Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Повторные операции при альвеококкозе

9 15-14/33

На правах рукописи

Зайцев Иван Сергеевич

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ АЛЬВЕОКОККОЗЕ

14.01.17-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ. доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ПЮУ ВПО НГМУ Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИПО ПЮУ ВПО ЬГМУ Минздрава России

Альперович Борис Илт.ич

Штофин Сергей Григорьевич

Нартайлаков Мажит Ахметович

Ведущий организация:

Государственное бюджетное образовав елг.нос учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясеиспкого» Министерства здравоохраиения Российской Федератги

Защита состой г ея » ¿Л^О 2015 года в // часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.0] при ПЮУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации гго адресу: 6.14050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2.

С диссертацией можгго ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГЬОУ ВПО СнбГМУ Минздрава России и на сайте www.ssmu.ru.

Автореферат разослан 2015 года

Ученый секретарь

диссертационного сонета У* Петрова Ирина Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБС

Российская государстрзиная ты библиотека

Актуальность проблемы альвеококкоза печени определяется его широким распространением и значительным социально-экономическим ущербом, наносимым здоровью населения. Заболевание протекает хронически и тяжело, часто ведет к инвалидизации. Вследствие длительного бессимптомного течения оно диагностируется, как правило, поздно, при наличии осложненных форм, когда оперативное вмешательство носит уже паллиативный характер и высока частота летальных исходов. По данным статистик разных авторов летальность при альвеококкозе печени составляет от 6,5% до 18,5% (Альперович Б.И., 1997; Журавлев В.А., 1992). В.А. Журавлев и соавт. (2010) указывают, что частота осложненных форм альвеококкоза составляет 30,3%, по данным С.А. Пышкина с соавт. (2012) - 20,6%.

В последние годы операбельность при альвеококкозе повысилась за счет совершенствования оперативной техники и своевременного отбора больных на этапах амбулаторного обследования, но все же остается еще достаточно низкой. По данным Я.Н. Шойхета (2012), операбельность составляет 38,1% Х.С. Бебезова (2012) - 50%, по данным В.А. Журавлева (2012) - 67,3%.

При про1рессировании и рецидиве заболевания у ряда больных возникает необходимость в проведении повторных вмешательств. Осуществление их представляет трудности из-за обширного спаечного процесса после ранее выполненной операции, прорастания портальных и кавальных ворот печени паразитарной опухолью и изменения взаимоотношений сосудисто-протоковых структур вследствие патологического процесса.

Влияние повторных операций на продолжительность жизни больных с запущенными формами альвеококкоза подвергается сомнению. Ряд авторов (Ammann R.W., Eckert J., 1996; Heid В. et al., 2000; Kadry Z. et al., 2005; Buttenschoen K. et al., 2009) считают, что в случаях неоперабельного процесса больным показана пожизненная химиотерапия препаратами группы бензимидазолов. Операции, направленные на удаление паразитарных масс, они считают оправданными лишь в случаях развития гнойно-септических осложнений. Выполнение таким больным паллиптивных вмешательств, по их мнению, лишь увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и не влияет на выживаемость пациентов. С другой стороны, Б.И. Альперович (1997), Н. Ishizu et al. (1997), N. Kawamura et al. (2011), О.Г. Скипенко (2012) считают, что применение паллиативных операций обоснованно и ведет к замедлению прогрессирования заболевания. В литературе отсутствует информация о выживаемости больных после перенесенных паллиативных операций, в том числе повторных, без применения послеоперационной химиотерапии паразитостатиками. Таким образом, изолированное влияние их на выживаемость больных все еще остается спорным.

Степень разработанности темы исследования

Изучению эффективности паллиативных, в том числе повторных, операций у больных альвеококкозом посвящены труды И.Л. Брегадзе, B.C.

з

Шапкина, П.Н. Яковлева, Б.И. Альперовича, В.А. Журавлева, В.А. Бахтина, В.Ю. Шутова, R.W. Ammann, J. Eckert, В. Heid, Z. Kadry, К. Buttenschoen, H. Ishizu, N. Kawamura и др. В работах перечисленных авторов отсутствуют сведения о выживаемости пациентов после повторных циторедуктивных вмешательств (паллиативных резекций печени, кускования, марсупиализации паразитарных узлов) без сопутствующей химиотерапии альбендазолом, а также нет данных о влиянии на выживаемость больных криодеструкции оставленных элементов паразитарной ткани.

Цель исследования

Изучить эффективность повторных хирургических вмешательств в лечении больных альвеококкозом печени.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности повторных хирургических вмешательств у больных с альвеококкозом печени;

2. Оценить выживаемость больных после повторных паллиативных вмешательств при альвеококкозе без применения паразитостатиков;

3. Сравнить выживаемость пациентов с альвеококкозом после повторных операций без применения и с применением криодеструкции;

4. Сравнить в эксперименте эффективность разрушения альвеококковой ткани двумя моделями криодеструкторов.

Научная новизна

На основании исследования результатов лечения больных, перенесших повторные оперативные вмешательства по поводу альвеококкоза печени доказано положительное влияние повторных паллиативных операций без сопутствующей химиотерапии паразитостатиками на выживаемость пациентов.

Обосновано применение криодеструкции при повторных радикальных и паллиативных вмешательствах при альвеококкозе печени.

Разработана оптимальная схема холодового воздействия на паразитарную ткань различными моделями криодеструкторов.

Теоретическая и практическая значимость

Данная работа способствует изучению эффективности повторных хирургических вмешательств в лечении больных авльвеококкозом печени. Проведен анализ выживаемости больных альвеококкозом после различных видов повторных операций в комбинации с криодеструкцией.

Выполнение повторных паллиативных операций у больных с запущенными формами альвеококкоза печени без сопутствующей химиотерапии паразитостатиками увеличивает выживаемость этой группы больных. Применение криодеструкции при паллиативных вмешательствах в связи с дополнительным разрушением участков паразитарной ткани положительно влияет на выживаемость пациентов. Использование криодеструкции не увеличивает количество интра- и послеоперационных осложнений. Результаты работы могут быть использованы при лечении больных с запущенными формами альвеококкоза печени, а также в обучении студентов, интернов и ординаторов по специальности хирургия.

4

Методология и методы

Основой диссертационного исследования послужили труды отечественных и зарубежных авторов по изучению результатов лечения больных альвеококкозом после различных видов радикальных и паллиативных вмешательств в комбинации с методами локальной деструкции и химиотерапии.

При проведении исследования и изложении материала были применены общенаучные методы: теоретические (метод восхождения от абстрактного к конкретному, метод идеализации, метод формализации и др.) и экспериментальные (методы эксперимента, сравнения, абстрагирования, индукции и дедукции и др.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повторные паллиативные вмешательства при альвеококкозе увеличивают выживаемость больных.

2. Использование криодеструкции при паллиативных операциях увеличивает выживаемость больных альвеококкозом.

3. Применение криодеструкции не увеличивает количество интра- и послеоперационных осложнений.

4. Наиболее эффективной паллиативной операцией является резекция печени в сочетании с криодеструюдией.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 20 рисунками. Указатель литературы включает 174 источника, в том числе 64 отечественных и 110 иностранных авторов.

Степень достоверности и апробация результатов Достоверность результатов исследования обеспечена объемом клинического материала, адекватного цели и задачам исследования, применением современных методов обработки статистических данных. Результаты работы докладывались на II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Томск, 2013). Личный вклад автора

Автором диссертационной работы собрана информация о продолжительности жизни больных, перенесших повторные операции по поводу альвеококкоза в Томском гепатологическом центре, произведена статистическая обработка полученных данных; совместно с патологоанатомами проведено экспериментальное исследование. Автор участвовал в повторных операциях по поводу альвеококкоза в качестве оператора и ассистента, непосредственно занимался лечением ряда больных, включенных в исследование.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы выполнена на основании ретроспективного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с альвеококкозом печени, оперированных в Томском гепатологическом центре, расположенном на базе ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Томска.

Всего за период с 1969 по 2013 гг. повторно оперировано 88 больных альвеококкозом. 65 пациентам первые операции выполнены в других учреждениях (73,9%), 23 больных ранее оперированы в Томском гепатологическом центре (26,1%).

Всего 88 больным выполнено 141 оперативное вмешательство, из них 118 операций носили повторный характер.

Возраст повторно оперированных больных варьировал от 18 до 77 лет, средний возраст составил 42,1±1,3 года. Женщин было 43, мужчин - 45.

В работе использована клиническая классификация альвеококкоза по Б.И. Альперовичу.

При обследовании больных для постановки диагноза и выявления характера осложнений использовались:

а) общеклинические методы (сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование);

б) лабораторные методы (биохимический и общий анализы крови и мочи коагулограмма, при сомнении в этиологии заболевания - ИФА с Ет2 эхинококковым антигеном);

в) инструментальные методы обследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости - компьютерная, магнитно-резонансная томографии, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, фистулография).

Экспериментальная часть работы выполнена на базе Отделения общей патологии №3 г. Томска. Для криодеструкции участков паразитарной ткани в клинике использовались две модели криодеструкторов: криодеструктор с полузакрытым контуром и криодеструктор из пористого никелида титана.

Рабочая часть криодеструктора с полузакрытым контуром представлена усеченным эллипсоидом с длиной осей: а - 2 см, Ь - 2,3 см и с - 2см и площадью рабочей поверхности 27,7 см2. Рабочая часть криодеструктора из никелида титана представляет из себя усеченный эллипсоид с длиной осей: а - 2 см, Ь - 1 см и с - 2 см и площадью рабочей поверхности 25,1 см2. Хладагентом в обоих криодеструкторах служит жидкий азот.

Блоки альвеококка размерами 2,5x1x1 см готовили из образца паразитарной ткани, полученного в результате паллиативной резекции у больного с альвеококккозом печени. Криодеструкция каждого блока выполнялась на плоской кафельной поверхности при температуре окружающей среды 23°С. Всего произведена криодеструкция 30 блоков, по 15 для каждой модели деструктора. Экспозиция составляла 1, 2 и 3 минуты. В заданных

е

режимах экспозиции выполнялась криодеструкция 5 блоков для каждой модели деструкторов. После криодеструкции блоки размораживали при температуре 2.1 °С, через 2 часа фиксировали в 10% растворе формалина. Затем из них выполнялись парафиновые срезы. Окраску срезов проводили гематоксилином и эозином.

Измерение протяженности зон некроза выполняли в микрометрах с помощью микроскопа Axio Lab.Al при увеличении 10-100 и программного обеспечения Carl Zeiss Software ZEN 2012 lite.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи статистического пакета IBM SPSS Statistics v22. При сравнении однородности выборок полученные результаты выражали как выборочное среднее X и ошибку среднего ш (Х±ш). Для анализа имеющихся выборок применялась гипотеза нормальности распределения (критерий Колмогорова-Смирнова). Для оценки достоверности количественных различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовался U критерий Манна-Уитни, для оценки частот - ср критерий Фишера. Расчет выживаемости выполнялся методом Каплана-Мейера. Сравнение выживаемости в двух группах проводилось по z критерию Гехана с поправкой Йейтса. Различия считались статистически значимыми при значениях U, ср и z, соответствующих уровню значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ непосредственных и отдаленных результатов радикальных резекций печени при повторных операциях. Радикальная резекция при альвеококкозе печени - удаление части органа с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей. Эта операция позволяет полностью излечить больного, в связи с чем во всем мире признана золотым стандартом лечения данного заболевания.

В нашей клинике радикальные резекции печени при повторных вмешательствах выполнены 14 пациентам (16%). Мужчин было трое, женщин -11. Средний возраст больных составил 41,3±3,2 года.

Нами выявлены следующие причины невыполнения радикальных вмешательств при первых операциях:

а) до- и интраоперационные ошибки в определении этиологии процесса. Альвеококкоз ошибочно принимался за злокачественный процесс (п=5) либо эхинококкоз (п=1). В первом случае из-за объема опухоли процесс ошибочно расценивался как неоперабельный. Во втором случае выполнена операция «эхинококкотомии», по сути - марсупиалиэации полости распада альвеококка, что вело к дальнейшему прогрессированию процесса;

б) ошибки в определении распространенности процесса. У шести больных при интраоперационной ревизии выявлено паразитарное поражение печени, но в связи с тем, что было заподозрено поражение ворот органа, радикальные

операции не выполнялись. У таких больных вмешательство ограничивалось диагностическими лапаротомиями (п=3) либо марсупиалиэациями (п=3);

в) истинные рецидивы заболевания (п=2).

Все больные, которым при повторных операциях произведены радикальные резекции печени, разделены на две группы. В первую (п=6) отнесены пациенты, оперированнные без применения криодеструкции, во вторую (п=8) - пациенты, у которых радикальная резекция дополнена криодеструкцией культи печени.

Резекции выполнялись по методике клиники с наложением блоковидных лигатур на остающуюся ткань печени на расстоянии 2-3 см от удаляемого паразитарного узла с учетом сегментарного строения органа, с тщательным гемо- и желчестазом в области культи печени.

Криодеструкция осуществлялась по линии резекции печени с целью предупреждения рецидивов заболевания, которые могли развиться за счет микроскопических очагов паразита, расположенных в культе органа, а также в Рубцовых тканях после предыдущих вмешательств. Деструкция выполнялась криодеструктором с полузакрытым контуром с экспозицией 1-2 минуты из 2-4 точек при температуре -196°С.

Послеоперационную химиотерапию получала лишь одна пациентка, которая принимала альбендазол курсами по 28 дней с 2 недельным перерывом только в течение 3 месяцев, что позволяет исключить влияние медикаментозной терапии на развитие рецидивов заболевания.

Проведено сравнение двух групп по полу, возрасту, объему операций, количеству пораженных сегментов, наличию прорастания в соседние органы и послеоперационным осложнениям (табл. 1). (острая печеночная недостаточность, ТЭЛА, наружные желчные свищи, экссудативный плеврит).

Таблица 1 - Статистические критерии у пациентов перенесших радикальные _резекции печени___

Показатель Пациенты, оперированные с использованием криотехнологий (П-6) Пациенты, оперированные без использования криотехнологий (п=8) Значение статистических критериев

Наличие осложнений (больные с послеоперационными осложнениями/без осложнений) 4/2 5/3 ср=0,163, р>0,05

Больные с развитием острой печеночной недостаточности/без острой печеночной недостаточности 1/5 3/5 <р=0,881, р>0,05

При этом статистически значимых различий между группами не выявлено. Дополнительно выполнено сравнение двух групп по частоте возникновения в послеоперационном периоде печеночной недостаточности, при этом также не выявлено статически значимых различий. Это говорит о том,

что криодеструкция по линии резекции печени не утяжеляет течение послеоперационного периода. Напротив, криовоздействие способствовало лучшему желче- и гемостазу из культи органа. Рецидивы после резекции печени без криодеструкции зафиксированы в трех случаях. Рецидивов заболевания после резекций печени с криодеструкцией культи не зафиксировано.

Анализ непосредственных и отдаленных, результатов паллиативных резекций печени при повторных операциях. Паллиативная резекция (массо-или циторедуктивная резекция) при альвеококкозе - удаление части печени с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей с оставлением небольших пластинок паразита в зонах портальных ворот печени и нижней полой вены.

В клинике паллиативные резекции выполнены 16 пациентам (18% всех повторно оперированных больных). Мужчин было 6, женщин - 10. Возраст больных колебался от 19 до 68 лет. Средний возраст составил 42,3±3,8 лет

Все больные оперированы в стадию осложнений. Прорастание только кавапьных ворот - было у двух больных, прорастание обоих ворот печени - у двух, поражение портальных и/или кавальных ворот печени с прорастанием паразита в другие органы (желчный пузырь, диафрагму, забрюшинное пространство, гепатодуоденальную связку, поперечно-ободочную кишку) - у 10. Лишь у одного из 16 больных паразит не имел полости распада.

При выполнении резекций у всех больных на «опасных зонах» (зона ворот печени, гепатодуоденальной связки) оставлялись пластинки паразитарной ткани различных размеров от 1x2 см до 2x4 см. При их криодеструкции экспозиция в одной точке составляла от 1 до 2 минут при температуре -196°С. Криодеструкции подвергалась и культя печени с целью уменьшения кровопотери и разрушения возможно находящихся здесь паразитарных элементов

В послеоперационном периоде пациентам рекомендовался прием альбендазола в дозе 10мг/кг курсами по 28 дней с 14 дневным перерывом. Из пяти больных, принимавших альбендазол, лишь один пациент принимал его непрерывно в течение 12 лет. Одна пациентка прекратила лечение альбендазолом в связи с плохой переносимостью препарата после проведения одного курса терапии. Остальные больные прекратили прием препарата через 1, 2 и 6 месяцев. Двое из 16 больных исключены из исследования. После операций они были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии, отдаленных метастазов на момент операции у них не обнаружено, но отдаленные результаты их лечения не известны.

Пациенты были разделены на две группы: группа больных без применения криотехнологий (п=4) и группа больных, оперированных с применением криодеструкции (п=10).

Эффективность паллиативных резекций оценивали по медиане выживаемости пациентов. Расчет выживаемости выполняли методом Каплана-Мейера. Сравнение выживаемости в двух группах проводили по г критерию Гехана с поправкой Йейтса.

За нулевую гипотезу принимали утверждение, что выживаемость в обеих группах одинакова. За альтернативную гипотезу принимали утверждение, что выживаемости различаются. Нулевая гипотеза отклонялась при г, соответствующем уровню значимости р < 0,05.

Четырем больным, оперированным без применения криотехнологий, ранее выполнены различные паллиативные и диагностические операции: двум больным - диагностическая лапаротомия, биопсия; одному пациенту - ранее выполнена паллиативная ЛГЭ; одной пациентке - кускование, марсупиапизация, транспеченочное дренирование.

Криодеструкция у данных пациентов не проводили по техническим причинам. Повторные операции осуществлялись в различные сроки: через 2 месяца, 4 месяца, 1 и 4 года после первого вмешательства.

Объем паллиативных резекций был следующим: в одном наблюдении произведена ЛГЭ, в другом - ПРГЭ, в третьем - сегментэктомия, в четвертом -резицировано 2 сегмента.

В послеоперационном периоде после паллиативных резекций печени в этой группе больных было отмечено развитие печеночной недостаточности в одном случае. Летальных исходов не было. Один больной был впоследствии оперирован в связи с метастатическим поражением правого легкого. Явления механической желтухи развились у двух больных через 8 и 12 лет, что потребовало проведения повторных желчеотводящих операций.

Периоды наблюдения после паллиативной резекции печени составили от б до 15 лет. К концу 2013 году жив один больной, чувствует себя удовлетворительно, продолжительность жизни составляет 12 лет. Медиана выживаемости в этой группе больных составила 12 лет.

В труппе больных, оперированных с применением криодеструкции, четверым ранее выполнены диагностические лапаротомии с биопсией, двум больным - кускование паразита; четырем в связи с наличием больших полостей - операции марсупиализации.

Паллиативные резекции выполнялись через различные периоды времени после первых операций - от 1 года до б лет.

Объем паллиативных резекций печени во время повторных вмешательств был следующим: ПРГЭ - 1, ПГЭ - 3, ЛГЭ - 2, бисегментэктомия - 2, трисегментэктомия - 1, резекция 4-х сегментов печени - 1.

Послеоперационные осложнения возникли у четырех пациентов: у трех больных - наружные неполные желчные свищи у одной пациентки -кровотечение из культи печени (купировано проведением гемостатической терапии, тугой тампонадой раны). Летальных исходов не было. Одному больному в связи с альвеококкозом селезенки через 3 года выполнена спленэктомия, одному - фистулоэнтеростомия, одной больной - операции марсупиализации через 7 и 15 лет, одной - криодеструкция диафрагмы через 10 лет. Периоды наблюдения в группе больных, которым паллиативная резекция печени дополнялась криодеструкцией, составили от 3 до 26 лет. Четверо больных осмотрены в 2013 году: трое чувствуют себя удовлетворительно, у

одного больного имеются явления портальной гипертензии. Медиана выживаемости составляет 17 лет (рис. 1).

Паппштшные речекщш

1фИОД;СТруКЦНН - *с

криодесгрукцней цопурнрованиые

& ОСЛЬНЫ« ОП ьрнодеструкцни центурнрованны* больные с криодеструкцней

5 ю 15 :о :ь Продолжительность жични. годы

Рис. 1. График выживаемости больных после паллиативных резекций печени при повторных операциях

Для оценки однородности двух выборок проведено сравнение их по полу, возрасту пациентов, количеству пораженных сегментов, вовлечению в паразитарных процесс соседних органов и ворот печени, а также объему выполненных операций. Статистически значимых различий между выборками не найдено.

При сравнении выживаемости больных по критерию Гехана с поправкой Йейтса различия между выборками оказались статистически значимыми г=2,94, р<0,005.

Медиана выживаемости всех больных, перенесших при повторных операциях паллиативные резекции печени, составила 15 лет.

Воздействие криодеструкцией на оставленные в зоне ворот пластинки альвеококка позволяет уничтожать большее количество жизнеспособной паразитарной ткани, что увеличивает выживаемость этой группы больных. Кровотечения из области ворот печени, тромбозы воротной вены не были зафиксированы ни в одном случае, что подтверждает безопасность применения криовоздействия в зоне крупных сосудистых образований печени.

Во всех наблюдениях после криовоздействия отмечалось прогрессирование заболевания, так как в зоне ворот оставались участки жизнеспособной паразитарной ткани. Это требует совершенствования как самих методик криовоздействия, так и методов интраоперационной диагностики, позволяющих судить о глубине и температуре замораживания тканей.

Непосредственные и отдаленные результаты марсупиализации и кускования при повторных операциях. Операция кускования и марсупиализации заключается в удалении части паразитарного узла, при этом паренхима печени не затрагивается. Получившийся корытообразный дефект в паразитарном узле либо полость распада подшивается к краям раны. Этим достигается устранение септических осложнений при нагноении полости распада, купирование механической желтухи за счет декомпрессии билиарного дерева либо формирования наружных желчных свишей при наличии сообщения паразитарной каверны с желчными протоками.

Операции кускования паразита и марсупиализации паразитарных каверн в нашей клинике при повторных вмешательствах были выполнены 27 больным. Среди них было 20 мужчин и 7 женщин. Средний возраст пациентов составил 43,4±2,3 года.

Криодеструкция паразитарной ткани при этих вмешательствах осуществлялась из нескольких точек. Экспозиция составляла от 1 до 10 минут в одной точке. Количество точек было от 2 до 7. Экспозиция рассчитывалась эмпирически в зависимости от толщины стенок полости, локализации и объема оставленной паразитарной ткани. Минимальная экспозиция применялась при деструкции пластинок паразитарной ткани, оставленных в зоне ворот печени (1-2 минуты, 1-2 точки), максимальная (10 минут) - в области передней брюшной стенки. В результате гибели альвеококка в послеоперационном периоде длительно отмечались секвестрация участков паразита и отхождение их через послеоперационную рану. Секвестры удалялись из паразитарных каверн полости при перевязках и при повторных операциях.

Вмешательства осуществлялись в сроки от 3 месяцев до 17 лет после первой операции. Среднее время между первой и второй операцией составило 3±0,8 лет. В наиболее поздние сроки повторные операции выполнялись после радикальных резекций печени (п=3) в связи с рецидивами заболевания - через 8,16 и 17 лет.

Операции кускования и марсупиализации производились преимущественно после диагностических лапаротомий (п=15), реже - после ранее выполненных марсупиализаций (п=7) и радикальных резекций печени по поводу рецидивов заболевания (п=3), а также после криодеструкции паразитарных узлов (п=2).

При анализе первичных вмешательств было выявлено, что у 11 больных в момент первой операции уже были сформированные полости распада паразита, а также имело место прорастание паразитом области ворот органа, что делало невозможным радикальную резекцию. Причины, по которым при первом вмешательстве этим больным не были сразу выполнены операции кускования паразита и дренирования паразитарных каверн, видимо, заключаются либо в незнании оперировавшего хирурга особенностей клинического течения альвеококкоза печени (формирование полостей распада, п=4), либо в неправильной интраоперационной интерпретации заболевания (альвеококкоз был расценен, как злокачественная опухоль, п=7).

У одного пациента при первом вмешательстве диагностирован неоперабельный альвеококкоэ печени с прорастанием области ворот. В нашей клинике, через 7 лет после первой операции, обнаружена полость распада паразита и обширное прорастание области ворот. С целью декомпрессии окружающих органов выполнена операция марсупиализации.

Пяти пациентам при первом вмешательстве произведены марсупиализации паразитарных каверн. При второй операции, проводимой в Томском гепатологическом центре, с целью максимального удаления паразитарной ткани этим больным выполнено кускование паразитарных узлов, которое дополнено криодеструкцией.

У пяти пациентов при поступлении в Томский гепатологический центр имелась механическая желтуха. Первые вмешательства у этих пациентов были различными. У трех пациентов выполнены диагностические лапаротомии, при которых, как уже неоднократно отмечалось выше, процесс признан неоперабельным. У другой больной диагностирован рецидив альвеококкоза после радикальной резекции правой доли печени. Пятой больной ранее была, согласно выпискам, выполнена «эхинококкотомия» (в действительности же -марсупиализация полости распада узла альвеококка). Всем этим больным в связи с наличием полостей распада осуществлены операции кускования паразитраных узлов и марсупиализации каверн. В результате за счет ликвидации давления паразитарного узла на желчные протоки явления желтухи удалось купировать.

У двух больных при первично выполненных диагностических лапаротомиях выявлен неоперабельный альвеококкоз печени без полостей распада. В клинике при повтором вмешательстве им выполнены операции криодеструкции паразитарных узлов. Криодеструкция производилась из нескольких точек - от пяти до семи. Суммарная экспозиция составляла от 16 до 30 минут. Криовоздействие в данных случаях осуществлялось выполнялся с целью разрушения паразитарных узлов и последующей секвестрации их. Для предупреждения отторжения паразитарных секвестров в свободную брюшную полость последняя от места криовоэдействия отграничивалась тампонами. Секвестрация паразитарного узла позволяла впоследствии выполнить операцию кускования и марсупиализации. Это давало возможность достичь декомпрессии ворот печени и отсрочить развитие механической желтухи, уменьшить выраженность портальной гипертензии и, как следствие, продлить жизнь больным.

Двое больных перенесли первично радикальные правосторонние гемигепатэктомии. У этих больных возникли рецидивы заболевания, которые вследствие поздней диагностики оказались нерезектабельными. В нашей клинике им с целью профилактики септических осложнений и частичного удаления паразитарной ткани выполнены марсупиализации паразитарных узлов, дополненные криодеструкцией.

Криодеструкцию считали показанной во всех случаях при наличии либо подозрении на наличие в оставленных тканях элементов паразита. 10

пациентам криодеструкция не производилась. Одни из них (п=3) были оперированы до того, как в клинике стали применяться криотехнологии, в других случаях (п=7) криодеструкция не выполнена по техническим причинам (отсутствие жидкого азота). У этих больных остаточная полость обрабатывалась йодом (п=3), глицерином (п=5), формалином (п=1) либо аргоновой коагуляцией (п=1). Но не в одном из этих случаев в последующем не наблюдалась секвестрация паразитарной ткани, что говорит о низкой эффективности этих методик.

У всех пациентов после операций кускования и марсупиализации паразитарных узлов формировались наружные желчные либо гнойные свищи. Учитывая, что само вмешательство было направлено на формирования соустья паразитарной каверны с внешней средой, свищи считали закономерным следствием операции, а не ее осложнением. Послеоперационные осложнения возникли у пяти больных: у трех - печеночная недостаточность, у одного -кровотечение с летальным исходом после удаления секвестра из зоны ворот печени с повреждением стенки нижней полой вены, у одного - экссудативный плеврит.

Для выяснения влияния криодеструкции при операциях кускования и марсупиализаций на выживаемость больных, они были разделены на две группы: больные, оперированные без применения криодеструкции (п=8), и с применением криометодов (п=11). Из исследования были исключены восемь больных, отдаленные результаты лечения которых неизвестны. Эти больные были в удовлетворительном состоянии выписаны из клиники, лишь у одного из них зафиксировано послеоперационное осложнение - экссудативный плеврит. Альбендазол в послеоперационном периоде получал только один больной в течение лишь одного года курсами по 28 дней с 14 дневным перерывом, что позволяет исключить влияние данного препарата на выживаемость больных.

Медиана выживаемости в группе больных без применения криодеструкции составила 4 года, с криодеструкцией - 8 лет (рис. 2).

При сравнении двух групп по полу, возрасту, количеству пораженных сегментов, вовлечению в процесс ворот печени и соседних органов, наличию механической желтухи и послеоперационным осложнениям статистически значимых различий не выявлено. Сравнение выживаемости в двух группах выполнено с использованием критерия Гехана с поправкой Йейтса (X). Z=3,3, что соответствует уровню р<0,05. Данные расчетов позволяют принять альтернативную гипотезу, а именно: выживаемость в группе больных, которым кускования и марсупиализации были дополнены криодеструкцией, оказалась выше.

Послеоперационная летальность в группе больных, перенесших марсупиализацию и кускование паразитарных узлов, составила 4,3%, что позволяет считать данное вмешательство относительно безопасным. Стоит отметить, что у больньгх которым операция была дополнена криодеструкцией, смертельных осложнений не было. С учетом того, что вмешательство позволяет купировать механическую желтуху, септические осложнения, уменьшить

размер паразитарной опухоли, продляет жизнь пациентам, считаем ее показанной при отсутствии возможности выполнить паллиативную резекцию печени.

Марсупиализацин и кускования

►риодеструыаней центурнрованные

крнодеструкцнн центрированные

0.0-

,0

!.0

а.о

Продолжительность жшнн. года

Рис. 2. График выживаемости больных после кускования и марсупиализации паразитарных узлов при повторных операциях

Криодеструкция позволяет улучшить отдаленные результаты лечения у больных, перенесших операции кускования и марсупиализации паразитарных узлов, выживаемость у этих больных была выше.

Результаты повторных желчеотводящих операций. Желчеотводящие операции осуществлены 21 больному. Среди них было 12 мужчин и 9 женщин. Средний возраст пациентов составил 39,4±2,5 лет.

Данные вмешательства у больных альвеококкозом печени выполнялись с целью купирования билиарной гипертензии при сдавлении и/или прорастании паразитом области портальных ворот с развитием механической желтухи, а также с целью восстановления пассажа желчи в кишечник при наличии желчных свищей после перенесенных ранее вмешательств.

С целью декомпрессии билиарного дерева (п=10) произведены следующие операции: транспеченочное дренирование по Сейполу-Куриану (п=6), по Прадери (п=1), стентирование протоков (п=1), эндоскопическая папиллосфинктеротомия с назобилиарным дренированием (п=1), рассечение печени в проекции левого долевого протока с последующим формированием наружного полного желчного свища (п=1). Для восстановления пассажа желчи в кишечник применяли операцию подкожной фистулоэнтеростомии по Смирнову в модификации Б.И. Альперовича (п=11). Суть ее заключается в том, что анастомоз накладывается на пучке потерянных дренажей, что позволяет

разгрузить зону анастомоза до наступления заживления. Дренажи впоследствии самостоятельно эвакуируются через кишечник.

Повторные операции выполнялись в различные сроки после первых вмешательств от 4 месяцев до 19 лет.

Среднее время между первой и второй операцией составило 4,4±1,1 года. Наибольший срок от первой операции до повторного вмешательства был у больных, перенесших радикальные (п=2, 11±4 года) и паллиативные резекции печени (п=3, 7,1 ±6 лет). Меньшее время между операциями зафиксировано у больных, которым были выполнены операции кускования и марсупиализации (п=13, 2,9±0,7 лет), самый малый срок - у пациентов после диагностических лапаротомий (п=2, 1,7±1,4 лет) и криодеструкции паразитарных узлов (п=1, 1 год).

Альбендазол принимает лишь один больной в дозировке 10мг/кг курсами по 28 дней с 14 дневным перерывом (в течение 6 месяцев). Криодеструкция применялась при повторном вмешательстве также лишь одному пациенту. В связи с этим влияние этих двух факторов на продолжительность жизни больных после желчеотводящих операций не учитывалось.

Послеоперационные осложнения возникли у шести больных, среди них: печеночная недостаточность - у трех пациентов (с одним летальным исходом), недостаточность фистулоэнтероанастомоза - у трех (с одним смертельными исходом). Летальность в этой группе больных составила 9,5% (п=2).

Развитие недостаточности фистулоэнтероанастомозов в трех случаях обусловлено тем, что операция выполнялась у истощенных больных. При этом сшиваются разнородные ткани, что также оказывает неблагоприятное влияние. Стоит отметить, что наложения соустья между свищами и тонкой кишкой по Смирнову в модификации Б.И. Альперовича позволяло предотвратить развитие перитонита при недостаточности фистулоэнтероанастомоза.

Медиана выживаемости больных после желчеотводящих операций при повторных вмешательствах составила 3 года.

Результаты криодеструкции паразитарной ткани при повторных операциях. В данную группу вошли 10 пациентов (11%). Среди них было шесть женщин и четверо мужчин. Средний возраст пациентов составил 45,5±2,4 года.

Девяти из них во время первого вмешательства выполнены диагностические лапаротомии. У части больных они были дополнены криодеструкцией (п=2). Вследствие массивности поражения, прорастания области ворот печени и отсутствия полостей распада паллиативные операции этим больным не производились.

Повторные вмешательства выполнялись через различное время после первой операции. Сроки варьировали от 6 месяцев до 15 лет. Среднее время между первым и вторым вмешательством составило 5,3±1,7 лет. Наиболее значительным оно было у пациентов после паллиативных и радикальных резекций печени - 7, 11 и 15 лет.

У части больных (п=4) во время повторных операций отмечены разной степени выраженности явления портальной гипертензии. Механическая желтуха имела место в одном наблюдении, но в связи с массивным поражением портальных ворот печени выполнить дренирование желчных протоков не удалось. Впоследствии с целью уменьшения интоксикации этой больной было произведено дренирование грудного лимфатического протока. В течение последующего года пациентка погибла на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности.

Методика криодеструкции неоперабельных паразитарных узлов не отличалась от описанной в предыдущем разделе.

Отдаленные результаты известны лишь у четырех пациентов (44%). Медиана выживаемости составила 1 год.

Послеоперационная летальность у больных этой группы составила 11 % (п=1). Одна пациентка погибла на 27 сутки после операции на фоне выраженной портальной гипертензии от прогрессирующей печеночной недостаточности.

Анализ отдаленных результатов паллиативных операций при альвеококкозе печени. Задача данного раздела определить эффективность паллиативных вмешательств и сравнить отдаленные результаты лечения больных, перенесших паллиативную резекцию печени, и больных, которым были выполнены другие паллиативные вмешательства (марсупиализации, кускование паразита, желчеотводящие операции, криодеетрукция паразитарных узлов).

Для решения этой задачи из 88 больных, повторно оперированных по поводу альвеококкоза в нашей клинике, были отобраны 48 больных, среди которых было 27 мужчин и 21 женщина. Средний возраст больных 41,2±1,9 лет.

Критериями включения являлись: выполнение пациентам паллиативных вмешательств, известные отдаленные результаты лечения.

Из исследования исключались: пациенты, которые постоянно принимали альбендазол в послеоперационном периоде, пациенты с рецидивами после радикальных вмешательств, а также больные, которым выполнены только диагностические лапаротомии.

Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу (п=17) вошли пациенты, у которых одной из операций была паллиативная резекция печени. Во вторую группу (п=31) вошли пациенты, которым выполнены другие паллиативные операции.

При сравнении больных по полу, возрасту, количеству пораженных сегментов, вовлечению в процесс ворот печени и соседних органов, наличию механической желтухи достоверных различий между группами не выявлено.

Медиана выживаемости в первой группе составила 15 лет (выживаемость 75% больных - 8 лет, 25% - 18 лет). Медиана выживаемости во второй группе составила 4 года (выживаемость 75% больных - 2 года, 25% - 8 лет). Общая выживаемость для двух групп - 8 лет (выживаемость 75% больных - 3 года,

25% - 15 лет) (рис. 3). Расчет критерия Гехана с поправкой Йейтса для двух групп - Z=8,0, что соответствует уровню р<0,01.

Из литературы известно, что максимальная продолжительность жизни при альвеококкозе без лечения составляет 14 лет (Wilson J.F. et al„ 1992). 70% больных погибают в течение 5 лет после постановки диагноза, 94% - в течение 10 лет (Zhongxi Q. Et al„ 1980; Ammann R„ Eckert J„ 1995). Eckert J. et al. (2004) утверждает, что применение только альбендазола увеличивает выживаемость больных. 80% пациентов, получающих химиотерапию, после постановки диагноза без операции живут более 5 лет, 70%-до 16-20 лет (Eckert J., Deplazes Р., 2004). Учитывая то, что 50% наших больных, перенесших

100.0-

80.0-

g 60.0-

40.0-

:о.о-

о.о-

V";

К, »- - -о-,

1<ь......«

паллиатнвные резекции печени другие -^паллиативные операции цеотурированные оольные О перенесшие паллиативные резекции печени цент/рнровпнные больные /X перенесшие ' другие

паллпятивне операции

25

30

0 5 10 13

Продолжительность жизни, года

Рис. 3. График выживаемости больных после повторных паллиативных

операций

паллиативную резекцию печени, прожили более 15 лет, 25% - более 18 лет и при этом они не получали противопаразитарную терапию, можно сделать вывод, что паллиативные резекции печени в сочетании с повторными паллиативными вмешательствами достоверно увеличивают выживаемость больных альвеококкоэом.

Выживаемость больных второй группы оказалась ниже, чем выживаемость больных без лечения. Но, учитывая то, что диагноз этим больным ставился уже при запущенной форме заболевания, когда поражение захватывало одновременно портальные и кавальные ворота печени (55% пациентов) и 4,1±1,0 сегментов органа, говорить о неэффективности данных операций считаем неправомерным. Проследить достоверно их влияние на выживаемость больных сложно. Выполнение паллиативных вмешательств, таких как марсупиагшзация, кускование, желчеотводящие операции позволяло купировать желтуху, гнойные осложнения, уменьшить выраженность

портальной гипертензии при альвеококкозе и, следовательно, увеличивало продолжительность жизни этой тяжелой категории пациентов.

Сравнительная оценка эффективности применения криодеструкторов с полузакрытым контуром и из пористого никелида титана (экспериментальное исследование).

Криодеструктор с полузакрытым контуром охлаждается до заданной температуры (-195,8°С) в течение 20 минут и позволяет выполнять деструкцию в непрерывном режиме. Длительность работы его зависит от объема жидкого азота в сосуде Дьюара. Объем последнего в 10 литров обеспечивает непрерывную работу деструктора в течение 1 часа.

Выход на рабочий режим (температура -195,8°С) криодеструктора из никелида титана достигается через 1 минуту после погружения инструмента в емкость с жидким азотом, нагрев инструмента до появления инея происходил в течение 30 секунд после начала деструкции. Это объясняет необходимость прерывистого охлаждения паразитарной ткани с перерывами до 1 минуты, необходимой для повторного охлаждения рабочей части криодеструктора.

Сравнение эффективности криодеструкторов проводили по результатам морфометрического исследования ширины и глубины крионекроза в блоках паразитарной ткани размерами 2,5x1x1 см через 2 часа после криовоздейетвия.

В зонах криодеструкции ткань паразита была представлена бесструктурными массами с хитином, без воспалительной инфильтрации, с отечными фрагментами разволокненной ткани. В полости пузырьков альвеококкоза видны отслоившиеся хитиновые оболочки, которые сохраняют свою форму, в некоторых пузырьках они принимают вид восьмёрок. Сколексы расположены в центре полостей, иногда они собраны в группы и смещены к одному из полюсов пузырька.

Граница ткань-некроз визуализировалась достаточно четко. Так как криодеструкция выполнялась вне живого организма, реакции со стороны здоровой ткани не было. Микроскопически различий между препаратами в зависимости от времени деструкции не выявлено, увеличивалась лишь протяженность зоны некроза.

При криодеструкции с экспозицией 3 минуты граница крионекроза проходила практически по краю препарата. В связи с этим большую экспозицию не применяли.

Независимо от экспозиции и вида криодеструктора препараты были некротизированы на всю толщу. Таким образом, глубина некроза составляла во всех случаях не менее 1 см и преимуществ какого-либо деструктора по этому параметру не найдено.

Ширина зоны крионекроза с экспозицией в 1 минуту для двух деструкторов оказалась практически одинакова, но уже начиная со 2 минуты она достоверно различается (табл. 2).

Таблица 2 - Средние величины ширины крионекроза

Модель криодеструктора Экспозиция 1 минута Экспозиция 2 минуты Экспозиция 3 минуты

Криодеструктор из никелида титана 12,5±0,3* 15,3±0,б

Криодеструктор с полузакрытым контуром 13,2±1,2 18,6±0,4 19,9±0,8

Значение и критерия и соответствующий уровень значимости р и=и, р>0,05 и=о, р<0,01 и=о, р<0,01

*- цифрами указана средняя ширина крионекроза в мм

Из значений, приведенных в таблице, видно, что криодеструктор с полузакрытым контуром оказался более эффективным, чем криодеструктор из никелида титана, что подтверждается значениями статистического критерия. Причину этих результатов видим в необходимости периодического охлаждения криодеструктора из никелида титана. За это время образцы альвеококковой ткани успевали оттаивать, что требовало больших затрат энергии на их охлаждение. Учитывая то, что в живом организме процесс нагрева происходит более интенсивно, учитывая более высокую температуру окружающих тканей и близость больших кровеносных сосудов, эффективность деструкторов из никелида титана в живом организме будет теоретически еще ниже. Выход из данной ситуации видим в использовании одновременно нескольких инструментов (не менее трех), что позволит выполнять деструкцию почти в непрерывном режиме. Это дает возможность как использовать преимущества быстрой готовности этого вида деструкторов из никелида титана к работе, так и приблизить их по эффективности к криодеструктору с полузакрытым контуром.

выводы

1. При повторных оперативных вмешательствах по поводу альвеококкоза печени выполнение радикальных резекций возможно у 16% больных, паллиативных резекций - у 18%.

2. Наиболее эффективной паллиативной операцией у больных с запущенными формами альвеококкоза печени является паллиативная резекция. Общая медиана выживаемости среди больных, которым выполнены при повторных вмешательствах паллиативные резекции печени составила 15 лет (выживаемость 75% больных - 8 лет, 25% - 18 лет). Медиана выживаемости больных, которым при повторных вмешательствах паллиативные резекции не выполнялись составила 4 года (выживаемость 75% больных - 2 года, 25% - 8 лет) (г=8, р<0,01).

3. Криодеструкция является эффективным методом, позволяющим увеличить выживаемость пациентов после паллиативных операций, путем разрушения оставленных участков паразитарной ткани. Медиана выживаемости больных после паллиативной резекции без криодеструкции составила 12 лет, с криодеструкцией - 17 лет (г=2,94, р<0,05).

Медиана выживаемости после операций кускования и мареупиалиации в группе больных без применения криодеструкции составила 4 года, с криодеструкцией - 8 лет (2=3,3, р<0,05).

Выполнение криодеструкции не увеличивает количество интра- и послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность;

4. При криодеструкции с экспозицией более 1 минуты ширина зоны крионекроза больше у криодеетруктора с полузакрытым контуром по сравнению с криодеструктором из никелида титана (18,6±0,4 мм и 14,3±0,3 мм соответственно при экспозиции 2 минуты, р<0,01; 19,9±0,8 мм и 15,3±0,6 мм при экспозиции 3 минуты, р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на инвазию альвеококком области портальных ворот печени и/или воротной вены целесообразно направление больных в специализированные гепатологические центры для правильной оценки операбельности процесса и выполнения адекватного объема вмешательства.

2. Повторные паллиативные вмешательства показаны при возможности выполнения паллиативной резекции печени и/или наличии у больного осложнений заболевания: механической желтухи, портальной гипертензии, полости распада паразита.

3. Наиболее эффективной тактикой лечения больных с запущенными формами альвеококкоза печени является выполнение паллиативной резекции органа с криодеструкцией нерезектабельных участков паразита и последующей

химиотерапией альбендазолом сроком не менее 10 лет и последующей оценкой жизнеспособности паразита.

4. Криодеструктор из никелида титана предпочтительнее использовать при деструкции паразитарной ткани в течение 1 минуты, при необходимости более длительной экспозиции целесообразнее использовать криодеструктор с полузакрытым контуром либо несколько деструкторов из никелида титана (не менее трех), позволяющих проводить криодеструкцию практически в непрерывном режиме.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Курачева Н А. Дифференциальная ультразвуковая диагностика механических желтух при паразитарных поражениях печени / Н.А. Курачева, Т.Н. Ярошкина, М.В. Толкаева, Н.В. Мерзликин, Н.А. Бражникова, В.Ф. Цхай, М.Е. Марьина, И.Ю. Клиновицкий, И.А. Лызко,

B.Ф. Подгорнов, М.Б. Саипов, М.А. Максимов, И.С. Зайцев // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - Т. 11, №6. - С. 135-144.

2. Альперович Б.И. Радикальные и паллиативные резекции печени при альвеококкозе / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, И.А. Лызко, И.С. Зайцев // Сборник материалов XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Иркутск, 2012 г. - С. 86.

Ч. Альперович Б.И. Роль и место повторных операций при альвеококкозе / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, В.Н. Сало, И.С. Зайцев // Сборник материалов XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Иркутск, 2012 г.-С. 86.

Альперович Б.И. Механическая желтуха альвеококковой природы / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, И.С. Зайцев // Сборник материалов XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Иркутск, 2012 г. -

C. 87.

Альперович Б.И. Криохирургические вмешательства при очаговых поражениях печени / Б.И. Альперович, И.С. Зайцев // Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии. - СПб: Атраф+, 2012. -С. 3-4.

Зайцев И.С. Повторные операции при альвеококкозе печени / И.С. Зайцев // Сборник тезисов II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». - Томск: «Иван Федоров», 2013 г. - С. 29-30.

Цхай В.Ф. Клиническая картина паразитарной механической желтухи / В.Ф. Цхай, Н.А. Бражникова, Н.В. Мерзликин, И.С. Зайцев // Сборник материалов XX Юбилейного международного конгресса хирургов-

гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Донецк, 2013 г. - С. 144-145.

8. Зайцев И.С. Показания к повторным операциям при альвеококкозе / И.С. Зайцев // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - №8. - С. 110112.

9. Merzlikin N V. Using of low temperatures in liver surgery i N V. Merzlikin, B.I. Alperovich, V.N. Salo, I.Y. Klinovitski, M.A. Maksimov, M.E. Maryina, I.A. Lyzko, I.S. Zaitsev // 17°' World Congress of International Society of Cryosurgery. - Bali, Indonesia, 2013. - P. 45.

10. Merzlikin N. V. Use of cryoinstruments of porous NiTi in surgery of the liver and pancreas / N.V. Merzlikin, I.Y. Klinovitski, M.A. Maksimov, V.N. Salo, V.E. Gunther, N Y. Sled, M.E. Maryina, I.A. Lyzko, I S. Zaitsev, I.A. Eskov 7 17,h World Congress of International Society of Cryosurgery. - Bali, Indonesia, 2013. -P. 45.

11. Альперовтгч Б.И. Паллиативные резекции печени с применением криодеструкции у больных, повторно оперированных по поводу альвеококкоза / Б.И. Альперович. И.С. Зайцев / Бюллетень сибирской

медицины. - 2014. - Т. 13, №3. - С. 25-31.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГЭ - левосторонняя гемигепатэктомия

НБД - назобилиарное дренирование

ПРГЭ - правосторонняя расширенная гемигепатэктомия

ПГЭ - правосторонняя гемигепатэктомия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

15-

- 6 370

Тираж 100. Заказ 323. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.

2015677323

2015677323