Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем обработки полости рта раствором хлоргексидина

На правах рукописи

ЗВЕРЬКОВ Александр Владимирович

ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПУТЕМ ОБРАБОТКИ ПОЛОСТИ РТА РАСТВОРОМ ХЛОРГЕКСИДИНА

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2014

2 г МАЙ 2014

005548581

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре клинической фармакологии

Научный руководитель - кандидат медицинских наук, доцент Зузова Антонина Петровна

Официальные оппоненты:

Хохлов Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической фармакологии с курсом института последипломного образования, заведующий

Ушкалова Елена Андреевна — доктор медицинских наук, доцент, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, медицинский факультет, кафедра общей и клинической фармакологии, профессор

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования „Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической фармакологии

заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан ^ у ' 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Яйленко Анна Андриановна

Защита состоится

2014 г. в

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Церебральный инсульт является серьезной медицинской и социальной проблемой во всем мире. В России заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире (Виноградова Т.Е., 2006; Парфенов В.А., 2009). Прямые и косвенные затраты на инсульт за 2010 год только в США составили 73,7 млрд долларов (Lloyd-Jones D., 2009). Прогноз инсульта главным образом зависит от частоты осложнений (Davenport R.J. et al., 1996; Johnston K.C. et al., 1998). Пневмония y больных инсультом регистрируется в 7-22% случаев (Meisel С. et al., 2005), является одним из наиболее частых осложнений (Langhome P. et al., 2000; Katzan I.L. et al., 2003) и наиболее частой причиной неблагоприятных исходов и смерти (Henon H. et al., 1995; Hilker R. et al., 2003; Heuschmann P.U. et al., 2004). В целом для снижения риска развития нозокомиалыгой пневмонии разработаны и используются различные подходы (Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р., 2009). Отдельное внимание исследователей занимают проблемы профилактики орофарингеалыюй колонизации и аспирации, с целью проведения которой предложено несколько направлений: проведение адекватной обработки полости рта и зубов, аспирация слизи из полости рта одноразовым катетером, чистка зубов, применение антисептиков (Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р., 2009). Однако большая часть рекомендаций по профилактике нозокомиальной пневмонии предназначена для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В то же время существуют достоверные доказательства того, что колонизация ротоглотки нозокомиальной микрофлорой имеет определяющее значение для развития нозокомиальной пневмонии для различных категорий пациентов. Более 30 лет назад Йохансон и др. описали связь между увеличением тяжести заболевания, степенью орофарингеальной колонизации и увеличением риска развития нозокомиальной пневмонии (Johanson W.G Jr. et al., 1969; Johanson W.G Jr. et al., 1972). Впоследствии эти данные были подтверждены как оригинальными исследованиями, так и результатами мета-анализов (Bonten M.J.M. et al., 1996; Garrouste-Org M. et al., 1997; Viola'n J.S. et al., 2000).

Эффективность обработки полости рта с целью предотвращения развития нозокомиальной пневмонии остается спорной с момента ее введения в клиническую практику. Это связано с противоречивыми результатами отдельных исследований, с отсутствием единой методики обработки полости рта. Также остается нерешенным вопрос о выборе наиболее оптимального препарата для обработки полости рта. Разные исследователи с этой целью предлагали использовать как антисептики, так и антибиотики: гентамицинин, ванкомицин и колистин (Bergmans, 2001), фенилгидрат бора и гексетидин (Laggner, 1994), полимиксин В и гентамицин (Rios, 2005), повидон йодин 10% (Seguin, 2006). В последних мета-анализах эффективности обработки полости рта раствором хлоргексидина (Ее Yuee Chan et al., 2007; Balamumgan E. et. al., 2012), отмечено значительное снижение частоты развития вентилятор-

ассоциированной пневмонии. В то же время летальность в группах пациентов с обработкой полости рта раствором хлоргексидина не уменьшилась по сравнению с контрольными группами пациентов. Не получено однозначных данных эффективности обработки полости рта как метода профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании и не нуждающихся в инвазивной респираторной поддержке. На сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по проведению процедуры обработки ротоглотки у данной категории пациентов.

В целях дальнейшего изучения эффективности обработки глотки и полости рта как метода профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения нами было выполнено многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное контролируемое исследование эффективности и безопасности 0,1% раствора хлоргексидина/очищенной воды.

Цель исследования - провести сравнительную оценку эффективности обработки полости рта и задней стенки глотки 0,1% раствором хлоргексидина / очищенной водой для профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту контаминации задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в группах сравнения (с использованием для обработки полости рта 0,1% раствора хлоргексидина, очищенной воды, без обработки).

2. Оценить микробиологическую эффективность обработки задней стенки глотки 0,1% раствором хлоргексидина и очищенной водой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

3. Изучить частоту, сроки развития нозокомиальной пневмонии, длительность госпитализации и летальность у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в группах сравнения (с использованием для обработки полости рта 0,1% раствора хлоргексидина, очищенной воды, без обработки).

4. Оценить клиническую эффективность обработки задней стенки глотки 0,1% раствором хлоргексидина и очищенной водой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

5. Разработать рекомендации по проведению обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна исследования

Впервые проведено изучение микрофлоры задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в стационары г. Смоленска.

Изучено влияния 0,1% раствора хлоргексидина и очищенной воды на частоту и степень контаминации задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.

Изучена значимость обработки полости рта и задней стенки глотки 0,1% раствором хлоргексидина / очищенной водой для профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.

Практическая значимость работы

Выявлена степень обсеменения задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.

Разработан протокол обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в неврологических (сосудистых) отделениях стационаров г. Смоленска.

Проведена оценка микробиологической и клинической эффективности 0,1% раствора хлоргексидина и очищенной воды для обработки полости рта и задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.

Предложено ограничить применение 0,1% раствора хлоргексидина как средства для обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в стационары г. Смоленска, на третьи сутки госпитализации имеется выраженное обсеменение задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой.

2. Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические отделения стационаров г. Смоленска, составляет от 0 до 5,7%, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии - 21,4 -41,2%.

3. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска, применение 0,1% раствора хлоргексидина для обработки полости рта как средства профилактики нозокомиальной пневмонии не имеет преимуществ по сравнению с очищенной водой.

4. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические отделения стационаров г. Смоленска,

Б

применение специальной обработки полости рта 0.1% р-ром хлоргексидина либо очищенной водой не имеет преимуществ по сравнению с гигиенической обработкой полости рта.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами, на курсах специализации и повышения квалификации врачей-бактериологов и клинических фармакологов, на конференциях Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

Апробация работы

Материалы и основные положения научной работы докладывались и обсуждались на XIV международном конгрессе по антимикробной терапии MAKMAX/ESCMID (Москва, 2012), I Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2013); на совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС и профессорско-преподавательского состава НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (Смоленск, 2013).

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 - в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 5 рисунками. Библиографический список включает 119 источников, в том числе 17

б

отечественных и 102 иностранных.

Личное участие автора

Личный вклад диссертанта состоит в выполнениии всех диссертационных исследований по теме научно-исследовательской работы: разработан протокол исследования, индивидуальная регистрационная карта, схема компьтерной рандомизации пациентов по группам исследования обработки глотки и полости рта, информированное согласие для пациента, протокол обработки полости рта и организовано его выполнение, проведен сбор материала для микробиологического исследования, проведена статистическая обработка полученных данных, анализ результатов исследования, подготовлены научные публикации и выступления, отражающие результаты исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнялась по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (номер государственной регистрации темы ВНИТЦ 01201053608) в период с 2008 по 2013 годы.

Выполнено проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное контролируемое исследование эффективности и безопасности 0,1% раствора хлоргексидина/очищенной воды при обработке глотки и полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровеобращения. Исследование проводилось на базе 3-х стационаров г.Смоленска (ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленск, ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленск, ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница») в профильных отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии. В исследование были включены 223 пациента, рандомизированные в три группы в зависимости от тактики проведения обработки ротоглотки или без нее: в группах пациентов РХ (в отделении реанимации и интенсивной терапии) и НХ (в профильных отделениях) - для обработки использовался 0,1% раствор хлоргексидина; в группах РВ (в отделении реанимации и интенсивной терапии) и НВ (в профильных отделениях) - очищенная вода; группа ГК была контрольной - без обработки (в профильном отделении) (рис.1).

Всем пациентам при госпитализации проводилось стандартное обследование с обязательной рентгенографией грудной клетки. Оценивались данные физикалыюго исследования: температура, тела частота дыхательных движений, пульс, аускультативные данные. Выполнялись общий анализ крови с интерпретацией показателей общего уровня лейкоцитов и палочкоядерного сдвига, выявлялись возможные экстрапульмональные источники инфекции;

оценивался уровень сознания по шкале Глазго, выявлялись факторы риска развития нозокомиальной пневмонии.

Рисунок 1. Распределение пациентов по группам

После подписания информированного согласия на участие в исследовании и оценки критериев включения и исключения проводилась рандомизация пациентов, которая сопровождалась выдачей медперсоналу одинаковых по дизайну номерных (без обозначения состава) флаконов с препаратом (прозрачный раствор очищенной воды/ 0,1% хлоргексидина). Дважды (на 3-ий день госпитализации и при диагностировании нозокомиальной пневмонии или перед выпиской больного из стационара) выполнялся забор материала (мазок с задней стенки глотки, при диагностировании нозокомиальной пневмонии -материал бронхо-альвеолярного лаважа и венозная кровь) для микробиологического исследования. Идентификация потенциально патогенных возбудителей (род и вид) осуществлялся с использованием стандартных общепринятых методов в лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (г. Смоленск). При наличии клинических симптомов диагноз «нозокомиальная пневмония» подтверждался результатами рентгенографии. Оценивалась динамика контаминации и состава потенциально патогенной микрофлоры. Проводился анализ сопутствующей антимикробной терапии. Полученные

8

данные были занесены в бумажную и электронную форму индивидуальной регистрационной карты.

Методика обработки полости рта

Обработка полости рта осуществлялась 0,1% раствором хлоргексидина или очищенной водой, проводилась 2 раза в сутки: в 8.00 и 20.00 час. Объем раствора для обработки - 5 мл. Обработка полости рта проводилась с момента поступления больного в стационар до выписки либо постановки диагноза «нозокомиальная пневмония».

Больным в реанимационном отделении обработка полости рта проводилась медицинским персоналом стерильным ватным тупфером, смоченным раствором хлоргексидина 0,12%, или очищенной водой. Проводилась обработка внутренней поверхности губ, внутренней поверхности щек, наружной и внутренней поверхности зубов, языка, мягкого и твердого неба. Больные в неврологическом отделении самостоятельно проводили обработку (полоскание) полости рта раствором хлоргексидина 0,1% или очищенной водой, время экспозиции - 3 минуты. Контрольная группа пациентов наблюдалась в профильном отделении (отделение для лечения больных с острым нарушением мозгового кровеобращения ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» г. Смоленска.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнялась в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8,2). Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный / количественный). Качественные признаки представлялись в виде долей (в %) и абсолютных чисел. Сравнительный анализ качественных переменных проводился по методу Пирсона с применением критерия Значения р, при которых различия можно считать достоверными, было принято <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование было включено 223 пациента, которые были распределены по группам согласно рис. 1. Женщин было 126 (56,5%), мужчин -97 (43,5%). Средний возраст пациентов составил 68,7 лет (от 23 до 95 лет). Согласно протоколу клинического исследования все пациенты были рандомизированы в группы в зависимости от способа обработки полости рта (рис. 1). Пациенты группы ГК (без обработки) находились на лечении в профильном отделении. Все пациенты не требовали инвазивной респираторной поддержки, находились на самостоятельном дыхании. Оценка тяжести состояния проводилась по шкале Глазго. Анализировались факторы риска

9

контаминации задней стенки глотки и развития нозокомиальной пневмонии: назогастральный зонд, длительность госпитализации, системная антибактериальная терапия. Проведена оценка частоты развития нозокомиальной пневмонии, сроки ее развития. Исход заболевания и летальность проанализированы в группах пациентов с развившейся пневмонией и без нее.

Для выполнения микробиологического исследования всем пациентам проводилось взятие мазка с задней стенки глотки с целью выявления потенциально патогенной микрофлоры. Забор материала осуществлялся на 3 сутки госпитализации («первый» мазок) и, в последующем, при развитии нозокомиальной пневмонии или выписке пациента из стационара («второй» мазок). При постановке диагноза «нозокомиальная пневмония» пациентам проводился бронхо-альвеолярный лаваж для идентификации возбудителя. В полученном материале для микробиологического исследования выявлялись следующие потенциально патогенные микроорганизмы: А. Ьаитаппп, Е. faecalis, Е. aerogenes, E.cloacae, Е. coli, E.faecium, H. influenza, К. oxytoca, К. pneumonia, P. mirabilis, P. aerugirtosa, S. aureus.

Клинико-микробиологическая характеристика пациентов,

госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина (группа РХ)

В группе наблюдались 14 пациентов. Средний возраст пациентов составил 73,1 (от 56 до 95) года. Уровень сознания - от 10 до 14 (в среднем - 12) баллов по шкале ком Глазго-Питгсбург (CGS), у 7 (50%) пациентов отмечалась дисфагия с выраженным нарушением акта глотания, что потребовало постановки назогастрального зонда для нутритивной поддержки. Длительность госпитализации в среднем составила 7,7 суток (от 3 до 17). Системная антибактериальная терапия проводилась 9 пациентам (64,3%). Основным показанием для назначения антибактериальных препаратов являлись признаки системного воспалительного ответа (лихорадка >38,5°С, лейкоцитоз).

Нозокомиальная пневмония была диагностирована у 3-х (21,4%) пациентов. Летальность составила 35,7% (5 пациентов). Сроки развития пневмонии — от 4 до 7 суток, в среднем - 5,3 сутки. Пневмония была выявлена у 2-х (14,3% от количества больных в группе) пациентов с назогастральным зондом. Все 3 пациента с выявленной нозокомиальной пневмонией к моменту диагностирования нозокомиальной пневмонии получали системную антибиотикотерапию. Из 5 умерших пациентов нозокомиальная пневмония была выявлена у 2-х больных.

Из различных групп антибактериальных препаратов преобладали цефалоспорины II-IV поколения (42%), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) (31,5%), менее часто назначались аминогликозиды (15,7%), макролиды (азитромицин, 5,2%), карбапенемы (5,2%). Антибактериальные препараты были назначены как в монотерапии, так и в различных комбинациях.

ю

В группе РХ было получено 23 образца материала для микробиологического исследования (19 мазков из зева; 3 материала, полученного при проведении БАЛ, 1 - крови). Частота встречаемости потенциально патогенной микрофлоры в мазках из зева составила 85,7% в «первом» мазке (12 пациентов) и 35,7% во «втором» мазке (5 пациентов). Во всех 3-х образцах, полученных при помощи бронхо-альвеолярного лаважа, также обнаружена потенциально патогенная микрофлора. Было проведено 1 микробиологическое исследование крови, потенциально патогенная микрофлора не выявлена.

При проведении микробиологического исследования материала, полученного у пациентов группы РХ, всего выделено 30 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов. В исследованных образцах обнаруживались как монокультуры, так и ассоциации потенциально патогенных микроорганизмов. При микробиологическом исследовании мазков из зева получено 24 штамма потенциально патогенной микрофлоры, из них 17 штаммов в «первых» мазках и 7 штаммов во «вторых» мазках. Частота встречаемости ассоциаций потенциальных патогенов в мазках из зева у пациентов в группе РХ составила в «первом» мазке 35,7% (в 5 исследованных образцах), во «втором» мазке ассоциации потенциально патогенных микроорганизмов обнаруживались в 14,3% случаев (в 2-х исследованных образцах). При исследовании материала, полученного методом бронхо-альвеолярного лаважа у пациентов с развившейся нозокомиальной пневмонией, было выделено 6 штаммов патогенных микроорганизмов, из них в 1 случае обнаружена монокультура возбудителя и в 2-х случаях выделены ассоциации 2-х и 3-х патогенов.

В 1-м мазке из зева было выделено 17 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: К. pneumonia - 5 штаммов (29,4%), A. baumannii — 4 штамма (23,5%), S. aureus - 3 штамма (17,6%), Е. coli - 2 штамма (11,7%), Е. cloacae - 1 штамм (5,8%), P. mirabilis - 1 штамм (5,8%), P. aeruginosa -1 штамм (5,8%). В 5 случаях потенциально патогенные микроорганизмы были представлены ассоциациями: A. baumannii + Е. faecalis, S.aureus +Е. aerogenes, S. aureus + К. pneumonia, A. baumannii + P.aeruginosa, S. aureus + E.cloacae+ E. coli.

Во 2-м мазке y пациентов группы РХ выделено 7 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: К. pneumonia — 2 штамма (28,5%), E.faecalis — 1 штамм (14,2%), E. aeruginos - 1 штамм (14,2%), S. aureus — 2 штамма (28,5%), А. baumannii - 1 штамм (14,2%). В двух случаях потенциально патогенные микроорганизмы были представлены ассоциациями: A.baumannii+E.faecalis и S. aureus + E. Aerogenes.

Пациентам группы РХ было проведено 3 бронхо-альвеолярных лаважа, в полученном материале выявлено 6 штаммов патогенных микроорганизмов: К. pneumoniae - 1 штамм (16,6%), E. cloacae - 1 штамм (16,6%), E. aerogenes — 1 штамм (16,6%), 5. aureus - 1 штамм (16,6%), A. baumannii - 2 штамма (33,3%). В двух случаях были выявлены ассоциации патогенных микроорганизмов — K.pneumoniae+ A. baumannii и E. coli + A. baumanii + E. cloacae.

il

Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапи с обработкой полости очищенной водой (группа РВ)

В группе наблюдались 17 пациентов. Средний возраст пациентов группы РВ составил 70,5 лет (от 50 до 87 лет). Уровень сознания - от 7 до 14 (в среднем - 11,8) баллов по шкале ком Глазго-Питтсбург (CGS), у 14 (83,2%) пациентов отмечалась дисфагия с выраженным нарушением акта глотания, что потребовало постановки назогастрального зонда для нутритивной поддержки. Средняя длительность госпитализации составила 8,6 (от 3 до 22) суток. Системная антибактериальная терапия проводилась в 88% случаев (15 пациентов). Основным показанием для назначения антибактериальных препаратов являлись признаки системного воспалительного ответа (лихорадка -Т >38,5°С, лейкоцитоз)

Нозокомиальная пневмония была диагностирована в 41,2% случаев (7 пациентов). Летальность составила 35,3% (6 пациентов). Сроки развития пневмонии - от 4 до 12 суток, в среднем - 6,1 суток. Пневмония была выявлена у 4-х (23,5% от количества больных в группе) пациентов с назогастральным зондом. 5 пациентов с выявленной нозокомиальной пневмонией к моменту диагностирования заболевания получали системную антибиотикотерапию. Из 6 умерших пациентов нозокомиальная пневмония была выявлена у 4-х больных.

В спектре антибактериальных препаратов преобладали цефалоспорины I-IV поколения (43,4%), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин) (30,4%), менее часто применялись аминогликозиды (амикацин, 21,7%), антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин-клавуланат, 4,3%). Антибактериальные препараты были назначены как в монотерапии, так и в различных комбинациях.

В группе РВ было получено 33 образца материала для микробиологического исследования (23 - мазки из зева; 6 — материал, полученный при проведении бронхо-альвеолярного лаважа, 4 — кровь). Частота встречаемости потенциально патогенной микрофлоры в мазках из зева составила 64,7% в «первом» мазке (11 пациентов) и 23,5% во «втором» мазке (4 пациента). Во всех 6-ти образцах, полученных при помощи бронхо-альвеолярного лаважа, также обнаружена потенциально патогенная микрофлора. Было проведено 4 микробиологических исследования крови. Потенциально патогенная микрофлора не выявлена.

В 1-м мазке из зева было выделено 12 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: A. baumantiii - 5 штаммов (41,6%), Е. coli - 3 штамма (25%), К. pneumonia - 1 штамма (16,6%), S. aureus — 2 штамма (16,6%). В 1 случае потенциально патогенные микроорганизмы были представлены ассоциацией S. aureus +А. baumannii.

Во 2-м мазке у пациентов группы РВ выделено 5 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: A. baumannii — 3 штамма (60%) и P. aeruginosa —

2 штамма (40%), ассоциаций потенциальных патогенов во 2-м мазке у пациентов группы РВ не выявлено.

Пациентам группы РВ были проведены 6 бронхо-альвеолярных лаважей, в полученном материале выделены 7 штаммов патогенных микроорганизмов, частота встречаемости возбудителей нозокомиальной пневмонии в материале, полученном методом бронхо-альвеолярного лаважа, у пациентов группы РВ составила A.baumannii — 3 штамма (42,8%), Е. coli — 2 штамма (28,5%), S. aureus - 2 штамм (28,5%). Ассоциация возбудителей была представлена E.coli + A.baumannii.

Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в профильные отделения с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина (группа НХ)

В группу были включены 65 пациентов. Средний возраст пациентов группы НХ составил 67,7 лет (от 34 до 86 лет). Уровень сознания - от 8 до 14 (в среднем - 13,9) баллов по шкале ком Глазго-Питгсбург (CGS), у 4 (6%) пациентов отмечалась дисфагия с выраженным нарушением акта глотания, что потребовало постановки назогастрального зонда для нутритивной поддержки. Длительность госпитализации составила 19,35 (от 8 до 48) дней. Системная антибактериальная терапия проводилась 19 пациентам (29,2% случаев). Основным показанием для назначения антибактериальных препаратов являлись признаки системного воспалительного ответа (лихорадка >38,5°С, лейкоцитоз).

Нозокомиальная пневмония была диагностирована в 3% случаев (2 пациента). Летальность составила 1,5% (1 пациент). Сроки развития нозокомиальной пневмонии — от 8 до 18 суток, в среднем на 13-е сутки. Пневмония была выявлена у 1 (1,5% от количества больных в группе) пациента с назогастральным зондом. К моменту диагностирования нозокомиальной пневмонии оба пациента получали системную антибиотикотерапию. У 1-го умершего пациента была выявлена нозокомиальная пневмония.

Среди использованных антибактериальных препаратов преобладали фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) (57,6%), менее часто применялись цефалоспорины I—III поколения (38,4%), антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин-клавуланат, 3,8%). Антибактериальные препараты были назначены как в монотерапии, так и в различных комбинациях.

В 1-м мазке из зева было выделено 9 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: Е. coli - 5 штаммов (56,6%), Е. cloacae - 2 штамма (22,2%), Я. Influenza- 1 штамм (11,1%), К. pneumonia - 1 штамм (11,1%). В 1 случае потенциально патогенные микроорганизмы были представлены ассоциацией Е. coli + Е. cloacae.

Во 2-м мазке у пациентов группы НХ выделено 6 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: Я. influenza- 2 штамма (33,3%), Е. coli - 1 штамм (16,2%), К. oxytoca- 1 штамм (16,2%), S. aureus - 1 штамм (16,2%), A. baumannii

- 1 штамм (16,2%). Ассоциаций потенциальных патогенов во 2-м мазке у пациентов группы НХ не выявлено.

Клипико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в профильные отделения с обработкой полости очищенной водой (группа HB)

В группе наблюдались 63 пациента. Средний возраст пациентов группы HB составил 67,5 лет (от 23 до 87 лет). Уровень сознания - от 12 до 15 (в среднем - 14,5) баллов по шкале ком Глазго-Питгсбург (CGS), у 2 (3%) пациентов отмечалась дисфагия с выраженным нарушением акта глотания, что потребовало постановки назогастрального зонда для нутритивной поддержки. Длительность госпитализации составила 18,8 (от 4 до 43) дней. Системная антибактериальная терапия проводилась 9 пациентам (14,3%). Основным показанием для назначения антибактериальных препаратов являлись признаки системного воспалительного ответа (лихорадка >38,5°С, лейкоцитоз). Пациентов с нозокомиальной пневмонией выявлено не было. Летальность составила 3% (2 пациента). В спектре антибиотикотерапии преобладали фторхинолоны (ципрофлоксацин) (55,6%), менее часто применялись цефалоспорины I —Ш поколения (44,4%). Антибактериальные препараты были назначены как в монотерапии, так и в различных комбинациях

В группе HB в 1-м мазке из зева были выделены 9 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: Е. coli - 3 штамма (33,3%), Н. influenza- 2 штамма (22,2%), S. pneumonia - 1 штамм (11,1%), Е. cloacae - 1 штамм (11,1%),S. aureus- 1 штамм (11,1%),A. baumannii— 1 штамм (11,1%).

Во 2-м мазке у пациентов группы HB были идентифицированы 4 штамма потенциально патогенных микроорганизмов: Е. coli - 2 штамма (50%), Н. influenza- 1 штамм (25%), Е. cloacae - 1 штамм (25%). Ассоциаций потенциальных патогенов в мазках из зева у пациентов группы HB не выявлено. Пациентам группы HB бронхо-альвеолярный лаваж не проводился.

Клинико-микробиологическая характеристика пациентов без специальной обработки полости рта (группа контроля, ГК)

В группе ГК наблюдались 69 пациентов. Средний возраст пациентов группы ГК составил 63,3 лет (от 29 до 93 лет). Уровень сознания - от 8 до 15 (в среднем - 13,8) баллов по шкале ком Глазго-Пипсбург (CGS), у 12 (17,4%) пациентов отмечалась дисфагия с выраженным нарушением акта глотания, что потребовало постановки назогастрального зонда для нутритивной поддержки. Длительность госпитализации составила 16,4 (от 3 до 30) дней. Системная антибактериальная терапия проводилась в 23,3% случаев (16 пациентов). Основным показанием для назначения антибактериальных препаратов являлись признаки системного воспалительного ответа (лихорадка >38,5°С, лейкоцитоз).

Нозокомиальная пневмония была диагностирована в 1,5% случаев (1 пациент). Летальность составила 5,8% (4 пациента), среди умерших пациентов нозокомиальная пневмония выявлена не была. Единственный в данной группе пациент с развившейся нозокомиальной пневмонией получал системную антибиотикотерапию к моменту диагностирования заболевания. Срок развития пневмонии составил 8 суток. Назогастрального зонда у пациента с пневмонией не было. В спектре применяемых антибактериальных препаратов преобладали фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) (46,3%), менее часто применялись ЦС III—IV поколения (36,7%), антибиотики группы пенициллинов (амоксициллин-клавуланат - 15,7%), антибактериальные препараты бьши назначены как в монотерапии, так и в различных комбинациях.

В 1-м мазке из зева было выделено 16 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: К. pneumoniae - 5 штаммов (31,2%), S. aureus - 5 пггамов (31,2%), A. baumannii - 3 штамма (18,7%), Е. coli - 2 штамма (12,5%), Р. aeruginosa - 1 штамм (6,2%), в том числе 1 ассоциация потенциально патогенных микроорганизмов S. aureus + К. pneumoniae.

Во 2-м мазке у пациентов группы ГК выделено 13 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов: К. pneumoniae - 3 штамма (23%), Е. coli - 2 штамма (15,3%), Р. aeruginosa — 1 штамм (7,6%), S. aureus - 4 штама (30,7%), Е. cloacae - 3 штамма (23%) в том числе 3 ассоциации потенциально патогенных микроорганизмов (К. pneumoniae + P. aeruginosa, К. pneumonia + Е. coli, S. aureus + Е. cloacae. Пациентам группы ГК бронхо-альвеолярный лаваж не проводился.

Таким образом, пациенты, госпитализированные в профильные отделения и отделение реанимации и интенсивной терапи, рандомизированные в группы в зависимости от способа обработки полости рта и тяжести состояния, были сравнимы по возрасту и полу (группа РХ - 73,1 года (56-95), группа РВ - 70,5 лет (50-87), группа НХ - 67,7 лет (34-86), группа HB - 67,5 лет (23-87), группа ГК - 63,3 года (29-93)). Общее количество пациентов с выявленной нозокомиальной пневмонией составило 13 человек (5,7%). Летальность в целом составила 7,9% (18 пациентов). Из 18 умерших у 7 (38,9% от количества умерших) пациентов была диагностирована нозокомиальная пневмония.

Средняя длительность госпитализации пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии группы РХ (7,7 суток) была достоверно меньше чем у пациентов группы РВ (8,6 суток), р=0,02 (р<0,05). Средняя длительность госпитализации пациентов групп НХ (19,38 суток), HB (18,8 суток) и ГК (16,4 суток), госпитализированных в неврологические отделения, была сравнимой, достоверной разницы в сроках госпитализации не выявлено, р=0,09 (р>0,05).

Нозокомиальная пневмония у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии чаще диагностировалась на 6-е сутки (от 3-х до 12 суток) и была выявлена у 10 пациентов - 32,3% от количества пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В профильных отделениях диагноз «нозокомиальная пневмония» был поставлен 3-м пациентам (1,5% от количества пациентов, госпитализированных в профильные отделения). Сроки развития пневмонии у пациентов в профильных отделениях соответствовали поздней нозокомиальной пневмонии и составили 8 суток у 2-х пациентов (66% случаев) и 18 суток у 1-го пациента (33% случаев). В группах рандомизации частота развития нозокомиальной пневмонии составила: в группе РХ - 21,4%, в группе РВ - 41,2%, в группе НХ -3%, в группе НВ - 0% и в группе КГ - 1,5%. Достоверной разницы в частоте развития нозокомиальной пневмонии не выявлено (р=0,24 для групп РХ и РВ и р=0,82 для групп НХ, НВ, и ГК). Летальность среди пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (п=31), составила 35,5% (10 пациентов), при наличии нозокомиальной пневмонии -19,4% (6 пациентов), и была сравнимой в группах рандомизации (группа РХ 35,7%, группа РВ 35,3%, р—0,98). В профильных отделениях (п—197) летальность составила: 3,6% (7 пациентов), среди пациентов с нозокомиальной пневмонией - 0,5% (2 пациента) и была сравнима в группах рандомизации (группа НХ - 1,5%, группа НВ - 3% и группа ГК - 5,8%, р=К),81.

Из материала, полученного с задней стенки глотки и при проведении бронхо-альвеолярного лаважа у пациентов с острым нарушением мозгового кровобращения, было выделено 111 штаммов потенциально патогенных микроорганизмов. У пациентов группы РХ в мазках из зева чаще встречалась К. pneumonia (29,4% - в «первом» мазке и 28,6% во «втором» мазке), у пациентов группы РВ в мазках из зева чаще встречалась A. baumannii (41,7% в «первом» и 60% во «втором» мазке), у пациентов группы НХ в «первом» мазке из зева чаще встречались Е. coli (56,6%), а во «втором» - Я. influenza (33,3%), у пациентов группы НВ в мазках из зева чаще встречались Е. coli (33,3% - в «первом и 50% во «втором» мазке), у пациентов группы ГК в «первом» мазке из зева чаще встречались К. pneumoniae (31,3%) и S. aureus (31,3%), а во «втором» - К. pneumoniae (21,3%). Динамика потенциально патогенных микроорганизмов в мазках из зева пациентов («первый» - «второй» мазок) была выявлена только у пациентов группы НХ (Е. coli (56,6%) - Я. influenza (33,3%) в «первом» и во «втором» мазках соответственно). По результатам микробиологического исследования материала, полученного с помощью бронхо-альвеолярного лаважа у пациентов с развившейся нозокомиальной пневмонией, наиболее частым возбудителем заболевания у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии был A. baumannii (33,4% - в группе РХ и 50% в группе РВ).

При сравнении частоты выделения потенциально патогенной микрофлоры в мазках с задней стенки глотки пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, в группах сравнения (РХ, РВ) (таблица 1) статистически достоверных различий не выявлено (рХ),05).

Таблица 1

Частота выделения потенциально патогенной микрофлоры в динамике, __группы РХиРВ__

Группа Мазок^-. Группа РХ п = 14 (% от количества пациентов в группе) Группа РВ, п — 17(% от количества пациентов в группе) Р

Первый мазок, количество пациентов с наличием потенциально патогенной микрофлоры 12 (85,7%) 11 (64,7%) 0,61

Первый мазок, количество пациентов с ассоциациями потенциально патогенных микроорганизмов, 5 (35,7%) 1 (5,9%) 0,08

Второй мазок, количество пациентов с наличием потенциально патогенной микрофлоры 5 (35,7%) 4 (23,5%) 0,58

Второй мазок, количество пациентов с ассоциациями потенциально патогенных микроорганизмов, 2 (14,3%) 0 (0%) 0,13

Статистически достоверной разницы в частоте выделения потенциально патогенной микрофлоры в мазках с задней стенки глотки в группах рандомизации (НХ, НВ) и контрольной группы (ПС) у пациентов, госпитализированных в неврологические отделения, выявлено не было (р>0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Частота выделения потенциально патогенной микрофлоры в динамике, __группы НХ, НВ и ГК.______

Группа Трупа НХ, п=65 (% от Группа НВ, п=63 (% от Группа ГК, п=69(% от

Мазок количества количества количества Р

пациентов в пациентов в пациентов в

группе) группе) группе)

1 2 3 4 5

Первый мазок,

количество

пациентов с наличием 8 (12,3) 9 (14,3) 15(21,7) 0,78

патологической

микрофлоры

Первый мазок,

количество

пациентов с 1 (1,5) 0 1 (1,4) 0,26

ассоциациями

микроорганизмов

Второй мазок,

количество

пациентов с наличием 6(9,2) 4(6,3) 10(14,5) 0,94

патологической

микрофлоры

Второй мазок,

количество

пациентов с 0 0 3 (4,3) 0,33

ассоциациями

микроорганизмов

Обсуждение полученных результатов

По данным зарубежной литературы, частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения составляет 7-22% (Непоп Н. ег а1., 1995; НПкег Я. ег а1., 2003; НешсЬтапп Р.и. е1 а1., 2004; \Villeke К, Westendoф е1 а!., 2011). В нашем исследовании частота развития нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии достигала 41,2%. Это почти в два раза выше частоты развития нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении реанимации и интенсивной терапии по данным литературы, что может быть связано с тяжестью состояния обследованных пациентов. В то же время частота развития нозокомиальной пневмонии у

пациентов, госпитализированных в неврологические отделения, составила от О до 3%, что ниже данных научной литературы. Летальность пациентов в остром периоде инсульта, по данным отечественных авторов, составляет примерно 35% (Румянцева С.А., 2009). По данным зарубежных исследований, летальность у больных с острым нарушением мозгового кровообращения составляет от 8,2 до 35,3% (Ruediger et al., 2003; Lloyd-Jones D. 2009). В нашем исследовании летальность у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения достигала 35,7% у пациентов, госпитализированных в отделении реанимации и интенсивной терапии, и 5,8% - у пациентов, госпитализированных в неврологические отделения, что соответствует данным литературы.

Согласно протоколу проведенного исследования, у всех пациентов определялась контаминация задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой. Спектр выделенных с задней стенки глотки микроорганизмов достаточно обширен и включает в себя как Грам-положительные (S. aureus, E.faecalis), так и Грам-отрицательные (A. baumannii, К. pneumoniae, Е. coli, E.cloacae, P. mirabilis, E. aerogenes, A. baumannii, P. aeruginosa) микроорганизмы. В доступной нам литературе не удалось обнаружить сведения об изучении микрофлоры полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Полученный нами спектр потенциально патогенных микроорганизмов, выделенных с задней стенки глотки, сопоставим со спектром основных возбудителей нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (Ruediger et al., 2003; Katzan I.L. et al., 2007; Gosney M. et al., 2006; Millns B. et al., 2003). Отсутствие прямой связи между частотой контаминации задней стенки глотки потенциально патогенными микроорганизмами и частотой развития нозокомиальной пневмонии получило подтверждение в нашем исследовании: частота обнаружения потенциально патогенной микрофлоры у пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, на третьи сутки госпитализации составила от 85,7% (группа РХ) до 64,5% (группа РВ), в то время как частота развития нозокомиальной пневмонии у данных групп пациентов составила от 21,4% (группа РХ) до 41,2% (группа РВ). Аналогичный результат был получен и у пациентов, госпитализированных в неврологические отделения. Частота обнаружения потенциальных патогенов на задней стенке глотки в группах сравнения составила 12,3% (группа НХ), 14,3% (группа НВ) и 21,7% (группа ГК), в то время как частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов в этих группах составила 3% (группа НХ), 0% (группа НВ) и 1,45% (группа ГК).

Таким образом, можно сделать следующий вывод: частота контаминации задней стенки глотки нозокомиальной флорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения является достаточно высокой и достигает 85,7% у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и 21,7% у пациентов в неврологических отделениях, в то время как частота развития нозокомиальной пневмонии у данной группы пациентов существенно ниже и достигает 41,2% у пациентов, госпитализированных в отделение

реанимации и интенсивной терапии, и 3% у пациентов в неврологических отделениях.

При анализе клинических (длительность госпитализации, частота развития нозокомиальной пневмонии, летальность) и микробиологических (частота выделения потенциальных патогенов с задней стенки глотки, спектр выделенных микроорганизмов) данных в группах пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (группы РХ-РВ) не выявлено статистически достоверной (р>0,05) разницы в этих показателях. Статистически достоверное увеличение длительности госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии пациентов группы РВ по сравнению с группой РХ не является клинически значимым. Аналогичный анализ в группах пациентов в неврологических отделениях (НХ-НВ-ГК) позволят говорить об отсутствии преимуществ специальной обработки полости рта (0,1 % р-р хлоргексидина/очищенная вода) по сравнению с обычной гигиеной полости рта.

ВЫВОДЫ:

1. Частота выделения потенциально патогенной микрофлоры с задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска, на 3 сутки составила 85,7% (группа с обработкой полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина) и 64,7% (группа с обработкой полости рта очищенной водой), при переводе пациента из отделения/выявлении нозокомиальной пневмонии — 35,7% и 23,5%, соответственно. Статистически достоверных различий в группах сравнения не выявлено (р>0,05).

2. Частота выделения потенциально патогенной микрофлоры с задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические (сосудистые) отделения стационаров г. Смоленска, на 3 сутки госпитализации составила 12,3% (группа с обработкой полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина), 14,3% (группа с обработкой полости рта очищенной водой) и 21,7% (группа без специальной обработки полости рта), при переводе из отделения/выявлении нозокомиальной пневмонии - 9,2%, 6,3% и 4,5%, соответственно. Статистически достоверных различий в группах сравнения не выявлено.

3. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска, частота развития нозокомиальной пневмонии составила 41,2% (группа с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина) и 21,4% - (группа с обработкой полости рта очищенной водой); сроки развития нозокомиальной пневмонии составили в среднем 5,3 и 6,1 суток в представленных группах, соответственно; длительность госпитализации - 7,7 суток (от 3 до 17 сут.) и 8,6 (от 3 до 22) суток в представленных группах; летальность - 35,7% и 35,3%, соответственно.

4. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические (сосудистые) отделения стационаров г. Смоленска, частота развития нозокомиальной пневмонии составила 3% в группе с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина, 0% - в группе с обработкой полости рта очищенной водой и 1,5% - в группе без специальной обработки полости рта; сроки развития нозокомиальной пневмонии составили 13 суток и 8 суток в соответствующих группах; длительность госпитализации -19,35 (от 8 до 48) суток в группе с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина, 18,8 (от 4 до 43) суток и 16,4 (от 3 до 30) суток в группе без специальной обработки полости рта; летальность - 1,5% в группе с обработкой полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина, 3% в группе с обработкой полости рта очищенной водой и 5,8% в группе без специальной обработки полости рта.

5. Не выявлено статистически достоверных различий в частоте развития нозокомиальной пневмонии и уровне летальности у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в группах сравнения (обработка полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина / очищенной водой), госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска.

6. Выявлено статистически достоверное уменьшение длительности госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в отделениях реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска в группе с обработкой полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина по сравнению с группой пациентов с обработкой полости рта очищенной водой (р=0,02, р<0,05).

7. Не выявлено статистически достоверных различий в длительности госпитализации, частоте развития нозокомиальной пневмонии, уровне летальности (р>0,05) у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические (сосудистые) отделения стационаров г. Смоленска в группах сравнения (обработка полости рта 0,1% р-ром хлоргексидина / очищенной водой / пациенты без специальной обработки полости рта).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При сохранении у больного с острым нарушением мозгового кровобращения возможности к самообслуживанию в стационарах г. Смоленска специальная обработка полости рта не рекомендована.

2. Рекомендовано для обработки полости рта пациентов с острым нарушенеим мозгового кровообращения, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска, применять очищенную воду, учитывая отсутствие клинически значимого эффекта от 0,1% р-ра хлоргексидина.

3. Больным с нарушением способности к самообслуживанию рекомендовано обрабатывать полость рта и заднюю стенку глотки марлевыми тампонами, смоченными очищенной водой, не менее 2-х раз в сутки.

4. Учитывая высокую частоту выделения потенциально патогенной флоры с задней стенки глотки, при отсутствии нозокомиальной пневмонии признать исследование микрофлоры задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска неинформативным.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зверьков A.B. Особенности профилактики нозокомиальной пневмонии у пациенов с инсультом [текст] / A.B. Зверьков, А.П. Зузова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2013. - Т. 15.-№2.-С. 95-106.

2. Зверьков A.B. Хлоргексидин: прошлое, настоящее и будущее одного из основных антисепиков [текст] / A.B. Зверьков, А.П. Зузова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2013. - Т. 15.- №4. -С. 279-285.

3. Зверьков A.B. Нозокомиальная пневмония у больных с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении реанимации и интенсивной терапии: организационные аспекты профилактики [текст] / A.B. Зверьков, А.П. Зузова // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов). - Москва, 2009. - С. 110.

4. Зверьков A.B. Роль обработки полости рта для профилактики нозокомиальной пневмонии в представлении врачей-реаниматологов [текст] / A.B. Зверьков, Г.Ю. Алфимова // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов). — Москва, 2010.-С. 620.

5. Зверьков A.B. Обработка полости рта у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапи по результатам опроса на сайте antibiotic.ru [текст] / A.B. Зверьков, Г.Ю. Алфимова, А.П. Зузова // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов). - Москва, 2010. - С. 621.

6. Зверьков A.B. Хлоргексидин в профилактике нозокомиальной пневмонии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения [текст] / A.B. Зверьков, А.П. Зузова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2011.-Т. 13,-№2, Приложение 1.-С. 17.

7. Зверьков A.B. Микрофлора ротоглотки: значимость выявления потенциальных возбудителей нозокомиальной пневмонии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (наблюдательное исследование) [текст] / A.B. Зверьков, А.П. Зузова, О.И. Кречикова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2012.-Т. 14.2, Приложение 1.-С. 26.

8. Зверьков A.B. Микробиологическая эффективность обработки полости рта и задней стенки глотки у больных острым инсультом [текст] / A.B. Зверьков, А.П. Зузова, О.И. Кречикова // Сборник материалов XIX Российского

национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов). — Москва, 2012.-С. 96.

9. Зверьков A.B. Обработка полости рта и задней стенки глотки в профилактике нозокомиальной пневмонии - значение и перспективы [текст] / A.B. Зверьков, А.П. Зузова // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 2. -

СПИСОК МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ У ПАЦИЕНТОВ

РВ - Группа пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, с обработкой полости рта очищенной водой.

РХ — Группа пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина.

НВ - Группа пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение, с обработкой полости рта очищенной водой.

НХ - Группа пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение, с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина.

ГК - Группа пациентов, госпитализированных в неврологическое отделите, без специальной обработки полости рта, контрольная группа.

С. 58-59.

A. baumannii E.faecalis E. aerogenes E. cloacae E. coli E.faecium H. influenzae K. oxytoca K. pneumonia P. mirabilis P. aeruginosa S. aureus

Acinetobacter baumannii Enterococcus faecalis Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Escherichia coli Enterococcus faecium Haemophilus influenzae Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumonia Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

Автореферат ЗВЕРЬКОВА Александра Владимировича «Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем обработки полости рта раствором хлоргексидина»

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 18.04.2014 г. Заказ № 2453/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70.