Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Приступообразная шизофрения

АВТОРЕФЕРАТ
Приступообразная шизофрения - тема автореферата по медицине
Абрамова, Лилия Ивановна Москва 1996 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.18
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Приступообразная шизофрения

На правах рукописи

АБРАМОВА ЛИЛИЯ ИВАНОВНА

ПРИСТУПООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ (вопросы дифференциации, клинико-динамические, прогностические аспекты)

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМ

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор М.Я. Цуцульковская. Доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Урсова. Доктор медицинских наук, профессор И.И.Сергеев.

Ведущая организация - Государственный научный центр со альной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Защита состоится . 1996г. в часов на за

дании диссертационного совета Д 001.30.01 при Научном цен психического здоровья РАМН (115552, Москва, Каширское ш., 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научн центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан ". гС^уР.^/г. 1996г. Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Ю.Никифорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Приступообразная шизофрения, объединяя случаи заболевания с приступообразно-прогредиентным и периодическим течением, является наиболее распространенной. В популяции больных шизофренией, по мнению разных авторов, она составляет от 43% до 50-70% (Н.М.Жариков, 1965; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1979; Р.А.Наджаров с со-авт., 1935;. M.Bleuler, 1972; L.Ciompi, C.Muller, 1976; G.Huber et alt.,1979). Наряду с большой распространенностью, приступообразно протекающая шизофрения характеризуется значительным клиническим разнообразием, различиями в степени прогредиентности заболевания и его исхода, что осложняет определение клинического и социального прогноза, столь важного с позиций практической помощи больным.

На пути поисков предикторов течения заболевания и выявления на ранних его этапах опорных пунктов для предсказания с определенной долей вероятности степени прогредиентности и деструктив-ности болезненного процесса были достигнуты определенные успехи (Г.Я.Авруцкий, 1962; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1970, 1975;. Т.А.Дружинина, В.А.Концевой, 1977; В.А.Михайлова,1978, J.S.Strauss, W.Т.Carpenter, 1972, 1978; R.C.Bland et alt., 1978; G.E.Va-illant, 1978, L.Ciompi, 1980). И тем не менее определение указанных предикторов остается одной из первейших задач современной теоретической психиатрии, решение которой могло бы послужить основой для формирования оптимального социо-реабилитационного подхода к указанному контингенту больных.

Разработка проблемы клинического и социального прогноза

приступообразной шизофрении тесно соприкасается с вопросами ее клинической дифференциации. Несмотря на многолетнее внимание к данной проблеме, она и до настоящего времени остается нерешенной в полной мере. Можно полагать, что одной из причин является односторонность используемых в этих целях подходов. Так, особое внимание к динамическим аспектам болезни привело к выделению форм с "волнообразным", "фазным", "шубообразным", "периодическим" и иными вариантами течения (Г.Е.Сухарева, 1937; А.Н.Молохов, 1948; Д.Е.Мелехов, 1958, 1963 и др.). На основе синдромального подходе рассматривались "онейроидная кататония" (Т.А.Дружинина, 1955; И.Л.Акопова, 1965; Т.Ф.Пападопулос, 1967), "циркулярная" шизофрения (Г.Я.Ильон, 1957; М.С.Зелева, 1964; Л.К.Лобова, 1965, А.Я.Ле-винсон, 1968). "депрессивно-параноидная" шизофрения ( Б.В.Соколова, 1957),' "смертельная кататония","гипертоксическая" или "феб-рильная" шизофрения (Т.И.Юдин, 1939; О.В.Кербиков, 1949; А.С.Титанов, 1960, 1982; В. А.Ромасенко, 1963). Сочетание этих двух подходов обусловило разделение приступообразной шизофрении на дв; типа течения: рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.

Последующее изучение рекуррентной (Л.А.Станкевич, 1963: Л.М.Вербальская, 1964; В.М.Шаманина, 1966; Н.А.Мазаева, 1970 Т.Э.Ромель, 1970; Т.Ф.Пападопулос, 1975) и приступообразно-про гредиентной шизофрении (А.К.Ануфриев, 1969; Б.И.Куценок, 1970 Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1975; З.Я.Штернберг с соавт., 1975 показало, что подобная дифференциация также не отражает веер многообразия течения и исходов приступообразных форм эндогенног процесса. Ряд авторов (А.К.Ануфриев, 1969; Т.А.Дружинина с со авт., 1981) подчеркивали, что на протяжении заболевания приступо образно-прогредиентная и рекуррентная шизофрения сближаются

Предпринимались и иные попытки к разграничению приступообразной шизофрении, в том числе на основе количественных и качественных характеристик приступов, особенностей отдаленных исходов заболевания (В.А.Концевой, 1975; В.А.Михайлова, 1978; Л.О.Сударева, 1978; В.В.Храмелашвили, 1978; Н.Е.Кравченко, 1990).

Однако все перечисленные подходы к дифференциации приступообразной шизофрении, основанные преимущественно на извлечении отдельных характеристик заболевания, не позволяли получить целостный клинико-социальный прогноз и с практических позиций оказались применимы лишь к определенный группам больных.

Отсюда понятно,что продолжение научных исследований, направленных на дальнейшее развитие проблемы дифференциации приступообразной шизофрении с использованием многомерного подхода, учитывающего совокупность ряда параметров заболевания, и способных приблизить нас по-возможности к индивидуальной его характеристике, остается актуальной задачей психиатрической науки, отвечающей интересам психиатрической практики.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось совершенствование дифференциации приступообразной шизофрении с возможностью использования полученных данных для решения вопросов клинического и социального прогноза и обоснования принципов оптимизации внебольничной со-цио-терапевтической помощи больным.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:

- изучение клинико-динамических особенностей приступообразной шизофрении с выделением среди них признаков, наиболее значимых для ее дифференцированной оценки;

- исследование разновидностей приступообразной шизофрении, полученных с использованием ряда характеристик, отражающих активность, прогредиентность и отдаленные исходы заболевания;

- выделение наиболее распространенных вариантов приступообразной шизофрении в целях приближения к индивидуальной характеристике болезни;

- поиск критериев отдаленного клинического прогноза заболевания путем сопоставления выделенных разновидностей и вариантов приступообразной шизофрении по основным их клинико-патогенетичес-ким характеристикам:

- исследование показателей социально-трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией и обоснование комплекса со-цио-терапевтических мероприятий, рекомендуемых для них.

Научная новизна

На основании длительного клинико-катамнестического изучения когорты больных приступообразной шизофренией с различными клини-ко-динамическими характеристиками и отдаленными исходами по-новому решена проблема дифференциации заболевания. Применение многомерного подхода позволило первоначально дифференцировать приступообразный эндогенный процесс на разновидности на основе таки> параметров болезни, как наличие или отсутствие признаков вяло-прогредиентного течения в ремиссиях, активности приступообразова-ния, динамики приступообразования на отдаленном згапе заболевания. С учетом возможных их комбинаций в дальнейшем выделено 11 вариантов приступообразной шизофрении, представляющих собой континуум случаев с различным клиническим и социально-трудовым прогнозом, выявлена частота их встречаемости, изучены клинико-динами-ческие характеристики.

Установлено, что патогенетические различия, обуславливающие дифференциацию приступообразной шизофрении, наиболее отчетливо проявляются в клинико-динамических особенностях доприступного периода, чувствительности к соматическим и психогенным вредностям, предшествующим манифестному приступу, в психопатологической структуре повторных приступов, клинической картине и продолжительности ремиссионных состояний и в меньшей степени коррелируют с клиническим типом и длительностью первого психотического состояния, с возрастом больных к манифестации болезни. Полученные данные могут быть использованы при решении вопросов клинического прогноза заболевания.

Предложенная дифференциация позволила получить не только ряд новых данных об общих особенностях течения приступообразной шизофрении, но и приблизиться к клинико-динамической характеристике ее разновидностей.

Уточнен характер взаимосвязи между активностью приступообра-зования и деструктивным потенциалом болезни. В ходе исследования установлено,что высокая активность приступообразования сопровождается выраженными прогредиентно-деструктивными свойствами болезни. При невысокой активности приступообразования деструктивные качества заболевания более отчетливы при сочетании последней с вялопрогредиентной динамикой заболевания в доприступном периоде и в ремиссионных состояниях.

Практическая значимость Полученные в ходе исследования данные представляются значимыми и для практического здравоохранения.

Предложенная дифференциация приступообразной шизофрении позволяет приблизиться к более детальной оценке болезни, получить

прогностическую информацию о ее дальнейшей динамике, знание которой помогает в организации оптимального режима диспансерного наблюдения пациентов.

Показано, что среди ряда характеристик, причастных к формированию социально-трудовой адаптации больных, ведущую роль играют клинико-динамические показатели двух основных стадий заболевания: активного течения (активного приступообразования) и стабилизации (наличие длительного ремиссионного состояния). Выделены комплексы факторов, способствующих сохранению сформировавшегося уровня социально-трудовой адаптации и приводящих к его снижению. Знание их позволяет наиболее оптимальным образом осуществлять в амбулаторных условиях комплекс мер, направленных на предупреждение социально-трудовой дезадаптации пациентов.

Представлены рекомендации, которые могут быть использованы при разработке форм социо-реабилитационной и терапевтической помощи в отношении изученного контингента. -

ч ■ 4

Предложенная дифференциация приступообразной шизофренией, может быть использована в работе ВТЭК при решении экспертных вопросов, связанных со сроками перевода больных на инвалидность, оценкой степени утраты ими трудоспособности.

Реализация ( внедрение ) Результаты исследования нашли свое применение в работе врачей лечебно-реабилитационного отделения НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, психиатрической больницы N1 им. А.Н.Алексеева, ПНД N21, ПНД НЮ. ПНД N14, специализированного ВТЭК при ПНД N21 и могут быть внедрены в работу других амбулаторных и стационарных психиатрических служб.

- 9 -

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основой дифференциации приступообразной шизофрении следует признать разделение ее в зависимости от трех параметров заболевания:

- наличия или отсутствия признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях;

- степени активности приступообразования;

- динамики приступообразования на отдаленном этапе болезни, каждый из которых отражает характеристику эндогенного процесса с определенных позиций: первый - сочетание тенденций прнступообраз-ности и непрерывности; второй - активность заболевания; третий -- его отдаленный исход.

2. Для приближения к индивидуальному прогнозу необходима последующая дифференциация приступообразной шизофрении на основании "характера сочетаний изначально выделенных ее разновидностей, что позволяет охватить весь спектр вариантов болезни от случаев с малой активностью приступообразования и невысоким деструктивным потенциалом до случаев с "многоприступной" динамикой заболевания и переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние.

3. Построенная дифференциация приступообразной шизофрении оказалась наиболее адекватной для решения вопросов клинического и социального прогноза заболевания и совершенствования форм со-цио-реабилитационной и терапевтической помощи этим больным.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научных конференциях НИИ клинической психиатрии и НИИ профилактической психиатрии НДПЗ РАМН (1986, 1989, 1991), на IV отчетной научной сессии НИИ психического здоровья АМН СССР

(г.Томск, 1989), на YIII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (г.Москва, 1989), на Всесоюзной конференции по актуальным проблемам эпидемиологических исследований (г.Воронеж, 1990), на III съезде невропатологов и психиатров Эстонской ССР (г.Таллин, 1990), на научно-практической конференции по программе "Нестеснение" в современной практике" (Добрыниха, 1991), на 7-ой иколе психиатров по проблеме "Шизофрения" (Австрия, 1992), на XII съезде психиатров России (г.Москва, 1995).

Публикации

По материалам исследования выполнено и опубликовано 14 печатных работ, список которых приведен в конце автореферата.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материала и методы исследования, 3 главы с изложением результатов исследования), заключения, выводов. Библиографический указатель включает 375 источников (из них 255 работ отечественных авторов). Объем диссертации - .'.. страницы машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами, диаграммами, схемами.

Материал и методы исследования Настоящая работа проводилась с декабря 1983 года по декабрь 1993 года в отделении лечебно-реабилитационной помощи НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН (руководитель отделения - профессор Н.А.Мазаева). Исследование осуществлялось на амбулаторном контингенте больных шизофренией психоневрологического диспансера Н21 г.Москвы (главный врач - И.Я.Сапожникова). Распространенность шизофрении (число учтенных случаев) составила 11,5 на 1.000 населения, что свидетельствовало о высокой ее выявляемое™.

При выполнении работы использовались основные методы исследования: клинический и клинико-катамнестический.

Критериями отбора больных в исследование служили: - наличие в течение заболевания хотя бы одного развернутого приступа психотической структуры с включением расстройств бредового и/или галлюцинаторного регистров; - приступообразный характер динамики болезни с отчетливо выраженными на ее протяжении межприступными промежутками; - возраст больных старше 18 лет.

Исследование включало два этапа:

- формирование когорты и первичное обследование учтенных больных на декабрь 1983 года;

- динамическое . наблюдение больных в течение 10 лет и завершающее катамнестическое их обследование на декабрь 1993 года.

Из 2247 больных шизофренией, состоящих на учете в ПНД, критериям отбора соответствовали 770 пациентов, что составило 34,А%,и согласуется с данными отечественных авторов (Л.М.Шмаоно-ва, 1983) о распространенности приступообразной шизофрении. Из 770 больных с диагнозом приступообразная шизофрения в когорту было включено 385 пациентов (женщин - 236; мужчин - 149), т.е. каждый второй.

Аспект дифференциации приступообразной шизофрении разрабаты- -вался на 262 больных (ж. - 169, м. - 93) с длительностью заболевания 15 и более лет от манифестного приступа. Согласно данным эпидемиологических исследований (Л.М.Шмаонова, E.H. Хохлов, 1982), именно первые 15 лет в течение приступоообразного эндогенного процесса являются периодом, когда с наибольшей отчетливостью выявляются основные тенденции болезни и реализуется от 70% до 92% психотических эпизодов.

Важно подчеркнуть, что данная когорта, выделенная на основе сплошного (не выборочного) изучения контингента больных ПНД с приступообразной формой шизофрении, оказалась достаточно репрезентативной для решения поставленных в работе задач определения разновидностей приступообразной шизофрении, т.к. основные условия развития заболевания, длительность болезни и возраст больных к моменту окончания катамнестического обследования у большинства из них были весьма сходными. '

Вопрос о наиболее адекватной дифференциации.приступообразной шизофрении решался с использованием двух подходов. Первым было выделение разновидностей заболевания с использованием параметров, представляющих важность как для характеристики болезни в целом, так и с точки зрения разработки оптимального социо-реабилитацион-ного и терапевтического подхода к этому контингенту больных. К таким параметрам были отнесены: наличие или отсутствие в ремисси-онных состояниях признаков вялопрогредиентного течения; активность приступообразования (число перенесенных больным приступов); динамика приступообразования на отдаленном этапе болезни.

Вторым приемом было получение 12 вариантов приступообразной шизофрении на основе возможных комбинаций между собой разновидностей болезни, выделенных в ходе ее первоначальной дифференциации.

Для оценки различных характеристик болезни использовались клинические типологии, апробированные в отечественной психиатрии. Выделялись приступы: онейроидно-кататонические; "аффективно-бредовые" (включены депрессивно-бредовые, депрессивно-параноидные, маниакально-бредовые, маниакально-параноидные, со сменой полюсе аффективных нарушений в ходе развития приступа); "бредовые" (I

ним отнесены паранойяльные, с острым чувственным бредом, галлюци-наторно-бредовые, параноидные с синдромом Кандинского-Клерамбо), полиморфные (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые).

Рассматривались три типа ремиссий: - "стационарный", характеризовавшийся неизменностью клинического состояния больных на протяжении ремиссии;- с "положительной" динамикой, проявляющейся постепенной редукцией имеющей место продуктивной симптоматики; -"с отрицательной" динамикой, с наличием признаков продолжающегося вялопрогредиентного течения болезни.

Для оценки изменений личности, обусловленных шизофреническим процессом, условно выделялись три уровня (с учетом уровней негативных изменений, предложенных А. В.Снежневским, 1969): - практическое отсутствие или незначительная выраженность изменений личности в сравнении с преморбидными личностными особенностями (нивелировка или заострение преморбидных личностных свойств)- Г уровень; изменения личности с искажением преморбидных личностных свойств и формированием псевдопсихопатического склада-II уровень; - изменения личности, сопровождающиеся падением психической активности (редукцией энергетического потенциала) - III уровень.

Поиск критериев клинического прогноза заболевания осуществлялся путем сопоставления разновидностей и вариантов приступообразной шизофрении по ряду их клинико-патогенетических характеристик с применением метода статистического анализа полученных данных. Значимость различий между двумя долями проводилась с использованием у*-преобразований по Р.Фишеру (В.Ю.Урбах. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. 1975). Для сравнения показателей вычислялась величина "U" критерия. Различия признавались достоверными, если полученная величина критерия "U"

оставалась не менее 1,96 (с вероятностью до 95%, р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Приступообразная шизофрения с наличием или отсутствием признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях.

Согласно данному параметру, отражающему наличие или отсутствие сочетания в динамике болезни тенденций приступообразное™ и непрерывности, были •выделены две разновидности приступообразной шизофрении: первая - без признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях - 110 (42%) (ж. - 69; м - 41) больных, вторая - с наличием таковых - 152 (58%) (ж.- 100: м. - 52) пациента. К периоду завершающего обследования различия между группами по среднему возрасту больных (соответственно: 61,7 лет и 56 лет) и длительности заболевания от манифестного приступа (соответственно: 29,6 лет и 28,8 лет в среднем на больного) оказались незначительными, что позволяло сопоставлять' их по ряду клинико-патогенетических характеристик болезни.

Было проведено сопоставление групп по полу больных, особенностям доприступного периода^ соматическим и психогенным вредностям, предшествующим манифестному психозу, картине и длительности последнего, а также по закономерностям смены психопатологической структуры приступов на протяжении заболевания, по частоте (количество приступов в среднем на одного больного на год болезни) и активности (количество приступов в среднем на одного больного) приступообразования, по длительности и типам ремиссионных состояний.

Анализ показал, что между группами не было различий в рас-

пределении больных по полу. Соотношение женщины:мужчины составило 1,7 к 1 и 1,9 к ^соответственно.т. е. было близким.

Было обнаружено, что психопатологические нарушения в доприс-тупном периоде болезни чаще выявляются у больных второй группы (в 78,3% и 34,5% набл., соответственно; р<0,001). У больных первой группы (34,5% набл.) продуктивная психопатологическая симптоматика достоверно чаще выступала в структуре аутохтонно возникающих или чаще психогенно спровоцированных непродолжительных по времени, субдепрессивных состояний; невротических эпизодов; рудиментарных транзиторных бредовых расстройств и обманов зрительного восприятия на фоне гипертермии при интеркуррентных заболеваниях. Возникающие у них эпизоды обходились спонтанно, не оставляя после себя изменений личности, поэтому могли быть расценены в рамках реакций, "форпост"-синдромов (G.Gross,1969; G.Huber, 1969) или так называемого шизотипического" диатеза" (О.П.Юрьева, 1967; Н.В.Ри-машевская, 1989; С.Ю.Циркин, 1995). У 55,9% больных второй группы уже в доприступном периоде продуктивная симптоматика являлась отражением вялопрогредиентного течения (р < 0,001) и была представлена аффективными (моно- и биполярными), бредовыми (идеи преследования, изобретательства, любовного и ипохондрического содержания) расстройствами, их сочетанием, реже неврозоподобными. психо-патоподобными нарушениями. С одинаковой частотой здесь наблюдались вялонепрерывный и вялофазный характер течения с усложнением продуктивной симптоматики и нарастанием изменений личности, существенно не препятствующих в доприступном периоде болезни социально-трудовой адаптации больных.

В обеих группах у более чем 1/3 наблюдений развитию первого приступа предшествовали соматические и психогенные вредности (со-

ответственно: в 38,1% набл. и в 39,5% набл.). При этом в сравнительном аспекте в первой группе больных превалировали психогенные (различие недостоверно), во второй - сомато-эндокринные (р< 0,05) провокации.

Было обнаружено, что большая доля больных второй группы манифестировали в возрастном интервале 21-40 лет <р<0,01).

При сопоставление оказалось, что у больных первой группы преобладали манифестные приступы депрессивно-бредовой,паранойяльной, аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовой структуры, у пациентов второй - онейроидно-кататонические, со сменой аффективного полюса на протяжении приступа, галлюцинаторно-бредовые (различия недостоверны). Первые психотические приступы с маниакальным аффектом наблюдались лишь у больных второй'группы (р < 0,001), что могло свидетельствовать в пользу неблагоприятного клинического прогноза такого рода манифестации. Различий групп по длительности манифестных приступов обнаружено не было.

Что касается смены' клинической картины приступов в течение заболевания, что в обеих группах было установлено увеличение доли приступов галлюцинаторно-бредовой, параноидной структуры,с маниакальны:! аффектом. Причем, как показало сопоставление, при первой разновидности болезни чаще формировались повторные приступы галлюцинаторно-бредовые (р<0.05) и острые аффективно-кататоно-галлю-цинаторно-бредовые (р<0,001), в то время, как при второй -"аффективно-бредовые" в целом (р<0,001), в том числе маниакально-параноидные (р<0,001) и со сменой аффективного полюса на протяжении приступа (р<0,05).

В обеих группах обнаруживалась отчетливая тенденция к сокращению, в сравнении с манифестными, продолжительности повторных

приступов с преобладанием среди них психотических состояний длительностью до 3-х месяцев, более явная у больных без признаков вялого течения в ремиссиях (р<0,05).

В обеих группах превалировали пациенты с малой (1-4 приступа) активностью приступообразования (соответственно:63,7!? набл. и 60,5% набл.).

Сопоставление по продолжительности межприступных промежутков (анализировались завершенные к моменту последнего катамнестичес-кого обследования ремиссии) выявило преобладание у больных обеих групп ремиссий длительностью до 3-х лет (74,7% и 75,4%, соответственно), что свидетельствовало об одинаково развитых в исследуемых группах на определенном этапе болезни тенденциях к рецидиви-рованию. В то же время сравнение обнаружило значительные расхождения между исследуемыми разновидностями болезни по клинико-ди-намическим характеристикам межприступных промежутков. В первой группе наблюдалось 56,7% ремиссий "стационарного" типа, клиническая картина которых отличалась устойчивостью на всем протяжении и определялась преимущественно негативной симптоматикой. Лишь в единичных ремиссиях у больных обнаруживался резидуальный бред, склонность к формированию идей отношения, кратковременные аффективные эпизоды по типу "нажитой циклотимии", гипертимный или ги-потимный фон настроения. 43,3% составили ремиссии с "положительной" динамикой. Имеющие в них место резидуальные по своему происхождению астеноподобные, неврозоподобные, аффективные, бредовые, иногда и галлюцинаторно-субкататонические расстройства, выступающие чаще в виде субпсихотических эпизодов, постепенно подвергались редуцированию, что сопровождалось повышением адаптационных возможностей больных.

Во второй группе больных в подавляющем большинстве ремиссий (84%) выявлялись признаки вялопрогредиентного течения, которые у одних пациентов отмечались уже в доприступном периоде, у других обнаруживались на манифестном этапе болезни, возникая чаще после первых двух психотических состояний. Они проявлялись в медленном усложнении продуктивной и нарастании негативной симптоматики. Продуктивная психопатологическая симптоматика ремиссий была представлена аффективными, бредовыми расстройствами, их сочетанием. На протяжении заболевания картина межприступных промежутков видоизменялась. Монополярный характер аффективных состояний сменялся биполярным, в том числе континуальным. Претерпевало изменение качество аффекта. В субдепрессиях все более отчетливо обнаруживалась диспропорция между степенью выраженности аффекта и идеа-торными нарушениями,. выявлялась сенесто-ипохондрическая, бредовая симптоматика; в гипоманиях начинала преобладать стереотипная, малопродуктивная деятельность, расстройства влечений. Возрастала длительность аффективных состояний. В ремиссиях с преобладанием бредовых расстройств обнаруживалась тенденция к их систематизации. Межприступные промежутки, структура которых исчерпывалась неврозоподобной, психопатоподобной симптоматикой, сверхценньши образованиями были редки, но указанные расстройства обнаруживались в картине клинически более сложных ремиссионных состояний. Лишь 13,6% межприступных промежутков у больных второй группы были "стационарного" типа, они формировались на начальных этапах болезни, сменяясь позже ремиссиями с вялым течением. И 2,4% ремиссий были с признаками "положительной" динамики.

На момент завершения катамнестичекого обследования практически все пациенты обеих групп находились в ремиссии (соответс-

твенно: 96,4% и 96,7%) и лишь 3,6% и 3,3%, соответственно, в хроническом психотическом состоянии, что свидетельствовало о сходстве отдаленных тенденций болезни при исследуемых ее разновидностях. При этом в обеих группах преобладала склонность к завершению приступообразования и формированию длительных (свыше 10 лет) ремиссий (70,9% и 55,9% набл., соответственно), наиболее отчетливая в первой группе (р<0,01), и выявлялись незначительные возможности перехода от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние.

Что касается клинико-динамических характеристик заключительных ремиссий, сохранялась прежняя закономерность:'ремиссии "стационарного" типа и с "положительной" динамикой выявлялись у больных первой группы, с вялопрогредиентным течением - у пациентов второй.

Исходя из сходства групп по активности (соответственно: 4,3 и 4,8 приступов на больного в среднем) и частоте приступообразования (соответственно: 0,14 и 0,15 приступов на год болезни) при исследуемых разновидностях можно было бы ожидать близкие характеристики деструктивных свойств болезни. Однако изучение особенностей личностного дефекта больных и показателя инвалидности к моменту завершения катамнестического обследования выявило между группами значительные различия.

У 22.7% больных первой группы обнаруживались изменения личности I уровня, у 55,5% - II уровня и у 21,8% - III уровня. У больных второй группы изменения личности оказались более глубокими. Так, у 54% они достигали II и у 46% III уровня. Из сопоставления следует, что в первой группе преобладали пациенты с легким уровнем дефицитарной симптоматики (р<0,001), в то время, как во

второй -с выраженным личностным дефектом (р<0,001). Среди больных первой группы инвалидность имели лишь 13% больных, пациенты-инвалиды во второй группе обнаруживались чаще, они составили 49,4%, т.е. половину от лиц трудоспособного возраста (р<0,001). Результаты сравнения убедительно продемонстрировали, что деструктивные свойства заболевания выше у больных с признаками вялопрогредиентного течения в ремиссия.

Проведенное сопоставление позволило установить, что в ка-.честве ранних предикторов исследуемых разновидностей наиболее информативными являются: клиническая картина доприступного периода, характер сомато-психогенных вредностей перед манифестным приступом, в меньшей степени тип первого психотического состояния и что предпосылки к благоприятному социальному прогнозу обнаруживаются более явно при первой разновидности приступообразной шизофрении.

Приступообразная шизофрения с различной активностью приступообразования

Данный параметр предусматривал группировки случаев приступообразной шизофрении по числу перенесенных больными приступов. С учетом данных проведенных ранее исследований (Г.Гросс, Г.Ху-бер,1976; В.В.Храмелашвили.Ю.И.Либерман,1976), к приступообразной шизофрении с малой (1-4 приступа) активностью приступообразования были отнесены 1&2 (61,8%) (ж.-103, м.-59) пациента (первая группа), к "многоприступной" (5 и более приступов) - 100 (38,2%) фс.-бб, м.-34) больных (вторая группа). Дальнейшее исследование подтвердило адекватность подобного подхода. Так, число приступов в среднем на одного больного составило 2,2 в первой группе и 8,5 - во второй группе больных. Частота приступообразования так же оказалась значительно ниже у лиц с первой разновидностью болезни

и составила 0,08 приступов на год болезни в сравнении с 0,29 приступами у больных второй. Выделенные группы не различались по половому признаку, в обеих группах преобладали женщины; соотношение женщины:мужчины оказалось практически одинаково (1,7:1 и 1,9:1,соответственно).

К моменту завершения катамнестического обследования средний возраст больных в обеих группах был близким (58 и 58,5 лет., соответственно); длительность заболевания .в среднем на больного составляла 26,6 и 28,7 лет, соответственно, т.е. условия развития болезни у пациентов были одинаковы, что позволило не только провести сопоставление групп по ряду клинико-патогенетических характеристик, но и получить данные, важные для решения вопросов клинического прогноза.

Анализ доприступного периода в обеих группах показал, что психопатологическая симптоматика сравнительно чаще обнаруживалась у пациентов с "многоприступной" динамикой болезни (69% и 54,3% набл.,соответственно, р<0,05). При этом у 31,5% больных первой и у 34% больных второй группы продуктивные психопатологические нарушения являлись отражением вялопрогредиентного течения. Наиболее часто они выступали в структуре повторяющихся аффективных состояний (моно - и биполярного характера), которые у больных первой группы отличались большей временной продолжительностью. С близкой частотой в исследуемых группах аффективные нарушения сочетались с продуктивной симптоматикой иных регистров (бредовой, неврозопо-добной, психопатоподобной). Немногочисленной в каждой из групп оказалась доля больных только с бредовыми, неврозоподобными, пси-хопатоподобными нарушениями. Длительность доприступного периода с признаками вялого течения на больного в среднем оказалась в 2 ра-

за больше у пациентов первой группы (15,4 г. в первой группе в сравнении с 8,5г. у больных второй). Изменения личности процессу-. ального характера к манифестному приступу оказались более выраженными у больных с первой разновидностью болезни, что свидетельствовало о большей степени ее прогредиентности на этом этапе. Кроме того, в 16,7% случаев первой и 26% - второй групп продуктивная симптоматика выступала • в рамках реактивных состояний и "форпост"-синдромов. При этом реактивно-спровоцированные эпизоды у больных второй группы обнаруживались чаще (р<0,05).

Между группами были установлены различия по возрасту больных к манифестному приступу: большая доля пациентов (64%) с последующим "многоприступным" течением манифестировали в возрасте до 30 лет (р<0,05), в то время, как больные с малой активностью присту-пообразования - позже, в возрасте старше 30 лет (51,8% набл.) (р<0,05). Хотя средний возраст больных к исследуемому моменту (31 и 29,6 лет, соответственно) был одинаков.

Сомато-психогенные провокации несколько чаще предшествовали манифестному приступу у больных с малой активностью приступообра-зования, в сравнении со случаями, где оно оказалось частым (42% набл. и 34% набл., различие недостоверно). При этом у больных первой группы, в сравнении со. второй, первый приступ развивался после или на фоне психогенных (р<0,05) или сочетанного воздействия сомато-эндокринных и психогенных влияний (р<0.05), в то время, как у больных второй - после сомато-эндокринных вредностей (р<0.003). Это свидетельствовало об определенных патогенетических различиях исследуемых разновидностей приступообразной шизофрении.

Если у больных первой группы среди манифестных приступов психотические состояния "аффективно-бредового" типа наблюдались в

1,7 раза чаще "бредовых", то у больных второй они встречались с одинаковой частотой. В сравнительном аспекте оказалось, что пациентам с малой активностью приступообразования чаще свойственны манифестные приступы депрессивно-бредового типа, больным с "мно-гоприступной" динамикой болезни - с острым чувственным бредом и параноидные. Отсутствие статистической достоверной значимости полученных различий позволило предположить, что тип первого приступа не является достаточно информативным показателем клинического прогноза исследуемых разновидностей.

В обеих группах преобладали манифестные приступы продолжительностью до 6 мес. (64,9% и 75%, соответственно). Статистическая значимость различий между группами имела место лишь по доле приступов длительностью свыше 12 месяцев, которые оказались присущи больным первой из них (р<0,05).

При обеих разновидностях заболевания среди повторных приступов "аффективно-бредовые" психотические состояния преобладали над "бредовыми", это соотношение оказалось более выраженным у больных с малой активностью приступообразования (соответственно, 57,4% к 23,8% в первой и 47,4% к 31,7% во второй группе). Сопоставление групп по доле приступов разного типа выявило, что в первой из них чаще всречались >онейроидно-кататонические (р<0,05), депрессивно-бредовые (р<0,05), депрессивно-параноидные (р<0, 01), во второй - маниакально-параноидные (р<0,001), галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) и аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) психотические состояния. Можно было отметить, что на протяжении болезни психотические рецидивы у больных второй группы становились все более клинически схожи, "теряли" свой деструктивный потенциал, по своей патогенетической сущности приближаясь к "фазам"

{K.Jaspers, 1913) психотической структуры. В обеих группах обнаруживалась тенденция к формированию повторных приступов продолжительностью до 3-х месяцев.

Длительность периода приступообразования (от манифестного приступа до завершающей ремиссии) , в среднем на больного в первой группе оказалась в 2,4 раза короче и составила 7,7 лет, в сравнении с 18,2 года - во второй, что свидетельствовало о выраженной тенденции заболевания в случаях с малой активностью приступообразования к группированию приступов на начальных этапах болезни и дальнейшему их завершению.

Межприступные промежутки длительностью до 3-х лет и свыше этого срока у больных с малой активностью приступообразования выявлялись с близкой частотой. Как и следовало ожидать, у больных с "многоприступным" течением превалировали ремиссии продолжительностью до 3-х лет (81,7%), что являлось отражением высокой частоты приступообразования.

На протяжении заболевания (до завершающего приступа) в обеих группах преобладали ремиссионные состояния с признаками вялопрог-редиентного течения, которые сравнительно чаще обнаруживались при разновидности болезни с малой активностью приступообразования (57% у больных первой и 49,8% - у больных второй, различие незначимо) . Продуктивная симптоматика в ремиссиях указанного типа у больных первой группы была представлена аффективными, бредовыми, реже неврозоподобными, психопатоподобными расстройствами либо их сочетанием. Симптоматика ремиссий с "отрицательной" динамикой у больных второй группы отличалась большим полиморфизмом, т.к. наряду с продуктивными расстройствами , отражающими вялое течение, обнаруживались позитивные нарушения резидуального происхождения.

и большей устойчивостью к трансформации.

Ремиссии "стационарного" типа значительно чаще наблюдались у больных первой группы (40.4% и 27,9%, соответственно;. р<0,001). По клиническим проявлениях в исследуемых группах они не обнаруживали выраженных различий. Ремиссии с "положительной" динамикой, напротив, более часто обнаруживались при "многоприступном" течении болезни, нежели в случаях с малой активностью приступообразо-вания (22,3% и 2,6%. соответственно; р<0,001).

К моменту завершения катамнестичекого обследования 99,4% больных первой и 92% больных второй группы находились в ремиссиях, остальные в хроническом психотическом состоянии. Регредиент-ные тенденции болезни с прекращением приступообразоваиия и формированием длительных ремисснонных состояний оказались более выраженными при первой разновидности заболевания (р<0,001), в то время как при его второй разновидности по-прежнему сохранялся, высокий риск повторных рецидивов (р<0,001). Больным второй группы оказался также свойственен переход в хроническое психотическое состояние (р<0,001).

Последние ремиссии с признаками вялопрогредиентного течения и "стационарного" типа по-прежнему чаще ( различие незначимо) обнаруживались у больных первой, а с "положительной" (динамикой (р<0,005) - у больных второй группы.

На протяжении заболевания при обеих его разновидностях клиническая структура ремиссий усложнялась за счет расширения спектра позитивной симптоматики резидуальной по происхождению и отражающей вялопрогредиентное течение. Ери этом возрастала доля ремиссий "тимопатнче с кого", "бредового" типов при сокращении доли межприступных промежутков без продуктивных расстройств. Наиболее

отчетливо данный процесс осуществлялся на протяжении первых 15 лет болезни; затем начинала доминировать тенденция к сохранению клинического типа ремиссий, которая отражала стабилизацию эндогенного процесса.

У 14,8% больных первой группы обнаруживались изменения личности I уровня, у 64,8% -II уровня и лишь у 20,4% - наиболее глубокого III уровня. Негативная симптоматика у больных с "многопри-ступным" течением была сравнительно тяжелее, достигая у 40% больных II и у 59% III уровня. Статистический анализ показал достоверность различий групп по выраженности деструктивного потенциала эндогенного процесса: легкий уровень личностных изменений наблюдался у больных с малой активностью приступообразования (р<0,01), в то время как дефицитарная симптоматика со снижением активности обнаруживалась у больных с "многоприступным" течением болезни (р<0,01). Этому соответствовали и различия групп по доле больных-инвалидов, составивших 20% в первой и достигающих 59,6% во второй.

Полученные данные позволили заключить, что при многоприступ-ном течении заболевания первостепенную роль для перевода больных на инвалидность играла высокая частота приступообразования при непродолжительных ремиссиях с наличием позитивной симптоматики, в которых дефицитарные изменения представлялись более глубокими и не успевали проявиться компенсаторные личностные механизмы. Однако значительную долю инвалидов в этой группе нельзя было объяснить лишь высокой частотой приступообразования, так как тогда в более длительных ремиссиях можно было бы ожидать повышение показателей адаптации больных. Но этого не происходило. Ни у одного пациента в продолжительных межприступных промежутках не была сня-

та инвалидность в связи со сглаживанием выраженности дефицитарной симптоматики. Из этого следует, что у больных второй группы, помимо большого числа психотических приступов, имело место и большее число приступов с деструктивными свойствами.

Таким образом, можно констатировать,что.значимыми для прогноза активности приступообразования оказались такие характеристики, как клиническая картина доприступного периода, характер провоцирующих вредностей, возраст больных к манифестному приступу и продолжительность последнего и что предпосылки к благоприятному социальному прогнозу обнаруживаются при эндогенном процессе с малой активностью приступообразования.

Приступообразная шизофрения с различной динамикой

V •

приступообразования на отдаленном этапе болезни С учетом особенностей динамики приступообразования на отдаленном этапе болезни были выделены три разновидности приступообразной шизофрении. Первая с прекращением приступообразования -она оказалась наиболее многочисленной - 163 пациента (62,2%) (ж.-105,м.-58). Сюда вошли больные с длительностью последнего ре-миссионного состояния в 10 и более лет, что позволяло предполагать у них устойчивую сформировавшуюся тенденцию заболевания к прекращению рецидивирования (В.С.Суханов, Ю.И.Либерман,1982). Вторую группу - с сохранением в разной степени выраженности склонности к приступообразованию - составили 90 пациентов (34,4%) (ж.-59;м.- 31). Здесь у больных длительность последней ремиссии составляла от нескольких месяцев до 10 лет.В третью группу были отнесены больные с переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние длительностью свыше 3-х

лет. Эта группа оказалась сапой малочисленной - 9 пациентов (3,4%) (ж.-5;м.-4). Следует отметить, что данная разновидность выделялась и другими исследователями (В.А.Михайлова,1978; Э.Я.Штернберг с соавт.,1980), в материале которых оказалась более многочисленной, что можно объяснить различиями в выборках больных; в этих исследования речь шла о контингентах, заболевших в юношеском и позднем возрасте.

Было проведено сопоставление групп по некоторым клинико-па-тогенетическим характеристикам.

Соотношение больных по полу (ж.:м.) в 2-х первых группах оказалось практически одинаковым (1.8 к 1; 1,9 к 1, соответственно). что означало незначимость фактора пола для формирования представленных различий в динамике заболевания. Интересно отметить, что при третьей разновидности это соотношение оказалось 1,2 к 1, что свойственно, как известно, прогредиентным формам шизофрении (P.A.Наджаров,1965; М.Я.Дуцульковская, 1967).

Средний возраст больных на период завершающего обследования составил в первой группе 60,9 лет, а во второй - 51,9 лет; средняя продолжительность болезни, соответственно: 21,4 и 29,5 лет. Исходя из того, что больные второй группы характеризовались значимо меньшим возрастом и меньшей длительностью манифестного этапа заболевания, можно' было предполагать, что у них еще не успели сформироваться тенденции к прекращению приступообразования. В этих условиях сопоставление групп в поисках критериев клинического прогноза могло бы оказаться мало результативным. Однако детальный анализ не подтвердил это предположение. Оказалось, что длительность периода приступообразования значительно короче у больных первой группы (соответственно: 9,04г. и 21,4г.). Из этого

следует, что обнаруженная у них тенденция к прекращению приступо-образования реализовалась преимущественно на ранних этапах течения и, видимо, является отражением тех его патогенетических механизмов, которые обуславливают различия в динамике приступообразного эндогенного заболевания. Таким образом, сопоставление групп по ряду клинико-патогенетических параметров заболевания представлялось правомерным.

Психопатологическая симптоматика в доприступном периоде вы-, являлась в первой группе у 53,4% больных, во второй - у 12,2% (р<0,003) и в третьей у 77,8% больных. Неожиданно оказалось,что продуктивная симптоматика в рамках вялого течения чаще обнаруживалась у больных второй группы, в сопоставлении с первой, (соответственно: 41,1% и 28,2%, р<0,05). Однако, если у больных первой группы речь шла о вялонепрерывной (р<0,05), то во второй - о вя-лофазной динамике (р<0,001) заболевания. К моменту манифестации болезни изменения личности процессуального характера оказались более глубокими в первой группе пациентов. У больных третьей группы вялопрогредиентная динамика болезни была более интенсивной, формирующиеся изменения личности были выраженными,- приводили к нарушению социально-трудовой адаптации, что свидетельствовало о большей прогредиентности болезненного процесса у них на этом этапе.

С близкой частотой у больных первых двух групп манифестный приступ развивался после или на фоне сомато-психогенных вредностей (39,3% и 38,9% набл., соответственно). У пациентов первой группы преобладали психогенные, у больных второй - сомато-эндок-ринные провокации (различие незначимо). Сочетание сомато-эндок-ринннх и психогенных факторов имело место лишь у больных первой

группы (р<0,01), что свидетельствовало о необходимости у них в ряде случаев более мощного механизма воздействия на манифестацию болезни. У пациентов третьей группы среди провоцирующих факторов (33,4%) преобладали сомато-эндокринные вредности.

В первой группе больных среди манифестных наиболее частыми были приступы депрессивно-бредовые и депрессивно-параноидные, у больных второй - депрессивно-параноидные и с острым чувственным бредом. Сопоставление групп по доле манифестных приступов разного типа обнаружило, что у больных с прекращением приступообразования преобладали психотические состояния "аффективно-бредовые" (различие незначимо), в частности, депрессивно-бредовые (р<0,05), в то время,как у пациентов с продолжающимся приступообразованием -приступы "бредового" типа (р<0,05), в том числе с острым бредом (р<0,05). В третьей группе речь шла о манифестных психотических состояниях более полиморфной структуры с параноидными и кататони-ческими включениями. Первые затяжные (свыше 12 мес.) приступы несколько чаще наблюдались у больных первой и третьей группы (различие незначимо).Таким образом, продолжительность манифестного приступа оказалась незначимой для прогноза отдаленной динамики приступообразования.

Сопоставление групп по доле больных с разной активностью приступообразования показало, что в первой чаще обнаруживались пациенты с 1-4 приступами (р<0,001), во второй - с 5 и большим числом психотических состояний (р<0,001). 88,9% больных третьей группы перенесли более 8 приступов. Число приступов на больного в среднем составило по группам 3,1 : 6,6; 11,3, частота приступообразования, соответственно: 0,1; 0,2; 1 приступов на год болезни. Таким образом, тенденция к завершению приступообразования совпа-

дала с невысокой активностью и частотой приступообразования.

При сопоставлении первых двух групп было обнаружено, что на протяжении заболевания приступы "аффективно-бредовые" наблюдаются чаще в первой (р<0.001), а "бредового" типа - во второй группе {р<0,001). Сравнение также выявило, что депрессивно-бредовые (р<0<001), депрессивно-параноидные (р<0,001). аффективно-катато-но-галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) приступы более свойственны разновидности заболевания с прекращением приступообразования. а маниакально-бредовые (р<0.01), маниакально-параноидные (р<0,001), галлюцинаторно-бредовые (р<0,001), с острым бредом (р<0,05), параноидные (р<0,05) - разновидности болезни с его сохранением. У больных третьей группы наиболее распространенными оказались повторные параноидные, маниакально-параноидные, полиморфные и депрессивно-параноидные психотические состояния.

На протяжении заболевания (до завершающей ремиссии) у пациентов всех трех групп наиболее распространенными оказались меж-приступные промежутки с признаками вялопрогредиентного течения, с наличием позитивной симптоматики разных регистров от астено-нев-розоподобной до параноидной (47,4%, 53,9%, 51%). Полиморфизм клинической структуры межприступных промежутком, более явный у больных второй и третьей групп, определялся сочетанием симптоматики, служащей отражением вялого течения с продуктивными расстройствами резидуального происхождения. Ремиссии "стационарного" типа наблюдались чаще в первой группе больных в сопоставлении со второй (38,1% и 29,9%, соответственно; р<0,05), в то время как ремиссии с "положительной" динамикой при обеих разновидностях болезни встречались с одинаковой частотой (14,5% и 16,1%). У больных третьей группы ремиссии с признаками дозревания составили 42,1%,

"стационарного" типа были единичными (6,9%).

К периоду завершающего обследования пациенты первой группы находились в ремиссионных состояниях длительностью от 10 до 54 лет (22,4г. в среднем). У 49,1% больных имели место ремиссии "стационарного" типа , не передний план в которых выступала негативная симптоматика неглубокой выраженности. Формирование данных ремиссий происходило в раннем периоде после заключительного приступами по завершению этапа "дозревания" ремиссии длительностью от нескольких месяцев до 2-3-х, в единичных наблюдениях до 5-8 и более лет. На протяжении таких ремиссий социально-трудовые показатели сохраняли устойчивость или имели склонность к повышению. Почти у половины больных первой группы (46,6%) речь шла о ремиссиях с признаками вялопрогредиентной динамики, продуктивная симптоматика в которых была представлена аффективными, бредовыми, неврозо- и психопатоподобными расстройствами, в редких наблюдениях с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо. Вялопрогредиентная . динамика болезни растягивалась на годы, при этом периоды активизации состояния чередовались с промежутками клинической стабилизации. Снижались показатели*социально-трудовой адаптации больных (6 из них была оформлена инвалидность). Ремиссии с "положительной" динамикой наблюдались лишь у 4,3% больных. По мере исчезновения или затихания в них продуктивной симптоматики устанавливалось стационарное состояние с неглубокой дефицитарной симптоматикой.

К моменту завершающего катамнеза длительность ремиссионных состояний у 44,4% больных второй группы не превышала 3-х лет,что свидетельствовало о риске повторных рецидивов. У 58,9% больных наблюдались ремиссии с признаками вялопрогредиентного (преиму-

щественно вялофазного) течения . у 25,6% больных - "стационарного" типа и у 15,5% с"положительной" динамикой.

Из этого следует.что в сравнительном аспекте в первой группе больных на период завершения обследования предпочтительными были ремиссии "стационарные" (р<0,001), во второй - с "положительной" динамикой (р<0,01).

Все пациенты третьей группы к моменту завершающего обследования находились в хронических психотических состояниях длительностью от 3-х до 10 лет, которые формировались в широком возрастном диапазоне (в среднем в возрасте 49,5 лет) при разной продолжительности болезни (в среднем 25,5 лет). Клинически речь шла о хроническом параноидном (6 набл.), кататоно-галлюцинаторно-бредо-вом (2 набл.), маниакально-параноидном с кататоническими включениями (1 набл.) психозах. Однако в отличие от непрерывнотекущей психотической шизофрении здесь периоды экзацербаций психотических проявлений перемежались с кратковременными (до 1-2-х месяцев) периодами их затихания. Учитывая устойчивость и однообразие клини-ко-психопатологической структуры изученных состояний, отсутствие отрицательной личностной динамики, они сопоставлялись с затяжным многолетним приступом болезни.

Сравнение групп по уровню изменений личности, привнесенных болезнью, показало, что у больных первой группы в 12,9% наблюдений они ограничивались заострением или нивелировкой свойственных больным преморбидных особенностей, в 69,3% достигали псевдопсихопатического уровня, а в 17,8% были наиболее глубокими с дефици-тарностью в сфере эмоций, межличностных контактов и признаками снижения активности. Среди больных второй группы у большинства пациентов - 62,2% набл.- обнаруживались признаки снижения актив-

ности, в 33,3% набл. сформировались псевдопсихопатические изменения личности и лишь у 4,5% - черты легкого личностного изъяна. Таким образом, сопоставление показало, что больные с неглубоким уровнем личностных изменений (р<0,01) и с псевдопсихопатическими чертами (р<0,001) обнаруживались в первой группе, в то время как личности с признаками падения активности (р<0,001) - во второй, что свидетельствовало о большей степени прогредиентности заболевания в этих случаях. Наиболее глубокие изменения личности выявлялись у пациентов третьей группы. Здесь во всех случаях ведущим проявлением дефекта была "редукция энергетического потенциала".

Различия в степени деструктивной тенденции болезненного процесса при выделенных его разновидностях подтверждали и данные об инвалидности больных. Так, среди лиц трудоспособного возраста инвалидность имели лишь 15,4% больных первой группы, инвалидами были уже 54,4% больных второй группы и все пациенты третьей.

Обнаружились существенные различия групп по условиям и срокам оформления инвалидности. Больным первой группы инвалидность оформлялась чаще всего в одной из первых ремиссий, что свидетельствовало о значительной деструктивной роли вялого течения в этих случаях. Больные второй группы, в сравнении с первой, получали инвалидность в несколько более позднем возрасте (соответственно : в возрасте 41,7 лет и в возрасте 35,5 лет в среднем на больного), что подтверждало благоприятный характер течения заболевания у них на первых этапах. Больным третьей группы инвалидность оформлялась уже в 1-3 приступах, что отражало выраженную прогредиентность болезни уже в ранних ее стадиях.

Из представленных данных понятно, что наиболее благоприятные условия к социально-трудовому прогнозу выявляются у больных с

ранней утратой тенденции к рецидивированию, формированием длительных ремиссионных состояний нередко "стационарного" типа и без продуктивной симптоматики и неглубокими изменениями личности. Наименее благоприятные условия для поддержания уровня социально-трудовой адаптации обнаруживаются при эндогенном процессе с переходом в хроническое психотическое состояние. Вторая разновидность заболевания занимает промежуточное положение между ними. Высокая активность приступообразования в сочетании с непродолжительными с наличием продуктивной симптоматики межприступными промежутками, выраженные негативные расстройствами в значительной степени затрудняют адаптационные возможности этого контингента больных.

Варианты приступообразной шизофрении В предшествующих разделах были приведены данные о разновидностях приступообразной шизофрении, построенных с учетом одного из основных кардинальных параметров этого эндогенного процесса: активности приступообразования, характера ремиссий. динамики приступообразования на его отдаленном этапе. Однако в реальных проявлениях клиники каждого из случаев приступообразной' шизофрении, естественно, речь шла о комбинации этих характеристик, что и создавало индивидуальные особенности заболевания. Для решения задач прогноза было важно приблизиться к их пониманию.

~ Поэтому на следующем этапе работы, исходя из возможных сочетаний между собой разновидностей приступообразной шизофрении, были выделены 12 теоретически возможных ее вариантов: 1-е малой активностью приступообразования,его прекращением, без признаков вя-.лопрогредиентного течения в ремиссиях - 58 (22,1%) набл.: 2-е малой активностью приступообразования, его прекращением, с вяло-

прогредиентным течением в ремиссиях - 68 (26%) набл.; 3 - "мно-гоприступный", с прекращением приступообразования, без вялопрог-редиентного течения в ремиссиях - 20 (7,6%) набл.; 4-"многоприс-тупный", с прекращением приступообразования, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях -17 (6,5%) набл.: 5-с малой активностью приступообразования, его сохранением, без признаков вялопрогреди-ентного течения в ремиссиях - 1,2 (4,6%) набл.; 6-с малой активностью приступообразования его сохранением, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях -23 (8,8%) набл.; 7-"многоприступный", с сохранением приступообразования,без вялопрогредиентного течения в ремиссиях - 16 (6,1%) набл.; 8-"многоприступный", с сохранением приступообразования, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях -39 (14,9%) набл.: 9 - с малой активностью приступообразования, с переходом в хроническое психотическое состояние, без вялопрогредиентного течения в ремиссиях (в собственном материале таких наблюдений не было); 10 - с малой активностью приступообразования, переходом в хроническое психотическое состояние, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях - 1(0,4%) набл. ; 11 - "многоприступ-ный", с переходом в хроническое психотическое состояние, без вялопрогредиентного течения в ремиссиях - 4 (1,5%) набл. ; 12 -"многоприсгупный", с переходом в хроническое психотическое состояние, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях - 4 (1,5%) набл..

Сопоставление клинико-динамических характеристик выделенных вариантов позволило выявить не только их клинические различия, но и проанализировать имеющие место предпосылки к особенностям Ф9р-мирования социально-трудовой адаптации больных.

Среди первых 4 вариантов с прекращением приступообразования на отдаленном этапе заболевания 1 и 2 характеризовались невысокой

активностью приступообразования (1,9 и 1,9 приступов) и его частотой (0,06 и 0,07 приступов), непродолжительностью периода приступообразования с тенденцией к формированию длительных ремиссион-ных состояний, позволяющих проявиться личностным компенсаторным механизмам. Для 3 и 4 вариантов приступообразной шизофрении были свойственны более высокая активность (6,9 и 7,4 приступов) и частота (0,18 и 0,2) приступообразования, затяжной период приступообразования с наличием непродолжительных межприступных промежутков. При сопоставлении было обнаружено, что прогредиентность эндогенного процесса выше при 2 и 4 вариантах с признаками вялоп-рогредиентного течения в доприступном периоде и ремиссиях (паци-енты-инвалидм отсутствовали при 1 варианте и составили по другим вариантам, соответственно:24,2%: 12,5%; 25%).

Среди вариантов, характеризующихся сохранением к периоду завершения обследования тенденции к приступообразованию 5 и 6 отличались невысокими показателями активности (2,6 и 3,3 приступа) и частоты (0,12 и 0,14) приступообразования и наличием продолжительных ремиссионных состояний. В свою очередь, 7 и 8 варианты характеризовались высокой активностью (9,3 и 8,8 приступов) и частотой (0,3 и 0,35) приступообразования и непродолжительными с позитивной симптоматикой ремиссионными состояниями. При сопоставлении деструктивный потенциал заболевания оказался более выраженным при 6 и 8 вариантах с наличием признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях и в ряде случаев в доприступном периоде болезни (пациенты-инвалиды составили здесь 38,5% и 82,1%, в сопоставлении с 5 и 6 вариантами, где эти показатели были 12,5% и 25%).

При 11 и 12 вариантах приступообразной шизофрении, сочетаю-

щих высокую активность (11,8 и 13 приступов) и частоту (1,8 и 1,2 приступа) приступообразования с непродолжительными с полиморфной продуктивной симптоматикой ремиссиями, у больных обнаруживался глубокий личностный дефект, что не благоприятствовало ни удовлетворительному формированию социально-трудовой адаптации, ни сохранению ее достигнутого уровня ( в обеих группах все лица трудоспособного возраста имели инвалидность).

Оценка статистической значимости различий между вариантами по клинико-патогенетическим характеристикам болезни позволила.установить. что наиболее информативными в этом аспекте оказались: клиническая картина доприступного периода болезни, тип повторных приступов, продолжительность и клинико-динамические особенности межприступных промежутков. Как менее значимые оценены такие показатели, как: характер сомато-психогенных вредностей, предшествующих манифестному приступу, клинический тип и продолжительность последнего. Неинформативными в плане различий было распределение больных по полу и возрасту к манифестации заболевания. Оценивая полученное, можно предположить, что поло-возрастные показатели являются отражением наиболее общих патогенетических закономерностей приступообразного эндогенного процесса, в то время как другие исследованные параметры являются проявлением более специфических патогенетических различий, лежащих в основе формирования его вариантов.

С использованием метода кластерного анализа было установлено что внутри приступообразной шизофрении основу для клинического сходства и различий ее вариантов составляет параметр, отражающий сочетание в течении заболевания признаков приступообразности и непрерывности.

Предложенная дифференциация приступообразной шизофрении, основанная на использовании трех важных осей этого заболевания, может рассматриваться как этап на пути приближения к индивидуальной характеристике болезни. Полученные в ходе сравнительного исследования выделенных вариантов различия могут составить основу при решении вопросов клинического прогноза заболевания.

■ Сравнительное изучение показателей социально-трудовой адаптации больных при различных вариантах приступообразной шизофрении подтвердило адекватность предложенной ее дифференциации. Более высокими показателями социально-трудового приспособления больных отличались варианты с малой активностью приступообразова-ния, его прекращением, без признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях. Социально-трудовая дезадаптация больных обнаруживалась при вариантах заболевания с частым рецидивированием и наличием ремиссионных состояний с вялым течением.

Таким образом, предложенная дифференциация представляется не только клинически оправданной, но может быть использована для разработки оптимального социо-реабилитационного и терапевтического подхода к больным приступообразной шизофренией.

На основе полученных данных сформулированы основные принципы социо-реабилитационной помощи этой группе больных. При невысокой активности приступообразования или его прекращении, сопровождающихся формированием продолжительных ремиссионных состояний, терапевтическая тактика должна быть направлена на увеличение длительности ремиссий и определяется их клинико-динамическими особенностями. В ремиссиях "стационарного" типа необходимость терапевтического вмешательства чаще возникает при реактивно-провоцированных состояниях или же для купирования психотических эпизодов.

предшествующих очередному рецидиву. В ремиссиях с постепенным редуцированием резидуальных по своей сущности психопатологических нарушений по мере стабилизации состояния больных дозировка применяемых препаратов снижается вплоть до полной отмены. Постоянная поддерживающая терапия показана пациентам с признаками вялого течения в ремиссиях. Выбор лекарственного препарата определяется регистром психопатологической симптоматики. Реабилитационные мероприятия этого периода ориентированы на . рациональное трудоустройство больных согласно полученным профессиональным навыкам и степени сохранности трудоспособности. Психокоррекционные мероприятия этого периода проводятся с учетом сформировавшегося дефекта и направлены на стимуляцию личностных компенсаторных механизмов (тренинг социальных навыков, коррекция неадекватных социальных и трудовых установок).

При вариантах заболевания с высокой активностью приступооб-разования и при сохранении тенденции к рецидивированию необходимым условием социально-трудовой реадаптации является достижение клинической компенсации состояния больных. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на усиление тенденции к стабилизации, профилактику рецидивов.'Наиболее эффективными как в предупреждении рецидивов, так и в повышении качества ремиссионных состояний представляются нейролептики пролонгированного действия, которые одновременно выполняют и роль поддерживающей терапии. В систему социо-реабилитационных мероприятий в этих случаях необходимо внедрять современные формы социо-коррекционной терапии, опыт семейной психотерапии. Следует проявлять определенную осмотрительность в оценке степени утраты трудоспособности при переводе больных на инвалидность. В хронических психотических состояниях

показана интенсивная терапия препаратами нейролептического ряда.

ВЫВОДЫ

1. Приступообразная шизофрения включает более 30% популяции больных шизофренией. В целом она характеризуется благоприятным клинико-социальным прогнозом, доминированием тенденций к редуцированию приступообразования, невысокими деструктивными свойствами, лишь в 24,6% приводя к инвалидности вследствие утраты трудоспособности.

2. Приступообразный эндогенный процесс неоднороден по своим клинико-динамическим характеристикам. Построение приближенного к индивидуальному отдаленного клинико-социального прогноза приступообразной шизофрении требует многомерного подхода к ее дифференциации и выделения адекватных для решения поставленных задач вариантов болезни. •

3. Наиболее обоснованной в этих целях представляется дифференциация' приступообразной шизофрении с учетом трех параметров: -

- наличия или отсутствия вялопрогредиентного течения в ремиссиях; -степени активности приступообразования; - динамики приступообразования на отдаленных этапах болезни

3.1. Согласно первому параметру, отражающему сочетание в течении болезни приступообразное™ и непрерывности, приступообразная шизофрения подразделяется на две разновидности: без признаков вялопрогредиентной динамики в ремиссиях (42%) и с наличием таковых (58%).

3.2. Второй параметр, характеризующий степень активности приступообразования, позволяет выделить разновидности болезни: -

- с малой активностью приступообразования (1-4 приступа - 61,8%)

- 42 -

и "многоприступньм" (5 и более приступов - 38,2%).

3.3. Основываясь на третьем параметре, непосредственно связанным с отдаленной динамикой приступообразования (спустя 15 и более лет от манифестного приступа), можно различать приступообразную шизофрению: - с прекращением приступообразования (62,2%); - с сохранением его в разной степени выраженности (34,4%); - с переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние (3,4%).

4. Сравнительный анализ разновидностей приступообразной шизофрении, выделенных с учетом каждого параметра, наряду с общими свойственными им клинико-динамическими особенностями, обнаружил между ними следующие статистически достоверно значимые различия.

4.1. Приступообразный эндогенный процесс без признаков вя-лопрогредиентного течения в ремиссиях отличает: наличие позитивной симптоматики в доприступном периоде, выступающей в рамках реактивных состояний и "форпост"-синдромов; манифестация болезни у пациентов в возрастном интервале 21-40 лет; повторные приступы галлюцинаторно-бредовой и аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бре-довой структуры; повторные психотические состояния длительностью до 3-х месяцев; ремиссии "стационарного" типа и с "положительной" динамикой; тенденция к прекращению приступообразования и формированию длительных ремиссий; неглубокий уровень негативных изменений.

В противоположность этому, для приступообразной шизофрении с признаками вялолрогредиентного течения в ремиссиях отличительными являются: наличие продуктивной симптоматики в доприступном периоде, служащей отражением вялолрогредиентного течения; сомато-эн-докринная провокация первого приступа; маниакально-параноидная структура манифестного приступа; повторные "аффективно-бредовые"

психотические состояния; более выраженный личностный дефект.

4.2. Для шизофрении с малой активностью приступообразования, в отличие от "многоприступной",характерны: развитие первого приступа у больных в возрасте старше 30 лет; психогенные провокации или сочетанное воздействие психогенных и сомато-эндокринных вредностей перед манифестным приступом; манифестные психотические состояния длительностью более 12 месяцев; повторные приступы депрессивно-бредовой, депрессивно-параноидной структуры; межприступ-ные промежутки "стационарного" типа и длительностью свыше 3-х лет; тенденция к прекращению приступообразования и формированию длительных ремиссий на отдаленных этапах заболевания; неглубокий уровень дефицитарной симптоматики..

При "многоприступной" разновидности приступообразной шизофрении, напротив, имеют место: продуктивная симптоматика в доприс-тупном периоде, в том числе в рамках реактивных образований; со-мато-эндокринная провокация первого приступа; манифестация болезни у пациентов в возрасте до 30 лет; повторные приступы маниакально-параноидной, галлюцинаторно-бредовой, аффективно-катато-но-галлюцинаторно-бредовой структуры; межприступные промежутки длительностью до 3-х лет и с признаками "положительной" динамики; формирование дефицитарной симптоматики с выраженным падением психической активности, случаи перехода на отдаленном этапе болезни в хроническое психотическое состояние.

4.3. Сопоставление разновидностей, различающихся динамикой приступообразования, показало, что эндогенный процесс с прекращением приступообразования отличает : манифестация болезни в возрастном интервале 41-50 лет; сочетание сомато-эндокринных и психогенных провокаций перед манифестным приступом; депрессивно-бре-

- и -

довая структура первого приступа и повторные "аффективно-бредовые" и аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые приступы; малая активность приступообразования; ремиссии"стационарного" типа и умеренно выраженная дефицитарная симптоматика.

Для приступообразной шизофрении с сохраняющимся приступооб-разованием характерны: наличие продуктивной психопатологической симптоматики в доприсгупном периоде; манифестные психотические состояния "бредовой" структуры (в частности, с острым образным бредом), с маниакальным аффектом; повторные приступы маниакально-бредовые, маниакально-параноидные, "бредовые"; формирование изменений личности процессуального характера с падением энергетического потенциала.

5. С 'учетом возможных комбинаций выделенных согласно трем параметрам разновидностей болезни получено 12 вариантов, представляющих собой континуум, на одном конце которого располагаются варианты приступообразной шизофрении с малой активностью приступообразования и невысокими деструктивными тенденциями, на другом - "многоприступные", с более, выраженными прогредиентными свойствами; определена их частота.

5.1. Наиболее распространены в популяции больных шизофренией варианты:' - с малой активностью приступообразования, его прекращением, вялопрогредиентным течением в ремиссиях (26%); - с малой активностью приступообразования, его прекращением, без вялопрог-редиентного течения в ремиссиях (22,1%); - "многолриступный", с сохранением тенденции к приступообразованию, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях (14,9%).

5.2. Менее распространены варианты приступообразной шизофрении: с малой активностью приступообразования и его сохранением, с

вялопрогредиентным течением в ремиссиях (8,8%) или без такового (4,6%), а также "многоприступные", с прекращением приступообразо-вания, без признаков вялопрогредиентного • течения в ремиссиях (7,6%) или с их наличием (6,5%).

5.3. Наиболее редки "многоприступные" варианты с наличием признаков вялопрогредиентной динамики в ремиссиях или без таковых и с формированием хронического психотического состояния (по 1,5%), представляющие собою случаи, переходные к непрерывнотеку-щей шизофрении.

6. Деструктивный потенциал болезни в существенной степени определяется активностью приступообразования, характеристиками доприступного периода и межприступных промежутков. Не всегда обнаруживаются строгие корреляции между степенью деструктивности заболевания и активностью возникновения психотических приступов.

6.1. При отсутствии признаков вялого течения в ремиссиях степень выраженности деструктивных свойств заболевания коррелирует непосредственно с активностью приступообразования. Чем выше последний показатель, тем более выражен деструктивный потенциал эндогенного процесса.

6.2. При одинаковой активности приступообразования деструк-тивность заболевания выше в случаях с сочетанием приступообразных и непрерывных тенденций, нежели при отчетливо рецидивирующей динамике болезни без признаков вялого течения в ремиссиях и доприс-тупном периоде.

7. Полученная на основе многомерного подхода дифференциация приступообразной шизофрении позволяет приблизиться к индивидуальной характеристике болезни и выделить варианты с различным социально-трудовым прогнозом.

7.1. Сохранение или повышение достигнутого до манифестного приступа уровня социально-трудовой адаптации коррелирует с невысокой активностью приступообразования, наличием в периоде стабилизации болезни ремиссий без признаков вялопрогредиентной динамики. без продуктивной симптоматики или с присутствием позитивный расстройств легких регистров.

7.2. К снижению уровня социально-трудового функционирования предрасполагают: сочетание в течении болезни приступообразной и вялопрогредиентной динамики, частые и продолжительные психотические приступы, перемежающиеся с кратковременными ремиссиями "параноидного" типа.

8. Терапевтические и социо-реабилитационные подходы при различных вариантах приступообразной шизофрении неоднозначны. Представленная дифференциация облегчает на практике выбор адекватных терапевтических, профилактических,социо-реабилитационных мероприятий. При высокой активности приступообразования и его сохранении терапевтические мероприятия должны быть направлены на усиление тенденции к стабилизации болезни и профилактику рецидивов; препаратами выбора здесь могут быть нейролептики пролонгированного действия, которые при наличии в ремиссиях признаков вялого течения осуществляют и роль поддерживающей терапии. При невысокой активности приступообразования терапевтическая тактика (выбор препарата и его доза) определяется клинико-динамическими характеристиками ремиссионных состояний. По мере стабилизации состояния больных в ремиссиях возрастает значимость социо-реабилитационных мероприятий, направленных на стимулирование личностных компенсаторных механизмов (тренинг социальных навыков, коррекция неадекватных социальных и трудовых установок), семейная психотерапия. Е

хронических психотических состояниях показана интенсивная терапия препаратами нейролептического ряда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Длительная терапия модитеном-депо больных шизофренией в условиях психоневрологического диспансера.// Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова.-1986- т.86,- вып.З - с.419-427 ( в соавт. с Э.Л.Гушанским).

2. Сравнительное клинико-психологическое исследование астенических и стенических- ремиссий при приступообразной шизофрении.// Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. -1987 -т.87.- вып.7 - с.1050-1056 ( в соавт. с В.П.Критской, Т.К.Мелеш-ко, Т.Д.Савиной).

3. К проблеме циркулярности при манифестно протекающей приступообразной шизофрении.// Труды YIII Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. - Москва,1988. - т.1. - с.338-340 ( в соавт. с H.A. Мазаевой).

4. Современный подход к решению вопросов поддерживающей терапии больных приступообразной шизофренией.// Актуальные вопросы психиатрии. Материалы IY отчетной сессии НИИ психического здоровья ТНЦ АНН СССР. -Томск, 1989. - с.120-123 (в соавт. с H.A.Мазаевой, Н.Е.Кравченко).

5. 0 некоторых предпосылках к формированию нестойких ремиссий при шизофрении.// Материалы III Республиканского съезда невропатологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР,- Таллин, 1989 - т.2. - с.126-127 ( в соавт. с H.A.Мазаевой ).

6. К структурно-динамической характеристике основных показателей инвалидности у психически больных.// Материалы Всесоюзной конференции по актуальным проблемам эпидемиологических исследований в психиатрии. - г.Воронеж, 1990. - с.126-128 (в соавт. с H.A.Мазаевой).

7. Об особенностях влияния эндогенного фактора на социально-трудовую адаптацию больных манифестно-протекающей шизофренией.// YI Всероссийский съезд психиатров. 24-26 октября 1990г. Тезисы докладов. - Москва, 1990. - т.II - с.52-53.

8. О некоторых клинико-динамических особенностях ремиссион-ных состояний у больных приступообразной шизофренией. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1991 - т.91. - вып.I - с. 94-99..

9. Принципы "нестеснения", и ресоциалнзации больных приступообразной шизофренией.// Проблемы "Нестеснения" в современной психиатрии. Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции психиатров.- Москва, 1991,- с.119-122 (в соавт. с И.О.Хрулен-ко-Варлицким, А.Н.Ивановой).

10.Лекарственная профилактика рецидивов психических заболеваний.// Журнал "Социальная и клиническая психиатрия". - 1992. -вып.3. - с.65-71 (в соавт. с Г.П.Пантелеевой, Г.И.Копейко, Н.Е.Кравченко, В.А.Раюшкиным).

11. Социально-трудовое функционирование в периоды активного течения и стабилизации при приступообразной шизофрении. // Журн. "Социальная и клиническая психиатрия". - 1992. - вып.1. -с.96-101. , '

12.,Social-labour functioning during the acute course and stabilization in patients whit atteck-like schizophrenia.// Schizophrenia Research.- 1992. - Vol.6. - N.2.

13. Клинико-социальные аспекты терапии препаратами пролонгированного действия у больных приступообразной шизофренией. // Сб. "Профилактика нервно-психических заболеваний",- г.Томск,1993.- (в соавт. с Н.Е.Кравченко).

14. К проблеме дифференциации приступообразной шизофрении. // Материалы XII съезда психиатров России. - Москва, 1995. -с.283-284.