Применение короткого курса глюкокортикоидной терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом

Федорова, Александра Андреевна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Применение короткого курса глюкокортикоидной терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федорова, Александра Андреевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение короткого курса глюкокортикоидной терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом

На правах рукописи

003461972

ФЕДОРОВА Александра Андреевна

ПРИМЕНЕНИЕ КОРОТКОГО КУРСА ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЗАТЯЖНЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПОДАГРИЧЕСКИМ АРТРИТОМ

14.00.39. - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I Ол-р

Москва - 2009

003461972

Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Барскова Виктория Георгиевна

Балабанова Римма Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Глазунов Александр Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится /3 сМ^//^^_в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д.001.018.01 при Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учереждения Института ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе 34а)

У фс

Автореферат разослан Ц {/¿ЫС/у^/и-'^__2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Дыдыкина И.С.

Актуальность проблемы

Подагра - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и тканях в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (В.А. Насонова с соавт., 2004).

Одной из основных задач ведения больных подагрой является купирование артрита. В 2006 году Европейской антиревматической лигой (EULAR) рекомендовано три основные группы препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и глюкокортикоиды (ГК) (W.Zhang с соавт.). Однако не всегда НПВП эффективны при лечении подагрического артрита, особенно при полиартикулярном поражении, которое характерно для хронической тофусной формы болезни. В то же время именно такие больные подагрой являются основным контингентом клиник. Так, более 50% стационарных больных ГУ Института ревматологии РАМН имеют хронический артрит (В.А. Насонова с соавт, 2004). Ведение таких пациентов - сложная задача, так как именно при хронической полиартикулярной подагре трудно достигнуть купирования артрита. ГК являются одной из линий в терапии подагрического артрита. Внутрисуставное применение их при остром подагрическом артрите хорошо известный и используемый метод, в отличие от системного применения ГК при хронической подагре, которое хотя и рекомендуется, но изучено недостаточно и имеет ряд сложностей. Во-первых, отсутствуют рекомендации, базирующиеся на контролируемых исследованиях по применению ГК при подагре. Во-вторых, назначение ГК больным подагрой, часто имеющим сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет тип 2, нарушения липидного обмена (W.M. Mikkelsen с соавт., 1965; В.Т. Emmerson с соавт., 1971; Р.Н. Dessein с соавт., 1999; J.Vazguez-Mellado с соавт., 2004) связано с высоким риском развития нежелательных реакций. В-третьих, длительный прием ГК при подагре может приводить к стремительному росту интрадермальных тофусов (J. Vazguez-Mellado, 2005).

Таким образом, актуальность данной работы обусловлена необходимостью изучения эффективности и безопасности ГК терапии при затяжном и хроническом подагрическом артрите.

Цель работы

Изучить эффективность и безопасность коротких курсов ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность коротких курсов ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом в течение 14 дней исследования.

2. Сравнить скорость наступления эффекта двух схем ГК терапии (метилпреднизолон 500 мг в/в в течение двух дней и бетаметазон 7мг в/м однократно) у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом.

3. Оценить частоту нежелательных реакций ГК терапии в группе в целом и при разных схемах ГК терапии.

Научная новизна

Впервые проведена оценка эффективности короткого курса ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом в целом, а также проведено сравнение двух схем ГК терапии. Выявлены возможные варианты клинического ответа на терапию коротким курсом ГК. Определена частота нежелательных реакций короткого курса ГК терапии у больных подагрой.

Практическая значимость

Данное исследование по изучению эффективности короткого курса ГК терапии позволит оптимизировать терапию затяжного и хронического подагрического артрита при неэффективности НПВП или наличии противопоказаний к их назначению. Выделенные предикторы различного клинического ответа на данные схемы ГК терапии помогут по предложенной ориентировочной схеме спрогнозировать клинический ответ.

Положения, выносимые на защиту

1. При проведении короткого курса ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом возможны следующие варианты клинического ответа: купирование артрита, повторное обострение, недостаточный эффект терапии и отсутствие эффекта терапии.

2. Эффективность короткого курса ГК зависит от количества воспаленных суставов, значений общей боли по оценке больного, суставного индекса и индекса припухлости, а также наличия хронической почечной недостаточности.

3. Различий в скорости наступления эффекта двух схем терапии (метилпреднизолон 500 мг внутривенно в течение двух дней или бетаметазон 7 мг внутримышечно однократно) у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом не получено.

4. При применении короткого курса ГК терапии у больных с затяжным и хроническим подагрическим артритом частота развития нежелательных реакций была высокой, не отличаясь при использовании двух схем.

5. До проведения терапии ГК у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом в сочетании с артериальной гипертензией необходимо назначение антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД, что снижает риск повышения АД после введения ГК.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на Школе молодых ревматологов России «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Звенигород, 2004), на ежегодной конференции ГУ Института ревматологии РАМН (Москва, 2005), на Всероссийской конференции «Ранние стадии ревматических заболеваний» (Москва, 2008). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН (Москва, 3 июня 2008 года).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 36 отечественных и 123 зарубежных источников. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 32 рисунка и 32 таблицы.

Материалы и методы исследования

В исследование вошло 59 больных первичной подагрой, жителей Москвы и Московской области, обратившихся в ГУ Институт Ревматологии РАМН в период с марта 2005г. по май 2007г., с достоверным диагнозом подагры по критериям S. L. Wallace (1977), рекомендованым ARA в 2001г.

Медиана возраста включенных в исследование больных составила 56 [48; 63] лет, от 31 до 78 лет. Медиана длительности заболевания составила 15,2 лет [7,4; 20]. Медиана возраста дебюта подагры составила 42 [36; 49] года, от 23 до 67 лет.

У 20 (34%) больных отмечался затяжной артрит (длительность артрита от одного до трех месяцев), у 39 (66%) - хронический (длительность артрита более трех месяцев) (В.Г. Барскова, 2006). Медиана длительности последнего обострения составила 52 недели [8; 52], от 5 до 52 недель. У больных с затяжным артритом медиана длительности последнего обострения была 7 недель [5; 8], у больных с хроническим артритом - 52 недели [52; 52].

Медиана количества пораженных за время болезни суставов составила 18 [16; 22], от 5 до 28, медиана количества воспаленных суставов - 8 [5; 11], от 3 до 18.

Подкожные тофусы были выявлены у 51 (86,4%) больного, медиана их количества составила 4 [1; 12] с колебаниями от 1 до 40. Рентгенологический симптом «пробойника» определялся у 49 (83%) больных. Нефролитиаз, по данным УЗИ почек, выявлен у 50 (84,7%) больных.

Медиана сывороточного уровня мочевой кислоты составляла 486,4 [392; 551,8], с колебаниями от 261,3 до 675,5 мкмоль/л.

Медиана сывороточного уровня глюкозы составляла 5,4 [4,8; 6,0] цмоль/л, иммунореактивного инсулина - 7,2 [4,2; 10,4] мкМЕ/мл, холесерина - 224 [186; 240] мг/дл, триглицеридов -149 [106; 187] мг/дл, С-РБ 33,9 [15,1; 44,7] мг/л.

Клинический и биохимический анализы крови выполнялись унифицированными методами в клинико-диагностической лаборатории Института ревматологии РАМН (руководитель - к.м.н. Кашникова JI. Н.).

Сывороточный уровень иммунореактивного инсулина, выраженный в мкМЕ/мл, определялся in vitro при помощи методики «ELISA» с использованием коммерческого набора «Diagnostic Systems Laboratories» (США). Концентацию С-РБ в сыворотке крови определяли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом на анализаторе BN-100 фирмы «Siemens» (Германия). Определение уровня иммунореактивного инсулина и С-РБ проводилось в лаборатории клинических исследований и международных связей Института ревматологии РАМН (руководитель - д.м.н. Александрова Е. Н.).

При поляризационной микроскопии кристаллы моноурата натрия выявлялись у всех больных: у 39 (66,1%) больных в синовиальной жидкости, у 20 (33,9%) в содержимом подкожного тофуса. Определение кристаллов моноурата натрия проводилось к.м.н. Захоровой М. М.

Артериальная гипертензия (АГ) отмечалась у 51 (86,4%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 23 (39%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН)- у 7 (11,9%), хроническая почечная недостаточность (ХПН) - у 17 (28,8%), сахарный диабет тип 2 (СД 2) - у 3 (5,1%) больных.

Диагноз АГ выставлялся в соответствии с критериями ВОЗ (2003). Диагноз ИБС выставлялся в соответствии с критериями ВОЗ (1999). Диагноз ХПН устанавливался на основании классификации С.И. Рябова и Б. Б. Бондаренко (1982).

Критерии включения в исследование: достоверный диагноз подагры, подтвержденный выявлением в синовиальной жидкости или подкожном тофусе кристаллов моноурата натрия; артрит трех и более суставов длительностью более месяца; сохранение воспаления в суставах, несмотря на прием адекватных доз и полных курсов НПВП в течение месяца и более.

В исследование не включались больные септическим артритом; больные, перенесшие менее трех месяцев назад инфаркт миокарда или инсульт; с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия, ХСН 3-4 ст., ХПН 3 ст.

Деление больных на группы с разной схемой ГК терапии проводилось при рандомизации, исследование проводилось двойным слепым методом. Для обеспечения двойного слепого исследования в схемы терапии входило плацебо (физиологический раствор). В исследовании использованы препараты Дипроспан® 1 мл (бетаметазон 7 мг, в форме динатрия фосфата 2 мг и дипропионата 5 мг), который вводился однократно внутримышечно, и Солу-медрол® 500 мг (метилпреднизолона натрия сукцинат), который вводился внутривенно в два последеющие дня.

Клиническая оценка воспаленных суставов проводилась до включения в исследование и ежедневно в течение двух недель наблюдения. Клиническая оценка воспаленных суставов включала:

1. оценку боли больным (ОБ) по пятибалльной системе (0-нет боли, 1-слабая боль, 2-умеренная боль, 3- сильная боль, 4-невыносимая боль);

2. суставной индекс (СИ) по четырехбалльной системе (0- нет боли, 1- боль при пальпации о которой больной говорит, 2- боль при пальпации, заставляющая больного скорчить гримассу, 3-боль при пальпации, заставляющая больного отдернуть конечность);

3. индекс припухлости (ИП) по четырехбалльной системе (0- нет припухлости, 1- пальпируемая припухлость, 2- видимая припухлость, 3- большая припухлость);

4. боль в суставах в покое и при движении по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, мм);

Ежедневно проводился контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений. При скрининге, на 3-ий, 7-ой, 14-ый день наблюдения определялись стандартные лабораторные показатели крови и мочи, С-РБ, скорость клубочковой фильтрации, иммунореактивный инсулин и ЭКГ. До назначения ГК проводилась ЭГДС.

При наличии показаний назначалась противоязвенная, антигипертензивная и антиангинальная терапия как до проведения лечения ГК, так и после. В случае развития повторного обострения, недостаточного или отсутствия эффекта терапии дополнительно вводился бетаметазон (БМ) 7 мг. За повторное обострение при подагрическом артрите принималась вновь возникшая атака артрита тех же или новых суставов. Всем больным после проведения курса ГК терапии назначался аллопуринол в начальной дозе 50 мг в сутки.

Схематичное изображение этапов исследования представлено на рис.1.

1 этап. Критерии включения, исключения

2 этап. Рандомизация

СХЕМА 1 (МП)

1-ый день

Метилпреднизолон 500мг, физ. р-р 100 мл в/в Плацебо 1 мл в/м

2-ой день

Метилпреднизолон 500мг, физ. р-р 100 мл в/в

СХЕМА 2 (БМ)

1-ый день

Бетаметазон 7 мг в/м

Плацебо 100 мл в/в

2-ой день

Плацебо 100 мл в/в

3 этап. Маскирование (двойное слепое)

4 этап. Клиническое наблюдение, лабораторный и инструментальный контроль

Рис.1. Схематичное изображение этапов исследования

Статистический анализ проведен с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft. Inc., США) описательной статистики. Использовалась простая описательная статистика, для определения различий в группах применялся критерий Манна-Уитни. Исследование связей между признаками проводилось с помощью корреляционного анализа по методу Спирмена. Оценка

качественных показателей проводилась путем анализа таблиц сопряженности методом х2 с использованием точного двустороннего критерия Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика групп больных, полученных в результате

рандомизации

По результатам рандомизации больные распределились следующим образом: по схеме терапии 1 (МП) получили лечение 29 больных (группа 1), по схеме терапии 2 (БМ) - 30 больных (группа 2).

При включении в исследование группы были сопоставимы по анамнестическим и клиническим данным, исключение составляли возраст на момент начала заболевания - 39 [36; 45] лет у больных 1-ой группы и 45,5 [36; 52] лет у больных 2-ой группы (р=0,04) и количество подкожных тофусов, медиана которых в 1-ой группе была 7 [3; 12], во 2-ой группе - 2 [1; 8] (р<0,04). У больных, получивших лечение МП, медиана возраста на момент включения в исследование составляла 53 [48; 61] года, у больных, получивших лечение БМ -57,5 [50; 66] лет (р>0,05). Медиана длительности заболевания в 1-ой группе составляла 15,8 [10,4; 20,2] лет, во 2-ой группе - 14,3 [7; 19] лет (р>0,05). В 1-ой группе медиана количества воспаленных суставов была 9 [4; 12], во 2-ой группе - 8 [6; 11] (р>0,05). Медиана длительности последнего обострения в группе 1 составляла 52 [8; 52] недели, в группе 2 - 28,5 [7; 52] (р>0,05).

Оценка боли больным в группе 1 составляла 16 [10; 22] баллов, в группе 2 - 14 [10; 17] баллов, суставной индекс в группе 1 составлял 22 [8; 26] балла, в группе 2 - 16 [10; 20] баллов, индекс припухлости в группе 1 был 16 [12; 23], в группе 2 - 16 [10; 20] баллов (р>0,05). Не было выявлено достоверных различий по значениям ВАШ в покое, медиана которых в группе 1 и группе 2 составляла 30 [25; 50] мм и 30 [25; 50] мм соответственно, (р>0,05). Значения ВАШ при движении были выше у больных группы 1 и составляли 65 [51; 75] и 50 [50;70] мм соответственно, (р=0,045).

Группы, полученные в результате рандомизации, не имели клинически значимых различий.

Выделение групп больных с различным клиническим ответом на короткий курс ГК терапии

После проведения курса ГК терапии у больных наблюдался различный клинический ответ. В зависимости от характера клинического ответа на лечение были выделены четыре группы больных.

Группа А - 24 (41%) больных, у которых после короткого курса ГК терапии артрит купировался и в процессе дальнейшего наблюдения эти больные не нуждались в дополнительном введении бетаметазона.

Группа Б - 28 (48%) больных, у которых регистрировался положительный эффект терапии, однако отмечалось развитие повторного обострения.

Группу В составили 2 (3%) больных с положительным, но недостаточным эффектом для констатации полного купирования артрита, то есть у больных этой группы не наблюдалось повторное обострение, но оставались воспаленные суставы, что требовало проведения повторного курса ГК терапии.

В группу Г вошли 5 (8%) больных, у которых эффект проведенного лечения был расценен как клинически незначимый.

Сравнение групп больных с различным клиническим ответом на короткий курс ГК терапии

В связи с малочисленностью групп В и Г сравнение между группами не проводилось, характеристика этих больных представлена ниже.

В группе А возраст больных был достоверно старше, чем в группе Б и составлял 59 [52; 68] и 52 [47; 60] (р=0,02), соответственно. Количество воспаленных суставов у больных с купированным артритом (группа А) было достоверно меньше, чем у больных с повторным обострением (группа Б) и составляло 5,5 [4; 9,5] и 9 [7,5; 11] (р<0,02), соответственно. Длительность заболевания в группе А и Б не отличалась и составляла 15,5 [9,9; 20,7] и 14,9 [6,1;19,3] лет (р=0,17), соответственно. Медиана длительности последнего обострения в группе А составляла 13 [7,5; 52] недель, в группе Б - 52 [8; 52] (р=0,22). ИТ подагры в группе с купированным

артритом был 4,8 [4,5;5,75], в группе с повторным обострением - 5,1 [4,4;5,8] (р=0,8).

При анализе исходных параметров оценки поражения суставов выявлено, что значения боли по оценке больного, суставного индекса, индекса припухлости в группе А были достоверно ниже, чем в группе Б (табл.1).

Таблица 1

Исходные значения параметров оценки поражения суставов, ВАШ в покое и при движении у больных с купированным артритом и

повторным обострением

Параметры Группа А (п=24) Группа Б (п=28) Р*

Оценка боли больным, баллы 10,5 [8; 16] 16 [11; 21] 0,01

Суставной индекс, баллы Ю[7,5;21] 19 [12;23] 0,004

Индекс припухлости, баллы 12 [8; 20] 16 [14;22] 0,004

ВАШ покой, (мм) 25 [20; 50] 30 [25; 46] н.д.

ВАШ движение, (мм) 55 [50; 75] 55 [50; 75] н.д.

Примечание. * - значимость различий (р<0,05) между группами

У больных группы В длительность последнего обострения была 52 недели, отмечалось много воспаленных суставов - 8 и 12, ИТ подагры составлял 6 и 5,2, соответственно. Возраст больных был разный - 65 и 48 лет, как и длительность заболевания - 20 и 5 лет, соответственно. Значения параметров оценки поражения суставов у больных группы В при включении в исследование были выше, чем в группах А и Б: оценка боли больным - 14 и 16 баллов, суставной индекс - 21 и 22 балла, индекс припухлости - 20 и 19 баллов, значения ВАШ в покое - 15 и 50 мм, значения ВАШ при движении - 50 и 65 мм, соответственно.

Группа Г отличалась большим количеством воспаленных суставов- 12,2±4,7, от 6 до 18, а также максимальной выраженностью воспалительных явлений в них: оценка боли больным - 25,2±10,1, от 13 до 35 баллов, суставной индекс - 24,4±8,6, от 15 до 31 баллов, индекс припухлости - 23,6±7,9, от 12 до 31 балла, значения ВАШ в покое - 46,8±17,7, от 24 до 72 мм, значения ВАШ при движении -70±13,2, от 50 до 85 мм, соответственно. В группе Г была большая длительность последнего обострения - 47,8 ±9,4, от 31 до 52 недель,

высокий ИТ подагры- 6,1 ±1,2, от 4,6 до 7,1, соответственно. Средний возраст больных составил 54,2 ±9,5, от 46 до 69 лет, средняя длительность заболевания была 13,5±7,2, от 2,9 до 22,7 лет, соответственно.

Частота сопутствующих заболеваний в группах достоверно не отличалась, кроме ХПН, которая в группе Б отмечалась у 10 больных, а в группе А - у 2 больных (р=0,045), в группах В и Г у 1 и 4 больных, соответственно.

Таким образом, количество воспаленных суставов и интенсивность воспалительных явлений в них, а также ХПН, являлись предикторами развития повторного обострения.

У больных с недостаточным эффектом терапии и его отсутствием, несмотря на небольшое их количество в группах, отмечалось максимальное количество воспаленных суставов и интенсивность воспалительных явлений в них, большая длительность последнего обострения, наличие ХПН, что позволяет выделить эти признаки не только в предикторы повторного обострения, но и неудовлетворительного эффекта терапии.

Клинический ответ на короткий курс ГК не зависел от схемы терапии, при обеих схемах наблюдались разные варианты клинического ответа, что представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных с разным клиническим ответом

по схемам терапии п)

Группа А Группа Б Группа В Группа Г

(п=24) (п=28) (п=2) (п=5)

Схема 1 (МП) 13 12 2 2

Схема 2 (БМ) 11 16 - 3

В период двухнедельного наблюдения группы А и Б имели достоверные различия значений боли по оценке больного с 1-го по 14-ый день (р<0,01), суставного индекса с 1-го по 10-ый день (р<0,02), индекса припухлости с 1-го по 7-ой день (р<0,04), ВАШ при движении на 1-ый, 3-ий, 7-8-ой и 10-ый день (р<0,05), которые были ниже у больных с купированным артритом, чем с повторным обострением. Несмотря на повторные введения бетаметазона, в группах Б и В динамика показателей была медленная. В группе Г практически отсутствовала.

На 14-ый день (конец наблюдения) в группе А значения некоторых параметров оценки поражения суставов были достоверно ниже, чем в группе Б, таких как боль по оценке больного 0 [0; 1,5] и 1 [0; 2,5] балл (р=0,05) и ВАШ в покое 0 и 1 [0; 5] мм (р=0,03) соответственно.

В группе В на 14-ый день наблюдения у каждого больного боль по оценке больного составляла 6 и 3 балла, суставной индекс - 7 и 5 баллов, индекс припухлости - 12 и 9 баллов, ВАШ в покое - 10 и 5 мм, ВАШ при движении - 25 и 15 мм, соответственно.

В группе Г на 14-ый день наблюдения отмечались наболее высокие значения параметров, характеризующих поражение суставов: оценка боли больным - 12,2±7,2, от 6 до 20 баллов, суставной индекс - 15,6±6,1, от 9 до 20 баллов, индекс припухлости -16,6±7,6, от 8 до 23 баллов, значения ВАШ в покое - 29±22, от 5 до 45 мм, значения ВАШ при движении - 47±26, от 17 до 60 мм, соответственно.

При проведении короткого курса ГК терапии были выделены различные варианты клинического ответа на терапию. Анализ анамнеза и клинических данных групп больных позволил выделить предикторы развития повторного обострения и неудовлетворительного эффекта терапии.

Динамика уровня С-РБ у больных с различным клиническим ответом на короткий курс ГК терапии

Медиана уровня С-РБ в целом по группе до проведения терапии составляла 33,9 [15,1; 44,7] мг/л. После введения ГК на 3-ий, 7-ой и 14-ый день отмечалось выраженное снижение уровня С-РБ: 7,7 [2,85; 24,3] мг/л, 8,7 [4,4; 25] мг/л, 9,35 [2,96; 31,7] мг/л (р<0,0002), соответственно.

Статистических различий по уровню С-РБ между схемами терапии в течение двух недель не получено.

На всем протяжении исследования уровень С-РБ в группах А и Б отличался не достоверно (р>0,05), в каждой из этих групп после лечения отмечалось снижение С-РБ (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровня С-РБ у больных с купированным артритом __ и повторным обострением___

До лечения 3-ий день 7-ой день 14-ый день Р* р** р***

Группа А (п=24) 26,2 [8,8; 4Ц 7,4 Г3,7; 9,41 8,8 [5,5; 181 17,1 Г7,6;311 0,001 0,006 н.д.

Группа Б (п=28) 33,1 Г18; 421 6,3 П,8; 241 7,7 (4; 49] 7,7 ГЗ; 29,51 0,0001 0,045 0,004

Примечание. * - различия между значениями С-РБ до лечения и на 3-ий

день лечения; ** - различия между значениями С-РБ до и на 7-ой день лечения; *** - различия между значениями С-РБ до и на 14-ый день лечения

В группе В исходный уровень С-РБ не отличался от общей группы и также достоверно снижался после лечения ГК (р<0,05).

В группе Г до лечения уровень С-РБ составлял 39,6±23,7, от 7,1 до 73,5 мг/л, на 3-ий день после введения ГК - 45,6±32, от 18,5 до 97 мг/л, на 7-ой день - 26,02±19,3, от 3,2 до 55,6 мг/л, на 14-ый день -34,8±17,2, от 8 до 54,7 мг/л, соответственно. В этой группе положительной динамики С-РБ после лечения не получено.

У больных с купированным артритом, повторным обострением и недостаточным эффектом терапии после введения ГК отмечалась положительная динамика уровня С-РБ. У больных с недостаточным эффектом терапии и его отсутствием уровень С-РБ исходно был выше, чем в остальных группах. В группе с отсутствием эффекта терапии после введения ГК значения С-РБ оставались на прежнем уровне.

Сравнение скорости наступления эффекта двух схем ГК терапии

Сравнение скорости наступления эффекта двух схем ГК терапии было проведено только у тех больных, которым не потребовалось дополнительное введение БМ (больные группы А). 13 больных получили лечение по схеме терапии 1 (МП), 11 больных - по схеме 2 (БМ).

Группы были сопоставимы по анамнестическим и исходным клиническим данным и не отличались от общей характеристики группы А, представленной выше.

Динамика значений боли по оценке больного, суставного индекса, индекса припухлости, ВАШ при движении у больных с купированным артритом, получивших лечение по разным схемам, с 1-го по 14-ый день исследования представлена на рис. 2, 3,4, 5.

балл 15 -10 -5 -0 -5

атВтВч-

ск 1 д 2 д Зд 4 д 5 д 6д 7д 8д 9д 10д 11д 12д 13д 14д

ДНИ

-А—схема 1(МП) - - О - * схема 2(БМ)

Рис. 2. Динамика боли в суставах по оценке больного

балл 15105-

чз--а--а--в—о—□■-в--а

ск 1 д 2д Зд 4д 5д 6д 7д 8д 9д 10д 11д 12д 13д 14д

дни

■А—схема 1 (МП) - - О - - схема 2(БМ)

Рис. 3.Динамика суставного индекса

балл 15 10 5

—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—1—I—I—I—I

ск 1д2дЗд4д5д6д7д8д 9д 10д 11д 12д 13д 14д

ДНИ

— схема 1 (МП) - - О • - схема 2(БМ)

Рис. 4. Динамика индекса припухлости

"20 -1 ск 1 д 2д Зд 4д 5д 6д 7д 8д 9д 10д 11д 12д 13д 14д

ДНИ

■Л— схема 1 (МП) - - О - ■ схема 2{БМ)

Рис. 5. Динамика ВАШ при движении

В первые два-три дня наблюдения при терапии по схеме 1 (МП) отмечалось более быстрое снижение значений боли по оценке больного, суставного индекса, индекса припухлости, ВАШ при движении, однако данные различия не достоверны (р>0,05). Достоверные различия получены на 2-ой день наблюдения по значениям ВАШ при движении: при терапии по схеме 1 (МП) значения ВАШ при движении составляли О [0; 25] мм, при терапии по схеме 2 (БМ) - 28 [20;40] мм, (р<0,04). При дальнейшем наблюдении и на 14-ый день (конец наблюдения) различия между больными с разными схемами терапии были не достоверны.

Частота нежелательных реакций короткого курса ГК терапии

Одна из частых нежелательных реакций - гиперемия лица, которая отмечалась у 26 (44%) больных: у 12 (41%) больных, получивших лечение МП и у 14 (47%) больных, получивших лечение БМ, (р>0,05). Приступ сердцебиения отмечался у 4 (7%) больных и выявлялся одинаково часто при обеих схемах терапии.

Двое больных, получивших МП, после каждой инфузии отмечали чувство горечи во рту, не требующее дополнительных назначений.

АГ на момент включения в исследование диагностирована у 51 (86%) больного, из них 18 (35%) получали антигипертензивную терапию, назначенную ранее. Остальным больным антигипертензивная терапия назначалась за несколько дней до введения ГК. В целом в группе после первого введения ГК

повышение АД отмечалось у 28 (47%) больных. Среди больных с АГ повышение АД после введения ГК было зафиксировано у 25 (49%). У 8 больных без АГ, после введения ГК повышение уровня АД более 140/90 мм рт. ст. отмечалось у трех больных.

Дальнейший анализ показал, что достижение целевого уровня АД имеет большую прогностическую значимость. На рис. 6 представлена частота повышения АД у больных с АГ после введения ГК в зависимости от того, достигнут целевой уровень АД на момент проведения терапии или нет.

Рис. 6. Частота повышения артериального давления после терапии ГК у больных с артериальной гипертензией

Если целевые значения АД не были достигнуты, то после введения ГК подъем АД зафиксирован у 73 % больных. Если у больных на момент введения ГК терапия АГ была адекватной, то повышение АД отмечалось в два раза реже - у 38 % (р=0,02).

Таким образом, достоверно чаще повышение АД после введения ГК наблюдается у больных с АГ при значениях АД, превышающих норму.

При анализе частоты повышения АД у больных с разными схемами терапии достоверных различий выявлено не было, при терапии МП повышение АД отмечалось у 13 (44,8%) больных, БМ - у 15 (50%) больных (р>0,05).

У 8 (13%) больных на третий день наблюдения по данным ЭКГ выявлялось ухудшение кровоснабжения миокарда и развитие ишемии миокарда. На фоне терапии антиангинальными препаратами (нитраты пролонгированного действия, р-блокаторы, антагонисты кальциевых

каналов) на следующий день у всех больных отмечалась положительная ЭКГ динамика. Больные с выявленными ЭКГ изменениями не отличались от общей группы, что затрудняет выделить факторы риска развития ишемии миокарда после проведения ГК терапии. Развитие ЭКГ изменений, характерных для ишемии миокарда, не зависело от схемы терапии, при терапии БМ ЭКГ изменения отмечались у 6 больных, при МП - у 2 больных (Р=0,25).

В общей группе уровень глюкозы в сыворотке крови в течение всего периода исследования достоверно не изменился и составлял до проведения терапии 5,4 [4,8;6,0], на 14-ый день - 5,2 [4,7;5,5] ммоль/л (р>0,05). Хотя у 15 (25%) больных после ГК терапии отмечалось повышение уровня глюкозы в сыворотке крови.

Повышение уровня глюкозы в крови наблюдалось одинаково часто при обеих схемах терапии (р> 0,05).

В течение всего периода исследования уровень иммунореактивного инсулина в сыворотке крови достоверно не изменился и составлял до проведения терапии 7,2 [4,2;10,4], на 14-ый день - 7,9 [4,0; 14,9] мкМЕ/мл (р>0,05). На 14-ый день исследования повышение иммунореактивного инсулина в сыворотке крови отмечалось у 14 (25%) больных, и встречалось одинаково часто при обеих схемах терапии (р> 0,05).

Уровень холестерина в сыворотке крови достоверно не изменился и составлял до проведения терапии 224 [186;240], на 14-ый день - 220 [197; 247] мг/дц (р>0,05). У большинства больных уровень холестерина в сыворотке крови при скрининге был повышен (69%) и к 14-му дню наблюдения существенно не изменился, однако у 28 (47%) больных к 14-му дню исследования отмечалось повышение уровня холестерина от исходного.

К 14-му дню исследования отмечалось достоверное снижение уровня триглицеридов с 149 [106; 187] до 108 [66,5; 172] мг/дц (р=0,02). Динамика уровня холестерина и триглицеридов не зависела от схемы терапии, (р> 0,05).

При применении короткого курса ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом отмечалась высокая частота нежелательных реакций, которые носили кратковременный характер.

Выводы

1. Короткий курс ГК терапии при затяжном и хроническом подагрическом артрите приводит к купированию артрита в 41% случаев, развитию повторного обострения у 48%, недостаточному эффекту терапии у 3% и отсутствию эффекта терапии у 8% больных.

2. Клинический ответ на короткий курс ГК терапии не зависит от используемой схемы и препарата (метилпреднизолон 500 мг внутривенно в течение двух дней или бетаметазон 7 мг внутримышечно однократно): количество больных с купированным артритом, повторным обострением, недостаточным эффектом терапии или его отсутствием при обеих схемах терапии было одинаковым.

3. Предикторами развития повторного обострения, недостаточного эффекта или его отсутствия при терапии коротким курсом ГК затяжного и хронического подагрического артрита являются: более пяти воспаленных суставов (р<0,01); высокие значения параметров, отражающих воспаление суставов, таких как боль по оценке больного (р<0,01), индекс припухлости (р=0,01) и суставной индекс (р=0,01); хроническая почечная недостаточность (р=0,045), а также высокий уровень С-РБ.

4. Достоверных различий в скорости наступления эффекта двух схем терапии (метилпреднизолон 500 мг внутривенно в течение двух дней или бетаметазон 7 мг внутримышечно однократно) выявлено не было.

5. У больных затяжным и хроническим подагрическим артритом после короткого курса ГК терапии часто наблюдаются нежелательные реакции. Повышение артериального давления отмечалось у 47%, ЭКГ изменения, характерные для ишемии миокарда, регистрировались у 13%, повышение уровня глюкозы и иммунореактивного инсулина в сыворотке крови у 25%, повышение уровня холестерина в сыворотке крови у 47% больных, из других - гиперемия лица у 44%, бессонница у 20%, приступ сердцебиения у 7%, чувство горечи во рту у 3% больных. Различия в частоте нежелательных реакций при обеих схемах терапии не были статистически значимы.

6. До проведения терапии ГК у больных с АГ назначение антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД в два раза снижает риск повышения АД после введения ГК (р=0,02).

Практические рекомендации

• Терапия ГК больных затяжным и хроническим подагрическим артритом должна проводиться в условиях стационара в связи с необходимостью контроля нежелательных реакций, а также высокой вероятностью повторного обострения, недостаточного эффекта терапии или его отсутствия, требующих проведения повторных курсов ГК терапии.

• Изученная частота нежелательных реакций демонстрирует необходимость при терапии ГК подагрического артрита проводить контроль АД, ЭКГ и лабораторных показателей (глюкоза, холестерин, триглицериды).

• У больных с АГ до проведения терапии ГК необходимо назначение антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД, что снижает риск повышения АД после введения ГК.

• Выявленные варианты клинического ответа на короткий курс ГК терапии позволят до проведения терапии определить прогноз эффективности терапии у конкретного больного. Предложена ориентировочная схема ожидаемого эффекта короткого курса ГК терапии в зависимости от длительности артрита.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Адаптация опросника Осверсти для оценки динамики суставного синдрома при подагре/А.А.Федорова, В.Г. Барскова, В.А. Насонова // III Северо-западная конференция по ревматологии: Тезисы докладов. - 2003.- С. 71.

2. Выявление кристаллов моноурата натрия в биоптатах слизистой оболочки желудка у больных с подагрой / В.А. Насонова, М.М.Захарова, В.Г. Барскова, А.Е. Каратеев, А.А. Федорова, И.А. Якунина, ЕЛ. Насонов // Тер. Архив. - 2004. - № 6. - С. 4751.

3. Выявление кристаллов моноурата натрия в биоптатах слизистой оболочки желудка у больных подагрой / А.А. Федорова, В.А. Насонова, М.М. Захарова, А.Е. Каратеев, В.Г. Барскова // IV Съезд ревматологов России: Тезисы докладов.- Научно-практическая ревматология-2005. - № 3. - С. 127.

4. The detection of monosodium urate crystals in gastric mucosa biopsies in patients with gout / V.A. Nassonova, V.G. Barskova, M.M. Zaharova, A.A. Fedorova, A.E. Karateev // Ann Rheum Dis.-

2005,- № 64(Suppl III).- p. 500.

5. Лечение и диагностика подагры/В.Г. Барскова, А.А. Федорова, В.А. Насонова // Практикующий врач.- 2006. -№1.-С. 51-54.

6. Применение моноклональных антител к ФНО-а (Ремикейд) при неэффективности глюкокортикоидной (ГК) терапии у больного подагрой с хронической почечной недостаточностью / А.А. Федорова, Ф.М. Кудаева, В.Г. Барскова, В.А. Насонова //1 Съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии»: Тезисы докладов.-

2006.- С. 71.

7. Treatment with TNF-alpha inhibitor infliximab (Remicade®) chronic tophaceous gout with chronic renal failure and resistance to glucocorticoid therapy / A.A. Fedorova, F.M. Kudaeva, V.G. Barskova, V.A. Nassonova //Abstracts.- Ann Rheum Dis.- 2006.-65(Suppl II).- p. 432.

8. Кристаллы холестерина в подагрическом тофусе /М.С. Елисеев, М.М. Захарова, А.А. Федорова, В.Г. Барскова, В.А. Насонова // Научно-практическая ревматология.- 2007.- 5.- С.83-87.

9. Случай успешного лечения хронической тофусной подагры/ E.JI. Насонов, Ф.М. Кудаева, А.А. Федорова, Барскова В.Г. // Современная ревматология,- 2007.-1,- С. 51-52.

10. Кратковременное применение глюкокортикоидов у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом. Часть 1 - предикторы эффективности терапии / А.А. Федорова, В.Г. Барскова, И.А. Якунина, В.А. Насонова // Научно-практическая ревматология,- 2008.- 3.- С. 62-67.

11. Кратковременное применение глюкокортикоидов у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом. Часть 2 - сравнение эффективности различных лекарственных форм / А.А.Федорова, В.Г. Барскова, И.А. Якунина, В.А. Насонова // Научно-практическая ревматология,- 2008.-5.- С. 72-75.

12. Glucocorticoids in chronic gout: anti-inflammatory effect of different forms of glucocorticoids in patients with gout / F.M. Ku-daeva, A.A. Fedorova, V.G. Barskova // Abstracts. Ann. Rheum. Dis.- 2008,- 67(Suppl II).- p.244. EULAR Congress poster.

13. Glucocorticoids in chronic gout: efficacy and safety / M.S. Eli-seev, A.A. Fedorova, V.G. Barskova, E.L. Nassonov // Abstracts. Ann. Rheum. Dis.- 2008.-67(Suppl II).-p. 636.

ФЕДОРОВА Александра Андреевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.02.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Бумага офсетная. Печать офсетная. - Тираж 100 экз. Заказ 142.

Отпечатано в УМТ ГУ РОНЦ РАМН им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Федорова, Александра Андреевна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал

2.1.1. Достоверность диагноза подагры.

2.1.2. Общая характеристика больных.

2.2. Дизайн исследования

2.3. Методы исследования

2.3.1. Клинические методы исследования суставов.

2.3.2. Инструментальные методы исследования

2.3.3. Лабораторные методы исследования

2.3.4. Специальные методы исследования

2.3.5. Нозологическая диагностика

2.3.6. Методы статистического анализа данных

Глава 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОТКОГО КУРСА ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ

3.1. Характеристика больных, включенных в окончательный анализ результатов исследования

3.2. Сравнение групп больных, полученных при рандомизации.

3.3. Выделение групп больных с различным клиническим ответом на короткий курс глюкокортикоидной терапии.

3.4. Сравнение групп больных с различным клиническим ответом на короткий курс глюкокортикоидной терапии.

3.4.1. Сравнение групп больных с различным клиническим ответом на момент включения в исследование.

3.4.2. Динамика параметров оценки поражения суставов у больных с различным клиническим ответом на лечение (с 1-го по 14-ый день исследования).

3.4.3. Итоговая характеристика групп больных с различным клиническим ответом на лечение (14-ый день исследования).

3.4.4. Динамика уровня С-РБ у больных с различным клиническим ответом на лечение.

3.4.5. Клинические примеры больных с различным клиническим ответом на лечение.

Глава 4. СРАВНЕНИЕ СКОРОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ ЭФФЕКТА ДВУХ СХЕМ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ

4.1. Сравнение больных с разными схемами терапии на момент включения в исследование.

4.2. Динамика параметров оценки поражения суставов у больных с разными схемами терапии (с 1-го по 14-ый день исследования).

4.3. Сравнение больных с разными схемами терапии на 14-ый день исследования (конец наблюдения).

Глава 5. ЧАСТОТА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ КОРОТКОГО КУРСА ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ

5.1. Влияние глюкокортикоидной терапии на уровень артериального давления

5.2. Влияние глюкокортикоидной терапии на электрокардиографические изменения.

5.3. Влияние глюкокортикоидной терапии на обмен углеводов.

5.4. Влияние глюкокортикоидной терапии на обмен липидов.

5.5. Другие нежелательные реакции глюкокортикоидной терапии

5.6. Динамика уровня мочевой кислоты в сыворотке крови

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Ревматология", Федорова, Александра Андреевна, автореферат

Одной из основных задач ведения больных подагрой является купирование артрита. В настоящее время арсенал нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являющихся препаратами первого ряда в лечении подагрического артрита, достаточно широк и представлен различными фармакологическими группами [2]. Однако далеко не всегда НПВП эффективны при лечении подагрического артрита, особенно при полиартикулярном поражении, которое характерно для хронической тофусной формы болезни. В то же время именно такие больные подагрой являются основным контингентом стационаров. Например, по нашим данным, более 50 % стационарных больных клиники ГУ Института ревматологии РАМН имеют хронический артрит [3]. Наиболее очевидной причиной высокой частоты хронического артрита среди больных подагрой является отсутствие контроля гиперурикемии [4]. Ведение таких пациентов -сложная задача, так как именно при длительной неконтролируемой гиперурикемии НПВП могут быть неэффективными. Кроме того, по мнению ряда исследователей, почечная патология развивается вторично вследствие длительного приема НПВП, особенно пожилыми больными подагрой [5]. Известно также негативное влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт (ЖЕСТ).

Глюкокортикоиды (ГК) являются одной из альтернатив терапии подагрического артрита. Европейской антиревматической лигой (EULAR) в стандарты терапии подагрического артрита включен пункт по внутрисуставному применению ГК у больных с острым артритом [2]. Однако именно больные с полиартритом нуждаются в более активной терапии, которая в настоящий момент, несмотря на длительную историю ГК в ревматологии, не оптимизирована. Так терапия подагрического артрита системными ГК уже второе десятилетие как в отечественной, так и в зарубежной литературе не освещается, а хронического - вовсе не описана, хотя эта проблема актуальна из-за большого количества таких больных в практике ревматолога [3,4]. Последний обзор литературы по применению ГК при подагре опубликован в 1990 году [6].

Цель исследования

Задачи исследования:

3. Оценить частоту нежелательных реакций ГК терапии в группе в целом и при разных схемах ГК терапии.

Научная новизна

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту:

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение короткого курса глюкокортикоидной терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом"

ВЫВОДЫ

5. У больных затяжным и хроническим подагрическим артритом после короткого курса ГК терапии часто наблюдаются нежелательные реакции. Повышение артериального давления отмечалось у 47%, ЭКГ изменения, характерные для ишемии миокарда, регистрировались у 13%, повышение уровня глюкозы и иммунореактивного инсулина в сыворотке крови у 25%, повышение уровня холестерина в сыворотке крови у 47% больных, из других -гиперемия лица у 44%, бессонница у

20%, приступ сердцебиения у 7%, чувство горечи во рту у 3% больных. Различия в частоте нежелательных реакций при обеих схемах терапии не были статистически значимы. 6. До проведения терапии ГК у больных с АГ назначение антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД в два раза снижает риск повышения АД после введения ГК (р=0,02).

Практические рекомендации

Терапия ГК больных затяжным и хроническим подагрическим артритом должна проводиться в условиях стационара в связи с необходимостью контроля нежелательных реакций, а также высокой вероятностью повторного обострения, недостаточного эффекта терапии или его отсутствия, требующих проведения повторных курсов ГК терапии.

Изученная частота нежелательных реакций демонстрирует необходимость при терапии ГК подагрического артрита проводить контроль АД, ЭКГ и лабораторных показателей (глюкоза, холестерин, триглицериды).

У больных с АГ до проведения терапии ГК необходимо назначение антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД, что снижает риск повышения АД после введения ГК. Выявленные варианты клинического ответа на короткий курс ГК терапии позволят до проведения терапии определить прогноз эффективности терапии у конкретного больного. Предложена ориентировочная схема ожидаемого эффекта короткого курса ГК терапии в зависимости от длительности артрита.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Федорова, Александра Андреевна

1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных // Научно-практическая ревматология.- 2004.-№ 1.-С. 5-7.

2. Барскова В.Г., Насонова В. А., Якунина И. А. и др. Ретроспективный анализ причин поздней диагностики подагры // Клин. Геронтология.- 2004.- № 6.- С. 12-17.

3. Насонова В.А., Барскова В.Г. Подагра — старая болезнь, новые проблемы диагностики и лечения // Мед. Кафедра.- 2004.- №3 (11).-С. 4-9, 97100.

4. Segasothy М., Chin G.L., Sia К.К. et al. Chronic nephrotoxicity of antiiflammatory drugs used in the treatment of arthritis // Br. J. Rheumatol. 1995. -Vol. 34.-P. 162-165.

5. Groff G.D., Franck W.A., Raddatz D.A. Systemic Steroid therapy for acute gout: a clinical trial and review of literature // Semin. Arthritis Rheum.-1990.- 19(6).- P. 329-336.

6. Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia / Becker M.A., Levinson D.J. // Arthritis and allied coditions In: Koopman W.J., editor. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997.- P. 2041-2071.

7. Gout and hyperuricemia / Kelley W.N., Wortmann R.L. // Textbook of rheumatology. 5th ed. In: Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S., Sledge C.B., editors.-Philadelphia: W.B. Saunders, 1977.- P. 1313-1351.

8. Цитландзе В.Г., Картвешвили Е.Ю., Шакулашвили Н.А. и др. Распространенность и некоторые факторы риска подагры в Грузинской ССР // Тер. Архив.- 1987.- №4.- С. 18-20.

9. Соляев Т.С. Современное течение подагры // Тер. Архив.- 1987.-№4.- С.11-13.

10. Шукурова С.М. Висцеральные проявления подагры: автореф. дис. д-ра мед наук.- Москва, 1996.- 46 с.

11. Pathogenesis and treatment of crystal-induced inflammation / Terkeltaub R.A. // Arthritis and allied conditions. 14th ed. In: Koopman W.J., editor. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001.- P. 2329-2347.

12. Darmawan J., Rasker J.J., Nuralim H. The effect of control and selftnedication of chronic gout in a developing country. Outcome after 10 years // J. Rheumatol.- 2003.-Vol. 30.- P. 2437-2443.

13. Fam A.G. Gout in the elderly: clinical presentation and treatment // Drugs Aging.- 1998.-Vol. 13(3).-P. 229-243.

14. Brand F.N., Mc Geel D.L., Kannel W.B. Hyperuricemia as a risk factor of coronary heart disease // Am. J. Epidemol. 1985.-Vol. 121.- P. 11-18.

15. Turnheim K. Drug dosage in the elderly: Is it rational? // Drugs Aging.- 1998.- Vol. 13,-P. 357-379.

16. Stewart R., Yost R., Hale W. et al. Epidemiology of hyperuricemia in an ambulatory elderly population // J. Am. Geriatr. Soc.- 1979.- Vol. 27.- P. 552554.

17. Lane P. Drug-induced gout // Br. Med. J.- I960.-Vol. 2.- p. 13831384.

18. Emmerson B.T. The management of gout // N. Engl. J. Med.- 1996.-Vol. 334(7).-P. 445-451.

19. Mikkelsen W.M. The possible assotiation of hyperuricemia and/or gout with diabetes mellitus // Artritis. Rheum.- 1965.- vol 8.-P. 853-864.

20. Vazquez-Mellado J., Garsia C.G., Vazquez S.G. et al. Metabolic syndrome and ischemic heart disease in gout // J. Clin. Rheumatol.- 2004.-vol.lO(3).-P. 105-109.

21. Emmerson B.T, Knowles B.T. Trigliceride concentration in primary gout and gout of chronic iead nephropathy // Metabolism. -1971.- Vol. 20.- P.721-729.

22. Бунчук H.B. Фармакотерапия подагры // РМЖ.-2000.- № 8.- P. 392-395.

23. Балкаров И.М. Острый подагрический артрит // Врач. -1999.- № 5.-С. 37-38.

24. Тареева И.Е., Андросова С.О. Влияние ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов на почки // Тер. Архив. 1999. - № 6. - С. 17-22.

25. Baigent С., Patrono С. Selective cyclooxygenase 2 inhibitors, aspirin and cardiovascular disease // Arthritis Rheum.- 2003.- 48.- P. 12-20.

26. Насонов E.JI. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения // РМЖ.-2001.-9(7-8).-С. 265-270.

27. Gotzsche Р.С. Extracts from "Clinical Evidence": Non-steroidal antiinflammatory drugs // BMJ.- 2000.- 320.- P. 1058 1061.

28. Ahbern M.J., Reid C., Gordon T.P. Does colchicine work? Results of the first controlled study in gout // Austr. N. Z. J. Med.- 1987.- 17.- P. 301-304.

29. Подагра / Кинев К.Г. // M.: Медицина, 1980.- 128 с.

30. Vazquez-Mellado J. Factors associated with musculoskeletal disability and chronic renal failure in clinically diagnosed primary gout // J. Rheumatol.-2005.-32(10).- P. 1923-1927.

31. Кортизонотерапия / Дж. X. Глин // Москва: Медгиз, I960.- 219 с.

32. Alloway J.A., Moriarty M.J., Hoogland Y.T. et. al. Comparison of triamcinolone acetonide with indomethacin in the treatment of acute gouty arthritis // J. Rheumatol.- 1993.- 20.- P. 111-113.

33. Wolfson W.Q., Cohn C., Levine R. Rapid treatment of acute gouty arthritis by concurrent administration of pituitary ACTH and colchicines // J. Lab. Clin. Med.- 1766.- 34.- P. 1949.

34. Siegel L.B., Alloway J.A., Nashel DJ. Comparison of adrenocorticotropic hormone and triamcinolone acetonide in the treatment of acute gouty arthritis // J. Rheumatol.- 1994.- 21.- P. 1325-1327.

35. Ritter J., Kerr L.D., Valeriano-Marcet J. et. al. ACTH revisited: effective treatment for acute crystal induced synovitis in patients with multiple medical problems //J. Rheumatol.- 1994.-21.- P. 696-699.

36. Axelrod D., Preston S. Comparison of parenteral adrenocorticotropic hormone with oral indomethacin in the treatment of acute gout // Arthritis Rheum.-1988.-31.- P. 803-805.

37. Yu T. F. Milestones in the treatment of gout // Am. J. Med. 1974.-56.-P. 676-685.

38. Gutmann A.B., Yu T.F. Current principles of management in gout // Am. J. Med.- 1952.-13.-P. 744-759.

39. Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение / Гончаров Н.П., Колесникова Г.С. // Москва, 2002, издательство «Адамант».- 180 с.

40. Fam A.G. Division of Rheumatology, Sunnybrook Health Science Centre, University of Toronto, Ontario, Canada // Br. J. Clin. Pharmacol.- 1997.-44(1).- P. 85-90.

41. Барскова В.Г., Насонова В.А. Подагра: клиническое течение, диагностика, лечение //Качество жизни.- 2003.- № 3.- С. 49-53.

42. Fam A.G. et al. Difficult Gout and New Approaches for Control of Hyperuricemia in the Allopurinol-Allergic Patient // Current Rheumatology Reports.- 2001.- 3.-P. 29-35.

43. Buttgereit F., Silva J.A.P., Boers M. et al. Standardises nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology // Ann. Rheum. Dis.-2002.-61.- P. 718-722.

44. Schumacher R.H., Edwards L.N., Perez-Ruiz F. et al. Outcome measures for acute and chronic gout // J. Rheumatol.- 2005.-vol. 32(12).- P. 24522455.

45. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M. et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum.- 1995.- vol. 38.- P. 727-735.

46. Барскова В.Г., Якунина И.А., Насонова B.A. Применение нимесила при подагрическом артрите // Тер. Архив.- 2003.- № 5.- С. 60-64.

47. Якунина И.А., Барскова В.Г., Насонова В.А. Опыт применения нимесила в лечении подагрического артрита // РМЖ.- 2005.- № 13(8).- С. 552556.

48. Федорова А.А., Барскова В.Г., Насонова В.А. Адаптация опросника Осверсти для оценки динамики суставного синдрома при подагре // III Северо-западная конференция по ревматологии: Тезисы докладов. Псков.- 2003.- С. 71.

49. Барскова В.Г. Метаболический синдром и кардиоваскулярные нарушения при подагре: автореф. дис. док. мед. наук.- Москва, 2006.- 40 с.

50. Якунина И.А. Индекс тяжести подагры: автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2006. — 24 с.

51. Sternberg E.M., Chousos G.P., Wilder R.L. et al. The stress response and the regulation of inflammatory disease // Ann. Intern. Ned.- 1992,- 117.- P. 854-866.

52. Основы эндокринологии / Розен Б.В. // Высшая школа, М., 1988.182 с.

53. Duun L.F., Nisula B.C., Rodbard D. // J. Clin. Endocrin. Metab.-1981.- v. 53.- P. 58-61.

54. Doe R.P., Lohrenz F.N., Seal U.S. // Metabolism.- 1965.- v. 14.- P. 950-955.

55. Roitman A., Bruchis S., Bauman B. et al. // Clin. Endocrinol.- 1984.-v. 21.- P. 541-542.

56. Rosner W. // Endocrin. Metab. Clin. North. Am.- 1991.- v.20.- P. 697703.

57. Ballard P.L. / in «Glucocorticoid Hormone Action» // Baxter J.D., Rousseau G.C. (eds), New York, Springer-Verlag, 1979.- P. 25-30.

58. Mendel C.M. // Endocr. Rew.- 1989.- v. 10.- P. 232-237.

59. Mendel C.M., Weisiger R.A., Jones A.L. et al. // Endocrinology.-1987.-v. 120.-P. 1987-1992.

60. The Discriminate Use of the Cortisones and Corticotrophins in General Medicine, With Special Reference to the Collagen Diseases / Hench P.S. // Proc. Intemat. Cong. Intern. Med. Stockgolm, 1954.

61. Fain J.N. / in «Glucocorticoid Hormone Action» // Baxter J.D., Rousseau G.G. (eds), New York, Springer-Verlag, 1979.- P. 7-25.

62. Christy N.P. / in «The Human Adrenal Cortex» // Christy NP (ed):, New York, Harper and Row, 1971.- P. 395-404.

63. Woodbury D.M. // Pharmacol. Rev.- 1958.- v. 10.- P. 275-283.

64. Axelrod L. // Lancet 1983.- v. 2,- P. 904-908.

65. Nichols N.R., Lloyd C.J., Mendelsohn F.A.O. et al. // Mol. Cell. Endocrinol.- 1983.- v. 32.- P. 245-254.

66. Nichols N.R., Tracy K.E., Funder J.W. // J. Steroid. Biochem.- 1984.-v. 21.- P. 487-493.

67. Ng M.K.C., Celermajer D.S. Glucocorticoid treatment and cardiovascular disease // Heart.- 2004.- 90.- P. 829-830.

68. Bengele H.H., Mc Namara E.R., Alexander E.R.//Am. J. Physiol.-1977.-F 8.

69. Haack D., Mohring J.,Mohring B. et al.//Am. J. Physiol.-1977.-v.233.1. F 403.

70. Глюкокортикоиды в ревматологии / Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. // Москва, 1998.- 160 с.

71. Лечение ревматических заболеваний ударными дозами метилпреднизолона, пособие для врачей / Насонова В.А., Васильев В.И., Сейсенбаев А.Ш., Латипова Н.С., Гусейнов Н.И., Гроппа Л., Соловьев С.К., Шуба Н.Н. и др // Киев, 2006.- 28 с.

72. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, под ред. Насоновой В.А., Насонова Е.Л. // Москва, «Литтерра», 2003.- 507 с.

73. Bell P.R.F., Briggs J.D., Caiman К.С. et al. Reversal of acute clinical and experimental organ rejection using lange doses of IV prednisolone // Lancet.-1971.-1.- P. 876-880.

74. Federska N.J., Turcotte J.C., Gikas P.W. et al. Reversal of renal allograft rejection with intravenous methylprednisolone pulse therapy // J. Surg. Res.-1972.- 12.-P. 208-215.

75. Williams I. A survey of pulsed intravenous methylprednisolon in the treatment of rheumatoid diseases//Geriart. Med. Today.-1984.-3.- P. 97-108.

76. Williams I.A, Baylis E.M., English J. Higt dose methylprednisolone (pulse therapy) in the treatment of rheumatoid diseases // Scand. J. Rheumatol.-1981.- 10.-P. 152-155.

77. Лекарственные средства, в двух томах, часть 1 / Машковский М.Д. // Москва, «Медицина» издание 11, 1988.- 624 с.

78. Radia M., Furst D.E. Comparison of three pulse methylprednisolone regimens in the treatment of rheumatoid arthritis // J. Rheumatol.- 1988.- 15.- P. 242-246.

79. Shipley M.E, Bacon P.A., Berry H. et al. Pulse methylprednisolone in active early rheumatoid arthritis: a dose rangind study // Br. J. Rheumatol.- 1988.-27.-21.-P. 1-214.

80. Vischer T.L., Sinniger M. Ott PI., Gerster J.C. A randomizet, double-blind trial comparing a pulse of 1000 with 250 mg methylprednisolone in rheumatoid arthritis // Clin. Rheumtolog.- 1986.-5.- P. 325-326.

81. Smith M.D., Ahem M.J., Roberts-Thompsom P.J. Pulse steroid therapy in rheumatoid arthritis: can equivalevt doses of oral prednisolone given similar clinical results to intravenous methylprednisolone? // Ann. Rheum. Dis.-1988.- 15.-P. 229-232.

82. Yuossel P.P., Cormack J., Evill C.A. et al. Neutrophil trafficking into inflamed joints in patients with rheumatoid arthritis, and the effects of* methylprednisolone // Arthritis Rheum.- 1996.- 39.- P. 216-225.

83. Лекарственные препараты в России. Справочник видаль. М: АстраФармСервис, 1999.- 1520 с.

84. Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды: 50 лет применения в ревматологии // Тер. арх.- 1999.- №5.- С. 5-9.

85. Beato М., Herrick P., Schutz G. Steroid hormone receptors: many actors in search of a plot. // Cell.- 1995.- 83.- P. 851-857.

86. Barnes P.J., Adcock I. Anti-inflammatory actions of steroids: molecular mechanisms//TIPS.- 1993.- vol. 14.-P. 436-441.

87. Oshima H. Mechanisms of the molecular action of glucocorticoids // Jap. J. Rheumatol.- 1997.- 7.- P. 1-12.

88. Buttgereit F., Silva J.A.P., Boers M. et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: currentquestions and tentative answers in rheumatology // Ann. Rheum. Dis.- 2002.- 61.-P. 718-722.

89. Шимановский H.JI. Эволюция глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии // Фарматека.- 2005.- № 3.- С. 35-39.

90. Hoes J.N., Jacobs J.W.G., Boers М. et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic disease // Ann. Rheum. Dis.- 2007.- 66.- P. 1560-1567.

91. Барскова В.Г., Решетняк T.M., Соловьев C.K. и др. Комментарии к рекомендациям Европейской антиревматической лиги по применению системной глюкокортикоидной терапии при ревматических болезнях // Современная ревматология.- 2008.- 2,- С. 9-12.

92. Buttgerit F., Wehling М., Burmester G-R. A new hypothesis of modular glucocorticoids actions. Steroid treatment of rheumatic diseases revisited // Arthritis Rheum.- 1998.- 41.- P. 761-767.

93. Weusten BLAM, Jacobs J.W.G., Bijlsma J.W.J. Corticosteroids pulse therapy in active rheumatoid arthritis // Semin. Arthritis Rheum.- 1993.- 23.- P. 183-92.

94. Leibling M.R, Leib E., Mc Laughlin K. et al. Pulse methylprednisolone therapy in active rheumatoid arthritis: a double blind stady // An. Int. Med.- 1983.- 94.- P. 21-26.

95. Baxter J.D. / in «Pharmacology of Adrenal Cortical Hormones» // Gill G.N. (ed), Oxford, Pergamon, 1979.- P. 67-77.

96. Fenster F.L. // Med. Clin. North. Am.- 1973.- v. 57.- P. 1289-1293.

97. Messer J., Reitman D., Sacks H.S. et al // N. Engl. J. Med.- 1983.- v. 309.- P. 21-26.

98. Hooper L., Brown T.J., Elliott R. et al. The effectivenes of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs: systematic review // B.M.J.- 2004.- 329.- P. 948.

99. Rostom A., Dube C., Wells G. et al. Prevention of NSAD-induced gastrointestinal ulcers // Cochrane Database Syst. Rev.- 2002.- CD002296.

100. Davis J.M., Maradit-Kremers H., Gabriel S.E. Use of low-dose glucocorticoids and the risk of cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis: what is the true direction of effect? // J. Rheumatol.- 32,1856-1862.

101. Libby P. Inflammation in atherosclerosis // Nature.- 2002.- 420.-P. 868- 874.

102. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease //N. Engl. J. Med.-1999.-340.-P. 115-126.

103. Rab S.T., King S.B., Roubin G.S. et al. Coronary aneurysms after stent placement: a suggestion of altered vessel wall healing in the presence of antiinflammatory agents //J. Am. Coll. Cardiol.-1991.-18,- P. 1524-1528.

104. Villa A.E., Guzman L.A., Chen W. et al. Local delivery of dexamethasone for prevention of neointimal proliferation in a rat model of balloon angioplasty// J. Clin. Invest.- 1994.- 93.- P. 1243-1249.

105. Makheja A.N., Bloom S., Muesing R. et al. Anti-inflammatory drugs in experimental atherosclerosis in WHHL rabbits and inhibition by cortisone acetate//Atherosclerosis.- 1989.- 76.-P. 155-161.

106. Libby P., Maroko P.R., Bloor C.M. et al. Reduction of experimental myocardial infarct size by corticosteroid administration // J. Clin. Invest.- 1973.52.- P. 599-607.

107. Spath J.A.J., Lane D.L., Lefer A.M. Protective action of methylprednisolone on the myocardium during experimental myocardial ischemia in the cat // Circ. Res.- 1974.- 35.- P. 44-51.

108. Souverein P.C., Berard A., Van Staa T.P. et al. Use of oral gucocorticoids and risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in a population based case 2 control study // Heart.- 2004.- 90,- P. 859-865.

109. Mutru O., Laakso M., Isomaki H. et al. Ten year mortality and causes of death in patients with rheumatoid arthritis // B.M.J. (Clin Res Ed).- 1985.- 290.-P. 1797-1799.

110. Raynauld J.P. Cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis: how harmful are corticosteroids? // J. Rheumatol.- 1997.- 24.- P. 415-416.

111. Goodson N. Coronaiy artery disease and rheumatoid arthritis'// Curr. Opin. Rheumatol.- 2002.- 14.- P. 115-120.

112. DeMaria A.N. Relative risk of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis // Am J. Cardiol.- 2002.- 89,- 33D-8D.

113. Kalbak K. Incidence of atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis receiving long-term corticosteroid therapy // Ann. Rheum. Dis.- 1972.-31.-P. 196-200.

114. Jefferys D.B., Lessof M.N., Mattock M.B. Corticosteroid treatment, serum lipids and coronary artery disease//Postgrad.Med.-1980.-56.-P.491-3.

115. Boers M., Nurmohamed M.T., Doelman C.J.A. et al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis //Ann. Rheum. Dis.- 2003.- 62.- P. 842-845.

116. Choi H.K., Seeger J.D. Glucocorticoid use and serum lipid levels in US aduls: the Third National Health and Nutrition Examination Survey // Arthritis and Rheumatism.- 2005,- vol. 53 (4).- P. 528-535.

117. Zimmerman J., Fainaru M., Eisenberg S. The effects of prednisone therapy on plasma lipoproteins and apolipoproteins: a prospective study // Metabolism.- 1984.- 33.- P. 521-526.

118. Ettinger W.H., Klinefelter H.F., Kwiterovitch P.O. Effect of short-term, low-dose corticosteroids on plasma lipoprotein lipids // Atherosclerosis.-1987.- 63.-P. 167-172.

119. Maxwell S.R., Moots R.J., Kendall M.J. Corticosteroids: do they damage the cardiovascular system?//Postgrad. Med. J.-1994.-70.-P.863-870.

120. Filipsson H., Monson J.P., Koltowska-Haggstrom M. et al. The impact of glucocorticoid replacement regimens on metabolic outcome and comorbidity in hypopituitary patients // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2006.- 8.- P. 154-157.

121. Pitt В., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized aldactone evaluation study investigators // N. Engl. J. Med.- 1999.- 341.- P. 709717.

122. Pitt В., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction //N. Engl. J. Med.- 2003.- 348.- P. 1309-1321.

123. Weber K.T. Aldosterone in congestive heart failure // N. Engl. J. Med.- 2001.- 345.- P. 1689-1697.

124. Dessein P.H., Joffe B.I., Stanwix A.E. et al. Glucocorticoids and insulin sensitivity in rheumatoid arthritis. // J. Rheumatol.- 2004.- 31.- P. 867-874.

125. Cipollone F., Ganci A., Greco A. et al. Modulation of Aspirin-Insensitive Eicosanoid Biosynthesis by 6-Methylprednisolone in Unstable Angina // Circulation.- 2003.- 7/14.- P. 55-61.

126. Brotman D.J., Girod J.P., Garcia M.J. et al. Effects of Short-Term Glucocorticoids on Cardiovascular Biomarkers // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2005.- 90(6).- P. 3202-3208.

127. Gunnarsson R., Lundgren G., Magnusson G. et al. Steroid diabetesa sign of overtreatment with steroids in the vrenalgraft recipient // Scand. J. Urol. Nephrol.- 1980.- 54.-P. 135-138.

128. Willi S.M., Kennedy A., Brant B.P. et al. Effective use of thiazolidinediones for the treatment of glucocorticoid-induced diabetes // Diabetes Res. Clin. Pract.- 2002.-58.- P. 87-96.

129. Willi S.M., Kennedy A., Wallace P. et al. Troglitazone antagonizes metabolic effects of glucocorticoids in humans: effects on glucose tolerance, insulin sensitivity, suppression of free fatty acids, and leptin // Diabetes.- 2002,-51.-P. 2895-2902.

130. Svenson K.L., Pollare Т., Lithell H. et al. Impaired glucose handling in active rheumatoid arthritis: relationship to peripheral insulin resistance // Metabolism.- 1988.-37.-P. 125-130.

131. Dessein P.H., Joffe B.I., Stanwix A.E. Effects of disease modifying agents and dietaiy intervention on insulin resistance and dyslipidemia in inflammatory arthritis: a pilot study // Arthritis Res.- 2002.- 4.- R12.

132. Alkaabi J.K., Ho M., Levison R., Pullar Т., Belch J.J.F. Rheumatoid arthritis and macrovascular disease // Rheumatology Oxford.- 2003.- 42.- P. 292297.

133. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout // Arthritis Rheum.- 1977. -Vol. 20.-P. 895-900.

134. Ehrlich G.E., Khaltaev N.G. The World Health Organization, Department of Noncommunicable Disease Management, low back pain initiative, 1999.- 152 p.

135. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. 1-st ed. Frankfurt: TH-Books Verlagsgesellschft, 1998. P. 208-214.

136. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report // JAMA.- 2003 .-Vol. 5(21), 289(19).-P. 2560-2571.

137. International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension //J. Hypertens.- 1999. Vol. 17. - P. 151-183.

138. Карпов Ю.А., Сорокин E.B. / Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения // Реафарм, Москва, 2003.- С. 7-16.

139. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электокардиография. Москва: Медицина, 1991.-289 с.

140. Кардиология национальное руководство. Всероссийское научное общество кардиологов. Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. // Москва, «Гэотар-Медиа», 2007.- 1232 с.

141. Hulley S., Grady D., Bush Т. et al. Randomized trial of Estrogen Plus World Health Organization: Report of a WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Complications // Geneva, 1999.

142. Рябов С. И. Болезни почек // М.: Медицина, 1982.— 250 с.

143. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA // Москва: Медиа Сфера, 2003.-312 с.

144. Buckingham J.C. Glucocorticoids: exemplars of multi-tasking // British Journal of Pharmacology.- 2006.- 147.- P. 258-268.

145. Tausche A.K., Richter K., Grassier A. et al. Severe gouty arthritis refractory to anti-inflammatory drugs: treatment with anti-tumour necrosis factor a as a new therapeutic option // Ann. Rheum. Dis.- 2004.- 63.- P. 1351-1352.

146. Барскова В.Г., Елисеев M.C., Насонов E.JI. и др. Синдром инсулинорезистентности у больных подагрой и его влияние на формирование клинических особенностей болезни // Тер. Архив.- 2004.- №5,- С. 51-56.

147. Елисеев М.С., Барскова В.Г., Ильиных Е.В., Насонова В.А. Синдром инсулинорезистентности и подагра: исторический аспект и современное состояние проблемы //Клин, геронтол.- 2005.- №4.- С. 30-41.

148. Барсковах В.Г., Насонова В.А. Подагра и синдром инсулинорезистентности // РМЖ.- 2005.- №23 (11).- Р. 1299- 1301.

149. Panoulas V.F., Douglas K.M.J., Milionis H.J. et al. Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthritis // Rheumatol.- 2007.- 46.- P. 1477-1482.

150. Sihvonen S., Korpela M., Mustonen J. et al. Mortality in patients with rheumatoid arthritis treated with low-dose oral glucocorticoids. A population-based cohort study // J. Rheumatol.- 2006.- 33.- P. 1740-1746.

151. Gonzales-Gey M.A. Glucocorticoid-related cardiovascular and cerebrovascular events in rheumatic diseases: myth or reality? // Arthritis and rheumatism.- 2007.- 57.- P. 191-192.

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение короткого курса глюкокортикоидной терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом

Оглавление диссертации Федорова, Александра Андреевна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Ревматология", Федорова, Александра Андреевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение короткого курса глюкокортикоидной терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Федорова, Александра Андреевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций