Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Профилактика и лечение воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Побожьева Людмила Владимировна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005552735

25 СЕН 2014

Москва 2014 г.

005552735

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И, Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Копецкий Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Кузьмина Эдит Минасовна

заслуженный врач РФ,

заведующая кафедрой профилактики и

коммунальной стоматологии ГБОУ ВПО Московского

государственного медико-стоматологического

университета им. А. И. Евдокимова Минздрава России

Кандидат медицинских наук, профессор, Булгаков Всеволод Сергеевич

заведующий кафедрой пропедевтики

стоматологических заболеваний ФГБОУ

ВПО Российского университета

дружбы народов Минобрнауки России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия постдипломного образования» Минздрава России.

Защита состоится « /Л> // _2014 года в часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.040.14 в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49, и на сайте Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (www.mma.ru)

Автореферат разослан « » ^ ^_2014 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Басин Евгений Михайлович

Актуальность темы

Серьезной медицинской и социальной проблемой в стоматологии является высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП), что составляет от 80% до 100% среди населения (Дмитриева Л. А., 2001; Кузьмина Э. М., 2001; Герберт Ф. Вольф и соавт., 2008; Грудянов А. И., 2009).

Особую тревогу вызывает состояние тканей пародонта у пациентов с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области, а именно при переломах челюстей, из-за наличия шинирующей конструкции в полости рта, которая вызывает прогрессирование заболеваний пародонта и утяжеляет процесс лечения (Хомутинникова Н. Е., 2002; Мусиенко А. И., 2003; Кужонов Д. Т., 2005; Ерокиной Н. Л., 2006; Аветикян Д. А., 2006; Юань И., 2010; Ляпина Я. А., 2012; Чжан Фань., 2012; Куценко Р. В., 2012; Imazawa Т et al., 2006).

Данный вопрос так же актуален, учитывая, что переломы челюстей относятся к числу наиболее распространенных травматических повровдспий челюстно-лицевой области (ЧЛО) и составляют до 64,8% в структуре стационарных больных (Иващенко Н. И. 2000; Леонтьев В. К. с соавт., 2000; Панкратов А. С., 2001; Робустова Т. Г., 2003; Иващенко Н. И., 2006; Алимский А. В., 2011; Копецкий И. С., 2012).

Уход за полостью рта является важной составляющей комплексного лечения пациентов с переломами челюстей (Робустова Т. Г., 2003). При этом у 69% больных, находящихся на стационарном лечении, даже без наличия двучелюстных шин, выявлена неудовлетворительная гигиена (Carrilho Neto А et al., 2011). В настоящее время в стационарах отсутствует алгоритм по контролю за воспалительными заболеваниями полости рта, в том числе тканей пародонта (Kahn S et al., 2010).

Таким образом, разработка алгоритма по профилактике и лечению ВЗП у обследованного контингента больных, делает выполнение данного исследования актуальным.

Цель исследования

Повысить эффективность профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с переломами челюстей.

2. Изучить уровень индивидуальной гигиены полости рта и медико-социальную характеристику больных, находящихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии.

3. Изучить динамику пародонтологического статуса у больных с переломами челюстей, в лечении которых использовались назубные шинирующие конструкции.

4. Разработать и обосновать алгоритм по профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами челюстей

5. На основании полученных данных оценить эффективность проведения лечебно — профилактических мероприятий у больных с различным состоянием тканей пародонта.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка пародонтологического статуса

у больных с переломами челюстей с учетом исходного уровня патологии тканей пародонта, для иммобилизации которых использовались назубные шинирующие конструкции на этапах лечения.

В ходе исследования были получены данные по распространенности ВЗП, а так же кариеса зубов и его осложнений у больных, поступивших на лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии.

Впервые изучены особенности проведения индивидуальной гигиены полости рта у данного контингента больных, выявлены отсутствие навыков и знаний по уходу за полостью рта, а так же низкая мотивация к поддержанию здоровья тканей пародонта.

Впервые определена эффективность проведения лечебно -профилактических мероприятий у больных с переломами челюстей с учетом исходного уровня патологии тканей пародонта.

В результате проведенного исследования разработан алгоритм по профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами челюстей.

Практическая значимость работы Проведенное исследование позволило разработать и обосновать комплекс мероприятий по профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами челюстей, в лечении которых использовались назубные шинирующие конструкции.

Разработанный протокол обследования больных позволил отследить динамику состояния тканей пародонта в процессе лечения переломов челюстей и в период реабилитации.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит повысить эффективность лечения больных с переломами челюстей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Распространенность ВЗП среди больных, поступивших на лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии составляет 95,1%, кариеса зубов и его осложнений - 95,8%.

2. У подавляющего числа обследованных отмечено: нерегулярное проведение индивидуальной гигиены полости рта, отсутствие навыков и знаний по уходу, а так же низкая мотивация к поддержанию здоровья тканей пародонта.

3. В целях повышения эффективности профилактики и лечения ВЗП у больных с переломами челюстей необходимо внедрить разработанный комплекс мероприятий, учитывающий изначальное состояние тканей пародонта и позволяющий отследить пародонтологический статус больных в динамике лечения.

Личный вклад автора

Автором выбрано направление исследования, разработана анкета и проведено анкетирование, составлен протокол обследования и проведено клиническое наблюдение 142 пациентов с переломами челюстей, разработан комплекс мероприятий по профилактике и лечению ВЗП. Автором выполнялась аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.14 - «Стоматология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности 14.01.14 — «Стоматология», конкретно пунктам 2,6.

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (протокол №14 от 11.03.2014).

Основные положения работы доложены и обсуждены на восьмой международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых в 2013г., на первом региональном форуме по центральному федеральному округу «Стоматологическое сердце России» в 2014г., на заседаниях СНО стоматологического факультета.

Внедрение результатов исследования Алгоритм обследования, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с переломами челюстей используется в отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова. Научно-практические положения диссертации используются на кафедре терапевтической стоматологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, из которых 6 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 207 источников, в том числе 156 иностранных. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 1В таблицами, содержит два приложения.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами было проведено обследование 142 больных в возрасте от 20 до 39 лет с переломами нижней и верхней челюстей, находящихся на стационарном лечении в отделение челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова и проходящих постгоспитальный период в кабинете долечивания стоматологических больных, выписавшихся из стационара. Больные были разделены на две группы - основную и контрольную. Группа контроля включала 34 человека, основная - 108 человек. Средний возраст пациентов составил 26,2±0,62. Из всех обследованных мужчины составили 92,3%, женщины - 7,7%.

Исследование состояло из анкетирования, проведенного для оценки навыков пациентов по уходу за полостью рта, определения медико-социальной характеристики больных, и изучения стоматологического статуса. Полученные данные на этапах наблюдения заносились в разработанный протокол обследования. В анкету вошли вопросы о регулярности посещения стоматолога, наличии жалоб, эффективности ранее проводимого лечения, наличии вредных привычек, регулярности проведения индивидуальной гигиены полости рта, используемых средствах для ухода за полостью рта.

Обследование состояния тканей пародонта проводилось при поступлении пациентов в отделение челюстно-лицевой хирургии до шинирования челюстей, после снятия шин, а так же через одну и четыре недели после снятия шин по одинаковым критериям. На указанных сроках проводилось определение гигиенического состояния полости рта на основании индекса Silness-Loe (1962) и OHI-S (Green J.C., Vermillion J.K., 1964), воспаления в десне по индексу РМА в модификации С. Parma (1960), для оценки кровоточивости использовался индекс Muhlleman (1971) в модификации Cowell (1975), тяжесть пародонтита определялась по пародонтальному индексу Rüssel (1956), нуждаемость в специализированном пародонтологическом лечении по индексу CPITN (1982), подвижность зубов устанавливалась по шкале Miller в модификации Fleszar (1980). Было проведено измерение глубины пародонтальных карманов, по шкале Miller (1985) определялась степень рецессии десны. Оценка состояния тканей пародонта так же проводилась по данным ортопантомограмм.

В основной группе после шинирования челюстей все больные были обучены правилам ухода за полостью рта. В исследовании для проведения индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с двучелюстным шинированием по разработанной схеме использовались: ополаскиватели и зубные пасты на основе антисептиков и для ежедневного использования, ортодонтические зубные щетки, средства для аппликации на десну, ирригаторы со стандартными насадками. Ополаскиватель для полости рта с антисептическим действием в своем составе содержал хлоргексидина биглюконат 0,12%, экстракты шалфея, ромашки и эхинацеи. Лечебно-профилактическая зубная паста, применяемая в исследовании, содержала в своем составе гексетидин, фтор, кристаллически аморфный и химически инертный кремний, тимьян и прополис. Лечебно-профилактическая зубная паста для ежедневного использования включала фтор в виде ионов, шалфей, эхинацею и ромашку. Для аппликаций применялся бальзам для десен на основе хлоргексидина диглюконата 0,25%. В исследовании никакие другие

формы гигиенического ухода за полостью рта не допускались. После восстановления открывания рта в полном объеме пациентам проводилось снятие зубных отложений и местная медикаментозная противовоспалительная терапия.

Группа контроля состояла из больных с переломами челюстей, которым так же было проведено двучелюстное шинирование, при этом они следовали общепринятым рекомендациям по уходу за полостью рта, даваемым в стационаре, а именно чистка зубов после каждого приема пищи и полоскание полости рта раствором хлоргексидина 0,02% 2 раза в день в течение всего периода иммобилизации.

Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий проводилась на двух этапах: через неделю и месяц после снятия шин на основании индексов 8Ппезз-Ьое и МиЬПетап с вычислением коэффициента корреляции г. Для статистической обработки данных и определения статистических различий использовали среднее арифметическое, ошибку среднего арифметического, ^критерий Стьюдента, вероятность различий р. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования Проведенное исследование показало, что основную массу больных с переломами челюстей - 92,3%, составили мужчины. Все пациенты были трудоспособного возраста, большинство проживали в Москве (68,4%) или Московской области (12,5%).

Анализ уровня образования и социального положения показал, что большинство пациентов имели среднее специальное (43,1%) и среднее образование (37,2%). Высшее образование отмечено у 19,7% больных. Установлено, что 63,2% больных на момент опроса работали, 27,6% не работали, остальные 9,2% больных являлись учащимися. Среди работающих 33,7% являлись служащими (инженеры, бухгалтеры и др.), при этом преобладали работники сферы обслуживания (менеджеры, товароведы и др.). Остальные 29,5% больных - рабочие (строители, водители, охранники и др.).

В исследовании установлена высокая распространенность вредных привычек. Из них наиболее часто встречаемой являлось табакокурение, что отметили 71,8% больных; 48,6% опрошенных злоупотребляли алкоголем, принимая крепкие спиртные напитки более одного раза в неделю. Отмечено, что 71,4% пациентов с переломами челюстей на момент поступления в стационар находились в состоянии алкогольного опьянения.

Анализ регулярности наблюдения у врача-стоматолога показал, что 3,1% больных наблюдались регулярно один раз в полгода. Только при возникновении жалоб к стоматологу обращались 74,5% больных, раз в несколько лет - 15,1% обследованных, один раз в год наблюдалось 7,3% больных. Среди обследованных 19,2% больных в анамнезе отмечали жалобы на боль в зубе, 8,1% больных на кровоточивость десен. По поводу жалоб на кровоточивость десен за лечением никто из пациентов не обращался.

Анализ уровня знаний по уходу за полостью рта выявил, что 4,1% больных с переломами челюстей проходили обучение методам индивидуальной гигиены полости рта у врача-стоматолога, остальные 95,9% используют гигиенические средства на свое усмотрение.

Установлено, что 64,3% больных считали важным заботу о состояния полости рта, однако лишь у 37,2% обследованных выявлено желание получить знания по мерам профилактики стоматологических заболеваний, в частности заболеваний тканей пародонта.

Изучение регулярности чистки зубов среди пациентов выявило, что 53,5% опрошенных чистили зубы один раз в день, 29,3% - один раз в несколько дней, 6,1% больных - два раза в день, а остальные 11,1% пациентов чистили зубы нерегулярно. Установлено, что зубную щетку и зубную пасту использовало большинство пациентов (94,8%), зубную щетку и зубной порошок 5,2% больных, зубной нитью пользовались 4,5% пациентов, ополаскиватели для полости рта применяли 7,1% обследованных. Каждый пятый пациент (19,3%) отметил, что регулярно использовал зубочистки. Ирригатор не применял ни один больной.

Таким образом, данные анкетирования продемонстрировали крайне низкий уровень знаний по проведению индивидуальной гигиены полости рта. Среди факторов, объясняющих результаты анкетирования, необходимо указать низкую медицинскую грамотность и отсутствие мотивации к поддержанию здоровья полости рта, в том числе пародонта.

Большую часть обследованных составили пациенты с двойными и двусторонними переломами нижней челюсти (44,5%). Отмечено, что 37,8% больных были с односторонними переломи нижней челюсти, у 6,1% пациентов выявлены переломы верхней челюсти, у 3,4% больных были переломы верхней и нижней челюстей, у 8,2% пациентов отмечались переломы нижней челюсти и костей скулоорбитального комплекса. Всем больным для иммобилизации костных фрагментов были наложены двучелюстные шины с резиновой тягой.

Результаты обследования состояния тканей пародонта и стоматологического статуса больных до шинирования челюстей

Установлено, что некариозные поражения твердых тканей зубов наблюдались у 10,7% обследованных больных. Кариес зубов и его осложнения выявлены'у 95,8% пациентов. Значение индекса КПУ равнялось 9,8 ± 0,4. Определение долевых частей компонента индекса показало, что большая часть приходится на зубы с кариозными поражениями и составляет 56,3%, пломбированные зубы - 29,1%, удаленные 14,6%. Установлено, что лишь у 4,2% обследованных полость рта была санирована на момент поступления в стационар.

При поступлении в стационар у 4,9% пациентов ткани пародонта были здоровы. У 43,7% больных наблюдался хронический катаральный генерализованный гингивит, у 23,9% обследованных был хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, в 19% случаев -хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, у 8,5% больных - хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени.

Динамика индексных показателей у пациентов с переломами челюстей в процессе лечения

У 4,6% больных основной группы и у 5,9% пациентов в группе контроля на момент поступления в стационар ткани пародонта были интактными.

У больных основной группы с интактным пародонтом, несмотря на ухудшение индексных показателей в период иммобилизации, по завершению исследования ткани пародонта были здоровы (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели индексов у пациентов с интактными тканями пародонта в основной группе на __этапах наблюдения (М±т)._

Индексы Сроки исследования Критерий достоверности, р

Первичный осмотр После снятия шин Через неделю после снятия шин Через месяц после снятия шин

ЗПпезБ-Ьое 0,42±0,06 0,72±0,17 0,21±0,07 0,17±0,05 0,02>р>0,01

РМА,% 3,02±0,35 16,51±1,4 2,18±1,2 1,69±0,28 0,02>р>0,01

МиЬИешап 0,35±0,08 0,81±0,07 0,23±0,01 0,11±0,04 0,05>р>0,02

ОН 1-8 0,39±0,03 0,9 7±0,04 0,25±0,05 0,14±0,02 0,001>р

СР1ТО 0,45±0,11 0,78±0,08 0,32±0,09 0,18±0,04 0,05>р>0,02

У больных контрольной группы с интактным пародонтом на последнем

этапе исследования наблюдался катаральный гингивит. При этом резко выраженного ухудшения индексных показателей через месяц наблюдений в контрольной группе не наблюдалось, что объясняется имеющимися у больных навыками по уходу за полостью рта. Однако, полученные данные указывают на то, что даже при интактных тканях пародонта, требуется проведение лечебно - профилактических мероприятий, повторное обучение больных индивидуальной гигиене и контроль ее проведения (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели индексов у пациентов с интактными тканями пародонта в группе контроля на __этапах наблюдения (М±т)_

Сроки исследования

Первичный После снятия Через неделю Через месяц после

осмотр шин после снятия снятия шин

Индексы шин

ЗПпезБ-Ьое 0,38±0,14 1,35±0,12 0,9±0,14 0,57±0,11

РМА,% 5,04±0,39 21,08±1,2 16,41 ±0,9 12,27±0,75

МиЫ1ешап 0,19±0,05 1,29±0,09 0,97±0,07 0,72±0,06

ОШ-Б 0,42±0,05 1,23±0,06 0,86±0,05 0,56±0,07

СРШМ 0,51±0,09 0,94±0Д1 0,73±0,09 0,64±0,07

У 44,5% больных основной группы и у 41,2% больных контрольной

группы при поступлении в стационар был выявлен хронический катаральный гингивит.

У больных с гингивитом в основной группе, проведение лечебно — профилактических мероприятий позволило улучшить клиническое состояние тканей пародонта на момент завершения исследования, при этом индексные показатели приблизились к значениям нормы (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели индексов у пациентов при катаральном гингивите в основной группе на этапах _наблюдения (М±т)_

Индексы Сроки исследования Критерий достоверности, Р

Первичный осмотр После снятия шин Через неделю после снятия шин Через месяц после снятия шин

511пе55-Ьое 1,21±0,24 1,44±0,19 0,46±0,16 0,36±0,12 0,01>р>0,001

РМА,% 16,3±1,9 19,44±1,9 12,1±1,8 9,31±1,1 0,01>р>0,001

МиЬПешап 0,82±0,11 0,94±0,14 0,45±0,09 0,27±0,08 0,001>р

ОШ-Э 1,02±0,18 1,17±0,19 0,57±0,09 0,32±0,09 0,001>р

СР1ТЫ 2,03±0,32 2,27±0,34 1,36±0,15 0,51±0,14 0,001>р

У пациентов группы контроля при гингивите через месяц после снятия

шин отмечено ухудшение гигиенического состояния полости рта и усиление воспаления в пародонте (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели индексов у пациентов при катаральном гингивите в группе контроля на этапах __наблюдения (М±т)_

Индексы Сроки исследования

Первичный осмотр После снятия шин Через неделю после снятия шин Через месяц после снятия шин

Silness-Loe 1,42±0,14 2,46±0,26 1,87±0,24 1,82±0,23

РМА,% 14,1±1,5 38,9±1,9 33,9±1,8 31,7±1,7

Muhlleman 0,77±0,13 1,89±0,18 1,54±0,17 1,27±0,14

OHI-S 0,96±0,08 2,84±0,13 2,59±0,12 2,34±0,1

CPITN 2, №0,15 2,86±0,19 2,73±0,18 2,65±0,19

У 23,1% больных основной группы и у 26,5% больных контрольной группы при поступлении в стационар был выявлен хронический генерализованный пародонтит легкой степени.

У больных основной группы с пародонтитом легкой степени, проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет поддерживать индексные показатели в период иммобилизации челюстей, незначительно отличающиеся от исходных данных (табл.5).

Таблица 5.

Показатели индексов при пародонтите легкой степени в основной группе на этапах

наблюдения (М±т)

Индексы Сроки исследования Критерий достоверности, р

Первичный осмотр После снятия шин Через неделю после снятия шин Через месяц после снятия шин

Silness-Loe 1,64±0,19 1,75±0,14 0,76±0,17 0,48±0,13 0,001>р

РМА,% 31,2±2,1 36,7±1,8 25,6±1,9 18,1±1,4 0,001>р

Muhlleman 1,3±0,15 1,39±0,17 0,81±0,14 0,43±0,07 0,001>р

OHI-S 2,24±0,17 2,48±0,19 1,83±0,15 0,56±0,15 0,001>р

CPITN 3,14±0,19 3,21±0,19 3,02±0,18 2,85±0,17 0,5>р>0,2

Russel 0,68±0,07 0,85±0,09 0,61±0,06 0,54±0,03 0,5>р>0,2

Через месяц после снятия шин у больных контрольной группы при пародонтите легкой степени значение индекса Silness-Loe увеличилось на 56,9%, индекса РМА на 22,2%, Muhlleman на 36,8%, OHI-S 44% (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели индексов при пародонтите легкой степени в группе контроля на этапах

Индексы Сроки исследования

Первичный осмотр После снятия шин Через неделю после снятия шин Через месяц после снятия шин

Silness-Loe 1,44±0,12 2,65±0,2 2,41±0,18 2,26±0,17

РМА,% 34,7±2,2 51,3 ±2,6 45,7±2,1 42,4±1,8

Muhlleman 1,25±0,14 2,28±0,18 1,97±0,17 1,71±0,13

OHI-S 2,18±0,07 3,71±0,2 3,48±0,15 3,14±0,19

CPITN 3,06±0,16 3,75±0,19 3,58±0,18 3,44±0,21

Rüssel 0,54±0,05 1,31±0,09 0,98±0,07 0,87±0,06

У 19,5% больных основной группы и у 17,6% больных контрольной группы при поступлении в стационар был выявлен хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.

Через месяц после снятия шин у больных основной группы при пародонтите средней степени редукция индекса Silness-Loe составила 54,9%, индекса РМА - 15,7%, Muhlleman - 40,1%, OHI-S - 76,7, CPITN - 4,8%, значение индекса Rüssel уменьшилось на 5,58% (табл. 7).

Таблица 7.

Показатели индексов при пародонтите средней степени в основной группе на этапах ____наблюдения (М±т)_

Индексы Сроки исследования Критерий достоверности, р

Первичный осмотр После снятия шин Через неделю после снятия шин Через месяц после снятия шин

Silness-Loe 2,33±0,16 2,45±0,18 1,27±0,15 1,05±0,12 0,001>р

РМА,% 42,1±1,7 48,3±1,9 38,1±1,7 35,5±1,6 0,01>р>0,001

Muhlleman 1,62±0,18 1,74±0,19 1,14±0,16 0,97±0,15 0,01>р>0,001

OH1-S 4,46±0,32 4,68±0,35 2,67±0,25 1,04±0,17 0,001>р

CPITN 3,54±0,17 3,69±0,19 3,46±0,15 3,37±0,14 0,5>р>0,2

Rüssel 2,51±0, Î6 2,69±0,17 2,43±0,13 2,37±0,09 Р>0,5

Через месяц после снятия шин у больных контрольной группы при пародонтите средней степени значение индекса ЗПпеБв-Ьое увеличилось на

26,5%, индекса PMA на 15,2%, Muhlleman на 41,8%, OHI-S на 18,5%, Rüssel на 13,1% (табл. 8).

Таблица 8.

Показатели индексов при пародонтите средней степени в группе контроля на этапах _наблюдения (М±т)_

Индексы Сроки исследования

Первичный осмотр После снятия шин Через неделю после снятия шин Через месяц после снятия шин

Silness-Loe 2,15±0,16 2,87±0,19 2,84±0,18 2,72±0,18

РМА,% 45,2±2,7 69,1 ±2,9 67,5±1,9 52,1±1,8

Muhlleman 1,84±0,17 2,76±0,21 2,69±0,24 2,61 ±0,19

OHI-S 4,27±0,27 5,18±0,29 5,15±0,26 5,06±0,29

CPITN 3,57±0,16 3,85±0,19 3,71±0,17 3,65±0,15

Rüssel 2,74±0,17 3,62±0,19 3,48±0,18 3,1±0,18

У 8,3% больных основной группы и у 8,8% больных контрольной

группы при поступлении в стационар был выявлен хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени.

В основной группе больных при пародонтите тяжелой степени редукция индекса Silness-Loe на последнем этапе исследования составила 52,3%, OHI-S - 67,0%, РМА - 18,5%, Muhlleman - 36,8% (табл. 9).

Таблица 9.

Показатели индексов при пародонтите тяжелой степени в основной группе на этапах _наблюдения (М±т)___

Индексы Сроки исследования Критерий достоверности,р

Первичный осмотр После снятая шин Через неделю после снятия шин Через месяц после снятия шин

Silness-Loe 2,43±0,21 2,51±0,25 1,45±0,17 1,16±0,12 0,001>р

РМА,% 75,1±2,8 79,5±2,5 65,1±2,5 61,2±2,2 0,01>р>0,001

Muhlleman 2,12±0,23 2,27±0,23 1,69±0,22 1,34±0,21 0,05>р>0,02

OHI-S 4,52±0,34 4,71±0,16 3,16±0,14 1,49±0,12 0,001>р

CPITN 3,64±0,19 3,73±0,19 3,61±0,18 3,58±0,15 Р>0,5

Rüssel 6,14±0,31 6,21±0,27 5,97±0,25 5,83±0,19 0,5>р>0,2

В контрольной группе больных при пародонтите тяжелой степени на последнем этапе исследования значение индекса РМА увеличилось на 14,4%, OHI-S на 18%, Silness-Loe на 18,4%, Muhlleman на 29,8% (табл.10).

Таблица 10.

Показатели индексов при пародонтите тяжелой степени в группе контроля на этапах

Индексы Сроки исследования

Первичный осмотр После снятия шин Через неделю после снятия шин Через месяц после снятия шин

Silness-Loe 2,39±0,12 2,89±0,19 2,85±0,16 2,83±0,15

РМА,% 72,1 ±2,7 88,4±3,6 85,3±3,5 82,5±3,4

Muhlleman 1,98±0,19 2,71 ±0,26 2,67±0,25 2,57±0,25

OHI-S 4,67±0,18 5,74±0,25 5,59±0,23 5,51±0,22

CP1TN 3,71±0,17 3,89±0,23 3,87±0,21 3,82±0,19

Russel 6,38±0,24 7,21±0,28 7,19±0,25 7,11±0,26

Оценка гипертрофии, рецессии десны и состояния окклюзии

При поступлении в стационар у 9,3% пациентов отмечена локальная рецессия десны, у 5,1% генерализованная рецессия. В ходе исследования данный показатель не изменился. После снятия шин в 36,8% случаев выявлено рубцевание слизистой оболочки десны в проекции линии перелома челюсти, что приводило к локальной рецессии у больных.

После снятия двучелюстных шин локальная гипертрофия десны выявлена практически у каждого третьего обследованного (35,6%), что наблюдалось в участках механического давления металлической шины и/или резиновой тяги на ткани пародонта.

Установлено, что 27,5% больных жаловались на «неудобный прикус» спустя неделю после снятия шин, через месяц - 6,7% обследованных. Изучение окклюзии у пациентов, проведенное на последнем этапе исследования, выявило наличие супраконтактов у 4,2% больных. Из них 2,9% обследованных составили пациенты с двусторонними переломами нижней челюсти, остальные 1,3% с односторонними переломами нижней челюсти.

Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий

Анализ полученных данных выявил прямую корреляционную зависимость между проведенным комплексом мероприятий и улучшением изученных индексных показателей через неделю и месяц после снятия шин (табл. 11, 12).

Таблица 11

Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий через _неделю после снятия шин._

Группы больных Индекс 8Ппе55-[ле Индекс МиИПешап

Эффективность, % Коэффициент корреляции г, достоверность Р- Эффективность Коэффициент корреляции г, достоверность р

С интакгным пародонтом 50,0 г = 0,55 0,05>р>0,02 34,3 г = 0,55 0,02>р>0,01

С катаральным гингивитом 61,9 г = 0,78 0,01>р>0,001 45,1 г = 0,73 0,01>р>0,001

С пародонтитом легкой степени 53,7 г = 0,67 р<0,001 37,8 г = 0,64 0,02>р>0,01

С пародонтитом средней степени 45,5 г = 0,65 р<0,001 29,6 г = 0,59 0,05>р>0,02

С пародонтитом тяжелой степени 40,3 г = 0,58 0,01>р>0,001 20,3 г = 0,58 0,2>р>0,1

Таблица 12

Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий через месяц

после снятия шин.

Индекс ЗПпеБЗ-Ьое Индекс МиЫ1етап

Группы больных Эффективность, Коэффициент Эффективность Коэффициент

% корреляции г, корреляции г,

достоверность р достоверность р

С интактным 59,5 г = 1 59,5 г = 1

пародонтом 0,02>р>0,01 0,05>р>0,02

С катаральным 70,2 г = 0,87 67,0 г = 0,84

гингивитом 0,01>р>0,001 р<0,001

С пародонтитом 70,7 г = 0,75 66,9 г = 0,71

легкой степени р<0,001 р<0,001

С пародонтитом 54,9 г = 0,83 40,1 г = 0,78

средней степени р<0,001 0,01>р>0,001

С пародонтитом 52,3 г = 0,68 36,8 г = 0,68

тяжелой степени р<0,001 0,05>р>0,02

Алгоритм по профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами челюстей.

Выполненное исследование позволило разработать оптимальный алгоритм по профилактике и лечению ВЗП у больных с переломами челюстей:

1. Всем пациентам с переломами челюстей, обратившимся в отделения челюстно-лицевой хирургии, необходимо проводить оценку состояния тканей пародонта на следующих этапах: при поступлении в стационар до проведения шинирования челюстей, на момент снятия двучелюстных шин, через неделю и месяц после снятия двучелюстных шин.

2. При поступлении больных в стационар необходима диагностика состояния тканей пародонта, определение индексов Silness-Loe и Muhlleman. При снятии шин, через неделю и месяц после снятия двучелюстных шин необходимо провести комплексное обследование, включающее определение индексов Silness-Loe, OHI-S, PMA, Rüssel, Muhlleman, CP1TN, оценку степени рецессии десны по шкале Miller. Данные обследования тканей пародонта рекомендовано заносить в разработанную медицинскую карту.

3. Средства для индивидуальной гигиены и рекомендации по уходу за полостью рта у пациентов с переломами челюстей необходимо подбирать на основании результатов обследования тканей пародонта и поставленного диагноза. Необходимо обучение индивидуальной гигиене полости рта всех пациентов с переломами челюстей, а так же неоднократная мотивация к ее проведению.

4. При интактных тканях пародонта, гингивите и пародонтите легкой степени тяжести у пациентов с двучелюстной фиксацией, рекомендована трехразовая чистка зубов в течение 4-5 минут с использованием ортодонтических зубных щеток с заменой один раз в неделю и лечебно-профилактических зубных паст. Использовать ирригатор следует после каждой чистка зубов и каждого приема пищи. Ополаскиватели для полости рта на основе 0,12% хлоргексидина следует применять в течение 10 дней с

момента шинирования по два раза в день после чистки зубов, далее до снятия шин его следует заменить ополаскивателями (на основе трав) для ежедневного применения. После снятия двучелюстных шин всем пациентам необходимо провести снятие мягких и минерализованных зубных отложений и местную медикаментозную противовоспалительную терапию. Индивидуальная гигиена полости рта после снятия двучелюстных шин должна включать применение зубных щеток средней жесткости, лечебно-профилактических зубных паст, ирригатора и зубной нити. Необходимость дальнейшего лечения следует определять спустя месяц наблюдений на основании результатов повторной оценки состояния тканей пародонта.

5. При пародонтите средней и тяжелой степени у пациентов с двучелюстной фиксацией, рекомендована трехразовая чистка зубов в течение 4-5 минут с использованием ортодонтических зубных щеток и лечебно-профилактических зубных паст. Ополаскиватели для полости рта на основе 0,12% хлоргексидина следует применять в течение 10 дней с момента шинирования по два раза в день после чистки зубов. Через 10 дней рекомендована замена лечебно-профилактической зубной пасты на пасту, оказывающую бактерицидный эффект (с гексетидином), а хлоргексидинсодержащий ополаскиватель на ополаскивателей для ежедневного применения (на основе трав). Использовать ирригатор следует после каждой чистка зубов и приема пищи, замену зубной щетки рекомендуется проводить один раз в неделю. После снятия шин в течение 3-4 дней пациентам самостоятельно следует проводить аппликации на десну 0,25% хлоргексидинсодержащим бальзамом на 10 минут 2 раза в день. Индивидуальная гигиена полости рта после снятия двучелюстных шин должна включать применение зубных щеток средней жесткости, лечебно-профилактических зубных паст, ирригатора и зубной нити. После снятия двучелюстных шин всем пациентам необходимо провести снятие мягких и минерализованных зубных отложений и местную медикаментозную противовоспалительную терапию. На основании результатов повторной

оценки состояния тканей пародонта, проведенной через месяц, требуется составление комплексного плана лечения пародонта с применением как консервативных, так и хирургических методов.

6. Всем пациентам после лечения переломов челюстей следует рекомендовать консультацию врача-ортопеда с целью выявления нарушения окклюзии и при необходимости ее коррекцию.

7. При выявлении необходимости санации полости рта у пациентов с переломами челюстей требуется ее проведение после снятия шинирующей конструкции и восстановления открывания рта в полном объеме.

8. После лечения переломов челюстей у больных с пародонтитом средней и тяжелой степени необходимо их диспансерное наблюдение у врача-пародонтолога.

Следует отметить, что профилактика и лечение воспалительных заболеваний пародонта должны быть частью комплексного лечения и реабилитации больных с переломами челюстей, что позволит снизить отрицательное воздействие на ткани пародонта метода двучелюстного шинирования и повысить качество жизни пациентов.

Выводы

1. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с переломами челюстей составляет 95,1%. Среди госпитализированных больных хронический генерализованный катаральный гингивит выявлен в 43,7% случаев, хронический генерализованный пародонтит легкой степени в 23,9%, пародонтит средней степени - в 19,0%, пародонтит тяжелой степени - у 8,5% больных.

2. Большинство пациентов с переломами челюстей составили мужчины трудоспособного возраста - 92,3%, при этом каждый третий обследованный не работал. На основании анкетирования установлено: у 95,9% больных отсутствуют знания по уходу за полостью рта, 3,1% обследованных наблюдаются регулярно у врача - стоматолога один

раз в полгода, 53,5% больных чистят зубы один раз в день, ирригатор не применял ни один из опрошенных.

3. Двучелюстное шинирование приводит к ухудшению показателей

состояния тканей пародонта в 100% случаях. На момент снятия двучелюстных шин значения гигиенического индекса ЗПпеББ-Ьое у больных с гингивитом возросли на 19,0% в основной и на 73,2% в группе контроля (р<0,05). При пародонтите легкой степени данный показатель составил 6,7% и 84,0% в основной и контрольных группах соответственно (р<0,05).

4. На основании проведенного исследования был разработан алгоритм по профилактике и лечению ВЗП у больных с переломами челюстей, включающий мотивацию и обучение индивидуальной гигиене полости рта, диагностику состояния тканей пародонта при поступлении в стационар, изучение пародонтологического статуса в динамике лечения.

5. Через месяц после снятия шин у больных с гингивитом эффективность лечебно-профилактических мероприятий составила 70,2% по индексу БПпезз-Ьое (1=1, 0,01>р>0,001) и 67% по индексу МиЬИетап (г=0,84, р<0,001); при пародонтите легкой степени - 70,7% по ЗПпеэз-Ьое (г=0,75, р<0,001) и 66,9% по МиЬИетап (г=0,71, р<0,001); при пародонтите средней степени - 54,9% по индексу БПпезБ-Ьое (г=0,83, р<0,001) и 40,1% по индексу МиЬИетап (г=0,78, 0,01>р>0,001); при пародонтите тяжелой степени - 52,3% по индексу ЗПпезБ-Ьое (г=0,68, р<0,001) и 36,8% по индексу МиЬИетап (г=0,68, 0,05>р>0,02).

Практические рекомендации

1. Комплексное лечение больных с переломами челюстей должно включать мероприятия по профилактике и лечению ВЗП при ношении двечелюстных шин и в периоде реабилитации.

2. Учитывая низкий уровень знаний больных по проведению индивидуальной гигиены полости рта, необходимо обучение

пациентов правилам ухода за полостью рта и постоянная мотивация к проведению регулярных гигиенических мероприятий.

3. В связи с высокой распространенностью ВЗП (95,1%), а так же кариеса зубов и его осложнений (95,8%) у больных с переломами челюстей, после снятия двучелюстных шин рекомендовано лечение у врача-пародонтолога и санация полости рта.

4. Оценка пародонтологического статуса больных с переломами челюстей должна включать определение индексов Silness-Loe, OHI-S, PMA, Muhlleman, Rüssel, CPITN, выявление подвижности зубов и рецессии десны.

5. Выявленные локальная гипертрофия десны (35,6%) и участки некроза слизистой оболочки (16,4%) в участках механического давления металлической шины и/или резиновой тяги указывают на необходимость более тщательного изготовления шины и ее фиксации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Копецкий И.С., Побожьева JI.B. Роль биопленки в патогенезе воспалительных заболеваний полости рта и способы ее устранения. // Ж. Лечебное дело. - 2012. -№2. - С. 9-13.

2. Копецкий И.С., Побожьева JI.B. Пародонтологический статус пациентов с переломами челюстей // Ж. Вестник РГМУ. - 2012. - №3. - С. 46-49.

3. Побожьева JI.B. Состояние тканей пародонта у пациентов с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области. // Материалы конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций» - 8 февраля 2012. - М. -С.137-138.

4. Побожьева Л.В., Копецкий И.С. Уровень гигиены полости рта у пациентов с переломами челюстей. // Материалы межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология 21 века. Эстафета поколений» - 18 апреля 2012-М.-С. 62.

5. Копецкий И.С., Побожьева Л.В. Современные лечебно-профилактические средства для индивидуальной гигиены полости рта. // Ж. Лечебное дело. - 2012.- №3.- С.29-32.

6. Побожьева Л.В., Копецкий И.С. Совершенствование методов лечения заболеваний пародонта у больных с переломами челюстей. //

Материалы 1 Молодежного международного форума медицинских наук «MedWAYS» - 27-28 ноября 2012 - М. - С.99.

7. Побожьева JI.B. Изучение состояния тканей пародонта у больных с травмами челюстно-лицевой области //Ж. Dental Forum. - 2012. - №5. -С. 110.

8. Копецкий И.С., Побожьева JI.B. Динамика состояния тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти в процессе лечения. // Ж. Пародонтология. - 2012. - Том 65 - №4. - С.49-50.

9. Копецкий И.С., Побожьева JI.B. Клиническая оценка эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта у больных с переломами челюстей. // Ж. Маэстро стоматологии. - 2012. - Том 47 - №3. - С.70-72.

10. Побожьева JI.B., Копецкий И.С. Разработка комплекса мер по лечению заболеваний пародонта у больных с переломами челюстей. // Материалы 8 международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых - Москва, 2013. - №1 -С.113.

11. Побожьева JI.B., Копецкий И.С. Эффективность лечения заболеваний пародонта у больных с переломами челюстей // Сборник трудов 5 научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология 21 века. Эстафета поколений» - Москва, 1 ноября 2013 — С.74.

12. Побожьева JI.B., Копецкий И.С. Изучение пародонтологического статуса у пациентов с переломами челюстей // Ж. Health & education millennium - 2013 -том 15- №1 - С. 53-54

13. Копецкий И.С., Побожьева JI.B. Распространенность заболеваний пародонта и уровень гигиены у больных с переломами челюстей // Ж. «Медицинский вестник МВД». — 2013 - №6. — С. 76-79.

14. Побожьева JI.B., Копецкий И.С. Состояние тканей пародонта у больных с переломами челюстей // Материалы 20 международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Омск, 4-6 марта 2014 - С. 144 - 145.