Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Применение симультанных операций при сочетанных повреждениях костей конечностей и грудной клетки

На правах рукописи /

Хмара Артём Дмитриевич

ПРИМЕНЕНИЕ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ

ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

Саратов-2015

005567121

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Норкин Игорь Алексеевич.

Официальные оппоненты:

Агаджанян Ваграм Ваганович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ; ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров» Минздрава России (г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области); директор;

Шапкин Юрий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ; ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедра общей хирургии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Курган).

Защита состоится ¿¿ЯЛ в & часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации www.sgmu.ru.

Автореферат разослан" "/ " ¿Ъ^гУсг^сл.— 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вторая половина XX столетия и начало XXI века — время появления, распространения и интенсивного изучения сочетанных повреждений. Такая ситуация спровоцирована глобальным изменением темпа и ритма жизни современного человека, урбанизацией, сопряженной не только с ростом городов, но и с высотным градостроительством, увеличением количества транспортных средств и скорости передвижения [Соколов В.А., 2006; Котельников Г.П., 2008; Радкевич С.А., 2009; Попова И.Е., Шарифуллин Ф.А., Абакумов М.М., 2013; Шапкин Ю.Г., Селиверстов П.А., Ефимов Е.В., 2014]. Большие экономические затраты на лечение, уход и реабилитацию больных с сочетанными повреждениями, длительные сроки временной нетрудоспособности, инвалидность, высокая летальность выдвигают эту патологию в ряд актуальных проблем в медицинском и социально-экономическом аспектах [Агаджанян В.В. и соавт., 2002; Соколов В.А., 2006; Качесов В.А., 2007; Пронских А.А. и соавт., 2010].

В структуре сочетанных повреждений травмы груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей (65-70%) и черепно-мозговой травмы (40 - 46,8%) [Абакумов М.М. и соавт., 2005; 81гтаН М., Тиги1 Н. й а1., 2003]. Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого четвёртого, погибшего от политравмы, непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди [Абсгшо 1.А. е1 а1., 2002], которые в 25% случаев требуют срочного оперативного вмешательства [Багненко С.Ф. и соавт., 2007]. Социальная значимость этого вида травмы обусловлена также тем, что около 80% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста [Гараев Д.А., 2007; Шарипов И.А., 2008; Соколов В.А., 2011].

На долю сочетанных повреждений костей конечностей и грудной клетки приходится до 44,6% всех политравм [Ладейщиков В.М., 2008; Сорочинский С.П. и соавт., 2013]. Их характеризует тяжесть клинического течения, в большинстве случаев проведение экстренных неотложных мероприятий, направленных на компенсацию основных функций дыхательной системы, зачастую выполнение комбинированного лечения, сомнительный трудовой прогноз, длительная потеря тру-

з

доспособности и другие. [Анкин JI.H., 2004; Багненко С.Ф и соавт.; 2007; Прон-ских A.A. и соавт., 2010; Asensio J.A. et al., 2002].

На современном этапе развития медицины можно выделить два основных подхода к выбору тактики лечения больных с сочетанной травмой конечностей и грудной клетки: одновременное лечение повреждений структурных компонентов костей конечностей и грудной клетки и последовательное лечение этих патологических изменений. Большинство специалистов как в России, так и за рубежом отдают предпочтение последней тактике, хотя она чревата развитием различных осложнений и существенным увеличением сроков лечения и реабилитации [Скоромец A.A., Клименко A.B., Красняк О.В., 1990; Илларионов В.Е., 2001; Попов В.А., 2003; Барашов А.Ю., Пронских A.A., 2010; Miller D.L., Mansour К.А., 2007].

На наш взгляд, избежать различного рода осложнений в лечении больных с данным видом патологии возможно, сократив временной промежуток между этапами хирургического лечения, а в некоторых случаях - объединив их на этапе первичного обращения в стационар. Известно, что при политравме достаточно часто тяжесть состояния не соответствует тяжести повреждения из-за «феномена взаимного отягощения» [Косенок В.К.,-Коржук М.С., Козлов O.K., 1996; Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Новиков A.C., 1996; Литвина Е.А., 2010; Velmahos G.C., De-metriades D., 1999]. Ряд исследователей считает, что возможность проведения раннего остеосингеза определяется тяжестью состояния пациента [Илларионов В.Е., 2001; Попов В.А., 2003; Пронских A.A., Агаджанян В.В., Богданов C.B. и соавт., 2010; Литвина Е.А., 2010]. Перед врачом травматологом-ортопедом всегда возникают вопросы: «Возможно ли проведение симультанной операции при сочетанной травме костей конечностей и органов грудной клетки? Какие критерии оценки общего состояния организма можно использовать в данной ситуации?». Особенно это касается пострадавших, находящихся в относительно стабильном состоянии. Естественно, что эти вопросы отпадают при тяжёлой травме (перелом бедра, костей таза, наличие шока II-IV степени). К сожалению, в настоящее время отсутствует общепризнанная количественная шкала оценки тяжести состояния пациентов с сочетанными травмами груди и конечностей. Кроме того, все имеющиеся шкалы не учитывают показателей нарушения функции внешнего дыхания и цен-

тральной гемодинамики [Качесов В.А., 2007], что, на наш взгляд, является их серьёзным упущением.

Таким образом, медицинская и социальная значимость сочетанных повреждений грудной клетки и конечностей диктует необходимость разработки новых тактических подходов в целях повышения эффективности лечения данной категории больных.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки путем разработки и внедрения лечебно-диагностического алгоритма, позволяющего определить сроки и последовательность оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ исходов лечения пациентов с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки.

2. Выявить у пациентов с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки значимые критерии тяжести состояния пострадавших, позволяющие определить тактику хирургического лечения.

3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для определения тактики ведения пострадавших с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки.

4. Сравнить исходы хирургического лечения больных с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки по предложенной тактике с результатами, полученными при ретроспективном анализе.

Научная новизна исследования

Определены критерии, отражающие тяжесть состояния больных с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки.

Разработан «Способ выбора лечебной тактики при сочетанной травме груди и сегментов конечностей» (патент РФ на изобретение № 2521355 от 30.04.2014), с помощью которого решается вопрос о возможности проведения симультанной операции на основе интегративного показателя, отражающего функциональное состояние систем кровообращения и внешнего дыхания.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий тяжесть состояния пострадавшего и позволяющий выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения для каждого пациента с сочетанными повреждениями конечностей и грудной клетки (определить сроки и последовательность оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате и грудной клетке).

Практическая значимость работы

Впервые разработан способ количественной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки при первичном поступлении в стационар и в ходе лечения для выявления плевральных осложнений, защищенный свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ «Выбор лечебной тактики у больных с сочетанной травмой органов грудной клетки и сегментов конечностей» № 2013617215. Способ обладает высокой точностью прогноза (95,7% при поступлении и 87,5% в процессе лечения), что позволяет рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении.

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на количественной оценке тяжести состояния пострадавших, улучшил результаты лечения, позволив избежать различного рода осложнений как со стороны органов грудной клетки, так и со стороны опорно-двигательного аппарата, а также обеспечил сокращение сроков стационарного лечения в среднем на 51,7%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании проведённого дискриминантного анализа 54 физикальных, гематологических, гемодинамических и респираторных переменных пострадавших с сочетанной травмой костей конечностей и грудной клетки выявлены статистически значимые показатели - жизненная ёмкость лёгких, пиковая скорость выдоха, индекс Тиффно, линейная скорость кровотока и диаметр нижней полой вены в поддиафрагмальном сегменте, которые использованы для расчёта интегра-тивного показателя тяжести состояния пострадавших.

2. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма, основанного на количественном определении балла тяжести состояния пострадавшего с помощью программы для ЭВМ, позволяет определить последовательность и сроки оперативного лечения больных с сочетанными повреждениями костей коб

нечностей и грудной клетки, что способствует улучшению качества жизни и сокращению сроков лечения пациентов в стационаре.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику работы отделений травматологии и торакальной хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и онкологии ФПК и ППС, травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России при обучении студентов 4 и 5 курсов лечебного факультета, ординаторов по специальностям «травматология и ортопедия», «хирургия», а также травматологов-ортопедов и хирургов при прохождении курсов повышения квалификации по данным специальностям.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2008); VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» (Москва, 2012); межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитационные технологии XXI века. Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга» (Саратов, 2012), «Поволжские чтения» (Саратов, 2013).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 204 источников, из которых 140 отечественных и 64 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 2008 по 2013 гг. были обследованы 94 пациента, средний возраст которых составил 44,6 ± 7,8 года, поступивших в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова с сочетанными повреждениями грудной клетки и сегментов конечностей. Из них 77-мужчины (82%) и 17-женщины (18%).

Критериями включения пациентов в исследование явились: сочетанные повреждения грудной клетки (перелом ребер, гемоторакс, пневмоторакс, гемопнев-моторакс, ушиб лёгкого, подкожная эмфизема груди) и закрытые переломы костей конечностей (ключица, плечо, предплечье, голень), отсутствие или наличие сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии, адекватное обезболивание, первые сутки после получения травмы.

Критерии исключения пострадавших из исследования были связаны с наличием тяжёлых сочетанных повреждений, в том числе с черепно-мозговой травмой средней и тяжёлой степени; коматозного (атонального) состояния, открытых переломов костей конечностей, переломов бедра, таза, ранет«! сердца; шока НУ степени; сопутствующей патологии в стадии обострения, выраженного болевого синдрома, травмы, давностью более одних суток.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 48 больных в возрасте 18-70 лет (средний возраст - 43,4 ± 6,5 года) с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки, которым остеосинтез выполняли одновременно с устранением ранних плевральных осложнений, то есть по разработанной тактике. Среди пострадавших было 39 (81,25%) мужчин и 9 (18,75%) женщин. Группа сравнения была представлена 46 пациентами с аналогичными повреждениями, сопоставимыми по виду, механизму травмы, в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст составил 41,7 ± 6,2 года), среди которых мужчин было 38 (82,6%), женщин - 8 (17,4%). Лечение им осуществляли по общепринятой методике - первым этапом выполняли обезболивание (паравертебральную блокаду) и дренирование плевральной полости и только после ликвидации ранних плевральных осложнений проводили отсроченный остеосинтез костей конечностей.

Для объективной оценки состояния аппарата внешнего дыхания и центральной гемодинамики в разработку были включены 38 пациентов с изолиро-

ванной травмой груди (3-я группа) и 34 пострадавших с изолированными повреждениями конечностей (4-я группа).

Клиническое обследование пациентов включало сбор анамнеза и физикаль-ные методы диагностики, включая подсчёт частоты дыхательных экскурсий и сердечных сокращений, определение параметров артериального давления. Клиническая лабораторная диагностика (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) была направлена на оценку состояния газотранспортной функции крови и наличие либо отсутствие системной воспалительной реакции. Всем больным выполняли стандартные диагностические мероприятия (ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, конечностей, при необходимости компьютерную томографию), а также спирографию на аппарате Spirovit SP-1 (SCHILLER^ и до-пплерографию нижней полой вены на трансдиафрагмальном участке на аппарате Vivid 7 Dimension, конвексным датчиком М7С (с частотой 2,9-7,0 МГц).

Статистическую обработку результатов производили с использованием пакета программ «Statistica 6.1» и «Excel MS Office-2000». Выполняли проверку нормальности распределения по критерию Шапиро-Уилка. При нормальном распределении для проверки нулевой гипотезы применяли параметрический метод Стьюдента для независимых выборок с определением средней арифметической (М) и ошибки средней ( ± m), при ненормальном распределении — непараметрический метод сравнения групп с использованием U-критерия Манна-Уитни с вычислением медианы и значений квартального диапазона - Me (25, 75%). Эффективность лечения оценивали по четырехпольным таблицам с вычислением величины критерия х2. Достоверность различий во всех случаях считали статистически значимой при р < 0,05. Для изучений многомерных различий между изучаемыми группами использовали метод дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ спирографических данных (рис. 1) показал, что при поступлении у всех пострадавших с сочетанной травмой конечностей и грудной клетки, а также у пациентов с изолированной травмой груди отмечено нарушение вентиляционной функции легких, о чем свидетельствовали изменения величин показателей спирограммы, при этом нарушения функций внешнего дыхания были наиболее выраженными при сочетанной травме. Значения жизненной ёмкости лёгких

(ЖЕЛ) у пациентов с сочетанными повреждениями колебались в диапазоне 2465% от должных величин, а при изолированной травме груди - в диапазоне 52-82%. Уменьшение лёгочной вентиляции было обусловлено малыми экскурсиями грудной клетки и сокращением дыхательной поверхности лёгких.

ШСочетанная Я Изолированная

75%

Рис. 1. Значение спирографии у пациентов с сочетанными и изолированными повреждениями груди

Проведенные исследования показали, что у пациентов с сочетанными повреждениями значения ЖЕЛ были достоверно ниже (р < 0,001), чем у пациентов с изолированными повреждениями грудной клетки. Также выявлено снижение объёма форсированного выдоха (ОФВ) у пациентов с сочетанной травмой, однако изменение оказалось статистически не достоверным (р > 0,05). Значение индекса Тиффно преимущественно было выше нормы.

Таким образом, спирографические данные свидетельствуют о том, что при поступлении у пациентов с травмой груди нарушение функции внешнего дыхания имеет смешанный — обструктивно-рестриктивный характер.

Полученные при допплерографии данные (рис. 2) свидетельствуют о том, что у пострадавших с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки линейные скорости кровотока в нижней полой вене (НПВ) над и под диафрагмой практически в два раза выше таковых у пациентов с изолированной травмой груди, что свидетельствует о более выраженных нарушениях центральной гемодинамики у пострадавших с сочетанными повреждениями. Вместе с тем увеличение диаметра подциафрагмального участка нижней полой вены указывает

на централизацию кровообращения. Поэтому при обследовании больных нужно учитывать не только линейную скорость кровотока в нижней полой вене, но и её диаметр.

ЕПСочетанная □ Изолированная

((НПВвыше аНПвниже ЛСК в НПв выше ЛСКвНПВниже

диафрагмы диафрагмы диафрагмы диафрагмы

Рис. 2. Изменения диаметра нижней полой вены и скорости кровотока у пациентов с сочетанными и изолированными повреждениями груди

С целью выявления инструментальных и клинико-лабораторных показателей, отражающих состояние пациентов с сочетанными и изолированными травмами костей конечностей и грудной клетки, был использован метод дискрими-нантного анализа. Было установлено, что для этой цели следует оценивать линейную скорость кровотока и диаметр нижней полой вены на поддиафрагмальном участке, а также и жизненную ёмкостью лёгких, пиковую скорость выдоха и индекс Тиффно.

С использованием статистического пакета программ нами разработан способ количественной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки, основанный на использовании указанных выше параметров в формуле уравнения регрессии:

5 = 9,067 *Х1+ 4,837 *х2 +1,97 *х3- 1,08 *Х4-2,97*Х5 - 83,04, где Я - балл тяжести состояния пациента,

XI - диаметр нижней полой вены в поддиафрагмальном сегменте,

хг — линейная скорость кровотока в НПВ под диафрагмой,

хз — жизненная ёмкость лёгких,

Х4 — индекс Тиффно,

хв - пиковая скорость выдоха.

Коэффициенты являются величинами постоянными; рассчитаны с помощью статистического исследования и необходимы для получения оптимальных результатов.

На основании полученных результатов разработана компьютерная программа для определения тяжести состояния пациента и тактики его лечения по количественному показателю Б в баллах. Программа защищена свидетельством о регистрации, а способ лечения патентом Российской Федерации на изобретение.

С целью улучшения результатов лечения пациентов с сочетанной травмой нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис. 3), основанный на количественной оценке тяжести состояния пострадавшего, который предусматривает быстрое и рациональное решение вопроса использования консервативных и хирургических методов лечения. Предложенный алгоритм позволяет избежать различного рода осложнений как со стороны опорно-двигательной системы, так и со стороны органов грудной клетки, что обеспечивает повышение качества оказания медицинской помощи данной категории больных. Одновременно решается вопрос сокращения сроков госпитализации и реабилитации пострадавших, что влечёт за собой снижение материальных затрат.

С целью проверки эффективности данной программы нами был проведён ретроспективный анализ результатов лечения пациентов групп наблюдения и сравнения после удаления дренажа по балльной оценке тяжести состояния пациентов, определённой по нашей методике при поступлении. В исследование были включены 78 человек с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки.

Суммируя полученные при этом данные, можно отметить, что при поступлении значения Б (результативный признак) у пациентов с сочетанными повреждениями варьировали в пределах от 30,03 до 451,92. У тех больных, у которых в последующем был диагностирован свернувшийся гемоторакс, Б составил 101,15451,92 (среднее значение 252,97 ± 100,82). В группе больных, у которых после адекватного обезболивания, плевральной пункции купировались проявления дыхательной недостаточности и в кратчайшие сроки был осуществлён остеосинтез костей конечностей, значения Б до операции были равны от 30,03 до 88,96 (в среднем - 69,91 ± 18,40). При этом точность (диагностическая эффективность)

предложенного способа оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями при поступлении составила 95,7%.

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при сочетанных повреждениях груди и сегментов конечностей

У тех больных, у которых длительно сохранялись явления дыхательной недостаточности, несмотря на проведённые манипуляции, направленные на ликвидацию болевого синдрома и плевральных осложнений, 8 при поступлении колебался в диапазоне 149,84 - 246,46 (в среднем - 175,52 ± 40,02). У части этих пациентов после инвазивных методов лечения, на 2 - 3-й сутки отмечалось купирование проявлений дыхательной недостаточности, при этом значения показателя тяжести состояния 8 уменьшились до 20,21 — 67,38 (среднее значение - 43,29 ± 16,05), что явилось основанием для выполнения остеосинтеза на 3-й сутки после травмы.

Проведённые исследования позволили нам определить границу тяжести состояния больных, обусловленную плевральными осложнениями. Согласно полу-

ченным данным, значения Э < 100 соответствуют состоянию компенсации организма, следовательно, после дренирования плевральной полости (без удаления дренажа) выполнение остеосинтеза не усугубит положение пациента в данной ситуации. При значениях 8 > 100 имеет место декомпенсация и велика вероятность рецидивирования или прогрессирования внутриплевральных осложнений, а, следовательно, выполнение остеосинтеза необходимо отсрочить.

Анализ результатов лечения пациентов всех групп показал, что только в случаях возникновения плевральных осложнений значение показателя в было 100 баллов и более; при этом точность предложенного способа оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями при поступлении составила 95,7% (табл. 1), а при выявлении внутриплевральных осложнений точность диагностики достигает 87,5% (табл. 2).

Таблица 1

Оценка тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей при поступлении

Тактика лечения Значения S

Симультанная операция менее 100

Санация плевральной полости, повторные спирография, дуплексное исследование НПВ, отсроченный остеосинтез более 100

Точность диагностики 95,7%

Таблица 2

Прогноз развития внутриплевральных осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей

Прогноз Значения S

Без осложнений менее 100

С внутриплевральными осложнениями более 100

Точность диагностики 87,5%

Многие авторы считают, что активная хирургическая тактика в первые сутки после получения сочетанных повреждений, в том числе костей конечностей и грудной клетки, при адекватном обезболивании предупреждает осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата и грудной клетки, способствует быстрой активизации больных [Илларионов В.Е., 2001; Попов В.А., 2003; Бондаренко A.B. и соавт., 2004; Соколов В.А., 2005; Miller D.L., Mansour К.А., 2007]. В связи с

этим мы сравнили результаты хирургического лечения пациентов с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки по общепринятой двух-этапной методике (первоначально — дренирование плевральной полости по поводу пневмо-, гемо- или пневмогемоторакса для устранения дыхательной недостаточности, а затем, в отсроченный период, после ликвидации плевральных осложнений - остеосинтез) и по разработанной методике, предполагающей на основании оценки состояния организма проведение симультанной операции, включающей обезболивание (паравертебральные блокады), дренирование плевральной полости и ранний остеосинтез костей конечностей.

Анализ данных показал, что при поступлении обе группы больных оказались идентичными по степени нарушения функции внешнего дыхания, на что указывало отсутствие различий между показателями спирограмм пациентов при их поступлении в стационар (табл. 3).

Таблица 3

Значение данных спирографии при поступлении у пациентов с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей групп сравнения и наблюдения

Показатель Группа сравнения Основная группа

(п=46) (п=48)

ЖЕЛ, % 48,1 ± 3,84 49,4 ±3,68

ФЖЕЛ, % 46,7 ± 4,04 46,4 ± 3,99

ОФВ, % 52,5 ±4,11 54,2 ±4,27

Индекс Тиффно, % 98,2 ± 1,99 99,0 ± 2,03

СОС 25-75% 54,9 ±4,16 53,5 ± 4,23

ПСВ 43,0 ±3,51 41,1 ±3,36

МОС 25% 46,7 ± 4,39 45,0 ±4,12

МОС 50% 57,3 ± 5,58 58,3 ± 6,07

МОС 75% 32,2 ± 1,26 33,7 ± 1,39

После лечения у пациентов группы сравнения (табл. 4) практически не изменились показатели ЖЕЛ, форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), максимальной объёмной скорости воздуха на уровне выдоха (МОС 75%), превысив первоначальные значения в среднем на 10%. Объём форсированного выдоха (ОФВ) снизился в 1,4 раза по сравнению с данными, полученными при поступлении пациентов в стационар. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) уменьшилась на 22%; у некоторых пациентов индекс Тиффно снизился в 1,5 раза, что свидетельствует о возникновении обструкции, связанной с наличием такого осложнения,

как гемоторакс. Отмечено снижение в послеоперационном периоде показателей средней объёмной скорости форсированного выдоха (СОС 25-75%) и МОС 50% в 1,2 и 1,45 раза соответственно. Значение МОС 25% улучшилось лишь на 10%.

У пациентов основной группы с сочетанными повреждениями после надёжного обезболивания и дренирования плевральной полости увеличились ЖЕЛ (р < 0,05) и МОС 25% (р < 0,01); определилась чёткая тенденция к увеличению ФЖЕЛ, ОФВ, СОС 25-75%, МОС 50%, МОС 75%. Положительные сдвиги в показателях МОС 25%, МОС 50% и МОС 75% свидетельствовали об улучшении бронхиальной проходимости после выполненной операции.

Таблица 4

Значение данных спирографии у пациентов с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей обеих групп после выполнения лечебных манипуляций (удаление дренажа из плевральной полости)

Показатель Группа сравнения (п=46) Основная группа (п=48)

ЖЕЛ, % 57,3 ±3,57 61,5 ±4,89

ФЖЕЛ, % 45,2 ±3,09 56,2 ±5,17

ОФВ, % 37,2 ± 2,67 57,0 ±5,84**

Индекс Тиффно, % 64,4 ± 6,3 88,5 ± 6,97

СОС 25-75% 44,2 ±3,75 60,5 ± 4,96*

пев 33,9 ± 1,99 42,2 ±5,25

МОС 25% 51,3 ±2,86 72,3 ±6,12**

МОС 50% 39,5 ± 3,37 62,2 ± 8,44*

МОС 75% 31,8 ±2,44 45,5 ± 5,76*

Примечания: * достоверность различий между обследованными группами * < 0,05; **р<0,01.

При сравнении показателей спирографии больных обеих групп после удаления дренажа из плевральной полости оказалось, что аппарат внешнего дыхания у пациентов основной группы функционирует значительно лучше, чем у больных группы сравнения. Так, значения показателей ОФВ (р < 0,01), индекса Тиффно (р < 0,05), СОС 25-75% (р < 0,05), МОС 25% (р < 0,01), МОС 50% (р < 0,05), МОС 75% (р < 0,05) в группе наблюдения были достоверно выше, чем в группе сравнения. На наш взгляд, это связано с тем, что у пострадавших группы сравнения развивается травматическая болезнь из-за наличия нефиксированного перелома костей конечности и неадекватного обезболивания происходит истощение резервных возможностей организма. По всей видимости, этим же обусловлен и тот факт, что у части больных группы сравнения развивались плевральные

осложнения (продолжающееся внутриплевральное кровотечение, гемоторакс), требовавшие хирургического вмешательства.

Таким образом, сочетанные травмы костей конечностей и грудной клетки сопровождаются расстройствами внешнего дыхания, о чем свидетельствуют такие показатели спирографии, как жизненная ёмкость лёгких, объём форсированного выдоха и пиковая скорость выдоха, которые демонстрировали достаточно низкие значения от должных величин на протяжении всего периода травматической болезни. Следует отметить, что нарушения внешнего дыхания наблюдались у больных независимо от тактики проведённого лечения. Вместе с тем необходимо указать, что в послеоперационном периоде у пациентов основной группы спирогра-фические показатели отражают тенденцию к улучшению деятельности внешнего дыхания, а в группе сравнения сохраняется отрицательная динамика.

В ходе работы нами был проведён сравнительный анализ допплерометриче-ских показателей в нижней полой вене у пациентов обеих групп. Результаты исследований представлены в табл. 5. Анализ данных показал, что в среднем диаметр нижней полой вены над диафрагмой в основной группе и группе сравнения составил 13,1 ± 1,91 мм и 12,3 ± 1,34 мм соответственно. Диаметр НПВ в под-диафрагмапьном сегменте варьировал в достаточно широком диапазоне: в группе наблюдения данный показатель составил 11,6 ± 1,66 мм (6,3—21,5 мм), в группе сравнения - 12,6 ± 1,13 мм (6,1-20,5 мм).

Линейная скорость кровотока (ЛСК) в НПВ в над- и поддиафрагмальных участках в обеих группах варьировала в широких пределах: от 18,0-20,0 см/с до 60,0-71,0 см/с. У пациентов нами был рассчитан показатель отношения линейных скоростей (ПОЛС) в над- и поддиафрагмапьном участках, который в группе наблюдения варьировал от 0,58 до 1,4 (1,02 ± 0,09), а в группе сравнения колебался в диапазоне от 0,51 до 1,3 (0,92 ± 0,11). Сравнение объёмных скоростей в НПВ выше и ниже диафрагмы не выявило существенных отличий внутри групп. При статистической обработке вариационных рядов одноимённых показателей до-пплерографии значимых различий между группами не обнаружено.

Анализ данных допплерографии пациентов группы сравнения показал, что в послеоперационном периоде наметилась тенденция снижения скорости кровотока в НПВ выше диафрагмы при её повышении ниже диафрагмы. В основной группе изменений диаметров НПВ выше и ниже диафрагмы после операции практически

не наблюдалось, отмечалась только тенденция к снижению скорости кровотока в НПВ выше диафрагмы.

Таблица 5

Значение данных допплерографии при поступлении у пациентов с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей основной группы

и группы сравнения

Показатель Группа сравнения (п=46) Основная группа (п=48)

Диаметр НПВ выше диафрагмы, мм 12,3 ± 1,34 13,1 ± 1,91

Диаметр НПВ шоке диафрагмы, мм 12,6 ±1,13 11,6± 1,66

Линейная скорость кровотока в НПВ выше диафрагмы, см/с 54,5 ±4,46 51,6 ±4,11

Линейная скорость кровотока в НПВ ниже диафрагмы, см/с 41,3 ±4,15 36,2 ± 3,63

Показатель отношения линейных скоростей 0,92 ±0,11 1,02 ±0,09

Объёмная скорость кровотока в НПВ выше диафрагмы, л/мин. 3,6 ± 0,36 4,2 ±0,35

Объёмная скорость кровотока в НПВ ниже диафрагмы, л/мин. 3,0 ±0,28 2,3 ± 0,24

Показатель отношения объёмных скоростей 1,26 ± 0,24 1,82 ± 0,33

Сравнение данных допплерографии до и после дренирования плевральной полости пациентов основной группы и группы сравнения позволило выявить достоверное различие диаметров НПВ выше диафрагмы (р < 0,05) и различие, носящее характер тенденции, в отношении скорости кровотока в поддиафрагмаль-ном участке нижней полой вены между вышеуказанными группами (табл. 6). В основной группе среднее значение диаметра нижней полой вены над диафрагмой было на 3 мм меньше, чем у пострадавших группы сравнения. В поддиафрагмаль-ном сегменте диаметр НПВ в обеих группах имел небольшие различия (0,7 мм). Линейная скорость кровотока в надциафрагмальном участке у сравниваемых групп была практически одинаковой, а объёмная - в 1,4 раза больше в группе сравнения. Линейная скорость кровотока в подциафрагмальном участке нижней полой вены у пациентов группы сравнения была в 1,2 раза выше, чем в основной группе, а объёмная скорость - в 1,3 раза. Однако показатели отношения объёмных скоростей у больных основной группы и группы сравнения были близки к единице, что свидетельствует о стабилизации кровотока по НПВ по обе стороны диафрагмы.

Таблица 6

Значение данных допплерографии у пациентов с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей обеих групп после выполнения лечебных манипуляций

Показатель Группа сравнения (п=46) Основная группа (п=48)

Диаметр НПВ выше диафрагмы (мм) 14,3 ± 1,25 11,3± 1,18

Диаметр НПВ ниже диафрагмы (мм) 13,4 ± 1,33 12,7 ± 1,97

Скорость кровотока в НПВ выше диафрагмы (см/с) 42,6 ±2,55 44,5 ± 4,89

Скорость кровотока в НПВ ниже диафрагмы (см/с) 46,0 ±3,44 39,2 ± 3,45

Показатель отношения линейных скоростей 0,92 ±0,11 1,1 ±0,17

Объемная скорость кровотока в НПВ выше диафрагмы, л/мин. 4,1 ±0,58 2,7 ± 0,42

Объёмная скорость кровотока в НПВ ниже диафрагмы, л/мин. 4,0 ±0,41 3,0 ± 0,40

Показатель отношения объёмных скоростей 1,02 ± 0,09 0,9 ± 0,08

Наши исследования позволили установить, что если до операции показатели гемодинамики в нижней полой вене у пострадавших обеих групп существенно не отличались друг от друга, то после выполненного лечения по предложенной методике результаты допплерографии свидетельствовали об улучшении центральной гемодинамики у пациентов основной группы, в то время как у больных группы сравнения сохранялись застойные явления в бассейне нижней полой вены, повышающие риск возникновения внутриплевральных и тромбозмболических осложнений (Качесов В.А., 2007). В своей работе В.А. Качесов доказал, что показатель отношения линейных скоростей в НПВ выше и ниже диафрагмы является показателем, отражающим состояние гемодинамики, и при физиологическом функционировании системы кровообращения должен быть в пределах 1,0 ± 0,1. Интересно отметить, что в нашем исследовании этот показатель при поступлении пациентов в стационар в обеих группах оказался в физиологическом диапазоне, в то время как значения показателя отношения объёмных скоростей в группе сравнения (1,26 ± 0,24) и в основной группе (1,82 ± 0,33) свидетельствовали о наличии застойных явления в нижней полой вене. После проведения лечебных манипуляций величины показателя соотношения линейных скоростей в группе сравнения (0,92 ± 0,11) и основной группе (1,1 ± 0,17) практически не изменились и соответ-

ствовали физиологическим значениям. На аналогичное состояние кровообращения указывали и цифры показателя соотношения объёмных скоростей (1,02 ± 0,09 в группе сравнения и 0,9 ± 0,08 в основной группе). Полученные результаты позволяют нам высказаться в пользу показателя соотношения объёмных скоростей как более чувствительного параметра состояния гемодинамики в нижней полой вене.

По частоте возникших у пациентов осложнений в послеоперационном периоде основная группа существенно отличалась в лучшую сторону от группы сравнения (х2 = 7,9; р = 0,005), что является доказательством эффективности применения предложенного нами алгоритма тактики выполнения хирургических пособий пациентам с сочетанной травмой груди и конечностей (табл. 7).

Таблица 7

Частота и виды ранних осложнений у пациентов с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей

Воды осложнений Группы пациентов

Группа сравнения (п=46) Основная группа (п=48) С изолированной травмой груди (п=38)

Гемоторакс 13 (28,3%) 3 (6,25%) 3 (7,9%)

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение 2 (4,3%) - -

Неправильное сопоставление отломков костей конечностей 18(39,1%) 3 (6,25%) -

Итого: 33 (71,7%) 6 (12,5%) 3 (7,9%)

Сроки госпитализации 27 дн. 11,8 дн. 7,5 дн.

Проведённые исследования показали, что одновременное выполнение оперативного вмешательства на сегментах конечностей и грудной клетки при сочетанной травме сокращает срок госпитализации в среднем с 27 ± 3,1 до 11,8 ± 2,16 дней (р < 0,05).

Таким образом, результаты нашего исследования доказывают целесообразность выполнения симультанной операции на сегментах конечности и грудной клетки при обязательном условии: выбор данной тактики лечения должен строиться на основании разработанного алгоритма, в основе которого лежит предварительная оценка тяжести состояния больного по предложенному способу. Точность способа оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанным поврежде-

нием костей конечносгей и грудной клетки на этапе поступления в стационар для последующего определения лечебной тактики составила 95,7%. Диагностическая информативность при использовании данного способа для раннего выявления лёгочных осложнений после дренирования плевральной полости равнялась 87,5%. Достаточно высокие показатели предложенного нами метода позволяют рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ исходов лечения пациентов с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки показал, что средний срок пребывания в стационаре составлял в среднем 27,2 ± 3,1 суток, при этом частота развития поздних осложнений со стороны опорно-двигательной системы (несращение переломов длинных костей конечностей, замедленная консолидация перелома, остеомиелит) достигала 26,3%, а со стороны органов грудной клетки (пневмонии, посттравматический плеврит, свернувшийся гемоторакс) — 32,8%. Основными причинами развития последствий травм конечностей явились отсроченное проведение остеосинтеза (14,3%), несвоевременное выявление переломов сегментов конечностей (4,2%), несоблюдение пострадавшими рекомендаций врача (7,8%).

2. Наиболее значимыми критериями нарушения функционирования систем внешнего дыхания и кровообращения при сочетанной травме костей конечностей и грудной клетки, согласно результатам регрессивного анализа, оказались жизненная ёмкость лёгких, пиковая скорость выдоха, индекс Тиффно, линейная скорость кровотока и диаметр нижней полой вены в поддиафрагмальном участке.

3. Разработан лечебно-диагностический алгоритм определения тактики лечения пострадавших с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки, основанный на оценке тяжести состояния пострадавших с учётом данных спирографии и дуплексного исследования нижней полой вены, обладающий высокой точностью прогноза (95,7%) развития ранних внутриплевральных осложнений.

4. Предложенная лечебная тактика хирургического лечения больных с сочетанной травмой костей конечностей и грудной клетки улучшила результаты лече-

ния больных, позволив снизить частоту различного рода осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата на 21,7%, со стороны органов грудной клетки - на 18,4%, а также значительно сократить сроки стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с сочетанными повреяедениями костей конечностей и грудной клетки при поступлении в стационар необходимо провести спирографию и дуплексное исследование нижней полой вены. Значение Б < 100 соответствует состоянию компенсации организма, следовательно, после дренирован™ плевральной полости (без удаления дренажа) можно выполнять остеосинтез костей конечностей, так как это не усугубит положение пациента в данной ситуации.

2. При значениях в > 100 имеет место декомпенсация и велика вероятность возникновения внутриплевральных осложнений, поэтому данной категории больных после санации плевральной полости в обязательном порядке необходимо выполнить повторные спирографию и дуплексное исследование кровотока в нижней полой вене после удаления дренажа. Если при этом значение 8 < 100, то можно выполнять остеосинтез; если в остается более 100, то показаны динамическое наблюдение за пациентом, а также активное проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение внутриплевральных осложнений (торакоскопическая ликвидация гемоторакса, пневмоторакса; при большом гемотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении - торакотомия). В последующем выполняется остеосинтез в отсроченном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая тактика у больных с политравмой /А.Д. Хмара, Д.А. Марков, К.К. Левченко II Молодежь и наука: итоги и перспективы: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных с международным участием. - Саратов, 2008. - С. 222.

2. Реабилитация больных с множественными переломами / А.Д. Хмара,

Д.А. Марков, К.К. Левченко // Молодежь и наука: итоги и перспективы: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2008. - С. 222-223.

3. Лёгочные осложнения при сочетанной травме груди и костей конечностей / А.Д. Хмара, Т.Г. Хмара // Реабилитационные технологии XXI века. Современные технологии в медицине XXI века. сб. науч. тр. межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием - Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2012. -Вып. 6.-С. 137-142.

4. Лучевая диагностика травматических повреждений при сочетанных повреждениях / А.Д. Хмара, Т.Г. Хмара // Реабилитационные технологии XXI века. Современные технологии в медицине XXI века. сб. науч. тр. межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием.— Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2012,- Вып. 6. - С. 143-149.

5. Рентгенодиагностика травматических повреждений грудной клетки при политравме / А.Д. Хмара, Т.Г. Хмара // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2012 - Т. 2, №2 (приложение).- С. 633-634.

6. Изменения спирографических показателей при сочетанной травме груди и конечностей / А.Д. Хмара, Т.Г. Хмара // Реабилитационные технологии XXI века. Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга, сб. науч. тр. межрегиональной науч.-практ. конф. - Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2012. Вып. 7. - С. 186-189.

7. Частота лёгочных осложнений при сочетанных повреждениях груди / А.Д. Хмара, Т.Г. Хмара // Вестннк Новосибирского государственного университета (НГУ). Серия: Биология, клиническая медицина. — 2012. —Т.10, Вып. 5.-С. 181-185.

8. Тактика лечения при сочетанной травме груди и сегментов конечностей (обзор) / А.Д. Хмара, И.А. Норкин, Т.Г. Хмара // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012 - Т.8, №4. - С. 982-988.

9. Особенности повреждений при сочетанной и изолированной травмах груди и сегментов / А.Д. Хмара, Т.Г. Хмара, МЛ. Чехонацкая // Доклады академии военных наук. - 2013,- №2 (57).- С. 103-106.

10. Возможности рентгенологических методов исследования при сочетанных повреждениях груди / А.Д. Хмара, Т.Г. Хмара // Поволжские чтения: материалы науч.-пракг. конф., посвященной 100-летию организации общества рентгенологов Саратова. - Саратов, 2013. - С. 196-198.

11. Особенности нарушения центральной гемодинамики у пациентов с соче-танными повреждениями груди и сегментов конечности / А.Д. Хмара , Э.Н. Рама-занов, Т.Г. Хмара // Поволжские чтения: материалы науч.-пракг. конф., посвя-щённой 100-летию организации общества рентгенологов Саратова. — Саратов, 2013.-С. 198-203.

12. Выбор лечебной тактики у пациентов с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей / А.Д. Хмара, И.А. Норкин, Т.Г. Хмара // Фундаментальные исследования. - 2013. - №12, Ч. 1.- С. 89-92.

13. Оценка тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой груди и сегментов конечностей / А.Д. Хмара, И.А. Норкин, Т.Г. Хмара // Врач-аспирант. - 2014.- №1.3(62).- С. 427-431.

Изобретения

1. Пат. 2521355 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/08; МПК А 61 В 5/091; МПК А 61 В 5/107, МПК А 61 В 8/00. Способ выбора лечебной тактики при сочетанной травме груди и сегментов конечностей / Хмара А.Д., Норкин И.А., Хмара Т.Г.; заявитель и патентообладатель Хмара Артем Дмитриевич -№2013125069/14; приоритет изобретения 29.05.2013; зарег. 30.04.2014; опубл. 27.06.2014.-Бюл. №18.

2. Свид. о гос. Регистрации программы для ЭВМ № 2013617215 Российская Федерация, Выбор лечебной тактики у больных с сочетанной травмой органов грудной клетки и сегментов конечностей /А.Д. Хмара, Т.Г. Хмара; заявитель и правообладатель Хмара Артем Дмитриевич; Хмара Татьяна Григорьевна -№2013615033; Заявл. 18.06.2013; зарег. 05.08.2013.

Подписано в печать 26.03.2015. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 050.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28