Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Протеолитическая активность плазмы крови инейтрофильных лейкоцитов как показатель тяжести и прогноза атопических заболеваний

Г Ь О ("1 На правах рукописи

"п

п;

ПУЖКО СВЕТЛАНА ГЕОРГИЕВНА

Протеолитическая активность плазмы крови и

нейтрофильных лейкоцитов как показатель тяжести и прогноза атопических заболеваний

14.00.36. - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, профессор Л.А.Горячкина; доктор медицинских наук, доцент В.Л.Доценко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Петрунин Д. Д.; кандидат медицинских наук, Ильина Н.И.

Ведущая организация: Саратовский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится "_"_1996г. в "_" часов

на заседании диссертационного совета Д 084.66.02 при научно-исследовательском институте Физико-химической медицины Минздравмедпрома России (119828, Москва, ул. М.Пироговская, Д. 1а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ физико-химической медицины.

Автореферат разослан "_"_1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук Л.Л. Васильева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Учитывая высокую распространенность атопических заболеваний в современном урбанизованном обществе (охватывают 10-20% популяции) , в настоящее время все более актуальными становятся вопросы их диагностики и лечения, для решения которых необходимо дальнейшее расширение знаний о патогенезе атопических заболеваний (Patterson R., 1987; Barnes P.J., 1987; Makori J., 1991; Горячкина Л.А. с соавт., 1992). В последние годы широко обсуждается воспалительная природа атопических болезней с участием в патогенезе аллергического воспаления процесса межклеточной кооперации (Peter J., 1987; Nolte D., 1988; Herzog H., 1989; Dugas B. et al., 1991). Секреция клетками, аккумулированными в очагах аллергического воспаления, компонентов гранул, в том числе протеиназ, является принципиальным механизмом генерирования медиаторов сосудистого воспаления. Важную роль в патогенезе воспалений вообще и аллергических проявлений в частности играют протеолити-ческие ферменты плазмы крови (Оглоблина О.Г. с соавт., 1984; Plusa Т. et al., 1988; Кокряков В.Н., 1990; Вереме-енко К.Н., КизимА., 1992).

По данным литературы, у больных атопическими заболеваниями отмечен дисбаланс между протеолитическими ферментами плазмы крови и их ингибиторами в сторону увеличения активности протеолитических систем плазмы крови (Bortciewicz J., 1983; Глухенький Б.Т. и соавт., 1985; Ненашева Н.М. и соавт., 1986; Bonner G. et al., 1988; Baumgarten С. et al., 1988; Гребешков В.А. и Абрамян Г.Л., 1988; Welker P. et al., 1992). Однако до сих пор не выделен биохимический показатель, соответствующий выраженности клинических проявлений болезни и способный стать объективным критерием в оценке тяжести состояния больного атопичес-ким заболеванием, прогностическим критерием тяжести течения и эффективности лечения атопических болезней, а также служить биохимическим маркером активности процесса аллергического воспаления в организме больного. Несмотря на то, что активация и дегрануляция полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) является одним из ведущих звеньев в процессе меж-

клеточной кооперации при аллергическом воспалении, активность протеолитических ферментов этих "клеток воспаления" у больных атопическими заболеваниями остается малоизученной. До сих пор не проводилось исследований активности эластазы ПЯЛ (одного из наиболее патогенетически значимых ферментов при воспалении) с использованием специфического субстрата (то есть, достоверным, быстрым по времени и доступным для массовых исследований в клинике методом) в плазме крови больных атопическими заболеваниями, не рассматривалось соответствие активности этого фермента нейтрофилов в плазме крови больных тяжести клинических проявлений аллергических болезней.

Несмотря на то, что в терапии больных атопической бронхиальной астмой на протяжении ряда лет успешно применяют комбинированный препарат ДИТЕК, не"проводилось исследований, касающихся изучения сравнительной эффективности монотерапии эквивалентными дозами препаратов ДИТЕК, динатриевого хромогликата (ДНХГ) и фенотерола (Ф) . Один из главных механизмов действия ДИТЕКА (его противовоспалительная активность) на биохимическом уровне до сих пор недостаточно изучен.

Учитывая вышеописанное, представляет несомненный интерес исследование протеолитической и антипротеолитической активности плазмы крови и дегрануляционной активности поли-морфноядерных лейкоцитов больных атопическими заболеваниями различных нозоологий и разной степени тяжести с целью определения биохимических показателей, соответствутцих тяжести клинического течения и эффективности лечения ато-пических заболеваний; исследование влияния специфического и неспецифического лечения больных атопическими заболеваниями на активность протеолитических процессов в организме больного , а также сравнение клинической эффективности лечения атопической бронхиальной астмы эквивалентными дозами препаратов "ДИТЕК", динатриевого хромогликата и фенотерола и влияние данных препаратов на активность процесса аллергического воспаления.

Цель исследования. 1. Определение биохимических показателей, которые могли бы служить одним из объективных кри-

терпев для оценки клинического течения, прогноза и эффективности лечения атопических болезней. 2.Определение активности лолиморфноядерных лейкоцитов при ремиссии и обострении атопических заболеваний по степени дегрануляци-онных процессов и увеличению активности эластазы нейтрофи-лов в плазме крови. 3. Сравнение эффективности лечения атопической бронхиальной астмы эквивалентными дозами препаратов ДИТЕК, ДНХГ и фенотерола. 4. Оценка влияния специфической гипосенсибшшзации и неспецифической терапии комбинированным препаратом ДИТЕК на активность протеолитичес-ких ферментов и их ингибиторов в плазме крови больного.

Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. определить по специфическому субстрату общую про-теолитическую (трипсиноподобную) активность плазмы крови больных следующими атопическими заболеваниями в фазе обострения и клинической ремиссии:

-аллергический риноконъюнктивит (АР); -атопическая бронхиальная астма (АБА); -атопический дерматит (АД);

2. оценить антипротеиназный потенциал плазмы крови при атопических заболеваниях Зх вышеперечисленных групп;

3. определить эластазоподобную активность плазмы крови при аллергическом риноконъюнктивите, атопической бронхиальной астме и атопическом дерматите;

4. изучить соответствие изучаемых биохимических и клинических показателей;

5. сравнить эффективность лечения атопической бронхиальной астмы эквивалентными дозами комбинированного препарата ДИТЕК, динатриевого хромогликата и фенотерола;

6. определить протеолитическую и антипротеолитическую активность плазмы крови у больных атопической бронхиальной астмой при терапии эквивалентными дозами препарата ДИТЕК, ДНХГ и фенотерола;

7. провести сравнительный анализ клинической эффективности терапии атопической бронхиальной астмы препаратами ДИТЕК, фенотерол и ДНХГ и динамики изучаемых биохи-

мических показателей, отражающих активность аллергического воспаления при лечении вышеназванными препаратами;

8. исследовать влияние одного из компонентов препарата ДИТЕК (динатриевого хромогликата) на лейкоцитарную эластазу in vitro для выяснения механизма действия препарата ДИТЕК на активность процесса аллергического воспаления;

9. определить динамику активности протеолитических ферментов плазмы крови и ее антипротеиназного потенциала у больных атопическими заболеваниями в процессе специфической гипосенсибилизации (СГ).

Научная новизна исследования: Впервые изучены и показаны: 1) возможность оценки тяжести состояния больных атопическими заболеваниями, а также прогнозирования клинического течения и эффективности лечения , атопических болезней на основе оценки протеолитической (трипсиноподобной) активности плазмы крови и ее антипротеиназного потенциала; 2) активация ПЯЛ у лиц с атопическими заболеваниями на основании определения активности одного из основных лизосом-ных ферментов нейтрофилов (лейкоцитарной эластазы); 3)наличие аллергического воспаления у лиц с атопическими заболеваниями и в период клинической ремиссии болезни. Впервые бьшо проведено сравнение клинической эффективности терапии бронхиальной астмы эквивалентными дозами препарата ДИТЕК, ДНХГ и фенотерола, а также изучено влияние эквивалентных доз препарата ДИТЕК, ДНХГ и фенотерола на активность некоторых биохимических показателей, характеризующих активность аллергического воспаления. Впервые в эксперименте in vitro был раскрыт один из механизмов противовоспалительного действия препарата ДИТЕК.

Практическая ценность работы:

Определены некоторые биохимические показатели, являющиеся маркером степени активности процесса аллергического воспаления, способные служить одним из критериев для прогнозирования тяжести течения и эффективности лечения атопических заболеваний.

Раскрыт один из механизмов противовоспалительного действия динатриевого хромогликата и комбинированного препарата ДИТЕК, содержащего ДНХГ. Результаты исследований помогут

оптимизировать терапевтические мероприятия, увеличить их эффективность и сократить сроки лечения.

Реализация и апробация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Материалы диссертации пыли доложены на V Международной Конференции по проблемам воспаления (Женева, Швейцария, 1993г.), Ежегодном (1993 1 -да) Конгрессе Европейского Общества по Диагностике и Леч -нию Бронхиальной Астмы (Флоренция, Италия, 1993г.), 1 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Мсскр , 1994г.), XV Международном Конгрессе по аллергологии и кл -нической иммунологии (Стокгольм, Швеция, 1994г.), IV Инте|. -национальном Симпозиуме по калликреин-кининовой систе." (Денвер, США, 1995г.).

Материалы диссертации были представлены на совмести* ч заседании кафедр Клинической Аллергологии и Биохимп ; Российской Медицинской Академии Последипломного Образован!' : 1 декабря 1995 года, где работа получила положительн з оценку.

Структура и об'ъем диссертации. Диссертация состоит 1.з введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, оОсу-гте-ние результатов исследования, выводы) , двух приложении и указателя литературы. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 17 ;ц-сунками. Указатель литературы включает 191 источник, из 'их 70 отечественных и 121 иностранную работу.

Весь материал, представленный в диссертации, получ'н, обработан и проанализирован лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе кафедр клинической ал лергологии и биохимии РМАПО.

Втэг- сСслелсвано 114 больных. 1!э них 25 стралглс п.лл:: ■>-зом, 36 - бытовой аллергией, 50 имело сочетанную пыльце ,то и бытовую сенсибилизацию и 3 пациентов страдало атопичес лм дерматитом без выявленной пыльцевой и бытовой аллергии.

Все больные были в возрасте 18-45 лет. Из них 34 обследованных пациента (30%) находились в возрасте от 18 до 25 лет, 41 человек (36%) было в возрасте от 25 до 35 лет и 39 пациентов (34%) - в возрасте от 35 до 45 лет).

Среди больных бьшо 64 женщины (56%) и 50 мужчин (44%) .

Все больные не имели сопутствующих заболеваний.

Для решения поставленных задач, помимо общепринятого клинико-лабораторного обследования, использовались методы специфической аллергологической диагностики, методы исследования ФВД, а также биохимические методы исследования про-, теолитических ферментов и их ингибиторов в плазме крови больных.

Специфическое аллергологическое обследование проводилось по общепринятой методике (А.Д.Адо, A.A. Польнер, 1963) и включало в себя сбор аллергологического анамнеза, кожные аллергологические пробы с неинфекционными аллергенами, провокационное тестирование (конъюнктивальные и назальные ингаляционные тесты с неинфекционными аллергенами) . Из методов исследования ФВД применяли пикфлуометрию и тесты на обратимость бронхиальной обструкции.

Биохимические исследования проводили на спектрофотометре с программным управлением фирмы "HITACHI".

Суммарную активность сериновых протеиназ трипсинового типа (общую трипсиноподобную активность) сыворотки крови больных оценивали спектрофотометрически, используя специфический субстрат БАЕЕ (этиловый эфир N-альфа-бензоил-Ь-арги-нина) по методике Trautschold и Werle (1967 ) в модификации Пасхиной и соавт. (1972 ). Эластазоподобную активность плазмы крови определяли по специфическому хромогенному субстрату BOC-Ala-ONp (терт-бутокси-карбонил-Ь-аланин-пара-нитрофениловый эфир), по методу, предложенному Visser и Blout (1972) в модификации Парфенковой и Оглоблиной (1989). Антипротеиназную активность плазмы крови оценивали по активности альфа-1-протеолитического ингибитора, составляющего 80% ингибиторного потенциала сыворотки. Исследования проводили унифицированным энзиматическим методом (Нартикова и Пасхина, 1974) .

Средние показатели суммарной трипсиноподобной активности и активности альфа-1-ПИ плазмы крови больных сравнивались с нормативами, полученными авторами применяемых нами методик у здоровых доноров. Для определения уровня эласта-зоподобной активности, соответствующего норме, нами была исследована плазма крови 5 здоровых доноров в возрасте от 18 до 4 5 лет, из них 3 женщин и 2 мужчин, не страдающих какими-либо заболеваниями, которые составили контрольную группу. Данные общеклинического и лабораторного обследования лиц контрольной группы соответствовали возрастной норме.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с ипользованием методов вариационной статистики (Н.П.Ашмарин, A.A.Воробьев, 1962; Д.Сепетлиев, 1968 ; Е.В.Губ-лер, 1978); данные обрабатывались на персональном компьютере IBM PC AT 486 фирмы HEWLETT PACKARD. Достоверность результатов между средними величинами оценивали с помощью t- критерия Стьюдента.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В соответствие с поставленными задачами все больные были разделены на 3 группы по клиническими проявлениям болезни. Среди обследованных пациентов 26 больных (23%) составило 1 группу (пациентов с аллергическим риноконъюнктивитом). 78 человек (68% всех обследованных) принадлежало ко 2й группе (больных атопической бронхиальной астмой). 10 больных с ато-пическим дерматитом (9% обследованных) составило Зю группу пациентов (см таблицу 1).

Таблица1

Распределение больных по группам

N группы Группы больных Количество больных в группе

абс. кол-во

1. Аллергический риноконъюнктивит 26 23

2. Атопическая бронхиальная астма 78 68

3. Атопический дерматит 10 о

В соответствии с поставленной задачей определить биохимический показатель, способный отражать выраженность клинических проявлений атопического заболевания, пациенты 1 группы (аллергический риноконъюнктивит)(АР) были разделены на 3 подгруппы: А - пациенты с тяжелыми клиническими проявлениями аллергического риноконъюнктивита; Б - пациенты с легкими клиническими проявлениями аллергического риноконъюнктивита и В - пациенты, обследованные в фазу ремиссии.

Учет симптомов пациентов 1й группы , позволяющий разделить их на две подгруппы, вели по 4х бальной системе:

1 балл - легкая заложенность носа, слабый зуд, единичные чихания, незначительная ринорея. Легкий зуд в области век.

2 балла - заложена половина носа, умеренный зуд, 2-Зх кратные чихания, выделение секрета принуждает пользоваться носовым платком. Умеренный зуд в области век, небольшое слезотечение.

3 балла - дыхание через нос возможно при усилии, пароксизмы чихания, чувство саднения в носу и носоглотке, обильная ринорея. Сильный зуд в области век, умеренное слезотечение, небольшая инъекция сосудов склеры.

4 балла -дыхание через нос отсутствует, неукротимый зуд и чихание, профузная ринорея. Сильный зуд, жжение в области век, обильное слезотечение, выраженная инъекция сосудов склеры.

- Пациентов с клиническими проявлениями аллергического ринита, оцененными в 3-4 балла, относили в группу А;

- Пациентов, клинические проявления заболевания которых соответствовали 1-2 баллам по нижеприведенной шкале, относили в группу Б.

- Пациенты, обследованные в состоянии ремиссии, составили подгруппу В.

Распределение больных 1 группы на подгруппы представлено в таблице 2.

Таблица2

Распределение больных 1й групп" на подгруппы

Подгруппа Пол пациентов Количество обследованных больных

муж. жен.

А 4 9 13

Б 3 2 5

В 8 8 16

Для оценки протеолитического и антипротеолитического потенциала у больных атопической бронхиальной астмой (АБА) разной степени тяжести пациенты 2й группы были разделены на 3 подгруппы по тяжести течения заболевания. Тяжесть течения заболевания определялась в соответствии с рекомендация»™ Международного (1992 г.) и Российского (1995 г.) Соглашений по Диагностике и Лечению Астмы.

-пациентами с легкой степенью тяжести считались обследованные с кратковременными симптомами не более 1-2 раз в неделю и базисным уровнем 0ФВ1 (ПОСФВ) в пределах 80% долиной величины (в период обострения изменения ОФВ1 < 20%) .

-пациенты со средней степенью тяжести отмечали обострения более 1-2 раз в неделю, влияющие на работоспособность и активность; 0ФВ1 (ПОСФВ) в пределах 60-80% должной величины, функционально-обратимый компонент бронхоспазма -20-30%.

-пациенты с астмой тяжелого течения отмечали частые обострения заболевания, постоянные симптомы, частые ночные астматические приступы, ограничение заболеванием физической активности; 0ФВ1 (ПОСФВ) <60% должной величины, функционально-обратимый компонент бронхоспазма - <30%.

Распределение пациентов по степени тяжести течения заболевания представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных атопической бронхиальной астмой на подгруппы по степени тяжести течения заболевания

Тяжесть течения заболевания Количество больных Всего

мужчин женщин абс. число %

легкая 16 14 30 39

ср едне т яжела я 17 17 34 43

тяжелая 5 9 14 18

По данным анамнеза, у большинства больных аллергическим риноконъюнктивитом и атопической. бронхиальной астмой заболевание развилось после 10 лет. Все больные аллергическим риноконъюнктивитом заболели до 40 лет, из больных 2й группы пятеро заболели атопической бронхиальной астмой после 40 лет. У всех пациентов 3 группы атопический дерматит развился в молодом возрасте (от 1.5 до 30 лет).

У большинства больных атопической бронхиальной астмой (90%) заболевание сочеталось с аллергическим риноконъюнктивитом, клинические проявления которого возникли либо ранее (у 55%), либо вместе с проявлениями атопической бронхиальной астмы (у 45%).

Четверо больных атопическим дерматитом страдало также атопической бронхиальной астмой и 8 - аллергическим риноконъюнктивитом; у 2х пациентов наблюдалось сочетание атопической бронхиальной астмы, аллергического риноконъюнктивита и атопического дерматита. 4х пациентов этой группы кожные проявления начали беспокоить через несколько лет после развития у них аллергического риноконъюнктивита, 2е больных ранее страдали атопической бронхиальной астмой. У 2х пациентов, страдающих с детства атопическим дерматитом, позже присоединились аллергического риноконъюнктивита и

бронхиальной астмы.

Исходя из данных анамнеза, можно предположить, что с увеличением длительности атопического заболевания степень

вовлечения органов в патологический процесс может расти в направлении АР => АБА => АД/ обусловливая присоединение легочных и кожных проявлений у больных, страдающих ранее менее серьезным заболеванием.

Результаты кожного тестирования и провокационных назальных и конъюнктивальных тестов подтвердили сенсибилизацию к неинфекционным аллергенам у всех обследованных пациентов 1й и 2й групп и пяти пациентов Зй группы. Пятерым больным атопическим дерматитом, которым не проводилось кожное тестирование из-за опасности обострения основного заболевания, проводили исследование специфического иммуноглобулина Е иммуноферментным методом, которое подтвердило атопическую природу заболевания.

Для оценки степени активности воспаления, развивающегося в процессе специфической гипосенсибилизации (СГ), 27 пациентам провели 1 курс специфической гипосенсибилизации неинфекционными экзоаллергенами. Эффективность СГ оценивали у больных пыльцевой сенсибилизацией в период палинации, у пациентов с сенсибилизацией к домашней, библиотечной пыли и клещу дегта(:орЬадо1с1из - каждые 3 месяца в течение полугода наблюдения. Забор крови для биохимических исследований проводили до начала лечения и по достижении поддерживающей дозы.

Пациентам проводилось неспецифическое лечение. Больным аллергическим риноконъронктивитом назначались антигистамин-ные йрепараты нового поколения, Кетотифен, препараты ДНХГ в виде интраназальных инсталляций, глазных капель и вводимые посредством электрофореза, местные ГКС. Пациентам с атопи-ческой бронхиальной астмой лечение назначалось поэтапно в соответствие с рекомендациями Международного (1992 г.) и Российского (1?95 г.) Соглашений по Диагностике и Лечению Астмы.

Поскольку 1« из задач исследования было сравнение эффективности терапии больных АБА эквивалентными дозами препаратов ДИТЕК, ДНХГ и Ф, 48 больных 2й группы были распределены на 3 подгруппы:

Подгруппа А - больные, получающие препарат ДИТЕК;

Подгруппа Б - больные, получающие ДНХГ;

Подгруппа В - пациенты, лечение которым проводилось фенотеролом.

Критериями эффективности вышеуказанными препаратами служили: субъективная оценка регрессии симптомов заболевания больными (ведение дневника по 4х-бальной системе); оценка положительной динамики врачом, исследование ПОСФВ методом пикфлоуметрии.

В лечении больных атопическим дерматитом использовали комплексный подход с применением антигистаминных препаратов, противовоспалительных мембранстабилизирующих препаратов, проведения плазмафереза, АУФОК, адекватной наружной терапии.

Результаты оценки клинической эффективности СГ с неинфекционными экзоаллергенами, 1 курс которой был проведен 27 пациентам, были следующими: СГ дала отличный эффект в 18,5% случаев, хороший эффект у 37% больных , удовлетворительный - у 26% больных и неудовлетворительный - у 18,5% больных.

Результаты исследования клинической эффективности терапии АБА эквивалентными дозами препаратов ДИТЕК, ДНХГ и Ф показали, что существенное улучшение самочувствия больных, получающих препарат ДИТЕК, наступало в течение первых 2х

Рис.1 Регрессия симптомов заболевания в процессе терапии Дитеком и ДНХГ (субъективная оценка)

терапия Дитеком терапия ДНХГ

12 3 4

сроки обследования

недель и продолжалось в последующие 2 недели. За месяц терапии клинические симптомы, по субъективной оценке больными, регрессировали, в среднем, от 18 до 8 баллов. Улучшение самочувствия больных, получавших ДНХГ, начиналось с 10 дня лечения и было менее выраженным (с 13 до 9 баллов). Больные, получающие Ф, отмечали сокращение числа приступов удушья на 3-4Й день приема препарата, однако остальные симптомы заболевания оставались без изменения.

Достоверное (р<0.01) улучшение ПОСФВ у больных 1й группы (на 21,3%) по сравнению с показателем до начала терапии происходило уже в течение 1й недели приема препарата. У больных 2й группы в процессе терапии ДНХГ ПОСФВ не изменилась. Лечение фенотеролом у больных Зй группы в течение недели улучшало ПОСФВ лишь на 2,4% от исходной величины.

Рис.2. Динамика прироста ПОСФВ (в % от исх. знач.) при терапии Дитеком, ДНХГ и Ф

□ терапия Дитеком

О терапия ДНХГ

□терапия Ф

сроки обследования

Возрастание данного показателя через 15 минут после ингаляции препарата ДИТЕК было достоверным лишь до начала проведения терапии, что свидетельствует о быстрой регрессии скрытого бронхоспазма у пациентов. Данный факт косвенно указывает на снижение неспецифической гиперреактивности бронхов в процессе лечения ДИТЕКОМ.

Сравнительная оценка активности протеолитических ферментов плазмы крови и ее антипротеиназного потенциала у больных аллергическим риноконъюнктивитом (АР), атопической бронхиальной астмой (АБА) и атопическим дерматитом (АД) позволила сделать следующие выводы:

Суммарная трипсиноподобная активность плазмы крови обследованных в состоянии обострения больных выше нормы (в 1.2 раза; р<0.05) только при АБА, хотя при АД имеет тенденцию к повышению. В период ремиссии общая протеолитическая активность плазмы крови больных всех Зх групп не меняется, оставаясь повышенной у больных АБА (р< 0.05).

Антитриптическая активность плазмы крови в период обострения снижается у больных АБА в 1.5 раза (р<0.001), у пациентов с АД - в 1.7р (р<0.05). В фазу ремиссии антитриптическая активность у больных АБА и АД повышается, однако, не достигая нормы. При АР ингибиторная емкость плазмы крови достоверно не отличается от нормы.

По нашему предположению, это свидетельствует о том, что в процессе хронического воспаления аллергической природы в плазме крови больного нарушается равновесие между активностью протеиназ и их ингибиторов в сторону усиления активности протеолиза. По-видимому, у больных наиболее серьезными аллергическими заболеваниями (атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит) при компенсации дисбаланса ингибиторы расходуются быстрее, чем происходит восполнение их запасов, и за счет этого происходит истощение ингибиторной емкости плазмы крови.

В оценке уровня активности протеолитических ферментов плазмы крови больных атопическими заболеваниями наиболее информативным является показатель эластазоподобной активности (см рис.3).

В0С-А1а-0МР эстеразная активность плазмы крови обследованных в состоянии обострения Сольных уменьшалась в направлении АД (в 2.4 раза по сравнению с нормой; р<0.001) => АБА (в 1. 8раз; р<0.001) => АР (в 1.7 раз; р<0.001). В фазу обострения у пациентов с АД этот показатель достоверно выше, чем у больных АР и АБА. В фазу ремиссии у больных АР

уровень эластазоподобной активности плазмы крови достоверно ниже, чем у больных АБА и АД.

Результаты исследований свидетельствуют о тем, что показатель эластазоподобной активности плазмы крови больных

Рис.7. Эластазоподобная (В0С-А1а-0^-эстеразная) активность сыворотки крови больных АР (1 группа) , АБА(2 группа) и АД(3 группа)

фазы заболевания

□ норма

О1 группа □2 группа

□ 3 группа

атопическими заболеваниями имеет различную величину в зависимости от нозоологии заболевания. Если учесть тот факт, что 90% больных АБА (2я группа) страдали также и АР, а из пациентов Зй группы у 40% больных АД сочетался с АБА, у 80% - с АР, а 20% страдало сочетанием АР, АБА и АД, можно предположить также, что показатель эластазоподобной активности плазмы крови больных атопическими заболеваниями отражает степень вовлечения органов в патологический процесс.

Исходя из вышесказанного, показатель эластазоподобной активности плазмы крови больных, по всей видимости, может считаться биохимическим маркером тяжести клинических проявлений атонического заболевания и степени вовлечения в воспалительный процесс органов и систем организма.

Тот факт, что в период клинической ремиссии у больных всех исследованных групп уровень эластазоподобной активности плазмы крови остается повышенным по сравнению с нормой, свидетельствует о значительной активации нейтрофильных по-лиморфноядерных лейкоцитов даже вне обострения заболевания. Видимо, процесс аллергического воспаления у больных атопи-

ческими заболеваниями продолжается и в период клинической ремиссии, хотя активность его снижена по сравнению с фазой обострения заболевания.

Результаты определения биохимических показателей в плазме крови обследованных больных аллергическим риноконъ-юнктивитом с различной степенью тяжести клинических симптомов заболевания показали:

Общая протеолитическая активность плазмы крови и ее антипротеиназный потенциал находились в пределах нормы у больных как с тяжелыми, так и с легкими клиническими проявлениями заболеваниями в состоянии обострения, а также у больных в фазе клинической ремиссии заболевания. Информацию, в наибольшей степени соответствующую степени тяжести клинических проявлений болезни, нес показатель эластазопо-добной активности плазмы крови больных '(рис. 4) .

В0С-А1а-0Ыр-эстеразная активность была достоверно повышена, по сравнению с эластазоподобной активностью лиц контрольной группы, у больных всех Зх групп. Активность эластазы нейтрофилов снижалась в направлении: подгруппа А подгруппа Б => подгруппа В в соответствии с уменьшением тяжести клинических проявлений заболевания. В то время как у пациентов подгруппы А эластазоподобная активность превышала норму в 1.8 раз (р<0.01), у пациентов подгруппы Б этот показатель был выше нормы в 1.4 раза (р<0.05), а у обсле-

Рис.4. Эластазоподобная (ВОС-АЬА-ОИр-эстеразная) активность сыворотки крови больных АР с тяжелыми (А) , легкими (Б) клиническими проявлениями Заболевания в фазе обострения и в фазе ремиссии (В)

Б

в

дованных подгруппы В - в 1,3 раза (р<0.05). У лиц с тяжелым АР в состоянии обострения эластазоподобная активность была достоверно выше, чем у обследованных в состоянии ремиссии (р=0.01), в то же время у лиц с легкими клиническими проявлениями аллергического риноконъюнктивита в состоянии обострения эластазоподобная активность достоверно не отличалась от таковой у пациентов, обследованных в состоянии ремиссии.

Следовательно, при аллергическом риноконъюнктивита из всех исследованных нами показателей протеолиза степени тяжести клинических проявлений заболевания соответствует только эластазоподобная активность плазмы крови - один из показателей дегрануляционной активности лейкоцитов.

В ходе наших исследований достоверных различий между показателями протеолиза в плазме крови пациентов с астмой среднетяжелого течения и больных, страдающих астмой тяжелого течения, не оказалось, поэтому мы сочли целесообразным объединить пациентов 2й группы подгрупп Б (с астмой средне-тяжелого течения)и В (с астмой тяжелого течения) в подгруппу С больных атопической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения.

Как показали биохимические исследования, достоверных различий общей протеолитической активности плазмы крови у пациентов подгрупп А (с астмой легкого течения) и С как г период обострения, так и в фазу ремиссии заболевания не наблюдалось.

Антитриптическая активность в фазу обострения заболевания была достоверно ниже у пациентов обеих подгрупп, чем у лиц контрольной группы (р<0.001). В фазе ремиссии ATA у пациентов подгруппы А была ниже нормы в 1.3 раза (р<0.01), а у обследованных подгруппы С - в пределах нормы. Достовгр-ных различий уровня ингибиторной активности у пациентов подгрупп А и С не наблюдается ни в период обострения, ни в фазу ремиссии.

Показателем, соответствующим степени тяжести течения АБА, является эластазоподобная активность плазмы крови 'см рис. 5).

В период обострения эластазоподобная активность плазмы крови пациентов с астмой легкого течения превышала нормальный уровень в 1.5 раза (р<0.002), а у больных с астмой сре-

днетяжелого и тяжелого течения - почти в 2 раза (р <0.001). В период ремиссии В0С-А1а-эстеразная активность снижалась, оставаясь, однако, повышенной у пациентов обеих подгрупп. Но, если у пациентов с астмой легкого течения этот показатель был выше нормы в 1.3 раза (р<0.01), то у пациентов подгруппы С - в 1.8 раз (р<0.001). Эластазоподобная активность достоверно отличалась у пациентов подгруппы А от таковой у больных подгруппы С как в период обострения (в 1.3 раза, р<0.02), так и ремиссии заболевания (в 1.3 раза, р< 0 . 0 01) .

Итак, по экспериментальным данным, показатель активности эластазы нейтрофилов может служить биохимическим маркером степени тяжести течения атопической бронхиальной астмы.

Для оценки влияния специфической гипосенсибилизации на процесс аллергического воспаления у 27 пациентов, проходивших курс специфической гипосенсибилизации, до и после лечения определяли общую протеолитическую, эластазоподобную и антитриптическую активность плазмы крови. Забор крови для биохимических исследований проводили до начала лечения и по достижении поддерживающей дозы.

Рис.5.Эластазоподобная (ВОС-А1а-ОИр-эстеразная) активность сыворотки крови больных АЕА легкого(А), среднетяжелого и тяжелого(С) течения

С

Результаты исследований показали, что общая трипсино-подобная активность плазмы крови пациентов, прошедших специфическую гипосенсибилизацию, имела тенденцию к повышению; ингибиторный потенциал плазмы крови обследованных больных после проведения специфической гипосенсибилизации не менялся. Эластазоподобная активность плазмы крови больных после специфического лечения достоверно возрастала в 1,2 раза (р<0. 05)

Результаты исследований позволяют предположить, что во время проведения специфической гипосенсибилизации в организме больного идет процесс аллергического воспаления, отличный от происходящего при обострении заболевания. Во-первых, активность такого воспаления достаточно низка, о чем говорит незначительно повышающаяся эластазоподобная активность. Во-вторых, не происходит истощения ингибиторной емкости плазмы крови, о чем говорят нормальные значения ATA.

Для сравнительной оценки влияния препарата ДИТЕК, ДНХГ и Ф на активность аллергического воспаления у 4 8 больных атопической бронхиальной астмой, которым проводилось лечение вышеупомянутыми препаратами, исследовали общую протео-литическую, эластазоподобную и антитриптическую активности плазмы крови. Исследование биохимических показателей в плазме крови обследованных больных выявило следующее:

Существенная динамика эластазоподобной активности плазмы крови пациентов, характеризующей активность аллергического воспаления, происходит лишь в процессе лечения препаратом ДИТЕК. За первую неделю терапии эластазоподобная активность снизилась почти на 30% (р<0.05). Повышение ингиби-торного потенциала плазмы крови до нормы происходит в результате лечения препаратом ДНХГ на 16-21 день применения препарата (р<0.05). В процессе лечения фенотеролом достоверно снижается лишь трипсиноподобная активность плазмы (р<0,05), характеризующая суммарную активность сериновых протеиназ трипсинового типа. Однако нормализация данного показателя не может с определенностью свидетельствовать о подавлении процесса аллергического воспаления.

Для сравнительной оценки коррекции дисбаланса между протеолитическими ферментами и ингибиторами плазмы крови обследованных больных мы рассчитывали ингибиторно-протеаз-ный индекс (ИПИ), равный отношению величины антитрипти-ческого потенциала плазмы (в ИЕ/мл) к величине эластазопо-добной активности (Е/мл):

Антитриптическая активность, ИЕ/мл

ИПИ

Эластаэоподобная активность, Е/мл

В процессе лечения ДИТЕКОМ баланс между протеиназами и их ингибиторами восстанавливался уже через неделю от начала применения препарата (ИПИ возрастал на 52%). У больных 2й группы ИПИ увеличивался на такую же величину лишь на 21й день приема препарата. В процессе терапии "Беротеком" ИПИ достоверно не изменялся.

Исходя из вышеописанных данных, можно заключить, что препарат ДИТЕК в значительной степени подавляет активность аллергического воспаления у больных АБА, причем снижение активности аллергического воспаления происходит уже в течении недели приема препарата ДИТЕК. В результате лечения препаратом ДНХГ происходит повышение ингибиторного потенциала плазмы крови до нормы, что также косвенно свидетельствует о снижении активности аллергического воспаления. По результатам исследования нельзя утверждать, что Ф влияет на процесс аллергического воспаления. Баланс между протеиназами и их ингибиторами восстанавливается уже через неделю от начала применения препарата ДИТЕК и на 21й день приема ДНХГ.

Результаты исследований говорят о том, что показатель эластазоподобной активности является прогностическим критерием эффективности неспецифического лечения АБА, так как имеет место соответствие клинических и биохимических показателей, полученных во время исследования.

Терапия АБА препаратом ДИТЕК была эффективнее терапии эквивалентными дозами ДНХГ как в отношении достижения клинической ремиссии, так и в подавлении аллергического воспаления .

¿J

Учитывая, что фенотерол не влиял на эластазоподобную активность плазмы крови больных АБА и не устранял дисбаланс между протеиназами плазмы крови и их ингибиторами, для выяснения механизма влияния ДИГЕКА на эластазоподобную активность сыворотки крови изучили воздействие другого компонента ДИТЕКА - ДНХГ - непосредственно на препарат лейкоцитарной эластазы. Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что ДНХГ подавляет активность лейкоцитарной эластазы и увеличивает эффект в зависимости от дозы, хотя максимальное количество заингибированной эластазы не превышает 50% от исходной активности, при этом 20 мг ДНХГ подавляется 1.93мЕ эластазы.

Результаты проведенных исследований согласовываются с имеющимися в литературе данными об активации протеолитических процессов плазмы крови больных атопическими заболеваниями и вовлечении в процесс аллергического воспаления нейтрофильных гранулоцитов. Показанное нами соответствие биохимических и клинических данных при исследовании протеолитических ферментов плазмы крови пациентов подтверждает практическую значимость исследования плазмы крови больных в оценке тяжести и прогноза атопических заболеваний.

ВЫВОДЫ:

1. Активность аллергического воспаления, оцениваемая по активности лейкоцитарной эластазы, увеличивается в направлении: аллергический риноконъюнктивит (в состоянии обострения эластазоподобная активность плазмы крови выше нормы в 1.7 раза, р<0.001 ) => атопическая бронхиальная астма(в 1.8 раза выше нормы; р<0.001) => атопический дерматит(в 2.4 раза выше нормы, р<0.001).

2. Общая протеолитическая активность плазмы крови в период обострения соответствует норме (360+20 мЕ/мл) при аллергическом риноконъюнктивите (331,1+49,9 мЕ/мл, р>0.05), имеет тенденцию к повышению при атопическом дерматите (405.8+84.5 мЕ/мл, р>0.05) и выше нормы при атопический бронхиальной астме (424.3±24.3 мЕ/мл, р<0.05). Общая прт-

теолитическая активность плазмы крови в состоянии ремиссии достоверно не меняется по сравнению с формой обострения у больных всех Зх групп.

3. Антитриптическая активность плазмы крови в фазу обострения соответствует норме (2 9.9±1.2ИЕ/м) при аллергическом риноконъюнктивите (27.1±3.0 ИЕ/мл, р>0.05) и снижена при атопической бронхиальной астме (19.7± ±1.4 ИЕ/мл, р<0.001) и атопическом дерматите (17.7+4.7 ИЕ/мл, р<0.05). В фазу ремиссии при АР антитриптическая активность достоверно не меняется, при атопической бронхиальной астме повышается (в 1.3 раза, р<0,01), не достигая нормы; при атопическом дерматите имеет тенденцию к повышению.

4. Степени тяжести клинических проявлений атопических заболеваний соответствует наиболее информативный показатель активности аллергического воспаления - эластазоподобная (В0С-А1а-0Мр-эстеразная) активность плазмы крови. При аллергическом риноконъюнктивите - в 1.8 раз (р<0.01) выше нормы у пациентов с тяжелыми проявлениями АР; в 1.4 раза (р<0.05) выше нормы у пациентов с легкими проявлениями АР; в 1.3 раза (р<0.05) выше нормы у лиц с АР в состоянии ремиссии. При атопической бронхиальной астме легкого течения

- в 1.5 раза (р<0.002) выше нормы в период обострения и в 1.3 раза (р<0.01)выше нормы в фазу ремиссии; при среднетя-желом и тяжелом течении АБА почти в 2 раза (р<0.001) выше нормы в период обострения ив 1.8 раза (р<0.001) выше нормы в фазу ремиссии.

5. Повышение уровня эластазоподобной активности у больных всех исследуемых групп как в период обострения (в 1.7 - 2.4 раза выше нормы), так и ремиссии заболевания (в 1.3 - 1.7 раза выше нормы ) свидетельствует о значительной активации нейтрофильных ПЯЛ даже вне обострения заболевания.

6. Препарат ДИТЕК за счет одного из компонентов - ДНХГ

- уменьшает эластазоподобную активность плазмы крови на 30% (р<0.05) за первую неделю лечения, непосредственно воздействуя на лейкоцитарную эластазу. Терапия атопической бронхиальной астмы препаратом ДИТЕК эффективнее терапии эквива-

лентными дозами ДНХГ и Ф как в отношении достижения клинической ремиссии, так и в подавлении аллергического воспаления .

7. Показатель эластазоподобной активности может служить прогностическим критерием эффективности неспецифического лечения атопической бронхиальной астмы.

8. Специфическая гипосенсибилизация неинфекционными экзоаллергенами вызывает достоверное повышение величины эластазоподобной активности плазмы крови (в 1.2 раза; р<0,05), однако не приводит к истощению ингибиторной емкости плазмы крови и дисбалансу между протеолитическими ферментами крови и их ингибиторами (АТА = 21.5±2,3 ИЕ/мл до СГ; 20.5+2.7 ИЕ/мл после СГ; р>0,05).

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ~ опубликованных по теме диссертации.

1. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Пужко С.Г., Даулетбаев Н.Б. Опыт применения дитека в клинике аллергических заболеваний //Тер. архив. - 1994. - N 3. - С. 9-22.

2. Горячкина Л.А., Доценко В.Л., Пужко С.Г., Ноников Д.В. Сравнительная эффективность эквивалентных доз препарата ДИТЕК, динатриевого хромогликата и фенотерола при атопической бронхиальной астме//Клин. мед.- 1994.- N5.- С.51-54.

3. Пужко С.Г., Доценко В.Л., Нешкова Е.А., Горячкина Л.А., Ненашева Н.М. Участие нейтрофилов в патогенезе аллергического воспаления: ингибиторно-протеазный индекс 2 оценке и прогнозировании атопических заболеваний//Вопр. мед. химии. - 1994 - Т.40. - N5. - С.37-42.

4. Nenasheva N.M., Pushko S.G., Dotsenko V.L., Goryachkina L.A.. On the influence of DITEC Treatment on the proteolytic and antiproteolytic activity of blood serum of patients with atopic bronchial asthma //Vth Interscience World Conference on inflammation, antirheumatics, analgesics, immunomodulatirs: Abstracts. - Geneva, Switzerland, 1993. - abs 143.

5. Goryachkina L.A., Nenasheva N.M., Pushko S.G., The influence of DITEC Treatment on the proteolytic and antiproteolytic activity of blood serum of patients with atopic bronchial asthma //The European Respiratory Journal. - Vol.6 - Suppl.17. - September 1993. - p.319.

6. S. Pushko, V. Dotzenko, L. Goryachkina. Participation of neutrophils in the process of allergy inflammation// XV International Congress of Allergology and Clinical Immunology: Abstracts. - Stockholm, Sweden, 1994. - p.262.

7. Elena Neshkova, Svetlana Puzhko, Vera Dotsenko, Natalja Nenasheva, Galina Yarovaya, Ludmila Gorjachkina. Activity of Leucocyte Elastase in patient"s plasma is a significant indicator of atopic diseases// IVth Intern. Symp. on Kinins. Bradykinin and related kinins: "Kinin 95".- Denver, Colorado.- 10-15 Sept. 1995. - c.66.