Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности с применением барьерного препарата

ДИССЕРТАЦИЯ
Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности с применением барьерного препарата - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности с применением барьерного препарата - тема автореферата по медицине
Алыев, Шамистан Алы оглы Казань 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности с применением барьерного препарата

0И4ЬИ5627

На правах рукописи

Алыев Шамистан Алы оглы

ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БАРЬЕРНОГО ПРЕПАРАТА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань 2010

И О ИЮН 2010

004605627

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Албир Алмазович Хасанов

доктор медицинских наук, профессор Сергей Афанасьевич Дворянский

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет»

Защита состоится «_» _ 2010 года в 10 часов на заседании

диссертационного Совета Д208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)

Автореферат разослан «_»_2010 года

Учёный секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Процесс образования спаек является сложным, многогранным, одновременно и защитно-приспособительным и патологическим явлением.

В классификации ВОЗ, тазовые спайки у женщин выделены в отдельный раздел, а трубно-перитонеальный фактор в структуре бесплодного брака составляет 15 - 72% (Адамян Л.В., 1997; Ыакаков е1 а1., 2001).

В структуре острой гинекологической патологии 47% занимает эктопическая беременность (Кулаков В.И. и соавт., 2005), которая в большинстве случаев требует экстренного оперативного лечения. В структуре эктопической беременности на долю трубной беременности приходится 96,5 -99% (Савельева Г.М и соавт., 2004). Известны отдаленные неблагоприятные последствия данной патологии: вторичное бесплодие в 70-80% случаев (Савельева Г.М и соавт., 2004), спаечный процесс в малом тазе в 54,6% (Радзинский В.Е. и соавт., 2006) и высокая вероятность повторной внематочной беременности, достигающая 30% (Бани Одех Е.Ю., 2003; АгсЫЬог^ Е.1., 8оЬапс1е А.А., 2000; ЬеЬпег И, е1 а1„ 2000).

Таким образом, проблема послеоперационных спаек остается одной из актуальных в хирургии трубной беременности, а вопросы лечения и профилактики спаек - требуют дальнейшего изучения. Несмотря на достижения эндоскопии и микрохирургии, результаты реконструктивных операций на маточных трубах часто не оправдывают надежд пациенток и не соответствуют стараниям хирургов-гинекологов. Поэтому повышение эффективности реконструктивно-пластических операций на маточных трубах путем выявления этиологических факторов и патогенетических механизмов развития послеоперационных спаек, разработка оптимальных и доступных методов их профилактики, а также восстановление функциональной полноценности маточных труб являются актуальными проблемами оперативной гинекологии.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с трубной беременностью, путем профилактики образования спаек при применении барьерного препарата (водорастворимая натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы).

Задачи исследования:

1. Изучить действие барьерного препарата водорастворимой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы на процессы образования спаек и регенерации мезотелия в эксперименте.

2. Изучить эффективность противоспаечного действия барьерного препарата, водорастворимой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы у больных с трубной беременностью.

3. Оптимизировать алгоритм лечения больных с трубной беременностью.

4. Разработать способ компьютерный оценки уровня спаечного процесса в

хирургии.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на крысах на основании гистохимического исследования доказано, что использование противоспаечного барьера, производного целлюлозы, приводит к уменьшению отека и ишемии тканей в зоне повреждения, о чем свидетельствуют активный рост сосудов мышечного типа в мышечно-перитонеальном сегменте у животных основной группы.

Впервые экспериментально и клинически показано, что применение противоспаечного барьера, производного целлюлозы, улучшает течение репаративных процессов в ране, что проявляет себя укорочением сроков заживления, уменьшением воспалительных изменений в области повреждения. Установлено, что полная регенерация мезотелия в мышечно-перитонеальном сегменте завершается к 21 суткам после операции.

В ходе клинического исследования показана высокая противоспаечная эффективность барьерного препарата, производного целлюлозы у больных оперированных по поводу трубной беременности.

Впервые разработан и применен объективный способ компьютерной оценки геометрических параметров уровня спаечного процесса.

Практическая значимость. Оптимизирован алгоритм лечения больных с трубной беременностью, включающий интраоперационное применение современного противоспаечного препарата, производного целлюлозы и ранней динамической лапароскопии, что позволило уменьшить частоту образования спаек и их рецидива на 31,8% и 26,8% соответственно, сохранить проходимость маточных труб у 83,3% больных, улучшить исходы операций с восстановлением репродуктивной функции в 3,5 раза по сравнению с группой сравнения.

Внедрен способ компьютерной оценки выраженности спаечного процесса, который позволил объективно и достоверно оценить эффективность противоспаечных мероприятий.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения городской клинической больницы №7 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Х1П, XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» ГОУ ВПО КГМУ (Казань 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО КГМА Приволжского федерального округа с международным участием (Казань 2010), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава» и ГОУ ДПО «КГМА Росздрава» (2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых ВАК РФ и 4 - в рецензируемых иностранных

изданиях; 1 патент на изобретение (ГШ № 2375976 С1) и 3 удостоверения на рационализаторские предложения (№№ АСР-001, АСР-002, АСР-003).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками. Библиография содержит 214 источников, из них 104 - на русском и ПО - на других языках.

Положения, выносимые на защиту:

1. Противоспаечный барьер, водорастворимая натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы, по данным гистохимического исследования, уменьшает степень ишемии травмированных тканей и улучшает регенерацию мезотелия у крыс в эксперименте.

2. Соединительные ткани в области спаек в результате действия противоспаечного барьера более лабильны и неоформленны, что значительно улучшает прогноз при дальнейшей послеоперационной реабилитации.

3. Методика лапароскопического лечения трубной беременности в сочетании с противоспаечным барьером достоверно уменьшает частоту и плотность послеоперационного спаечного процесса в малом тазе, увеличивает частоту наступления маточной беременности.

4. Способ компьютерной оценки геометрических параметров спаечного процесса, основанный на анализе абсолютных величин спаек, является объективным и достоверным способом оценки выраженности спаечного процесса и эффективности противоспаечных средств.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Общая характеристика экспериментального исследования

Для обоснования возможности применения отечественного противоспаечного барьера, производного целлюлозы (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург, регистрационное свидетельство № ФС 01262006/3224-06 от 25.04.2006), в целях профилактики брюшинных спаек были произведены экспериментальные исследования на 60 беспородных крысах-самках массой 250300 г. Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии КГМУ (Зав. кафедрой проф. А.П. Киясов). Животные случайным образом были разделены на 2 группы (по 30 крыс): основная группа и группа сравнения. Всем животным производили операцию для индуцирования спаек. В основной группе для покрытия дефекта на место десерозированного участка маточных рогов и париетальной брюшины наносился противоспаечный барьер. В группе сравнения после травмирования брюшины противоспаечный гель не применялся. На 1, 3, 5,7, 14 и 21 сутки после операции эвтаназировали по 5 животных из каждой группы.

Повторное вхождение в брюшную полость животным производилось на 1 см левее от первоначального рубца. Учитывая, что индуцирование спаек производилось в двух отдельных областях (париетальная брюшина передней брюшной стенки и область половых органов), послеоперационные спаечные

сращения в этих областях оценивались отдельно. Спайки париетальной брюшины передней брюшной стенки классифицировали по шкале бальной системы подсчета индуцированных спаек, предложенным Diamond М.Р. et al (1987), спайки в области операционной раны репродуктивных органов - по шкале бальной системы для оценки послеоперационных спаек у лабораторных животных разработанному O.A. Мынбаевым (1992).

Во время релапаротомии животных, для гистологического исследования извлекались ткани, вовлеченные в спаечный процесс. Материал окрашивали гематоксилин-эозином и по специфической для определения соединительной ткани гистохимической методике Ван-Гизон. Гистологические срезы изучали под световым микроскопом (Leica, Германия) с последующим фотографированием через видеопреобразователь на видеокамеру.

Характеристика клинического этапа и методы исследования

Для реализации поставленных задач нами было проведено клинико-лабораторное, инструментальное обследование и эндохирургическое лечение 100 женщин с трубной беременностью. Основную группу составили 50 больных, которым с целью профилактики образования и рецидива послеоперационных спаек на заключительном этапе хирургического лечения интраоперационно применяли противоспаечный барьер. Группой сравнения служили 50 пациенток с использованием традиционной методики интраоперационной профилактики спаечного процесса орошением брюшной полости физиологическим раствором хлорида натрия.

Дизайн исследования, брошюра участника и форма итогового протокола были одобрены Республиканским Комитетом по Этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при МЗ РТ (протокол №6 от 9.07.2008).

Возраст больных был от 17 до 37 лет и в среднем составил 27,2+5 лет. Преобладали женщины в возрасте от 22 до 26 лет (46%) и от 29 до 33 лет (32%), тогда как моложе 18 и старше 36 лет составили 3 %.

У 28 (28%) женщин установлено раннее начало половой жизни (до 18 лет). Средний возраст начала половой жизни 17,8±1,7 лет. Одного полового партнера имели 29 (29%) женщин, более 10 половых партнеров - 15 (15%) женщин.

Объем операции решался индивидуально в пользу щадящего оперативного вмешательства. Демографические данные пациенток обеих групп были идентичны, сами группы балансировались с учетом возраста, роста и веса. Операции осуществлялись в условиях операционной, оснащенной лапароскопическим оборудованием и инструментарием фирм «Auto Suture Surgical Instruments» (США) и «Эндомедиум» (Россия).

Контроль эффективности проведенного лечения в раннем послеоперационном периоде осуществлялся с помощью динамической лапароскопии и ультразвукового мониторинга. Контроль в отдаленные сроки - по данным соноконтрастной эхогистеросапьпингоскопии и частоты наступления маточной беременности.

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах фирмы ALOKA SSD -3500 (Япония), соноконтрасную эхогистеросальпингоскопию на Logio 5 Expert (General Electric. США) абдоминальным и трансвагинальным мультичастотными датчиками от 3,5 мГц до 7 мГц, изучались эхограммы.

Качественное определение ß - ХГЧ (ß - субъединица хорионического гонадотропина человеческого) в моче проводилось иммуноферментным анализом при помощи тестов «Вее - Sure». Количественное определение ß - ХГЧ плазмы крови осуществляли посредством ARCHITECT SYSTEM (США), с помощью хемилюминисцентного иммуноанализа на микрочастицах (ХИАМ) и гибкого протокола анализа под названием Кемифлекс (Chemiflex).

Оценка характера, выраженности и локализации послеоперационных спаек при ранней динамической лапароскопии проводилась по клинической классификационной шкале, разработанная доктором O.A. Мымбаевым (1997), которая позволяет характеризовать не только локализацию и протяженность послеоперационных спаек, но также дает возможность оценить плотность спаек по шкале бальной системы.

В экспериментальном и клиническом исследованиях характер течения острой асептической воспалительной реакции (BP) и репаративной регенерации тканей (РРТ) оценивался по разработанной O.A. Мынбаевым (1997) бальной системе для регистрации макроскопических изменений оперированных органов.

Интраоперационно уровень спаечного процесса (площадь и объем) на обоих этапах исследования определялся по разработанному нами способу компьютерной оценки геометрических параметров органов и патологических образований (рационализаторское предложение № АСР-001) (Рис. 1 а, б). Данный способ позволяет объективно и достоверно оценить необходимые геометрические параметры органов и пораженных участков, а также уровень спаечного процесса и выразить их в абсолютных величинах.

РисЛа. Состояние органов брюшной полости на 7 сутки в эксперименте. Тяжевая спайка между петлями кишечника.

Рис.16. Рабочее компьютерное окно программы. Красный маркер показывает длину спайки (I) и равен 1,18 см. Зеленый маркер определяет диаметр поперечного сечения спайки (с!) и равен 0,41 см.

Статистическая обработка данных производилась на PC Pentium - IV в системе Microsoft Windows ХР в Microsoft Excell 2007. Для оценки достоверности различий меяеду исследуемыми группами использовались как параметрические, так и непараметрические критерии. Вычислялись средние арифметические (М), стандартные ошибки средней арифметической (гп), критерий Стьюдента (t). Достоверность считалась при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной целью экспериментального этапа работы явилась оценка эффективности противоспаечного препарата, производного целлюлозы в профилактике образования послеоперационных спаек в эксперименте.

Данные, полученные в ходе экспериментального исследования, показали, что при оценке спаечного процесса у животных группы сравнения послеоперационные спайки присутствовали у 29 животных (96,7%), и только в одном эксперименте спаек: в брюшной полости обнаружено не было. Максимальные спаечные сращения наблюдались в зоне нанесения операционной травмы (маточные рога, париетальная брюшина передней брюшной стенки и сальник). В первые 3 суток петли кишечника, и сальник легко отделялись друг от друга. В последующие дни (4-21-е сутки) отделение припаянных участков от поверхности раны было затруднено, и в 18 (62,1%) случаях были выявлены конгломераты образованные I спайками между сальником, маточными рогами, петлями кишечника и передней брюшной стенкой (Рис.2), что приводило к выраженным деформациям органов.

Таким образом, образовавшиеся спайки в группе сравнения были плотными, множественными, с преобладанием тяжистых и плоскостных спаек, грубо деформирующих стенки органов, разъединяющихся преимущественно острым путем, а при попытке разъединения появлялась кровоточивость.

При применении противоспаечного барьера, производного целлюлозы (основная группа), отмечалось достоверное снижение образования послеоперационных спаек (р<0,05). Они обнаружены в 4 наблюдениях, что составило 13,3%.

В основной группе спаечных конгломератов, интимных сращений маточных рогов, петель кишечника к передней брюшной стенке обнаружено не было (Рис. 3). Определялись единичные паутинные спайки между сальником и передней брюшной стенкой в одном случае, между сальником и маточными рогами в 3-х наблюдениях.

Рис. 2. 21-ые сутки после операции Рис.3. 7-е сутки после операции

(группа сравнения). Спаечный (основная группа). Отсутствие конгломерат между сальником, спаечных сращений в брюшной

маточными рогами, петлями полости и в области матки и кишечника и передней брюшной маточных рогов, стенкой.

Таким образом, образовавшиеся спайки в основной группе были рыхлыми и не васкуляризоваными, грубых деформаций стенок органов не наблюдалось, они легко разъединялись тупым путем, были фиксированы к тканям на незначительном протяжении.

Результаты макроскопической бальной оценки спаек париетальной брюшины передней брюшной стенки у экспериментальных животных показали, что в группе сравнения и в основной группе спайки обнаружены в 24 (80%) и в 1 (3,3%) случаях соответственно. При этом плотность спаек в группах составила 6,3+0,9 и 1,2±0,2 баллов (р<0,05).

При оценке спаечных сращений в области внутренних репродуктивных органов животных, спайки выявлены в группе сравнения в 28 (93,3%), а в основной - в 3 (10%) случаях. При этом средний балл составил 3,82+0,18 и 0,72±0,13 соответственно (р<0,05).

Результаты компьютерного способа оценки выраженности спаечного процесса показали, что наибольший средний объем спаечного процесса был в группе сравнения, где он составил 4,96 см1 . В основной группе он был в 7,6 раза меньше и составил 0,65 см\ Средняя площадь спаечного поражения париетальной брюшины в группе сравнения составила 4,2+2,13 см2. В основной группе данный показатель был меньше в 3,5 раза (1,2±0,4 см2) (р<0,01).

Среднее значение баллов, полученное при макроскопической оценке острой асептической воспалительной реакции и репаративной регенерации оперированных органов после применения противоспаечного барьера, в течение первых 3 суток после операции составило 2,15±0,0, на 5-е сутки - 1,87±0,01, на 7 - 1,44±0.0, с 8-х по 14 - 1,05+0,01, на 21 - 0,9+0,12 балла. Данный показатель в группе сравнения был 3,87+0,02, 3,62+0,01, 3,31 ±0,01, 2,94±0,02 и 2,18+0,17 балла соответственно.

Таким образом, в группе сравнения было отмечено, тяжелое, осложненное течение воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей. Признаки воспалительной реакции сохранялись вплоть до окончания эксперимента. Среднее значение баллов макроскопических изменений в ране было на всех сроках достоверно выше аналогичных показателей в основной группе. В основной группе воспалительная реакция и репаративная регенерация тканей соответствовала осложненному легкому течению воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей. К 5 суткам макроскопические воспалительные изменения в области послеоперационных ран заметно уменьшились, улучшились показатели репаративной регенерации тканей, которая завершалась к 7-м суткам.

Морфологические изменения в стенках маточных рогов крыс после операционных травм показали, что на 3 сутки после операции в обеих группах обнаружена картина воспаления. В ткани присутствовало множество клеток воспаления и лакун эритроцитов, а также «нежная» рыхлая соединительная ткань. Соединительнотканные волокна в небольшом количестве располагались между слоями гладкомышечных клеток.

На 7 сутки в основной группе отмечалось незначительное увеличение рыхлых соединительнотканных волокон между слоями гладкомышечных клеток и «угасание» картины воспаления. Соединительнотканные элементы располагаются между слоями гладкомышечных клеток, имея вид сэндвича.

В группе сравнения на 7 сутки отмечено увеличение количества соединительнотканных волокон и организация их в упорядоченные структуры в области спайки и в месте перехода серозной оболочки в мышечную. Процесс организации спайки продолжался, начинался активный рост сосудов, в них стенка тонкая, окраска по Ван-Гизон умеренная.

На 14 сутки в основной группе во внутренних репродуктивных органах между слоями веретенообразных, не воспринимающих окраску по Ван-Гизон клеток, располагались тонкие слои рыхлой соединительной ткани, лежащие упорядочение, в виде прослойки, в месте перехода брюшины в мышечный слой матки и маточных труб визуализировались тонкостенные сосуды мышечного типа (Рис. 4).

В группе сравнения на 14 сутки организация соединительной ткани отмечена в виде грубых волокнистых структур в области спаечного процесса. Пучки соединительнотканных волокон лежат упорядоченными слоями, между ними в виде тонкой прослойки определяются скудные пучки не воспринимающих окраску по Ван-Гизон клеток. В ткани видны толстостенные сосуды, хорошо воспринимающие окраску - артерии эластического типа (Рис.5).

На 21 сутки в основной группе гистологическая картина ткани в области мышечно-перитонеального сегмента приближалась к интактной. Между не воспринимающих окраску по Ван-Гизон клеток располагались скудные соединительнотканные волокна.

В группе сравнения на 21 сутки соединительная ткань организовалась в грубоволокнистые слои между не воспринимающими окраску клетками.

Соединительнотканные волокна лежат правильными пучками, отделенные прослойкой Ван-Гизон негативных клеток.

Рис. 4. Мышечно-перитонеальный Рис. 5. Мышечно-перитонеальный

сегмент на 14 сутки (основная сегмент на 14 сутки (группа

группа). Окраска по Ван-Гизон. сравнения). Окраска по Ван-Гизон.

Соединительнотканные волокна Соединительнотканные волокна

желтого цвета. Увеличение хЮО. желтого цвета. Увеличение хЮО.

Таким образом, организация соединительной ткани в области интраоперационного повреждения висцеральной брюшины вне зависимости от использования противоспаечных барьеров завершается к 21 дню. Однако в группе сравнения висцеральная брюшина испытывает более выраженную и продолжительную ишемию, чем в основной группе, о чем опосредованно можно судить по переходу сосудов от мышечного к эластическому типу, потому что именно гипоксия влияет на переход миоцитов от контрактильного к синтетическому фенотипу, а также трансформацию миофибробластов в фибробласты. При прочих равных условиях эта ишемия оказывает значимое влияние на формирование спаечного процесса в области малого таза.

Результаты клинического исследования

Основной целью клинического исследования было улучшение результатов эндохирургического лечения трубной беременности путем снижения частоты послеоперационных рубцово-спаечных процессов за счет применения нового антиадгезивного барьера, производного целлюлозы.

Гинекологические заболевания имели в анамнезе 76 (76%) пациенток, из них 52 (68,4%) приходилось на воспалительные процессы, заболевания шейки матки и цервикального канала, нарушения менструальной функции.. Несмотря на высокую частоту гинекологической патологии, только 22,3% женщин получали противовоспалительное и симптоматическое лечение.

При изучении репродуктивной функции установлено следующее: не имели родов в анамнезе 48 (48%) женщин (в основной группе 37, в группе сравнения -26), в том числе 21 (21%) - не имели беременностей. Среди родивших женщин

лишь 9 (9%) имели двух детей. Трех детей имели две пациентки (2%). Бесплодие наблюдалось у 24 (24%) женщин, из них у 9 - первичное.

В анамнезе у 65 (65%) женщин были аборты, из них у 11 (11%) самопроизвольные. 54 (54%) женщин в прошлом прибегали к искусственному прерыванию беременности. 2 и более медицинских аборта имели 43 (43%), причем у 22 (22%) женщин завершилась абортом первая беременность. 62 (62%) женщин, планируя беременность, не использовали контрацепцию. У 6-х (6%) пациенток трубная беременность наступила на фоне внутриматочной спирали, средняя экспозиция которой составила 3±0,5 лет.

Повторная эктопическая беременность, наступила у 17 (17%) женщин, из них у 4 - в той же маточной трубе. У 2-х женщин трубная беременность была третьей (2%). Группа пациенток с повторной трубной беременностью отличалась высокой частотой вторичного бесплодия (47,1%) и оперативных вмешательств на органах малого таза (80%). Воспалительные заболевания придатков матки были отмечены у 35,3% женщин.

Первая трубная беременность диагностирована у 83 (83%) женщин. В анамнезе у них отмечена высокая частота воспалительных заболеваний придатков матки 59 (71,1%). Оперативные вмешательства на органах малого таза выполнены у 14 (16,9%) пациенток, в том числе по поводу СПКЯ и бесплодия. Первичное бесплодие отмечалось у 9 (10,8%) женщин.

Следует констатировать, что женщины с эктопической беременностью имели неблагоприятный гинекологический и репродуктивный анамнез. Двое и более родов, имели лишь 15 (15%) женщин, при том, что все, входившие в исследование, желали родить более 1 ребенка. Данный показатель сочетался с большим количеством абортов (65%) и высоким процентом бесплодия (29%). Первой трубной беременности часто предшествовали воспалительные заболевания органов малого таза (71,1%), в то время повторной - оперативные вмешательства на органах малого таза (80%) и вторичное бесплодие (47,1%).

Экстрагенитальные хронические заболевания на момент поступления были диагностированы у 69% больных. Ведущими были заболевания желудочно-кишечного тракта (71%) и мочевыделительной системы (44,9%).

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза ранее были у 46 (46%) женщин, в том числе по поводу акушерско-гинекологической патологии у 26 (56,5%), из них. Операции по поводу доброкачественных образований матки и яичников (миома матки, серозная цистаденома, киста желтого тела яичника, поликистозные яичники, апоплексия яичника) были выполнены у 12 (26,1%), по поводу бесплодия - у 4 (8,7%). Из абдоминальных операций самой распространенной была аппендэктомия 22 (47,8%), в большинстве случае выполненная в детском возрасте (у 14). Более одного оперативного вмешательства на органах брюшной полости и малого таза имели 11 женщин (3 женщины по 3 операции, 8 - по 2). В 43% случаев операционным доступом была лапароскопия, в 57% - лапаротомия.

При поступлении в гинекологическое отделение основными жалобами были нарушение менструальной функции, боль в нижних отделах живота. Нарушения

менструальной функции отмечены у 73 (73%) женщин, в том числе задержка последней менструации наблюдалась у 71 (71 %).

Состояние при поступлении в приемное отделение оценено как удовлетворительное у 67 (67%) женщин, средней тяжести - у 31 (31 %) и тяжелое - у 2 (2%).

При бимануальном исследовании классическая тетрада эктопической беременности (кровянистые выделения + задержка менструации + боль внизу живота + пальпируемое образование в проекции придатков) наблюдалась лишь в 35% случаев.

У 51% женщин при ультразвуковом исследовании были выявлены сопутствующие гинекологические заболеваения (воспалительные процессы, миома тела матки, эндометриоз) и косвенные признаки спаечного процесса, которые характеризовались нарушением положения тела матки (49%), близкой расположенностью придатков к матке (23,5%), наличием структур повышенной эхоплотности в области придатков матки и их неровными, нечёткими контурами (41,2%). Вместе с тем отмечается низкая прогностическая ценность отдельно взятых ультразвуковых критериев. Точность диагностики возрастает при учете факторов риска, клинических проявлений и данных объективного обследования, а также при наличии двух и более эхографических признаков.

Кульдоцентез с диагностической целью был произведен у 42 (42%) пациенток и оценен как положительный у 32 (76,2%) из них. В 10 случаях был получен ложно-отрицательный результат.

У 23 (23%) женщин на момент поступления в стационар была выявлена анемия различной степени тяжести.

Проведенный анализ мазков нижних отделов половой системы женщин показал, что у 52 (52%) женщин имелись дисбиотические процессы в микроценозе нижнего отдела полового тракта. У 42% больных наблюдался хронический кольпит, у 26% - рецидивирующий бактериальный вагиноз. По данным показателям достоверных различий в группах не выявлено (р<0,05).

У 71 женщин операции выполнены в экстренном порядке при поступлении в стационар. 29 операции были запланированными после подтверждения диагноза внематочной беременности. Все операции проводились лапароскопическим доступом с использованием эндотрахеального наркоза.

Локализация плодного яйца в истмическом отделе встречалась в 11% случаев, в ампулярном - у 89% пациенток. Интраоперационно трубный аборт был диагностирован у 66 (66%) больных, разрыв трубы - у 20 (20%), прогрессирующая трубная беременность - у 14 (14%). Первая трубная беременность прервалась по типу трубного аборта у 54 (54%) женщин, по типу разрыва трубы - у 15 (15%). Повторная трубная беременность прервалась по типу трубного аборта у 12 (12%) женщин, по типу разрыва трубы - у 5 (5%).

Во время первого оперативного вмешательства спаечный процесс был обнаружен у 66 (66%), в том числе I степени у 19 (28,8%) из них, II- у 21 (31,8%), III - у 23 (34,9%), IV - у 3 (3%). В основной группе спаечный процесс в области беременной трубы был отмечен у 24 (68,6%), в группе сравнения - у 23

(74,2%) женщин. Спайки в области контрлатеральной маточной трубы были выявлены у 14 (40%) и 17 (54,8%) больных соответственно.

У 42 из 46 женщин, подвергшихся ранее оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза, был обнаружен спаечный процесс. При этом частота послеоперационных спаек после чревосечения составила 83,6%, после лапароскопических операций 70,5%.

Установлена взаимозависимость между состоянием репродуктивной функции в целом и интенсивностью спаечного процесса. Так у 29 (29%) женщин, включенных в данное исследование, отмечалось бесплодие. У 26 (89,7%) из них был выявлен спаечный процесс в малом тазе. При уточнении характера бесплодия и его зависимости от интенсивности спаечного процесса установлено, что статистически значимой зависимости между наличием первичного бесплодия и интенсивностью спаечного процесса нет. Напротив, имеется существенное влияние интенсивности спаечного процесса на возникновение вторичного бесплодия, которым страдали 20 (69%) женщин.

Выявлено влияние частоты и характера перенесенной гинекологической патологии на интенсивность спаечного процесса малого таза. Хроническая тазовая боль сочеталась со спаечным процессом в 56 (56%), постабортные осложнения - в 21 (21%), опухоли придатков матки - в 14 (14%), миома матки - в 3 (3%), эндометриоз - в 27 (27%),эндометрит - в 11 (11%), сальпингоофорит - в 57 (57%), нарушение менструальной функции - в 41 (41%), заболевания шейки матки и цервикального канала - в 21 (21%), вульвовагинит - в 16 (16%), кольпит - в 41 (41%) случаях соответственно.

В анамнезе у 24% женщинбыли инфекции передаваемые половым путем. Антибактериальное лечение данной патологии ранее было проведено у 19% из них.

Таким образом, влияние на частоту возникновения и интенсивность образования послеоперационных спаек в брюшной полости оказывают: гинекологические воспалительные заболевания (особенно, хронический сальпингоофорит); перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза; нарушения репродуктивной функции (в т. ч., вторичное бесплодие).

32 женщинам была проведена диагностическая лапароскопия. Показаниями для ее выполнения были положительные тесты на беременность при отсутствии визуализации плодного яйца в полости матки при динамическом УЗИ и выявление анэхогенного образования в области придатков. В 16 случаях трубная беременность обнаружилась в стадии прогрессирования, что позволило у 14 женщин произвести органосохраняющую операцию. В 2 случаях диагноз внематочной беременности не подтвердился. Таким образом, своевременное выполнение диагностической лапароскопии позволило улучшить диагностику трубной беременности, сократив время от поступления в стационар до операции с4,5±1,1 дней до 3,0±0,9, т.е. в 1,5 раза.

После установления диагноза, объем операции осуществлялся индивидуально для каждой пациентки в пользу щадящего оперативного

вмешательства и определялся заинтересованностью женщины в сохранении репродуктивной функции и конкретной клинической ситуацией. Влияние спаечного процесса в малом тазе на продолжительность лапароскопического лечения трубной беременности было изучено у 45 пациенток. Выявлено, что наличие спаек увеличивало продолжительность операции от 5 до 25 мин. (в среднем на 17,5 ±3,7мин).

Односторонняя тубэктомия выполнена у 57 пациенток (57%), туботомия - у 35 (35%) и выдавливание (тНктя) у 8 (8%).

При оперативных вмешательствах установлено, что наличие эктопической беременности в 71% случаев сопровождалось сопутствующей патологией органов малого таза: спаечный процесс был обнаружен у 66%, киста яичника у 6%, массивное кровоизлияние в капсулу кисты желтого тела яичника у 3%, сактосальпинкс с противоположной стороны у 10% больных. Наличие сопутствующей гинекологической патологии послужило причиной расширения объема оперативного лечения: у 42% пациенток произведено разделение спаек, у 7% - резекция яичников, у 3% - резекция яичников по поводу массивного кровоизлияния в капсулу кисты желтого тела.

В ходе операции проводилась интраоперационная антибактериальная профилактика гнойно-воспалительных осложнений.

Всем больным был предложен амбулаторный этап реабилитации репродуктивной функции, профилактики спаечного процесса и повторной эктопической беременности.

Комплекс терапии, включающий использование современного противоспаечного препарата во время операции, раннюю активацию больных после операции, антибактериальную терапию, физиотерапевтические методы и реабилитацию, в первую очередь был направлен на уменьшение количества и плотности послеоперационного спайкообразования и на лечение воспалительного процесса в оставшейся маточной трубе.

Послеоперационный период у всех больных протекал без гнойно-воспалительных осложнений. Побочных эффектов связанных с введением противоспаечного препарата, отмечено не было.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода была анемия различной степени тяжести, которая была диагностирована у 25 женщин. Персистенция хориона по данным исследования количественного р-ХГЧ, наблюдалась в основной группе и в группе сравнения у 5 и потребовала выполнения ранней динамической лапароскопии.

Средняя длительность стационарного лечения в основной группе и в группе сравнения не имела статистически значимых различий и составила 6,74±1,51 и 7,14±2,03 койко-дней соответственно.

Предложенный нами алгоритм лечения больных с трубной беременностью помимо использования нового противоспаечного барьера включал и проведение ранней динамической лапароскопии.

На стационарном этапе 25 женщинам основной группы и 23 пациенткам группы сравнения была проведена ранняя динамическая лапароскопия по

следующим показаниям: подозрение на прогрессирующую внематочную беременность в 5 (10,4%) и внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде - в 1 (2,1%), трубная беременность у женщин с трубно-перитонеапьным бесплодием в анамнезе - в 33 (68,8%), спаечный процесс в малом тазе П-1У степени и/или операция на единственной маточной трубе с нереализованной репродуктивной функцией - в 25 (52%) случаях. Органосохраняющие операции (туботомия и выдавливание плодного яйца) были выполнены у 29 больных..

Средний возраст в группе пациенток, которым проводилось ранняя динамическая лапароскопия, составил 25,83±3,96 лет. При этом у 16 (33,3%) больных в анамнезе имелось бесплодие, у 34 (70,8%) женщин не было родов. Среднее количество беременностей и родов на одну пациентку составили 1,25 и 0,4 соответственно. Внематочную беременность имели в анамнезе 5 (10,4%) женщин, трем из них была произведена тубэктомия.

Во время контрольной лапароскопии оценивались частота и плотность спаек как вновь образованных, так и повторных. В группе сравнения частота вновь образованных спаек составила 47,8%, при этом плотность спаек равен был 3,33±1,92 балла. В основной группе эти показатели были 16% и 0,94±0,15 балла. Частота и плотность рецидивирующих спаек составили в группе сравнения в 34,8% и 3,82±1,56 балла, в основной группе - 8% и 1,12±0,24 балла соответственно. При этом общая частота образования спаек в группе сравнения составила 82,6%, а в основной группе - 24%.

Таким образом, применение противоспаечного барьера, производного целлюлозы (основная группа), способствовало уменьшению частоты образования спаек более чем в 3 раза по сравнению с группой больных, где противоспаечный барьер не применялся.

У пациенток основной группы спайки были более рыхлые, фиксировались к тканям на меньшем протяжении и легко отделялись при тупом разъединении. Заметные грубые рубцы после сальпингоовариолизиса не определялись, а также не прослеживались деформации стенок маточных труб и отсутствовали грубые перетяжки в области фимбриальных отделов. Заживление участков брюшины происходило с образованием слабозаметного рубца. Места адгезиолизиса были практически неотличимы от здоровых тканей. Поверхности в местах нанесения операционной травмы выглядела гладкой и блестящей.

При исследовании спаечного процесса у женщин группы сравнения выявлено, что спайки были плотными, фиксированы к тканям на большем протяжении, множественные, пленчатые, тяжистые, с деформацией маточных труб. В 8 (34,8%) случаев определялись грубые и множественные перетяжки в области фимбриальных отделов. Места адгезиолизиса отличались от здоровых тканей образованием заметных рубцов. В большинстве случаев попытка разъединения тупым путем сопровождалась кровотечением, что требовала использования электрокоагуляции. На 3 сутки в 5 (21,7%) случаях сальпинготомная рана и маточная труба на всем протяжении была плотно подпаяна к париетальной брюшине боковой стенки малого таза и сальнику.

В группе сравнения и в основной группе в 87 % и в 24% случаях соответственно в области послеоперационных ран были выявлены фибриновые отложения, за счет чего к оперированной маточной трубе оказались рыхло подпаяны соседние органы: яичники, матка, сальник и/или петли кишечника. В четырех случаях, в группе сравнения маточная труба в области сальпинготомного отверстия была подпаяна к париетальной брюшине стенки таза.

При выполнении динамической лапароскопии у 2-х пациенток основной группы и у 1-й - группы сравнения было принято решение об удалении ранее оперированных маточных труб. Показанием для их удаления стала прогрессирующая внематочная беременность. В одном случае, в основной группе, по поводу вторичной сальниковой беременности была произведена резекция небольшого участка сальника.

Хромогидротубация, проводилась во время ранней динамической лапароскопии у 21 женщин основной группы и 20 - группы сравнения. Признаки проходимости оставшейся маточной трубы имелись у 11 (84,6%) из 13 женщин (6 случаев в основной группе (85,7%), 5 (83,3%) - в группе сравнения), которым проводилась радикальная операция (тубэктомия) с противоположной стороны. После выполнения органосохраняющих операций оценивалось состояние как оперированной, так и контрлатеральной маточных труб. Оперированная маточная труба оказалась проходимой у 20 из 28 пациенток (12 в основной группе (85,7%), 8 (57,1%) - в группе сравнения), а противоположная - у 23 (88,5%) из 26 (9 (64,3%) в основной группе и 8 (72,7%) - в группе сравнения).

Результаты компьютерной оценки геометрических параметров спаечного процесса показали, что средняя площадь спаечного поражения в группе сравнения составила 1386+64,6 (0 - 5998) мм2. В основной группе данный показатель был достоверно меньше (р<0,01) и составил 697±59,9 (0 - 1175) мм2. Средний объем спаек составил 5,43±1,09 см3 и 1,49±0,14 см3 соответственно.

Наибольшая площадь и объем спаечного поражения брюшины были отмечены после сочетанных операций.

Макроскопическая оценка острой воспалительной реакции и репаративной регенерации оперированных органов при динамической лапароскопии (на 3-й сутки) в основной группе составила 1,3±0,3 балла, что соответствовало адаптивному (нормальному) течению воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей, а ожидаемая частота и выраженность спаек были минимальными 35 - 70%).

В группе сравнения средний балл оказался выше: 3,4±0,4, что соответствовало осложненному легкому течению воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей, и ожидаемая частота и выраженность спаек составило -60-80%. Различия показателей оказались статистически достоверными (р<0,05).

Спустя 3 месяца после операции 42 пациенткам основной группы и 40 группы сравнения была проведена соноконтрастная эхогистеросальпингоскопия. Проходимость маточных труб у пациенток основной группы (после применения и группы сравнения в среднем составили 83,3% и 57,5% соответственно. После

выполнения органосохраняющих операций оценивалось состояние как оперированной, так и контрлатеральной маточных труб. Достоверных различий в проходимости контрлатеральных маточных труб после консервативных и радикальных операций не выявлено. Одновременно изучалось наличие спаек в малом тазе, которые визуализировались в виде гиперэхогенных линейных структур на фоне жидкости, так называемого «акустического окна». Данный признак был обнаружен у 22% пациенток основной группы и у 62 % - группы сравнения. При наличии этого признака также оценивали количество, толщину и васкуляризацию обнаруженных гиперэхогенных линейных образований (Рис.6 а,б).

У 25 пациенток основной группы и у 27 - группы сравнения в связи с отсутствием показаний для повторного вмешательства ранняя динамическая лапароскопия не проводилась. Оценка спаечного процесса была проведена только по данным соноконтрастной эхогистеросальпингоскопии и стандартного ультразвукового исследования органов малого таза.

Рис.6. Множественные тяжевые (а) и плоскостные (б) спайки в малом тазе в области придатков на фоне анэхогенного контраста.

По данным соноконтрастной эхогистеросальпингоскопии признаки проходимости маточных труб имелись у 19' (76%) из 25 женщин основной! группы, и у - 12 (44,4%) из 27 группы сравнения. Признаки спаечного процесса в малом тазе, по данным трансвагинального ультразвукового исследования, в основной группе были обнаружены у 9 (36%), в группе сравнения - у 16 (69,6%) женщин. Полученные результаты в этом случае подтвердили, что использование противоспаечного барьера способствует сокращению послеоперационных спаечных сращений после лапароскопического лечения трубной беременности.

Эффективность проведенного лечения оценивалась по показателю частоты наступления маточной беременности. Беременность, по нашим данным, в основной группе наступила у 8 женщин (16%), тогда как в группе сравнения - у 1 (2%). Имелось два случая повторной трубной беременности (по одной больной в каждой группе). В обоих случаях данная патология выявлена у пациенток после|

сальпинготомии, что, по-видимому, было связано с большими морфологическими изменениями в оперированной маточной трубе и нарушением ее функциональных свойств.

Динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде была проведена 7 (77,8%) из 9 женщин, у которых в последующем наступила маточная беременность. В 6 случаях проводился лизис образовавшихся спаек с освобождением фимбриальных отделов и активная санация брюшной полости с удалением фибриновых отложений. В основной группе дополнительно вводился противоспаечный барьер.

Основываясь на полученных результатах, мы считаем обоснованным проведение динамической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде (в течение 1-5 суток) после хирургического лечения трубной беременности по показаниям, которые были приведены выше. Нами не было выявлено значимых различий в частоте наступления беременности при выполнении радикального или органосохраняющего объема хирургического вмешательства. К такому же выводу пришли и другие исследователи (Бани Одех Е.Ю., 2003).

Выводы:

1. Применение антиадгезивного препарата, производного целлюлозы в эксперименте достоверно снижает частоту спаечного процесса в области внутренних репродуктивных органов у крыс на 83,3%, в области париетальной брюшины передней брюшной стенки на 76,3%, при этом достоверно снижается и уровень спаечного процесса по компьютерной оценке белее чем в 7 раз (р<0,01).

2. Применение противоспаечного барьера у больных с трубной беременностью во время операции приводит к уменьшению отека и ишемии тканей в зоне повреждения, улучшает течение репаративных процессов в ране, что проявляет себя укорочением сроков заживления, уменьшением воспалительных изменений в области повреждения.

3. Предложенный алгоритм эндоскопического лечения трубной беременности, включающий интраоперационное применение противоспаечного барьера и раннюю динамическую лапароскопию, позволяет уменьшить частоту образования спаек и их рецидивов на 31,8% и 26,8%, сохранение проходимости маточных труб у 83,3% больных, улучшить исходы операции с восстановлением репродуктивной функции в 3.5 раза, чем в группе сравнения.

4. Способ компьютерной оценки геометрических параметров спаечного процесса, основанный на анализе абсолютных величин спаек, является объективным и достоверным способом оценки выраженности спаечного процесса и эффективности противоспаечных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм эндохирургического лечения больных с трубной беременностью рекомендуется включить интраоперационное введение 20 - 200 мл противоспаечного препарата водорастворимой натриевой соли

карбоксиметилцеллюлозы в конце основного этапа операции, что позволяет уменьшить частоту и выраженность спаечного процесса.

2. У женщин с внематочной беременностью при наличии в анамнезе трубно-перитонеального бесплодия, а также при операции на единственной маточной трубе рекомендуется ранняя динамическая лапароскопия, которая позволяет производить адгезиолизис, активную санацию брюшной полости и повторное введение противоспаечного препарата.

3. Для достоверной оценки выраженности спаечного процесса предложено использовать «Способ компьютерной оценки геометрических параметров органов и патологических образований»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алыев Ш.А. Применение противоспаечного барьера «Мезогель» при лапароскопических операциях по поводу внематочной беременности / Ш.А. Алыев // Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2008. -С. 24.

2. Фаткуллин И.Ф. Профилактика спайкообразования после лапароскопических операций при внематочной беременности / И.Ф. Фаткуллин, Ш.А. Алыев // Материалы XXI международного конгресса с курсом эндоскопии и роботохирургии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2008. -С. 184.

3. Алыев Ш.А. Ранняя динамическая лапароскопия и профилактика послеоперационных спаек при трубной беременности / Ш.А. Алыев // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. -С. 302-303.

4. Алыев Ш.А. Опыт применения противоспаечного барьера на основе производного целлюлозы для профилактики спаечного процесса при лапароскопическом лечении трубной беременности / Ш.А. Алыев // Surgery. -2009. -№1. -С .40-44.

5. Алыев Ш.А. Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности / Ш.А. Алыев, Б.В. Нугуманов // Материалы IV Международной Пироговской студенческой научно-практической конференции.

- М., 2009. -С.128.

6. Алыев Ш.А. Внематочная беременность / Ш.А. Алыев, Б.В. Нугуманов И Материалы 83 Всероссийской студенческой научной конференции.

- Казань, 2009. -С.40.

7. Алыев Ш.А. Оценка эффективности противоспаечных мероприятий в хирургии внематочной беременности / Ш.А. Алыев // Материалы XIV Всероссийской научно-практической коференции с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2009. -С.17.

8. Фаткуллин И.Ф. Эндохирургическое лечение больных при трубной беременности с использованием нового противоспаечного барьера на основе производного целлюлозы / И.Ф. Фаткуллин, Ш.А. Алыев // Вестник Российского Университета Дружбы народов, 2009. -№7. -С.341-347.

9. Алыев Ш.А. Новый подход к профилактике спаечного процесса в оперативной гинекологии / Ш.А. Алыев, Л.И. Сирматова, Э.М. Кислицына, И.М. Шестакова // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М„ 2009. -С.249-250.

10. Фаткуллин И.Ф. Результаты комплексного лечения трубной беременности с применением миниинвазивных эндоскопических технологии и современного противоспаечного барьера / И.Ф. Фаткуллин, Ш.А. Алыев // Медицинский альманах, 2009. -№4. -С.86-89.

11. Фаткуллин И.Ф. Современные принципы лечения и профилактики спайкообразования / И.Ф. Фаткуллин, Ш.А. Алыев // Azerbaijan medical journal, 2010. -№1.-С. 153-157.

12. Фаткуллин И.Ф. Экспериментальное обоснование применеия противоспаечного барьера, производного целлюлозы, для предупреждения послеоперационных спаек / И.Ф. Фаткуллин, Ш.А. Алыев // The modern achievements of Azerbaijan medicine, 2010. -№1. -C.56-62.

13. Фаткуллин И.Ф. Современные принципы диагностики спайкообразования в абдоминальной хирургии / И.Ф. Фаткуллин, Ш.А. Алыев // Surgery, 2010. -№1. -С.84-88.

Изобретение

Пат. 2375976 Российская Федерация, МПК А61В 17/34. Устройство для лапароскопии / заявители и патентообладатели Мазитова М.И., Ляпахин А.Б., Алыев Ш.А. - № 2008127833/14; заявл. 30.06.2008; опубл. 20.12.2009, Бюл. № 35.

Рационализаторские предложения

1. Способ компьютерной оценки геометрических параметров органов и патологических образований. Удост. на рац. предложение № АСР-001 от 5.04.2010, выданное Казанским государственным медицинским университетом (в соавторстве с Фаткуллиным И.Ф.).

2. Методика комплексной профилактики послеоперационного спайкообразования у пациенток с трубной беременностью. Удост. на рац. предложение № АСР-002 от 5.04.2010, выданное Казанским государственным медицинским университетом (в соавторстве с Фаткуллиным И.Ф.).

3. Способ создания исскуственного гидроперитонеума в раннем послеоперационном периоде после эндохирургического лечения трубной беременности. Удост. на рац. предложение № АСР-003 от 5.04.2010, выданное Казанским государственным медицинским университетом (в соавторстве с Фаткуллиным И.Ф.).

Подписано в печать 05.05.2010 г. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета В типографии «ÁTW» г. Казань, ул.К.Наджми, 8а Тел.: 292-29-94

 
 

Оглавление диссертации Алыев, Шамистан Алы оглы :: 2010 :: Казань

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБРАЗОВАНИЯ СПАЕК И

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ.

1.1. Современное представление о патогенезе образования спаек.

1.2. Тазовые спайки и внематочная беременность — основные проблемы репродуктивной хирургии.

1.3 Современные принципы диагностики образования спаек.

1.4. Современный подход к профилактике послеоперационного образования спаек.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Алыев, Шамистан Алы оглы, автореферат

Еще в XVI-XVII веках в своих трудах Везалий и Гарвей при анатомических исследованиях описывали наличие сращений в брюшной полости (Кулаков В.И. и соавт., 1997). Проблема послеоперационного образования спаек в оперативной хирургии приобретает в настоящее время все большую актуальность, что обусловлено, с одной стороны, тенденцией к росту количества и объема оперативных вмешательств, а с другой - тем, что образование послеоперационных спаечных сращений снижает эффективность проведенного лечения (Матвеев H.JI. и соавт., 2008; Гончаров С.В., 2005; Beyrout I. et al., 2006; Lower и соавт., 2000).

Широкий спектр клинических проявлений послеоперационных спаек и существование только одного эффективного метода их лечения - повторного оперативного вмешательства - делают эту проблему актуальной с медицинской точки зрения и повышают ее социально-экономическую значимость. С другой стороны, сложность патогенеза развития послеоперационных спаек и отсутствие эффективных методов профилактики всегда вызывают интерес исследователей и клиницистов к этой проблеме.

Частота образования внутрибрюшных спаек варьирует от 67 до 93% после общехирургических абдоминальных операций, составляет до 97% после открытых гинекологических процедур (Фаткуллин И.Ф. и соавт., 2002), и достигает 15-72% среди причин бесплодия (Адамян JI.B., 1997; Liakakos и соавт., 2001; Mischell и Davajan, 1991).

Процесс образования спаек является сложным, многогранным, одновременно и защитно-приспособительным и патологическим явлением, но, невозможно предсказать, когда образование спаечных сращений полезно, а когда нет.

Пусковым моментом образования послеоперационных спаек является повреждение (механическое, термическое, химическое и др.) брюшины, которое приводит к ишемии, способствующей снижению местной фибринолитической активности ткани с последующей воспалительной реакцией. Воспалительная реакция после травмы брюшины регулируется при участии эндогенных химических медиаторов с активацией систем кининов, компонентов комплемента, простагландинов и систем свертывания крови под контролем иммунокомпетентных клеток. При этом происходят выпотевание серозно-гемморагического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов и образование фибринозных сращений между органами брюшной полости. Если фибринолитическая активность брюшины сохранена, то в течение 24-72 ч. после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины. При снижении фибринолитической активности брюшины фибринозные сращения между органами брюшной полости персистируют и за счет накопления в них фибробластов и прорастания капилляров переходят в фиброзные соединительно-тканные спайки (Савельева Г.М., 1996). Многими авторы установили связь между травмой брюшины, ишемией, снижением фибринолитической активности ткани и образованием спаек (Бакманн Р.Ф., 1976; Гервин А.С. и соавт., 1973).

В классификации ВОЗ, тазовые спайки у женщин выделены в отдельный раздел. Особо выделены перитубарные спайки с трубно-перитонеальным бесплодием, что подчеркивает важность данной патологии. При массивном спаечном процессе в малом тазе нарушается функциональная состоятельность маточных труб, причем такие спайки часто приводят к их непроходимости. Считается, что даже единичные спайки, расположенные между фимбриями и яичником, могут препятствовать попаданию яйцеклетки в трубу. Параовариальные и перитубарные спайки сдерживают рост фолликулов (Mahadevan М.М., Wiseman D., Leader A., et al., 1985) путем возможного ущемления яичников окружающими их спайками. Стимуляция овуляции при вспомогательных технологиях, таких как фертилизация in vitro и перенос эмбрионов, оказывается безуспешной у большего числа женщин с тяжелыми спайками (Molloy D. et al., 1987). Поэтому в хирургии маточных труб, по мнению A. DeCherney и М. Diamond (1989), камнем преткновения является образование послеоперационных спаек, которое и определяет эффективность оперативного лечения.

В структуре острой гинекологической патологии 47% занимает внематочная беременность (Кулаков В.И. и соавт., 2005), что в большинстве случаев требует экстренного оперативного лечения. В структуре внематочной беременности трубная беременность занимает главенствующее положение, на ее долю приходится 96,5 - 99% (Савельева Г.М и соавт., 2004). Трубная беременность может явиться следствием как перитубарных так и интратубарных спаек. Хорошо известны отдаленные неблагоприятные последствия данной патологии: вторичное бесплодия в 70-80% случаев (Савельева Г.М и соавт., 2004), спаечный процесс в малом тазу и высокая вероятность повторной внематочной беременности, достигающая 30% (Бани Одех Е.Ю., 2003; Зурабиани З.Р., и савт., 1999; Овчинникова А.Г., Коротких И.П., 1998; Lehner R, et al., 2000; Archibong E.I., Sobande A.A., 2000; Jaciel G., et al., 1998). Поскольку невозможно предупредить наступление эктопической беременности и связанных с данной патологией осложнений, особое внимание должно быть уделено поиску эффективных методов профилактики последствий оперативных вмешательств, приводящих к образованию спаечного процесса в малом тазе и, как следствие к вторичному бесплодию и рецидиву внематочной беременности.

Сохранение репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность, представляет важную медико-социальную проблему. По данным проведенных исследований 60% женщин, перенесших операцию по поводу внематочной беременности, желают в дальнейшем сохранить репродуктивную функцию, что определяет необходимость проведения эффективных реабилитационных мероприятий (Фаткуллин И.Ф. и соавт., 2002). Успех реабилитационно - профилактических мероприятий во многом зависит от их раннего проведения и целенаправленного воздействия.

Сравнительно высокая частота трубно - перитонеального бесплодия после хирургического лечения трубной беременности определяет актуальность совершенствования методов профилактики и лечения послеоперационных спаечных сращений. Профилактику нарушений репродуктивной функции женщины необходимо начинать непосредственно во время операции. Перспективным направлением репродуктивной хирургии является дифференцированное использование современных хирургических методик и совершенствование техники оперативных вмешательств с использованием принципов микрохирургии и применением доступных, эффективных противоспаечных средств.

С целью профилактики процесса спайкообразования были предложены и апробированы многочисленные лекарственные средства, которые отличались по механизму действия, способу применения и эффективности. Это были кортикостероидные препараты, а также препараты, действующие на свертываемость крови, различные ферменты, гормоны, средства для создания искусственного асцита, противоспаечные барьеры и различные физиотерапевтические методы, что косвенно свидетельствует о сложности и разнообразии патогенеза образования послеоперационных спаек. Однако, проведенные исследования показывают, что все упомянутые подходы имеют лишь ограниченный успех, затрудняемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек (Wallwiener М., Brucker S, Hierlemann Н. et al., 2006). Также технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров (тканей и пленок). Универсальными можно признать только жидкие барьерные средства.

В настоящее время не существует надежных средств профилактики послеоперационного спайкообразования, особенно в репродуктивной хирургии. Поэтому метод, который мог бы снизить или предотвратить образование спаек после операций на органах малого таза, был бы полезен для снижения послеоперационной заболеваемости и снижения частоты случаев неэффективности репродуктивной хирургии.

Одним из путей профилактики образования послеоперационных спаек является не просто разработка наиболее рациональных методов оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники, лазеров, микрохирургических инструментов, электро- и термокоагуляторов, более физиологичных шовных материалов и современных полимеров, но также поиск новых подходов к самой операции, основанных на соблюдении принципов реконструктивно-пластической хирургии.

Согласно рекомендациям гинекологов Великобритании (Trew and Lower, 2004), Германии (Rimbachera/.,2004), Европейского Общества Гинекологов-Эндоскопистов (ESGE) (DeWilde and Trew, 2007), колоректальных хирургов (Parker et al., 2007) и Практического Комитета Американского Общества Репродуктивной Медицины (The Practice Committee of the ASRM, 2007), применение антиадгезивных средств вместе с использованием микрохирургических принципов уменьшают формирование послеоперационного спайкообразования. Также хирурги должны принять во внимание и то, что хорошая хирургическая техника и применение эффективного противоспаечного средства должны обеспечивать пациентке сохранение фертильной функции после репродуктивной и гинекологической хирургии.

На основании данных проведенного исследования нами была разработана и апробирована методика комплексной профилактики послеоперационного спайкообразования у пациенток с трубной беременностью (рационализаторское предложение № АСР-003 от 5.04.2010, КГМУ).

С появлением на фармацевтическом рынке большого количества антиадгезивных средств, появилась необходимость разработки современных и достоверных способов сравнительной оценки эффективности противоспаечных мероприятий. В связи с этим нами предложен способ компьютерной оценки геометрических параметров органов и патологических образований, в том числе и уровня спаечного процесса (рационализаторское предложение № АСР-001 от 5.04.2010, КГМУ).

Таким образом, проблема послеоперационного спайкообразования остается одной из актуальных в хирургии трубной беременности, а вопросы лечения и профилактики спаек - требуют дальнейшего изучения. Несмотря на достижения микрохирургии и эндоскопической технологии, результаты реконструктивных операций на маточных трубах не оправдывают надежд пациенток, не соответствуют стараниям хирургов-гинекологов и чаще не оправдывают затраченных средств и времени. Поэтому повышение эффективности реконструктивно-пластических операций на маточных трубах путем выявления этиологических факторов и патогенетических механизмов развития послеоперационных спаек, разработка оптимальных и доступных методов их профилактики, а также восстановление функциональной полноценности маточных труб являются актуальными проблемами оперативной гинекологии. Однако, все вышеперечисленные принципы заключаются в проведении по возможности наименее травматичной операции, сохранения естественного взаиморасположения органов малого — таза, применении средств ни только уменьшающих выраженность послеоперационного спайкообразования, но и улучшающих течение репаративных процессов.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с трубной беременностью, путем профилактики образования спаек при применении барьерного препарата (водорастворимая натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы).

Задачи исследования:

1. Изучить действие барьерного препарата водорастворимой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы на процессы образования спаек и регенерации мезотелия в эксперименте.

2. Изучить эффективность противоспаечного действия барьерного препарата, водорастворимой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы у больных с трубной беременностью.

3. Оптимизировать алгоритм лечения больных с трубной беременностью.

4. Разработать способ компьютерный оценки уровня спаечного процесса в хирургии.

Научная новизна:

Впервые в эксперименте на крысах на основании гистохимического исследования доказано, что использование противоспаечного барьера, производного целлюлозы, приводит к уменьшению отека и ишемии тканей в зоне повреждения, о чем свидетельствуют активный рост сосудов мышечного типа в мышечно-перитонеальном сегменте у животных основной группы.

Впервые экспериментально и клинически показано, что применение противоспаечного барьера, производного целлюлозы, улучшает течение репаративных процессов в ране, что проявляет себя укорочением сроков заживления, уменьшением воспалительных изменений в области повреждения. Установлено, что полная регенерации мезотелия в мышечно-перитонеальном сегменте завершается к 21 суткам после операции.

В ходе клинического исследования показана высокая противоспаечная эффективность барьерного препарата, производного целлюлозы у больных оперированных по поводу трубной беременности.

Впервые разработан и применен объективный способ компьютерной оценки геометрических параметров уровня спаечного процесса.

Практическая значимость:

Оптимизирован алгоритм лечения больных с трубной беременностью, включающий интраоперационное применение современного противоспаечного препарата, производного целлюлозы и ранней динамической лапароскопии, что позволило уменьшить частоту образования спаек и их рецидива на 31,8% и 26,8% соответственно, сохранить проходимость маточных труб у 83,3% больных, улучшить исходы операций с восстановлением репродуктивной функции в 3,5 раза по сравнению с группой сравнения.

Внедрен способ компьютерной оценки выраженности спаечного процесса, который позволил объективно и достоверно оценить эффективность противоспаечных мероприятий.

Положения выносимые на защиту:

1. Противоспаечный барьер, водорастворимая натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы, по данным гистохимического исследования, уменьшает степень ишемии травмированных тканей и улучшает регенерацию мезотелия у крыс в эксперименте.

2. Соединительные ткани в области спаек в результате действия противоспаечного барьера более лабильны и неоформленны, что значительно улучшает прогноз при дальнейшей послеоперационной реабилитации.

3. Методика лапароскопического лечения трубной беременности в сочетании с противоспаечным барьером достоверно уменьшает частоту и плотность послеоперационного спаечного процесса в малом тазе, увеличивает частоту наступления маточной беременности.

4. Способ компьютерной оценки геометрических параметров спаечного процесса, основанный на анализе абсолютных величин спаек, является объективным и достоверным способом оценки выраженности спаечного процесса и эффективности противоспаечных средств.

Апробация работы:

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XIII, XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях

Молодые ученые в медицине» ГОУ ВПО КГМУ (Казань 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО КГМА Приволжского федерального округа с международным участием (Казань 2010), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава» и ГОУ ДПО «КГМА Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых ВАК РФ и 4 - в рецензируемых иностранных изданиях; 1 патент на изобретение (RU № 2375976 С1) и 3 удостоверения на рационализаторские предложения (№№ АСР-001, АСР-002, АСР-003).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками. Библиография содержит 214 источников, из них 104 - на русском и 110 - на других языках.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности с применением барьерного препарата"

ВЫВОДЫ

1. Применение антиадгезивного препарата, производного целлюлозы в эксперименте достоверно снижает частоту спаечного процесса в области внутренних репродуктивных органов у крыс на 83,3%, в области париетальной брюшины передней брюшной стенки на 76,3%, при этом достоверно снижается и уровень спаечного процесса по компьютерной оценке белее чем в 7 раз (р<0,01).

2. Применение противоспаечного барьера у больных с трубной беременностью во время операции приводит к уменьшению отека и ишемии тканей в зоне повреждения, улучшает течение репаративных процессов в ране, что проявляет себя укорочением сроков заживления, уменьшением воспалительных изменений в области повреждения.

3. Предложенный алгоритм эндоскопического лечения трубной беременности, включающий интраоперационное применение противоспаечного барьера и раннюю динамическую лапароскопию, позволяет уменьшить частоту образования спаек и их рецидивов на 31,8% и 26,8%, сохранение проходимости маточных труб у 83,3% больных, улучшить исходы операции с восстановлением репродуктивной функции в 3.5 раза, чем в группе сравнения.

4. Способ компьютерной оценки геометрических параметров спаечного процесса, основанный на анализе абсолютных величин спаек, является объективным и достоверным способом оценки выраженности спаечного процесса и эффективности противоспаечных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм эндохирургического лечения больных с трубной беременностью рекомендуется включить интраоперационное введение 20 -200 мл противоспаечного препарата водорастворимой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы в конце основного этапа операции, что позволяет уменьшить частоту и выраженность спаечного процесса.

2. У женщин с внематочной беременностью при наличии в анамнезе трубно-перитонеального бесплодия, а также при операции на единственной маточной трубе рекомендуется ранняя динамическая лапароскопия, которая позволяет производить адгезиолизис, активную санацию брюшной полости и повторное введение противоспаечного препарата.

3. Для достоверной оценки выраженности спаечного процесса предложено использовать «Способ компьютерной оценки геометрических параметров органов и патологических образований»

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Алыев, Шамистан Алы оглы

1. Абдуллин У.М. Способ создания пролонгированной гепаринизированной поверхности в целяхпрофилактики послеоперационных спаек органов брюшной полости в эксперименте: автореф. дис. канд. мед. наук / У.М. Абдуллин; Башк.гос.мед.ун-т. Уфа, 2000. -24с.

2. Адамян Л.В. Оценка эффективности применения противоспаечных барьеров при оперативном лечении генитального эндометриоза / Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев, Н.А. Радченко и др. // Материалы международного конгресса с курсом эндоскопии. Москва, 1996. -С.259-263.

3. Адгезиолизис под видеоконтролем в экстренной и плановой хирургии спаечной болезни органов брюшной полости / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Феденко, А.И. Александров и др. // Эндоскопическая хирургия. -2001. -№3. -С. 13-15.

4. Алиджанов Ф.Б. Острая кишечная непроходимость после резекции желудка и пилороразрушающих операций / Ф.Б. Алиджанов, М.Х. Хаджибаев, В.В. Ступин // Хирургия.- 2006.- № 4.- стр. 39.

5. Алисултанова Л.С. Физические факторы в восстановительном лечении больных, перенесших операции на маточных трубах / Л.С. Алисултанова, Л.П. Маркина // Вопросы курортологии, 1995. -№1. -С. 17-19.

6. Анчабадзе И.В. Использование видеолапароскопии в диагностике и лечении различных форм трубной беременности / И.В. Анчабадзе, В.Т. Самсонов, О.А. Алексеечкина, Е.Н. Кобзева // Эндоскопическая хирургия. -2008. -№3. -С.55-58.

7. Арутюнян Д.Ю. Медикаментозная и хирургическая профилактика послеоперационного спайкообразования: (тезисы) / Д.Ю. Арутюнян, Н.Л. Матвеев // Материалы 10-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 2007. -С. 20-22.

8. Арутюнян Д.Ю. Медикаментозная и хирургическая профилактика послеоперационного спайкообразования: автореф. дис. канд. мед. наук / Д.Ю. Арутюнян; Моск. гос. мед-стом. ун-т. Москва, 2008. -18с.

9. Аскольская С.И. Повторные операции у женщин репродуктивного возраста / С.И. Аскольская, JI.T. Кочарян // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамяна. -М.: Пантори, 2005. -С 19-21.

10. Бани Одех Е.Ю. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.Ю. Бани Одех; РУДН. Москва,2003. -24с.

11. Баранов Г. А. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости / Г.А. Баранов, М.Ю. Карбовский // Хирургия.- 2006.- № 7.- стр. 56.

12. Баринова Е.А. Обоснование профилактики послеоперационных внутрибрюшинных спаек: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.А. Баринова; Волг.гос.мед. ун-т МЗ РФ. -Волгоград, 2003. -19с.

13. Бессимптомные спайки брюшной полости: хирургическая тактика при лапароскопических операциях / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, А.А. Воробьев и др. // Эндоскопическая хирургия. -2006. -№4. -С. 10-14.

14. Брежнев В.П. Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной болезни органов брюшной полости / В.П. Брежнев, А.С. Капитанов //Клиническая хирургия, 1988. -№2. -С. 39-42.

15. Буянов С.Н. Основные принципы современной диагностики и лечения внематочной беременности / С.Н. Буянов, B.C. Смирнова, М.Г. Симакова // Вестник Российской Ассоциации акушеро-гинекологов. -1996. -№4. -С. 3844.

16. Высоцкий М.М. Осложнения при выполнении радикальных операций у гинекологических пациенток лапароскопическим доступом / Эндоскопическая хирургия, 2009. -№2. -С. 59-62.

17. Гасанов М.А. Комплексное лечение синдрома тазовых алгий при спаечном процессе в малом тазу: (тезисы) / М.А. Гасанов, М.А. Омаров // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2004. -С. 323-324.

18. Гатауллин Н.Г. Спаечная болезнь брюшины / Н.Г. Гатауллин, С.Н. Хунафин // Клиническая медицина, 1986. -Т.64, №10. -С. 20-25.

19. Гинекология: Учебник/ Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 480 с. (использовал стр 318 - 331).

20. Гладышев В.Ю. Эндохирургическое лечение трубной беременности /

21. B.Ю. Гладышев, О.Л. Вельских // Акушерство и гинекология, 1990. -№8.1. C. 66-67.

22. Глянцев С.П. А.С. Орловский, Г.А. Орлов и A.M. Аминев пионеры в применении эндоскопического метода в отечественной хирургии / С.П. Глянцев, В.Е. Оловянный // Эндоскопическая хирургия, 2006. -№6. -С. 3-8.

23. Гобеджишвили В.К. Прогнозирование и профилактика развития спаечного процесса у больных, оперированных на органах брюшной полости / В.К. Гобеджишвили, М.П. Лаврешин, Р.К. Гезгиева // Анналы хирургии. -2006. -№3. -С. 42-45.

24. Гобеджишвили В.К. Профилактика процесса спайкообразования в раннем послеоперационном периоде комбинированным применением магнито- и лазеротерапии / В.К. Гобеджишвили, Л.М. Овчаренко // Лазерная медицина, 2005. -Т.9, №3. -С. 23-26.

25. Гуляева Л.И. Оценка и ранжирование дифференциально-диагностических признаков внематочной беременности с использованием показателей риска: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.И. Гуляева; Перм.го.мед.акад МЗ РФ. Пермь, 2003. -20с.

26. Дронов А.Ф. Послеоперационные спаечные осложнения после лапароскопической хирургии у детей / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, А.Н. Смирнов // Хирургия. -2008. -№10. -С.49-53.

27. Женчевский Р.А. Повышенная наклонность к возникновению послеоперационных спаек в брюшной полости / Р.А. Женчевский // Клиническая хирургия. -1973. -№3. -С. 57-59.

28. Исайкин Д.Н. Ранняя реабилитация больных трубным бесплодием после лапароскопических операций: автореф. дис. канд. мед. наук / Д.Н. Исайкин; Волгоград, 2008. -24с.

29. Калинина О.Б. Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости у гинекологических больных: критерии прогнозирования и способ фармакологической профилактики: автореф. дис. канд. мед. наук / О.Б. Калинина; Омск. гос. мед. ун-т. Барнаул, 2006. -23с.

30. Карамышев В.К. Применение интерсида в оперативной лапароскопии: (тезисы) / В.К. Карамышев, С.Э. Саркисов, Е.М. Куковенко, Г.О. Барсегян // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2004. -С. 370.

31. Карнаушенко П.В. Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости: автореф. дис. канд. мед. наук / П.В. Карнаушенко; Рос. мед. акад. -Москва, 2006. -23с.

32. Кахкцян А.А. Иммунологические и генетические аспекты спаечного процесса у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: (тезисы) / А.А. Кахкцян, Апресян С.В. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2004. -С. 371-372.

33. Коссович М.А. Оптимизация техники пересечения спаек при выполнении лапароскопических вмешательств / М.А. Коссович, С.Н. Коршунов, В.В. Кузовахо // Эндоскопическая хирургия. 2009. -№1. -С.147.

34. Краснопольский В.И. Репродуктовные проблемы оперированной матки / В.И. Краснопольский, JI.C. Логутова, С.Н. Буянова. -Москва, 2008. -С.62-82.

35. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, О.А. Мынбаев. -М.: Медицина, 1998. -1- 528с.

36. Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян. М.: Медицина, 2000. -С.348-362.

37. Кулинич С.И. Корреляции спаечного процесса малого таза с образованием функциональных кист яичников: (тезисы) / С.И. Кулинич, И.Н. Николаева, А.А. Семендяев // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2004. -С. 396-397.

38. Курбонов К.М. Комплексная диагностика и хирургическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Вестник хирургии. -2006. -Т. 165, №3. -С. 54-57.

39. Лапароскопическая аппликация противоспаечных барьерных средств при лечении трубно-перитонеального бесплодия / И.В. Михин, Л.В. Ткаченко, А.Г. Бебуришвили и др. // Эндоскопическая хирургия. -2009. -№1. -С.222-223.

40. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости / P.P. Шавалеев, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев и др. // Хирургия. -2005. -№4. -С.31-32.

41. Лапароскопические операции при спаечной болезни / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, А.А. Воробьев и др. // Хирургия. -2004. -№6. -С. 27-30.

42. Лапароскопические технологии в лечении острой спаечной кишечной непроходимости / Г.В. Ходос, С.В. Ларин, Д.Н. Панченко и др. // Эндоскопическая хирургия. 2006; -№4. -С. 36-43.

43. Леванович В.В. Профилактика спаечного процесса в оперативной гинекологии / В.В. Леванович, Д.А. Вербицкий, Д.А. Макарьин и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. -№1. -С.40.

44. Липатов В.А. К вопросу профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости /В .А. Липатов // Материалы третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москва, 2002. -С.256-257.

45. Магомедов М.А. Местная клеточная регуляция в образовании послеоперационных спаек при перитоните / М.А. Магомедов // Хирургия.-2004.- №6.- С. 9-11.

46. Мазитова М.И. Госпитальный этап реабилитации при хирургическом лечении трубной беременности: автореф. дис. канд. мед. наук / М.И. Мазитова; Каз. гос. мед. ун-т МЗ РФ. -Казань, 1998. -22с.

47. Мазитова М.И. Место противоспаечных барьеров в оперативной гинекологии / М.И. Мазитова // Казанский медицинский журнал. 2007. Т 88, №2.-С. 184-186.

48. Мазитова М.И. Оптимизация эндохирургических операций в гинекологии с применением изопневматического режима // М.И. Мазитова // Эндоскопическая хирургия. 2007. -№5. -С. 57-59.

49. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении болевой формы спаечной болезни / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, А.А. Воробьев и др. // Вестник хирургии. -2004. -№2. -С.38-40.

50. Мананникова Т.Н. Профилактика послеоперационного спайкообразования в оперативной гинекологии: (тезисы) / Т.Н. Мананникова, Г.Г. Шагинян, Е.Ю. Глухов // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2004. -С. 412-413.

51. Матвеев H.JI. Внутрибрюшные спайки — недооценимая проблема // H.JI. Матвеев, Д.Ю. Арутюнян // Эндоскопическая хирургия, 2007. -№5. -С. 60-69.

52. Матвеев H.JI. Результаты применения 4%ратсвора икодекстрина для профилактики спаечного процесса после хирургических и гинекологических операций // Эндоскопическая хирургия.-2008. -№3. -С. 45-54.

53. Минаев B.C. Полиферментная терапия в профилактике спаечного процесса в брюшной полости у детей // Вестник хирургии. —2006. -Т. 165, №1.-С. 49-54.

54. Новичков Д.А. Дифференцированный подход к восстановлению репродуктивной функции у женщин после трубной беременности: автореф. дис. канд. мед. наук / Д.А. Новичков; Волг.гос.мед. ун-т МЗ РФ. -Волгоград, 2008.-21с.

55. Новые технологии в профилактике спаечной болезни брюшной полости / В.А. Ступин, P.P. Михайлусов, С.Р. Алиев и др. // Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 2007. -С86-87.

56. Новый подход к профилактике и лечению послеоперационного спайкообразования / A.JI. Мирингов, В.В. Новиков, Б.С. Суковатых и др. // Эндоскопическая хирургия. -2007. -№6. -С. 34-35.

57. Озерская И.А. Возможности эхографии в диагностике спаечного процесса малого таза / И.А. Озерская, М.А. Белоусов, М.И. Агеева, И.Г. Быстрова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2003. -№4. -С.42-45.

58. Пальчик Е.А. Оптимизация периоперационного ведения больных со спаечными процессами органов малого таза: (тезисы) / Е.А. Пальчик, O.K. Пехото, И.А. Снимщикова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2004. -С. 437.

59. Пересада О.А. Внематочная беременность -послеоперационное введение и реабилитация / О.А. Пересада // Медицинские новости. -2007. -Т.1, №2. -С. 7-17.

60. Петухов Я.О. К вопросу применения солкосерила как средства профилактики спаечного процесса брюшной полости / Я.О. Петухов, В.А. Липатов // Материалы 69-ой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. Курск, 2004. -С. 151-152.

61. Попов А.А. Профилактика спаечной болезни в гинекологии / А.А. Попов, Т.Н. Мананникова, Е.Ю. Глухов // Эндоскопическая хирургия, 2006. -№6. -С. 36-41.

62. Поройский С.В. Хирургические и морфологические аспекты профилактики послеоперационных спаек брюшной полости: автореф. дис. канд. мед. наук / С.В. Поройский; Волг.гос.мед. ун-т МЗ РФ. -Волгоград, 2003. -21с.

63. Профилактика и лечение спаечного процесса органов малого таза при хирургической реабилитации женщин с бесплодием / Л.И. Иванюта, И.Б. Вовк, А.Г. Рощина, Л.И. Стенурка // Акушерство и гинекология. -1985. -№3. -С. 30-31.

64. Профилактика спайкообразования в брюшной полости: метод, рекомендации; под ред. Н.Л. Матвеева. Москва, 2007. - 41с.

65. Пучков К.В. Результаты комплексного лечения трубно-перитонеального бесплодия с применением мини инвазивных хирургических технологий и иммунокоррегирующей терапиирекомбинантного интерлейкина-2 человека / К.В. Пучков, Б.Х. Пхитикова,

66. B.В. Иванов // Эндоскопическая хирургия. -2007. -№4. -С. 36-39.

67. Радзинский В.Е. Исходы хирургического лечения при некоторых гинекологических заболеваниях / В.Е. Радзинский, JI.A. Цыганкова // Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицине. — Москва, 2006. -С.35.

68. Рудакова Е.Б. Новый подход к профилактике послеоперационного спайкообразования в гинекологической практике / Е.Б. Рудакова, С.В. Скальский, О.Б. Калинина // Материала VIII Всероссийского Форума «Мать и дитя». -Москва, 2006. -С.498-499.

69. Рухляда Н.Н. Пути улучшения качества жизни больных с эктопической беременностью: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Н. Рухляда; Воен-мед. акад. — Санкт-Петербург, 2000. -20с.

70. Сергеев А.П. Алгоритмы диагностики и хирургического лечения прервавшейся внематочной беременности: автореф. дис. канд. мед. наук / А.П. Сергеев; Башк.гос.мед.ун-т. Уфа, 2007. -27с.

71. Серова О.Ф. Особенности цитотрофобластической имплантации при трубной беременности / О.Ф. Серова, А.К. Кириченко, Н.В. Зароченцева // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. -2006. -№1.1. C.40-43.

72. Соболев В.Е. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений / В.Е. Соболев // Эндоскопическая хирургия. 2007. -№4. -С. 53-57.

73. Современные противоспаечные барьерные средства в профилактике рецидивов острой кишечной непроходимости / А.Г. Бебуришвили, И.В.

74. Михин, А.Н. Воробьев и др. // Эндоскопическая хирургия. -2009. -№1. -С.170-171.

75. Спаечная болезнь брюшной полости / А.Г. Бебуришвили, А.А. Воробьев, И.В. Михин, И.С. Попова // Эндоскопическая хирургия. 2003. -№ 1.-С. 51-63.

76. Спаечная болезнь как проблема репродукции и методы ее профилактики / А.А. Попов, Т.Н. Мананникова, Г.Г. Шагинян и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2005. -Т.5, №4. -С. 41.

77. Способ профилактики спаечной болезни брюшной полости / В.А. Ступин, С.В. Михайлусов, P.O. Мударисов и др. // Эндоскопическая хирургия. -2009. -№1. -С. 152.

78. Суфияров И.Ф. Лапароскопическое лечение послеоперационных перитонеальных спаек // Хирургия.-2008. -№8. -С. 49-51.

79. Суфияров И.Ф. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек органов брюшной полости в эксперименте: автореф. дис. канд. мед. наук / И.Ф. Суфияров; Башк. гос. мед. ун-т МЗ РФ. -Уфа, 2000. -25с.

80. Суфияров И.Ф. Противоспаечные барьеры в абдоминальной хирургии / И.Ф. Суфияров, P.M. Шафиков, С.С Нигматзянов, С.Х. Бакиров // Казанский медицинский журнал. -2008. -№5. -С.697-700.

81. Суфияров И.Ф. Способ профилактики и лечения спаечной болезни брюшины / И.Ф. Суфияров, P.M. Матигуллин, И.М. Бакиев // Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 2007. -С77.

82. Тихонов Т.Ф. Опыт применения противоспаечного барьера INTERCEED при миомэктомии / Т.Ф. Тихонов, Н.М. Гурьянова, С.Д. Покшубина // Материала VI Всероссийского Форума «Мать и дитя». -Москва, 2004. -С.504.

83. Фаткуллин И.Ф. Ранняя диагностика и профилактика спаечного процесса после хирургического лечения трубной беременности / И.Ф.

84. Фаткуллин, М.И. Мазитова, JI.H. Ягудина // Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-2002. -№1. -С. 33-34.

85. Федоров В.Д. Хирургическая «эпидемиологи» образования спаек в брюшной полости / В.Д. Федоров, В.А. Кубышкин, И.А. Козлов // Хирургия, 2004. -№ 6. -С. 50-53.

86. Хасанов А.Г. Видеолапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, А.Ф. Бадретдинов // Эндоскопическая хирургия, 2008. -№1. -С. 22-24.

87. Хасанов А.Г. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, С.С. Нигматзянов, P.M. Матигуллин // Хирургия. -2008. -№3. -С.43-45.

88. Хасанов А.Г. Хирургические барьеры в профилактике послеоперационных спаек / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров // Анналы хирургии, 2008. -№2. -С. 22-24.

89. Церетелли И.К. Роль урогенитальной инфекции в клинико-патогенетической характеристике трубной беременности у женщин: автореф. дис. канд. мед. наук / И.К. Церетелли; Каз. гос. мед. акад. -Казань, 2007. -24с.

90. Чекмазов И.А. Определение наследственно-конституциональной предрасположенности к спаечной болезни органов брюшной полости. / И.А. Чекмазов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология-2004.- №2.- С.40-42.

91. Шальков Ю.Л. Дискуссионные аспекты спаечного синдрома / Л.Ю. Шальков // Вестник хирургии. 1996. -№5. -С. 99-103.

92. Шамсиев A.M. Прогнозирование послеоперационных спаечных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии у детей / A.M. Шамсиев, Э.Э. Кобилов // Хирургия, 2006. -№2. -С. 23-25.

93. Шурыгин С.Н. Лечение спаечной болезни брюшной полости эндовидеохирургическим методом / С.Н. Шурыгин, В.Б. Дмитриев // эндоскопическая хирургия, 2000. -№6. -С. 40-41.

94. Эминов В. Л. Совершенствование диагностики и оптимизация лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимости: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Л. Эминов; Каз. гос. мед. акад. Казань, 2009. -22.

95. Ярема И.В. Профилактика образования послеоперационных спаек / И.В. Ярема, М.А. Магомедов // Российские Медицинские вести, 2003. -№2. -С. 34-38.

96. Adhesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: A randomized trial versus laparotomy / P. Lundorff, M. Hahlin, B. Kallfelt et al. // Fertil Steril 1991;55:911-915.

97. Adhesion prevention comparing liquid and solid barriers in the rabbit uterine horn model / S.A. Muller, K.H. Treutner, H. Jorn et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;120(2):222-6.

98. Adhesions and colorectal surgery call for action / MC Parker, MS Wilson, H vanGoor et al. // Colorectal Disease. 2007; 9 (suppl 2), 66-72.

99. A neurokinin 1 receptor antagonist decreases adhesion reformation after laparoscopic lysis of adhesions in a rat model of adhesion formation / S. G. Prushik, С. B. Aarons, R. Matteotti et al. // Surg Endosc (2007) 21: 17901795.

100. A Pharmaceutical Candidate for Reduction of Adhesions Using a Novel Approach \ Petrilli J, Wadsworth S, Cooper К et al. // SEMINARS IN REPRODUCTIVE MEDICINE. 2008; Vol. 26, -pp. 341-348.

101. Al-Sunaidi M. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions / M. Al-Sunaidi, T. Tulandi // Obstet Gynecol. 2006; 108(5): 1162-6.

102. Alan Johns. Evedence-based prevention of post-operative adhesions / Alan Johns // Human Reproduction 2001;Vol.7, No.6 pp. 577-579.

103. Anthony N. Imudia. Pathogenesis of Intra-abdominal and Pelvic Adhesion Development / Anthony N. Imudia // Seminars in Reproductive Medicine; 2008, Vol. 26 Issue 4, p289-297, 9p.

104. ARIEL Registry. Use of icodextrin 4% solution in the prevention of adhesion formation following general surgery: from the multicentre ARIEL Registry / D. Menzies, M.H. Pascual, M.K. Walz et al. // Ann R Coll Surg Eng 2006; 88: 4: 375-82.

105. Baakdah H. Adhesion in gynecology complication, cost, and prevention: a review / H Baakdah, T Tulandi // Surg Technol Int. 2005;14:185-90

106. Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery / G Ahmad, JM Duffy, С Farquhar et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16;(2):CD000475.

107. Bhardwaj R. Impact of adhesions in colorectal surgery / R. Bhardwaj, M. C. Parker // Colorectal Disease, 2007;9 (Suppl. 2), 45-53.

108. Boland GM. Formation and prevention of postoperative abdominal adhesions/ GM Boland, RJ Weigel//J Surg Res 2006;32:3-12.

109. Chegini N. TGF-b System: The Principal Profibrotic Mediator of Peritoneal Adhesion Formation / N.Chegini // SEMINARS IN REPRODUCTIVE MEDICINE. 2008; Vol. 26, -pp. 298-312.

110. Comparison of human amniotic membrane and hyaluronate/carboxymethylcellulose membrane for prevention of adhesionformation in rats / Sefa Kelekci, Dilek Uygur, Bulent Yilmaz et al. // Arch Gynecol Obstet 2007; 276:355-359.

111. Cheung Maureen. A Method for the Consistent Creation and Quantitative Testing of Postoperative Pelvic Adhesions in a Porcine Model / Cheung Maureen// Journal of Investigative Surgery; 2009, Vol. 22 Issue 1, p56-62, 7p

112. David M. Disorders of Adhesions or Adhesion-Related Disorder: Monolithic Entities or Part of Something Bigger—CAPPS? / M. David, M.R.Wiseman, S.Pharm // SEMINARS IN REPRODUCTIVE MEDICINE. 2008; Vol. 26, -pp. 356-368.

113. De Cherney A. Clinical problem of intraperitoneal postsurgical adhesion formation following general surgery and the use of adhesion prevention barriers / A. De Cherney, G. DiZerega // Surg Clin North Am. 1997;77:671-689.

114. Diamond M.P. Animal adhesion models: design, variables, and relevance Pelvic surgery: adhesion formation and prevention / M.P. Diamond, G.S. diZerega, A.H. DeChemey et al. // Eds: Springer-Verlag, New York Inc. -1997. P. 65-70.

115. Diamond M.P. Clinical implications of postsurgical adhesions / M.P. Diamond, M.L. Freeman // Hum Reprod Update. 2001;7:567-76.

116. Diamond M.P. Postsurgical adhesions / MP Diamond // SEMINARS IN REPRODUCTIVE MEDICINE, 2008. -Vol. 26, No 4. -P. 287-288.

117. Diamond MP. Surgical Aspects of Infertility / MP Diamond // In: Sciarra JJ, ed.Gynecology and Obstetrics. Philadelphia: Harper & Row 1995; p 1-26.

118. Diamond MP. The Seprafilm Adhesion Study Group: Reduction of adhesions after uterine myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded, prospective, randomized, multicenter clinical study / Diamond MP // Fertil Steril 1996; 66:904.

119. Drollette C.M. Pathophysiology of pelvic adhesions: Modern trends in preventing infertility / C.M. Drollette, S.Z.A. Badawy // J Reprod Med 1992;37:107-122.

120. Durgakeri PU. Post-operative intraperitoneal adhesion prevention—the recent knowledge / PU Durgakeri, M Kaska // Rozhl Chir. 2006; 85:286-289

121. Effect of blood on the efficacy of barrier adhesion reduction in the rabbit uterine hom model / C.B. Linsky, M.P. Diamond, G.S. di Zerega et al. // Infertility 1988;11:273-280.

122. Effect of intraperitoneal antiadhesive fluids in a rat peritonitis model / S.A. Muller, K.H. Treutner, G. Haase et al. // Arch Surg. 2003;138(3):286-290.

123. Efficacy and Safety of Seprafilm for Preventing Postoperative Abdominal Adhesion: Systematic Review and Meta-analysis / Qiqiang Zeng, Zhengping Yu, Jie You , Qiyu Zhang // World J Surg 2007; 31 -.2125-2131.

124. Efficacy of Bioactive Polypeptides on Bleeding and Intra-Abdominal Adhesions / Bobby Tingstedt, Laszlo Nehez, Bjorn Lindman, Roland Andersson //Eur Surg Res 2007;39:35-40

125. Efficacy of three adhesion-preventing agents in reducing severe peritoneal trauma induced by bipolar coagulation in a laparoscopic rat model / H. Roman, M. Canis, M. Kamble et al. //Fertil Steril 2005;83 Suppl 1:1113-8.

126. Ellis H. Postoperative intra-abdominal adhesions: a personal view / H. Ellis // Colorectal Disease, 2007; 9 (Suppl. 2), 3-8.

127. Ellis H. The causes and prevention of intestinal adhesions / H. Ellis // Br J Surg 1982;69:241-243.

128. Eubanks S. Laparoscopic surgery; in Sabiston DC, Lyerly HK (eds): Textbook of Surgery / S. Eubanks, P.R. Schauer // The Biological Basis of Modern Surgical Practice, ed 15. Philadelphia, Saunders, 1997, pp 801-807.

129. Feinberg EC. Infertility surgery is dead: only the obituary remains? / EC Feinberg , ED Levens, AH DeCherney // Fertil Steril. 2008;89(l):232-6

130. Fernandez H. Fertility after radical surgery for tubal pregnancy / H. Fernandez, L. Marchal, Y. Vincent // Fertil Steril. 1998;70(4):680-6.

131. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery / M. Metwally, A. Watson, R. Lilford, P. Vandekerckhove // Cochrane Database Syst Rev. 2006; 19;(2):CD001298.

132. Foreign material in postoperative adhesions / R.W. Luijendijk, D.C.D. de Lange, C.C.A.P. Wauters et al. // Ann Surg 1996;223:242-248.

133. Johns D.A. Initial feasibility study of a spray able hydrogel adhesion barrier system in patients undergoing laparoscopic ovarian surgery / D.A. Johns, R. Ferland // Fertil Steril 2002;77:S21-S22.

134. Haney A.F. Removal of surgical barriers of expanded polytetrafluoroethylene at second-look laparoscopy was not associated with adhesion formation / A.F. Haney // Fertil Steril 1997;68:721-723.

135. Hosie K.B. A pilot study of adjuvant intraperitoneal 5-fluorouracil using 4% icodextrin as a novel carrier solution / K.B. Hosie, D.J. Kerr, J.A. Gilbert et al. // Eur J Surg Oncol 2003; 29: 254-260.

136. Incidence of adhesions in the pelvis after pelviscopic operative treatment of tubal pregnancy / H. Mecke, K. Semm, I. Freys et al. // Gynecol Ob-stet Invest 1985;28:202-204.

137. Innovative barriers for peritoneal adhesion prevention: liquid or solid? A rat uterine horn model / M. Wallwiener, S. Brucker, H. Hierlemann et al. // Fertil. Steril. 2006; 86; -Suppl 4. P.1266-1276.

138. Investigation of cell adhesion to structured surfaces using total internal reflection fluorescence and confocal laser scanning microscopy / U Joos, T Biskup, О Ernst et al. // Eur J Cell Biol. 2006;85(3-4):225-8.

139. Izhar Ben-Shlomo. Controversies in treatment of ectopic pregnancy / Izhar Ben-Shlomo // Reproductive BioMedicine Online. 2007. -Vol 15. No 6. 740.

140. Jo-Anne P. Attard. Adhesive small bowel obstruction:epidemiology, biology and prevention / Jo-Anne P. Attard, Anthony R. MacLean // Can J Surg, 2007;Vol. 50, No. 4, 291-300.

141. Karen L. Reed. Pharmacologic Inhibition of Adhesion Formation and Peritoneal Tissue-Type Plasminogen Activator Activity / Karen L. Reed // SEMINARS IN REPRODUCTIVE MEDICINE 2008; Vol 26, 331-340.

142. Kaptanoglu, L. Effects of Seprafilm and Heparin in Combination on Intra-Abdominal Adhesions / L. Kaptanoglu // European Surgical Research; 2008, Vol. 41 Issue 2, p203-207.

143. Kjaergard HK. Patient derived fibrin sealant: clinical, preclinical, and biophysical aspects / HK. Kjaergard // Dan Med Bull. 2003; 50: 293-309.

144. Laparoscopic lysis of adhesions / S. Szomslein, E. Lo Meno, C. Simpfendorter et al. // World J Surg 2(K)6;30:535-40.

145. Larsson B. Efficacy of Interceed in adhesion prevention in gynecologic surgery: A review of 13 clinical studies / B. Larsson // J Reprod Med 1996;41:27-34.

146. Late post-operative adhesive small bowel occlusions. About 258 cases / Beyrout I., Gargouri F., Gharbi A. et al. // Tunis Med 2006; 84: 1: 9-15.

147. Menzies D. Intestinal obstruction from adhesions: How big is the problem? / D. Menzies, H. Ellis // Ann R Coll Surg Engl 1990;72:60-63.

148. Menzies D. Post-operative adhesions: Their treatment and relevance in clinical practice / D.Menzies // Ann R Coll Surg Engl 1993;75:147-153.

149. Metwally M., Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery / M. Metwally, A. Watson, R. Lilford, P. Vandekerckhove // Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001298.

150. Moran В J. Adhesion-related small bowel obstruction / В J Moran // Colorectal Dis. 2007:9(Suppl 2):39-44.

151. Oboh. Pelvic adhesion formation at second-look surgery after laparoscopic partial and total peritoneal excision for women with endometriosis / Oboh , A. K. Trehan // Gynecol Surg (2007) 4:261-265.

152. Oncel Mustafa. Comparison of a novel liquid (Adcon-P) and a sodium hyaluronate and carboxymethylcellulose membrane (Seprafilm) in postsurgical adhesion formation in a murine model / Oncel Mustafa, H Remzi Feza, J.

153. Senagore Anthony et al. // Diseases of the colon and rectum 2003;46(2):187-91.

154. Operative Laparoscopy Study Group: Postoperative adhesion developmentiafter operative laparoscopy: Evaluation at early second-look procedures. Fertil Steril 1991;55:700-704.

155. Pathogenesis of Intra-abdominal and pelvic adhesion development / AN Imudia, S Kumar, G M Saed, M P Diamond // Seminars in reproductive medicine. 2008;26(4): 289-97.

156. Pelviscopic reversal of tubal sterilization with the one- to two-stitch technique / L Mettler, M Ibrahim, E Lehmann-Willenbrock, A Schmutzler // J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8(3):353-8.

157. Performance of patients with a 'frozen pelvis' in an in vitro fertilization program / D. Molloy, M. Martin, A. Speirs et al. // Fertil Steril 1987; 47:450455.

158. Peritoneal Adhesions: Etiology, Pathophysiology, and Clinical Significance Recent Advances in Prevention and Management / T. Liakakosa, N. Thomakosc, P. M. Finec et al. // Dig Surg 2001;18:260-273 (DOI: 10.1159/000050149).

159. Peritoneal mesothelial hypoxia during pneumoperitoneum is a cofactor in adhesion formation in a laparoscopic mouse model / C.R. Molinas, O. Mynbaev, An. Pauwels et al. // Fertil. Steril 2001; 76: 560-567.

160. Pham BV. Adhesion formation following colonic perforation and repairiusing different techniques in a pig model / BV.Pham // Endoscopy 2008; 40: -P. 664-669.

161. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. The role of tubal reconstructive surgery in the era of assisted reproductive technologies. Fertil Steril. 2006;86(5 Suppl):S31-4.

162. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Control and prevention of peritoneal adhesions in gynecology surgery. Fertil Steril. 2006;86(4 Suppl):Sl-S5.

163. Prevention of Abdominal Adhesions -Present State and What's beyond the Horizon? / B. Tingstedt K. Isaksson E. Andersson R. Andersson // Eur Surg Res 2007;39:259-268.

164. Prevention of adhesions in gynecological endoscopy / С Nappi, A Di Spiezio Sardo, E Greco et al. // Human Reproduction Update 13, 379-394.

165. Preventive effect of gelatinizedly-modified chitosan film on peritoneal adhesion of different types / X.L. Zhou, S.W. Chen, G.D. Liao et al. // World J. Gastroenterol. 2007; Vol. 13(8). -P. 1262-1267.

166. Prospective, randomized, multicentre, controlled study of the safety of Seprafilm adhesion barrier in abdominopelvic surgery / D.E. Beck, Z.Cohen, J.W.Fleshman // Dis Colon Rectum 2003, Vol. 46, pp 1310-1319.

167. George Condous / Diagnosis of tubal ectopic pregnancy: laparoscopy versus transvaginal ultrasound / George Condous // Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2007; 2(4), 403-405.

168. Gomel V. Reversal of tubal sterilization versus IVF in the era of assisted reproductive technology: a clinical dilemma / V Gomel // Reprod Biomed Online. 2007;15(4):403-7.

169. Reduction of peritoneal adhesions by sustained and local administration of epidermal growth factor / S. Uguralp , M. Akin , A. Bay Karabulut et al. // Pediatr Surg Int. 2008; 24:191-197.

170. Reduction of postoperative adhesions with an auto-crosslinked hyaluronan gel in gynaecological laparoscopic surgery: a blinded, controlled, randomized, multicentre study / V Mais, GL Braceo, P Litta // Human Reproduction 21, 1248-1254.

171. Rogers K.E. Effects of intraperitoneal 4% icodextrin solution on the healing of bowel anastomoses and laparotomy incisions in rabbits / K.E. Rogers, S.J.S. Verco, G.S. diZerega // Colorectal Dis 2003;5(4):324-330.

172. Role of peritoneal lavage in adhesion formation and survival rate in rats: an experimental study / Sortini D., Feo C.V., Maravegias K. et al. // J. Invest. Surg. 2006; Vol. 19(5). -P. 291-297.

173. Sacks G, Trew G. Reconstruction, destruction and IVF: dilemmas in the art of tubal surgery / G Sacks, G Trew//BJOG. 2004; 111(11):1174-81.

174. Senthilkumar MP. Peritoneal adhesions: pathogenesis, assessment and effects / MP Senthilkumar, JS. Dreyer // Trop Gastroenterol. 2006 ;27(1): 11-8.

175. Stanciu D. The magnitude of adhesion-related problems / D. Stanciu, D. Menzies // Colorectal Dis 2007;9(Suppl 2):35-8.

176. Synergistic effects of Interceed (TC7) and heparin in reducing adhesion formation in the rabbit uterine horn model / MP Diamond, CB Linsky, T Cunningham et al. // Fertil Steril 1991;55:389-394.

177. Szomslein S, E. C, Laparoscopic lysis of adhesions / S. Szomslein, E. Lo Menzo, C. Simpfendorter et al. // World J Surg 2006;30:535-40.

178. The effects of ovarian adhesive disease upon follicular development in cycles of controlled stimulation for in vitro fertilization / M.M. Mahadevan, D. Wiseman, A. Leader et al. //Fertil Steril 1985;44:489-492.

179. The effect of resveratrol on prevention of the development of postoperative adhesions in a rat model / YUSUF USTUN, YAPRAK ENGIN-USTUN, ALI OVAYOLU et al. // Gynecological Endocrinology, 2007; 23(9): 518-522.

180. The influence of blood on the efficacy of intraperitoneally applied phospholipids for prevention of adhesions / Nick Butz, Stefan A Mtiller, Karl-Heinz Treutner et al. // BMC Surgery 2007, 7:14.

181. The Role of Simvastatin on Postoperative Peritoneal Adhesion Formation in an Animal Model / Hasan Fehmi Kucuk, Levent Kaptanoglu, Necmi Kurt et al. // Eur Surg Res 2007;39:98-102.

182. The role of transvaginal ultrasonography in thedetection of pelvic pathologies in the infertility workup / F.Ubaldi, A.Wisanto, M.Camus et al. // Human Reproduction 1998; Vol. 3. No. 2. -p. 330-333.

183. The Surgical Membrane Study Group: Prophylaxis of pelvic sidewall adhesions with Gore-Tex surgical membrane: A multicenter clinicalinvestigation. Fertil Steril 1992;57: 921-923.

184. The use of Seprafilm in pediatric surgical patients / RD Winfield, DN Ang, MK Chen et al. // Am Surg. 2007;73(8):792-5.

185. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of pelvic adhesions / S.Guerriero, S.Ajossa, M.P.Lai et al. // Human Reproduction 1997; vol.12 no.12 pp.2649-2653.

186. Trew G. Consensus in adhesion reduction management / G. Trew // Obstetrician & Gynaecologist 2004 Suppl., Vol. 6. № 2. 231-234.

187. Tsao KJ. Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children: comparison between the laparoscopic and open approach / KJ Tsao, SD St Peter, PA Valusek, SJ Keckler et al. // J Pediatr Surg. 2007;42(6):939-42;idiscussion 942.

188. Tulandi T. Adhesion prevention in laparoscopic surgery / T Tulandi // Int J Fertil Menopausal Stud 1996; 41:452-457.

189. Vilos GA. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, andicomplications / GA Vilos, A. Ternamian, J. Dempster, PY Laberge // J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(5):433-65.

190. Watson A. Liquid and fluid agents for preventing adhesions after surgery for subfertility / A Watson, P Vandekerckhove, R Lilford // Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001298.

191. Weibel М.А. Peritoneal adhesions and their relation to abdominal surgery / M.A.Weibel, G. Manjo // Am J Surg 1973;126:345-353.

192. Wilson MS, Practicalities and costs of adhesions / MS Wilson // Colorectal Dis 2007:9(Suppl 2):60-5.

193. Zeng Q, Yu Z. You J. Zhang Q. Efficacy and safety of Seprafilm for preventing postoperative abdominal adhesion: Systematic review and metaanalysis / Q Zeng, Z Yu. J You. Q Zhang // World J Surg 2007:31:2125-31.