Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Прогнозирование контроля атопической бронхиальной астмы в детском возрасте

На правах рукописи

ГУРЬЕВА ЛАРИСА ЛЬВОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КОНТРОЛЯ АТОНИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005557960

2 2 ЯНВ 2015

Самара 2015

005557960

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования ((Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, Эткнна Эсфирь Исааковна

Официальные оппоненты:

Мизерннцкнй Юрий Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение хронических воспалительных и аллергических болезней легких, заведующий отделением;

Кузьменко Лариса Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра детских болезней, профессор кафедры;

Жаков Ярослав Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии, профессор кафедры.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей», г. Москва.

Защита диссертации состоится ¿/¡>1?/^ 20в '/¿^ часов на заседа-ш диссертационного совета Д 208.685.0^ при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушев-ская, 171; http://www.samsmu.ru/ 5С1епсе/геГега15/2014/ дигуеуа).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.А. Жирное

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Бронхиальная астма (БА) - глобальная медицинская и социальная проблема. В мире насчитывается 300 миллионов больных БА, из них около 7 миллионов в Российской Федерации (GINA, 2010; Горячкина Л.А., 2010). В разных странах астмой страдает 5-10% детского населения (GINА, 2006), в Российской Федерации - от 5,6 до 12,1% (Намазова-Баранова Л.С., 2010; Чучалин А.Г., 2011; Белевский A.C., 2012).

В последние годы наблюдается новый виток увеличения распространенности БА, и на ближайшее время прогнозируется сохранение данной тенденции (Bousquet J., Khaltaev N.. 2009; Anandan С. et al., 2010). Так, в России с 1997 по 2004 гг. число детей младшего и старшего возраста, страдающих БА, увеличилось в 1,5-2 раза (Калтыманова Е.А., Деев И.А., 2009; Баранов A.A., 2010; Геп-пе H.A., 2010). Растет число детей с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей аллергической природы (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия и профилактика», 2012).

Изучение различных аспектов заболевания показало сложность и многогранность проблемы, что привело к введению понятия «контроль над заболеванием» (Цой А.Н., 2004). Ранее представленные аспекты заболевания (демографические, социальные, клинические, иммунологические и другие) оценивались с точки зрения тяжести Б А (Розинова H.H., Мизершщкий Ю.Л., 2011). В настоящее время стало очевидным, что тяжесть течения сложно использовать в качестве основного классификационного критерия БА и прогностического критерия эффективности ее терапии (GINA, 2011). Большей прогностической ценностью обладает классификация астмы, основанная на определении степени контроля симптомов болезни (Chen H. et al., 2007; GINA, 2011).

После принятия в 2006 г. новой редакции G INA понятие контроля является основополагающим в оценке качества и эффективности лечения больных БА.

Несмотря на значительные успехи в лечении БА у взрослых и детей, достигнутые в последнее десятилетие, контроль над заболеванием нельзя считать удовлетворительным (Demoly P. et al., 2010; Liu А.Н. et al., 2010). Следует указать,

3

что разработанные и используемые опросники для оценки контроля над симптомами БА, безусловно, носят субъективный характер. В настоящее время отсутствуют надежные объективные характеристики полного контроля болезни, на которые могли бы опираться практические врачи при выборе дозы противовоспалительных препаратов и продолжительности их использования. До сегодняшнего дня в детском возрасте не определены индивидуальные характеристики, влияющие на уровень контроля заболевания, что обусловлено гетерогенностью и клинической многоликостью БА (Bel E.H., 2004; Фомина Д.С., Горячкина J1.А., 2013).

Потребность в комплексной оценке различных факторов, участвующих в формировании клинических вариантов БА, способствовала развитию нового медицинского направления - фенотипирование и эндотипирование заболевания (Wenzel S., 2013). Установление фенотипов бронхиальной астмы становится все более актуальным для эффективного прогнозирования течения астмы и подверженности терапии (Wenzel S., 2012). Представлено большое число исследований, свидетельствующих о необходимости фенотипирования астмы для персонифицирования противовоспалительной терапии и достижения ее максимальной эффективности у больных с прогнозом хорошего контроля заболевания (Chung et al., 2011; Agache et al., 2012; Ненашева H.M., 2013).

Таким образом, улучшение качества оказания медицинской помощи и качества жизни детей, больных БА, настоятельно требует разработки и использования в практической деятельности методов долговременного индивидуального прогнозирования, основанного на детальном изучении фенотипических особенностей больного ребенка (Шаймуратов Р.И., Визель A.A., 2012).

Цель исследования. Разработать критерии индивидуального прогноза контроля атопической бронхиальной астмы у детей на основе комплексной оценки клинико-анамнестических, иммунологических, биохимических и генетических составляющих различных фенотипических вариантов заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-анамнестические факторы, модифицирующие симптомы и формирующие клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы в детском возрасте.

2. Уточнить влияние изменений в цитокиновом профиле и функциональном состоянии основных клеточных субпопуляций (Thl-, Th2- Treg.-типов), участвующих в иммунном ответе, на течение атонического воспаления и формирование фенотипических вариантов бронхиальной астмы у детей.

3. Установить роль полиморфных вариантов генов основных цитокинов, участвующих в аллергическом воспалении (интерлейкина-4 -590 С>Т, интер-леикина-10 -627 OA, трансформирующего фактора роста - В1 -509 ОТ) в формировании фенотипов бронхиальной астмы у детей и определении индивидуального прогноза эффективности противовоспалительной терапии.

4. Установить значимость структурного и функционального состояний эндотелия для оценки интенсивности аллергического воспаления у детей с различными фенотипами бронхиальной астмы.

5. Сопоставить сывороточные уровни гормонов (кортизола, пролактина, гормонов щитовидной железы, половых гормонов) с клиническими и иммуно-генетическими характеристиками детей с различными фенотипами атонической бронхиальной астмы, определяющих прогноз заболевания на фоне противовоспалительной терапии.

6. Дать комплексную (анамнестическую, клиническую, иммунологическую, генетическую и биохимическую) характеристику детей с различными фенотипами бронхиальной астмы в зависимости от возраста дебюта и «стажа» болезни, а также сочетания с другими атоническими заболеваниями на примере аллергического ринита.

7. Установить значимость изучаемых анамнестических, клинических, иммунологических, генетических, биохимических показателей и параметров структурно-функционального состояния эндотелия в достижении контроля симптомов атонической бронхиальной астмы у детей на фоне противовоспалительной терапии.

8. Разработать прогностические критерии достижения контроля атонической бронхиальной астмы при различных ее фенотипах.

9. Разработать математическую модель для расчета индивидуального прогноза уровня контроля бронхиальной астмы у детей.

Научная новизна. Впервые представлены клинико-анамнестические характеристики фенотипов атопической бронхиальной астмы у детей, в частности бронхиальной астмы без сопутствующих аллергических заболеваний (A3) и БА, коморбидной с аллергическим ринитом (АР), и их вклад в формирование индивидуальной клинической картины БА у детей.

Впервые дано клинико-патогенетическое обоснование значимости индивидуализации терапии атопической БА у детей с целью достижения контроля симптомов.

Установлены особенности течения перинатального периода и признаки дисплазии соединительной ткани, лежащие в основе премоделирования дыхательных путей у детей с различными фенотипами атопической БА.

У детей с различными фенотипами болезни и разной степенью контроля симптомов БА определены отличительные параметры адаптивного иммунного ответа в плане сывороточной концентрации иммунорегуляторных цитокинов, участвующих в формировании хронического аллергического воспаления.

Анализ полиморфных вариантов генов, ключевых участников IgE-зависимой аллергической реакции (IL4 (-590С>Т), ILIO (-6270А), TGF-B1 (5090Т), у детей, проживающих в городе Уфе, здоровых и больных Б А, выявил ряд значимых ассоциаций изучаемых полиморфных локусов с различными клиническими фенотипами и плохо контролируемым течением БА.

Впервые установлены взаимосвязи структурных и функциональных изменений эндотелия с параметрами адаптивного иммунного ответа, гормонального статуса у детей с разными фенотипами атопической БА, что позволило разработать объективные критерии для мониторирования аллергического воспаления на фоне противовоспалительной терапии с целью достижения максимально полного контроля заболевания.

Практическая значимость. Определены клинические и анамнестические факторы риска, формирующие фенотипы бронхиальной астмы в детском

возрасте: бронхиальную астму без сопутствующих аллергических заболеваний и бронхиальную астму, коморбидную с аллергическим ринитом.

Установлены клинические проявления основных фенотипов БА у детей, обусловленные дисбалансом гормонального статуса, изменениями структурного и функционального состояний эндотелия, генетическими особенностями, на основе которых возможно прогнозировать эффективность терапии ингаляционными глкжокортикостероидами (ИГКС) и выбирать оптимальную методологию их использования.

Впервые определены маркеры повышенного риска частично контролируемого течения БА у детей с различными клиническими фенотипами заболевания, а также маркеры протестивного характера, определяющие основу для мероприятий по профилактике заболевания.

Впервые разработаны таблицы для долгосрочного прогноза атонической БА без сопутствующих АЗ и БА, коморбидной с аллергическим ринитом у детей, а также прогностические таблицы по оценке риска частичного контроля симптомов на фоне противовоспалительной терапии у больных детей с разными фенотипами заболевания.

Разработана математическая модель для расчета индивидуального прогноза уровня контроля БА у детей, позволяющая определять объем базисной противовоспалительной терапии (патент на изобретение № 2424772 «Способ прогнозирования степени контроля атонической бронхиальной астмы у детей», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 2011 года).

Положения, выносимые на защиту:

1. В детском возрасте атоническая БА характеризуется выраженной гетерогенностью юпппгческих проявлений. В связи с этим в педиатрической практике целесообразно выделение фенотипов астмы с целью оптимизации диагностики, индивидуализации терапии и долговременного прогноза течения заболевания.

2. Атоническая БА без сопутствующих АЗ характеризуется ранним дебютом заболевания; тендерными различиями с преобладанием девочек с дебютом

7

заболевания в возрасте старше 6 лет; поливалентной сенсибилизацией с преобладанием бытовой в исследуемые возрастные периоды; нарушением функции внешнего дыхания по смешанному типу. Маркером высокого риска развития данного фенотипа являются недоношенность; осложнение периода новорож-денкости синдромом дыхательных расстройств, частые респираторные заболевания и дисбиоз кишечника в раннем возрасте.

Эндотипическими признаками данного фенотипа являются цитокиновый дисбаланс с низким сывороточным содержанием цитокинов 1Ь-10 и ТОР-р1; эндотелиальная дисфункция с высоким сывороточным содержанием эндотели-на-1; аллель *Т полиморфного локуса -590С> Т гена интерлейкина-4.

3. В детском возрасте атопическая БА, коморбидная с АР, является самостоятельным фенотипом заболевания. Для больных данного фенотипа характерны преобладание мальчиков средн больных всех возрастных групп; развитие ранней (в дошкольном возрасте) пыльцевой и микогенной сенсибилизации; зависимость нарушения функции внешнего дыхания от раннего контакта с аэроаллергенами; метеозависимость симптомов. Маркером высокого риска данного фенотипа является бронхиальная гиперреактивность (БГР) на физическую нагрузку. Ассоциация БА с АР определяется более высоким порогом накопления генетических влияний. Эндотипическими признаками данного фенотипа определены такие параметры, как цитокиновый дисбаланс с высоким сывороточным содержанием ТОР-р1; ассоциация с высокопродуцирующим генотипом *Т/*Т полиморфного локуса -509С> Т гена ТОР-Р1; тяжесть аллергического воспаления со значительной выраженностью эндотелиальной дисфункции; высокие сывороточные показатели пролактнна и эстрадиола.

4. В детском возрасте у больных БА без сопутствующих АЗ низкий уровень контроля симптомов на фоне базисной противовоспалительной терапии ИГКС определяется цитокиновым дисбалансом (высокий индекс ЮТу/1Ь4) со склонностью к преобладанию ТЬ-1-иммунного ответа при низкой экспрессии 1И0 и ТСР-р,. У больных БА, коморбидной с АР, низкий контроль симптомов ассоциируется с высоким сывороточным содержанием ТвР-р! и низкопродуцирующим геноти-

пом *С/*С полиморфного локуса (-627°ОА) гена интерлейкина-10. У больных обоих фенотипов БА на степень контроля симптомов оказывают влияние выраженность эндотелиальной дисфункции (высокий сывороточный уровень N0 и эндотелина-1, циркулирующие эндотелиальные клетки), низкое сывороточное содержание кортизола, высокое — эстрадиола и пролактина.

5. Разработанные диагностические таблицы и математическая модель индивидуального прогноза уровня контроля БА у детей позволяют с большой вероятностью (до 95%) определять долгосрочный индивидуальный прогноз приверженности противовоспалительной терапии и персонифицировать ее проведение.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную работу детских отделений Клиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России; в лечебную работу аллергологического и пульмонологического отделений Республиканской детской клинической больницы; детских городских поликлиник № 5 и № 8 городского округа г. Уфы Республики Башкортостан.

Теоретические положения исследования и практические рекомендации используются в курсах обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедрах детских болезней, госпитальной педиатрии и кафедре поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

На разработанные способы оценки эффективности базисной противовоспалительной терапии и прогнозирования контроля бронхиальной астмы у детей получено 3 патента на изобретение.

Апробация. Материалы диссертации доложены на 9-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов дыхания» (Уфа, 1999); 69-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004); 5-й Тихоокеанской международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экс-

перименталыюй и клинической медицины» (Владивосток, 2004); Международной научно-практической конференции «Третьи Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2007); Международной научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи. Проблемы и пути решения» (Уфа, 2006); Выездном заседание Совета Республики Башкортостан по вопросам развития системы здравоохранения (Уфа, 2010); Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (ОАЭ, Дубай, 15-22 октября 2007 г.); X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию муниципального учреждения инфекционной клинической больницы № 4 городского округа г. Уфа (Уфа, 2010); VI съезде российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 14-18 мая 2010); научной конференции «Молекулярные основы наследственной патологии» (Ростов-на-Дону, 16-17 мая 2010 г.); I съезде терапевтов Республики Башкортостан (Уфа, 2011); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011), XI конгрессе «Педиатрия и инфекции» (Москва, 2012).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 41 печатная работа, в том числе 15 в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ для публикации статей, содержащих материалы докторских диссертаций. По материалам исследования получено 3 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения; главы, посвященной материалам и методам исследования; 6-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Текст диссертации изложен на 297 страницах, содержит 42 рисунка, 32 таблицы. Библиография включает 614 источников, из них 336 отечественных и 278 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (ректор БГМУ д.м.н.( профессор Павлов В.Н., зав. кафедрой детских болезней д.м.н., профессор Эткина З.И.) на базе детских отделений Клиники БГМУ в два этапа.

I этап исследования выполнен с целью достижения максимальной однородности когорты детей, больных атопической БА.

Диагноз БА верифицирован у 381 ребенка в возрасте 3-16 лет (средний возраст 9,15±3,47 года) на основании диагностических критериев и классификации болезни согласно положениям GINA и требованиям отечественных программных документов (GINA, 2004; 2006; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2004; 2008). В группе детей, больных Б А (п=381), атонический характер заболевания установлен у 267 (70,1%) детей. Полученные данные соответствуют литературным о высокой частоте атопической бронхиальной астмы в детском возрасте (Балабол-кин И.И., 2003; Намазова Н.И., 2004; Геппе H.A., 2007). Диагноз БА легкой степени тяжести выставлен 139 (52,06%) пациентам, средиетяжелой -112 (41,95%), тяжелой - 16 (5,99%) больным.

Целью II этапа исследования явилась комплексная оценка клгашко-анамнестических, аллергологических, иммунологических и генетических характеристик в группах детей, больных атопической БА, достигших и не достигших контроля заболевания через 3 месяца противовоспалительной терапии рекомендуемыми дозами ИГКС с учетом тяжести заболевания.

На II этапе исследования критериями включения в основную группу наблюдения явились возраст больных (3-16 лет); пациенты, не получавшие в течение последнего месяца перед исследованием лечения системными кортико-стероидами и ИГКС, антилейкотриеновыми препаратами; установленный верифицированный диагноз атопической бронхиальной астмы; увеличение сывороточного уровня общего IgE выше 50 ME/мл для детей в возрасте до 3-х лет и более 100 ME/мл - для детей в возрасте старше 3-х лет; отсутствие сопутст-

вующих хронических соматических заболеваний, инфекционных заболеваний ЛОР-органов и дифференцированных форм соединительнотканной дисплазии.

БА считалась контролируемой при наличии следующих критериев: дневные симптомы отмечались не более двух раз в неделю; отсутствие ограничений активности ребенка из-за симптомов болезни; ночные симптомы отмечались 01 раз в месяц (0-2 раза в месяц у ребенка старше 12 лет); препараты неотложкой терапии использовались больными дважды или менее одного раза в неделю; нормальная функция легких по данным пикфлоуметрии.

Частично контролируемая астма диагностировалась при наличии ограниченного числа симптомов и снижении показателей ПСВ менее 80% от должного или индивидуально лучшего значения. Плохо контролируемой астма считалась при наличие на протяжении недели трех или более признаков частично контролируемой астмы.

На II этапе исследования после верификации диагноза атопической БА с учетом тяжести заболевания детям назначались следующие режимы фармакотерапии: больным с лёгкой персистирующей БА - флутиказон пропионат в дозе 200 мкг/сутки; больным со среднетяжёлой персистирующей БА - флутиказон пропионат в дозе 400 мкг/сутки; больным с тяжелой персистирующей БА -флутиказон пропионат в дозе 500 мкг/сутки. Больным со среднетяжёлой и тяжёлой персистирующей астмой дополнительно назначали длительно действующие р2-агонисты: формотерол (в виде препаратов Оксис - с 6 лет и Форадил - с 5 лет в течение первых 6-8 недель лечения).

II этап исследования не завершили 84 ребенка. Основной причиной исключения из исследования явилось самовольное использование пациентами различных фармакологических препаратов, а также присоединение острых респираторных инфекций.

Оценка эффективности трехмесячного курса ИГКС выполнена 146 детям.

Для решения поставленных в настоящей работе задач больные были ран-домизированы в две группы: I группу составили 69 пациентов с атопической БА без сопутствующих АЗ; II группу - 77 пациентов с БА, коморбидной с АР.

В основных ipynnax выделены подгруппы больных с полным (1а и Иа) и частичным (1в и Ив) контролем симптомов после соответствующей терапии.

Оценка симптомов аллергического ринита и его диагностика выполнены с учетом рекомендаций ARIA (2001) и включали обязательное обследование у ЛОР-врача. Пациентов с интермитгирующим аллергическим ринитом было 40, персистирующим аллергическим ринитом - 37 детей. Среди больных II группы преобладали больные с лёгким течением АР (60-77,92%), среднетяжё-лое/тяжёлое течение АР установлено у 17 (22,08%) больных.

Контрольную группу составили 58 практически здоровых детей в возрасте 3-16 лет. Основополагающими критериями отбора в указанную группу явились отсутствие атопии в индивидуальном и семейном анамнезе, уровень общего IgE в сыворотке крови ниже 50 МЕ/мл на момент обследования, отсутствие острых и хронических соматических заболеваний и заболеваний ЛОР-органов.

Диагностика БА осуществлялась на основе анамнеза, клинических проявлений, функциональных тестов у детей в возрасте старше 5 лет (определение ОФВь ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ПСВ, тест с физической нагрузкой для выявления БГР), специфической аллергологической диагностики (внутрикожные пробы и рпс-тесты с неинфекционными аллергенами, определение специфических IgE-антител методом иммуноферментного анализа). Для исключения гельмиитозов всем детям проводили специализированное копрологическое и иммунологическое исследование (ИФА) на базе соответствующих лабораторий ГКБ № 4, ГКБ № 18.

Диагностика соединительнотканной дисплазии (СТД) с выявлением внешних и внутренних фенотипическнх маркеров осуществлялась с использованием фепотшшческих таблиц Земцовского Э.В. (2000) и общепринятых гаи-нико-инструментальных методов. Степень диспластических изменений оценивали по критериям Т. Милковска-Димитровой (1982) и по балльной методике Фоминой Л.Н. (2001).

Исследование гормонального профиля и сывороточного содержания ци-токинов выполнено в центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ (зав. лабораторией - д.м.н., профессор Фархутдинов Р.У.) и включало

иммунорадиометрическое определение в сыворотке крови пролактина, тирео-тропного гормона (ТТГ), кортизола, свободных тироксина (FT4) и трийодтиро-нина (FT3), тестостерона, эстрадиола с использованием реактивов фирмы IMMUNOTECH (Чешская Республика).

Сывороточное содержание цитокинов IL-4 и IL-10 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа типа «сэндвич» с использованием тест-систем фирмы ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ»; сывороточное содержание TGF-ßi -с использованием тест-систем производства фирмы «DRG Instruments GmbH» (Германия) для количественного анализа цитокина в сыворотке крови человека.

Анализ полиморфных вариантов генов цитокинов IL4 (-5900Т), TGFB1 (-509С>Т), ILIO (-627С>А) осуществляли методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК (ПЦР) и ПДРФ-анализом с последующим электрофорезом в 7-8% полиакриламидном геле. ДНК выделяли из 5-8 мл периферической крови методом фенолыю-хлороформной экстракции (Mathew et al., 1984). Исследования проводились в лаборатории молекулярной генетики человека (заведующий лабораторией - член-корр. АН РБ, д. б. н., профессор Хуснутдинова Э.К.) института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН (директор -академик АН РБ, д.б.н., профессор Вахитов В.А.).

Оценка функционального состояния сосудистого эндотелия осуществлялась по сывороточному содержанию оксида азота (NO) и эндотелина-1 (ЭТ-1). Оксид азота определялся по концентрации конечных стабильных метаболитов методом Емченко JI.H. (1994). Содержание ЭТ-1 устанавливали методом прямого иммуноферментного анализа (Донскова Т.В., 2003; Голиков П.П., 2004). Оценка структурного состояния эндотелия выполнена по количеству циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК), определенных по методу J. Hladovec (1978). Исследования функционального и структурного состояний сосудистого эндотелия выполнены в иммунологической лаборатории Республиканской кли-иической больницы им. Г.Г. Куватова (главный врач - к. м. н. Нагаев Р.Я.).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета Statistica 8.0.

Для выбора мер центральной тенденции, вариации, корреляции, а также критериев сравнения средних количественных показателей, выполнялась проверка нормальности распределения количественных показателей с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. В качестве меры центральной тенденции и вариации использовались соответственно среднее арифметическое и стандартное отклонение для показателей, у которых тест Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения. Медиана и квартили использовались для описания центральной тенденции и вариации показателей, нормальность распределения которых отвергалась по критерию Колмогорова-Смирнова.

Для оценки связи двух показателей в работе использовались следующие меры связи и соответствующие критерии проверки их значимости: точечно-бисериальный коэффициент корреляции (Я1Ь); коэффициент корреляции Пирсона (ЯР); коэффициент корреляции Спирмена Для оценки связи двух бинарных показателей использовался ^-критерий с поправкой Йетса для двух-входовых таблиц.

Для сравнения групповых средних в нескольких группах для тех показателей, у которых критерий Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения, а тест Левена - однородность внутригрупповых дисперсий, использовался параметрический дисперсионный анализ с последующими множественными сравнениями групповых средних с использованием ЬБО-теста.

Для сравнения групповых средних в нескольких группах для тех показателей, у которых условия корректности применения параметрического дисперсионного анализа не выполнялись, использовался тест Крускалла-Уоллиса с последующими множественными сравнениями для выявления групп, попарно отличающихся друг от друга.

Для описания бинарных признаков в работе приводятся абсолютные и относительные частоты (в формате абсолютная частота-относительная частота). Для сравнения частот бинарных признаков в двух группах использовался критерий х2 с поправкой Йетса для двухвходовых таблиц. Для сравнения частот бинарных признаков в нескольких группах на первом этапе использовался кри-

терий х2. Если с помощью критерия было установлено, что групповые частоты различны, дополнительно осуществлялось парное сравнение групп. В ряде случаев в работе для измерения риска вычислялось отношение шансов и доверительный интервал для него.

Результаты и обсуждение. Анализ анамнестических и клинических характеристик выявил достоверные различия между больными атопической БА без сопутствующих АЗ и БА, коморбидной с АР.

Нами установлено, что у наибольшего числа детей обеих групп дебют БА пришелся на дошкольный возраст (I группа - 49-71,01%; II группа - 5976,62%). На время манифестации БА оказывали влияние тендерные различия больных. Так, среди больных I группы с дебютом заболевания в возрасте старше 6 лет преобладали девочки. Во II группе мальчиков было достоверно больше, чем в I группе (соответственно 59-76,62% и 40-57,97%, р=0,044), они также преобладали среди больных с дебютом БА в любом возрасте.

Установлено, что маркерами высокого риска развития БА без сопутствующих АЗ являются недоношенность (р=0,034; 011=1,73 (С1 95% 1,22-2,44) и синдром дыхательных расстройств в период новорожденности (р=0,022; 011= 1,59 (С1 95% 1,02-2,48), а у больных БА, коморбидной с АР, - гестоз второй половины настоящей беременности (р=0,006; 011=1,53 (С1 95% 1,14-2,05). У больных БА без сопутствующих АЗ выявлена ассоциация недоношенности с высоким уровнем ЭТ-1 (Я,ь =0,518; р=0,011), а у больных II группы - ассоциация хронической фетоплацентарной недостаточности, осложнившей настоящую беременность, с уровнем оксида азота (Я,ь =0,453; р=0,047).

У матерей, больных БА, коморбидной с АР, гестоз второй половины настоящей беременности достоверно коррелировал с маркером эндотелиальной дисфункции (ЭТ-1) в сыворотке крови больных (Иб =0,646; р=0,017).

Из анамнеза детей II группы с ранним дебютом заболевания выявлено, что они прикладывались к груди в первые сутки жизни достоверно чаще, чем дети I группы (67,57 и 40,63% соответственно, р-~0,022), и реже находились на искусственном вскармливании с рождения (29,73 и 53,13% соответственно,

р=0,032). У больных I и II групп наличие в первые месяцы жизни пухоперовых изделий в спальных комнатах коррелировало с ранним дебютом заболевания в возрасте до 2-х лет (Я,ь=0,360; р=0,046 и ^„-0,373; р=0,040 соответственно). Однако только у больных БА, коморбидной с АР, ранний контакт с бытовыми аллергенами значимо ассоциировался с показателями ОФВ, (Л,,, = -0,561; р=0,021 ) в последующем.

Практически у всех детей (72-93,51%) II группы выявлена наследственная отягощенность по атоническим заболеваниям, что достоверно чаще, чем у детей I группы (54-78,26%; р<0,05; рисунок 1).

1

II группа

I группа

И АР в семье

О БА у родителей

Ш Аллергические

заболевания отца И Аллергические заболевания матери

| 34,78%

Рисунок 1 - Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям детей основных групп, больных БА

Атопическая наследственная отягощенность по материнской линии определялась у них существенно чаще, чем по отцовской (96,1 и 75,32% соответственно; р=0,026). Больные БА, коморбидной с АР, имели и достоверно больше родственников первой степени родства, страдающих атоническими заболеваниями, чем больные I группы, и чаще - родителей, страдающих БА (р=0,028), а также чаще имели наследственную отягощенность по АР (р=0,004) и поллинозу (р=0,017).

У большинства больных обеих групп выявлялась поливалентная сенсибилизация (57-82,61% и 58-75,32%). У больных I группы любого возраста наиболее часто диагностировались сенсибилизация к бытовым и пищевым аллергенам, а также сочетанная сенсибилизация к ним (рисунок 2). У детей II группы мико-

17

генная и пыльцевая сенсибилизации обнаруживались достоверно чаще в сравнении с детьми I группы (р<0,001). В отличие от больных I группы, у больных БА, коморбидной с АР, уже в дошкольном возрасте выявлялась сенсибилизация к пыльцевым (50,00%, р<0,01) и микогенным (16,67%, р<0,05) аллергенам. У детей старше 6 лет, больных БА, коморбидной с АР, сенсибилизация к аллергенам грибов выявлялась в 3 раза чаще (р=0,034), чем у больных I группы.

I группа Н группа

С5 Бытовая сенсибилизация □ Пищевая сенсибилизация

В Эпидермальная сенсибилизация ЕЗ Пыльцевая сенсибилизация

ШМикогенная сенсибилизация а Полизалвнтная сенсибилизация

Рисунок 2 - Спектр сенсибилизации дегей основных 1рупп, больных БА

Проявления неспецифической БГР с развитием приступов удушья на фоне физической нагрузки достоверно чаще встречались у детей больных БА, коморбидной с АР, являясь маркером высокого риска развития данного фенотипа БА (р=0,032; ОК=1,58; С1 95% 0,98-2,55).

У больных БА I группы показатель ЖЕЛ оказался достоверно ниже значений II группы (р=0,049) и обратно коррелировал с тяжестью заболевания (Яз=-0,334; р=0,014) и возрастом его дебюта =-0,367; р=0,048). Снижение индекса Тиффно сопровождалось пропорциональным снижением ОФВ,

и ФЖЕЛ, что дает основание полагать о наличии у больных I группы определенного рестриктивного компонента. У больных I группы показатель ОФВ, обратно коррелировал с хронической внутриутробной гипоксией (111Ь=-0,284; р=0,037), внутриутробной пневмонией (1*,ь =-0,373; р=0,004) и синдромом дыхательных расстройств в период новорожденное™ (Я,ь =-0,312; р=0,020).

У больных II группы сохранялись физиологические взаимосвязи ЖЕЛ с возрастом (ЯР =-0,513; р<0,001) и ростом (ЯР =0,472; р=0,002), а на снижение индекса Тиффно в большей мере влияло снижение ОФВ,, чем ФЖЕЛ, что более характерно для бронхообструктивного синдрома. У больных БА, коморбидной с АР, показатели ОФВ, обратно коррелировали с длительностью заболевания =-0,477; р<0,001) и уровнем ^Е (ЯР =-0,520; р<0,001), что может указывать на зависимость функции легких у больных данной группы от аллергического воспаления и ранней сенсибилизации к пищевым и бытовым аллергенам. Напротив, у больных БА без сопутствующих АЗ полученные ассоциации спиро-графических показателей позволяют предположить влияние премоделирования дыхательных путей на функцию внешнего дыхания. На фоне дисплазии соединительной ткани с нарушениями эластической тяги легких внутриутробное поражение бронхолегочной системы имеет большое значение в развитии дисфункции внешнего дыхання у больных БА. Полученные нами данные соответствуют результатам ранее выполненных исследований Ргевсо! Б. (2006) и подтверждают гипотезу СЧЫоук А. (2006) о вкладе премоделирования в нарушение функции легких у детей с атонической БА.

Известно, что в основе развития аллергического воспаления и его хрони-зации лежит дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами.

У больных БА основных груш сывороточное содержание цитокина 1Ь-4 достоверно превышало показатели у детей контрольной группы, что характеризует роль ТЬ-2 типа иммунного ответа. Вместе с тем более высокие уровни 1Ь-4 установлены у больных БА, коморбидной с АР, чем у больных I группы (р=0,049). На сывороточное содержание 1Ь-4 у больных I группы оказывали

влияние искусственное вскармливание в первые 6 месяцев жизни (Rtb=0,579; р=0,004), многоводие во время настоящей беременности (Rtb =-0,367; р=0,048), перенесенная внутриутробная пневмония (R,b =-0,508; р<0,001) и частые респираторными заболеваниями в раннем возрасте (R«, =-0,503, р=0,001). Выявленные взаимосвязи могут быть подтверждением мнения ряда исследователей о том, что в период раннего возраста, а, возможно, и во внутриутробный период контакт с инфекционными агентами уменьшает в последующей жизни вероятность развития аллергических заболеваний и астмы (Rook G.A. et al., 2005) .

Нами показано, что продукция IL-4 максимально сопряжена с бытовой сенсибилизацией. Так, у больных II группы определены сильные корреляции показателей цитокина с уровнем специфических IgE-антител к бытовым аллергенам (Rp=0,866, р=0,049). У больных БА, коморбидной с АР получены положительные ассоциации уровня IL-4 с АР (RP=0,628; р=0,021), сенсибилизацией к аллергенам перхоти животных (R,b =0,678, р=0,015), а также с таким проявлением СТД, как сколиоз (R,b =0,625, р=0,025).

При сравнении больных с разными фенотипами оказалось, что сывороточное содержание интерферона-у (INF-y) ниже у больных БА, коморбидной с АР. У больных I группы уровень изучаемого цитокина имел отрицательную корреляцию с характеристиками жилища ребенка в период новорожденности (Rs =-0,772, р=0,027), т. е. был ниже при умеренной антигенной нагрузке и соответствовал значениям у детей контрольной группы. В данной группе получены ассоциации уровня INF-y с хронической фетоплацентарной недостаточностью, осложнившей настоящую беременность (R,b=0,467, р=0,025), и антибактериальной терапией, проведенной ребенку в родильном доме (Rtb=0,517; р=0,016).

Необходимо отметить, что у детей I группы содержание INF-y обратно коррелировало с отягощенной наследственностью по атоническим заболеваниям по материнской линии (R,b =-0,674; р=0,003). В то же время у больных II группы наряду с наследственной отягощенностыо аллергическими заболеваниям по материнской линии (Rtb =-0,866; р=0,002) низкий уровень сывороточного INF-y определялся числом больных поллинозом среди родственников первой степени родства (Rlb =-0,598; р=0,010).

Во все возрастные периоды у больных I группы сывороточное содержание IL-10 оказалось ниже показателей контроля. У больных БА, ассоциированной с АР, старшей возрастной группы уровень IL-10 статистически не отличался от показателей контроля и был выше показателей I группы.

У больных I группы обнаружена зависимость сывороточного содержания IL-10 с искусственным вскармливанием с рождения (Rtb =-0,385; р=0,050), дис-биозом кишечника в раннем возрасте (Rtb=-0,379; р=0,050) и «стажем» болезни (RP=-0,476; р=0,013). У больных II группы уровень IL-10 в сыворотке прямо коррелировал с концентрациями INF-y (^=0,900; р=0,037) и TGF- ßl (RP='-0,534; р=0,013) и обратно коррелировал - со «стажем» заболевания (RP =-0,495; р=0,048) и тяжестью приступа удушья (RP=-0,405; р=0,050).

Средний сывороточный уровень TGF-ßl не имел статистически значимых отличий у больных I группы от показателей группы контроля. У больных II группы среднее содержание изучаемого цигокина было достоверно выше показателей контрольной (р=0,049) и I (р=0,015) групп.

У больных БА получены прямые корреляции сывороточного уровня TGF-ßl с фенотипическими маркерами дисплазии соединительной ткани: у детей I группы - с пролапсом митрального клапана (Rtb =0,577; р=0,039), у детей II группы - с общим количеством стигм дисэмбриогенеза (RP=0,720; р=0,027) и степенью гипермобильности суставов (RP=0,866; р=0,003). Установленные ассоциации могут указывать на вклад соединительнотканной дисплазии в процессы ремоделирования дыхательных путей, детерминируя риск их развития при псрсистирующем аллергическом воспалении у больных БА.

С целью определения вклада в формирование клинических фенотипов атопической БА полиморфизмов генов цитокинов-участников аллергического воспаления, нами выполнено исследование ассоциаций полиморфных вариантов генов IL4 (-590С>Т), ILIO (-627С>А), TGFB1 (-5090Т) у здоровых детей и больных БА основных групп.

У больных БА общей выборки по сравнению с контролем чаще встречался аллель IL4*T (соответственно 133-45,55% и 40-34,48%; р=0,041) поли-

морфного локуса -590С>Т гена 1Ь4. Установлено, что данный аллель является маркером повышенного риска развития БА у детей Республики Башкортостан (РБ) (СЖ=1,14; С1 95% 1,01-1,28). Напротив, генотип *С/*С полиморфного локуса -590С>Т гена 1Ь4, являясь маркером низкого риска развития атонической Б А у детей определялся значимо реже в группе больных БА (3826,03%), чем в контрольной (.24-41,38%; р=0,031; <Ж=0,81; С195% 0,65-1,00).

Аллель 1Ь4*Т, будучи маркером повышенного риска развития фенотипа БА без сопутствующих АЗ среди детей РБ, статистически достоверно чаще встречался у больных I группы (68-49,28%), чем у детей контрольной группы (40-34,48%; р=0,017; СЖ=1,31; С1 95% 1,05-1,64).

Исследование полиморфного локуса -509С> Т гена ГGFB^ выявило ассоциацию атопической БА, коморбидной с АР, с высокопродуцирующим генотипом ГСтаУ *Т/*Т(СЖ= 1,39; С195% =1,03-1,88).

У больных БА нами выполнен анализ состояния сосудистого эндотелия по сывороточному содержанию структурных и функциональных маркеров, средние уровни которых представлены в таблице I.

Таблица 1 - Уровни эндотелнальных маркеров у детей, больных атопической бронхиальной астмой

Маркеры ЭД Группы Р

контрольная (п=58) I (п=69) II (п=77)

1 2 3 4 5

N0, мкМ/мл 29,86±5,26 78,91±7,71 90,52±10,54 Рг-з <0,001 р2^<0,001 Рз-4 <0,001

ЭТ-1, фмоль/мл 0,23±0,11 0,80±0,09 0,69±0,07 ры <0,001 р2-4<0,001 Рз^ >0,05

цэк, кл/100 мкл 3,24±0,47 9,17±0,62 10,07±0,56 р2-з <0,001 р2.4<0,001 Рз-4 >0,05

Конгломераты, на 100 мкл 1,20±0,21 1,80±0,22 2,29±0,28 р2.3 <0,001 р2.4<0,001 Рз^ >0,05

В сыворотке крови детей, больных БА, содержание эндогенного N0 превышало средние показатели здоровых детей и было достоверно выше у детей II группы, чем у детей I группы. В обеих группах больных уровень N0 ассоциировался с тяжестью заболевания как до начала терапии ИГКС, так и после завершения курса, что характеризует сывороточный уровень эндогенного N0 как информативный маркер активности атопического воспаления при БА.

У детей основных I и II групп нами установлена отрицательная взаимосвязь уровня N0 в сыворотке с ЖЕЛ (ЯР=-0,482; р=0,019 и КР =-0,546; р=0,008 соответственно) и ФЖЕЛ (ЯР =-0,457; р=0,028 и ЯР =-0,475;р=0,024 соответственно), что свидетельствует о связи нарушений функции внешнего дыхания с наличием аллергического воспаления у больных БА.

У детей I группы установлена ассоциация уровня N0 в сыворотке с различными патологическими состояниями анте- и перинатального периодов: угрозой прерывания беременности, от которой родился ребенок (1^=0,464, р=0,029); внутриутробной пневмонией (К,ь =0,540, р=0,007); использованием антибактериальных средств (Я,ь =0,427; р=0,046) и тяжестью синдрома дыхательных расстройств (Яв =0,449, р=0,031) в период новорожденное™. У детей II группы выявлена ассоциация уровня N0 в сыворотке с фактом наследственной отягошенности по АЗ по отцовской линии (К.,ь =0,434; р=0,050) и по АР

(11,ь=0,610; р=0,025), с хронической фетоплацентарной недостаточностью (Я,ь=0,453; р=0,047).

Приведенные корреляции позволяют сделать предположение, что у детей I группы определенный вклад в формирование воспаления в бронхиальной стенке и активацию эндотелия наряду с другими факторами вносят инфекционные агенты и гипоксия еще во внутриутробном периоде что возможно, способствует раннему дебюту заболевания у большинства больных (5376,81%) при наличии сенсибилизации к различным аллергенам. Что касается больных II группы, то у них в формировании эндотелиалыюй дисфункции немаловажное значение имеет наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям.

У больных Б А обеих групп сывороточное содержание ЭТ-1 превышало показатели у здоровых детей более чем в 3 раза (р<0,001) и ассоциировалось с тяжестью заболевания (1^=0,661; р=0,002 и 1^=0,614; р=0,026 соответственно). У больных I группы уровень ЭТ-1 в сыворотке крови ассоциировался с недоношенностью (1^6=0,518; р=0,011), выраженностью сенсибилизации к бытовым аллергенам (11р =0,850; р=0,002) и сывороточным уровнем 1Ы0 (11,-0,475; р=0,039).

Известно, что у детей с перинатальной гипоксией содержание ЭТ-1 достоверно превышает показатели у здоровых детей, что создает предпосылки для развития стойкого спазма гладкомышечных элементов легочных артериол (Агапитов Л.И., Белозеров Ю.М., 2006). Больные II группы отличались от больных I группы высоко достоверными корреляциями ЭТ-1 с гестозом второй половины настоящей беременности (Я,ь =0,646; р=0,017), а также с сывороточным уровнем ТСР-Р1(кР =0,841; р=0,037), БГР на физическую нагрузку (Я,ь=0,571, р=0,042) и «стажем» заболевания (1^ =0,681, р=0,007).

Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о вкладе повышенной продукции ЭТ-1 в формирование БГР и ремоделирование дыхательных путей у больных БА, коморбидной с АР. Очевидно, у больных БА патология перинатального периода, приводящая к гипоксии плода и избыточной продукции ЭТ-1 в период новорожденности, вносит существенный вклад в формирование БГР и бронхиальное ремоделирование в последующем.

У всей когорты больных БА показатели структурного состояния эндотелия статистически значимо превышали показатели здоровых детей. Так, количество изолированных ЦЭК оказалось почти в 3 раза выше показателей контрольной группы.

У больных БА основных групп проведенное клинико-лабораторное обследование не выявило сопутствующей эндокринной патологии и статистически значимых отличий содержания изучаемых гормонов в крови от возрастных референтных значений. Вместе с тем у больных БА получены различия сывороточного содержания гормонов при сравнении основных групп между собой и с группой контроля. У больных БА I и II групп нами установлены более высокие

показатели кортизола, чем у здоровых детей контрольной группы (590,60*322,24 нмоль/л; р=0,044; и 597,98±327,29 нмоль/л; Р=0,036; 460,67±145,14 нмоль/л соответственно), что можно расценить как проявления адаптационного синдрома.

У больных I группы уровень кортизола прямо коррелировал с частотой респираторных заболеваний в анамнезе (115=0,430; р=0,04б), числом палочкоя-дерных нейтрофилов в клиническом анализе крови (^=0,496; р=0,006), демонстрируя активацию надпочечников в результате бактериального воспаления У этой группы больных, сывороточным содержанием общего 18Е (Я8=-0 437

р=0,042), содержанием ЭТ-1 (а5=-0,608; р=0,021) и метеозависимостью симптомов астмы (Л,ь=0,365; р=0,047).

У больных II группы сывороточное содержание кортизола положительно коррелировало с числом родственников отца, больных аллергическими заболеваниями (*Р=0,363; р-0,048), и отрицательно - с числом больных родственников матери (КР =-0,462; р=0,010). Можно предположить, что у больных с аллергической наследственной отягощенностью по материнской линии адаптационные возможности ниже, чем у больных, имеющих отягощенный аллергический анамнез по линии отца.

У детей, больных БА, установлено более высокое сывороточное содержание пролактина по сравнению с контролем, у больных II группы - по сравнению с детьми I группы (р=0,049). У обследованных П группы коррелятивная зависимость сывороточного содержания пролактина от концентрации кортизола (Кр=0,516; р=0,004) характеризует его непосредственное участие в процессах адаптации, а у больных I группы - от уровня РТ-З =0,437; р=0,047), 1Ь-4 (11в=0,356; р=0,041) и N0 (К5 =-0,457; р=0,037), что подчеркивает противовоспалительную направленность его действия.

У детей I группы сывороточное содержание эстрадиола не имело значимых отличий от параметров здоровьгх детей, но обратно коррелировало с показатели функции внешнего дыхания ЖЕЛ и ФЖЕЛ (ЯР =-0,478; р-0,04 и ЯР=-0,503; р=0,033 соответственно), «стажем» болезни (ЯР=-0,480; ¡>=0,043) и прямо - с со-

держанием ЮТ-у в сыворотке (ЯР =0,574; р=0,049). У больных БА, коморбидной с АР, сывороточное содержание эстрадиола бьшо достоверно выше (р=0,047), чем у здоровых детей и детей I группы (р=0,017), и обратно коррелировало с ОФВ1 (11*=-0,591;р=0,009).

Известно, что эстрогены являются «провоспалительными» гормонами и стимулируют ангионеогенез, что объясняет сопряженность сывороточного содержания эстрадиола с показателями функции внешнего дыхания у больных БА (Дедов И.И., 2012). Полученные нами показатели сывороточного содержания гормона можно расценивать как признак более высокой активности воспалительного процесса у больных И группы и его профиброзной направленности. Возможно, у больных БА повышенную продукцию эстрадиола можно расценивать как прогностический признак, способствующий неблагоприятному течению заболевания. Безусловно, это следует учитывать у больных женского пола, особенно, в пубертатный период.

У больных БА I и II групп сывороточное содержание РТ-З существенно превышало (соответственно: 4,83±1,77 пмоль/л, р=0,004; 4,88±1,33 пмоль/л, р=0,001; 3,7±1,31 пмоль/л) средние показатели здоровых детей. У больных

I группы установлена статистически значимая связь концентрации гормона с патологией антенатального периода-гестозом (Ы,ь=-0,688; р<0,001). У больных

II группы выявлены сильные корреляции сывороточного содержания БТ-З с уровнем эндогенного N0 (118 =-0,986; р<0,001), 1Ь-10 (Я8 =-0,885; р=0,019), ТОР-р1 (Я5 =0,974; р=0,046) и с 1Ь-4 (Я8=-0,564; р=0,050).

Анализ анамнестических и клинических данных больных, не достигших полного контроля симптомов, выявил достоверные отличия между рассматриваемыми фенотипами БА. Так, у больных I группы достижение когароля симптомов ассоциировалось с возрастом постановки диагноза старше 6 лет, который оказался выше у детей с частичным контролем симптомов, чем с полным (р=0,039).

Пациенты 16 группы значительно чаще, чем 1а группы были рождены от беременности, осложненной маловодием (р=0,009), и от первых родов (р=0,031). В раннем возрасте дети 1а группы чаще лечились по поводу инфек-

ционных заболеваний ЛОР-органов (р=0,019). В среднем у детей 1а группы дневные симптомы болезни в неделю встречались достоверно реже, чем у детей 16 группы (1,2±0,11 и 2,6±0,7 соответственно; р<0,036), ночные эпизоды удушья были единичными и отмечались только в первую неделю терапии (0,2±0,05 и 0,7±0,08 на одного больного; р=0,029). У больных 16 группы значения ОФВ, и индекса Тиффно (соответственно 0,72±0,43 л/с и 1,38±0,66 л/с; р=0,003 и 65,45±10,86% и 85,56±8,02%; р<0,0010,72±0,13 л/с, 1,09±0,15 л/с, соответственно; р<0,01) были статистически значимо ниже, чем у пациентов группы контроля, что свидетельствует о сохранности бронхообструктивного компонента после завершенного курса лечения.

Необходимо отметить, что после завершения курса лечения даже у больных 1а группы оценка индекса Тиффно (82,70±9,02%) показала, что они не достигли уровня здоровых детей (85,56±8,02%; р=0,013), несмотря на клинические характеристики полного контроля симптомов.

Среди больных II группы полный контроль симптомов заболевания достигнут у 48 (62,33% ) детей, частичный контроль - у 29 (37,77% ).

В группе больных БА, коморбидной с АР, при лёгком течении чаще отмечался полный, чем частичный (58,33 и 27,59% соответственно, р=0,008) контроль симптомов. Легкие эпизодические приступы удушья статистически значимо чаще наблюдались среди больных с полным контролем симптомов (43,75 и 17,24% соответственно; р=0,016), а среднетяжелые приступы - у больных с частично контролируемым течением (52,8 и 79,31% соответственно, р=0,016). Почти половина больных Нб группы использовали короткодействующие [5,-агонисты более 3-х раз в неделю, что достоверно чаще, чем больные На группы (48,28 и 10,42% соответственно, р=0,003). У больных БА, коморбидной с АР, лучший контроль симптомов отмечался у детей в возрасте 5-7 лет (р<0,001) в сравнении с детьми младше 5 лет. Тенденция к снижению контроля отмечена у мальчиков в возрасте 13-16 лет (р=0,056).

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям существенно влияла на степень контроля симптомов у больных II группы. Родствен-

ники по материнской линии больных 116 группы чаще страдали аллергическими заболеваниями, чем родственники больных Па группы (р=0,025). Напротив, аллергические заболевания среди родственников отца и аллергические заболевания отца достоверно чаще отмечались у больных На группы (соответственно р<0,001 и р=0,023). Наследственная отягощенность по поллинозу также оказалась несколько выше у больных с полным контролем симптомов (р=0,063).

У больных Т1а группы среднее число дневных симптомов болезни в неделю (1,8±0,11 и 2,9±0,6 лет соответственно; р=0,045) и ночных эпизодов удушья (0,3±0,06 и 1,2±0,07 на одного больного в неделю соответственно, р=0,009) было достоверно меньше, чем у детей Иб группы.

У больных 116 группы сравнительный анализ спирографических показателей выявил выраженные нарушения функции внешнего дыхания по обструктив-ному типу. Так, средние значения ОФВ, у них были ниже показателей контрольной группы (0,88±0,48 л/с и 1,38±0,65 л/с соответственно, р=0,026), индекса Тиффно (73,98±14,25%, 84,53±15,72%, 85,56±8,02% соответственно, р<0,05) были значимо ниже показателей у больных Иа группы и здоровых детей.

Следует отметить, что средний возраст детей 116 группы был выше, а показатели ЖЕЛ ниже, чем у больных Иа группы (1,38±1,09 л и 1,59±1,13 л соответственно, р=0,048). В связи с этим полученные данные могут быть как свидетельством отсутствия полного контроля симптомов, так и показателем активности аллергического воспаления и процессов ремоделирования у больных БА, коморбидной с АР, и частичным контролем симптомов болезни.

У больных основных групп терапия ИГКС ожидаемо привела в основном к снижению сывороточного содержания изучаемых цитокинов. Были установлены значимые отличия их уровней у больных основных групп с разной степенью контроля симптомов БА (таблица 2).

Сывороточное содержание 1Ь-4 достоверно отличалось у больных основных групп с разной степенью контроля симптомов БА. Согласно полученным результатам контроль симптомов заболевания был выше у больных с более высоким сывороточным содержашюм 1Ь-4. Так, у больных 1а группы оно было выше,

чем у больных 16 группы (соответственно: 2,67±0,47 рц/т1 и 1,89±0,53 р§/т1; р=0,049), а у больных На группы - выше показателей Иб группы (соответственно 4,32±0,60 Рё/т1 и 2,68±0,78 р^т1; р=0,029). У больных 16 группы содержание цитокина было наименьшим и практически не отличалось от значений контрольной группы (р>0,05).

Таблица 2 - Сывороточное содержание цитокинов у больных бронхиальной астмой с разной степенью контроля симптомов

Цитокины Группы P Группы P

Ia (n=43) 16 (n=15) IIa (n=48) 116 (n=29)

L-4, pg/ml 2,67±0,47 1,89±0,53 p=0,049 4,32±0,60 2,68±0,78 p=0,029

IL-10, pg/ml 6,91±1,82 5,59±2,01 p>0,05 8,76±0,9 6,96±0,97 p>0,05

TGF-ßl, pg/ml 13,09±1,2 12,40±1,4 p>0,05 16,40±1,4 18,69±1,2 p>0,05

INF-y, pg/ml 21,75±5,6 32,04±4,93 p=0,02 19,98±2,11 23,38±2,49 p>0,05

INF-y/lL-4 8,10±3,67 25,20±2,86 p<0,001 4,5±1,9 8,7±2,94 p=0,007

Аналогично содержанию IL-4 сывороточное содержание IL-10 было выше у больных с полным контролем симптомов БА (1а группа). У больных 16 группы низкое сывороточное содержание цитокина IL-10 (5,59±2,01 pg/ml) сочеталось с пониженным уровнем TGF-ßl (12,40±1,4 pg/ml). Очевидно, это и привело к повышению экспрессии цитокинов Th-1 иммунного ответа с последующим недостаточно адекватным контролем симптомов болезни, несмотря на проведенную противовоспалительную терапию. Установлено, что низкопро-дуцирующий генотип *С/*С полиморфного локуса -627С>А гена ILIO является маркером плохого контроля симптомов болезни у больных Б А, ассоциированной с симптомами АР (OR=2,l 1; CI 95% =1,03-4,34).

У больных Иб группы сывороточное содержание ТОГ-Р! достоверно превышало его содержание у больных 16 группы (18,69±1,20 pg/ml и 12,40±1,40 р^т! соответственно, р=0,037).

Значение индекса ШР-у/1Ь-4 у больных БА с разной степенью контроля симптомов представлено на рисунке 3. Представленный рисунок демонстрирует значительную выраженность ТЪ-2 иммунного ответа у больных основных групп с полным контролем симптомов заболевания. Вместе с тем у больных 16 группы низкий ответ на терапию ИГКС, очевидно, обусловлен относительно высоким сывороточным содержанием 1№у, что указывает на появление признаков ТИ-1 иммунного ответа.

У больных II группы коэффициент ШР-у/1Ь-4 до лечения был достоверно ниже, чем в группе контроля, как за счет более высокого уровня 1Ь-4, так и за счет более низких показателей ЮТ-у, что является следствием выраженной активации ТЪ-2 ответа.

группа

Рисунок 3 - Показатели индекса ШР-у/1Ь-4 у больных БА с разной степенью контроля симптомов

После курса терапии в обеих группах больных наблюдалось повышение коэффициента 1№-у/1Ь-4 (12,52±1,0 ед. и 14,15±0,9 ед. соответственно). Ранее аналогичное изменение соотношения ЮТ-у и 1Ь-4 после терапии глюкокорти-коидами в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с БА отмечено в работе ВгипеЦз Ь. е1 а1. (2008). На наш взгляд, изменение коэффициента ЮТ-уЛЬ-4

в большей мере связано со значительным снижением сывороточного уровня 4 и в меньшей степени - со снижением ЮТ-у. Однако у больных обеих групп сохранялась ТЬ-2 направленность иммунного ответа.

Таким образом, у больных основных групп клинические признаки контролируемого течения заболевания не соответствовали уровню активности маркеров аллергического воспаления. Через 3 месяца лечения ИГКС у больных БА с полным контролем симптомов нами установлена сохранность повышенных уровней эндотелиальных маркеров, основным из которых общепризнан повышенный уровень эндогенного N0. После курса терапии уровни ЭТ-1, ЦЭК и конгломератов эндотелиоцитов, превышающие показатели здоровых детей, могут указывать на персистенциго атопического воспаления, его профибрознуго и бронхоконстрикгорную направленности и служить объективным индикатором для прогноза эффективности базисной терапии ИГКС при динамическом наблюдении за больными атопической БА с разными фенотипами.

Для больных основных групп с полным контролем симптомов характерно более высокое содержание кортнзола и пролактина по сравнению с больными, не достигшими контроля на фоне лечения. Отсутствие значительного снижения уровня кортизола на фоне терапии свидетельствует о более высоких компенсаторных возможностях надпочечников и хорошей адаптации, улучшающих контроль симптомов заболевания.

У плохо контролируемых больных БА, коморбидной с АР (116 группа), сывороточное содержание кортизола, ТТГ, РТ-З, ГГ-4 характеризовалось более низкими значениями в сравнении с больными 16 группы, кроме уровня пролактина, концентрация которого сохранялась на достаточно высоких цифрах.

Таким образом, после 12-неделыюго курса терапии ИГКС больных Б А основных групп анализ исследованных нами параметров (эндотипирование), отражающих состояние сосудистого эндотелия, сывороточное содержание про-и противовоспалительных цитокинов и гормонов выявило отсутствие полного контроля аллергического воспаления. Естественно, признаки персистирующего воспаления имели большую активность у больных обеих групп с частичным

контролем симптомов болезни. У плохо контролируемых больных II группы наблюдались косвенные признаки бронхиального ремоделирования. В связи с полученными нами данными следует еще раз подчеркнуть важность динамического мониторирования параметров аллергического воспаления в процессе медикаментозного воздействия и выбора оптимальной продолжительности противовоспалительной терапии. Последнее полностью согласуется с заключением США (2010), что «...оптимальная стратегия при терапии БА должна быть направлена на контроль не только симптомов, но и воспаления».

У больных II группы установленные высокие прямые корреляции уровня БТЗ с сывороточным содержанием ТйР-р1 (И3 =0,974; р=0,026), вероятно, обусловлены взаимодействием гормонов щитовидной железы с иммунохомпетент-ными клетками и указывают на участие щитовидной железы в процессах брон-холегочного фиброзирования.

Нами разработаны анамнестические и клинические критерии для оценки прогностического риска формирования различных фенотипов бронхиальной астмы у детей. Прогностическая информативность различных признаков риска частичного контроля симптомов у больных бронхиальной астмой без сопутствующих аллергических заболеваний представлена в таблице 3, а у больных бронхиальной астмой, коморбидной с АР, в таблице 4.

Таблица 3 - Прогностическая таблица по оценке риска частичного контроля симптомов на фоне противовоспалительной терапии у больных бронхиальной астмой без сопутствующих аллергических заболеваний

Признаки Характеристика признака

наличие признака диагностический коэффициент информативность признака

1 2 3 4

Легкое течение БА есть 2 0,27

Среднетяжелое течение БА есть -3 0,38

Лечение кромонами в анамнезе есть 4 0,45

Приступы удушья легкой степени есть 4 0,54

Продолжение таблицы 3

1 2 3 4

Девочка в возрасте 12-16 лет есть -5 0,45

Рождение от вторых родов есть 7 0,72

Аллергические заболевания матери есть 3 0,34

Рождение от беременности, осложненой ХВГП есть -4 0,34

Позднее прикладывание к груди матери есть -2 0,27

Естественное вскармливание до года есть 3 0,40

Введение прикорма в возрасте старше 6 месяцев есть 6 0,54

Инфекционные ЛОРзаболе-вания в раннем возрасте нет есть -3 5 0,43 0,62

Ветряная оспа в анамнезе есть 3 0,29

Острые аллергические реакции в анамнезе есть 4 0,28

Специфические микогенные ^Е-антитела есть -7 0,52

Количество стигм дисэм-бриогенеза менее 5 есть 5 0,30

Физическая нагрузка как триггер удушья нет 5 0,53

Строгий комплайнс во время лечения есть 9 3,95

-•г....... —^га»^ и и иилсс со знаком минус, имеется высо-

кая вероятность (более 95%) низкого контроля симптомов на фоне противовоспалительной терапии у ребенка с атопической БА, без сопутствующих АЗ. При сумме баллов 13 со знаком плюс риск низкого контроля симптомов у больного с атопической БА, составляет не более 5%.

Таблица 4 - Прогностическая таблица по оценке риска частичного контроля симптомов на фоне противовоспалительной терапии у больных бронхиальной астмой, коморбидной с аллергическим ринитом

Признаки Характеристика признака

наличие признака диагностический коэффициент информативность признака

1 2 3 4

Легкое течение БА есть 3 0,50

Тяжелое течение БА есть -6 0,40

Продолжение таблицы 4

1 2 3 4

Приступы удушья легкой степени есть 4 0,54

Возраст ребенка 2-7 лет есть 10 1,76

Мальчики в возрасте 13-16 лет есть -5 0,36

Аллергические заболевания родственников матери нет есть 2 -2 0,27 0,32

Аллергические заболевания отца есть 3 0,41

Аллергические заболевания родственников отца нет есть 2 -2 0,26 0,26

Больные поллинозом в семье есть 3 0,24

Рождение от 3-й беременности есть 5 0,33

Позднее прикладывание к груди матери есть -2 0,27

Внутриутробное инфицирование есть 4 0,26

Специфические бытовые IgE-антитела нет есть -7 3 0,29 0,39

Специфические пищевые IgE-антитела есть 3 0,39

Специфические бактериальные IgE-антитела есть -7 0,29

Ночные приступы удушья нет 3 0,32

Физическая нагрузка как триггер удушья нет 5 0,33

Строгий комплайнс во время лечения есть 5 1,67

ILIO (-627 О А) аллель *А генотип *С/*С генотип *А/*С есть есть есть 4 -2 3 0,77 0,28 0,27

Примечание. При сумме признаков 13 и более со знаком минус, имеется высокая вероятность (более 95%) низкого контроля симптомов на фоне противовоспалительной терапии у ребенка с атопической БА, коморбидной с АР. При сумме баллов 13 со знаком плюс риск низкого контроля симптомов у больного с атопической БА, коморбидной с АР составляет не более 5%.

Нами выведена формула для расчета степени риска развития плохо контролируемого течения атопической бронхиальной астмы (1):

Р\ХиХг,Х,) =-2-!-2-3-, т

где Ко, Кь К.2, К3 — коэффициенты, их значения были оценены путем регрессионного анализа (использовалась модель бинарной логистической регрессии).

Значения коэффициентов: Л^О,00003, /0=1,49033, К>0,14086, /0=1,08763. X] - возраст ребенка, Х2 - пол ребенка (0 - мальчик, 1 - девочка), Х3 ~ сывороточное содержание эндогенного N0 ребенка (мкМ/мл). Р (х,, х2, х}) - вероятность плохо контролируемого течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В детском возрасте атопическая бронхиальная астма представлена основными клиническими фенотипами: бронхиальной астмой, коморбидной с аллергическим ринитом, и астмой, не имеющей сопутствующих аллергических заболеваний. Данные фенотипы определяют долгосрочный прогноз приверженности к противовоспалительной терапии.

2. Основными факторами, формирующими фенотип атопической бронхиальной астмы без сопутствующих аллергических заболеваний, являются ранний дебют заболевания; тендерные различия с преобладанием девочек с дебютом болезни в возрасте старше 6 лет; поливалентная сенсибилизация с преобладанием бытовой во все возрастные периоды; нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу. Маркером высокого риска развития данного фенотипа является недоношенность; осложнение периода новорожденности синдромом дыхательных расстройств; частые респираторные заболевания и дисби-оз кишечника в раннем возрасте.

3. В детском возрасте для атопической бронхиальной астмы, коморбидной с аллергическим ринитом, характерны: преобладание мальчиков среди всех возрастных групп больных; развитие ранней (в дошкольном возрасте) пыльцевой и микогенной сенсибилизации; зависимость нарушения функции внешнего

дыхания от контакта с аэроаллергенами в период новорожденности; метеозависимость симптомов. Маркером высокого риска данного фенотипа является бронхиальная гиперреактивность на физическую нагрузку и рождение от беременности, осложненной гестозом второй половины. Ассоциация бронхиальной астмы с аллергическим ринитом определяется более высоким порогом накопления генетических влияний.

4. У детей, больных БА без сопутствующих аллергических заболеваний, установлены цитокиновый дисбаланс с высокой функциональной активностью Th-2 типа иммунного ответа, а также взаимозависимость клинических характеристик (возраст дебюта, показатели функции внешнего дыхания, «стаж» заболевания) и сывороточного содержания основных цитокинов аллергического воспаления (INF-y, IL-4, IL-10, TGF-ßl). На уровень экспрессии цитокинов оказывают влияние патологические факторы перинатального периода, возраст больных, тяжесть заболевания и аллергического воспаления.

У больных бронхиальной астмой, ассоциированной с аллергическим ринитом, функциональная активность Th-2 - типа иммунного ответа характеризуется более высокими сывороточными показателями IL-4 (р<0,05), а уровень экспрессии цитокинов высоко ассоциируется с наследственной отягощенно-стью по аллергическим заболеваниям, поливалентной сенсибилизацией, нарушением функции внешнего дыхания, бронхиальной гиперреактивностыо, аллергическим ринитом. Биологическим маркером высокого риска развития атонической бронхиальной астмы без сопутствующих аллергических заболеваний является аллель IL4*T полиморфного локуса -590С>Т гена IL4 (OR=l,59; CI 95%=1,02-2,48); маркером высокого риска формирования атопической бронхиальной астмы с аллергическим ринитом - генотип *Т/*Т полиморфного локуса -509С>Тгена TGF-ßl (OR=l,39; CI 95% =1,03-1,88).

У детей, больных атопической бронхиальной астмой, коморбидной с аллергическим ринитом, генотип *С/*С полиморфного локуса -627С>А гена ILIO является маркером высокого риска плохого контроля симптомов на фоне противовоспалительного лечения (OR=2,l 1; CI 95% =1,03-4,34).

5. У больных бронхиальной астмой наблюдается эндотелиальная дисфункция, маркеры которой (сывороточные концентрации оксида азота, эндоте-лина-1) прямо коррелируют с тяжестью заболевания и обратно - с показателями функции внешнего дыхания (ЖЕЛ и ФЖЕЛ). У больных астмой без сопутствующих аллергических заболеваний повышенные показатели эндотелина-1 ассоциируются с недоношенностью и сенсибилизацией к бытовым аллергенам. У больных бронхиальной астмой, коморбидной с аллергическим ринитом, эндотелиальная дисфункция характеризуется более высокими показателями эндо-гешюго оксида азота в сыворотке и ассоциируется с наследственной отягошен-ностью по аллергическим заболеваниям, «стажем» заболевания, бронхиальной шперреактивностью, аллергическим ринитом.

6. У детей, больных бронхиальной астмой, гормональный дисбаланс проявляется повышением уровня пролактина, гормонов щитовидной железы и половых гормонов. Показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВО обратно коррелируют с сывороточным содержанием эстрадиола, что может иметь определенное значение при мониторировании заболевания у больных женского пола, особенно в пубертатный период.

7. У больных атопической бронхиальной астмой нарушения функционирования сосудистого эндотелия детерминируют риск бронхиального ремоде-лирования, а также они имеют значение в прогнозе заболевания, на что указывают высокие ассоциации сывороточного содержания ТОР-Р1 с маркерами эн-дотелиальной дисфункции.

8. У детей, больных бронхиальной астмой без сопутствующих аллергических заболеваний, плохой контроль симптомов на фоне противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами определяется продолжающимся цитокиновым дисбалансом (высокий индекс 1ИРу/1Ь4) с тенденцией к трансформации в ТЫ иммунный ответ при сниженной экспрессии 1Ь-10 и ТОР-Р). У больных бронхиальной астмой, коморбидной с аллергическим ринитом, плохой контроль симптомов ассоциируется с высоким сывороточным содержанием ТвР^ и низкопродуцирующим генотипом *С/*С полиморфного

локуса (-627°ОА) гена 1Ь-10. В общей когорте больных бронхиальной астмой на степень контроля симптомов оказывают влияние выраженность эн-дотелиальной дисфункции (высокий сывороточный уровень оксида азота, эндогелина-1, циркулирующих эндотелиальных клеток), сниженное сывороточное содержание кортизола, высокое - эстрадиола и пролактина.

9. Разработаны прогностические критерии достижения контроля бронхиальной астмы при ее различных фенотипах и математическая модель для расчета индивидуального 1грогноза уровня контроля атопической бронхиальной астмы у детей с учетом возраста, тендерных различий и маркера аллергического воспаления — сывороточного уровня эндогенного оксида азота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-анамнестические характеристики (перинатальный и генеалогический анамнез, пол и возраст больных, спектр сенсибилизации и его возрастные особенности, показатели функции внешнего дыхания) фенотипов бронхиальной астмы, коморбидной с аллергическим ринитом, и астмы без сопутствующих аллергических заболеваний следует учитывать при диагностическом поиске с целью повышения эффективности последующей противовоспалительной терапии.

2. У детей раннего возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом, сенсибилизацией к пищевым и бытовым аллергенам, наследственной отягощенностью по аллергическим заболеваниям, рожденных недоношенными имеется высокая степень вероятности развития бронхиальной астмы без симптомов аллергического ринита.

3. Риск развития бронхиальной астмы, коморбидной с аллергическим ринитом, высок среди мальчиков старше 6 лет при наличии рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, родившихся от беременности, осложненной гестозом второй половины; с отягощенным аллергическим анамнезом по материнской линии или имеющих родителей, больных бронхиальной астмой, круглогодичным аллергическим ринитом и поллинозом; имевших раннюю мико-генную и пыльцевую сенсибилизацию.

4. У детей с высоким риском развития бронхиальной астмы диагностический поиск кроме рутинных методов диагностики должен включать исследование маркеров эндотелиальной дисфункции (сывороточная концентрация оксида азота и эндотелина-1), определение сывороточного уровня цитокинов - основных участников аллергического воспаления (IL-4, IL-10, TGF-ßl, INFy), а также тестирование генетических маркеров высокого риска развития атопиче-ской астмы (генотипа *Т/*Тполиморфного локуса -590С>Т гена IL4) и астмы, коморбидной с аллергическим ринитом (генотипа *Т/*Т полиморфного локуса -509С> Г гена TGF-ßl).

5. Для индивидуализации терапии и достижения максимально полного контроля симптомов больным бронхиальной астмой, коморбидной с аллергическим ринитом, на фоне противовоспалительного лечения целесообразно проводить тестирование генотипа *С/*С полиморфного локуса -6270А гена ILIO - генетического маркера высокого риска плохого контроля симптомов заболевания.

6. Для расчета индивидуального прогноза контроля симптомов бронхиальной астмы у детей целесообразно использовать математическую модель, основанную на учете возрастных, тендерных отличий и важного показателя аллергического воспаления-сывороточного уровня оксида азота, позволяющую персонифицировать (в плане доз и продолжительности применения) базисную противовоспалительную терапию (патент на изобретение № 2424772 «Способ прогнозирования степени контроля атопической бронхиальной астмы у детей», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 2011 г.).

7. У детей, больных бронхиальной астмой без сопутствующих аллергических заболеваний, объективная оценка контролируемости симптомов должна проводиться с учетом направленности иммунного ответа (моииторирование индекса IFNy/IL4) для осуществления своевременной медикаментозной коррекции.

8. У детей, больных бронхиальной астмой, рационально своевременно диагностировать эндотелиальную дисфункцию по ее основным маркерам и осуществлять углубленный диагностический поиск при ее наличии для исключения значимых морфологических бронхиальных изменений. Необходимость терапев-

39

тической коррекции, ее длительность и комплексность целесообразно определять с учетом генетического тестирования больных на высокопродуцирующий генотип *Т/*Т полиморфного локуса -509С>Ггена TGF-B1 (наиболее актуально для больных бронхиальной астмой, коморбидной с аллергическим ринитом).

9. У детей с атопической бронхиальной астмой снижение сывороточного содержания пролактина и эстрадиола является информативным маркером эффективности медикаментозного воздействия.

Список публикаций по теме диссертации

1. Гурьева, JI.JT. Генетические аспекты бронхиальной астмы / И.А. Эткина, Э.К. Хуснутдинова, A.C. Карунас [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. -1999.-№6.-С. 69-80.

2. Гурьева, Л.Л. Клинические варианты бронхиальной астмы (БА) у детей / И.А. Эткина, Э.И. Эткина, Ф.Г. Аглиуллина [и др.] // 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - М., 1999. - С. 99.

3. Guryeva, L. Fungi infection in children with bronchopulmonary diseases (abstracts) / L.I. Babenkova, E.I. Etkina, U.A. Medvedev [et al.] // 13-th Annual Congress of the European Respiratory Society. - Vienna, 2003. - P. 156.

4. Гурьева, JI.JI. Состояние вегетативного тонуса у детей с бронхиальной астмой / Э.И. Эткина, Г.Д. Сакаева, H.A. Орлова [и др.] // Детская кардиология 2004: тез. Всерос. конгр. - М., 2004. - С. 119.

5. Гурьева, Л.Л. Циркулирующие эндотелиальные клетки у детей с бронхиальной астмой / H.A. Орлова, Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева, Г.Д. Сакаева // Вопросы современной педиатрии [Приложение]. - 2006. - Т. 5, № 4. - С. 83-85.

6. Гурьева, Л.Л. Изменение гормонального статуса у подростков, больных бронхиальной астмой / Л.Я. Данилова, Л.И. Бабенкова, А.Р. Бикташева [и др.] // Международная научно-практическая конференция: сб. матер. - Тула, 2007. - С. 30-34.

7. Гурьева, JIJI. Метеозавнсимосгь симптомов у детей с бронхиальной асшой, проживающих в Республике Башкортостан / ЛЛ. Гурьева, Э.И. Эткина, H.A. Орлова [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2007. - № 12. - С. 94-95.

8. Гурьева, Л.Л. Полиморфизм генов IL - 4(-590С/Т) у детей с бронхиальной астмой, проживающих в Республике Башкортостан / H.H. Рамазанова, A.C. Карунас, Э.И. Эткина [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2007. - № 12. - С. 95.

9. Гурьева, Л.Л. Полиморфизм генов IL4 (-590 С>Т) и lL4Ra (lle50Val) у детей, больных бронхиальной астмой, проживающих в Республике Башкортостан / H.H. Рамазанова, Э.И. Эткина, А.Х. Хузина [и др.] И Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88, № 6. - С. 574-576.

10. Гурьева, Л.Л. Факторы, снижающие уровень контроля над бронхиальной астмой у детей / H.H. Рамазанова, Л.Л. Гурьева, H.A. Орлова [и др.] // Международная научно-практическая конференция: сб. матер. - Тула, 2007. - С. 25-26.

11. Гурьева, Л.Л. Взаимосвязь фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии с клиническими характеристиками бронхиальной астмы у детей / Э.И. Эткина, H.A. Орлова, ЛЛ. Гурьева [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: материалы межрегиональной иаучн.-практ. конф. - Уфа, 2008. - С. 93-98.

12. Гурьева, Л.Л. Днсплазия соединительной ткани у детей с бронхолегочно патологией - значение ранней диагностики и реабилитации для клинической практики / H.A. Орлова, Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева [и др.] // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: сб. науч. тр. научн.-практ. конф. - Уфа, 2008. - С. 259-265.

13. Гурьева, Л.Л. Особенности цитокинового статуса у детей, больных бронхиальной астмой, ассоциированной с атипичными патогенами / С.Э. Якута, Л.Я. Данилова, Г.Д. Сакаева [и др.] // Первый объединенный научно-практический форум детских врачей: сб. науч. тр. - Орел, 2008. - С. 53-54.

14. Гурьева, Л.Л. Роль гипофизарно-надпочечниковой регуляции у подростков, больных бронхиальной астмой в период обострения / Л.Я. Данилова, А.Р. Бикташева, Л.И. Бабенкова [и др.] // Здоровье и безопасность жнзнедея-

тельности молодежи: проблемы и пути решения: сб. науч. тр. научн.-практ. конф. - Уфа, 2008. - С. 137-140.

15. Гурьева, Л.Л. Ассоциация полиморфных вариантов генов системы биотрансформации с бронхиальной астмой у татар / Ю.Ю. Федорова, A.C. Карунас, O.A. Гра [и др.] // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 93-95.

16. Гурьева, Л.Л. Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой у детей с атопической бронхиальной астмой / Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева, H.A. Орлова [и др.] // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофарма-кологии: сб. тр. X междунар. кошр. - Казань, 2009. - С. 108-109.

17. Гурьева, Л.Л. Маркеры активации эндотелия у детей, больных бронхиальной астмой / H.A. Орлова, Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - № 4. - С. 44-49.

18. Гурьева, Л.Л. Анализ генов предрасположенности к развитию бронхиальной астмы в Республике Башкортостан / A.C. Карунас, Ю.Ю. Федорова, Б.Б. Юнусбаев [и др.] // VI съезд Российского общества медицинских генетиков: тез. докл. - Ростов-на/Д, 2010. - С. 81.

19. Гурьева, Л.Л. Вакцинация и ее влияние на степень контроля бронхиальной астмы у детей / Л.Л. Гурьева, Э.И. Эткина, А.Р. Бикташева [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии: сб. науч. тр. - Уфа, 2010. - С. 256-257.

20. Гурьева, Л.Л. Влияние возраста, пола и наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям на степень контроля атопической бронхиальной астмы у детей / Л.Л. Гурьева, Э.И. Эткина, H.A. Орлова [и др.] // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2010. - Спец. вып. - С. 116-119.

21. Гурьева, Л.Л. Маркеры структурно-функционального состояния эндотелия у детей, больных бронхиальной астмой / H.A. Орлова, Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева [и др.] И Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2010. - № 2 (21).-С. 21-30.

22. Гурьева, Л.Л. Роль полиморфных вариантов генов системы биотрансформации в развитии аллергических заболеваний у татар / Ю.Ю. Федорова,

A.C. Карунас, А.Х. Нургалиева [и др.] // Медицинская генетика. - 2010. - № 6. -С. 28-35.

23. Гурьева, Л.Л. Соединительнотканная дисплазия у детей, больных бронхиальной астмой / H.A. Орлова, Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева [и др.] // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2010. - № 1(20). - С. 24-31.

24. Гурьева, Л.Л. Аллергический ринит как предиктор низкого контроля атопи-ческой бронхиальной астмы в детском возрасте / Л.Л. Гурьева, Э.И. Эткина, H.A. Орлова [и др.] // Человек и лекарство: сб. мат. XVIII Рос. нац. конгр. - М., 2011.-С. 44—45.

25. Гурьева, Л.Л. Анализ ассоциации полиморфных вариантов гена дизинтег-рина и меташюпротеазы 33 (ADAM33) с развитием бронхиальной астмы в Республике Башкортостан / Ю.Ю. Федорова, A.C. Карунас, Г.Ф. Гималова [и др.] // Медицинская генетика.-2011.-Т. 10,№ 11.-С. 22-29.

26. Гурьева, Л.Л. Взаимосвязь соединительнотканной дисплазии и структурно-функционального состояния эндотелия у детей, больных бронхиальной астмой / H.A. Орлова, Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева [и др.] // Практическая медицина (Педиатрия).-2011.-№ 5 (53). - С. 115-118.

27. Гурьева, Л.Л. Идентификация генов предрасположенности к развитию бронхиальной астмы в Волго-Уральском регионе России: результаты полногеномного анализа ассоциации / A.C. Карунас, Б.Б. Юнусбаев, Ю.Ю. Федорова [и др.] // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - Уфа, 2011. - С. 55-56.

28. Гурьева, Л.Л. Исследование генетической предрасположенности к аллергическим заболеваниям в Республике Башкортостан / A.C. Карунас, Ю.Ю. Федорова, А.Х. Хузина [и др.] // Медико-биологические аспекты мультифактори-альной патологии: матер. II Всерос. научн.-практич. конф. с междунар. участием. - Курск, 2011. - С. 59-60.

29. Гурьева, Л.Л. Маркеры активации эндотелия у детей, больных бронхиальной астмой с разной степенью контроля заболевания / Л.Л. Гурьева,

H.A. Орлова, Э.И. Эткина, С.Э. Якута // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - T. XVIII, № 3. - С. 198-199.

30. Гурьева, Л.Л. Полногеномный анализ ассоциации бронхиальной астмы в Волго-Уральском регионе России / A.C. Карунас, Б.Б. Юнусбаев, Ю.Ю. Федорова [и др.] // Молекулярная биология. - 2011. - Т. 45, № 6. - С. 992-1003.

31. Гурьева, Л.Л. Прогнозирование контроля атопической бронхальной астмы у детей / Л.Л. Гурьева, Э.И. Эткина, H.A. Орлова [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 1. - С. 62-65.

32. Гурьева, Л.Л. Условия жизни как фактор риска формирования пыльцевой сенсибилизации у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом / А.Р. Бикташева, Э.И. Эткина, C.B. Левашева [и др.] // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2011. - № 3 [Спец. вып.]. - С. 96-100.

33. Гурьева, Л.Л. Association of ADAM33 gene polymorphisms with asthma in Volga-Ural region of Russia / Y. Fedorova, A. Karunas, G. Gimalova [et al.] // Annual Congress of European Respiratory Society. - Amsterdam, 2011. - P. 55.

34. Гурьева, Л.Л. Анализ ассоциации мутаций в гене профилаггрина с развитием аллергических заболеваний в Республике Башкортостан / A.C. Карунас, Г.Ф. Гималова, Ю.Ю. Федорова [и др.] // Медицинская генетика. - 2012. - Т. 11, № 1. -С. 40-46.

35. Гурьева, Л.Л. Взаимосвязь структурно-функционального состояния эндотелия с клиническими характеристиками бронхиальной астмы у детей / H.A. Орлова, Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева [и др.] // Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация: сб. науч. тр. - Янган-Тау, 2012, — С. 185-186.

36. Гурьева, Л.Л. Дисплазия соединительной ткани как фактор изменения структурно-функционального состояния эндотелия у детей с бронхиальной астмой / H.A. Орлова, Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева [и др.] // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2012. - № 2 [Спец. вып.]. - С. 65-67.

37. Гурьева, Л.Л. Инфицированность грибами у детей с хронической бронхо-легочной патологией / Л.И. Бабенкова, Э.И. Эткина, Л.Л. Гурьева [и др.] // XI Конгресс «Педиатрия и инфекции»: сб. науч. тр. - М., 2012. - С. 6.

38. Гурьева, JI.JI. Исследование роли полиморфных вариантов генов цитоки-нов в развитии бронхиальной астмы в Республике Башкортостан / A.C. Кару-нас, Ю.Ю. Федорова, H.H. Рамазанова [и др.] // Пульмонология. - 2012. - № 5. - С. 37-40.

39. Гурьева, JI.JI. Особенности физического развития подростков, больных бронхиальной астмой / Э.И. Эткина, С.Э. Якута, А.Р. Бикташева [и др.] // Межрегиональная научно-практическая конференция: сб. матер. - Н. Новгород, 2012.-С. 61-63.

40. Гурьева, Л.Л. Роль острых респираторных вирусных инфекций в формировании атопического фенотипа у детей / Л.Л. Гурьева, Э.И. Эткина, H.A. Орлова [и др.] // Педиатрия и инфекции: сб. науч. тр. XI конгр. - М., 2012. - С. 17.

41. Гурьева, Л.Л. Сывороточное содержание иммунорегуляторных цитокинов у больных атопической бронхиальной астмой детского возраста с разной степенью контроля заболевания / Л.Л. Гурьева // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Т. 9, № 3. - С. 61-65.

Патенты

1. Орлова H.A., Эткина Э.И., Гурьева Л.Л., Рамазанова H.H. «Способ оценки эффективности противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей»: патент на изобретение № 2357259, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 мая 2009 г.

2. Орлова H.A., Эткина Э.И., Гурьева Л.Л., Рамазанова H.H. «Способ оценки эффективности противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей»: патент на изобретение № 2354970, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 мая 2009 г.

3. Гурьева Л.Л., Эткина Э.И., Орлова H.A., Рамазанова H.H., Сакаева Г.Д., Фазылова A.A., Бикташева А.Р., Бабенкова Л.И. «Способ прогнозирования степени контроля атопической бронхиальной астмы у детей»: патент на изобретение № 2424772, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 2011 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АР — аллергический ринит

A3 — аллергические заболевания

Б А — бронхиальная астма

БГР - бронхиальная гиперреактивность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ОФВ1 - объем форсированного выдоха в первую секунду

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

GINA - Global Initiative for Asthma

IL - Interleukin (Интерлейкин)

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

95%С1 - 95% доверительный интервал

ГУРЬЕВА ЛАРИСА ЛЬВОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КОНТРОЛЯ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 30.06.2014 г. Формат 60х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 2,04. Тираж 100. Заказ № 898.