Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Профилактика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях медицинской службы промышленного предприятия

ДИССЕРТАЦИЯ
Профилактика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях медицинской службы промышленного предприятия - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Профилактика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях медицинской службы промышленного предприятия - тема автореферата по медицине
Годзенко, Вячеслав Александрович Москва 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях медицинской службы промышленного предприятия

На правах рукописи

Годзенко Вячеслав Александрович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ

ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ. 14.00.05 - «Внутренние болезни» УДК: 616.24 - 036.12 - 039.71 - 085

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, профессор Мартынов Анатолий Иванович Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ Москва, ул. Вучетича, 10

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Балуда М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по данным ВОЗ (1999) диагностируется у каждого четвертого мужчины й у каждой седьмой женщины и занимает четвертое место в структуре смертности населения в мире.

В России по данным официальной медицинской статистики, число больных ХОБЛ составляет около 1 млн. [МЗ РФ, 2002]. По прогнозам ВОЗ к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место среди всех заболеваний в мире [GOLD,

2001]. Во многом этому способствуют неблагоприятные факторы внешней среды, курение, производственные вредности и др. [Чучалин А.Г., 2002]. Несмотря на постоянный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях, риск развития ХОБЛ сохраняется на» достаточно высоком уровне в связи со спецификой технологических линий и отсутствием системы должной информированности сотрудников о необходимости индивидуальной ранней профилактики и лечении заболевания [Антонов Н.С.

2002].

Известно, что длительная ингаляция ирритантов при профессиональном контакте ведет к развитию патологических процессов в стенке бронхов, легочной ткани, ускоренному снижению показателей функции внешнего дыхания и формированию ХОБЛ [American Thoracic Society, 2000; GOLD, 2001]. Это влечет за собой значительные социально-экономические потери предприятия, обусловленные периодической нетрудоспособностью сотрудников и необходимости их перевода по состоянию здоровья на другую работу [Лещенко ИЗ., Лившиц В.Р.,2002]. Не лучшей альтернативой при этом является смягчение проблем истинного состояния здоровья с целью сохранения места работы и льготного медико-социального обслуживания. Такой подход только утяжеляет течение ХОБЛ, способствует ранней инвалидизации, присоединению профессиональных заболеваний и еще большему увеличению экономических затрат предприятия.

Россия присоединилась к международному Консенсусу по лечению ХОБЛ, что отражено в содержании Федеральной программы (1999) и «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных- с неспецифическими заболеваниями легких» (1999). В этих документах предусмотрена стратегия и тактика применения современных лекарственных средств, в том числе холинолитиков, селективных бета-2-адреномиметиков короткого действия, их комбинации, а также глюкокортикостероидов (ГКС). При этом внимание врачей акцентировано на ингаляционных способах доставки лекарственных препаратов с помощью небулайзеров. В основе небулайзерной терапии лежит введение высоких доз специально созданных форм бронхолитиков непосредственно в

t*UC. lUUMuHMJIbilAX БИБЛИОТЕКА

бронхи пациента с целью получения быстрого эффекта. Эффективность ингаляционного введения бронхолитиков и ГКС не только достоверно превышает эффективность традиционного применения» теофиллина и дозированных индивидуальных ингаляторов (ДАИ), но и вызывает значительно меньшее количество побочных эффектов [Чучалин А.Г., 2000; Цой А.К., 2002; Верткий А.Л и соавт., 2003].

Известно, что одним из факторов, способствующих развитию ХОБЛ и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция (РВИ) [Балкарова Е.О., Чучалин А.Г., 2003], и, в частности, грипп. Широко используемые неспецифические санитарно-противоэпидемические меры (использование марлевых повязок, проветривание помещений и др.) не могут приостановить эпидемию гриппа, имеют ограниченную эффективность и не обеспечивают должную профилактику ХОБЛ в организованных производственных коллективах [Белоусов Ю.Б. и соавт., 2002]. Это послужило поводом к использованию для предупреждения респираторных заболеваний и ХОБЛ различных химиопрофилактических и иммуномодулирующих препаратов. Однако, необходимость их постоянного и многократного применения, побочные эффекты, кратковременность профилактического действия требует поиска более эффективных лечебных воздействий [Марков И.А., 1999]. . В то же время, противогриппозная вакцинация может примерно вдвое сокращать частоту обострения ХОБЛ [№сЬэ1 КЬ, Margolis КЬ et а1, 1994]. Вакцинация рекомендована ВОЗ в качестве единственной и обязательной меры предупреждения гриппа и его последствий для лиц из групп повышенного риска [Гендон Ю.Э., 2003], к которой относятся больные ХОБЛ. Изучение эпидемиологической эффективности вакцины инфлювак у лиц пожилого возраста показало, что привитые пациенты болели острыми РВИ в 3,5 раза реже (коэффициент эффективности - 71,0%) и обращались по поводу обострения -хронических заболеваний в 1,6 раза (коэфициент эффективности - 36,8%) реже, чем непривитые, при этом инфлювак лишена многих недостатков, свойственным средствам неспецифической профилактикики гриппа.

Сравнение соматической и инфекционной заболеваемости за 5 месяцев в группах иммунизированных вакциной инфлювак и невакцированных из одного и того же коллектива показало, что у привитых достоверно реже регистрировались заболевания верхних дыхательных путей. При этом в ходе наблюдения за вакцинированными пациентами каких-либо поствакцинальных реакций или осложнений выявлено не было.

Тем не менее, несомненные преимущества ингаляционных способов введения лекарственных средств и регулярной вакцинации с целью лечения и профилактики ХОБЛ (на предприятиях с высоким уровнем заболеваемости), к сожалению, ограниченно используются из-за отсутствия должного оснащения соответствующей аппаратурой и лекарственными препаратами. В то же время, внедрение этих технологий позволяет снизить степень гиперреактивности

бронхов, и, следовательно, приостановить развитие ХОБЛ у работников, имеющих контакт с производственными факторами риска, [Антонов Н.С., Нонников Д.В., 1996].

Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель настоящей работы. Цель работы:

Определить эффективность новых технологий профилактики и лечения больных ХОБЛ на многофункциональном производственном предприятии. Задачи исследования.

1. Оценить распространенность факторов риска ХОБЛ, в том числе производственных на многофункциональном предприятии ОАО «Мосэнерго».

2. Создать и внедрить систему текущих профилактических осмотров и профилактического лечения сотрудников предприятия на основе современных технологий диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ.

3. Оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность программы профилактики и лечения ХОБЛ на производственном предприятии Научная новизна

Впервые описана структура заболеваемости и факторов риска ХОБЛ на ОАО «Мосэнерго». При этом выявлено, что среди сотрудников предприятия 68% - курят, 37% - более 2 раз в год болеют острыми РВИ, 9,9% работают с производственными факторами риска, а 34,9% служащих имеют сочетания производственных факторов и факторов риска ХОБЛ.

Доказана зависимость заболеваемости и тяжести течения ХОБЛ от длительности воздействия факторов риска, в том числе производственных, стажа работы и отсутствия адекватной профилактической терапии. При этом 97% пациентов, постоянно контактирующих с производственными вредностями обращаются за медицинской помощью.

Обоснована эффективность иммунопрофилактики обострений ХОБЛ с использованием противогриппозной вакцины инфлювак. Практическая значимость работы

Внедрена система диагностики ХОБЛ и факторов риска ее возникновения на многофункциональном предприятии. Проведен профилактический осмотр сотрудников, включающий помимо клинических данных, оценку степени бронхиальной проводимости, эффективность ингаляционного применения растворов бронхоспазмолитиков и вакцинации.

Впервые в практике МСЧ предприятия использована небулайзерная терапия, характеризующаяся высокой эффективностью (93,2% хороших результатов), безопасностью (только у 9,5% пациентов зарегистрированы побочные эффекты), возможностью неинвазивной доставки больших доз лекарственных препаратов. При мониторировании в течение года функции внешнего дыхания на фоне длительной бронхолитической терапии не выявлено прогрессирующего снижения уровня ПСВ.

Создана иммунологическая служба ОАО «Мосэнерго». Выявлено, что вакцина инфлювак характеризуется высокими показателями профилактической и противоэпидемической зашиты, обладает слабой реактогенностью и не вызывает побочных реакций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость и факторы риска ХОБЛ на предприятиях ОАО «Мосэнерго»

2. Эффективность лечебно-профилактических программ при ХОБЛ. Внедрение

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности МСЧ ОАО «Мосэнерго», на кафедрах клинической фармакологии, внутренних болезней и профзаболеваний МГМСУ. Апробация работы

Результаты исследования были доложены на совместной межклинической конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней, профзаболеваний и клинической фармакологии МГМСУ и на международном форуме «РеаСпоМед-2004» (Москва, 2004). Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы и 2 методические рекомендации, утвержденные Департаментом здравоохранения Правительства Москвы (2002) и ОАО «Мосэнерго» (2004). Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 77 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 4 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

С 1.09.2000 г. на 43 предприятиях ОАО «Мосэнерго» была начата программа по выявлению, профилактике и лечению ХОБЛ, которая проходила по следующим этапам:

1 этап. Выявление больных ХОБЛ и пациентов с факторами риска ее возникновения путем анализа амбулаторных карт и ежегодных профилактических обследований. Подготовка, выпуск и распространение методических рекомендаций для врачей и фельдшеров медпунктов предприятий, физиотерапевтических кабинетов медсанчасти ОАО «Мосэнерго» «Профилактика и лечение больных ХОБЛ в условиях медицинской службы промышленных предприятий»

2 этап. Создание пульмонологической службы ОАО «Мосэнерго», включающей регулярные консультации специалистов (пульмонолог и

б

клинический фармаколог), оснащение медицинских кабинетов системами для диагностики функции внешнего дыхания (ФВД) и ингаляционного введения препаратов, обучение врачей медпунктов и медсанчасти, проведение вакцинации и лечения с использованием ингаляционных форм бронхоспазмолитиков, создание компьютерной базы пациентов, включенных в программу клинического исследования.

3 этап. Мониторинг клинической и фармакоэкономической эффективности внедрения программы путем анализа медицинских амбулаторных карт, анкетирования пациентов, врачей, заведующих отделениями МСЧ ОАО «Мосэнерго», оценка клинической и фармакоэкономической эффективности предложенной программы.

В исследование вошло 3680 сотрудников ОАО «Мосэнерго», в том числе 1200 (32,6%) женщин и 2480 (67,4%) мужчин. Средний возраст составил 45,3+12,4 года.

В соответствие с целью исследования пациенты были разделены на две группы: I (основная) - 1045 сотрудников ОАО «Мосэнерго» с различной степенью тяжести ХОБЛ, которым проводились программа профилактики и лечения ХОБЛ с использованием современной ингаляционной терапии и сезонная иммунопрофилактика гриппа с помощью вакцины инфлювак (SOLVAY PHARMA, Нидерланды) и П (контрольная) - 2635 человек не участвующих в программе (табл. 1). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и тяжести заболевания (табл.1). Пациенты обеих групп были разделены на две подгруппы: А - имеющие совокупность факторов риска и начальные клинические проявления ХОБЛ (0 стадия по классификации GOLD, 2001) и В - больные ХОБЛ с легким, среднетяжелым и тяжелым течением.

Вся информация о пациентах заносилась в специально разработанную карту с указанием ФИО, пола, возраста, адреса, телефона, профессии и места работы, анамнестических данных. В карту вносились имеющиеся факторы риска ХОБЛ, данные о перенесенных ОРВИ, госпитализациях за последний год, результаты клинических и инструментальных методов исследования.

К факторам риска ХОБЛ относили: производственные факторы (различные аэрозоли, ароматические углеводороды, пары различных химических соединений), пыль растительного происхождения; отягощенную наследственность по ХОБЛ, частые (более 2 раз в год) респираторные инфекции, курение. Степень зависимости от курения определяли по степени табачной зависимости с помощью теста Фагерстрома: от 0 до 3 баллов низкая степень, от 4 до 6 - средняя, от 7 до 10 - высокая. Индекс курения определялся как количество пачек сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Показатели I группа п=1045 II группа п=2635

А п=940 В п=105 А п=2537 В п=98

мужчины 612 (65.1%) 72 (68,6%) 1650(65%) 65 (66,3%)

женщины 328 (34.9%) 33(31,4%) 887(35%) 33 (33,7%)

Сопутст вующие заболева ния АГ 500 (53%) 52(45,9%) 1350 (53,2%) 56(57%)

ИБС 210 (22,3%) 23(21,9%) 520(20%) 23 (23,4:%)

Язвенная болезнь 45 (4,7%) 6(5,7%) 98 (3,8%) 5 (5,1%)

Сахарный диабет 90(9,6%) 10(9,5%) 236 (9,3%) 11(11,2%)

Степень тяжести течения. ХОБЛ Легкая 25 (23,8%) 20(20,4%)

Средняя 62 (59%) 60(61,2%)

тяжелая 18(17,2%) 18 (18,4%)

Клинические симптомы оценивались по бальной системе: кашель: нет - О, отдельные покашливания - 1, ежедневно частый кашель - 2, постоянный - 3; характер мокроты: нет - 0 баллов, слизистая - 1, слизисто-гнойная - 2, гнойная - 3; одышка: нет - 0, при большой физической нагрузке - 1, при обычной физической нагрузке - 2, в покое - 3.

Во время наблюдения за больными регистрировали также - частоту дыханий (ЧДД), сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), функцию внешнего дыхания (ФВД), пиковую скорость выдоха (ПСВ), ЭКГ, клинический анализ крови. В специально оборудованном кабинете (информационные стенды, бюллетени, рекламные брошюры и др.) еженедельно пациенты консультировались клиническим фармакологом и пульмонологом. Курящим пациентам предлагалась программа лечения табачной зависимости.

Диагноз ХОБЛ и степень тяжести заболевания оценивались по критериям GOLD (2001) на основании клинических данных и показателей спирометрии. Основными оцениваемыми параметрами являлись форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха в первую секунду (FEVi) и расчетное соотношение этих параметров (FEVAFVC).

Исследование ФВД проводили при помощи спирометра «ЭТОН 0122» (Россия). За окончательный результат принимали наилучшее значение, выбранное из двух или трех измерений. Полученные фактические показатели сравнивались с. должными величинами, рассчитывалось их процентное соотношение. Состояние бронхиальной проходимости на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибра оценивалось по максимальной объемной

скорости (МОС), когда до завершения выдоха в легких остается 75, 50, 25% FVC.

Во избежание искажения результатов бронходилатационного теста перед ним отменялся прием бронходилататоров: ßi-агонистов короткого действия и эуфиллина - за 6 часов, пролонгированных теофиллинов - за 24 ч.

Для определения объемной скорости выдоха (ПСВ) медпункты были оснащены 40 пикфлоуметрами «Mini-Wright» (фирмы «Clement Clark», Великобритания), отвечающими критериям точности Европейского респираторного и Американского торакального обществ, которые позволяют измерять ПСВ в диапазоне 60 - 800 л/мин. Во время каждого обследования тест проводился трехкратно с регистрацией максимального результата. Пиковую скорость выдоха определяли до назначения небулайзерной терапии (ПСВ исх.) и через 15 минут после проведения лечения (ПСВг). Полученные результаты сравнивали с должными или наилучшими для каждого индивидуума (ПСВ должн.%). Абсолютный прирост ПСВ (ПСВ абс.) вычисляли по формуле: ПСВ абс. (л/мин) = ПСВ2 (л/мин) - ПСВ исх. (л/мин).

В I группе в качестве средств для первичной профилактики и лечения ХОБЛ использовали растворы бронхолитиков (табл. 2 и 3): ипратропиум бромид (атровент) или ипратропиум бромид в сочетании с фенотеролом (беродуал, Beringer Ingelheim, Германия). В качестве муколитического средства использовался амброксол (лазолван, Beringer Ingelhaim).

С целью сезонной профилактики гриппа применялась инактивированная субъединичная вакцина инфлювак, однократно 1 доза (0,5 мл) в сентябре -октябре 2003 г. Оценку эффективности вакцинации проводили путем сопоставления показателей заболеваемости в I и во П группах за год.

Таблица 2. Схема первичной профилактики ХОБЛ в IA подгруппе

Препарат Доза Кратность введения

Ипратропиума бромид (атровент) 1-2 мл па 1-2 мл физ. р-ра через небулайзер в течение 5—10 мин. 2 раза в день, курс 5 дней 4 раза в год

амброксол (лазолван) * 2 мл на 1-2 мл физ. р-ра через небулайзер в течение 5 -10 мин. 2-4 раза в день, курс 5 дней 4 раза в год

инфлювак 0,5 мл в\м Однократно осенью

Школа по антитабакокурению При посещении врача

* применение препаратов в одной небулайзерной камере

Для проведения ингаляционной терапии использовали 10 небулайзеров «Pan boi» (фирмы PARI GmbH», Германия) и 20 «Omron CX» (фирмы

«OMRON», Япония), которые были установлены на медпунктах филиалов ОАО «Мосэнерго». Характеристики приборов отвечают международным требованиям, предъявляемым к небулайзерам. Стерилизация загубников и масок для небулайзеров осуществлялась методом паровой стерилизации в автоклаве «Гетенге» (Швеция) при температуре 120 и 1,1 атмосфере в течение 20 минут (ОСТ 12-2102-85).

При лечении обострений ХОБЛ в обеих подгруппах (при среднетяжелом и тяжелом обострении) применялись ингаляционные ГКС (будесонид-пульмикорт, Astra Zeneca АВ, Швеция) через небулайзер в дозе 1000 - 2000 мкг\сут в IB или бекотид (Glaxo Smith Kline, Великобритания) с использованием ДАИ по 800-1000 мгк\сут, а также короткие курсы (10-14 дней) системных ПСС (преднизолон 40 мг\сут в один прием) - во ПВ подгруппе. Помимо этого, в соответствии с GOLD (2001), к основной терапии добавлялись антибиотики, а во ПВ группе - традиционные бронхоспазмолитики с использованием ДАИ (сальбутамол, беротек или беродуал по 1-2 вдоха 2-3 раза в день) или метилксантинов (эуфиллин по 150 мг 3-4 раза в день, теопек, теотард по 300 мг 1 раз в день).

Оценка клинической эффективности осуществлялась в баллах, мониторинг исследования проводился врачами медпунктов и специалистами (клинический фармаколог и пульмонолог) при проведении ежегодных профилактических осмотров и при обострении ХОБЛ в МСЧ.

Эффективной считалась терапия при уменьшении одышки, кашля, выделения мокроты, количества сухих хрипов в легких, улучшении показателей ФВД(ПСВ).

Недостаточной считалась терапия при нестабильном состоянии, сохранении симптомов в прежней степени и участков с плохой проводимостью дыхания, отсутствие прироста показателей ФВД (ПСВ). Неэффективной считалась терапия при нарастании или сохранении симптомов, ухудшении показателей ФВД и ПСВ. Показаниями для госпитализации являлись тяжелое обострение ХОБЛ; отсутствие ответа на проводимую терапию.

Оценка фармакоэффективности программы проводилась на основании подсчета прямых и косвенных (потери производства) затрат. Не учитывались: упущенная прибыль из-за падения производительности, срыва планов, невыполнения обязательств, дезорганизация производства; оплата сверхурочных для сотрудников, замещающих больных; снижение эффективности труда вследствие повышенной нагрузки на здоровый персонал.

Таблица 3. Схема лечения ХОБЛ у пациентов IB подруппы.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета Microsoft Excel. Результаты исследований подвергнуты обработке методом вариационной статистики. Достоверность различий между средними величинами оценивалась по критерию Стьюдента, между относительными величинами - по критерию Пирсона X2, непараметрическому критерию углового преобразования Фишера. «Нулевая гипотеза» об отсутствии различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р<0,05.

Полученные результаты

За период с 1.09.2001 по 1.10.2002 проанализировано 35041 амбулаторных карт сотрудников ОАО «Мосэнерго», проходивших обязательный ежегодный профилактический осмотр (табл. 4). При этом выявлено 3477 (9,9%) сотрудников, работающих с производственными факторами риска. При этом показатели в различных подразделениях существенно различаются. Общее количество больных ХОБЛ составило 203 (0,5% от всех работающих на ОАО «Мосэнерго»). При этом средняя заболеваемость составила 0,8% (от 0,1% до 2,2% от всех работающих на предприятии). На альтернативную работу в связи с утяжелением течения заболевания было переведено 11 человек (0,03%).

Стаж работы на предприятии менее 5 лет имели 1283 (34,9%) человека, контактирующих с производственными факторами риска, из них 314 -пациенты, составившие I группу, 969 - П. Стаж от 5 до 10 лет был у 856 (23,2%), из них соответственно 455 - в I и 1086 - во II группах. Более 10 лет на предприятии работали 1541 (41,9%) человек, имеющих производственные факторы риска, 276 из них вошли в I группу, 580 - во П.

Таким образом, большинство работающих в условиях производственных вредностей имеют стаж 5-10 лет.

Менее 5 лет на предприятиях ОАО «Мосэнерго» работали 8 (17,8%) больных ХОБЛ легкой, 24 (19,7%) - средней и 7 (19,4%) тяжелой степени. Стаж работы 5-10 лет имели 12 (26,7%), 40 (32,8%) и 58 (47,5%) больных соответственно легкого, среднетяжелого и тяжелого течения заболевания. Половина выявленных пациентов с ХОБЛ работали более 10 лет. Из них 55,6% страдали - легкой, 47,5% - среднетяжелой и 50% - тяжелой степенью ХОБЛ.

Таким образом, у сотрудников больных ХОБЛ была выявлена зависимость тяжести течения заболевания от стажа работы в условиях контакта с промышленными поллютантами.

Таблица 4. Структура заболеваемости ХОБЛ на предприятиях ОАО «Мосэнерго» в 2002 году

28 мэсс 130 39(30%)

29 МЭН 132

30 мксм- «24 49 (7,9%) 3(0.5%)

31 Т-25 843 46 (5.5%) 1 (0.1%)

32 МКЭР 450 124(27,6%)

33 Эн торг 463

34 МТК 161

35 Юж сети 760 34(4,5%)

36 ИВЦ 336

37 Т-12 630 66(10,5%) »(1.3%)

33 СПКБРР 122

39 Авто хоч-ао 352 134(38%) 6(1.7%)

40 Т-11 493 21 (4,3%)

41 Т-27 456 25(5,5%) 2(0.4%)

42 Эи сбыт 3053 4(0,1%)

43 РЭТО 558 68 (12Д%)

44 Всего 35041 3477(93%) 203(038%) 11(8.03%)

Помимо производственных факторов риска в изучаемой выборке (3680 сотрудников) были отмечены: курение - 2502 (68%) человека, отягощенная по ХОБЛ наследственность - 552 (15%), частые (более 2-х раз в год) острые РВИ -1362 (37%), сочетание нескольких факторов риска ХОБЛ выявлена у 1286 (34,9%) сотрудников (табл. 5).

Таблица 5. Факторы риска ХОБЛ

Факторы риска ХОБЛ Все п=3680 I группа п=1045 II группа п=2635

Курение 2502(68%) 680 (65%) 1822(69,1%)

Отягощенная по ХОБЛ наследственность 552 (15%) 158 (15,1%) 394(14,9%)

Частые (более 2 раз в год) острые РВИ 1362(37%) 376 (36%) 986 (37,4%)

Совокупность факторов 1286(34,9%) 365 (34,9%) 921 (34,5%)

Курили 84,9% мужчин и 51,4% женщин. Преобладали курильщики в возрасте от 45 до 70 лет и курильщицы от 18 до 35 лет. Стаж курения более 15 лет имели 52,4% мужчин и 5,1% женщин, при этом индекс курения от 120 до

240 определялся у 47% мужчин и 4,2% женщин, а более 240 - у 7,8% мужчин и 0,8% женщин. Высокая степень табачной зависимости (табл. 6) выявлена у 46,1% мужчин и 12,6% женщин, умеренная - у 42,1% и 41,4%, слабая у 9,9% и у 38,5% соответственно. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь (р<0,05) между степенью табачной зависимости и развитием бронхита только у мужчин. Высокая обратная корреляционная взаимосвязь (коэффициент корреляции = - 0,92; р<0,05) имела между стажем курения и ОФВ1 у всех курильщиков.

Таблица 6. Результаты теста Фагерстрома у курильщиков

Степень табачной зависимости

Всего (п=2502)

м, п=1877

ж, п=625

Низкая (0-3 балла)

186(9,9%)

241(38,5%)

Средняя (4-6 баллов)

790(42,1%)

258(41,4%)

Высокая (7-10 баллов)_

865(46,1%)

79(12,6%)

Таким образом, была установлена высокая распространенность табачной зависимости.

За медицинской помощью в период обострений ХОБЛ обращались 197 (97%) пациентов, в том числе: постоянно контактирующие со сварочными аэрозолями - 27 (13,7%), смесями предельных и непредельных углеводородов -16 (8,1%), пылью растительного происхождения - 67 (34%), серой и ее соединениями - 20 (10,2%), металлической пылью - 8 (4%), со сменой температурных режимов - 30 (15,2%) больных.

41 из 203 (20,2%) больных скрывали проблемы со здоровьем. При этом у 36 (34,2%) пациентов Ю и 32 (32,7%) ПВ групп при осмотре выявлено тяжелое течение ХОБЛ, что и стало причиной инвалидности почти в трети случаев. Из них 11 (5,4%) больных, находились на длительном (5-10 лет) амбулаторным наблюдением по поводу ХОБЛ и были переведены по состоянию здоровья на альтернативную работу (табл.7). Средний возраст этих пациентов составил 50,7 года, большинство из них мужчины - 8 человек. У 5 имело место сочетание хронического обструктивного бронхита с бронхиальной астмой, у 1 - с сезонным аллергическим ринитом. Все переведенные на альтернативную работу сотрудники имели контакт с производственными факторами риска, а именно: с парами химических соединений (окислы серы, азота, пары кислот, щелочей) - 4, с углеводородами - 3, сварочным аэрозолем - 1, 3 больных работали в условиях резких температурных колебаний.

После проведения профилактической программы заболеваемость (выявление новых случаев ХОБЛ) составила 8 на 1000 и была достоверно ниже в ГЛ подгруппе, составив соответственно 0,53% в ^ и 0,9% во ПА подгруппах.

Частота обострений ХОБЛ до внедрения программы составила 35,4% и снизилась после проведения до 27,5%, при этом количество обострений в Ш

Таблица 7. Больные, переведенные на альтернативную работу в связи с инвалидизацией._

№ карты, место работы ФИО Год рождения Профессия Диагноз Производственные факторы риска ХОБЛ

52 Т-8 М-ов 1947 сварщик ХОБЛ: хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероа, ДН11 Свароч. аэрозоль

27 т/с М-ев 1954 Мастер линейного участка ХОБЛ: хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН 1 Изменение температурного режима

146 Б-ов 1952 кабелыцих ХОБЛ: Бронхиальная астма, Горячая обработка

МКС средне-тяжелого течения, хр. обструкшвный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДШ, Поллиноз полиэтилена

155 Т-16 Т-ов 1949 Машинист* обходчик ХОБЛ: хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДШ Разность температур, физические перегрузки

217 Б-ва 1965 лаборант ХОБЛ: Бронхиальная астма. Оксиды серы,

T-S персисгирующего характера,тяжелого течения, хр. обструкшвный бронхит, эмфизема лепсих, диффузный пневмосклероз, ДНП окислы азота

23 Т-8 А-ов 1953 мастер ХОБЛ: обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДНГ Оксиды серы, окислы азота, смесь углеводородов

37 Т-20 С-ов 1943 мастер ХОБЛ: обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДНП Пары серной к-ты, аммиака

105 Т-20 Л-ва 1957 инженер ХОБЛ: Бронхиальная астма, персисгирующего характера, средне-тяжелого течения, хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДНИ Пары серной к-ты, щелочей, аммиаха

116 СКТЕ ВКТ Б-ук 1955 ХОБЛ: обструктивный бронхит, дизкинеэия трахеи, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН I

120 П-ва 1947 Лаборант ХОБЛ: Бронхиальная астма, Смесь

Т-16 цеха персисгирующего характера, средне-тяжелого течения, хр. обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный углеводородов

пневмосклероз, ДНI Полиноз

145 Т/С Д-ев 1952 Водитель ХОБЛ: Бронхиальная астма, персистирутощего характера, средне-тяжелого течения, хр. обсгруетивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН I Поллиноз Азотсодержащие соединения, смесь углеводородов

подгруппе было достоверно ниже, чем во ПВ, составив, соответственно 19,0% и 36,7% (р<0,05).

При лечении 203 больных ХОБЛ в стабильном состоянии (табл.8) эффективность составила 89% (соответственно 99,3% у пациентов Ш и 78,7% -у пациентов ПВ группы).

Таблица 8. Результаты проведения лечения ХОБЛ

Результаты программы

Все больные п=203

[В группа (НБТ) п=105

11В группа (ТРТ) п=98

Эффективность в стабильном состоянии

89%

89,6%*

82,7%

Эффективность обострении

90,8%

93,3%*

83,5%

Госпитализация по поводу обострений ХОБЛ

30(14,7%)

12(11,4%)*

18(18,3%)

Побочные действия

53 (26,1%)

10(9,5%)*"

43 (43,8%)

*р<0,05 различия статистически значимы

Эффективность лечения обострений ХОБЛ составила 90,8% (соответственно 93,3% и 83,5% у больных 1В и ПВ группы).

Госпитализировано по поводу обострений в Ш подгруппе достоверно меньше больных -11,4% против 18,3% во ПВ подгруппе.

При проведении небулайзерной терапии (НБТ) отмечалось достоверно меньшее количество побочных действий, чем при традиционной (ТРТ) (9,5% и 43,8% соответственно; р < 0,001). Применение НБТ вызвало побочные эффекты только у 10 больных: в виде тахикардии - у 4 (3,8%), тремора рук - у 1 (0,95%), сухого кашля - у 3 (2,8%) и першения в горле - у 2 (1,9%).

При применении ТРТ побочные эффекты наблюдались у 43 (43,8%) больных: в виде тахикардии у 10 (10,2%) больных, аритмии - у 8 (8,2%), тремора рук - у 13 (13,2%), головокружения - у 3 (3,0%), сухого кашля и першения в горле - у 9 (9,1%).

Таким образом, НБТ характеризовалась высокой эффективностью (93,2%), небольшим (11,4%) числом госпитализаций при обострениях и безопасностью (9,5% побочных эффектов).

Эффективность терапии обострений напрямую зависела от степени тяжести ХОБЛ. В стабильном состоянии при легком течении эффективность лечебной программы и традиционной терапии составила 96% и 95%, при среднетяжелом течении - 95,1% и 86,6%, при тяжелом - 77,7% и 66,6% соответственно (табл. 9). Самая низкая эффективность отмечалась при тяжелом течении - 74,9%, причем в I группе она составила 83,3% , а во II - 72,2% (р < 0,001). При легком течении эффективность ТРТ ХОБЛ при обострении составила 90%, при среднетяжелом - 88,3%, при тяжелом -72,2 %.

Таблица 9. Эффективность терапии ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

Ш группа (НЕТ), п=105

ПВ группа (ТРТ), п=98

Все больные, п=203

В стабильном состоянии

При обострении

В стабильном состоянии

При обострении

%

%

%

%

%

Легкое течение, п=45

95,3

24

96

25

100

19

95

18

90

Среднетяжелое течение, п-122

Тяжелое течение, п-Зб

91,6 74,9

59

14

95,1

60

15

96,7 83,3

52

12

86,6 66,6

53

13

88,3 72,2

По результатам анкетирования положительную оценку НБТ дали 80,9% опрошенных. Действие НБТ по сравнению с ДАИ оценили как более быстрое 42,6%, более эффективное - 56,6%, более длительное - 36,1% больных.

При оценке респираторных симптомов до и после проведения программы было выявлено, что выраженность одышки уменьшилась как в группе НБТ, так и в группе ТРТ (табл. 10). Так, после курса лечения отсутствие одышки (0 баллов) и появление ее только при значительной физической нагрузке (1 балл) было констатировано у большинства пациентов - соответственно у 22,9% и 47,6% в группе НБТ, а в группе ТРТ у 20,4% и 43,9% больных.

Таблица 10. Динамика выраженности одышки у больных ХОБЛ

Группа

НБТ, п=105

ТРТ, п=98

Одышка, баллов

до

до

после

О

10 (9,6%)

24(22,9%)

9(9,2%)

15(15,3%)

20 (19,0%)

50 (47,6%)

21 (21,4%)

35 (35,7%)

54(51,4%)

24(22,9%)

48 (49%)

34 (34,7%)

21 (20%)

7 (6,6%)

20 (20,4%)

14(14,3%)

Всего

105 (100%)

105 (100%)

98(100%)

98 (100%)

Таблица 11. Динамика выраженности кашля у больных ХОБЛ

Группа НБТ, п=105 ТРТ, п=98

Кашель, баллов до после до после

0 20(19%) 31 (29,5%) 19(19,4%) 24 (24,5%)

1 . 38(36,2%) 50(47,6%) 37(37,8%) 48(49%)

2 30 (28,6%) 18 (17,2%) 26 (26,5%) 17(17,3%)

3 17 (16,2%) 6(5,7%) 16(16,3%) 9 (9,2%)

Всего' 105 (100%) 105(100%) 98(100%) 98 (100%)

Таблица 12. Динамика выраженности выделения мокроты

Группа НБТ, п= 105 ТРТ, п=98

Выделение мокроты, баллов до после до после

0 19(18,1%) 30 (28,5%) . 19(19,4%) 24(24,5%)

1 38(36,2%) 59(56,2%) 38 (38,8%) 50(51%)

2 32 (30,5%) 11(10,5%) 28 (28,6%) 16(16,3%)

3 16(15,2%) 5 (4,8%) 13 (13,2%) 8 (8,2%)

Всего 105(100%) 105(100%) 98 (100%) 98(100%)

Суммируя данные (табл.10,11,12) можно заключить, что у подавляющего большинства больных происходит снижение частоты и выраженности респираторных симптомов, особенно значимое в подгруппе НБТ.

В клинической картине у пациентов Ю группы с сопутствующей артериальной гипертонией в результате проводимой НБТ снизился уровень АДсист. с 162,8+9,9 до 142,1+12,3 мм.рт.ст. (р < 0,001) и АДдиаст. С 86,3±8,0 до 80,2±5,4 мм.рт.ст. (р < 0,01). Уменьшилось ЧДЦ с 21,8+3,0 до 17,8+2,0 в мин. (р < 0,005), уредилось ЧСС с 82+10,5 до 76±6,8 в мин. (р < 0,001).

У больных ПВ группы в случаях хорошего эффекта (89,0%) также снизился уровень АДсист. с 164,1+9,8 до 148+10,4 мм.рт.ст. (р < 0,001) и АДдиаст. с 85,7+8,5 до 80,7+6,0 мм.рт.ст. (р < 0,01). Уменьшилось ЧДД с 21,7+2,9 до 18,9+2,4 в мин. Урежение ЧСС в группе традиционной терапии статистически незначимо (с 84,0+10,3 до 82+7,9).

ПСВ (табл. 13) в процессе годового наблюдения за больными ХОБЛ достоверно (р < 0,01) увеличилась, как на фоне НБТ, так на фоне ТРТ. Так, у пациентов с ХОБЛ легкой степени этот показатель составил 93,3+4,3% и 89,3+7,1% от должных величин, соответственно, у больных со среднетяжелым течением - 67,4+7,9% и 66,6+5,3% в Ш и ПВ подгруппах. Недостаточный прирост ПСВ (+9,4%) наблюдался у больных с тяжелым течением ХОБЛ, которым проводилась традиционная терапия.

Таблица 13. Динамика показателей ПСВ

Отсутствие прогрессирующего снижения ПСВ в течение года в условиях длительной бронхолитической терапии является одним из самых важных и в то же время легко определяемых критериев оценки эффективности лечения. По полученным нами данным при тяжелом течении ХОБЛ прирост ПСВ оказался достоверно выше у пациентов, получавших НБТ, чем в группе, где использовалась ТРТ.

Исследование ФВД в динамике выявило прирост функциональных показателей в обеих группах (табл. 14). При первоначальном исследовании в группе НБТ ОФВ1 составил 38,20±3,5%, а в группе ТРТ - 37,2±2,3%. В динамике отмечено достоверное увеличение ОФВ1 в среднем до 54,3±4,05% в группе НБТ, а в группе ТРТ до 49,7±3,7% (р<0,001). Другие скоростные показатели ФВД - ПОС, МОС25, МОС50 и СОС также статистически значимо увеличились (р<0,05).

Таким образом, более выраженные изменения функциональных показателей отмечены в группе НБТ.

По результатам анкетирования положительную оценку НБТ дали 80,9% опрошенных пациентов. Эффект от НБТ по сравнению с дозированными ингаляторами оценили как более быстрый 42,6%, более эффективный - 56,6%, более длительный - 36,1% больных.

Таблица 14. Динамика показателей ФВД у больных ХОБЛ, п=203

Группа ХОБЛ ЖЕЛ ОФВ1 пос<%) МОС25(%) МОС75(%) СОС(%)

НБТ, п-105 а> 61,9*4,4 38,213,5 40,9*4,1 22,1*3,1 17,5*2,6 20,67*23

Пос лс 78,0±6,6** 54,3*4,0** 58,5*5,8* 36,5*5,9* 26,6*3,2* 30,15*3,2**

ТРТ, гг4% До 61*5,7 37,2±2,3 38,4*3,8 20,7*1,0 15,6*1,1 19,58*1,1

Пас лв 70,2*5,5* 49,7±3,7* 52,0±43* 28,8*1,7* 20,3*1,8 24,44*2,1*

При легком течении эффективность небулайзерной терапии составила 94,7%, при средне-тяжелом - 92,5% и при тяжелом - 91,7%. У 6 (6,1%) пациента НВ группы лечение было неэффективным.

Таким образом, при относительно высокой эффективности традиционной

терапии (89%) в 43,8% случаев были зарегистрированы побочные эффекты, а количество госпитализаций достигло 18,3%.

Эффективность НБТ и ТРТ не зависела от сопутствующих заболеваний: при артериальной гипертонии - 93,1% и 89,1%, при ИБС - 93,7% и 88,2%, при сахарном диабете - 93,2% и 90,9% (р > 0,005 и р > 0,05 соответственно).

Как видно из табл. 15, после внедрения программы в Ш подгруппе достоверно снизилось как общее (с 704 до 289), так и среднее число дней нетрудоспособности по поводу обострений ХОБЛ, составив соответственно 14,5 и 19,1 в Ш и ПВ подгруппе.

После проведения вакцинации сезонный подъем заболеваемости острыми РВИ среди участников исследования был зарегистрирован с декабря 2003 по март 2004 г. (табл. 16). При этом выявлен более низкий уровень заболеваемости среди пациентов 1 группы (362,8 на 1000) по сравнению с 11 (13 50,1 на 1000), различие статистически достоверно (р<0,05).

Таблица 15. Временная нетрудоспособность по поводу обострений ХОБЛ

До внедрения программы (2002 г) После внедрения программы (2003г)

Общее количество дней нетрудоспособности Среднее число дней нетрудоспособности Общее количество дней нетрудоспособности Среднее число дней нетрудоспособности

Все го 1387 19,3 979 17,4

Ш 704 18,5 289* 14,5*

ПВ 683 20,0 690 19,1

Таблица 16. Заболеваемость острыми РВИ и гриппом за эпидсезоны (4 месяца)

2003г. и 2004г.

Острые РВИ Грипп

случаев дней нетрудоспособности случаев дней нетрудоспособности

Декабрь 2002 - март 2003 571 4956 68 653

Декабрь 2003 - март 2004 440* 3752* 43 375*

При оценке профилактической эффективности инактивированной субъединичной вакцины инфлювак выявлено, что достоверно более низкий показатель заболеваемости был в I группе (7,6±2,5 на 1000), чем во П (13,2±4,8 на 1000). Это, в итоге, привело к сокращению случаев нетрудоспособности в I группе (табл.17).

Таблица 17. Заболеваемость гриппом в исследуемых группах в период сезонного подъема с декабря по март 2004 г.

Группы

Численность групп

Заболели гриппом

Абс. число

Пок. на 1000

Дней

нетрудоспособности

Привитые

1045

8

7,6*2,5*

60*

Неватин ированные Всего

2635 3680

35 43

13,2*4,8 11,7*2,8

315 375

•различия статистически достоверны, р<0,01

Результаты анализа тяжести клинического течения гриппа показали, что у всех вакцинированных заболевание протекало в легкой форме, в то же время среди непривитых пациентов регистрировали заболевания средней тяжести, при этом в отдельных случаях они протекали с осложнениями.

Каких- либо поствакцинальных осложнений и необычных реакций на введение вакцины инфлювак зарегистрировано не было. У 99,3% в процессе вакцинации отмечалась нормальная температурная реакция, в 0,6% отмечали повышение температуры до 37,5° и лишь в 0,1% - до 38,5°.

При оценке общего состояния привитых лиц субъективные жалобы на нарушение общего характера были выявлены в 1,9% случаев. В основном (в 1,2%) регистрировали симптомы катаральных явлений, которые характерны для осенне-зимнего периода, когда проводилась иммунизация. Продолжительность отмеченных нарушений в основном не превышала 1-3 дней.

Фармакоэкономический анализ (табл.18) лечебно-профилактической программы на многофункциональном предприятии подтвердил ее экономическую целесообразность. За исходные данные взяты: число работников холдинга - 35041, коэффициент терапии (процент сотрудников, вошедших в программу) - 17%, средние затраты предприятия на одного сотрудника в месяц - 590 у.е.

Таблица 18. Фармакоэкономическая эффективность программы

Экономический эффект

Значение, ед.

Число пропущенных дней в 1 группе

1190

Число пропущенных дней во II группе

29050

Стоимость пропущенных дней

967 6806

Стоимость закупки ЛС

35700 €

Общая сумма издержек в I группе

1 002 380 €

Общая сумма издержек во II группе

1 120 0006

Экономия средств

1166206

Число сэкономленных рабочих дней

3644

Отношение затрат к ожидаемому полезному эффекту_

Таким образом, лечебная программа характеризовалась высокой эффективностью, переносимостью и экономичностью.

Проведенный сравнительный анализ показал, что эффективность НБТ была выше ТРТ (93,2% и 88,9% соответственно, р < 0,001). Полученные данные подтверждаются результатами ретроспективного анкетирования (в 81,7% случаев дана положительная оценка). Особенно значимо различие в эффективности лечебной программы и традиционной терапии при тяжелом (91,7% и 78,7% соответственно, р < 0,001) и среднетяжелом течении ХОБЛ (92,5% и 86,2% соответственно, р < 0,001).

После применения лечебной программы статистически значимо увеличивались показатели ФВД. В группе, где применялась ТРТ, возрастание этих показателей было также статистически достоверно, однако, меньше, чем при НБТ(р<0,001).

При традиционном лечении наблюдалось большее количество госпитализаций (18,3% и 11,4% соответственно, р < 0,05).

Таким образом, лечебная программа ХОБЛ, предусматривающая применение небулайзерной терапии, на многофункциональном производстве обладает большими преимуществами, по сравнению с традиционной, за счет высокой эффективности и безопасности проводимого лечения, удобства, неинвазивности методики введения, возможности доставки больших доз лекарственных препаратов. Данная методика позволяет уменьшить количество госпитализаций больных, что обеспечивает, помимо клинического и фармакоэкономический эффект с учетом минимизации числа используемых лекарственных средств.

Вакцина инфлювак обладает слабой реактогенностью, не вызывает при массовом применении необычных и побочных реакций. При этом она характеризуется высокими показателями профилактической и противоэпидемической защиты.

Выводы:

1. Заболеваемость ХОБЛ на многофункциональном предприятии ОАО «Мосэнерго» не превышает общей заболеваемости в популяции и составляет 8:1000. При этом 9,9% сотрудников работают в условиях производственных факторов риска, главными из которых являются: сварочные аэрозоли, смеси предельных и непредельных углеводородов, металлическая и пыль растительного происхождения, сера и ее соединения, смена температурных режимов.

2. Помимо производственных факторов риска, больше половины пациентов (68%) курят и часто болеют острыми респираторными вирусными инфекциями (37%).

3. Среднетяжелое течение ХОБЛ диагностировано у 60,1%, легкое - у 22,1% и тяжелое - у 17, 6% пациентов. С целью сохранить стабильное место работы 20,2% больных сознательно скрывают проблемы здоровья, у 11 пациентов тяжесть- течения ХОБЛ стала причиной инвалидизации и перевода на альтернативную работу.

4. Лечебно-профилактическая программа включающая современные ингаляционные технологии доставки лекарственных средств и сезонную вакцинацию является высокоэффективным и экономически выгодным методом ведения больных ХОБЛ на крупномасштабных предприятиях. Внедрение программы позволило в 2 раза сократить количество новых случаев заболеваемости, снизить частоту его обострений, уменьшить число госпитализаций до 11,4% и среднее количество дней нетрудоспособности с 19,1 до 14,5.

Практические рекомендации:

1. Пациентам с начальными клиническими признаками ХОБЛ, имеющим совокупность производственных и факторов риска развития ХОБЛ, необходимо проводить первичную профилактику заболевания с помощью введения ингаляционных растворов муко - и бронхоспазмолитиков через небулайзер.

2. У больных и у лиц, имеющих повышенный риск развития ХОБЛ необходимо осуществлять сезонную профилактику острых респираторных вирусных инфекций, что позволяет снизить число, как новых случаев заболевания, так и его обострений. При этом существенно уменьшается экономический ущерб предприятию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Верткин А.Л., Годзенко В.А., Кривцова Е.В., Аринина Е.Н. Эффективность вакцинации против гриппа в комплексной профилактике ХОБЛ на многофункциональных производственных предприятиях. // Материалы Российского научного форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада - 2004» - М., 2004. - С.23 - 24.

2. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Годзенко В.А., Наумов А.В. Актуальные аспекты оказания неотложной помощи больным с заболеваниями органов дыхания на догоспитальном этапе. // Качество жизни. Медицина. - 2004. -№1(4).-С. 51-57.

3. Методические рекомендации Департамента здравоохранения Правительства Москвы «Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой», Москва, 2002

4. Методические рекомендации «Профилактика и лечение больных ХОБЛ в условиях медицинской службы промышленных предприятий», Москва, 2004.

Заказ №675. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

ДО 1 4 3 о 1

 
 

Оглавление диссертации Годзенко, Вячеслав Александрович :: 2004 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ: ФАКТОРЫ РИСКА, СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Актуальность проблемы.

1.2. Факторы риска ХОБЛ.

1.3. ХОБЛ у работников промышленных предприятий.

1.4. Социально-экономическое значение ХОБЛ.

1.5. Обследование больных ХОБЛ.

1.6. Профилактика и лечение ХОБЛ.

1.7. Клиническое и социально-экономическое значение ОРВИ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Этапы исследования.

2.2. Клиническая характеристика пациентов.

2.3. Факторы риска ХОБЛ.

2.4. Обследование больных ХОБЛ.

2.5. Лечебно-профилактическая программа.

2.5.1. Схема первичной профилактики ХОБЛ.

2.5.2. Схема лечения ХОБЛ в стабильном состоянии.

2.5.3. Схема лечения ХОБЛ при обострении.

ГЛАВА III. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Структура заболеваемости ХОБЛ на ОАО «Мосэнерго».

3.2. Стаж работы на предприятиях ОАО «Мосэнерго» среди сотрудников исследуемых групп.

3.3. Выявленные факторы риска ХОБЛ.

3.3.1. Распространенность табачной зависимости.

3.4. Результаты диспансерного наблюдения.

3.5. Результаты лечебно-профилактической программы.

3.5.1 Заболеваемость в группе пациентов, имеющих повышенный риск развития ХОБЛ.

3.5.2. Сравнительная эффективность небулайзерной и традиционной терапии.

3.5.3. Эффективность лечения ХОБЛ в зависимости от степени тяжести.

3.5.4. Динамика респираторных симптомов.

3.5.5. Динамика клинических показателей.

3.5.6. Динамика пиковой скорости выдоха.

3.5.7. Динамика показателей функции внешнего дыхания.

3.6. Временная нетрудоспособность по поводу обострений ХОБЛ.

3.7. Результаты проведения вакцинации против гриппа.

3.7.1. Заболеваемость и нетрудоспособность по поводу гриппа и острых РВИ.

3.7.2. Профилактическая эффективность вакцины инфлювак.

3.8. Фармакоэкономический анализ лечебно-профилактической программы.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Годзенко, Вячеслав Александрович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по данным ВОЗ и Мирового Банка (1999 г.) диагностируется у каждого четвертого мужчины и у каждой седьмой женщины на 1000 человек и занимает четвертое место в структуре смертности населения в мире. По прогнозам ВОЗ к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место среди всех заболеваний в мире [GOLD, 2001].

В России за период с 1991 по 2001 г количество больных ХОБЛ возросло в 62,3 раза [МЗ РФ, 2002)]. Во многом этому способствуют неблагоприятные факторы внешней среды, курение, производственные вредности и др. [Чучалин А.Г., 2002]. Несмотря на постоянный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях, степень риска развития ХОБЛ сохраняется на достаточно высоком уровне в связи со спецификой технологических линий и отсутствии системы должной информированности сотрудников о необходимости индивидуальной ранней профилактики и лечении ХОБЛ [Антонов Н.С. Хронические обструктивные заболевания легких: диагностика, лечение и профилактика. // Автореф. д-ра мед. наук. - М. 2002. С.46].

Известно, что длительная ингаляция ирритантов при профессиональном контакте ведет к развитию патологических процессов в стенке бронхов, легочной ткани, ускоренному снижению показателей функции внешнего дыхания и формированию ХОБЛ [American Thoracic Society, 2000; GOLD, 2001]. Это влечет за собой значительные социально-экономические потери предприятия, обусловленные периодической нетрудоспособностью сотрудников и необходимости их перевода по состоянию здоровья на другую работу [Лещенко И.В., Лившиц В.Р. Вопросы фармакоэкономики при лечении хронического обструктивного бронхита. // Терапевтический архив. - 2002. - Т.74. - №3. - С. 38 - 40.]. Не лучшей альтернативой при этом является смягчение проблем истинного состояния здоровья с целью сохранения места работы и льготного медико-социального обслуживания. Такой подход только утяжеляет течение ХОБЛ, способствует ранней инвалидизации, присоединению профессиональных заболеваний и еще большему увеличению экономических затрат предприятия.

В настоящее время в России создан международный Консенсус по лечению ХОБЛ, который отражен в Федеральной программе по профилактике и лечению ХОБЛ [Хронические обструктивные болезни легких: Федеральная программа. М.; 1999. Приказ МЗ РФ № 300 от 09.10.98 «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)» М.; 1999]. В документе предусмотрена стратегия и тактика применения современных лекарственных средств, в том числе холинолитиков, селективных бета-2-агонистов, адренорецепторов короткого действия, их комбинации, а также ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГС). При этом акцентировано внимание врачей на ингаляционных способах доставки лекарственных препаратов. Для этой цели все большее признание и распространение получает небулайзерная терапия, в основе которой лежит введение высоких доз специально созданных форм бронхоспазмолитиков непосредственно в бронхи пациента с целью получения быстрого фармакодинамического эффекта. Эффективность ингаляционного введении бронхолитиков не только достоверно превышает традиционное применение эуфиллина и дозированных индивидуальных ингаляторов (ДАИ), но и вызывает значительно меньшее количество побочных эффектов [Чучалин А.Г., 2000; Цой А.К., 2002; Верткин А.Л и соавт., 2003].

В то же время, имеющаяся система профилактических медицинских осмотров на предприятиях с высоким уровнем заболеваемости ХОБЛ из-за отсутствия должного оснащения соответствующей аппаратурой, необходимыми лекарственными препаратами, не позволяет в должной мере проводить эффективные лечебно-профилактические программы.

Показано, что одним из факторов, способствующих развитию ХОБЛ и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция [Балкарова Е.О., Чучалин А.Г., 2003], и, в частности, грипп. В то же время, противогриппозная вакцинация может примерно вдвое сокращать частоту обострения ХОБЛ [№сЬо1 КЬ, Маг§оПз КЬ й а1, 1994]. Вакцинация рекомендована ВОЗ в качестве единственной и обязательной меры предупреждения гриппа и его последствий для лиц из групп повышенного риска [Гендон Ю.Э., 2003], к которой относятся больные ХОБЛ. Однако, широко используемые неспецифические санитарно-противоэпидемические меры (использование марлевых повязок, проветривание помещений и др.) не могут приостановить эпидемию 1 гриппа, имеют ограниченную эффективность и не обеспечивают должную профилактику ХОБЛ в организованных производственных коллективах [Белоусов Ю.Б. и соавт., 2002]. Это послужило поводом к использованию для предупреждения респираторных заболеваний и ХОБЛ различных химиопрофилактических и иммуномодулирующих препаратов. Однако необходимость их постоянного и многократного применения, встречающиеся побочные эффекты, кратковременность профилактического действия требует поиска более эффективных лечебных воздействий [Марков И.А., 1999].

В последние годы в России с успехом используется сезонная профилактика гриппа вакциной инфлювак во всех возрастных группах. Так, изучение эпидемиологической эффективности при вакцинации лиц пожилого возраста показало, что привитые пациенты болели острыми респираторными заболеваниями в 3,5 раза (КЭ-71,0%) и обращались по поводу обострения хронических заболеваний в 1,6 раза (КЭ-36,8%) реже, чем непривитые.

Сравнение соматической и инфекционной заболеваемости за 5 месяцев в группах иммунизированных школьников вакциной инфлювак и невакцированных из этого же коллектива показало, что у привитых достоверно реже регистрировали заболевания верхних дыхательных путей, чем в группе непривитых. При этом в ходе наблюдения за привитыми необычные поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения не выявлены.

Исходя из вышеизложенного следует, что современная технология лечебно - профилактической помощи на предприятиях с высоким риском заболеваемости ХОБЛ требует, с одной стороны внедрения ингаляционных форм введения лекарственных средств, с другой - создание системы вакцинопрофилактики обострения и появления новых случаев заболеваемости.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определить эффективность программы профилактики и лечения больных ХОБЛ на многофункциональном производственном предприятии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить распространенность факторов риска ХОБЛ, в том числе производственных на многофункциональном предприятии ОАО «Мосэнерго».

2. Создать и внедрить систему текущих профилактических осмотров сотрудников предприятия в условиях всех подразделений медицинской службы медсанчасти ОАО «Мосэнерго», оснастить эти подразделения лечебно-диагностической аппаратурой и препаратами для профилактики и лечения ХОБЛ.

3. Оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность программы профилактики и лечения ХОБЛ на производственном предприятии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые выявлена структура заболеваемости и факторов риска ХОБЛ на ОАО «Мосэнерго».

Доказана зависимость заболеваемости и тяжести течения ХОБЛ от длительности воздействия факторов риска, в том числе производственных, стажа работы и отсутствия адекватной профилактической терапии.

Обоснована эффективность иммунопрофилактики обострений ХОБЛ с использованием противогриппозной вакцины инфлювак.

Внедрение лечебно-профилактической программы позволило существенно снизить затраты предприятия, связанные с нетрудоспособностью пациентов с ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Внедрена система диагностики ХОБЛ и факторов риска ее возникновения на многофункциональном предприятии. Проведен профилактический осмотр сотрудников, включающий помимо клинических данных, оценку степени бронхиальной проводимости, ингаляционного применения растворов бронхоспазмолитиков и вакцинации.

Впервые в практике МСЧ предприятия использована небулайзерная терапия, характеризующаяся высокой эффективностью (93,2% хороших результатов), безопасностью (только у 9,5% пациентов зарегистрированы побочные эффекты), возможностью неинвазивной доставки больших доз лекарственных препаратов. При мониторировании в течение года функции внешнего дыхания на фоне длительной бронхолитической терапии не выявлено прогрессирующего снижения уровня ПСВ.

Создана иммунологическая служба ОАО «Мосэнерго». Выявлено, что вакцина инфлювак характеризуется высокими показателями профилактической и противоэпидемической защиты, обладает слабой реактогенностью и не вызывает побочных реакций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Заболеваемость и факторы риска ХОБЛ на предприятиях ОАО «Мосэнерго».

2. Эффективность лечебно-профилактических программ при ХОБЛ.

ВНЕДРЕНИЕ: результаты работы внедрены и используются в практической деятельности МСЧ ОАО «Мосэнерго», на кафедрах клинической фармакологии, внутренних болезней и профзаболеваний МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты исследования были доложены на совместной межклинической конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней, профзаболеваний и клинической фармакологии МГМСУ и на международном форуме «РеаСпоМед -2004» (Москва, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 2 печатные работы и 2 методические рекомендации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографического списка, содержащего 77 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 4 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях медицинской службы промышленного предприятия"

ВЫВОДЫ:

1. Заболеваемость ХОБЛ на многофунциональном предприятии ОАО «Мосэнерго» не превышает общей заболеваемости в популяции и составляет 8:1000. При этом 9,9% сотрудников работают в условиях производственных факторов риска, главными из которых являются: сварочные аэрозоли, смеси предельных и непредельных углеводородов, металлическая и пыль растительного происхождения, сера и ее соединения, смена температурных режимов.

2. Помимо производственных факторов риска, больше половины пациентов (68%) курят и часто болеют респираторными вирусными инфекциями (37%).

3. Среднетяжелое течение ХОБЛ диагностировано у 60,1%, легкое - у 22,1% и тяжелое - у 17, 6% больных. С целью сохранить стабильное место работы 20,2% больных сознательно скрывают проблемы здоровья, у 11 пациентов тяжесть течения ХОБЛ стала причиной инвалидизации и перевода на альтернативную работу.

4. Лечебно-профилактическая программа, включающая современные ингаляционные технологии доставки лекарственных средств и сезонную вакцинацию, является высокоэффективным и экономически выгодным методом ведения больных ХОБЛ и с ее факторами риска на крупномасштабных предприятиях. Внедрение программы позволило с одной стороны, в 2 раза сократить количество новых случаев заболеваемости, с другой - снизить частоту обострений, сократить количество госпитализаций до 11,4% и среднее количество дней нетрудоспособности с 19,1 до 14,5.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентам с начальными клиническими признаками ХОБЛ, имеющим совокупность производственных и непроизводственных факторов риска ХОБЛ, необходимо проводить первичную профилактику заболевания с помощью введения ингаляционных растворов муко- и бронхоспазмолитиков через небулайзер.

2. У больных и у лиц, имеющих повышенный риск развития ХОБЛ, необходимо осуществлять сезонную профилактику острых респираторных вирусных инфекций, что позволяет снизить число, как новых случаев заболевания, так и его обострений. При этом существенно уменьшается экономический ущерб предприятия.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Годзенко, Вячеслав Александрович

1. Авдеев С.Н. Антихолинергические препараты при обструктивных заболеваниях легких. // Атмосфера. 2002. №1(4). - С. 20 - 23.

2. Авдеев С.Н., Суточникова О.А., Белевский А.С., Чучалин А.Г. Небулизированный будесонид при тяжелом обострении ХОБЛ. // Атмосфера. 2002. - №4 (7). - С. 30 - 32.

3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. // Consilium medicum. 2000. - Т. 2. - №10. - С. 418 - 425.

4. Анисимов Л. Л. Роль бронхо-легочной инфекции в формировании клинической картины хронического пылевого бронхита. // Актуальные вопросы профессиональных заболеваний: (Клиника, диагностика, лечение): Сборник научных трудов. М. - 1995. -С.14- 16.

5. Антонов Н. С., Стулова О. Ю., Ноников Д. В. Применение препарата Атровент в лечении бронхообструктивных заболеваний на промышленных предприятиях. // Пульмонология. 1996. - №4 -С.51-54.

6. Антонов Н. С., Чучалин А. Г., Стулова О. Ю. Заболевания органов дыхания у работников металлургических и текстильных промышленных предприятий. // Пульмонология. 1996. - №3. -С.20-25.

7. Антонов Н.С. Хронические обструктивные заболевания легких: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. / НИИ Пульмонологии МЗ Российской Федерации. // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М. - 2002. - С. 46.

8. Бараташвили B.JI. Новые технологии и стандарты при обострении бронхиальной астмы на догоспитальном этапе. / МГМСУ // Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. М. - 2003. - С. 44.

9. Бектимиров Т.А., Елыпина Г.А., Горбунов М.А., Лонская Н.И. Результаты изучения эффективности гриппозной инактивированной субъединичной вакцины инфлювак. // Сборник статей ««Современные подходы к профилактике гриппа». М. - 2003. - С. 36.

10. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В., Ефременкова О.В. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ. // Качественная клиническая практика. 2002. - Спецвыпуск.

11. Бесполудина Г.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование образа жизни и распространенности бронхолегочных заболеваний среди населения промышленного региона. // Дисс. д-ра мед. наук. Луганск. - 1992. - С. 370.

12. Бестужева C.B. Особенности экспертизы трудоспособности и реабилитации больных хроническим бронхитом старших возрастных групп. // Орган здравоохранения республики Беларусь. 1997.-№6-С. 40-42.

13. Бондаренко Л.А., Лушутина Т.А„ Бушуева Т.Г. Небулайзерная терапия лазолваном воспалительных заболеваний дыхательных путей. // Сборник тезисов 12-го национального конгресса по болезням органов дыхания. М. - 2002. - С. 341.

14. Буданова Л.Ф., Суворов И.М., Пастушкова И.Н., Орлова Г.П. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и диагностикихронических бронхитов профессиональной этиологии. // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - №10. - С. 24 - 28.

15. Верткин А.Д., Колобов C.B., Ярема И.В., Мартынов А.И., Намазова JI.C. Небулайзерная терапия в условиях многопрофильного стационара. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию республики Казахстан. 2001. - С. 86 - 88.

16. Вострикова Е.А., Осипов А.Г. Багрова Л.О., Животовская О.В. Анализ табакокурения у работников различных профессиональных групп. // Городской пульмонологический центр, Кемерово, 2003.

17. Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Казачук Л.А. Влияние курения на показатели бронхиальной проходимости у работников химического производства. // Сборник тезисов 12-го национального конгресса по болезням органов дыхания. М. - 2002. - С. 340.

18. Гаджиев А. С. Клинико-гигиеническое обоснование диагностики и патогенеза заболеваний органов дыхания у рабочих производства стекловолокна / С.- Петерб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова. // Автореф. дисс. д-ра мед.наук. СПб. - 1995. - С. 39.

19. Гендон Ю.З. Пандемия гриппа: можно ли с ней бороться? // Вопросы вирусологии. 1998. - №1. - С. 43 - 46.

20. Горбунов М.А., Лонская Н.И., Елыпина Г.А. Результаты оценки реактогенности и иммуногенной активности очищенной инактивированной вакцины для профилактики гриппа инфлювак. // Сборник статей «Современные подходы к профилактике гриппа». -М.-2003.-С. 36.

21. Евтушенко B.B. Эмфизема легких при пылевом бронхите у рабочих машиностроения. / НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского. // Автореф. дисс. кандидата мед. наук. Киев. - 1989. -С. 23.

22. Елыпина Г.А., Бектимиров Т.А., Горбунов М.А. Результаты многоцентрового исследования по оценке реактогенности вакцины инфлювак в условиях массовой иммунизации против гриппа. // Сборник «Современные подходы к профилактике гриппа». М. — 2003.-С. 36.

23. Ермаков В. С., Соколов А. С., Корчагин В. П., Чучалин А. Г. Фармакоэкономическая эффективность применения отечественных противоастматических средств. // Пульмонология. 1997. - №3. -С. 65 - 70.

24. Ермаков Г.И., Вахрушев JIM., Молчанова Л.Ф. Показатели функции внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом. // Сборник тезисов 12-го национального конгресса по болезням органов дыхания. М. - 2002. - С. 345.

25. Журавская Н. С. Принципы профилактики и лечения бронхолегочной патологии рабочих боропроизводства. // Бюллетень Сибирского, отделения РАМН. -1998. №1. - С. 110 -116.

26. Зайцев В.М. Организационно-методические основы профилактики хронического бронхита у работников машиностроения / ВНИИпульмонологии. // Автореф. дисс. кандидата мед. наук. JL 1989.-С. 21.

27. Ильницкий А.Н. Программы и эффективность реабилитации пациентов с обструктивной болезнью легких. // Медицинские новости. 2002. - №8. - С. 9 - 13.

28. Казанцев В.А., Есина A.JI. Применение ингаляционных бронхолитиков и муколитиков через небулайзер при лечении больных с ХОБЛ и пневмонией. // Сборник тезисов 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб. -2000.-С. 332.

29. Кенжабаев Д. Особенности клиники, диагностики, течения и лечения пылевых бронхитов у лиц, работающих в хлопкоочистительной промышленности / Ташкентский институт усовершенствования врачей. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Ташкент. 1988.-С. 19.

30. Кривцова Е. В., Исмаилова Г. И., Смолякова Н. Б. Применение небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе. // ТОП-медицина. 2000. - N 2. - С. 22-24.

31. Кузяева Ю.В. Хронические обструктивные заболевания легких у работающих на предприятиях нефтедобывающего комплекса: Соврем, методы диспансер, наблюдения и лечения. / Пермская гос. мед. акад. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь. - 2001. - С. 29.

32. Лакоценина О. Ю. Сравнительная эффективность патогенетических методов лечения хронического обструктивного бронхита в амбулаторных условиях / Амур. гос. мед. акад. // Автореф. дисс.канд. Мед. наук. Благовещенск. - 1999. - С. 23.

33. Лещенко И. В., Улыбин И. Б., Бушуев А. В. Клиническая и экономическая эффективность небулайзерной терапии в условиях оказания скорой медицинской помощи больным с обострением бронхиальной астмы. // Терапевтический архив. 2000. - Т.72. -№8.-С. 13-16.

34. Лещенко И.В., Лившиц В.Р., Романовских А.Г., Спиридонова K.M., Патрик A.A. Вопросы фармакоэкономики при лечении хронического обструктивного бронхита. // Терапевтический архив. 2002. - Т.74. - №3. - С. 38 - 40.

35. Марков И. Инфлувак эффективная вакцина для экстренной профилактики гриппа. // Еженедельник «Аптека». - 1999. - № 46 (217).

36. Марон В.М. Система оказания медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания в Саратовской области / Саратовский государственный, мед. ун-т. // Автореф. дисс. д-ра мед. наук.-М.-1999.-С. 40.

37. Медников Б. Л., Медникова О. Б., Пиявский С. А., Чучалин А. Г.Экономические затраты, связанные с заболеваемостью бронхиальной астмой. // Терапевтический архив. 1997. - Т.69. -№8.-С. 37-39.

38. Ольховикова Е.А., Спридонова Э.А., Майер Т.А. Эффективность вакцинации против гриппа в различных возрастных категориях. // Сборник «Современные подходы к профилактике гриппа». М. — 2003.-С. 36.

39. Оптимальная оценка и лечение хронической обструктивной болезни легких. Согласование заявления Европейского респираторного o6njecTBa(ERS). // Русский медицинский журнал, приложение. 1998. - № 3.

40. Пенкович A.A., Литовская A.B., Владыко Н.В., Егорова И.В. Бронхолегочная патология у работников, подвергающихсявоздействию раздражающих газов. // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - №9. - С. 33 - 36.

41. Пенкович A.A., Пенкович Арк.А. Дозо-стажевая оценка риска развития хронического бронхита у работающих с раздражающими химическими веществами. // Медицина труда и промышленная экология. 2002. - №2. - С. 40 - 42.

42. Приказ МЗ РФ №300 от 09.10.98. «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)». М.; 1999.

43. Просекова Е.В., Гельцер Б.И., Шестовская Т.Н. Фармакоэкономические аспекты бронхиальной астмы. // Терапевтический архив. 2000. - 72. -N 3. - С. 55-58.

44. Путов Н.В., Богданов H.A., Лешукович Ю.В. Основные итоги изучения эпидемиологической помощи населению на экспериментальных базах. Л., 1988. - С. 5 - 13.

45. Рождественский М.Е., Спинов В.И., Ланбин С.М., Юргель Н.В. Медицинские технологии прогнозирования и оздоровления в управлении хроническими болезнями нижних дыхательных путей. // Омский научный вестник. 2001. - №16. - С. 62 - 68.

46. Свиридова С.А. Гигиеническая и клинико-морфологическая характеристика хронического пылевого бронхита у рабочих ведущих отраслей промышленности. / Федер. Науч. Центр гигиеныим. Ф.Ф. Эрисмана. // Автреф. дисс. канд. мед. наук. М. - 2001. -С.23.

47. Скепьян Н. А. Хронический бронхит и промышленные поллютанты. // Здравоохр. Минск. 1999. - N 7. - С. 21-24.

48. Согласованное заявление Европейского респираторного общества (ERS): Оптимальная оценка и лечение хронической обструктивной болезни легких. // Русский медицинский журнал. 1998. - №3.с.зз.

49. Соляник Е.В. Эпидемиологическая и функционально-метаболическая характеристика хронического бронхита и его преморбидных форм на судоремонтном предприятии. / Владивост. гос. мед. ун-т. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Владивосток. -1996.-С. 24.

50. Сукманская Е.О., Осипова Д-М. Распространенность и эффективность лечения ХОБЛ на промышленном предприятии. // Атмосфера. 2003. - №1 (8). - С. 30 - 32.

51. Терещенко Ю.А., Кан И.Н. Распространенность ХОБЛ среди работников горно-химического комбината и эффективность лечебно-профилактических мероприятий. // Атмосфера. №2 (9). -С. 37-39.

52. Титова О. Н., Волчков В. А. Опыт лечения больных бронхиальной астмой в условиях промышленного предприятия. // Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы науч. конф. СПб. - 2001. - С. 71-72.

53. Трофименко А.Н. Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническим бронхитом в условиях аккумуляторного производства под воздействием иммунокорректоров. / Луганский мед. ин-т. // Автореф. дисс.канд. мед. наук. Луганск. - 1992. - С. 24.

54. Трух B.C. Состояние иммунологической реактивности у больных пылевым бронхитом рабочих машиностроения / Киев. НИИ гигиены труда и проф. заболеваний. // Автореф. дисс.канд. мед. наук. Киев. - 1992. - С.26.

55. Федосеева JI. С. Медико-экономическая эффективность оказания лечебной помощи больным бронхиальной астмой в амбулаторно-полиьслинических условиях / Самарский государственный, мед. унт.// Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара. - 2001. - С. 22.

56. Хадарцев A.A. Коррекция программы адаптации при хроническом бронхите у лиц, работающих на крайнем севере. // Нижегородский мед. журнал. 2002. - №2. - С. 150 - 155.

57. Харазишвили Г.И. Влияние некоторых социально-гигиенических и физических факторов внешней среды на распространенность и течение бронхиальной астмы в условиях крупного промышленного города. // Дисс. .канд. мед. наук. Тбилиси. - 1998. - С. 160.

58. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. // М., 1999.

59. Цой А.Н. Преимущества и недостатки приспособлений для индивидуальной ингаляционной терапии. // Пульмонология. -1997. -№3.- С. 71 -75.

60. Цой А.Н., Шор O.A. Сравнение фармакодинамики однократной ингаляции беродуала с помощью небулайзера и дозированного аэрозольного ингалятора. // Клиническая медицина. 1997. - №8. -С. 51-54.

61. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. // М. 2001. - 66 с.

62. Чучалин А.Г., Пыжева Е.С., Колганова Н.А. Социально-экономическая значимость заболеваемости бронхиальной астмой и ее стоимостное определение. // Экономика здравоохр. 1997. - №4-5.-С. 29-37.

63. Шаханина И.Л. Грипп и острые респираторные заболевания -приоритетная социально-экономическая проблема здравоохранения. // Здравоохранение. 1998. - №9. - С. 169.

64. Шиляева С.Б. Совершенствование комплексной профилактики пылевых заболеваний органов дыхания в ведущих отраслях промышленности / Моск. НИИ гигиены им. Ф. Ф.Эрисмана. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М. 1999. - С. 25.

65. Aboussouan LS. Acute exacerbations of chronic bronchitis: focusing management for optimum results. // Postgrad Med. 1996 Apr;99(4):89-90, 95-8, 101-2.

66. Ahmed AH, Nicholson KG, Nguyen-van Tam JS, Pearson JC. Effectiveness of influenza vaccine in reducing hospital admissionsduring the 1989-90 epidemic. // Epidemiol Infect. 1997 Feb; 118(1):27-33.

67. Akalin HE. The place of antibiotic therapy in the management of chronic acute exacerbations of chronic bronchitis. // Int J Antimicrob Agents. 2001; 18 Supp l:S49-55.

68. Akimkin VG. Epidemiologic efficacy of vaccine Influvac in the immune prophylaxis of influenza in organized groups of workers. // Voen Med Zh. 2000 Oct; 321(10): 36-7.

69. Allen MB, Pugh J, Wilson RS. Nebuhaler or nebulizer for high dose bronchodilator therapy in chronic bronchitis: a comparison. // Br J Dis Chest. 1988 Oct; 82(4):368-73.

70. Amsden GW, Baird IM, Simon S, Treadway G. Efficacy and safety of azithromycin vs levofloxacin in the outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. // Chest. 2003. Mar; 123(3):772-7.

71. Babanov SA. Clinical effects of smoking. // Probl Tuberk. 2002;(7): 235.

72. Batty GD, Shipley MJ, Marmot MG, Smith GD Leisure time physical activity and disease-specific mortality among men with chronic bronchitis: evidence from the Whitehall study. // Am J Public Health. 2003 May; 93(5): 817-21.

73. Black P, Staykova T, Chacko E, Ram FS, Poole P. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis. // Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD004105.

74. Bobadilla A, Guerra S, Sherrill D, Barbee R. How accurate is the self-reported diagnosis of chronic bronchitis? // Chest. 2002 Oct; 122(4): 1234-9.

75. Buist SA. The economic burden of COPD. // Proceeding of the satellit symposium N1 «The Impact of the COPD». In: 9-th European respiratory society annual congress. Madrid; 1999. 8- 11.

76. Celli BR, Halbert RJ, Isonaka S, Schau B. Population impact of different definitions of airway obstruction. // Eur Respir J. 2003 Aug;22(2):268-73.

77. Chaloupka I, Schuler A, Marschall M, Meier-Ewert H. Comparative analysis of six European influenza vaccines. // Eur J Clin Microbiol InfectDis. 1996 Feb; 15(2): 121-7.

78. Connolly AM, Salmon RL, Lervy B, Williams DH. What are the complications of influenza and can they be prevented? Experience from the 1989 epidemic of H3N2 influenza A in general practice. // BMJ. 1993 May 29; 306(6890): 1452-4.

79. Das Gupta R, Guest JF. A model to estimate the cost benefit of an occupational vaccination programme for influenza with Influvac in the UK. // Pharmacoeconomics. 2002; 20(7):475-84.

80. De Zotti R. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and occupational exposure to mineral dust. // G Ital Med Lav Ergon. 2002 Apr-Jun; 24(2): 144-6.

81. Destache CJ. Optimizing economic outcomes in acute exacerbations of chronic bronchitis. // Pharmacotherapy. 2002 Jan;22(l Pt 2):12S-17S; discussion 30S-32S.

82. Dever LL, Shashikumar K, Johanson WG Jr. Antibiotics in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Expert Opin Investig Drugs. 2002 Jul; 11(7):911-25.

83. Doll H, Grey-Amante P, Duprat-Lomon I, Sagnier PP, Thate-Waschke I, Rychlik R, Pfeil T. Quality of life in acute exacerbation of chronic bronchitis: results from a German population study. // Respir Med. 2002 Jan; 96(1): 39-51.

84. Donner CF. Infectious exacerbations of chronic bronchitis. ORIONE Board. // Monaldi Arch Chest Dis. 1999 Feb; 54(1): 43-8.

85. Faradzheva NA. Inhalation therapy and laser therapy in chronic bronchitis. // Probl Tuberk. 2001;(8): 39-41.

86. Fendrick AM, Saint S, Brook I, Jacobs MR, Pelton S, Sethi S. Diagnosis and treatment of upper respiratory tract infections in the primary care setting. // Clin Ther. 2001 Oct; 23(10):1683-706.

87. Fugueras M., Brosa M., Gisbert R. Et coste de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica en Espana. // Rev. Esp. Farmacoeconom. 1996; 5 (11): 33-43.

88. Gaillat J. Objectives for antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic bronchitis. // Presse Med. 2001 Oct 27; 30(31 Pt 2): 17-22.

89. Global Initiative for Obstructive Lang Disease (GOLD). // National Heart, Lang and Blood Institute. Publication №2701, April 2001.

90. Gnezdilova EV. Experience of COB-school for patients with chronic obstructive bronchitis.// Klin Med (Mosk). 2002; 80(12):57-60.

91. Gnezdilova EV. School for patients with chronic obstructive bronchitis as a method of medico-social rehabilitation. // Klin Med (Mosk). 2001; 79(ll):63-5.

92. Grossman RF. Management of acute exacerbation of chronic bronchitis. // Can Respir J. 1999 Jan-Feb; 6 Suppl A: 40A-5A.

93. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO et al. Bronchodilatators in chronic air-flow limitation. Effects of airway function, exercise capacity, and quality of life. // Am Rev Respir Dis 1987; 135: 1069-74.

94. Halpern MT, Higashi MK, Bakst AW, Schmier JK. The economic impact of acute exacerbations of chronic bronchitis in the United States and Canada: a literature review. // J Manag Care Pharm. 2003 Jul-Aug; 9(4):353-9.

95. Hasani A, Pavia D, Toms N, Dilworth P, Agnew JE. Effect of aromatics on lung mucociliary clearance in patients with chronic airways obstruction. // J Altern Complement Med. 2003 Apr; 9(2):243-9.

96. Hofford JM. Metered dose inhaler therapy for asthma, bronchitis, and emphysema. // J Fam Pract. 1992 Apr; 34(4):485-9.

97. Huchon G. Epidemiological data on chronic bronchitis in France. // Iakushin Presse Med. 2001 Oct 27; 30(31 Pt 2):7-10.

98. Huchon GJ, Vergnenegre A, Neukirch F, Brami G, Roche N, Preux PM. Chronic bronchitis among French adults: high prevalence and underdiagnosis. // Eur Respir J. 2002 Oct; 20(4):806-12.

99. Jany B. Smokers with chronic bronchitis and emphysema. Utilize the entire therapy spectrum. // MMW Fortschr Med. 2000 Feb 10; 142(6):30-3.

100. Jousilahti P, Salomaa V, Hakala K, Rasi V, Vahtera E, Palosuo T. The association of sensitive systemic inflammation markers with bronchial asthma. // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Oct; 89(4):381-5.

101. Kraus T, Pfahlberg A, Gefeller O, Raithel HJ. Respiratory symptoms and diseases among workers in the soft tissue producing industry. // Occup Environ Med. 2002 Dec; 59(12):830-5.

102. Kravchenko EA, Gorblianskii lulu, Krutikova AE. Efficiency of medication nebulizers in the treatment of dust obstructive bronchitis. // Med Tr Prom Ekol. 2003;(1): 16-9.

103. Latil F, Arnaud A, Lagier F, Charpin J, Vervloet D. Prevention of infections in chronic bronchitis using vaccination and/or immunomodulation. // Rev Mai Respir. 1988; 5(1):31-5.

104. Leshchenko IV, Livshits VR, Romanovskikh AG, Spiridonova KM, Patrik AA Pharmacoeconomic aspects in the treatment of chronic obstructive bronchitis. // Ter Arkh. 2002; 74(3):38-40.

105. Marek K. Principles of work capacity assessment in occupational respiratory diseases. //Med Pr. 2002; 53(3):245-52.

106. Manfred Keller, Jurgen Jauerung, Frank-Christoph Lintz, Martin Knoch Effects of device and formulation on delivery of budesonide suspensions by nebulizers. // Aerosol Research Institute, PARI GmbH, Germany

107. McGuire A, Irwin DE, Fenn P, Gray A, Anderson P, Lovering A, MacGowan A. The excess cost of acute exacerbations of chronic bronchitis in patients aged 45 and older in England and Wales. // Value Health. 2001 Sep-Oct; 4(5):370-5.

108. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R. Costs of chronic bronchitis and COPD: a 1-year follow-up study. // Chest. 2003 Mar; 123(3):784-91.

109. Muneer MA, Newman JA, Halvorson DA, Sivanandan V, Nagaraja KV, Coon CN. Efficacy of infectious bronchitis virus vaccines against heterologous challenge. // Vet Sci. 1988 Jul; 45(l):22-7.

110. National Heart, Lung and Blood Institute. Morbidity & mortality: chartbook on, lung, and blood diseases. 1998, Available from: URL: www.nhlbi.nih.gov.

111. Nichol K.L., Lind A., Margolis K.L. et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. NEJM, 1995; 333:889-893.

112. Pallasaho P, Lundback B, Meren M, Kiviloog J, Loit HM, Larsson K, Laitinen LA. Prevalence and risk factors for asthma and chronic bronchitis in the capitals Helsinki, Stockholm, and Tallinn. // Respir Med. 2002 Oct; 96(10):759-69.

113. Perfetto EM, Mullins CD, Subedi P, Li-McLeod J. Selection of clinical, patient- reported, and economic end points in acute exacerbation of chronic bronchitis. // Clin Ther. 2001 Oct; 23(10): 1747-72.

114. Poole PJ, Black PN. Preventing exacerbations of chronic bronchitis and COPD: therapeutic potential of mucolytic agents. // Am J Respir Med. 2003; 2(5):367-70.

115. Prevention of chronic bronchitis exacerbations with ambroxol (mucosolvan retard). An open, long-term, multicenter study in 5,635 patients. //Respiration. 1989; 55 Suppl 1:84-96.

116. Radon K, Goldberg M, Becklake M. Healthy worker effect in cohort studies on chronic bronchitis. // Scand J Work Environ Health. 2002 Oct;28(5):328-32.

117. Ruben FL. The prevention of severe lower respiratory infections in chronic bronchitis. // Semin Respir Infect. 1989 Dec; 4(4):261-5.

118. Rutten van Molken M., Oostenbrink J. Cost of exacerbation Proceeding of the symposium «Prevention and management of exacerbation of COPD». // World congress of lung health and 10-th European respiratory society annual congress. Florenc; 2000.

119. Schoenbaum S.C. Economic impact of influenza. The individual's perspective. The Am Jour of Medicine, 1987; 82:26-30.

120. Shmelev EI, Khmel'kova NG, Abubikirov AF. Use of nebulizer in berodual treatment of patients with chronic obstructive bronchitis in exacerbation. // Ter Arkh. 2000; 72(3):26-8.

121. Siafakas NM, Tzortzaki EG. Few smokers develop COPD. Why? // Respir Med. 2002 Aug; 96(8):615-24.

122. Smirnova EA. Nebulizer delivery of berodual in patients with bronchial asthma and chronic obstructive bronchitis. // Klin Med (Mosk). 1999;77(7):49.

123. Xie G, Cheng X, Xu X. Risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in patients with chronic bronchitis. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2001 Nov25; 81(22): 1356-9.

124. Yuan Y, Wang L, Zeng J. Characteristics of pulmonary function changes in cough variant asthma and chronic asthmatic bronchitis. // Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao. 1999 Mar; 30(1):98-100.