Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Прогнозирование исходов лечения у нейрохирургических больных на основе неинвазивной оценки ауторегуляции мозгового кровотока

АВТОРЕФЕРАТ
Прогнозирование исходов лечения у нейрохирургических больных на основе неинвазивной оценки ауторегуляции мозгового кровотока - тема автореферата по медицине
Алиев, Вугар Али оглы Санкт-Петербург 2015 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.01.18
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование исходов лечения у нейрохирургических больных на основе неинвазивной оценки ауторегуляции мозгового кровотока

На правах рукописи

АЛИЕВ В УГАР АЛИ ОГЛЫ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ОСНОВЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ОЦЕНКИ АУТОРЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

14.01.18 - нейрохирургия

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

15 ПАР 2015

Санкт-Петербург 2015

005561118

005561118

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Руководитель отделения хирургии травмы центральной и периферической нервной системы, ее последствий и функциональной нейрохирургии ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова» МЗ РФ, заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук профессор Берсиев Валерий Павлович

Руководитель Лаборатории патологии мозгового кровообращения ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова» МЗ РФ, лауреат Государственной премии России доктор биологических наук профессор Семенютин Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

Заведующий 3-м клиническим отделением (сосудистая нейрохирургия) Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко» доктор медицинских наук профессор Элиава Шалва Шалвович

Главный научный сотрудник Лаборатории стереотаксических методов Института

мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук

доктор медицинских наук профессор Можаев Станислав Васильевич

Заведующий кафедрой физиологии и патологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургской

государственной химико-фармацевтической академии» Минздрава РФ

доктор медицинских наук профессор Тюкавин Александр Иванович

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Защита состоится « 2015 г. в 11 часов на заседании

диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д 215.002.04 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (http://www.vmeda.orp')

✓/_/ у / /1 ,У/ // 7

2015 г.

(http://www.vmeda.orp') ,/}

Автореферат разослан « » l^uf

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность темы диссертационной работы заключается в необходимости оптимизации тактики и повышения эффективности хирургического лечения, улучшения способов прогнозирования, а также своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение послеоперационных неврологических осложнений при широком спектре нейрохирургической патологии. Решение данной проблемы неразрывно связано с разработкой и усовершенствованием методов периоперационного мониторинга показателей системной и церебральной гемодинамики, оценки ауторегуляции мозгового кровотока (АРМК) [Арутюнов А.И. с соавт., 1970; Хилько В.А. с соавт., 1989; Парфенов В.Е., 1996; Семенютин В.Б., 1996; Гайдар Б.В. с соавт., 1998; Heilbrun M. et al., 1972; Enevoldsen E. et al, 1977; Nornes H. et al., 1977; Batjer H.H. et al, 1988, Aas lid R, 1989; Lang E. et al, 2005; Budohoski K.P. et al, 2012].

С помощью инвазивных (метод Кети-Шмидта с ингаляцией закиси азота; водородного клиренса; электромагнитной флоуметрии) и неинвазивных (позитронно-эмиссионной томографии) методов оценки мозгового кровотока была показана роль нарушений АРМК в возникновении ишемических и геморрагических осложнений у больных с церебральными аневризмами в остром периоде разрыва, артериовенозными мальформациями, гидроцефалией, тяжелой черепно-мозговой травмой [Хилько В.А. с соавт, 1989; Семенютин В.Б, 1995; Гайдар с соавт, 1998; Кондаков E.H. с соавт, 2001; Mamo H.L. et al, 1987; Young W.L. et al, 1993; Muizelaar J.P. et al, 1989; Momjian S. et al, 2004]. На основе полученных сведений авторы пришли к однозначному выводу о необходимости оценки АРМК при планировании оперативного вмешательства и интенсивной терапии у больных с указанной патологией, что, бесспорно, позволило бы улучшить результаты лечения и исходы заболевания. Но следует признать, что при всей практической ценности результатов, все же они в большей степени носили теоретический характер, расширяя наши представления о патогенетических механизмах того или иного патологического состояния. Создание же надежного практического инструмента диагностики и прогнозирования, который позволил бы проводить оценку церебральной гемодинамики и АРМК в периоперационном периоде, непосредственно у постели больного, было крайне ограничено в силу громоздкости и инертности вышеописанных методик.

Внедрение разнообразных методов ультразвукового исследования (транскраниальная допплерография, дуплексное и триплексное сканирование) ознаменовало собой новый этап в области изучения системы мозгового кровообращения, и существенным образом приблизило к решению проблемы создания способа рутинной неинвазивной диагностики АРМК у нейрохирургических больных [Хилько В.А. и соавт, 1993; Гайдар Б.В. и соавт, 1998; Парфенов В.Е, 1996; Шахнович А.Р. и соавт, 1998; Aaslid R. et al, 1982; Hassler W. et al, 1987; Lindegaard K. et al„ 1987; Aaslid R. et al„ 1989; Diehl R. et

al., 1995; Newell D. et al, 1996; Zhang R. et al, 1998; Panerai R. et al, 2004; Ни K. et al, 2009; Zweifel C. et al, 2014].

Непременным условием, объединяющим большинство гемодинамических тестов (манжетного, компрессионного теста, пробы с нитроглицерином и др.), используемых для изучения АРМК на основе транскраниальной допплерографии (ТКДГ), является необходимость создания значимого изменения церебрального перфузионного давления (прежде всего, за счет системного артериального давления), достаточного для оценки ответных реакций линейной скорости кровотока (JICK). Однако на практике соблюдение данного условия не всегда осуществимо и безопасно, что ограничивает широкое применение гемодинамических тестов.

В связи с этим все больший интерес вызывает изучение АРМК на основе сравнительного анализа медленных спонтанных колебаний параметров системной и церебральной гемодинамики. Такой подход предполагает отсутствие вообще какого-либо стимулирующего внешнего воздействия на церебральное перфузионное/системное артериальное давление, т.е. исследование проводится в условиях, максимально приближенных к физиологическим [Флейшман А. Н, 1999; Шемагонов А.В, 2007; Birch A. et al, 1995; Blaber A. et al, 1997; Diehl R. et al, 2002; Brady К. et al, 2007; Hea van Beek A. et al, 2008; Ни K. et al, 2009; Budohoski K.P. et al, 2012; Meel-van-den Abeelen A.S. et al, 2014].

Степень разработанности темы диссертации. Существенный вклад в изучение проблемы оценки АРМК на основе анализа медленных колебаний системной и церебральной гемодинамики внесли С. Giller (1990), D. Newell et al. (1992), A. Birch et al, (1995), T.B. Kuo et al. (1998), R.B. Panerai et al. (1998), R. Zhang et al. (1998), E.W. Lang et al. (2001), R.R. Diehl (2002) и др. Их работы содержат фундаментальные основы теории о взаимосвязи АРМК с медленными колебаниями системного артериального давления (САД), в первую очередь, в диапазоне системных волн Майера (М-волн). Было показано, что в норме М-волны ИСК, идентичные по периодичности (в среднем 6 — 18 секунд) с волнами САД в том же диапазоне, опережают последние на 3-5 секунд, что математически выражается положительным сдвигом фаз (0.9-1.5 радиан). Именно этот показатель и принят за критерий оценки состояния АРМК [Kuo T.B. et al, 1998; Panerai R.B. et al, 1998; Diehl R.R. 2002.; Haubrich C. et al, 2004]. Снижение сдвига фаз указывает на нарушение АРМК.

Взаимосвязь между АРМК и внутричерепными В-волнами изучена в меньшей степени. Точная причина их возникновения остается до конца неясной. Если изменения ЛСК в диапазоне М-волн характеризуют миогенный контур АРМК, то внутричерепные В-волны ЛСК, наиболее вероятно, отражают состояние нейрогенного механизма регуляции мозгового кровотока. Изменения активности вазомоторных нейронов, по аналогии с нисходящим влиянием ствола головного мозга на частоту дыхания, сердечных сокращений и других физиологических параметров, с определенной ритмичностью генерируют изменения сосудистого тонуса церебральных сосудов, что проявляется

возникновением медленных колебаний мозгового кровотока с периодом от 30 до 120 секунд [Newell D. et al., 1992; Zhang R. et al., 1998].

В настоящее время разрабатываются протоколы интенсивной терапии на основе оценки АРМК с помощью анализа медленных колебаний показателей системной и церебральной гемодинамики, что доказывает перспективность данного направления [Zweifel С. et al., 2012; Budohoski K.P. et al., 2013; Meel-van-den Abeelen A.S. et al., 2014]. Но, несмотря на это, многие методологические вопросы, а также полученные результаты остаются весьма противоречивыми и недостаточно систематизированными.

В мировой научной литературе окончательно не сформировались представления о широте диагностических возможностей кросс-спектрального анализа, достоверности получаемой с его помощью информации при различной нейрохирургической патологии. До настоящего времени нет единого стандартизированного подхода в оценке АРМК с помощью кросс-спектрального анализа медленных колебаний САД и ЛСК. Отсутствуют сведения о выраженности амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК в магистральных церебральных артериях в норме и при различной патологии. Неисследованной остается возможность использования данного показателя для прогнозирования течения острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), послеоперационных неврологических осложнений при проведении оперативных вмешательств у больных с заболеваниями сосудов головного мозга. Недостаточно изученными остаются вопросы оценки АРМК с применением кросс-спектрального анализа у больных с гидроцефалией, и в первую очередь, у больных с нормотензивной гидроцефалией, у которых результаты неинвазивной оценки АРМК могли бы служить дополнительным критерием, определяющим показания к оперативному вмешательству.

Перечисленные обстоятельства указывают на необходимость дальнейшего изучения закономерностей функционирования АРМК, которые определяют как естественное течение болезни, так и возникновение осложнений, связанных с проведением лечебных мероприятий.

Исходя из вышеизложенного, сформулированы следующие цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Оптимизация способов прогнозирования исходов лечения больных с нейрохирургической патологией на основе патогенетически обоснованной диагностики состояния ауторегуляции мозгового кровотока с помощью периоперационного мониторинга спонтанных медленных колебаний показателей системной и церебральной гемодинамики неинвазивными методами.

Задачи исследования:

1. Разработать протокол неинвазивной оценки АРМК путем проведения кросс-спектрального анализа медленных колебаний САД и ЛСК в магистральных церебральных артериях в диапазоне системных М-волн, внутричерепных B-волн и оценить его роль в прогнозировании результатов лечения больных с нейрохирургической патологией.

2. Оценить АРМК у здоровых испытуемых путем определения показателей фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК, амплитуды В-волн ЛСК в магистральных церебральных артериях в условиях нормокапнии и гиперкапнии.

3. Изучить состояние АРМК на основе оценки показателей М-волн и В-волн при различных патологических состояниях с помощью кросс-спектрального анализа.

4. Определить критерии прогнозирования течения острого периода разрыва у больных с церебральными аневризмами на основе оценки АРМК с помощью кросс-спектрального анализа в зависимости от тяжести состояния больных, выраженности сосудистого спазма, исходов лечения.

5. Оценить динамику АРМК у больных с церебральными артериовенозными мальформациями в периоперационном периоде и разработать критерии безопасной эмболизации путем диагностики функционального значения приводящего сосуда на основе оценки АРМК.

6. Сравнить результаты интраоперационных тестов (барбитуратовый тест, измерение давления крови) с данными оценки АРМК с помощью кросс-спектрального анализа, манжетного теста в зависимости от функционального значения приводящего сосуда для прилежащих к мальформации зон головного мозга.

7. Определить критерии прогнозирования исходов лечения больных с острой ЧМТ различной степени тяжести на основе неинвазивной оценки АРМК с помощью кросс-спектрального анализа показателей системной и церебральной гемодинамики.

8. Уточнить показания к проведению оперативного вмешательства у больных с гидроцефалией на основе периоперационной оценки АРМК с помощью кросс-спектрального анализа, манжетного теста.

Гипотеза исследования. Нарушения регуляции мозгового кровотока, прежде всего АРМК, являются важным патогенетическим звеном, определяющим течение и исходы патологических состояний головного мозга (отек, сосудистый спазм, внутричерепная гипертензия, ишемия, кровоизлияние, артериовенозное шунтирование) у нейрохирургических больных. Комплексная оценка АРМК в периоперационном периоде позволит разработать основные клинико-физиологические принципы тактики лечения больных указанного профиля и критерии прогнозирования его эффективности.

Научная новизна. Патогенетически обоснованы возможность и необходимость неинвазивной оценки АРМК с помощью кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний ЛСК в магистральных церебральных артериях и САД у здоровых людей и больных с нейрохирургической патологией.

Разработан и внедрен оригинальный протокол оценки АРМК с помощью кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний ЛСК в магистральных церебральных артериях и САД, а также определен диапазон нормальных значений амплитуды В-волн ЛСК в магистральных церебральных артериях, фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК и их изменения у нейрохирургических больных.

Теоретически и практически обоснована информативность оценки АРМК с помощью кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний JICK в магистральных церебральных артериях и САД для диагностики функционального состояния системы мозгового кровообращения в периоперационном периоде, определения тактики лечения и прогнозирования исходов у больных с церебральными аневризмами, артериовенозными мальформациями (АВМ), гидроцефалией, ЧМТ.

Впервые в клинической практике проведено сравнительное изучение изменений амплитуды В-волн JICK в магистральных церебральных артериях. Определена достоверная взаимосвязь между повышением амплитуды В-волн JICK в магистральных артериях и риском развития неврологических осложнений у больных с церебральными аневризмами в геморрагическом периоде, с острой ЧМТ.

Представлены систематизированные сведения о влиянии шунтирующего процесса на состояние АРМК по данным кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний JICK в магистральных церебральных артериях и САД у больных с церебральными АВМ. Установлена взаимосвязь между функциональным значением приводящего сосуда для прилежащих к мальформации зон головного мозга и степенью нарушения АРМК.

С целью определения безопасности эмболизации компартмента артериовенозной мальформации из приводящего сосуда разработаны патогенетически обоснованные неинвазивные предоперационные критерии прогнозирования риска ишемических осложнений после эмболизации на основе расчета фазового сдвига между М-волнами JICK и САД.

При изучении клинико-неврологических проявлений, данных инструментальных исследований, установлены различной степени нарушения АРМК в зависимости от формы гидроцефалии, имеющие значение для оценки значимости нарушения внутричерепных объемных соотношений и выбора тактики лечения у больных с гидроцефалией.

Определены патогенетически обоснованные критерии для проведения шунтирующих операций при нормотензивной гидроцефалии на основе неинвазивной оценки АРМК с помощью манжетного теста, кросс-спектрального анализа медленных колебаний САД и JICK в магистральных церебральных артериях.

Теоретическая и практическая значимость. Проведенное исследование направлено на более глубокое понимание физиологической и патофизиологической природы медленноволновых процессов церебральной гемодинамики в норме и при патологии, расширение представлений об АРМК, что необходимо для решения задач совершенствования способов неинвазивной диагностики нарушений АРМК, разработки на их основе количественных критериев прогнозирования и оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий у нейрохирургических больных.

Результаты работы позволяют оценивать риск неврологических осложнений и прогнозировать исходы лечения у нейрохирургических больных, что необходимо для выбора адекватной тактики лечебно-профилактических мероприятий. Учет выделенных в ходе исследования критериев риска гемодинамических осложнений

дает возможность своевременно избежать их возникновения, способствуя тем самым улучшению результатов лечения.

Предоперационная оценка амплитуды В-волн ЛСК в магистральных церебральных артериях у больных в остром периоде аневризматического кровоизлияния, с тяжелой ЧМТ позволяет диагностировать степень вовлечения стволовых механизмов регуляции мозгового кровотока на фоне развившегося сосудистого спазма и внутричерепной гипертензии, и уточнить тактику лечения с целью улучшения исходов заболевания.

Разработка и внедрение в клиническую практику способа предоперационной диагностики функционального значения приводящего сосуда артериовенозной мальформации на основе оценки АРМК с помощью расчета фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД обеспечат более тщательный отбор больных для проведения оперативного вмешательства и, таким образом, позволят снизить частоту нежелательных послеоперационных ишемических осложнений после эмболизации.

Применение безопасного и информативного способа определения показаний к хирургическому лечению у больных с гидроцефалией на основе диагностики значимости внутричерепных объемных соотношений методом кросс-спектрального анализа медленных колебаний показателей системной и церебральной гемодинамики позволит проводить более эффективный скрининг пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции нарушений системы ликвороциркуляции и улучшить результаты лечения.

Методология и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» МЗ РФ (директор института д.м.н. И.В. Яковенко). Исследование открытое, сравнительное. Работа выполнена на основе принципов доказательной медицины в рамках современных патофизиологических и клинических представлений, в частности, была принята во внимание получающая в последние годы все большее подтверждение концепция о роли медленноволновых спонтанных колебаний показателей системной и церебральной гемодинамики (М- и В-волн) в изучении АРМК в норме и при патологических состояниях головного мозга. Исследование направлено на дальнейшее развитие указанной концепции на основе сравнительного анализа физиологических показателей и результатов диагностики и лечения больных данного профиля. Основными методологическими характеристиками проведенного исследования являются целостность, комплексность, объективность и достоверность. Использовали клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы исследования. Для статистического анализа применяли методы описательной, параметрической и непараметрической статистики, корреляционного, поискового метода получения данных с помощью построения классификационных деревьев. Конечной целью статистического анализа считали получение значимых, достоверных (оценивали по критерию "р" Б-статистики) моделей прогнозирования патологических процессов [Власов В.В, 2001].

Обследованы 40 здоровых испытуемых (контрольная группа) и 204 пациента с различной нейрохирургической патологией (основная группа) в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10 пересмотра, находившихся на лечении в ФГБУ «РНХИ им. проф. A.JI. Поленова» МЗ РФ и в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «Городской Мариинской больницы» г. Санкт-Петербурга. Обследование включало определение нормальных количественных характеристик и динамическую оценку показателей АРМК (амплитуды, фазового сдвига) с помощью кросс-спектрального анализа медленных колебаний JICK во внутричерепных церебральных артериях и САД для выявления как общих патофизиологических закономерностей нарушения АРМК, так и специфических, с учетом особенностей церебральной гемодинамики при той или иной нозологической форме, с целью разработки патогенетически обоснованных прогностических критериев течения и исходов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неинвазивная оценка АРМК с помощью кросс-спектрального анализа медленных спонтанных колебаний JICK во внутричерепных церебральных артериях и САД является информативным, адекватным, доступным и безопасным способом, позволяющим прогнозировать ранние послеоперационные неврологические осложнения, а также эффективность хирургического лечения больных с различной нейрохирургической патологией.

2. Амплитуда внутричерепных В-волн JICK, фазового сдвига между системными М-волнами JICK и САД объективно отражают состояние АРМК. Нарушения АРМК по данным оценки показателей М- и В-волн являются адекватным патогенетически обоснованным прогностическим критерием развития различных патологических состояний головного мозга (внутричерепной гипертензии, артериовенозного шунтирования, сосудистого спазма).

3. Показатели АРМК коррелируют с исходами хирургического лечения, что позволяет выработать предоперационные критерии прогнозирования и, тем самым, оптимизировать тактику лечения для предотвращения возможных осложнений. Критерием риска наиболее тяжелых форм неблагоприятных исходов является нарастание амплитуды В-волн ЛСК в магистральных внутричерепных артериях, свидетельствующее о нарушении стволовых механизмов регуляции, установленное у больных с церебральными аневризмами в стадии разрыва, тяжелой ЧМТ.

4. У больных с АВМ нормальные значения либо умеренное снижение фазового сдвига между М-волнами ЛСК в бассейне приводящего сосуда и САД указывают на высокое функциональное значение приводящего сосуда, участвующего в кровоснабжении не только мальформации, но и прилежащих зон головного мозга, что несет в себе риск развития послеоперационных ишемических осложнений. У больных с нормотензивной гидроцефалией нормальные показатели АРМК по данным кросс-спектрального анализа свидетельствуют об адекватной перфузии головного мозга и незначимых нарушениях внутричерепных объемных соотношений, которые, следовательно, не требуют хирургической коррекции.

Личный вклад автора. Работа является результатом многолетних (20032013 гг.) исследований. Тема и план диссертации, её основные идеи, содержание разрабатывались автором самостоятельно. Разработана формализованная карта и электронная база данных, усовершенствованы методы оценки состояния АРМК с помощью кросс-спектрального анализа. Анализ и статистическая обработка, интерпретация и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, а также оформление диссертации и автореферата выполнены диссертантом самостоятельно. Кроме того, решив все поставленные задачи в рамках данной работы, автор определил перспективные направления дальнейших исследований, которые выделены в самостоятельные научно-исследовательские темы.

Степень достоверности результатов и апробация работы.

Достоверность результатов исследования обеспечивается значительным объемом материала, репрезентативностью комплексного, многоуровневого обследования пациентов, адекватностью поставленным цели и задачам методов исследования, использованием современных методов статистической обработки. Статистический анализ производили с помощью пакета программ в среде Windows (Excel, Statistica 8.0) с использованием методов описательной, параметрической и непараметрической статистики, корреляционного анализа по критерию Пирсона, Спирмана. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критерию Стьюдента, Холмогорова-Смирнова, Chi-квадрат по Фишеру (достоверным считали отличие при р<0.05). Результаты исследования, научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, обоснованы фактическим материалом и полностью вытекают из него. Достоверность проведенной работы подтверждается публикацией её основных результатов в рецензируемых научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ: 12 статей (из них 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ), 3 патента на изобретение, 3 главы в монографии, 2 медицинские технологии, 50 абстрактов в материалах отечественных и международных научных конференций.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), 9 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Вецлар, Германия, 2004), 7 Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, Россия, 2004), 6 Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов (Хабаровск, Россия, 2004), 10 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Падуя, Италия, 2005), 1 съезде физиологов СНГ (Сочи, Россия, 2005), совместной конференции Французской и Российской ассоциации нейрохирургов (Каен, Франция, 2006), 11 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Дюссельдорф, Германия, 2006), Международной конференции для биомедицинских и технических систем (Лимасол, Греция, 2006), IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), 10

Конгрессе Балтийской нейрохирургической ассоциации (Паланга, Латвия, 2006), 12 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Будапешт, Венгрия, 2007), 13 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Генуя, Италия 2008), Научно-методическом семинаре кафедры Высшей математики Государственного Политехнического Университета Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Россия, 2008), Международной конференции по эндоваскулярной хирургии (Стокгольм, Швеция, 2009), 14 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Рига, Латвия, 2009), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), 1-ом Съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (Астана, Казахстан, 2009), 6-ом Черноморском нейрохирургическом Конгрессе (Стамбул, Турция, 2009), Научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, Россия, 2010), Межрегиональной конференции нейрохирургов Нижегородского центра (Вологда, Россия, 2010), 15 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Мадрид, Испания, 2010), Научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, Россия, 2011), 16 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Мюнхен, Германия, 2011), Международной трансляционной конференции нейронаук (Каунас, Литва, 2011), Семинаре «Мониторинг ВЧД в нейрореаниматологии. Диагностика и лечение гидроцефалии» (Военно-медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия, 2011), 17 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Венеция, Италия, 2012), Научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, Россия, 2012), Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, Россия, 2012), 17 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Порто, Португалия, 2013), 18 конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Рим, Италия, 2014), Второй научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация» (Санкт-Петербург, 2014), Семинаре «Гидроцефалия. Современные представления, методы хирургического лечения» (Санкт-Петербург, 2014).

Внедрение результатов исследования. Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов головного мозга ФГБУ «РНХИ им. проф. А Л. Поленова» МЗ РФ, нейрохирургического отделения ГБУЗ «Городской Мариинской больницы», кафедры нейрохирургии Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова. Теоретические основы включены в лекционный план кафедры физиологии и патологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии» Минздрава РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 346 страницах машинописного текста, содержит 80 рисунков и 59 таблиц, 18 клинических примеров. В указателе литературы приводятся 505 источников: 59 отечественных и 446 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Материалом настоящего исследования послужили здоровые испытуемые (п=40) и пациенты с различной нейрохирургической патологией (п=204), обследованные в период с 2003 по 2013 г.г. (таблица 1).

Таблица 1

Демографическая характеристика здоровых добровольцев и нейрохирургических больных

п/п Группы обследованных Всего Пол Возраст (лет)

мужчин женщин

абс % абс % абс %

1 Добровольцы 40 16.4 22 9.0 18 7.4 30±9

2 Церебральные аневризмы 50 20.5 8 3.3 42 17.3 48±10

3 Артериовенозные мальформации 52 21.3 25 10.2 28 11.0 30±10

4 Черепно-мозговая травма 61 25.0 41 16.9 20 8.2 34±14

5 Гидроцефалия 41 16.8 17 6.9 24 9.8 37±13

Всего 244 100 113 46.3 132 53.7 36±14

Обследование больных проводили с помощью нейрохирургического диагностического комплекса, включавшего общеклиническое, неврологическое, нейроофтальмологическое, рентгенологическое, допплерографическое исследования, а также специальных методов, позволяющих оценить состояние церебральной и системной гемодинамики, ликвородинамики.

Для оценки тяжести состояния больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями из церебральных аневризм и артериовенозной мальформации (АВМ) использовали классификацию тяжести состояния по шкале Н&Н [Hunt W, Hess R., 1968]. Для оценки тяжести состояния больных в остром периоде ЧМТ, степени выраженности гипертензионно-дислокационной симптоматики использовали классификацию по шкале ком Глазго (ШКГ) [Teasdale G, Jennett В, 1974]. У больных с гидроцефалией оценку когнитивных функций проводили с помощью шкалы фронтальной батареи (FAB) [Dubois В. et al, 2000]. Шкальную оценку неврологического статуса больных проводили в дооперационном и послеоперационном периодах. Исходы лечения оценивали по модифицированной шкале Ренкина (mRs) [Rankin J, 1957], шкале исходов Глазго (ШИТ) [Jennett В, Bond М, 1975]. Степень сосудистого спазма (СС) по данным ТКДГ оценивали на основе классификации D. L. Kaech (1991): при уровне ЛСК в СМА< 100 см/с - спазм отсутствует; 100-150 см/с -

констатировали умеренный спазм; 150-200 см/с -выраженный спазм; >200 см/с - критический.

Допплерографическое исследование проводили с помощью многоканальной системы «Multi Dop X» фирмы «DWL» (Германия). Оценивали JICK и пульсационный индекс (ПИ) в магистральных внутричерепных артериях. Система «Multi Dop X» позволяет наряду с рутинной диагностикой проводить также комплексную оценку как церебральной, так системной гемодинамики, а также ликвородинамики на основе различных методов, использованных при обследовании добровольцев и нейрохирургических больных. Мониторинг САД проводили неинвазивно - с помощью Finapres 0hmeda2300 (США), CNAP (Австрия) либо инвазивно - с помощью минографа М-34 (Siemens-Elema, Швеция) или датчика фирмы Becton Dickinson (США) через лучевую или бедренную артерии.

Для оценки состояния АРМК применяли манжетный тест (индекс АРМК) [Aaslid R., 1989], и спектральный анализ медленных колебаний JICK в магистральных церебральных артериях и САД в диапазоне М-волн (0.05 -0.15 мГц) и В-волн (0.008 - 0.05 мГц).

Кросс-спектральный анализ спонтанных колебаний линейной скорости кровотока и системного артериального давления

Для проведения кросс-спеюрального анализа в течение 10 минут в состоянии покоя при спонтанном дыхании выполняли билатеральный мониторинг JICK в магистральных артериях основания мозга и САД. Во время мониторинга обследуемый находился в горизонтальном положении с приподнятой на 30 головой.

Для анализа медленноволновых колебаний посредством кросс-спектральн^го анализа использовали стандартный алгоритм с помощью пакета программ «Statistica 8.0 for Windows» в модуле «Временные ряды и прогнозирование». Для исследования спектра JICK выделяли временной ряд на интервале 280 секунд. Выбор для анализа данного интервала времени обусловлен тем, что, согласно теореме Котельникова (в англоязычной литературе - теорема Найквиста-Шеннона или теорема отсчётов) для оценки низкочастотных колебаний необходим анализ временного ряда за период, превышающий максимальный период низкочастотных колебаний (для В-волн - 120 секунд) не менее чем в два раза [Флейшман А.Н., 1999]. Затем рассчитывали показатели, характеризующие медленноволновые процессы, среди которых основными были:

1) амплитуда В-волн (0.008-0.05Гц) и М-волн (0.05-0.15 Гц) в тренде JICK и САД (в см/с и мм рт.ст., соответственно);

2) фазовый сдвиг (в радианах) между JICK и САД в диапазоне М-волн. При этом фазовый сдвиг рассчитывали на частотах с максимальной амплитудой М-волн в спектре САД, при которой когерентность между М-волнами САД и JICK составляет не менее 0.6.

У здоровых испытуемых оценку АРМК проводили в условиях нормокапнии (рСОг=35 — 37 мм рт.ст.) и гиперкапнии (рСОг=38 — 42 мм рт.ст.)

Инфузионно-нагрузочный тест

Исследование ликовородинамики осуществляли с помощью модицифицированной методики Katzman-Hussey. Для выполнения теста больному проводили люмбальную пункцию на двух уровнях (как правило, L3 - L4 и L4 - L5). Через одну иглу проводили непрерывное измерение давления спинно-мозгововой жидкости (СМЖ) с помощью минографа М-34 (Siemens-Elema, Швеция) или датчика фирмы Becton Dickinson (США). Через вторую иглу с помощью инфузомата - введение физиологического раствора комнатной температуры с постоянной скоростью (1.5 мл/мин). При этом рассчитывали исходное давление СМЖ в люмбальном пространстве. Затем выполняли непрерывное введение физиологического раствора до достижения плато-давления (Ppi), после чего инфузию прекращали и пассивно выводили СМЖ до нормализации давления. Как правило, плато-давление варьирует в пределах - 35-40 мм рт. ст. Инфузию прекращали и в том случае, когда плато-давление превышало указанные значения. Затем по формуле рассчитывали скорость сопротивления оттоку ликвора (Rom):

где V - скорость инфузии физиологического раствора.

Ppi — плато-давление СМЖ

Ро- исходное значение давления СМЖ перед началом инфузии

Нормальные значения сопротивления оттоку ликвора не превышают 18 мм рт.ст./мл/мин [Boon A.W. et al, 2000]. Значения Rout>l 8 мм рт.ст./мл/мин указывают на снижение резорбционных свойств системы ликвороциркуляции, при котором проведение оперативного вмешательства, направленное на коррекцию нарушения путей оттока ликвора у больных с гидроцефалией, является целесообразным.

Оценка функционального значения приводящего сосуда церебральной

АВМ

У больных с церебральными АВМ, расположенными в функционально значимых зонах головного мозга, при выполнении эндоваскулярных вмешательств проводили оценку индекса потока и давления крови (ДК) в приводящем сосуде АВМ для оценки его функционального значения. В ходе операции с помощью выполняли билатеральный мониторинг ЛСК на стороне АВМ и контралатеральной интактной стороне. Также проводили непрерывный мониторинг САД через интродъюсер, установленный в бедренной артерии.

После заведения направляющего катетера в магистральный экстракраниальный сосуд на шее, катетеризировали приводящий сосуд АВМ с помощью микрокатетеров 1.5-2.4 F фирмы Bait (Франция), Codman (США), Terumo Microvention (США), EV3 (США). Далее проводили измерение ДК в приводящем сосуде с помощью минографа М-34 (Siemens-Elema, Швеция) или датчика фирмы Becton Dickinson (США). Индекс потока через приводящий сосуд АВМ рассчитывали на основе измерения диаметра приводящего сосуда по данным ангиографии и измерения ЛСК в нем по данным ТКДГ. При значениях

ДК в приводящем сосуде менее 50% от САД для АВМ с потоком 500 мл/мин, и менее 25% от САД для АВМ с потоком крови 1000 мл/мин, приводящий сосуд расценивали как функционально незначимый, а проведение эмболизации АВМ с указанного уровня считали безопасным, без риска развития ишемических неврологических осложнений [Семенютин В.Б. с соавт., 2006].

Наряду с этим оценку функционального значения приводящего сосуда АВМ определяли с помощью барбитуратового теста [Lazar R.M. et al., 1993] - введения барбитуратов короткого действия (тиопентал натрия — 40 — 50 мг). Тест применяли при планировании оперативного вмешательства с применением гистоакрила в условиях седации-анальгезии. После катетеризации приводящего сосуда, выбора оптимального положения кончика микрокатетера, пациента выводили из состояния седации-анальгезии до уровня, при котором можно было адекватно оценивать неврологический статус. Затем через микрокатетер в приводящий сосуд вводили 40 — 50 мг тиопентала натрия на 5 мл физиологического раствора и повторно оценивали неврологический статус. При возникновении очаговой симптоматики в виде двигательных, чувствительных, речевых нарушений, приводящий сосуд расценивали как функционально значимый, и от планируемой эмболизации из данного приводящего сосуда воздерживались. При отсутствии неврологических выпадений приводящий сосуд расценивали как функционально незначимый и проводили последующую эмболизацию.

Все задействованные в исследованиях устройства разрешены к применению в медицинской практике на территории РФ в установленном порядке. Протоколы оценки АРМК, церебральной гемодинамики, ликвородинамики с использованием описанных методов были разрешены к использованию Этическим Комитетом ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова» МЗ РФ в 1998, 2010 гг.

Статистическая обработка

Полученные результаты заносились в информационные карты и подвергались статистической обработке в среде пакетов статистических программ «Statistica for Windows 8.0». Использовали методы описательной, параметрической и непараметрической статистики, корреляционного анализа. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критерию Стьюдента (достоверным считали отличие при р<0.05). Конечной целью статистического анализа считали получение значимых, достоверных (оценивали по критерию "р" F-статистики) моделей прогнозирования патологических процессов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для сравнительного анализа результатов исследования у нейрохирургических больных в качестве испытуемых контрольной группы были отобраны здоровые добровольцы из числа сотрудников ФГБУ «РНХИ

им. проф. А.Л. Поленова» МЗ РФ, давших согласие на проведение рутинной диагностики церебральной и системной гемодинамики, оценки АРМК.

В таблице 2 представлены результаты кросс-спектрального анализа и манжетного теста (индекс АРМК) в условиях нормокапнии (рС02=35 -37 мм рт.ст.) и гиперкапнии (рСОг=38 — 42 мм рт.ст.)

Таблица 2

Результаты оценки состояния АРМК в условиях нормокапнии и гиперкапнии

рСОг Фазовый сдвиг (рад) Амплитуда В-волн ЛСК (см/с) Индекс АРМК

справа слева справа слева слева слева

Нормокапния (п=40) 1.10±0.25 1.12±0.24 2.1 ±1.3 2.0±1.2 6.4±0.9 6.4±0.9

Гиперкапния (п=20) 0.62±0.09 0.64±0.08 2.7±1.6 2.8±1.4 4.4±0.5 4.4±0.5

Результаты оценки АРМК в условиях нормкопании свидетельствуют о нормальном состоянии АРМК в данной группе. В условиях гиперкапнии наблюдали достоверное повышение ЛСК в обеих СМА, САД, ЧСС, что само по себе характеризует метаболический контур регуляции. Вазодилататорный эффект гиперкапнии проявлялся также умеренным снижением пульсаионного индекса (ПИ) в обеих СМА (р<0.005).

Гиперкапния приводила к достоверному (р<0.005) снижению фазового сдвига между ЛСК и САД в диапазоне М-волн, индекса АРМК. Кроме того, данные кросс-спектрального анализа коррелировали с данными манжетного теста (г=0.862, р<0.005). Также отмечали тенденцию к повышению амплитуды В-волн..

Результаты настоящего исследования выполнены с помощью программы «Statistica for Windows 8.0» в модуле «Временные ряды и прогнозирование». Они не противоречат данным о состоянии АРМК у добровольцев, приводимым в литературе и полученным на основе специальных математических программ, разработанных в ведущих центрах по изучению АРМК [Reinhard M. et al., 2003; Czosnyka M. et al., 2009; Panerai R., 2009].

Нормальные показатели АРМК y здоровых испытуемых позволяют использовать их в качестве показателей контрольной группы при сравнительном анализе результатов оценки АРМК у нейрохирургических больных.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ АНЕВРИЗМЫ

На рисунке 1 представлено распределение больных в зависимости от исходов лечения по ШИГ, включая больных, оперированных вне стадии разрыва аневризм, в отдаленном и геморрагическом периодах кровоизлияния.

В группу больных с удовлетворительными и хорошими результатами (4 и 5 баллов по ШИГ) вошли преимущественно пациенты, оперированные вне стадии разрыва аневризмы. В группу пациентов с плохими (тяжелая инвалидизация) и

неблагоприятными исходами (вегетативное состояние, летальный исход) вошли в подавляющем большинстве пациенты, поступившие в стационар в остром периоде кровоизлияния. Лишь у одной пациентки, оперированной в отдаленном периоде и перенесшей во время проведения эндоваскулярного вмешательства разрыв аневризмы с развитием тяжелого диффузного вазоспазма, наступил летальный исход.

25 -, 20 -15 -Ю -5

о

22; 44%

14; 28°/,

6; 12%

4; 8% 4; 8% ¡¡¡¡¡¡¡я

1 2 3 4 5

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от исходов лечения по ШИГ. 1 - летальный исход; 2 - вегетативное состояние; 3 - тяжелая инвалидизация; 4 -незначительная инвалидизация; 5 — хорошее восстановление.

В таблице 3 представлены средние значения показателей АРМК, полученных с помощью кросс-спектрального анализа и манжетного теста до и после проведения операции у больных (п=29) с церебральными аневризмами вне стадии разрыва.

Таблица 3

Средние значения индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами и амплитуды В-волн ЛСК у больных с церебральными аневризмами вне стадии разрыва

Период обследования Фазовый сдвиг (рад) Амплитуда В-волн ЛСК (см/с) Индекс АРМК

на стороне аневризмы на противоположной стороне на стороне аневризмы на стороне аневризмы на стороне аневризмы на противоположной стороне

До операции 0.98±0.28 1.04±0.25 3.0±2.3 2.9 ±1.7 6.4±1.3 6.4±1.3

После операции 0.88±0.24 1.03±0.24 2.9±2.2 2.7 ±1.7 5.9±1.1 5.9±1.1

У больных с аневризмами вне стадии разрыва средние значения индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, амплитуды В-волн ЛСК в дооперационном периоде существенно не отличались от аналогичных значений у здоровых испытуемых. В послеоперационном периоде отмечали тенденцию к несущественному снижению фазового

сдвига и индекса АРМК, но более выраженное на стороне оперативного вмешательства. У трех больных с развитием интраоперационных неврологических осложнений показатели кросс-спектрального анализа и манжетного теста после операции свидетельствовали о выраженных нарушениях АРМК. С учетом того, что у большинства больных были выполнены эндоваскулярные вмешательства, с физиологической точки зрения можно считать, что данный вид вмешательства является безопасным для функционального состояния системы мозгового кровообращения.

В таблице 4 представлены средние значения показателей оценки АРМК у больных (п=21) в геморрагическом периоде разрыва аневризм в зависимости от тяжести состояния по шкале Н&Н на стороне сосудистого спазма (СС) и контралатеральной стороне.

Таблица 4

Средние значения показателей АРМК в зависимости от тяжести состояния по шкале Н&Н при поступлении в геморрагическом периоде

Тяжесть состояния по шкале Н&Н Фазовый сдвиг (рад) Амплитуда В-волн ЛСК (см/с) Индекс АРМК

на стороне СС на контралатеральной стороне на стороне СС на контралатеральной стороне на стороне СС на контралатеральной стороне

1-Н (п=5) 0.61±0.36. 0.79±0.29 3.7±3.1 3.6±2.9 4.2±2.4 4.4±1.9

III (п=8) 0.24±0Д9 0.37±0.26 6.2±2.3 4.3±1.9 2.0±1.0 3.3±0.6

IV (п=8) 0.19±0.12 0.29±0.17 5.2±1.9 5.0±2.3 - -

У больных с аневризмами внутренней сонной и средней мозговой артерий СС, как правило, был более выражен на стороне локализации аневризмы. В случае аневризм передней соединительной и основной артерий, когда СС имел распространенный характер, для анализа показателей состояния АРМК выбирали сторону с максимальной степенью выраженности СС. У больных с тяжестью состояния IV степени по шкале Н&Н манжетный тест не проводили.

У больных с тяжестью состояния II степени по шкале Н&Н фазовый сдвиг между ЛСК и САД в диапазоне М-волн и индекс АРМК по данным манжетного теста на стороне СС были существенно (р<0.05) выше, чем у больных с тяжестью состояния 111-1У степени. Кроме того, нарушения АРМК по данным фазового сдвига достоверно (р<0.05) преобладали на стороне СС, чем на контралатеральной стороне. Были установлены достоверные различия (р<0.05) амплитуды В-волн ЛСК на стороне СС у больных с тяжестью состояния II степени по шкале Н&Н (3.54±1.86 см/с) и у всех больных с тяжестью состояния Ш-1У (5.66±2.37 см/с).

Средние значения показателей АРМК по данным манжетного теста и кросс-спектрального анализа медленных колебаний ЛСК и САД в зависимости от выраженности СС представлены в таблице 5.

Таблица 5

Средние значения показателей АРМК по данным кросс-спектрального анализа и манжетного теста в зависимости от выраженности СС при поступлении больных в геморрагическом

периоде

Выраженность СС Фазовый сдвиг (рад) Амплитуда В-волн ЛСК (см/с) Индекс АРМК

на стороне СС на контра-латеральной стороне на стороне СС на контра-латеральной стороне на стороне СС на контра-латеральной стороне

Нет/умеренный (п=7) 0.91±0.18 1.12±0.21 2.9±0.2 2.2±0.2 4.3±1.8 4.6±1.6

Выраженный (п=3) 0.38±0.17 0.52±0.22 5.6±3.5 4.9±3.5 3.0±1.0 4.0±1.0

Критический (п=11) 0.21±0.15 0.35±0.23 5.5±2.6 4.6±2.1 2.1±1.1 2.3±1.2

С нарастанием выраженности СС отмечали достоверное снижение индекса АРМК и фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК и повышение амплитуды В-волн в ЛСК на стороне СС (р<0.05).

У 5 из 7 больных с благоприятным исходом (ШИГ 4-5) СС отсутствовал, либо выявляли умеренный/выраженный СС. У остальных двух больных с благоприятным исходом определяли признаки критического СС. Можно предположить, что отсутствие нарастания неврологической симптоматики и благоприятный исход лечения в послеоперационном периоде у этих двух больных были связаны с отсутствием грубых нарушений стволовой регуляции МК в геморрагическом периоде, о чем свидетельствует умеренное повышение амплитуды В-волн. В то же время, у 10 из 14 больных с неблагоприятным исходом (ШИГ - 1 - 3) выявляли признаки критического/ выраженного СС.

На рисунке 2 представлены средние значения индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК, и амплитуды В-волн ЛСК на стороне максимально выраженного СС в зависимости от исходов лечения по ШИГ у больных в геморрагическом периоде разрыва аневризм. Существенных различий значений ЛСК в зависимости от исходов лечения выявлено не было. В то же время, мы установили, что средние значения индекса АРМК и фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК в группе больных с благоприятным исходом (ШИГ - 4 - 5 баллов) были существенно выше (р<0.001), чем у больных с неблагоприятным исходом лечения (ШИГ- 1 -3 балла). Вместе с тем, средние значения амплитуды В-волн ЛСК при

поступлении в группе больных с неблагоприятным исходом были достоверно выше (р<0.0001), чем у больных с хорошим восстановлением и минимальной инвалидизацией после проведенного лечения.

260 240 220 200 180 160 140 120 100

0.9 0.8 0.7

ЛСК [см/с] -

я ыет Омеап±ЗЕ

X'

X

т

Индекс АРМК

1-2

4-5 ШИГ

ФС (рая)

0.15±0.12

ххх

л

4 ■ 3 2 1 J

11

10

X

4-5 ШИГ

Амплитуда В-волн ЛСК [см/с]

X

X

пт

4-5 ШИГ

Рисунок 2. Средние значения ЛСК, индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами ЛСК на стороне аневризмы и САД, и амплитуда В-волн ЛСК в СМА на стороне максимально выраженного СС у больных в геморрагическом периоде кровоизлияния в зависимости от исходов по ШИГ.

С помощью поисковых статистических методов (путем построения классификационных деревьев) установлено, что прогностически неблагоприятным критерием течения острого периода разрыва является превышение порогового значения амплитуды В-волн в ЛСК более 5.3 см/с (р<0.005).

В таблице 6 представлено распределение больных в зависимости от исходов лечения и амплитуды В-волн ЛСК выше и ниже пороговых значений у больных в остром периоде. При этом в группу больных с неблагоприятными исходами объединены пациенты с летальным исходом и в вегетативном статусе (1-2 по ШИГ), а в группу больных с благоприятными исходами - все остальные (3 - 5 по ШИГ).

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от исходов лечения и пороговых значений амплитуды В-волн ЛСК у больных в геморрагическом периоде разрыва аневризм

Амплитуда В-волн ЛСК Благоприятные исходы (3-5 по шкале ШИГ) Неблагоприятные исходы (1-2 по шкале ШИГ) Всего

Менее 5.3 см/с 7 (33.3%) 3 (14.3%) 10 (47.6%)

Более 5.3 см/с - 11 (52.4%) 11 (52.4%)

Истинно-положительные результаты прогнозирования исходов на основе оценки амплитуды В-волн ЛСК отмечены в 11 наблюдениях, истинно-отрицательные - в 7, ложно-отрицательные - в 3 наблюдениях. Степень достоверности по данным комплекса критериев (Chi-квадрат Пирсона, M-L Chi-квадрат, Chi-квадрат Фишера, Chi-квадрат Йетса) составила менее 0.01. С помощью стандартных формул доказательной медицины установлено, что чувствительность способа прогнозирования исходов лечения на основе оценки амплитуды В-волн составила 78.6%, специфичность - 100%, диагностическая точность - 85.5%.

Таким образом, у больных в геморрагическом периоде аневризматического кровоизлияния показатели АРМК исходно были достоверно ниже нормальных значений, и значений, полученных у больных вне стадии разрыва и с бессимптомным течением аневризм. Установлена достоверная зависимость состояния АРМК от выраженности СС, тяжести состояния больных по данным оценки фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, амплитуды В-волн ЛСК. Прогностическим критерием неблагоприятного течения геморрагического периода разрыва аневризм является превышение порогового значения амплитуды В-волн ЛСК более 5.3 см/с. Оценка данного показателя может быть использована для патогенетически обоснованной объективизации динамики нарушений в системе мозгового кровообращения и прогнозирования исходов лечения.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ

На рисунке 3 представлено распределение больных с АВМ в зависимости от степени нарушения жизнедеятельности по шкале mRs до и после проведенного лечения.

В настоящем исследовании пациентов с выраженными и тяжелыми нарушениями жизнедеятельности (4 и 5 по шкале mRs) до и после операции не было. Эндоваскулярные вмешательства в целом приводили к снижению степени инвалидизации и повышению уровня социальной адаптации.

Эмболизацию АВМ выполнили у 49 (94.2 %) больных, у остальных 3 (5.8%) больных в связи с высоким риском развития стойких послеоперационных неврологических осложнений от оперативного

вмешательства решено было воздержаться и рекомендовано радиохирургическое лечение. В большинстве наблюдений данной серии больных в качестве эмболизата использовали гистоакрил (п=37; 71.1%); реже - ОНИКС (п=5; 9.5%), в остальных наблюдениях применяли сочетания различных эмболизатов.

ю

0J

20

у 15 § 10 5

46; 88%

Я!

2; 4%

2

,5 зо

29; 56%

16:31% ИВ

4; 8% 3; 6%

До операции

После операции

Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от степени инвалидизации по шкале mRs до и после операции. О - нет симптомов; 1 - отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности; 2 — легкое нарушение; 3 — умеренное нарушение жизнедеятельности.

В таблице 7 представлены средние значения показателей системной и церебральной гемодинамики у больных с церебральными АВМ до и после операции. В нашей работе были обследованы пациенты с супратенториальными АВМ, имевшими в большинстве своем, одностороннюю полушарную локализацию. В связи с этим мы оценивали АРМК на стороне локализации АВМ, в бассейне магистральной артерии, из которой исходил приводящий сосуд, и на противоположной стороне, в контралатеральной артерии.

Таблица 7

Средние значения ЛСК, ПИ у больных с АВМ до и после проведения операции

Период обследования на стороне АВМ на противоположной стороне

ЛСК (см/с) ПИ ФС (рад) Индекс АРМК ЛСК (см/с) ПИ ФС (рад) Индекс АРМК

До операции 133±38 0.5±0.1 0.31±0.22 1.8±1.4 81±18 0.8±0.1 0.93±0.23 5.8±1.4

После операции 89±45 0.7±0.2 0.59±0.31 3.4±1.8 70±15 0.9±0.2 1.01 ±0.22 5.9±1.2

На стороне АВМ повышение ЛСК и снижение ПИ до операции указывали на наличие шунта. Предоперационные значения индекса АРМК и фазового сдвига свидетельствовали о выраженных нарушениях и были достоверно (р<0.05) ниже, чем на контралатеральной стороне. Эмболизация АВМ приводила к нормализации ЛСК, ПИ, достоверному (р<0.05) улучшению состояния АРМК.

Взаимосвязь предоперационных значений JICK, индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами САД и JICK в бассейне магистральной артерии на стороне локализации АВМ, иллюстрирует рисунок 4.

Индекс корреляции: г - .33899 р<0.005

Индекс корреляции: г = -.2673 Р>0.005

0.6

ФС Q

[рад] ,'* У

J»"

о

О'

.■"jf О

о

8 ' 0

i-yib'

9

а о

ARI

ARI о

о о

о о о

о

--а - -е.<х> ~ ---а............

о о оосо'ш'|»--..о

ООО оо о'--... ЛСК [см/с]

60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260

Индекс корреляции: г = -.3522, р<0.005

1.4 1.2 1,0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 -0.2

ФС

[рад]

о

.о. о о " • а- о '

о со оо'Ь~соо? осо о о

ЛСК [см/с]

60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260

Рисунок 4. Взаимосвязь предоперационных значений ЛСК, индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК в бассейне магистральной артерии на стороне локализации АВМ.

Снижение индекса АРМК по данным манжетного теста достоверно (р<0.005) коррелировало со снижением фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД. В меньшей степени, показатели АРМК коррелировали с ЛСК в приводящем сосуде, хотя зависимость также была достоверной (р<0.05).

Послеоперационные неврологические осложнения отмечали у 9 больных: в 7 наблюдениях отмечали ишемические осложнения, в остальных двух случаях операция осложнилась развитием внутричерепной гипертензии и отсроченного кровоизлияния, соответственно.

Поскольку в настоящем исследовании основное внимание было сосредоточено на оценке функционального значения приводящего сосуда и поиске способов прогнозирования послеоперационных ишемических осложнений, мы сопоставляли результаты оценки ЛСК в магистральной внутричерепной артерии на стороне локализации АВМ, индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК в зависимости от возникновения ишемических осложнений (таблица 8).

Таблица 8

Статистические предоперационные показатели ЛСК индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК в бассейне приводящего сосуда в зависимости от послеоперационных осложнений

Показатели М±т Медиана Минимум Максимум Верхний квартиль Нижний квартиль Сганд. ошибка

Нет послеоперационных ишемических осложнений (п=40)

ЛСК (см/с) 135±38 126 85 240 108 157 6

Индекс АРМК 1.3±1.1 1.0 0 4.0 1.0 2.0 0.2

ФС(рад) 0.25±0.13 0.20 0.10 0.70 0.20 0.30 0.02

Ишемические осложнения (п=7)

ЛСК (см/с) 116±41 111 70 170 71 164 16

Индекс АРМК 2.8±1.6 2.5 1.0 5.0 1.0 4.0 0.6

ФС(рад) 0.54±0.33 0.40 0.20 1.10 0.30 0.80 0.13

Нет эмболизации (п=3)

ЛСК (см/с) П5±40 122 72 150 72 150 23

Индекс АРМК 4.5±0.7 4.5 4.0 5.0 4.0 5.0 0.5

ФС(рад) 0.70±0.17 0.60 0.60 0.90 0.60 0.90 0.10

Сравнительный анализ проводили в группе больных с послеоперационными осложнениями, без осложнений, а также неоперированных больных. Существенных различий ЛСК в магистральных церебральных артериях на стороне локализации АВМ во всех группах не выявлено (р>0.05), хотя средние значения в группе больных без осложнений все же были несколько выше, а дисперсия менее выраженной, чем во второй и третьей группах. В то же время, отмечали достоверные (р<0.05) межгрупповые различия показателей оценки АРМК на стороне локализации АВМ. У неоперированных больных индекс АРМК, фазовый сдвиг между М-волнами САД и ЛСК были близки к нормальным значениям и существенно выше, чем у оперированных больных без осложнений.

В качестве анестезиологического обеспечения использовали тотальную внутривенную анестезию у 11 (21.2%) больных. Риск послеоперационных неврологических осложнений оценивали на основании ангиоархитектоники АВМ и сосудов головного мозга. У 41 (78.8%) больного при планировании эмболизации с применением гистоакрила использовали седацию-анальгезию. В этом случае также использовали интраоперационную оценку функционального значения приводящего сосуда с помощью барбитуратового теста, измерения ДК

и расчета индекса потока. В зависимости от функционального значения приводящего сосуда АВМ все больные были разделены на две группы: с низким (п=45) и высоким (п=7) функциональным значением.

Установлено, что средние значения индекса АРМК (4.7±0.7) и фазового сдвига (0.77±0.18 рад) между М-волнами САД и ЛСК в приводящем сосуде АВМ у больных с высоким функциональным значением были существенно выше, чем у больных с низким функциональным значением (1.2±0.7 и 0.25±1.1 рад, соответственно). При этом достоверных различий ЛСК выявлено не было, хотя она и была ниже у больных с высоким функциональным значением (135±38 см/с и 108 ±31 см/с, соответственно) приводящего сосуда.

С помощью поискового метода построения классификационного дерева установлено, что превышение порогового значения индекса АРМК на стороне АВМ более 3, фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД более 0.52 рад указывает на высокое функциональное значение приводящего сосуда, и, следовательно, и высокий риск развития послеоперационных ишемических осложнений при эмболизации АВМ.

В таблице 9 представлено распределение больных в зависимости от функционального значения приводящего сосуда по данным оценки АРМК и развития послеоперационных ишемических осложнений.

Таблица 9

Распределение больных в зависимости от функционального значения приводящего сосуда по данным оценки АРМК и развития послеоперационных ишемических

осложнений

Функциональное значение Нет осложнений Есть осложнения Нет эмболизации Всего

Высокое 1 (2%) 3 (6%) 3 (6%) 7(14%)

Низкое 39 (78%) 4 (8%) 0 11 (86%)

В трех наблюдениях от эмболизации решено было воздержаться в связи с тем, что наряду с высокими предоперационными показателями скорости АРМК при проведении интраоперационного барбитуратового теста отмечали развитие очаговой неврологической симптоматики. Можно заключить, что истинно-положительные результаты прогнозирования осложнений на основе оценки скорости АРМК отмечены в 6 (12%) наблюдениях, истинно-отрицательные - в 39 (78%), ложно-отрицательные -в 4 (8%), ложно-положительные - в 1 (2%). Степень достоверности по данным комплекса критериев (СЫ-квадрат Пирсона, М-Ь СЫ-квадрат, СЫ-квадрат Фишера) составила менее 0.01. С помощью стандартных формул доказательной медицины установлено, что чувствительность способа прогнозирования послеоперационных ишемических осложнений на основе оценки АРМК 60%, специфичность - 97%, диагностическая точность -90%.

Таким образом, исходя из полученных данных, следует, что показатели предоперационной оценки АРМК в бассейне приводящего сосуда могут быть использованы для патогенетически обоснованного прогнозирования послеоперационных ишемических неврологических осложнений. И хотя стойкий постишемический неврологический дефицит имел место лишь у трех из 9 оперированных больных с послеоперационными неврологическими осложнениями, тем не менее, неинвазивная диагностика нарушений АРМК на дооперационном этапе у них позволила бы более точно спрогнозировать риск хирургических осложнений и более адекватно спланировать тактику лечения. К настоящему времени технический «арсенал» интервенционного нейрорадиолога дает возможность почти в 90 - 95% случаев осуществить доступ через приводящий сосуд непосредственно к телу АВМ и произвести его эмболизацию без угрозы получить постишемические осложнения, так как вмешательство в кровоснабжение прилежащих к АВМ интактных зон головного мозга при таком доступе минимально. Говоря о прогностической роли оценки АРМК, речь идет о тех немногих наблюдениях, когда катетеризация приводящего сосуда в непосредственной близости от тела АВМ в силу анатомических особенностей не представляется возможной либо коллатеральное кровообращение в смежной зоне сформировано недостаточно. Для принятия решения, проводить ли эмболизацию с более проксимального уровня с минимальным риском, и необходима оценка функционального значения приводящего сосуда, которая возможна с помощью интраоперационных тестов (измерение ДК, барбитуратовый тест) и неинвазивных дооперационных методов диагностики состояния АРМК в бассейне приводящего сосуда. При значениях индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами JICK и САД, близких к нормальным, приводящий сосуд следует расценивать как функционально значимый, и эмболизация из данного сосуда представляет риск развития послеоперационных ишемических осложнений.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Все пациенты в соответствии с тяжестью ЧМТ были разделены на 3 группы. В первую группу были включены 27 (43%) пациентов с легкой ЧМТ, у которых тяжесть состояния соответствовала 13-15 баллам по ШКГ (14.9 ±0.4). Во вторую группу включены 20 (33 %) пациентов с ЧМТ средней степени. При поступлении тяжесть состояния соответствовала 9-12 баллам по ШКГ (11.9 ±0.2). В третью группу включены 14 (24 %) пациентов с тяжелой ЧМТ, у которых тяжесть состояния соответствовала 8 — 12 баллам по ШКГ (9.5±1.6). Оперативное вмешательство выполнено 5 больным с тяжелой ЧМТ, интенсивную терапию в условиях нейрореанимационного отделения проводили 9 больным.

В таблице 10 представлены средние значения показателей АРМК, полученных с помощью кросс-спектрального анализа и манжетного теста в зависимости от тяжести ЧМТ.

Таблица 10

Средние значения показателей АРМК по данным кросс-спектрального анализа и манжетного теста у больных с различной степенью тяжести ЧМТ

Тяжесть ЧМТ ФС (рад) Амплитуда В-волн ЛСК (см/с) Индекс АРМК

справа слева справа слева справа слева

Легкая 1.10±0.25 1.12±0.24 2.3±1.2 2.4±1.4 6.5±0.9 6.4±0.9

Средней тяжести 0.84±0.33 0.83±0.42 2.4±1.3 2.2±1.5 5.5±1.5 5.6±1.8

Тяжелая 0.51±0.27 0.54±0.25 4.2±2.4 3.8±2.1 3.4±2.0 3.3±2.0

У пациентов с легкой ЧМТ средние значения индекса АРМК по данным манжетного теста и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД соответствовали нормальным значениям. У больных с ЧМТ средней степени тяжести указанные показатели имели тенденцию к снижению. У пациентов с тяжелой ЧМТ - средние значения индекса АРМК и фазового сдвига были достоверно (р<0.05) ниже.

Легкая черепно-мозговая травма

При сопоставлении полученных данных оценки состояния АРМК с длительностью лечения и пребывания пациента в стационаре было выявлено, что у 17 больных регресс неврологической симптоматики к выписке отмечался на 7-8 сутки, тогда как у остальных 10 больных признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) имели стойкий характер, что потребовало достоверно (р<0.01) более длительного лечения в стационаре (18-20 суток). Исходя из этого, можно говорить о гладком (п=17) и персистирующем (п=10) течении острого периода легкой ЧМТ и возможной его взаимосвязи с состоянием АРМК (рисунок 5).

8.5 8,0 7,5 7,0 6,56,0 5,5 5.0 4.5 4.0 3.5

Индекс АРМК

Тт

р<0.005

т

справа_слева

ФС !рад)

1.24±0.18 ,.27±а16

справа слева

1Меап±30

р<0.005

85± 0.19

справа слева

гладко* п* репетирующее

Течение легкой ЧМТ

Рисунок 5. Средние значения индекса АРМК и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД (ФС) при поступлении в группе больных с легкой ЧМТ в зависимости от течения острого периода.

Черепно-мозговая травма средней степени тяжести

У 10 (40%) из 20 больных с ЧМТ средней степени тяжести диагностировали контузионные очаги 2 типа, субдуральные гематомы - в 8 (40%) наблюдениях, признаки субарахноидального кровоизлияния - в 2 (10%) . Смещение срединных структур в среднем составило по данным КТ головного мозга 3.3±1.3 мм. Во всех наблюдениях проводили консервативное лечение.

В 19 из 20 наблюдений характер травматического поражения (контузионный очаг, внутричерепная гематома) носил односторонний характер. Это позволило провести сравнение состояния показателей церебральной гемодинамики, АРМК в СМА на стороне поражения и контралатеральной стороне (таблица 11).

Таблица 11

Статистические показатели ЛСК, ПИ, индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, амплитуды внутричерепных В-волн в ЛСК в СМА при ЧМТ средней

степени тяжести

Показатели М±т Медиана Минимум Максимум Верхний квартиль Нижний квартиль Стандарт, ошибка

На стороне поражения

ЛСК (см/с) 72±24 69 40 124 52 85 5

ПИ 0.9±0.2 0.9 0.6 1.3 0.8 1.0 0.04

Индекс АРМК 5.4±1.9 6.0 3.0 9.0 4.0 7.0 0.45

ФС(рад) 0.80±0.41 0.69 0.13 1.60 0.46 1.13 0.09

Амплитуда В-волн (см/с) 2.3±1.4 2.2 0.5 6.7 1.5 2.7 0.31

На контралатеральной стороне

ЛСК (см/с) 67±20 64 35 108 53 78 4

ПИ 0.9±0.2 0.9 0.7 1.4 0.8 1.1 0.04

Индекс АРМК 5.7±1.4 6.0 3.0 7.0 5.0 7.0 0.34

ФС(рад) 0.79±0.32 0.76 0.41 1.30 0.48 1.13 0.07

Амплитуда В-волн (см/с) 2.2±1.3 1.9 0.6 6.4 1.2 2.6 0.30

ЛСК в СМА существенно не отличалась на стороне поражения и на контралатеральной стороне. ПИ был выше, чем у больных с легкой ЧМТ, что свидетельствовало о наличии признаков ВЧГ. При этом у больных с ЧМТ средней степени тяжести наблюдали тенденцию к снижению показателей АРМК, которые находились у нижней границы нормальных значений, указывая на связь между тяжестью ЧМТ и состоянием АРМК. В то же время амплитуда В-волн ЛСК, несмотря на то, что была незначительно выше на стороне обнаруженных морфологических изменений в полушариях головного мозга, все же была в пределах нормы. Это вероятно, обусловлено отсутствием значимого вовлечения стволовых механизмов регуляции в патологический процесс в данной группе больных. Лишь в одном наблюдении отмечали существенное повышение амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК.

В группе больных с ЧМТ средней степени тяжести по данным оценки индекса АРМК и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, как и у больных с легкой ЧМТ, также были установлены внутригрупповые различия, которые представлены на рисунке 6.

Рисунок 6. Внутригрупповые различия индекса АРМК по данным манжетного теста и фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК в СМА на стороне морфологического поражения и контралатеральной стороне у больных с ЧМТ средней степени тяжести.

Несмотря на то, что исходы острого периода ЧМТ средней степени тяжести почти у всех больных были благоприятными (ШИТ - 5 баллов, п=20), у 10 из них все же имели место умеренные нарушения АРМК. Средние значения индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК в СМА были достоверно (р<0.05) ниже, чем у остальных 10 больных без нарушения АРМК. При этом существенных различий ЛСК, ПИ, САД и амплитуды В-волн ЛСК нами установлено не было. Следует также отметить, что на стороне патологии в группе больных с нарушениями АРМК показатели манжетного теста, фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК в СМА были достоверно ниже, чем на противоположной стороне. Эти показатели не играли существенной роли при определении длительности и эффективности лечения больного. Тем не менее, они представляют интерес с точки зрения их сопоставления с данными оценки АРМК и исходами в отдаленном периоде ЧМТ для прогнозирования отсроченных вторичных ишемических осложнений.

Тяжелая черепно-мозговая травма

У 7 (50%) из 14 больных с тяжелой ЧМТ верифицировали контузионные очаги 3 типа, у одного больного - контузионный очаг 2 типа. Внутричерепная гематома в результате перенесенной травмы сформировалась в 10 (71%) наблюдениях, у 5 из них она сочеталась с контузионными очагами головного мозга. Смещение срединных структур в среднем составило по данным КТ головного мозга 5.6 ±2.1 мм. Оперативное вмешательство было предпринято у 5 больных.

Существенных различий ЛСК, ПИ, индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, амплитуды В-волн ЛСК на стороне поражения и контралатеральной стороне выявлено не было. В то же время, данные манжетного теста и кросс-спектрального анализа достоверно указывали на наличие выраженных нарушений АРМК при сравнении с группой больных с легкой и средней степенью тяжести ЧМТ (р<0.05).

Внутригрупповые различия по состоянию АРМК были выявлены также и у больных с тяжелой ЧМТ (рисунок 7). В 5 наблюдениях, несмотря наличие признаков боковой дислокации (3.8±2.9 мм) по данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга нарушения АРМК отсутствовали.

Есть нарушения АРМК Нет нарушений АРМК Есть нарушения АРМК Нет нарушений АРМК

п=9 п=5 л=э п=5

Рисунок 7. Распределение больных с тяжелой ЧМТ в зависимости от нарушения АРМК, средние значения фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, индекса АРМК, амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК на стороне поражения и контралатеральной стороне.

У всех пяти больных без нарушения АРМК при КТ головного мозга была диагностирована внутричерепная гематома, которая в одном наблюдении сочеталась с одиночным контузионным очагом 3 типа левой височной доли. Средняя балльная оценка тяжести состояния по ШКГ у них соответствовала 10.6±1.7 баллам, и после проведенного консервативного лечения все они в удовлетворительном состоянии были выписаны с благоприятными исходами (ШИГ - 4 - 5 баллов) по месту жительства.

В то же время у 9 больных с тяжелой ЧМТ были выявлены достоверно (р < 0.05) более низкие значения фазового сдвига, индекса АРМК, и высокие значения амплитуды В-волн ЛСК с обеих сторон, что свидетельствовало о выраженном нарушении АРМК.

Следует обратить внимание на распределение больных в зависимости от выраженности амплитуды В-волн ЛСК и тактики лечения в остром периоде тяжелой ЧМТ у 11 больных (таблица 12). Из анализа икслючены пациенты (п=3) с первичным ушибом ствола головного мозга

Таблица 12

Статистические показатели индекса АРМК, фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД и амплитуды В-волн в ЛСК в СМА на стороне поражения у больных с тяжелой ЧМТ

Показатели М±т Медиана Минимум Максимум Верхний квартиль Нижний квартиль Стандарт, ошибка

Консервативное лечение (п-6)

Индекс АРМК 4.7±1.6 4.0 3.0 7.0 3.0 6.0 0.61

ФС(рад) 0.74±0.36 0.93 0.16 1.10 0.45 1.03 0.13

Амплитуда В-волн (см/с) 2.2±0.8 2.21 1.1 3.5 1.4 3.1 0.34

Оперативное вмешательство (п=5)

Индекс АРМК 1.5±1.0 1.0 1.0 3.0 1.0 2.0 0.50

ФС(рад) 0.48±0.29 0.46 0.25 1.00 0.38 0,50 0.13

Амплитуда В-волн (см/с) 6.1±0.8 6.1 5.0 6.9 5.8 6.6 0.35

У 5 больных с внутричерепной гематомой (объемом от 30 до 90 мл), тяжесть состояния по ШИГ варьировала от 8 до 12 баллов, а смещение срединных структур по данным КТ головного мозга составило в среднем 6.25 мм. Всем 5 больным было выполнено оперативное вмешательство -декомпрессивная трепанация черепа, удаление внутричерепной гематомы. При предоперационной оценке состояния АРМК отмечали не только существенное снижение фазового сдвига и индекса АРМК, но и значимое повышение

амплитуды В-волн ЛСК как на стороне гематомы, так и на противоположной стороне. По-видимому, указанное повышение амплитуды В-волн обусловлено вторичным дислокационным воздействием внутричерепной гематомы на стволовые структуры головного мозга. При проведении исследования в послеоперационном периоде отмечали достоверное снижение амплитуды В-волн (на стороне гематомы - 4.13 ± 1.32 см/с, на противоположной стороне -3.43 ±1.25 см/с), и повышение индекса АРМК и фазового сдвига, которое сопровождалось клиническим улучшением. Пациенты были выписаны с благоприятными исходами (ШИТ 4-5 баллов).

Путем построения классификационных деревьев было установлено, что у всех 5 больных, потребовавших оперативного вмешательства, амплитуда В-волн ЛСК в дооперационном периоде превышала пороговое значение 5.7 см/с (р<0.05). Оперативное вмешательство было предпринято в связи с наличием клинических признаков гипертензионно-дислокационной симптоматики вследствие наличия копремирующего патологического субстрата. В таблице 13 представлено распределение больных с тяжелой ЧМТ в зависимости от тактики лечения и пороговых значений амплитуды В-волн ЛСК.

Таблица 13

Распределение больных в зависимости от тактики лечения и амплитуды В-волн ЛСК

Тактика лечения Амплитуда В-волн ЛСК Всего

Менее 5.7 см/с Более 5.7 см/с

Консервативная 7 (50%) 2(14.3%) 9 (64.3%)

Оперативная - 5 (35.7%) 5 (35.7%)

Истинно-положительные результаты диагностики нарастания гипертензионно-дислокационной симптоматики исходов на основе оценки амплитуды В-волн ЛСК отмечены в 5 наблюдениях, истинно-отрицательные — в 7, ложно-положительные — в 2 наблюдениях. Степень достоверности по данным комплекса критериев (СЫ-квадрат Пирсона, М-Ь СЫ-квадрат, СЫ-квадрат Фишера, СЫ-квадрат Йетса) составила менее 0.02. Чувствительность способа прогнозирования исходов лечения на основе оценки амплитуды В-волн составила 100%, специфичность - 78%, диагностическая точность 85.7%.

Таким образом, у больных с острой ЧМТ выявлена достоверная корреляционная зависимость между состоянием АРМК по данным манжетного теста, кросс-спектрального анализа медленных колебаний ЛСК и САД и тяжестью состояния по ШКГ. Показатели АРМК могут быть использованы для патогенетически обоснованного прогнозирования течения острого периода ЧМТ и оценки эффективности лечения больных. Превышение за пороговый уровень амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК в 5.7 см/с может служить дополнительным критерием, свидетельствующим о значимых нарушениях стволовых механизмов регуляции мозгового кровотока, и использовано для коррекции тактики лечения.

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

В исследование включены 17 (41%) больных с окклюзионной гидроцефалией и 24 (59%) больных с сообщающейся. Оперативное вмешательство выполнено у 28 (68.3%), из них - у 11 (26.8%) больных с сообщающейся гидроцефалией, и у всех 17 (41.18%) больных - с окклюзионной. Хирургическое лечение было менее эффективным при сообщающейся форме гидроцефалии, чем при окклюзионной. Окклюзионная гидроцефалия до операции в большинстве наблюдений сопровождалась гипертензионной симптоматикой. Устранение ВЧГ путем создания обходного пути в системе ликвороциркуляции или восстановления естественного ликвороотока приводило к снижению ВЧД, что и служило причиной положительной послеоперационной динамики.

Окклюзионная гидроцефалия

Динамика показателей индекса Эванса, шкальной оценки когнитивных функций по шкале БАВ, а также качества жизни по шкале шИз в периоперационном периоде у больных с окклюзионной гидроцефалией представлены на рисунке 8.

До После До После До После

операции операции операции операции операции операции

Рисунок 8. Динамика показателей индекса Эванса, шкальной оценки когнитивных функций по шкале FAB, качества жизни по шкале mRs в периоперационном периоде у больных с окклюзионной гидроцефалией (п=17).

Несмотря на то, что представленные показатели в целом указывали на положительный эффект хирургического лечения, тем не менее не у всех больных было достигнуто улучшение. Отсутствие улучшения состояния больных отмечали у 5 больных: в двух наблюдениях - без признаков ВЧГ, в трех - с признаками ВЧГ. Оперативное вмешательство не привело к значимому улучшению качества жизни пациентов. При сопоставлении показателей АРМК в группе больных с улучшением и без улучшения в предоперационном периоде получены достоверные различия (рисунок 9).

Индекс АРМК

3.21±0.44 3.23 ±0.45

справа слева

с улучшением (п=12)

5 61±0 89 5.81 ¿0.83

р<0.05

о Mean О MeaniSE XMeaml,96SE

без улучшения (п=5)

ФС

справа слева

с улучшением {п=12)

1.05 ±0.18 ,.06±0.16

р<0.05

nuenntse

XMe«n*ise*sE

без улучшения (п=5)

Рисунок 9. Предоперационные значения индекса АРМК и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД у больных с окклюзионной гидроцефалией в зависимости от результатов хирургического лечения.

Предоперационные значения индекса АРМК и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД у 12 больных с клиническим улучшением после операции были достоверно ниже, чем у 5 больных без улучшения, при этом существенных различий ЛСК и ПИ получено не было. Кроме того, у больных с улучшением в послеоперационном периоде отмечали достоверное (р<0.05) повышение как индекса АРМК (справа - 4.62±0.54, слева - 4.61±0.51), так и фазового сдвига (справа -0.81±0.21, слева -,0.85±0.21). Исходные нормальные показатели состояния АРМК у больных без клинического улучшения существенно не менялись после операции.

Сообщающаяся гидроцефалия На рисунке 10 представлена динамика показателей индекса Эванса, шкальной оценки когнитивных функций по шкале РАВ у 11 оперированных больных с сообщающейся гидроцефалией в зависимости от результатов хирургического лечения.

Индекс I ^

0.36

0.24 0.20 0.16 0.12

Индекс Эванса

Л1

X

X.

0.28±0.03 р<0.05

□ Uean к

П M«an*SE

X M«»n±1,96'SE

До операции После операции

X

р<0.05

До операции После операции

Индекс FAB

«¿±1.4 15-2±L0

X

X

р<0.05

Г MeafttSE X Meantl .96'SE

р>0.05

До операции После операции

До операции После операции

Есть улучшение (п=7)

Нет улучшения (п=4)

Есть улучшение (п=7)

Нет улучшения (п=4)

Рисунок 10. Показатели индекса Эванса и шкальной оценки когнитивных функций по шкале FAB у больных с сообщающейся гидроцефалией в зависимости от результатов хирургического лечения (n=l 1).

При оценке результатов хирургического лечения клиническое улучшение после операции наблюдали у 7 больных. У 4 больных в послеоперационном периоде существенного улучшения состояния отмечено не было. Сохранялись жалобы на головные боли, общую слабость, вялость, головокружение. У больных с улучшением отмечали достоверное повышение когнитивных функций и качества жизни в послеоперационном периоде, тогда как у больных без улучшения существенных изменений показателей FAB и mRs после операции не было.

Динамика показателей состояния АРМК в периоперационном периоде в зависимости от результатов хирургического лечения у больных с сообщающейся гидроцефалией представлена на рисунке 11.

с улучшением (п=7) без улучшения (п=4) с улучшением (п=8) без улучшения (п=3)

Рисунок 11. Средние значения индекса АРМК и фазового сдвига между М-волнами JICK и САД в зависимости от результатов хирургического лечения.

У 8 больных с положительным клиническим эффектом после операции отмечали достоверное улучшение показателей АРМК (р< 0.05). У 3 больных без клинического улучшения так же, как и в аналогичной группе больных с окклюзионной гидроцефалией, исходные предоперационные значения индекса АРМК и фазового сдвига были в пределах нормы.

В ходе обследования 11 пациентам (4 неоперированным и 7 оперированным) измеряли давление СМЖ. Из семи оперированных больных для определения показаний к оперативному вмешательству 4 больным измерение давления СМЖ дополняли проведением инфузионно-нагрузочного теста по методу Hussey-Katzman. Также инфузионно-нагрузочный тест по методу Hussey-Katzman проводили у 4 неоперированных больных.

При отсутствии достоверных различий ВЧД, сопротивление резорбции ликвора у неоперированных больных (11.3±0.9 мм рт.ст./мл/мин) было существенно ниже, чем у оперированных (16.8±2.6 мм рт.ст./мл/мин). Оперативное вмешательство, основанное на данных инфузионно-нагрузочного теста (Rout > 16 мм рт.ст./мл/мин) сопровождалось положительной динамикой в послеоперацинном периоде. Кроме того, была получена отрицательная корреляция между R<,ut и предоперационными показателями состояния АРМК: г = -0.99 - для индекса АРМК, г = -0.54 - для фазового сдвига).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что оценка состояния АРМК позволяет определить значимость нарушения внутричерепных объемных соотношений у больных с гидроцефалией. Нарушения АРМК, свидетельствующие о субкомпенсации процессов вазоконстрикции/вазодила-тации микроциркуляторного русла, могут встречаться у больных как при окклюзионной, так при и сообщающейся гидроцефалии, с признаками ВЧГ и без неё. У всех 19 больных с клиническим улучшением после проведенного оперативного вмешательства предоперационные средние значения индекса АРМК (справа - 3.4 ±0.5, слева - 3.4 ±0.5) и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД (справа - 0.59±0.32 рад, слева - 0.61±0.20 рад) были достоверно (р<0.05) ниже, чем аналогичные послеоперационные значения (индекс АРМК справа - 5.1±0.9, слева - 5.1±0.9; фазовый сдвиг справа -0.91±0.24 рад, слева - 0.92±0.26 рад).

У 13 неоперированных больных с нормотензивной гидроцефалией отсутствие нарушения АРМК свидетельствуют о незначимых нарушениях внутричерепных объемных соотношений. Значения индекса АРМК (справа — 6.3±1.6, слева - 6.7±1.1) и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД (справа - 1.09±0.29 рад, слева - 1.06±0.18 рад) существенно не отличались от нормальных значений, но достоверно (р<0.05) были выше, чем у оперированных больных с клиническим улучшением.

С помощью поискового метода построения классификационного дерева установлено, что снижение за пороговый уровень индекса АРМК (4) и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД (0.56) рад указывают на значимые нарушения внутричерепных объемных соотношений при гидроцефалии.

В таблице 14 представлено распределение больных в зависимости от тактики лечения и результатов оперативного вмешательства и показателей индекса АРМК и фазового сдвига с учетом полученных пороговых значений у всех больных с гидроцефалией.

Таблица 14

Распределение больных в зависимости от тактики лечения и показателей состояния АРМК

Тактика лечения Индекс АРМК > 4 ФС> 0.56 рад Индекс АРМК <4 ФС <0.56 рад Всего

Консервативное 13(31.7%) - 13(31.7%)

Хирургическое лечение с улучшением 4 (9.7%) 15 (36.6%) 19 (46.3%)

Хирургическое лечение без улучшения 7(17.2%) 2 (4.8%) 9 (22%)

Истинно-положительные результаты прогнозирования исходов на основе оценки скорости АРМК отмечены в 15 наблюдениях, истинно-отрицательные - в 7, ложно-отрицательные - в 4 наблюдениях, ложно-положительные - в 2. Степень достоверности по данным комплекса критериев составила менее 0.01. С помощью

стандартных формул доказательной медицины установлено, что чувствительность способа прогнозирования исходов лечения на основе оценки скорости АРМК составила 79%, специфичность - 78%, диагностическая точность 78. 5%.

ВЫВОДЫ

1. Неинвазивная оценка ауторегуляции мозгового кровотока на основе кросс-спектрального анализа медленных спонтанных колебаний ЛСК в магистральных церебральных артериях и САД является информативным и адекватным методом, позволяющим диагностировать функциональное состояние системы мозгового кровообращения в периоперационном периоде, а также прогнозировать ранние послеоперационные неврологические осложнения и определять тактику хирургического лечения больных с различной нейрохирургической патологией.

2. У здоровых испытуемых в условиях нормокапнии значения фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК в средних мозговых артериях составили 1.10±0.24 рад, амплитуды В-волн ЛСК 2.1±1.3 см/с. Гиперкапния приводит к достоверному снижению фазового сдвига и умеренному повышению амплитуды В-волн ЛСК.

3. У больных с церебральными аневризмами при бессимптомном течении, а также при минимальной неврологической симптоматике в отдаленном периоде кровоизлияния, ауторегуляция мозгового кровотока по данным кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний ЛСК и САД не нарушена.

4. У больных с церебральными аневризмами в геморрагическом периоде определяются различной степени выраженности нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, что проявляется в достоверном (р < 0.05) снижении фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД (0.35±0.31 рад), повышении амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК (4.6±2.4 см/с).

5. Выраженность нарушений ауторегуляции мозгового кровотока у больных с церебральными аневризмами в геморрагическом периоде коррелирует с тяжестью состояния больных, выраженностью сосудистого спазма. Превышение порогового уровня амплитуды В-волн ЛСК в 5.3 см/с при выраженном и критическом сосудистом спазме свидетельствует о нарушении стволовых механизмов регуляции мозгового кровотока и служит прогностическим критерием наиболее неблагоприятного исхода острого периода кровоизлияния и хирургического лечения.

6. У больных с церебральными артериовенозными мальформациями результаты предоперационной оценки ауторегуляции мозгового кровотока в бассейне приводящего сосуда характеризуют его роль в кровоснабжении функционально значимых зон головного мозга. Они не уступают по информативности интраоперационным тестам, и позволяют прогнозировать безопасность выключения компартмента артериовенозной мапьформации из кровообращения неинвазивным способом.

7. У больных с церебральными артериовенозными мальформациями нормальные значения либо умеренное снижение фазового сдвига между М-волнами ЛСК в приводящем сосуде и САД указывают на высокое функциональное значение приводящего сосуда, что несет в себе риск развития послеоперационных

осложнений вследствие ишемии прилежащих к мальформации зон головного мозга.

8. Улучшение состояния АРМК после субтотапьной/тотапьной эмболизации артериовенозной мальформации с низким функциональным значением приводящего сосуда свидетельствует о том, что предоперационное снижение скорости АРМК на стороне мальформации обусловлено наличием выраженного патологического шунтирования.

9. У больных с черепно-мозговой травмой показатели кросс-спеюрального анализа спонтанных колебаний ЛСК в магистральных внутричерепных артериях и САД объективно отражают степень нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, и коррелируют с тяжестью травматического поражения головного мозга.

10. Превышение порогового уровня амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК с травматическими внутричерепными гематомами в 5.7 см/с является критерием, косвенно свидетельствующим о нарастании внутричерепной гипертензии, вовлечении в патологический процесс стволовых механизмов регуляции мозгового кровотока и указывающим на необходимость коррекции тактики лечения.

11. У больных с нормотензивной гидроцефалией снижение за пороговый уровень индекса ауторегуляции мозгового кровотока по данным манжетного теста (4) и фазового сдвига (0.56 рад) свидетельствует о значимых нарушениях внутричерепных объемных соотношений, что может быть использовано для патогенетически обоснованного определения тактики лечения и оценки эффективности оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1. Неинвазивную оценку состояния АРМК с помощью кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний ЛСК в магистральных внутричерепных артериях и САД следует включить в комплекс рутинной диагностики состояния церебральной гемодинамики при проведении скринингового обследования здоровых испытуемых. Диагностика даже незначительных нарушений АРМК на фоне неизмененных общих показателей мозгового кровотока может свидетельствовать о начальной дисфункции в системе церебральной гемодинамики вследствие различных причин, что требует своевременного проведения дополнительных обследований и назначения лечебно-профилактических мероприятий для исключения факторов риска и нормализации состояния АРМК.

2. У больных с нейрохирургической патологией для построения патогенентически обоснованной хирургической тактики и интенсивной терапии в периоперационном периоде необходимо проведение оценки состояния АРМК с помощью кросс-спектрального анализа спонтанных медленных колебаний показателей системной и церебральной гемодинамики.

3. У больных с церебральными аневризмами в геморрагическом периоде разрыва с наличием выраженного и критического вазоспазма при превышении амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК в магистральных внутричерепных артериях в 5.3 см/с, следует прогнозировать высокий риск ишемических осложнений острого периода вследствие вазоспазма, дисгемических нарушений в

стволе головного мозга и учитывать при планировании оперативного вмешательства и интенсивной терапии.

4. У больных с артериовенозными мальформациями головного мозга по данным предоперационной оценки состояния АРМК снижение за пороговый уровень фазового сдвига между М-волнами JICK в бассейне приводящего сосуда и САД в 0.52 рад следует рассматривать как критерий низкого функционального значения приводящего сосуда АВМ для безопасной эмболизации компартмента АВМ из него с низким риском развития ишемических неврологических осложнений.

5. Повышение порогового уровня амплитуды внутричерепных B-волн ЛСК в магистральных церебральных артериях в 5.7 см/с у больных с тяжелой ЧМТ с формированием контузионных очагов, внутричерепной гематомы, свидетельствует о нарастании внутричерепной гипертензии и следует использовать как критерий к проведению дополнительной коррекции тактики лечения.

6. У больных с сообщающейся нормотензивной гидроцефалией снижение за пороговый уровень индекса ауторегуляции мозгового кровотока по данным манжетного теста (4) и фазового сдвига (0.56 рад) свидетельствует о значимых нарушениях внутричерепных объемных соотношений, и следует использовать как дополнительный неинвазивный критерий определения показания к проведению оперативного вмешательства.

Перспективы дальнейшей разработки. Вопросы, касающиеся методических, теоретических и практических аспектов проблемы изучения АРМК, являются предметом живой дискуссии на ежегодных симпозиумах Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики, проводимых на протяжении вот уже 30 лет. Вместе с тем, лишь в 2011 году, учеными-исследователями и клиницистами была организована отдельная международная группа (CARnet - Cerebral Autoregulation Network, http://www.car-net.org) по целевому изучению АРМК, что было продиктовано назревшей необходимостью критического анализа результатов оценки состояния АРМК в различных центрах Европы, Америки, Азии. В 2013 году группой CARnet начата работа по созданию Консенсуса - руководства по стандартизированному использованию метода кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний показателей церебральной и системной гемодинамики для оценки состояния АРМК в норме и при патологии. В дальнейшем планируется разработка подобного алгоритма для корреляционного анализа, других методов.

Одним из перспективных, но достаточно сложных, направлений в изучении АРМК является разработка следящих систем, обеспечивающих непрерывный мониторинг не только ЛСК, САД, ВЧД, но и собственно показателей состояния АРМК (фазовый сдвиг, амплитуда B-волн, когерентность, усиление, индексы корреляции) в режиме реального времени. Это, несомненно, будет способствовать более глубокому пониманию патофизологических механизмов нарушения АРМК при различных патологических состояниях. Более широкое внедрение неинвазивных методов оценки состояния АРМК позволит максимально индивидуализировать лечение, сформировать дифференцированный подход к

конкретному больному в конкретной клинической ситуации и улучшить результаты лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Алиев, В.А. Влияние оперативною вмешательства на ауторегуляцшо мозгового кровотока у больных с внутричерепными аневризмами и возможности прогнозирования исходов хирургического лечения / В.Б. Семенютин, ВА. Алиев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». - СПб., 2003-С. 291-292.

2. Алиев, В.А. Ауторегуляция мозгового кровотока у больных с внутричерепными аневризмами / В.Б. Семенютин, В.А. Алиев, Г.А. Алиев,

B.C. Панунцев, А.Н. Кондратьев // Ж. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2004 - № 1(9). - С. 13 - 20.

3. Aliev, V.A Dynamics of Intracranial B-waves in Neuroendovascular operations / V. В Semenyutin., VA Aliev, P.I. Nikitin., A.V. Kozlov // J. Cerebrovascular Diseases. - 2004 - V. 17 -S.4-P.23.

4. Aliev, V.A. Relationship between spectral density of intracranial B-waves and cerebral autoregulation / V.B. Semenyutin, V.A. Aliev, A.V. Kozlov // J. Cerebrovascular Diseases - 2004. -V. 17.-S.4.-P.23.

5. Алиев, ВА Взаимосвязь спектральной плотности внутричерепных В-всшн и скорости аушрегуляции мозгового кровотока / В.Б. Семенютин, В А Алиев, АВ. Козлов // Материалы 7 Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». -СПб., 2004 - С. 136.

6. Алиев, В. А Динамика внутричерепных В-всшн при проведении нейроэвдоваскулярных операций / В.Б. Семенютин, ВА Алиев, ПИ. Никитин, АВ. Козлов // Материалы 7 Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». -СПб., 2004-С. 136-137.

7. Алиев, В А Мониторинг внутричерепных В-всшн при проведении нейроэвдоваскулярных вмешательств / В.Б. Семенютин, ВА Алиев, ПИ. Никитин, АВ. Козлов // Материалы 6 Дальневост. международной конференции нейрохирургов и неврологов. - Хабаровск, 2004. - С. 150 -151.

8. Aliev, VA. The intracranial B-waves' amplitude as prognostication criterion of neurological complications in neuroendovascular interventions / V. Semenyutin, V. Aliev, P. Nikitin, A Kozlov // Acta Neurochirurgica. -2005. - SuppL 94. - P.53 - 58.

9. Aliev, VA. Cerebral Autoregulation: Estimation with Cross-Spectrum Analysis / V.B. Semenyutin, A Patzak, V. Aliev., A Kozlov // J. Cerebrovascular Diseases. - 2005. - V. 19 - S1. -P. 49.

10. Алиев, ВА. Внутричерепные В-волны при проведении нейроэвдоваскулярных вмешательств / В.Б. Семенютин, ВА. Алиев, ПИ Никитин., АВ. Козлов // Научные труды 1 съезда физиологов СНГ-Сочи, 2005-Т.2-С. 161.

11. Алиев, В А Кросспекгральный анализ медленных колебаний линейной скорости кровотока и системного артериального давления / В.Б. Семенютин, В А Алиев, А Патцак, АВ. Козлов // Научные труды 1 съезда физиологов СНГ - Сочи, 2005 - Т.2 -

C. 80.

12. Алиев, В.Л. Способ диагностики нарушения аугорегуляции мозгового кровотока / В.Б. Семенютин, В.А. Алиев, П.И. Никитин, Л. В. Козлов // Патент на нзобрегеш1е № 2269300 от 10.02.2006.

13. Aliev, V.A The intracranial B-waves in patients with ruptured intracranial aneurysms and vasospasm in prediction of postoperative neurological complications. / V.B. Semenyutin, V.A Aliev, AV. Kozlov, V.S. Panountsev, G.A Asaturyan // Abstracts of Joint Meeting of the French and Russian Societies ofNcurosurgcry. - Caen, France, 2006. - R69.

14. Aliev, V.A The assessment of brain circulation with crosspectral analysis / V.B. Semenyutin, V.A Aliev, A Patzak, V.P. Bersnev, P.L Nikitin, AV. Kozlov // Abstracts of И41 Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. -Dusseldorf, Germany, 2006. - P. 58.

15. Aliev, VA Cerebral autoregulation during standardized psychic load / V.B. Semenyutin, V.A Aliev, A Patzak, AV. Kozlov // 11 Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Dusseldorf Germany, 2006. - P. 59.

16. Aliev, V.A The System of Cerebral Circulation: An Assessment of its State with Cross-Spectral Analysis / V.B. Semenyutin, VA Aliev, A Patzak, AV. Kozlov, P.I. Nikitin // Proceedings of the international conference "Statistical Methods for Biomedical and Technical Systems" -Limassol, Cyprus, 2006. - P. 441448.

17. Алиев, В.А Алгоритм оценки состояния церебральной гемодинамики с помощью кросспектралы юга анализа спонтанных колебаний кровотока и артериального давления / В.Б Семенкгган, ВА Алиев, АВ. Козлов., П.И. Никишн, А Патцак // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - Москва, 2006 - С. 288.

18. Алиев, В А Прогностическое значение внутричерепных В-волн у больных с внутричерепными аневризмами в геморрагическом периоде кровоизлияния, осложненном развитием вазоспазма / В.Б. Семенютин, В А Алиев, АВ. Козлов, B.C. Панунцев, Г. А Асатурян // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - Москва, 2006 - С. 288.

19. Aliev, VA An afferent Vessel of AVM: Non-Invasive Estimation of its Functional Eloquence / V. Semenyutin, V. Aliev, V. Bersnev, A Patzak, V. Pak, A Kozlov // Abstracts of the 10th Congress of Baltic Neurosurgical Associatioa - Palanga, Lithuania, 2006. - S17.

20. Алиев, B.A. Неинвазивная оценка аугорегуляции мозгового кровотока / В.Б. Семенютин, В.А. Алиев, А Патцак, АВ. Козлов // Функциональная диагностика - № 3 - 2006. - С. 57 - 63.

21. Aliev, V.A. Preoperative assessment of functional eloquence of AVM afferent vessel / V.A. Aliev, V.B. Semenyutin, A. Patzak, V.P. Bersnev, V.A. Pak, A.V. Kozlov // 12th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. -Budapest, Hungary, 2007. - P. 26.

22. Aliev, V.A. Crosspectral analysis of brain circulation in patients with cerebral aneurysms / V.A. Aliev, V.B. Semenyutin, A Patzak, G.A. Asaturyan, V.S. Panountsev, AV. Kozlov // 12th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Budapest, Hungary, 2007. - P. 66.

23. Алиев, В.А. Оценка состояния системы мозгового кровообращения с помощью кросс-спектралыюго анализа спонтанных колебаний системной и церебральной гемодинамики / В.Б. Семенютин, В.А. Алиев, В.П. Берснев, А. Пацак, А.В. Козлов, В.А. Пак // Нейрохирургия - 2008- №1. - С. 48 - 57.

24. Aliev, V.A. Perioperative monitoring of cerebral hemodynamics in patients with arteriovenous malformations / V.B. Semenyutin, V.A. Aliev, V.P. Bersnev, A. Patzak, P.I. Nikitin, V.A. Nikitin, A.V. Kozlov // 13th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Genova, Italy, 2008. - P. 36.

25. Aliev, V.A. Impaired regulation of cerebral blood flow in cases with vasospasm; estimation and its prognostic value / V.B. Semenyutin, V.A. Aliev, V.P. Bersnev, A Patzak, V.S. Panountsev, P.I. Nikitin, G.A. Assatouryan, A.V. Kozlov // 13th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Genova, Italy, 2008. - P. 36.

26. Алиев, В.А. Способ диагностики функционального значения афферентного сосуда артериовенозной мальформации / В.Б. Семенютин, ВА. Алиев, В.П. Берснев, АВ. Козлов// Патент на изобретение №2336017 от 20.10.2008 г.

27. Алиев, В.А Регуляция мозгового кровообращения / В.Б. Семенютин, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов, В.А Алиев / В монографии «Транскраниальная допплерография в нейрохирургии». - СПб., Элби, 2008. — С. 53—74.

28. Алиев, В. А Интраоперационный мониторинг / В.Б. Семенютин, Б.В. Гайдар, Д.В. Свистов, П.И. Никитин, В.А Алиев, Д.В. Кандыба // В монографии «Транскраниальная допплерография в нейрохирургии».—СПб., Элби, 2008.—С. 151 —220.

29. Алиев, ВА Ранний послеоперационный мониторинг. / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, ДВ. Свистов, В.Б. Семенютин, ВА Алиев, В.Н. Фаткуллин // В монографии «Транскраниальная допплерография в нейрохирургии». - СПб., Элби, 2008. - С.221 -254.

30. Алиев, В.А. Малоинвазивные методы оценки регуляции мозгового кровотока / В.Б. Семенютин, В.А. Алиев, АВ. Козлов // Труды научно-методического семинара кафедры высшей математики Государственного Политехнического Университета. - СПб, 2008. - С. 87 - 115.

31. Алиев, В.А. Неинвазивный метод оценки функционального значения афферентного сосуда артериовенозной мальформации / В.Б. Семенютин, В.А. Алиев, В.П. Берснев, А. Патцак, П.И. Никитин, В.А. Пак, А.В. Козлов // Ж. Российская нейрохирургия. -2008-№2 (21).

32. Aliev, V.A An afferent vessel of cerebral arteriovenous malformation and preoperative diagnosis of its functional eloquence / V. Semenyutin, V.A Aliev, V.P. Bersnev, A. Patzak, V.A Pak, P.I. Nikitin, AV. Kozlov // Conference Endovascular surgery-Bringing Basic Science into Clinical Practice. Abstract book. - Stockholm, Sweden, 2009. - P.28.

33. Aliev, V.A Afferent Vessel of Cerebral Arteriovenous Malformation: Prognostic Value of Autoregulation statue in its region / V.B. Semenyutin, V.P. Bersnev, A. Patzak, P.I. Nikitin, V.A Pak, A.V. Kozlov // 14th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Riga, Latvia, 2009. - P. 16.

34. Aliev, V.A. Cases With Minor Head Injury: Estimation Of Cerebral Autoregulation In An Acute Period / V.B. Semenyutin, V.P. Bersnev, V.A. Aliev, A. Patzak, B.S. Moustafaev // 14th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Riga, Latvia, 2009 - P. 15.

35. Алиев, ВА Оценка аугорегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы / В.Б. Семенютин, В.П Берснев, В А Алиев, Б.С. Мустафаев // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009 - С. 88.

36. Алиев, В.А Прогностическое значение оценки нарушения регуляции мозгового кровотока у больных с церебральным вазоспазмом / В.А. Алиев, В.Б.

Семенютин, А. Патцак, B.C. Панунцев, Г.А. Асатурян, A.B. Козлов // Материалы V съезда нейрохирургов России — Уфа, 2009. — С. 188.

37. Алиев, В. А. Периоперационный мониторинг церебральной гемодинамики у больных с артериовенозными мальформациями / В.Б. Семенютин, В.А. Алиев, А. Патцак, П.И. Никитин, В.А. Пак, A.B. Козлов // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009 - С. 225 - 226.

38. Алиев, В.А. Аугорегуляция мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы / В.Б. Семенютин, В.П. Берснев, В.А. Алиев, А. Патцак, Б.С. Мустафаев, A.B. Козлов // Материалы 1-го Съезда нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием. — Астана, 2009 г. - С. 173.

39. Aliev V.A Cerebral autoreguMon in an acute period of head injury / V.Semenyutin, VAliev, V. Bersnev, A Patzak, B. Moustafkev // 6th Black Sea Neurosurgical Congress. -Istanbul, Turkey, 2009. - P. 103.

40. Алиев, В.А Особенности нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы / В.Б. Семенютин, В.П. Берснев, В.А. Алиев, А.Патцак, Б.С. Мустафаев, O.A. Павлов, AB. Козлов // Ж. Российская нейрохирургия. - 2009 - №2 (23).

41. Алиев, В А Острый период черепно-мозговой травмы: состояние ауторегуляции мозгового кровотока / В.Б. Семенютин, В.П. Берснев, А Патцак, ВА Алиев, Б. С. Мустафаев, О. А Павлов, AB. Козлов // Материалы научно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб, 2010. - С. 72 - 73.

42. Алиев, В.А Состояние ауторегуляции мозгового кровотока как прогностический критерий течения острого периода черепно-мозговой травмы / В.Б. Семенютин, В.П. Берснев, ВА Алиев, А Патцак, Б.С. Мустафаев, OA Павлов, AB. Козлов // Тезисы докладов межрегиональной конференции нейрохирургов Нижегородского центра — Вологда, 2010. - С. 29-30.

43. Aliev, V.A. Cerebral autoregulation in cases with hydrocephalus / V. Semenyutin, V. Aliev, V. Bersnev, A Patzak, L. Rozhchenko, A Kozlov // 15th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Madrid, Spain, 2010 - P. 78.

44. Aliev, V.A.Cerebral autoregulation in Cases with Head Trauma of Different Severity / V. Semenyutin, V. Bersnev, V. Aliev, A Patzak, B. Moustafaev, O. Pavlov,

A. Kozlov // 15th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Madrid, Spain, 2010 - P. 80.

45. Алиев, ВА Способ диагностики нарушения ауторегуляции мозгового кровотока / В.Б. Семенютин, В.А Алиев, ПИ. Никипш, AB. Козлов // Новая медицинская технология №2008/149). -2010 - 20 с.

46. Алиев, ВА. Ауторегуляции мозгового кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы / В.Б. Семенютин, В.П. Берснев, А. Патцак, ВА. Алиев, B.C. Мустафаев, O.A. Павлов, A.B. Козлов // Вестник Военно-медицинский академии. - 2010. - № 2. - С. 68 -77.

47. Алиев, В.А. «Диагностика функционального значения афферентного сосуда артериовенозной мальформации головного мозга» / В.Б. Семенютин, В.А Алиев,

B.П. Берснев, AB. Козлов // Новая медицинская технология №2010/403 - 2011 - 20 с.

48. Алиев, В.А Неинвазивная диагностика внутричерепной гипертензии у больных с гидроцефалией / В.Б. Семенютин, В.А Алиев, В.П. Берснев, А. Патцак, JI.B.

Рожченко, А.В. Козлов, Ш.Ш. Рамазанов // Материалы научно-практической конференции «Поленовские чтения» - 2011. - С. 393 - 394.

49. Aliev, V.A Cerebral autoregulation during anesthesia in neurosurgical patients / V. Semenyutin, V. Aliev, A Patzak, A. Kozlov, P.N. Ampata // 16th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Munich, Germany, 2011. - P. 59.

50. Aliev, V.A. Pulsatility index in patients with hydrocephaly / V.B. Semenyutin, V.A. Aliev, V.P. Bersnev, A. Patzak, L.V. Rozhchenko, A.V. Kozlov, S.S. Ramazanov // 16th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Munich, Germany,2011.-P. 86

51. Aliev, VA Pathogenesis of cerebral autoregulation impairement in cases with cerebral arteriovenous malformations / V. Semenyutin, V. Aliev, A Patzak, AV. Patzak, G.K. Patzak // International Translatioml Neuroscience Conference. - Kaunas, Lihuania, 2011. - P.74.

52. Aliev, V.A. Noninvasive method of cerebral autoregulation estimation / V.B. Semenyutin, V.A. Aliev, A Patzak, A.V. Kozlov // International Translational Neuroscience Conference. - Kaunas, Lihuania, 2011. -P.40.

53. Aliev, V.A Informativity of pulsatility index and cerebral autoregulation in hydrocephalus / V.B. Semenyutin, V.A Aliev, V.P. Bersnev, A. Bersnev, L.V. Rozhchenko, A.V. Kozlov, S.S. Ramazanov // Perspectives in medicine. New Trends in Neurosonology and Cerebral Hemodynamics - an Update - 2012. - Vol. 1. -P. 311-315.

54. Алиев, BA. Современные методы оценки ауторегуляции мозгового кровотока / ВЛ>. Семенютин, В.А. Алиев // «Регионарное кровообращение» - 2011. -№4(40)-С13-27.

55. Aliev, V.A Noninvasive assessment of functional eloquence of intracranial volume ratio alterations in patients with hydrocephalus / V. Semenyutin, V. Aliev, V. Bersnev, A Patzak, G. Panuntsev, A Kozlov, S. Ramazanov // 17th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Venice, Italy, 2012.—P. 75

56. Aliev, V.A Quantitative assessment of radicality of arteriovenous shunting exclusion from circulation / V. Semenyutin, G. Panuntsev, V. Aliev, A Kozlov // 17th Meeting of the European Society ofNeurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Venice, Italy, 2012.—P. 82.

57. Алиев, В.А. Ауторегуляция мозгового кровотока и функциональное значение нарушения внутричерепных объемных соотношений при гидроцефалии / В.Б. Семенютин, В.А. Алиев, В.П. Берснев, А. Патцак, JI.B. Рожченко, А.В. Козлов, Ш.Ш. Рамазанов // Сибирский международный нейрохирургический форум. Сборник научных материалов. — Новосибирск, 2012. - С.279.

58. Алиев, В.А. Оценка радикальности выключения из кровотока шунтирующих образований головного мозга / В.Б. Семенютин, Т.К. Панунцев, В.А. Алиев, АВ. Козлов // Сибирский международный нейрохирургический форум. Сборник научных материалов. — Новосибирск, 2012. - С.54.

59. Aliev, V.A. Perioperative assessment of cerebral autoregulation in patients with arteriovenous malformation/V. Semenyutin, G. Panuntcev, V.Aliev., A Patzak, A. Kozlov// 18th Meeting of the European Society ofNeurosonology and Cerebral Hemodynamics. -Porto, Portugal, 2013. - P. 67.

60. Aliev, V.A Perioperative assessment of cerebral autoregulation in patients with hydrocephalus / V. Semenyutin, V. Aliev, V. Bersnev, A Patzak, L. Rozhchenko, A.

Kozlov, S. Ramazanov // 18th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Porto, Portugal, 2013. — P. 68.

61. Алиев, В.Л. Информативность показателей состояния церебральной гемодинамики при оценке системы ликворообращения у больных с гидроцефалией / В.Б. Семенютин, В А Алиев, B.IL Берснев, А. Патцак, Г.К. Панунцев, А.В. Козлов, Ш.Ш. Рамазанов // Нейрохирургия. - 2013. -№2. - С. 64 -71.

62. Алиев, ВА. Оценка динамической ауторегуляции мозгового кровотока с помощью передаточной функции / В.Б. Семенютин, ДА Печиборщ В.А_ Алиев // Журнал Вестник Военно-Медицинской академии. - 2013. -№3 - С. 180 -188.

63. Aliev, V. Capability of cerebral autoregulation assessment in arteriovenous malformations perinidal zone / V. Semenyutin, G. Panuntsev, V. Aliev, A Patzak, A Kozlov // International journal of and clinical neurosciences mental health. - 2014. - Vol. 1 (SuppL 1).-P. 119-125.

64. Aliev, V.A. Infusion test and cerebral autoregulation in surgical management of hydrocephalus / V. Aliev, V. Semenyutin, V. Bersnev, A. Patzak, L. Rozhchenko, S.Ramazanov // 19th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. -Rome, Italy, 2014. - Cerebrovasc Dis -2014. - Vol. 37 (suppl 2)-P. 44.

65. Aliev V. Cerebral autoregulation in patients with asymptomatic carotid artery stenosis / V. Semenyutin, A Nikiforova, G. Panuntsev, V. Aliev, A. Patzak, G. Asaturyan, V.Iblyaminov // 19th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. -Rome, Italy, 2014. -Cerebrovasc Dis. - 2014. - Vol. 37 (suppl 2) - P. 30.

66. Aliev V. Cerebral autoregulation and delayed hemorrhagic complication in patient with arteriovenous malformation / V. Semenyutin, G. Panuntsev, V. Aliev, A. Patzak // 19th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. - Rome, Italy, 2014. - P. 68. - Cerebrovasc Dis - 2014. - Vol. 37 (suppl 2) - P. 26.

67. Алиев B.A Способ определения показания к хирургическому лечению нормотензивной гидроцефалии / В.Б. Семенютин, ВА. Алиев, В.П.Берснев, Г.К. Панунцев, Ш.Ш. Рамазанов // Патент на изобретение № 2525730 от 20.08.2014

68. Алиев В.А. Церебральные артериовенозные мальформации: ауторегуляция и индекс потока в бассейне афферентного сосуда / В.Б. Семенютин, Г.К. Панунцев, В.А. Алиев, А. Патцак // Материалы второй научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация» - Санкт-Петербург, 2014. - С. 88 — 89.

69. Алиев В.А Значение медленноволновых доппелрогарфических паттернов при неинвазивной оценке церебральной ауторегуляции / В.Б. Семенютин, В.А. Алиев, А Патцак // Материалы второй научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация» — Санкт-Петербург, 2014. - С. 90 - 91.

70. Алиев В.А. Информативность инфузионно-нагрузочных тестов и ауторегуляции мозгового кровотока при определении показаний к хирургическому лечению больных с гидроцефалией различного генеза / В.Б. Семенютин, ВААпиев, В.П.Бесрнев, А. Патцак, JI.B. Рожченко // Материалы второй научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация» - Санкт-Петербург, 2014. - С. 91 -92.

Список сокращений:

АРМК — ауторегуляция мозгового кровотока

АВМ - артерио-венозная мальформация

ВЧД - внутричерепное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ДК - давление крови в приводящем сосуде

KT — компьютерная томография

JICK — линейная скорость кровотока

САД - системное артериальное давление

САК — субарахноидальное кровоизлияние

СМА - средняя мозговая артерия

СМЖ — спинномозговая жидкость

СС - сосудистый спазм

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ФС - фазовый сдвиг

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала ком Глазго

ШИГ — шкала исходов ком Глазго

FAB - шкала фронтальной батареи для оценки когнитивных нарушений

Н&Н — шкала тяжести кровоизлияния Hunt-Hess

mRs — модицифицированная шкала социальной адаптации Ренкина

рС02 — напряжение углекислого газа

Rout - сопротивление резорбции ликвора

Подписано в печать 22.12.2014 Формат 60x84 /]6 Цифровая Печ. л. 2.0 Тираж 150 Заказ №02/01 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)