6 2 33.3

5 T3-4N2M0 3 3 100 0 0 0

Всего 299 119 39,8 93 14 15,1

Как видно из таблицы 4, отдаленные метастазы рака почки возникали во всех стадиях заболевания, в обеих группах больных. С увеличением стадии заболевания, индекса Т, увеличивается частота возникновения отдаленных метастазов. При трансабдоминальном доступе, частота отдаленных метастазов встречается почти в 3 раза реже (15,1% против 39,8%).

При стадии заболевания T2N0M0, из всех 82 больных в группе Л, в течение первых трех лет после операции отдаленные метастазы диагностированы у 13 (15,8%) человек, еще у 8 (9,7%) больных они возникли в сроки от трех до пяти лет после операции. У 188 больных, со стадией процесса T3N0M0 и оперированных люмботомным доступом, в первые три года после операции отдаленные метастазы выявлены у 64 (34,0%) больных. В сроки от трех до пяти лет после операции отдаленные метастазы диагностированы у 13 (6,9%) больных.

В заключение можно сказать, что с увеличением срока наблюдения больных раком почки уменьшается вероятность метастазирования (рис. 6 и 7).

Потенциально опасным можно считать первые три года после проведенной нефрэктомии. Четко прослеживается разница в процентах отдаленного метастазирования по стадиям и в зависимости от применяемого оперативного доступа.

Это, по нашему мнению, связано с первичной перевязкой сосудов пораженной опухолью почки до её мобилизации. Именно первичную перевязку со-

судов почки, сначала вены, затем артерии мы считаем принципиальной. По нашему мнению, это способствует уменьшению гематогенного метастазирования вследствие отсутствия манипуляций на удаляемом препарате при мобилизации почки до перевязки сосудов.

Люмботомный доступ

X Л X

1 V? О

5

?

о га I-

о

I-о я 3"

I.....у = 4.9857Х2 -11,654х + 35,38

Я2 = 0,893

1 2 3 4 5

Т2ММ0 ТЗИ0М0 Т4М0М0 ТЗ-4М1М0 ТЗ^Ш2М0

Рис. 6. Зависимость частоты отдаленных метастазов от стадии заболевания при люмботомном доступе._______

40 :

X 35 ,

л

X 30 :

X

о

с п~ 25 1-

го и

ч: н 20

н о

о го

го I- о н о 2 15 ■

н и 10 ..

а

3- 5 ;

о —

Трансабдоминальный доступ

у = -х2+ 14,72х-7,65 Р?2 = 0,8648

И 12

0 33,3

Т2ЫОМО

ТЗЫОМО

Т4М)М0

ТЗ-4М1М0

Рис. 7. Зависимость частоты отдаленных метастаз ог стадии заболевания при трансабдоминальном доступе.

Наиболее часто отдаленные метастазы рака почки обнаруживаются в легких, забрюшинных лимфоузлах и костях (27,2%. 25,71%, 16,6% соответствен-

но).

Анализируя вышеизложенное, считаем уместным привести сравнительную оценку показателей трех- и пятилетней выживаемости больных раком почки в обеих исследуемых группах. Показатели трех- и пятилетней выживаемости больных раком почки в обеих исследуемых (таблица 5).

Таблица 5

Трех- и пятилетняя выживаемость больных раком почки, в зависимости от оперативного доступа и стадии процесса

Стадия Трехлетняя Б! »¡ЖПоаСМОСТЬ Пятилетняя выживаемость

процесса Группа В Группа А Группа В Группа А

T2N0M0 91,6% 80,4% 87,5% 66,6%

T3N0M0 83,4% 62,2% 81,8% 58,0%

T4N0M0 75% 61,5% i 62,5% 42,8%

T3N1M0 50% 0 50% 0

T4N1M0 50% 0 50% 0

Как видно из таблицы 5, показатели трех и пятилетней выживаемости значительно лучше в группе больных В, при всех стадиях заболевания. При стадии T2N0M0, в группе А, три года после проведенной операции прожили 66 из 82 (80,4%) больных и пять лет - 46 из 69 (66,6%) больных. В [руппе В, три года после операции прожили 22 из 24 (91,6%) и пять лет 7 из 8 (87,5%) больных (рис. 8а, б).

Больные со стадией T3N0M0, в группе А, три года прожили 117 из 188 (62,2%) и пять лег - 65 из 112 (58%) больных. В группе В, три года прожили 31 из 37 (83.4%) и пять лет 9 из 11 (81,8%) больных. При стадии T4N0M0 из группы А, три года прожили 8 из 13 (61,5%) и пять лет - 3 из 7 (42,8%) больных. В группе В, три года прожили 9 из 12 (75%) и пять лет - 5 из 8 (62,5%). На стадии (T3-4N1M0) 3 из 6 (50%) больных, в группе В, пережили трехлетний срок наблюдения.

Трехлетняя выживаемость больных РП

■у = -0,223х+ 1,0772 ^ И2 = 0,8598

I * ,

1 2 тгиомо тзыомо

--тМ-

Т4НОМО ТЗШМО ТДК2РЛ0

Пятилетняя выживаемость больных РП

Т2М0М0 ТЗМОМО Т4М0М0 ТЗтмО Т4И2М0

Б

Рис. 8 а, б. Зависимость трехлетней (а) и пятилетней (б) выживаемости больных раком почки от стадии заболевания при лапаротомном (—) и лгомботомном (---) доступах.

Анализ результатов лечения больных раком почки в зависимости от применяемых методов лечения

В настоящее время у больных раком почки применяются хирургические, лучевые, химиотерапевтические, гормональные и иммунные методы лечения. Все больные, в зависимости от примененных методов лечения, распределены

на 4 группы.

В 1 группе больных, местные рецидивы в стадии Т1-2Ы0М0. выявлены у 9 из 63 (14,3%) больных, в стадии ТЗ-4М0М0 у 17 из 116 (14,6%) оперированных.

Во И группе, у 116 больных хирургическое лечение было дополнено адъ-ювантной лучевой терапией на ложе удаленной почки. Больным, оперированным с использованием трансабдоминалыгого доступа, адыовантная лучевая терапия на ложе удаленной почки не проводилась, и у них местные рецидивы не наблюдались. Местные рецидивы у больных, которым проводилась адъювапт-ная лучевая терапия в стадии Т1-2К0М0, возникли у четырех из 23 (17,3%) больных, в стадии Т3-4Ы0М0 возникли - у 17 из 80 (21,6%) больных. У больных, имеющих на момент операции метастазы в регионарные лимфатические узлы в воротах почки, местные рецидивы РП возникли у 8 из 13 (61,5%) оперированных.

В третьей группе, 65 больным с различными стадиями РП после радикальной нефрэктомии было назначено лечение с применением оксипрогестеро-на капроната, медроксипрогестерона ацетата. В згой группе при стадии процесса Т1-2М0М0 местные рецидивы наблюдались у 2 из 11 (18,2%), а в стадии ТЗ-4К0М0 - у 10 из 48 (20,8%) больных. В эту группу были отнесены шесть больных, оперированных трансабдоминальным доступом и имеющих на момент операции регионарные метастазы в лимфоузлы в воротах почки. Этим больным проводилась лимфаденэктомия по ранее описанной методике. В этой группе больных в течение пяти лет наблюдения местные рецидивы не были диагностированы.

В IV группе, у 32 больных в ппстоперационном периоде проведена лучевая и гормональная терапия. В этой группе у больных в стадии Т1-2\ОМО местные рецидивы диагностированы у двух из 10 (20%), а в стадии Т3-4М0М0 - у 4 из 19 (21,1%) больных. У пациентов, имевших на момент операции метастазы в регионарные лимфоузлы и которым операции выполнены без парааортальной ЛАЭ люмботомным доступом, местные рецидивы выявлены у двух из трех оперированных.

Отдаленные метастазы РП диагностированы в различные сроки наблюдения после проведенного радикального лечения во всех сравниваемых группах. После радикальной нефрэктомии в стадии T1-2N0M0 отдаленные метастазы диагностированы в I группе у 14 из 63 (22,2%), при стадии T3-4N0M0 - у 38 (32,8%) больных. Во II группе у 116 больных в стадии T1-2N0M0 отдаленные метастазы диагностированы у 5 из 23 (21,7%), в стадии T3-4N0M0 у 29 из 80 (36,3%) больных. Из 13 больных, оперированных в стадии T3-4N1M0, отдаленные метастазы диагностированы у 10 (76,9%) за первые три года наблюдения. В III группе больных, в стадии T1-2N0M0 отдаленные метастазы выявлены у двух из 11 (18,2%), а в стадии T3-4N0M0 у 21 из 48 (36,3%) больных. У двух из шести оперированных в стадии T3-4N1M0 диагностированы отдаленные метастазы. В IV группе больных, в стадии T1-2N0M0, отдаленные метастазы возникли у двух из 10 (20%), а в стадии T3-4N0M0 у 7 из 19 (36,8%) больных. У больных, имевших на момент операции регионарные метастазы, оцениваемых индексом N2, у всех трех в первые три года наблюдения возникли отдаленные метастазы, что явилось причиной смерти этих пациентов.

Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что постоперационная лучевая терапия, проводимая методом классического фракционирования, не предупреждает возникновение местных рецидивов в области ложа почки (таблица 6).

Включение в программу лечения терапии гормонами (тамоксифен, про-вера, депо-провера и 17-ОПК) не предупреждает возникновения отдаленных метастазов и не отодвигает сроки их возникновения, а так же не влияет на отдаленные результаты лечения и продолжительность жизни больных (таблица 7).

Сравнивая показатели трех- и пятилетней выживаемости больных в зависимости от проведенного лечения во всех 4 группах больных, мы не нашли достоверной разницы.

При сравнении показателей трех- и пятилетней выживаемости больных в зависимости от примененного оперативного доступа и проведенного оперативного пособия, прослеживается достоверная разница. При использовании для нефрэктомии люмботомного доступа (группа А) три года и более после опера-

ции прожили в стадии T2N0MÛ 66 из 82 (80,4%) человек-, а при использовании трансабдоминального доступа (группа В) - 22 из 24 (91,6%). Показатели пятилетней выживаемости в этих группах больных были соответственно 66,6% и 87,5%. При опухолевом процессе в стадии T3N0M0, у больных, оперированных люмботомным доступом, три года живы 117 из 188 (62,2%) больных, а при использовании трансабдоминального доступа - 31 из 37 (83,4%).

Показатели пятилетней выживаемости в этой стадии составили 58,0% при люмботомном и 81,8% при трансабдоминальном доступах. При стадии опухолевого процесса T4N0M0 после операции люмботомным доступом прожили три года 8 из 13 (61,5%) больных, а после трансабдоминальной нефрэктомии 9 из 12 (75%) больных. Пятилетняя выживаемость составила соответственно 42,8% и 62,5%.

Таблица 6

Местные рецидивы рака ночки в зависимости от метода лечения по стадиям и ио срокам возникновения (%)

Метод лечения Стадия процесса Количество больных Сроки возникновения местных рецидивов Всего рецидивов

ДО 1 года 1-3 года 3-5лет

I группа Хирургический T1-2N0M0 63 о j 3 3 9 (14,3%)

T3-4N0M0 116 7 7 3 17(14,6%)

T3-4N1M0 0 0 0 0 0

II группа Хирургический + лучевая терапия TI-2NOMO 23 3 1 0 4(17,3%)

T3-4N0M0 80 4 9 4 17(21,6%)

T3-4N1M0 13 4 л J 1 8(61,5%)

III группа Хирургический + гормонотерапия T1-2N0M0 11 0 1 1 2(18,2%)

T3-4N0M0 48 7 2 1 10 (20,8%)

T3-4N1M0 6 0 0 0 0

IV группа Хирургический + лучевая терапия + гормонотерапия T1-2N0M0 10 1 1 0 2 (20%)

T3-4N0M0 19 2 2 0 4(21,1%)

T3-4N2M0 3 2 0 0 2 (66,6%)

всего 392 33 29 : 13 75 (19,1%)

Таблица 7

Отдаленные метастазы рака почки в зависимости от проведенного метода лечения по стадиям и по срокам возникновения

Методы лечения Стадия процесса Количество больных Сроки возникновения отдаленных метастазов Всего больных с отдаленными метастазами

доЗ лет отЗдо 5 лет 5лет и более

I группа Хирургический T1-2N0M0 63 10 4 0 14 (22, 2%)

T3-4N0M0 116 28 6 4 38 (32,8%)

T3-4N1M0 0 0 0 0 0

II группа Хирургический + лучевой TI-2N0M0 23 4 1 0 5 (21,7%)

T3-4N0M0 80 25 4 0 29 (36,3%)

T3-4N1M0 13 10 0 0 10(76,4%)

III группа Хирургический + гормонотерапия T1-2N0M0 11 0 2 0 2(18,2%)

T3-4N0M0 48 18 3 0 21 (43,7%)

T3-4N1M0 6 2 0 0 2 (33,3%)

IV группа Хирургический + лучевой + гормонотерапия T1-2N0M0 10 1 1 0 2(20%)

T3-4N0M0 19 5 2 0 7 (36,8%)

T3-4N2M0 3 3 0 0 3 (100%)

всего 392 106 23 4 133 (33,9%)

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным доступом для радикальной нефрэктомии при раке почки является срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа четыремя ранорасширителями М.З. Сигала-К.В. Кабанова (РСК-10). Этот доступ является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создает хорошие условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфаденэктомии без нарушения целости «блока» удаляемых тканей.

2. Частота местных рецидивов рака почки возрастает с увеличением размеров опухоли (индекса Т). При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы в области ворот почки вероятность возникновения местных рецидивов резко возрастает.

3. С увеличением размеров опухоли и индекса Т и при наличии метастазов в лимфатические узлы вероятность отдаленного метастазирования увеличивается, особенно у больных, которых проведено хирургическое лечение люмбо-томным доступом. Это подтверждается уменьшением отдаленных метастазов (39,8% против 15,1%) после операций, выполненных лапаротомным доступом.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки, выполненных трансабдоминальным доступом достоверно лучше, чем больных оперированных с применением люмботомного доступа. Показатели трех- и пятилетней выживаемости при всех стадиях заболевания достоверно выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки следует отдавать предпочтение трансабдоминальному доступу, за исключением случаев небольших опухолей.

2. Трансабдоминальный доступ следует осуществлять с применением ранорасширителей Сигала-Кабанова (РСК), благодаря которым обеспечивается адекватный оперативный доступ к почкам и органам забрюшинного пространства.

3. Прн раке почки обязательным этапом, обеспечивающим радикальность хирургического вмешательства, является паракавальная и парааортальная лимфаденэктомия от уровня бифуркации аорты до ножек диафрагмы, что осуществимо только при адекватном лапарогомном доступе.

4. При выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки рекомендуется производить первичную перевязку сосудов почки последовательно - вены и артерии, до мобилизации пораженной опухолью почки, что предупреждает кровотечение во время операции и отдаленное метастазирова-ние.

5. Послеоперационная лучевая терапия не влияет на частоту возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов, не улучшает показатели

трех и пятилетней выживаемости, поэтому включение лучевой терапии в программу лечения, в случаях отсутствия выхода опухоли за пределы фасции Ге-рота и метастазов в региональные лимфатические узлы, нецелесообразно.

6. При распространенном раке почки во всех случаях, когда нет абсолютных противопоказаний к любому оперативному вмешательству, следует выполнять паллиативную нефрэктомию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ахметзянов Ф.Ш. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки от применяемого доступа / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, И.В. Шаймарданов // Материалы всероссийской конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике, лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы». - Уфа, 2001. - С. 119.

2. Ахметзянов Ф.Ш. Влияние оперативного доступа на частоту местных рецидивов и отдаленных метастазов рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №3. - С.44.

3. Ахметзянов Ф.Ш. Зависимость частоты отдаленных метастазов рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов // Труды КОД МЗ РТ: Материалы IX Республиканской онкологической конференции . - Казань, 2002. - Т. 6. - С. 210-211.

4. Ахметзянов Ф.Ш. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки от применяемого метода лечения / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Труды КОД МЗ РТ: Материалы IX Республиканской онкологической конференции. - Казань, 2002. - Т. 6. -С.212-213.

5. Ахметзянов Ф.Ш. Некоторые аспекты лечения распространенного рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Труды КОД МЗ РТ: Материалы IX Республиканской онкологической конференции. - Казань, 2002. - Т. б. -С.214-215.

6. Ахметзянов Ф.Ш. Некоторые аспекты лечения распространенного рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Пал-

лиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №3. - С.44.

7. Ахметзянов Ф.Ш. Зависимость частоты отдаленных метастазов рака почки от применяемого доступа / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов: Современные технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - Т. 1. - С. 120.

8. Ахметзянов Ф.Ш.. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки от применяемого метода лечения / Ф.Ш. Ахметзянов И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Современные технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - T.I. - С.120-121.

9. Ахметзянов Ф.Ш. Лечение больных с распространенным раком почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №2. - С. 68.

10. Ахметзянов Ф.Ш. Некоторые пути улучшения отдаленных результатов лечения рака почки / Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, P.M. Шаймарданова, Р.Ф. Ахметзянова// Онкоурология. - 2007. -№4. - С. 12-16.

Отпечатано в типографии ООО «КОНВЕРС-ПРЕСС»

Подписано в печать 26.05. 2009г. Заказ № 268. Тираж 100 шт. Формат 1/16. Офсет 80.

 
 

Оглавление диссертации Шаймарданов, Ильсур Василович :: 2009 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Техника радикальных операций по поводу рака почки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Непосредственные результаты радикальной нефрэктомии лапаротомным доступом.

3.1.1. Анализ интраоперационных осложнений.

3.2 Послеоперационные осложнения.

3.3 Отдаленные результаты лечения рака почки.

3.4 Результаты лечения больных раком почки в зависимости от применяемых методов лечения.

3.5 Результаты лечения первично-распространенного рака почки.

 
 

Введение диссертации по теме "Онкология", Шаймарданов, Ильсур Василович, автореферат

Актуальность темы. Вопросы лечения больных раком почки (РП) является одной из нерешенных в онкологии. Это связано, прежде всего, с частой диагностикой опухолевого процесса в запущенной стадии, раннего гематогенного и лимфогенного метастазирования РП, большого числа больных, у которых в ближайшие сроки после операции диагностируются местные рецидивы и отдаленные метастазы. До 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют III-IV стадию заболевания. Гематогенные и лимфогенные метастазы на момент установления диагноза выявляются у 25-57% больных. У 50% больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в последующем появляются метастазы [1; 3; 15; 63; 66; 89; 116].

Заболеваемость раком почки составляет 2-3,6% от всей злокачественной патологии [1;53; 62; 63], и она с каждым годом возрастает. Средний возраст больных составляет 60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость раком почки с каждым годом увеличивается и по Республике Татарстан и в городе Казани. Если в 1991 году в городе Казани заболевших раком почки насчитывалось 7,5 человек на 100000 населения, то в 2007 году этот показатель составил 15,1. Отмечается постоянное увеличение запущенных форм заболевания.

Основным методом лечения рака почки считается радикальное хирургическое вмешательство, либо его сочетание с лучевой терапией. В настоящее время почти общепризнанной стала тактика максимальной хирургической активности. Такого мнения придерживаются многие авторы [1; 12; 63; 66; 89; 117; 123].

Тактика лечения больных раком почки, до настоящего времени, остается проблемной, дискутабельной. Нет единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэктомии, о целесообразности лимфодиссекции, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде. И, наконец, нет единого мнения в вопросах, связанных с лечением первично распространенных форм заболевания [15; 39; 42; 46; 55; 63; 67; 75; 113].

До настоящего времени единого мнения о хирургическом доступе при операциях по поводу рака почки нет. В работах, касающихся оперативного доступа, рассматриваются только вопросы, связанные с ранним послеоперационным периодом. Возникает необходимость изучения различных аспектов, связанных с хирургическим доступом при операциях по поводу рака почки.

Цель исследования: улучшение отдаленных результатов лечения больных раком почки, путем обоснования преимуществ трансабдоминального хирургического доступа.

Задачи исследования;

1. Изучить и сравнить параметры трансабдоминального и люмботомно-го хирургических доступов для радикальной нефрэктомии.

2. Исследовать зависимость частоты и сроки возникновения местных рецидивов рака почки от параметров опухолевого роста, применяемого оперативного доступа.

3. Оценить зависимость частоты и сроков возникновения отдаленных метастазов рака почки от применяемого оперативного доступа.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком почки, выполненных люмботомным и трансабдоминальным доступами.

Научная новизна. Впервые, на основании клинического материала, включающего 495 наблюдений больных раком почки, проведена сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения с учетом оперативного доступа.

Впервые дано обоснование преимущества трансабдоминального доступа при лечении больных раком почки.

Впервые выявлена зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов рака почки (частоты и сроков) от вида хирургического доступа.

Практическая значимость. Результаты настоящего исследования позволили установить зависимость возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов рака почки от оперативного доступа. Благодаря более бережному отношению к пораженному опухолью органу при применении трансабдоминального доступа, в ближайшие сроки после операции местные рецидивы и отдаленные метастазы рака почки наблюдались в два раза реже, чем при применении люмботомного доступа.

Разработаны параметры хирургического доступа для операции нефрэк-томии, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения больных раком почки.

Проведение лучевой терапии не улучшает отдаленные результаты лечения больных раком почки, что дает возможность отказаться от лучевой терапии после операции по поводу рака, не выходящих за пределы фасции Ге-рота.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Казанский онкологический диспансер», ГМУЗ «Клинический онкологический диспансер МЗ РТ», урологическое отделение ГМУ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, урологическое отделение МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани, а также в учебный процесс на кафедре хирургии с курсами анестезиологии и онкологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедре урологии и нефрологии и кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: заседании научного общества онкологов Республики Татарстан (Казань, 2002); 6-ом Всероссийском съезде онкологов (Ростов на Дону, 2005), заседании научного общества онкологов РТ (Казань, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, включенных в перечень, рекомендованных ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов радикальных операций по поводу рака почки, выполненных люмботомным и трансабдоминальным доступом, выявила, что применение хирургического лечения транабдоминальным доступом позволяет произвести удаление пораженной опухолью почки, не повреждая ее целостности, а так же выполнить адекватную лимфодиссекцию по ходу нижней полой вены и аорты, от которого в конечном итоге зависит частота в частота возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов.

2. Сравнительный анализ отдаленных результатов радикальных неф-рэктомий по поводу рака почки свидетельствует о том, что люмботомный доступ противоречит принципам онкологического радикализма и не должен применяться при лечении развитых форм рака почки, так как увеличивает вероятность возникновения отдаленных метастазов на 24% и местных рецидивов на 25%.

3. Трансабдоминальный доступ с аппаратной коррекцией доступа ра-норасширителями Сигала-Кабанова (далее РСК) является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создает оптимальные условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфодиссекции.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки, выполненных трансабдоминальным доступом достоверно лучше, чем больных оперированных с применением люмботомного доступа. Показатели трех- и пятилетней выживаемости по все стадиям заболевания достоверно выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути улучшения отдаленных результатов лечения больных раком почки"

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным доступом для радикальной нефрэктомии при раке почки является срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа четырьмя ранорасширителями М.З. Сигала-К.В. Кабанова (РСК-10). Этот доступ является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создает хорошие условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфодиссекции без нарушения целости «блока» удаляемых тканей.

2. Частота местных рецидивов рака почки возрастает с увеличением размеров опухоли (индекса Т). При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы в области ворот почки вероятность возникновения местных рецидивов резко возрастает.

3. С увеличением размеров опухоли и индекса Т и при наличии метастазов в лимфатические узлы вероятность отдаленного метастазирования увеличивается, особенно у больных, которых проведено хирургическое лечение люмботомным доступом. Это подтверждается уменьшением отдаленных метастазов (39,8% против 15,1%) после операций, выполненных лапаротом-ным доступом.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки, выполненных трансабдоминальным доступом достоверно лучше, чем больных оперированных с применением люмботомного доступа. Показатели трех- и пятилетней выживаемости по все стадиям заболевания достоверно выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки следует отдавать предпочтение трансабдоминальному доступу, за исключением случаев небольших опухолей.

2. Трансабдоминальный доступ следует осуществлять с применением ранорасширителей Сигала-Кабанова (РСК), благодаря которым обеспечивается адекватный оперативный доступ к почкам и органам забрюшинного пространства.

3. При раке почки обязательным этапом, обеспечивающим радикальность хирургического вмешательства, является паракавальная и парааор-тальная лимфодиссекция от уровня бифуркации аорты до ножек диафрагмы, что осуществимо только при адекватном лапаротомном доступе.

4. При выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки рекомендуется производить первичную перевязку сосудов почки последовательно - вены и артерии, до мобилизации пораженной опухолью почки, что предупреждает кровотечение во время операции и отдаленное метастазиро-вание.

5. Послеоперационная лучевая терапия не влияет на частоту возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов, не улучшает показатели трех и пятилетней выживаемости. Поэтому включение лучевой терапии в программу лечения, в случаях отсутствия выхода опухоли за пределы фасции Герота и метастазов в региональные лимфатические узлы, нецелесообразно.

6. При распространенном раке почки во всех случаях, когда нет абсолютных противопоказаний к любому оперативному вмешательству, следует выполнять паллиативную нефрэктомию.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шаймарданов, Ильсур Василович

1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными образованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003г. /Е.М. Аксель // Онко-урология 2005. -№1. - С. 6-9.

2. Алексеев Б. Новые возможности лечения распространенного: таргетная терапия сорафенибом / Б. Алексеев // Врач: ежемесячный научно-практ. и публицистический журнал (ММА им. Сеченова. М., Русский врач). -2007. -№ 10.-78-81.

3. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов / С.Х. Аль-Шукри, В.Н.Ткачук. С-Пб, 2000. - С.17-78.• 4. Алиев М.Д. Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости таза /М.Д.Алиев, Э.Р.Мусаев и др. // Онкоурология. 2006. - №2. - С. 2126.

4. Аляев Ю.Г. Рак почки / Ю.Г. Аляев // Врач. 2004. - №11. - С. 1417.

5. Аляев Ю.Г. Особенности посегментарного лимфооттока почки применительно к объему лимфаденэктомии при органосохраняющей операции по поводу почечно-клеточного рака / Ю.Г. Аляев // Здравоохранение Башкортостана. 2003 . - № 3. - С. 16-17.

6. Аляев Ю.Г. Результаты лимфаденэктомии при органосохраняющей операции у больных раком почки / Ю.Г. Аляев // Здравоохранение Башкортостана. 2003. - № 3. - С. 17-19.

7. Аляев Ю.Г. К вопросу лечения рака почки без клинических проявлений / Ю.Г. Аляев, С.В. Воробьев // Актуальные вопросы урологии: материалы юбил. научно-практ. конференции, посвящ. 100-летию клиники им. А.В. Вишневского. Казань, 2000. - С. 36-37.

8. Аляев Ю.Г. Современные технологии в диагностике и лечении рака почки / Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, А.А. Крапивин, Н.З. Гафаров // Онкоурология. 2005. - №5. - С. 3-7.

9. Аляев Ю.Г. Лимфаденэктомия при раке почки/Ю.Г. Аляев, Ю.А. Пытель // Урология и нефрология. 1996. - №3. — С. 12-15.

10. Аляев Ю.Г. Оценка распространенности процесса (TNM и PTNM) при раке почки / Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин // Высокие технологии в онкологии: материалы 5-го Всероссийского съезда онкологов (Казань, 4-7 окт. 2000 г.). Казань, 2000. - С. 135-136.

11. Аляев Ю.Г. Маленькая опухоль почки /Ю.Г. Аляев, А.А. Кропи-вин, Н.И.Аль Агбар //Урология. 2002. - №2. - С. 3-7.

12. Аляев Ю.Г. Объем лимфаденэктомии при органосохраняющей операции у больных раком почки / Ю.Г. Аляев, М.Р. Сапин, В.Я. Бочаров и др. // Урология. 2003. - № 2. - С. 3-7.

13. Вагнер Е.А. Реинфузия крови во время нефроэктомии при раке почки / Е.А. Вагнер. М.Н.Давыдов // Хирургия. 1998. - №7. - С.23-27.

14. Варламов С.А. Комплексное лечение местно-распространенного рака почки / С.А. Варламов, Я.Н. Шойхет, Н.М. Пустошилова и др. // Онко-урология. 2007. - №1. - С. 25-30.

15. Волкова М.И. Лечение рака почки у больных пожилого и старческого возраста / М.И. Волкова // Клиническая геронтология. 2005. - Т. 11, №6.-С. 9-14.

16. Волкова М.И. Результаты лечения рака почки с метастазами в головном мозге / М.И. Волкова // Российский онкологический журнал. 2003. -№4.-С. 19-24.

17. Вольпян J1.J1. Результаты оперативного лечения больных раком почки с повышенным операционным риском в условиях гипербарической ок-сигенации / JI.JI. Вольпян, Ю.Г. Аляев М. А. Юшков // Советская медицина. — 1991.-№3.-С. 27-29.

18. Воробьев С.В. Бессимптомное течение рака почки, влияние на тактику лечения и прогноз / С.В. Воробьев // Высокие технологии в онкологии: материалы 5-го Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. - С. 141-142.

19. Ганцев Ш.Х. Онкология (2-е изд.) / Ш.Х. Ганцев. М.: МИА, 2006.-488 с.

20. Ганцев Ш.Х. Онкология. Модульный практикум / Ш.Х. Ганцев, М.И. Давыдов, Л.З. Велыпер и др.. М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 320 с.

21. Горелов А.И. Комбинированное лечение рака почки с метастазами в кости /А.И. Горелов, В.П. Александров, М.И. Карелин // Пленум Всероссийского общества урологов: тез. докл. Кемерово, 1995. - С. 63-64.

22. Горелов А. И.Лечение больных раком почки с одиночными метастазами / А.И. Горелов, Б.К. Комяков, Д.С. Горелов, Д.Л. Меркулов // Здравоохранение Башкортостана. 2005. - №3. — С. 187-189.

23. Гориловский Л.М. Рак почки в пожилом и старческом возрасте: Биологическое течение, диагностика и лечение /Л.М. Гориловский, М.Л. Гориловский //Клиническая геронтология. 2000. - №1-2. - С. 47-55.

24. Гурарий Л.Л Хирургическое лечение рецедива рака почки /Л.Л. Гурарий Я.В.Гриднева // Онкоурология. 2008. - №1. - С.56-58.

25. Давыдов М.И. Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев. М., 1999. - с.

26. Давыдов М.И. Частота метастазирования рака почки / М.И. Давыдов // Пленум Всероссийского общества урологов: тез. докл. — Кемерово, 1995.-С. 65-66.

27. Давыдов, М.И. Эволюция онкохирургии и ее перспективы / М.И. Давыдов // Проблемы клинической медицины. 2005. - № 1. - С. 10-16.

28. Давыдов М.И. Хирургическое лечение метастазов рака почки в легких / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев и др. // Российский онкологический журнал. 2003.4.-С. 15-19.

29. Дворниченко В.В. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией // Сибирский онкологический журнал: научно-практ. издание (Томск). 2008. - Прил.1. - С.З8-39.

30. Демидов JI. Рак почки: эволюция подходов к лечению // Врач. — М.: Русский врач. 2007. - №10. - С. 84-87.

31. Зырянов А.В. Нефрэктомия и адъюватная иммунотерапия ин-терлекином 2 при распространенной почечно-клеточной карциноме / А.В. Зырянов, О.В. Журавлев, Я.В. Бершадский и др. // Онкоурология. 2005. -№2. - С. 22-26.

32. Жаков И.Г. Общая гипертермия с адриамицином в лечении больных раком почки / И.Г. Жаков, Э.А. Жаврид, С.З Фрадкин и др. // II Всесоюзный симпозиум с международным участием «Гипертермия в онкологии»: тез. докл. Минск, 1990. - С. 96-97.

33. Каприн А.Д. Комплексное лечение местно-распространенного рака почки T3aN0M01/ А.Д. Каприн // Российский онкологический журнал: научно-практ. издание (М.). 2007. - №61. - С. 24 -26.

34. Карахан В.Б. Значение одномоментных операций при костных метастазах рака почки с интракраниальным распространением / В.Б. Карахан, Б.П. Матвеев, Р.Г. Фу и др. // Современная онкология. 2005. — Т. 7, №2. -С. 68-72.

35. Карякин О.Б. Эффективность применения вакцины Онкофаг у больных раком почки / О.Б. Карякин, A.M. Попов // Онкоурология. 2008.-№4.-С. 17-20.

36. Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей / Е.С. Киселева. М., 1996. - 562 с.

37. Киракли 3. Современные подходы к лечению почечно-клеточного рака /3. Киракли, А.Эрдем Канда // Онкоурология. — 2006. №1. -С. 17-26.

38. Клиническая Онкоурология /под ред. Мариабаха. М.: Медицина, 1975.-445 с.

39. Клименко А.А. Результаты лучевой терапии злокачественных опухолей почки /А.А. Карлашенко, Н.И. Карлашенко // Медицинская радиология. 1978. - Т. XXIII. - С. 12-15.

40. Красный С.А. Лечение больных раком почки с местным и регионарным распространением процесса: автореф. дисс. канд. мед. наук / С.А. Красный. Минск, 1995. - 18 с.

41. Литманн И. Оперативная хирургия /И Литманн. Будапешт, 1985. 1010 с.

42. Лопаткин Н.А. Опухоли почек / Н.А. Лопаткин, И.П. Шевцов // Оперативная урология. Л., 1986.— С. 98-115.

43. Лоран О.Б. Мультицентричный вариант роста рака почки / О.Б. Лоран // Урология. 2003. - № 5. - С. 13-15.

44. Лысенко М.В. Об оперативном лечении рака почки при наддиа-фрагмальном опухолевом тромбе нижней полой вены / М.В. Лысенко, Л.В. Шаплыгин, Д.М. Монаков и др. // Военно-медицинский журнал. 2006. - Т. 327, №5.-С. 62-64.

45. Мавричев А.С. Использование общей управляемой гипертермии в лечении больных раком почки / А.С. Мавричев, О.Г. Суконко, С.А. Красный и др. // Пленум Всероссийского общества урологов: тез. докл. Кемерово, 1995.-С. 92-93.

46. Мавричев А.С. Лечение больных раком почки без отдаленных метастазов / А.С. Мавричев, С.А. Красный, О.Г. Суконко и др. // Урология и нефрология. 1995. - № 6. - С. 6-10.

47. Мавричев А.С. Новые подходы к лечению множественных метастазов рака почки / А.С. Мавричев // Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний: сб. научн. трудов. — М., 1987. С. 32-35.

48. Мавричев А.С. Почечно-клеточный рак: классификация, морфология, диагностика, клиника, лечение / А.С. Мавричев. — Минск, 1996. 296 с.

49. Мавричев А.С. Отдаленные результаты комплексного лечения больных раком / А.С. Мавричев, Н. А. Григорович, О.Г. Суконко, И.И. Ров-буть // Урология и нефрология. — 1990. № 5. - С. 13-16.

50. Мавричев А.С. Прогнозирование результатов лечения больных раком почки / А.С. Мавричев, О.Г. Суконко // Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний: сб. научн. трудов. М., 1987. - С. 35-39.

51. Мавричев А.С. Общая искусственная управляемая гипертермия и гипергликемия при комплексном лечении метастатического рака почки / А.С. Мавричев, С.З. Фрадкин,Э.А. Жаврид и др. // Урология и нефрология. — 1990.-№3.-С. 48-52.

52. Мавричев А.С. Общая искусственная управляемая гипертермия и гиперликемия при комплексном лечении метастатического рака почки / А.С. Мавричев, С.З. Фрадкин Э.А. Жаврид и др. // Урология и нефрология. — 1990.-№3.-С. 48-52.

53. Магер В.О. Хирургическое лечение больных раком почки, осложненным венозной инвазией / В.О. Магер, С.Е. Завацкий, К.А. Ильин и др. // Здравоохранение Башкортостана. 2005. - № 3. - С. 201—202.

54. Матвеев В.Б. Метастазы рака почки в надпочечнике. Роль адре-иалэктомии / В.Б. Матвеев // Урология. 2002. - № 3. - С. 11-15.

55. Матвеев В.Б. Рак почки / В.Б. Матвеев // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, № 14.-С. 1094-1099.

56. Матвеев В.Б. Оперативное лечение поздних метастазов рака почки / В.Б. Матвеев, Л.Л. Гурарий, К.М. Беган Богацкий и др. // Урология и нефрология. - 1999. - № 2. - С. 51-52.

57. Матвеев В.Б. Рекомендации европейской ассоциации урологов по лечению рака почки / В.Б. Матвеев, М.Н.Волкова// Онкоурология. 2008. -№1. - С.21-24.

58. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология / Б.П. Матвеев. М., 2003.-717 с.

59. Матвеев Б.П. Тактика лечения больных раком почки с метастазами в кости / Б.П. Матвеев, Т.О. Кутателадзе // Урология и нефрология. — 1990.-№5.-С. 20-23.

60. Матвеев В.Б. Рак почки // Русский медицинский журнал. М.: Волга-Медиа, 2007. - Т. 15, №14 (Онкология). - С.1094-1099.

61. Матвеев Б.П. Рак почки: конспект врача / В.П. Матвеев // Медицинская газета. 2004. - № 33/34. - С. 8-9.

62. Нечипоренко А.З Оперативный доступ к почке по Нагамацу // Нечипоренко // Урология и нефрология. — 1972. — Т.З. С.48-51.

63. Пасечник Д.Г. Современные представления о гистологической классификации рака почки // Архив патологии. 2001. — № 6. - С. 50-55,,

64. Переверзев А.С. Оперативное лечение рака почки с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену / А.С. Переверзев // Урология и Нефрология. 1995. - С. 10-16.

65. Переверзев А.С. Хирургия опухоли почки и верхних мочевых путей. Харьков, 1997. - 394 с.

66. Переверзев А.С. Оперативное лечение рака почки, прорастающего в печень и нижнюю полую вену / А.С. Переверзев, А.А. Андреев, А.С. Сабадаш и др. // Хирургия. 1990. -№ 4. - С. 132-133.

67. Пономарева О.В. Рак почки: тадиционные и перспективные подходы к лекарственной терапии // Онкология: научно-практический журнал. — Киев, 2007. Т. 9, №4. - С.330-336.

68. Пытель Ю.А. О выборе наиболее рациональных доступов для нефрэктомии у больных с опухолью почки / Ю.А. Пытель, Ю.Г. Аляев // Урология и нефрология. 1973. - № 3. - С. 16-22.

69. Пытель Ю.А. Опухолевая внутривенозная инвазия при раке почки / Ю.А. Пытель, Ю.Г. Аляев // Хирургия. 1997. - № 3. - С. 29-35.

70. Патютко Ю.И. Резекция печени при местно-распространенном и метастатическом раке почки / Ю.И. Патютко, В.Б. Матвеев, Б.В. Матвеев, Д.В. Подлужный // Урология. 2002. - №2. - С.7-11.

71. Пряничникова М.Б. Сравнительный анализ влияния вариантов лечения местно-распространенного рака почки на пятилетнюю выживаемость // Сибирский онкологический журнал: инаучно-практ. издание. Томск, 2007. -№3.-С90-93.

72. Русаков И.Г. Лимфаденэктомия у больных раком почки / И.Г. Русаков, Б.Я.Алексеев А.С. Калпинский и др. //Журнал онкоурология. 2006. -№3.-С.19-25.

73. Русаков И.Г. Выбор метода лечения у больных диссеминирован-ным раком почки / И.Г. Русаков // Российский онкологический журнал. -2006.-№3.-С. 18-22.

74. Русаков И.Г. Циторедуктивные операции при метастатическом раке почки / И.Г. Русаков, А. X. Трахтенберг, В. Д. Паршин и др. // Российский онкологический журнал. 2006. - № 1. — С. 32-35.

75. Русаков И.Г. Рак почки / И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский // Онкология: национальное руководство /Чиссов В.И. Давыдов М.И -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С.759-777.

76. Суконко О.Г. Комплексное лечение больных раком раком почки в прогностически неблагоприятных группах / О.Г. Суконко, А.С. Мавричев,

77. С.А. Поляков // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: материалы Всерос. конференции с участием стран СНГ (Обнинск, 6-7 окт. 1994 г.). Обнинск, 1994. - С.20-22.

78. Суконко О.Г. Прогностическое значение размеров опухоли у операбельных больных раком почки / О.Г. Суконко, А.С. Мавричев, Жарков

79. B.В. и др. // Здравоохранение Белоруссии. — 1990. -№ 1. — С. 14-16.

80. Суконко О.Г. Органосохраняющее лечение при почечно-клеточном раке / О.Г. Суконко, А.И. Ролевич, С.А. Красный и др. // Здравоохранение. 2007. - № 8. - С. 40-45.

81. Самсонов В.А. Опухоли почек почечных лоханок / В.А. Самсонов. М, 1970.-240 с.

82. Сой Е.В. Результаты лечения местных рецидивов почечно-клеточного рака /Е.В.Сой, В.Б.Матвеев, М.И.Волкова // Онкоурология. -2008.-№1.-С. 9-15.

83. Суконко О.Г. Прогнозирование при раке почки / О.Г. Суконко // Клиническая онкология: сб. научн. работ. Минск, 1999. - С. 190-196.

84. Суконко О.Г. Лимфодиссекция при раке почки / О.Г. Суконко // Здравоохранение. 2003. - № 7. - С. 2-5.

85. Суконко О.Г. Прогнозирование пятилетней выживаемости больных раком почки по данным проспективного анализа / О.Г. Суконко, А.С. Мавричев, С.А. Красный // Здравоохранение Беларуси. 1995. - № 1. - С. 3941.

86. Теодорович О.В. Сравнительная оценка результатов радикальных нефрэктомий, выполненных открытым лапароскопическим ассистированным доступами /О.В Теодорович, Н.Б.Зобродина // Онкоурология. 2007. - №2.1. C. 12-17.

87. Тому сяк Т. Л. Нефрэктомия с резекцией поджелудочной железы, купола диафрагмы и спленэктомией по поводу рака левой почки / Т.Л. Тому-сяк, Н.В.Зеляк , М.В Сенютович // Урология и нефрология. 1991. - С. 73-74

88. Ткачу к В.Н. Наш опыт оперативного лечения больных ракомпочки / В.Н. Ткачук, С.Х. Аль-Шукри, Б.К. Комяков и др. // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: материалы Всерос. конференции с участием стран СНГ. Обнинск, 1994. - С. 22-23.

89. Ткачук В.Н. Хирургическое лечение больных раком почки / В.Н. Ткачук, С.Х. Аль-Шукри // Пленум Всероссийского общества урологов: тез. докл. Кемерово, 1995. - С. 141-142.

90. Ткачук В.Н. Нефрэктомия и экстракорпоральная резекция с противоположной стороны при синхронном раке почек / В.Н. Ткачук, Б.К. Комяков, С.Х. Аль-Шукри и др. // Урология и нефрология. 1994. - №2. - С.51-52

91. Трапезникова М.Ф. Опухоли почек / М.Ф. Трапезникова. М., 1978. - 184 с.

92. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. // Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 г. -М., 2000. 168 с.

93. Трапезникова М.А. Справочник по онкоурологии / М.А. Трапезникова. Киев, 1989. - 141 с.

94. Чиссов В.Н. Возможности хирургического метода в лечении метастатических опухолей легких / В.Н. Чиссов, А.Х. Трахтенберг // Российский онкологический журнал. 2006. — № 4. — С. 4—10.

95. Чиссов В.Н. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями / В.Н. Чиссов. М., 1989. - 558 с.

96. Чиссов В.Н. Ошибки в клинической онкологии / В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг. М., 1993. - 540 с.

97. Чиссов В.Н. Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность) / В.Н. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М., 2007. - 138 с.

98. Шкапова Е.А. Интерферонный статус у больных раком почки до и после радикальной нефрэктомии // Сибирский онкологический журнал: научно-практ. издание. Томск, 2007. — Прил. №2. - С. 129-130.

99. Юрин А.Г. Эпидемиология, новое в классификации рака почки: науч. изд. / А.Г. Юрин // Архив патологии. 2007. - № 1. - С. 49-54.

100. A clinical study of patients undergoing curative surgery for renal pelvic and ureteral cancers / T. Takayama, M. Nagata, T. Unno et al. // Hinyokika Kiyo. 2000. - V. 46, № 3. - P. 155-159.

101. A population based cace-control study of renal cell carcinoma / J.K. Mclaughlin, J.S. Mandel, W.J. Blot et al. // J. Natl. Cancer. Inst. - 1986. - V. 77. -P. 351-356.

102. Adenocarcinoma of the kidney with invasion of the inferior vena cava. Apropos of 32 cases / D. Grasset, J. Guiter, J.F. Louis et al. // Ann. Urol. 1985. -V. 19, № 6. — P.426-428.

103. Adenocarcinoma of the kidney: nephron-sparing surgical approach vs. radical nephrectomy / G.A. Barbalias, E.N. Liatsikos, A.Tsintavis, G. Nikiforidis // J. Surg. Oncol. 1999. -V. 72, № 3. p. 156-161.

104. Advances in diagnosis and treatment of renal cell carcinoma / B. Debre, M. Peyromaure, D. Saighi, M. Zerbib // Bull. Acad. Natl. Med. 2004. -V. 188, № 1.-P. 15-24.

105. Beisland C. Renal cancer-a retrospective study of 368 patients / C. Beisland, P.C. Medby, H.O. Beisland // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2002. - V. 122, №25.-P. 2431-2435.

106. Bihrle R. Renal cell cancer with extension into the vena cava / R. Bihrle, J.A. Libertino; Ed. by B.J. Dekernion, M. Pavonemacaluso // Tumors or thekidney. Baltimore, 1986.-P. 111-123.

107. Blom J.H.M. Radical nephrectomy with or without Lymph Node Dissection: preliminary Results Protocol 30881 / J.H.M. Blom, H. van Poppel, J.M. Mareshal et al. // Eur. Urol. 1999. - V. 36. - P. 565-569.

108. Bretheau D. Prognostic significance of incidental renal carcinoma / D. Bretheau // Eur. Urol. 1995. - V.5. - P. 319-323

109. Cancer statistics, 1998 / S.H. Landis, T. Murray, S. Bolden et al. // Ca Cancer J. Clin. 1998. - V. 48. - P. 6-29.

110. Characterization of bone metastases in patients with renal cell cancer / G.U. Adiga, J.P. Dutcher, M. Larkin et al. // BJU. Int. 2004. - V. 93, № 9. - P. 1237-1240.

111. Clayman R.V. Renal cell cancer invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach / R.V. Clayman // J.Urol. 1980. - V. 33. -P. 157.

112. Clinical staging accuracy of renal tumors / A. Zucchi, E. Mearini, E. Costantini et al. // Arch. Ital. Urol. Androl. 2004. - V. 76, № 4. - P. 167-170.

113. Clinically isolated cerebellar metastasis of renal pelvic urothelial cancer / T. Kobayashi, K. Ogura, K. Nishizawa et al. // J. Urol. 2004. - V. 11, № l.-P. 47-49.

114. Comparative analysis of conservative surgery versus radical nephrectomy for renal cancer / G. Pasticier, L. Badet, M. Colombel et al. // Prog Urol. 2004. - V. 14, № 6. - P. 1132-1139.

115. Concepts in surgical therapy of kidney cancer / N. Schmeller, M. Kriegmair, A. Schaudig, S. Rembold // Fortschr Med. 1992. - V.l 10, ;№ 24. - P.437.441.

116. Doehn С. Prolongation of progression-free and overall survival following an adjuvant vaccination with Reniale in patients with non-metastatic renal cell carcinoma / C. Doehn A. Richter //. 2006. - №29 (3 suppl.). - P.58.

117. De Kernion J.B. Renal tumors / J.B. de Kernion, A. Belldegrun // Campbell's Urology / Ed. by P.C Walsh, A.B. Retik, T.A. Stamey, I.D. Vaughan. 6th ed. - 1992. - V. 2. - P. 1074-1075.

118. Esk P.S. Zum Wert der prinzipiellen Lymphadenektomie bei Nierentumoren /P.S. Esk, W. Biihmann, E. Shindler // Verhandlungsber. Dtsch. Ges. Urol.: 38. Tag., Wurzburg, 23-28. Sept., 1986. Berlin etc., 1987. - S. 182.

119. Flanigan R.C. Debulking nephrectomy in metastatic renal cancer / R.C. Flanigan // Clin. Cancer Res. 2004. -V. 10, № 18, Pt. 2. - S. 6335-6341.

120. Carmignani G. Lymphadenectomy in renal cell cancer / G. Carmignani // Cancer of prostate and kidney. — Ed. by Pavone M. Macaluso, P.H. Smith, E. Belgrano, P. Puppo et al.. - USA: Plenum Press, 1983. - P. 645-650.

121. Guiliani L. Radical extencive surgery for renal cell carcinoma: Long — term results and prognostic factors / L. Guiliani, C. Giberti, G. Martorana et al. // J. Urol. 1990. - V. 143. - P. 468-477.

122. Guttieres J.L. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma 30mm or less: long-term follow-up results / J.L. Guttieres // Urology. 1992. - V. 39. - P. 130-134.

123. Giuliani L. Lymph node metastases in renal cell carcinoma / L. Giuliani, С Giberti, F. Oneto // Prog. Clin. Biol. Res. 1992. - V. 37, № 8. - P. 153-160.

124. Herrlinger A. Results of 381 transabdominal radical nephrectomies for renal cell carcinoma with partial and complete en — bloc lymph node dissection / A. Herrlinger., G. Schott, A Sigel et al. //World. J. Urol. - 1984. - V. 2. - P. 114-121.

125. Hulten L. Occurrence and localization of lymph node metastases in renal cell carcinoma / L. Hulten, M. Rosenkrantz, T. Seeman et al. // Scand. J.

126. Urol. Nephrol. 1969. - V.3. - P. 129-130.

127. Horan J.J. The detection of renal carcinoma extension into the renal vein and inferior vena cava: a prospective comparison of venocavography and magnetic resonance imaing / J.J. Horan // J.Urol. 1989. - V.142. - P. 943-948.

128. Hatcher P.A. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava / P.A. Hatcher // J.Urol. 1992. - P.20-23.

129. Hoehn W. Invasion of veins in renal cell carcinoma frequency, correlation and prognosis / W. Hoehn, P. Hermanek // Eur. Urol. - 1983. - V. 9, № .5.- P. 276-280.

130. Holmang S. Bilateral metachronous ureteral and renal pelvic carcinomas: incidence, clinical presentation, histopathology, treatment and outcome / S. Holmang, S.L. Johansson // J. Urol. 2006. - V. 175, № 1. - P. 6972.

131. Hormone receptors and endocrine therapy of renal carcinoma / G. Pizzocaro, L. Piva, G. Di Fronzo et al. // Ric. Clin. Lab. 1985. - Suppl. 15, № 2.-P. 95-102.

132. Jonasch E. Vaccination of renal carcinoma patients with autologous tumor-derived vitespen vaccine: clinical findings / E. Jonasch, C. Wood, P. Tamboli et al. // Br. J. Cancer. 2008. - №98(8). - - P.41-42.

133. Kollmannsberger C. Sunitinib therapy for metastatic renal cell carcinoma: Recommendations for management of side effects / C. Kollmannsberger, D. Soulieres, R. Wong // Can. Urol. Assoc. J. 2007. - V. 1 (2 Suppl).-P. 41-54.

134. Kramer W. Lymphadenektomie beim local metastasierten Nierenzellkarzinom (T2-3N1-3M0V0-2) / W. Kramer, Chr. Furstenau // Verhandlungsber. Dtsch. Ges. Urol.: 38. Tag., Wurzburg, 23-28. Sept., 1986.

135. Berlin etc., 1987. S. 24-25.

136. Lau W.C. Matched comparison of radical nephectomy vs Nephron sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney / W.C. Lau // Mayo Clin. Proc. 2000. - V. 75(12). - P. 12361242.

137. Local progression after operative treatment of metastatic kidney cancer / K.A. Les, R.W. Nicholas, B. Rougraff et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. -2001.-V. 390.-P. 206-211.

138. Leibovich B.C. Impact of lymphadectomy at the time of nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma. / B.C. Leibovich, R.H. Thompson, C.M. Lohse et al. // J. Urol. 2006. - P. 175(suppl 4). - P. 359.

139. Marshall F.F. Technique for removal of renal cell carcinoma with suprahepatic vena caval tumor thrombus/ F.F. Marshall, B.A. Reitz // Urol. Clin. North. Am. 1986.-V. 13, №3,-P. 551-557.

140. Marshall F.F. The National Cancer Data Base: report on kidney cancers. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society / F.F. Marshall, A.K. Stewart, H.R. Menck // Cancer. -1997.-V. 80, № 11.-P. 2167-2174.

141. Martiani P. Surgical treatment of liver metastasis from kidney cancer / P. Mariani, R. Salmon // Prog Urol. 2004. - V. 14, Suppl. 4. - P. 16-19.

142. Metastatic kidney cancer: new therapeutic approaches / S. Negrier, A. Mejean, S. Oudard, B. Escudier // Prog. Urol. 2002. - V. 12, № 4. - P. 703-708.

143. Metastatic renal clear cell carcinoma mimicking stage IV lung cancer / J. Griniatsos, P.O. Michail, C. Menenakos et al. // Urol. Nephrol. 2003. - V. 35, № l.-P. 15-17.

144. Metastatic cancer to the renal pelvis: a novel approach to management / A.J. Milbank, S.J. Savage, K.W. Angermeier et al. // Urology. 2004. - V. 64, № 4. - P. 807-809.

145. Mickisch G.H. Combination of surgery and immunotherapy in metastatic renal cell carcinoma / G.H. Mickisch, R.H. Mattes // World. J. Urol.2005. V. 23, № 3. - P. 191-195.

146. Microscopic venous invasion in renal cell carcinoma as a predictor of recurrence after radical surgery / T. Ishimura, I. Sakai, I. Hara et al. // J. Urol. -2004.-V. 11, №5. -P. 264-268.

147. Middleton R.G. Radical thoracoabdominal nephrectomy for renal cell carcinoma / R.G. Middleton, A.J. Presto // J. Urol. 1973. - V.l 10, № 1. - P. 3637.

148. Motzer R.J. Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma / R.J. Motzer, B.I. Rini, R.M. Bucowski et al. // JAMA. 2006. - V. 295. - P. 2516-2524.

149. Motzer R.J. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal carcinoma / R.J. Motzer, Т.Е. Hutson, P. Tomszak et al. // N.Enlgl. J. Med. -2007. V.356. -P.15-24.

150. Neves R.J. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension / R.J. Neves, H. Zincke // Br. J. Urol. 1987. - V. 59, №5. - P.390-395.

151. Novick A.C. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma / A.C. Novick // Annu. Rev. Med. 2002. - V. 53. - P. 393-407.

152. Nohrman Draper Applied regression analysis. Plural regression / Draper Nohrman, H. Smith. M.: «Dialektik», 2007. -912 c.

153. Patel A. Diagnostic and stading of renal cell cancer / A. Patel, J.P. de Kernion // Urologic. Oncology / Ed. by J.E. Esterling, J.P. Richie. 1997. - V. 34. -P. 147-173.

154. Papac R.J. Hormonal therapy for metastatic renal cell carcinoma / R.J. Papac, M.F. Keohane // Eur. J. Cancer. 1993. - V29A. - P 29.

155. Patel N.P. Renal cell carcinoma: natural history and results of treatment / N.P. Patel, R.W. Lavengood // J Urol. 1978. - V. 119, №6. - P. 722

156. Peters P.C. The role of lymphadenectomy in the management of renal cell carcinoma / P.C. Peters, G.L. Brown // Urol. Clin. North Am. 1980. -V. 7. -P. 705-709.

157. Petkovic S. Attitude of the surgeon towards regional lymph nodes in patients with kidney cancer / S. Petkovic // Rozhl Chir. 1978. - V. 57, № 9. - P. 570-573.

158. Petkovic S. The value of tumor tissue penetration into the renal veins and lymph nodes as anatomical classification and kidney tumor prognostic parameters / S. Petkovic // Eur. Urol. 1980. - V. 6. - P. 282-292.

159. Pizzocaro G. Pros and cons of retroperitoneal lymphadenectomy in operable renal cell carcinoma / G. Pizzocaro, L. Piva // Eur. Urol. 1990. - V. 18 (Suppl).-P. 22-23.

160. Pizzocaro G. Interferon adjuvant to radical nephrectomy in Robson stages II and III renal cell carcinoma: a multicentric randomized study / G. Pizzocaro, L. Piva, M. Colavita et al. // J.Clin. Oncol., 2001. -№19:425. -P.31.

161. Porst H. Klinische Relevanz der Lymphadenektomie beim hypernephroiden Nierenzellkarzinom / H. Porst, P. Winter, N. Jager // Verhandlungsber. Dtsch. Ges. Urol.: 38. Tag., Wurzburg, 23-28. Sept., 1986. -Berlin etc., 1987. S. 25-27.

162. Pritchett T.R. Extension of renal .cell carcinoma into the vena cava: clinical review and surgical approach / T.R. Pritchett, G. Lieskovsky, D.G. Skinner //J. Urol. 1986.-V. 135, №3. -P.460-464.

163. Quality of life after surgery for localized renal cell carcinoma: comparison between radical nephrectomy and nephron-sparing surgery / V. Poulakis, U. Witzsch, R. de Vries et al. // Urology. 2003. - V. 62, №5. - P. 814-820.

164. Ratain M.J. Phase II placebo-controlled randomized discontinuation trial of sorafenib in patients with metastatic renal cell carcinoma / M.J. Ratain, T. Eisen, W.M. Stadler // J. Clin. Oncol. 2006. -N 24: 2505. - P. 12.

165. Ryan C.W. Sorafenib plus interferon a2b as first-line therapy for advansed renal cell carcinoma / C.W. Ryan., B.H. Goldmann., P.N. Lara. // J. Clin. Oncol. 2006. - N24(suppl): 4525. - P.45.

166. Randomized study of interleukin -2 and interferon with or without 5-FU in metastatic renal cell carcinoma / S. Negrier, B. Escudier, J.Y. Dovillard // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1997. - V. 16. - P. 61.

167. Renal cancer treatment: a review of the literature / L. Gattinoni, M. Alu, L. Ferrari et al. // Tumori. 2003. - V. 89, №5. - P. 476-484.

168. Results of 381 transabdominal radical nepgrectomies for renal cell carcinoma with partial and complete en —bloc lymph-node dissection / A. Herrlinger, K.M. Schrott, A. Sigel et al. // World J. Urol. 1984. - V. 2. - P. 114-121.

169. Rohrmoser L. Ergebnisse der regionalen Lymphknotendissektion beim Nierenzellkarzinom / L. Rohrmoser, G. Rodeck // Verhandlungsber. Dtsch. Ges. Urol.: 38. Tag., Wurzburg, 23-28. Sept., 1986. Berlin etc., 1987. - S. 27-28.

170. Russo P. Renal tumours: developing understanding leads to developments in surgical treatment / P. Russo // BJU Int. 2006. - V. 97, № 1. — P. 9-10.

171. Sagalowsky A.I. Factors influencing adrenal metastasis in renal carcinoma / A.I. Sagalowsky, K.T. Kadesky, D.V. Ewalt, T.J. Kennedy // J. Urol. -1994. V. 151.-P. 1181-1184.

172. Saitoh H. Distant metastasis of renal adenocarcinoma in patients with a tumor trombosus in the renal vein and / or vena cava / H. Saitoh // J. Urol. -1982.-V. 127.-P. 297-301.

173. Seregin A.V. Comparative evaluation of the quality of life in patients with kidney cancer after organ-preserving operations and radical nephrectomy / A.V. Seregin // Urologiia. 2002. - V. 3. - P. 6-8.

174. Siminivitch J.P. Lymphadenectomy in renal adenocarcinoma / J.P. Siminivitch, J.E. Montie, R.A. Straffon // J. Urol. 1982. - V.127. - P. 10901091.

175. Singh E.O. Cancer- to- cancer metastases / E.O. Singh, R.C Jr. Benson //J.Urol. 1984.-V. 132.-P. 340-342.

176. Skinner D.G. Diagnosis and management of renal cell carcinoma / D.G. Skinner //Cancer. 1971. - V.28. - P. 1165-1177.

177. Sogani P.C. Renal cell carcinoma extending into inferior vena cava / P.C. Sogani, H.W. Herr, M.S. Bains // J. Urol. 1983. - V. 130. - P. 660-663.

178. Sohn M. Aussagekraft des praoperativen Lymphknotenstagings im Ct bei Nierentumoren / M. Sohn, J. Scheidegger // Verhandlungsber. Dtsch. Ges. Urol. :38. Tag., Wurzburg, 23-28. Sept., 1986. Berlin etc., 1987. - S. 33-34.

179. Srougi M. Lymph node dissection in the treatment of renal cell carcinoma / M. Srougi // Genitourinary Oncology / Ed. by N.J. Vogelzang, P.T. Scarding, W.U. Shipley, D.S. Coffe. 2nd ed. - USA, 1999. - P. 201-206.

180. Staehler G. Prognose des Lymphknotenbefalls. 1st die Lymphadenektomie sinnvoll? / G. Staehler, B. Liedl // Verhandlungsber. Dtsch. Ges. Urol.: 38. Tag., Wurzburg, 23-28. Sept., 1986. Berlin etc., 1987. - S. 20-21.

181. Staehler G. The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava / G. Staehler, D. Brkovic // J. Urol. 1999. - V. 163. -P. 1671-1675.

182. Sullivan M. Nephron-sparing surgery for small incidental renal cell carcinoma / M. Sullivan, M. Frydenberg // ANZ. J. Surg. 2001. - V. 71, № 6. -P. 349-353.

183. Surgery for metastatic renal cell cancer / S. Sengupta, B.C. Leibovich, M.L. Blute, H. Zincke // World. J. Urol. 2005. - V. 23, № 3. - P. 155-160.

184. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava / P.A. Hatcher, E.E. Anderson, D.F. Paulson et al. // J. Urol. -1992.-P. 20-23.

185. Surgical treatment of pulmonary metastases from renal cancer / S. Piltz, G. Meimarakis, M. Wichmann et al. // Urologe A. 2003. - V. 42, № 9. P. 1230-1237.

186. Surgical treatment of renal cell carcinoma associated with pulmonarymetastasis / Y. Yamashita, A. Ariyoshi, K. Hasuo, T. Shirakusa // Nippon. Gan. Chiryo Gakkai Shi. 1989. - V. 24, № 4. - P. 759-764.

187. Swanson D.A. Osseosus metastasis secondary to renal cell carcinoma / D.A. Swanson, W.L. Orovan, D.E. Johnson // Urology. 1981. - V. 18. - P. 5556.

188. Timsit M.O. Prospective study of safety margins in partial nephrectomy: intraoperative assessment and contribution of frozen section analysis / M.O. Timsit, J.P. Bazin, N. Thioun // J.Urol. 2006. - V. 67(5). - P. 923-926.

189. The role of lymphadenectomy in renal cancer surgery. An update / X. Giannakopoulos, K. Charalabopoulos, A. Charalabopoulos et al. // Exp. Oncol. -2004. V. 26, № 4. - P. 261-264.

190. Desgrandchamps F. The treatment of metastasized kidney cancer. Current data and perspectives / F. Desgrandchamps, O. Cussenot, J.M. Marechal et al.//Prog. Urol. 1993.- V. 3,№2.-P. 177-186.

191. Vagner E.A. Blood reinfusion during nephrectomy in patients with kidney neoplasm' / E.A. Vagner, M.I. Davidov // Khirurgiia. 1998. - № 7. - P. 23-27.

192. Weiss R.H. Kidney cancer: identification of novel targets for therapy / R.H. Weiss, P.Y. Lin // Kidney Int. 2006. - V. 69, № 2. - P. 224-232.

193. Yagoda A. Cytotoxik chemotherapy for advanced renal cell carcinoma/ A. Yagoda, D. Petrylak, S. Thompson //Urol Clin North Am. 1993. -№20.-P. 303