Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Принципы расчетной предоперационной подготовки многоцелевого стереотаксического наведения у пациентов с глиомами головного мозга

На правах рукописи

Холявин Андрей Иванович

ПРИНЦИПЫ РАСЧЕТНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ МНОГОЦЕЛЕВОГО СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОГО НАВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ГЛИОМАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.18 - нейрохирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005053817

Работа выполнена в ФГБУН Институте мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН и ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные консультанты:

академик РАМН доктор медицинских наук профессор Гайдар Борис Всеволодович доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Олюшин Виктор Емельянович, руководитель отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. A.JI. Поленова

доктор медицинских наук профессор Щиголев Юрий Семенович, консультант нейрохирургического центра Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

Защита состоится ■ 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие характеризуется интенсивным развитием малоинвазивной хирургической техники и широким ее внедрением в клиническую практику нейрохирургических стационаров. И в нашей стране, и за рубежом за указанный период отмечается значительный рост активности использования стереотаксических методик. Это касается как функциональных стереотаксических вмешательств, так и операций, выполняемых у пациентов с очаговыми патологическими образованиями головного мозга.

Стереотаксическая биопсия считается общепризнанным и неотъемлемым звеном в комплексе современных методов диагностики опухолей головного мозга (Иванов П.И. с соавт., 2007; Шуляков О.С. с соавт., 2007; Smith J.S. et al., 2005; Jain D. et al., 2006; Elder J.B. et al., 2009). В то же время, лечебным сте-реотаксическим воздействиям при внугримозговых опухолях в мировой литературе уделяется существенно меньшее внимание. При этом распространенность глиом головного мозга и результаты их лечения представляют собой проблему, не имеющую в настоящее время удовлетворительного решения (Олю-шин В.Е. с соавт., 2007; Залуцкий И.В. с соавт., 2008; Glantz М. et al., 2009; Tonn J.-C. et al., 2010). Особенно это касается опухолей, локализующихся в глубинных и функционально значимых отделах мозга, при которых хирургическое удаление традиционным способом может быть противопоказанным из-за высокого риска нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде (Кравец Л.Я. с соавт., 2009; Kumabe Т. et al., 2007; Duffau Н., 2008; Мо-shel Y.A. et al., 2008).

Применение лучевой или химиотерапии вместо хирургического вмешательства в таких случаях не приводит к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов (Stupp R. et al., 2002; Nieder С. et al., 2005). Радиохирургические стереотаксические методики (Голанов А.В. с соавт., 2009; Yen С.Р. et al., 2007; Niranjan A. et al., 2009) имеют достаточно ограниченную применимость для этой группы больных, характеризуются высокой стоимостью и малодоступны в нашей стране. В этих условиях, проведение лечебных деструк-ций опухолевой ткани с использованием многоцелевого стереотаксического наведения могло бы улучшить результаты лечения таких пациентов.

В литературе встречаются лишь единичные сообщения о применении локальной стереотаксической деструкции при внутримозговых новообразованиях (Кандель Э.И., 1981; Тахакаши X. с соавт., 2009; Slavin K.V. et al., 1998). Одним из факторов, препятствующих широкому распространению лечебной стереотаксической деструкции опухолей, является отсутствие методики расчетной

предоперационной подготовки многоцелевых стереотаксических вмешательств, которая в максимальной степени использовала бы современные возможности нейровизуализации.

Известно, что на точности стереотаксического наведения, и, соответственно, на результатах стереотаксических вмешательств могут негативно отражаться погрешности измерений, выполняемых на предоперационных изображениях мозга пациента (Ferroli Р. et al., 2004; Breit S. et al., 2006; Kondziolka D. et al., 2009). При этом в современной литературе практически отсутствуют сведения о погрешностях при стереотаксическом наведении с использованием совмещенной ПЭТ/КТ, а имеющиеся данные о величинах погрешностей наведения при стереотаксической МРТ противоречат друг другу (Yu С. et al., 2001; Breit S. et al., 2006; Schulder M. et al., 2009).

Порядок проведения стереотаксической разметки с использованием томографии методически должен соответствовать общей организации расчетной предоперационной подготовки пациента. Большинство применяемых на сегодняшний день «классических» методик наведения на глубинные структуры мозга основаны на «жесткой» организации стереотаксической процедуры (Аничков А.Д. с соавт., 2006; Bucholz R., 2009). Такая организация предполагает строго определенную последовательность проведения всех ее этапов, причем ни один из них не может быть отложен или перенесен на другой день. Длительность всей процедуры (до 5-6 часов и более, особенно когда требуется речь идет о многоцелевом стереотаксическом наведении) неизбежно утомляет и снижает внимание членов хирургической бригады, а также «изматывает» пациента, что, в свою очередь, не может не сказываться на результатах стереотаксического лечения (Салова Е.М. с соавт., 2009).

Решить эту проблему позволило бы использование «безрамных» стереотаксических систем, для которых характерна «гибкая» организация стереотаксического наведения, когда возможно проведение предоперационной разметки (стереотаксической томографии) накануне или даже за несколько дней до операции. При использовании «безрамной» методики стереотаксическая процедура проходит в более комфортных условиях для пациента, по сравнению с «рамными» системами. Однако точность наведения на целевые точки мозга для «безрамных» систем на сегодняшний день уступает точности, обеспечиваемой «рамным» стереотаксисом (Sharan A.D. et al., 2003; Bucholz R., 2009; Elder J.B. et al., 2009). В результате они пока еще не могут заменить классические «рамные» стереотаксические системы при вмешательствах в области глубоких подкорковых структур.

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется:

1) наличием пациентов с глубинно расположенными глиальными опухолями головного мозга, традиционные методы лечения которых не обеспечивают удовлетворительных результатов;

2) возможностью улучшения результатов лечения данной группы пациентов при использовании хирургических вмешательств с применением многоцелевого стереотаксического наведения;

3) имеющимися недостатками общепринятых «рамных» и «безрамных» методик стереотаксического наведения, затрудняющих их применение при подготовке и проведении многоцелевых стереотаксических операций;

4) появлением новых современных методик томографии, применение которых в стереотаксической нейрохирургии позволило бы в значительной степени усовершенствовать процедуру планирования и проведения операций многоцелевого стереотаксического наведения.

Исходя из вышесказанного, целью работы является улучшение результатов лечения пациентов с глиомами головного мозга путем разработки универсальной концепции многоцелевого стереотаксического наведения с использованием современных методов нейровизуализации и обработки медицинских изображений, позволяющей обеспечить гибкую организацию процесса предоперационной расчетной подготовки.

Задачи исследования:

1. Изучение условий, при которых возможно проведение стереотаксической томографии в «безрамном» режиме (то есть в отсутствие стереотаксической рамы на голове пациента) без снижения точности стереотаксического наведения.

2. Оценка величин погрешностей измерений, проводимых в процессе стереотаксического наведения, на томографических срезах, формируемых современными диагностическими МРТ- и ПЭТ/КТ-сканерами.

3. Поиск основных режимов и условий проведения стереотаксической томографии (МРТ и ПЭТ/КТ), позволяющих оптимально визуализировать целевые зоны патологических образований головного мозга и осуществлять планирование стереотаксических доступов к ним.

4. Разработка способа предоперационного планирования наиболее безопасных траекторий многоцелевого стереотаксического доступа к внутри-мозговым новообразованиям при различных вариантах супратенториальной локализации опухолей, не требующего применения специального программного обеспечения.

5. Апробация разработанных методов расчетной предоперационной подготовки многоцелевых стереотаксических вмешательств у пациентов с внутримозговыми опухолями глубинной локализации.

6. Клинико-рентгенологическая оценка результатов стереотаксических операций многоцелевого наведения, выполненных с использованием разработанной методики.

Научная новизна. Впервые в практике «рамной» стереотаксической нейрохирургии использована методика расчетной подготовки операций, основанная на принципах «безрамной» стереотаксической компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии.

Предложен и обоснован способ предоперационного выявления пролифе-ративно-активных зон внутримозговых новообразований с использованием позитронно-эмиссионной томографии с пС-метионином и МРТ с контрастированием.

Сформулирован принцип стереотаксической локализации целевых точек внутримозговых новообразований и планирования траекторий доступа к ним с использованием метода «локализационных маршрутов». При этом разработаны «локализационные маршруты» для различных вариантов локализации внутримозговых новообразований с использованием стереотаксических МРТ и ПЭТ/КТ. Определен уровень погрешности стереотаксической локализации целевых точек при использовании ПЭТ/КТ.

Описана динамика морфологических изменений головного мозга пациентов (по данным послеоперационной томографии) после стереотаксической криодеструкции внутримозговых опухолей.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования создана и внедрена универсальная методика предоперационного планирования и проведения многоцелевых стереотаксических вмешательств с использованием современных диагностических компьютерных, магнитно-резонансных и пози-тронно-эмиссионных томографов, позволяющая решать большое количество разнообразных клинических задач в нефункциональной стереотаксической нейрохирургии. Использование предложенной методики позволяет добиться существенного улучшения результатов лечения больных с внутримозговыми опухолями глубинной локализации, по сравнению с общепринятыми методами.

Разработанная методика предоперационного планирования является универсальной и сканер-независимой, пригодной для реализации на различных моделях диагностических томографов, не требует специального переоборудования томографической аппаратуры и использует стандартное программное обеспечение томографов или распространенные программы для просмотра медицинских изображений. Она обеспечивает гибкую организацию стереотаксиче-

ской процедуры с возможностью проведения стереотаксической томографии за один или несколько дней до хирургического вмешательства.

Доказана возможность использования для стереотаксического наведения томографических срезов мозга толщиной 3-5 мм, обеспечивающих качественную визуализацию целевых зон и структур, без снижения точности стереотаксической локализации целевых точек. Созданы протоколы МРТ- и ПЭТ/КТ-сканирования головного мозга, позволяющие осуществить визуализацию участков глубинных новообразований головного мозга, подлежащих избирательной лечебной стереотаксической деструкции.

Разработана и внедрена методика предоперационного стереотаксического планирования комбинированных операций стереотаксической криодеструкции и открытого удаления опухоли головного мозга.

Разработана методика планирования стереотаксических операций, позволяющая использовать большое количество (до восьми) стереотаксических траекторий без увеличения риска осложнений и побочных эффектов вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика расчетной предоперационной подготовки операций многоцелевого стереотаксического наведения основана на применении современных методов «безрамной» стереотаксической томографии, максимально приближена к стандартному исследованию головы пациента и может быть реализована при помощи программного обеспечения диагностических томографов.

2. Стереотаксические операции многоцелевого наведения на основе безрамных стереотаксических МРТ и ПЭТ/КТ могут быть выполнены у больных с глиальными новообразованиями головного мозга, недоступными открытому удалению, что приводит к улучшению результатов лечения пациентов этой группы.

3. Основными задачами предоперационной стереотаксической томографии у пациентов с глиальными новообразованиями являются определение границ опухоли, визуализация структур мозга, граничащих с новообразованием, а также выявление пролиферативно-активных зон, являющихся мишенями для многоцелевых стереотаксических операций. Указанные задачи могут быть решены при использовании современных методик стереотаксических МРТ и ПЭТ/КТ.

4. При предоперационном планировании стереотаксических вмешательств целесообразно использовать метод «локализационных маршрутов», который дает возможность планировать оптимальные траектории стереотаксиче-

ского доступа и учитывать индивидуальные особенности анатомии мозга пациента.

Личный вклад автора. Предоперационная подготовка и стереотаксиче-ское планирование всех оперативных вмешательств, осуществленных в рамках настоящего исследования, выполнена лично диссертантом или при его непосредственном участии. Диссертант принимал участие в разработке способа сте-реотаксического наведения на целевые точки мозга, примененного в исследовании, и конструировании универсального стереотаксического локализатора, использовавшегося при реализации данного способа. Экспериментальные измерения, касающиеся точности стереотаксической локализации целевых точек на томограммах, и анализ полученных результатов также проведены лично автором.

Диссертантом разработаны протоколы предоперационного сканирования головного мозга пациентов при проведении стереотаксической томографии, а также «локализационные маршруты» при различных вариантах стереотаксиче-ских вмешательств. Автор участвовал в проведении стереотаксических операций у всех пациентов, включенных в исследование.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на: конференции «Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол» (СПб., 2001); III, IV и V Съездах нейрохирургов России (СПб., 2002, М., 2006, Уфа, 2009); Ш и IV Съездах нейрохирургов Украины (Алушта, 2004, Днепропетровск, 2008); Vn Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (СПб., 2004); Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011); П, IV, VI и IX Международных конференциях «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности» (СПб., 2006, 2007, 2008, 2010); II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб., 2007); 586 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С.Бабчина (СПб., 2007); V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (М., 2008); Российско-японском нейрохирургическом симпозиуме (СПб., 2008); Совместной конференции Белорусской ассоциации нейрохирургов и Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (СПб., 2009); 15-м Всемирном конгрессе международного общества криохирургов (СПб., 2009); П и 1П Международных научно-практических конференциях «Измерения в современном мире» (СПб., 2009, 2011); IV Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (М., 2010); Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие

Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (СПб., 2010); Невском радиологическом форуме (СПб., 2011); Симпозиуме «Современные возможности нейрови-зуализации (к 20-летию первого ПЭТ исследования в России)» (СПб., 2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются в клинике Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, в клинике нейрохирургии и на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Стереотаксические операции многоцелевого наведения с подготовкой по разработанной методике также проводятся в городской больнице № 26 г. Санкт-Петербурга.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Публикация материалов. По теме диссертации автором опубликовано 60 печатных работ, в том числе, 10 в журналах, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований, опубликованы главы в двух монографиях.

Получены патенты на изобретения RU 2250087 С1 (от 20 апреля 2005 г) и RU 2388415 С2 (от 10 мая 2010 г).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 219 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 156 источников, из которых 110 зарубежных и 46 отечественных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основные элементы концепции расчетной предоперационной стерео-таксической подготовки и этапы проведенного исследования.

Предлагаемая универсальная концепция многоцелевого стереотаксиче-ского наведения у пациентов с новообразованиями мозга состоит из следующих составляющих: 1) способ наведения стереотаксического инструмента на целевые точки мозга; 2) методы стереотаксической разметки и визуализации мишеней (стереотаксическая МРТ, стереотаксическая ПЭТ/КТ); 3) методика предоперационного планирования многопозиционных стереотаксических воздействий и стереотаксических траекторий.

Диссертационное исследование осуществлялось в три основных этапа. В ходе первого этапа исследования проводилась разработка гибко организованной процедуры стереотаксического наведения на целевые точки с использова-

нием диагностических MPT, МСКТ и ПЭТ/КТ-сканеров, а также измерялась точность локализации целевых точек мозга, обеспечиваемая предлагаемым способом стереотаксического наведения.

При выполнении второго этапа проводили поиск параметров получения томограмм мозга во время стереотаксической разметки, оптимальных для планирования положения целевых точек в пределах опухоли, а также для планирования безопасных траекторий стереотаксического доступа к ним.

Во время третьего этапа работы оценивали результаты применения разработанной методики у пациентов с глиальными новообразованиями, локализующимися в глубинных и функционально значимых отделах мозга.

Материал исследования. Операции с использованием многоцелевого стереотаксического наведения выполнены у 124 пациентов с глиальными новообразованиями головного мозга. В исследование включены пациенты, прооперированные стереотаксическим способом с 1997 по 2010 год в клиниках нейрохирургии Военно-медицинской академии, Института мозга человека РАН и в нейрохирургическом отделении городской больницы № 26 Санкт-Петербурга (клинической базе Военно-медицинской академии). Из прооперированных пациентов мужчины составили 55,6% (69 человек), женщины - 44,4% (55 человек). Возраст пациентов находился в диапазоне от 14 до 77 лет, средний возраст составил 42,5 года.

Глиальные новообразования локализовались в глубинных и функционально значимых отделах головного мозга (таблица 1).

Таблица 1

Локализация новообразований

Локализация опухоли Число пациентов

абс. %

Область центральных извилин 11 8,9%

Мозолистое тело 10 8,0%

Глубокие отделы лобной доли 16 12,9%

Глубокие отделы лобной доли с распространением на базальные ганглии и островок 23 18,5%

Базальные отделы лобной доли с распространением на височную долю и островок 13 10,5%

Медиобазальные отделы височной доли 18 14,5%

Височная доля с распространением на островок 11 8,9%

Таламус, внутренняя капсула и ножка мозга 13 10,5%

Глубокие отделы теменной и затылочной долей 9 7,3%

Всего 124 100%

Локализация опухолей у всех пациентов рассматривалась как противопоказание к открытому удалению традиционным способом, поскольку при этом прогнозировалось неизбежное нарастание неврологического дефицита. В связи с этим, пациентам были предложены стереотаксические операции, как менее травматичный вариант вмешательства. В послеоперационном периоде дальнейшее лечение пациентов проводили в соответствии с рекомендательным протоколом Ассоциации нейрохирургов России (Коновалов А.Н. с соавт., 2005).

Объем новообразований у пациентов составлял от 0,9 см3 до 290,8 см3. Преобладали опухоли сравнительно небольших размеров: в среднем, вычисленный объем опухоли у пациентов равнялся 47,1 см3. У 86 больных (69,4%) на томограммах отмечались признаки «масс-эффекта» в виде сдавления желудочков мозга и смешения срединных структур.

Опухоли располагались в правом полушарии мозга у 54 пациентов (43,6%), в левом полушарии - у 63 пациентов (50,8%). В семи случаях (5,6%) отмечалось двустороннее распространение.

Подавляющее большинство пациентов, подвергшихся стереотаксическим вмешательствам по поводу опухолей мозга, находились в компенсированном состоянии. Все пациенты на момент выполнения стереотаксического вмешательства находились в ясном сознании. Основная общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика в дооперационном периоде, представлена в таблице 2.

Таблица 2

Основная дооперационная симптоматика

Симптоматика Количество пациентов Частота симптома

Эпилептические припадки 79 63,7%

Головная боль 67 54,0%

Двигательные нарушения 19 15,3%

Речевые нарушения 18 14,5%

Застой на глазном дне 18 14,5%

Зрительные нарушения 8 6,5%

Тошнота, рвота 7 5,6%

Использование методов нейровизуализации. Нейровизуализационные методики использовали в предоперационном периоде при расчетной подготовке больных к стереотаксическим операциям, а также после операции для оценки послеоперационных изменений и динамического контроля за состоянием пациентов. Томографы также применялись для проведения экспериментальных исследований пространственного положения точечных объектов с целью оценки точности производимых измерений при подготовке пациентов к операции.

Использовались магнитно-резонансные томографы GE Vectra 0,5 Тл (МЦ «Адмиралтейские верфи», ЛОКБ), GE Genesis Signa 1,5 Тл (СПб МАПО, Городская Покровская больница №1), GE Signa Excite 1,5 Тл (СПбГМА им. И.И. Мечникова, РНИНХИ им. AJI. Поленова), Siemens Magnetom Symphony 1,5 Тл (кафедра рентгенологии и радиологии BMA им. С.М. Кирова), GE Signa HDx 3 Тл (Международная клиника «MEDEM»), Siemens Verio 3 Тл (ЛДЦ МИБС, ФГБУ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС), Philips Achieva 3 Тл (ИМЧ РАН). Также применялись мультиспиральные компьютерные томографы GE LightSpeed Plus (МЦ «Адмиралтейские верфи»), Siemens Volume Zoom (кафедра рентгенологии и радиологии BMA им. С.М. Кирова), Toshiba Aquillion 64 (кафедра рентгенологии и радиологии BMA им. С.М. Кирова) и совмещенный ПЭТ/КТ-сканер Philips Gemini TF (ИМЧ РАН). У пациентов выполняли сканирование головы, при необходимости - с контрастным усилением.

Для визуализации новообразований и стереотаксического планирования проводили МРТ головного мозга (Т1 и Т2-ВИ) в аксиальных, корональных и сагиттальных плоскостях, с толщиной срезов 5 мм и межсрезовым промежутком 1 мм, а также в ЗЭ-режиме (Т1-ВИ) с толщиной срезов 1 мм. При локализации опухолей в функционально значимых отделах мозга или вблизи к ним, использовали специальные МРТ-методики - МРТ- трактографию, функциональную МРТ с применением слуховых и речевых тестовых заданий. При проведении ПЭТ/КТ выполняли сканирование головного мозга КТ-срезами толщиной 1 мм с шагом перекрытия, равным 0,5 мм. ПЭТ-сканирование проводили срезами толщиной 2 мм, предварительно пациенту внутривенно вводился радиофармпрепарат пС-метионин.

Аппаратура для проведения стереотаксических вмешательств. Для проведения операций использовали стереотаксическую систему ПОАНИК (совместная разработка ИМЧ РАН и ГНЦ ЦНИИ «Электроприбор», Санкт-Петербург, Россия) (Аничков А.Д. с соавт., 1993; Никитин М.А., 2001). Данная стереотаксическая система имеет «рамную» конструкцию, основание ее нейрохирургического манипулятора во время операции жестко фиксировалось к голове пациента. Стереотаксическое хирургическое вмешательство выполнялось под местной инфильтрационной анестезией 0,5 - 1% раствора новокаина в положении пациента лежа на спине. Через наложенное в намеченной зоне свода черепа фрезевое отверстие последовательно вводили стереотаксическую канюлю в запланированные целевые точки мозга с проведением лечебных и диагностических воздействий на опухолевую ткань.

Стереотаксическую биопсию в целевых точках производили с использованием канюли типа Sedan-Nashold в модификации В.Б. Низковолоса. Лечебную деструкцию ткани опухоли выполняли при помощи криохирургического

аппарата конструкции ИМЧ РАН (Низковолос В.Б., 2005). Аппарат основан на использовании твердой углекислоты и обеспечивает охлаждение биологической ткани в целевых точках до -70°С (режим криодеструкции). Перед выполнением лечебной криодеструкции проводили «диагностическое» обратимое хо-лодовое воздействие до -20°С. Максимальная интенсивность охлаждения ткани при тканевой криодеструкции составляла около 10 Вт/см2. Конечный размер деструкции достигался при экспозиции, равной приблизительно 4 минутам. Использовали несколько криоканюль, обеспечивающих различную интенсивность охлаждения ткани мозга, что позволяло получать очаги деструкции эллипсоидной формы объемом соответственно 1, 3, 5 и 7 см3. Криохирургический метод был выбран в качестве основного способа стереотаксической деструкции опухолевой ткани, благодаря предсказуемости размеров очагов тканевого крионекроза (при стандартных параметрах криоэкспозиции), а также возможности активации тканевого противоопухолевого иммунного ответа в зоне крио-воздействия.

Способ стереотаксического наведения на целевые точки мозга. Расчетную предоперационную подготовку пациентов на томографах (стереотакси-ческую разметку) осуществляли путем сканирования в «безрамном» режиме, без установки стереотаксической рамы на голову пациента. Процедура выполнялась накануне или за несколько дней до операции. В процессе разметки производили пространственную «привязку» целевых точек мозга, визуализированных на томограммах, к вспомогательной системе координат.

В качестве съемного носителя вспомогательной системы координат использован специально сконструированный универсальный стереотаксический локализатор для MPT, МСКТ и ПЭТ/КТ. Прототипами локализатора послужили «зубная пластина» для стереотаксической вентрикулографии (Аничков А.Д. с соавт., 1993), а также накожные метки, используемые при проведении «безрамной» стереотаксической томографии с навигационными системами (Schicho К. et al., 2007; Pfisterer W.K. et al., 2008). Локализатор изготовлен из алюминиевого сплава и содержит три реперные метки - алюминиевые шарики диаметром 4 мм, визуализирующиеся на КТ-срезах. При проведении стереотаксической МРТ к локализатору дополнительно укрепляли съемные пластмассовые колпачки, внутри которых расположены полые шарики диаметром 5 мм, заполненные MP -контрастной жидкостью. Локализатор на время сканирования фиксировали к голове пациента при помощи зубного оттиска. Учитывая габариты локализатора, устанавливали FOV, равный 26 мм.

«Привязку» целевых точек к меткам локализатора осуществляли с использованием прямоугольной системы координат пространства томографа. Для этого на томограммах мозга пациента в электронном формате DICOM последо-

вательно проводили измерения координат X, Y и Z целевых точек и центров меток локализатора, что и позволяло определить их взаимное пространственное расположение. Координаты воспроизводились на экране томографа, рабочей станции или персонального компьютера при наведении курсора на интересующую точку на томограмме. Значения координат вносили в программу стерео-таксических расчетов. Во время своей работы программа «привязывала» целевые точки мозга к вспомогательной системе координат меток локализатора, используя математический принцип «преобразования твердого тела».

При проведении стереотаксической ПЭТ/КТ координаты целевых точек опухоли измеряли на ПЭТ-изображениях, а координаты меток локализатора -на КТ-срезах. Дополнительно на томограммах измеряли координаты передней и задней комиссур мозга пациента, а также любой точки в верхних отделах межполушарной щели - для построения системы координат мозга пациента. В этой системе координат во время операции производили фантомное моделирование внутримозгового пространства пациента.

Во время операции к голове пациента посредством зубного оттиска повторно укреплялся локализатор, несущий на себе реперы вспомогательной системы координат. Пространственную «привязку» вспомогательной системы координат меток локализатора и целевых точек мозга к стереотаксической раме, укрепленной на голове пациента, производили механическим способом, при помощи «ориентирующего» устройства стереотаксической системы ПОАНИК.

Использование программного обеспечения. Анализ томограмм и получение информации, необходимой для выполнения стереотаксических вмешательств, проводили при помощи программного обеспечения томографов и программ для просмотра медицинских изображений в формате DICOM для персональных компьютеров: eFilm Workstation 2.1.2 (продукция Merge Healthcare), Mim Viewer DICOM CD 1.1.1 (продукция MIMvista Corp.), а также программы STView, входящей в комплектацию стереотаксической системы ПОАНИК. «Привязка» данных функциональной МРТ к расчетным томограммам пациентов проводилась с использованием программы MRIcroGL (автор программы -С. Rorden). Стереотаксические расчеты выполняли с использованием программного обеспечения стереотаксической системы ПОАНИК (автор - Ю.З. Полонский). Анализ и обработка количественных результатов исследования производились при помощи программ Microsoft Excel 2007 и STATISTICA 6.0 for Windows (для оценки статистической достоверности результатов при экспериментальных измерениях погрешности стереотаксического наведения использован непараметрический критерий Манна-Уитни, при сравнительной оценке послеоперационных результатов у пациентов использован Логранк-тест).

Экспериментальное измерение уровня точности локализации целевых точек на томограммах. Чтобы обосновать допустимость применения предлагаемого способа стереотаксического наведения в клинических условиях, была проведена серия фантомных измерений погрешностей, возникающих при стереотаксической томографии. Для этого к локализатору укрепляли дополнительные метки, видимые и на КТ-, и на МРТ-срезах, и играющие роль целевых точек. В процессе исследования выясняли, насколько точно стереотаксические расчеты, выполненные по результатам стереотаксической томографии, дают возможность воспроизвести реальное пространственное положение дополнительных меток. «Истинное» положение меток, имитирующих целевые точки, а также положение меток локализатора определяли механическим способом с использованием измерительного прибора - штангенрейсмаса. Результаты измерений (в миллиметрах) вводили в программу стереотаксических расчетов системы ПОАНИК; в качестве выходных данных получали координаты меток, имитирующих целевые точки, в системе координат меток локализатора.

Целью следующего эксперимента было определение пространственного положения тех же меток по отношению к той же системе координат меток локализатора, но по результатам измерений на томографе. Для этого производили сканирование локализатора, имитирующее проведение стереотаксической разметки. При МРТ выполняли четыре серии срезов: три серии срезов толщиной 5 мм с межсрезовым интервалом 1 мм, с матрицей 512x512 пикселов, в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскости, а также одну серию аксиальных срезов в ЗО-режимс (толщиной 1 мм без интервала, с матрицей 256x256 пикселов). При КТ получали аксиальные срезы толщиной 1 мм, с матрицей 512x512 пикселов, с шагом реконструкции, равным 0,5 мм. При ПЭТ/КТ - сканировании метки покрывали раствором радиофармпрепарата "С-метионина, параметры для ПЭТ - матрица изображения 128x128 пикселов, шаг среза 2 мм, размер пиксела 2 мм. На томограммах определяли координаты всех меток в системе координат томографа, после чего их вносили в программу стереотаксических расчетов. Для МРТ-срезов толщиной 5 мм в программу вводили усредненные значения измерений координат на трех сериях срезов, при этом «отбрасывали» значения координаты для пространственной оси, перпендикулярной плоскости среза. Полученные по результатам расчетов значения координат дополнительных меток сравнивали со значениями, полученными при механических измерениях.

Для того чтобы оценить дополнительную погрешность, вносимую возможными непроизвольными движениями головы больных во время томографии, вторую серию исследований проводили с пациентами, к голове которых фиксировали локализатор с дополнительными метками. При этом проводилось

MPT и КТ-сканирование головы с вышеуказанными параметрами. Во время сканирования голову пациента дополнительно фиксировали к подголовнику томографа при помощи мягкой маски.

Аналогичное экспериментальное сканирование на ПЭТ (с локализатором, содержащим радиактивные метки и укрепленным к голове пациента) не проводилось по соображениям радиационной безопасности. В связи с этим, для оценки негативного влияния возможной подвижности головы пациента во время ПЭТ/КТ-сканирования, производили измерения координат структур головного мозга, видимых и в КТ-, и в ПЭТ-режиме, в координатной системе томографа. Уровень расхождения между этими значениями позволял оценить величину непроизвольных движений головы и эффективность мероприятий по их предупреждению (голова пациента была дополнительно укреплена к подголовнику фиксирующей лентой на «липучке»), В качестве «точечных» объектов, видимых на КТ- и ПЭТ-изображениях мозга, и позволяющих судить о неподвижности головы пациента во время сканирования, использовали гипофиз, шишковидную железу и вершину IV желудочка мозга.

Результаты исследования

Результаты измерений погрешностей локализации целевых точек на томограммах. Суммарное расхождение между положением меток, имитирующих целевые точки, определенным механическим способом, и положением тех же меток, рассчитанным по результатам измерений на томограммах, составило:

- для «неподвижного» локализатора и измерений на МРТ-срезах толщиной 1 мм - 1,0±0,4 мм (и=12); для измерений на трех сериях «толстых» МРТ-срезов - 0,8±0,3 мм (и=14); для измерений на КТ - срезах - 0,7±0,2 мм (и=12); для измерений на ПЭТ/КТ - 1,6±0,4 мм (и=7);

- для локализатора, фиксированного к голове пациента, и измерений на МРТ-срезах толщиной 1 мм - 1,0±0,3 мм (п=7); для измерений на трех сериях «толстых» МРТ-срезов - 0,8±0,2 мм («=14); для измерений на КТ - срезах -0,6±0,3 мм (и=18).

Расхождение между координатами внутримозговых объектов, измеренных соответственно на КТ- и ПЭТ - изображениях мозга при ПЭТ/КТ-сканировании, не превышало 2 мм (то есть размера воксела на ПЭТ).

Полученные результаты позволили сделать вывод, что точность предлагаемого способа стереотаксического наведения с использованием диагностических MPT, МСКТ и ПЭТ/КТ-сканеров дает возможность применять его при подготовке нефункциональных стереотаксических операций у пациентов с новообразованиями головного мозга. Кроме того, установлено, что средние зна-

чения суммарной погрешности не увеличиваются при проведении сканирования локализатора, укрепленного к голове больного, по сравнению со сканированием локализатора без пациента (не обнаружено значимых различий отклонений при измерении координат четвертой метки, по результатам применения непараметрического критерия Манна-Уитни). Следовательно, мягкая фиксация во время безрамной стереотаксической томографии позволила предотвратить заметные изменения положения головы пациента, которые могли бы снизить точность регистрации данных.

Стереотаксическая разметка с использованием МРТ. Расчетная подготовка к стереотаксическому вмешательству при помощи МРТ выполнена у 104 из 124 пациентов. При этом ставили задачи визуализировать на томограммах реперные элементы, необходимые для стереотаксического наведения (метки локализатора, комиссуры мозга), границы опухоли и ее зоны, подлежащие криодеструкции, а также сосуды и структуры мозга, прилежащие к новообразованию, интраоперационного повреждения которых следовало избегать.

При анализе томограмм установлено, что изображения мозга, полученные в режиме Т2-ВИ, позволяют решить большую часть из поставленных задач. На таких томограммах хорошо визуализировались как патологически измененные участки мозга, так и непораженные структуры - внутренняя капсула, базальные ганглии, передняя и задняя комиссуры, желудочковая система, извилины и борозды коры, мозговые сосуды, а также метки стереотаксического локализатора.

При новообразованиях, накапливающих контрастное вещество (что отмечено у 79 из 104 пациентов), достаточно информативными также являлись Т1-ВИ после внутривенного контрастирования. Контрастирование во время стереотаксической МРТ выполняли исходя из того, что оно косвенно отражает уровень метаболической активности в опухолевой ткани и может указывать на локализацию пролиферативно-активных зон. Участки локального контрастного усиления на томограммах расценивали как зоны, обладающие максимальной степенью клеточной анаплазии и, следовательно, наиболее информативные для стереотаксической биопсии. Кроме того, постконтрастные МРТ в режиме Т1-ВИ использовали при выборе участков новообразования, характеризующихся высоким уровнем пролиферации, и, следовательно, подлежащих избирательной стереотаксической криодеструкции с целью торможения роста опухоли. Также контрастирование на Т1-ВИ позволяло визуализировать на срезах мозговые сосуды, повреждение которых стереотаксическим инструментом могло бы вызвать паренхиматозное кровоизлияние.

В тех случаях, когда новообразования или траектории стереотаксического доступа к ним локализовались рядом с пирамидным трактом, для уточнения взаимоотношения его с новообразованием и для планирования безопасных тра-

екторий, в ходе стереотаксической разметки выполняли МР-трактографию (проведена 23 больным). При локализации новообразований вблизи зоны Вер-нике границы безопасной лечебной деструкции ткани опухоли визуализировали при помощи функциональной МРТ (выполнена 14 пациентам).

Стереотаксическая разметка с использованием ПЭТ/КТ. Стереотак-сическая предоперационная разметка при помощи совмещенной ПЭТ/КТ с "С-метионином выполнена у 20 пациентов. Проведение ПЭТ с указанным радиофармпрепаратом в предоперационном периоде позволяло напрямую (в отличие от МРТ) визуализировать зоны опухоли, характеризующиеся активным биосинтезом белка. Поскольку участки глиальной опухоли с наибольшим индексом накопления пС-метионина являются наиболее злокачественными и активно пролиферирующими (пролиферативно-активными), обеспечивающими рост новообразования в целом, то эти зоны при проведении стереотаксической разметки и рассматривались в качестве мишеней для биопсии и избирательной стереотаксической криодеструкции. При стереотаксической ПЭТ/КТ определение координат реперных элементов (меток локализатора и комиссур мозга), а также планирование траекторий доступа к целевым точкам осуществляли на срезах, полученных в режиме КТ.

Стереотаксическое планирование с использованием «локализацион-ных маршрутов». При предоперационном стереотаксическом планировании ставили задачи оптимального расположения очагов воздействий на опухолевую ткань, не затрагивающих окружающие структуры мозга, а также обеспечения максимальной безопасности траекторий продвижения стереотаксического инструмента через мозг к целевым точкам. Стереотаксическое планирование осуществляли на томограммах в электронном формате DICOM, при этом применяли программное обеспечение томографов, рабочих станций или программ для просмотра медицинских изображений на персональных компьютерах.

Во время стереотаксической МРТ производили прицельное планирование прохождения срезов через опухоль с использованием метода «локализацион-ных маршрутов». При прокладке «локализационного маршрута» в ходе сканирования вначале на одной из серий срезов (предлокализационной) визуализировали новообразование. Затем на том из срезов, на котором образование (или его пролиферативно-активная зона) имело максимальные размеры, при помощи референтных линий планировали положение и угол наклона срезов следующей - локализационной - серии, имеющей другое направление сечения мозга.

На локализационных срезах планировали предполагаемые криодеструкции в виде эллипсов, границы которых соответствовали контурам холодовых полей криоканюли, и определяли координаты целевых точек. Одновременно на этом же срезе определяли координаты точек погружения стереотаксического

инструмента в вещество мозга. Таким образом, на изображении мозга пациента становилась видна вся траектория введения стереотаксического инструмента в целевую точку, что позволяло избежать его прохождения вблизи корковых и паренхиматозных сосудов, а также через функционально значимые зоны мозга.

При многоцелевом наведении использовали несколько целевых точек внутри опухоли на одном или нескольких последовательных срезах. В последнем случае производили планирование расположения локализационных срезов, исходя из размеров предполагаемых очагов криодеструкций, чтобы контуры холодовых полей криоканюли перекрывали опухоль или ее пролиферативно-активную зону, не затрагивая при этом соседние структуры мозга. Старались минимизировать количество траекторий доступа, однако, учитывая размеры и сложную форму новообразований, число траекторий могло достигать 8.

Стереотаксическое планирование осуществляли на МРТ-срезах толщиной 5 мм, обладающих высоким соотношением «сигнал/шум» и обеспечивающих четкую визуализацию на томограммах. Достаточная точность локализации целевых точек на «толстых» срезах обеспечивалась тем, что прохождение срединной плоскости локализационного среза строго определялось его планированием по срезу предшествующей ему предлокализационной серии.

Для стереотаксической ПЭТ/КТ применяли несколько видоизмененный метод «локализационных маршрутов», поскольку «нативные» срезы мозга имели только аксиальное направление. Для формирования локализационных изображений мозга, имеющих другие направления сечения и проходящих через интересующие зоны на аксиальных срезах, использовали многоплоскостные реконструкции (МРИ). При этом получение тонких (1 мм) «нативных» КТ-срезов с частичным перекрытием позволило добиться приемлемой разрешающей способности и избежать «ступенчатости» при формировании реконструированных изображений. В то же время, полученные МРЯ-изображения имели толщину среза 3 мм, что давало возможность улучшить визуализацию новообразований и прилегающих к ним структур мозга.

В ходе проведения исследования разработаны стандартные локализаци-онные маршруты для внутримозговых опухолей различных вариантов супра-тенториальной локализации.

При опухолях лобной доли погружение инструмента в мозг планировали на корональном срезе на вершине средней лобной извилины, положение которого настраивали по предлокализационному срезу аксиальной серии. Это давало возможность достичь практически любых отделов лобной доли, избегая прохождения через боковой желудочек или пиальные складки, содержащие корковые сосуды. При распространении опухоли в области островка целевые точки располагаются более латерально. В связи с этим траектории, начинаю-

щиеся в области средней лобной извилины, могут пересекать борозду между ней и нижней лобной извилиной, или даже глубокие отделы латеральной щели мозга с проходящими в ней ветвями средней мозговой артерии. Поэтому входную точку у таких пациентов смещали медиально, к верхней лобной извилине. При этом также старались избегать прохождения через борозду между верхней и средней лобными извилинами (рис. 1).

Рис. 1. Локализационный маршрут при стереотаксическом наведении на опухоль островка (режим Т2-ВИ): а - аксиальный предлокализационный МРТ- срез, пунктиром отмечено положение локализационного среза; б - локализационный корональный срез с намеченными траекториями доступа (отмечены стрелками).

У пациентов с новообразованиями в области таламуса, методика включала в себя определение положения пирамидного тракта при помощи МРТ в режиме диффузионно-тензорных изображений, что позволяло избежать его повреждения при локализации мишеней и планировании стереотаксических траекторий. Для стереотаксического планирования безопасных траекторий, не затрагивающих пирамидный тракт, и определения координат использовали карты фракционной анизотропии, пространственное положение которых соответствовало локализационным срезам. При опухолях, локализующихся в области передних отделов таламуса, внутренней капсулы и ножки мозга, положение входной точки определяли на вершине средней лобной извилины. При этом планировали корональный локализационный срез с наклоном кпереди по сагиттальному предлокализационному срезу (рис. 2).

О ОШкЮ.Оер №481 1217

Рис. 2. Локализационный маршрут для опухоли таламуса (Т2-ВИ): а - предлокализа-ционный сагиттальный срез, линия обозначает уровень локализационного среза, проходящего через новообразование; б - локализационный наклонный корональный срез, стрелка соответствует траектории через среднюю лобную извилину, эллипс обозначает границу холодо-вого поля криохирургического воздействия.

При опухолях задних отделов таламуса, оттесняющих пирамидный тракт кпереди, стереотаксический доступ производили через верхнюю теменную дольку, для этого планировали наклон локализационного коронального среза кзади.

Для стереотаксического доступа к опухолям, локализующимся в теменной и затылочной области, расположение точки погружения стереотаксического инструмента планировали на корональном срезе в проекции верхней теменной дольки, при этом предлокализационным являлся срез, имеющий аксиальное направление.

При локализации опухоли в области прецентральной извилины производили планирование траектории с точкой входа в области задних отделов средней лобной извилины. Траекторию визуализировали на корональном локализа-ционном срезе, имеющем наклон кпереди, в качестве предлокализационного использовали сагиттальный срез.

Для доступа к опухолям, располагающимся в области постцентральной извилины, использовали верхнюю теменную дольку. У таких пациентов планировали прохождение траектории от входной точки до целевой в сагиттальной плоскости на сагиттальном локализационном срезе, положение которого настраивали по предлокализационному срезу, имеющему аксиальное направление.

Стереотаксическое планирование при опухолях мозолистого тела осуществляли на локализационных корональных срезах. Доступ к опухолям, располагающимся в передних отделах мозолистого тела, осуществляли через среднюю лобную извилину, при двустороннем распространении производили билатеральный доступ. Доступ к опухолям, локализующимся в задних отделах мозолистого тела, производили через верхнюю теменную дольку, аналогично доступу к опухолям теменной и затылочной долей.

Варианты операций, выполненных у пациентов. Стереотаксическая биопсия с многоцелевым наведением в качестве самостоятельной операции выполнена 32 больным. Тотальная стереотаксическая криодеструкция была выполнена 17 пациентам, имевшим объем опухоли не более 30 кубических сантиметров. При предоперационном планировании тотальной криодеструкции добивались полного перекрытия новообразования Холодовыми полями криока-нюль (рис. 3).

Рис. 3. Пример предоперационного МРТ-планирования тотальной стереотаксической криодеструкции опухоли глубоких отделов левой височной доли: а - предлокализационный аксиальный срез, сплошные линии соответствуют уровням прохождения локализационных срезов; б, в - корональные локализационные срезы. Планирование проведено в режиме Т1-ВИ с контрастным усилением.

У 59 пациентов (у которых объем новообразований превышал 30 см3) проведена локальная селективная стереотаксическая криодеструкция, при этом выполняли избирательное разрушение пролиферативно-активных зон новообразования с целью затормозить его рост (рис. 4). Суммарный объем очагов криодеструкции, получаемых во время операции, варьировал от 4 до 40 см3, и в среднем составил 16,8 см3. При этом часть опухоли, подвергшаяся деструкции, составила в среднем 39,4% по отношению к общему объему новообразования.

Рис. 4. Пример планирования локальной селективной стереотаксической криодест-рукции пролиферативно-активной зоны опухоли левых базальных ганглиев с прорастанием в височную долю: а - ПЭТ с иС-метионином; б - аксиальный МРТ-срез в режиме Т1-ВИ, демонстрирующий локальное накопление контрастирующего вещества; в - тот же срез в качестве предлокализационного изображения; г - е - последовательные локализационные срезы.

Во всех случаях криохирургическое воздействие на опухолевую ткань выполняли последовательно в нескольких целевых точках, для чего использовали многоцелевое стереотаксическое наведение. Это связано с тем, что одиночный очаг локального крионекроза опухолевой ткани, формируемый криока-нюлей, как правило, не совпадал по размерам и пространственной конфигурации с новообразованием, и результирующую зону крионекроза приходилось «суммировать» из нескольких криовоздействий.

Комбинированные операции стереотаксической криодеструкции и открытого удаления опухоли мозга выполнены у 13 пациентов с внутримозговыми новообразованиями, в том числе у 3 пациентов, перенесших ранее локальную селективную стереотаксическую криодеструкцию, у которых наблюдался продолженный рост. Размер новообразований при этом варианте операции находился в диапазоне от 3,9x2,6x2,8 см до 7,8x6,8x5,6 см (средний объем опухоли 72,6 см ). При комбинированных стереотаксических криодеструкциях значи-

тельную часть опухоли, непосредственно не граничащую с функционально важными зонами, удаляли открытым путем. Труднодоступные участки опухоли либо отдельные мелкие и глубоко расположенные узлы разрушали с помощью стереотаксической криодеструкции. Объем деструкции глубоких участков опухоли составил от 2 до 26 см3 (в среднем 12,3 см3), что соответствовало от 4,0% до 35,0% общего объема новообразования (в среднем доля опухоли, подвергшаяся стереотаксической деструкции, равнялась 20,2%). Остальную часть опухоли (от 75,0% до 96,0%) удаляли открытым способом. При этом открытое удаление поверхностных участков новообразования обеспечивало эффект декомпрессии, отсутствующий при выполнении изолированных стереотаксических деструкций. Двоим пациентам выполнена стереотаксическая имплантация вен-трикулоперитонеального шунта, четверым - открытое удаление опухоли с навигационным обеспечением стереотаксическим способом (стереотаксическая краниотомия). При всех вариантах лечебных вмешательств, за исключением последних двух, дополнительно проводили стереотаксическую биопсию.

Ближайшие результаты операций. Гистологическое исследование позволило установить природу новообразования у 107 пациентов из 110, которым выполнялась стереотаксическая биопсия (информативность составила 97,3%). У 46 (43,0%) больных диагностирована анапластическая астроцитома, у 41 (38,3%) - фибриллярно-протоплазматическая астроцитома, у 15 (14,0%) - муль-тиформная глиобластома, у 2 (1,9%) - олигодендроглиома, у 2 (1,9%) - анапластическая олигодендроглиома, у 1 (0,9%) - лимфома. Среди пациентов, которым была выполнена стереотаксическая биопсия как самостоятельное вмешательство, ухудшение неврологического статуса в виде нарастания гемипареза и моторной афазии выявлено у 1 (3,1%) пациента, что было связано с развитием внутримозговой гематомы в зоне вмешательства.

Из 86 больных, которым были выполнены различные варианты криодеструкции опухоли, 65 (75,6%) не отметили ухудшения ни во время, ни после операции. Эпилептический припадок интраоперационно возник у 2 пациентов (2,3%). При этом у обоих из них опухоль локализовалась в медиобазальных отделах височной доли, а в анамнезе присутствовал эпилептический синдром. Возникновение припадка происходило в момент введения криохирургической канюли в целевую точку опухоли, по-видимому, находящуюся вблизи триггер-ной зоны. В дальнейшем увеличения частоты эпилептических припадков по сравнению с дооперационным периодом у этих пациентов не отмечено.

У 2 (2,3%) пациентов, перенесших стереотаксическую криодеструкцию, отмечено появление тошноты и рвоты в конце операции и в раннем послеоперационном периоде. У обоих больных опухоли располагались в височной доле, а при контрольной томографии в желудочковой системе отмечено наличие воз-

духа, что, очевидно, и вызывало появление указанных проявлений. Данная общемозговая симптоматика была купирована симптоматическими средствами.

Нарастание очаговой симптоматики в раннем послеоперационном периоде криодеструкции выявлено у 10 (11,6%) пациентов, что было связано с расположением новообразования вблизи функционально значимых структур. При этом нарастание гемипареза отмечено у 7 (8,1%) пациентов, у 1 из них гемипа-рез сопровождался развитием моторной афазии. Из указанных пациентов у 5 (в том числе пациента с афазией) криодеструкцию производили в области островка (13,5% среди больных с криодеструкцией данной локализации), у 2 - в области центральных извилин (33,3% среди криодеструкций в этой зоне).

Из 3 больных, отмечавших нарастание афазии (без гемипареза), у 1 пациента выполнена криодеструкция опухоли лобной доли (12,5% криодеструкций в области лобной доли), у 1 - височной (что составило 6,6% криодеструкций опухолей височной доли), у 1 - в теменной доле (20% среди криодеструкции этой группы локализаций). Нарастание зрительных нарушений выявлено у 1 пациента с опухолью задних отделов мозолистого тела (14,3% из больных, перенесших криодеструкцию опухолей мозолистого тела), недержание мочи - у пациента с новообразованием, распространяющимся в передних отделах мозолистого тела (14,3% среди криодеструкций мозолистого тела). При этом следует отметить, что наблюдаемая частота осложнений при лечебных стереотакси-ческих вмешательствах у пациентов с опухолями, распространяющимися в глубинных и функционально значимых отделах, является существенно более низкой по сравнению с литературными данными по риску открытых операций при новообразованиях данных локализаций. В частности, прямые вмешательства на опухолях островка и оперкулярных отделах лобной доли приводят к неврологическим осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде в 58% и 81,8% случаев, соответственно (КшпаЬе Т. с1 а1., 2007; Бг^Гаи Н., 2008).

В большинстве случаев (у 8 из 10 пациентов) нарастание очаговой неврологической симптоматики носило временный характер и регрессировало к до-операционному уровню в течение трех месяцев после операции. У больных, перенесших операции стереотаксической имплантации вентрикулоперитонеаль-ного шунта (с биопсией) и стереотаксической краниотомии, ухудшения неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.

При контрольной послеоперационной томографии отдельно оценивали морфологические изменения в области воздействия, и изменения в зоне выполненного стереотаксического доступа. В точке забора биоптата отмечали минимальные изменения в виде локального изменения интенсивности МР-сигнала от ткани опухоли диаметром 1-2 мм. У 9 (28,1%) пациентов в зоне биопсии отмечалось наличие участка кровоизлияния диаметром 2-10 мм, не вызывающего

«масс-эффекта». У двоих (6,3%) больных обнаружено локальное скопление воздуха в точке забора.

После стереотаксической криодеструкции в зонах воздействия, по данным послеоперационной КТ, выявляли гиподенсные очаги плотностью 13-20 HU. По данным послеоперационной МРТ, очаги криодеструкции давали неоднородное усиление сигнала на Т2-ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ. Размеры и форма очагов соответствовали запланированным. Участки криовоз-действия были четко отграничены от окружающей ткани и окружены зоной умеренно выраженного отека. По периферии очагов часто визуализировали отложения гемосидерина. Накопления контрастного вещества в очагах криодеструкции не отмечалось. В тех случаях, когда криодеструкции подвергались участки опухоли, исходно накапливающие контрастное вещество, очаги крионек-роза также не контрастировались, однако по краям очагов отмечалось слабо выраженное контрастное усиление. У 52 (60,5%) пациентов были выявлены локальные кровоизлияния в области деструкции, занимающие не более четверти суммарного объема деструкции, и не вызывающие «масс-эффекта».

У 3 пациентов в зоне криодеструкции сформировалась внутримозговая гематома, у 2 отмечено нарастание перифокального отека мозга, с развитием дислокационного синдрома. Последнее, по всей видимости, было связано с большим объемом выполненной у них криодеструкции в целевых точках опухоли (соответственно 32 и 40 см3). Один пациент с внутримозговой гематомой умер в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, послеоперационная летальность у пациентов со стереотаксической криодеструкцией опухолевой ткани составила 1,2%. Не выявлено зависимости между гистологической структурой новообразования и частотой подобного рода осложнений. В то же время, отмечено, что 2 из 3 пациентов с внутримозговой гематомой в анамнезе подвергались лучевой терапии по поводу основного заболевания.

В области прохождения стереотаксических траекторий отмечалась умеренная реакция мозговой ткани в виде перифокального отека, особенно при множественных траекториях. По данным послеоперационной КТ, визуализировали точечные участки пониженной плотности (6-14 HU), соответствующие трекам от прохождения канюли. У 29 (33,7%) пациентов, которым выполняли криодеструкцию, изображения треков имели повышенную рентгеновскую плотность (41-48 HU) при контрольной КТ или гиперинтенсивный сигнал на МРТ в режиме Т1-ВИ, что соответствовало наличию небольшого количества крови по ходу треков и не сопровождалось клинической симптоматикой. Внут-римозговых кровоизлияний с «масс-эффектом» по ходу продвижения инструмента ни в одном случае не выявлено, в том числе у пациентов, которым выполнялось введение канюли в большое количество (4-8) целевых точек.

У 2 (4,8%) из 42 пациентов, которым осуществлялся стереотаксический доступ через височную долю, на контрольных КТ и МРТ выявлен воздух в желудочковой системе, что было связано с прохождением одной или нескольких стереотаксических траекторий через височный рог бокового желудочка. В то же время, ни в одном случае прохождение стереотаксического инструмента через желудочек не приводило к интравентрикулярному кровоизлиянию. Кроме того, локализация очагов деструкций у этих пациентов соответствовала запланированной, что говорит об отсутствии в данных случаях негативного влияния явления «brain shift».

Отдаленные послеоперационные результаты'. Показатели выживаемости пациентов при различных вариантах операций зависели от гистологической структуры новообразования. Продолжительность жизни пациентов с фибрил-лярно-протоплазматической астроцитомой оценивали по показателю пятилетней выживаемости, поскольку больше половины прооперированных пациентов этой группы живы к моменту завершения исследования. Данный показатель сравнивали с опубликованными результатами консервативного лучевого и открытого хирургического лечения пациентов таких пациентов (Мартынов Б.В. с соавт., 2010; Johannesen Т.В. et al., 2003) (табл. 3). При этом отмечено статистически достоверное различие с результатами консервативного лечения (р=0,00007), тогда как с результатами открытого хирургического удаления достоверного различия не обнаружено (р = 0,68).

Таблица 3

Показатели пятилетней выживаемости пациентов с фибриллярно-протоплазматической астроцитомой при различных методах лечения

Вид лечения Консервативное Локальная селективная стереотаксическая криодеструкция Открытое тотальное хирургическое удаление

Пятилетняя выживаемость 41% 81,8% 80,7%

Сравнение медианы ожидаемого времени жизни у пациентов с анапла-стической астроцитомой и мультиформной глиобластомой с аналогичным показателем у пациентов, подвергшихся стандартной консервативной (лучевой и химио-) терапии и различным видам открытых операций, по данным литературы (Рагепу-Оогпег В. е1 а1., 2003; ШЫо У. а а1., 2005; ^у М. е1 а1., 2009; МсО^ МЛ. е1 а!., 2009), отражено в таблице 4. Достигнуто достоверное увеличение продолжительности жизни прооперированных пациентов, по сравнению

1 Результаты получены совместно с Б.В. Мартыновым (кафедра нейрохирургии BMA им. С.М.Кирова).

со стандартной консервативной терапией, для пациентов с анапластической ас-троцитомой (р=0,006) и для пациентов с глиобластомой (р = 0,04).

Все пациенты с фибриллярно-протоплазматической астроцитомой, которым выполнялась тотальная стереотаксическая криодеструкция, к середине 2012 г. живы, срок наблюдения составил от 4 до 13 лет. При этом у больных со злокачественными глиомами в отношении продолжительности жизни после операции не выявлено статистически значимого преимущества тотальной сте-реотаксической криодеструкции опухоли перед локальной селективной криоде-струкцией пролиферативно-активных зон.

Таблица 4

Медиана ожидаемого времени жизни при различных методах лечения анапластических астроцитом (АА) и глиобластом (ГБ) головного мозга

—---Систологическая структура Способ лечения " —----- АА ГБ

Стандартная консервативная терапия 18 мес. 6,4 мес.

Локальная селективная стереотаксическая криодеструкция 46,9 мес. 12,4 мес.

Субтотальное открытое удаление 34 мес. 8 мес.

Тотальное открытое удаление 58 мес. 13 мес.

Среди пациентов с фибриллярно-протоплазматической астроцитомой стереотаксическая криодеструкция в комбинации с открытым удалением выполнена у двоих человек. Оба пациента не имеют признаков продолженного роста, сроки наблюдения к середине 2012 г. составили 64 и 59 месяцев. У пациентов с анапластической астроцитомой комбинированные стереотаксические криодеструкции выполнены в восьми случаях. Медиана выживаемости составила 49,6 месяцев. Из троих прооперированных методом комбинированной сте-реотаксической криодеструкции больных с мультиформной глиобластомой двое скончались в результате продолженного роста (послеоперационная выживаемость составила, соответственно, 25,8 и 25,1 месяцев), один пациент жив, срок наблюдения к середине 2012 г. составляет 21,8 месяцев.

На МРТ в зонах криовоздействий при благоприятном течении отдаленного послеоперационного периода визуализировались четко отграниченные участки, имеющие гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ. По данным КТ, в этих зонах также выявлялись очаги с четко очерченными границами, имеющие пониженную плотность (6-12 HU). Данные участки трактовались как ликворные кисты, формирующиеся на месте фокусов крионекроза опухолевой ткани. При проведении МРТ в динамике кисты имели

тенденцию к некоторому нарастанию размеров без признаков компрессии прилегающих структур.

У пациентов, которым выполнялась локальная селективная криодеструк-ция пролиферативно-активных зон, при МРТ отмечалась стабилизация размеров участков опухоли, не подвергавшихся криодеструкции, в динамике имелась тенденция к уменьшению размеров оставшейся части новообразования. Одновременно наблюдалось расправление сдавленной вследствие объемного процесса желудочковой системы. Контрастного усиления оставшихся участков не отмечалось, за исключением 2 пациентов, у которых контрастирование явилось следствием лучевого некроза после проведения лучевой терапии.

При проведении ПЭТ с метионином у пациентов после тотальной криодеструкции опухоли в зоне криовоздействия выявлялся аметаболический очаг. После локальной селективной криодеструкции в динамике отмечалось уменьшение зоны накопления радиофармпрепарата, индекс накопления ПС-метионина сохранялся на дооперационном уровне или несколько снижался.

В области стереотаксических доступов у большинства пациентов, особенно при большом (3-8) количестве стереотаксических траекторий, на МРТ выявлены участки неоднородно повышенного сигнала на Т2-ВИ без признаков «масс-эффекта», что расценивалось как глиоз. При этом у пациентов не отмечено появления дополнительной клинической симптоматики, связанной с данными морфологическими изменениями.

При неблагоприятной динамике развития отдаленного послеоперационного периода у пациентов на томограммах отмечались изменения, характерные для продолженного роста глиальных опухолей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном исследовании подробно рассматривается роль нейровизуализа-ции в навигационном обеспечении операций многоцелевого стереотаксическо-го наведения. Основные закономерности проведения расчетной предоперационной подготовки изучены на примере вмешательств у пациентов с глубинно расположенными церебральными глиомами.

Использование различных видов стереотаксической нейровизуализации (МРТ с контрастированием, ПЭТ/КТ, МР-трактография) у пациентов с внутри-мозговыми опухолями определялось основными задачами предоперационной подготовки: планирование очагов лечебных воздействий, не затрагивающих функционально значимых зон мозга, выявление пролиферативно-активных участков новообразования, подлежащих селективной стереотаксической деструкции, а также поиск наиболее безопасных траекторий стереотаксического доступа. Улучшение показателей выживаемости у прооперированных пациентов, а

также небольшая частота послеоперационных побочных эффектов и осложнений позволяют считать, что предлагаемая концепция многоцелевого стереотак-сического наведения решает указанные задачи в достаточной степени.

Оценивая пригодность методик томографии для стереотаксического наведения, следует различать информативность, разрешающую способность, геометрическую точность, удобство интерфейса для предоперационного планирования. МРТ обеспечивает наиболее четкое изображение структур и патологических образований головного мозга. Особенно полезным для стереотаксического наведения является использование различных режимов и программ получения изображений, благодаря чему становится возможным визуализировать не только внутримозговые новообразования и их границы, но также и прилегающие к ним неповрежденные функционально значимые структуры, сосуды и проводящие пути мозга. Это позволяет получить максимальную информацию для предоперационного стереотаксического планирования. Проведенные экспериментальные измерения показали, что современные диагностические сканеры обеспечивают точность измерений, достаточную для стереотаксических расчетов.

Использование ПЭТ существенно расширило возможности стереотакси-ческой подготовки у пациентов с внутримозговыми опухолями. В частности, предоперационная ПЭТ с "С-метионином дала возможность выявить участки новообразования, характеризующиеся максимальным уровнем клеточного биосинтеза белка - пролиферативно-активные зоны опухоли, служащие мишенями для стереотаксического наведения.

В то же время, планирование стереотаксических операций при помощи ПЭТ может быть затруднено из-за ее недостаточной разрешающей способности, а также неудовлетворительной визуализации структур мозга, прилегающих к опухоли. В значительной степени эти недостатки удалось преодолеть благодаря использованию совмещенного ПЭТ/КТ-сканирования. При этом в процессе расчетной предоперационной подготовки режим МСКТ использовали для получения точной пространственной информации, необходимой для наведения стереотаксического инструмента на целевую точку, а также для планирования стереотаксических траекторий. Информацию для локализации целевых точек в метаболически активных зонах новообразования обеспечивал ПЭТ-компонент совмещенного предоперационного сканирования.

Выбор метода (МРТ или ПЭТ/КТ), с помощью которого следует осуществлять стереотаксическую разметку у пациентов с внутримозговыми новообразованиями, а также режимов получения изображений, зависит от размеров опухоли, ее характеристик, а также от варианта планируемого лечебного стереотаксического вмешательства. Алгоритм, который целесообразно использовать при выборе метода стереотаксической разметки, представлен на рис. 5.

К! Я

I * 1 8 я у»

■а Ь й 3 а

о\ о •о

N

Е о

1 I

*а я

я 2

д о

х ^

Х ы п>

Глиальные новообразования глубинной локализации

Объем новообразования более 30 см3

Нет фрагментов, доступных для удаления открытым способом

Объем новообразования не более 30 см3

Имеются фрагменты опухоли, доступные доя удаления открытым способом

ТУ

Нет накопления контраста на МРТ

ТУ

Тотальная стереотаксическая деструкция опухоли

Локальная селективная стереотаксическая Комбинированная операция Разметка при помощи

деструкция пролиферативно-активных (стереотаксическая деструкция стереотакснческой

зон опухоли и открытое удаление) МРТ Ю

Есть накопление контраста на МРТ

Разметка при помощи стереотакснческой ПЭТ/КГ с пС-метноннном

Разметка при помощи стереотакснческой МРТ

О

Стереотаксическая деструкция производится первым этапом

Разметка при помощи стереотакснческой МРТ на постконтрастных Т1-ВИ <>

Разметка на Т2-ВИ

ТУ

Есть накопление контраста

ТУ

Стереотаксическая деструкция производится вторым этапом

V

Разметка на постконтрастных Т1-ВИ

Нет накопления контраста

Для стереотаксической томографии существенную роль играют геометрические параметры изображений, получаемых при сканировании. При этом во многих случаях срезы, на которых внутримозговая мишень визуализируется наилучшим образом, могут быть непригодны для стереотаксического наведения вследствие низкой точности пространственной информации, которую возможно извлечь из таких срезов. Это противоречие удалось разрешить благодаря использованию «толстых» срезов (или MPR-изображений), полученных в различных направлениях сечения одной и той же зоны пространства, что позволило увеличить точность стереотаксической локализации, и одновременно добиться высокого уровня соотношения «сигнал/шум», обеспечивающего четкую визуализацию новообразований и структур мозга.

Ключевым элементом методики предоперационного многоцелевого стереотаксического планирования является так называемый «метод локализацион-ных маршрутов», позволяющий провести пространственный анализ внутримоз-говых стереотаксических мишеней в различных направлениях сечения головного мозга, и осуществить выбор оптимальных траекторий стереотаксического доступа. В ходе настоящего исследования разработаны «стандартные» локали-зационные маршруты и соответствующие протоколы предоперационного сканирования для различных вариантов супратенториальной локализации внутри-мозговых опухолей. Широкие возможности методики связаны с использованием в процессе стереотаксической разметки современных методов нейровизуа-лизации (функциональная МРТ, МР-трактография и т.д.) и компьютерной обработки медицинских изображений (совмещение томограмм, построение многоплоскостных реконструкций). Преимущества обсуждаемой методики предоперационного планирования подчеркивает тот факт, что ни у одного из 124 прооперированных пациентов не отмечено осложнений, связанных с прохождением стереотаксического инструмента через мозг, даже при большом количестве (до восьми) стереотаксических траекторий.

Другим важным преимуществом разработанной методики является отсутствие необходимости в специальном программном обеспечении для стереотаксического планирования. Методика реализована на различных диагностических томографах и использует стандартное программное обеспечение сканеров, рабочих станций или распространенные программы для просмотра медицинских изображений в формате DICOM. Способ получения информации для стереотаксических расчетов, основанный на измерении пространственных координат, дает возможность проводить разметку в «сканер-независимом» режиме, то есть не накладывает ограничений ни на положение головы пациента при сканировании, ни на диапазон направлений и углов наклона формируемых срезов мозга.

Стереотаксическая томография при подготовке операций проводилась в «безрамном» режиме, более комфортном для пациентов и в гораздо большей степени подходящем для планирования многоцелевых стереотаксических вмешательств. По сложности и продолжительности, стереотаксическая разметка практически не отличалась от обычного диагностического исследования, и не нарушала график работы отделения томографии. Кроме того, вследствие отсутствия рамы во время томографии снижалась вероятность формирования артефактов и искажений получаемых изображений мозга.

Взаимная автономность стереотаксической разметки и операции придавало всей процедуре гибкий характер, разбивая ее на отдельные относительно непродолжительные этапы и позволяя выделить время для тщательного предоперационного планирования. Гибкость стереотаксической процедуры и присутствие вспомогательной системы координат в способе наведения роднит использованную методику стереотаксического наведения с «безрамными» навигационными системами, однако наличие стереотаксической рамы на этапе хирургической операции и характер атравматичного воспроизводимого крепления ло-кализатора с реперными элементами вспомогательной системы координат обеспечивают более точное наведение на целевые точки мозга. Это позволило использовать данную методику при стереотаксических операциях у пациентов с опухолями (преимущественно небольшого размера), распространяющимися в глубинные и функционально значимые отделы головного мозга.

Характер изменений, выявляемых на послеоперационных томограммах в зонах прохождения криохирургической канюли через ткань мозга, подтверждает существующие представления о малотравматичности стереотаксического доступа. Несмотря на то, что треки от прохождения стереотаксического инструмента, как правило, визуализировались на томограммах, реакция окружающей ткани мозга была незначительной, а кровоизлияний, обладающих «масс-эффектом», в зонах стереотаксического доступа не отмечено ни в одном случае. Установлена также безопасность в отношении вентрикулярных геморрагий для траекторий, пересекающих желудочки мозга. С другой стороны, в отдаленном послеоперационном периоде в зонах прохождения множественных стереотаксических траекторий выявлено развитие глиозных изменений, что подчеркивает значение тщательного предоперационного планирования стереотаксических доступов вне функционально значимых корковых зон.

Проведенное исследование показало целесообразность и перспективность применения многоцелевого стереотаксического наведения у пациентов с глубинно расположенными глиомами головного мозга в качестве метода, позволяющего расширить показания к операции и улучшить результаты лечения больных. При этом, клиническое использование предлагаемой методики позво-

ляет заметно улучшить результаты лечения пациентов с внутримозговыми опухолями, локализация и характер роста которых ранее вынуждали считать их иноперабельными. Увеличение продолжительности жизни у пациентов, подвергшихся локальной криодеструкции, по сравнению с пациентами, не получавшими оперативного лечения, свидетельствует об эффективности тактики, направленной на подавление пролиферативно-активных зон в тех случаях, когда тотальное удаление или разрушение опухоли не представляется возможным.

Для проведения стереотаксических вмешательств у всех прооперированных пациентов использована отечественная стереотаксическая система ПО-АНИК. Следует отметить, что, благодаря большому количеству степеней свободы стереотаксического манипулятора, данная система позволяет реализовать практически любые стереотаксические траектории доступа к внутримозговым мишеням, превосходя в этом отношении многие известные аналоги.

Выводы

1. Стереотаксическая томография может проводиться в виде отдельной процедуры по отношению к оперативному вмешательству, без установки стереотаксической рамы на голову пациента. Такая возможность обеспечивается съемным стереотаксическим локализатором, фиксируемым к голове больного во время исследования. Атравматичная воспроизводимая фиксация локали-затора к зубам пациента позволяет добиться точности наведения на точки мозга, не уступающей «рамной» стереотаксической томографии.

2. Современные методы нейровизуализации при проведении безрамной стереотаксической томографии обеспечивают достаточно низкий уровень погрешности локализации целевых точек мозга (1 мм для МРТ и 2 мм для совмещенной ПЭТ/КТ), что допустимо для стереотаксического наведения в хирургии внутримозговых опухолей.

3. Стандартные методики МРТ (Т1-ВИ и Т2-ВИ) дают возможность локализовать целевые зоны опухоли во время планирования диагностических и лечебных стереотаксических вмешательств у пациентов с внутримозговыми новообразованиями. Применение специальных МРТ-методик (МР-трактография и функциональная МРТ) при проведении предоперационной разметки позволяет осуществить безопасное планирование зон стереотаксических воздействий и траекторий стереотаксического доступа вблизи функционально значимых зон и проводящих путей мозга.

4. При проведении стереотаксической томографии положение проли-феративно-активных зон опухоли, подлежащих селективной стереотаксической

деструкции, может быть выявлено по участкам повышенного накопления радиофармпрепарата (при проведении стереотаксической ПЭТ/КТ) или контрастного вещества при МРТ.

5. Метод «локализационных маршрутов», применяющийся при стереотаксической томографии, дает пространственное представление о внутри-мозговом новообразовании и позволяет планировать оптимальные траектории стереотаксического доступа, учитывая при этом индивидуальные особенности анатомии мозга пациента. Метод дает возможность использовать для стереотаксического наведения срезы мозга с толщиной 4-5 мм, оптимальной для визуализации структур мозга, без снижения точности наведения на целевую точку. Предоперационное планирование с использованием метода «локализационных маршрутов» не требует использования специальных стереотаксических программ и может выполняться на основе программного обеспечения диагностических томографов и рабочих станций.

6. При условии тщательного предоперационного планирования стереотаксических доступов, большое количество (до восьми) траекторий введения стереотаксического инструмента в целевые точки мозга является допустимым и не увеличивает опасность осложнений операции.

7. Применение операций многоцелевого стереотаксического наведения у пациентов с глиальными опухолями, локализованными в глубинных и функционально значимых отделах мозга, дает возможность добиться лечебного эффекта при отсутствии нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде у большинства пациентов.

8. Очаги стереотаксической криодеструкции внутримозговых опухолей на послеоперационных томограммах визуализируются в виде четко отграниченных некротических участков, в динамике трансформирующихся в лик-ворные кисты. Размеры и форма очагов при стандартных размерах криоканюль и времени криоэкспозиции характеризуются строгой повторяемостью. Зоны криодеструкции могут включать участки геморрагического пропитывания, не сопровождающиеся «масс-эффектом». Очаги криодеструкции сравнительно небольшого размера сопровождаются слабо выраженным перифокальным отеком и не приводят к формированию дополнительного «масс-эффекта». При увеличении суммарного размера криодеструкции до 25-30 см3 и выше опасность дислокационных явлений, связанных с нарастанием послеоперационного отека, возрастает.

Практические рекомендации

1. При проведении стереотаксической криодеструкции глиальных опухолей суммарный объем планируемой деструкции не должен превышать 25-

30 см3 во избежание развития дислокационных явлений. При опухолях, превышающих указанные размеры, проводится селективная криодеструкция проли-феративно-активных зон, двухэтапная криодеструкция или комбинирование стереотаксической криодеструкции с открытым удалением поверхностных участков новообразования.

2. При планировании тотальной стереотаксической криодеструкции глубинных внутримозговых новообразований и комбинированной стереотаксической криодеструкции предоперационную разметку целесообразно проводить при помощи стереотаксической МРТ. Если новообразование не накапливает контрастное вещество, стереотаксическое планирование проводится на томограммах в режиме Т2-ВИ. При контрастирующихся новообразованиях предоперационное планирование выполняется на постконтрастных томограммах в режиме Т1-ВИ.

3. У пациентов, которым планируется проведение локальной селективной стереотаксической криодеструкции пролиферативно-активных зон гли-альных новообразований, не накапливающих контрастное вещество, предоперационную разметку рекомендуется выполнять при помощи стереотаксической ПЭТ/КТ с 11 С-метионином. При новообразованиях, накапливающих контрастное вещество, предоперационную разметку выполняют с использованием стереотаксической МРТ на постконтрастных томограммах в режиме Т1-ВИ или при помощи стереотаксической ПЭТ/КТ с "С-метионином.

4. В процессе проведения безрамной стереотаксической томографии у большинства пациентов рекомендуется фиксировать голову в подголовнике при помощи мягкой маски. В случае выраженных двигательных нарушений целесообразно использование жесткой маски из термопластичного материала (например, поливика).

5. При выполнении стереотаксической МРТ следует получать срезы толщиной 5 мм с межсрезовым интервалом 1 мм, величина FOV должна составлять 26 см. Для точной локализации целевых точек и реперных элементов стереотаксической СК необходимо выполнение нескольких серий срезов в различных направлениях сечения мозга.

6. При локализации новообразований в области центральных извилин и верхней височной извилины доминантного полушария в протокол стереотаксической МРТ-разметки рекомендуется включать функциональную МРТ, при расположении опухолей в области таламуса, внутренней капсулы, ножки мозга, семиовального центра - рекомендуется проводить МР-трактографию.

7. При проведении предоперационного расчетного МСКТ-сканирования толщину нативных срезов рекомендуется установить на уровне 1 мм с шагом для реконструкции (RI), равным 0,5 мм, что позволяет получать

многоплоскостные реконструкции с изотропным пространственным разрешением. Эффективная толщина МРЯ-изображений должна составлять 2,5-3 мм, что обеспечивает оптимальный уровень соотношения «сигнал/шум».

8. При использовании совмещенной стереотаксической ПЭТ/КТ, чтобы исключить непроизвольное смещения головы пациента, необходимо проверить пространственное соответствие между КТ - и ПЭТ изображениями. Для этого целесообразно измерение пространственных координат внутримозговых реперных объектов, видимых на обоих изображениях (эпифиз, гипофиз или вершина ГУ желудочка). При совпадении значений координат проведение сте-реотаксического планирования с использованием совмещенного изображения является допустимым.

9. Планирование положения целевых точек и стереотаксических траекторий при большинстве локализаций внутримозговых новообразований целесообразно производить на МРТ-срезах, имеющих корональное направление. При настройке положения срезов во время выполнения сканирования рекомендуется планировать наклон корональных срезов в соответствии с прохождением стереотаксической траектории, чтобы срез содержал целевую точку и точку стереотаксического доступа.

10. Стереотаксический доступ через фрезевое отверстие к внутримоз-говым опухолям, локализующимся в лобной доле, прецентральной извилине, базальных ядрах и передних отделах таламуса следует выполнять в проекции средней лобной извилины. При опухолях островка планирование стереотаксической траектории рекомендуется производить с точкой входа в области верхней или средней лобной извилины. Для опухолей теменной и затылочной долей, постцентральной извилины и задних отделов таламуса доступ осуществляют в области верхней теменной дольки. При опухолях височной доли оптимальным является осуществление доступа через передние отделы средней височной извилины.

11. При планировании траекторий стереотаксического доступа на срезах мозга существенным является условие избегания прохождения траекторий через функционально значимые участки, борозды мозга и видимые на томограммах сосуды. Траектории, пересекающие нижний рог бокового желудочка, могут быть использованы при невозможности (или опасности) альтернативных траекторий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Полонский, Ю.З. Безрамная расчетная магнитно-резонансная томография со стереотаксическими манипуляторами класса «Ореол» / Ю.З. Полонский,

A.И. Холявин, Б.В. Мартынов, В.Е. Парфенов, Г.Е. Труфанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4(28). - С. 71-78.

2. Холявин, А.И. Предоперационное планирование стереотаксических крио-деструкций опухолей головного мозга / А.И. Холявин, Б.В. Мартынов, В.Б. Низковолос, В.А. Фокин, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов // Нейрохирургия. -2009.-№ 1. - С. 49-53.

3. Мартынов, Б.В. Прогностические факторы у больных с глиомами: сим-птомно-синдромальный анализ / Б.В. Мартынов, В.Е. Парфенов, Г.Е. Труфанов,

B.А. Фокин, Н.П. Алексеева, A.A. Цибиров, А.И. Холявин, П.В. Грачева, И.Б. Смирнов, Г.В. Гаврилов, Д.В. Свистов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - № 1(29). - С. 7-14.

4. Аничков, А.Д. Стереотаксическая криохирургия в нейроонкологии / А.Д. Аничков, А.Ф. Гурчин, В.Б. Низковолос, А.И. Холявин // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - T.XVII. - № 1. - С. 156-159.

5. Холявин, А.И. Криохирургическая методика в функциональной стерео-таксической нейрохирургии / А.И. Холявин, А.Д. Аничков, В.Б. Низковолос, A.B. Обляпин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - № 5. - С. 94-99.

6. Холявин, А.И. Выбор траекторий доступа при стереотаксических вмешательствах у пациентов с внутримозговыми опухолями / А.И. Холявин, Б.В. Мартынов, В.А. Фокин, Д.В. Свистов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2011. - Т.170. -№ 3. - С. 77-83.

7. Свистов, Д.В. Течение послеоперационного периода у больных с глиомами головного мозга при различных объемах и видах хирургического вмешательства / Д.В. Свистов, В.Е. Парфенов, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Ю.Е. Матвеева // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2011.-Т.170,-№6.-С. 15-18.

8. Мартынов, Б.В. Метод стереотаксической криодеструкции в лечении больных с глиомами головного мозга / Б.В. Мартынов, А.И. Холявин, В.Е. Парфенов, В.Б. Низковолос, В.Е. Труфанов, В.А. Фокин, B.C. Декан, Н.П. Алексеева, П.В. Грачева, A.B. Кофман, Д.В. Свистов // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2011. - Т.75. - № 4. - С. 17-24.

9. Холявин, А.И. Стереотаксическая криодеструкция глиом головного мозга: оценка данных послеоперационной томографии / А.И. Холявин, Б.В. Гайдар,

В.А. Фокин, Б.В. Мартынов, В.Е. Парфенов, Г.Е. Труфанов, В.Б. Низковолос, Т.Ю. Скворцова, B.C. Декан, Д.В. Свистов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - № 1(37). - С. 8-13.

10. Низковолос, В.Б. Практические аспекты использования совмещенной МСКТ-ПЭТ в стереотаксической нейроонкологии / В.Б. Низковолос, А.И. Холявин, А.Ф. Гурчин // Российский нейрохирургический журнал им. профессора A.JI. Поленова. - 2012. - № 2. - С. 16-19.

Патенты на изобретения:

1. Пат. № 2250087 Российская федерация, МПК А61В18/02. Способ лечения глиальных новообразований мозга / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, В.Б. Низковолос, C.B. Медведев, А.Д. Аничков, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин; опубл. 20.04.2005, БИ № 11.

2. Пат. № 2388415 Российская федерация, МПК А61В17/00. Способ хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга / В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов, Б.В. Мартынов, В.Е. Труфанов, А.И. Холявин, В.А. Фокин, В.Б. Низковолос; опубл. 10.05.2010, БИ№ 13.

Главы в монографиях:

1. Полонский, Ю.З. Расчетная стереотаксическая магнитно-резонансная томография / Ю.З. Полонский, А.И. Холявин // Стереотаксические системы. -СПб.: «Наука», 2006. - С. 47-60.

2. Парфенов, В.Е. Стереотаксические нейрохирургические методы в лечении малокурабельных заболеваний нервной системы / В.Е. Парфенов, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин // Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. - СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2008. - С. 340-364.

Другие статьи и материалы конференций:

1. Холявин, А.И. Предоперационное планирование стереотаксических операций с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии / А.И. Холявин // Клинический стереотаксис. Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол»: тезисы докладов конференции. - СПб.: ГНЦ РФ - ЦНИИ «Электроприбор», 2001. - С. 12-13.

2. Парфенов, В.Е. Опыт применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол» в клинике нейрохирургии BMA / В.Е. Парфенов, Ю.А. Щербук, А.Д. Аничков, Ф.С. Говенько, А.И. Холявин, В.Б. Низковолос, Б.В.

Мартынов // Клинический стереотаксис. Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол»: тезисы докладов конференции. - СПб.: ГНЦ РФ - ЦНИИ «Электроприбор», 2001. - С. 18-19.

3. Мартынов, Б.В. Стереотаксическая локальная криотомия в комбинированном лечении глиальных новообразований головного мозга / Б.В. Мартынов, В.Е. Парфенов, Ф.С. Говенько, В.Б. Низковолос, А.И. Холявин // III Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. - СПб.: МГВ, 2002. - С. 125-126.

4. Холявин, А.И. Опыт предоперационного пространственного МРТ- и КТ-планирования 293 стереотаксических операций / А.И. Холявин // III Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. - СПб.: МГВ, 2002. - С. 486-487.

5. Парфенов, В.Е. Выбор целевой точки для стереотаксической биопсии внутримозговых опухолей / В.Е. Парфенов, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин // III з'"йд HciípoxipypriB Укра'ши. - Кшв.: вид-во 1нституту Heñpoxipypri'i ím. акад. А.П. Ромоданова АМН Укршни, 2003. - С. 98-99.

6. Парфенов, В.Е. Тактика лечения глиом супратенториальной локализации / В.Е. Парфенов, Б.В. Мартынов, Д.В. Свистов, Ф.С. Говенько, Ю.В. Дикарев,

A.И. Холявин, В.Б. Низковолос // III з'Гзд HciípoxipypriB Укра'ши. - Кшв.: вид-во 1нституту Heñpoxipypri'i ím. акад. А.П. Ромоданова АМН Укра'ши, 2003. - С. 141.

7. Гайдар, Б.В. Хирургическое лечение больных с глиомами различной степени злокачественности / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Б.В. Мартынов, Д.В. Свистов, Ф.С. Говенько, С.М. Идричан, А.И. Холявин, A.B. Савелло, В.Б. Низковолос // VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии»: Материалы симпозиума. - СПб., 2004. - С. 149.

8. Аничков, А.Д. Комбинированное лечение глиальных опухолей головного мозга с использованием стереотаксической техники / А.Д. Аничков, В.Е. Парфенов, В.Б. Низковолос, А.И. Холявин, Б.В. Мартынов // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» 11-13 апреля 2005: Материалы конференции. - СПб., 2005. - С. 225-226.

9. Парфенов, В.Е. Применение селективной локальной стереотаксической криодеструкции в комбинированном лечении глиальных новообразований /

B.Е. Парфенов, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин, В.Б. Низковолос // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» 11 -14 апреля 2006: Материалы конференции. - СПб.: Человек и здоровье, 2006. -

C. 215.

10. Холявин, А.И. Использование магнитно-резонансной томографии в стереотаксических операциях на головном мозге / А.И. Холявин, Ю.З. Полонский // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования, образование. Том 4. Сборник трудов Второй международной научно-практической

конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности» 07-09.02.2006. - СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2006. - С. 254-255.

11. Мартынов, Б. Роль стереотаксической криотомии в лечении глиобластом / Б. Мартынов, В. Парфенов, Д. Свистов, В. Фокин, А. Холявин, В. Низковолос // IV Съезд нейрохирургов России: материалы съезда 18-22 июня 2006 г. - М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2006. - С. 195.

12. Холявин, А. Множественное стереотаксическое МРТ-наведение с использованием стереотаксической системы «ПОАНИК» / А. Холявин, Ю. Полонский // IV Съезд нейрохирургов России: материалы съезда 18-22 июня 2006 г. - М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2006. - С. 467.

13. Парфенов, В.Е. Применение стереотаксической криодеструкции в комбинированном лечении глиальных опухолей головного мозга / В.Е. Парфенов, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин, В.Б. Низковолос, В.А. Фокин // Актуальные проблемы нейрохирургии. Тезисы докладов научно-практической конференции 27-28 сентября 2006 г. - Чебоксары, 2006. - С. 84-85.

14. Низковолос, В.Б. Стереотаксическая биопсия и криотомия глиальных опухолей по данным позитронно-эмиссионной томографии / В.Б. Низковолос, А.Ф. Гурчин, А.И. Холявин, Т.Ю. Скворцова // «Поленовские чтения»: материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева 24-27 апреля 2007 г. - СПб.: Человек и здоровье, 2007.-С. 241.

15. Парфенов, В.Е. Возможности сочетанных стереотаксических криодест-рукций в хирургии внутримозговых опухолей / В.Е. Парфенов, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин, В.Б. Низковолос // «Поленовские чтения»: материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева 24-27 апреля 2007 г. - СПб.: Человек и здоровье, 2007. -С. 242.

16. Холявин, А.И. Многоцелевое стереотаксическое МРТ-наведение / А.И. Холявин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых, Санкт-Петербург, 16 мая 2007 г. - СПб.: СПбМАПО, 2007. - С. 213-214.

17. Холявин, А.И. Возможности использования диагностических компьютерных и магнитно-резонансных томографов при подготовке стереотаксических операций на головном мозге / А.И. Холявин, Ю.З. Полонский // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования, образование. Том 10. Сборник трудов Четвертой международной научно-практической конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленно-

сти» 02-05.10.2007. - СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2007. - С. 229-230.

18. Низковолос, В.Б. Стереотаксическое лечение опухолей мозга с применением криохирургии и позитронно-эмиссионной томографии / В.Б. Низковолос, А.Ф. Гурчин, А.И. Холявин, Т.Ю. Скворцова // Научно-практическая конференция «Криомедицина. Современные методы» 18-19 октября, 2007 год. Сборник научных работ и докладов. - Москва, 2007. - С. 44.

19. Аничков, А.Д. Возможности стереотаксической криодеструкции с использованием данных ПЭТ и МРТ в хирургии глиальных опухолей головного мозга / А.Д. Аничков, В.Б. Низковолос, А.И. Холявин // «Фундаментальная наука и клиническая медицина». Научная конференция 15-16 ноября, 2007 год. Сборник научных докладов. - СПб., 2007. - С. 17-18.

20. Холявин, А.И. Локальные сочетанные воздействия в стереотаксической нейрохирургии / А.И. Холявин // II Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007». Тезисы докладов 5-7 декабря 2007 г. - СПб., 2007. - С. 69.

21. Холявин, А.И. Стереотаксическое лечение глиальных опухолей: аспекты расчетной предоперационной подготовки / А.И. Холявин, Ю.З. Полонский, Б.В. Мартынов, В.Б. Низковолос, В.Е. Труфанов, В.А. Фокин // «VII Поленовские чтения»: тезисы всероссийской научно-практической конференции 27-30 апреля 2008 г. - СПб., 2008. - С. 302.

22. Низковолос, В.Б. Предоперационное планирование стереотаксической криодеструкции опухолей мозга / В.Б. Низковолос, А.И. Холявин, Б.В. Мартынов // Российско-японский нейрохирургический симпозиум 30 апреля 2008 г.: программа и статьи. — СПб., 2008. — С. 177-178.

23. Холявин, А.И. Использование МРТ и ПЭТ в хирургическом лечении глиальных опухолей головного мозга методом селективной стереотаксической криодеструкции / А.И. Холявин // Тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»: Москва, 19-22 мая 2008 г.: Приложение к журналу «Вестник Российской Академии медицинских наук». - 2008. - № 6. - С. 457458.

24. Полонский, Ю.З. Аспекты использования МРТ на этапе предоперационной расчетной подготовки стереотаксических вмешательств на головном мозге / Ю.З. Полонский, А.И. Холявин // IV Съезд нейрохирургов Украины: Материалы съезда 27-30 мая 2008 г.: Днепропетровск, 2008. - С. 171-172.

25. Полонский, Ю.З. Определение координат меток стереотаксического ло-кализатора на компьютерном и магнитно-резонансном томографах при подготовке стереотаксических операций на мозге / Ю.З. Полонский, А.И. Холявин,

A.B. Козаченко // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования, промышленность: Сборник трудов Шестой международной научно-практической конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности» 16-17.10.2008, Санкт-Петербург, Россия. -СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2008 г. - С. 220-222.

26. Мартынов, Б.В. Безопасность и эффективность стереотаксической биопсии в диагностике патологических образований голоного мозга / Б.В. Мартынов, А.И. Холявин, В.Б. Низковолос, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов, Г.Е. Труфа-нов, В.А. Фокин // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 22-24 апреля 2009 г.: СПб,. 2009. - С. 276.

27. Низковолос, В.Б. Роль стереотаксических методик с применением МРТ и ПЭТ при лечении глиальных опухолей мозга / В.Б. Низковолос, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 22-24 апреля 2009 г.: СПб., 2009. - С. 280.

28. Холявин, А.И. Результаты применения криохирургического метода при стереотаксических операциях у пациентов с глиальными опухолями головного мозга / А.И. Холявин, Б.В. Мартынов, В.Б. Низковолос, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов // V Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда 22-25 июня 2009 г.: Уфа, 2009. - С. 309.

29. Anichkov, A.D. Cryosurgery in Treatment of Brain Diseases / A.D. Anichkov, V.B. Nizkovolos, A.I. Kholyavin, A.V. Oblyapin, A.F. Gurchin. // 15th World Congress International Society Of Ciyosyrgery. Proceedings of Congress 1-4 October, 2009.: Saint-Petrsburg, Russia. - P. 29.

30. Холявин, А.И. Стереотаксическая хирургия опухолей головного мозга / А.И. Холявин, Б.В. Мартынов, В.Б. Низковолос // 15-й Всемирный конгресс международного общества криохирургов. Материалы конгресса 1-4 октября 2009 г.: Санкт-Петербург, 2009. - С. 81-82.

31. Полонский, Ю.З. Диагональные стереотаксические локализаторы / Ю.З. Полонский, А.И. Холявин, A.B. Козаченко // Измерения в современном мире -2009: сборник научных трудов Второй международной научно-практической конференции. - СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2009. - С. 151152.

32. Холявин, А.И. Измерения координат точечных объектов при томографической подготовке стереотаксических операций на целевых точках головного мозга / А.И. Холявин, Ю.З. Полонский, A.B. Козаченко // Измерения в современном мире - 2009: сборник научных трудов Второй международной научно-практической конференции. - СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2009.-С. 171-178.

33. Мартынов, Б.В. Этапное хирургическое лечение опухолей головного мозга с применением криохирургической методики / Б.В. Мартынов, А.И. Холя-вин, В.Б. Низковолос // «Поленовские чтения»: материалы IX всероссийской научно-практической конференции. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье»,

2010.-С. 267.

34. Холявин, А.И. Возможности использования современных методов нейро-визуализации при подготовке стереотаксических вмешательств на целевых точках головного мозга / А.И. Холявин, А.Д. Халиков, Ю.З. Полонский, Ю.В. На-зинкина, А.Д. Аничков, В.Б. Низковолос, А.Ф. Гурчин, Ю.И. Поляков // «Поленовские чтения»: материалы IX всероссийской научно-практической конференции. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010. - С. 290-291.

35. Холявин, А.И. К проблеме точности локализации целевых точек при сте-реотаксической томографии головного мозга / А.И. Холявин, Ю.З. Полонский // Высокие технологии, исследования, промышленность. Т. 2: Сборник трудов Девятой международной научно-практической конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности». 2223.04.2010, Санкт-Петербург, Россия. - СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2010. - С. 56-57.

36. Холявин, А.И. Универсальный локализатор для безрамной стереотакси-ческой магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной томографии / А.И. Холявин, В.Б. Низковолос, Ю.З. Полонский, А.Д. Халиков, Ю.В. Назин-кина, Ж.И. Савинцева // Материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2010. - М., 2010. - С. 483.

37. Холявин, А.И. Стереотаксическая МРТ с использованием сверхвысоко-польного сканера GE Signa HDx 3 Т / А.И. Холявин, А.Д. Халиков, Ю.З. Полонский // Лучевая диагностика и терапия. - 2010. - №4. - С. 41-47.

38. Холявин, А.И. Предоперационное МРТ-планирование стереотаксических траекторий в нейроонкологии / А.И. Холявин, Б.В. Мартынов, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Д.В. Свистов // Невский радиологический форум 2011. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2011. - С. 254-255.

39. Холявин, А.И. Основные принципы проведения безрамной стереотакси-ческой МРТ-разметки / А.И. Холявин, Ю.З. Полонский, А.Д. Халиков, Ю.В. Назинкина, В.А. Фокин, Ж.И. Савинцева // Невский радиологический форум

2011. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2011. - С. 255.

40. Низковолос, В.Б. Преимущества использования совмещенного МСКТ-ПЭТ сканера при расчетной подготовке стереотаксических операций / В.Б. Низковолос, А.И. Холявин, А.Ф. Гурчин, Ю.В. Назинкина // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л.Поленова. - Т. 3. - Специальный

выпуск. - «Поленовские чтения»: материалы X юбилейной научно-практической конференции. - СПб.: Человек и его здоровье, 2011. - С. 326.

41.Холявин, А.И. Базовые аспекты планирования многоцелевых стереотак-сических операций в условиях безрамной стереотаксической томографии / А.И. Холявин, Ю.З. Полонский, Б.В. Мартынов, В.Б. Низковолос, В.Е. Парфенов, Г.Е. Труфанов // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л.Поленова. - Т. 3. - Специальный выпуск. - «Полсновские чтения»: материалы X юбилейной научно-практической конференции. - СПб.: Человек и его здоровье, 2011. - С. 341-342.

42. Холявин, А.И. Совмещение изображений головного мозга человека различных модальностей для проведения предоперационных стереотаксических расчетов / А.И. Холявин, Ю.З. Полонский // Измерения в современном мире -2011: сборник научных трудов Третьей Международной научно-практической конференции. - СПб: Изд-во Политехнического университета, 2011. - С. 182183.

43. Низковолос, В.Б. Стереотаксическое лечение опухолей мозга с диагностикой и подготовкой операций на МСКТ-ПЭТ / В.Б. Низковолос, А.Ф. Гурчин, А.И. Холявин // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тезисы Международной научно-практической конференции. -СПб.: Человек и его здоровье, 2011. - С. 141-142.

44. Низковолос, В.Б. Опыт использования криохирургического метода при стереотаксическом лечении заболеваний центральной нервной системы / В.Б. Низковолос, А.И. Холявин, А.Д. Аничков, А.Ф. Гурчин // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тезисы Международной научно-практической конференции. - СПб.: Человек и его здоровье, 2011. -С. 142.

45. Холявин, А.И. Роль современных методов нейровизуализации в навигационном обеспечении стереотаксических операций на головном мозге / А.И. Холявин, Ю.З. Полонский, В.Б. Низковолос, А.Д. Аничков // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тезисы Международной научно-практической конференции. - СПб.: Человек и его здоровье, 2011. -С. 213-214.

46. Холявин, А.И. ПЭТ и стереотаксическое наведение: диагностика и мало-инвазивная хирургия внутримозговых опухолей / А.И. Холявин, В.Б. Низковолос, А.Ф. Гурчин, Т.Ю. Скворцова, Ю.В. Назинкина // Научно-практическая конференция неврологов. XVIII Всероссийская конференция «Нейроиммуноло-гия. Рассеянный склероз». Симпозиум «Современные возможности нейровизуализации» (к 20-летию первого ПЭТ исследования в России). Конференция

Российского комитета исследователей рассеянного склероза: материалы: СПб.: 2011.-С. 164.

Список принятых сокращений

ВМА - Военно-медицинская академия

ГНЦ ЦНИИ - Государственный научный центр центральный научно-

исследовательский институт ИМЧ РАН - Институт мозга человека Российской академии наук КТ - компьютерная томография

ЛДЦ МИБС - Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем ЛОКБ - Ленинградская областная клиническая больница МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

ПЭТ/КТ - (совмещенная) позитронно-эмиссионная / компьютерная томография

РНИНХИ - Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт ФГБУ ВЦЭРМ - Федеральное государственное бюджетное учреждение Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины DICOM - Digital Imaging and Communications in Medicine (электронный

формат медицинских изображений) FOV - Field of View (поле зрения томограммы) HU - Hounsfield Unit (единица шкалы Хаунсфилда) MPR - Multiplanar reformation (многоплоскостная реконструкция)

Подписано в печать 28.06.12 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 2.5 _Тираж 100_Заказ 02/07 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

Актуальность проблемы

Последнее десятилетие характеризуется интенсивным развитием малоин-вазивной хирургической техники и широким ее внедрением в клиническую практику нейрохирургических стационаров. И в нашей стране, и за рубежом за указанный период отмечается значительный рост активности использования стереотаксических методик. Это касается как функциональных стереотаксиче-ских вмешательств, так и операций, выполняемых у пациентов с очаговыми патологическими образованиями головного мозга.

Стереотаксическая биопсия считается общепризнанным и неотъемлемым звеном в комплексе современных методов диагностики опухолей головного мозга (Иванов П.И. с соавт., 2007; Шуляков О.С. с соавт., 2007; Smith J.S. et al., 2005; Jain D. et al., 2006; Elder J.B. et al., 2009). В то же время, лечебным стерео-таксическим воздействиям при внутримозговых опухолях в мировой литературе уделяется существенно меньшее внимание. При этом распространенность глиом головного мозга и результаты их лечения представляют собой проблему, не имеющую в настоящее время удовлетворительного решения (Олюшин В.Е. с соавт., 2007; Залуцкий И.В. с соавт., 2008; Glantz М. et al., 2009; Tonn J.-С. et al., 2010). Особенно это касается опухолей, локализующихся в глубинных и функционально значимых отделах мозга, при которых хирургическое удаление традиционным способом может быть противопоказанным из-за высокого риска нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде (Кравец Л.Я. с соавт., 2009; Kumabe Т. et al., 2007; Duffau Н., 2008; Moshel Y.A. et al., 2008).

Применение лучевой или химиотерапии вместо хирургического вмешательства в таких случаях не приводит к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов (Karim A.B. et al., 1996; Stupp R. et al., 2002; Nieder C. et al., 2005). Радиохирургические стереотаксические методики (Голанов A.B. с соавт., 2009; Yen С.Р. et al., 2007; Niranjan A. et al., 2009) имеют весьма ограниченную применимость для этой группы больных, характеризуются высокой стоимостью и малодоступны в нашей стране. В этих условиях, проведение лечебных деструкций опухолевой ткани с использованием многоцелевого стерео-таксического наведения могло бы улучшить результаты лечения таких пациентов.

В литературе встречаются лишь единичные сообщения о применении локальной стереотаксической деструкции при внутримозговых новообразованиях (Кандель Э.И., 1981; Тахакаши X. с соавт., 2009; Slavin K.V. et al., 1998). Одним из факторов, препятствующих широкому распространению лечебной стереотаксической деструкции опухолей, является отсутствие методики расчетной предоперационной подготовки многоцелевых стереотаксических вмешательств, которая в максимальной степени использовала бы современные возможности нейровизуализации.

Известно, что на точности стереотаксического наведения, и, соответственно, на результатах стереотаксических вмешательств могут негативно отражаться погрешности измерений, выполняемых на предоперационных изображениях мозга пациента (Ferroli Р. et al., 2004; Breit S. et al., 2006; Kondziolka D. et al., 2009). При этом в современной литературе практически отсутствуют сведения о погрешностях при стереотаксическом наведении с использованием совмещенной ПЭТ/КТ, а имеющиеся данные о величинах погрешностей наведения при стереотаксической МРТ противоречат друг другу (Yu С. et al., 2001; Breit S. et al., 2006; Schulder M. et al., 2009).

Порядок проведения стереотаксической разметки с использованием томографии методически должен соответствовать общей организации расчетной предоперационной подготовки пациента. Большинство применяемых на сегодняшний день «классических» методик наведения на глубинные структуры мозга основаны на «жесткой» организации стереотаксической процедуры (Аничков А.Д. с соавт., 2006; Bucholz R., 2009). Такая организация предполагает строго определенную последовательность проведения всех ее этапов, причем ни один из них не может быть отложен или перенесен на другой день. Длительность всей процедуры (до 5-6 часов и более, особенно когда требуется речь идет о многоцелевом стереотаксическом наведении) неизбежно утомляет и снижает внимание членов хирургической бригады, а также «изматывает» пациента, что, в свою очередь, не может не сказываться на результатах стереотакси-ческого лечения (Салова Е.М. с соавт., 2009).

Решить эту проблему позволило бы использование «безрамных» стерео-таксических систем, для которых характерна «гибкая» организация стереотак-сического наведения, когда возможно проведение предоперационной разметки (стереотаксической томографии) накануне или даже за несколько дней до операции. При использовании «безрамной» методики стереотаксическая процедура проходит в более комфортных условиях для пациента, по сравнению с «рамными» системами. Однако точность наведения на целевые точки мозга для «безрамных» систем на сегодняшний день уступает точности, обеспечиваемой «рамным» стереотаксисом (Sharan A.D. et al., 2003; Bucholz R., 2009; Elder J.B. et al., 2009). В результате они пока не могут заменить классические «рамные» стереотаксические системы при вмешательствах в области глубоких подкорковых структур.

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется:

1) наличием пациентов с глубинно расположенными глиальными опухолями головного мозга, традиционные методы лечения которых не обеспечивают удовлетворительных результатов;

2) возможностью улучшения результатов лечения данной группы пациентов при использования хирургических вмешательств с применением многоцелевого стереотаксического наведения;

3) имеющимися недостатками общепринятых «рамных» и «безрамных» методик стереотаксического наведения, затрудняющих их применение при подготовке и проведении многоцелевых стереотаксических операций;

4) появлением новых современных методик томографии, применение которых в стереотаксической нейрохирургии позволило бы в значительной стеи пени усовершенствовать процедуру планирования и проведения операций многоцелевого стереотаксического наведения.

Исходя из вышесказанного, целью работы является улучшение результатов лечения пациентов с глиомами головного мозга путем разработки универсальной концепции многоцелевого стереотаксического наведения с использованием современных методов нейровизуализации и обработки медицинских изображений, позволяющей обеспечить гибкую организацию процесса предоперационной расчетной подготовки.

Задачи исследования:

1. Изучение условий, при которых возможно проведение стереотакси-ческой томографии в «безрамном» режиме (то есть в отсутствие стереотаксиче-ской рамы на голове пациента) без снижения точности стереотаксического наведения.

2. Оценка величин погрешностей измерений, проводимых в процессе стереотаксического наведения, на томографических срезах, формируемых современными диагностическими МРТ- и ПЭТ/КТ-сканерами.

3. Поиск основных режимов и условий проведения стереотаксической томографии (МРТ и ПЭТ/КТ), позволяющих оптимально визуализировать целевые зоны патологических образований головного мозга и осуществлять планирование стереотаксических доступов к ним.

4. Разработка способа предоперационного планирования наиболее безопасных траекторий многоцелевого стереотаксического доступа к внутри-мозговым новообразованиям при различных вариантах супратенториальной локализации опухолей, не требующего применения специального программного обеспечения.

5. Апробация разработанных методов расчетной предоперационной подготовки многоцелевых стереотаксических вмешательств у пациентов с внутримозговыми опухолями глубинной локализации.

6. Клинико-рентгенологическая оценка результатов стереотаксиче-ских операций многоцелевого наведения, выполненных с использованием разработанной методики.

Научная новизна

Впервые в практике «рамной» стереотаксической нейрохирургии использована методика расчетной подготовки операций, основанная на принципах «безрамной» стереотаксической компьютерной, магнитно-резонансной и пози-тронно-эмиссионной томографии.

Предложен и обоснован способ предоперационного выявления пролифе-ративно-активных зон внутримозговых новообразований с использованием по-зитронно-эмиссионной томографии с 11С-метионином и МРТ с контрастированием.

Сформулирован принцип стереотаксической локализации целевых точек внутримозговых новообразований и планирования траекторий доступа к ним с использованием метода «локализационных маршрутов». При этом разработаны «локализационные маршруты» для различных вариантов локализации внутримозговых новообразований, с использованием стереотаксических МРТ и ПЭТ/КТ. Определен уровень погрешности стереотаксической локализации целевых точек при использовании совмещенной ПЭТ/КТ.

Описана динамика морфологических изменений головного мозга пациентов (по данным послеоперационной томографии) после стереотаксической криодеструкции внутримозговых опухолей.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования создана и внедрена универсальная методика предоперационного планирования и проведения многоцелевых стереотаксических вмешательств с использованием современных диагностических компьютерных, магнитно-резонансных и позитронно-эмиссионных томографов, позволяющая решать большое количество разнообразных клинических задач в нефункциональной стереотаксической нейрохирургии. Использование предложенной методики предоперационной подготовки при хирургическом лечении больных с внутримозговыми опухолями глубинной локализации позволяет добиться существенного улучшения клинических результатов лечения таких пациентов, по сравнению с общепринятыми методиками.

Разработанная методика предоперационного планирования является универсальной и сканер-независимой, пригодной для реализации на различных моделях диагностических томографов, не требует специального переоборудования томографической аппаратуры и использует стандартное программное обеспечение томографов или распространенные программы для просмотра медицинских изображений. Она обеспечивает гибкую организацию стереотаксической процедуры с возможностью проведения стереотаксической томографии за один или несколько дней до хирургического вмешательства.

Доказана возможность использования для стереотаксического наведения томографических срезов мозга толщиной 3-5 мм, обеспечивающих качественную визуализацию целевых зон и структур, без снижения точности стереотаксической локализации целевых точек.

Созданы протоколы МРТ- и ПЭТ/КТ-сканирования головного мозга, позволяющие осуществить визуализацию участков глубинных новообразований головного мозга, подлежащих избирательной лечебной стереотаксической деструкции.

Разработана и внедрена методика предоперационного стереотаксического планирования комбинированных операций стереотаксической криодеструкции и открытого удаления опухоли головного мозга.

Разработана методика планирования стереотаксических операций, позволяющая использовать большое количество (до восьми) стереотаксических траекторий без увеличения риска осложнений и побочных эффектов вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика расчетной предоперационной подготовки операций многоцелевого стереотаксического наведения основана на применении современных методов «безрамной» стереотаксической томографии, максимально приближена к стандартному исследованию головы пациента и может быть реализована при помощи программного обеспечения диагностических томографов.

2. Стереотаксические операции многоцелевого наведения на основе безрамных стереотаксических МРТ и ПЭТ/КТ могут быть выполнены у больных с глиальными новообразованиями головного мозга, недоступными открытому удалению, что приводит к улучшению результатов лечения пациентов этой группы.

3. Основными задачами предоперационной стереотаксической томографии у пациентов с глиальными новообразованиями являются определение границ опухоли, визуализация структур мозга, граничащих с новообразованием, а также выявление пролиферативно-активных зон, являющихся мишенями для многоцелевых стереотаксических операций. Указанные задачи могут быть решены при использовании современных методик стереотаксических МРТ и ПЭТ/КТ.

4. При предоперационном планировании стереотаксических вмешательств целесообразно использовать метод «локализационных маршрутов», который дает возможность планировать оптимальные траектории стереотаксического доступа и учитывать индивидуальные особенности анатомии мозга пациента.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в клинике Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, в клинике нейрохирургии и на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Стереотаксические операции многоцелевого наведения с подготовкой по разработанной методике также проводятся в городской больнице № 26 г. Санкт-Петербурга.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Апробация результатов работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: конференции «Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол» (СПб., 2001); III, IV и V Съездах нейрохирургов России (СПб., 2002, М., 2006, Уфа, 2009); III и IV Съездах нейрохирургов Украины (Алушта, 2004, Днепропетровск, 2008); VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (СПб., 2004); Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011); II, IV, VI и IX Международных конференциях «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности» (СПб., 2006, 2007, 2008, 2010); II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб., 2007); 586 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С.Бабчина (СПб., 2007); V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (М., 2008); Российско-японском нейрохирургическом симпозиуме (СПб., 2008); Совместной конференции Белорусской ассоциации нейрохирургов и Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (СПб., 2009); 15-м Всемирном конгрессе международного общества криохирургов (СПб., 2009); II и III Международных научно-практических конференциях «Измерения в современном мире» (СПб., 2009, 2011); IV Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (М., 2010); Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (СПб., 2010); Невском радиологическом форуме (СПб., 2011); Симпозиуме «Современные возможности нейровизуализации (к 20-летию первого ПЭТ исследования в России)» (СПб., 2011).

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе, 10 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований, опубликованы главы в двух монографиях. Получены патенты на изобретения RU 2250087 С1 (от 20 апреля 2005 г) и RU 2388415 С2 (от 10 мая 2010 г).

Личный вклад автора

Предоперационная расчетная подготовка и стереотаксическое планирование всех оперативных вмешательств, осуществленных в рамках настоящего исследования, выполнена лично диссертантом или при его непосредственном участии. Диссертант принимал участие в разработке способа стереотаксического наведения на целевые точки мозга, примененного в исследовании, и конструировании универсального стереотаксического локализатора, использовавшегося при реализации данного способа. Экспериментальные измерения, касающиеся точности стереотаксической локализации целевых точек на томограммах, и анализ полученных результатов также проведены лично автором.

Диссертантом разработаны протоколы предоперационного сканирования головного мозга пациентов при проведении стереотаксической томографии, а также «локализационные маршруты» при различных вариантах стереотаксиче-ских вмешательств. Автор участвовал в проведении стереотаксических операций у всех пациентов, включенных в исследование.

Результаты, лежащие в основе диссертационной работы, получены в рамках разработки научных тем «Использование стереотаксических нейрохирургических методов в комплексном лечении малокурабельных заболеваний нервной системы» (BMA, 2003 г.), «Методы локализации мишеней при многоцелевых стереотаксических операциях на головном мозге человека» (СПбНЦ РАН, 2007 г.), «Безрамная стереотаксическая расчетная томография с точечными локали-заторами» (ИМЧ РАН, 2008 г.), «Комплексная оценка ближайших и отдаленных послеоперационных изменений головного мозга пациентов после локальной стереотаксической криодеструкции» (ИМЧ РАН, 2012 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах текста, состоит из введения, литературного обзора, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 156 источников, из которых 110 зарубежных и 46 отечественных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 65 рисунками.

Выводы

1. Стереотаксическая томография может проводиться в виде отдельной процедуры по отношению к оперативному вмешательству, без установки стереотаксической рамы на голову пациента. Такая возможность обеспечивается съемным стереотаксическим локализатором, фиксируемым к голове больного во время исследования. Атравматичная воспроизводимая фиксация локализато-ра к зубам пациента позволяет добиться точности наведения на точки мозга, не уступающей «рамной» стереотаксической томографии.

2. Современные методы нейровизуализации при проведении безрамной стереотаксической томографии обеспечивают достаточно низкий уровень погрешности локализации целевых точек мозга (1 мм для МРТ и 2 мм для совмещенной ПЭТ/КТ), что допустимо для стереотаксического наведения в хирургии внутримозговых опухолей.

3. Стандартные методики МРТ (Т1-ВИ и Т2-ВИ) дают возможность локализовать целевые зоны опухоли во время планирования диагностических и лечебных стереотаксических вмешательств у пациентов с внутримозговыми новообразованиями. Применение специальных МРТ-методик (МР-трактография и функциональная МРТ) при проведении предоперационной разметки позволяет осуществить безопасное планирование зон стереотаксических воздействий и траекторий стереотаксического доступа вблизи функционально значимых зон и проводящих путей мозга.

4. При проведении стереотаксической томографии положение пролифера-тивно-активных зон опухоли, подлежащих селективной стереотаксической деструкции, может быть выявлено по участкам повышенного накопления радиофармпрепарата (при проведении стереотаксической ПЭТ/КТ) или контрастного вещества при МРТ.

5. Метод «локализационных маршрутов», применяющийся при стереотаксической томографии, дает пространственное представление о внутримозговом новообразовании и позволяет планировать оптимальные траектории стереотаксического доступа, учитывая при этом индивидуальные особенности анатомии мозга пациента. Метод дает возможность использовать для стереотаксического наведения срезы мозга с толщиной 4-5 мм, оптимальной для визуализации структур мозга, без снижения точности наведения на целевую точку. Предоперационное планирование с использованием метода «локализационных маршрутов» не требует использования специальных стереотаксических программ и может выполняться на основе программного обеспечения диагностических томографов и рабочих станций.

6. При условии тщательного предоперационного планирования стереотаксических доступов, большое количество (до восьми) траекторий введения стереотаксического инструмента в целевые точки мозга является допустимым и не увеличивает опасность осложнений операции.

7. Применение операций многоцелевого стереотаксического наведения у пациентов с глиальными опухолями, локализованными в глубинных и функционально значимых отделах мозга, дает возможность добиться лечебного эффекта при отсутствии нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде у большинства пациентов.

8. Очаги стереотаксической криодеструкции внутримозговых опухолей на послеоперационных томограммах визуализируются в виде четко отграниченных некротических участков, в динамике трансформирующихся в ликворные кисты. Размеры и форма очагов при стандартных размерах криоканюль и времени криоэкспозиции характеризуются строгой повторяемостью. Зоны криодеструкции могут включать участки геморрагического пропитывания, не сопровождающиеся «масс-эффектом». Очаги криодеструкции сравнительно небольшого размера сопровождаются слабо выраженным перифокальным отеком и не приводят к формированию дополнительного «масс-эффекта». При увеличении о суммарного размера криодеструкции до 25-30 см и выше опасность дислокационных явлений, связанных с нарастанием послеоперационного отека, возрастает.

Практические рекомендации

1. При проведении стереотаксической криодеструкции глиальных опухолей суммарный объем планируемой деструкции не должен превышать 25-30 см во избежание развития дислокационных явлений. При опухолях, превышающих указанные размеры, проводится селективная криодеструкция пролиферативно-активных зон, двухэтапная криодеструкция или комбинирование стереотаксической криодеструкции с открытым удалением поверхностных участков новообразования.

2. При планировании тотальной стереотаксической криодеструкции глубинных внутримозговых новообразований и комбинированной стереотаксической криодеструкции предоперационную разметку целесообразно проводить при помощи стереотаксической МРТ. Если новообразование не накапливает контрастное вещество, стереотаксическое планирование проводится на томограммах в режиме Т2-ВИ. При контрастирующихся новообразованиях предоперационное планирование выполняется на постконтрастных томограммах в режиме Т1-ВИ (см. Приложение 1).

3. У пациентов, которым планируется проведение локальной селективной стереотаксической криодеструкции пролиферативно-активных зон глиальных новообразований, не накапливающих контрастное вещество, предоперационную разметку рекомендуется выполнять при помощи стереотаксической ПЭТ/КТ с "С -метионином. При новообразованиях, накапливающих контрастное вещество, предоперационную разметку выполняют с использованием стереотаксической МРТ на постконтрастных томограммах в режиме Т1-ВИ или при помощи стереотаксической ПЭТ/КТ с "С-метионином.

4. В процессе проведения безрамной стереотаксической томографии у большинства пациентов рекомендуется фиксировать голову в подголовнике при помощи мягкой маски. В случае выраженных двигательных нарушений целесообразно использование жесткой маски из термопластичного материала (например, поливика).

5. При выполнении стереотаксической МРТ следует получать срезы толщиной 5 мм с межсрезовым интервалом 1 мм, величина FOV должна составлять 26 см. Для точной локализации целевых точек и реперных элементов стереотаксической СК необходимо выполнение нескольких серий срезов в различных направлениях сечения мозга.

6. При локализации новообразований в области центральных извилин и верхней височной извилины доминантного полушария в протокол стереотаксической МРТ-разметки рекомендуется включать функциональную МРТ, при расположении опухолей в области таламуса, внутренней капсулы, ножки мозга, семиовального центра - рекомендуется проводить МР-трактографию.

7. При проведении предоперационного расчетного МСКТ-сканирования толщину нативных срезов рекомендуется установить на уровне 1 мм с шагом для реконструкции (RI), равным 0,5 мм, что позволяет получать многоплоскостные реконструкции с изотропным пространственным разрешением. Эффективная толщина MPR-изображений должна составлять 2,5-3 мм, что обеспечивает оптимальный уровень соотношения «сигнал/шум».

8. При использовании совмещенной стереотаксической ПЭТ/КТ, чтобы исключить непроизвольное смещения головы пациента, необходимо проверить пространственное соответствие между КТ - и ПЭТ изображениями. Для этого целесообразно измерение пространственных координат внутримозговых репер-ных объектов, видимых на обоих изображениях (эпифиз, гипофиз или вершина IV желудочка). При совпадении значений координат проведение стереотаксического планирования с использованием совмещенного изображения является допустимым.

9. Планирование положения целевых точек и стереотаксических траекторий при большинстве локализаций внутримозговых новообразований целесообразно производить на МРТ-срезах, имеющих корональное направление. При настройке положения срезов во время выполнения сканирования рекомендуется планировать наклон корональных срезов в соответствии с прохождением стереотаксической траектории, чтобы срез содержал целевую точку и точку стереотаксического доступа

10. Стереотаксический доступ через фрезевое отверстие к внутримоз-говым опухолям, локализующимся в лобной доле, прецентральной извилине, базальных ядрах и передних отделах таламуса следует выполнять в проекции средней лобной извилины. При опухолях островка планирование стереотаксической траектории рекомендуется производить с точкой входа в области верхней или средней лобной извилины. Для опухолей теменной и затылочной долей, постцентральной извилины и задних отделов таламуса доступ осуществляют в области верхней теменной дольки. При опухолях височной доли оптимальным является осуществление доступа через передние отделы средней височной извилины.

11. При планировании траекторий стереотаксического доступа на срезах мозга существенным является условие избегания прохождения траекторий через функционально значимые участки, борозды мозга и видимые на томограммах сосуды. Траектории, пересекающие нижний рог бокового желудочка, могут быть использованы при невозможности (или опасности) альтернативных траекторий.