Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Прогноз функциональных и органических расстройств нервной системы у военнослужащих

На правах рукописи

БОЛОТОКОВА Ольга Владимировна

ПРОГНОЗ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ОРГАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ (клинические и биохимические аспекты)

14.01.11 — нервные болезни 14.01.06 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 ИЮЛ 2015

Санкт-Петербург 2015

005571043

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители: Живолупов Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор Марченко Андрей Александрович - доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Чутко Леонид Семенович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации Федерального государственного бюджетного учреждения науки Институт мозга человека имени Н.П. Бехтеревой Российской академии наук Зайцев Олег Семенович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, руководитель группы психиатрических исследований Федерального государственного бюджетного научного учреждения ((Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «19 » октября 2015 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан (f/^>> —-2015 г.

*

Г

Ученый секретарь диссе] доктор медицинских н профессор

'l^räykp |ногр «■ l/t \

юго совета

а мрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Известно, что последствия ЗЧМТ и невротические расстройства, представляют собой наиболее проблемную область современной неврологии и психиатрии. Неослабевающий интерес исследователей к данной тематике обусловлен сложностью диагностики и дифференциации этих расстройств (Краснов В.Н., 2008; Александровский Ю.А., 2009; Чутко Л.С., 2010; Brown Т.А., Barlow D.H., 2005), хроническим характером течения (Зайцев О.С., 2004; Мосолов С.Н., 2007), значительной коморбидностью с другими, в том числе, и соматическими заболеваниями (Аведисова A.C., 2006; Бобров А.Е., 2008; De Waal М. W. М. et al., 2008), а также вызываемыми ими негативными социальными последствиями (Greenberg P.E. et al., 1999).

Не менее острой является данная проблема для вооруженных сил практически всех развитых стран. Указывается, в частности, что в течение года после первой госпитализации по поводу невротических расстройств в армиях зарубежных государств увольняется от 30 до 50 % военнослужащих, что в 4 раза выше, чем при прочих заболеваниях (Kilbourne В. et al., 1990; Höge С. W. et al., 2002). Аналогичные тенденции характерны и для последствий ЗЧМТ, на отдаленном этапе которых ограниченно годными признаются почти 2/3 военнослужащих (Bravermane S. at al., 1999).

Сходная ситуация наблюдается и в Вооруженных силах Российской Федерации: невротические и органические психические нарушения на протяжении многих лет являются ведущей причиной досрочного увольнения из армии, с ними связано значительное число суицидов, дисциплинарных проступков, аварийных ситуаций (Костюк Г.П., 2008; Марченко A.A., 2009). Вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют объективные критерии оценки динамики и прогноза состояния данной категории больных. В тоже время анализ результатов фундаментальных исследований, проведенных в последние десятилетия, диктует необходимость рассмотрения патогенеза этих заболеваний с учетом процессов нейропластичности — базисного механизма аллостатической адаптации структур нервной системы к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды (Alvarez-Buylla A., Garcia-Verdugo J.M., 2002). Это особенно важно с точки зрения оказания медицинской помощи военнослужащим, поскольку последняя зачастую связана с необходимостью решения экспертных вопросов, вследствие чего проблема

построения модели прогноза, на которую ориентировано данное исследование, представляется крайне актуальной.

Степень разработанности темы исследования. Определение прогноза течения органических и функциональных расстройств нервной системы является одной из наиболее актуальных задач современной неврологии и психиатрии, поскольку в настоящее время основные предикторы исходов заболевания основываются лишь на клинических показателях, зачастую характеризующихся субъективностью и низкой воспроизводимостью. Фактически имеются единичные работы по определению прогноза исходов у военнослужащих с невротическими расстройствами и последствиями ЗЧМТ, причем целенаправленного и систематизированного научного анализа совокупности предикторов исхода в многомерном представлении при невротических расстройствах и последствиях ЗЧМТ ранее не проводилось.

Цель исследования - разработать модель прогноза исходов невротических расстройств и последствий ЗЧМТ у военнослужащих с учетом психометрических и лабораторных показателей.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинических характеристик у пациентов с невротическими расстройствами и последствиями ЗЧМТ на фоне комплексной терапии и определить их прогностическое значение.

2. Выявить роль уровневых характеристик состояния в прогнозе исходов невротических расстройств и последствий ЗЧМТ.

3. Установить взаимосвязь показателей когнитивного функционирования с типами исходов заболевания.

4. Оценить возможности использования показателя ВООТ в прогнозе указанных заболеваний.

5. Разработать модель прогноза невротических расстройств и отдаленных последствий ЗЧМТ для решения вопросов военно-врачебной экспертизы.

Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ динамики когнитивных нарушений у военнослужащих с последствиями ЗЧМТ и невротическими расстройствами на фоне лечения. Установлена роль мозгового нейротрофического фактора (ВОЫГ) в прогнозе по-

следствий ЗЧМТ и невротических расстройств. Разработана модель прогноза последствий ЗЧМТ и невротических расстройств с учетом психометрических и лабораторных показателей.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Определены наиболее часто встречающиеся синдромы у военнослужащих с последствиями ЗЧМТ и невротическими расстройствами. Установлена тесная корреляция между уровнем когнитивных нарушений, выраженностью тревожной симптоматики и концентрацией ЕШ№ в крови. Разработана прогностическая модель для использования в целях ВВЭ.

Методология и методы исследования. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины на основе проспективного лонгитудиналыгого двухвыборочного контролируемого с рандомизацией дизайна исследования и с применением клинического, психометрического, лабораторного, инструментального и математически-статистического методов исследования. Объекты исследования: лица с невротическими расстройствами и последствиями закрытой черепно-мозговой травмы. Предмет исследования: краткосрочный прогноз исходов заболевания при невротических расстройствах и последствиях ЗЧМТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогноз исходов невротических расстройств и последствий закрытой черепно-мозговой травмы у военнослужащих определяется не только синдромологической структурой и нозологической принадлежностью, а также выраженностью тревожных нарушений и показателями когнитивного функционирования.

2. Для военнослужащих с невротическими расстройствами и последствиями закрытой черепно-мозговой травмы характерны разные уровни концентрации мозгового нейротрофического фактора. При этом, выявляется прямая положительная связь между его количеством в сыворотке крови и динамикой клинико-психопатологических (в том числе, когнитивных) нарушений, что позволяет более точно оценивать прогноз динамики состояния этих пациентов.

3. Использование модели прогноза невротических расстройств и последствий закрытой черепно-мозговой травмы, основанного на суммарной

оценке синдромологической структуры, нозологической принадлежности, уровневых характеристик состояния, когнитивного функционирования и уровня мозгового нейротрофического фактора способствует повышению точности исхода заболевания, оптимизации лечебного процесса и объективизации экспертных решений.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности определяется достаточным количеством клинического материала, рандомизацией при формировании выборок, использованием групп сравнения, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. Основные положения работы доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «По-леновские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); XIV международной конференции «Возрастные аспекты неврологии» (Судак, 2012); общероссийской конференции с международным участием «Трансляционная медицина и инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013); VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Санкт-Петербург, 2014).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором осуществлялось проведение комплексного клинического, нейропсихологиче-ского, психометрического исследования, оценка клинического впечатления и ухудшения, определение уровня мозгового нейротрофического фактора в испытуемых группах. Лично произведены: планирование работы, непосредственное выполнение, обзор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, обобщение полученных данных, проведение математико-статистической обработки, формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля исследователя в сборе материала - 90%, в обработке и анализе результатов исследования — 100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 листах машинописного текста и иллюстрирована 9 рисунками и 47 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, из которых 2 содержат результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает в себя 166 отечественных и 137 иностранных источников литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с задачами в исследовании приняли участие 106 пациентов (военнослужащих), проходивших лечение в клиниках психиатрии и нервных болезней Военно-медицинской академии. Средний возраст пациентов составил 34,4±12,1 лет. Исследование проводилось в 3 этапа. На I этапе были отобраны 106 пациентов с верифицированными диагнозами невротических расстройств (HP) и последствий ЗЧМТ (сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга легкой и средней степени тяжести с периодом от 1 года до 3-х лет от момента травмы). В клинической картине последних, помимо неврологической симптоматики, наблюдались отчетливые нарушения невротического спектра, вследствие чего им выставлялся сопутствующий диагноз органического психического расстройства. Диагностические заключения выносились лечащими врачами в соответствии с классификацией МКБ-10, как и заключение о синдромологической структуре расстройств. На II этапе работы больные были распределены по группам. Первую группу (ОГ-1) составили 57 человек с диагнозом HP, вторую группу - 49 пациентов с последствиями ЗЧМТ. На III этапе работы пациенты обеих групп были рандомизированы на 2 подгруппы, не имеющие достоверных отличий по возрасту и полу: из числа военнослужащих с HP в подгруппу ОГ-1 А вошли 30 человек, получавших в ходе лечения ноотропные, антиокидантные, витаминные препараты), в подгруппу ОГ-1 Б - 27 больных, у которых лечение отличалось только использованием тетраметилтетраазабициклооктандиона (ТМТА) в дозе 1500

мг в сутки в течение 30 дней). Аналогичным образом были рандомизиро-ванны пациенты с последствиями ЗЧМТ: ОГ-2А (20 человек) и ОГ-2Б (29 человек), в последней пациенты также получали ТМТА в дозе 1500 с той же длительностью.

Всем пациентам на 0 и 31 сутки наблюдения помимо неврологического осмотра по общепринятой методике (Одинак М.М., 2010) производилось исследование вегетативного статуса с помощью индекса Кердо (Kerdo I., 1953), оценивались выраженность общей тяжести состояния и ее динамика по шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale — CGI) (Spearing M.K. et al., 1997), когнитивных расстройств по шкалам MMSE (Folstein M., 1975), FAB (Dubois В et al., 2000), интеллекта по краткому отборочному тесту (КОТ) (Бузин В.Н., Вандерлик Э.Ф., 1996), выраженности психопатологической симптоматики с помощью опросника SCL-90-R (Derogatis L.R., 1977; Тарабрина Н.В., 2001), тревоги с помощью одноименной шкалы Гамильтона (HARS) (Hamilton M., 1959), а также определение концентрации BDNF в сыворотке крови пациентов методом ИФА. Для изучения взаимосвязей исходов заболевания с клиническими показателями использовалась шкала CGI-I, на основании оценок по которой для упрощения анализа данных были сформированы три референтных уровня исходов: выраженное улучшение/ значительное улучшение (1-2 балла по шкале CGI-I); незначительное улучшение (3 балла); без изменений / ухудшение (4-7 баллов). Для экспертных целей использовалась также дихотомическая оценка исходов: благоприятные (выраженное улучшение / значительное улучшение) и неблагоприятные (незначительное улучшение / без изменения / ухудшение).

Все обследования проводились после подписания пациентами информированного согласия на участие в исследовании.

Обработка материалов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0 for Windows». Среднегрупповые значения, дисперсия результатов исследований, стандартное отклонение (СО), эксцесс и кривизна, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись в процедуре «Basic Statistics» данной программы. Достоверность различий между результатами исследования различных групп оце-

нивалась по Меритерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Данные представлялись в виде М+6 (среднее значение+СО). Для процентных величин значимость различий определялась посредством вычисления значения показателя у2 Пирсона. Оценка корреляционной связи проводилась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спир-мена. Для изучения влияния различных факторов на исход заболевания использовался дисперсионный многофакторный анализ.

Изучение среднегрупповых показателей исходов заболевания (по шкале СОН) показало, что у пациентов с невротическими расстройствами (НР) и последствиями ЗЧМТ отмечалась положительная динамика на фоне проведенного лечения, но статистически значимых различий между ними выявлено не было (рис. 1).

Рисунок 1 - Среднегрупповые показатели исходов заболевания по шкале СвН в обследованных группах пациентов

Дифференцированный анализ динамики НР по таксономическим группам позволил установить отсутствие значимых различий и между отдельными кластерами этой подгруппы. Лишь на уровне тенденции можно было отметить несколько более выраженную положительную динамику при диссоциативном (2,3±0,8 балла по шкале ССТ-Г) и соматоформном расстройствах (2,3±0,5 балла), тогда как при тревожных расстройствах средне-групповые показатели исходов составили 2,4±0,5 балла, при расстройствах

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

~ 3.9.......

Нев роттгче скне расстройства

Последствия ЗЧМТ

адаптации - 2,4±0,8 балла, при неврастении - 2,9±0,8 балла. Подобным образом и сицдромологическая принадлежность не оказывала существенного влияния на течение НР: при всех основных синдромах различия в качестве исходов не достигали уровня статистической значимости.

Вместе с тем, анализ распределения больных по типам исходов показал, что далеко не во всех случаях наблюдалась однонаправленная положительная динамика. Например, у пациентов с неврастенией наряду с выздоровлением (21,1%) отмечалось и отсутствие положительной динамики (в 68,4% случаев). Также часто неудовлетворительные исходы лечения наблюдались и при тревожных расстройствах (62,5%), тогда как наименьшая их доля была выявлена среди больных с соматоформными расстройствами (28,6% пациентов).

Среднегрупповые показатели исходов последствий ЗЧМТ, как и в случае НР, в целом, свидетельствовали о положительной динамике при различной синдромологической картине: при астеническом синдроме он составил 3,5±0,7 балла, при церебрально-очаговом - 3,4±0,8 балла, при эпилептическом - 3,6±0,7, при ликвородинамическом - 3,4±0,7, при психорганиче-ском - 3,4±0,8, при вегетативно-дистоническом - 3,3±0,7. Вместе с тем, достоверных различий в качестве исходов при всех основных клинических синдромах также не наблюдалось.

Таким образом, нозологическая и синдромологическая структура НР и последствий ЗЧМТ не в полной мере позволяли определить особенности исходов заболевания.

Обобщенное представление о взаимосвязи уровневых показателей состояния по данным экспертной оценки при поступлении и исходов лечения изучалось в ходе работы на основании использования шкалы общего клинического впечатления для оценки тяжести состояния (СвГ-Б), при этом, для удобства анализа пациенты в зависимости от выраженности нарушений были сгруппированы в три подгруппы: в первую вошли больные с незначительной степенью тяжести состояния (2-3 балла по шкапе СИ-Б), во вторую — с умеренными (4-5 баллов) и в третью — с тяжелыми нарушениями (6-7 баллов). Оценка взаимосвязи общей степени тяжести состояния при поступлении и исходов показала существование в группе больных с последствия-

ми ЗЧМТ обратной зависимости, согласно которой чем менее был» выражены нарушения при поступлении, тем меньшая степень положительной динамики отмечалась у больных (при незначительной выраженности нарушений - 3,7±0,9 балла, при умеренной - 2,8±1,01 балла, при тяжелой -2,3±1,3 балла). Кроме того, у пациентов последствиями ЗЧМТ при незначительной тяжести болезненных проявлений при поступлении качество исходов было достоверно (р<0,05) хуже, чем в аналогичной группе больных с HP (3,7±0,9 и 2,7±0,9 балла, соответственно). Однако, и в этом случае в обеих группах больных наблюдались как благоприятные, так и неблагоприятные исходы.

Для оценки влияния субъективной тяжести состояния здоровья при поступлении на исходы лечения обследованные больные были также распределены на три группы на основании рассчитанных верхнего и нижнего квартилей индекса общей тяжести (GSI) шкалы SCL-90-R, при этом нижний квартиль соответствовал легкой степени тяжести состояния (< 0,86 балла при HP и < 0,73 балла - при последствиях ЗЧМТ), значения между нижним и верхним квартилем - средней степени тяжести (0,86-1,1 и 0,73-1,0 балла, соответственно), а верхний - тяжелой степени (>1,1 и >1,0 балла, соответственно). Анализ динамики состояния больных с различной субъективной оценкой тяжести состояния показал, что у лиц с HP, как и при объективной оценке, более благоприятные исходы заболевания наблюдались в подгруппе пациентов со значительной выраженностью нарушений (2,5±1,0 балла по шкале CGI-I). У больных с незначительной и умеренной выраженностью нарушений этот показатель составил 3,5±0,9 и 3,3±1,1 балла, соответственно (р<0,05). В тоже время при последствиях ЗЧМТ значимых различий между группами больных выявлено не было, лишь на уровне тенденции отмечалось, что у больных с незначительной выраженностью нарушений средне-групповые показатели исходов были несколько выше (3,5±0,8 балла), чем при умеренной (4,1±0,5 балла) и значительной (3,7±1,0 балла) их тяжести.

При оценке взаимосвязи выраженности тревожной симптоматики при поступлении, с одной стороны, и исходов лечения, с другой, были выявлены сходные закономерности: при HP более заметное улучшение наблюдалось у пациентов с выраженной тревогой (>11 баллов по шкале HARS) при посту-

плении — 2,3±0,7 балла по шкале CGI-I, при отсутствии тревожной симптоматики (0-7 баллов HARS) среднегрупповой показатель исходов составил 2,6±0,7 балла, при субклинически выраженной тревоге (8-10 баллов HARS) - 3,0±0,8 балла. У больных с последствиями ЗЧМТ этот показатель равнялся 3,1±1,0 балла у лиц с выраженной тревогой, с субклинически выраженной тревогой - 3,2±1,01 балла, с отсутствием тревожной симптоматики - 3,9±0,9 балла. Впрочем, различия между группами не достигали уровня статистической значимости.

С целью определения возможной взаимосвязи между когнитивными расстройствами и исходами лечения в исследуемых выборках больных было проведено нейропсихологическое исследование. Как следует из данных, представленных в таблице 1, достоверных различий между исследуемыми показателями до и после лечения у пациентов с HP по обеим шкалам (MMSE, FAB) не отмечалось, тогда как в группе больных с последствиями ЗЧМТ отмечалось статистически значимое улучшение по обеим шкалам.

Таблица 1 — Динамика выраженности когнитивных нарушений по шкалам MMSE и FAB у пациентов с невротическими расстройствами и последствиями ЗЧМТ (в баллах)

Шкалы Невротические расстройства Последствия ЗЧМТ

До лечения После лечения До лечения После лечения

MMSE 28,2±1,4** 28,7±],1 26,6±3,6 27,6±2,4*

FAB 17,3±0,8** 17,7±0,6 16,0±2,3 17,0±1,5*

Примечание: * - статистическая значимость различий между показателями когнитивных нарушений у пациентов с последствиями ЗЧМТ на фоне лечения р<0.05; ** - статистическая значимость различий между группами пациентов с невротическими расстройствами и последствиями ЗЧМТ по выраженности когнитивных нарушений до лечения р<0.05

Результаты лечения у пациентов с НР при отсутствии когнитивных нарушений на момент госпитализации были достоверно лучше (2,3±0,8 балла по шкале СОМ), чем у пациентов с последствиями ЗЧМТ при отсутствии когнитивных расстройств (3,7±0,8 балла) и наличии грубых когнитивных нарушений (3,5±0,4 балла) (р<0,05). Вместе с тем, анализ распределения больных по типам исходов показал, что у 20% пациентов с НР, имеющих легкие когнитивные расстройства по шкале ММ8Е, отмечался благо-

приятный исход, тогда как при их отсутствии доля такого типа исходов составила только 7,1%. При этом, у 47,6% пациентов с отсутствием когнитивных расстройств исход был неблагоприятный. У пациентов с последствиями ЗЧМТ ни в одной из подгрупп выздоровления не отмечалась, а неблагоприятный тип исходов обнаруживался у 94,7% пациентов с отсутствием когнитивных расстройств и 74,1% - с легкими когнитивными нарушениями по шкале MMSE. Лишь у лиц с легкими когнитивными расстройствами (25,9% пациентов) улучшение наблюдалось в четверти случаев. В тоже время существенных различий в типе исходов заболевания у больных с различной выраженностью когнитивных нарушений по шкале FAB отмечено не было.

При изучении взаимосвязи уровня когнитивных способностей ( по шкале КОТ) при поступлении и исходов заболевания было установлено что, усредненный показатель исходов у пациентов с HP был выше при более высоких уровнях интеллектуальных способностей при поступлении (табл. 2). У больных же с последствиями ЗЧМТ аналогичных закономерностей не выявлялось.

Таблица 2 - Среднегрупповые показатели исходов заболевания у пациентов с невротическими расстройствами и последствиями ЗЧМТ при различном уровне интеллекта при поступлении

Интегральный показатель КОТ Невротические расстройства Последствия ЗЧМТ

Высокий уровень ИП (>25 баллов) 2,0±0,1* -

Средний уровень ИП (19-24 балла) 2,3*0,6* 3,0±0,1

Низкий уровень ИП (<19 баллов) 2,6±0,8 3,3±1,1

Примечание: *- статистическая значимость различий между группами пациентов с невротическими расстройствами и последствиями ЗЧМТ р<0,05

Изучение исходных уровней В01\Т у обследованных пациентов показало, что они располагались в диапазоне низких значений в обеих группах на всех этапах исследования. На фоне лечения у пациентов с НР средний прирост показателя ВРОТ составил 5,0±0,5 (р<0,05), а у больных с последствиями ЗЧМТ 2,9±1,7 (р>0,05).

При анализе распределения больных в зависимости от концентрации ВБИР в сыворотке крови было установлено, что в начале лечения у 94,7%

лиц с НР и 81,6% с последствиями ЗЧМТ этот показатель находился в диапазоне значений от 0 до 15 пг/мл. После лечения в обеих обследованных группах отмечалось увеличение числа лиц со средним уровнем продукции ВБЫР (15-30 пг/мл) (в группе пациентов с НР до 45,6% случаев и с последствиями ЗЧМТ - до 67,3%). Сопоставление исходов заболевания при различных уровнях на момент поступления показало, что у пациентов с НР, имеющих низкую концентрацию ВОЬТ в 11,3% случаев отмечалось выздоровление. Однако у пациентов с последствиями ЗЧМТ подобной динамики не отмечалось (0% выздоровлений).

В ходе дальнейшей работы с целью обобщения установленных взаимосвязей проводился корреляционный анализ между изучавшимися клиническими, психометрическими параметрами и результатами лечения, который позволил установить, что показатель исходов НР обнаруживал статистически значимые связи с индексом общей тяжести состояния (С81) по шкале БСЬ-90-Я (КК = -0,21), при этом, особое значение имела выраженность враждебности (КК = -0,31) и фобических симптомов (КК = -0,21), высокие показатели которых были связаны с более благоприятным прогнозом. Аналогичная обратная связь была установлена и с интегральным показателем по Краткому ориентировочному тесту (КК = -0,26). Вместе с тем, корреляции исходов заболевания с уровнем ВБ№ носили прямой характер (КК = 0,30), позволяя предположить, что более высокие исходные концентрации этого фактора обусловливают меньшее число выздоровлений. В группе больных с последствиями ЗЧМТ значимые корреляционные связи результатов лечения были выявлены только с показателями, характеризующими выраженность интеллектуальных нарушений: с суммарным баллом по шкале ММБЕ (КК = 0,29) и интегральным показателем по Краткому ориентировочному тесту (КК = 0,23), при этом из числа показателей последнего определенное значение имели параметры грамотности (КК = 0,24) и пространственного воображения (КК = 0,21).

Для оценки связи между уровнем тревоги и ВО№ для обеих групп пациентов был также рассчитан коэффициент корреляции Спирмена, согласно которому отмечалась сильная корреляционная связь между повышением концентрации в крови ВБ№ (Д ВЭ№) и уменьшением выраженности

тревоги по шкале HARS (Д HARS) в группе пациентов с HP (КК = 0,84), и аналогичная умеренная связь (КК = 0,43) у пациентов с последствиями ЗЧМТ.

Результаты сопоставления среднегрупповых показателей исходов заболевания по данным шкалы CGI-I у больных с различными подходами к лечению показали, что при HP в обеих подгруппах (ОГ-1А и ОГ-1Б) и при последствиях ЗЧМТ в подгруппе лиц, получавших ТМТА (ОГ2-Б), отмечалась положительная динамика в виде улучшения общего состояния на фоне лечения (ОГ-1А - 2,6±0,7 балла; ОГ-1Б -2,2±0,2 балла; ОГ-2Б - 2,8±0,9 балла), в отличие от подгруппы пациентов с последствиями ЗЧМТ, которым назначалась стандартная терапия (ОГ-2А - 4,1±0,7 балла). Однако, статистически значимых различий между подгруппами выявлено не было.

При изучении уровня изменений субъективной выраженности нарушений по симптоматическому опроснику SCL-90-R (табл. 3) у пациентов с невротическими расстройствами значимо (р<0,05) большая степень улучшения состояния по показателям обсессивно-компульсивных нарушений, тревожности и фобических симптомов была выявлена в подгруппе лиц, получавших ТМТА (ОГ-1Б). У больных с последствиями ЗЧМТ аналогичная разница наблюдалась по большему числу подшкал, а именно: соматизации, депрессии, враждебности, фобической тревожности и PST.

При сравнении степени улучшения субъективного состояния по той же шкале у больных из разных нозологических групп при стандартной терапии было установлено, что у лиц с HP более заметная динамика наблюдалась по показателю соматизации и менее — по выраженности редукции тревожности и паранойяльных симптомов, тогда как при назначении ТМТА более выраженное улучшение отмечалось у пациентов с последствиями ЗЧМТ по показателям депрессии и враждебности.

Изучение динамики тревожной симптоматики на фоне лечения показало, что, как и в случае с показателем исходов, достоверное (р<0,05) уменьшение выраженности тревоги отмечалось во всех исследуемых подгруппах, кроме ОГ-2А.

Таблица 3 - Динамика выраженности показателей по данным теста 8СЬ-90-К у пациентов исследуемых групп

Показатели ОГ-1А ОГ-1Б ОГ-2А ОГ-2Б

А динамика выраженности показателей Д динамика выраженности показателей Д динамика выраженности показателей д динамика выраженности показателей

Соматизация 0,6±0,2 0,4±0,1 0,2±0,2J 0,5±0,32

Обсессивно-компульсив-ные расстройства 0,2±0,2 0,52±0,Г 0,4±0,1 0,5±0,1

Межличностная сенситив-ность 0,2±0,0 0,2±0,1 0,2±0,0 0,3±0,1

Депрессия 0,3±0,1 0,4±0,1 0,3±0,1 0,6±0,l'i

Тревожность 0,1 ±0,2 0,7±0,1' 0,5±0,2J 0,6±0,2

Враждебность 0,3±0,2 0,2±0,1 0,3±0,2 0,6±0,22'4

Фобическая тревожность 0,2±0,2 0,5±0,2' 0,2±0,2 0,6±0,22

Паранойяльные симптомы 0,0±0,1 0,0±0,0 0,2±0,1 0,1±0,1

Психотизм 0,1 ±0,07 0,1±0,07 0,0±0,0 0,1±0,06

GSI 0,4±0,1 0,4±0,0 0,3±0,11 0,4±0,1

PST 12,7±4,3 12,9±2,1 12,2±3,7 14,9±2,52'4

PSDI 0,4±0,1 0,4±0,1 0,3±0,1 0,3+0,1

Примечание: 1 - статистическая значимость различий по I критерию между пациентами ОГ-1А и ОГ-1Б р<0,05; 2 - статистическая значимость различий по I критерию между пациентами ОГ-2А и ОГ-2Б р<0.05; 3 - статистическая значимость различий по I критерию между пациентами ОГ-1А и ОГ-2А р<0.05; 4- статистическая значимость различий по I критерию между пациентами ОГ-1Б и ОГ-2Б р<0.05.

Так уровень тревоги (по шкале НАЯБ) редуцировался у лиц ОГ-1А с 16,5±5,7 до 6,5±1,9 балла, ОГ-1Б с 14,6±5,7 до 7,8±2,6 балла и у пациентов ОГ-2Б с 12,0±3,2 до 9,4±3,1 балла.

Таким образом, использование ТМТА для лечения больных привело к положительным сдвигам в психоневрологическом статусе не только у больных с НР, но и у больных с последствиями ЗЧМТ.

При анализе динамики когнитивных нарушений у пациентов с невротическими расстройствами и последствиями ЗЧМТ на фоне лечения было установлено значимое (р<0,05) снижение выраженности когнитивных расстройств по шкале ММБЕ в подгруппах пациентов, получавших ТМТА: в

0Г-1Б - до 28,1±1,5 балла, в ОГ-2Б - до 27,7 ±1,4 балла. По данным же шкалы FAB уменьшение выраженности когнитивных расстройств отмечалось только в подгруппе ОГ-2Б (показатель шкалы FAB увеличился до 17,6 ±0,7 балла).

При исследовании уровня BDNF в сыворотке крови достоверное (р<0,05) ее увеличение на фоне лечения отмечалось в группах ОГ-1Б (с 12,3±2,6 до 16,4±3,3 пг/мл) и ОГ-2Б (с 12,0±3,5 до 13,4±3,1).

В целом, сравнивая динамику психоневрологического состояния между подгруппами пациентов с HP и последствиями ЗЧМТ на фоне лечения ТМТА, можно отметить, что в подгруппе пациентов с последствиями ЗЧМТ отмечалось преимущественное улучшение показателей когнитивного функционирования наряду с увеличением уровня BDNF. В подгруппе пациентов с HP, в свою очередь, отмечалось улучшение уровневых психометрических показателей, также с достоверным увеличением BDNF.

Дисперсионный анализ показал, что из числа анализируемых параметров, включая применение ТМТА, значимое влияние на исход заболевания (р<0,05) в группе пациентов с HP обнаруживали следующие факторы: уровень тревоги по шкале Гамильтона (Kj =31,9%), индекс общей тяжести симптоматики (GSI) по опроснику SCL-90R (Kj =13,8%) и факт применения ТМТА (Kj =10,7%). У пациентов с последствиями ЗЧМТ такая взаимосвязь обнаружена с выраженностью тревоги по шкале HARS при поступлении (Kj =46,8%), степенью нарушения когнитивных функций по шкалам MMSE (Kj =15,5%) и FAB (Kj =7,9%).

Анализ исходов заболеваний у обследованных нами больных, послужил основой для формирования модели прогноза (рис. 2).

Таким образом, исходя из предложенной модели прогноза заболевания, после оценки синдромологической структуры и нозоологической принадлежности, следует оценить выраженность психопатологических нарушений и когнитивного функционирования (при этом для невротических расстройств особое значение имеет уровень тревоги, а для последствий ЗЧМТ показатели по шкалам (MMSE и FAB, высокие значения которых, свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе), а также определить характер терапии с позиции ее влияния на вероятный исход. Подобный подход

будет способствовать повышению точности и объективности прогностических заключений.

Рисунок 2 - Модель прогноза исходов""невротических расстройств и последствий ЗЧМТ

ВЫВОДЫ

1. Динамика среднегрупповых показателей исходов при невротических расстройствах и отдаленных последствиях закрытой черепно-мозговой травмы отличается благоприятным течением (3,2±1,1 и 3,9±0,8 балла по шкале CGI-I). При этом нозологическая и синдромологическая структура невротических расстройств и последствий ЗЧМТ не в полной мере позволяют определить особенности исходов заболевания.

2. Оценка уровневых характеристик состояния позволяет более точно оценивать прогноз заболевания. При этом у пациентов с невротическими расстройствами при незначительной тяжести болезненных проявлений при поступлении качество исходов значимо (р<0,05) выше, чем в аналогичной группе больных с последствиями ЗЧМТ (2,7±0,9 и 3,7±0,9 балла, соответственно). Выраженность тревожной симптоматики имеет значение при определении прогноза как невротических расстройств (Kj=31,9%), так и последствий ЗЧМТ (Kj =46,8%), тогда как субъективная тяжесть состояния (по шкале SCL-90-R) была связана с качеством исходов только при патологии невротического круга (Kj =13,8%).

3. Выраженность когнитивных нарушений обнаруживает значимое влияние на прогноз только у пациентов с последствиями ЗЧМТ (по шкале MMSE - Kj =15,5%, по шкале FAB - Kj =7,9%) и не имеет отчетливых связей у лиц с невротическими расстройствами.

4. Концентрация мозгового нейротрофического фактора в сыворотке крови при поступлении, напротив, обнаруживает значимые взаимосвязи с исходами заболевания у больных с невротическими расстройствами (КК = 0,30), не являясь информативным маркером при отдаленных последствиях ЗЧМТ. При этом, более высокие исходные концентрации этого фактора связаны с меньшим числом выздоровлений. Вместе с тем, данный показатель обнаруживает отчетливые связи с динамикой выраженности тревожной симптоматики, в большей степени - при невротических расстройствах (КК = 0,84), менее явно - при последствиях ЗЧМТ (КК = 0,43).

5. Назначение ТМТА пациентам с невротическими расстройствами позволяет повысить качество исходов за счет редукции тревожной симптоматики (по шкале HARS до 7,8±2,6 балла) и уменьшения общей тяжести со-

стояния (до О,4±0,1 балла по данным шкалы SCL-90-R), и сопровождается значимым увеличением BDNF в сыворотке крови до 1б,4±3,3 пг/мл. Использование ТМТА у пациентов с последствиями ЗЧМТ находит отражение, преимущественно, в улучшении показателей когнитивного функционирования (увеличение показателей FAB и MMSE до 17,6±0,7 и 27,7±1,4 соответственно).

6. При моделировании прогноза невротических расстройств для решения вопросов военно-врачебной экспертизы решающее значение имеют показатели тяжести тревожной симптоматики по шкале тревоги Гамильтона, субъективной выраженности нарушений по шкале SCL-90-R, при прогнозировании динамики последствий ЗЧМТ - выраженность когнитивных нарушений по шкалам MMSE и FAB, и в обоих случаях - применение в терапевтической схеме тетраметилтетраазабициклооктандиона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с невротическими расстройствами и последствиями ЗЧМТ целесообразно использовать в комплексе нейропси-хологические методики (MMSE, FAB, КОТ), определение выраженности психопатологической симптоматики (HARS, SCL-90R), шкалы для оценки клинического впечатления и ухудшения (GCI-I и CGI-S).

2. Определение уровня мозгового нейротрофического фактора в сыворотке крови можно использовать при прогнозировании динамики тревожной симптоматики, а также для объективизации клинических изменений в состояния.

3. В комплексной терапии больных с невротическими расстройствами и последствиями ЗЧМТ следует использовать препарат тетраметилтет-раазабициклооктандиона (адаптол) в суточной дозе 1500 мг в сутки в течении 30 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК

1. Живолупов, С.А. Прогностическое значение содержания в крови нейротрофического фактора мозга (BDNF) при терапии некоторых функциональных и органических заболеваний нервной системы с применением адаптола/ С.А Живолупов, И.Н. Самарцев, A.A. Марченко, О-В. Пулятки-на// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - СПб., 2012. -№4. С.37-41.

2. Живолупов, С.А. Нейрофизиологический мониторинг эффективности комплексной терапии сосудистой и травматической энцефалопатии/ С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев, A.A. Марченко, О.В. Пуляткина //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - СПб., 2013. - № 4. - С. 25-29. -

3. Zhivolupov, S. Prognostic Significance of Blood Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) in the Treatment of Various Functional and Organic Nervous System Diseases with Adaptol / S. Zhivolupov, I. Samartsev, A. Marchenko, O. Pulyatkina//Neuroscience & Behavioral Physiology. - 2013. -Vol. 43, №7.-P. 869-873.

Статьи, тезисы докладов в материалах конференции и симпозиумов

1. Живолупов, С.А. Современная стратегия дифференциальной диагностики и патогенетического лечения цереброваскулярных заболеваний/ С.А.Живолупов, О.В. Пуляткина, И.Н.Самарцев // Consilium Medicum. -СПб., 2012. -№ 1-С. 10-15.

2. Самарцев, И.Н. Клинико-психофизиологический мониторинг эффективности адаптола при тревожно-фобических, вегетативных и когнитивных расстройствах у больных с функциональными и органическими заболеваниями нервной системы / И.Н.Самарцев, A.A. Марченко, О.В. Пуляткина, С.Н.Бардаков// Возрастные аспекты неврологии. — Судак, 2012. — С.243-249.

3. Кобозова, К.А. Влияние конституционально-биологических факторов на выраженность тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов с нозогенными реакциями при гипертонической болезни в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов,

O.B. Тихомирова, O.B. Пуляткина // Научно-практическая конференция с международным участием «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии». - СПб., 2013. - С. 115.

4. Кобозова, К.А. Анализ психофармакологического лечения органических непсихотических аффективных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, Е.С. Курасов, О.В. Тихомирова, О.В. Пуляткина // Научно-практическая конференция с международным участием «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии». - СПб., 2013. - С. 50.

5. Кобозова, К.А. Структура органических непсихотических аффективных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы / К.А. Кобозова, О.В. Тихомирова, О.В. Пуляткина // Научно-практическая конференция с международным участием «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии». - СПб., 2013.- С. 51.

6. Пуляткина, О.В. К вопросу взаимосвязи уровня мозгового нейро-трофичексого фактора и выраженности когнитивных расстройств у пациентов с последствиями ЗЧМТ / О.В. Пуляткина, А.Ю. Гончаренко // Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии. - Самара, 2013. - С. 357-358.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма ИП - интегральный показатель КОТ - краткий отборочный тест HP — невротические расстройства ОГ - опытная группа

ТМТА - тетраметилтетраазабициклооктандион

ЦНС - центральная нервная система

BDNF - мозговой нейротрофический фактор

CGI - шкапа клинического впечатления

FAB - батарея лобной дисфункции

HARS - шкала Гамильтон для оценки тревоги

MMSE - краткая шкала оценки психического статуса

Подписано в печать 07.:07„15 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №569

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева/ б.