Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Применение кислородных ванн и физических тренировок в реабилитации больных ишемической болезнью сердца с экстрасистолией

РГБ ОД

На правах рукописи

ТОКАРЕВ АЛЕКСЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Применение кислородных ванн и физических тренировок в реабилитации больных ишемическон болезнью сердца с экстрасистол ней.

14.00.34 - курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-1999

Работа выполнена в Красноярской Государственной Медицинско? Академии на кафедре поликлинической терапии, физиотерапии курортологии и ЛФК ФУВ.

Научные руководители - академик РАЕН, доктор медицинских наук.

профессор С.В.Клеменков - член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор С.Н.Шилов

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Н.В.Куликова - доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Мордовин

Ведущая организация: - Российский Научный цент}: восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

9/

Защита диссертации состоится-'Ч " июня 1999 года в_часов ж

заседании Диссертационного Совета Д.084.77.01 при Томского научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу: 634050 г.Томск ул.Р.Люксембург, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НЖ курортологии и физиотерапии.

Автореферат разослан "13" мая 1999 года. Ученый секретарь, старший научный сотрудник

кандидат медицинских наук Г.Г.Решетова

ру 10.149* 9 о

БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Вопросы реабилитации больных ишемической болезнью сердца имеют ■льшос практическое значение. Это определяется её распространённостью и циальной значимостью. Существенную роль в процессе реабилитации играют медикаментозные методы (Макушкин А.К., 1995; Макаркин A.C., 1996; 1форкина Л.Н., 1996; Гриднева Т.Д., 1997; Куликова Н.В., 1997; Ким Ю.О., 97; Атрашкевич О.Г., 1998; Кубушко И.В., 1998; Чащин Н.Ф., 1998, Авцинов Ю., 1998 и др.), в частности физические тренировки и бальнеотерапия [акаркин A.C., 1996; Ким Ю.О., 1997; Чащин Н.Ф., 1998 и др.). Этим методам абилитации посвящено большое количество работ. Однако до сих пор остаются исследованными многие вопросы бальнеотерапии, комплексного применения тьнеотерапии и физических тренировок у больных ИБС с сердечными ггмиями. В последние годы исследовано влияние углекислых, йодобромных, аридных натриевых, хвойно-жемчужных ванн и их сочетания с физическими :нировками на велоэргометре на течение ИБС с экстрасистолией (ЭС) теменков C.B., 1995; Клеменкова Ж.Е.,!995; Макаркин A.C. 1996; Шарова О.Я., 37; Чащин Н.Ф., 1998).

Эти исследования позволили разработать дифференцированные подходы к вменению данных физических факторов в реабилитации больных ИБС с )ушениями ритма.

Поэтому представляет практический интерес изучить с помощью зулаторного мониторирования ЭКГ результаты лечения больных ИБС с тудочковой и наджелудочковой ЭС общими кислородными ваннами и их Минированным использованием с физическими тренировками на оэргометре, определить показания и противопоказания. Исследовании, вящённых применению данных физических факторов у больных ИБС с ЭС, в тупной нам литературе мы не встретили.

Цель исследования.

Обосновать применение общих кислородных ванн и их комбинированного

использования с физическими тренировками на велоэргометре в реабилитац] больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 функционального класса (Ф1С желудочковой и наджелудочковой ЭС.

Задачи исследования:

1.Путем комплексного клинико-инструментального исследован (спировелоэргометрия, тетраполярная грудная реография, амбулаторн мониторирование ЭКГ), оценить состояние физической работоспособное больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС до и после курсово лечения общими кислородными ваннами и их комбинированным использование с физическими тренировками на велоэргометре.

2. Оценить влияние на ЭС, болевую и "немую" ишемию миокарда больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК курсового применения общ кислородных ванн и их комбинированного использования с физически.' тренировками на велоэргометре.

3. Оценить влияние на физическую работоспособность и ЭС курсово применения общих кислородных ванн и их комбинированного использования физическими тренировками на велоэргометре у больных ИБС со стабильно стенокардией 1-2 ФК с ЭС в зависимости от состояния хронотропного резер сердца.

4. Оценить отдаленные результаты лечения больных ИБС со стабиль» стенокардией 1-2 ФК с ЭС общими кислородными ваннами и комбинированным использованием с физическими тренировками велоэргометре в течение года.

5. Определить показания и противопоказания для применения общ! кислородных ванн и их комбинированного использования с физически) тренировками на велоэргометре у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 ФК с ЭС.

Научная новизна.

Впервые показано, что общие кислородные ванны, их комбинирована использование с физическими тренировками на велоэргометре, по даннь

лбулаторного мониторирования ЭКГ, оказывают существенное пиаритмическое влияние у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК. ри этом среднее число желудочковых ЭС достоверно уменьшается за сутки на ),0% и 66,0%, наджелудочковых ЭС на 35,3% и 62,3% соответственно методам :чения.

Антиаритмическое влияние общих кислородных ванн и физических енировок на велоэргометре достоверно выше у больных ИБС, чем [тиаритмическое влияние кислородных ванн.

Антиаритмическое влияние общих кислородных ванн, их 1мбинированного использования с физическими тренировками на лоэргометре у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК коррелирует уменьшением ишемии миокарда по данным амбулаторного мониторирования СГ. При этом показатели, характеризующие болевую и "немую" ишемию гокарда (среднее кол)гчество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии юкарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки), по данным булаторного мониторирования ЭКГ, достоверно уменьшались на 29,7 - 33,3% и применении общих кислородных ванн, на 49,1 - 52,3% при применении щих кислородных ванн и физических тренировок.

Установлено, что общие кислородные ванны и их комбинированное пользование с физическими тренировками на велоэргометре более эффективны и желудочковой и наджелудочковой ЭС у больных ИБС с адекватной реакцией тьса на физическую нагрузку, чем у больных ИБС со сниженным энотропным резервом сердца.

Впервые установлено, что комбинированное применение общих :лородных ванн и физических тренировок на велоэргометре у больных ИБС со [бильной стенокардией 1-2 ФК с желудочковыми аритмиями 1 - 4а класса по 1ауну, наджелудочковой ЭС приводит к повышению уровня их физической ютоспособности и коронарного резерва сердца, проявляющееся в увеличении щности пороговой нагрузки, частного отдыха, двойного произведения, гребления кислорода на 1 кг массы тела, сердечного и ударного индексов,

уменьшении общего периферического сосудистого сопротивления на пороговс нагрузке.

Установлено, что комбинированное применение общих кислородных ваг и физических тренировок на велоэргометре у больных ИБС со стабильно стенокардией 1-2 ФК с ЭС приводит к достоверно большему повышению уровг физической работоспособности, чем отдельное применение кислородных ванн.

Впервые показано, что комбинированное применение общ1: кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре у больных ИБС с стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса г Б.Лауну приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

Практическая значимость.

Проведенными исследованиями показана возможность применения общи кислородных ванн, их комбинированного использования с физическим тренировками на велоэргометре в реабилитации больных ИБС со стабильно стенокардией 1-2 ФК с ЭС. Разработаны и рекомендованы в практику показан* и противопоказания для применения общих кислородных ванн, и комбинированного использования с физическими тренировками 1 велоэргометре у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС.

Положения, выносимые иа защиту: 1. Общие кислородные ванны и их комбинированное использование физическими тренировками на велоэргометре оказывают существеннс антиаритмическое влияние у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 Ф1 проявляющееся в достоверном уменьшении за сутки среднего числ желудочковых ЭС на 40,0% и 66,0%; наджелудочковых ЭС на 35,3% и 62,3е соответственно методам лечения (по данным амбулаторного мониторировани ЭКГ).

2. Антиаритмическое влияние общих кислородных ваш комбинированного применения кислородных ванн и физических тренировок и велоэргометре у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-'2 ФК коррелирует уменьшением показателей, характеризующих болевую и "немую" ишемш

иокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии иокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки) по данным гоулаторного мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие >левую и "немую" ишемию миокарда, уменьшаются за сутки на 29,7 - 33,3% )и применении общих кислородных ванн и на 49,1 - 52,3% при применении >щих кислородных ванн и физических тренировок.

3. Антиаритмичсское влияние общих кислородных ванн, их »мбинированного использования с физическими тренировками на лоэргометре у больных ИБС зависит от состояния хронотропного резерва рдца. Общие кислородные ванны, их комбинированное использование с иическимл тренировками на велоэргометре более эффективны при ;лудочковой, наджелудочковой ЭС у больных ИБС с адекватной реакцией льса на физическую нагрузку, чем у больных ИБС со сниженным юнотропным резервом сердца.

4. Общие кислородные ванны у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по Б.Лауиу, наджелудочковой

приводят к повышению уровня физической работоспособности и коронарного зерва сердца, которое проявляется в увеличении мощности пороговой нагрузки, стного отдыха, потребления кислорода на 1 кг массы тела, двойного онзведения, ударного и сердечного индексов, уменьшении общего риферического сосудистого сопротивления на пороговой нагрузке. >мбинированное применение общих кислородных ванн и физических енировок на велоэргометре приводит к достоверно большему повышению гзической работоспособности у больных ИБС.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на заседаниях краевого научно-актического общества физиотерапевтов и курортологов (Красноярск, 1997; 98гг); краевой научно-практической конференции физиотерапевтов и рортологов (Красноярск, 1998); Всероссийской конференции "Достижения у к и и техники развитию сибирских регионов" (Красноярск, 1999); Российской

конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Мясников (Белокуриха, 1999).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, оформлено внедрено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текст; иллюстрирована 15 таблицами и 4 рисунками; состоит из введения, четырех гла! обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендащн списка литературы, включающего 227 источников: 127 отечественных и 10 иностранных авторов.

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследований внедрены в клиническую практик-физиотерапевтического отделения городской больницы № 20 г. Красноярск; поликлиники №15 г. Красноярска и в учебный процесс кафедр] поликлинической терапии, курортологии и физиотерапии ФУВ Красноярско: Государственной Медицинской академии.

Материал и методы исследования:

Обследовано 107 больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК п Канадской классификации с ЭС. Больные находились на лечении в санатори] "Роев ручей" г.Красноярска.

Длительность заболевания, степень коронарной недостаточности, форм! аритмий определялись у больных ИБС с помощью анамнестических данных клинического обследования, велоэргометрии, амбулаторного мониторировани ЭКГ по Холтеру.

В зависимости от метода лечения больные были распределены на '. группы:

1 группа - 42 больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с ЭС получавшие курс общих кислородных ванн; 2 группа - 35 больных ИБС с( стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с ЭС, получавшие курс общих кислородны:

мнн и физических тренировок на велоэргометре; 3 группа - 30 больных ИБС со ¡табильной стенокардией 1 и 2 ФК с ЭС, получавшие общие пресные ванны. Сопутствующая гипертоническая болезнь 1 стадии выявлялась у 13 человек, 2 ;тадия у 19 человек по классификации ВОЗ. Группы пациентов формировались :лепым методом рандомизации.

Для решения поставленных задач помимо комплекса общеклинического ^следования были выполнены следующие исследования:

1. Оценка физической работоспособности больных ИБС с помощью пировелоэргометрического исследования на аппаратах ВЭ-02 (Россия), Мингограф-34" (Германия), "Спиролит-2" (Германия). На пороговой нагрузке ¡ассчитывали потребление кислорода на 1 кг массы тела, частное отдыха, ;пойное произведение (произведение систолического АД на частоту сердечных окращсний, деленное на 100). Определяли также мощность пороговой нагрузки.

2. Оценка центральной и периферической гемодинамики с помощью етраполярной грудной реографии в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт. (1977) а реоплетизмографе РПГ-2-02 (Россия). На пороговой нагрузке рассчитывали дарный и сердечный индексы, общее и периферическое сосудистое опротивление.

3. Амбулаторное мониторирование ЭКГ с помощью амбулаторной истемы ЭКГ "Хьюлет-Паккард" (США). Определяли следующие показатели:

3.1. Среднее число желудочковых ЭС, в том числе парных, за 24 часа келудочковые аритмии 1-4а класса по Б.Лауну (1971).

3.2 Среднее число пароксизмов желудочковой тахикардии (3 и более одряд желудочковых ЭС), за 24 часа (желудочковые аритмии 46 класса по .Лауну).

3.3 Среднее число наджелудочковых ЭС за 24 часа.

3.4 Среднее количество эпизодов болевой и "немой" ишемии миокарда за

\ часа

3.5. Среднюю длительность 1 эпизода болевой и "немой" ишемии иокарда (мин.).

3.6. Общую длительность болевой и "немой" ишемии миокарда за 24 час

(мин.).

3.7 Средний сердечный ритм за сутки в 1 минуту.

4. Определяли вегетативный индекс Кердо (ВИ).

5. Состояние хронотропного резерва сердца оценивалось п разработанным нами критериям (Шульман В.А. и соавт, 1989 г.).

Методики лечения;

Комплексное лечение больных ИБС с ЭС осуществлялось на фоне дней №10 и включало занятия лечебной гимнастикой, прогулки на открытом воздухе Медикаментозное лечение в группах больных ИБС не проводилось. Пр необходимости купировать приступ стенокардии больные пользовалис нитроглицерином.

1. Общие кислородные ванны. Использовались общие кислородные ванш температуры 35-36° , с продолжительностью процедуры 10 минут, к концу курс лечения - 12 минут. Ванны назначались через день, в первую половину дня, чсрс 1,5-2 часа после приема пищи. После приема ванны больные отдыхали в течени 1,5-2 часов. Курс лечения больных ИБС составил 10 ванн.

2. Общие кислородные ванны и физические тренировки на велоэргометре Физические тренировки на велоэргометре чередовались с приемом общи кислородных ванн через день: день ванна - день физическая тренировка н велоэргометре. Продолжительность физической тренировки 30 минут, мощност тренирующей нагрузки составляла 50% от пороговой, при тренирующей частот сердечных сокращений 70% от пороговой. Общее количество тренировок - 1С Назначались физические тренировки на велоэргометре в первую половину дня.

3. Общие пресные ванны. Пресные ванны приготавливались и водопроводной воды температуры 35-36° С. Уровень наполнения, как ] кислородных ванн - до середины груди. Ванны назначались в количестве 10 через день. Продолжительность приема ванны 10-12 минут. Принятие ваши проводилось в первую половину дня, через 1,5-2 часа после приема пищи.

Результат лечения больных ИБС оценивались комплексно с применением сех вышеперечисленных методов.

Исследование проводили до и после курса лечения. Изучались отдаленные |езультаты лечения больных ИБС 1 и 2 групп. Через 3, б, 9, 12 месяцев после ечения больным ИБС 1 и 2 групп была проведена велоэргометрия. ФРС ценивалась по мощности пороговой нагрузки, двойному произведению. Все олученные данные подвергнуты статистической обработке методом ариацнонной статистики с использованием критерия Т-Стъюдента-Фишера.

Основные результаты и их обсуждение:

Включение кислородных ванн в комплексное лечение больных ИБС со габильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС существенно улучшает клиническое ;чение заболевания. При этом у большинства больных ИБС отмечалось счсзновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений ерсбоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение ястоличсского и диастоличсского А/Д. Только у 7 пациентов из 42 в процессе урсового лечения кислородными ваннами отмечалось учащение приступов генокардии, что вынуждало отменять на несколько дней бальнеолечение и азначать нитраты.

У большинства больных ИБС (83,3%) со стабильной стенокардией 1-2 ФК с С после курса лечения с применением общих кислородных ванн показатели изической работоспособности возрастали. Это проявлялось в повышении ощности пороговой нагрузки, частного отдыха, потребления кислорода на 1 кг зссы тела, двойного произведения, сердечного и ударного индексов, деныиении ОПСС на пороговой нагрузке. Значит происходило повышение ювия физической работоспособности и коронарного резерва сердца этих щиентов.

Значит, общие кислородные ванны оказывают тренирующий эффект у шьных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с желудочковой и «желудочковой ЭС.

Общие кислородные ванны оказывают умеренное антиаритмическое

влияние у больных ИБС. При этом среднее число желудочковых Э( (желудочковых аритмий 1-4а класса по Б.Лауну) достоверно уменьшилось з сутки на 40,0%; среднее число наджелудочковых ЭС достоверно уменьшилось з сутки на 35,3%; среднее число пароксизмов желудочковой тахикарди! (желудочковые аритмии 46 класса по БЛауну) недостоверно снизилось за сутю на 9,4%. (рис. 1).

Общие кислородные ванны приводят также к достоверному уменьшению ; больных ИБС показателей (среднее количество эпизодов, средняя длительность эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки), характсризующи; болевую и "немую" ишемию миокарда на 29,7%-33,3% (по данныи мониторирования ЭКГ) (рис.2).

Антиаритмическое влияние общих кислородных ванн у больных ИБС коррелировал с уменьшением ишемии миокарда. Так, между среднил количеством эпизодов болевой ишемии . миокарда и средним количсство.ч желудочковых ЭС за 24 часа коэффициент корреляции составил +0,55; междз средним количеством эпизодов "немой" ишемии миокарда и срсднн.ч количеством желудочковых ЭС за 24 часа коэффициент корреляции составш +0,57. Поэтому можно полагать, что антиаритмическое влияние общи? кислородных ванн у больных ИБС во многом обусловлено уменьшением ишемш миокарда.

Однако антиаритмическое влияние общих кислородных ванн у больны* ИБС обусловлено не только уменьшением ишемии миокарда, но и воздействием их на экстракардиальные механизмы регуляции сердечной деятельности Косвенно, значение экстракардиальных механизмов в формировании лечебногс эффекта можно оценить по состоянию хронотропного резерва сердца (ХРС) > больных ИБС.

По нашим данным (Шульман В.А. и соавт., 1989) у многих больных ИБС сс сниженным ХРС преобладают парасимпатические влияния на сердце. Косвенным подтверждением этого являются также достоверно меньшая величина среднего сердечного ритма (по Холтеру) у больных ИБС со сниженным ХРС и

Жел/доксеые ЭС (1-4а <ласс по БЛауну)

9 А

7

3,7

35,2

6.4

!ХХ1

Парсксиэ«ы желудочковой тахикаэдуи {46 кгасс па э. Лауну)

/; -1 группа больных ИБС /

0 - Р<0.05 по сравнению с /сходной вел/чиной

Градации экстра-систолии

Нацжелудэчковые ЭС

■ 3 группа больных И.БС

>

Рис. 1 Изменение среднего числа экстрасистол у больных ИБС после лечения кислородными и пресными ваннами.

д

90 30 70 ВО 50

40 - -30 20 1С

о

Болеэая ишэдия уиокарда

среднее хсличество

Э1ЛЗОДЭВ

за 24 часа

I

31,0

и

12,4

'Неуая" ишэ/и3 миокарда

27,8

/

Л

20,0

33,3

Я

11.3

сэедюя дпи*ельность 1 эпизода (млн.)

общая длительность ишеи^и миокарда за 24 часа (млн)

среднее количестэо эпиэздсе за 24 часа

33,9

/

9,9

средняя длительность 1 эпизода (мин)

цая

характеристика иием™ миокарда

эоцая 1

инемии миокарда и 24 часа (м.*-< )

V _/[ -1 группа больных ИБС © - Р<0,05 по сравнению с исходной величиной

/: - 3 группа больных ИБС

ис. 2 Изменение болевой и "немой" ишемии миокарда у больных ИБС после лечения кислородными и пресными ваннами.

отрицательный ВИ Кердо, а у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (АРН) - достоверно большая величина среднего сердечного ритма и положительный ВИ Кердо. Поэтому можно полагать, что у больных ИБС со сниженным ХРС преобладают парасимпатические, а у больных ИБС с АРН ■ симпатические влияния на сердце Жаринов О.И. и соавт., 1993 г., Клеменков С.В и соавт., 1995 г.).

По данным Сорокиной Е.И. (1989) и др., общие кислородные ванны оказывают седативное влияние на центральную нервную систему больных ИБС, Они ослабляют симпатические влияния на сердце и усиливают парасимпатические. Поэтому, вероятно, общие кислородные ванные у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (АРН) оказываются достоверно более эффективными при желудочковой ЭС (41,9%). наджелудочковой ЭС (36,9%), чем у больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца: 35,0% и 30,3%, соответственно (с преобладанием парасимпатических влияний на сердце). Считаем что это обусловлепс ослаблением симпатических влияний кислородных ванн.

У 7 (16,7%) больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС поел« курса лечения с применением кислородных ванн показатели физической работоспособности снижались: уменьшалась мощность пороговой нагрузки частное отдыха, потребление кислорода на 1 кг массы тела, двойное произведение, сердечный и ударный индексы на пороговой нагрузке, т.е происходило снижение уровня физической работоспособности и коронарногс резерва сердца у этих пациентов. У этих больных ИБС оказался 2 ФК стабильно? стенокардии. При пробе с физической нагрузкой после лечения у них выявлен* депрессия сегмента БТ, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторно\ мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительносп болевой и "немой" ишемии миокарда увеличилась, что подтверждало ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ до леченш кислородными ваннами у этих пациентов выявлялись желудочковые аритмии 4а 46 класса по Б.Лауну, среднее количество которых после лечения недостоверю

увеличивалось. Следовательно, применение общих кислородных ванн противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б.Лауну, потому что приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

В сравнительном аспекте было изучено влияние общих кислородных ванн и их комбинированного применения с физическими тренировками на велоэргометре на физическую работоспособность, ЭС, болевую и "немую" ишемию миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК.

Включение общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре в комплексное лечение больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС существенно улучшает клиническое течение заболевания. При этом у большинства больных ИБС отмечалось исчезновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД. Следует отметить хорошую переносимость общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре больными ИБС с ЭС. Ни разу во время процедуры больные не отмечали приступа стенокардии, учащения перебоев в работе сердца, появления одышки. Только у 6 пациентов из 35 в процессе курсового лечения кислородными ваннами и физическими тренировками отмечалось учащение приступов стенокардии, что вынуждало отменять на несколько дней лечение и назначать нитраты.

У большинства больных ИБС (82,9%) со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС после курса лечения с применением общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре показатели физической работоспособности возрастали. Это проявлялось в повышении мощности пороговой нагрузки, частного отдыха, потребления кислорода на 1 кг массы тела, двойного произведения, сердечного и ударного индексов, уменьшении ОПСС на пороговой нагрузке. Причём повышение показателей физической работоспособности и коронарного резерва сердца больных ИБС после курсового лечения общими кислородными ваннами и физическими тренировками было достоверно большим,

чем при отдельном применении общих кислородных ванн.

Следовательно, комбинированное применение общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС оказывает более выраженный тренирующий эффект, чем отдельное применение общих кислородных ванн.

Курсовое лечение общими кислородными ваннами и физическими тренировками на велоэргометре оказывает выраженное антиаритмическое влияние у больных ИБС. При этом среднее число желудочковых ЭС (желудочковых аритмий 1-4а класса по Б.Лауну) достоверно уменьшилось за сутки на 66,0%; среднее число наджелудочковых ЭС достоверно уменьшилось за сутки на 62,3%; среднее число пароксизмов желудочковой тахикардии (желудочковые аритмии 46 класса по Б.Лауну) недостоверно снизилось за сутки на 11,8%. (рис.3).

Следовательно, комбинированное применение общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК с ЭС оказывает более выраженное антиаритмическое влияние, чем при применении общих кислородных ванн.

Комбинированное применение общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре приводит также к достоверному уменьшению у больных ИБС показателей (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки), характеризующих болевую и "немую" ишемию миокарда на 49,1-52,3% (по данным мониторирования ЭКГ). Снижение показателей, характеризующих болевую и "немую" ишемию миокарда, после курсового применения общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре у больных ИБС было достоверно большим, чем при применении общих кислородных ванн (рис.4).

Установлено, что антиаритмическое влияние курсового лечения общими кислородными ваннами и физическими тренировками на велоэргометре у больных ИБС коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Так, между средним количеством эпизодов болевой ишемии миокарда и средним

А

66,2

Желудочковые ЭС (1-4а класс по Б Лауму]

62,3

9,4

11,8

Паро<сизмы желудочковой тахикардии (46 класс го Б Лзуьу)

Нсджелудочкоэые ЭС

Градаиии зкс1ра-систолпи

• 2 группа болэиых ИБС

/• - 1 группа больных ИБС

- Р<Э.С5 по сразнению с исходной величиной

Рис. 3 Изменение среднего числа экстрасистол у больных ИБС после лечения кислородными и пресными ванными и физическими тренировкам

Некая" ишемия миокаода

(М4Н }

-1 группа больных ИБС

дч/тельнэстэ длительность 1 эпизода ИШРМУИ

миокарда за 24 чеса (мин)

средняя оощая ^

дгительнсс'ь длитегьность 1 эпизода ишемии

(мин) ьыокардэ

. 24 часе (м^м )

• 2 группа больных ИБС

О - Р<0.05 по сравнению с исходной величиной

Рис. 4 Изменение болевой и "немой"' ишемии миокарда у больных ИБС после лечения кислородными ваннами и физическими тренировками.

количеством желудочковых экстрасиетол за 24 часа коэффициент корреляции составил +0,56; между средним количеством эпизодов "немой" ишемии миокарда и средним количеством желудочковых экстрасистол за 24 часа коэффициент корреляции составил +0,60. Поэтому можно полагать, что антиаритмическое влияние общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре у больных ИБС во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Антиаритмическое влияние общих кислородных ванн и физически тренировок на велоэргометре у больных ИБС обусловлено не только уменьшением ишемии миокарда, но И воздействием их на экстракардиальные механизмы регуляции сердечной деятельности. Косвенно, значение экстракардиальных механизмов в формировании лечебного эффекта можно оценить по состоянию хронотропного резерва сердца (ХРС) у больных ИБС.

По нашим данным, общие кислородные ванны, а также их комбинированное сочетание с физическими тренировками на велоэргометре ослабляют симпатические влияния на сердце и усиливают парасимпатические. В литературе отсутствуют сведения о влиянии данных физических методов на вегетативную регуляцию сердечной деятельности. Общие кислородные ванны и физические тренировки на велоэргометре у больных ИБС с АРН (с преобладанием симпатических влияний на сердце) оказываются достоверно более эффективными при желудочковой ЭС (69,0%), наджелудочковой ЭС (63,9%), чем у больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца (с преобладанием парасимпатических влияний на сердце): 54,9% и 51,8% соответственно.

У 17,1% больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС после курса лечения с применением общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре показатели физической работоспособности снижались: уменьшалась мощность пороговой нагрузки, частное отдыха, потребление кислорода на 1 кг массы тела, двойное произведение, сердечный и ударный индексы на пороговой нагрузке, т.е. происходило снижение уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца у этих пациентов. У этих

больных ИБС оказался 2 ФК стабильной стенокардии. При пробе с физической нагрузкой после лечения у них выявлена депрессия сегмента БТ, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительность болевой и "немой" ишемии миокарда увеличилась, что подтверждало ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ до лечения кислородными ваннами и физическими тренировками у этих пациентов выявлялись желудочковые аритмии 4а-4б класса по Б.Лауну, среднее количество которых после лечения недостоверно увеличивалось.

Следовательно, применение общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б.Лауну, потому что приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

При изучении отдаленных результатов лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС выявлено, что уровень физической работоспособности и коронарного резерва сердца снизился после курсового лечения общими кислородными ваннами через 3 месяца, после курсового лечения общими кислородными ваннами и физическими тренировками на велоэргометре через 6 месяцев, (табл.1).

Вероятно, такие отдаленные результаты у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с ЭС во многом обусловлены профилактическим влиянием кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре.

Проведенными исследованиями показана возможность применения общих кислородных ванн, их комбинированного использования с физическими тренировками на велоэргометре в реабилитации больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Лауну, наджелудочковой ЭС. Наличие у больных ИБС желудочковых аритмий 4а-4б класса по Б.Лауну существенно ограничивает применение у них общих кислородных ванн и их комбинированного использования с физическими тренировками на велоэргометре.

Таблица 1

Динамика показателей физической работоспособности в течение года у больных ИБС с экстраснстолнсй после лечения кислородными ваннами (1 группа) и кислородными ваннами и физическими

тренировками (М+ш).

Показатели физической работоспособности Группа пациентов При выписке Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 9 месяцев Через 12 месяцев

1. Мощность пороговой нагрузки (ВТ.) 2 группа п=35 135,7 ± 1,5 п=35 133,2+2,2 п=30 Р > 0,05 131,2 + 2,6 п=2б Р > 0,05 126,4 ±2,1 п=22 Р < 0,001 124,4 + 2,3 п=18 Р< 0,001

• 1 группа 123,6±1 121,8+1,4 115,4+1,5 114,3+1,3 113,9+1,5

п=42 п = 42 п = 37 Р > 0,05 п = 31 Р< 0,001 п = 26 Р< 0,001 п = 21 Р< 0,001

2. Двойное произведение ( ед-). 2 группа п=35 265,3 + 1,1 п = 35 260,4+3,3 п = 30 Р > 0,05 258,4 + 5,1 п = 26 Р > 0,05 257,3 ± 2,2 п = 22 Р<0,01 253,4 + 3,1 п= 18 Р< 0,001

1 группа 259,4+1,0 254,4+3,5 245,8+2,3 242,4+2,5 240,9+2,1

п=42 п = 42 п = 37 Р< 0,001 п = 31 Р< 0,001 п = 26 Р < 0,001 п = 21 Р< 0,001

ВЫВОДЫ

1. Общие кислородные ванны и их комбинированное использование с физическими тренировками на велоэргометре оказывают существенное антиаритмическое влияние у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК. При этом среднее число желудочковых аритмий 1-4а класса по Б.Лауну уменьшается за сутки на 40,0%, наджелудочковых ЭС на 35,3% (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ) при применении общих кислородных занн; на 66,0% и 62,3% соответственно при применении общих кислородных 5анн и физических тренировок.

2. Антиаритмическое влияние общих кислородных ванн , их сомбинированного использования с физическими тренировками на ¡елоэргометре у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК коррелирует с 'мсньшением показателей, характеризующих болевую и "немую" ишемию миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии шокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки) по данным мбулаторного мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие ¡олевую и "немую" ишемию миокарда достоверно уменьшаются за сутки на 27,93,3% при применении общих кислородных ванн, на 49,1-52,3% при [римеиении общих кислородных ванн и физических тренировок.

3. Антиаритмическое влияние общих кислородных ванн, их омбинированного использования с физическими тренировками на елоэргометре у больных ИБС зависит от состояния хронотропного резерва ердца. Общие кислородные ванны и их комбинированное использование с тзическими тренировками на велоэргометре более эффективны при ;елудочковой и наджелудочковой ЭС у больных ИБС с адекватной реакцией ульса на физическую нагрузку, чем у больных ИБС со сниженным ронотропным резервом сердца.

4. Общие кислородные ванны и их комбинированное использование с изическими тренировками на велоэргометре приводят к повышению изической работоспособности и коронарного резерва сердца у больных ИБС со

стабильной стенокардией 1-2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по Б.Лауну, наджелудочковой ЭС. Комбинированным применением общих кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре достигается более выраженное повышение уровня физической работоспособности у больных ИБС.

5. Общие кислородные ванны, их комбинированное использование с физическими тренировками на велоэргометре у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б.Лауну приводят к ухудшению коронарного кровообращения.

6. После курсового лечения общими кислородными ваннами уровень физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Дауну, наджелудочковой ЭС не снижается в течение 3 месяцев, после комбинированного использования кислородных ванн и физических тренировок на велоэргометре в течение 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Бальнеотерапия общими кислородными ваннами может использоваться в реабилитации больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Лауну, наджелудочковой ЭС. Наличие сопутствующей гипертонической болезни 1-2 стадии по классификации ВОЗ не является противопоказанием для проведения бальнеотерапии. Бальнеолечение назначается в виде общих кислородных ванн через день, продолжительность процедур 10-12 минут, на курс -10 ванн.

2. Включение у больных ИБС с ЭС в реабилитационный комплекс физических тренировок на велоэргометре усиливает эффект бальнеотерапии. Общие кислородные ванны и физические тренировки на велоэргометре чередуются через день. Мощность тренирующей нагрузки составляет 50% от пороговой мощности, при тренирующей ЧСС - 70% от пороговой. Курс тренировок - 10.

3. Бальнеотерапия общими кислородными ваннами, их комбинированное использование с физическими тренировками на велоэргометре более эффективны

при желудочковой, наджелудочковой ЭС у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку, чем у больных ИБС со сниженным хронотропным резервом сердца.

4. Общие кислородные ванны, их комбинированное использование с физическими тренировками противопоказаны больным ИБС со стабильной :тенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 4а-4б класса по Б.Лауну.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. "Влияние кислородных ванн и физических нагрузок на физическую заботоспособиость и гемодинамику больных ИБС с экстрасистолией." // Сб. НИР 'Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми |аболеваниями физическими методами. - Красноярск, 1998. - Вып..N=6 - С. 100104. (Соавт. С.В.Клеменков, Е.Ф.Левицкий)

2. "Отдаленные результаты лечения больных ишемической болезнью :ердца с экстрасистолией кислородными ваннами." // Сб. НИР "Актуальные ]роблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями физ. методами. - Красноярск, 1998. - Вып_№6 - С. 97-99. (Соавт. С.В.Клеменков,

Ф.Левицкий)

3. "Влияние кислородных ванн на экстрасистолию и ишемию миокарда юльных ИБС." // Сб. НИР "Актуальные проблемы реабилитации больных с ердечно-сосуднстыми заболеваниями физическими методами. - Красноярск, 998. - Вып.№6 - С. 91-96. (Соавт. С.В.Клеменков, Е.Ф Левицкий)

4. "Влияние кислородных ванн на физическую работоспособлость и емодинамику больных ИБС с экстраситолией." // Сб. НИР "Актуальные [роблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями шзическими методами. - Красноярск, 1998. - Вып.№6 - С. 86-90. (Соавт. ^.В.Клеменков, Е.Ф.Левицкий).

5. "Отдаленные результаты лечения больных ишемической болезнью ердца с экстрасистолией кислородными ваннами и физическими тренировками.

Сб. НИР "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-

сосудистыми заболеваниями физическими методами. - Красноярск, 1998. -Вып.№6 - С. 111-113. (Соавт. С.В.Клеменков, Е.Ф.Лсвицкий).

6. "Влияние кислородных ванн и физических тренировок на экстрасистолию и ишемию миокарда больных ИБС." // Сб. НИР "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями физическими методами. - Красноярск, 1998. - Вып.№6 - С. 105-110. (Соавт. С.В.Клеменков, Е.Ф.Левицкий).

7. "Сравнительный анализ влияния разных методов бальнеотерапии на физическую работоспособность и экстрасистолию больных коронарной болезнью сердца" // Сб. НИР "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями физическими методами. - Красноярск, 1999. -Вып.№7 - С. 49-53. (Соавт. С.В.Клеменков, Ж.Е.Турчина, А.С.Макаркин и др.).

8. "Влияние комбинированного применения кислородных ванн и физических тренировок на физическую работоспособность и экстрасистолию больных ишсмичсской болезнью сердца со стабильной стенокардией." " // Сб. НИР "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями физическими методами. - Красноярск, 1999. - Вып.№7 - С. 21-29. (Соавт. С.В.Клеменков, Ж.Е.Турчина).

9. "Влияние кислородных ванн на экстрасистолию, болевую и "немую" ишемию миокарда больных коронарной болезнью сердца." // Рук. деп. во ВНИИМИ под № 26099 от 1.12.1998 г. (Соавт. С.В.Клеменков, Ж.Е.Турчина).

10. "Влияние кислородных ванн и физических тренировок на экстрасистолшо, болевую и "немую" ишемию миокарда больных коронарной болезнью сердца." // Рук. деп. во ВНИИМИ под № 26100 от 1.12.1998 г. (Соавт. С.В.Клеменков, Ж.Е.Турчина).

11. "Применение кислородных ванн в реабилитации больных коронарной болезнью сердца с нарушениями ритма". // Тез. Докл. Всеросс. Конф. "Достижения науки и техники - сибирским регионам", Красноярск, 1999. - 1с. (Соавт. С.В.Клеменков, В.А.Макаренко).

По материалам диссертации имеются 2 рационализаторских предложения.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

1. АРН - адекватная реакция пульса на физическую нагрузку.

2. ИБС - ишемическая болезнь сердца.

3. ФК -функциональный класс.

4. ФРС - физическая работоспособность.

5. ХРС - хронотропный резерв сердца

6. ЭС - экстрасистолия.

Подписано в печать Формат 60x84/16.

Бумага писчая. Печать офсетная.

Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,9.

Тираж 100 экз. Заказ 281. Цена договорная.

Издательский центр Красноярского университета

660041 Красноярск, пр. Свободный, 79.