Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Применение оптико-рефлекторных методов в лечении приобретенной миопии

На правах рукописи

КИРЕЕВА Наталья Викторовна

ПРИМЕНЕНИЕ ОПТИКО-РЕФЛЕКТОРНЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ПРИОБРЕТЕННОЙ МИОПИИ

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О 4 СЕН 2014

Ижевск - 2014

005552113

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Жаров Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

Тарутта Елена Петровна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель офтальмологического отделения

Ведущая организация:

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Защита диссертации состоится » 2014 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте www.rmapo.ru

Автореферат разослан АВГуС7~% 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение приобретенной миопии у детей и подростков является актуальной проблемой офтальмологии. С нарушениями рефракции связаны трудности адаптации ребенка к условиям социальной жизни - учеба, выбор профессии. Среди выпускников школ частота миопии достигает 26 %, гимназий и лицеев - 50%, где на долю миопии высокой степени приходится 10-12 % [Нероев В.В., 2000]. За время обучения в общеобразовательной школе происходит постепенное увеличение распространенности миопии с 4,1-8,6 % в 1-х классах до 46-52% в одиннадцатых по данным [Петухов В.М. с соавт., 2005, Сидоренко Е.И., 2010].

Поэтому особенно важно своевременное выявление и эффективное лечение приобретенной миопии. В настоящее время получили распространение многочисленные методы лечения миопии и профилактики ее прогрессирования, из которых оптико-рефлекторные методики воздействия эффективно повышают функционирование аккомодационного аппарата глаза, и могут применяться с начальных классов школы и у детей с неврологической патологией и аллергией. Имеющиеся оптико-рефлекторные методики воздействия используют чаще только сферические линзы [Аветисов Э.С., Мац К.А.,1971; Дашев-ский А.И., 1973; Волков В.В., Колесникова Л.Н., 1976] или призматические линзы с горизонтальным расположением линии вершина-основание [Дашевский А.И., 1973], что не обеспечивает вовлечения в тренировочный процесс всех групп мышечных волокон и не позволяет осуществлять массовую профилактику и лечение миопии.

В связи с этим актуальность дальнейшей разработки новых оптико-рефлекторных методов лечения приобретенной миопии несомненна. Одним из качественно новых направлений в лечении приобретенной миопии у детей школьного возраста может также стать использование оптико-рефлекторных методик массового лечения в школьных условиях без отрыва от учебного процесса.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и конкретные задачи.

Цель исследования

Разработать и изучить клиническую эффективность лечения приобретенной миопии у детей способом дивергентной дезаккомодации по различным меридианам с использованием оптико-рефлекторных методов воздействия.

Задачи исследования

1. разработать и изучить клиническую эффективность лечения приобретенной миопии способом дивергентной дезаккомодации по косым меридианам методом индивидуального ручного подбора призм

2. исследовать результаты лечения приобретенной миопии с применением комплектов оптических тренажеров «Зеница-школьный» с использованием способа дивергентной дезаккомодации по различным меридианам

3. определить эффективность лечения приобретенной миопии с применением офтальмомиотренажера «Визотроник» с использованием способа дивергентной дезаккомодации по различным меридианам

4. Определить возраст максимального риска формирования школьной миопии

5. Разработать и изучить эффективность методики организации оптико-рефлекторного лечения приобретенной миопии в условиях медицинских кабинетов общеобразовательных учреждений

Научная новизна

1. разработан и апробирован на практике способ дивергентной дезаккомодации по косым меридианам в лечении приобретенной миопии

2. оценена клиническая эффективность применения комплектов оптических тренажеров «Зеница-школьный» в условиях медицинских кабинетов школ без отрыва от школьного процесса

3. Оценена клиническая эффективность оптико-рефлекторной терапии на аппарате «Визотроник» в условиях медицинских кабинетов школ без отрыва от учебного процесса.

Практическая значимость

1. Предложенный алгоритм позволить улучшить выявляемость школьной миопии и повысить эффективность оптико-рефлекторного ее лечения

2. Определен возраст максимального риска формирования школьной миопии

3. Оценена эффективность лечения приобретенной миопии с использованием методики дивергентной дезаккомодации по косым меридианам

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлена клиническая эффективность способа дивергентной дезаккомодации по косым меридианам в лечении приобретенной миопии слабой степени, позволяющая повысить функциональные показатели глаза. Доказана клиническая эффективность лечения приобретенной миопии слабой степени с использованием комплекта оптических тренажеров «Зеница-школьный» и офтальмомиотренажера «Визотроник».

2. Выделен возраст максимального риска возникновения школьной миопии- 10-11 лет, что связано с переходом на предметное обучение, увеличением зрительной нагрузки с одной стороны, и с другой стороны, происходящими в организме ребенка физиологическими изменениями - сменой зубов, активным ростом скелета, гормональными перестройками.

3. Разработанный алгоритм ведения пациентов с приобретенной миопией в условиях общеобразовательной школы эффективен в условиях непрерывного учебного процесса

Внедрение результатов исследования

Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканская офтальмологическая клиническая

больница» МЗ УР, а также в педагогическую практику кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России.

Апробация работы

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры офтальмологии, педиатрии ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России и сотрудников БУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница Минздрава УР» (протокол № 3 от 04 февраля 2014 года).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 11 научных работах, из них в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК - 3. Получен 1 патент Российской Федерации («Способ профилактики и лечения приобретенной близорукости», № 2351305 от 10.04.2009 г.) на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, отражающих собственные исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 189 источников, из них 139 - отечественных и 50 - зарубежных. Диссертация содержит 18 таблиц и иллюстрирована 12 рисунками, графиками.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.07- Глазные болезни. Медицинские науки, изучающей болезни глаза и его придаточного аппарата, разрабатывающей методы их диагностики, лечения и профилактики, диссертационная работа является прикладным исследованием, изучающим частоту встречаемости приобретенной миопии среди школьников, разрабатывающим методологию оптико-рефлекторного лечения миопии и

б

соответствует области исследования «Разработка методов профилактики прогрессирования близорукости»), изучает эффективность лечения близорукости с использованием оптико-рефлекторных методов лечения и соответствует области исследования «Изучение влияния консервативной терапии на орган зрения, совершенствование методик».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы

Объектом исследования явились пациенты школьного возраста с миопией слабой степени.

С целью выявления возраста максимального риска возникновения миопии и оптимального времени для начала ее лечения, нами был проведен анализ углубленного медицинского осмотра школьников средней общеобразовательной школы №97 г. Ижевска за 2010 год (по данным формы 026/у). В 2010 году было проведено сплошное обследование 1687 учеников школы №97 в возрасте от 7-17 лет. Проведена визометрия на аппарате Рота по таблицам Головина-Сивцева, определение клинической рефракции субъективным способом и скиаскопически, офтальмоскопия для оценки состояния глазного дна. Также к выпускных классах каждого звена обучения проводилось определение запасов относительной аккомодации. Все школьники были разделены на 3 группы - начальное звено (1-4 классы), среднее (5-8 классы) и старшее (9-11 классы) звено. В группу с миопией были включены пациенты с рефракцией — от (-) 0,25 дптр и выше.

Миопическая рефракция, по данным скиаскопии, выявлена у 543 человек, что составило 32,1% от общего количества учащихся.

Распределение миопической рефракции по классам представлено виде графика (график 1).

График 1.

Распределение миопической рефракции по классам

близоруких школьников отмечается при переходе от младших классов к средним. Если в начальном звене в среднем 20,5 % школьников имеют миопическую рефракцию, то в средних классах -в среднем 42,6 %. Число детей с установленным диагнозом миопия в 3-м классе составляет 22,5%, в 4-м - 41%. Такой прирост обусловлен интенсивными физиологическими изменениями в детском организме в возрасте 10-11 лет- увеличение роста, смена зубов, повышенная потребность организма в кальции, и переходом на предметное обучение. Эта выявленная закономерность позволяет нам выделить возраст максимального риска возникновения школьной миопии - это 10-11 лет, что соответствует 4-5 классам средней школы.

Критерии отбора пациентов: установленный диагноз миопия слабой степени. Возраст от 9 до 13 лет, что соответствует определенному нами возрасту формирования миопии. Отсутствие хронических заболеваний организма, диспансерного наблюдения у врачей-специалистов.

Под нашим наблюдением находилось 140 человек (280 глаз) с миопией слабой степени в возрасте от 9 до 13 лет. Пациенты были разделены на 2 группы.

Первая группа (основная) состояла из 110 человек (220 глаз) с миопией слабой степени, которым проводилось оптико-рефлек-

8

торное лечение в условиях общеобразовательной школы. В зависимости от вида применяемого лечения основная группа была разделена на 3 подгруппы:

1 подгруппу составили 30 человек (60 глаз), средний возраст 10,3 года, по медиане 10 лет, с миопией слабой степени, которые получали лечение с использованием способа дивергентной дезаккомодации по косым меридианам методом индивидуального ручного подбора

2 подгруппу составили 30 человек (60 глаз), средний возраст 10,7 года, по медиане 11 лет, с миопией слабой степени, получавшие оптико-рефлекторное лечение с использованием комплекта оптических тренажеров «Зеница-школьный».

3 подгруппу составили 50 человек (100 глаз), средний возраст 11,3 года, по медиане 11 лет, также с миопией слабой степени, которые получали лечение на офтальмомиотренажере «Визо-троник».

Для сравнения была взята вторая группа (контрольная), которая состояла из 30 школьников (60 глаз), идентичных по возрасту (10,7 года, по медиане 11 лет) и степени миопии детям из основной группы. Дети этой группы была рекомендована зрительная гимнастика, назначена очковая коррекция и витаминотерапия. Обследование пациентов в отдаленном периоде, через 1 год и 2 года.

Всем лицам, включенным в исследование, проводилось офтальмологическое обследование в следующем объеме: сбор жалоб, анамнеза, анкетирование, визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Дополнительно проводились: аккомодография, А-сканирование.

Методика проведения лечения.

Лечение первой подгруппы пациентов проводилось с использованием призм из пробного очкового набора по методике, предложенной автором (Способ профилактики и лечения приобретенной близорукости с использованием призм, патент на изобретение № 2351305 от 10.04.2009 г.).

Методика проведения: пациенту надевают пробную очковую оправу, в которую устанавливают призмы силой в 2,0 пр.дптр. основанием к носу. Пациент при этом смотрит вдаль в течение 2-3 минут, затем начинаем поворот от горизонтального положения против часовой стрелки на 5-15 градусов до

9

положения вертикали. В каждом положении пациент смотрит вдаль на таблицу для проверки остроты зрения в течение 1-3 минут. Призмы поворачивают от 6 до 15 раз от горизонтального положения до положения вертикали. Первые 2 тренировки проводятся призмами 2,0 пр.дптр., затем по мере адаптации мышц к нагрузкам последовательно увеличиваем силу призм до 6,0-7,0 пр.дптр. Темпы увеличения «диоптрийности» призм подбираются индивидуально. Длительность тренировки составляет в среднем 20-30 минут.

Лечение пациентов второй подгруппы проводилось с использованием комплекта тренажеров «Зеница-школьный». Курс тренировок состоял из 10 тренировок по 15-20 минут. Комплект состоит из 7 тренажеров, представляющих из себя пластиковые призматические линзы, вставленные в очковые оправы, последовательно сменяющиеся во время тренировки.

Лечение третьей подгруппы пациентов проводилось на аппарате «Визотроник». Первые 3 тренировки проводились по 1 программе, последующие 3-4 тренировки по 2 программе, последние 3 тренировки по 3 программе. Продолжительность тренировок зависит от номера программы и составляет от 10-20 минут. Курс лечения в каждой подгруппе состоял из 10 процедур.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистических программ Statisti-са 6, Microsoft Office Excel 2003, MedCalc, версия 12.5.0.0. Принятый уровень статистической значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Непосредственные результаты обследования оценивались после 10-дневного курса оптико-рефлекторного лечения.

Динамика астенопических жалоб (в баллах) представлены в таблице 1.

ю

1 *

За 1

о

о О

н О

о в

а о

о м

■о п>

д тз

о а

о о

о

0я ч

43 о-

РЗ ■а

из ь 8

Я Ьз

Л

л

» к

тз К:

V 13

О Л

"о о

о

ел

ил го — № подгруппы

-и То ил Ъо Усталость до лечения

<„ * ил о оо * Усталость после лечения

Ъч о - Покраснение до лечения

0,7* р "-о * о о Покраснение после лечения

и> ^о о Затуманивание до лечения

р V] "о Затуманенность после лечения

ю То ю м ю Л. Слезотечение до лечения

о То Слезотечение после лечения

"го ¿о Чувство ИТ до лечения

ил 1,7* Чувство ИТ после лечения

То Учащенное.мигание до лечения

0,5* 0,5* 0,7* Учащенное.мигание. после лечения

о о о о Двоение до лечения

о V * 0,5* о о Двоение после лечения

К) Ъ ЧО ю о Тяжесть до лечения

| 1,4* 1 и> * Тяжесть после лечения

"с* и> о 1-о Боль в глазах до лечения

* ел * * Боль в глазах после лечения

ы То Труд, фокусир. до лечения.

0,8* р и» о Тл Труд, фокусир. после лечения

3

г

л &

Наиболее выраженными в трех подгруппах основной группы были жалобы на усталость глаз (в среднем, 4,1 балл), слезотечение (в среднем, 2,3 балла), чувство инородного тела (в среднем, 2,3 балла) и тяжесть в глазах (в среднем, 2,8 балла).

Таким образом, в результате оптико-рефлекторного лечения у пациентов всех подгрупп основной группы достоверно уменьшилась выраженность или нивелировались астенопические жалобы.

В таблице 2 представлена динамика некорригированной остроты зрения (НКОЗ) у пациентов основной группы.

Таблица 2.

Динамика некорригированной остроты зрения (НКОЗ) у пациентов

основной группы

№ Число Некорригированная После Р

подгрупп- глаз острота зрения (в у.е.) лечения

пы до лечения (М±ш) (М±ш)

1 60 0,38±0,04 0,69±0,05 Р<0,05

2 60 0,44±0,05 0,67±0,06 Р<0,05

3 100 0,39±0,06 0,54±0,07 Р<0,001

Всего 220 0,4±0,05 0,6±0,06

Анализ таблицы 2 показывает, что после проведенного оптико-рефлекторного лечения у большинства детей первой подгруппы отмечено повышение НКОЗ на 0,1-0,4, в среднем на 0,31±0,04 (р<0,05). Во второй подгруппе повышение НКОЗ отмечено на 0,23±0,05 (р<0,05), в третьей - в среднем на 0,25±0,07 (р<0,001). Таким образом, максимальное увеличение некорригированное остроты зрения было достигнуто в первой подгруппе и составило 0,31±0,04 (р<0,05).

В таблице 3 представлена динамика запаса относительной аккомодации (ЗАО) после проведенного оптико-рефлекторного лечения.

Таблица 3.

Динамика запаса относительной аккомодации (ЗАО)

после проведенного оптико-рефлекторного лечения

№ подгруппы Число глаз Средняя величина ЗОА до лечения Средняя величина ЗОА после лечения Р

1 подгруппа 60 2,35±0,17 4,85±0,25 Р<0,05

2 подгруппа 60 2,1±0,15 4,15±0,20 Р<0,05

3 подгруппа 100 2,32±0,18 5,05±0,26 Р<0,001

всего 220 2,26±0,17 4,68±0,24

Анализ таблицы 3 показывает, что показатели ЗОА достоверно увеличились во всех подгруппах, с 2,26± 0,17 дптр (р<0,05) до 4,68 ±0,24 дптр. (р<0,05) и достигли уровня, который по данным литературы соответствует показателям возрастной нормы. В первой подгруппе ЗОА увеличился на 2,5 дптр±0,21 дптр.(р<0,05), во второй подгруппе в среднем на 2,05±0,17 дптр.(р<0,05), в третьей - в среднем на 2,73±0,22 дптр (р<0,001).

Для объективной оценки функции аккомодации была проведена компьютерная аккомодография, при которой оценивается ряд показателей - коэффициент аккомодационного ответа (КАО), коэффициент роста аккомодограммы (KP), коэффициент высокочастотных микрофлюктуатаций (КМФ), данные показатели были впервые описаны и предложены В.В. Жаровым с соавт. (2007).

Результаты динамики показателей объективной аккомодо-графии у пациентов основной группы (М±ш, отн.ед.) представлены в таблице 4.

Анализ таблицы показывает, что КАО имеет достоверные изменения в 1 и 3 подгруппе основной группы (р<0,05), во второй подгруппе различия статистические недостоверны. Анализ коэффициента роста аккомодографии не показал статистически достоверных различий (р>0,05) в 3 подгруппах основной группы. КМФ имеет достоверные различия (р<0,05) в 3 подгруппах основной группы.

Так как не все объективные показатели аккомодографии имели статистически достоверные различия, аккомодограммы были подразделены на несколько типов: норма, спазм, слабость, неустойчивость аккомодации [Жаров В.В. с соавт., 2006; Ершова Р.В. с соавт., 2011] и сгруппированы виде таблицы, предложенной [Заяни Набил, 2012].

Таблица 4.

Динамика показателей объективной аккомодографии у пациентов основной группы

Показатель 1 подг руппа Р 2 подгруппа Р 3 подфуппа Р

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Коэффициент аккомодационного ответа (КАО) 0,12±0,04 0,16±0,03* Р< 0,05 0,14±0,03 0,23±0,02 Р> 0,05 0,13±0,03 0,21± 0,02* Р< 0,05

Коэффициент роста (убывания) аккомодограммы (КР) Коэффициент изменения высокоочастотных микрофлюктуаций (КМФ) 0,51±0,04 54,1±0,4 0,53± 0,03 52,3±0,4* Р> 0,05 р<0,05 0,55±0,02 53,5±0,2 0,57±0,03 51,5±0,3* Р> 0,05 Р< 0,05 0,5± 0,02 54,6±0,3 0,55±0,03 52,5±0,2* Р> 0,05 Р< 0,05

*- различия статистически достоверны (р<0,05)

Распределение аккомодограмм по типам (в %) до и после лечения представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение аккомодограмм по типам до и после лечения

№ подгрупп-пы До лечения (в %) После лечения (в %)

Нормализация Улучшение Без динамики

1 Норма 15,4 15,4 - -

Спазм А. 31,7 20,2 11,5 -

Слабость А. 34,6 11,5 - 23,1

Неустойчивость А. 19,2 - - 19,2

2 Норма 20 20 - -

Спазм А. 35 20 5 10

Слабость А. 33 11,5 10,5 11

Неустойчивость А. 12 6,5 - 5,5

3 Норма 24 24 - -

Спазм А. 22,5 8,5 12 2

Слабость А. 36 13,5 10,5 12

Неустойчивость А. 17,5 6 11,5 -

Анализ таблицы 5 показывает, что аккомодограммы «норма» у пациентов при первичном обследовании (до лечения) встречаются в 15, 20 и 24 % соответственно пациентам 1, 2 и 3 подгруппы основной группы.

У пациентов контрольной группы распределение типов аккомодограмм было сходным - нормальные аккомодограммы отмечались в 16 % случаев.

В результате проведенного лечения отмечена положительная динамика — количество аккомодограмм «норма» повысилось до 47,1 %, 51,5 и 52 % случаев в 1,2 и 3 подгруппах основной группы. Улучшение аккомодограмм - в 11,5; 15,5 и 34 % случаев в 1,2 и 3 подгруппах основной группы.

Клинический пример.

Пациент М., 12 лет, с диагнозом миопия слабой степени проходил курс оптико-рефлекторного лечения на аппарате «Визотроник». На рисунке 1 представлены аккомодограммы до курса лечения, на рисунке 2 - аккомодограммы после курса лечения.

КАО= 0,095 КР=0,474 КМФ=52,9

Рис. 1. Аккомодограммы пациента М. до курса лечения

КАО=0.09

КР=0,6

КМФ=56,24

КАО=0,065 КР= 0,5 КМФ=48,7

L-EYE

10.3)'51 10.901

distance of targets

КАС)=0,065 КР= 0,5 КМФ=48,7

Рис. 2. Аккомодограммы пациента М. после курса лечения

L-EVE

¡'ill Ас-2037 10 27 7i IC-SOI

HFC

wer Ш

•0 0 m

63.3: ш

66.0 ■mm

84.0 m

820

60.0

58.3 Ум

56.0

54.0

52 0

ur=der Э

distance of targets

R-EYE

Di1e:May0S'07 1031:51 I0 Ml iTioitlu

Refraction = -3.50 Л DO 180

HP

over I 70.01 68.01 66.01 64.01 62.0 f 60.0: 58.0'! 56.0 I 54.0 J

52.0 i

50.01 under!

S+C/2

M-TIME: SHORT

-3.50 -4.00 -4_50 -¿00 -¿50 -¿00 -650

distance of targets

В результате оптико-рефлекторного лечения аккомодограмма принимает вид, характерный для типа «норма», что достигается за счет уменьшения значений КМФ.

Динамика клинической рефракции оценивалась по величине сферического эквивалента (СЭ).

Изменение средней величины клинической рефракции (в дптр.) до и после лечения представлено в таблице 6.

Таблица 6.

Изменение средней величины клинической рефракции (в дптр.)

до и после лечения

№ подгруппы Число глаз СЭ до лечения СЭ после лечения Р

1 60 1,49±0,04 1,36±0,02 Р<0,05

2 60 1,34±0,02 1,13±0,02 Р<0,05

3 100 1,55±0,05 1,48 ±0,03 Р<0,05

220 1,46±0,04 1,32±0,02

Из данных, приведенных в таблице 6, можно сделать вывод что после проведенного 10-дневного курса лечения во всех подгруппах основной группы отмечено достоверное уменьшение значений СЭ- в первой подгруппе в среднем на 0,13 дптр., во второй- на 0,11 дптр., в третьей-на 0,14 дптр.

В контрольной группе были назначены зрительная гимнастика, витаминотерапия и в случае необходимости очковая коррекция. После лечения выраженность астенопических жалоб уменьшилась в 40% случаев. Некорригированная острота зрения осталась прежней в 55% случаев, в 45% случаев увеличилась, но незначительно, в среднем на 0,1±0,05 (р<0,05). Запасы относительной аккомодации увеличились, но незначительно, в среднем на 0,75±0,05 дптр. (р<0,05). Клиническая рефракция после назначенных мероприятий осталась неизменной. По данным аккомодографии нормальные аккомодограммы до лечебных мероприятий встречались лишь в 16% случаев, после лечения число нормальных аккомодограмм увеличилось до 25%, но преобладающим типом остались неустойчивость и слабость аккомодации.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки до 2 лет. Обследование проводилось по ранее проводимым методикам. Стабилизация миопического процесса оценивалась нами по

величине клинической рефракции (по данным авторефрактометрии) и величине передне-заднего размера глаза (по данным эхо-биометрии).

В таблице 7 представлена стабилизация миопического процесса (в %) в основной и контрольной группах через 1 год и 2 года.

Таблица 7.

Стабилизация миопического процесса (в %) в основной

и контрольной группах

Группы Стабилизация (%)

Через 1 гол Через 2 гола

Основная гоуппа:

1 полпзуппа 60.2 51.7

2 полгпуппа 63.2 59.2

3 подгруппа 72.5 63.8

Контрольная группа 40,4 25,1

По стабилизации миопического процесса лучшие показатели отмечены в 3 подгруппе основной группы- 72,5 и 63,8 % через 1 и 2 года наблюдения соответственно.

В таблице 8 показан градиент годового прогрессирования миопии (в дптр.) у пациентов основной и контрольной групп.

Таблица 8.

Градиент годового прогрессирования миопии (в дптр.)

Группы Вид лечения Градиент годового Прогрессирования миопии СпптоЪ

1 группа - основная:

первая подгруппа Дивергентная дезаккомодация по косым мепиггианам 0,31*

вторая подгруппа Комплекты тренажеров «Зеница-школьный» 0,35*

третья подгруппа Офтальмомиотренажер «Визотроник» 0,29*

2 группа контрольная Зрительная гимнастика 0,58*

*- различия статистически достоверны, р<0,05

Годовой градиент прогрессировать миопии у детей основной группы в среднем, составил 0,31 дптр./год, контрольной -0,58 дптр./год.

На основании проведенного исследования предложен алгоритм ведения школьников с приобретенной миопией в условиях общеобразовательной школы. Применение данного алгоритма позволит повысить выявляемость миопии, своевременно проводить оптико-рефлекторное лечение.

1 этап. Определение НКОЗ всем школьникам (выполняет медицинская сестра школы)

2 этап. Дети с выявленной сниженной НКОЗ (ниже 0,9-1,0) направляются к офтальмологу для клинического осмотра и диагностики, в результате которого подразделяются на 4 группы.

1 группа. Профилактическая группа (дети из группы риска по развитию близорукости)

2 группа - дети со свежими спазмами аккомодации (Диагноз «спазм аккомодации» в течение не более 1 года

3 группа - дети с установленным диагнозом «миопия» и застарелыми спазмами аккомодации (диагноз «спазм аккомодации» более 1 года)

4 группа - дети с пониженным зрением в результате других заболеваний (гиперметропии, косоглазия, амблиопии).

3 этап. Назначение и проведение оптико-рефлекторного лечения в условиях школы.

Пациентам 1 -ой группы назначаем методику № 1 на аппарате «Визотроник» или тренировка с использованием комплекта тренажеров «Зеница-школьный». Тренировки 1 раз в неделю в течение учебного года

Детям 2-ой группы назначаем методику № 2 на аппарате «Визотроник» или тренировка с использованием комплекта тренажеров «Зеница-школьный» курсом из 10 процедур в течение 2 недель 2 раза в год или посещение 1 тренировки по методике № 2 1 раз в неделю в течение учебного года

Детям 3-ей группы назначаем методику № 3 на аппарате «Визотроник», либо сочетание 3-х методик на аппарате «Визотроник» ( первые 3 дня - методика № 1, следующие 3 дня — № 2, следующие 3-4 дня - методика № 3), или курс тренировок с использованием комплекта «Зеница-школьный». Курс лечения состоит из 10 тренировок, повторяется 2 раза в год.

19

4 этап. Осмотр после лечения, рекомендации. Осмотр после проведенного лечения в группе № 3 или группе № 2 (при проведении курсового лечения) производится офтальмологом по ранее использованным методикам. При необходимости, назначается медикаментозное лечение миопии, выписываются средства коррекции, даются направления к другим специалистам. 1 раз в год дети направляются на дополнительные обследования - эхобиометрию.

Осмотр пациентов 1 группы осуществляется в конце учебного

года.

Наиболее эффективным для общеобразовательной школы является использование офтальмомиотренажера «Визотроник» -это простой в использовании, не требует постоянного присутствия медицинского персонала и дает высокие клинические результаты.

ВЫВОДЫ

1. Результаты лечения детей с приобретенной миопией с использованием способа дивергентной дезаккомодации по косым меридианам методом ручного индивидуального подбора свидетельствует о достоверном повышении ряда функциональных показателей - устранении астенопических явлений, повышении некорригированной остроты зрения в среднем на 0,31±0,04(р<0,05), увеличении запаса относительной аккомодации в среднем на 2,5 ±0,21 дптр(р<0,05), улучшении показателей объективной аккомодографии.

2. Анализ результатов лечения детей с использованием комплекта оптических тренажеров «Зеница-школьный» свидетельствует об устранении астенопических явлений, повышении некорригированной остроты зрения в среднем на 0,23±0,05(р<0,05), увеличении запаса относительной аккомодации в среднем на 2,05 ±0,17 дптр(р<0,05), улучшении показателей объективной аккомодографии

3. Проведение лечения детей с использованием офтальмомиотренажера «Визотроник» клинически эффективно: наблюдалось устранение явлений астенопии, повышение некорригированной остроты зрения в среднем на 0,25±0,07 (р<0,05), увеличение запаса относительной аккомодации в среднем на 2,73 ±0,22 дптр (р<0,05), улучшение показателей объективной аккомодографии

20

4. Определен возраст максимального риска возникновения школьной миопии - 10-11 лет, что соответствует 4-5 классу школы.

5. Применение предложенных методов оптико-рефлекторного лечения приобретенной миопии в условиях общеобразовательной школы организационно и клинически эффективны. Оптимально для школьных условий применение офталь-момиотренажера «Визотроник» - пропускная способность прибора выше в 2,5 раза методики дивергентной дезаккомодации по косым меридианам способом индии-видуального ручного подбора, и в 1,5 раза выше, чем применение комплекта оптических тренажеров «Зеница-школьный». Данная методика проста в использовании, доступна, безопасна и не требует постоянного присутствия врача-офтальмолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение оптических тренажеров «Зеница» и офталь-момиотренажера «Визотроник» для оптико-рефлекторного лечения в школах города позволит предупредить возникновение и прогрессирование миопического процесса

2. Осмотр офтальмологом детей в возрасте 10-11 лет позволит предупредить возникновение и прогрессирование миопии-ческого процесса. Оптико-рефлекторные мероприятия с профилактической целью следует начинать в этом возрасте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Максименко C.B., Поздеева Н.В. Результаты комплексного лечения приобретенной близорукости с применением ТДО «Зеница» в условиях лицея. // Материалы конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». Ижевск, 2003, С. 89-91

2. Лялин А.Н., Киреева Н.В. Новый способ оптико-дистантных тренировок в лечении приобретенной близорукости// Материалы научно-практической конференции «Ижевские родники»,2008 г. С.106-108

3. Киреева Н.В., Голикова E.B. Проблема школьной близорукости на примере средней общеобразовательной школы № 97 города Ижевска// Материалы 6-ой Всероссийской конференции конференции молодых ученых с участием международных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2011 г. С. 143-145

4. Кубарева И.А., Киреева Н.В., Зенин A.A., Корепанов A.B., Зайцев A.JI. Об этническом факторе формирования индивидуальной стресс-резистентности в патогенезе близорукости.// Материалы 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя для ветеранов войн, Курган, 2011г., С. 52-53

5. Жаров В.В., Киреева Н.В. Результаты лечения на аппарате «Визотроник» в условиях общеобразовательной школы.// 9 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения 2011», Сборник тезисов. Москва, 2011, С. 167-172

6. Киреева Н.В., Голикова Е.В., Лялин А.Н. Проблема школьной близорукости и результаты ее лечения на аппарате «Визотроник».// 4 Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. Том 2, Москва, 2011,С. 101-105

7. Жаров В.В., Лялин А.Н., Киреева Н.В. Оптико-рефлекторная терапия на аппарате «Визотроник» как эффективный метод лечения близорукости в школьных условиях //Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник трудов. Киров, 2011. С.29-31

8. Жаров В.В., Кузнецова Г.Е., Лялин А.Н., Киреева Н.В., Русинова И.Н., Корепанов A.B. Проблема школьной миопии в Удмуртской Республике и эффективность новых патогенетически ориентированных мероприятий, направленных на ее профилактику и лечение. // «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов», № 1, 2013. С. 44-46

9. Киреева Н.В., Кубарева И.А., Зайцев А.Л., Корепанов A.B., Боброва О.Р. Оптико-рефлекторное лечение приобретенной близорукости на аппарате «Визотроник» как фактор профилактики стресс-индуцированной психофизиологической дезадаптации зрительной системы.// Вестник

22

Оренбургского Государственного Университета, № 14(133), ноябрь 2011, С. 138-140

10. Киреева Н.В., Жаров В.В., Голикова Е.В. Проблема школьной близорукости.// Вестник Оренбургского Государственного Университета, № 14(133), ноябрь 2011, С.184-186

11. Киреева Н.В., Жаров В.В., Лялин А.Н. Лечение на аппарате «Визотроник» в условиях школы.// Вестник Оренбургского Государственного Университета, №14(133), ноябрь 2011, С. 187-189

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСПО - бифокальные сферопризматические очки ГАГ - глюкозаминогликаны дптр.- диоптрия

НКОЗ - некорригированнаЯ острота зрения ЗАО - запас относительной аккомодации КАО - коэффициент аккомодационного ответа

КМФ - коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций

КР - коэффициент роста (убывания) аккомодограммы

НЭС - непрямая электростимуляция

ОАА - объем абсолютной аккомодации

ПЗО - передне-задний размер глаза

ПИНА - привычно-избыточное напряжение аккомодации РК - резервы конвергенции СА - спазм аккомодации СЭ - сферический эквивалент

Подписано в печать 25.06.2014. Формат 60x84 '/16. Усл. п. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ №1235.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18