Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей

Доржиев, Баир Доржиевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Доржиев, Баир Доржиевич Иркутск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей

На правах рукописи

ДОРЖИЕВ Баир Доржиевич

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.27-хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в ГУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ на кафедре хирургических болезней детского возраста на базе Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Подкаменев Владимир Владимирович

Научный консультант:

доктор биологических наук

ИльинВладимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Новожилов Владимир Александрович Щербатых Андрей Викторович

Ведущее учреждение: Алтайский государственныймедицинскийуниверситет

Защита состоится ¿Я/*?/? ¿У^ 2005 г. в « // » часов на засе-

дании диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

«2.

7гг.

2005 г.

Ученый секретарь .1. и1\

диссертационного совета, ЛГН «и4' V

Заслуженный врач РФ, к.м.н., доцент \ \ \Х,} ЖелтовскийЮ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре неотложных оперативных вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости у детей, ведущее место занимают операции по поводу острого аппендицита, составляя 70% (Ленюш-кин А.А. и соавт., 1964; Маценко П.А., Урусов В.А., 1973; Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Русаков В.И. и соавт., 1990; Юдин Я.Б. и соавт., 1998; King D.R. et al., 1983; Pearl R.A. et al., 1995; KokoskaE.R. et al., 1998; Muehlsted S.G. et al., 2004). Несмотря на достижения в диагностике острого аппендицита, частота его деструктивных форм колеблется от 20 до 74 % (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Warner B.W. et al., 1998; Pay K. et al., 2000; Krasnal.H., 2000; McGahan J., 2002). При этом перитонит у детей развивается в 8 раз чаще, чем у взрослых (Ленюшкин А.И. и соавт., 1964; Долецкий С.Я. и соавт., 1982), а генерализованные формы перитонита при деструктивном аппендиците у детей встречаются в 2,5 раза чаще, чем местные (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Степанов Э.А. и соавт., 1974).

Данное обстоятельство определяет высокую частоту послеоперационных осложнений, которая колеблется от 6 до 50 % (Щитинии В.Е. и соавт., 2000; Котлобовский В.И. и соавт., 2003; Hay S А, 1998; Kogut K.A et al., 2001; Stringer M.D., 2003), а летальность от разлитого перитонита составляет от 0,4 до 20-40 % (Мацкевич Б.И., 2000; Прокопенко Ю.А и соавт., 2002; Pay К. et al., 2000). Процент послеоперационных осложнений у детей первых трех лет жизни значительно выше, а летальность в 20—30 раз больше, чем у детей старшего возраста (Степанов Э.А., Дронов А.Ф., 1974).

Алгоритм лечения деструктивных форм аппендицита у детей многие годы остается неизменным и определяется как «агрессивный лечебный режим» и включает неотложную аппендэктомию, санацию брюшной полости, ее дренирование и послеоперационное комплексное лечение (Pearl R.H. et al., 1995; Muehlstedt S.G. et al., 2004).

Однако способы достижения указанной цели — лечения аппендикулярных форм перитонита у детей — составляют предмет дискуссии. До настоящего времени спорными остаются вопросы хирургического лечения, связанные с выбором оперативного доступа, целесообразностью санации брюшной полости и способом ее дренирования (Рошаль Л. М, 1998; Щитинин В.Е. и соавт., 2000; Прокопенко ЮД. и соавт., 2002; Blewett et al., 1995; Kokoska E.R. et al., 1998; Muehlsted et at., 2004).

межпетлевых абсцессов (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980). Диагностика внут-рибрюшных послеоперационных осложнений на фоне продолжающейся интенсивной терапии представляет значительные сложности, что обусловливает их позднее выявление и запоздалое выполнение релапаротомии и является одной из причин летальности (Долецкий-С.Я. и соавт., 1982). В связи с этим актуальной является разработка четких прогностически значимых временных критериев оценки клинического течения послеоперационного периода.

Недостаточное число работ о взаимосвязи перенесенного деструктивного аппендицита в детском возрасте с последующим женским бесплодием не позволяет в полной мере вывить частоту данного позднего осложнения, понять факторы риска, его обусловливающего, и тем более, разработать комплекс мероприятий по профилактике.

Таким образом, разработка оптимальной тактики лечения аппендикулярных форм перитонита, временных критериев оценки неослож-ненного и осложненного послеоперационного течения, а также изучение влияния осложненного аппендицита у девочек на состояние фертильности в отдаленные сроки являются актуальными в современной детской хирургии.

Цель работы:

Изучить факторы риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей и улучшить результаты его лечения.

Задачи:

1. Изучить результаты лечения аппендикулярного перитонита и факторы риска развития ранних послеоперационных осложнений.

2. Разработать алгоритмы оптимальных лечебных мероприятий при аппендикулярном перитоните у детей.

3. Установить ранние временные критерии прогнозирования нео-сложненного и осложненного послеоперационного периода при аппендикулярном перитоните.

4. Изучить частоту бесплодия у женщин репродуктивного возраста после осложненных форм аппендицита в детском возрасте и факторы риска его развития.

Научная новизна

5 суток». Это позволило определить наиболее ранние временные критерии прогнозирования осложненного течения послеоперационного периода. Выявлены частота и факторы риска развития бесплодия после деструктивных форм аппендицита у девочек.

Практическая значимость

Традиционные методы лечения деструктивных форм аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей независимо от возраста и сроков заболевания обеспечили отсутствие послеоперационной летальности и низкий процент (4,7 %) внутрибрюшных гнойных осложнений. Разработаны алгоритмы лечебных мероприятий при аппендикулярных перитонитах у детей, позволившие улучшить результаты лечения и сократить число гнойных внутрибрюшных осложнений с 4,7 до 3,3 %.

Установлена высокая степень чувствительности и специфичности диагностического теста «синдром 5 суток» для прогнозирования течения послеоперационного периода на фоне интенсивной терапии. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития бесплодия после аппендикулярных перитонитов в детском возрасте и определены мероприятия по его профилактике.

Внедрение в практику

Предложенный алгоритм лечебных мероприятий при аппендикулярных перитонитах у детей применяется в отделении хирургии Ивано-Матренинской городской детской клинической больницы и детского хирургического отделения больницы скорой помощи г. Улан-Удэ, хирургическом отделении Областной детской клинической больницы г. Иркутска.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ИГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Традиционные методы лечения аппендикулярного перитонита у детей независимо от возраста и сроков заболевания обеспечивают отсутствие летальности и низкий процент внутрибрюшных послеоперационных осложнений.

2. Наиболее ранними сроками появления клинико-лаборатор-ных признаков синдрома системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, которые свидетельствуют о развитии внут-рибрюшных гнойных осложнений, являются 5 сутки.

3. Бесплодие у женщин репродуктивного возраста, оперированных в детстве по поводу деструктивных форм аппендицита, определяется формой аппендикулярного перитонита.

Апробация основных положений диссертации

Материалы исследования представлены на Российском симпозиуме детских хирургов «Аппендикулярные перитониты у детей» (Смоленск, 2000), Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия у детей» (Уфа, 2002), Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургическая инфекция у детей» (Воронеж, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст диссертационного исследования изложен на 97 страницах, иллюстрирован 25 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 211 источников, из них 149 отечественных и 62 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели исследования и решения поставленных в работе задач был осуществлен ретроспективный анализ результатов лечения 517 детей с деструктивными формами аппендицита и аппендикулярного перитонита за 5 лет (1995-1999 гг.). Исследование базировалось на оценке результатов лечения 295 детей из Ивано-Матре-нинской городской детской клинической больницы г. Иркутска и 222 ребенка из больницы скорой помощи г. Улан-Удэ.

Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределениепациентовпо возрасту_

Возраст Число случаев (п) Частота(%)

До3лет 18 3,5

3-7 лет 119 23,0

7-10 лет 132 25,5

Старше 10 лет 248 48,0

всего 517 100,0

Преобладали пациенты школьного возраста (п = 380; 73,5 %), по сравнению с больными дошкольного возраста (п = 137; 26,5 %). Наиболее часто дети поступали в хирургическое отделение после 24 часов от начала заболевания (п = 499; 96,5 %) против 18 (3,5 %), поступивших до 24 часов. Разница между двумя центрами состояла в том, что число детей,

поступивших после 72 часов от начала заболевания в Иркутске было больше (n = 146; 58,9 %) против 102 (41,1 %) в Улан-Удэ.

Среди наблюдавшихся пациентов 96,4 % поступили в сроки после 24 часов от начала заболевания (табл. 2).

В работе использована классификация перитонитов по B.C. Маяту и соавт. (1970) и В.Д. Федерову (1974) в модификации ряда детских хирургов (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Долецкий С.Я. и соавт., 1982; Юдин Я.Б. и соавт., 1998). В соответствии с классификацией аппендикулярных перитонитов пациенты распределились следующим образом (табл. 3).

Таблица 2

Распределение больныхпо срокам поступления в стационар

Срок поступления Число случаев (п) Частота(%)

До 24 часов 18 3,6

От 24 до 48 часов 119 23,0

От 48 до 72 часов 132 25,5

Более 72 часов 248 48,0

Всего 517 100,0

Таблица 3

Диагноз Число случаев(n) Частота(%)

I. Местные формы перитонита'

местный ограниченный перитонит 98 18,9

местный неограниченный перитонит 258 49,9

периаппендикулярный абсцесс 62 12,0

стадия I-II 37

стадия III 25

II. Распространенные формы перитонита:

диффузный перитонит 79 15,3

разлитой перитонит 20 3,9

Всего 517 100,0

Периаппендикулярный абсцесс классифицировался в соответствии с рекомендациями С.Я. Долецкого и соавт. (1982).

Хирургическое лечение аппендикулярного перитонита складывалось из дифференцированного доступа, аппендэктомии, санации и дренирования брюшной полости по показаниям.

Частота используемых оперативных доступов представлена в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от используемого _оперативного доступа__

Вид доступа Число случаев (п) Частота(%)

Доступ Волковича -Дьяконова 424 82,0

Расширенный доступ Волковича -Дьяконова 27 5,2

Срединная лапаротомия 30 5,8

Нижнесрединная лапаротомия 22 4,3

Правый трансректальный доступ 14 2,7

Итого 517 100,0

Следует отметить, что в г.Улан-Удэ наиболее часто используют расширенные доступы, в частности, срединная лапаротомия была использована у 27 пациентов и правый трансректальный доступ у всех 14 наблюдаемых больных.

Санация брюшной полости проводилась по строгим показаниям и наиболее часто при распространенных формах перитонита (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больньх в зависимости от санации _брюшной полости__

Число случаев (п) Частота (%)

Санация брюшной полости не проводилась 380 73,2

Санация брюшной полости проводилась:

фурациллином 102 20,0

изонидезом 17 3,3

физ. раствором с антибиотиками 18 3,5

Итого 517 100,0

Существенных различий в способах и средствах санации брюшной полости между г. Иркутском и г. Улан-Удэ не отмечено.

Распределение пациентов в зависимости от частоты и видов дренирования брюшной полости представлено в таблице 6.

Ретроспективный анализ показал, что дренирование брюшной полости по методу А.И. Генералова осуществлялось в г. Улан-Удэ в 5 раз чаще, чем в г. Иркутске (207 против 43). И последнее существен-

ное отличие между двумя центрами — дренирование брюшной полости не проводилось в клинике г. Иркутска у 226 пациентов и только у 13 детей - в г. Улан-Удэ.

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от видов дренирования

брюшной полости

Вид дренирования Число случаев (n) Частота(%)

Дренирование брюшной полости не проводилось 239 46,4

Дренирование по методу А И. Генералова 250 49,1

Дренирование «сигарным» дренажом 25 4,9

Сочетанное дренирование по А. И. Генералову и «сигарным» дренажом 3 0,6

Итого 517 100,0

Для решения задачи по выявлению раннего временного критерия неосложненного и осложненного внутрибрюшными гнойными процессами послеоперационного периода проведен ретроспективный анализ двух групп больных. Первая группа — 28 больных, оперированных с диагнозом острого гангренозно-перфоративного аппендицита, гнойного перитонита. Послеоперационный период у всех детей протекал без осложнений. Вторая группа — 30 пациентов, оперированных с таким же диагнозом, но с осложненным послеоперационным периодом. У 20 детей течение послеоперационного периода осложнилось перитонитом, у 10 — абсцессами брюшной полости. В качестве критериев оценки тяжести течения послеоперационного периода на фоне интенсивной терапии были использованы современные понятия о сепсисе и синдроме системного воспалительного ответа, рекомендованные решением Российского симпозиума детских хирургов, посвященного хирургической инфекции у детей (Воронеж, 2004); (Исаков-Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001).

Для определения осложненного течения послеоперационного периода мы руководствовались следующей формулой: локальная форма инфекции + SIRS = сепсис

SIRS — systemic inflammatory response syndrome или синдром системной воспалительной реакции, признаками которого у детей являются:

Признаки SIRS у детей

1. Температура тела: ректальная > 38 °С (оральная > 37,8 °С) или ректальная < 36 °С (оральная < 35,8 °С, аксиллярная < 35,2 °С);

2. Увеличение ЧСС до или выше верхней границы возрастной нормы;

3. Увеличение ЧД до или выше верхней границы возрастной нормы или гипервентиляция ( РаСо2 < 32 mm Hg);

4. Лейкоциты > 12000 кл/мм3, или < 4000 кл/мм3, или > 10 % незрелых форм.

Наличие критериев SIRS указывало на системный характер ответа организма на какой-либо патологический процесс, в частности, наличие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Указанные признаки SIRS регистрировались ежедневно на протяжении 7-8 суток послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась интенсивная терапия согласно следующим принципам. После операции объем вводимых жидкостей определялся с учетом трех основных компонентов: суточной возрастной потребности, дефицита ОЦК и величины патологических потерь, обусловленных гипертермией, перспирацией, парезом кишечника. Качественный состав определялся по электролитным изменениям плазмы и эритроцитов, протеинограммы. Объем циркулирующей плазмы восстанавливался введением раствора сухой или нативной плазмы, альбумина. Для коррекции нарушений микроциркуляции вводились низкомолекулярные декстраны. Большое значение в коррекции метаболических нарушений придавали восстановлению электролитного баланса, полноценному перентеральному питанию, своевременному восполнению энергетических ресурсов. Всем больным проводилась эмпирическая антибактериальная терапия, вводились обезболивающие препараты.

Ранними сроками осложненного течения послеоперационного периода считали те, при которых присоединялись или сохранялись указанные 4 признака системного воспалительного ответа, в течение суток.

Точность результатов теста оценивали по общепринятым методам с использованием четырехпольных таблиц (Флетчер Р. и соавт., 1998). Использовали четыре варианта толкования результатов теста — два истинных и два ложных. Тест считался положительным при наличии у пациентов признаков системного воспалительного ответа в определенные сроки послеоперационного периода. Тест признавался отрицательным, а следовательно, указывал на отсутствие осложнений при нормальных показателях.

Референсными методами считали наличие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости при положительном тесте, подтвержденного во время операции.

Взаимоотношения между результатами диагностического теста и реальным наличием или отсутствием осложнений определялись с расчетом чувствительности диагностического теста, его специфичности, прогностической ценности положительного результата, прогностической ценности отрицательного результата.

Для изучения частоты бесплодия у женщин после осложненных форм аппендицита в детском возрасте и наиболее значимых факторов, определяющих его развитие, осуществлен ретроспективный анализ двух групп женщин, оперированных в детстве по поводу острого аппендицита. В первую группу (основная) вошли 99 женщин в возрасте от 30 до 45 лет, состоящих в браке. Они все были оперированы в возрасте от 3 до 15 лет по поводу осложненных форм аппендицита. Вторая группа (контрольная) состояла из 100 женщин в возрасте от 28 до 45 лет, находящихся замужем. Они были оперированы в детском возрасте по поводу неосложненных форм аппендицита.

В основной группе ретроспективно оценивались следующие факторы риска: степень распространенности перитонита и характер экссудата, наличие послеоперационных осложнений, наличие болевого абдоминального синдрома, характер доступа, вид санации и дренирования брюшной полости.

Состояние репродуктивной функции оценивалось путем анкетирования женщин, которое включало анамнестические сведения согласно рекомендациям ВОЗ по обследованию бесплодных женщин (Бодяжина В.И., 1990).

Методы статистического анализа

При статистической обработке данных в работе применялся многофакторный дисперсионный анализ. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Pearson Chi-square (х2), число степеней свободы (df) и достигнутого уровня значимости (р). В работе использован традиционный метод оценки результатов диагностического теста - построение четырехпольных таблиц с последующим расчетом специфичности диагностического теста, его чувствительности, точности, прогностической ценности положительного результата (ПЦПР), прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР). Статистическую точность оценки наблюдаемой величины выражали через доверительные интервалы (ДИ 95 %). Для выявления взаимосвязи факторов риска и бесплодия после аппендикулярного перитонита испольован метод многофакторного анализа с использованием таблиц сопряженности изучаемых признаков. Оценка достоверности результатов исследования осуществлялась по критерию согласия ( - Пирсона). Статистическое выявление взаимосвязей между признаками выполнялось при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). За уровень доверительной значимости принята величина р = 0,05.

Эффективность результатов лечения оценивалась в соответствии с рекомендациями CONSORT. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска развития ранних послеоперационных осложнений

В соответствии с классификацией И.М. Матяшина и соавт. (1974) и Ю.Ф. Исакова и соавт. (1980) частота и характер послеоперацион-

ных осложнений у наших пациентов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Частота и характер послеоперационных осложнений_

№ Осложнения Число случаев(п) Частота(%)

1 Осложнения со стороны операционной раны:

инфильтрат 7 1.3

нагноение 62 11,9

гематома 43 8,3

лигатурный свищ 23 4,4

Всего 135 26,1

2 Осложнения со стороны брюшной полости:

инфильтрат 10 1,9

абсцесс брюшной полости 23 4,4

непроходимость кишечника 3 0,6

перитонит 3 0,6

кишечный свищ 1 0,1

Всего 40 7,7

Безосложнений 342 66,2

Осложнения со стороны операционной раны, по нашим данным, встречаются у довольно значительного процента больных. Однако необходимо отметить их относительную безопасность.

Общая частота внутрибрюшных послеоперационных осложнений у наших пациентов составила 7,7 % (п = 40). Наиболее частой формой таких осложнений явился абсцесс брюшной полости, который наблюдался у 23 (4,4 %) пациентов. Инфильтрат брюшной полости, в качестве послеоперационного осложнения, наблюдался не более чем у 2 % (п = 10) детей. Очень редко отмечались такие послеоперационные осложнения как кишечная непроходимость (п = 3; 0,6 %), послеоперационный перитонит (п = 3; 0,6 %) и кишечные свищи (п = 1; 0,1 %).

Результаты многофакторного анализа показали, что отсутствует зависимость между частотой послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости, полом и возрастом ребенка. Отмечено одинаковое распределение послеоперационных осложнений между мальчиками и девочками: 7,6 и 7,9 % соответственно. Наши исследования показали, что дети с аппендикулярным перитонитом до трех лет не относятся к группе риска по развитию более частых и более тяжелых послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости. До трех лет мы не наблюдали осложнений со стороны брюшной полости. Среди всех возрастных групп наиболее высокий процент (12,2 %) осложнений наблюдался у детей в возрасте от 7 до 10 лет, тогда как у детей в возрасте от 3 до 7 лет этот показатель равнялся 6,7 %, а в возрасте от 10 до 14 лет — 6,8 %. Наш опыт показывает, что сегодня детям в возрасте до трех лет с аппендикулярным перитонитом можно оказывать хирургическую помощь без летальных исходов и осложнений со стороны брюшной полости.

Давность заболевания также не оказалась фактором риска развития более частых послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости. Их частота составила 7,6 % при давности заболевания до 24 часов, 9,1 % - при давности заболевания от 24 до 48 часов. Отсутствовали осложнения со стороны брюшной полости у детей, оперированных после 72 часов от начала заболевания.

Предоперационная подготовка оказывает существенное влияние на частоту неосложненного и осложненного послеоперационного периода (39,7 % против 79,2 %, р < 0,05). Отсутствие предоперационной подготовки способствует двукратному увеличению частоты послеоперационных осложнений.

Доступ Волковича - Дьяконова является доступом выбора при местных формах перитонита, его расширенный вариант при диффузной форме, т.к. он обеспечивает невысокий процент послеоперационных осложнений (7,5 %; р< 0,05) со стороны брюшной полости.

Целесообразность санации и дренирования брюшной полости при местных формах перитонита является наиболее дискутабельным вопросом в лечении аппендикулярного перитонита у детей. Для оценки клинической эффективности санации и дренирования брюшной полости при местном ограниченном и неограниченном перитоните осуществлена выборка пациентов с указанными формами перитонита (п = 192), которые были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия санации и дренирования брюшной полости. Основная группа (ОГ; п = 154) состояла из пациентов, которым санация и дренирование брюшной полости не проводились. Группа клинического сравнения (ГКС; п = 38) состояла из пациентов, которым были выполнены и санация, и дренирование брюшной полости при местных формах перитонита. Частота послеоперационных осложнений представлена в таблице 8.

Частотапослеоперационнъсхвнутрибрюшнъсхосложнений взависимости от санации и дренирования брюшнойполости

Наличие осложнений Отсутствие осложнений Р

ок 18(11,7%) 136(88,3%) <0,05

гкс 12(32,4%) 26 (67,6 %)

Выявлено трехкратное увеличение частоты внутрибрюшных осложнений при проведении санации и дренирования брюшной полости при местном ограниченном и местном неограниченном перитонитах. При оценке параметров клинической эффективности отсутствия санации и дренирования брюшной полости, согласно рекомендациям CONSORT, отмечено следующее. Отсутствие санации и дренирования брюшной полости обеспечивает снижение относительного риска (СОР) развития послеоперационных осложнений на 29,5 % (95 % ДИ 27,8 %— 30,4 %), снижение абсолютного риска (САР) — 19,9 %, а число больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы предотвратит один неблагоприятный исход (NNT) - 5,0 (95 % ДИ 4,6-5,4).

Была выявлена еще одна закономерность, связанная с санацией и дренированием брюшной полости при местных формах перитонита. В тех случаях, когда санация брюшной полости осуществлялась, но не выполнялось ее дренирование, частота послеоперационных осложнений увеличивалась в 1,5 раза, по сравнению с ситуациями, когда проводилась и санация и дренирование брюшной полости.

Таблица 9

Эффект влияния санации идренирования брюшнойполости приместнъхформахперитонитана отсутствие

SS эффект df число степеней свободы MS ошибка Вклад фактора в исход F Р

Санация брюшной полости 0,07 1 0,007 3,06 % 0,34 0,55

Дренирование брюшной полости 1,03 1 1,026 44,98 % 4,80 0,03

Санация +дренирование брюшной полости 0,17 1 0,17 7,42 % 0,81 0,36

Неконтролируемые факторы 1,02 477 0,21 44,54 % 5,1 0,02

Для определения вклада санации, дренирования брюшной полости и их совместного воздействия в развитие послеоперационных осложнений использовано многофакторное математическое моделирование. Многофакторный дисперсионный анализ позволил создать модель количественных характеристик осложнений со стороны брюшной полости и их отсутствие в зависимости от санации брюшной полости, ее дренирования и их совместного влияния с учетом неконтролируемых факторов (табл. 9).

Таким образом, выявлен статистически значимый вклад в снижение послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости ее дренирования (44,98 %; р < 0,03).

Оптимизация способов лечения аппендикулярного перитонита

Выявленные закономерности в развитии послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и определение факторов риска их развития позволили разработать алгоритм лечебных мероприятий и улучшить результаты лечения.

Общие принципы оптимизированной тактики лечения аппендикулярных перитонитов можно сформулировать следующим образом. Все дети с аппендикулярным перитонитом, независимо от его формы, госпитализируются в палату ИТАР, где им осуществляется предоперационная подготовка. При всех видах местного аппендикулярного перитонита осуществляется доступ по Волковичу — Дьяконову. Объем оперативного вмешательства складывается из тщательного удаления воспалительного экссудата электроотсосом и аппендэктомии. При диффузной форме перитонита осуществляется расширенный доступ Волковича - Дьяконова, который позволяет удалить воспалительный экссудат электроотсосом из нижнего этажа брюшной полости. Промывание брюшной полости антисептиками при диффузном перитоните осуществляется только в пределах ее нижнего этажа с последующим удалением жидкости электроотсосом. Брюшная полость дренируется по способу А.И. Генералова.

При разлитом и общем перитонитах аппендикулярного генеза осуществляется удаление экссудата электроотсосом, тщательная санация брюшной полости до прозрачного раствора, последующее его удаление электроотсосом и дренирование брюшной полости по способу А.И. Генералова. При запущенных формах разлитого и общего перитонита с гнойно-фибринозным экссудатом, который не представляется возможным удалить, одномоментно показана тактика выполнения программированных повторных ревизий и санаций брюшной полости.

Отсутствие выраженных воспалительных изменений со стороны брюшной полости на ранних стадиях формирования аппендикулярного абсцесса (стадия I-II), позволяет одномоментно устранить очаг гнойно-воспалительного процесса без санации и дренирования брюшной полости. Наличие выраженной капсулы абсцесса (стадия III) с ее ригидными стенками и гнойно-фибринозными наложениями диктуют необходимость дренирования «сигарным» дренажом, который помещается в полости абсцесса рыхло. В послеоперационном периоде дренаж ежедневно подтягивается и удаляется на 4—5 сутки.

Клиническая апробация оптимизированной тактики лечения в течение последних 5 лет показала улучшение результатов лечения за счет снижения числа гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости (таблица 10).

Таблица 10

Сравнительный анализ частоты внутрибрюшных воспалительныхосложнений вразныепериоды времени

Осложнения 1995-1999 ГГ. N = 295 2000-2004 гг. n = 306

n % n %

Инфильтрат брюшной полости 9 3,1 7 2,3

Абсцесс брюшной полости 3 1,0 3 0,9

Перитонит 2 0,7 - -

всего 14 4,7 10 3,3

Примечание: различия статистически не значимые.

Частота всех видов внутрибрюшных осложнений сократилась с 7,7 до 3,6 % (Иркутск).

Временные критерии прогнозирования течения

послеоперационного периода

Анализ клинико-лабораторных признаков системной воспалительной реакции (SIRS) в послеоперационном периоде позволил выявить закономерность их проявления. Было установлено, что при осложненном течении послеоперационного периода, признаки синдрома системной воспалительной реакции сохранялись до 5 суток.

Нормализация указанных признаков при неосложненном течении послеоперационного периода также наступала на 5 сутки. Оценка точности диагностического теста, названного «синдром 5 суток», была осуществлена с помощью построения традиционных четырехпольных таблиц, в которых рассматриваются все возможные варианты результатов (рис. 1).

Клинико-лабораторные признаки SIRS

+ -

Тест на 5 сутки осложненного и неосложненного послеоперационного периода + ИП 27 лп 3 30

- 2 ло 26 ИО 28

29 29

Рис. 1. Обобщенные данные по оценке диагностическоготеста по определению осложненного и неосложненного течения послеоперационного периода. Обозначения: ИП - истинно-положительный результат; ЛП -ложно-положительный результат; ЛО - ложно-отрицательный результат; ИО - истинно-отрицательный результат.

Из 30 детей с осложненным течением послеоперационного периода ИП результат получен у 27 пациентов, что в последующем было подтверждено результатами оперативного лечения. ЛП заключения сделаны у трех детей, т.к. оперативное лечение не подтвердило наличие гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, и они проявились только на 7-9 сутки. Из 28 детей с неосложненным течением послеоперационного периода ИО результат получен у 26. У двух детей результат оказался ЛО, что подтверждено данными оперативного лечения.

В результате расчетов было установлено, что чувствительность диагностического теста «синдром 5 суток» составила 93,1 % (95 % ДИ 86,4-99,8%); его специфичность - 89,7% (95% ДИ 81,6-97,6%); прогностическая ценность положительного результата - 90 % (95 % ДИ 82,1-97,9 %); прогностическая ценность отрицательного результата - 92,9% (95% ДИ 86,1-99,6%); диагностическая точность -91,4 % (95 % ДИ 84,0-98,8 %).

Частота и факторы риска бесплодия у женщин после

аппендикулярного перитонита, перенесенного в детстве

В основной группе женщин бесплодие развилось у 16 (16,2 %). При этом были выявлены следующие факторы риска его развития (табл.11).

Связь факторов риска с бесплодием

Факторы риска Коэффициент ранговой корреля-ц и и Спирмена (Ре) Критерий согласия (X2 - Пирсона)

Распространенные формы перитонита с гнойно-фибринозным экссудатом 0,64 56,20

Абсцесс Дугласова пространства 0,63 39,07

Абдоминальный болевой синдром 0,58 33,39

Сальпингит 0,53 39,36

Наличие санации брюшной полости 0,54 32,47

Наличие дренирования брюшной полости 0,39 23,63

Релапаротомии 0,32 12,86

Инфильтрат брюшной полости 0,34 17,66

Спаечная кишечная непроходимость 0,28 10,27

Местный ограниченный перитонит наблюдался у 18 (18,2 %) женщин, у которых трубно-перитонеальное бесплодие отсутствовало. Местный неограниченный перитонит наблюдался у 35 (35,4 %) женщин, у которых также не выявлено в последующем бесплодия. При генерализованных формах перитонита (п = 46; 46,5 %) труб-но-перитонеальное бесплодие развилось у 16 женщин, что составило 16, 2 % от общего числа обследованных женщин (-/2 = 56,2; р < 0,05) (табл. 12).

Таблица 12

Частота бесплодияу женщин в зависимости от вида перитонита

Наличие бесплодия Отсутствие бесплодия х2

Местный ограниченный перитонит - 18(18,2%) -

Местный неограниченный перитонит - 35 (35,4 %) -

Разлитой перитонит 16(16,2%) 30 (30,2 %) 56,2

16 (16,2 %) 83 (83,8 %)

Коэффициент ранговой корреляции между явлениями составил 0,64, что свидетельствует о сильной связи между изучаемыми призна-

ками. Однако из общего числа женщин, перенесших в детстве генерализованные формы гнойного перитонита, частота бесплодия составила 34,8 %.

Нами осу ществлен анализ частоты бесплодия в зависимости от хирургической тактики, использованной в лечении девочек с осложненными формами аппендицита. В таблице 13 представлена информация о частоте бесплодия в зависимости от оперативного доступа.

Таблица 13

Частота бесплодия «зависимости от использования оперативного доступа

Бесплодие есть Бесплодия нет х2

Доступ Волковича - Дьяконова (п = 52) - 52

Расширенный доступ Волковича - Дьяконова(п = 28) 7 (25,0 %) 21 (75,0 %)

Срединная лапаротомия (п = 19) 9 (47,7 %) 10(52,3%)

16 83 25,29

Из 19 пациенток, которым была выполнена срединная лапаро-томия, у 9 (47,7 %) ( у} = 25,29) в последующем развилось бесплодие. Коэффициент ранговой корреляции между признаками составил 0,38, что свидетельствует о слабой связи между изучаемыми факторами. Совершенно очевидно, что срединная лапаротомия и расширенный доступ Волковича - Дьяконова использовался при генерализованных формах перитонита, чем и обусловлен высокий процент бесплодия.

Аналогичная закономерность прослеживается между частотой бесплодия и наличием или отсутствием санации брюшной полости. Из 99 женщин, ранее оперированных с деструктивными формами аппендицита, брюшная полость не промывалась у 62 пациенток и отсутствовало бесплодие. Из 37 пациенток, где осуществлялся интра-операционный лаваж брюшной полости, у 17 (45,9 %; X2 = 32,47) развилось трубно-перитонеальное бесплодие. Можно предположить, что санация брюшной полости при генерализованных формах перитонита не оказывает профилактического влияния на развитие трубно-перитонеального бесплодия. Коэффициент ранговой корреляции между рассматриваемым фактором риска и бесплодием составил 0,54. Частота бесплодия в зависимости от вида дренирования брюшной полости представлены в таблице 14.

Частота бесплодия и виды дренирования брюшнойполости

Виды дренирования П Бесплодие есть Бесплодия нет х2

П % п %

Дренирование брюшной полости не проводилось 47 - - 47 100

Дренирование по А.И.Генералову 47 15 31,9 32 68,1

Дренирование «сигарным» дренажом 4 - - 4 100

Дренирование «сигарным» дренажом и по А.И. Генералову 1 1 100 - -

Всего 99 16 30,7 83 23,63

Из общего числа пациенток (п = 52), которым проводилось дренирование брюшной полости, бесплодие в последующем развилось в 30,7 % (%2 = 23,63), (К = 0,39). Это свидетельствует о статистически низкой значимости и слабой корреляционной связи между рассматриваемым фактором риска и бесплодием.

Выявлена закономерность между характером экссудата в брюшной полости и развитием бесплодия. Из 52 женщин, оперированных в детстве по поводу гнойного и гнойно-фибринозного перитонита, бесплодие развилось у 16 (30,7 %) (х2 = 34,43; Ыв = 0,51). Наиболее высокий процент трубно-перитонеального бесплодия наблюдался при гнойно-фибринозных перитонитах (61,1 %; у} = 34,43).

Высокий процент бесплодия был выявлен у женщин с хроническим болевым абдоминальным синдромом после оперативного лечения деструктивных форм аппендицита. Хронический болевой абдоминальный синдром наблюдался у 36 женщин, из которых у 16 развилось бесплодие (44,4 %; %2 = 33,39; Ыв = 0,58).

Значимым фактором риска развития трубно-перитонеального бесплодия явился абсцесс Дугласова пространства, по поводу которого оперированы 7 девочек. Из 7 пациенток, оперированных в детстве по поводу абсцесса Дугласова пространства, бесплодие развилось у всех 7 (100 %; у} = 39,07; Кб = 0,63).

Контрольная группа женщин (п = 100) состояла из пациенток, ранее оперированных по поводу неосложненных форм аппендицита. У 94 (94,0 %) из них бесплодие не наблюдалось. Трубно-перитонеаль-ное бесплодие выявлено у двух женщин, из них у одной с эндометри-озом. Гормональный тип бесплодия выявлен у 4 (4,0 %) женщин.

выводы

1. Традиционные методы лечения аппендикулярного перитонита у детей независимо от их возраста и давности заболевания обеспечивают отсутствие летальности и низкие показатели внутрибрюшных послеоперационных осложнений, частота которых при местных формах перитонита составляет 8,4 %, при распространенных формах - 5,1 %.

2. Факторами риска развития внутрибрюшных осложнений при местных ограниченных и неограниченных формах перитонита являются санация и дренирование брюшной полости. Отсутствие санации и дренирования брюшной полости при указанных формах перитонита обеспечивает снижение относительного риска развития внутрибрюш-ных послеоперационных осложнений на 29,5 % (95 % ДИ 27,8-30,4 %).

3. Разработанный оптимальный алгоритм хирургического лечения обеспечивает улучшение результатов лечения путем снижения гнойных внутрибрюшных осложнений с 4,7до 3,3 % и всех внутрибрюшных осложнений с 7,7 до 3,6 %.

4. Понятие «синдрома 5 суток» позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода. Наличие клинико-лабораторных признаков системной воспалительной реакции в указанные сроки свидетельствует о формировании гнойных процессов в брюшной полости.

5. Частота бесплодия у женщин после аппендикулярных форм перитонита в детском возрасте составляет 16,2 %. Факторами риска его развития являются генерализованные формы гнойного перитонита и абсцессы Дугласова пространства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с аппендикулярным перитонитом независимо от возраста, давности заболевания и формы перитонита рекомендуется проведение предоперационной подготовки, в комплекс которой следует включать введение антибиотиков.

2. При местных формах перитонита аппендикулярного происхождения оптимальным алгоритмом лечения является доступ по Вол-ковичу - Дьяконову или его расширенная модификация, удаление гнойного экссудата электроотсосом и ушивание брюшной полости без ее дренирования.

3. При генерализованных формах аппендикулярного перитонита оптимальным алгоритмом лечения является срединная лапаротомия, тщательная санация брюшной полости и ее дренирование по А.И.Генералову.

4. Дренирование «сигарным» дренажом рекомендуется только при периаппендикулярном абсцессе в стадии III.

5. В прогнозировании течения послеоперационного периода рекомендуется ориентироваться на клинико-лабораторные показатели синдрома системной воспалительной реакции на сроках 5 суток.

6. Девочкам, оперированным по поводу генерализованных форм гнойного перитонита и абсцесса Дугласова пространства в сроки 1-2 месяца после операции показана программированная лапароскопия для устранения спаечного процесса в области малого таза и профилактики бесплодия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Программированная лапароскопия у девочек, оперированных по поводу осложненных форм острого аппендицита / В.В. Под-каменев, В.Н. Стальмахович, П.С. Юрков, Б.Д. Доржиев и др. // Эндоскопическая хирургия у детей: Матер. Росс. симп. — Уфа, 2002. — С. 113-115.

2. Подкаменев В.В. Прогнозирование течения послеоперационного периода у детей, оперированных по поводу деструктивных форм аппендцита/ В.В. Подкаменев, ВА Урусов, В.М. Мороз, Б.Д. Доржиев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 6. - С. 91-93.

3. Репродуктивная функция после осложненных форм острого аппендицита в детском возрасте / В.В. Подкаменев, Б.Д. Доржиев, П.С. Юрков, Н.И. Михайлов. - Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 5. -С 79-83.

4. Диагностическая эффективность ультрасонографии при остром аппендиците удетей / В.В. Подкаменев, Н.И. Михайлов, П.С. Юрков, В.О. Иванов, Б.Д. Доржиев//Детская хирургия. — 2005. — № 1. — С. 31-33.

Подписано в печать 04.02.2005. Бумага офсетная. Формат 60x841/ie' Гарнитура Тайма Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 052-05.

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37. E-mail: arleon@rol ru)

11 (JAP 2005

Оглавление диссертации Доржиев, Баир Доржиевич :: 2005 :: Иркутск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ПЕРИТОНИТОВ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Факторы риска развития ранних послеоперационных осложнений.

3.2. Алгоритмы лечебных мероприятий при аппендикулярном перитоните и их клиническая эффективность.

ГЛАВА 4. ВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ТЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО И ОСЛОЖНЕННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА НА ФОНЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

ГЛАВА 5. БЕСПЛОДИЕ ПОСЛЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ

ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕВОЧЕК.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Доржиев, Баир Доржиевич, автореферат

Актуальность проблемы

В структуре неотложных оперативных вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости у детей, ведущее место занимают операции по поводу острого аппендицита, составляя 70% (Ленюшкин A.A. и соавт., 1964; Маценко П.А., Урусов В.А., 1973; Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Русаков В.И. и соавт., 1990; ЮдинЯ.Б. и соавт., 1998; KingD.R. et al., 1983; Pearl R.A. et al., 1995; Kokoska E.R. et al., 1998; Muehlsted S.G. et al., 2004). Несмотря на достижения в диагностике острого аппендицита, частота его деструктивных форм колеблется от 20 до 74% (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Warner B.W. et al., 1998; Pay К. et al., 2000; Krasnal.H., 2000; McGahan J., 2002). При этом перитонит у детей развивается в 8 раз чаще, чем у взрослых (Ленюшкин А.И. и соавт., 1964; Долецкий С.Я. и соавт., 1982), а генерализованные формы перитонита при деструктивном аппендиците у детей встречаются в 2,5 раза чаще, чем местные (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Степанов Э.А. и соавт., 1974).

Данное обстоятельство определяет высокую частоту послеоперационных осложнений, которая колеблется от 6 до 50 % (Щитинин В.Е. и соавт., 2000; Котлобовский В.И. и соавт., 2003; Hay S.A., 1998; Kogut К.А., et al., 2001; Stringer M.D., 2003), а летальность от разлитого перитонита составляет от 0,4 до 20-40 % (Мацкевич Б.И., 2000; Прокопенко Ю.А. и соавт., 2002; Pay К. et al., 2000). Процент послеоперационных осложнений у детей первых трех лет жизни значительно выше, а летальность в 20-30 раз больше, чем у детей старшего возраста (Степанов Э.А., Дронов А.Ф., 1974).

Однако способы достижения указанной цели — лечения аппендикулярных форм перитонита у детей - составляют предмет дискуссии. До настоящего времени спорными остаются вопросы хирургического лечения, связанные с выбором оперативного доступа, целесообразностью санации брюшной полости и способом ее дренирования (Рошаль Л.М., 1998; ЩитининВ.Е. и соавт., 2000; Прокопенко Ю.Д. и соавт., 2002; В1елуеИ й а1., 1995; Кокоэка Е.Я. ег а1., 1998; МиеИ^ес! й гЛ., 2004).

Послеоперационное течение при деструктивных формах аппендицита у детей тяжелое, обусловленное интоксикацией и выраженным парезом кишечника, что не исключает возможность образования межпетлевых абсцессов (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980). Диагностика внутрибрюшных послеоперационных осложнений на фоне продолжающейся интенсивной терапии представляет значительные сложности, что обусловливает их позднее выявление и запоздалое выполнение релапаротомии и является одной из причин летальности (Долецкий С.Я. и соавт., 1982). В связи с этим актуальной является разработка четких прогностически значимых временных критериев оценки клинического течения послеоперационного периода.

Таким образом, разработка оптимальной тактики лечения аппендикулярных форм перитонита, временных критериев оценки неосложненного и осложненного послеоперационного течения, а также изучение влияния осложненного аппендицита у девочек на состояние фертильности в отдаленные сроки являются актуальными в современной детской хирургии.

Цель работы:

Задачи:

2. Разработать алгоритмы оптимальных лечебных мероприятий при аппендикулярном перитоните у детей.

3. Установить ранние временные критерии прогнозирования неослож-ненного и осложненного послеоперационного периода при аппендикулярном перитоните.

Научная новизна

Выявлены частота и характер ранних послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей и факторы риска их развития. Установлена ранее неизвестная закономерность в течении неосложненного и осложненного раннего послеоперационного периода на фоне интенсивной терапии, определяемая понятием «синдром 5 суток». Это позволило определить наиболее ранние временные критерии прогнозирования осложненного течения послеоперационного периода. Выявлены частота и факторы риска развития бесплодия после деструктивных форм аппендицита у девочек.

Практическая значимость

Традиционные методы лечения деструктивных форм аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей независимо от возраста и сроков заболевания обеспечили отсутствие послеоперационной летальности и низкий процент (4,7 %) внутрибрюшных гнойных осложнений. Разработаны алгоритмы лечебных мероприятий при аппендикулярных перитонитах у детей, позволившие улучшить результаты лечения и сократить число гнойных внутри-брюшных осложнений с 4,7 до 3,3 %.

Внедрение в практику

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ИГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Наиболее ранними сроками появления клинико-лабораторных признаков синдрома системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, которые свидетельствуют о развитии внутрибрюшных гнойных осложнений, являются 5 сутки.

Апробация основных положений диссертации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей"

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы лечения аппендикулярного перитонита у детей независимо от их возраста и давности заболевания обеспечивают отсутствие летальности и низкие показатели внутрибрюшных послеоперационных осложнений, частота которых при местных формах перитонита составляла 8,4 %, при распространенных формах - 5,1 %.

2. Факторами риска развития внутрибрюшных осложнений при местных ограниченных и неограниченных формах перитонита являются санация и дренирование брюшной полости. Отсутствие санации и дренирования брюшной полости при указанных формах перитонита обеспечивает снижение относительного риска развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений на 29,5 % (95 % ДИ 27,8-30,4 %).

3. Разработанный оптимальный алгоритм хирургического лечения обеспечивает улучшение результатов лечения путем снижения гнойных внутрибрюшных осложнений с 4,7 до 3,3 % и всех внутрибрюшных осложнений с 6,1 до 3,6 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При местных формах перитонита и диффузном перитоните аппендикулярного происхождения оптимальным алгоритмом лечения является доступ по Волковичу - Дьяконову или его расширенная модификация, удаление гнойного экссудата электроотсосом и ушивание брюшной полости наглухо.

4. Дренирование «сигарным» дренажом рекомендуется только при пери-аппендикулярном абсцессе в стадии III.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Доржиев, Баир Доржиевич

1. Абдувахобов М.А. Перитонит у детей / М.А. Абдувахобов, H.A. Архипов, Н.Т. Тошпулотов // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. — С. 150— 151.

2. Альхимович В.Н. Классификация перитонита: семантическое и патогенетическое обоснование / В.Н. Альхимович // Детская хирургия. 2001. — №3.-С. 21-26.

3. Аппендицит у детей с гидроцефалией после вентрикулоперитонеального шунтирования / В.Е. Попов, М.И. Лившиц, Г.М. Воронюк, В.А. Бычков и др. // Детская хирургия. 2002. - № 2. - С. 10-12.

4. Ашрафов P.A. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита / P.A. Ашрафов, М.И. Давыдов // Хирургия. 2001. - № 2. - С. 56-59.

5. БаировГ.А. Неотложная хирургия детей / Г.А. Баиров. Л.: Медицина, 1973.-470 с.

6. Балаев Т.Б. Острый аппендицит и перитонит у детей / Т.Б. Балаев, К.А. Дустов // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 184-185.

7. Беженарь В.Ф. Проблемы и перспективы хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия / В.Ф. Беженарь, Р.В. Демьянчук // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. -№ 2. - С. 40^45.

8. БодяжинаВ.И. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей / В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М.: Медицина, 1990. -554 с.

9. Ю.Бойматов У. Аппендикулярный перитонит у детей / У. Бойматов // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 189-191.

10. БурковИ.В. Разлитой гнойный перитонит у детей: Дис. . д-ра мед. наук: 14.00.35.-М., 1974.-456 с.

11. Веронский Г.И. Проточное промывание брюшной полости в лечении разлитого гнойного перитонита / Г.И. Веронский, P.A. Лунц // Хирургия. -1980.-№9.-С. 58-61.

12. Внутрибрюшинная перфузия перфторана в лечении больных распространенным гнойным перитонитом / Г.Р. Аскерханов, A.M. Голубев, А.Г. Гусейнов, В.В. Мороз и др. / Хирургия. 2000. - № 9. - С. 8-10.

13. Возможности видеолапароскопической санации при распространенном перитоните / С.Г. Шаповальянц, A.A. Линдберг, Е.Д. Федоров, М.Е. Тимофеев и др. / Эндоскопическая хирургия. 2003. - № 4. - С. 21-27.

14. Возможности профилактики спаечной болезни после аппендэктомии / Б.П. Филенко, К.Н. Сазонов, А.Г. Мирошниченко, И.И. Борсак и др. / Вестник хирургии. 2000. - Т. 159, № 2. - С. 73-77.

15. Выбор хирургической тактики при остром аппендиците / Х.Т. Нишанов, У.И. Исонтурдиев, А.Р. Яриев, Н. Норкуев // Эндоскопическая хирургия. -2003.-№ 6.-С. 39-41.

16. Гаспаров A.C. Диагностика и терапия трубно-перитонеального фактора бесплодия у женщин / A.C. Гаспаров, A.A. Осенин, И.Б. Цраева // Акушерство и гинекология. 1997. - № 3. - С. 20-21.

17. Гауенс Я.К. Лечение разлитого аппендикулярного перитонита у детей младшего возраста / Я.К. Гауенс, A.M. Энгелис // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 205-206.

18. Генералов А.И. Метод местного лечения гнойного перитонита аппендикулярного происхождения у детей аспирационным дренированием /

19. A.И. Генералов // Сов. медицина. 1979. - № 3. - С. 58-64.

20. Генералов А.И. О дренировании брюшной полости у детей при аппендикулярном перитоните / А.И. Генералов // Вопросы охраны материнства и детства. 1977. -№ 12. - С. 16-22.

21. Гоман М.М. Лечение гнойного перитонита аппендикулярного генеза у детей / М.М. Гоман, P.C. Врубель // Лечение перитонитов: Материалы X съезда хирургов Белоруссии. Минск, 1991. - С. 30-31.

22. Гринев М.В. Местный неограниченный перитонит при остром аппендиците / М.В. Гринев, В.И. Тельников // Вестник хирургии. 1985. - № 9. - С. 34-38.

23. Гудумак Е.М. К прогнозированию спаечного процесса у детей с перитонитом / Е.М. Гудумак, М.Н. Голубева // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989.-С. 211-212.

24. Державин В.М. Причины летальности при остром аппендиците у детей /

25. B.М. Державин, В.П. Генералов, И.П. Гордеева // Вопросы охраны материнства и детства. 1975. - Т. 20, № 9. - С. 60-64.

26. Долецкий С.Я. Особенности тактики при аппендикулярном перитоните у детей / С.Я. Долецкий, В.Е. Щитинин // Актуальные вопросы детской хирургии: Материалы Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент, 1986. — С. 36-37.

27. Долецкий С.Я. Осложненный аппендицит у детей / С.Я. Долецкий, В.Е. Щетинин, A.B. Арапова. М.: Медицина, 1982. - 192 с.

28. Дрейерк K.JI. Лечение аппендикулярного перитонита у детей / К.Л. Дрейер,

29. B.Г. Баиров, Э.К. Цыбулькин // Вестник хирургии. 1982. - Т. 128, № 5. —1. C. 78-82.

30. Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опят 2300 операций / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддубный // Хирургия. -2000,-№6.-С. 30-36.

31. Дронов А.Ф. Лапароскопическая хирургия у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный // Детская хирургия. 1997. - № 1. — С. 13-17.

32. Дронов А.Ф. Хирургическая тактика при различных формах аппендикулярного перитонита у детей / А.Ф. Дронов, О.И. Блинников // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 227—228.

33. Дронов А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. - 434 с.

34. Жажков Г.В. Выбор оптимального варианта лечения паралитического состояния кишечника при разлитом перитоните: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27. Чебоксары, 1985. - 24 с.

35. Иванова М.Н. 25-летний опыт щадящего хирургического лечения аппендикулярного перитонита у детей / М.Н. Иванова, А.К. Коновалов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. - № 6. - С. 47-51.

36. Иванова М.Н. Ранние релапаротомии при деструктивном аппендиците у детей / М.Н. Иванова, И.П. Гордеева, А.Ф. Лепеев // Хирургия. 1985. - № 7. - С. 22-26.

37. Иммунные нарушения и их коррекция тимустимулином при распространенных формах перитонита у детей / Б.Н. Боднарь, И.И. Пастернак, Л.А. Безруков, В.Л. Брожик и др. / Детская хирургия. 2000. - № 5. -С. 14-17.

38. ИсаковЮ.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте / Ю.Ф.Исаков, Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов. М.: Медицина, 1980. - 192 с.

39. Исаков Ю.Ф. Сепсис у детей / Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова. М.: Мо-кеев, 2001.-369 с.

40. Кап л ан В.М. Распространенные формы гнойного перитонита / В.М. Каплан, Т.И. Даныпин, И.С. Максакова, A.A. Гришин // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 244-245.

41. КираЕ.Ф. Малоинвазивные методы хирургической коррекции трубно-перитонеальных форм бесплодия / Е.Ф. Кира, В.Ф. Беженарь, И.В. Берлев,

42. P.B. Демьянчук // Вестник Росс, ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 2. - С. 84-88.

43. Колбандин С.А. Выбор метода восстановления моторной функции желудочно-кишечного тракта при перитоните: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Харьков, 1984.-21 с.

44. Коновалов А.К. Хирургическое лечение аппендикулярного перитонита у детей / А.К. Коновалов, В.М. Державин, М.Н. Иванова, И.П. Гордеева // Хирургия. 1991. - № 8. - С. 29-32.

45. Косарев В.А. Комплексное лечение аппендикулярного разлитого гнойного перитонита и его осложнений у детей: Дис. . канд. мед. наук. М., 1995. — 23 с.

46. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространенного перитонита / К.В. Костюченко // Вестник хирургии. — 2004. — Т. 163, № 3. С. 40^13.

47. Красовская В.П. Релапаротомии у детей с ургентными заболеваниями / В.П. Красовская, А.Н. Дарьина, Г.Ф. Зуева // Повторные операции на органах грудной и брюшной полости у детей: Тез. Всесоюзного симпозиума детских хирургов. — М., 1992. С. 50-52.

48. Кудрявцев В.А. Релапаротомии у детей / В.А. Кудрявцев, A.B. Буторина // Вестник хирургии им. Грекова. 1985. - Т. 134, № 1. - С. 104-107.

49. Кулаков В.И. Развитие перинатального акушерства (проблемы и решения) / В.И. Кулаков // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 6-8.

50. КулаковВ.И. Руководство по охране репродуктивного здоровья / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, JI.B. Адамян. М.: «Триада-Х», 2001. - 568 с.

51. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, A.M. Зайнутдинов, В.Н. Биряльцев и др. / Хирургия. 2002. - Т. 6. - С. 30-33.

52. Лапароскопическое лечение гинекологической патологии в детском хирургическом стационаре / В.Г. Гельдт, В.А. Тимощенко, Д.В. Донской, В.А. Быковский // Детская хирургия. 1997. - № 2. - С. 28-33.

53. Ленюшкин А.И. Острый аппендицит у детей / А.И. Ленюшкин, Л.А. Ворохобов, С.Р. Слуцкая. М.: Медицина, 1964. - 146 с.

54. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, З.И. Савченко, C.B. Хмелевский и др. / Хирургия. 2003. -№ 8. - С. 56-59.

55. Лишке A.A. Комплексное лечение разлитого перитонита у детей / A.A. Лишке, О.В. Возгомент, О.Б. Афонин, P.A. Муртазина // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 266-267.

56. Ломаченко И.Н. Пути улучшения послеоперационной терапии острого гнойного перитонита у детей / И.Н. Ломаченко, A.A. Тарасов // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 266-267.

57. Мавлютова М.Г. Лечение детей с аппендикулярным перитонитом / М.Г. Мавлютова, P.M. Ягудин, Ш.С. Ишимов // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 268-269.

58. Магомедов А.Д. Аппендикулярный перитонит у детей / А.Д. Магомедов, Г.А. Гаджимирзаев, H.A. Шарипов // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989.-С. 268-269.

59. Мазурик М.Ф. Неотложные релапаротомии у детей / М.Ф. Мазурик,

60. B.Б. Борвин // Вестник хирургии им. Грекова. 1984. - Т. 132, № 4.1. C. 95-98.

61. Макарова Н.П. Лапароскопия в лечении распространенного перитонита / Н.П. Макарова, О.В. Киршина // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 30-32.

62. Малиновский H.H. Резидуальные абсцессы брюшной полости / H.H. Малиновский, Б.Д. Савчук // Хирургия. 1986. - № 10. - С. 123-127.

63. Малков И.С. Методические аспекты лапароскопической санации при разлитом перитоните / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, A.M. Зайнутдинов // Вестник хирургии. 2003. - Т. 162, № 2. - С. 28-31.

64. Маломан E.H. Диагностика и лечение острого разлитого перитонита / E.H. Маломан. Кишинев, 1985. - 199 с.

65. Маматкулов Б.Т. Острый гнойный перитонит у детей / Б.Т. Маматкулов, М.И. Имирзоев, P.M. Хакимов // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989.-С. 267-277.

66. Марденов А.Б. Лечение аппендикулярного перитонита у детей / А.Б. Марденов, А.Н. Баженов, Э.В. Бекк // Перитонит: Сб. научных трудов. -Караганда, 1987. С. 78-81.

67. Матяшин И.М. Осложнения аппендэктомии / И.М. Матяшин, Ю.В. Балтайтис, А.Я. Яремчук. Киев: Здоров'я, 1974. - 224 с.

68. Мацкевич Б.И. К дискуссии о классификации перитонитов / Б.И. Мацкевич // Детская хирургия. 2000. - № 1. - С. 50.

69. Машарипов А. Лечение аппендикулярного перитонита у детей / А. Машарипов, А. Раджабов Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. -С. 284-285.

70. Мишарев О.С. Показания к применению гепарина при разлитом гнойном перитоните у детей / О.С. Мишарев, Е.П. Иванов, В.В. Дмитриев,

71. B.Г. Вакульчик // Вестник хирургии им. Грекова. 1987. - Т. 139, № 8.1. C. 86-90.

72. Мишарев О.С. Приобретенная кишечная непроходимость у детей / О.С. Мишарев // Здравоохранение Белоруссии. 1981. - № 3. - С. 12-15.

73. Мишарев О.С. Ретроградная интубация тонкой кишки в лечении функциональной кишечной непроходимости у детей / О.С. Мишарев, В.В. Троян // Хирургия. 1982. - № 8. - С. 94-98.

74. Муратов И.Д. Комплексное лечение разлитого гнойного перитонита у детей с использованием лапаростомы / И.Д. Муратов // Российский вестник• перинатологии и педиатрии. 1995. - № 6. - С. 43-46.

75. Мухтаров Э.Г. Сравнительная оценка методов лечения перитонита у детей / Э.Г. Мухтаров // Детская хирургия. 2000. - № 5. - С. 11-13.

76. Новая концепция лечения перитонита / Р.Б. Мумладзе, Н.Т. Васильев, О.С. Колесова, Г.А. Яровая // Анналы хирургии. 1996. - № 1. - С. 54.

77. Острый аппендицит у детей / Я.Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко, К.К. Федоров, Т.А. Габинская. М.: Медицина, 1998. - 256 с.

78. Пашалиев С. Сравнительная оценка методов местного лечения разлитого перитонита аппендикулярного происхождения у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1992. - 22 с.

79. Перминов В.А. Лапаростомия как метод лечения распространенных форм перитонита у детей / В.А. Перминов // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реанимации детского возраста: Тез. докл. Иваново, 1994. — С.105-106.

80. Петухов И.А. Послеоперационный перитонит / И.А. Петухов. Минск: «Беларусь», 1980.-С. 159.

81. Попов Ф.Б. К вопросу об эстетических результатах формирования рубца после аппендэктомии у детей /Ф.Б. Попов, М.Л. Савин // Детская хирургия. 2002.-№ 6. - С. 10-12.

82. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский, П.С. Глушков // Хирургия. -2003.-№4.-С. 32-35.

83. Применение лактина для выявления изменений осморезистентности и степени деформации эритроцитов при остром распространенном перитоните / З.М. Деметрашвили, Р.Д. Магалашвили, Э.А. Рапава, Н.Г. Тхилава // Хирургия. 2003. - № 4. - С. 36-38.

84. Применение низкочастотного ультразвука с целевыми газообразными агентами при остром распространенном перитоните / С.И. Филиппов, К.К. Козлов, A.B. Кононов, В.В. Педдер и др. / Хирургия. 2001. — № 3. — С. 12-14.

85. Прогнозирование послеоперационного спайкообразования в брюшной полости у детей при исследовании морфологии перитонеального экссудата / С.Н. Шатохина, В.В. Бирюков, JI.B. Рубанова, И.В. Бурков и др.// Детская хирургия. 2004. - № 2. - С. 19-22.

86. Программированная релапаротомия при перитоните / Г.Р. Аскерханов, А.Г. Гусейнов, У.З. Загиров, Ш.А. Султанов // Хирургия. 2000. - № 8. -С. 20-23.

87. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после ап-пендэктомии / А.Е. Борисов, В.М. Удод, А.Б. Маляр, В.П. Акимов и др. / Вестник хирургии. 2004. - Т. 163, № 4. - С. 53-55.

88. Птицын А.И. Релапаротомии у детей при аппендикулярных перитонитах / А.И. Птицын, П.А. Гуров, В.А. Вечеркин // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. — Душанбе, 1989. С. 306-307.

89. Пулатов А.Т. Лечение гнойного перитонита у детей / А.Т. Пулатов // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 307-308.

90. Пулатов А.Т. Лечение послеоперационной эвентрации у детей с прогрессирующим перитонитом / А.Т. Пулатов, С.Х. Ходжаев // Вестник хирургии им. Грекова. 1988. - № 11. - С. 74-75.

91. Разумов A.A. Опыт лечения разлитого аппендикулярного перитонита у детей / A.A. Разумов // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. -С. 312-313.

92. Ратнер Г.Л. Пути улучшения диагностики и лечения диффузного и разлитого перитонита аппендикулярного происхождения / Г.Л. Ратнер // Клиническая хирургия. 1980. - № 4. - С. 21-23.

93. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.П. Фаллер // Хирургия. — 2001.-№8.-С. 8-12.

94. Рокицкий М.Р. Выбор хирургической тактики при перитоните у детей / М.Р. Рокицкий, A.A. Мустафин // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989.-С. 323-324.

95. Роль и место длительной внутриартериальной катетерной терапии при распространенном гнойном перитоните / Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, O.P. Тешаев, Г.И. Бекетов и др. / Хирургия. 2000. - № 12. - С. 17-19.

96. Рошаль Л.М. Лечение перитонита у детей / Л.М. Рошаль // Педиатрия. -1995.-№4.-С. 143-146.

97. Рошаль JI.M. Острый аппендицит / Л.М.Рошаль, О.В. Карасева, М.И. Маловичко // Неотложная хирургия детского возраста. М.: Медицина, 1996.-С. 12-26.

98. Рошаль Л.М. Оценка методов местного лечения распространенного перитонита аппендикулярного происхождения у детей / Л.М. Рошаль, С. Пашалиев // Хирургия. 1993. - № 8. - С. 30-35.

99. Рошаль Л.М. Проблемы перитонита и острого аппендицита у детей / Л.М. Рошаль, Э.А. Гайдашев, М.И. Маловичко и др. // XXXI Всесоюзный съезд хирургов: Тез. докладов и сообщений. Ташкент, 1986. - С. 100-101.

100. Русаков В.И. Современные представления о патогенезе аппендицита /

101. B.И. Русаков, А.И. Поляк, C.B. Перескоков // Хирургия. 1990. - № 3.1. C. 118-123.

102. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит / Б.Д. Савчук. М.: Медицина, 1979. -С. 192.

103. Савчук Б. Д. Перитонит / Б.Д.Савчук // Клиническая хирургия. М., 1988.-С. 357-365.

104. Сазонов К.Н. Высокочастотная инсуффляция лекарственного аэрозоля в брюшную полость в комплексном лечении острого распространенного перитонита / К.Н. Сазонов, Б.П. Филенко, И.И. Борсак // Хирургия. 2003. -№ 4. - С. 27-30.

105. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство / Председатель ред. совета B.C. Савельев. М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. - 130 с.

106. Симонян К.С. Острый перитонит / К.С. Симонян // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1976. - С. 355-382.

107. Симонян К.С. Перитонит / К.С. Симонян. М.: Медицина, 1971. - С. 296.

108. Ситко Л.А. Местная и общая детоксикация в комплексном лечении разлитого перитонита у детей / Л.А. Ситко, В.М. Никонов, А.К. Чернышов //

109. Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. 7-го Всероссийского съезда хирургов. Л., 1989. - С. 118-119.

110. Ситко Л.А. Перитонеосорбция в лечении разлитого перитонита у детей / Л.А. Ситко, В.М.Никонов, А.Н. Олейник // Хирургия. 1989. - № 11. -С. 37-41.

111. Смирнов А.Н. Хронический аппендицит у детей / А.Н.Смирнов, Я.П. Сулавко // Детская хирургия. 2003. - № 4. - С. 43-45.

112. Совцов С.А. Основные принципы формирования клинического диагноза при перитонитах / С.А. Совцов // Хирургия. 2001. - № 2. - С. 18-20.

113. Совцов С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы / С.А. Совцов // Хирургия. 2002. - № 1. - С. 59-61.

114. Сочетанное применение лапаростомии и дренирования кишечника в лечении перитонита / A.A. Костенко, И.М. Батраков, М.М. Карев, Е.Д. Ефременко // Детская хирургия. 2002. - № 3. - С. 25.

115. Способы завершения операции при перитоните / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В А. Горский, А.О. Чубунов и др. // Хирургия. 2000. — № 2. — С. 33-37.

116. Сравнительное изучение результатов лечения распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей, оперированных лапароскопическим и традиционным хирургическим способом / В.И. Котлобовский,

117. A.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, Б.К. Дженапаев // Хирургия. 2003. - № 7. -С. 32-37.

118. Степанов Э.А. Острый аппендицит у детей раннего возраста / Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов. М.: Медицина, 1974. - 136 с.

119. Струков А.И. Острый разлитой перитонит / А.И. Струков, В.И. Петров,

120. B.C. Пауков. М.: Медицина, 1987. - С. 288.

121. Сулейманов A.C. Открытое ведение продолженных перитонитов у детей / A.C. Сулейманов // Организация хирургической службы Таджикской

122. ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. -С. 345.

123. СягайлоП.Т. Лечение аппендикулярного перитонита у детей / П.Т. Сягайло, П.М. Гладкий, Л.Н. Бондарюк, А.Е. Носарь // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 347-348.

124. Тарасов A.A. Лечение перитонита у детей с применением в комплексной терапии тималина и метронидазола: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Смоленск, 1986. 24 с.

125. ТопузовВ.С. Послеоперационные прогрессирующие перитониты у детей / B.C. Топузов, Л.М. Бредихин, Ю.А. Шелудько // XXXI Всесоюзный съезд хирургов: Тез. докладов и сообщений. Ташкент, 1986. - С. 117-118.

126. Урусов В.А. Диагностика гнойных послеоперационных внутрибрюшных осложнений у детей / В.А. Урусов, В.В. Подкаменев // Хирургия. 1989. -№ 11.-С. 111-113.

127. ФедеровВ.Д. Лечение перитонитов / В.Д.Федоров. М.: Медицина, 1974.-С. 224.

128. Фесенко В.П. Лечение острого аппендицита / В.П. Фесенко, А.К. Бабалич, Е.А. Собещанская // Хирургия. 1984. - № 8. - С. 26-28.

129. Филин В.И. Постоянное промывание брюшной полости в сочетании с форсированным диурезом при перитоните / В.И. Филин, Б.Н. Салантан // Вестник хирургии. 1974. - № 1. - С. 10-13.

130. Фомченко А.И. О гнойном перитоните у детей / А.И. Фомченко, И.А. Петухов, Р.Д. Биркан // Материалы 3-й Всесоюзной конференции детских хирургов. Алма-Ата, 1974. - С. 23-24.

131. ХаневичМ.Д. Применение лейкоцитной взвеси при лечении разлитого перитонита / М.Д. Ханевич, С.Д. Волкова, A.B. Маринин // Вестник хирургии. 2000. - Т. 159, №6.-С. 31-35.

132. Ходжаев С.Х. Тактика хирургического лечения разлитого гнойного перитонита у детей / С.Х. Ходжаев // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989.-С. 370-371.

133. ХристичА.Д. Диагностика и лечение острого перитонита у детей /

134. A.Д. Христич // Вестник хирургии. 1971. - № 2. - С. 81-84.

135. ХрупкинВ.И. Синдром энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом: оценка тяжести и исхода процесса /

136. B.И. Хрупкин, С.А. Алексеев // Вестник хирургии. -2004. Т. 163, № 2.1. C. 46-49.

137. ЦуманВ.Г. Лечение постаппендикулярного разлитого гнойного перитонита и его осложнений / В.Г. Цуман // Организация хирургической службы Таджикской ССР: Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989.-С. 374-376.

138. Цуман В.Г. Плазмаферез при эндогенной интоксикации и аутоиммунной агрессии / В.Г. Цуман, Д.С. Дурягин, А.Е. Наливкин // Советская медицина.- 1991.-№ 7.-С. 70-72.

139. Чернов В.Н. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита / В.Н. Чернов, Б.М. Велик // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 52-56.

140. Чернов В.Н. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните / В.Н. Чернов, Б.М. Белик, Х.Ш. Пшуков // Хирургия. 2004. - № 3. - С. 47-50.

141. ШалыгинВ.А. Нарушение реологических свойств крови и микроциркуляции в патогенезе интоксикационного синдрома и их коррекция у больных при аппендикулярном перитоните / В.А. Шалыгин // Детская хирургия.- 2002. -№3.- С. 27-28.

142. Шапошников В.И. Активное дренирование брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / В.И. Шапошников // Вестник хирургии. 2000. - Т. 159, № 6. - С. 70-72.

143. Шарапова O.B. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи / О.В. Шарапова // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 3-6.

144. Шилейкина O.K. Объективизация оценки пареза кишечника у детей и применение дроперидола в комплексном его лечении: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Вильнюс, 1990. - 24 с.

145. Щитинин В.Е. Хирургическая тактика при аппендикулярном перитоните у детей / В.Е. Щитини, С.А. Коровин, Е.В. Дворовенко // Детская хирургия. -2000.-№4.-С. 13-15.

146. Экспериментальное изучение влияния озона на течение перитонита и спайкообразования / A.M. Шамсиев, Д.О. Атакулов, Ш.А. Юсупов, У.Т. Суванкулов и др. / Детская хирургия. 2000. - № 6. - С. 22-25.

147. Энтеральная терапия синдрома кишечной недостаточности у больных с перитонитом / В.И. Хрупкин, М.Д. Ханевич, А.Е. Шестопалов, Е.Г. Шпок и др. / Вестник хирургии. 2003. - Т. 162, № 6. - С. 16-19.

148. Юдин Я.Б. Лапаростомия в лечении послеоперационного перитонита у детей / Я.Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко, O.A. Тараскин // Педиатрия. 1995. -№4.-С. 146-148.

149. Юдин Я.Б. Аппендикулярный перитонит у детей / Я.Б.Юдин, Ю.Д. Прокопенко, Т.А. Габинская // Хирургия. 1985. - № 7. - С. 17-22.

150. Юдин Я.Б. Пути улучшения результатов лечения аппендикулярного перитонита у детей / Я.Б. Юдин, Т.А. Габинская // Клиническая хирургия. — 1990.-№6.-С. 32-34.

151. Юдин Я.Б. Экстракорпоральная и эндогенная дезинтоксикация при аппендикулярном перитоните у детей / Я.Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко // Вестник хирургии. 1993. - № 8. - С. 39-43.

152. Яровая Г. А. Новые аспекты патогенеза перитонита / Г.А.Яровая, И.Т. Васильев, Е.А. Нешкова // Хирургия. 1996. - № 1. С. 77-79.

153. Adolph V.R. Appendicitis in children in the management care era / V.R. Adolph, K.W. Falterman // J. Pediatr. Surg. 1996. - Vol.31, N8. -P. 1035-1035.

154. Allouis M. Les complications chirurgicales graves des appendicectomies eher lentfant / M. Allouis, J.L. Paul, P.L. Catier // L. Quest med. 1980. - Vol. 33, N 19.-P. 1045-1052.

155. An evidenced-based clinical pathway for acute appendicitis decreases hospital duration and cost / W.W. Brad, M. Kulick, M.M. Stoops, Sanjeev Mehta et al. / J. Pediatr. Surg. 1998. - Vol. 33, N 9. - P. 1371-1375.

156. Antibiotic management of complicated appendicitis / D.R. King, A.F. Brown, G.A.Birken, M.D. Hilty et al. / J. Pediatr. Surg. 1983. - Vol. 18, N6. -P. 945-950.

157. Appendicitis in children: current therapeutic recommendations / L.R. Neison, J.-M. Laserge, L.T. Nguyen, C. Moir et al. / J. Pediatr. Surg. 1990. - Vol. 25, N 11.-P. 1113-1116.

158. The association of elevated percent bands on admission with failure and complications of interval appendectomy / K.A. Kogut, M.L. Blakely, K.P. Schropp, WesPeselle et al. / J. Pediatr. Surg. 2001. - Vol. 36, N 1. - P. 165-168.

159. Blewett C.J. Perforated appendicitis: past and future controversies / CJ. Blewett, T.M. Kaummel // Seminars in Pediatric Surg. 1995. - Vol. 4, N4.-P. 234-238.

160. Bohen J.M.A. Operative management of intraabdominal infections / J.M.A. Bohen // Infectious Disease Clinics of North America. 1992. - Vol. 6, N3.-P. 511-522.

161. BusuJ. Considaratii etiopatogenenice si terapeutice asupra peritonitelor intérnate tardiv / J. Busu, D. Mogos, R. Nemes // Chirurgia. 1984. - Vol. 33, N6.-P. 409-419.

162. Controlled study of early postoperative parenteral nutrition in children / V.B. Marin, M.G. Jesus Rebollo, C.D. Castillo-Duran, M.T.S. Lopez et al. / J. Pediatr. Surg. 1999. - Vol. 34, N 9. - P. 1330-1335.

163. Curran T.J. The treatment of complicated appendicitis in children using peritoneal drainage: results from a public hospital / T.S. Curran, S.K. Meunchow // J. Pediatr. Surg. 1993. - Vol. 28, N 3. - P. 404-406.

164. David I.B. Rational use of antibiotics for perforated appendicitis in childhood / I.B. David, J.R. Buck, R.M. Filler // J. Pediatr. Surg. 1982. - Vol. 17, N 4. -P. 494-496.

165. Delayed versus immediate surgery in cute appendicitis: Do we need to operate during the night / D. Yardeni, R.B. Hirschl, R.A. Drongowski,

166. D.H. Teitelbaum et al. // J. Pediatr. Surg. 2004. - Vol. 39, N 3. - P. 464-469.

167. Does early ultrasonography affect management of pediatric appendicitis? A prospective analysis / H.E. Rice, M. Arbesman, D.J. Martin, R.L. Brown et al. // J. Pediatr. Surg. 1999. - Vol. 34, N 5. - P. 754-759.

168. Edwards J. Gangrenous appendicitis in children: a different approach / J. Edwards, M.D. Berman, D. Martin // Arch. Surg. 1980. - N 10. - P. 46-48.

169. Fishman S.J. Perforated appendicitis: prospective outcome analysis for 150 children / S.J. Fishman, L Pelosi, S.L. Klavon, E.S. Rourke // J. Pediatr. Surg. -2000. Vol. 35, N 6. - P. 923-926.

170. GerykB. Female sterility after appendicitis in childhood / B. Geryk,

171. E. Kubikova, E. Stolzova // Bratish Lek Listy. 1992. - Vol. 93, N 10. - P. 541544.

172. Gilbert S.R. Appendicitis in children / S.R. Gilbert, T.C. Putman // Surg. Gy-nec. Obstet. 1985. - Vol. 164, N 3. - P. 261-265.

173. Grubner R. Appendicitis im Kinderdsalter / R. Grubner, G. Pistor, R. Engelskirchen // Mchr. Kinderhelk. 1985. - Vol. 133, N 3. - P. 158-166.

174. Haller S.A. Peritoneal drainage versus non-drainage for generalized peritonitis from ruptured appendicitis in children: a prospective study / S.A. Haller, I.S. Shaker, Donahoo // Ann. Surg. 1973. - N 177. - P. 595-600.

175. Hanna E.A. Efficiency of peritoneal drainage / E.A. Hanna // Surg. Gynecol. Obstet. 1970.-Vol. 131.-P. 983-987.

176. Harrison M.W. Acute appendicitis in children / M.W. Harrison // Surgery. -1994.-Vol. 147, N5.-P. 605-610.

177. Histopathologic Analysis of interval appendectomy specimens: support for the role of interval appendectomy / M.V. Mazzoitti, E.F. Marley, A.L. Winthrop, P.G. Fitzgerald et al. // J. Pediatr. Surg. 1997. - Vol. 32, N 6. - P. 806-809.

178. Histological changes in the postoperative treatment of appendicitis in children: impact on medical outcome / J.L. Lelli Jr., R.A. Drongowski, Saquib Ravis et al. // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35, N 2. - P. 239-245.

179. Immune response: effect of operative stress in a pediatric model / M. Mendoza-Sagaon, C.A. Gitzelmann, K. Herreman-Squest, W. Pegoli et al. // J. Pediatr. Surg. 1998. - Vol. 33, N 2. - P. 388-393.

180. The impact of intraoperative culture on treatment and outcome in children with perforated appendicitis / E.R. Kokoska, M.L. Silen, M.F. Tracy, P.A. Dillon et al. // J. Pediatr. Surg. 1999. - Vol. 34, N 5. - P. 749-753.

181. Janik S.S. Pediatric appendicitis / S.S. Janik, H.V. Firor // Arch. Surg. 1979. -N 114.-P. 717-719.

182. Keller M.S. Management of complicated appendicitis / M.S. Keller, W.S. McBride, D.W. Vane//Arch. Surg. 1996.-Vol. 131, N2.-P. 261-264.

183. Krasna I.H. Abdominal pain and appendicitis: is there a difference in referrals between HMO pediatricians and private pediatricians? / I.H. Krasna // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35, N 7. - P. 1084-1086.

184. Karp M.P. The avoidable excesses in the management of perforated appendicitis in children / M.P. Karp, V.A. Caldarols, D.P. Cooney // J. Pediatr. Surg. -1994.-Vol. 21, N6.-P. 506-510.

185. Lasky L.S. Protein and colloid osmotic pressure changes with albumin and saline replacement during plasma exchange / L.S. Lasky, E.P. Finnerity, L. Gems // Transfusion. 1984. - Vol. 24, N 3. - P. 256-259.

186. Law D. The continuing challenge of acute perforated appendicitis / D. Law, R. Law, B. Eiseman//Ann. Surg. 1976. - Vol. 131. - P. 533-535.

187. Lesser A.G. The place of wound drainage n surgery with description of a new drain/A.G. Lesser//Arch. Surg. 1960. - Vol. 81.-P. 870-873.

188. Lindblad B. Diffuse peritonitis treated with tobramycin and clindamycin / B. Lindblad // Acta Chir. Scand. 1983. - Vol. 149, N 6. - P. 573-578.

189. Lund D.P. Management of perforated appendicitis in children: a decade of aggressive treatment / D.P.Lund, E.U. Murphy // J. Pediatr. Surg. 1994. -Vol. 129, N9.-P. 1130-1134.

190. Madonna M.B. Outcomes / M.B. Madonna, W.C. Boswell, R.M. Arensman // Seminars in Pediatric Surgery. 1997. - Vol. 6, N 2. - P. 105-111. .

191. Maetani S. Open peritoneal drainage as effective treatment of advanced peritonitis / S. Maetani, T. Tobe // Surgery. 1981. - Vol. 90, N 5. - P. 804-809.

192. Magarey C.S. Peritoneal drainage and systemic antibiotics after appendectomy // C.S. Magarey, A.D. Chant, C.R. Rickford // Lancet. 1971. - Vol. 2. -P. 179-182.

193. Marchildon M.B. Perforated appendicitis: Current experience in a children's hospital / M.B. Marchildon, D.L. Dudgeon // Ann. Surg. 1977. - N 185. -P. 84-87.

194. Mitchell R. Recurrent appendicitis after initial conservative management of appendiceal abscess / R. Mitchell, C.M. Haase, K.H. Sartorelli, D.P. Meagher // J. Pediatr. Surg. 1996. - Vol. 31, N 2. - P. 291-294.

195. Muehlstedt S.G. The management of pediatric appendicitis: a survey of North American Pediatric Surgeons / S.G. Muehlstedt, T.Q. Pham, David J. Scheling // J. Pediatr. Surg. 2004. - Vol. 39, N 6. - P. 875-879.

196. Neilsonl.R. Appendicitis in children: current therapeutic recommendations / I.R. Neilson, S.M. Laberge, L.T. Nguyen // J. Pediatr. Surg. 1990. - Vol. 25, N7.-P. 1113-1116.

197. O'Tolle S.J. Insurance-related differences in the presentation of pediatric appendicitis / S.J. O'Tolle, H.L. Karamanoukian, J.E. Allen, M.G. Caty et al. // J. Pediatr. Surg. 1996. - Vol. 31, N 8. - P. 1032-1034.

198. Pediatric appendectomy / R.H. Pearl, A.H. Douglas, M. Molloy, D.C. Schutt et al. // J. Pediatr. Surg. 1995. - Vol. 30, N 2. - P. 173-181.

199. Perforated appendicitis in children: risk factors for the development of complications / E.R. Kokoska, Mark L. Silen, T.F. Tracy et al. // Surgery. 1998. -Vol. 124,N4.-P. 619-626.

200. Perforating appendicitis / K. Paya, U. Rauhofer, W. Reblandl, St. Deluggi et al. // Surg. Endosc. 2000. - N 14.-P. 182-184.

201. Puri P. Fertility following perforated appendicitis in girls / P. Puri, E.P. McGuinness. E.J. Guiney // J. Pediatr. Surg. 1989. - Vol. 24, N 6. -P. 547-549.

202. Puri P. Appendicitis in infancy / P. Puri, B. O'Donnel // J. Pediatr. Surg. -1978.-Vol. 21, N 1.-P. 173-175.

203. Putnam T.C. Appendicitis in children / T.C.Putnam, N.G. Gagliano, R.W. Emmons // J. Pediatr. Surg. 1990. - Vol. 17, N 8. - P. 527-529.

204. Role of surgical and percutaneous drainage in the treatment abscesses / M.I. Aeder, J.L. Wellman, J.R. Haaga, T. Hau // Arch. Surg. 1983. - Vol. 118, N2.-P. 273-280.

205. Samelson S.L. Managemant of perforated appendicitis in children revisited / S.L. samelson, H.M. Reyes // Arch. Surg. - 1987. - N 122. - P. 691-696.

206. Schartz M.Z. Management of perforated appendicitis in children. The controversy continues / M.Z. Schartz, D. Tapper, R.I. Solenberger // Ann. Surg. -1983.-N 197. P. 407—411.

207. Sherman J.O. Irrigation of the peritoneal cavity for appendicitis in children / J.O. Sherman, S.R. Luck, J.A. Borger // J. Pediatr. Surg. 1976. - Vol. 11, N 2. -P. 371-374.

208. Smitt E. Ubersicht zur Standortbestimmung der Plasmapherese und Zy-tapherese / E. Smitt, H. Klinkmann // Folia Haematol. 1986. - Vol. 113, N 3. -P. 291-309.

209. Schwartz M.Z. Management of perforated appendicitis in children / M.Z. Schwartz, D. Tapper, R.I. Salenberger // Ann. Surg. 1983. - Vol. 197, N4.-P. 407-411.

210. Should laparoscopic appendectomy be avoided for complicated appendicitis in children? / J.R. Horwitz, M.D. Custer, B.H. may, J.R. Mehall et al. // J. Pediatr. Surg. 1997. - Vol. 32, N 11. - P. 1601-1603.

211. Stringer M.D. Childhood appendicitis in the United Kingdom: Fifty years of progress / M.D. Stringer, G. Pledger // J. Pediatr. Surg. 2003. - Vol. 38, N 7. -P. 65-69.

212. Тошовски Вю Аппендицит у детей / В. Тошовски. М.: Медицина, 1998. -208 с.

213. Warner B.W. An evidence-based clinical pathway for acute appendicitis decreases hospital duration and cost / B.W. Warner, R.M. Kulick, M.M. Stoops // J. Pediatr. Surg. 1998. - Vol. 33, N 9. - P. 1371-1375.

214. Welch C. Percutaneous drainage of the abdominal abscess / C. Welch // Lancet. 1982. - Vol. l.-P. 889-890.

215. Urbach D.R. Is perforation of the appendix a risk factor for tubal infertility and ectopic pregnancy? An appraisal of the evidence / D.R. Urbach, M.M. Cohen // Can. J. Surg. 1999. - Vol. 42, N 2. - P. 101-107.

216. Zerega G.S. Contemporary adhesion prevention / G.S. Zerega // Fertility and Sterility. 1994. - Vol. 61, N 2. - P. 219-235.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей

Оглавление диссертации Доржиев, Баир Доржиевич :: 2005 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Доржиев, Баир Доржиевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Доржиев, Баир Доржиевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций