Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Прогнозирование объема и исхода хирургического вмешательства при поясничном остеохондрозе

003071БУ1

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. ПРОФ. л.л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ОВЧАРЕНКО СЕРГЕЙ HBAIЮВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБЪЕМА И ИСХОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ

14 00 28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Саша-Петербург 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет» на базе Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель доктор медицинских наук

Олейник Анатолий Дмитриевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор,

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Верховский Александр Игоревич

Ведущая организация- Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им акад НН Бурденко РАМН

Защит состоится «_»__2007 г. в « » час на

заседании диссертационного совета Д 208 077 01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время поясничный остеохондроз является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой во всех странах мира, в том числе и России (Богачева Л А , 1997, Гайдар БВ, 1999, Олейник АД, 2004, Schochat Т J , Eackel W Н , 1998, Waddell G , 1999, Strumpf M et al, 2001, Ehrlich G E., 2003 Tveito T.H et al, 2004).

Удаление грыж межпозвоночных дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом (Луцик А А и соавт , 1998, 2006, Педаченко Е Г , Кущаев С В., 2000, Щедренок В В и соавт , 2003, Richter Н Р et al., 2002, Asch H.L et al, 2002) Час юга неудачных результатов с рецидивированием корешковых болей обусловили появление в вертеброхирургии термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» или «болезнь оперированного диска» (Бор-зунов А Н , Древаль О Н , 2006, Епифанцев А Г. и соавт, 2006, Шоломов И.И. и соавт, 2006; Fandtno J et al . 1993, Jonsson В В , Stromqvist В , 1993, Morgan-Hough С V et al, 2003)

В последнее время в мире используют практику измерения результатов хирургического лечения не только путем анализа основных клинико-диагностических параметров, но и на основе отчетов, в составлении которых принимают непосредственное участие сами пациенты (Коновалов Н.А и соавт , 2006, Шевелев ИМ и соавт, 2006)

В связи с этим для научно-практических целей нужны разработки современных технологий для объективной оценки эффективности и качества хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника с возможным его дооперационным прогнозом Цель и задачи исследования

Цель исследования - оптимизация хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза путем прогнозирования возможного объема и исхода оперативного вмешательства на основании регресса интенсивности болевого синдрома.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить наиболее часто встречающиеся основные клинические факторы, обуславливающие развитие болевого синдрома (люмбалгии, радикулалгии и их сочетания) в очаге пояс-ничною остеохондроза

2. Установить путем проведения полифакторного корреляционного анализа количественную значимость клинических признаков в зависимости от интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов

3 Разработать новую технологию прогнозирования объема и исхода хирургического вмешательства на основе оценки регресса интенсивности болевого синдрома с уточнением степени ее достоверности и эффективности.

4 Осуществить изучение результатов использования прогноза объема и исхода операции при различной интенсивности болевого синдрома и сопоставить их с данными контрольной группы.

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней медицинского факультета ГОУВПО «Белгородский государственный университет» в соответствии с планом основных научно-исследовательских работ, гос регистрационный № 01.2 007 03247, шифр проблемы 750.

Научная новизна исследования

Впервые на основе проведенного комплексного обследования выявлены основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома в очаге поясничного остеохондроза, и путем полифакторного корреляционного анализа осуществлен расчет их количественной значимости в зависимости от интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов (патент №2177728 от 10 01 2002 г )

Впервые разработана новая технология прогнозирования объема и исхода хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза на основании определения степени регресса болевого синдрома в послеоперационном периоде (патент № 2177729 от 10 01 2002 i ).

Практическая значимость работы

Выявлены основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома в очаге поясничного остеохондроза и установлена их количественная значимость в зависимости о г интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов

Предложена простая технология, не требующая экономических затрат и времени, для эффективного и достоверного определения объема и исхода хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза Использование разработанной технологии прогнозирования на основании определения степени регресса болевого синдрома позволяет улучши гь результаты лечения, уменьшить число осложнений и повгорных оперативных вмешательств, а также сократить время пребывания пациента в стационаре

Установлены основные причины отказа пациентов от показанного хирургического вмешательства, среди которых значительную долю занимает их боязнь предстоящей операции и анестезиологического пособия Применение технологии прогноза объема и исхода операции с информированностью больных о возможных полученных результатах создают для них более комфортные условия подготовки к предстоящему вмешательству

Основные положения, выносимые на защиту

1 Патологическая ситуация в очаге остеохондроза обусловлена основными клиническими факторами в виде грыжи и протрузии межпозвоночных дисков, стеноза позвоночного канала и межпозвоночных отверстий, нестабильности позвоноч-но-двигательных сегментов и спондилолистеза, рубцово-спаечного эпидурита и блока ликворных пространств, которые встречаются с различной частотой и в разном сочетании Основным ядром клинических проявлений компрессионных форм поясничного остеохондроза является болевой синдром

2 Каждый из клинических факторов очага остеохондроза, обуславливающих возникновение болевого синдрома в виде люм-балгии, радикулалгии и их сочетания, может иметь определенную количественную зггачттмость в зависимости от интенсивности боли и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов

3 Оценка степени регресса болевого синдрома при компрессионных формах поясничного остеохондроза может служить основанием для технологичного определения возможного объема и исхода хирургического вмешательства, имеющих по своей информативности существенное значение как для хирурга, так и для самого пациента.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургическою отделения Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, Курской и Орловской областных клинических больниц. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет»

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб, 1999), V международном симпозиуме «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» (СПб, 1999), V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб , 2000), заседаниях общества хирургов Белгорода (2004, 2005), I съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург,2005), X юбилейном Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб,

2005), заседаниях Белгородского общества неврологов (2005,

2006), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (М , 2006), VUJ съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), I конференции ортопедов Поволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2006) и IV съезде нейрохирургов России (М , 2006).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в которых описаны основные клинические формы поясничного остеохондроза, способ прогнозирования объема и исхода хирургического лечения, а также приведены основные результаты

его использования По теме диссертации получено 2 патента па изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена Fia 150 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя использованной литературы и приложения Список литературы содержит 164 отечественных и 120 зарубежных источника В приложении представлены список больных, акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения и педагогический процесс, а также полученные патенты на изобретение Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и содержит 15 таблиц СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала Работа основана на анализе результатов комплексной диагностики и хирургического лечения 254 больных поясничным остеохондрозом, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа на протяжении 1998-2006 гг Среди пациентов было 138 (54,3%) мужчин и 116 (45,7%) женщин Наибольшее число наблюдений среди мужчин представлено в возрасте 41-50 лет (50 пациентов - 36,2%), а среди женщин - возрасте 31-40 лет (39-33,6%)

Не более четверти больных были оперированы на протяжении первого года заболевания (68 наблюдений - 26,8%) Наибольшее число хирургических вмешательс1в были предприняты при продолжительпосг и болезни в сроки до 6 лет (144 случая- 60,6%)

Методы исследования

Веем больным проведено комплексное обследование, включающее общеклиническое, неврологическое и лучевое исследование.

При обследовании у всех пациентов обнаружены нарушения статики и биомеханики в поясничном отделе позвоночника в виде ограничения в нем объема активных движений, лордоза с напряжением мышц спины, различных нарушений оси позвоночника в виде сколиоза, кифоза или кифосколиоза. а также

болезненности при осевой нагрузке на позвоночник У обследованных с нестабильностью в НДС и наличием спондилоли-стеза был выявлен симптом уступа в виде углубления над остистым отростком сместившегося позвонка.

Болевой синдром различной степени выраженности и локализации имел место у всех пациентов Боли в поясничной области (люмбалгия) отмечались чаще всего (247 наблюдений -97,2%), а ее сочетание с корешковым болевым синдромом (ра-дикулалгией) обнаружены у 194 (76,4%) больных.

Среди методов цучсвой диагностики использовали обзорную и функциональную спондилографию, СКТ и МРТ пояс-нично-крестцового отдела позвоночника Лучевую диагностику осуществляли с помощью стационарного двуштативного рент-генаппарата «Диагност 76» фирмы «Philips», магниторезонанс-ного томографа Signa Sclect и спирального компьютерного томографа HiSpeed фирмы «General Electric»

Функциональные рентгенограммы позвоночника были сделаны в 223 (87,8%) наблюдениях и они имели решающее значение в диагностике нестабильности ПДС. МРТ позволяла значительно повысить информативность клинического обследования пациентов, она была выполнена в 218 (85,8%) наблюдениях Применение в комплексе обследования метода СКТ по-ясничпо-крестцового отдела позвоночника дала возможность выявить начальные изменения МГЩ и детально уточнить характер патологических изменений костных структур ПДС. СКТ была сделана в 36 (14,2%) наблюдениях

При одноуровневом очаге остеохондроза с грыжеобразо-ванием два нижних поясничных МПД были поражены в преобладающем большинстве случаев (214 наблюдений - 84,3%) У 28 (11,0%) пациентов грыжеобразование обнаружено на двух уровнях, причем у большинства из них (17 случаев - 60,7%) -с поражением двух нижних поясничных МПД Только у одного больного (0,4%) выявлены грыжи на трех уровнях.

У преобладающего большинства пациентов (196 наблюдений - 77,2%) был применен наиболее щадящий, опоросохра-няющий гранслигаментозный доступ в позвоночный канал с удалением грыжи МПД путем использования эндовидеоскопи-

ческой поддержки, так называемая эндоскопическая минималь-ио-инвазивная микродискэктомия по Ое51апс1аи (1999)

Гемиламинэктомия и ламинэктомия, предпринятые в 34 (13,4%) наблюдениях, выполнены преимущественно у пациентов с наличием стеноза позвоночного канала или со значительным снижением высош межпозвоночных отверстий и развитием фораминалыюго стеноза и компрессии корешков спинномозговых нервов, причем на смежных уровнях Объем костной декомпрессии был обусловлен характером и протяженностью стеноза позвоночного канала (центрального, латерального или смешанного), а также степенью фораминального стеноза.

Объем операции зависел от совокупности признаков, определяющих ту или иную патологическую ситуацию, и включал в себя по возможности максимальное устранение факторов, вызывающих компрессионный синдром Распределение больных по объему проведенного хирургического вмешательства представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по объему операции (п = 254)

Объем хирургического вмешательства Число больных

Абс ч. %

Удаление грыжи МПД 223 87,8

Медиальная форамино гомия 52 20,5

Расширенная фораминотомия 39 15,3

Радикулолиз 96 37,8

Менинголиз 25 9,8

Менингорадикулолиз 19 7,5

Менингомиелолиз 6 2,4

Фиксация позвоночника 11 4,3

Наибольшую долю по объему предпринятого хирургического вмешательства составили пациенты, которым было осуществлено удаление грыж МПД (223 наблюдения - 87,8%) Почти у трети больных было предприняв декомпрессия корешка спинномозгового нерва в межпозвоночном отверстии

(91 случай - 35,8%) как за счет медиальной, так и расширенной фораминотомии. Вмешательство по поводу рубцово-спаечного эпидурита с удалением рубцовой ткани и спаек в области корешка спинномозгового нерва (радикулолиз), твердой мозговой оболочки (менинголиз) и в обеих зонах (менингорадикулолиз) оказалось показанным почти в половине наблюдений (140 пациентов - 55,1%).

После удаления грыжи МПД и устранения других факторов, обуславливающих возникновение болевого синдрома у 11 (4,3%) больных осуществлена фиксация позвоночника в связи с его нестабильностью при помощи заднелатеральной транс-педикулярной фиксации

Из осложнений в ближайшем послеоперационном периоде следует отметить нагноение раны у 3 (1,2%) больных В отдаленные сроки после операции в 4 (1,6%) наблюдениях потребовалось повторное хирургическое вмешательство, из них у двух пациентов по поводу рецидива грыжи МПД на этом же уровне и у двух обследованых - по поводу рубцово-спаечного эпидурита.

Обработку данных истории болезни производили с помощью электронной таблицы, разработанной в программе баз данных Microsoft Excel - 7,0 Достоверность различий полученных результатов лечения в разных группах больных оценивали сравнением расчетного и табличного критерия Стыодента.

Технология прогнозирования объема и исхода хирургического вмешательства На основе анализа данных проведенного комплексного обследования и сопоставления их с результатами хирургического лечения 254 пациентов с компрессионными формами поясничного остеохондроза установлены клинико-лучевые критерии различных видов очага поясничного остеохондроза Среди встречающихся основных факторов, обуславливающие возникновение болевого синдрома при поясничном остеохондрозе, наиболее велика доля изменений МПД в виде их протрузии до 4 мм (186 наблюдений - 73,2%) или пролапса более 4 мм (192-75,6%). Однако пространство ограничивающие патологические ситуации в виде стеноза позвоночного канала и снижения высоты межпозвоночных отверстий (фораминаль-

ный стеноз) обнаружены более чем у половины пациентов (144 обследованных - 56,7%) Особенно обращает на себя внимание частота развития рубцово-спаечного процесса (177 оперированных - 69,7%), что может найти объяснение длительностью заболевания.

Следует подчеркнуть, что у 160 (63%) пациентов было обнаружено различное сочетание обозначенных факторов, в юм числе поражение МПД на двух и трех уровнях Обращает на себя внимание, что в 49 (19,3%) наблюдениях патологическая ситуация с развитием компрессионного синдрома была обусловлена не грыжевым выпячивание МПД, а другими клиническими факторами.

Для определения объема и исхода предстоящего хирургического вмешательства разработана технология прогнозирования регресса болевого синдрома, в реализации которой можно выделить следующие три этапа

Так, I этап заключался в количественной оценке интенсивности болевого синдрома (люмбалгии, радикулалгии или их сочетания) по предложенной «Карте-шкале определения ишенсивности болевого синдрома», которая представлена в таблице 2

Таблица 2

Карта-шкала определения интенсивное! и болевого синдрома

Оценка боли,% Описание клинических проявлений болевого синдрома

80-100 Резкая и постоянная боль, заставляющая пациента принимать вынужденное положение

60-80 Постоянная боль с периодическими усилениями у пациента, находящегося в покое

40-60 Постоянная ноющая боль, которая усиливается при движении пациента

20-40 Умеренная боль, которая исчезает самостоятельно при покое пациент

0-20 Отсутствие или незначительная боль, возникающая при значительной физической нагрузке

Для этого выделили 5 клинических групп, каждую из которых характеризовал определенной интенсивности болевой синдром Интенсивность болевого синдрома в соответствии с кратким описанием его клинических проявлений могла варьировать в пределах от 0 до 100% Интервал или шаг постепенною нарастания болевого синдрома между значимыми клиническими группами был определен эмпирически как 20%

Последующий II этап заключался в определении количественной значимости тех факторов, которые обуславливают возникновение того или иного болевого синдрома

Для этих целей был предпринят полифакторный корреляционный анализ для расчета количественной значимости каждого из основных клинических факторов, обуславливающих болевой синдром, в зависимости от числа ПДС, входящих в очаг поясничного остеохондроза, и интенсивности болевого синдрома Проведенные расчеты легли в основу создания таблицы с математически рассчитанными постоянными количественными значениями в виде константы клинического фактора (табл 3)

В таблице 3 приведены константы при минимальной интенсивности болевого синдрома 40% и это обусловлено тем, что, как показал проведенный дополнительный анализ, при меньшей интенсивности болевого синдрома пациенты, во-первых, как правило, воздерживаются от предлагаемой операции и, во-вторых, показания к пей становятся ограниченными и относительными

Итак, применяя на практике представленные в таблице 3 данные, можно охарактеризовать в количественном выражении различные проявления поясничного остеохондроза, при которых может быть показано хирургическое лечение, в 15 различных вариантах (по числу граф обозначенных в табл 3) Каждый вариант обусловлен сочетанием интенсивности болевого синдрома и числом пораженных ПДС

Оказалось, что приблизительно у половины больных, которым было предпринято хирургическое лечение, интенсивность болевого синдрома находилась в диапазоне 40-60% (130 наблюдений - 51,2%), у трети - в диапазоне 60-80%

(79-31,1%) и у 45 пациентов (17,7%) она достигала наивысших значений-80-100%

Таблица 3

Константы клинических факторов, обуславливающих болевой синдром

Интенсивность болевого синдрома, (%) Константа клинического фактора в зависимости от числа пораженных ПДС, (%>)

5 ПДС 4 ПДС 3 ПДС 2 ПДС 1ПДС

80-100 2,8 3,5 4,7 7,1 14,2

60-80 2,2 2,8 3,7 5,7 11,5;

40-60 1,7 2,1 2,8 4,2 8,5

Поражение одного ПДС имело место лишь у 94 (37,0%) больных В большинстве наблюдений (132 пациента - 51,9%) выявлено поражение двух и трех ПДС, а у 8 (3,1%о) обследованных - даже 5 сегментов

Затем III этап являчся окончательным и заключался в заполнении «Карты прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза» (рис ) В ней проставляли интенсивность болевого синдрома, число пораженных ПДС в очаге заболевания и константу фактора, обуславливающего болевой синдром.

«Карта прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза» содержит таблицу количественного выражения комплексной оценки очага остеохондроза, в которой по горизонтали расположены основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома, а по вертикали - пораженные ПДС Путем огмегки на пересечении каждого расположенного горизонтально клинического фактора, выявленного при обследовании пациента, с уровнем каждого пораженного ПДС, на котором этог факюр обнаружен, производили схематическое воспроизведение очага остеохондроза у данного больного

и

КАРТА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

Интенсивность болевого синдрома %

Константа фактора болевого синдрома %

Число пораженных ПДС

Факторы, обуславливающие болевой синдром Пораженные ПДС

Протрузия МПД до 4 мм

Пролапс или протрузия МДП более 4 мм

Стеноз позвоночного канала

Фораминальный стеноз

Нестабильность ПДС и спондилолистез

Рубцово-спаечный эпидурит

Блокада ликворных пространств

Прогнозируемый результат - С = АхВ

Рис Карта прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза

После фиксации в «Карте прогнозирования исхода хирургического лечения поясничною остеохондроза» факторов, планируемых к возможному устранению во время операции, производили подсчет значимости оставшихся, сумма которых и соответствовала ожидаемому результату регресса интенсивности болевого синдрома

Внизу карты имеется формула расчета прогнозируемого результата (С), состоящая из константы факторов, обуславливающих болевой синдром (А) и числа не планируемых к устранению или неустранимых факторов (В)

Прогноз хирургического лечения вариантов компрессионных форм поясничного остеохондроза зависит от объема предполагаемого вмешательства и возможности более полного устранения патологических процессов, способствующих возникновению болевого синдрома.

Среди предполагаемых результатов с регрессом болевого синдрома целесообразно выделение хорошего (интенсивность болевого синдрома после операции 10-20%), удовлетворитель-

ног о (интенсивноегь в диапазоне 20-40%) и неудовлетворительного (интенсивность более 40%) исходов, которые соответствуют 1ем же градациям известной шкалы МасЫаЬ (1971) Результаты исследования и их обсуждение Распределение пациентов по степени интенсивности болевого синдрома до операции и перед выпиской представлено в таблице 4

Таблица 4

Распределение больных по интенсивности болевого синдрома до- и после операции (п = 254)

Интенсивность болевого синдрома, в% Число больных

до операции после операции

Абс ч % Абс ч Го

80-100 45 17,7 - -

60-80 79 31,1 И - -

40-60 130 51,2 16 6,3 53.9

20-40 - - 137

0-20 - - 101 39,8

Всего 254 100,0 254 | 100,0

Хирургическое вмешательство было предпринято у пациентов с интенсивностью болевого синдрома выше 40% После операции интенсивность болевого синдрома в диапазоне 60-80% не беспокоила пи одного больного В подавляющем большинстве случаев (238 наблюдений - 93,7%) интенсивность болевого синдрома находилась в пределах от 0 до 40%, что соответствовало хорошим и удовлетворительным результатам У 101 (39,8%) больного боли не беспокоили или возникали после длительной физической нагрузки

При ретроспективном сопоставлении прогнозируемых результатов регресса интенсивности болевого синдрома и его оценке перед выпиской пациешов оказалось, что в 242 (95,2%) наблюдениях имело место совпадение результатов, что свидетельствует о достаточно высокой эффективности разработанной технологии и статистической достоверности полученных данных (р < 0,05)

Несовпадение прогнозируемого результата и достигнутого исхода были связаны с техническими погрешностями во время операции при частичном удалении грыжи МИД (9 обследованных) и неустраненной нестабильности в ПДС (5 наблюдений) Эти 14 пациентов и составили, в основном, группу больных, которых после оперативного вмешательства беспокоил болевой синдром с интенсивностью в диапазоне 40-60% Еще двое больных этой группы страдали рецидивирующим рубцово-спаечным эпидуритом

«Карта прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза» содержит таблицу количественного выражения комплексной оценки очага остеохондроза, в которой по горизонтали расположены основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома, а по вертикали - пораженные ПДС Путем отметки на пересечении каждого расположенного горизонтально клинического фактора, выявленного при обследовании пациента, с уровнем каждого пораженного ПДС, на котором этот фактор обнаружен, можно получить схематическое изображение очага поясничного остеохондроза у конкретного пациента.

Зафиксировав факторы, планируемые к возможному устранению во время операции, производят подсчет значимости оставшихся, сумма которых и соответствует ожидаемому результату регресса интенсивности болевого синдрома. Эти расчеты можно проводить неоднократно при различных объемах планируемого хирургического вмешательства и, сравнивая данные различных карт, можно выбрать ту из них, где при минимальном объеме операции можно достичь наиболее благоприятного результата.

Прогнозирование нами было использовано при комплексном обследовании и лечении 254 больных поясничным остеохондрозом, находившихся в нейрохирургическом отделении Белгородской областной клинической больницы Святителя Ио-асафа на протяжении 1998-2006 гг. За тот же период времени была составлена контрольная группа из 103 произвольно выбранных пациентов Им было осуществлено хирургическое ле-

чение без предварительного прогнозирования Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лечения в основной (п = 254) и контрольной (п = 103) группах больных

Показатели Основная группа Контрольная

группа

Абс ч % Абс ч %

Хороший исход 101 39,8 45 43,7

Осложнения 3 1,2 2 1,9

Повторные операции 4 1,6 3 2,9

Длительность лечения 8 + 0,5 - 9 + 0,7 -

Оказалось, что применение технологии прогнозирования имеет определенные преимущества в улучшении исходов на 3,9%, уменьшении числа осложнений на 0,7% и повторных операций на 1,3%, а также сокращении длительности лечения на 1 + 0,2 койко-дня Суммирование преимуществ позволило установить статистически достоверное различие достигнутых результатов в обеих группах больных (р < 0,05) Улучшение результатов было обусловлено, прежде всего, возможностью выбора хирургом оптимального объема операции с минимизацией осложнений. Определенное значение имело также создание более комфортных психологических условий для него и пациента Кроме того, заполнение документов способствовало большей ответственности и хирургической дисциплинированности врача

При тщательном изучении анамнеза оказалось, что 82 (32,3%>) пациент основной группы, ранее находившиеся на стационарном лечении в неврологическом или нейрохирур! иче-ском отделениях Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, от предложенного хирургического лечения воздержались по тем или иным причинам

Анализ причин отказа от предложенного хирургического лечения показал, чго наиболее частыми были боязнь инвалиди-зации и потери работы (20 наблюдений - 24,4%), а также бо-

язнь операции и анестезиологического пособия (17 наблюдений-20,8%)

Каждый четвертый пациент, особенно в возрасте 40-55 лет, отказывался от операции в связи с боязнью утраты достигнутого социального и экономического статуса Каждый пятый пациент не был уверен в исходе хирургического вмешательства в связи с отсутствием подробной информации о предстоящей операции, возможных послеоперационных осложнениях и путях их коррекции

Предложенная технология прогноза хирургического лечения поясничного остеохондроза выходит за рамки «Информированного согласия пациента на инвазивные методы диагностики и лечения» и помогает психологическому настрою больного на ожидаемый результат операции

Среди 79 больных, у которых была установлена Ш группа инвалидности, в результате проведенного хирургического и последующего реабилитационного лечения комиссией медико-социальной экспертизы решение было пересмотрено и почти треть пациентов (26 наблюдений - 32,9%) вернулись к труду

Таким образом, разработанная и апробированная новая технология прогноза хирургического лечения поясничного остеохондроза позволяет определить наиболее оптимальный объем операции с минимизацией осложнений и способствует, благодаря этому, в определенной мере улучшению результатов лечения

ВЫВОДЫ

1 Наиболее часто возникновение болевого синдрома при поясничном остеохондрозе в виде люмбалгии, радикулалгии или их сочетания обусловлено протрузией (73,2%) и пролапсом (75,6%) межпозвоночного диска, рубцово-егтаечным эпидури-том (69,7%), стенозом позвоночного канала (16,1%) и межпозвоночных отверстий (40,6%), блокадой ликворных пространств (18,1%), нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента и спондилолистезом (6,7%), а также их различным сочетанием (63,0%)

2 Основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома, имеют определенную коли-

чествснную значимость или константу, которая не зависит от их характера, а обусловлена интенсивностью существующего болевого синдрома и распространенностью очага поясничного остеохондроза в виде числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов

3 Разработана новая технология прогнозирования обьема и исхода хирургического вмешательства при поясничном остеохондрозе, основанная на определении интенсивности болевого синдрома и возможной степени его регресса в послеоперационном периоде.

4 Предложенная технология имеет преимущества по сравнению с контрольной группой больных в улучшении исходов на 3,9%, сокращает число осложнений на 0,7%, повторных операций на 1,3%, длительность лечения на 1 ±0,2 койко-дня, а шкже создает дополнительные возможности для ориентирования хирурга на оптимальный объем операции и минимизацию возможных осложнений со статистически достоверной результативностью 95,2%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Среди основных клинических факторов, обуславливающих возникновение болевых синдромов при компрессионных формах поясничного остеохондроза, чаще всего наблюдаются профузия и пролапс межпозвоночных дисков, стеноз позвоночного канала и межпозвоночных отверстий, рубцово-спаечный эпидурит, нестабильность позвоночника со спондилолисгеюм и блокада лик-ворных пространств Необходимо учитывать, что в 63% наблюдений имеет место различное сочетание этих факторов

Применение разработанной технологии прогнозирования объема и исхода хирургического вмешательства, основанной на определении интенсивности болевого синдрома и возможной степени его регресса после операции, позволяет в определенной мере улучшить результаты качества лечения с уменьшением числа осложнений и повторных операций

Проведение предлагаемого прогноза является малозатратным в экономическом отношении и занимает не более

10-15 минут Информация, полученная при этом, достоверна и высоко результативна, поэтому, целесообразно дополнять повсеместно общепринятое в настоящее время «Информированное согласие пациента на инвазивные методы диагностики и лечения» еще графой о прогнозе возможного исхода

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Овчаренко, СИ Магнитно-резонансная томография в диагностике полисегментарности поражений при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника /АД Олейник, С И Овчаренко, А В. Бабанин, В.В. Ульянов // Мат. V Между-нар симпоз. «Повреждения мозга» -СПб, 1999.-С 127-128.

2 Овчаренко, С И Использование МРТ в диагностике болевого синдрома после оперативного вмешательства на межпозвонковых дисках /АД Олейник, С И Овчаренко, А В Бабанин, В В Ульянов // Мат V междунар симпоз «Повреждения мозга» -СПб, 1999.-С 128-129

3 Овчаренко, С.И. Патогенетические предпосылки к комплексному лечению компрессионно-ирритативного очага остеохондроза позвоночника с использованием малоинвазивных методик /АД Олейник, С И Овчаренко, В В Ульянов // Мат. V междунар. симпоз «Повреждения мозга» - СПб., 1999. -С 343-344

4 Овчаренко, С.И Патогенетические предпосылки эндо-протезирования межпозвонковых дисков брефотрансплантатом при хирургическом лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника / В В Ульянов, А Д. Олейник, С.И. Овчаренко // Mai IV Росс нац. конгресса «Человек и его здоровье». - СПб , 1999 -С 184-185.

5 Овчаренко, С И Очаг остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника и практическая значимость выявления различий в его структуре /АД Олейник, В В Ульянов, С И Овчаренко, А В Бабанин // Сб. научных трудов «Проблемы нейрохирургии» - СПб , 2000. - С. 229-230.

6 Овчаренко, С И Интраоперационная профилактика дис-когенной постоперационной отдаленной ишемии спинного мозга и его корешков / А.Д Олейник, С И Овчаренко // Маг V Росс нац конгресса «Человек и его здоровье» - СПб, 2000 -С 127.

7 Овчаренко, С И Компрессионно-ирритативпый очаг остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника / А Д Олейник, С И Овчаренко // Мат V Росс нац конгресса «Человек и его здоровье» - СПб , 2000 - С. 127-128

8 Овчаренко, С И Одна из особенностей диагностики поясничного остеохондроза / АД Олейник, С А Ковалев, А.В. Зарудский, С И Овчаренко // Мат I съезда травматологов-ортопедов УФО - Екатеринбург, 2005. - С 170

9. Овчаренко, С И. Прогнозирование исхода при хирургическом лечении поясничного остеохондроза / АД Олейник, СИ Овчаренко, А В. Зарудский, С А. Ковалев И Мат 1 съезда травматологов-ортопедов УФО. - Екатеринбург, 2005 -С 169-170

10 Овчаренко, СИ Снижение возможности развития негативных результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза / А.Д Олейник, С.И Овчаренко // Мат. X Росс нац конгресса «Человек и его здоровье» - СПб , 2005 - С. 214

11 Овчаренко, С И Лучевая диагностика клинических проявлений поясничного остеохондроза / АД Олейник, С И Овчаренко, С А Ковалев, Ю Ф Кузин // Мат Всеросс научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» -М,2006 -С 141-142

12 Овчаренко, СИ. Превентивная реабилитация больных поясничным остеохондрозом /АД Олейник, С И Овчаренко, С А Ковалев, Н Н Матко // Мат Всеросс научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» - М , 2006 -С. 142-144

13 Овчаренко, СИ. Использование способа прогнозирования регресса болевого синдрома в определении объема оперативного вмешательства при поясничном остеохондрозе /АД Олейник, С И Овчаренко // Мат. IV съезда нейрохирургов России -М , 2006 - С. 87

14. Овчаренко, С И. Особенности прогнозирования результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза, осложненного рубцово-спаечным процессом / Л Д Олейник, А В Зарудский, С И. Овчаренко // Мат VIII Росс съезда орто-педов-травмагологов - Самара, 2006 - С 725-726

15 Овчаренко, СИ. Перспективное прогнозирование хирургического лечения поясничного остеохондроза /АД Олейник, А В, Зарудский, С И. Овчаренко // Травматология и ортопедия России - 2006. - № 2. - С. 222.

16. Овчаренко, СИ Способ оценки болевого синдрома при поясничном остеохондрозе / А.Д. Олейник, С А Ковалев, С.И Овчаренко, С П Демиденко // Медицина и качество жизни.-2006 - № 4 - С. 12.

17 Овчаренко, С.И Технология прогнозирования результата оперативного лечения в повышении качества жизни больных поясничным остеохондрозом / А.Д. Олейник, С А Ковалев, С И Овчаренко// Сб. научн. работ IV Конф. с межд участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении. - 2006. -С 23

18 Овчаренко, С.И Прогнозирование результата хирургического лечения у больных поясничным остеохондрозом в период реабилитации /АД Олейник, С И. Овчаренко // Мат I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - Москва, 2007. - С 213.

СПИСОК ПАТЕНТОВ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Овчаренко, С И Способ выявления остеохондроза пояс-нично-крестцового отдела позвоночника, включающий оценку данных магнитно-резонансной томографии / А.Д. Олейник, В.В. Ульянов, С.И Овчаренко, А В Бабанин // Патент №2177728 от 10 01.2002 г

2. Овчаренко, С И. Способ прогнозирования регресса болевого синдрома после оперативного вмешательства на межпозвонковых дисках в пояснично-крестцовом отделе позвоночника /

Л Д Олейник, В В. Ульянов, С И Овчаренко, А В Бабанин // Па-тен г № 2177729 от 10.01 2002 г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ — компьютерная томография

МПД - межпозвоночный диск

МРТ - магнитно-рсзонасная томография

НДС - позвоночно-двигательный сегмент

СКТ - спиральная компьютерная томография

Сдано в набор 23 04 2007 Подписано в печать 26 04 2007 Форма1 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Cyr Ризография Уел печ л 1,3 Тираж 100 экз Заказ 8485

Издательство Белгородского университета потребительской кооперации «Кооперативное образование» 308023, г Белюрод, ул Садовая, 116а

Актуальность проблемы. В настоящее время поясничный остеохондроз является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой во всех странах мира, в том числе и России (Богачева JI.A., 1997; Гайдар Б.В., 1999; Олейник А.Д., 2004; Schochat T.J., Ёаске1 W.H., 1998; Waddell G., 1999; Strumpf М. et al., 2001; Ehrlich G.E., 2003 Tveito Т.Н. et al., 2004).

Удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом (Луцик А.А. и соавт., 1998, 2006; Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000; Щедренок В.В. и соавт.,2003; Richter Н.Р. et al., 2002; Asch H.L. et al., 2002). Частота неудачных результатов с рецидивированием корешковых болей обусловили появление в вертеброхи-рургии термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» или «болезнь оперированного диска» (Борзунов А.Н., Древаль О.Н., 2006; Епифанцев А.Г. и соавт., 2006; Шоломов И.И. и соавт., 2006; Fandino J. et al., 1993; Jons-son B.B., Stromqvist В., 1993; Morgan-Hough C.V. et al., 2003).

В последнее время в мире используют практику измерения результатов хирургического лечения не только путем анализа основных клинико-диагностических параметров, но и на основе отчетов, в составлении которых принимают непосредственное участие сами пациенты (Коновалов Н.А и соавт., 2006; Шевелев И.Н. и соавт., 2006). В связи с этим для научно-практических целей нужны разработки современных технологий для объективной оценки эффективности и качества хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника с возможным его дооперационным прогнозом.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - оптимизация хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза путем прогнозирования возможного объема и исхода оперативного вмешательства на основании регресса интенсивности болевого синдрома.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Изучить наиболее часто встречающиеся основные клинические факторы, обуславливающие развитие болевого синдрома (люмбалгии, радикулал-гии и их сочетания) в очаге поясничного остеохондроза.

2. Установить путем проведения полифакторного корреляционного анализа количественную значимость клинических признаков в зависимости от интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов.

3. Разработать новую технологию прогнозирования объема и исхода хирургического вмешательства на основе оценки регресса интенсивности болевого синдрома с уточнением степени ее достоверности и эффективности.

4. Осуществить изучение результатов использования прогноза объема и исхода операции при различной интенсивности болевого синдрома и сопоставить их с данными контрольной группы.

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней медицинского факультета ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» в соответствии с планом основных научно-исследовательских работ, гос. регистрационный № 01.2.007 03247, шифр проблемы 750.

Научная новизна исследования. Впервые на основе проведенного комплексного обследования выявлены основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома в очаге поясничного остеохондроза, и путем полифакторного корреляционного анализа осуществлен расчет их количественной значимости в зависимости от интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов (патент № 2177728 от 10.01.2002 г.).

Впервые разработана новая технология прогнозирования объема и исхода хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза на основании определения степени регресса болевого синдрома в послеоперационном периоде (патент № 2177729 от 10.01.2002 г.).

Практическая значимость работы. Выявлены основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома в очаге поясничного остеохондроза и установлена их количественная значимость в зависимости от интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоноч-но-двигательных сегментов.

Предложена простая технология, не требующая экономических затрат и времени, для эффективного и достоверного определения объема и исхода хирургического лечения компрессионных форма поясничного остеохондроза. Использование разработанной технологии прогнозирования на основании определения степени регресса болевого синдрома позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений и повторных оперативных вмешательств, а также сократить время пребывания пациента в стационаре.

Установлены основные причины отказа пациентов от показанного хирургического вмешательства, среди которых значительную долю занимает их боязнь предстоящей операции и анестезиологического пособия. Применение технологии прогноза объема и исхода операции с информированностью больных о возможных полученных результатах создают для них более комфортные условия подготовки к предстоящему вмешательству.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Патологическая ситуация в очаге остеохондроза обусловлена основными клиническими факторами в виде грыжи и протрузии межпозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, нестабильности позвоночно-двигательных сегментов и спондилолистеза, рубцово-спаечного эпидурита и блока ликворных пространств, которые встречаются с различной частотой и в разном сочетании. Основным ядром клинических проявлений компрессионных форм поясничного остеохондроза является болевой синдром.

2. Каждый из клинических факторов очага остеохондроза, обуславливающих возникновение болевого синдрома в виде люмбалгии, радикулалгии и их сочетания, может иметь определенную количественную значимость в зависимости от интенсивности боли и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов.

3. Оценка степени регресса болевого синдрома при компрессионных формах поясничного остеохондроза может служить основанием для технологичного определения возможного объема и исхода хирургического вмешательства, имеющих по своей информативности существенное значение как для хирурга, так и для самого пациента.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения нейрохирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, Курской и Орловской областных клинических больниц. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 1999), V международном симпозиуме «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» (СПб., 1999), V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2000), заседаниях общества хирургов Белгорода (2004, 2005), I съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005), X юбилейном Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2005), заседаниях Белгородского общества неврологов (2005, 2006), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (М., 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), I конференции ортопедов Поволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2006) и IV съезде нейрохирургов России (М., 2006).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в которых описаны основные клинические формы поясничного остеохондроза, способ прогнозирования объема и исхода хирургического лечения, а также приведены основные результаты его использования. По теме диссертации получено 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 164 отечественных и 120 зарубежных источника. В приложении представлены список больных, акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения и педагогический процесс, а также полученные патенты на изобретение. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и содержит 15 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто возникновение болевого синдрома при поясничном остеохондрозе в виде люмбалгии, радикулалгии или их сочетания обусловлено протрузией (73,2%) и пролапсом (75,6%) межпозвонкового диска, рубцово-спаечным эпидуритом (69,7%), стенозом позвоночного канала (16,1%) и межпозвонковых отверстий (40,6%), блокадой ликворных пространств (18,1%), нестабильностью позво-ночно-двигательного сегмента и спондилолистезом (6,7%), а также их различным сочетанием (63,0%).

2. Основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома, имеют определенную количественную значимость или константу, которая не зависит от их характера, а обусловлена интенсивностью существующего болевого синдрома и распространенностью очага поясничного остеохондроза в виде числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов.

3. Разработана новая технология прогнозирования объема и исхода хирургического вмешательства при поясничном остеохондрозе, основанная на определении интенсивности болевого синдрома и возможной степени его регресса в послеоперационном периоде.

4. Предложенная технология имеет преимущества по сравнению с контрольной группой больных в улучшении исходов на 3,9%, сокращает число осложнений на 0,7%, повторных операций на 1,3%, длительность лечения на 1 + 0,2 койко-дня, а также создает дополнительные возможности для ориентирования хирурга на оптимальный объем операции и минимизацию возможных осложнений со статистически достоверной результативностью 95,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди основных клинических факторов, обуславливающих возникновение болевых синдромов при компрессионных формах поясничного остеохондроза, чаще всего наблюдаются протрузия и пролапс межпозвонковых дисков, стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, рубцово-спаечный эпидурит, нестабильность позвоночника со спондилолистезом и блокада ликворных пространств. Необходимо помнить, что в 63% наблюдений имеет место различное сочетание этих факторов.

2. Применение разработанной технологии прогнозирования объема и исхода хирургического вмешательства, основанной на определении интенсивности болевого синдрома и возможной степени его регресса после операции, позволяет в определенной мере улучшить результаты качества лечения с уменьшением числа осложнений и повторных операций.

3. Проведение предлагаемого прогноза является малозатратным в экономическом отношении и занимает не более 10-15 минут. Информация, полученная при этом, достоверна и высоко результативна.

4. Целесообразно дополнить повсеместно общепринятое в настоящее время ««Информированное согласие пациента на инвазивные методы диагностики и лечения» графой о прогнозе возможного исхода.

105