Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и особенности клиники и терапии

Прасолова, Виктория Евгеньевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и особенности клиники и терапии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Прасолова, Виктория Евгеньевна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и особенности клиники и терапии

На правах рукописи

□03057711

ПРАСОЛОВА Виктория Евгеньевна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕРАПИИ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

003057711

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Васильева Людмила Валентиновна

кандидат медицинских наук Бисюк Юрий Виулович

ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится 3 мая 2007 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им H.H. Бурденко Росздрава.

Автореферат разослан 28 марта 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А В Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время число людей в возрасте 60 лет и старше в мире оценивается на уровне 688 млн. (ООН, 2006). По данным ВОЗ, к 2025 г. число лиц старше 60 лет возрастет до 1000 млн. человек, а к 2050 г. эта цифра удвоится (ВОЗ, 2000). Демографическая ситуация в нашей стране также характеризуется увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. По результатам Всероссийской переписи населения в Российской Федерации проживает более 26 млн. пожилых людей, что составляет 18% от общей численности населения. Согласно прогнозу, в структуре населения РФ доля лиц старше 60 лет будет увеличиваться и к 2010 г. составит 22%, а к 2016 г. достигнет 25% (Федеральная служба государственной статистики, 2004).

Тенденция к быстрому увеличению доли лиц старше 60 лет в популяции способствует, соответственно, повышению числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и инфарктом миокарда (ИМ) пожилого возраста (E.G. Lakatta, 1994; Л.Д. Серова и соавт., 2003). Между тем, помимо высокой распространенности ИБС в старших возрастных группах, существует и другая проблема. Так, к 2020 г. второе место по распространенности после заболеваний сердечно-сосудистой системы, займут депрессивные расстройства (ВОЗ, 2000). Указанные тенденции определяют приоритетные направления развития медицинской науки и здравоохранения, одним из которых, является геронтопсихиатрия.

Проблема депрессий у лиц пожилого возраста - одна из наиболее актуальных и специфичных (И.О. Бицадзе, 2002). В настоящее время известно, что депрессия - независимый фактор риска развития ИБС. При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС установлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с уже установленной ИБС. В ряде исследований выявлено, что уровень смертности среди больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем среди больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии (N. Frasure-Smith et al„ 1995; J.C. Barefoot, M. Schroll, 1996).

помочь лучше понять двустороннюю связь между депрессией и ИБС, природу депрессии при ИМ и механизмы ее влияния на прогноз.

С увеличением данных об отрицательном влиянии расстройств депрессивного спектра на прогноз ИБС и ИМ, проблема их своевременного лечения становится все более актуальной. Однако, лечение больных позднего возраста с депрессиями, осложненными сопутствующими соматическими расстройствами, представляет определенные трудности, т.к. взаимосвязи психической и соматической патологии у лиц пожилого возраста, в отличие от молодых людей, как правило, более сложные (А.Б. Смулевич, 2001).

Таким образом, в виду высокой распространенности депрессивных расстройств и их медико-социальной значимости, вопросы психосоматических соотношений у пожилых больных с ИМ и их последующее лечение требуют дальнейшего изучения.

Диссертационная работа выполнена в рамках программно-целевых научных исследований ВГМА «Диагностика, дифференцированная терапия, профилактика и прогнозирование при важнейших сердечно-сосудистых заболеваниях».

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение психосоматических нарушений у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и оценка их терапевтической коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, особенности психосоматических нарушений у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и выявить основные причины и факторы, на них влияющие.

2. Оценить влияние психосоматических нарушений на клинические проявления инфаркта миокарда и качество жизни больных пожилого возраста.

3. Провести анализ зависимости между психоэмоциональным и вегетативным статусом пожилых больных с инфарктом миокарда.

4. Исследовать клиническую эффективность применения пиразидола на психоэмоциональный статус и качество жизни больных пожилого возраста с инфарктом миокарда

5. Проанализировать влияние терапии пиразидолом на вегетативный и соматический статус пожилых больных с инфарктом миокарда

Научная новизна

В работе установлено, что у больных пожилого возраста клинические проявления инфаркта миокарда, состояние вегетативной регуляции сердечного ритма определяются их психоэмоциональным статусом. Показано, что депрессивные расстройства утяжеляют проявления инфаркта миокарда, снижают вариабельность ритма сердца, увеличивают риск жизнеопасных аритмий, способствуя тем самым возникновению сердечнососудистых осложнений. Определено, что у пожилых больных с инфарктом миокарда и сопутствующей депрессией добавление антидепрессанта -пиразидола к стандартной терапии улучшает не только психоэмоциональное состояние, комплаентность, качество жизни пациентов, но и их соматический статус. Выявлено положительное действие пиразидола на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, проявляющееся уменьшением вегетативного дисбаланса и нарушений ритма сердца. Разработан способ лечения тревожно-депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса у больных острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость

Выявлено, что у половины обследуемых больных пожилого возраста с инфарктом миокарда отмечаются психосоматические нарушения. Установлено, что депрессия у пожилых больных с инфарктом миокарда отрицательно влияет на клинические проявления инфаркта миокарда, ухудшает самочувствие и качество жизни пациентов. В соответствии с этим, обоснованна необходимость проведения оценки психосоматического статуса пожилых пациентов с инфарктом миокарда в целях своевременного распознавания и лечения психоэмоциональных расстройств.

Показано, что психофармакологическая коррекция депрессивных и тревожных расстройств у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда, в сочетании со стандартной терапией способствует улучшению психоэмоционального состояния, соматического статуса пациентов, повышению их качества жизни, а также приверженности к лечению.

Положения, выносимые на защиту:

1 У большинства больных пожилого возраста с инфарктом миокарда отмечаются психосоматические нарушения в виде депрессивной и тревожной симптоматики.

2 Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста влияют на

клинические проявления инфаркта миокарда, вегетативную регуляцию сердечной деятельности, а также на качество жизни пациентов. 3. Добавление антидепрессанта - пиразидола к стандартной терапии инфаркта миокарда у пожилых больных с психосоматическими нарушениями способствует улучшению психоэмоционального, соматического статуса, уменьшению проявлений вегетативной дисфункции, что сопровождается повышением качества жизни.

Внедрение

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделений кардиологии МУЗ ГКБ №9 (СМП), МУЗ ГБ №8 г. Воронежа, кафедры факультетской терапии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, 1 работа - в издании рекомендованном ВАК РФ. Внедрено рационализаторское предложение «Способ повышения эффективности лечения больных инфарктом миокарда», удостоверение на рационализаторское предложение №161 от 24.11.2003 г. Получен патент РФ на изобретение №2288712 «Способ лечения тревожно-депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса у больных острым инфарктом миокарда», заявка №2005102282 от 31.01.2005 г., опубликовано 10.12.2006 г. Бюл. №34

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих научных конференциях: «СНО-2003. 51 итоговая студенческая медицинская научная конференция (с международным участием)» (Москва, 2003), «СНО-2003 Межрегиональная студенческая конференция, посвященная 85-летию ВГМА» (Воронеж, 2003), заседании кардиологического общества (Воронеж, 2004), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005), 5 межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), юбилейной научно-практической конференции «Современный взгляд

на проблемы восстановительного лечения» (Воронеж, 2006).

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межбольничных конференциях кафедры факультетской терапии (Воронеж, 2004 - 2006), межкафедральных конференциях, проводимых на базе ВГМА им. H.H. Бурденко (2004 - 2006).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 163 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 204 источника, из них 134 отечественных и 70 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было проведено обследование 210 больных пожилого возраста с ИМ. Среди них 117 (55,7%) мужчин и 93 (44,3%) женщины. Возраст пациентов составлял от 60 до 75 лет: средний возраст обследованных 64,7±4,2 года.

Диагноз ИМ устанавливали на основе анамнеза, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных методов обследования. При подборе контингента учитывались возраст, наличие сопутствующих заболеваний и добровольное согласие на участие в исследовании

В первый этап исследования вошли все 210 пациентов Для первичной (скрининговой) диагностики тревоги и депрессии все больные заполняли Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Для верификации депрессии и динамического наблюдения использовали шкалу самооценки депрессии Цунга (SDS). Депрессию диагностировали при суммарном балле HADS>8 и SDS>50 и наличии клинических признаков депрессии в соответствии с критериями МКБ-10.

С учетом выраженности суммарного балла депрессии обследуемые были разделены на две группы. В первую группу вошли 97 пациентов, имеющих депрессию. Во вторую группу - 113 пациента, не имеющих достоверно выраженных симптомов депрессии. В ходе второго этапа исследования пациенты первой группы были разделены (случайным образом) на 2 подгруппы: основную - 46 человек и контрольную - 51

человек. Больным основной группы в дополнение к стандартной терапии ИМ назначался антидепрессант - пиразидол. Курс лечения составил 3 месяца. Пациенты контрольной группы продолжали получать только стандартную терапию. К стандартной терапии, рекомендуемой после ИМ относились: Р-блокаторы, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, миокардиальные цитопротекторы, при необходимости нитраты.

Всем больным проведено комплексное обследование, включающее в себя анализ жалоб и объективного статуса, лабораторное исследование общего анализа крови, мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма. Инструментальное исследование включало электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию. Для оценки психологического статуса использовали шкалу Спилбергера-Ханина (исследование уровня личностной (JIT) и реактивной (РТ) тревожности), Торонтскую алекситимическую шкалу (измерение алекситимии) и шкалу стресс-событий. Качество жизни (КЖ) изучали с помощью опросника, разработанного Д.М. Ароновым и В.П. Зайцевым. Вегетативный статус исследовали с помощью определения вегетативного индекса (ВИ) Кердо и вопросник A.M. Вейна. 87 пациентам (42 из первой группы и 45 из второй группы) проведено суточное мониторирование (СМ) ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью кардиомониторного комплекса «Кардиотехника-4000» (ОАО «Инкарт», СПб). Для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) использовали тест шестиминутной ходьбы (ТШХ).

Вышеперечисленное психологическое тестирование, изучение КЖ и вегетативного статуса по вопроснику Вейна и ВИ Кердо проводили до начала лечения пиразидолом (Д-0), затем через 2 недели (Д-14), 4 недели (Д-28) и 13 недель (Д-91) по окончании курса антидепрессивной терапии. ТШМ, СМ ЭКГ с анализом ВСР проводили на (Д-0) и (Д-91) СМ ЭКГ с анализом ВСР изучено у 21 пациента основной группы и 20 - контрольной группы

К окончанию курса терапии пиразидолом (Д-91) из 97 пациентов, включенных во второй этап исследования, досрочно выбыли из исследования 9 больных из-за рецидива ИМ (8 пациентов контрольной группы и I -основной группы).

Все пациенты наблюдались на протяжении I года. Продолжительность наблюдения составила 360-398 дней (медиана - 374-е сутки). За время наблюдения от кардиальных причин умерло 53 пациента. При летальном исходе информация об обстоятельствах смерти получалась от родственников пациента и из медицинской документации.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием компьютерной программы STATISTICA версия 6.0. for Windows. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Состояние без депрессии было диагностировано у 113 (53,8%) пожилых больных с ИМ. У 97 (46,2%) пациентов выявили различной степени выраженности депрессию, что свидетельствует о высокой распространенности депрессивных расстройств среди пожилых больных с ИМ.

Высокий уровень тревоги (HADS) наблюдался у 85,6% больных первой группы и 69,9% пациентов второй группы (р<0,01). Согласно полученным данным, тревожные симптомы часто выявляются у пожилых больных с депрессией. Подтверждением этого явились достоверно более высокие показатели J1T (54,3±8,1 против 41,2±7,6 балла) и РТ (48,3±7,4 против 37,1±6,5 балла) у больных первой группы по сравнению со второй группой (р<0,01) (рис 1). По-видимому, высокая JIT у пациентов первой группы является преморбидной особенностью личности. Тогда как высокий уровень РТ свидетельствует о том, что реакция на стресс и/или болезнь находится в зависимости от личностных особенностей больного. Сравнение среднего балла алекситимии показало достоверное возрастание его в первой группе (89,5±13,2 и 72,9±10,3; р<0,01). Это подтверждает мнение о том, что алекситимия играет важную роль в развитии депрессии.

У исследуемых больных были проанализированы возможные причины развития депрессии. Согласно данным корреляционного анализа достоверное увеличение уровня депрессии отмечается у женщин (R = 0,536; р<0,001), у лиц со средним образованием (R=0,227, р<0,001), у «неработающих» пенсионеров (R=0,281; р<0,001), у одиноких людей (R=0,315; р<0,001), у курящих пациентов (R=0,364; р<0,001), и у лиц, переживших психотравмирующие ситуации в течение последнего года (R=0,471; р<0,001). Выявленные закономерности позволят иметь более точные представления о факторах риска развития депрессии и использовать их для своевременной диагностики психоэмоциональных расстройств у больных пожилого возраста с ИМ.

60-f 40-^ Ъ ц с. / № X ш 20- 54,3 ш 1 HADS ЛТ 01 группа 41,2 _ □ 2 группа 48,3 Я 7.7,1- РТ

** - p<0.01: *** - р<0,001 по сравнению с первой группой

Рис. 1. Показатели тревоги (шкала HADS), ЛТ и РТ (¡икала Стифергера-Ханина) у пожилых больных с ИМ

Согласно полученным результатам депрессивное расстройство отрицательно влияет на КЖ пожилых больных с ИМ. Так, у пациентов первой группы КЖ было достоверно ниже по сравнению со второй (-17,4*5.6 против -! 0,3±3,2 балла; р<0.01). Больные пожилого возраста с ИМ и сопутствующей депрессией отличались более пессимистическим взглядом на перспективы собственного здоровья, повседневной активности и межличностных взаимоотношений.

По данным эхокардиографии у больных первой группы по сравнению со второй были установлены достоверно более высокие значения показателей конечного диастолического (5,97*0,44 против 5,72*0,38 см) и систолического (4,52*0,36 и 4,35- 0,27 см; в обоих случаях р<0,05) размера левого желудочка. Кроме этого Средние значения фракции выброса левого желудочка у пациентов первой группы были достоверно ниже по сравнению с пациентами второй группы (45,3*4.2 против 49.5*3,4 %; р<0,05).

Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС) отмечалась достоверно чаще у больных первой группы (34,0%) по сравнению со второй группой (21,2%) (р<0,05). Корреляционный анализ выявил, что между депрессией и РПС существует взаимосвязь: депрессия (НАОЙ) и РПС ([*=0,316; р<0.001); депрессии (5115) и РПС (11=0,328: р<0,001). Таким образом, депрессия влияет не только на л абораторно-инструментальные показатели, но и ассоциируется с тяжелым течением ИМ РПС, которая имеет плохой прогноз, гак как

является предиктором рецидива инфаркта.

Результаты СМ ЭКГ свидетельствуй^ о достоверном увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) как в дневное (83,б±10,4 против 75,4*9,5: р<0,05), так и в нечиое время у больных первой группы по сравнению со второй (70,4±9,2 и 59.6-8,7; р<0,05). Из полученных данных видно, что в группе больных с депрессией, при сохранении суточной динамики ЧСС, по-видимому, не происходит должного прироста парасимпатической составляющей в ночное время, что является выражением напряженного функционирования регуляторных звеньев вегетативной нервной системы (ВНС),

Характер выявленных аритмий при проведении СМ ЭКГ отражен на рис. 2.

Примечание. * - достоверность различив между группами при р < 0.05; ** - при Й < 0.01 ОНЖЭ одиночная наджслудочковая экстр ас и стола: МНЖЭ парная наджслудочковая зкстрасистола; ГНЖЭ - групповая наджслудочковая экстрасистола; ОЖЭ одиночная желудочковая экстрасистола. Г1ЖЭ парная желудочковая экстрасистола; ГЖЭ -■ групповая желудочковая эксграсистода

¡'ис. 2 Частота встречаемости и типы аритмий у обследованных бо льных

У пациентов обеих групп, на фоне синусового ритма, зарегистрированы в 100% ОНЖЭ. ОЖЭ у больных первой группы встречаются на 6.7% чаще, по сравнению со второй группой. 11МЖЭ и ГНЖЭ достоверно чаще регистрируется у пациентов первой группы (в обоих случаях р ОД)?) ПЖЭ также чаще была обнаружена у больны\ первой группы и ,, с лучаев, что на 26,2% больше, чем во второй группе (р<0.05). Между тем, наиболее выраженные отличия между сопоставляемыми

группами относятся к ГЖЭ и «пробежкам» неустойчивой желудочковой тахикардии. Данный вид эктопической активности зарегистрирован у 42,9% больных первой группы, тогда как во второй группе их удалось обнаружить лишь у 15,6% больных соответственно (р<0,01). Полученные результаты свидетельствуют о большей частоте встречаемости прогностически серьезных аритмий у пожилых пациентов с ИМ и сопутствующей депрессией.

В исследовании проведена оценка влияния психоэмоциональных расстройств на ВСР (табл. 1).

Таблица 1

Среднесуточные показатели ВСР у обследованных больных

Показатель 1 группа 2 группа

(п=42) (п=45)

50АКЫ, мс 54,6±10,5* 65,7±12,4

мс 37,2±8,4 40,5±9,3

БОШ, мс 63,4±17,6* 81,2±21,5

Ш^Б, мс 13,2±5,1** 22,1±6,8

рШ50, % 2,6±1,8** 5,3±2,7

ТР, мс2 1382,6±171,4 1419,7±182,1

НР, мс2 114,7±21,5*** 191,6±32,4

1Л% мс2 436,1±52,3 459,2±61,8

УЬР, мс2 832,3±98,7 769,4±86,2

НР (пи) 20,8±1,1 *** 29,3±1,5

и (пи) 79,2±1,1*** 70,6±1,5

ЬР/ВД 3,8±1,4** 2,4±0,8

Примечание * - достоверность различий между группами при р<0,05, ** - при р<0,01, *** - при р<0,001

У больных первой группы достоверно более низкими оказались 80АИЫ и ЭО^Ы (р<0,05), что может свидетельствовать об уменьшении регуляторных воздействий ВНС на ритм сердца. Кроме того, у больных с депрессией достоверно ниже были значения показателей, характеризующих парасимпатическую активность (ЯМЭБО, рКЫ50, НИ и НР (пи)), что свидетельствует об уменьшении парасимпатических влияний на сердечный ритм и усилении симпатоадреналовой активности. Достоверное увеличение мощности в диапазоне ЬР (пи) у пожилых больных с депрессией показывает отчетливое преобладание симпатических влияний. У пациентов первой

группы отмечен более высокий уровень симпатотонии по сравнению с пациентами второй группы: ЬР/НР (р<0,05), что указывает на смещение симпатовагусного баланса в сторону преобладания симпатической нервной системы. Согласно полученным результатам с увеличением уровня депрессии наблюдается более выраженный вегетативный дисбаланс, характеризующийся доминированием симпатической активности и снижением парасимпатического тонуса.

Полученные данные позволяют сделать вывод об отрицательном воздействии депрессии на клинические проявления ИМ, ВНС, проявляющимся нарушением вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с преобладанием симпатической активности, снижением ВСР и увеличением риска жизнеопасных желудочковых аритмий.

Учитывая факт неблагоприятного влияния депрессии на течение соматического заболевания и, что не менее важно, КЖ пациента, очевидна целесообразность включения специализированной психофармакологической терапии в комплекс традиционных лечебно-реабилитационных мероприятий.

На фоне проводимой терапии психоэмоциональное состояние больных основной группы заметно улучшилось. К концу курса лечения средний суммарный балл депрессии (НАОЗ) в основной группе снизился по сравнению с исходным на 52% (р<0,001). Результаты, полученные с использованием шкалы БОБ были сходными (табл. 2). В основной группе к Д-91 балл тревоги снизился на 66% (р<0,001). Полная редукция тревожной симптоматики отмечалась у 91,1% больных основной группы. Об уменьшении тревожного компонента на фоне лечения пиразидолом свидетельствуют и показатели ЛТ и РТ. К 91-му дню терапии у пациентов основной группы произошло снижение суммарного балла ЛТ и РТ более чем на 40% (р<0,001 в обоих случаях). Таким образом, помимо выраженного антидепрессивного эффекта, пиразидол обладает анксиолитическим эффектом, что позволяет обойтись без дополнительного назначения транквилизаторов при лечении тревожно-депрессивных расстройств. К концу курса лечения пиразидолом в основной группе было установлено повышение суммарного показателя КЖ на 49% (р<0,01). Согласно полученным данным пиразидол позволяет существенно повысить КЖ больных пожилого возраста с ИМ (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей депрессии, тревоги, КЖ и вегетативной дисфункции в основной и контрольной группах

Показатель Основная группа (п=45) Контрольная группа (п=43)

Д-0 Д-91 Д-0 Д-91

НАЭБ: депрессия тревога 11,8±2,4 15,1±2,9 5,7±1,2*** 5,2±1,1 *** 11,6±2,1 14,3±2,7 12,3±2,4 12,5±2,3

БОБ 0,72±0,17 0,41±0,10** 0,65±0,15 0,70±0,16

ЛТ 55,2±8,2 32,7±6,8*** 53,8±7,9 49,5±7,6

РТ 49,5±7,6 28,6±5,9*** 47,8±7,3 43,1±6,8

КЖ -18,3±5,8 -9,4±3,1** -16,7±5,5 -13,4±4,9

СВД 51,8±10,3 34,2±7,9** 49,6±8,4 45,7±7,6

ВИ Кердо +25,4±7,8 +17,9±6,1 * +23,1 ±6,5 + 19,8±5,7

Примечание * - достоверность различий по сравнению с показателем до лечения при р<0,05, ** - при р<0,01, *** - при р<0,001

На фоне нормализации психоэмоционального статуса и улучшения КЖ пациентов, получавших пиразидол, также прослеживалось уменьшение проявлений вегетативной дисфункции. К концу курса лечения установлено понижение комплексного балла СВД на 34% (р<0,01). К Д-91 в основной группе наметилась тенденция к снижению ВИ на 30% (р<0,05) Между тем, в контрольной группе значимого изменения вышеперечисленных показателей за период наблюдения не произошло (табл. 2)

По результатам СМ ЭКГ к Д-91 у пациентов основной группы на фоне дополнения стандартной терапии ИМ пиразидолом значимо снизилась ЧСС как в дневное, так и в ночное время (р<0,05) (табл. 3) Количество одиночных НЖЭ и ЖЭ уменьшилось на 24% и 25% соответственно (р<0,05, во всех случаях) Особенно необходимо отметить значительное уменьшение значимой и угрожаемой экстрасистолии. Среднесуточное количество парных - групповых НЖЭ и ЖЭ снизилось на 55% (р<0,05) и 67% (р<0,01) (табл. 3) Снижение эктопической активности в виде ЖЭ у больных основной группы означает уменьшение риска прогностически серьезных аритмий. Между тем, у пациентов контрольной группы установлено отсутствие статистически значимой динамики данных показателей

Таблица 3

Динамика результатов СМ ЭКГ в основной и контрольной группах

Показатель Основная группа (п=21) Контрольная группа (п=20)

Д-0 Д-91 Д-0 Д-91

Средняя ЧСС в минуту: 84,2±10,7 71,3±10,5* 82,5±10,1 78,3±9,8

ЧСС днем 71,3±9,6 59,1±8,2* 69,4±8,6 66,2±8,3

ЧСС ночью

ЦИ 1,18±0,1 1,21±0,1 1,19±0,1 1,18±0,1

НЖЭ#:

одиночные 15,3±3,2 11,6±2,7* 14,6±2,5 13,4±2,3

парные и групповые 1,1 ±0,6 0,5±0,2* 0,9±0,4 0,8±0,2

ЖЭ#:

одиночные 8,9±1,7 6,7±1,4* 8,7±1,6 8,5±1,4

парные и групповые 0,6±0,2 0,2±0,1** 0,5±0,2 0,4±0,2

Примечание * - достоверность различий по сравнению с показателем до лечения при р<0,05, ** - при р<0,01 НЖЭ - наджелудочковые экстрасистолы, ЖЭ -желудочковые экстрасистолы, # - среднесуточное количество

Еще один объективный показатель, оцениваемый в работе, - ВСР. На фоне добавления пиразидола к стандартной терапии ИМ ВСР у больных основной группы заметно улучшилась (табл. 4) У пациентов основной группы к Д-91 произошло статистически значимое увеличение временных показателей ВСР, таких как ЯМББО и р№450 (р<0,05 в обоих случаях), т.е. происходит прирост вагусных модуляций Из частотных показателей отмечалось уменьшение мощности в диапазоне ЬР (р<0,05) и нормализованной величины ЬР (р<0,01). Прослеживалась тенденция к увеличению мощности в диапазоне НР на 29% Мощность в диапазоне НР (пи) значимо возросла почти на 36% (р<0,01).

Вышеуказанные изменения спектральных показателей ВСР можно расценить как прогрессивное уменьшение низкочастотных составляющих и увеличение высокочастотных, что указывает на нормализацию симпато-вагального взаимодействия. Это подтверждается уменьшением в 1,5 раза отношения мощностей ЬР/НР до 2,6 при исходном соотношении 3,9 (табл. 4).

Выявленные изменения ВСР (увеличение ВСР) у пациентов основной группы связаны не только с постепенным снижением симпатических влияний, но и благодаря активации парасимпатического отдела ВНС. Увеличение показателя SDNN свидетельствует о повышении общей

изменчивости (вариабельности) синусового ритма. Между тем, у пациентов контрольной группы динамика показателей ВСР была не столь благоприятной и свидетельствовала о дальнейшем усугублении вегетативного дисбаланса.

Таблица 4

Динамика среднесуточных показателей ВСР в основной и контрольной группах

Группы Показатель*. Основная группа (п=21) Контрольная группа (п=20)

Д-0 Д-91 Д-0 Д-91

БОАМЫ, мс 52,4±10,1 61,5±11,4 56,3±11,2 58,7±12,5

БОКМ, мс 34,9±7,8 42,1±9,3 38,7±8,9 41,3±9,7

БОНЫ, мс 61,8±16,7 73,5±18,1 65,7±18,3 67,8±19,1

ЯМББО, мс 12,6±4,9 18,1±5,4*Т 14,1 ±5,3 15,1 ±6,2

рКЫ50, % 2,1±1,5 3,8±1,7*Т 2,9±1,9 3,2±2,1

ТР, мс2 1358,2±159,4 1365,9±162,5 1417,5±181,3 1448,2±190,6

Н¥, мс2 109,7±20,6 141,3±25,8*Т 122,4±22,1 98,7±19,2*4

ЬИ, мс2 425,8±49,7 372,9±43,6*4- 448,3±54,2 498,6±65,7*Т

УЬР, мс2 821,6±88,3 849,7±93,5 847,1±103,7 851,3±105,9

НР (пи) 20,4±1,1 27,6±1,4**Т 21,4± 1,2 16,5±1,1**4

ЬР (пи) 79,5±1,1 72,3±1,4**1 78,6±1,2 83,4±1,1**Т

ЬР/НР 3,9±1,5 2,6±1,3*4 3,7±1,3 5,1±1,6*Т

Примечание * - достоверность различий по сравнению с показателем до лечения при р<0,05, ** - при р<0,01, Т и 4- - направленность динамики по сравнению с показателем до лечения

К концу курса терапии пиразидолом (Д-91) были проанализированы показатели соматического статуса исследуемых групп больных На фоне лечения пиразидолом депрессии у больных пожилого возраста, перенесших ИМ, отмечалось снижение повторных госпитализаций по сердечнососудистым причинам: в основной группе зарегистрировано 2 (4,3%) поступления в кардиологический стационар, в контрольной - 10 (19,6%) (р<0,05) Анализ причин повторных госпитализаций показал, что в контрольной группе 8 (15,7%) случаев - были по поводу рецидива ИМ, тогда как в основной группе только у 1 (2,2%) пациента был диагностирован рецидив (р<0,05) (рис. 3).

основная группа, п=46 контрольная группа, п=5!

Рис. 3. Доля больных с рецидивом ИМ в основной и контрольной группах

С уменьшением выраженности депрессивных расстройств у пациентов основной группы отмечалось более значимое снижение функционального класса ХСН, чем к контрольном группе. Это подтверждается увеличением дистанции при проведении ТШХ в основной группе на 25% с 271,4± 16,3 м до 338,2±23,1 м (р<0,01). что отражает повышение толерантности к физическим нагрузкам. Между тещ в контрольной группе показатели ТШХ практически не изменились 279,5*19,4 м и 293,7±21,6 м (прирост 5%),

К Д-91 й контрольной группе приступы стенокардии возобновились у 53,5% пациентов, тогда как в основной группе доля больных со стенокардией составила 31,1%, что на 1,7 раза меньше (р<0,05). В контрольной группе число кардиалгии, которые больные расценивали как приступы стенокардии, было достоверно больше по сравнению с основной группой (10,4±2,6 против 6,8± 1.5 в неделю: р<0.01).

Таким образом, применение пиразидола в составе стандартной терапии ИМ у больных пожилого возраста с психосоматическими нарушениями сопровождалось ул\ чтением соматического статуса, в частности улучшением самоч\вовия. уменьшением числа и выраженности кардиалгии, положительной динамикой ТШХ, а также уменьшением частоты осложнений и виде рецидива ИМ и снижением числа повторных госпитализаций. Полученные клинические данный о состоянии пациентов основной группы свидетельствуют о том, что пнразидол «разрывал» порочный психосоматическим никл, который способствовал утяжелению течения

болезни и возникновению осложнений, тем самым обеспечивая лучший эффект от реабилитационных мероприятий по сравнению со стандартной терапией.

Все пациенты наблюдались на протяжении 1 года. В течение 1 года наблюдения от кардиальных причин умерло 53 (25,2%) больных: в основной группе - 9 (19,6%), в контрольной группе - 18 (35,3%), во второй группе - 26 (23,0%) пациентов. В исследовании между группами не было выявлено различий по такому показателю как сердечно-сосудистая смертность. Одной из возможных причин полученных результатов является тенденция к хронизации депрессии и возникновению частых рецидивов болезни у лиц пожилого возраста. По-видимому, учитывая эти данные, необходимо проведение более длительной терапии депрессии для профилактики рецидивов и возникновения повторных случаев болезни. Целесообразно также включение психотерапии (индивидуальной, групповой), направленной на улучшение психического здоровья и уменьшение ощущения социальной изоляции, которое испытывают больные пожилого возраста, перенесшие ИМ.

На протяжении 1 года наблюдения было зарегистрировано 18,6% случаев повторного ИМ. Повторный ИМ был диагностирован в основной группе у 5 (10,9%), в контрольной группе - у 16 (31,4%), во второй группе - у 18 (15,9%) больных. Согласно полученным данным повторный ИМ достоверно чаще наблюдался в контрольной группе по сравнению с основной и второй группами (р<0,05). При этом между основной и второй группами достоверных отличий по данному показателю обнаружено не было.

Таким образом, у пожилых больных с депрессией, не получающих антидепрессивную терапию (контрольная группа), повторный ИМ встречается чаще, чем у пациентов без депрессивного расстройства (вторая группа) и пациентов, прошедших курс лечения антидепрессантом -пиразидолом (основная группа) Снижение случаев возникновения повторного ИМ у больных основной группы, скорее всего, связано с редукцией у них депрессивных расстройств, что, в свою очередь, ведет к прерыванию негативного воздействия депрессии на сердечно-сосудистую систему

Выводы

1. Частота встречаемости депрессии среди больных пожилого возраста с

инфарктом миокарда составляет 46,2% Частота коморбидности между

депрессией и тревогой достигает 85,6%. Увеличение уровня депрессии отмечается у женщин, у лиц со средним образованием, у пенсионеров, у одиноких людей, у курящих пациентов, а также у лиц, переживших психотравмирующие ситуации в течение последнего года.

2. Больных пожилого возраста с депрессией, по сравнению с пациентами без депрессивной симптоматики, отличает более тяжелое течение инфаркта миокарда, проявляющееся увеличением числа прогностически серьезных аритмий и осложнений в виде ранней постинфарктной стенокардии и рецидива. У больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и депрессией установлено более низкое качество жизни.

3. Больные пожилого возраста с инфарктом миокарда и депрессией имеют более выраженный синдром вегетативной дистонии. Для них также характерно нарушение механизмов регуляции вегетативного тонуса, заключающееся в преобладании активности симпатической нервной системы с активацией центральных эрготропных механизмов и уменьшении парасимпатической активности.

4. Применение пиразидола у пожилых больных с инфарктом миокарда и сопутствующей депрессией приводит к редукции тревожной и депрессивной симптоматики. При этом улучшение психоэмоционального состояния сопровождается значимым повышением качества жизни.

5. Присоединение пиразидола к стандартной терапии инфаркта миокарда у больных пожилого возраста с депрессией позволяет добиться улучшения соматического статуса, уменьшения проявлений вегетативной дисфункции, снижения частоты осложнений в виде рецидива инфаркта миокарда, уменьшения числа повторных госпитализаций, а также случаев повторного инфаркта миокарда.

Практические рекомендации

1. У больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, необходимо проведение оценки психосоматического статуса для выявления депрессивной и тревожной симптоматики.

2. Для выявления психоэмоциональных расстройств у пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно применение психологического тестирования Для первичной (скрининговой) диагностики рекомендуется использование Госпитальной шкалы

тревоги и депрессии. Для верификации депрессии, тревоги и динамического наблюдения - шкала самооценки депрессии Цунга, шкала тревожности Спилбергера-Ханина, поскольку они характеризуются простотой применения и обработки.

3. Для уменьшения уровня депрессии и тревоги, улучшения клинического состояния и качества жизни у пожилых больных с инфарктом миокарда рекомендуется использование антидепрессивной терапии в комплексе со стандартным лечением.

4. Для больных пожилого возраста в качестве антидепрессивной терапии рекомендуется применение пиразидола (] таблетка 2 раза в день; 100 мг). Для больных старше 70 лет суточная доза может быть снижена до 75 мг.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прасолова В.Е. Алекситимия и депрессия у больных инфарктом миокарда / В.Е. Прасолова // Материалы 51 итоговой студенческой медицинской науч. конф. с междунар. участием. - М., 2003. - С. 88.

2. Прасолова В.Е. Психосоматические особенности больных острым инфарктом миокарда в зависимости от выраженности алекситимии / В Е. Прасолова // Материалы межрегион, студенческой науч. конф, посвященной 85-летию Воронежской государственной медицинской академии Н.Н. Бурденко. - Воронеж, 2003 - С 35-37

3 Провоторов В.М. Взаимосвязь психологических особенностей и качества жизни больных инфарктом миокарда / В.М Провоторов, А.Я Кравченко, В.Е. Прасолова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2003 - № 14 - С 27-32.

4 Кравченко А.Я Связь тревоги и депрессии с алекситимией у больных ИБС / А.Я Кравченко, В.Е. Прасолова // От исследований к стандартам лечения: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов, 7-9 окт. - М., 2003. -С. 175.

5. Прасолова В.Е. Тревожно-депрессивные расстройства у больных инфарктом миокарда / В.Е. Прасолова // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: сб тр 6 межрегион науч-практ. конф. - Воронеж, 2004 -Вып 6.-С. 141-143

6 Прасолова В Е Связь депрессии и качества жизни у больных инфарктом миокарда / В.Е. Прасолова // Наука о человеке- сб статей по материалам

пятого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2004. - С. 61.

7. Прасолова В.Е. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у больных инфарктом миокарда и их влияние на течение заболевания /В.Е. Прасолова, В.М. Провоторов, А.Я. Кравченко, Г.В. Кутюрин // Материалы юбилейной науч.-практ. конф. неврологов центрального федерального округа, посвященной 115-ой годовщине Н.М. Иценко. - Воронеж, 2004. - С. 126-129.

8. Кравченко А.Я. Психосоматические аспекты качества жизни больных инфарктом миокарда / А.Я. Кравченко, В.Е. Прасолова, В.М. Провоторов // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2004. -Т. 2, № 4. - С. 294-296.

9. Прасолова В.Е. Взаимосвязь психосоциальных факторов и вегетативного статуса с депрессией у больных инфарктом миокарда / В.Е. Прасолова // Современные направления теоретической и практической медицины: сб. материалов межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых с междунар. участием. - Воронеж, 2005. - С. 193-195.

10. Провоторов В.М. Особенности течения острого инфаркта миокарда и вегетативный статус больных с депрессивными расстройствами различного уровня / В.М. Провоторов, В.Е. Прасолова // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы 5 межрегион, науч.-практ. конф. кардиологов центрального федерального округа России. - Воронеж, 2005. - С. 79-81.

11. Провоторов В.М. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда в зависимости от психоэмоционального состояния / В.М. Провоторов, В.Е. Прасолова, В.Е. Литвинов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины - М., 2005. - Т. 4, № 1. - С 46-47.

12. Прасолова В.Е. Качество жизни как основа реабилитационных программ у больных инфарктом миокарда / В.Е. Прасолова // Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. - Воронеж, 2006. - С. 105-106.

13 Тучина О.И. Влияние депрессии на клиническое проявление инфаркта миокарда / О.И. Тучина, В.Е. Прасолова, Е.Б. Каган // Консилиум. -Воронеж, 2006. - Т. 65, № 3. - С. 44.

14. Прасолова В.Е Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда с учетом депрессии / В.Е. Прасолова, О.И.

Тучина, Е.Б. Каган // Консилиум. - Воронеж, 2006. - Т. 65, № 3. - С.42-43.

15. Прасолова В.Е. Анализ нарушений ритма сердца больных инфарктом миокарда с психосоматическими расстройствами по данным холтеровского мониторирования / В.Е. Прасолова, Е.Б. Каган // Консилиум. - Воронеж, 2006. - Т. 65, № 3. - С. 40-41.

16. Провоторов В.М. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств пиразидолом у больных, перенесших инфаркт / В.М. Провоторов, В.Е. Прасолова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -Воронеж, 2007.- № 27.- С. 37-42.

17. Провоторов В.М. Влияние терапии пиразидолом на вегетативный статус больных с инфарктом миокарда и психосоматическими нарушениями / В.М. Провоторов, В.Е. Прасолова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2007-№27 - С. 51-57.

18. Пат. 2288712 Российская Федерация, МПК А 61 К 31/404, А 61 К 31/16, А 61 Р 25/24. Способ лечения тревожно-депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса у больных острым инфарктом миокарда / В.М. Провоторов, А.Я. Кравченко, В.Е Прасолова; Воронеж, гос. мед акад -2005102282; Заявл 31.01.2005; Опубл. 10.12.2006; Бюл. № 34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

ВИ - вегетативный индекс

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР- вариабельность сердечного ритма

ГЖЭ - групповая желудочковая экстрасистола

ГНЖЭ - групповая наджелудочковая экстрасистола

ЖЭ - желудочковая экстрасистола

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КЖ - качество жизни

ЛТ - личностная тревожность

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистола

ОЖЭ - одиночная желудочковая экстрасистола

ОНЖЭ - одиночная наджелудочковая экстрасистола

ПЖЭ - парная желудочковая экстрасистола

ПНЖЭ - парная наджелудочковая экстрасистола

РПС - ранняя постинфарктная стенокардия

РТ - реактивная тревожность

СВД - синдром вегетативной дистонии

CM - суточное мониторирование

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений <*

ЭКГ - электрокардиограмма

HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale (Госпитальная шкала тревоги и депрессии)

SDS - Zung Self-Rating Depression Scale (шкала самооценки депрессии Цунга) SDANN - стандартное отклонение от средних длительностей интервалов R-R, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ SDNNi - средняя для стандартных отклонений от средних длительностей интервалов R-R, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ SDNN - стандартное отклонение интервалов R-R

RMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R

pNN50 — доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс

HF — мощность частотных составляющих в диапазоне высоких частот HF (пи) - высокочастотный компонент общей мощности спектра, выраженный в нормализованных единицах

LF - мощность частотных составляющих в диапазоне низких частот

LF (пи) - низкочастотный компонент общей мощности спектра, выраженный

в нормализованных единицах

VLF - мощность частотных составляющих в диапазоне очень низких частот

TP - суммарная мощность частотных составляющих спектра

LF/HF - отношение мощности низкочастотных колебаний к

высокочастотным

ЛР N 066815 от 20 03.2007. Подписано в печать 23.03.2007. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ N 137 Типография ООО «Мастерикс» 394049, Воронеж, Рабочий пр-кт., 101

Оглавление диссертации Прасолова, Виктория Евгеньевна :: 0 ::

Список используемых сокращений.!.

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1'. Современные представления о психосоматических расстройствах.

1.2. Влияние психологических факторов на развитие и прогноз инфаркта миокарда.

1.3. Вегетативный баланс, вариабельность и нарушения сердечного ритма у больных с инфарктом миокарда.

1.4. Антидепрессанты в лечении психосоматических расстройств.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных больных и принцип разделения на группы.

2.2. Исследование психологического статуса и структуры личности пациента.

2.2.1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии.

2.2.2. Шкала самооценки депрессии Цунга.

2.2.3. Шкала самооценки тревоги Спилбергера-Ханина.

2.2.4. Торонтская алекситимическая шкала.

2.2.5. Шкала стрес-событий.

2.3. Методы исследования вегетативного статуса.

2.3.1. Шкала самооценки Вейна и вегетативный индекс

Кердо.

2.3.2. Суточное мониторирование электрокардиограммы с анализом вариабельности сердечного ритма.

2.4. Качество жизни как субъективная оценка собственного здоровья.

2.5. Ультразвуковое исследование сердца.

2.6. Статистические методы обработки результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Анализ различных показателей, связанных с психосоматическими нарушениями у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда

3.1.1.Индивидуально-психологические особенности пациентов.

3.1.2. Взаимосвязь депрессии и клинико-демографических характеристик.

3.1.3. Оценка качества жизни и причин его снижения. 3.1.4. Влияние психосоматических нарушений на клинические проявления инфаркта миокарда у больных пожилого возраста.

3.1.5. Состояние вегетативного тонуса и адаптационные механизмы.

3.1.6. Особенности вариабельности и нарушения сердечного ритма.

3.2. Анализ влияния пиразидола на эффективность лечения больных пожилого возраста с психосоматическими нарушениями и инфарктом миокарда.

3.2.1. Динамика индивидуально-психологического состояния и качества жизни.

3.2.2. Динамика вегетативного статуса и показателей, ответственных за регуляцию сердечного ритма.

3.2.3. Особенности терапии пиразидолом.

3.2.4. Влияние проводимой терапии на соматический статус пожилых больных с инфарктом миокарда.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Прасолова, Виктория Евгеньевна, автореферат

Актуальность темы исследования

В настоящее время число людей в возрасте 60 лет и старше в мире оценивается на уровне 688 млн. [68]. По данным ВОЗ, к 2025 г. число лиц старше 60 лет возрастет до 1200 млн. человек, а к 2050 г. эта цифра удвоится [194]. Демографическая ситуация в нашей стране также характеризуется увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. По результатам Всероссийской переписи населения в Российской Федерации (РФ) проживает более 26 млн. пожилых людей, что составляет 18% от общей численности населения [43]. Согласно прогнозу, в структуре населения РФ доля лиц старше 60 лет будет увеличиваться и к 2010 году составит 22%, а к 2016 году достигнет 25% [94].

Тенденция к быстрому увеличению доли лиц старше 60 лет в популяции способствует, соответственно, повышению числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и инфарктом миокарда (ИМ) пожилого возраста [177, 95]. Между тем, помимо высокой распространенности ИБС в старших возрастных группах, существует и другая проблема. Так, по данным ВОЗ, к 2020 г. второе место по распространенности после заболеваний сердечнососудистой системы, займут депрессивные расстройства [140]. По предварительным прогнозам, к 2030 г. в мире число пожилых людей старше 60 лет, страдающих психическими расстройствами, достигнет 30 млн. человек, при этом доминировать, в основном, будут депрессивные расстройства [181]. Указанные тенденции определяют приоритетные направления развития медицинской науки и здравоохранения, одним из которых, является геронтопсихиатрия.

Проблема депрессий у лиц пожилого возраста - одна из наиболее актуальных и специфичных [21]. В общей медицинской практике депрессивные расстройства встречаются у 20-60% лиц пожилого возраста, причем у трети пожилых больных депрессия носит выраженный характер и требует обязательной антидепрессивной терапии [21, 32, 81, 113].

В настоящее время известно, что депрессия - независимый фактор риска развития ИБС. Выявлено, в частности, что если у 70-летнего мужчины диагностируется депрессия, то вероятность сердечно-сосудистой катастрофы у него почти в 2 раза выше, чем у мужчины того же возраста без депрессии [143]. При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС установлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с уже установленной ИБС. В ряде исследований выявлено, что уровень смертности среди больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем среди больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии [137, 162]. Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только «большая» депрессия, но и маловыраженная депрессивная симптоматика [89].

Однако, несмотря на высокую распространенность депрессии и ее отрицательное влияние на прогноз ИБС, механизмы реализации этой взаимосвязи недостаточно изучены. Вместе с тем, понимание этой взаимосвязи является сложной методологической задачей, которая могла бы помочь лучше понять двустороннюю связь между депрессией и ИБС, природу депрессии при ИМ и механизмы ее влияния на прогноз.

С увеличением данных об отрицательном влиянии расстройств депрессивного спектра на прогноз ИБС и ИМ, проблема их своевременного лечения становиться все более актуальной. Однако, в большинстве случаев депрессия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями своевременно не диагностируется и не лечится [31, 90, 100, 105]. Причина такого положения заключается в том, что у больных ИБС, как правило, наблюдаются скрытые, маскированные депрессии. С другой стороны, многие симптомы этих коморбидных заболеваний являются общими. Кроме того, лечение больных позднего возраста с депрессиями, осложненными сопутствующими соматическими расстройствами, представляет определенные трудности, т.к. взаимосвязи психической и соматической патологии у лиц пожилого возраста, в отличие от молодых людей, как правило, более сложные [112].

Цель и задачи исследования

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

4. Исследовать клиническую эффективность применения пиразидола на психоэмоциональный статус и качество жизни больных пожилого возраста с инфарктом миокарда.

5. Проанализировать влияние терапии пиразидолом на вегетативный и соматический статус пожилых больных с инфарктом миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных пожилого возраста с инфарктом миокарда отмечаются психосоматические нарушения в виде депрессивной и тревожной симптоматики.

2. Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста влияют на клинические проявления инфаркта миокарда, вегетативную регуляцию сердечной деятельности, а также на качество жизни пациентов.

3. Добавление антидепрессанта - пиразидола к стандартной терапии инфаркта миокарда у пожилых больных с психосоматическими нарушениями способствует . улучшению психоэмоционального, соматического статуса, уменьшению проявлений вегетативной дисфункции, что сопровождается повышением качества жизни.

Научная новизна исследования

В работе установлено, что у больных пожилого возраста клинические проявления инфаркта миокарда, состояние вегетативной регуляции сердечного ритма определяются их психоэмоциональным статусом. Показано, что депрессивные расстройства утяжеляют проявления инфаркта миокарда, снижают вариабельность ритма сердца, увеличивают риск жизнеопасных аритмий, способствуя тем самым возникновению сердечно-сосудистых осложнений. Определено, что у пожилых больных с инфарктом миокарда и сопутствующей депрессией добавление антидепрессанта - пиразидола к стандартной терапии улучшает не только психоэмоциональное состояние, комплаентность, качество жизни пациентов, но и их соматический статус. Выявлено положительное действие пиразидола на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, проявляющееся уменьшением вегетативного дисбаланса и нарушений ритма сердца. Разработан способ лечения тревожно-депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса у больных острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость исследования

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделений кардиологии МУЗ ГКБ №9 (СМП), МУЗ ГБ №8 г. Воронежа, кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих научных конференциях: «СНО-2003. 51 итоговая студенческая медицинская научная конференция (с международным участием)» (Москва, 2003), «СНО-2003. Межрегиональная студенческая конференция, посвященная 85-летию ВГМА» (Воронеж, 2003), заседании кардиологического общества (Воронеж, 2004), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005), 5 межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), юбилейной научно-практической конференции «Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения» (Воронеж, 2006).

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межбольничных конференциях кафедры факультетской- терапии (Воронеж, 2004 — 2006), межкафедральных конференциях, проводимых на базе ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2004 - 2006). ;

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, 1 работа - в издании, рекомендованном ВАК РФ. Внедрено рационализаторское предложение «Способ повышения эффективности лечения больных инфарктом миокарда», удостоверение №161 от 24.11.2003 г. Получен патент РФ на изобретение №2288712 «Способ лечения тревожно-депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса у больных острым инфарктом миокарда», заявка №2005102282 от 31.01.2005 г., опубликовано 10.12.2006 г. Бюл. №34.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и особенности клиники и терапии"

Выводы

1. Частота встречаемости депрессии среди больных пожилого возраста с инфарктом миокарда составляет 46,2%. Частота коморбидности между депрессией и тревогой достигает 85,6%. Увеличение уровня депрессии отмечается у женщин, у лиц со средним образованием, у пенсионеров, у одиноких людей, у курящих пациентов, а также у лиц, переживших психотравмирующие ситуации в течение последнего года.

Практические рекомендации

2. Для выявления психоэмоциональных расстройств у пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно применение психологического тестирования. Для первичной (скрининговой) диагностики рекомендуется использование Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Для верификации депрессии, тревоги и динамического наблюдения - шкала самооценки депрессии Цунга, шкала тревожности Спилбергера-Ханина, поскольку они характеризуются простотой применения и обработки.

4. Для больных пожилого возраста в качестве антидепрессивной терапии рекомендуется применение пиразидола (1 таблетка 2 раза в день; 100 мг). Для больных старше 70 лет суточная доза может быть снижена до 75 мг.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Прасолова, Виктория Евгеньевна

1. Алекситимия в структуре личности больных ишемической болезнью сердца / Т.Н. Грекова и др. // Клиническая медицина. — 1997. — № 11.-С. 32-34.

2. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: метод. пособие / Психоневрологический ин-т. / сост. Д.Б. Ересько и др.. СПб., 1994. -15 с.

3. Альтернативный подход к оценке вариабельности сердечного ритма / Ю.Р. Шейх-Заде и др. // Вестник аритмологии. 2001. — № 22. — С. 4955.

4. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографическим систем (методическиерекомендации) / P.M. Баевский и др. // Вестник аритмологии. 2001. -№24. -С. 65-86.

5. Андросова В.В. Инсомния при невротических расстройствах: фармакотерапевтический анализ действия гипнотиков /В.В. Андросова //Российский психиатрический журнал. 2004. - № 1. - С. 34-39.

6. Андрусенко М.П. Использование пиразидола при лечении поздних депрессий / М.П. Андрусенко, B.C. Шишенин, О.Б. Яковлева // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 1999. Т. 99, № 2. -С. 25-30.

7. Андрусенко М.П. Лечение коаксилом депрессий позднего возраста / М.П. Андрусенко // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - Т. 4, № 6. - С. 234-236.

8. Андрусенко М.П. Эффективность прозака при лечении поздних депрессий (психопатологические особенности депрессий и прогноз терапии) / М.П. Андрусенко // Социальная и клиническая психиатрия. -1998.-№3.-С. 46-53.

9. Андрющенко А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике / А.В. Андрющенко, М.Ю. Дробижев, А.В. Добровольский // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2003. - № 5. - С. 1117.

10. Аронов Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. -2002.-№5.-С. 92-95.

11. Бабунц И.В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян, Ю.А. Машаех. Ставрополь: Принт-мастер, 2002. — 112с.

12. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М.: Наука, 1984.-221 с.

13. Баевский РМ. Методические рекомендации по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (анализ «коротких» записей) / P.M. Баевский, Г .Г. Иванов, J1.B. Чирейкин. М., 2001. - 190 с.

14. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / P.M. Баевский, А.П. Берсенева. М.: Медицина, 1997. - 265 с.

15. Безнос С.А. Долгосрочный прогноз числа психически больных пожилого и старческого возраста в Российской Федерации / С.А. Безнос, Н.Е. Максимова // Российский психиатрический журнал. 2006. — № 5. -С. 21-25. . ; ,

16. Белялов Ф.И. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца / Ф.И. Белялов // Кардиология. 2002. - № 8. - С. 63-67.

17. Березный Е.А. Практическая кардиоритмография /Е.А. Березный, A.M. Рубин. СПб.: НПО Нео, 1999. - 144 с.

18. Бицадзе Н.О. Диагностика депрессивных расстройств у пациентов пожилого возраста в общемедицинской практике / Н.О. Бицадзе // Клиническая геронтология. 2002. — № 6. - С. 11-14.

19. Вариабельность ритма сердца при хронической сердечной недостаточности .и ее роль в прогнозе заболевания / Г.Н. Арболишвили и др.//Кардиология. 2006.-№ 12. - С. 4-11.

20. Васюк Ю.А. Депрессии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза / Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко, E.JI. Школьник // Журнал Сердечная Недостаточность. 2004. - Т. 5, № 3 . - С. 140-147.

21. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / под ред. A.M. Вейна. -М.: Медицинское информационное агентство, 1998.-752 с.

22. Влияние депрессивного состояния на показатели вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца и коррекция выявленных нарушений с помощью терапии антидепрессантм тианептином / Г.Н. Соболева и др. // Кардиология. 2006. - № 11. - С. 4-8.

23. Воробьева О.В. Нарушение сна: от жалобы к диагностике и лечению / О.В. Воробьева, Г.В. Ковров // Русский медицинский журнал. — 2006. -Т. 14, №6.-С. 439-444.

24. Гаранян Н.Г. Концепция алекситимии / Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - Т. 13, Вып. 1. — С. 128-145.

25. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.

26. Глушков Р.Г. Депрессии в общемедицинской практике / Р.Г. Глушков, Н.И. Андреева, Г.Н. Алеева // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13, № 12.-С. 858-860.

27. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р.Г. Оганов и др. // Кардиология. 2004. - № 1. - С. 48-54.

28. Дзеружинская Н.А. Депрессии у пожилых в кардиологической практике / Н.А. Дзеружинская // Российский психиатрический журнал. — 2002. -№ 5.-С. 11-14.

29. Дробижев М.Ю. Лечение депрессивных расстройств в кардиологии / М.Ю. Дробижев // Consilium medicum, экстравыпуск. 2003. - С. 15-17.

30. Дробижев М.Ю. Лечение депрессий в общесоматической сети / М.Ю. Дробижев // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т. 5, № 5. -С. 190-193.

31. Дробижев М.Ю. Лечение тианептином (коаксилом) тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца / М.Ю. Дробижев // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2000. - № 4. с. 44-47.

32. Дробижев М.Ю. Проблема выбора антидепрессанта при лечении психических расстройств у пациентов с кардиологической патологией: аспекты переносимости и безопастности / М.Ю. Дробижев // Consilium medicum. 2002. - Т. 4, № 11. - С. 584-586.

33. Дробижев М.Ю. Сульпирид: механизм действия и возможности клинического использования / М.Ю. Дробижев // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - Т. 6, № 4. - С. 173-179.

34. Дубницкая Э.Б. Опыт применения пиразидола при терапии депрессий непсихотического уровня / Э.Б. Дубницкая, Б.А. Волель // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2003. - Т. 103, № 7. -С. 35-37.

35. Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями / Э.Б. Дубницкая // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - Т. 2, № 2. - С. 40-45.

36. Дюкова Г.М. Вегетативные расстройства и депрессия /Г.М. Дюкова, A.M. Вейн // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т. 2, № 1. -С. 7-11.

37. Иванов А.П. Вегетативный баланс, вариабельность и нарушения сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова // Терапевтический архив. -2001.-№ 12.-С. 49-52.

38. Итоги Всероссийской переписи населения 2002 года: доклад Электронный ресурс. / Федеральная служба государственной статистики. (http://www.perepis2002.ru).

39. Клиническая психиатрия: Руководство для врачей и студентов: пер. с англ. / под. ред. Т.Б. Дмитриева. М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999. - 602 с.

40. Клиническая эффективность и безопасность циталопрама у больных с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда / Г.В. Погосова и др. // Кардиология. 2003. - № 1. - С. 24-29.

41. Ковалев Ю.В. Тревога и депрессия: клинико-феноменологические сходства и различия (аналитический обзор) / Ю.В. Ковалев // Российский психиатрический журнал. — 2004. -№ 1. С. 45-49.

42. Копина О.С. Популяционное исследование психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний / О.С. Копина, Е.А. Суслова, Е.В. Заикин // Кардиология. 1996. - № 3. - С.53-56.

43. Коркушко О.В. Вариабельность ритма сердца у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью сердца пожилого возраста / О.В. Коркушко и др. // Проблема старения и долголетия. 2000. - № 5. — С. 3-8.

44. Коркушко О.В. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности ритма сердца / О.В. Коркушко, А.В. Писарук, В.Ю. Лишневская // Вестник аритмологии. 1999. - № 14. - С. 65-86.

45. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Н.А. Корнетов, Е.В. Лебедева //Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т. 5, № 5. - С. 195-198.

46. Крамаренко К.В. Вариабельность ритма сердца и ее динамика у пациентов с острой коронарной недостаточностью / К.В. Крамаренко, Е.Н. Конопля // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2002.-№ 2-3.- С. 37-45.

47. Лебедева Н.Б. Психосоциальные факторы, определяющие прогноз у больных инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбаш // Российский кардиологический журнал. 2003. - № 4. - С.98-101.

48. Левин Я.И. Депрессия и сон / Я.И. Левин // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 20-22.

49. Лечение хронической ишемической болезни сердца. Пособие для врачей / В.Г. Наумов и др. М.: РКНПК МЗ РФ, 2004. - 28 с.

50. Лякишев А.А. Влияние лечения депрессии на клинические события после инфаркта миокарда / А.А. Лякишев // Кардиология. — 2003. № 9. -С. 76-77.

51. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование ЭКГ / Л.М. Макаров. -М.: Медпрактика, 2000. 216 с.

52. Маколкин В.И. .Актуальные проблемы междисциплинарного сотрудничества при лечении психосоматических расстройств / В.И. Маколкин., Л.В. Ромасенко // Терапевтический архив. 2003. - № 12. -С. 5-8.

53. Маколкин В.И. Почему надо снижать ЧСС при лечении стабильной стенокардии / В.И. Маколкин, Ф.Н. Зябрев // Кардиология. 2006. - № 9.-С. 88-91.

54. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Новейший справочник / И.Г. Малкина-Пых. М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2003. - 928 с.

55. Машковский М.Д. Фармакологические основы антидепрессивной активности нового психотропного препарата пиразидола / М.Д. Машковский, Н.И. Андреева // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1975. - № 3. - С. 430-435.

56. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода / В.М. Михайлов. Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002. - 290 с.

57. Михайлова Н.М. Депрессии в позднем возрасте / Н.М. Михайлова // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 14. - С. 835-840.

58. Михайлова Н.М. Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте. Клинические рекомендации по лечению / Н.М. Михайлова // Русский медицинский журнал.-2003.-Т. 11, №28.-С. 1610-1614.

59. Морозов П.В. Пиразидол эффективный отечественный антидепрессант / П.В. Морозов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т. 4, № 6.-С. 250.

60. Мосолов С.Н. Применение пиразидола при лечении депрессий / С.Н. Мосолов, Е.Г. Костюкова // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. -Т. 6, № 1,-С. 6-9.

61. Мосолов С.Н. Современные антидепрессанты: новые возможности клинического применения в общей практике (обзор) / С.Н. Мосолов, Е.Г. Костюкова // Терапевтический архив. 2004. - № 10. - С. 25-32.

62. Народонаселение мира в 2006 году Электронный ресурс. / Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения. -(http://www.un.org/russian/ecosoc/unfpa/index.html).

63. Нарушения вегетативной инервации миокарда у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Сергиенко и др. // Кардиология. 2004. - № 8. - С. 82-87.

64. Нарушения сердечного ритма как психосоматическая проблема / А.И. Кодочигова и др. // Российский психиатрический журнал. 2004. - № 1.-С. 49-54.

65. Нарушения симпатической иннервации сердца у больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией / И.Ю. Козловская и др. // Кардиология. 2004. - № 7. - С. 46-52.

66. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003) // Журнал сердечная недостаточность. 2003. - № 6. - С. 276-297.

67. Недоступ А.В. Психовегетативные соотношения и их коррекция при вегетативной дисфункции синусового узла / А.В. Недоступ, В.И. Федорова, А.А. Казиханова // Клиническая медицина. 2004. — № 10. — С. 26-30.

68. Некоторые аспекты метаболических нарушений при тревожной депрессии / М.Г. Узбеков и др. // Российский психиатрический журнал. 2003. -№ 6. - С. 58-62.

69. Новик А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.Н. Ионова, П. Кайнд. СПб.: Элби, 1999. - 140 с.

70. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине /А.А. Новик, Т.П. Ионова. СПб.: Нева, М.: OJIMA-ПРЕСС Звездный мир, 2002,- 320 с.

71. Ноздрачев А.Д. Современные способы оценки функционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы / А.Д. Ноздрачев, Ю.В. Щербатых // Физиология человека. 2001. - № 6. - С. 95-101.

72. Оганов Р.Г. Распространенность депрессии в общей практике: масштабы проблемы / Р.Г. Оганов // Депрессия в общей практике. Проблемы и решения. 2004. - С. 1-2.

73. Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. 2000. -№6.-С. 4-7.

74. Ольбинская Л.И. Лечение депрессии в клинике внутренних болезней: взгляд терапевта / Л.И. Ольбинская // Депрессия в общей практике. Проблемы и решения. 2004. - С. 6-8.

75. Ольбинская JI.И. Программа «КОМПАС»: итоги и уроки / Л.И. Ольбинская // КОМПАС в мире депрессии. 2004. - № 6. - С. 1-3.

76. Особенности вегетативной регуляции и эмоционального статуса у больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью болевого синдрома / А.Д. Ибатов и др. // Клиническая медицина. — 2003.-№ 12.-С. 36-40.

77. Особенности психовегетативных соотношений и клинического течения ишемической болезни сердца у женщин и мужчин / A.M. Вейн и др. //Терапевтический архив. 2003; - № 10. — С. 30-33.

78. Острый коронарный синдром у пожилых: прогноз госпитальной летальности / М.Г. Глезер и др. // Клиническая геронтология. — 2005. -№1.- С. 13-20.

79. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных, перенесших острый инфаркт миокарда / С.А. Болдуева и др. // Российский кардиологический журнал. 2002. — № 5. — С. 13-18.

80. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. / А.Г. Гладков и др. // Кардиология. 1982. - № 2. - С. 100-103. ,

81. Пивень Б.Н. О роли и месте психиатрии в медицине / Б.Н. Пивень // Терапевтический архив. 2004. - № 10. - С. 13-16.

82. Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца / С.В. Иванов и др. // Терапевтический архив. 2003. - № 10. -С. 38-42.

83. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти /Г.В. Погосова // Кардиология. -2002,-№4.-С. 86-90.

84. Погосова Г.В. Депрессия у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению / Г.В. Погосова // Кардиология. 2004. - № 1. - С. 88-92.

85. Погосова Г.В. Клиническая эффективность и безопасность циталопрама у больных с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда /Г.В. Погосова и др. // Кардиология. 2003. - № 1. - С. 24-29.

86. Погосова Г.В. Клиническая эффективность тианептина у больных ишемической болезнью сердца с коморбидной депрессией /Г.В. Погосова, Н.И. Жидко, В.Б. Красницкий // Кардиология. 2004. - № 3. — С. 20-24.

87. Положенцев С.Д. Поведенческий фактор риска ишемической болезни сердца (тип А) / С.Д. Положенцев, Д.А. Руднев. Л.: Наука, 1990. - 171 с.

88. Предположительная численность населения Российской Федерации до 2016 года: статистический бюллетень Электронный ресурс. / Федеральная служба государственной статистики. — (http://www.gks.ru).

89. Причины смертности населения пожилого и старческого возраста / Л.Д. Серова и др. // Геронтология и гериатрия. 2003. - № 2. - С. 14-15.

90. Прогностическое значение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в отношении внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда / С.А. Болдуева и др. // Вестник аритмологии. -2001. -№ 24. С. 17-21.

91. Прогностическое значение изменений показателей вариабельности ритма сердца у больных нестабильной стенокардией с учетом тревожно-депрессивных расстройств / А.В. Говорин и др. // Российский кардиологический журнал. 2003. - № 2 (40). - С. 13-16.

92. Прогностическое значение средней частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма, оцененных за короткое время в стандартных условиях в ранние сроки инфаркта миокарда / И.С. Явелов и др. // Кардиология. 1999. - № 6. - С. 6-14.

93. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. / под ред. А.Б. Смулевича и А.Л. Сыркина. М.: Либрис, 1994. - 192 с.

94. Психокардиология / А.Б. Смулевич и. др. М.: Медицинское инфармационное агенство, 2005. - 784 с.

95. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) / А.Б. Смулевич и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1999. - Т. 99, № 4. -С. 4-16.

96. Психосоматические реакции, коморбидные ишемической болезни сердца: психогенно провоцированные инфаркты и ишемии миокарда / А.Б. Смулевич и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2004.-№3.-С. 13-20.

97. Психосоматические соотношения у больных ишемической болезнью сердца с алекситимией / В.М. Провоторов и др. // Кардиология. 2001. - № 2. - С. 46-49.

98. Пятницкий А.Н. Депрессии старческого возраста и соматический фактор. Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века заболеваниях / А.Н. Пятницкий М.: Медицина, 1997. - 432 с.

99. Ромасенко JI.B. Депрессивные расстройства в общей медицинской практике / JLВ. Ромасенко // Терапевтический архив. 2006. - № 10. -С. 5-8.

100. Ромасенко JI.B. Применение пиразидола при лечении депрессивных расстройств у пациентов соматического стационара / JI.B. Ромасенко, Т.Н. Тихонова // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - Т. 6, № З.-С. 133-134.

101. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца. Монография / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. М.: СтарКо, 1998. - 200 с.

102. Сидоров П.И. Клиническая психология: Учебник / П.И. Сидоров, А.В. Парняков М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.

103. Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич // Consilium medicum, приложение. 2002. - С. 3-7.

104. Смулевич А.Б. Аспекты коморбидности депрессии и сердечнососудистой патологии (на модели ИБС) / А.Б. Смулевич, A.JI. Сыркин // Депрессия в общей практике. Проблемы и решения. 2004. - С. 3-5.

105. Смулевич А.Б. Депрессивные расстройства в кардиологии / А.Б. Смулевич // Consilium medicum, экстравыпуск. 2003. - С. 3-6.

106. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей / А.Б. Смулевич. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. -256 с.

107. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич.- М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 432 с.

108. Смулевич А.Б. Пиразидол в клинической практике / А.Б. Смулевич, Р.Г. Глушков, Н.И. Андреева // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2003. - Т. 103, № 7. - С. 67-69.

109. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) / А.Б. Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - Т. 2, № 2. - С. 35-40.

110. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспекты) / А.Б. Смулевич // Социальная и-клиническая психиатрия. 1997. - Т. 7, Вып. 1.-С. 5-18.

111. Соколов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и депрессия: позиция кардиолога /Е.И. Соколов, Е.С. Котовская, Т.Г. Харькова // Российский медицинский журнал. 2002. - № 1. - С. 52-54.

112. Спасова С.А. Лечение пиразидолом депрессий у больных пожилого возраста с соматическими заболеваниями / С.А. Спасова // Терапевтический архив. 2004. - № 10. - С. 32-36.

113. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в диагностике вегетативной дисфункции у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии / Н.Б. Хаспекова и др. // Кардиология. 2004. -№ 11.-С. 61-65.

114. Сравнительная эффективность миансерина и пиразидола при эндогенной депрессии. / С.Н. Мосолов, А.И. Шаров, А.Д. Коган //

115. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1990. - № 4. -С. 108-114.

116. Сулаберидзе Е.В. Проблемы реабилитации и качества жизни в современной медицине / Е.В. Сулаберидзе // Российский медицинский журнал. 1996. - № 6. - С. 9-11.

117. Сыркин A.JI. Аспекты коморбидности депрессии и сердечно-сосудистой патологии (на модели ИБС) / A.JI. Сыркин, А.Б. Смулевич // Депрессия в общей практике. Проблемы и решения. 2004. - С. 3-5.

118. Сыркин А.Л. Депрессии при ИБС: сложности диагностики и терапии / А.Л. Сыркин, А.В. Добровольский // Форум. 2003. - № 2. - С. 1-4.

119. Сыркин А.Л. Ишемическая болезнь сердца и соматизированные депрессии: особенности клиники, дифференциальной диагностике и терапевтических подходов / А.Л. Сыркин // Consilium medicum, экстравыпуск. 2003. - С. 7-9.

120. Филатова Е.Г. Мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии /Е.Г. Филатова, A.M. Вейн // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 12-15.

121. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / Э.В. Земцовский и др.. СПб.: ИНКАРТ, 2004. - 80 с.

122. Хаютин В.М. Спектральный анализ колебаний ЧСС известное, спорное, неизвестное / В.М. Хаютин, Е.В. Лукошкова // Инженеринг в медицине. - Миаас, 2000. - С. 71-80.

123. Чазов Е.И. Депрессия у пациентов с ИБС: актуальность проблемы / Е.И. Чазов//Форум. 2003. - № 2. - С. 5.

124. Чазов Е.И. Психосоматические расстройства как риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний / Е.И. Чазов // Легкое сердце. — 2004. -№ 3. — С. 2-4.

125. Эффект пиразидола на состояние животных и уровень моноаминов при периодической гипобарической гипоксии / И.А. Горошинская и др. // Физиологический журнал. 1993. - Т. 79, № 10. - С. 67-73.

126. Эффекты антидепрессантов на переносимость гипоксии и физических нагрузок /Н.И. Андреева и др. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1991.-Т. 112, №8.-С. 156-158.

127. Явелов И.С. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть 1) / И.С. Явелов, Н.А. Грацианский, Ю.А. Зуйков // Кардиология. 1997. - № 2. -С. 61-69.

128. Явелов И.С. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть 2) / И.С. Явелов, Н.А. Грацианский, Ю.А. Зуйков // Кардиология. 1997. — № 3. — С. 74-81.

129. Явелов И.С. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда / И.С. Явелов, Е.Е. Травина, Н.А. Грацианский // Кардиология. 1999. -№ 5. - С. 4-11.

130. Absence of Low-Frequency Variability of Sympathetic Nerve Activity in Severe Heart Failure / P. Van de Borne et al. // Circulation. 1997. - Vol. 95. -P. 1449-1454.

131. Association of depression with reduced heart rate variability in coronary artery disease / R.M. Carney et al. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 67. - P. 562-564. '

132. Barefoot J.C. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample / J.C. Barefoot, M. Schroll // Circulation. -1996.-Vol. 93.-P. 1976-1980.

133. Boulenger J.P. Mixed anxiety and depression: diagnostic issues / J.P. Boulenger, Y.J. Lavallee // J. Clin. Psychiatry. 1993. - Vol. 54. - P. 3-8.

134. Bruhwyler J. Pirlindole: a selective reversible inhibitor of monoamine oxidase A. A review of its preclinical properties / J. Bruhwyler, J.F. Liegeois, J. Geczy //Prurmacol. Res. 1997. - Vol. 36. - P. 23-33.

135. Brundtland G.H. Mental health in the 21st century / G.H. Brundtland // Bulletin of the World Health Organization. 2000. - Vol. 78. - P. 411.

136. Cardiovascular reactivity and mental stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease / D. Krantz et al. // Psychosom. Med. — 1991.—Vol. 53.-P. 1-12. .

137. Cardiovascular risk factors in depression. The role of anxiety at and anger / M. Fava et al. //Psychosomatics. 1996. - Vol. 37. - P. 31-37.

138. Change in depression as a precursor of cardiovascular events: SHEP Cooperative Research Group (Systolic Hypertension in Elderly) / S. Wassertheil-Smoller et al. // Arch. Intern. Med. 1996. - Vol. 156. - P. 553-561.

139. Classification of deaths after myocardial infarction as arrhythmic or nonarrhythmic (the Cardiac Arrhythmia Pilot Study) / H.L. Greens et al. // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 63. r P. 1-6. .

140. Cleophas T.J. Depression and myocardial infarction. Implications for medical prognosis and options for treatment / T.J. Cleophas // Drugs. Aging. 1997. -Vol. 11.-P. 110-118.

141. Clinically Acceptable Measurement of Heart Rate Variability for the Assestment of the Risk of Early Death After Acute Myocardial Infarction / M. Malik et al. // Eur. Heart. J. 1994. - Vol. 23. - P. 733-740.

142. Coryell W. Anxiety syndromes as epiphenomena of primary major depression: outcome and familiar psychopathology / W. Coryell, J. Endicott, G. Winokur//Am. J. Psychiatry. 1992. - Vol. 149. - P. 100-107.

143. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction / R.E. Kleiger et al. // Am. J. Cardiol. -1987.-Vol. 94.-P. 256-262.

144. Denollet J. Personality, disease severity, and the risk of long term cardiac events in patients with a decreased ejection fraction after myocardial infarction / J. Denollet, D.L. Brutsaert // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 167-173.

145. Depression and cardiac mortality / B.W.J. Penninx et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 2001.-Vol. 58. - P. 221-227.

146. Depression and long term mortality risk in patients with coronary artery disease / J.C. Barefoot et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 78. - P. 613617.

147. Depression and the risk of coronary heart disease in the normative aging study / H. D. Sesso et al. // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82. - P. 851-856.

148. Depression Is a Risk Factor for Coronary Artery Disease in Men. The Precursors Study / D.E. Ford et al. // Arch. Intern; Med. 1998. - Vol. 158. -P. 1422-1426.

149. Depression psychotropic medication and risk of myocardial infarction: prospective data from the Baltimore EGA follow up / L.A. Pratt et al. // Circulation.- 1996.-Vol. 94.-P. 3123-3129.

150. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction / R.M. Carney et al. // Circulation. 2001.-Vol. 104. - P. 2024-2031.

151. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in: elderly Americans / A.A. Ariyo et al. // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 1773-1782.

152. Different trend of heart rate variability in patients with anterior and posterior acute myocardial infarction / M: Pitzalis et al. // Pacing. Clin. Cardiology. -1998.-Vol. 21/6.-P. 1230-1238.

153. Emmanuel J. Systematic review of the outcome of anxiety and depressive disorders / J. Emmanuel, S. Simmonds, P. Tyrer // Br. J. Psychiatry. 1998; — Vol. 173.-P. 35-41.

154. Fei L. Short-Term and Long-Tearm Assessment of Heart Rate Variability for Postinfarction Risk Stratification. Heart Rate Variability. / L. Fei, M. Malik //

155. Armonk (NY): Futura. Publishing Company Inc. 1995. - Vol. 26. - P. 341346.

156. Follow-up and family study of anxious depression / P.J. Clayton et al. // Am. J. Psychiatry.-1991.-Vol. 148.-P. 1512-1517.

157. Frasure-Smith N. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction / N. Frasure-Smith, F. Lesperance, M. Talajic // Circulation. -1995.-Vol. 91.-P. 999-1005.

158. Frasure-Smith N. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival / N. Frasure-Smith, F. Lesperance, M. Talajic // JAMA. — 1993.-Vol. 279.-P. 1819-1825.'

159. Frasure-Smith N. Differential longterm impact of in-hospital symptoms of psychological stress after non-Q-wave acute myocardial infarction / N. Frasure-Smith, F. Lesperance, M. Juneau // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69. -P. 1128-1134.

160. Frequency domain measures of heart period variability and mortality rate after myocardial infarction / J.T. Bigger et al. //Circulation. 1992. - Vol. 85.-P. 164-171.

161. German J.M. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders / J.M. German, R.P. Sloan // Am. Heart. J. 2000. - Vol. 140. - P. 77-83.

162. Haviland M.G. Alexithymia: Subscales and relationship to depression / M.G. Haviland, D.G. Shaw, M.A. Cummings // Psychother. Psychosom. 1988. -Vol. 50.-P. 164-170.

163. Heart Rate Variability / C.M.A. Van Ravenswaaij-Arts et al. // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 118. - P. 436-447.

164. Heart rate variability in patients with coronary artery disease: differences in patients with higher and lower depression scores / R. Krittayaphong et al. // Psychosom. Med. 1997. - Vol. 59- - P. 231-235.

165. Hendryx M.S. Dimensions of alexithymia and their relationships to anxiety and depression / M.S. Hendryx, M.G. Haviland, D.G. Shaw // J. Personality Assessment. 1991. - Vol. 52. - P. 227-237.

166. Influence of heart rate on mortality after acute myocardial infarction / A. Hjalmarson et al. // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 65. - P. 547-553.

167. Is worrying bad for your heart? a prospective study of worry at d coronary heart disease in the Normative Aging Study / L.D. Kubzansky et al. // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 818-824.

168. Joynt K.E. Lessons from SADHART, ENRICHD, and other trials / K.E. Joynt, C.M. O'Connor // Psychosom. Med. 2005. - Vol. 1. - P. 63-69.

169. Ladwig W. Factors which provoke post-infarction depression: results from the post-infarction late potential study / W. Ladwig, W. Lehmacher // J. of Psychosom. Res. 1992. - Vol. 36. - P. 723-729.

170. Lakatta E.G. Anging effects on the vascular system in health: risk factors for cardiovascular disease / E.G. Lakatta // Am. J. Geriatr. Cardiol. 1994. -Vol. 3,-P. 11-17.

171. Lombardi F. The uncertain significance of reduced heart rate variability after myocardial infarction / F. Lombardi // Eur. Heart. J. 1997. - Vol. 18. - P. 1204-1206.

172. Malik M. Heart Rate Variability / M. Malik // Curr. Opin. Cardiol. 1998. -Vol. 13.-P. 36-44.

173. Mechanisms Precipitating Acute Cardiac Events; Review and Recommendations of an NHLBI Workshop / J.E. Muller et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 3233-3239.

174. Mental health: New Understanding, New Hope. World Health Report. WHO. -Geneva, 2001.-P. 216.

175. Mets T.F. Grug-induced orthostatic hypotension in older patients / T.F. Mets //Drugs. Aging. 1993.-Vol. 6.-P. 219-228.

176. Moser D.K. Is anxiety early after myocardial infarction associated with subsequent ischemic and arrhythmic events? / D.K. Moser, K. Dracup // Psychosom. Med. 1996.-Vol. 58.-P. 393-401.

177. National Institute of mental health treatment of depression. Collaborative research program: general effectiveness of treatmens /1. Elkin et al. // Arch. Gen. Psychiatry. -. 1989. Vol. 46, - P. 971-982.

178. Panic disorder in coronary artery disease patients with noncardiac chest pain / R.P. Fleet et al. // J. Psychosom. Res. 1998. - Vol. 44. - P. 81-90.

179. Pasini A. Alexithymia as related to sex, age and educational level: results of the Toronto Alexithymia Scale in 417 normal subjects / A. Pasini, R.D. Chiaie, N. Ciani // Compr. Psychiatry. 1992. - Vol. 33. - P. 42-46.

180. Paul S.M. Anxiety and depression: a common neurobiological substrate? / S.M. Paul // G. Clin. Psychiatry. 1988. - Vol. 49. - P. 13-16.

181. Paykel E.S. Dysthymia in clinical practice: psychological therapies / E.S. Paykel // Acta. Psychiatr. Scand. 1994. - Vol. 89. - P. 35-41.

182. Paykel E.S. Life events. Social support and depression / E.S. Paykel // Acta. Psychiatr. Scand. 1994. - Vol. 337. - P. 50-58.

183. Physiology and pathophysiology of heart rate and blood pressure variability in humans is power spectral analysis largely an index baroreflex gain? / P. Sleight et al. // Clin. Sci. 1995. - Vol. 88. - P. 103-109.

184. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men /1. Kawachi et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1992-1997.

185. Sharma R. Mortality in affective disorder / R. Sharma, H.R.J Markar // Affect, disord. 1994. - Vol. 31. - P. 91-96.

186. Shwartz R.J. The neural control of heart rate and risk stratification after myocardial infarction / R.J. Shwartz // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 1. - P. 3343.

187. Social Development and Ageing: Crisis or Opportunity? World Health Report. WHO. Geneva, 2000. - P. 12.

188. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease: the Normative Aging Study./1. Kawachi et al. // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 22252229.

189. Symptoms of anxiety and symptoms of depression: same genes, different environments? / K.S. Kendler et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1987. - Vol. 44.- P. 451-457.

190. The ability of several short-term measures of RR variability to predict mortality after myocardial infarction / J.T. Bigger et al. // Circulation. -1993.-Vol. 88.-P. 927-934.

191. The predictive value of admission heart rate on mortality in patients with acute myocardial infarction / E. Disegni et al. // J. Clin. Epidemiol. 1995. -Vol. 48.-P. 1197-1205.

192. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications / L.A. Clark, D. Watson // J. Abnorm. Psychol. -1991.-Vol. 100.-P. 316-336.

193. Verrier R.L. The impact of emotions on the heart / R.L. Verrier, M.A. Mittleman // Prog. Brain. Res. 2000. - Vol. 122. - P. 369 - 380.

194. Walkins L.L. Association of depressive symptoms with reduced baroreflex cardiac control in coronary artery disease / L.L. Walkins, P. Grossman // Am. Heart. J. 1999. - Vol. 137. - P. 453-457.

195. Wittchen H.U. Comorbidity and mixed anxiety-depression disorder: is there epidemiological evidence? / H.U. Wittchen, C.A. Essau // J. Clin. Psychiatry. 1993.-Vol. 54.-P. 9-15.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и особенности клиники и терапии

Автореферат диссертации по медицине на тему Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и особенности клиники и терапии

Оглавление диссертации Прасолова, Виктория Евгеньевна :: 0 ::

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Прасолова, Виктория Евгеньевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и особенности клиники и терапии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Прасолова, Виктория Евгеньевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций