Прогнозирование атеросклеротических изменений коронарных артерий у пациентов различных возрастных групп

Кириченко, Ирина Михайловна

Диссертации по медицине → Геронтология и гериатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Прогнозирование атеросклеротических изменений коронарных артерий у пациентов различных возрастных групп

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кириченко, Ирина Михайловна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.53

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование атеросклеротических изменений коронарных артерий у пациентов различных возрастных групп

003474235

На правах рукописи

КИРИЧЕНКО Ирина Михайловна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АТЕР О СКЛЕРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.53 — геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ИЮН 2009

Санкт-Петербург - 2009

003474235

Работа выполнена в лаборатории биохимии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН, в отделении рентген-ангиографии стационара ФГУЗ "Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова

ФМБА России"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

кандидат биологических наук, доцент Козина Людмила Семеновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Свистов Александр Сергеевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» ФАЗСР

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу. 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д . 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

Автореферат разослан_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат биологических наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В России, по данным различных авторов, ИБС ежегодно диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, смертность от ИБС составляет до 30% общей смертности. У лиц пожилого возраста ИБС составляет 2/3 всех причин смертности от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [Рибера-Касадо, 2002]. В настоящее время высокая заболеваемость, смертность и инвалидизация лиц трудоспособного возраста делают лечение ИБС одним из основных направлений деятельности здравоохранения в большинстве стран мира [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2000; Бокерия Л.А., 2002].

Согласно 81ат1ег (1983): "...ишемическая болезнь сердца достигла такой распространенности, ...что в последующие годы приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в состоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследований по выяснению причин возникновения и путей профилактики этого заболевания..." [81ат1ег 1, 1983.].

Быстрый рост в популяции численности пожилого населения приводит к возрастанию необходимости качественной диагностики ИБС. Своевременное использование современных методов диагностики ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет в значительной мере улучшить результаты и сократить сроки лечения и реабилитации у данной категории больных [Орлов В.А, и соавт., 2000].

Верификация ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста вызывает определенные трудности. Для людей пожилого и старческого возраста характерна атипичность течения хронической ИБС, и очень часто разделить возрастные структурные и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и патологические процессы, лежащие в основе заболеваний у пациентов этих возрастных групп бывает достаточно сложно. Пациенты пожилого и старческого возраста являются обособленной группой риска и нуждаются в более детальном изучении особенностей влияния факторов риска ИБС и результатов различных методов диагностики ИБС. Вышеизложенное определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить зависимость характера атеросклеротических изменений коронарных артерий от нарушения показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов, липидного спектра, состояния защиты организма от оксидативного стресса и наличия факторов риска ишемической болезни сердца у пациентов различных возрастных групп.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты ангиографического исследования коронарных артерий среди пациентов старших возрастных групп.

2. Проанализировать результаты биохимического исследования крови среди пациентов старших возрастных групп.

3. Изучить взаимосвязь характера атеросклеротических изменений коронарных артерий, а также нарушений показателей оксидативного стресса, внутрисосудистой активации тромбоцитов и липидного спектра с наличием факторов риска ишемической болезни сердца и адекватностью фармакотерапии (дисциплиной приема лекарственных средств).

4. Проанализировать структуру одномоментных нарушений исследуемых биохимических показателей крови при наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий в различных возрастных группах.

5. Оценить изменения показателей оксидативного стресса, внутрисосудистой активации тромбоцитов и липидного спектра в различных возрастных группах при наличии гемодинамически значимых сужений коронарных артерий.

6. Разработать математическую модель, благодаря которой возможно прогнозировать у пациента наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий и расширить показания к ангиографии коронарных артерий.

Научная новизна исследования

Впервые среди пациентов старших возрастных групп проведен комплексный сравнительный анализ биохимических показателей крови (внутрисосудистой активации тромбоцитов, интенсивности процессов перекисного окисления липидов, общей антиокислительной активности, антирадикальной активности, нитритов, продуктов перекисного окисления липидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой, липидного спектра) с результатами ангиографии коронарных артерий пациентов при различных формах ИБС. Определена возможность прогноза результатов

коронарографии по данным биохимических тестов крови и наличию факторов риска ишемической болезни сердца.

Впервые создана математическая модель, позволяющая прогнозировать наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий на основании наличия у пациента нарушения вышеперечисленных биохимических тестов и факторов риска ишемической болезни сердца строго индивидуально с учетом возраста больного.

Практическая ценность исследования

Учет возрастных особенностей, наличия факторов риска ишемической болезни сердца и изменения показателей оксидативного стресса, внутрисосудистой активации тромбоцитов и липидного спектра позволит расширить показания для проведения коронарографии у пациентов различных возрастных групп.

На основании дискриминантной модели (формулы) прогнозирования гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, можно создать компьютерную скрининг-программу, которая даст возможность отбора пациентов для проведения коронарографии в тех лечебных учреждениях на территории Российской Федерации, где медико-техническое обеспечение не позволяет проводить такую высокотехнологичную операцию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка показателей оксидативного стресса среди пациентов старших возрастных групп в определении морфологических изменений коронарного русла имеет возрастную специфичность: с возрастом улучшается способность организма сопротивляться окислительному стрессу, что не должно вуалировать возможность определения гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

2. Возраст пациентов от 40 до 59 лет не является фактором, уменьшающим вероятность обнаружения гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий в различных возрастных группах.

3. Выявление имеющихся у пациента факторов риска ишемической болезни сердца, показателей оксидативного стресса, нарушений внутрисосудистой активации тромбоцитов и липидного спектра позволяет прогнозировать вероятность наличия гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

4. Прогнозирование гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий строго индивидуально и зависит от возраста пациента.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 2006), II и IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2006), 2-й международной выставке социальной, медицинской, благотворительной помощи, товаров и услуг для пожилых людей (Санкт-Петербург, 2007), конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и столетию профессора А.А. Кедрова (Санкт-Петербург, 2007), II региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим объектам» (Сыктывкар, 2007), IV научно-практической конференция «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2007), региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа, посвященной 10-летнему юбилею ГУ РК «Кардиологический диспансер» (Сыктывкар, 2007).

Результаты исследования используются в практической работе кардиологической службы ФГУЗ Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России и отделения интервенционной кардиологии 1-ой кафедры и клиники (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Связь с научно-исследовательской работой института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками, содержит 43 таблицы. Список литературы представлен 228 источниками литературы, из которых 84 отечественных и 144 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных пациентов

В период с марта 2006 по октябрь 2007 гг. 119 пациентов с ИБС были обследованы в кардиологическом отделении ФГУЗ КБ 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России. Для анализа пациенты были разделены на три возрастные группы (табл. 1). '

1-я группа — 45 пациентов (2 женщин и 43 мужчины) в возрасте от 40 до 59 лет (средний возраст 52,27+0,7 года);

2-я группа - 56 пациентов (14 женщин и 42 мужчины) в возрасте от 60 до 74 лет (средний возраст 67,52+0,5 года);

3-я группа - 18 пациентов (8 женщин и 10 мужчины) в возрасте 75 лет и старше (средний возраст 78,78+1,1 года).

Таблица 1

Распределение больных ишемическон болезнью сердца в исследуемых группах в зависимости от возраста и пола

Возрастная группа Возраст, лет (М+ш) Мужчины Женщины Всего

% п % п % п

1-я группа 52,27+0,7 95,6 43 4,4 2 37,8 45

2-я группа 67,52+0,5 75 42 25 14 47,1 56

3-я группа 78,78+1,1 55,6 10 44,4 8 15,1 18

Всего 63,45+1,0 79,8 95 20,2 24

В каждую из исследуемых групп входили пациенты со следующими формами ИБС: стабильная стенокардия напряжения П-го и более высокого функционального класса (по классификации канадской ассоциации кардиологов (1982г), впервые возникшая стенокардия (нестабильная), прогрессирующая (нестабильная), ранняя постинфарктная (нестабильная), спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, вариантная, Принцметала), а также дилятационная кардиомиопатия ишемического типа.

В таблице 2 показано распределение вышеперечисленных форм ИБС в каждой возрастной группе.

В 33,3% (п=15) случаев в 1-й группе, в 21,4% (п=12) случаев во 2-й группе и в 22,2% (п=4) случаев в 3-й группе у пациентов были выявлены различные формы нарушения ритма на этапе предобследования коронарографии.

Таблица 2

Распределение форм ишемической болезни сердца, встречавшихся у пациентов в каждой возрастной группе

Основной диагноз %(п)

Возрастная группа Всего

1-я группа (п=45) 2-я группа (п=56) 3-я группа (п=18)

стабильная стенокардия напряжения 55,5 (25) 46,4 (26) 38,9 (7) 48,7 (58)

впервые возникшая стенокардия 15,6 (7) 7,1 (4) 5,6(1) Ю,1 (12)

прогрессирующая стенокардия 6,7 (3) 16,1 (9) 11,1(2) 11,8(14)

ранняя постинфарктная стенокардия 11,1(5) 5,4(3) 11,1(2) 8,4(10)

спонтанная стенокардия 4,4(2) 3,6 (2) 0 3,4(4)

дилятационная кардиомиопатия ишемического типа 6,7(3) 21,4(12) 33,3 (6) 17,6 (21)

Методы исследования

Каждому пациенту перед ангиографией коронарных артерий было предложено ответить на ряд вопросов, в результате чего было получено представление о наличии факторов риска возникновения ИБС, измерялся рост и вес каждого пациента. Забор крови для исследования также осуществлялся перед коронарографией.

Селективная ангиография коронарных артерий выполнялась на цифровой кардиоваскулярной системе INNOVA 2000 в комплектации производства General Electric Medical Systems S.A. (Франция) на отделении рентген-ангиографии стационара ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России». Доступ производился только через общую бедренную артерию. Во избежание гематомы пунктировалась только передняя стенка общей бедренной артерии. В целях профилактики постпункционной гематомы, пациентам, принимавшим в течение недели до исследования препараты групп антиагрегантов или антикоагулянтов, после выполнения коронарографии в место пункции были установлены гемостатические системы "Perclosc" ("Abbott") и "Angio-Seal™ Vascular Closure Devise" ("St. Jude Medical"). Для более точной оценки состояния коронарного русла пациентам во время исследования выполнялось не

менее шести проекций левой коронарной артерии и не менее . трех проекций правой коронарной артерии.

Основным при расшифровке данных коронарографии является заключение о тяжести стеноза коронарной артерии. Стеноз, уменьшающий диаметр просвета на 50% и площадь поперечного сечения на 75%, -является «гемодинамически значимым». Для оценки проходимости коронарной артерии общепринятыми стали критерии, разработанные группой специалистов в рамках проекта TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): 0 - полная окклюзия, без прохождения контрастного вещества; I — почти полная окклюзия, частичное прохождение контрастного вещества; II — частичная окклюзия, замедление прохождение контрастного вещества; III - полная проходимость артерии. Нами была использована градация поражений коронарных артерий, учитывающая уменьшение диаметра просвета сосуда.

Оценку внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) проводили в клинико-диагностической лаборатории ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» по методу А.С. Шитиковой [Шитикова А.С., и соавт. 1996].

С помощью специально маркированного клавишного счетчика под фазовоконтрастным микроскопом определяли процентное распределение различных форм тромбоцитов (дискоцитов, дискоэхиноцитов, сфероцитов, сфероэхиноцит) на 200 клеток. Определив абсолютное содержание тромбоцитов в исследуемой крови, переводили относительные величины отдельных форм тромбоцитов ( %) в абсолютное их содержание в 109/л крови. Абсолютные величины при патологии могут более адекватно отражать изменения в определяемом распределении форм.

В специальном аппарате подсчитывали число агрегатов разного размера (т.е. содержащих по 2, 3, 4, 5 и т.д. кровяных пластинок), приходящихся на 500 свободных тромбоцитов. Результат оценивали по распределению агрегатов разного размера, приходящихся на 100 свободных тромбоцитов. Полученные результаты суммировали в виде двух величин: числа агрегатов малого размера, содержащих по 2-3 тромбоцита, и числа агрегатов среднего и большого размера, содержащих по 4 и более тромбоцитов. Изменение этих величин в патологических условиях более наглядно выявляет усиление процесса внутрисосудистой активации кровяных пластинок.

Определение интенсивности перекисного окисления липидов проводили хемилюминисцентным методом на биохемилюминометре БХЛ-06М (Россия). Кинетика хемилюминесценции отображает кинетику образования и расходования свободных форм кислорода. По кривой хемилюминисценции определяли быструю вспышку, обусловленную разложением гидроперекисей, по которой определяли уровень их содержания. Интенсивность свободнорадикальных реакций и расходования свободных радикалов вследствие их взаимодействия

с природными антиоксидантами, содержащимися в биосубстрате, определяли по изменению интенсивности хемилюминисценции, которая оценивалась по интегральному показателю - светосумме вспышки [Арутюнян A.B. и соавт., 2000].

Определение общей антиокислительной активности

В основу определения метода общей антиокислительной активности положена регистрация индуцированной хемилюминесценции в присутствии перекиси водорода и сульфата железа (реакция Фентона). Образующиеся в этой реакции НО' радикалы реагируют с ненасыщенными жирными кислотами и переводят их в свободнорадикальное состояние, тем самым инициируя появление неустойчивые тетраоксидов, распадающихся с выделением кванта света. Для измерения ХЛ использовали биохемилюминометр БХЛ-06, сигнал регистрировали в течение 40 с и график с получаемой информацией в виде непрерывной кинетической кривой выводили на дисплей компьютера. Антиоксидантный потенциал пробы (ОАА) коррелировал с величиной tg угла наклона кривой на стадии максимального убывания вспышки и измеряется в условных единицах [Арутюнян A.B. и соавт., 2000].

Определение антирадикальной активности

Для определения антирадикальной активности использовали раствор устойчивого свободного радикала - 1,1'-дифенил-2-пикрилгидразила (ДФПГ). О содержании антиоксидантов судили по уменьшению оптической плотности раствора ДФПГ после добавления к нему белков сыворотки крови. Оптическую плотность определяли на спектрофотометре "Beckman DU 65" (США). Для расчета использовали разницу оптических плотностей контрольной и опытной проб. Количество антиоксидантов определяли по калибровочной кривой, для построения которой использовали раствор аскорбиновой кислоты. Результаты выражали в мкМ [Schlesier К. etal., 2002].

Концентрацию нитритов в плазме крови определяли с использованием реактива Грисса [Madueno F., Guerro M.G., 1991]. Калибровочный график строили по стандартному раствору нитрита натрия, измеряя оптическую плотность проб на спектрофотометре "Beckman DU 65" (США) при длине волны 540 нм.

Содержание продуктов перекисного окисления липидов определяли непрямым методом, дающим информацию о наличии соединений (МДА, образующегося из гидроперекисей), реагирующих с тиобарбитуровой кислотой. МДА определяли спектрофотометрически по интенсивности окраски образующегося в реакции с тиобарбитуровой кислотой триметинового комплекса с максимумом поглощения при длине волны 535 нм.

Таблица 3

Параметры оценки состояния защиты организма от окислительного стресса

Биохимические показатели Защита организма от окислительного стресса в норме Защита организма от окислительного стресса нарушена

1 ПОЛ | или N или | N или |

2 ОАА N или Т Один из показателей [, при этом другой показатель может быть в N или |

3 АРА N или |

4 Нитриты N или | 1

5 ТБК продукты 1 илиИ Т

Постановка проведенных нами биохимических исследований соответствовала описанным ранее методам оценки процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной активности [Арутюнян A.B., и соавт., 2000].

По совокупности показателей перекисного окисления липидов, общей антиоксидантной активности, антирадикальной активности, нитритов и продуктов перекисного окисления липидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК продукты) была произведена экспертная оценка состояния защиты организма от окислительного стресса (ЗОС). Согласно этой оценке ЗОС считалась нарушенной либо в пределах нормы при условии совпадения хотя бы четырех из пяти условий (табл.3).

Липидный спектр крови оценивали по общепринятым показателям. Содержание холестерина (ХС) и триглицеридов определяли ферментативным способом, ХС липопротеидов высокой плотности - в супернатанте после преципитации липопротеидов других классов хлоридом магния.

Измерение содержания ХС липопротеидов низкой плотности проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Alcyon (Ebbott, США) и рассчитывали по формуле W. Friedwald [Friedwald W.T. at al., 1972]. Контроль качества при выполнении исследований осуществляли с параллельной оценкой двух контрольных сывороток - Leonorm U, Leonorm Р фирм и <Медлакор> (Санкт-Петербург). Дополнительно определяли коэффициент атерогенности по А.Н. Климову [Климов А.Н., 1977].

Методы статистической обработки материала

1) Распределения и частоты наступления событий сравнивались при помощи критериев у? или точного критерия Фишера (при невыполнении условия применимости критерия %2 как асимптотического, то есть в случае близости значений частот к 0 или 100% или при малых размерах выборок). Связи между дискретньми признаками анализировали с использованием таблиц сопряженности признаков.

2) При сравнении средних значений независимых выборок использовался

t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney).

3) Гипотеза о влиянии фактора «возрастная группа» на значения порядковых и количественных признаков проверялась с использованием однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, парные сравнения между возрастными группами проводились при помощи контрастов.

4) Расчет корреляций проводится с использованием корреляций по Пирсону (Pearson) и Спирмену (Spearman).

5) Анализ зависимостей между порядковыми переменными проводился с использованием пошагового множественного регрессионного анализа с исключением переменных.

6) Задача прогнозирования наличия поражений решалась при помощи дискриминантного анализа.

Статистические решения принимались на 5%-ном уровне значимости (двусторонняя альтернатива), для критерия и критерия Фишера - на 5%-ном уровне (односторонняя альтернатива).

При анализе данных использовался программный комплекс SPSS

13.0.

* * *

Лабораторная база для проведения исследований была предоставлена отделением рентген-ангиографии стационара и клинико-диагностической лабораторией ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» и НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура факторов риска ишемической болезни сердца у пациентов различных возрастных групп

При анализе факторов риска ИБС трех возрастных групп (табл. 4) обращало на себя внимание статистически значимое снижение распространения с возрастом курения табака (р=0,001). Избыточная масса тела либо ожирение чаще выявлялись среди пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й и 3-й группами (р=0,003).

Таблица 4

Частота выявления факторов риска ишемической болезни сердца в различных возрастных группах

Факторы риска 1 группа (п=45) 2 группа (п=56) 3 группа (п=18)

%(п) %(п) %(п)

Мужской пол 95,6 (43) 75 (42) 55,6(10)*

Курение табака 66,7 (30) 32,1 (18) 27,8 (5)*

Избыточная масса тела / ожирение 77,8 (35) 83,9(47) 44,4 (8)**

Сахарный диабет 17,8(8) 26,8(15) 22,2 (4)

Наследственность 64,4 (29) 57,1 (32) 61,1 (11)

Артериальная гипертензия 53,3 (24) 67,9 (38) 55,6(10)

Инфаркт миокарда в анамнезе 60 (27) 51,8(29) 61,1 (11)

Инсульт в анамнезе 11,1(5) 7,1 (4) 16,7 (3)

АГ, кризовое течение 28,9(13) 25 (14) 27,8 (5)

*р< 0,05 по сравнению с 1 группой; ** -р< 0,05 по сравнению со 2 группой.

Чаще всего среди пациентов 1-й группы были выявлены наследственная предрасположенность к заболеваниям сердца и кризовое течение артериальной гипертензии (АГ), среди пациентов 2-й группы -сахарный диабет (СД) и АГ, среди пациентов 3-й группы - инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт в анамнезе, - различия не достигли достоверной статистической значимости.

Ангиография коронарных артерий

Основными факторами, влияющими на летальность при всех формах ИБС, являются количество пораженных коронарных артерий и степень нарушения сократительной функции миокарда [Bruschke A.V.G. et al., 1973; Burggraf G.W., Parker J.O., 1975]. В зависимости от распространенности поражения коронарного русла - количества коронарных артерий, вовлеченных в гемодинамически значимый

атеросклеротический процесс - пациенты распределялись следующим образом (рис. 1).

аоднососудистое □ двусосудистое (бассейн О двусосудистое (бассейн ЛКА.ПКА) ■ трехсосудистое

1 группа (п=36)

2 группа (п=39)

75,0%

0,0% 6,3%

Рис. /. Количество коронарных артерий, вовлеченных в гемодинамически значимый атеросклеротический процесс, в различных возрастных

группах.

* р=0,013 по сравнению со 2 и 3 группами.

Пациенты 1-й группы лидировали по частоте встречаемости однососудистого гемодинамически значимого атеросклеротического поражения (в 38,9 % случаев), причем в 85,5% случаев поражение имело вид локального стенозирования коронарных артерий. Клинически же в 1-й группе по частоте встречаемости лидировала стабильная стенокардия напряжения (в 53,3% случаев), а на втором месте стояли впервые возникшая и ранняя постинфарктная стенокардия (в 11,8% случаев).

Среди пациентов 3-й группы однососудистого поражения не встречалось, что, вероятно, связано с тем, что помимо возрастных изменений сердечно-сосудистой системы, для людей старших возрастных групп характерна множественность патологий, при этом проявления одного заболевания перекрываются симптомами другого, и обращаемость пациента на стадии однососудистого поражения, возможно, происходит по поводу другого нозологического заболевания. Но эта группа пациентов лидировала по частоте встречаемости трехсосудистого атеросклеротического поражения (в 75% случаев), среди которого 2/3 составило сочетание стенозов с окклюзиями коронарных артерий. Клинически ИБС среди пациентов этой группы чаще проявлялась в форме стабильной стенокардии напряжения (в 38,9%) случаев),

и у каждого третьего пациента была выявлена ишемическая кардиомиопатия. По частоте встречаемости двусосудистого поражения также лидировала 3-я группа (в 25% случаев).

Несмотря на то, что трехсосудистое поражение чаще встречалось среди пациентов 3-й группы, наибольшее количество сочетаний гемодинамически значимых стенозов с окклюзиями коронарных артерий при такой распространенности атеросклеротического процесса было выявлено так же и в 1-й группе (в 78,6% случаев). Только среди пациентов 1-й группы встречались двусосудистые окклюзии. Пациентов, имеющих трехсосудистые окклюзии, не встречалось, так как шансы на выживание таких пациентов близки к нулю.

Среди однососудистого поражения коронарных артерий, чаще встречавшегося в 1-й группе, как у пациентов 1-й группы (в 85,7% случаев, п=12), так и у пациентов 2-й группы (в 60% случаев, п=6) преобладали изолированные гемодинамически значимые стенозы.

Таким образом, для пациентов каждой возрастной группы характерны определенные особенности характера атеросклеротического поражения.

С возрастом увеличивается количество артерий, вовлеченных в гемодинамически значимый атеросклеротический процесс, но качество поражения, будь то стеноз, окклюзия или стено-окклюзирующие поражение, не поддается закономерному описанию. Нам не представилось возможным утверждать, что только возраст является усугубляющим фактором атеросклероза коронарных артерий.

Была также рассмотрена роль каждого из девяти исследуемых факторов риска ИБС в развитии атеросклеротического поражения коронарных артерий. Была выведена общая тенденция: при наличии у пациента таких факторов риска как мужской пол, курение табака, избыточная масса тела либо ожирение, наследственная предрасположенность к заболеваниям сердца, АГ - среди одно- и двусосудистых атеросклеротических поражениях коронарных артерий у всех пациентов более чем в 50% случаев были выявлены гемодинамически значимые стенозы, а среди трехсосудистых - сочетание стенозов с окклюзиями. Были и исключения: при наличии наследственной предрасположенности к заболеваниям сердца среди двусосудистых поражений в 1-й группе гемодинамически значимые стенозы были выявлены в 40% случаев, среди трехсосудистых поражений во 2-й группе стено-оклюзирующие поражения были выявлены в 45,5% случаев. При наличии АГ среди двусосудистых поражений в 1-й группе гемодинамически значимые стенозы встречались лишь в 25% случаев.

Таким образом, можно предположить, что при влиянии одних и тех же факторов риска качество поражения артериального русла меняется при переходе возраста пациентов рубежа 75 лет - чаще выявляется сочетание

гемодинамически значимых стенозов с окклюзиями коронарных артерий, что более серьезно в плане дальнейшего хирургического лечения.

Прием препаратов таких фармакологических групп, как антиагреганты и статины обязательно показан при лечении ИБС по рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, основанных на рекомендациях рабочей группы Европейского Кардиологического Общества. Нами была проанализирована дисциплина приема препаратов вышеперечисленных фармакологических групп (табл. 5).

Таблица 5

Дисциплина приема некоторых лекарственных средств пациентами

Лекарственные средства Количество пациентов, принимавших данные лекарственные средства

1 группа (п=45) 2 группа (п=56) 3 группа (п=18)

%(п) %(п) %(п)

Антиагреганты 44,4 (20)* 23,3 (13) 22,2 (4)

Статины 4,4(2) 21,4(12) 33,3 (6)

Антиагреганты + статины 20,1 (9) 21,4(12) 11,2 (2)

Ничего из данных препаратов 31,1(14) 33,9(19) 33,3 (6)

* - р< 0,05 по сравнению со 2 и 3 группами.

Около трети пациентов каждой исследуемой возрастной группы не принимали ничего из данных препаратов. В 1-й и 2-й группе пациенты чаще принимали препараты только группы антиагрегантов (в 44,4% и в 23,2% случаев соответственно), в 3-й группе чаще принимали только статины (в 33,3% случаев). Частота приема препаратов двух фармакологических групп стояла на предпоследнем месте у пациентов 1-й и 2-й групп и на последнем месте у пациентов 3-й группы. Лидером в употреблении комбинации препаратов групп антиагрегантов и статинов была 2-я группа, что, вероятно связано с большей дисциплинированностью и повышенному вниманию к своему здоровью по сравнению с более молодыми пациентами. Самая низкая частота одновременного приема комбинаций лекарственных препаратов, возможно, связана с психологическим отрицанием пациентов самой старшей возрастной группы того, что «набор таблеток» поможет им улучшить качество жизни или ее продлить, также причина возможна в социальной и финансовой стороне вопроса.

Интересным оказался тот факт, что при употреблении только препаратов фармакологической группы статины у пациентов 1-й группы были выявлены только однососудистые гемодинамически значимые

стенозы, дву- и трехсосудистых поражений при данных условиях выявлено не было.

У пациентов 3-й группы, употреблявших только статины, в 40% случаев были выявлены трехсосудистых гемодинамически значимые стенозы, в 60% случаев - трехсосудистые стено-окклюзирующие поражения. Такое распределение, возможно, связано с тем, что первый статин, нашедший клиническое применение, был зарегистрирован в 1987 г. (в США). При рассмотрении структуры поражений при сочетанном приеме препаратов групп антиагреганты и статины данная тенденция не сохранялась, что может указывать на случайность данного распределения.

Исследование крови

Внутрисосудистая активация тромбоцитов (ВАТ) более чем в 70% случаев была повышена у пациентов всех возрастных групп, более 35% этих пациентов в каждой возрастной группе не принимали ни антиагрегантов, ни статинов. Пациенты 1-й группы, имевшие высокий процент повышения ВАТ(в 84,4% случаев), достоверно чаще (в 44,7% случаев, р=0,01) принимали только антиагреганты по сравнению со 2-й (в 11,9% случаев) и 3-й группами (в 7,7% случаев). Пациенты же 3-й группы, имевшие повышение ВАТ в 72,2% случаев, достоверно чаще (в 46,2% случаев, р=0,03) принимали только статины по сравнению со 2-й (в 28,6% случаев) и 3-й группами (в 5,3% случаев). У пациентов с нарушением ВАТ в 1-й группе в 90,3% случаев чаще (р=0,023) встречалась АГ по сравнению со 2-й (в 72,7% случаев) и 3-й группами (в 50% случаев).

Среди пациентов исследуемых возрастных групп с нормальной агрегационной функцией тромбоцитов не встречалось случаев исключительного употребления препаратов группы статинов, и только пожилые люди в 7,1% случаев вообще не употребляли никаких из вышеперечисленных препаратов. В остальных случаях обследуемые пациенты употребляли либо антиагреганты, либо их комбинацию со статинами.

Состояние защиты организма от окислительного стресса (ЗОС) чаще, чем в остальных возрастных группах, было нарушено среди пациентов 1-й группы (в 42,2% случаев) и реже - среди пациентов 3-й группы (в 11,1% случаев). Различие частоты встречаемости нарушений ЗОС между группами достигло достоверной статистической значимости (р=0,023). Пациенты 1-й группы с нормальным состоянием ЗОС не употребляли статинов. Достоверной значимости различий в приеме некоторых лекарственных препаратов между пациентами, имевшими нарушение ЗОС, и пациентами с нормальными показателями ЗОС выявлено не было.

У мужчин 1-й группы биохимические показатели крови, характеризующие нарушение ЗОС, встречались достоверно чаще (в 41,9% случаев, р=0,014) по сравнению с мужчинами 2-й (в 16,7% случаев) и 3-й групп (в 10% случаев); у пациентов 1-й группы с избыточной массой тела либо ожирением (в 48,6% случаев, р=0,015) по сравнению с пациентами 2-й (в 27,7% случаев) и 3-й групп (в 0% случаев); у пациентов 1-й группы с наследственной предрасположенностью к заболеваниям сердца (в 41,4% случаев, р=0,050) по сравнению с пациентами 2-й (в 18,8% случаев) и 3-й групп (в 9,1% случаев); у пациентов 1-й группы с кризовым течением АГ (в 53,8% случаев, р=0,007) по сравнению с пациентами 2-й (в 7,1% случаев) и 3-й групп (в 0% случаев).

Таким образом, с возрастом улучшается способность организма сопротивляться окислительному стрессу, что, вероятно, связано с выживаемостью людей, имеющих более совершенные механизмы адаптации. Возможно также, что на старшие группы оказывают влияния события, такие как перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз и др., заставляющие нормализовать образ жизни и систематизировать прием лекарственных препаратов.

При оценке липидного спектра крови среди всех возрастных групп дислипидемия была выявлена более чем в 65% случаев и чаще всего в 1-й группе (в 86,7% случаев). Пациенты этой группы в 5,1% случаев принимали препараты группы статинов, что реже с тенденцией к значимости (р=0,08) по сравнению с пациентами 2-й (в 13,2% случаев) и 3-й групп (в 26,7% случаев). Интересно, что половина пациентов

1-й группы с нормолипидемией не принимали никаких препаратов, а другая половина пациентов принимали препараты обеих фармакологических групп. У пациентов 3-й группы дислипидемия достоверно чаще встречалась среди мужчин (в 90% случаев, р=0,034) по сравнению с пациентами 2-й (в 64,3% случаев) и 1-й групп (в 86% случаев); и с тенденцией к значимости - среди пациентов с АГ (в 100% случаев, р=0,054) по сравнению с пациентами

2-й (в 68,2% случаев) и 1-й групп (в 83,9% случаев). Среди курящих табак пациентов 1-й группы с тенденцией к значимости чаще была выявлена дислипидемия (в 83,3% случаев, р=0,10) по сравнению с пациентами 2-й (в 55,6% случаев) и 3-й групп (в 80% случаев).

Характеристика пациентов с гемодинамически значимыми

атеросклеротнческими поражениями коронарных артерий и нарушением биохимических показателей крови

При анализе биохимических показателей крови только среди пациентов, имевших различной распространенности гемодинамически значимые стенозы, были выявлены следующие особенности (рис. 2).

Среди пациентов 1-й группы чаще, чем среди пациентов остальных возрастных групп, встречалось расхождение с нормой изучаемых биохимических показателей. Реже всего нарушение ВАТ (в 68,8% случаев) и значимое нарушение ЗОС (в 12,5% случаев, р=0,025) были выявлены в 3-й группе, а дислипидемии реже всего встречались во 2-й группе. И хотя достоверной значимости различий встречаемости данных нарушений между группами выявлено не было, возрастная динамика распространенности вышеперечисленных нарушений биохимических показателей крови среди пациентов с гемодинамически значимыми поражениями коронарных артерий была схожа таковыми среди всех обследуемых пациентов.

100%

80% 60%

40% 20% о%

83,3%

I 76,9%

68,8%

81,3%

м ! группа (п=36) 2группа (п=39) в 3 группа (п=16)

ВАТ - внутрисосудистая активация тромбоцитов ЗОС - защита организма от окислительного стресса ЛС - липидный спектр

Рис. 2. Возрастная динамика нарушений биохимических показателей крови у пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

* р=0,025 по сравнению с 1 группой.

Анализ наличия гемодинамически значимых поражений коронарных артерий среди пациентов с одновременным нарушением изучаемых показателей крови выявил (рис. 3), что однососудистое поражение чаще встречалось у пациентов 1-й группы, двусосудистое - у пациентов 2-й группы и трехсосудистое — у пациентов 3-й группы, но достоверной значимости различий встречаемости данного признака выявлено не было.

80%

60%

57,1%

41,7%

40%

28,6% 33,3%

20%

14,3%

25,0%

Однососудистые Двусосудистые Трехсосудистые

а I группа (п=12) С 2 группа (п=7) ®3 группа (п=1)

Рис. 3. Возрастная динамика гемодинамически значимых атеросклеротических поражений коронарных артерий у пациентов с отклонениями биохимических показателей крови.

Результаты корреляционного, множественного регрессионного и дискриминантного анализов

Корреляционный анализ

Для 1-й группы число пораженных сосудов положительно коррелировало с ожирением (тенденция: г=0,27; р=0,08), наличием СД (значимость: г=0,31; р=0,04), и наличием ИМ в анамнезе (значимость: г=0,39; р=0,01). Зависимость от курения и принадлежности к мужскому полу проявится при увеличении размера группы, в частности, в 1 группе всего две женщины, поэтому результаты не очень надежные.

Для 2-й группы число пораженных сосудов положительно коррелировало с курением (тенденция: г=0,24; р=0,08), наличием СД (значимость: г=0,33; р=0,01), и наличием ИМ в анамнезе (значимость: г=0,46; р=0,000). Помимо этого, есть тенденция к отрицательной связи с ожирением и значимая зависимость от пола (у мужчин число пораженных сосудов значимо выше: 1^-0,39; р=0,001).

В 3-й группе в силу ее небольших размеров выявлена только одна тенденция к отрицательной связи с курением (г=-0,43; р=0,001). Увеличение размера группы приводит к связи с полом (у мужчин в среднем больше пораженных сосудов), отрицательной связи с ожирением, СД и положительной связи с наследственностью. По-видимому, тот факт,

что в старшей группе у пациентов с большим числом пораженных сосудов проявляется направленность к уменьшению курящих, страдающих ожирением и СД, говорит о том, что при наличии таких факторов риска и одновременно поражений сосудов, они погибают в более молодом возрасте. Интересно, что только в этой группе появляется направленность к зависимости числа пораженных сосудов от наследственности.

Множественный регрессионный анализ

Основными факторами, влияющими на число пораженных сосудов в 1-й и 2-й группах, являются наличие в анамнезе ИМ и С Д. Во 2-й группе на первый план выступает пол. Возможно, его влияние проявилось бы и в 1-й группе, однако, маленькое число женщин (п=2) не позволило проявиться этой зависимости. Интересно, что в 1-й группе при ее количественном увеличении могут выявиться биохимические показатели, указывающие на нарушение ЗОС, тогда как во 2-й группе выявлено влияние нарушения липидного обмена.

Количество пациентов 3-й группы незначительно (п=18), но в ходе пошаговой линейной регрессии фактор риска «пол» был исключен последним, это означает, что зависимость от него проявилась бы, будь группа более многочисленной. В 3-й группе выявлена отрицательная зависимость числа пораженных сосудов от курения и ожирения.

Дискримииантный анализ

Для проведения анализа данные были классифицированы на две группы: без поражения сосудов и с поражениями (табл. 6).

Очевидно, что в старшей возрастной группе число пациентов мало, поэтому результаты классификации для этой группы ненадежны.

Таблица б

Распределение наличия гемодинамически значимых атеросклеротических поражений коронарных артерий по возрастным группам

Поражение коронарных артерий Возрастная группа Всего

1 группа (п=45) 2 группа (п=56) 3 группа (п=18) п=119

%(п) %(п) % (п) %(п)

нет 20 (9) 30,4 (17) 11,1(2) 23,5 (28)

есть 80 (36) 69,6 (39) 88,9(16) 76,5 (91)

В качестве параметров, по которым проводилась дискриминация, были взяты факторы риска. Были вычислены канонические коэффициенты необходимые для расчета дискриминантной функции (табл. 7).

Таблица 7

Канонические коэффициенты дискриминантной функции

Для Факторы риска Возрастная группа

1 группа 2 группа 3 группа

XI Нарушение ВАТ 0,501 0,154 -1,401

х2 Артериальная гипертензия -0,181 -0,105 0,755

Хз Дислипидемия 1,728 0,473 3,783

Х4 Нарушение ЗОС 0,647 1,096 -2,427

х5 Пол -3,494 -2,226 4,214

х6 Сахарный диабет -0,037 0,515 1,100

х7 ИМ в анамнезе 1,247 0,439 0,971

х$ Инсульт в анамнезе 2,326 0,397 2,437

х9 АГ, кризовое течение -0,004 -0,056 -3,476

Хм Курение табака 0,892 0,427 2,910

Хц Наследственность 1,096 0,299 2,197

Х]2 Нарушение ИМТ 0,186 -0,267 2,776

с (Constant) -2,862 0,449 -15,745

В результате дискриминантного анализа правильно классифицированы 93,3% пациентов в 1-й группе (66,7% - в группе без поражений и 100% в группе с поражениями сосудов), 84% пациентов во 2-й группе (64,7% - в группе без поражений и 92,3% в группе с поражениями сосудов) и 100% в 3-й группе. Как уже отмечалось ранее, результаты для третьей возрастной группы ненадежны из-за слишком малого числа наблюдений в группе без поражений сосудов. Связь между вероятностью правильной классификации и вероятностями правильной классификации в группе с сосудистыми поражениями и без них выражается формулой Байеса.

Таким образом, можно с достаточно высокими вероятностями предсказывать наличие гемодинамически значимых поражения сосудов по совокупности факторов риска. Пациенты с гемодинамически значимыми поражениями сосудов будут классифицироваться с высокой вероятностью, тогда как пациенты без поражений примерно в 30% случаев в 1-й и 2-й группе будут отнесены к индивидам с поражениями (табл.8).

Встречались группы пациентов, у которых не были выявлены поражения сосудов, но по наличию факторов риска у таких пациентов

прогнозировалось поражение. Ошибочная классификация в этом случае могла указывать на возможное развитие поражений.

Таблица 8

Показатели качества полученной дискриминантной модели

Значение показателя для

Показатель возрастных групп, %

40-59лет 60-74 75 лет и

года старше

Диагностическая эффективность (безошибочность) 93,3% 83,9% 100,0%

Уровень ложноотрицательных прогнозов 0% 7,7% 0%

Уровень ложноположительных прогнозов 33,3% 35,3% 0%

Дискриминантные функции имеют следующие виды для разных групп: для 1 группы:

у = 0,501*/ - 0,181x2 + 1,728*, + 0,647*, - 3,494*, - 0,037*,? + 1,247*7 + 2,326*5 - 0,004*9 + 0,892*/0 + 1,096*„ + 0,186*,; - 2,862 для 2 группы:

у = 0,154*, - 0,105*2 + 0,473*з + 1,096*, - 2,226х5 + 0,515х6 + 0,439*7 + 0,397*3 - 0,056*9 + 0,427*/о + 0,299*,, - 0,267 х12+ 0,449 для 3 группы:

у = - 1,401*/ + 0,755*2 + 3,783*5 - 2,427*, + 4,214*5 + 1,100*5 + 0,971*/ + 2,437*^- 3,476*9+ 2,910х!0 + 2,197*,/+ 2,776*,15,745

При обследовании пациента в подходящую определенной возрастной группе формулу (дискриминантную функцию) необходимо подставить вместо* при наличии соответствующего фактора риска - значение |1|, при его отсутствии - 0. Исключением является половая принадлежность пациента: для мужчин - значение |1|, для женщин \2\.

Вычислив значение дискриминантной функции соответственно возрасту пациента, можно его отнести к группе без поражений или к группе с сосудистыми поражениями в зависимости от того, выше или ниже это значение определенной константы, благодаря чему можно рекомендательно расширить показания для коронарографии.

Константы классификации в возрастных группах равны, соответственно:

с, = - 1,3863, с2 = - 0 ,8303, с3= 2,794.

При величине дискриминантной функции (у) среди пациентов 1-й и 2-й возрастных групп больше констант классификации С! и с2 соответственно можно прогнозировать наличие гемодинамически значимых атеросклеротических поражений среди этих пациентов, среди

пациентов 3-й группы наличие данных поражений можно прогнозировать при величине дискриминантной функции меньше константы классификации с3. Число пациентов 3-й группы относительно мало, что послужило причиной нашего сомнения в надежности данных результатов по сравнению с результатами 1-й и 2-й возрастных групп.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов старше 60 лет возраст явился фактором, усугубляющим количественные и качественные характеристики атеросклеротического изменения коронарного русла. Возрастная группа 40 - 59 лет явилась особой группой риска. У этих пациентов с одинаковой вероятностью было выявлено как однососудистое, так дву- и трехсосудистое атеросклеротическое изменение коронарных артерий.

2. Среди пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, с возрастом не происходило значимых изменений внутрисосудистой активации тромбоцитов и показателей липидного обмена, но повышалась способность организма сопротивляться окислительному стрессу.

3. Возраст меняет приоритетность факторов риска развития ишемической болезни сердца, но сочетание последних имеет большее влияние на характер поражения коронарного русла и нарушение исследуемых биохимических тестов, нежели фактор риска сам по себе. Наиболее выраженные атеросклеротические изменения коронарных артерий и нарушение исследуемых показателей крови наблюдались у пациентов, нарушающих стандартные схемы приема препаратов групп антиагрегантов и статинов.

4. При наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий пациенты 40-59 лет имели самую высокую встречаемость нарушений исследуемых биохимических тестов.

5. При одновременном нарушении показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов, липидного спектра и показателей защиты организма от окислительного стресса однососудистое гемодинамически значимое сужение коронарных артерий чаще (в 41,7% случаев) встречалось среди пациентов 40-59 лет, двусосудистое - среди пациентов 60-74 лет (в 28,6% случаев) и трехсосудистое - среди пациентов, возраст которых был 75 лет и старше (в 100% случаев). Одновременное нарушение вышеперечисленных тестов является фактором, позволяющим

предположить распространенность гемодинамически значимых сужений коронарных артерий у пациента определенной возрастной группы.

6. Для каждой возрастной группы разработана дискриминантная модель, позволяющая прогнозировать у больного ишемической болезнью сердца наличие гемодинамически значимых стенозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используя разработанную дискриминантную модель (формулу), возможно в амбулаторных условиях предположить вероятность наличия гемодинамически значимого сужения коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца на этапе сбора анамнеза и лабораторного исследования крови, что поможет более быстро выбрать дальнейшую тактику и сократить сроки пребывания пациента в стационаре.

2. Дискриминантная модель (формула) предназначена для использования строго индивидуально в зависимости от принадлежности к возрастной группе.

3. Применение разработанной нами формулы может быть актуальным для пациентов с безболевой ишемией миокарда в связи с большой распространенностью бессимптомных стенозов коронарных артерий среди пациентов пожилого и старческого возраста. Формула особо актуальна для пациентов 40-59 лет, так как в данной возрастной группе среди атеросклеротических изменений коронарных артерий с одинаковой вероятностью были выявлены как одно-, так и дву- и трехсосудистые гемодинамически значимые стенозы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастные изменения состояния коронарного кровотока и биохимических показателей крови/И. М. Кириченко, Л. С. Козина, К. Л. Козлов//Успехи геронтологии,- 2008. - Т. 21. - № 4. - С. 640642.

2. Кириченко И.М. Зависимость результатов ангиографии коронарных артерий у лиц пожилого и старческого возраста от показателей липидного обмена и внутрисосудистой активации тромбоцитов / И.М. Кириченко, Л.С. Козина// Тез. докл. Всероссийской конф. «Перспективы фундаментальной геронтологии» 25-26 ноября 2006 г., Санкт-Петербург. - 2006. - С. 53-54.

3. Козина Л.С. Роль возрастных изменений функциональной активности митохондрий в развитии сердечно-сосудистой патологии/Л.С. Козина, Т.В. Харитонова, И.М. Кириченко// Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» 25-26 ноября 2006 г., Санкт-Петербург. - 2006. - С. 59 - 60.

4. Кириченко И.М. Зависимость разницы между инвазивным и неинвазивным артериальным давлением у лиц пожилого и старческого возраста от индекса массы тела/ И.М. Кириченко// Матер. II научно-практической геронтологической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Пушковские чтения), 30 ноября - 1 декабря 2006 г., С-Петербург. -

2006.-С. 108.

5. Кириченко И.М. Зависимость результатов ангиографии коронарных артерий от индекса массы тела у пациентов пожилого и старческого возраста/ И.М. Кириченко, Л.С. Козина, К.Л. Козлов //Матер, конф. «Забота, помощь, милосердие», 21-24 марта 2007г., С-Петербург,-

2007. - С. 66-67.

6. Кириченко И.М. Влияние наследственной предрасположенности к ишемической болезни сердца на показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов, антиоксидантной активности и липидного обмена у лиц пожилого и старческого возраста/ И.М. Кириченко, Л.С. Козина, К.Л. Козлов// Матер. II регионарной научно-практической конф. северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам», 26-27 апреля 2007 г., Сыктывкар. - 2007. - С. 18.

7. Кириченко И.М. Зависимость результатов ангиографии коронарных артерий от наличия инфаркта миокарда в анамнезе у пациентов пожилого и старческого возраста /И.М. Кириченко, Л.С. Козина //Матер. IV научно-практической конференции «Общество,

государство и медицина для пожилых и инвалидов», 21-22 мая 2007г., Москва.- 2007.- С. 51.

8. Кириченко И.М. Влияние сахарного диабета на состояние коронарного русла у пациентов пожилого и старческого возрастаУ И.М. Кириченко// Матер, конференции, посвященной столетию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и столетию профессора А.А.Кедрова, 24-25 мая 2007 г., С-Петербург. - 2007. - С. 26.

9. Кириченко И.М. Взаимосвязь между результатами коронарографии и наличием гипертонического криза в анамнезе у пациентов пожилого и старческого возраста/ И.М. Кириченко, JI.C. Козина, K.JI. Козлов// Матер, регионарной научно-практической конф. северо-западного федерального, посвященной 10-летнему юбилею ГУ РК «Кардиологический диспансер», 19-20 октября 2007 г., Сыктывкар. -2007.-С. 77.

10. Кириченко И.М. Зависимость характера трехсосудистого поражения коронарных артерий от наличия факторов риска развития ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста/ И.М. Кириченко, JT.C. Козина, К.Л. Козлов // Тез. докл. IV научно-практической геронтологической конф. с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Пушковские чтения), 20-21 ноября 2008 г., С-Петербург. - 2008. - С. 175.

11. Kozina L.S. Age dependent changes in lipid metabolism and thrombocytes intravascular aggregation in cardiovascular pathology development/L.S Kozina, T.V. Kharitonova, I.M. Kirichenko// Abstr. VI European Congress «Healthy and active ageing for all Europeans» International association of gerontology and geriatrics, 5-8 July, 2007. Adv. in Gerontology. - 2007. - Vol. 20, № 3. - P. 46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ артериальная гипертензия

ВАТ внутрисосудистая активация тромбоцитов

ДФПГ 1,1 '-дифенил-2-пикрилгидразил

ЗОС защита организма от окислительного стресса

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

МДА малоновый диальдегид

СД сахарный диабет

ТБК тиобарбитуровая кислота

ХС холестерин

КИРИЧЕНКО Ирина Михайловна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АТЕРОСКЛЕРО-ТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП// Автореф. дис. канд. мед. паук: 14.00.53-СПб., 2009.- 28 с.

Подписано в печать ¿6 .05. 2009. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ ¿¡Ч .

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Оглавление диссертации Кириченко, Ирина Михайловна :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. Демографические тенденции старения населения Российской Федерации —

1.2. Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы

1.3. Атеросклероз как морфологическая основа ишемической болезни сердца

1.4. Атеросклероз и свободнорадикальное окисление

1.5. Окислительный стресс в биологических системах

1.6. Факторы риска ишемической болезни сердца

1.6.1. Дислипидемия

1.6.2. Адгезия тромбоцитов и пристеночный тромбоз

1.6.3. Артериальная гипертензия

1.6.4. Сахарный диабет

1.6.5. Курение табака

1.7. История развития ангиографии

1.8. Ангиографические критерии оценки миокардиального кровотока

1.9.Коронарная ангиография - «золотой стандарт» диагностики ишемической болезни сердца

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Ангиография коронарных артерий

2.2.2. Оценка изменения формы тромбоцитов и числа агрегатов в циркулирующей крови

W»*»* «.

2.2.3.Определение интенсивности перекисного окисления 52 2.2.4.Хемилюминисцентный метод определения общей антиоксидантной активности

2.2.5. Определение антирадикальной активности

2.2.6. Определение концентрации нитритов в плазме крови

2.2.7. Определение продуктов перекисного окисления липидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой

2.2.8. Определение липидного спектра крови 57 2.3. Методы статистической обработки материала

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Факторы риска возникновения ишемической болезни сердца у обследованных пациентов

3.2. Ангиография коронарных артерий

3.2.1.Непосредственные результаты ангиографии коронарных артерий

3.2.2.Факторы риска ишемической болезни сердца, влияющие на неблагоприятный результат коронарографии

3.2.3.Влияние применения некоторых лекарственных препаратов в анамнезе на результат коронарографии

3.3. Исследование крови 85 З.ЗЛ.Внутрисосудистая активация тромбоцитов

3.3.2. Окислительный стресс

3.3.3. Липидный спектр 92 3.^Характеристика пациентов с гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями коронарных артерий и нарушением биохимических показателей крови 95 3.5. Результаты корреляционного, множественного регрессионного и дискриминантного анализов

3.5.1 .Корреляционный анализ

3.5.2.Множественный регрессионный анализ

3.5.3. Дискриминантный анализ

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 107 ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Геронтология и гериатрия", Кириченко, Ирина Михайловна, автореферат

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности во всем мире. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах. В России, по данным различных авторов, ИБС ежегодно диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, смертность от ИБС составляет до 30% общей смертности. У лиц пожилого возраста ИБС составляет 2/3 всех причин смертности от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [Рибера - Касадо, 2002]. В настоящее время высокая заболеваемость, смертность и инвалидизация лиц трудоспособного возраста делают лечение ишемической болезни сердца одним из основных направлений деятельности здравоохранения в большинстве стран мира [Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2000; Бокерия JI.A., 2002].

По выражению Stamler (1983): ".ишемическая болезнь сердца достигла такой распространенности, .что в последующие годы приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в состоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследований по выяснению причин возникновения и путей профилактики этого заболевания." [Stamler J., 1983].

Быстрый рост в популяции численности пожилого населения приводит к возрастанию необходимости качественной диагностики ИБС. Своевременное использование современных методов диагностики ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет в значительной мере улучшить результаты лечения у данной категории больных, сократить сроки лечения и реабилитации [Орлов В.А., Гиляревский C.JI., 1997; Кучеренко В.З. и соавт., 2000].

Верификация ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста вызывает определенные трудности. Для людей пожилого и старческого возраста характерна атипичность течения хронической ИБС, и очень часто разделить возрастные структурные и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и патологические процессы, лежащие в основе заболеваний у пациентов этих возрастных групп бывает достаточно сложно [Taegtmeyer Н., 1985]. Пациенты пожилого и старческого возраста являются обособленной группой риска и нуждаются в более детальном изучении особенностей влияния факторов риска ИБС и результатов различных методов диагностики ИБС. Вышеизложенное определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Проанализировать результаты биохимического исследования крови среди пациентов старших возрастных групп.

Научная новизна исследования

Впервые создана математическая модель, позволяющая прогнозировать гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий на основании наличия у пациента нарушения вышеперечисленных биохимических тестов- и факторов риска ишемической болезни сердца строго индивидуально с учетом возраста больного.

Практическая ценность исследования

Учет ~ возрастных особенностей, наличия факторов риска ишемической болезни сердца и изменения показателей оксидативного стресса, внутрисосудистой- активации тромбоцитов и липидного спектра позволит расширить показания для проведения коронарографии у пациентов различных возрастных групп.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Возраст пациентов от 40 до 59 лет не является фактором, уменьшающим вероятность обнаружения гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в практической работе кардиологической службы ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» и отделения интервенционной кардиологии 1 -ой кафедры и клиники (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. и

Публикации по теме диссертации

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками, содержит 34 таблицы. Список литературы представлен 228 источниками литературы, из которых 84 отечественных и 144 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование атеросклеротических изменений коронарных артерий у пациентов различных возрастных групп"

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов старше 60 лет возраст явился фактором, усугубляющим количественные и качественные характеристики атеросклеротического изменения коронарных артерий. Возрастная группа 40 - 59 лет явилась особой группой риска. У этих пациентов с одинаковой вероятностью было выявлено как однососудистое, так дву- и трехсосудистое атеросклеротическое изменение коронарных артерий.

5. При одновременном нарушении показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов, липидного спектра и показателей защиты организма от окислительного стресса однососудистое гемодинамически значимое сужение коронарных артерий чаще (в 41,7% случаев) встречалось среди пациентов 40-59 лет, двусосудистое - среди пациентов 60-74 лет (в 28,6% случаев) и трехсосудистое — среди пациентов, возраст которых был 75 лет и старше (в 100% случаев). Одновременное нарушение вышеперечисленных тестов является фактором, позволяющим предположить распространенность гемодинамически значимых сужений коронарных артерий у пациента определенной возрастной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

119

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кириченко, Ирина Михайловна

1. Авалиани В.М., Чернов И.И., Шонбин А.Н. Коронарная хирургияпри мультифокальном атеросклерозе: Руководство для врачей. // М.:

2. Изд-во «УНИВЕРСУМ ПАБЛИШИНГ». 2005. - 384с.

3. Андронова Д.М. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистойсистемы: Пер. с англ. // М.: Бином. 2003. - С. 171-176.

4. Анестиади В.Х., Нагорнев В.А. Морфогенез атеросклероза. —1. Кишинев: Штиинца. 1982.

5. Анестиади В.Х., Нагорнев В.А. О патоморфогенезе атеросклерозаклинико-экспериментальные аспекты) // Арх. патологии. — 1984. —3.-Т. 46.-С.10- 18.

6. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И.

7. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб. 1999. -203с.

8. Анисимов В.Н., Лазебник Л.Б. Состояние и перспективы развитиягеронтологической науки в России // Успехи геронтологии. 1997. —1. С.9-15.

9. Арутюнян А. В., Козина JI.C. Механизмы свободнорадикальногоокисления и его роль в старении // Успехи геронтологии. 2009. — Т.22. -№ 1.-С. 104-116

10. Арутюнян А.В., Дубинина Е.Е., Зыбина Н.Н. Методы оценкисвободнорадикального окисления и антиоксидантной системыорганизма. // Методические рекомендации. СПб.: ИКФ «Фолиант».- 2000. 104с.

11. Бабунашвилли A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарнаяангиопластика. // Москва. -1996. С. 188-244.

12. Ю.Барабой В.А., Брехман И.И., Голотин В.Г., Кудряшов Ю.П.

13. Перекисное окисление и стресс. // СПб.: Наука. 1992. - 148с.

14. Белоусов Ю.Б. Гемореологические исследования при ишемической болезни сердца//Кардиология. 1986. -№6. — С. 115-118.

15. З.Бехтерев В.М. // Труды Клиники нервных и душевных болезней С.Петербурга. 1898. - №1.

16. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. // М.: Медицина. 1989. - 368с.

17. Бисярина В.П., Яковлев В.М., Кукса П.Я. Артериальные сосуды и возраст // М.: Медицина. 1986.

18. Бокерия JI.A. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. Под ред. JI.A. Бокерия, Б.Г. Алекяна, А. Коломбо и др.// М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2002.

19. Бокерия JI.A., Беришвилли И.И. Хирургическая анатомия венечных артерий // М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2003. -297с.

20. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году. // М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2000. -57 с.

21. Вартанян Ф.Е., Гэн Цин Джу, Рожецкая С.В. Курение и здоровье населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2002. № 3. - С. 32-42.

22. Вербовая Н.И. Гликозилированные продукты и их роль в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета: Обзор // Пробл. Эндокринологии. 1997. - №1. - С.43-46.

23. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перикисное окисление липидов в биомембранах. // М.: Наука. 1972. — 272 с.

24. Волкова Е.В. Функциональное состояние эндотелия и гиполипидемическая терапия у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб. 2000. — 17с.

25. Гаврилов O.K. Проблемы и гипотезы учения о свертывании крови // М.: Медицина. 1981. - 286с.

26. Гальперин М.Д. Ангиография головного мозга. -М., 1950.

27. Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. Стенокардия. Изд. 2-е, перераб. и доп. //М.: Медицина; 1987.

28. Герман А.К. Влияние табакокурения на показатели кислородного обмена // Гигиена и санитария. 1992. - № 1. - С. 57-58.

29. Головской Б.В., Шаврин А.П. Показатели клеточной активности у практически здоровых лиц, имеющих интегральные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний // Клин. мед. 1999. - № 12. - С. 27-29.

30. Гольтяпин В.В., Мосур Е.Ю., Потуданская М.Г. и др. Факторный анализ состояния сердечно-сосудистой системы при никотиновой интоксикации // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2002.-№4.-С. 25-27.

31. Гордеев M.JI. Пути оптимизации операции прямой реваскуляризации миокарда у больных высокой степени риска: Дис. . Д-ра мед. наук / Гордеев М.Л. СПб., 2001. - 209с.

32. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Тромбоцитарный гемостаз у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом // Межд. мед. журнал. 2002. - № 5. - С.413-415.

33. Дзизинский А.А. Атеросклероз: этиология, патогенез, лечение //

34. Иркутск: Изд-во ИГУ, 1997.

35. Дзизинский А.А., Пузырев В.П. Наследственность и атеросклероз // Новосибирск: Наука, 1977.

36. Зб.Здоровье пожилых // Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева. -1992.-С. 7, 13, 16.37.3олотухин А.С. Рентгеноангиология. М., 1934.

37. Климов А.Н. Превентивная кардиология. Под ред. Г.Н. Косицкого // М.: Медицина -1977. С.260-271.

38. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. // СПб.: Питер. 1995. - 297с.

39. Козлов К.Л. Интервенционная пластика венечных артерий. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2000. - С.36-39.

40. Козлов К. Л., Шанин В.Ю. Ишемическая болезнь сердца (Клиническая физиология, фармакотерапия, хирургическое лечение). СПб: ЭЛБИ-СПб, 2002. - С.284-306.

41. Комаров Ю.М. Желаемое и действительное в современной демографии // Здравоохранение. 2008. - № 7. - С. 151-158.

42. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Таранов A.M., Воробьев П.А., Якимов А.С., Авксентьева М.В., Шашкова Г.В., Новолодский В.М. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования // М.: БИМПА, 2000. С.307-336.

43. Лазебник Л.Б., Кузнецов О.О., Конев Ю.В. Ишемическая болезнь сердца у пожилых. // Москва. 2003. - 284С.

44. Ланкин В.З. Метаболизм липоперекисей в тканях млекопитающих // Биохимия липидов и их роль в обмене веществ. — 1981. — С.75-95.

45. Лебедева Е.И. Антиоксидантные и антигликолизирующие системы сыворотки крови у больных сахарным диабетом 1 типа: Дис. . д-ра мед. наук. СПб. 1997. - 332с.

46. Липовецкий Б.М., Константинов В.О. Холестерин в крови и сердце человека: Клиническая патофизиология и лечение // СПБ.: Наука. -1993.

47. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятие, механизмы и способы коррекции // Бюл. эксперим. Биологии и медицины. 1997.- Т. 124. №9. - С.244-254.

48. Мазур Н.А. Дисфункция эндотелия, монооксид азота и ишемическая болезнь сердца // Терапевт, арх. 2003. - № 3. - С. 84-86.

49. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 6. - С. 17-29.

50. Материалы Консультативного международного семинара. — М.: МЗМП РФ. 1995. - С.7-9, 13-14,18.

51. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и стресслимитирующие системы организма // Физиология адаптационных процессов. М.: Наука. 1986. - С.521-621.

52. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. I М.: МИД, 2002. 448с.

53. Мясников A.JI. Атеросклероз: Происхождение, клинические формы и лечение // М.: Медгиз. -1960.

54. Орлов В.А., Гиляревский C.JI. // Здравоохранение Российской Федерации. 1997. - №2. - с. 13-16.

55. Пасечник И.Н., Азизов Ю.М., Никушкин Е.В., Баринов В.Г., Ларионов А.С. Роль окислительного стресса как компонента критических состояний в генезе нарушений гемостаза // Анестезиология и реаниматология. 2001. - №3. - С. - 41-43.

56. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Под ред. Л. Лили // Пер. с англ. М.: Бином. -2003. - 582с.

57. Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Коронарография // М.: Медицина, 1974.

58. Поберезкина Н. Б., Осинская Л. Ф. Биологическая роль супероксиддисмутазы // Украинский биохимический журнал. 1989. -Т.61. -№ 2. - С. 14-27.

59. Показатели по Российской Федерации 2001-2002 г.г. Госкомстат М. -2003.-С 9-11.

60. Рейнберг С.А. // Вест, рентгенол. и радиол. 1924. - Т.4.

61. Рибера Касадо Д.А. Старение и сердечно-сосудистая система // Гериатрия в лекциях. Арх. журнала "Клиническая геронтология" 1995 - 2000 гг. М.: Ньюдиамед. -2002. - С. 97 - 108.

62. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. М.: «Издательство БИНОМ» 2003. 856с.

63. Сафарова Г.Л. Демографические аспекты старения населения России // Успехи геронтологии. 1997. - №1. - С.20-24.

64. Спералакис Н. Физиология и патофизиология сердца. Т.2. / Под ред. Л.В.Розенштрауха. М.,1998.

65. Тиунов Л.А., Головенко Н.Я., Баринов В.А., Галкин Б.Н. Биохимические механизмы токсичности оксидов азота // Успехи соврем, биологии. 1991.-Т. 111,-№5.-С.738-750.

66. Тиунов Л.А., Кустов В.В., Баринов В.А. и др. Материалы к токсикологии СО // Гигиена труда и профзаболевания. -1986. — №9. -С.30-33.

67. Тихазе А.К. Свободнорадикальное окиление липидов при атеросклерозе и антиоксидантная коррекция нарушений метаболизма липопероксидов : Дис. .д-ра мед. наук. М. 1999. -347с.

68. Тихонов К.Б. Функциональная рентгенанатомия сердца /

69. К.Б.Тихонов. М.: Медицина. -1970. - С.256.

70. Уразгельдеева С.А., Шаталина Л.В. Курение как фактор риска ишемической болезни сердца: влияние на содержание холестерина в циркулирующих иммунных комплексах и интенсивность перикисного окисления липидов // Рос. кардиол. журн. 1999. - № 3. -С. 33-35.

71. Хавинсон В.Х., Баринов В.А., Арутюнян А.В., Малинин В.В. Свободнорадикальное окисление и старение. СПб: Наука. - 2003. -327с.

72. Хачатурян М.Л., Гусаков В.М., Комаров П.Г. и др. Показатели перекисного окисления липидов органов крыс с различной устойчивостью к гипоксии // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1996. Т.121. - №1. - С.26-29.

73. Хрисанова Е.Н. Основы геронтологии. М.: ВЛАДОС. -1999. - С.6.

74. Шальнова С.А., Деев А.Д, Вихирева О.В. и др. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. -№ 2. - С.3-7.

75. Шестаков В.П. Клиническая геронтология. СПб. - 1999. — №3 -С.32-34.

76. Шитикова А.С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб. - 2000. - 227 с.

77. Шитикова А.С., Тарковская Л.Р., Каргин В.Д. Метод определения внутрисосудистой активации тромбоцитов и его значение в клинической практике. // Клинич. и лабор. диагностика. 1997. № 2. с. 23-35.

78. Adams M.R., Jessup W., Celermajer D.S. Cigarette smoking is associated with increased human monocyte adhesion to endothelial cells: reversibility with oral L-arginin but not vitamin С // J. Amer. Coll. Cardiology. 1997. - Vol. 29. - P. 491-497.

79. Adan A., Sanchez-Tured M. Smoking effect on diurnal variations of cardiovascular parameters // Int. J. Psychophysiology. 1995. - Vol. 20. -P. 189-198.

80. Adler I. Primary malignant growth of the lung and bronchi. New York: Longmans Green and Company. -1912.

81. Ambrosio G., Chiariello M., Sies H. Cellular hydroperoxide methabolism: the roles of glutathione peroxidases and of catalase in liver // Bull. Eur. Physiopathol. Respirat. 1981. - Vol.17 (Suppl.). - P.221-227.

82. Arnold G., Kosche F., Miessner E. et al. The importance of the perfusion pressure in the coronary arteries for the contractility and the oxygen consumption of the heart // Pflurers. Arch. 1968. - Vol.299. - P.339-356.

83. Asmar R.G., Girerd X.J., Brahimi M. et al. Ambulatory blood pressure measurement, smoking and abnormalities of glucose and lipid metabolism in essential hypertension // J. Hypertension. 1992. - Vol. 10. - P. 181187.

84. Austin R.E. Jr., Aldea G.S., Coggins D.L. et al. Profoudn spatial heterogeneity of coronary reserve. Discordance between patterns of resting and maximal myocardial blood flow // Circ. Res. 1990. - Vol.67. - P. - 319-331.

85. Badimon J.J., Meyer В., Feigen L.P. et al. Thrombosis triggered by severe arterial lesiosns is inhibited by oral administration of glicoprotein 2b/3a antagonist//Eur. J. Clin. Invest. 1997. - Vol.27. -P.568-574.

86. Benowitz N.L., Fitzerald G.A., Wilson M., Zhang Q. Nicotine effects on eicosanoid formation and hemostatic function: comparison of transdermal nicotine and cigarette smoking // J. Amer. Coll. Cardiology. 1993. -Vol. 22, №4.-P. 1159-1167.

87. Bethizy D., Hayes J. Metabolism: a determinant of toxicity // Principles and methods of toxicology. N.Y.: Raven Press. 1989. P.29-66.

88. Braunwald E. Shattuck Lecture cardiovascular medicine at the turn of the millenium: triumphs, concerns and opportunities // N. Engl. J. Med. -1997. - Vol.337. - P. 1360-1369.

89. Brown B.G., Bolson E., Frimer M. Quantitative arteriography: estimationof dimentsions, hemodynamic resistance, and atheroma mass of coronary artery lesions using the arteriogram and digital computation // Circulation.- 1977. Vol.55. - P.329-337.

90. Bruschke A.V.G., Proudfit W.L., Sones F.M. Progress study of 590 consecutive nonsurgical cases of coronary desease followed 5-9 years. II. Ventriculographic and other correlation //Circulation. 1973. -Vol.47.-P. 1154.

91. Buckberg G.D., Fixler D.E., Archie J.P. Jr. et al. Experimental subendocardial ischemia in dogs with normal coronary arteries // С ire. Res. 1972. - Vol. 30 - P. 67-81.

92. Buja L.M. Modulation of the myocardial response to ischemia // Lab. Invest. 1998. - Vol.78. - P.1345-1373.

93. Burggraf G.W., Parker J.O. Prognosis in coronary artery disease // Circulation.- 1975. Vol.51. - P.146-156.

94. Burke A.P., Farb A., Malcom G.T. et al. Coronary risk factor and plaque morphology in men with coronary disease who died suddently // New Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 1276-1282.

95. Buxton В., Knight S. Retrohprenic location of the internal mammary graft//Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol.49. - P. 1011-1012.

96. Caird F.L. Medicine in old age. In: Weatherall D.J., Ledingham J.G.G., Warrell D.A., eds. Oxford Textbooc of Medicine, 2nd edition.// Oxford: Oxford University Press. 1987. - 27.1-27.9.

97. Canty J.M. Coronary pressure-function and steady-sum-pressure-flowrelations during autoregulation in the unanesthetized dog // С ire. Res.- 1988. Vol.63. - P.370-377.

98. Chan P.H. Role of oxidants in ischemic brain damage // Stroke. -1996. Vol.27. - P. 1124-1129.

99. Chisolm G., Gainer L., Stoner G. Plasma protein, oxgen, transport and atherosclerosis // Atherosclerosis. 1972. - Vol.15. - P.327-347.

100. Chobanian A.V., Dzau V.J. Renin angiotenzin system andatherosclerotic vascular disease // Fuster V., Ross R., Topol E., eds. Atherosclerosis and coronary artery disease. Vol.1. - Philadelphia: Lippincott - Raven., 1996. - P.237-242.

101. Coelho R.J., Dillon N.F. Older adults with developmental disabilities: an interdisciplinary approach to grouping for service provision. Clinton-Eaton-Inham Community Mental Health Board. Lansing, Michigan, 1990. P. 10-12, 21.

102. Cooke J.P., Tsao R.S. Is NO an endogenous antiatherogenic molecule? // Atherioscler. Tromb. 1994. - Vol. 14. - P. 653-655.

103. Crafoord C., Nylin G. // J. Thorac. Surg. 1945. - Vol.14. - P. 345361.

104. Czernin J., Sun K., Brunken R. et al. Effect of acute and long-term smoking on myocardial blood flow and flow reserve // Circulation. -1995. Vol. 91. - P. 2891-2894.

105. Danchin N., Julliere Y., Foley D. et al. Visual versus quantitative assessment of the severity of coronary artery stenoses: can the angyographer's eye be re-educated? // Am. Heart J. 1993. - Vol.126. -P.594-600.

106. Davies M.J. A macro and micro view of coronary vascular insult in ischemic heart disease // Circulation. 1990. - Vol. - 82. - P. 1138-1146.

107. Davies M.J., Richardson A.J., Woolf N. et al. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid, macrophage and smooth muscle cell concept // Br. Heart J. 1993. - Vol. - 69. - P.377-381.

108. Di Lorenzo. G., Balistreri C.R., Candore G., Cigna D., Colombo A., Romano G.C., Colucci A.T., Gervasi F., Listi F., Potestio M., Caruso C. Granulocyte and natural killer activity in the elderly. Mech Ageing Dev. -1999.-Vol. 108.-№ l.-P. 25-38.

109. Dintenfass L. Rheology of blood in diagnostic and preventive medicine // Boston; London. -1976.

110. Dix T.A., Aikens J. Mechanism and biological relevance of lipid peroxidation initiation // Chem. Res. Toxicol. 1993. - Vol.6. - N.l. -P.2-18.

111. Dole W.P. Autoregulation of the coronary circulation / W.P. Dole // Progr. Cardiovasc. Dis. 1987. - Vol.29. - P. 193-323.

112. Doll R. Review: Fifty years of research on Tobacco // J. Epidemiol. Biostat. 2000. - Vol. 5, № 6. - P. 321-329.

113. Fagerstrom K. The Epidemiology of smoking: Health Consequences and Benefits of Cessation // Drags. 2002. - Vol. 62 (Suppl. 2).-P. 1-9.

114. Falk E., Shah P.K., Fuster V. Coronary plaque disruption // Circulation. 1995. - Vol. - 92. - P.657-671.

115. Ferrari R. Vitamin E and the heart: possible role as antioxidants // Acta Vitaminol. Enzymol. 1982. -N.5. -P.l 1-22.

116. Fiore M.C. Trends in cigarette smoking in the United States: the epidemiology of tobacco use // Med. Clin. North Amer. 1992. - Vol. 76. - P. 289-309

117. Forssmann W. Experiment on Myself: Memories of a Surgeon in Germany. -N.-Y.: St. Martin's Press. 1974.

118. Friedwald W.T., Levy R.I., Fredrickson D.S. Estimation of plasma low density lipoprotein cholesterol concentration with use of the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem. 1972. - Vol. 18. - P. 499 - 502.

119. Galan K.M., Deligonul U., Kern M.J. et al. Increased frequency of restenosis in patients continuing to smoke cigarettes after percutaneus transluminal coronary angioplasty // Amer. J. Cardiology. 1998. - Vol. 61, №4. -P. 260-263.

120. Geng Y.G., Libby P. Evidence for apoptosis in advanced human etheroma: colocalization with interleukin-1 beta-convertin enzyme // Am. J. Pathol. 1995. - Vol.147. - P.251-266.

121. Gibbons G.H., Dzau V.J. The emerging concept of vascularremodeling //N. Engl. J. Med. 1994. - Vol.330. - P.1431-1438.

122. Ginaldi L., De Martinis M., D'Ostilio A., Marini L., Loreto M.F., Quaglino D. The immune system in the elderly: III. Innate immunity.// Immunol. Res. 1999. - Vol. 20. - № 2. - P. 117-126.

123. Goldbourt U., Medalie J.M. Characteristics of smokers, nonsmokers and ex-smokers among 10 000 adult males in Israel: II. Physiologic, biochemical and genetic characteristics // Amer. J. Epidemiology. 1997. -Vol. 105.-P. 75-86.

124. Gotlieb A.I., Langille B.L. The role of rheology in atherosclerotic coronary artery disease // Atherosclerosis and coronary artery disease/ Eds. Fuster V., Ross.R., Topol E.J. Philadelphia: Lippincott-Rraven,1996.-Vol.1.-P.595-606.

125. Gray H. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery. 38th ed. / H. Gray, P.L. Williams, L.H. Bannister. N.-Y.: Churchill Livingstone. - 1999.

126. Griendling K.K., Alexander R.W. Oxidative stress and cardiovascular disease // Circulation. 1997. - Vol.96. - P.3264-3265.

127. Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic. -Geneva: WHO, 1998. P. 48

128. Guth B.D., Schulz R., Heusch G. Pressure-flow characteristic in the right and left ventricular perfusion territories of the right coronary artery in swine // Plugers. Arch. 1991. - Vol.10. - P.673-681.

129. Hajjar D.P., Haberland M.E. Lipoprotein trafficking in vascular cells: Molecular Trojan Horses and cellular saboteus // J. Biol. Chem.1997. Vol.272. - P.22975-22978.

130. Halimi J.M., Giraudeau В., Vol S. et al. The risk of hypertension inmen: direct and indirect effects of chronic smoking // J. Hypertension. -2002.-Vol. 20.-P. 187-193.

131. Halliwell В., Gutterdge J.M.C. Oxygen toxicity, oxigen radicals, transition metals and diseas // Biochem. J. 1984 - Vol.219. - P. 1-14.

132. Hansen K.W., Pedersen M.M., Christiansen J.S., Morgensen C.E. Night blood pressure and cigarette smoking disparate association in healthy subjects and diabetic patients // Blood Press. 1994. - Vol. 6. - P. 381-388.

133. Heitzer Т., Yla Herttuala S., Luoma J. et al. Cigarette smoking potentiales endothelial disfunction of forearm resistance vessels in patients with hypercholesterolemia. Role of oxidized LDL // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1346-1353.

134. Herrmann J., Haude M., Lerman A. et al. Abnormal coronary flow velocity reserve folloving coronary intervention is associated with cardiac marker elevation // Circulatoin. 2001. - Vol.103. - P.2339-2345.

135. Hirsch A.T. Atherosclirosis: a defense mechanism gone away. // Am. J. Pathol. 1995. - Vol. 143. - P.987-1002.

136. Hirsch A.T. The pathogenesis of atherosclirosis// N.Engl. J. Med. -1976. Vol. 295. - P.369-377,420-425.

137. Hirsch A.T. The pathogenesis of atherosclirosis: a perspective for the 1990s//Nature.- 1993.-Vol. 362. P.801-809.

138. Hoffman J.I.E. Maximal coronary flow and the concept of coronary vascular reserve // Circulation. 1984. - Vol.70. - P.625-634.

139. Howard G., Wagenknecht L.E., Burke G.L. et al. Cigarette smoking and progression of Atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study // JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 119-124.

140. Jacobs D.R., Gothenborg S. Smoking and weight: the Minnesota Lipid Research Clinic // Amer. J. Pub. Health. 1981. - Vol. 71. - P. 391-396.

141. Kannel W.B. Risk factor analysis. Progr. Cardiovasc. Dis., 1984. - Vol. 26, № 4. - P. 309 - 332.

142. Kannel W.B., McGee D.L., Castelly W.P. Latest prospective on cigarette smoking and coronary heart disease. The Framingham Study // J. Cardiac Rehabilitation. 1984. - № 4. - P. 267.

143. Kannel W.B., Vokonas P.S. Demographics of the prevalence, incidence, and management of coronary heart disease in the elderly and in women. // Ann. Epidemiol. 1992. Vol. 2. -№ 112. - P. 5-14.

144. Karam.L., Simic M. Mechanisms of free radical chemistry and biochemistry of benzene. Toxicity and carcinogen // Environ. Health Perspect. 1989. - Vol.82. -N. 37. -P.41.

145. Khare V., Sodhi A., Singh S.M. Age-dependent alterations in the tumoricidal functions of tumor-associated macrophages. / Tumour Biol. -1999. Vol.20. - № 1. - P.30-43.

146. Khoo J.C., Miller E., Mc Loughlin P. Enhanced macrophage uptake of low densitv lippoprotein after self-aggregation // Atherosclerosis. -1998.- Vol.8. -P.348-358.

147. Khoo J.C., Miller E., Pio F. Monoclonal antibodies against LDL further enhance macrophage uptake of LDL aggregates // Atheroscler. Thromb. 1992. - Vol.12. - P. 1258-1266.

148. Klocle F.J. Measurments of coronary flow reserve: definingpathophysiology versus making decisions about patient care // Circulation. 1987. - Vol.76. - P. 1183-1189.

149. Lakatta E.G., Yin F.C.P. Myocardial aging: Functional alterations and related cellular mechanisms. Invited review.// Amer. J. Physiol. — 1982. Vol.242. - P.927-941.

150. Leisticow B.N., Shipley M.J. Might stopping reduce injury death risks? A meta-analysis of randomized, controled trials // Prev. Med. -1999. Vol. 28, № 3. - P. 255-259.

151. Lewis D. Pathophisiology of microcirculation //Патофизиология микроциркуляции и гемостаза / Под ред. Петрищева Н.Н. СПб.: СПбГМУ, 1998 - С.20-26.

152. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes // Circulation. 2001. - Vol.104. - P.365-372.

153. Lin M.C., Almus-Jacobs F., Chen H.H. et al. Shear sterss iduction of the tissue factor gene // J. Clin. Invest/ 1997. - Vol.99. - P.737-744.

154. Little W.C., Constantinescu M., Applegate R.J. et al. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infafction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? // Circulation. -1998. Vol.78. - P.l 157-1166.

155. Madueno F., Guerro M.G. Use of mutant strain of the cyanobacterium Synechococcus for the determination of nitrate. // Anal. Biochem. 1991. - Vol.198. -Nl. -P.200-202.

156. Mann S.L., James G.D., Wang R.S. et al. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers: a case-control study // JAMA. 1991. - Vol. 265. - P. 2226-2228.

157. Marcus M., Wright C., Doty D. et al. Measurments of coronary velocity and reactive hyperemia in the coronary circulation of humans // Circ. Rec. 1981. - Vol.49. - P.877-891.

158. Mikkelsen K.L., Wonberg N., Hoegholm A. et al. Smoking related to 24-h ambulatory blood pressure and heart rate // Amer. J.

159. Hypertension. 1997. - Vol. 10. - P. 483-491.

160. Mill M.R., Wilcox B.R., Anderson R.H. Sugical anatomy of the heart. In Edmunds LH (ed). Cardiac Surgery in the Adults. New York, McGraw-Hill. 1997.

161. Moldeus P. Cytotoxic effect of free radicals generates during metabolism of drugs and other chemicals // Pharmacol. Toxicol. (Suppl.). 1987.- Vol.6. -N.3.-P.11.

162. Mondy J.S., binder V., Miyashiro J.K. Platelet-derived growth factor ligand and receptorexpression on response to altered blood flow in vivo // Circ. Res. 1997. - Vol.81. - P.320-327.

163. Morel D.W., Hessler J.R., Chisholm G.M. Low density lippoprotein cytotoxicity induced by free radical peroxidation of lipid // J. lipid res. — 1983. Vol.24. - P. 1070-1076.

164. Muller J.E., Abela G.S., Nesto R.W. et al. Triggers, acute risk factors and vulnerable plaques: the lexicon of a new frontier // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol.23. -P.809-813.

165. Mundal R., Kjeldsen S.E., Sanolvik L. et al. Predictors of 7-year changes in exercise blood pressure: effect of smoking? Physical fitness and pulmonary function // J. Hypertension. 1997. - Vol. 15. - P. 245249.

166. Nagel Т., Resnick N., Atkinson W.J. Shear stress selectively upregulates intercellular adhesion molecule-1 expression in culrured human vascular endothelial cells // J. Clin. Ivest. 1994. - Vol.94. -P.855-891.

167. Nakashima Y., Raines E.W., Plump E.W. Upregulation of VCAM-1 and ICAM-1 at atherosclerosis-pron sites on the endothelium in the ApoE-defencient mouse // Atheroscler. Thromb. Vase. Biol. 1998. -Vol.18. -P.842-851.

168. Nanto S. Temporal increase in resting coronary blood flow causes an impairment of coronary flow reserve after coronary angioplasty / S.

169. Nanto, К. Kodama, M. Hori et al. // Am. Heart J. 1992. - Vol.123. -P.28-36.

170. Navab M., Berliner J.A., Watson A.D. et al. The Yin and Yang of oxsidation in the development of the fatty streak: a review based on 1994 George Lyman Duff memorial lecture // Atheroscler. Thromb. Vase. Biol. 1996. - Vol. 16. - P.831 -842.

171. Navroth P.P., Bierhaus A., Vogel G.E. et al. Non-enzymatic glycation and oxidative stress in chronic illnesses and diabetes mellitus // Med. Klin. 1999. - Vol.94. - P.29-38.

172. Newby D.E., Wright R.A., Labinjon C. et al. Endothelial disfunction, impaired endogenous fibrinolysis and cigarette smoking; a mechanism for arterial thrombosis and myocardial infarction // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 1411-1415.

173. Nitenberg A., Antony I., Foult J.M. Acetylcholineinduced coronary vasoconstriction in young, heavy smokers with normal coronary arteriographic findings // Amer. J. Med. 1993. - Vol. 95. - P. 71-77.

174. Olivetti G., Melissari M., Capasso J.M. and Anversa P. Cardiomyopathy of the agihg human heart. Myocyte loss and reactive cellular hypertrophy. // Circulat. Rec. 1991. - Vol. 68. - P.1560-1568.

175. Okubo G., Miyamoto Т., Suwazono G. et al. An association between smoking habits and blood pressure in normotensive Japanese men // J. Hypertension. 2002. - Vol. 16. - P. 91-96.

176. Opie L.H. Reperfusion injury and its pharmacological modification // Circulation. 1989. - Vol.80. -P.1049-1062.

177. Parish S., Collins R., Peto R. et al. Cigarette smoking, tar yields, and non-fatal myocardial infarction: 14000 cases and 32000 controls in the United Kingdom // Brit. Med. J. 1995. - Vol. 311. - P. 471-477.

178. PDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) Research Group: Relationship of atherosclerosis in young men to serum lipoprotein cholesterol concentrations and smoking // JAMA. 1990.1. Vol. 264.-P. 3018-3024.

179. Pardell H., Fresseras R., Salto E. et al. Management of the Hypertensive Patient WHO Smokes // Drug. 1998. - Vol. 56, № 2. - P. 177-187.

180. Pelkama T. Introdution ofintertleukin-1 production by ligands binding to the scavenger receptors in humanmonocytes and the THP-1 cell line // Immunology. 1991. - Vol.74. - P.423-438.

181. Pelkama Т., Matikainene S., Hurme M. Tyrosine Kinase activity is involved in the protein kinase С induced expression of interleukin-1 beta gene in monocytic cells // FEBS Lett. 1993. - Vol.319. - P.100-104.

182. Peto P., Lopez A.D., Boreham et al. Mortality from smoking in developed countries, 1950-2000. Oxford Medical Publications, 1994.

183. Price D.T., Loscalzo J. Cellular adhesios molecules and atherogenesis // Am. J. Med. 1999. - Vol. - 107. - P.85-97.

184. Price J.F., Nowbray P.I., Lee A.J. et al. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease. Edinburg Artery Study // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 20. - P. 344-353.

185. Primatesta P., Falaschetti E., Gupta S. Association beturn smoking and blood pressure: evidence from the health survey for England // Hypertension. 2001. - Vol. 37. - P. 187-193.

186. Rentrop K.P. Thrombi and acute coronary sindromes. Revisited and revised // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 1619-1626.

187. Resnick N., Collins Т., Atkinson W. Platelet-derived growth factor В chain promoter contains a cis-acting fluid shear-stress-responsive element // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. - Vol.90. - P.4591-4595.

188. Rosenberg L., Kaufman D.W., Helrich S.P. et al. The risk of myocardial infarction after quitting smoking in men under 55 years of age //New Engl. J. Med. 1985. - Vol. 313. - P. 1511-1514.

189. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease // N.Engl. J.

190. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 115-126.

191. Ross R., Glomset J.A. Atherosclerosis and the arterial smooth muscle cell: proliferation of smooth muscle is key event in the genesis of the lesions of atherosclerosis // Science. 1973. - Vol. 180. - P.1332-1339.

192. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. A perspective for the 1990 // Nature. 1993. - Vol. 362. - P.801-809.

193. Rouleau J., Boerboom L.E., Suijadhana A. et al. The role of autoregulation and tissue diastolic pressures in the transmural distribution of left ventricular blood flow in anesthetized dogs // Circ. Res. 1979. -Vol.45.-P.804-815.

194. Ruecberg G., Eber L., Herman M. et al. Ischemia in aortic: hemodynamic prediction // Am. J. Cadiol. 1975. - Vol.35 - P. 778-784.

195. Schlesier K., Harwat M., Bohm V., Bitsch R. Assessment of antioxidant activity by using different in vitro methods // Free Radic. Res. -2002. —V. 36.-P. 177- 187.

196. Schoen F.J. The heart // Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed. / Eds. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. Philadelphia: W.B. Sauders. - 1999. - P.297-306.

197. Schoenhagen P., Ziada K.M., Vince D.G. et al. Arterial remodeling and coronary aretry disease: the concept of 'dilated' vs. 'obstructive' coronary aterosclerosis // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol.38. - P.297-306.

198. Schwartz J.S., Cariyle P.F., Cohn J.N. Effects of coronary arterial pressure on coronary stenosis resistance // Circulation. 1980. - Vol.61. -P.70-76.

199. Seldinger S.I. Catheter placement of the needle in percutaneous arteriography/ A new technique. Acta Radiol. 1953 . - Vol. 39. - P. 368-376

200. Shapira O.M., Ruth M. Kelleher,Zelingher J., Whalen D., Fitzerald

201. C.,Gagriel S. Aldea and Shemin R.J. Prognosis and quality of life after valve surgery in patients older than 75 years. // Chest. 1997. - Vol.112. - № 4. - P.885-894.

202. Smith C.I., Livingston S.D., Doolitle D.I. An international literature survey of "IARS group I carcinogens" reported in mainstream cigarette smoke // Food Chem. Toxicology. 1997. - Vol. 35. - P. 1107-1130.

203. Smith S.C. Jr., Feldman Т.Е., Hirshfeld J.W. Jr., Jacobs A.K., Kern M.J., King S.B. 3rd., Morrison D.A., O'Neill W.W., Schaff H.V., Whitlow P.L., Williams D.O., Antman E.M., Adams C.D., Anderson J.L., Faxon

204. Sones F.M., Jr. Shirey E.K., Proudfit W.L. and Wescott R.M. Cine coronary arteriography. // Circulation. 1959. - Vol. 20. - P.773.

205. Sones F.M., Shirey E.K. Cine coronary arteriography. Modern concepts of cardio-vascular disease. // Circulation. 1962. - Vol. 31. -P.735.

206. Stamler J. The prevention and control of epidemic coronary heart disease: scientific foundations and strategic approaches // Int. J. Cardiol. -1983.-Vol. 4.-P. 207-215.

207. Stefanadis C., Vlachopoulus C., Tsiamis E. et al. Catastrophic effect of passive smoking on the elastic properties of the human aorta // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18 (Abstr. Suppl.). - P. 142.

208. Steinberg D. Low density lippoproteins oxidadion and it's pathobiological significance // J. biol.chem. 1997. - Vol.272. -P.20963-20966.

209. Strong J.P., Richards M.L. Cigarette smoking and atherosclerosis in autopsied men. // Atherosclerosis 1976. - Vol.23. - P.451-476.

210. Stopeck A.T., A.C. Nicholson, Mancini F.P. Cytokine regulation of low density lipoprotein receptor gene transcription in HepG2 cells // J. Biol. Chem. 1993. - Vol.286. - P. 17489-17494.

211. Swei A., Lacy F., DeLano F.A. Oxidative sterss in the Dahl hypertensive rat // Hypertension. 1997. - Vol.30. - P. 1628-1633.

212. Taegtmeyer H., Roberts A.F.C., Raien A.E.G. Energy metabolism in reperfused heart muscle: metabolic correlates to return of function // J. Am. Cell. Cardiol. 1985. - Vol.6. - N.4. - P.864-870.

213. Tawes R.L., Duvall T.B. Is the "salvaged-cell syndrome" myth or reality? // Amer. J. Surg. 1996. - Vol.172, №2. - P.172-174.

214. Trenouth R.S., Phelps N.C., Neill W.A. Determinants of left ventricular Hypertrophy and oxygen supply in cronic aortic varve disease // Circulation. 1976. - Vol.53. - P. 644-650.

215. Uren N.G., Melin J.A., De Bruyne B. et al. Relation between miocardial blood flow and the severity of coronary artery stenosis // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol.330. - P. 1782-1788.

216. Vanhoutte P.M., Boulanger C.M. Endothelium-dependened responses in Hypertension // Hypertens.Res. 1995. - Vol.18. - P.87-98.

217. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension//J. Hypertension. 1995. - Vol. 13. - P. 1209-1215.

218. Weaver M.E., Pantery G.A., Brustow J.D. et al. A quantitative study of the anatomy and distribution of coronary arteries in swine in comparison with other animals and man // Cardiovasc. Res. 1986. -Vol.20.-P.307-317.

219. Wilson K., Gibson N., Willan A., Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160, № 7. - P. 939-944.

220. World Health Organization. Controlling the smoking Epidemic. Report of the WHO Expert Committee. Geneva: WHO, 1979. - P. 87.

221. World Health Organization: Tobacco or Health. First Global Status Report. Geneva: WHO. Tobacco or Health. Program, 1997. - P. 54.

222. Yla-Herttruala S., Palinsku W., Rosenfeld M.E. et al. Evidence of the presence of oxidatively modified low density lipoprotein in atherosclerotic lesions of rabbit and man // J. Clin. Invest. 1989. -Vol.84. -P.1086-1095.

223. Число пораженных сосудов г 1 .065 .104 -.023 -.211 .210 .266 .309

224. Р .669 .496 .879 .164 .167 .077+ .039*

225. Внутрисосудистая активация тромбоцитов г .065 I -.006 .012 .093 -.173 -.168 -.173

226. Р .669 .971 .938 .545 .255 .270 .255

227. Окислительный стресс г .104 -.006 1 .071 .034 .032 .292 -.195р .496 .971 .645 .825 .836 052+ .198

228. Липидный спектр г -.023 .012 ,071 1 .085 -.139 .024 -.085р .879 .938 .645 .581 .364 .873 .578 к

229. Пол г -.211 .093 .034 .085 1 -.076 -.054 -.094р .164 .545 .825 .581 .619 .726 .540

230. Курение табака г .210 -.173 .032 -.139 -.076 1 .229 .215р .167 .255 .836 .364 .619 .130 .156

231. Избыточная масса тела либо ожирение г .266 -.168 .292 .024 -.054 .229 1 .184р .077 .270 .052 .873 .726 .130 .226

232. Сахарный диабет г .309 -.173 -.195 -.085 -.094 .215 .184 1р .039 .255 .198 .578 .540 .156 .226

233. Наследственность г .025 .065 -.023 -.291 .160 -.131 .081 -.131р .872 .669 .881 .052 .293 .390 .597 .391

234. Артериальная гипертензия г .053 .274 -.139 -.137 -.026 .097 -.183 .022р .728 .068 .363 .370 .868 .527 .229 .888

235. Инфаркт миокарда в анамнезе г .384 .012 -.128 -.154 -.233 .208 .171 .170р .009 .938 .402 .313 .124 .170 .261 .263

236. Инсульт в анамнезе г -.126 -.238 .127 -.277 .610 -.050 .150 .123р .410 .115 .405 .065 .000 .744 .326 .421

237. Артериальная гипертензия, г -.041 .100 .123 -.269 .009 .243 .139 -.149 ,1 кризовое течение р .791 .514 .419 .074 .952 .108 .363 .3292 группа, п=56 1 2 3 4 5 6 7 8 «

238. Число пораженных сосудов г 1 .132 .087 .070 -.428 .236 -.229 .330

239. Р .333 .524 .609 .001* .080+ .090+ .013*

240. Внугрисосудистая активация тромбоцитов г .132 1 .220 .221 .143 -.132 .063 .174р .333 .104+ .102+ .294 .330 .645 .198

241. Окислительный стресс г .087 .220 1 .107 .269 -.197 .202 -.155р .524 .104 .434 .045* .145 .135 .255

242. Липидный спектр г .070 .221 .107 1 .132 -.181 .135 .033р .609 .102 .434 .330 .181 .321 .807 •

243. Пол г -.428 .143 .269 .132 1 -.397 .189 -.174р .001 .294 .045 .330 .002* .163 .198

244. Курение табака г .236 -.132 -.197 -.181 -.397 1 -.369 -.033р .080 .330 .145 .181 .002 .005* .807

245. Избыточная масса тела либо ожирение г -.229 .063 .202 .135 .189 -.369 1 -.071р .090 .645 .135 .321 .163 .005 .603

246. Сахарный диабет г .330 .174 -.155 .033 -.174 -.033 -.071 1р .013 .198 .255 .807 .198 .807 .603

247. Наследственность г -.008 -.083 -.122 .254 .167 .055 -.006 -.048р .952 .541 .370 .059 .220 .686 .963 .723

248. Артериальная гипертензия г .030 -.047 -.067 .111 -.007 .088 -.216 .073р .824 .732 .623 .416 .961 .520 .110 .594

249. Инфаркт миокарда в анамнезе г .462 .179 .284 -.134 -.238 .079 -.119 .197р .000 .188 .034 .325 .077 .563 .382 .145

250. Инсульт в анамнезе г -.016 .000 -.152 .191 -.160 .255 -.139 .233 #р .908 1.000 .262 .159 .238 .058 .307 .084

251. Артериальная гипертензия, кризовое течение г .159 -.055 -.221 .235 -.164 .172 -.221 .228р .242 .688 .102 .082 .226 .206 .101 .0903 группа, п=18 1 2 3 4 5 6 7 8 t

252. Число пораженных сосудов г 1 -.101 .021 -.104 -.299 -.418 -.376 -.388

253. Р .690 .935 .681 .228 .084+ .124 .111

254. Внутрисосудистая активация тромбоцитов г -.101 1 -.175 -.277 .305 -.169 .337 .331р .690 .486 .265 .218 .502 .171 ,179

255. Окислительный стресс г .021 -.175 1 .158 .040 .175 -.286 -.189р .935 .486 .531 .876 .486 .250 .453

256. Липидный спектр г -.104 -.277 .158 1 -.200 -.055 -.230 -.478р .681 .265 .531 .426 .827 .358 .045*

257. Пол г -.299 .305 .040 -.200 1 -.305 .460 .329р .228 .218 .876 .426 .218 .055+ .183

258. Курение табака г -.418 -.169 .175 -.055 -.305 1 -.173 .265р .084 .502 .486 .827 .218 .492 .288

259. Избыточная масса тела либо ожирение г -.376 .337 -.286 -.230 .460 -.173 1 .452р .124 .171 .250 .358 .055 .492 .060+

260. Сахарный диабет г -.388 .331 -.189 -.478 .329 .265 .452 1р .111 .179 .453 .045 .183 .288 .060

261. Наследственность г .252 .014 -.081 -.051 -.204 -.269 -.260 -.122р .314 .956 .751 .841 .417 .281 .298 .630

262. Артериальная гипертензия г .185 -.791 .140 .478 -.321 -.027 -.366 -.375р .464 .000 .579 .045 .194 .917 .135 .125

263. Инфаркт миокарда в анамнезе г .178 .514 .077 -.293 .195 -.027 -.209 .117р .48) .029 .761 .238 .438 .915 .406 .645

264. Инсульт в анамнезе г .104 -.055 -.158 -.200 -.100 .055 -.362 .120р .681 ,827 .531 .426 .693 .827 .140 .637

265. Артериальная гипертензия, кризовое течение г .076 -.376 -.203 .037 .311 -.173 .187 .285р .764 .124 .420 .885 .208 .493 .458 .252г коэффициент корреляции, р - значимость различий.