Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Простагландины и функции почек недоношенных новорожденных детей

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ОРЛОВА Ольга Георгиевна

УДК в 12.018.175-053.32 : 616.61.

ПРОСТАГЛАНДИНЫ И ФУНКЦИИ ПОЧЕК НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

Научные руководители:

академик АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор М. Я. Студеникин,

доктор медицинских наук, профессор X. М. Марков.

доктор медицинских наук, профессор М. Ф. Дещекина, доктор медицинских наук, профессор М. И. Баканов.

Ведущая организация — Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР.

в . часов на заседании специализированного совета

Д 1.24.01 при НИИ педиатрии АМН СССР по адресу: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан « , , . »

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

J 3

j

i

Актуальность темы. Разработка программ дифференцированного выхаживания недоношенных новорожденных невозможна без учета параметров функционирования почек, которым принадлежит важнейшая гомеостатическая роль. Известно, что для новорожденных, и особенно недоношенных детей, характерны признаки- анатомической и функциональной незрелости'почек, проявляющиеся низкими показателями клубочновой фильтрации, канальцевой реабсорбции- и секреции, неспособностью к высокой осмотической концентрации- мочи [Цыбуль-кин-Э.К., 1982; Антонов А.Г., Яцык Г.В., 1985; Бельтшцев I.E., . 1989yttfackd'J. ¿f eil., 1981 ÜcJycmA, М г4 cd.t 198б].

Фильтрационно-реабсорбционная способность почек в значительной мере зависит от почечных простагландинов /ПГ/ - биологически активных веществ липидной природы, являющихся одними из главных регуляторов водно-солевого обмена организма, способных увеличивать клубочковую фильтрацию и почечный кровоток, стимулировать секрецию ренина, влиять на натрийурез и диурез [Марков Х.М., 1984; Варфоломеев С.Д. и соавт., 1985; Q.rujtjibul' E.MU./t 1981

На состояние почек новорожденных детей оказывает влияние характер вскармливания: при введении в питание искусственных смесей увеличиваются осмотическая и метаболическая нагрузки, возрастают потери электролитов с мочой [Сорвачева Т.Н., 1982]. Выявлена пр.^-иая связь вида вскармливания со спектром и содержанием лолкнена-сыщенных жирных кислот /предаественников ПГ/ е сыворотке крови: новорожденных недоношенных детей [Яцык Г.В., Садырбаева З.С., 1983; Ладодо К.С. с соавт., 1983; (Utm'i Ь, е4cJ., 1981; 5^2- R? 1984; Hdcm- О. е4 al^ 198б1. При из*-тении- показателей липидного обмена у недоношенных детей с церебральными нарушениями- и инфен*-ционными заболеваниями выявлены значительные и длительно сохраняю-

щиеся изменения жирнокислотного состава сыворотки крови-и мембран эритроцитов, заключающееся в снижении:уровней незаменимых жирных кислот /арахидоновой, линолевой, линоленовой/, нарушается внутрипочечное образование метаболитов арахидоновой кислоты [Са-дырбаева З.С., 1982; Никулин Л.А, и соавт., 1985; Ь 'Лтал-1 1983; Ы/п- Т., 1985].

Вопрос о состоянии и развитии механизмов, регулирующих гомео-статическую функцию почек в периоде новорожденности, является одним из главных и наиболее трудных вопросов физиологии, почек. В настоящее время еще нельзя считать окончательно выясненными механизмы регуляции водно-солевого равновесия у новорожденных детей. Практически не изучено влияние ПГ на функции почек недоношенных новорожденных. Нерешенность таких вопросов свидетельствуе1 об актуальности проведенного исследования.

Цель работы - изучить роль простагландинов в регуляции- фуню ций почек недоношенных новорожденных детей в зависимости от их клинического статуса И' характера питания для совершенствования методов коррекции гомеостаза и оптимизации вскармливания.

Задачи исследования:

1. Изучить экскрецию с мочой простагландинов /ПГ/ Р^ /ПГР^/ и: Б+А /П1Е+А/, а также основные показатели функционального состояния почек "условно здоровых" недоношенных детей с учетом степени их зрелости и возраста.

2. Оценить состояние простагландкновой системы и функции почек преждевременно родившихся детей при- различных видах вскармливания.

3. Выявить;влияние степени тяжести церебральных нарушений на образование почками ПГ и функциональное состояние почек недоношенных детей первого месяца жизни.

к Исследовать выделение ПГ с мочой и особенности почечных функций недоношенных детей с церебральными нарушениями при сочетании их с отечным синдромом и гнойно-ьоспалительными заболеваниями .

Научная новизна. Изучена экскреция с мочой ПГ как у "условно здоровых", так и больных недоношенных детей. В группе "условно здоровых" недоношенных методом корреляционного анализа выявлена зависимость уровня почечных ПГ от степени функциональной зрелости организма к моменту рождения, массы тела, некоторых показателей почечных функций /диурез, скорость клубочковой фильтрации, эсмоляльность'плазмы и мочи, экскреция натрия/.

Впервые установлено, что у преждевременно родившиеся детей ГСГРг^ на ? сутки оказывает натрийуретическое действие.

Впервые примененная нами в клинике недоношенных детей комплексная оценка функционального состояния почек на основании расчетных величин позволила более полно охарактеризовать фильтра-ционно-реабсорбционные и осморегулирующие способности.

У недоношенных детей с постгипоксической энцефалопатией в раннем неонатальком периоде отмечено снижение суммарной экскреции ПГ за счет ПГТ^, пропорциональное степени тяжести церебральной патологии. У детей с тяжелой энцефалопатией снижение экскреции ПГ сопровождается уменьшением скорости клубочковой фильтрации и задержкой натрия в организме.

. . Наличие отечного синдрома у недоношенных- детей с церебральными нарушениями вызывает активацию почечной системы простаглан-динов, поддерживающую функциональное состояние почек на более высоком уровне, что может рассматриваться как компенсаторная реакция, направленная на нормализацию водно-солевого гомеостаза.

Установлено влияние вида вскармливания на образование почеч-

кых ПГ и функциональное состояние почек недоношенных детей первого месяца жизни: при введении в питание искусственных смесей, что сопровождается избыточным поступлением электролитов,-увеличивается экскреция натрия и калия с мочой, при этом у детей, с тяжелой энцефзлопаткей гомеостатическая функция почек оказывается недостаточной, происходит задержка натрия и воды в организме.

Простагландиновая система почек участвует в адаптации к различным вида!.! питания путем изменения количества и/кли соотношения экскретируемых ПГР^ и ЛГЕ+А, регулируя Еыделекие натрия в зависимости от состояния водно-солевого гомеостаза.

Участие простагландиновой системы в регуляции гомеостатичес--кой функции почек при различных видах вскармливания позволяет научно обосновать принципы создания новых адаптированных питательных смесей для недоношенных детей, в частности, их лкпидного компонента.

ч

Научно обоснована целесообразность включения в комплекс лечения недоношенных детей с энцефалопатией препаратов, содержащих полиненаскщенные жирные кислоты "/.

Практическая ценность. Показатели экскреции с мочой ПГР^ и ПГЕ+А "условно здоровых" недоношенных детей первого месяца жизни в качестве контрольных могут служить критерием оценки состояния почечной простагландиновой системы при различной патологии.

Показатели экскреции почечных ПГ могут использоваться у недоношенных детей как дополнительные критерии при оценке степени функциональной зрелости организма к моменту рождения, диагностические критерии перинатальных повреждений ЦНС.

Оценка.функционального'состояния почек ,с помощью расчетных величин позволила своевременно выявлять парциальные нарушения почечных функций и прово,цить адекватную медикаментозную коррекцию.

Показано, что на первом месяце жизни наиболее оптимальным видом вскармливания недоношенных детей с тяжелой энцефалопатией является нативное грудное молоко. Для вскармливания "условно здоровых" недоношенных и детей с легкими и среднетяжелыми церебральными нарушениями можно применять наряду с этим пастеризованное грудное молоко и смешанное питание. Применение искусственного вскармливания недоношенных детей на первом месяце жизни приводит к нарушению ионовыделительной и осморегулирукяцей функций почек и является нежелательным.

Определение экскреции с мочой ПГ и парциальных функций почек внедрено для диагностики функционального состояния почек и проведения адекватной медикаментозной коррекции в отделении новорожденных и недоношенных детей и в лаборатории патофизиологии НИИ педиатрии АМН СССР. Расчетные формулы по'определению парциальных почечных функций внедрены в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка МЗ СССР и отделении патологии новорожденных областной клинической больницы г. Андижана Узбекской ССР. Это позволило своевременно выявить нарушения функций почек у доношенных и недоношенных детей с различной патологией периода новорожденное™ и диагностировать начальные признаки острой почечной недостаточности у детей, находящихся в критн- 7'" ческом состоянии, что имеет большое значение для выбора адекват-нрй схемы лечения.

.Материалы диссертации обсуадены на конференции молодых ученых Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ'РСФСР "Некоторые актуальные вопросы физиологии и па логии новорожденных" /г. Москва, 1984/, "на советско-шведском симпозиуме по педиатрии /г. Москва, 1985/, на Московской городской конференции молодых ученых по

педиатрии, посвященной XII Всемирному фестивалю молодежи и студентов "Мир и здоровье детям" /г. Москва, 1985/.

Характер экскреции ПГ и функциональное состояние почек необходимо учитывать для создания новых питательных смесей и медикаментозных препаратов для преждевременно родившихся детей. Определение парциальных почечных функций рекомендуется применять в отделениях патологии новорожденных, отделениях для недоношенных детей и отделениях нефрологии для выбора оптимального вида вскармливания, рационального лечения и раннего выявления признаков почечной недостаточности.

Структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного тексту, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводЬв, указателя литературы. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Указатель литературы содержит 116 наименований работ отечественных и 137 зарубежных авторов. ' \ Объем и методы исследований

Работа выполнена на базе отделения новорожденных и недоношенных детей /руководитель - проф. Г.В. Яцык/ и лаборатории патофизиологии- /руководитель - проф. Х.М. Марков/ НИИ педиатрии АМН СССР /директор - акад. АМН СССР, проф. М.Я. Студеникин/.

В ходе работы обследовано 127 недоношенных детей /18 "условно здоровых" и 109 с церебральными нарушениями различной степени"тяжести и сопутствующей патологией/, ^естационный возраст их составил от 32 до 37 недель, масса тела при рождении от 1500,0 г до 2700,0 г, длина тела от 41 до 48 см. Мальчиков было 96, девочек 31, двоен 9. Обследование проводилось в динамике, на 7 и 30 сутки. Клиническое состояние детей оценивалось на основании тщательного ежедневного осмотра /соматический и неврологи-

ческий статус/ с учетом данных лабораторного обследования /общие анализы крови и мочи какдае 7-10 дней, бактериологические исследования, копроскопия и др./ и антропометрических показателей /ежедневная прибавка массы, месячное увеличение длины тела/. Специальные исследования включали количественное определение П Г Р ^и ПГЕ + А в суточной моче радиоиммунным методом; определение содержания электролитов /натрий, калий / в плазме и суточной моче методом пламенной фотометрии; измерение осмоляльнос-т и плазмы и мочи на полумикроосмоме.тре, определение содержания эндоген'ного креатинина в плазме и моче по методу Яффе с помощью спектрофотометра; определение кислотно-основного состояния /КОС/ артериа:-лизированной капиллярной крови на приборе микро-Аструп.

На основании определяемых параметров были получены расчетные величины, позволяющие охарактеризовать парциальные функции почек. О скорости клубочковой фильтрации мы судили по.клиренсу эндогенного креатинина, о способности почек к осмотическому разведению и концентрации мочи по концентрационному показателю осмотически активных веществ, количеству осмотически свободной зоды, общему объему реабсорбированной воды.; Ионнорегулирующую функцию почек характеризовали по концентрационным показателям натрия и калия, абсолютной и относительной реабсорбции натрия,, клиренсу свободной от натрия вода,

РЕЗУЛЬТАТЫ СОЕСТЕЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ' ■

ПГ и функции почек "условно здоровых" недоношенных детей

При исследовании функционального состояния почек 18-ти "условно здоровых" недоношенных выявлено, что скорость.клубочковой фильтрации /СКФ/ в возрасте 7 и 30 суток была одинаковой /табл.1/,

Таблица I.

Экскреция ПГ и показатели функционального состояния почек "условно здоровых" недоношенных детей

Показатели и единицы Возраст /сутки жизни/

измерения " ■ 7 /п =18/ М + м 30 /л =15/ • М + т

Экскреция с мочой ПГ^ нг/сут 45,0 £ 43,12 + 3,3

Экскреция с мочой ПГЕ+А, нг/сут 20,2 ± 2,1 22,47 + 2,9 248,3 + 12,8*

Диурез , мл/сут 165,0 ± 14,0

Клиренс креатинина, мл/мин/1,73 м 29,0 + 2,6 29,76 + 1,8

Натрий плазмы, шоль/л 158,3 + 2,3 152,5 + 5,4'

Натрий мочи, ммоль/сут 2,84 ± 0,45 2,?2 + 0,31

Абсолютное количество реаб-сорбированного натрия, ммол^мш 353,1 ± 27,8 434,0 + 16,3 н

Калий плазмы, шоль/л 5,45 ± 0.21 5,66 + 0,15

Калий мочи, ммоль/сут 2,19 + 0,35\ 4,88 + 0,57 к

Экскретируемая фракция калия, % 15,7 ± 1»57 20,8 + 1,48 л

Клиренс калия, мл/мин 0,316 ± 0,045 0,598 ¿0,06 к

Осмоляльность плазмы, мосм/кг Н^О 313,1 + 3,9 297,4 + 5,4

Осмоляльность мочи, мосм/кг Н^О 99,4 ± 8,9 ' 91,0 + 9,24

Клиренс осмотически активный веществ, мл/мин 0,035 +0,004 0,053 + 0,006 к

Клиренс осмотически свободной воды, Мл/ЮЩ 0,08 + 0,008 0,12 + 0,01

к - р<:о,оз „

р - достоверность различий в зависимости от возраста, что свидетельствует о достаточно стабильном уровне клубочковой фильтрации'у "условно здоровых" недоношенных детей к окончанию раннего неонатального периода. Содержание натрия и калия в плазме, осмоляльность плазмы и мочи, экскреция натрия с мочой также ока-

запись неизменными на протяжении периода наблюдения, тогда как диурез, экскреция калия и клиренс калия увеличивались с возрастом, что связано с созреванием канальцевых структур и повышением секреторной способности почек.

Одним из показателей функциональной незрелости механизмов ос-морегуляции может служить гипотоничность мочи на протяжении первого месяца жизни, обусловленная низким клиренсом осмотически активных веществ. И хотя к 30 суткам этот показатель достоверно увеличивается, наряду с этим происходит увеличение клиренса осмотически свободной воды /табл. I/.

Таким образом, полученные нами результаты о функциональном состоянии почек "условно здоровых" недоношенных детей согласуются с исследованиями .других авторов /Антонов А.Г., Яцык Г.В., 1985; Вельтищев Ю.Е., 1989/, свидетельствуя о несовершенстве процессов осмо- волюм- и ионной регуляции в организме недоношенного ребенка периода новорожденное™, что связано с морфологической незрелость» почки.

Экскреция почечных простзгландинов /ПГр£Л и ПГЕ+А/ у "условно здоровых" недоношенных разного возраста была практически одинаковой, то есть уровень образования простаноидов почками стабилен уже к окончанию раннего неонатального периода /7 сутки жизни/, что согласуется с данными.А.Г. Антонова с соавт. /1584/ об стсутстхл; " достоверных различий в экскреции ПГ с мочой у недоношенных детей в,возрасте 10-20 и 21-30 дней. При этом обращает на себя внимание более высокое количественное содержание в моче недоношенных новорожденных ПГР^, что подтверждает данкыС. А.' /1987/ о биологической необходимости сдвига нутрипочечного образования ПГ в сторон;/ ПГР^, направленного на поддержание весьма лабильного в этом возрасте артериального давления /Новикова Е.Ч. и соавт.,

1974; Длоуга К. исоавт., 1981; Зуева Г.Б., 1582; Ь^И-Ь П. еЛ~л1., 1979; З^^ЬткьгЫМбк* //. д/, 1980, 1981/. Методом корреляционного анализа выявлена взаимосвязь экскреции ПГр2^ и ПГЕ+А с гестационным возрастом /ч=+0,5 и +0,3, р<£0,05 соответственно/, массой тела /ч=+0,71 и +0,42, р<0,05/, некоторыми показателями почечных функций - клиренсом эндогенного креа-тинина, диурезом, осмоляльностью мочи, выделением натрия с мочой, что свидетельствует об участии этих биологически активных соединений в регуляции функций почек недоношенных новоровденных, при этом продукция ПГ почками зависит от степени функциональной зрелости организма к моменту ровдения,-

Особого внимания,, на наш взгляд, заслуживает впервые выявлен- . ный нами факт о натрийуретическом действии обоих почечных ПГ в возрасте 7 суток, что подтверждают положительные корреляционные связи между суточной экскрецией ПГР^ и ПГЕ+А и содержанием натрия в суточной моче /ч=+0,6 и +0,4, р<10,05 соответственно/. Однонаправленное действие отмеченных ПГ в данный возрастной период является биологически обоснованным и способствует предотвращению излишней задержке натрия, а следовательно и воды, в функционально незрелом организме недоношенного ребенка первой недели жизни. Не исключено, что участие обоих ПГ в процессов выделения натрия необходимо для компенсации выделительной функции почек в условиях высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, наблюдаемой в периоде новорожденное™ /Длоуга Г. и соавт., 1981; Антонов А»Г., 1981; У/оьВ- Р., 1985/. В возрасте 30 суток натрийуретичес-кое действие ПГР^ нами не обнаружено.

ПГ и функции почек недоношенных детей с церебральными ШИШШЗШ

У детей с церебральными нарушениями различной степени выражен-

ности тяжесть состояния была обусловлена изменениями со стороны ЦНС вследствии внутриутробной или перинатальной энцефалопатии на фоне недоношенности и морфо-функциональной незрелости.

По сравнению с "условно здоровыми"' недоношенными детьми, составившими группу контроля, у детей с легкой степенью церебраль-■ ных нарушений напряжение кислорода в капиллярной артериализиро-ванной крови /рО^/ на 7 сутки было достоверно сниженным, а к 30 суткам достигало уровня детей группы сравнения /табл. 2/. По мере усугубления тяжести церебральной патологии- имело место увеличение степени гипоксемии, наиболее выраженное у детей с тяжелой энцефалопатией. В возрасте 30 суток рО^ у детей со среднетяжелы-ми и тяжелыми церебральными нарушениями оставалось сниженным.

Таблица 2.

Напряжение кислорода /рО^/ артери&лизованной капиллярной крови недоношенных детей

Группы дете|и— —'Возраст /сутки/ 7 30

"Условно здоровые" недоношенные дети /Д«18/ 69,78 + 1,95 70,66 + 1,74

Дети с- легкими церебральными нарушениями /л. =38/ 63,65 + 1,29 х 68,60 + 2,04

Дети с-церебральными нарушениями средней тяжести /л «=55/ 61,74 + 1,57 х 60,92 + 1,89 *

Дети с тяжелыми церебральными нарушениями /л-=1о/ 54,46 + 3,01 н ■59,86 + 2,47 н

X - р<с0,05

р - достоверность различий по сра 'ению с группой контроля»

Поскольку реакция окисления арахидоновой кислоты - сложный ферментативный процесс, протекающий с участием кислорода /Варфо-

ломеев С.Д., 1585/, в условиях гипоксемии следовало ожидать изменений внутрипочечного образования и экскреции ПГ.Действительно, у детей с церебральной патологией в возрасте 7 суток отмечено достоверное снижение суммарной экскреции ПГ за счет уменьшения выделения ПГР^, .пропорциональное степени выраженности неврологических изменений /рис. I/.

7 суток 30 суток

Рис. I. Экскреция ПГ с мочой у недоношенных детей

I - "условно здоровые" дети Ш - среднетяжелая энцефалопатия II - легкая энцефалопатия 1У -• тяжелая энцефалопатия и - р<0,05

р - достоверность различий по сравнению с "условно здоровыми детьми.

Так, у детей с легкими церебральными нарушениями экскреция ПГР^ оказалась сниженной на по сравнению со здоровыми недоношенными детьми, у детей с церебральными нарушениями средней тяжести - на 4С5*, у детей с тяжелыми церебральными нарушениями - на 635«;. Выделение с мочой ПГЕ+А было одинаковым во всех группах де-

тей с церебральной патологией не отличалось ст контрольного уровня /рис. I/. По-видимому, отсутствие изменений экскреции ПГ Е+А по мере усугубления тяжести церебральных нарушений является результатом относительного "увеличения" их внутрипочечного синтеза в условиях гипоксии и направлено на сохранение адекватного уровня ПГЕ+А - основных регуляторов почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации, экскреции натрия.

Таблица 3.

Показатели, характеризующие функциональное состояние почек

недоношенных детей с церебральными нарушения!,™ в возрасте 7 суток /М

•Показатели и единицы измерения "Условно здоровые дети ?п =18/' Легкая энцефалопатия / л-=38/ . Энцефалопатия средней тяжести /л =55/ Тяжелая энцефалопатия /л = 16/

Диурез, мл/сут 165,0+ 14, СГ 149,24+ 9,5 ~ 139,6 + 6,6 ~ 133,9+ н 7,16"

Клиренс креатинпна, мл/мш/1,73 29,0+ 2 ,<Г 24,312,95 2I,95± * 1,38 21,4± ЗЕ 1,6

Натрий плазмы, ммоль/л 158, 2,3 158, 1,4 158,3 ± 1,3 164,4± 1,6

Натрий мочи, кмоль/сут 2,84± 0,35 2,97~ 0,34 2,08 ± 0,16 1,86± :Е 0,18

Калкй плазмы, ммоль/л 5,45± 0,21 5,71± • 0,13 5,48 ± 0,13 5,52± 0,29

Калий мочи, ммоль/сут 2,19± 0,35 2,14± 0,21 1,61 ± 0,1 2,03i 0,44

Осмоляльность плазмы, носм/нг/НдО 313,1 ± 3,9 . 308,Oi 7,4 309,7 ± 7,1 316,9± Ij. ,8

Осмоляльность МОЧИ, мосм/кг/Н20 99,4 ± 8,9 I0I,5± 5,5 104,1 ± 6,6 103,Ii 12,4

Клиренс осмотически с зоб. воды, мл/мин 0,08 ± 0,006 0,07i 0,005 0,066 ± 0(003 0,062i к 0,006

Клиренс воды, своб. от натрия, мл/ютн -0,101± 0,009 -0,09± 0,006 -0,086 ± 0,005 -0,079± к 0,006

к - р^0,05 р - достоверность различий по сравнению с группой контроля.

Сопоставление функционального состояния почек с характером экскреции ПГ показало, что у недоношенных детей с легкими церебральными нарушениями экскреторная деятельность почек не отличается от "условно здоровых" недоношенных /табл. 3/, то есть "более низкая", чем в контрольной группе активность ПГ системы на 7 сутю жизни /рис. I/ является достаточной для обеспечения нормального функционирования почек детей с легкими церебральными нарушениями.

Усугубление степени тяжести церебральной патологии приводит к снижению процессов клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбцю и секреции, а также осмотического разведения и концентрирования мочи /табл. 3/, Это может быть связано с задержкой становления по чечных функций, регулируемых и почечной системой ПГ, активность которой у недоношенных детер с церебральными нарушениями значительно снижена /рис. 1/. Тяжелая энцефалопатия /табл. 3/ сопровож дается задержкой в организме натрия /достоверно более высокое содержание натрия в плазме на фоне низкой экскреции его с мочой/. Таким образом, у недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией к окончанию раннего неонатального периода гомеостатическая функция почек является явно недостаточной, что согласуется с Данными других авторов /Яцык Г.В., 1969; Хт&Ь. ^/^1980/.

В группе детей с церебральными нарушениями выявлена'корреляционная зависимость в возрасте 7 суток между ПГР^ и скоростью клубочковой фильтрации, а также ПГР^ и диурезом, причем в группе детей с тяжёлой.церебральной патологией эта взаимосвязь оказаласI наибольшей /ч=+0,64 и ч =>+0,6, рчс.0,05 соответственно/, что отражает возрастание роли ПГР^ в ауторегуляции почечных функций нед< ношенных детей с тяжелой-энцефалопатией в раннем неонатальноы периоде.

Относительная нормализация экскреции ПГ у. недоношенных детей

с церебральными нарушения?.™ различной степени тяжести к 30 суткам жизни /рис . I/ и исчезновение различий в показателях функционирования почек по сравнению с "условно здоровыми" недоношенными свидетельствуют о достаточных компенсаторных возможностях выделительной системы этих детей к окончанию периода новорожденное™.

В зависимости от сопутствующей патологии,среди детей с церебральными нарушениями были выделены подгруппы с отечным синдромом /ОС/ и локальными гнойно-воспалительными заболеваниями /ЛГЗ/. Отдельную подгруппу составили дети с энцефалопатией без сопутствующей патологии, у которых по сравнению с группой контроля имелись те же изменения /описанные выше/, что и в целом по группам, но более выраженные.

Экскреция ПГ и функции почек у недоношенных детей с церебральными нарушениями и отечным синдромом /ОС/

Был обследован 21 ребенок с церебральными нарушениями и отечным синдромом /10 детей с энцефалопатией легкой степени и II детей : энцефалопатией средней тяжести/. Отечный синдром /ОС/ характеризовался наличием мягких диффузных или локальных отеков I-II степе-га и расценивался как следствие морфо-функционаиьной незрелости m фоне перинатальной энцефалопатии и недоношенности. Противоотеч" юй терапии диуретиками не проводилось.

Выявлено, чтб при наличии ОС у детей с легкими и среднетяжелы-от церебральными нарушениями экскреция nrFg^ и ПГЕ+А не отличаются >т "условно здоровых" недоношенных детей. Показатели функцио.наль-гаго состояния почек у детей с легкими церебральными нарушениями : ОС, как и у детей этой группы без ОС, находились на уровне детей руппы контроля.

У детей с церебральными нарушениями средней тяжести при нали-ии СС показатели функционирования почек также соответствовали

"условно здоровым" недоношенным, за исключением более низкого клиренса калия, тогда как у детей этой группы без ОС на фоне значительного уменьшения в моче ПГКу, /13,9 + 1,4 нг/сут/ и ПГЕ+А /11,1 - 2,3 нг/сут/ были снижены клиренс креатинина /17,0 - 1,94 Ш1/иин/1,73м2/, экскреция натрия с мочой /1,86 ± 0,28 ммоль/сут/ и абсолютная реабсорбция- натрия /240,6 - 33,6 ммоль/мин/.

Приведенше результаты свидетельствуют о том, что у детей с церебральными нарушениями и ОС на 7 сутки жизни происходит активация почечной ПГ системы, поддерживающая выделительную функцию почек на уровне "условно здоровых" недоношенных детей, то есть на максимально возможном уровне для функционально незрелой почки этого периода жизни. Необходимо отметить, что у детей с 03 сохранялась положительная корреляционная связь меэду содержанием в суточной моче ПГР^ и натрием, что подтверждает его натрийуретическое действие и у детей с ОС /ч=0,56, р-^-0,05/.

Возможно, что относительно высокая экскреция почечных ПГ является в данном случае компенсаторной реакцией, направленной на выведение избыточного количества жидкости и нормализацию гомеостаза, поскольку на фоне клинических проявлений СС у детей с церебральными нарушениями средней тяг.ести имелось достоверное снижение осмо-ляльности плазмы /278,6 ¿17,6 ыосы/кг/Н20/. Отмеченное А.Г. Антоновны /1981/ снижение на высоте СС активности ренина плазмы, а также данные Хщъцог.. С. и /1978/ о возможности ингибиции син-,теза и секреции ренина повышенной продукцией ПГРпозволяют думать о существенной роли этого мета олита арахидоновой кислоты в быстрой ликвидации ОС /к 15 - 20 суткам жизни/.

Экскреция ПГ и функции печек'у недоношенных детей с церебральными нарушениями и локальными формами гнойно-воспалитель'них заболеваний ,

У 52 детей церебральные нарушения сочетались с локальными гнойно-воспалительными заболеваниями /омфалит, конъюнктивит, пиодермия и др./.

У детей с легкими церебральными нарушениям! и ЛГЗ по сравнешт с "условно здоровыми" недоношенными имелись те же изменения в экскреции ПГ в возрасте 7 суток, что и у детей с легкой энцефалопатией без ЛГЗ/уменыпение суммарного количества ПГ'за счет ПГр2^ при неизменной функции почек.

У детей с энцефалопатией средней тяжести и ЛГЗ по сравнению с группой контроля имелись те же изменения в экскреции ПГ, что и у детей без ЛГЗ /снижение выделения ПГ/, однако уровень содержания ПГЕ^ был достоверно более высоким, чем у детей без ЛГЗ /19,6^2,4 и 13, Й1,4 нг/сут соответственно/, а уровень ПГЕ+А не отличался от нормативного. При этом у детей с ЛГЗ скорость клубочковой фильтрации была выше, чем у детей без ЛГЗ /23,8 - 1,74 и 17,0 ± 1,94 р

мл/мин/1,73 м соответственно/, по сравнению с "условно здоровыми" детьми отсутствовали изменения в экскреции натрия.

У детей с тяжелыми церебральными нарушениями и ЛГЗ экскреция ПГ и функциональное состояние почек не отличались от детей с тяжелой энцефалопатией без ЛГЗ к заключались в снижении уровня клубочковой фильтрации и задержке натрия и воды в организме.

Таким образом, у недоношенных детей с церебральными нарушениями при наличии ЛГЗ в возрасте 7 суток экскреция ПГ и показатели функционального состояния почек отличаются от таковых у детей без НПЗ лишь в грз'ппе детей с энцефалопатией средней тяжести и заклю-тагатся в более высокой экскреции ПГ с мочой, большей скорости слубочковой фильтрации, отсутствии нарушений в выделении натрия.

Купирование отечного синдрома и ликвидация очагов гнойной ин-;екции к 20-25 дат? жизни позволили отказаться от выделения данных

2С

подгрупп на 30 сутки, так как при обследовании в этом возрасте не выявлено различий по изучаемы)/ показателям в зависимости от наличия ранее отечного синдрома или Jira.

ПГ и функции почек недоношенных новорожденных детей при различных видах вскармливания

Все дети до двухнедельного возраста вскармливались донорским пастеризованным молоком, затем 36 детей начали вскармливаться материнским нативным молоком, 31 продолжали получать донорское пастеризованное молоко, а 57 детей, в связи с гипо- и агалактией у матерей, были переведены на смешанное /43/ и искусственное /14/ вскармливание, с использованием адаптированной смеси "Детолакт".

В зависимости от характера питания при повторном обследовяни) /30 сутки/ установлены различия в функциональном состоянии почек

При вскармливании нативным молоком матерей "условно здоровых" недоношенных и детей с церебральными нарушени. ми различной степени тяжести экскреция ПГ, а также показатели де. тельности почек были практически одинаковы!®, то есть естественн вскармливание, являясь физиологическим видом питания, не влияет гоыеостатическую функцию почек новорожденных недоношенных детей пре- и перинатальными повреждениями ЦНС.

При применении пастеризованного доноре к о г о молока у детей с церебральными нарушениями выявло различия в функциональном состоянии почек в зависимости от выраж ности неврологической симптоматики. У детей с легкими и среднетя желыми церебральными нарушениями по сравнению с детьми, получаю^ щими нативное грудное молоко отмечено снижение экскреции П1Т2еС /30,7 ± 1,8 и 44,7 ± 2,18 нг/сут, р*:0,05 соответственно/ и ПГБ* /14,5 ± 2,1 и 21,2 ± 2,31 нг/сут, р-с0,05 соответственно/. При етом баланс ШТ^ и ПГЕ+А сохранялся неизменным, функциональное состояние почек не изменялось.

Учитывая, что в нативном грудном молоке ПГ и их метаболиты со-зржатся в значительных количествах, в десятки раз превышающих их удержание в плазме /¿йоги А.^ А/¡к-/* 01 1980; Хъ'с( в.

?80/, можно предположить, что одним из факторов снижения актив-5сти почечной ПГ системы при применении пастеризованного молока зжет быть уменьшение поступления с пищей предшественников синтезе зостаноидов /ПНЙК/ в результате тепловой обработки молока при ютеризации. Тем не менее, у детей с тяжелыми церебральными нарушит,« при вскармливании их пастеризованным молоком экскреция !оих ПГ поддерживалась на уроЕне детей, получающих нативное груд->е молоко /ШТ^ 56,4 ± 13,4 нг/сут, ПГЕ+А 25,2 - 9,9 нг/сут/. )И исследовании функционального состояния почек этих детей по авнению с детьми, получающими нативное молоко,выявлены повышен-л экскреция калия с мочой /7,43 - 1,6 и 3,9 ± 0,22 ммоль/сут, ¿0,05 соответственно/, более высокая осмоляльность мочи /II0 ± ,9 и 77 ~ 5,8 мосм/кг ^0, р-^0,05/, снижение абсолютной реаб-рбции вода /1,9 - 0,32 и 3,29 - 0,56 мл/мин/. Такт,« образом, . смотря на напряжение компенсаторных механизмов /активация ПГ стемы/ у детей с тяжелой энцефалопатией при вскармливании их на месяце жизни пастеризованным донорским молоком тлеются нарушения но- и ионнорегулирующих функций почек.

Для "условно здоровых" недоношенных и недоношенных детей с це-Зральными нарушениями легкой и средней тяжести, находящихся на « е ш а н н о и вскармливании, по сравнению с грул-! детей, получавших нативное молоко,было .характерным увеличение !креции с мочой натрия /3,84 - 0,24 и 2,41 * 0,2 ммоль/сут, р<0,05 (тветственно/ и калия /5,8 ± 0,38 и 3,9 ± 0,22 ммоль/сут, р< 0,05/, личение лх клиренсовых показателей, увеличений клиренса осмоти-ки активных веществ. 7 этих детей оказалась большей и экскреция

ПГР^ /53,85 ± 3,19 и 44,7 - 2,18 нг/сут, р«с0,05/ при относительно неизменном уровне ПГК+А. Возможно, что повышение экскреции ПГР2^ в этом случае способствует /путем изменения почечного кровотока/ предотвращению чрезмерного выделения натрия, вызываемого повышением осмотической нагрузки при введении в питание искусственных смесей /Сорвачева Т.Н., 1982/. У детей с тяжелой энцефалопатией при смешанном вскармливании, несмотря на тот же уровень экскреции ПГ, что и у "условно здоровых" недоношенных, оказались сниженными выделение с мочой натрия /2,35 ± 0,28 и 3,84 - 0,24 ммоль/сут, рс0,05 соответственно/ и калия /3,75 - 0,67 и 5,8 ± 0,38 ммоль/сут/, ос-моляльность мочи, увеличилась абсолютная реабсорбция воды, то есть 'имела место выраженная тенденция к задержке воды и электролитов.

На искусственном вскармливании находилось небольшое количество детей /14/ с легкими и среднетяжелыми-. церебральными нарушениями. У всех детей этой группы выявлены изменения выделительной функции почек, заключающиеся в задержке натрия и воды у детей с легкой энцефалопатией и в тенденции к потере жидкости и электролитов /сопровождавшейся относительной гипонатриеми-ей/ у детей с энцефалопатией средней тяжести. При этом реакция'ПГ системы почек была адекватной тлеющимся нарушениям и направлена на нормализацию гомеостаза /достоверное увеличение натрийуретических ПГЕ+А при задержке натрия в организме и снижение образования ПГЕ+А при потере натрия/.

Таким образом, характер вскармливания оказывает влияние на^З функциональное состояние почек недоношенных новорожденных, при'этог имеет значение наличие и степень выраженности церебральной патологии. Почечная ПГ' система на I месяце жизни участвует в регуляции Функций почек этих детей, обеспечивая максимально возможную адаптацию к питали» путем ослабления или усиления натрийурот^ческого

ВЫВОДЫ:

1. Одним из факторов регуляции функций ночек недоношенных новорожденных детей является система почечных простагландинов, о чем свидетельствует наличие корреляционных связей экскреции простагландинов Рг,^ и Е+А со скоростью клубочкоЕо.Ч фильтрации, диурезом, осмоляльностью мочи.

2. У недоношенных детей в возрасте 7 суток выявляются положительные корреляционные связи экскреции простагландинов и Е+А

с выделением натрия /ч+0,6, р<0,05 и ч+0,4, р-с0,05 соответственно/, что подтверждает натрийуретическое действие обоих простагландинов, направленное на компенсацию выделительной функции почек в условиях высокой активности ренин-ангиотензин-альдост?-роновой системы, наблюдаемой в период новорожденное™.

3. -У недоношенных детей с пре- и перинатальной энцефалопатией в возрасте 7 суток отмечается снижение суммарной экскреции простагландинов за счет простагландина пропорциональное степени тяжести церебральных нарушений; при тяжелой энцефалопатии одновременно отмечается уменьшение скорости клубочковой Фильтрации и задержка натрия и воды з организме.

4. Нормализация экскреции простагландинов и функционального состояния почек у недоношенных с церебральными нарушениями к 30 дню жизни свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях выделительной системы к окончанию периода новорожденное™ .

5. У недоношенных детей с легкими и среднетяжелыми церебральными нарушениями при наличии отечного синдрома в возрасте 7 суток выявляется активация почечной простагландинозой системы за счет увеличения экскреции простагландина поддерживающая функциональное состояние почек на уровне "условно здоровых" недоношенных, что является компенсаторной реакцией по нормализации водно-солевого гомеостаза.

я. У недоношенных детей с церебральны!,от нарушениями присоединение локальных форм гнойно-воспалительных заболеваний в' возрасте 7 суток не влияет на образование простагландинов и функциональное состояние почек, только у детей с энцефалопатией средней

тяжести отмечается более высокая экскреция простагландина и большая скорость клубочковой фильтрации.

7. Характер вскармливания оказывает влияние на функциональное состояние почек недоношенных детей первого месяца жизни: при введении в питание искусственных смесей, что сопровождается

• избыточным поступлением электролитов, увеличивается экскреция натрия и калия с мочой, при этом у детей с тяжелой энцефалопатией гомеостатическая функция почек оказывается недостаточной, происходит задержка натрия и воды в организме.

8. Простагландкновая система почек участвует в адаптации к различным видам питания путем изменения количества и/или соотношения экскретируемых простагландинов Р^ и Е+А, регулируя выделение .натрия в зависимости от состояния водно-солевого . баланса организма, что направлено на поддержание гомеостаза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реномедуллярные простагландины и изменения гомеостаза при ин-фекционно-воспалительных заболеваниях у недоношенных детей// Сепсис: Тез. Республиканской конф.-Тбилиси, 1984.-С. 372-373.

2. Реномедуллярные простагландины, показатели кислотно-основного и электролитного баланса у недоношенных детей при различных видаэ вскармливания//Актуальные вопросы педиатрии: Материалы к Ш съездз детских врачей Казахстана.-Алма-Ата, 1984.-С.54-55.

3. Влияние гипоксии на экскрецию почечных простагландинов у.недоношенных детей//Вопр.охр.матер. и детства.-1986.-№8.-С.69.

4. Простагландины и выделительная функция почек у "условно здоровых" недоношенных детей/ Формирование здоровья и профилактика его нарушений у детей: Сб.науч.трудов.-М., 1986.С.74-76 /в соавторстве с Г.В.Яцык/.