Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Повышение радикальности хирургического лечения больных раком предстательной железы

00305ЭВ12

На правах рукописи

НОВИКОВ Роман Владимирович

ПОВЫШЕНИЕ РАДИКАЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соймание ученой степени хан цидата медицинских наук

1 7 ПАП т

Санкт-Петербург 2007

003059812

Работа выполнена на кафедре урологии Военно-медицинскои академии им С М Кирова

Научный руководитель.

доктор медицинских наук профессор Петров Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Комяков Борис Кириллович доктор медицинских наук профессор Горелов Андрей Игоревич

Ведущее учреждение.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «3/» мая 2007г в /5" часов на заседании диссертационного сог.ета Д-215 002 05 при Военно-медицинскои академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « » 2 00 7г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акгуалыюсть исследования

В новом тысячелетии во всем мире отмечается ежегодный рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) (Мерабишвили В М, 2006, Aus G et al , 2005, Jemal A et al, 2006) Проводимые скрининговые урологические обследования мужского населения старше 50 лет позволяют выявить аденокарциному простаты на ранних стадиях, что способствует успешному выполнению радикального лечения, снижению летальности и уве шчению продолжительности жизни (Smith RA et al, 2006)

С тех пор как Р Walsh и Р Donker (1982) описали анатомию дорзального венозного комплекса и кавернозных нервов, радикальная простатэктомия (РПЭ) приобрела широкую популярность в лечении локализованных форм РПЖ Возможность сохранения эректилыюй функции после операции наряду со значительным снижением тяжести и частоты осложнений позволяет предлагать этот метод лечения большой группе пациентов

В связи с возросшей ролью РПЭ в лечении больных РПЖ усиливается интерес к причинам рецидрва заболевания в послеоперационном периоде Одной из основных его причин считается наличие позитивного хирургического края (ПХК) Несмотря на общую тенденцию в снижении частоты позитивных хирургических краев при радикальном хирургическом лечении, обусловленную смс щением стадии РПЖ в сторону локализованных форм (преимущественно Tic) на момент постановки диагноза и улучшением оперативной техники, процент ПХК, ассоциированный с рТЗ остается на стабильно высоком уровне (Han М et al, 2004, Djuvan В et al, 2006) Наличие ПХК, достоверно повышает частоту послеоперационной прогрессии РПЖ Из всех прогностических факторов рецидива заболевания только позитивный ХК может зависеть от способа выполнения операции и проведения неоадъювантной гормональной терапии (HAT) В эти связи важнейшее значение приобретают вопросы предоперационного прогнозирования статуса хирургического края Это позволят снижать частоту ПХК за счет предоперационной андрогенной терапии и изменения стандартного хода РПЭ, направленного на повышение радикальности оперативного вмешательстве

За последние годы за рубежом проведены ряд исследований, посвященных изучению взаимосвязи различных клинических признаков с обнаружением опухолевых клеток в крае резекции при РПЭ Однако по данным иностранных авторов до сих пор пет четкого представления о возможности достоверного прогноза ПХК В отечественной литературе данные подобных исследований практически отсутствуют

Следовательно, недостаточное освещение в отечественной и зарубежной литературе, а также большой клинический материал (около трехсот РПЭ) послужили основанием для проведения данного исследования

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения больных раком предстательной железы путем определения прогностических факторов, свидетельствующих о высокой вероятности оставления позитивного хирургического края в ходе радикальной простатэктомии

Задачи исследования

1 Исследовать частоту, локализацию и основные характеристики позитивного хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии

2 Выявить наиболее информативные показатели для определения вероятности оставления позитивного хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии

3 Разработать математическую модель прогнозирования статуса хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии

Научная новизна исследования

В данной работе впервые исследованы закономерности взаимосвязей наиболее распространенных клинических критериев, полученных при стандартном обследовании больных РПЖ с ПХК Проведен статистический анализ сопоставимости клинических, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с ПХК и негативным хирургическим краем (НХК) Впервые предложена математическая модель для определения вероятности оставления ПХК при РПЭ, в которую входят патоморфологические показатели, сумма Глисона, число биопсийных столбиков с опухолью, инвазия опухоли в капсулу и периневральная инвазия (ПНИ)

Праюическая значимость исследования

Выявлены наиболее значимые диагностические критерии, полученные при стандартном обследовании больных РПЖ, проведен статистический анализ их взаимосвязи со статусом хирургического края, удаленных предстательных желез На основе наиболее значимых признаков разработана математическая модель выявления на дооперационном этапе вероятности ПХК при позадилонной РПЭ На контрольной группе пациентов доказана эффективность предложенной формулы в определении вероятности ПХК

Положения, выносимые на защиту

1 Определение вероятности ПХК на дооперационном этапе позвотяет снизить частоту местного рецидива РПЖ за счет проведения гормональной HAT и выбора адекватной техники выполнения РПЭ

2 Для точности выявления вероятности ПХК при РПЭ необходимо учитывать уровень простатспецифического антигена (ПСА), наличие очаговых изменений при пальцевом ректальном (ПРИ) и ультразвуковом (УЗИ) исследованиях, сумму Глисона, число позитивных биопсийных столбиков, максимальный процент опухолевой ткани в биопсийном столбике, инвазию опухоли в капсулу и ПНИ

3 Разработанная математическая модель комплексной оценки признаков позволяет в 89,8% случаев верно определить статус хирургического края при позадилонной РПЭ

Внедрение в практику

Предложенный алгоритм прогнозирования статуса хирургического края при позадилонной радикальной простатэктомии внедрены в практику в клинике урологии Военно-медицинской академии им С М Кирова

Результаты исследования используются в обучении клинических ординаторов и слушателей факультета последипломной подготовки врачей Военно-медицинской академии им С М Кирова

Апробация п реализация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения в mhoi опрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007) Работы по теме диссертации заслушивались на конференциях Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени С М Кирова (2005, 2006)

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Практические рекомендации диссертации применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 22 рисунками Библиографический указатель включает 272 работы, из них 21 отечественных и 251 зарубежных публикаций

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

В основу настоящего исследования положен анализ результатов гонадилонных радикальных простатэктомий 288 мужчинам в клинике урологии Военно-медицинской академии по поводу локализованных (Tl, Т2), местно-распространенных (ТЗа, ТЗб) форм РПЖ при отсутствии регионарных (N0) и отдаленных (МО) метастазов в период с ноября 1997 года по май 2006 года Клиническую стадию заболевания определяли в соответствии с предложенной Международным Противораковым Союзом TNM классификацией шестого издания (2002)

На основании результатов патоморфологического исследования операционного материала пациенты разделены на две клинические группы Первую группу составили 87 (30,2%) больных с позитивным хирургическим краем Во вторую группу вошел 201 (69,8%) пациент с негативным статусом хирургического края

Диагностический комплекс включал в себя пальцевое ректальное исследование, определение предоперационного уровня сывороточного простатспецифического антигена, трансректальное ультразвуковое исследование простаты, трансректальную мультифокальную биопсию простаты под ультразвуковым наведением, а также гистологическое исследование биопсийного и операционного материала

Определение сывороточного уровня общей фракции ПСА проводилось с помощью радиоиммунного анализа Использовался тест IMX PSA Abbot Laboratories, нижний предел чувствительности которого составлял 0,01 нг/мл При значениях ПСА более 4 нг/мл и увеличении скорости его ежегодного прироста более 0,75 нг/мл выполнялась биопсия железы

При пальцевом ректальном исследовании оценивались тонус анального сфинктера, форма, размер, консистенция, симметричность конфигурации простаты, ее плотность, четкость контуров, однородность тканей, степень сглаживания срединной бороздки, досгупность пальпации семенных пузырьков. Особое внимание уделялось таким симптомам, как болезненность и подвижность стенки прямой кишки над железой, а так же наличие очаговых изменений ее ткани в виде пальпируемых узлов «хрящевидной» плотности

Всем пациентам выполнялось транс ректальное ультразвуковое исследование при помощи ректального двухплоскостного датчика с рабочей частотой 6,2 МГц Определяли объем, конфигурацию, зональную анатомию, ровность контуров, состояние капсулы и эхоструктуру предстательной железы, ее отношение к соседним органам При оценке структуры простаты особое внимание уделяли выявлению признаков, подозрительных на рак К ним относили гипоэхогенные участки в периферической и транзиторной зонах предстательной железы

При пункционной биопсии простаты под ультразвуковым наведением использовались аппараты «TOSHIBA-220A» и «Siemens Sienna» с

ректальными датчиками и рабочей частотой 6,2 МГц, биопсийная игла и автоматический биопсийный пистолет При помощи биопсийной иглы 180 осуществлялось вырезание кусочков ткани в форме столбика диаметром 1—2 мм и длиною 17 — 20 мм при глубине выстрела 22 мм Большая часть биопсий выполнена по модифицированной и стандартной методике, предусматривавшей латерапозицию при выполнении вколов и увеличение их числа по сравнению с традиционной шестипольной техникой

Радикальная позадилонная простатэктомия с билатеральной лимфаденэктомией выполнялась по стандартной методике В нашем исследовании большинству больных производилось широкое иссечение сосудисто-нервных пучков с обеих сторон, что было обусловлено в основном несвоевременной диагностикой РПЖ

Морфологическое исследование ткани предстательной железы выполнялось на кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии В него входило приготовление гистологических препаратов из биопсийных образцов и опграционного материала и их последующая микроскопия

Биопсийный материал был представлен 6-38 столбиками ткани предстательной железы длиной 18 мм В заключении по каждому биоптагу указывались сторона взятия биопсийного образца, ориентация столбика ткани (переднезадняя), объем опухолевой ткани в каждом биоптате в процентах, число позитивных столбиков, выраженное в процентах, степень дифференцировки опухоли, наличие перииевральной инвазии и инвазии аденокарциномы в капсулу

При определении распространенности опухолевого процесса исследовалась капсула железы и прилежащие перипростатические ткани Инвазия рака в капсулу без прорастания в парапростатический жир рассматривалась как локализованный процесс

Макропрепарат предстательной железы покрывался чернилами и разрезался на отдельные срезы, толщиной 3-4 мм (разрезы перпендикулярно к уретре, через всю толщу железы) Апекс и базис железы (дистальные и проксимальные 5 мм ткани простаты) отделялись от остальной части препарата и нарезался в поперечном, а затем в продольном направлении с интервалом в 1 мм Таким образом, веч наружная поверхность удаленной простаты подвергалась изучению

Изучению статуса ХК было удглено особое внимание Истинно позитивным считался только тот край, когда опухолевые клетки в наружном крае препарата были покрыты сверху чернилами В случаях, когда опухоль не достигала окрашенной поверхности статус ХК определялся как негативный

Учитывалось число ГО.К при исследовании одного макропрепарата удаленной железы С этой позиции он разделялся на единичный и множественный (два и более)

Единичный ПХК классифицировался в зависимости от локализации на апикальный, передний, заднебоковой и базальный (области шейки мочевого

пу ¡ыря) В случае множественного характера позитивного ХК определялась комбинация его локализаций При этом, таких локализаций могло быть несколько в пределах одной области железы (чаще заднебоковой)

Тщательное изучение тканей, расположенных в непосредственной близости от ПХК позволяло определить причины его оставления Наличие на препарате перипростатических тканей, непосредственно прилежащих к опухоли, свидетельствовало о ПХК, ассоциированного с ЭКЭ При отсутствии перипростатических тканей (жировая ткань), прилежащих к опухоли в крае резекции, расценивалось, как интрапростатический (ятрогенный) ПХК Если парапростатический жир отсутствовал в зоне локализации ПХК, то его характер так же определялся как интрапростатический

Важно отметить, что присутствие ЭКЭ не являлось синонимом ПХК При наличии ЭКЭ, но отсутствии ПХК за счет достаточно широкого (радикального) иссечения тканей, процесс определялся как ограниченный удаленным препаратом, то есть статус ХК был определен как негативный

При определении протяженности ПХК во внимание принимались два фактора число позитивных ХК в макропрепарате и длина опухолевой экстензии в крае резекции ПХК считался фокальным, если его протяженность была не более 4 мм и опухолевая ткань присутствовала не более чем в двух прилежащих друг к другу срезах При большей длине ПХК определялся как протяженный К последней категории так же относились все случаи множественного ПХК

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА V 6 0 фирмы 81а1зоП Для создания математической модели прогноза вероятного статуса хирургического края использован дискриминантный анализ

Основные результаты исследовании и их обсуждение

При гистологическом исследовании операционного материала позитивный хирургическрй край обнаружен у 87 (30,2%) мужчин I группы и у 201(69,8%) II группы статус ХК был негативным

У 70 (80,5%) пациентов I группы имелся единичный позитивный ХК, а у 17 (19,5%) больных множественный

Наиболее частой - 26 (37,1%) локализацией единичного ПХК была заднебоковая поверхность предстательной железы, далее апекс — 21 (30,0%), базис - 16 (22,9%) и передняя поверхность - семь (10,0%) случаев При множественном ПХК у пяти (29,4%) пациентов все позитивные участки (до грех) были в пределах заднебоковой поверхности железы, в заднебоковой поверхности и базисе у трех (17,7%), у четырех (23,5%) в заднебоковой поверхности и апексе, у трех (17,7%) в апексе и передней поверхности и у двух (11,8%) в заднебоковой и передней поверхности

При определении причин единичного позитивного ХК интрапростатический (ятрогенный) его характер обнаружен у 18 (20,7%) пациентов У 69 (79,3%) появление опухолевых клеток в крае резекции обусловлено рассечением аденокарциномы, вышедшей за пределы капсулы железы Обращает на себя внимание высокая частота ятрогенного апикального ПХК Из 21 больных у 11 (52,4%) обнаружение опухолевых клеток в крае резекции обусловлено интраоперациоонным рассечением локализованного РПЖ У четырех (25,0%) локализацией иитрапростатического позитивного ХК была базальная поверхность железы

В случае множественного ПХК его экстрапаростатический характер обнаружен у всех 17 (100,0%) человек

Единичный фокальный ПХК выявлен у 29 (33,3%) пациентов В случае фокального экстрапростатического позитивного ХК за пределы капсулы железы, преимущественно, осуществлялся по периневральным пространствам У остальных 41 (47,2%) человек с единичным ПХК протяженность опухолевой экстензии в крае резекции была более 4 мм

У всех пациентов с множественным ПХК - 17 (19,5%) случаев, он был определен как протяженный

Локализация и основные характеристики единичного ПХК представлены в таблице 1

Таблица I

Локализация, причины и протяженность единичного ПХК

Локализация Фокальный единичный ПХК Протяженный единичный ПХК

интрапростатический экстрапроста-тичемский интрапростатический экстрапроста-тичемский

абс % абс % абс % абс %

Заднебоковая поверхность 2 6,9 6 20,7 - - 19 46,3

Апекс 7 24,2 5 17,2 4 9,8 4 9,8

Базис 3 10,3 2 6,9 1 2,4 10 24,4

Передняя поверхность - - 4 13,8 1 2,4 2 4,9

Всего 12 41,4 17 58,6 6 14,6 35 85,4

Таким образом, рассечение локализованного в пределах железы опухолевого узла, как правило, ведет к непротяженному ПХК Из 18 пациентов с единичным ятрогенным ПХК более 4 мм отмечен у шести

больных (33,3%) При этом, единичный экстрапростатический позитивный ХК, преимущественно, является протяженным из 52 пациентов с данным видом ПХК у 35 (67,3%) он был более 4 мм

При анализе частоты выявления ПХК так же учтен такой фактор, как период выполнения РПЭ В связи с этим, пациенты независимо от статуса хирургического края разделены на две группы Группа А — 133 больных, которым операция производилась в период 1997 и 2001 годов и группа В — 155 человек у которых РПЭ была в период 2002 и 2006 годов

При патоморфологическом изучении в группе А ПХК обнаружен у 47 (35,3%) и в группе В - у 40 (25,8%) больных При этом множественный ПХК отмечен в основном в группе А - 13 (76,5%) из 17 человек

Итак, установлено снижение частоты ПХК, так и об изменении его характера в зависимости от периода выполнения РПЭ Это обусловлено улучшением ранней диагностики, предоперационного стадирования РПЖ и повышением хирургического мастерства оперирующей бригады

Возраст и масса тела

Возраст обследованных пациентов котебался от 41 до 76 лет и составил 63,6±1,37 года Около 70% пациентов были в возрасте от 60 до 70 лег Анализ возрастных данных п.щиентов продемонстрировал, что он не оказывает влияния на статус ХК при позадилонной РПЭ

Средний показатель массы тела пациентов на момент выполнения операции составлял 81,1±2,2 кг Так же как и при анализе возрастных характеристик не было достоверно значимых различий в наблюдаемых группах по массе тела (р>0,05)

Простатспег^ифнческий антиген

Уровень ПСА у больных перед операцией составил 15.8±1,3 иг/мл в I группе и 10,96±1,1 нг/мл во И-ой (р<0,05) Стагистически значимые различия имеются и среди пациентов I группы, что, по всей видимости, обусловлено размерами аденокарцином больший объем опухоли ассоциируется с более высоким уровнем ПСА и более высокой вероятности ЭКЭ, ведущей к экстрапростатическому протяженному ПХК Частота ПХК при уровне ПСА до 10 нг/мл составляет 18,3% Увеличение этого показателя до 20 нг/мл сопровождается параллельным повышением числа случаев обнаружения опухолевых клеток в крае резекции до 42,5%, а при значениях свыше 20 нг/мл практически у каждого второз о пациента имеется ПХК (47,1%)

Данные пальцевого ректального исследования

Пальпаторные изменения в виде очаюв «хрящевидной» плотности обнаружены у 61 (70,1%) пациента в I группе и у 72 (35,8%) во П-ой Таким образом, наличие очаговых изменений предстательной железы в виде плотных узлов достоверно выше в I группе (р<0,05) Наиболее часто этот показатель встречается среди пациентоЕ с множественным (64,7%) и

единичным экстрапростатическим ПХК (82,7%) Не получено значимых различий взаимосвязи данного показателя с протяженностью ПХК (р>0,05)

Данные ТРУЗИ

Очаговые изменения (преимущественно гипоэхогенной эхоструктуры) в периферической и транзиторчой зонах предстательной железы при ТРУЗИ выявлены у 99 (34,4%) пациентов в I группе - 50 (57,5%), во II группе - 49 (24,4%) случаев Таким образом, наличие очаговых изменений предстательной железы при ТРУЗИ более чем в два раза выше у пациентов с ПХК (р<0,05) При этом, наиболее часто они встречался при интрапростатическом (66,7%) и протяженном ПХК (63,8%)

Объем простаты в I группе был 37,9±3,8 см3, во II группе - 44,7±3,7 см3', что свидетельствует о достоверно значимых (р<0,05) различиях в объеме предстательной железы среди пациентов наблюдаемых групп

Относительный показатель позитивных столбиков Число биоптатов у каждого больного варьировало в значительном интервале — от 6 до 38 Для повышения прогностической значимости такого показателя, как число позитивных биопсийных столбиков, помимо абсолютного их значения, использован относительный показатель позитивных столбиков (ОППС), то есть отношение числа позитивных столбиков к общему числу взятых биоптатов, выраженное в процеотах

Число позитивных столбиков в I группе составило 4,3±0,4%, а во II -2,3±0,2% (р<0,0001)

Наибольшее число пациентов в I группе имели ОППС от 41,0% до 50,0% - 33 (37,9%) человека, в то время как во П группе ОППС до 20,0% - 112 (55,7%) больных

Изучение частоты ОППС при различной протяженности ПХК так же показало наличие значимых различий (р Ф,0001) (рис. 1)

фокальный протяженный

с Меап □ «¡С ~Г ;1 Ю-5Е

Рисунок 1 Средние значения ОППС при различной протяженности ПХК

Таким образом, статистически значимым (р<0,0001) фактором прогноза статуса ХК является ОППС Относительно небольшой риск ПХК при значении ОППС менее 30,0% (10,4%) значительно возрастает при увеличении этого показателя более 30,0% Кроме того, при ОППС от 40,0% - 50,0% практически у каждого второго пациента был протяженный ПХК

Максимальное количество в биоптате (МКОБ)

МКОБ в I группе составило 84,8±5,2%, а во II - 50,9±4,1 % (рис 2)

II группа

I группа

Рисунок 3 Средние значения МКОБ при различном статусе ХК

Максимальное число больных с позитивным статусом ХК (73,6%) имело МКОБ, находящийся в интервале от 81,0% до 100,0%, в то время как среди пациентов II группы в большинстве случаев (65,2%) этот показатель попадает в интервал от 20,0% до 60,0%

Соответствие сторон локализации биоптата с МКОБ более 80,0% и заднебокового ПХК составило 92,3% (24 наблюдений из 26)

Изучение взаимосвязи максимального процента опухоли в биоптате с причинами оставления ПХК, так же показало значимые различия средние значения МКОБ при интрапростатическом и экстрапростатическом ПХК были 69,7±3,7% и 88,8±3,7%, соответственно (р<0,05) Протяженному позитивному краю резекции соответствовал более высокий показатель МКОБ - 90,2±2,5% по сравнению с фокальным - 74,3±3,8% (р<0,05)

Таким образом, МКОБ является значимым фактором прогноза статуса ХК (р<0,05) При этом, вероятность ПХК при значении МКОБ до 80% является достаточно низкой — 12,2%, а при значении более 80,0% увеличивается более чем в пять раз, составляя 64,6%

Сумма Глисона

Сумма Глисона в I группе больных была 6,3*0,3, во II группе - 5,2±0,2 (рис 4)

□ ¿БЕ

~ ±1 ее эе

Рисунок 4 Средние значения суммы Глисона при различном статусе ХК

Среди пациентов с ПХК наиболее часто встречалась сумма Глисона 5 -6 (43,1%) и 7 (31,1%), а во II группе 27,8% больнх имели сумму Глисона 2-4 и 64,2% наблюдаемых — 5 - 6 (таб 2)

При анализе влияния степени дифференцировки опухоли на характеристики ПХК установлено, что при протяженном позитивном ХК сумма Глисона составила 6,6±0,2 и при фокальном - 5,7±0,2 баллов (р<0,05) Значимых различий по данному показателю не получено в зависимости от причин ПХК ятрогенный 5,9±0,5, экстрапростатический 6,4±0,6 баллов (р>0,05)

Таблица 2

Распределение больных в группах по сумме Глисона

Сумма Глисона (балл) Число больных

I группа II группа

абс % абс %

2-4 9 10,5 56 27,8

5-6 37 43,1 129 64,2

7 27 31,1 11 5,5

8-10 14 16,3 5 2,5

Всего 87 100 201 100

Следовательно, анализ влияния морфогистологической структуры рака предстательной железы по сумме Глисона на статус ХК после РПЭ показал наличие значимых различий в наблюдаемых группах (р<0,05) При этом,

сумма Глисона 7 и более сочетается с риском оставления опухолевых клеток в крае резекции более чем в 70,0% случаев

Периневрачъпая инвазия

Признаки распространения аденокарциномы по периневральным пространствам были у 75 (26,04%) из 288 пациентов При этом в I группе данный признак обнаружен в 63 (73,3%) и во II - в 12 (5,9%) случаях

Изучение локализации ПИИ в биоптатах показало, что как в I так и во II группах (92,1% и 83,3%, соответственно) периневральная инвазия обнаруживается преимущественно в капсуле железы и на ее границе со стромой, то есть в местах прохождения нервов Выход аденокарциномы за пределы капсулы по периневральным пространствам, что служило основанием к постановке клинической стадии ТЗа, был отмечен в пяти (7,9%) и двух (16,7%) случаях в I и II группах, соответственно При единичном заднебоковом ПХК соответствие локализации периневральной инвазии со стороной получения биопсийного столбика было в 88,5% (23 из 26 наблюдений)

Высокая вероятность ЭКЭ при обнаружении ПНИ в биоптатах позволяет предположить экстрапростатический и, как следствие этого, протяженный характер позитивного ХК на дооперационном этапе В нашем исследовании инвазия аденокарциномы по периневральным пространствам обнаружена в 44,4% случаев у пациентов с интрапростатическим и у 79,7% с экстрапростатическим ПХК Схожие различия выявлены и упациентов с фокальным и протяженным позитивным краем резекции (41,4% и 87,9%, соответственно)

Таким образом, по данному признаку имеется более чем 12-кратное различие среди пациентов с ПХК и НХК, чго делает его весьма ценным фактором прогноза статуса ХК (р<0,001) Наличие ПНИ наиболее часто сочетается с такими неблагоприятными характеристиками ПХК, как экстрапростатический и протяженный

Инвазия в капсулу

Признаки капсулярной инвазии опухоли в наблюдаемых группах выявлены в I группе - 58 (67,4%) и во II группе - 20 (9,95%) случаев Сторона получения биоптата с признаками инвазии в капсулу совпадала со стороной локализации единичного ПХК в пределах заднебоковой поверхности железы в 96,2% (25 из 26) случаев Обнаружение опухолевых клеток среди элементов капсулы в биоптатах соответствовало интрапростатическому и экстрапростатическому ПХК в 27,8% и 76,8% случаев, соответственно Более чем двух кратная разница по данному показателю определена в группе пациентов с различной протяженностью позитивного края резекции фокальный - 34,5% и протяженный - 82,8% случаев

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о высокой прогностической значимости инвазии опухоли в капсулу железы У

пациентов с позитивным статусом ХК она встречалась в шесть раз чаще, чем у пациентов с НХК Аналогично ПНИ инвазия аденокарциномы в капсулу железы наиболее часто обнаруживалась у больных с неблагоприятными характеристиками ПХК

Клиническая стадия

Локализованный РПЖ на дооперационном этапе был у 246 (85,4%) пациентов Из них стадия Т1 - 58 (23,6%), Т2 - 188 (76,4%) наблюдаемых Клинически, местно-распространенный опухолевый процесс определен у 42 (14,6%о) человек, из которых у одного заподозрена инвазия в семенные пузырьки

Патоморфологическое исследование удаленного во время операции материала не обнаружило опухолевого роста в железе (рТО) у 17 (5,9%) мужчин Опухоль, ограниченная простатой, (рТ2) выявлена у 168 (58,3%)) человек Местно-распространенный процесс (рТЗ) был в 92 (31,9%) наблюдениях и прорастание в соседние анатомические структуры (рТ4) у десяти человек (3,5%) У всех десяти пациентов диагноз рТ4 обусловлен прорастанием аденокарциномы простаты в шейку мочевого пузыря Гистологическое исследование регионарных лимфатических узлов обнаружило у 15 (5,2%) пациентов метастазы (pN+). Соответствие показателей клинической и патоморфологической стадий представлены в таблице 3

Таблица 3

Распределение показателя клинической и патоморфологической стадий

т рт

рТО рТ2 рТЗ рТ4

абс % абс % абс % абс %

Т1 58 5 8,6 46 79,3 7 12,1 - -

Т2 188 12 6,4 122 64,9 52 27,7 2 1,1

ТЗ 42 - - 1 2,4 33 78,6 8 19,1

всего 288 17 5,9 169 58,7 92 31,9 10 3,5

Следовательно, клиническая диагностика РПЖ в предоперационном периоде отличалась от послеоперационной (патоморфологической) преимущественным занижением степени распространенности Число больных с местно-распространенным процессом, установленным до операции (14,6%) и после нее (31,9%), отличалось более чем в два раза

В таблицах 4, 5 приведены частоты ПХК при различных клинически и патоморфологически установленных стадиях рака простаты

Таблица 4

Частота ПХК в зависимости от клинической стадии РПЖ

Г Число больных Число пациентов с ПХК

абс %

Т1с 58 4 6,9

Т2а 75 7 9,3

Т2б 52 16 30,8

Т2с 61 25 41,0

ТЗа 41 34 82,9

ТЗб I 1 100

Всего 288 87 30,2

Таблица 5

рт Число больных Число пациентов с ПХК

абс %

рТО 17 - -

р!2а 68 1 1,5

рТ2б 58 6 10,3

рТ2с 42 10 23,8

рТЗа 55 37 67,2

рТЗб 37 23 62,1

РТ4 10 10 100

Всего 288 87 30,2

Анализ распределения пациентов с позитивным статусом ХК в ¡ависимости от клинической стадии показывае г, что риск ПХК возрастает по мере увеличения степени местного распространения опухолевого процесса и становится максимальным для локализованных форм РПЖ при Т2с, составляя 41,0% При ТЗа эта вероятность увеличивается более чем в два раза (82,9%)

Наличие опухоли в крае резекции при патоморфологически локализованном РПЖ обнаружено в 10,1%, а пэи местно-распространенном -в 65,2% случаев Различие эти< показателей до и после операции обусловлено появлением категории рТ4 (10 человек)

Метастазы в регионарные лимфатические узлы сочетались с ПХК в 11 (73,3%>) из 15 наблюдений При этом, во всех 11 случаях был определен протяженный позитивный ХК, а у восьми пациентов из этой группы ПХК имел множественной характер, что является основанием к тому, чтобы рассматривагь протяженный множественный ПХК в качестве показателя, свидетельствующего о высокой вероятности системного характера процесса при отсутствии данных за вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов У остальных четырех больных с негативным статусом ХК и поражением регионарных лимфатических узлах было распространение

опухоли за пределы капсулы (рТЗа) в двух наблюдениях, а еще в двух случаях отмечалась инвазия т семенные пузырьки (рТЗб) Сочетание ПНИ в биоптатах железы и метастазов в регионарные лимфатические узлы отмечено у 11 (73,3%) пациентов

При патоморфологическом исследовании предстательных желез опухолевый рост не обнаружены у 17 (5,9%) человек, что вероятнее всего связано с наличием микроаденокарцином Из 271 пациентов у 202 (74,5%) отмечен мультифокальный опухолевый процесс у остальных 69 (25,5%) РПЖ был представлен одним узлом

Объем опухочи

Объем опухоли выражался в процентах от объема железы При мультифокальном характере аденокарциномы определялся ее суммарный объем Объем аденокарциномы, выраженный в абсолютных значениях, составил у пациентов с ПХК - 19,9±2,3 см3', с НХК - 11,7±2,1 см3 (р<0,001)

Протяженность позитивного края резекции так же коррелировала с распространенностью опухолевого процесса в пределах простаты (р<0,001) Фокальный ПХК, преимущественно, встречался при объеме аденокарциномы 40,0±6,7%, а протяженный - 58,6±6,9% от объема железы

Полученные результаты свидетельствуют о том, что объем новообразования является одним из основных факторов, определяющих статус ХК при РПЭ

Прогнозирование вероятного статуса хирургического края при позаднлошгой РПЭ

В соответствии с основными задачами работы необходимо было установить информативность отдельных клинических и диагностических признаков у больных, перенесших позадилонную РПЭ по поводу локализованных и мсстнораспространенных форм РПЖ Для оти,ора признаков, по которым можно судить о статусе хирургического края, выполнено медико-статистичгское исследование, основанное на построении модели зависимости позитивный - негативный хирургический край от признаков, характеризующих больных на дооперационном этапе

На первом этап«' проанализорованны клинические и патоморфологические признаки, которые могут быть использованы для такого прогноза Применяли данные статистического описания переменных, значимость различий показателей признаков в наблюдаемых группах при корреляционном анализе После логического анализа и оценки связей исходных данных с помощью корреляционного метода для дальнейшего исследования в матрице осталось десять признаков из карты обследования, имеющих сильную (г>0,7) или умеренную (0,3<г<0,7) статистически значимую (р<0,05) корреляционную связь со статусом хирургического края

При исследовании использованы непараметрические критерии корреляции /о-Спирмена и г -Кендала, так как исследовалось наличие связи с показателем, который измеряется в порядковой (номинальной) шкале (таб 6) Последнее свойство данного показателя требует применение непараметрических критериев, так как именно они при расчетах не учитывают требования к виду статистического распределения

Таблица б

Оценка корреляционной связи по Спирмену и Кендалу прогнозируемого

результата с клинико-морфологическими признаками

№ Признак Р- Спирмена Р г - Кендала Р

1 Концентрация ПСА 0,187 0,003 0,154 0,0003

2 Объем простаты - 0,097 0,128 -0,08 0,06

3 ОППС 0,51 0,0001 0,428 0,0001

4 Сумма Глисона 0,426 0,0001 0,382 0,0001

5 МКОБ 0,526 0,0001 0,452 0,0001

6 Периневральная инвазия 0,727 0,0001 0,727 0,0001

7 Инвазия в капсулу 0,604 0,0001 0,604 0,0001

8 Клиническая стадия 0,476 0,0001 0,426 0,0001

9 Изменения при ПРИ 0,288 0,0001 0,288 0,0001

10 Изменения при ТРУЗИ 0,296 0,0001 0,296 0,0001

Как видно из таблицы 6 основная масса признаков имеют умеренную связь со статусом хирургического края (велечина коэффициента корреляции Спирмена находиться в в пределах от 0,3 до 0,7) Слабую корреляционную связь имеют «концентрация ПСА», «изменения при ПРИ», «изменения при 'ГРУЗИ» (коэффициент корреляции <0,3) «Объем простаты» имеет статистически не значимый коэффициент корреляции Спирмена (р>0,05), в связи с чем этот признак исключен из дальнейшего анализа

Логический анализ позволил так же исключить из дальнейшего исследования такой признак как «клиническая стадия», так как он является не исходным, а интегральным, основанным на других показателях, включенных в анализ

Таким образом, отобрано восемь признаков, имеющих статистически значимую (р<0,05) связь со статусом хирургического края «концентрация ПСА», «ОППС», «сумма Глисона», «МКОБ», «периневральная инвазия», «инвазия в капсулу», «изменения при ПРИ» и «изменения при ТРУЗИ»

В статистически значимую модель вошло четыре признака «периневральная инвазия», «инвазия в капсулу», «ОППС» и «сумма Глисона» Такие признаки, как «изменения при ПРИ» и «изменения при ТРУЗИ» являются статистически значимыми по F-критерию Фишера и по критерию Wilk's Lambda Однако, в связи с достаточно низкой чувствительностью и специфичностью ТРУЗИ в диагногстике и стадировании РПЖ, а так же тем, что при ПРИ достижима лишь часть поверхности железы решено не включать их в модель

Для решения задачи прогнозирования статуса хирургического края мы придерживались традиционного похода, применяющегося при дискриминантном анализе В основе лежал расчет канонических линейных дискриминационных функций (КЛДФ), которые представляют из себя функцию зависимости, в данном случае, результата лечения от переменных, вошедших в предлагаемую модель

Окончательно, математическую модель для прогноза статуса хирургического края можно представить следующим образом

Y = 1,85 - 2,48Х6 - 1,21X5 -0,12Хз - 0,01Х2

где Y - прогнозируемый статус хирургического края, Х6 -периневральная инвазия, Х5 — инвазия в капсулу, Хз — сумма Глисона, Хз — ОППС

Признаки, входящие в математическую модель, по силе связи со статусом ХК располагаются по убывающей значений коэффициента объединенной внутригрупповой корреляции в следующем порядке «периневральная инвазия» (- 0,84), «инвазия в капсулу» (- 0,6), «ОППС» (- 0,45), «сумма Глисона» (- 0,37) Таким образом, наибольшую значимость в прогнозе результата лечения имеет наличие периневральной инвазии, наименьшую - сумма Глисоиа

Координаты центроидов при прогнозировании статуса хирургического края для 1 группы составили - 1,95, для II группы 0,81 Из этого следует, что пациента, у которого рассчитанное значение КЛДФ находиться ближе к 0,81, следует отнести к группе с вероятно негативным статусом хирургического края Напротив, пациент, у которого значение КЛДФ находиться ближе к — 1,95, вероятно будет иметь опухолевые клетки в крае резекции

Полученная модель прогноза статуса ХК обладает достаточной чувствительностью (80,6%), специфичностью (93,6%) и безошибочностью (89,8%) с допустимой долей ложноотрицательных ответов (19,1%) и ложноположительных ответов (6,4%) Это свидетельствует о прогностической значимости данных, отобранных в матрицу изучаемой информации, и адекватности используемого метода моделирования данным исследования

С целыо определения эффективности полученной модели прогнозирования проведено сравнительное статистическое исследование

результатов прогноза статуса ХК контрольной группы пациентов с результатами данных прогноза по матрице обучающей информацией.

Контрольная группа включала в себя 42-х больных после РПЭ по поводу РПЖ. Чувствительность метода в контрольной группе составила 71,4%, специфичность - 85.7%, безошибочность — 81,ОН. Сопоставление результатов диагностики рака простаты по модели и на основе матрицы обучающей информации и данных контрольной группы пациентов представлено на рисунке 5.

¡3 матрица обучающей информации □ контрольная группа

Рис. 5. Диагностика статуса хирургического края по модели на основе матрицы обучающей выборки и данных контрольной группы.

Результаты диагностики статуса хирургического края по модели на основе данных контрольной группы пациентов сопоставимы с результатами диагностики но модели, полученными при статистической обработке матрицы обучающей информации с помощью дискриминанта о го анализа. Это подтверждает целесообразность использования нашей модели для прогнозирования оставления опухолевых клеток в крае резекции.

Выводы

1 Позитивный хирургический край при радикальной позадилонной простатэктомии обнаружен у каждого третьего пациента (30,2%) Наиболее частыми локализациямим единичною ПХК являлись заднебоковая поверхность железы (37,1%) и апекс (30 0%) В случае множественного ПХК наличие хотя бы одного участка с опухолевыми клетками в крае резекции в пределах заднебоковой поверхности желеад имело место в 82,4%

2 Экстракапсулярная экстензия была причиной оставления опухолевых клеток в крае резекции в 79,3% случаев у пациентов с ПХК Интрапростатнческий позитивный ХК отмечен в 20,7% случаев Наиболее частой локализацией ятрогенного ПХК явится апекс железы (52,4%)

3 Фокальный ПХК обнаружен у 33,3% пациентов, а протяженный ПХК - у 66,7%, в том числе 17 (19,5%) человек с множественным характером позитивного края

4 Наиболее важными факторами, предрасполагающими к оставлению опухолевых клеток в крае резекиии при радикальной простатэктомии явились относительный показатель позитивных столбиков более 30,0%, максимальное количество опухоли в биоитате > 80,0%, сумма Глисона > 7, периневральная инвазия и инвазия адснокарциномы в капсулу железы, клиническая стадия

5 Разработанный алгоритм прогнозирования статуса хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет правильно предсказать возникновение указанного осложнения и выбрать оптимальный метод лечения больного

Практические рекомендации

Для повышения эффективности хирургического лечения больных раком предстательной железы необходимо определять вероятность позитивного хирургического края на дооперационном этапе

1 Для предупреждения оставления позитивного хирургического края при радикальной простатэктомии необходимо комплексно учитывать влияние таких показателей как предоперационный уровень ПСА, наличие очаговых изменений при пальцевом ректальном исследовании и ТРУЗИ, относительный показатель числа позитивных столбиков, максимальное количество опухоли в биоптате, сумму Глисона, инвазию аденокарциномы в периневральное пространство и в капсулу железы, клиническую стадию

2 Прогнозирование статуса хирургического края на дооперационном этапе целесообразно проводить при помощи алгоритма

Y = 1,85 - 2,48Х5 - 1,21Х6 - 0,12Х3 - 0,01Х2

где Y — статус хирургического края, Хб— периневральная инвазия, Х5 — инвазия в капсулу, Х3 - сумма Глисона, Х2 — относительный показатель позитивных столбиков

3 Пациентам с клинически локализованным РПЖ и высоким риском появления ПХК в ходе позадилонной РПЭ необходима неоадъювантная гормональная терапия

4 При высоком риске ПХК (особенно апикального и базального) следует использовать экспресс-биопсию для определения границ резекции

5 У пациентов с высоким риском оставления опухолевых клеток в крае резекции (особенно при клинических данных, свидетельствующих о экстракапсулярной экстензии) необходимо изменять стандартный ход РПЭ При апикальной локализации опухоли - пересечение пубопростатических связок только острым путем, максимально дистальное пересечение уретры, а при позитивной экспресс-биопсии иссекать часть урогенитальной диафрагмы до здоровых тканей При базальной локализации опухолевого узла — максимально широкое иссечение шейки пузыря (оставление части шейки пузыря на удаляемом макропрепарате), рассечение фасции Денонвилье не у основания простаты, а у семенных пузырьков после их предварительного выделения, удаление предстательной железы вместе с семенными пузырьками en block При локализации аденокарциномы в области тела железы и высоком риске заднебокового или переднего ПХК - широко иссекать сосудисто-нервные пучки вместе с перипростатическими тканями на стороне опухолевого поражения, пересекать ножки простаты как можно латеральнее

Публикации по теме диссертации

1 Факторы рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии на основании дооперационных клинических данных // Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 4-5 октября 2006 г - Москва ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН - 2006 - С 50 (Соавт Петров С Б , Ракул С А )

2 Частота и локализация позитивного хирургического края при позадилонной радикальной простатэктомии // Там же С 51-52 (Петров С Б , Ракул С А )

3 Петров С Б , Ракул С А , Новиков Р В Прогнозирование позитивного хирургического края при позадилонной радикальной простатэктомии //Там же С 52-53 (Петров С.Б , Ракул С А )

4 Влияние неоадъювантной терапии на частоту позитивного хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии // Стациоиарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия -2007 - № 1 (25) - С 28-31 (Соавт Петров С Б , Ракул С А )

5 Прогноз статуса хирургического Края после радикальной позадилонной простатэктомии на основании данных биопсии простаты // Онкоурология -2007 - №2 - С 51-55 (Соавт Петров С Б , Ракул С А , Елоев Р А )

6 Причины локального рецидива рака предстательной железы после радикальной позадилонной простатэктомии // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 24 - 25 апреля 2007 года — Санкт-Петербург Российская Военно-медицинская академия им С М Кирова - 2007 - С 649 (Соавт Петров С Б , Ракул С А , Харченко П В , Филимонов О Л )

7 Влияние периневральной инвазии на частоту и основные характеристики позитивного хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии // Там же С 649 (Соавт Харченко П В , Филимонов О Л , Кушниренко К Н)

8 Прогнозирование статуса хирургического края при радикальной простатэктомии на дооперационном этапе // Там же С 650 (Соавт Петров С Б , Филимонов О Л , Харченко П В )

9 Радикальная простатэктомия при местно-распространенном раке предстательной железы // Там же С 650 (Соавт Петров С Б , Ракул С А , Жилина Е С , Харченко П В , Филимонов О Л )

10 Промежностная и позадилонная радикальная простатэктомия за и против // Там же С 651 (Соавт Король ВД, Харченко ПВ, Филимонов О Л)

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КЛДФ - каноническая линейная дискриминантная функция

МКОБ - максимальное количество опухоли в биопсийном образце

НА.Т - неоадъювантная терапия

ПНИ - периневральная инвазия

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПСА - простатический специфический антиген

ПХК - позитивный хирургический край

НХК - негативный хирургический край

оппс - относительный показатель поло» ительных столбиков

РПЖ - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

хк - хирургический край

экэ - экстракапсулярная экстензия

Формат 60x84 '/16 Заказ № 362

Подписано в печать 2*0*0?

Объем _| пл_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования В новом тысячелетии во всем мире отмечается ежегодный рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) (Данилова Т.В., 2002; Мерабишвили В.М., 2006; Аш G. et al., 2005; Jemal А. et al., 2006). Проводимые скрининговые урологические обследования мужского населения старше 50 лет позволяют выявить аденокарциному простаты на ранних стадиях, что способствует успешному выполнению радикального лечения, снижению летальности и увеличению продолжительности жизни (Smith R.A. et al, 2006). С тех пор как Р. Walsh и Р, Donker (1982) описали анатомию дорзального венозного комплекса (ДВК) и кавернозных нервов, радикальная простатэктомия (РПЭ) приобрела широкую популярность в лечении локализованньис форм РПЖ. Возможность сохранения эректильной функции после операции наряду со значительным снижением тяжести и частоты осложнений позволяет предлагать этот метод лечения большой группе пациентов. В связи с возросшей ролью РПЭ в лечении больных РПЖ усиливается интерес к причинам рецидива заболевания в послеоперационном периоде. Одной из основньк его причин считается наличие позитивно1Х) хирургического края (ПХК). Несмотря на общую тенденцию в снижении частоты позитивньк хирургических краев при радикальном хирургическом лечении, обусловленную смещением стадии РПЖ в сторону локализованных форм (преимущественно Tic) на момент постановки диагноза и улучшением оперативной техники, процент ПХК, ассоциированный с рТЗ остается на стабильно высоком уровне (Han М. et al., 2004; Djuvan В. et al., 2006). Наличие ПХК, достоверно повышает частоту послеоперационной прогрессии РПЖ. Из всех прогностических факторов рецидива заболевания только позитивный ХК может зависеть от способа выполнения операции и проведения неоадъювантной гормональной терапии (HAT). В этой связи важнейшее значение приобретают вопросы предоперационного прогнозирования статуса хирургического края. Это позволит снижать частоту ПХК за счет предоперационной андрогенной терапии и изменения стандартного хода РПЭ, направленного на повышение радикальности оперативного вмешательства. За последние годы за рубежом проведены ряд исследований, посвященных изучению взаимосвязи различных клинических признаков с обнаружением опухолевых клеток в крае резекции при РПЭ. Однако по данным иностранных авторов до сих пор нет четкого представления о возможности достоверное) прогноза ПХК, В отечественной литературе данные подсЛньж исследований практически отсутствуют. Следовательно, недостаточное освещение в отечественной и зарубежной литературе, а также большой клинический материал (около трехсот РПЭ) послужили основанием для проведения данного исследования. Цель исследования Повысить эффективность хирургического лечения больных раком предстательной железы путем определения прогностических оставления позитивного хирургического края в ходе факторов радикальной простатэктомии. Задачи исследования 1. Исследовать частоту, локализацию и основные характеристики позитивного хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии. 2. Выявить наиболее информативные признаки определения вероятности оставления позитивного хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии. 3. Разработать математическую модель прогнозирования хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии. Научная новизна исследования статуса В данной работе впервые исследованы закономерности взаимосвязей наиболее распространенных клинических критериев, полученньк при стандартном обследовании больных РПЖ с ПХК. Проведен статистический анализ сопоставимости клинических, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с ПХК и негативным хирургическим краем (НХК). Впервые предложена математическая модель для определения вероятности оставления ПХК при РПЭ, в которую входят патоморфологические показатели: сумма Глисона, число биопсийных столбиков с опухолью, инвазия опухоли в капсулу и периневральная инвазия (ПНИ). Практическая значимость исследования Выявлены наиболее значимые диагностические критерии, полученные при стандартном обследовании больных РПЖ, проведен статистический анализ их взаимосвязи со статусом хирургического края, удаленных предстательных желез. На основе наиболее значимых признаков разработана математическая модель выявления на дооперационном этапе вероятности ПХК при позадилонной РПЭ. На контрольной группе пациентов доказана эффективность предложенной формулы в определении вероятности ПХК. Положения, выносимые на защиту: 1. Определение вероятности ПХК на дооперационном этапе позволяет снизить частоту местного рецидива РШК за счет проведения гормональной HAT и выбора адекватной модификации выполнения РПЭ. 2. Для точности выявления вероятности ПХК при РПЭ необходимо учитывать уровень простатспецифического антигена (ПСА), наличие очаговых изменений при пальцевом ректальном (ПРИ) и ультразвуковом (УЗИ) исследованиях, сумму Глисона, число позитивных биопсийных столбиков, максимальный процент опухолевой ткани в биопсийном столбике, инвазию опухоли в капсулу и ПНИ. 3. Разработанная математическая модель комплексной оценки признаков позволяет в 89,8% случаев верно определить статус хирургического края при позадилонной РПЭ.

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Y = 1,85 - 2,48Х5 - 1,21Х6 - 0,12Х3 - 0,01Х2