Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Поражение ствола головного мозга у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями

ДИССЕРТАЦИЯ
Поражение ствола головного мозга у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Поражение ствола головного мозга у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями - тема автореферата по медицине
Мойсак, Галина Ивановна Санкт-Петербург 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.13
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение ствола головного мозга у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями

На правах рукописи

МОИСАК ГАЛИНА ИВАНОВНА

ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ВНЕМОЗГОВЫМИ СУБТЕНТОРИАЛЬНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степ, кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480412

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, старшии

научный сотрудник

Маслова Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Шулев Юрий Алексеевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится час.

на заседании диссертационного совета Д 2O8.O77.0i при ФГУ «Российский

научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и хирургическое лечение внемозговых опухолей субтенториальной локализации имеют общесоциальное значение, обусловленное распространенностью этих патологических образований преимущественно у больных трудоспособного возраста (Егоров Б.Г., 1949; Злотник Э.И. и соавт., 1970; Кунис В.Я., 1975; Махмудов У.Б., 1983; Абдулраззак Х.Ш., 1987; Благовещенская B.C., 1990; Маслова Л.Н, 1995; Улитин А.Ю., 1997; Никитин И.А., 1997; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Верещако А.В., 2003). Опухоли этой области составляют до 20% в структуре внутричерепных новообразований, среди них наибольшую частоту представляют невриномы VIII нерва и менингиомы (Берснев В.П., 1994; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Махмудов У.Б., 2002; Bradac G.B., 1990).

Несмотря на широкое внедрение методов визуализации, большинство больных продолжают поступать в нейрохирургический стационар в стадии умеренной или выраженной декомпенсации (Никитин И.А., 1989; Чернов М.Ф., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Дюшеев Б.Д., 2000; Аксенов Д.П., 2000; Гуляев Д.А. и соавт., 2002; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2005). В этих условиях радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений (Духин А.Л. и соавт., 1973; Таняшин C.B., 1988; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Шанько Ю.Г., 2001; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2004; Смеянович А.Ф. и соавт., 2005; Samii M. et al., 1992; Sekhar L.N. et al., 1994; Holmes B. et al., 1995; Hegarty J.L. et al., 2002).

Выбор тактики хирургического лечения согласуется с детальным анализом неврологической картины заболевания, четким представлением преимущественного направления роста опухоли, ее анатомических взаимоотношений в области задней черепной ямки (ЗЧЯ) и степенью вовлечения стволовых структур в опухолевый процесс (Коновалов А.Н. и соавт., 1986; Маслова JI.H., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Верещако А.В., 2003; Sampath Р. et al., 1998). Внемозговые новообразования данной локализации оказывают воздействие на ствол головного мозга, вызывая его сдавление, смещение и деформацию. При этом часто возникают ликвородинамические нарушения, и развившаяся внутричерепная гипертензия приводит к появлению вторичных стволовых симптомов (Корнянский Г.П., 1961; Духин А.Л., 1963; Пеньковой К.И., 1973; Педаченко Г.А. и соавт., 1973; Никитин И.А., 1997; Roland P.S., 2002). Хирургические манипуляции вызывают снижение степени компенсации стволовых функций вследствие формирования ряда патогенетических механизмов, в связи с чем основной причиной инвалидизации и летальных исходов у данной категории больных являются расстройства кровообращения в стволовых отделах мозга (Духин А.Л. и соавт., 1979; Смеянович А.Ф. и соавт., 1998; Шанько Ю.Г., 1998, 2001; Верещако А.В., 2003; Perneczky A. et al., 1981; Kobayashi S. et al., 1983; Leonetti J.P. et al., 1989; LeRoux P.D. et al., 1991; Origitano T.C. et al, 1994; Aoki N. et al., 1995; Cervoni L. et al, 1996; Bejjani G.K. et al, 1999; Kania R. et al, 2003).

Внедрение микрохирургической техники, совершенствование хирургических доступов, улучшение анестезиологического обеспечения позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить течение раннего послеоперационного периода у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями. Изучение уровня и степени поражения ствола мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки в дооперационном периоде имеет важное значение в планировании объема хирургического вмешательства. На современном этапе развития нейрохирургии успешное радикальное удаление этих новообразований позволяет достичь практически полного выздоровления больных с минимумом рецидивов, однако частота расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде все еще остается высокой. Поэтому, несмотря на большое число работ, посвященных лечению внемозговых опухолей задней черепной ямки, изучение стволовой симптоматики продолжает оставаться актуальным. Особенно необходимо оценить течение заболевания в зависимости от анатомо-топографических особенностей, а также биологических свойств новообразований на этапе подготовки больного к операции и в ходе удаления опухоли, что позволяет более достоверно прогнозировать течение раннего послеоперационного периода.

Цель исследования

Оценить функциональное состояние ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки различной гистологической структуры на всех этапах лечения для прогнозирования ближайших результатов хирургического лечения и улучшения исходов операций.

Задачи исследования

1. Изучить дооперационную неврологическую картину внемозговых опухолей субтенториальной локализации различной гистологической структуры для определения клинических признаков нарушения функции ствола головного мозга, степени и уровня его поражения.

2. Провести сопоставление электрофизиологических данных (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) с клинической стволовой симптоматикой при внемозговых новообразованиях задней черепной ямки в дооперационном периоде и во время удаления опухолей для уточнения степени поражения ствола мозга и определения прогностической значимости данных методов.

3. Провести сопоставление клинических симптомов поражения ствола мозга с нейровизуализационными и интраоперационными данными.

4. Оценить показатели магнитно-резонансной спектроскопии по водороду ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки для уточнения степени компенсации стволовых функций.

5. Изучить особенности внемозговых новообразований задней черепной ямки, при удалении которых возникают стволовые цеитрогенные реакции.

6. Уточнить динамику стволовых симптомов в раннем послеоперационном периоде и определить прогностически значимые признаки поражения ствола головного мозга.

Научная новизна

Изучены особенности воздействия внемозговых опухолей на стволовые отделы мозга. Отмечена степень выраженности поражения ствола мозга в зависимости от локализации новообразования. Проведено сопоставление уровня поражения ствола мозга и выраженности стволовой дисфункции с нейровизуализационными данными. Сопоставлена степень поражения ствола мозга с данными электрофизиологических исследований (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография). С . помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду оценены биохимические изменения в перитуморозной зоне ствола мозга для уточнения степени его поражения. Также было уточнено «биологическое поведение» и взаимоотношение опухолей со стволовыми отделами мозга и структурами задней черепной ямки по интраоперационным данным, Изучены дооперационная неврологическая симптоматика и особенности новообразований (размеры, распространение, локализация и др.), в ходе удаления которых возникают центрогенные реакции, а также отмечена динамика стволовых симптомов у этой группы больных в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в работе оценена прогностическая значимость клинических признаков поражения ствола головного мозга, электрофизиологических;, нейровизуализационных данных и показателей магнитно-резонансной спектроскопии по водороду. Таким образом, выполненный многофакторный анализ признаков поражения стволовых отделов мозга у пациентов с субтенториальными внемозговыми опухолями различной гистологической структуры позволил определить степень компенсации состояния больных на всех этапах лечения, а также выделить группу риска развития ишемических расстройств в стволе мозга после хирургического лечения.

Практическое значение

Определение степени поражения ствола мозга и выраженности дислокационной симптоматики дает возможность оценить его функциональное состояние в дооперационном периоде, что позволяет прогнозировать течение заболевания, предупредить тяжелые осложнения раннего послеоперационного периода и снизить послеоперационную летальность. Выявленные факторы риска развития осложнений после удаления опухолей у данной категории больных могут быть приняты во внимание при выборе хирургической тактики и способствовать разработке путей по их профилактике. Улучшение исходов хирургического лечения пациентов с внемозговыми опухолями задней черепной ямки позволяет повысить уровень социально-трудовой адаптации больных и их качество жизни.

Положения, выносимые на защиту

1.При определении степени компенсации состояния больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями необходимо учитывать клинические признаки поражения ствола головного мозга, темп нарастания неврологической симптоматики, локализацию опухоли, направление ее роста, а также отмечать размеры новообразования, степень компрессии ствола головного мозга, наличие окклюзионной гидроцефалии и индивидуальные размеры

резервных пространств полости черепа, верифицируемые с помощью нейровизуализационных методов исследования.

2. Комплексное обследование пациентов с применением современных методов исследования, таких как магнитно-резонансная спектроскопия по водороду, нейрофизиологические методы (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) в дооперационном периоде, а также интраоперационный электрофизиологический мониторинг помогают уточнить функциональное состояние стволовых отделов мозга на всех этапах лечения больных, а также прогнозировать исходы операций.

3. Факторами риска развития расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде являются состояние декомпенсации больных при поступлении, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, гипертензионный синдром, гиперрефлексия при калорической пробе на противоположной от опухоли стороне, выраженная компрессия стволовых отделов мозга по данным магнитно-резонансной томографии, стойкие гемодинамические нарушения и возникновение центрогенных реакций 2 типа в ходе удаления новообразований, спаянность опухоли с пиальной оболочкой ствола мозга, интраоперационные осложнения, частичное удаление новообразования, продолжительность операции более 4 часов и резецирование частей мозжечка.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга Федерального государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова» и лечебный процесс 2-го нейрохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница № 26».

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), 2-м Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2007), 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. A.JI. Поленова. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ: 2 журнальные статьи, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ, в которых изложены результаты оценки изменений в стволе мозга при невриномах VIII нерва и менингиомах с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду, освещены типы центрогенных реакций и особенности новообразований, в ходе удаления которых они возникают, отражена неврологическая симптоматика при рецидивирующих опухолях задней черепной ямки, сопоставлены бульбарные нарушения у больных с менингиомами с данными нейровизуализационных методов исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 216

страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 69 рисунков. Список литературы включает 269 источников, из них 119 отечественных и 150 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе данных результатов хирургического лечения 122 пациентов с новообразованиями ЗЧЯ, имеющих внемозговую локализацию, в той или иной степени смещающих, сдавливающих или деформирующих ствол мозга. Все больные оперированы в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 2002 по 2007 гг. В изученном материале имеется 71 собственное наблюдение; также в работе использованы данные архивного материала РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, включающие 51 историю болезни пациентов с внемозговыми новообразованиями ЗЧЯ.

Возраст больных с внемозговыми субтенториальными опухолями колебался от 16 до 75 лет, средний возраст составил 50,0 лет (рис. 1).

X -О X X С

о ю о

Рис. 1. Возраст больных.

У больных с менингиомами средний возраст составил 52,2 года, с невриномами VIII нерва - 49,6 лет, с опухолями редкой гистологической природы -43,1 года.

В наших наблюдениях преобладали женщины, которые составили 68,9% (84 больных), мужчины - 31,1% (38); в соотношении 2,2:1.

Наиболее часто наблюдались невриномы VIII нерва (74 случая), они составили 60,6% наблюдений, и менингиомы (40) - 32,8% (рис. 2). Опухоли редкой гистологической структуры выявлены по 1 случаю (3,3%): параганглиома с преимущественным ростом в полость задней черепной ямки, лимфома, метастаз аденокарцин омы, невринома V нерва, а также 4 (3,3%) наблюдения эпидермоидных кист боковой цистерны моста.

3,3%-

3,3%

60,6%

S3 невриномы VII нерва

□ менингиомы

Шзпидермоидные

кисты ■ редкие типы

Рис. 2. Гистологическая природа внемозговых новообразований задней черепной ямки.

В работе использована классификация внутричерепных менингиом, предложенная Г. С. Тиглиевым и соавт. (2001), в соответствие с которой наиболее часто встретились менингиомы задней грани пирамиды височной кости (37,5% наблюдений) (табл. 1).

Таблица 1

Локализация менингиом задней черепной ямки (п=40)

Локализация менингиом Абс. %

Менингиомы задней грани пирамиды височной кости 15 37,5%

Менингиомы верхушки пирамиды височной кости 11 27,5%

Сфенопетрокливальные менингиомы 7 17,5%

Менингиомы нижних отделов ската и области большого затылочного отверстия 5 12,5%

Менингиомы намета мозжечка 2 5,0%

Всего 40 100,0%

Новообразования ЗЧЯ внемозговой локализации в большинстве случаев (54,9% наблюдений) имели гигантские размеры более 41 мм в диаметре, причем среди всех неврином VIII нерва они составили 46,0%, а среди менингиом - 67,5% случаев (рис. 3).

ТО

ее

х

£ 50

с 40 о 35

!

о 20

5 те

* 1 о

Рис. 3. Размеры внемозговых субтенториальных опухолей.

По данным нейровизуализационных методов исследования малые размеры опухоли (до 20 мм в диаметре) выявлены в 3,3% случаев, новообразования от 21 до 30 мм отмечены в 11,5%, от 31 до 40 мм - в 30,3%. Максимальный размер опухоли задней черепной ямки составил 80 мм, минимальный - 19 мм.

По локализации новообразования и отношению его к вырезке намета мозжечка выделены опухоли с исходным ростом из субтенториальных структур с распространением через вырезку намета мозжечка в супратенториальное пространство (20,8% наблюдений). Субтенториальные опухоли составили 79,2% случаев, их них 43,3% - новообразования ЗЧЯ, достигающие и заполняющие вырезку намета мозжечка.

В исследование включены впервые выявленные внемозговые опухоли ЗЧЯ (94 наблюдения), а также новообразования, имеющие продолженный рост или рецидив после хирургического или комбинированного лечения (28).

Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее подробный сбор анамнеза, нейроофтальмологический и отоневрологический

осмотры. Для уточнения функционального поражения стволовых отделов мозга применяли электрофизиологические исследования, включающие электроэнцефалографию (23 больных), акустические стволовые вызванные потенциалы, выполненные на аппарате «Нейро-МВП» (25), интраоперационный электрофизиологический мониторинг, проведенный на аппарате «Endaever» (37). Основным радиологическим методом исследования, имеющим наибольшие разрешающие способности при исследовании структур ЗЧЯ, была магнитно-резонансная томография головного мозга (111 наблюдений); компьютерная томография проведена 33 пациентам. В отдельных случаях для уточнения взаимодействия опухоли со структурами ЗЧЯ производили каротидную и/или вертебральную ангиографию (4 больных), магнитно-резонансную ангиографию (25), спиральную компьютерную ангиографию (4).

Изменения в стволе головного мозга у 16 пациентов с внемозговыми опухолями ЗЧЯ в дооперационном периоде оценивали с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду. Исследование выполняли на аппарате «Магнетом Симфония» 1,5 Тл. Применяли многовоксельную методику химического смещения (CS1 - chemical shift imaging) с коротким временем эхо -30 мс, которая позволяла получить спектр основных метаболитов (N-ацетиласпартата (NAA), холина, креатина, лактата) и оценить их соотношение. Для проведения исследования ствола головного мозга использовали преимущественно корональную проекцию и изучали зону, непосредственно прилегающую к новообразованию.

В ходе операции удаления внемозговых опухолей ЗЧЯ учитывали осложнения хирургического вмешательства, уточняли локализацию, направление роста опухоли, ее распространение относительно вырезки намета мозжечка и в супратенториальное пространство, степень вовлечения артериальных стволов и венозных коллекторов в опухоль, характер взаимоотношения новообразования с пиальной оболочкой ствола мозга и черепными нервами, проводили оценку степени радикальности удаления опухоли.

Для выделения особенностей неврологической картины и динамики клинических симптомов использовали 4 типа течения послеоперационного периода, включающие гладкий, тяжелый, осложненный и неблагоприятный типы. В раннем послеоперационном периоде 44 больным выполняли компьютерную томографию головного мозга для оценки динамики состояния структур ЗЧЯ.

Статистическую обработку данных проводили в программе STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. NAXXR402C29502 3FA). Для оценки статистической значимости различий между выборками использовали критерий %2 или непараметрический критерий Фишера, коэффициент ранговой корреляции Пирсона и Спирмена. Различия и корреляции считали значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Медленное нарастание клинической симптоматики наблюдали в / большинстве случаев (70,5% больных), быстрый темп - у 29,5%. При невриномах i VIII нерва острое начало заболевания отмечали у 1,4% пациентов, при

менингиомах такое начало расценивали у 10,0% больных (р=0,07) с внезапно развившегося приступа внутричерепной гипертензии или «инсультоподобного» течения с нарушением речи.

Первым признаком заболевания у больных с невриномами VIII нерва в 77,8% случаев были кохлео-вестибулярные расстройства, второе место по частоте занимали мозжечковые нарушения (11,1%), значительно реже отмечали головную боль (5,6%) и поражение V нерва на стороне опухоли (3,7%). Дебют заболевания при менингиомах был представлен более разнообразными симптомами, но наиболее часто (64,7% наблюдений) в качестве первого признака отмечалась общемозговая симптоматика. При эпидермоидных кистах во всех 4 случаях одними из первых симптомов были явления раздражения V или VII черепных нервов на стороне опухоли.

При поступлении пациентов в стационар все наблюдения в зависимости от наличия общемозговых и очаговых симптомов, степени выраженности гипертензионно-гидроцефально-дислокационного синдрома были разделены по классификации, принятой в РНХИ им. проф. A.JT. Поленова (Арутюнов А.И., 1957; Олюшин В.Е., 1983), на стадии течения внутричерепного опухолевого процесса, включающие стадию субкомпенсации (46 больных - 37,6%), стадию умеренной декомпенсации (59 — 48,4%) и стадию выраженной декомпенсации (17

декомпенсации декомпенсации

Рис. 4. Степень компенсации больных при поступлении в стационар.

Состояние большинства больных (76 наблюдений - 62,4%) при поступлении в стационар соответствовало стадии декомпенсации, причем чаще у пациентов с менингиомами (75,0%), чем с невриномами VIII нерва (54,1%) (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Степень компенсации состояния больных в зависимости от гистологического

типа опухолей (п=122)

Гистология опухоли Субкомпенсация Умеренная декомпенсация Выраженная декомпенсация Итого Абс. (%)

Невринома VIII нерва 34 (45,9%) 27 (36,5%) 13 (17,6%) 74 (100,0%)

Менингиома 10(25,0%) 26 (65,0%) 4(10,0%) 40 (100,0%)

Редкие опухоли 2 6 0 8

Всего 46 59 17 122

Состояние пациентов до операции и на момент выписки также оценивали с использованием Karnofsky Performance Index, учитывающего социальные возможности нейроонкологического больного (рис. 5). Индекс Karnofsky при поступлении в стационар 70 и менее баллов наблюдался у 58,2% больных.

80-90 60-70

13,2%

Рис. 5. Индекс Karnofsky у больных с внемозговыми опухолями задней черепной ямки при поступлении в стационар.

У 31,1% пациентов с внемозговыми новообразованиями ЗЧЯ клинические признаки поражения ствола мозга не выявлены либо они были представлены пирамидной симптоматикой или непостоянным спонтанным нистагмом, что наблюдалось у 25,0% больных с менингиомами, у 35,1% - с невриномами VIII нерва и у 25,0% - с опухолями редкой гистологической природы.

Клинические симптомы, которые свидетельствовали об умеренной дисфункции ствола мозга (парез взора вверх, нарушение конвергенции глазных яблок, нарушение зрачковых реакций, горизонтальный или множественный нистагм, умеренные бульбарные расстройства, двусторонняя пирамидная симптоматика), отмечали у 39,3% обследованных. При менингиомах такую симптоматику выявили у 30,0% больных, при невриномах VIII нерва - у 41,9%, при опухолях редких гистологических типов - у 62,5%.

Выраженное поражение ствола головного мозга (парезы взора вверх и в стороны, нарушение зрачковых реакций, симптом Гертвига-Мажанди, множественный спонтанный нистагм, выраженный бульбарный синдром, расстройства дыхания, парезы конечностей, повышение мышечного тонуса, проводниковые расстройства чувствительности, нарушение тазовых функций) наблюдали в 14,8% случаев; при этом оно выявлено у 35,0% больных с менингиомами, у 5,4% - с невриномами VIII нерва и у 12,5% - с опухолями редкой гистоструктуры.

Признаки дислокации ствола мозга (снижение уровня сознания до умеренного оглушения, изменение психики, грубая стволовая симптоматика, выраженный гипертензионный синдром, застойные изменения на глазном дне, окклюзионные кризы, вынужденное положение головы, боль в шейно-затылочной области, оболочечные симптомы, поражение черепных нервов противоположной стороны) отмечали у 14,8% пациентов. При менингиомах явления дислокации ствола мозга выявили у 10,0% больных, при невриномах VIII нерва - у 17,6%.

Выраженность стволовой симптоматики и дислокационного синдрома зависели от размеров новообразования и степени смещения ствола мозга,

верифицированными методами нейровизуализации (р<0,01). Однако у 22,2% больных при опухолях средних и малых размеров (менее 31 мм), у 25,0% пациентов с незначительным смещением ствола мозга по данным МРТ отмечали умеренно выраженную или выраженную стволовую симптоматику. У 9,7% пациентов со значительной компрессией стволовых отделов по данным МРТ и у 11,9% - с гигантскими размерами опухолей более 41 мм в диаметре не выявлено клинических признаков поражения ствола мозга, либо симптомы были представлены оживлением глубоких рефлексов, незначительными глазодвигательными нарушениями или непостоянным горизонтальным нистагмом. У 31,3% обследованных с гигантскими размерами новообразований клинических признаков гипертензионного синдрома не отмечено. Все же большие и гигантские размеры опухолей, вызывающие значительную компрессию стволовых отделов мозга и IV желудочка, в большинстве случаев сопровождались выраженной стволовой симптоматикой.

Изучение особенностей клинической картины и симптомов поражения ствола мозга при различных гистологических типах новообразований с помощью статистической обработки показало, что менингиомы чаще, чем опухоли другой гистологической природы, сопровождаются проводниковой симптоматикой с развитием парезов конечностей на стороне новообразования, изменением уровня сознания, интеллектуально-мнестическими нарушениями, вынужденным положением головы, ригидностью затылочных мышц, поражением VI и VIII черепных нервов противоположной от опухоли стороны и бульбарным синдромом (р<0,05).

Невриномы VIII нерва среди внемозговых новообразований ЗЧЯ чаще сопровождались шумом в ухе, признаками недостаточности функции V нерва и нарушением вкуса на стороне опухоли (р<0,05). Стволовая симптоматика при невриномах VIII нерва зависела от размеров новообразования, направления его роста и степени компрессии ствола мозга (р<0,05). Преимущественное медиальное и оральное направление роста неврином VIII нерва, распространение их к вырезке мозжечкового намета (57,5% наблюдений) и в супратенториальное пространство (5,5%) сопровождалось более грубой стволовой симптоматикой, включающей нарушение зрачковых реакций, анизокорию, глазодвигательные нарушения, конвергирующий и множественный спонтанный нистагм, нарушения глотания, парезы конечностей.

Одними из частых симптомов внемозговых опухолей ЗЧЯ являются кохлео-вестибулярные расстройства. Спонтанный горизонтальный нистагм при внемозговых опухолях наблюдался у 73,0% больных и несколько чаще отмечен при невриномах VIII нерва (81,1%), чем при менингиомах (57,5%). Множественный нистагм выявлен у 56,6% пациентов, также чаще при невриномах VIII нерва (59,5%), чем при менингиомах (47,5%). Конвергирующий нистагм отмечался в 11,0% случаев. Спонтанный нистагм при взгляде вверх наблюдался у 53,3% больных, довольно часто он носил характер диагонального и/или имел ротаторный компонент. Спонтанный нистагм при взгляде прямо выявлен в 18,3% наблюдений. Вертикальный и конвергирующий спонтанный

нистагм не был изолированным, а во всех случаях сочетался с горизонтальным нистагмом. Выраженный тоничный множественный нистагм, затрудняющий в некоторых случаях фиксацию взора, указывал на грубое, распространенное поражение ствола головного мозга и был выявлен у 20,5% больных с внемозговыми опухолями ЗЧЯ. Множественный спонтанный нистагм в большинстве наблюдений сочетался с другими признаками поражения ствола мозга.

Состояние больных, где в клинической картине заболевания диагностирован спонтанный горизонтальный и множественный нистагм, соответствовало более низкому индексу Karnofsky (р<0,001). Однако у 15,8% обследованных, поступивших в состоянии умеренной и выраженной декомпенсации, спонтанный нистагм не выявлен. Множественный спонтанный нистагм диагностирован чаще у пациентов молодого возраста (р<0,05). Сопоставляя частоту горизонтального и множественного нистагма с данными МРТ, можно отметить, что она нарастала с увеличением размеров опухоли и степени смещения ствола мозга (р<0,0001) (табл. 3), а в 98,4% случаев множественный нистагм сочетался с признаками компрессии IV желудочка (р<0,001).

Таблица 3

Частота множественного спонтанного нистагма в зависимости от степени

смещения ствола мозга по данным МРТ (п=108)

Степень смещения ствола мозга Множественный нистагм

Нет Есть Итого

Незначительно е 14 2 16

Умеренное 16 14 30

Выраженное 18 44 62

Всего 48 60 108

Однако у 13,4% больных с опухолями гигантских размеров (более 41 мм в диаметре) спонтанный нистагм отсутствовал.

Оценивая множественный спонтанный нистагм у больных в зависимости от распространения опухолей относительно намета мозжечка, следует отметить, что наиболее часто данный вид нистагма наблюдался при новообразованиях, достигающих и заполняющих вырезку намета мозжечка (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Частота множественного спонтанного нистагма в зависимости от _распространения опухолей (п=120)_

Распространение опухолей Множественный нистагм

Нет Есть Итого

Субтенториальное 25 18 43

Достигающие вырезки намета мозжечка 19 33 52

Супрасубтенториальное 8 17 25

Всего 52 68 120

Повышение вестибулярной возбудимости на противоположной от новообразования стороне при калорической пробе отмечали у 54,6% больных с невриномами VIII нерва, у 94,4% пациентов с менингиомами и у 85,7% оперированных с опухолями редкой гистоструктуры. Гиперрефлексия калорического нистагма на противоположной от опухоли стороне наиболее часто наблюдалась у больных, поступивших в состоянии декомпенсации с низким индексом Karnofsky (р<0,001), которая часто сочеталась с ГГС и грубой стволовой симптоматикой, а, по данным МРТ, новообразования имели большие и гигантские размеры, вызывали выраженное смещение ствола мозга, сужение охватывающей цистерны, сопровождались окклюзионной гидроцефалией и компрессией IV желудочка (р<0,05).

По нашим данным гиперрефлексия на противоположной от опухоли стороне свидетельствует о выраженности стволовой дисфункции и позволяет оценить степень компенсации состояния больного. Кроме того, повышение вестибулярной возбудимости на противоположной от новообразования стороне в рассматриваемых наблюдениях явилось фактором риска развития стволовых ишемических расстройств в раннем послеоперационном периоде (коэффициент Спирмена =-0,23; р<0,05).

Клиническая симптоматика зависела от расположения опухоли относительно намета мозжечка. Так, 84,0% больных с опухолями с супрасубтенториальным ростом поступили в состоянии умеренной или выраженной декомпенсации, а при субтенториальной локализации новообразований - в 55,8% наблюдений. Опухоли супрасубтенториальной локализации в 2 раза чаще сопровождались изменением уровня сознания, психическими и мнестическими нарушениями, нарушением зрачковых реакций, анизокорией, конвергирующим нистагмом, бульбарными расстройствами, парезами конечностей, изменением тонуса мышц конечностей, динамической атаксией в противоположных от опухоли конечностях, а также тазовыми расстройствами, которые наиболее часто наблюдались у больных, поступивших в состоянии декомпенсации в сочетании с другими симптомами поражения ствола мозга.

Уровень компенсаторных возможностей зависел также от размеров резервных пространств и базальных цистерн, в частности - охватывающей цистерны, анатомических особенностей полости черепа (размеры БЗО и вырезки намета мозжечка), что подтверждается данными МРТ. Сужение просвета охватывающей цистерны, компрессия IV желудочка, окклюзионная водянка и перитуморозный отек, верифицированные при МРТ, наблюдались, как правило, у больных в декомпенсированном состоянии с выраженной стволовой симптоматикой и клиническими признаками дислокации ствола головного мозга (р<0,05). В 16,1% случаев при гигантских опухолях по данным МРТ признаки гидроцефалии не выявлены. Тем не менее, выраженная стволовая симптоматика при окклюзионной гидроцефалии Свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей организма. Смещение миндалин мозжечка ниже БЗО, по нашим данным, не влияло на выраженность клинической симптоматики поражения ствола мозга (р>0,05). Состояние пациентов, у которых выявлены кистозные изменения в

структуре опухоли, при поступлении в стационар чаще соответствовало степени декомпенсации (р<0,05).

Нейрофизиологические методы исследования (АСВП, ЭЭГ) при внемозговых новообразованиях ЗЧЯ позволяли сделать заключение о функциональном состоянии стволовых отделов мозга и степени их поражения. Диффузная патологическая активность, грубая дистантная синхронизация альфа-ритма в сочетании с тета-волнами либо острыми разрядными потенциалами, вовлечение в патологический процесс медио-базальных образований височных долей по данным ЭЭГ сочетались у больных с низким индексом КагпоГвку (р<0,05), гипертензионным синдромом, грубой стволовой симптоматикой (р<0,05) и наблюдались при размерах опухолей более 41 мм в диаметре (р=0,052).

Изменения амплитудно-временных характеристик АСВП на противоположной от опухоли стороне в виде снижения амплитуд основных пиков, увеличения латентностей пиков, удлинения межпиковых интервалов 1-У, III-V либо изменения соотношения амплитуд У/1 пиков сочетались с клиническими признаками поражения ствола мозга, выраженность этих показателей зависела от размеров опухолей (р<0,01). Кроме того, в наших исследованиях у пациентов с тяжелым течением раннего послеоперационного периода изменения показателей АСВП на противоположной от опухоли стороне были более выраженными, чем у больных с «гладким» типом течения (р=0,06).

Результаты исследования ствола мозга с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду показали, что для больных с длительным анамнезом заболевания (более 5 лет), поступивших в стационар в стадии умеренной или выраженной декомпенсации и имеющих в клинической картине признаки поражения ствола мозга (множественный спонтанный нистагм, бульбарные нарушения, парезы конечностей, расстройства тазовых функций), характерно более значительное увеличение доли лактата-и снижение доли КАА, креатина и холина (р<0,05) (рис. 6).

га

8 14

I

га 10

I 2

с.

| -2

Рис. б. Снижение доли М-ацетиласпартага в зависимости от длительности анамнеза.

В зоне перитуморозного отека, представленного разной степенью выраженности, выявлено появление лактата (р<0,05).

В наших исследованиях изменения содержания КАА, холина и лактата (табл. 5), по данным статистической обработки, не имели четкой зависимости от

размеров опухоли и степени компрессии ствола мозга по данным МРТ (р>0,05) (табл. 6).

Таблица 5

_Доля лактата в зависимости от размеров опухолей (п=16)_

Доля лактата Размеры опухоли

До 30 мм 31-40 мм Более 41 мм Итого

Отсутствует 0 3 0 3

Незначительное повышение 1 1 0 2

Умеренное повышение 1 3 5 9

Выраженное повышение 1 • 0 1 2

Всего 3 7 6 16

Таблица 6

Доля лактата в зависимости от степени компрессии ствола мозга по данным _МРТ (п=16)__

Доля лактата Степень компрессии ствола мозга

Незначительная Умеренная Выраженная Итого

Отсутствует 1 1 1 3

Незначительное повышение 1 1 0 2

Умеренное повышение 2 2 5 9

Выраженное повышение 0 0 2 2

Всего 4 4 8 16

Пик лактата был выявлен у всех 6 больных, у которых в структуре новообразования по данным МРТ обнаружены кистозные изменения (р=0,059), и у всех 7 пациентов с окклюзионной водянкой (р=0,09), верифицированной данными нейровизуализации. Сопоставление показателей MPC с данными, полученными в ходе операции, показало, что повышение доли лактата наблюдается при различной степени инвазии пиальной оболочки ствола мозга опухолью (р>0,05).

При сопоставлении данных MPC с типом течения раннего послеоперационного периода выявлено, что у 2 из 3 больных с тяжелым типом течения и нарастанием стволовой симптоматики отмечалось повышение доли лактата в стволе мозга.

Сопоставление клинической симптоматики и анатомо-топографических данных, полученных в ходе удаления опухолей, показало, что наличие преимущественного роста внемозговых субтенториальных новообразований медиально к стволу и распространение их в оральном направлении чаще наблюдается у больных, поступивших в стационар в состоянии декомпенсации. Распространение опухолей ЗЧЯ до вырезки намета мозжечка в 2 раза чаще сопровождалось горизонтальным, конвергирующим и множественным

спонтанным нистагмом, симптомом Гертвига-Мажанди, клиническими признаками внутричерепной гипертензии и развитием окклюзионной водянки (по данным МРТ головного мозга), чем при субтенториальных новообразованиях, не достигающих вырезки намета мозжечка.

Вовлечение черепных нервов в опухолевый процесс, выявленное в ходе операции, не всегда сопровождалось клинической симптоматикой их поражения.

При менингиомах значительно чаще обнаруживали вовлечение венозных сосудов и артерий основания мозга в капсулу или структуру опухоли, чем при новообразованиях другой гистологической природы. Спаянность капсулы опухоли с пиальной оболочкой ствола мозга III степени отмечали у 46,1% менингиом, чаще при петрокливальной и сфенопетрокливальной их локализации; у этих больных проводили преимущественно субтотальное и частичное удаление новообразований. Тесное сращение капсулы невриномы VIII нерва с оболочками ствола мозга наблюдали в 76,8% случаев.

При невриномах VIII нерва опухоли удалены тотально в 23,0% наблюдений, субтотально - в 63,5%, частично - в 13,5%. Тотальное удаление менингиом ЗЧЯ, соответствующее классификации Simpson 1-Й, выполнили в 45,0% случаев, в 27,5% — проведено субтотальное удаление опухоли (Simpson III), в 27,5% — менингиома удалена частично (Simpson IV). Тотальное удаление внемозговых опухолей ЗЧЯ гигантских размеров проведено лишь у 23,9% больных.

По данным электрофизиологического контроля во время удаления внемозговых субтенториальных опухолей центрогенные реакции зарегистрированы у 70,3% пациентов (рис. 7).

Б,4%-

10,8%-

-29,7%

54,1%

ЙНет ЦР □ ЦР 1 типа ■ ЦР 2 типа И ЦР 1+2 типа

Рис. 7. Типы центрогенных реакций субтенториальными новообразованиями.

у больных с внемозговыми

При удалении неврином VIII нерва несколько чаще наблюдали центрогенные реакции 1 типа, а при менингиомах ЗЧЯ - 2 типа (табл. 7).

Таблица 7

Типы центрогенных реакций в зависимости от гистологической природы

Центрогенные Гистология опухоли

реакции Невриномы VIII Менингиомы Редкие виды Всего

нерва опухолей

Нет ЦР 10 1 0 11

ЦР 1 типа 16 2 2 20

ЦР 2 типа 4 2 0 6

Всего 30 5 2 37

Центрогенные реакции 2 типа чаще отмечали у мужчин (р<0,05), а также у больных с анамнезом до 5 лет (р=0,073) и быстрым темпом нарастания | неврологической симптоматики (р=0,077). Центрогенные реакции в ходе j удаления внемозговых опухолей ЗЧЯ больших и гигантских размеров чаще i возникали при новообразованиях (р=0,069), вызывающих окклюзионную водянку (р=0,06) и значительное смещение ствола мозга по данным МРТ (р<0,05), а также при кистозных изменениях в структуре опухоли (р=0,072) и инвазии ею оболочек | ствола мозга.

Изменения показателей гемодинамики при удалении внемозговых субтенториальных новообразований были зарегистрированы у 63,9% больных, j чаще у пациентов с невриномами VIII нерва. В наших наблюдениях | интраоперационные гемодинамические реакции чаще отмечали при опухолях гигантских размеров (р=0,09), вызывающих значительное смещение ствола мозга (р<0,01) и достигающих вырезки намета мозжечка (р<0,001), а также у больных с выраженной и умеренно выраженной стволовой симптоматикой (р=0,058), в большинстве случаев у них интраоперационно обнаружена спаянность капсулы опухоли с пиальной оболочкой ствола мозга и корешками каудальной группы нервов (р<0,001). Все интраоперационные осложнения в наших наблюдениях (7 случаев) сопровождались гемодинамическими реакциями.

Возникновение гемодинамических реакций в ходе удаления внемозговых опухолей ЗЧЯ значительно чаще сопровождалось углублением стволовой симптоматики и развитием нарушения кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде и снижением индекса Karnofsky при выписке больных из стационара (р<0,05). Следует отметить, что при стойких изменениях гемодинамических показателей углубление стволовой симптоматики диагностировано в 72,2% случаев, в то время при кратковременных реакциях, связанных с манипуляциями хирурга - лишь в 16,7% наблюдений (р<0,001).

Также было выявлено, что после гемодинамических реакций в ходе удаления опухолей частота всех послеоперационных осложнений (нарушение кровообращения в стволе мозга, внутричерепные кровоизлияния, менингит, пневмоцефалия, ликворея, прочие осложнения) оказалась выше (р<0,001). Данные осложнения несколько чаще наблюдали у больных с менингиомами (40,0%), чем с невриномами VIII нерва (33,8%).

Осложнения раннего послеоперационного периода отмечали у 44 (35,3%) больных, у 14 пациентов диагностировано их сочетание: пневмоцефалия (3 случая), ликворея (10), нарастание ГГС (4), углубление стволовой симптоматики и нарушение кровообращения в стволе мозга разной степени тяжести (27), кровоизлияние в ложе опухоли (1), кровоизлияние в полушарие мозга по ходу наружного дренажа (1), развитие острой эпидуральной гематомы (1), внутричерепные инфекционные осложнения (9), прочие осложнения операции (6) (рис, 8). Среди наблюдений было 2 летальных исхода, что составило 1,6% случаев, вследствие развившейся в раннем послеоперационном периоде ишемии ствола головного мозга и кровоизлияния в ложе опухоли.

Рис. 8. Частота и виды осложнений раннего послеоперационного периода у больных с внемозговыми опухолями задней черепной ямки.

Гладкий тип течения раннего послеоперационного периода при внемозговых новообразованиях ЗЧЯ наблюдали у 72,9% больных. Тяжелое течение раннего послеоперационного периода с умеренно выраженным ухудшением неврологической симптоматики, не приводящим к грубой инвалидизации, отмечали в 17,2% случаев. Неблагоприятный тип течения с грубыми расстройствами стволовых функций (угнетением сознания, нестабильностью гемодинамики, глазодвигательными, бульварными и двигательными нарушениями) диагностировали у 6,6% пациентов. Осложненный тип течения, при котором, несмотря на гладкое течение в первые часы после операции, в последующем развилось резкое ухудшение состояния в виде нарушения сознания, появления парезов и выраженных бульбарных расстройств, что привело к инвалидизации или гибели больных, отмечали в 3,3% случаев.

Неблагоприятный и осложненный типы течения несколько чаще наблюдали при менингиомах (12,5%), чем при невриномах VIII нерва (9,5%) (табл. 8).

Таблица 8

Тип течения раннего послеоперационного периода в зависимости от гистологической природы опухолей (п=122)

Тип течения раннего послеоперационного периода Гистология опухолей

Невриномы VIII нерва Менингиомы Опухоли редкой гистологической природы Итого

Гладкий 53 (71,6%) 30 (75,0%) 6 (75,0%) 89

Тяжелый 14 (18,9%) 5 (12,5%) 2 (25,0%) 21

Неблагоприятный 5 (6,8%) 0 8

Осложненный 2 (2,7%) 2 (5,0%) 0 4

Всего 74(100,0%) 40(100,0%) 8 (100,0%) 122

Нарушение кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде сопровождалось грубыми расстройствами стволовых

функций в виде угнетения сознания, нестабильности гемодинамики, выраженных глазодвигательных, бульварных, двигательных и координаторных расстройств, что привело к инвалидизации или гибели больных в 12 (9,8%) случаях внемозговых опухолей ЗЧЯ (6 мужчин и 6 женщин). Размеры новообразований у этих пациентов составили от 27 до 60 мм в диаметре, из них в 9 наблюдениях опухоли имели гигантские размеры (более 41 мм), сопровождались гипертензионным синдромом и вызывали окклюзионную водянку по данным нейровизуализационных исследований. В 11 случаях по данным МРТ отмечалась выраженная компрессия ствола головного мозга. До операции состояние у 9 больных соответствовало стадии умеренной декомпенсации, у 2 - выраженной декомпенсации, у 1 - субкомпенсации.

В наших наблюдениях при незначительной компрессии стволовых отделов мозга по данным нейровизуализационных исследований даже у больных с умеренно выраженной стволовой симптоматикой (4 случая) нарушения кровообращения в стволе головного мозга и нарастания симптомов его поражения в раннем послеоперационном периоде не наблюдались. При сопоставлении исходов оперативного лечения у 6 пациентов, имеющих незначительные признаки поражения ствола мозга при выраженном его смещении по данным МРТ, только у 1 больного диагностировано углубление стволовой симптоматики в виде диэнцефальных нарушений, ухудшения интеллектуально-мнестических функций, появления глазодвигательных расстройств, нарастания туловищной и динамической атаксии в конечностях.

К факторам риска углубления стволовой симптоматики и развития нарушения кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде, по данным статистической обработки, относятся стойкие изменения гемодинамики в ходе операции (х2=3 8,4; р<0,001), интраоперационные осложнения (х2=18,7; р<0,001), частичное удаление опухоли (X2 =17,8; р<0,001), выраженная туловищная атаксия (х2=9,2; р<0,05), выраженное смещение ствола мозга по данным МРТ (%2s=9,l; р<0,05), быстрый темп нарастания неврологической симптоматики (х2—8,3; р<0,01), резекция полушарий мозжечка (х2=7,05; р<0,01), мужской пол (х2=6,9; р<0,01), центрогенные реакции 2 типа (х2=5,7; р<0,05), состояние декомпенсации при поступлении в стационар гипертензионный синдром (х2=4,5; р<0,05), гиперрефлексия на противоположной от опухоли стороне (коэффициент Спирмена=-0,24; р<0,05), спаянность с пиальной оболочкой ствола мозга (коэффициент Спирмена—0,22; р<0,05), компрессия IV желудочка (х2=3,8; р=0,05), продолжительность операции более 4 часов (р=0,057).

Таким образом, оценка функционального состояния стволовых отделов мозга у больных с внемозговыми субтенториальными опухолями в дооперационном периоде на основании клинических симптомов, темпа нарастания неврологической симптоматики, данных электрофизиологических методов (ЭЭГ, АСВП) и магнитно-резонансной спектроскопии по водороду позволяет оценить уровень компенсации состояния больного, уточнить степень поражения стволовых отделов мозга и прогнозировать исходы оперативного лечения. К

нейровизуализационным признакам поражения ствола мозга относятся его выраженная компрессия, сужение просвета охватывающей цистерны, компрессия IV желудочка, наличие окклюзионной водянки, перитуморозный отек и кистозные изменения в структуре опухоли. Интраоперационный электрофизиологический контроль при удалении внемозговых новообразований ЗЧЯ помогает на ранних этапах зарегистрировать изменения биоэлектрической активности головного мозга и амплитудно-временных характеристик АСВП, которые являются признаками развития стволовых центрогенных реакций, что позволяет своевременно изменить хирургическую тактику и тем самым снизить риск послеоперационных осложнений. По данным статистической обработки выделена группа факторов риска развития дисгемических расстройств в стволовых отделах мозга в раннем послеоперационном периоде, расположенных по значимости критерия которые необходимо учитывать при планировании хирургического лечения больных с внемозговыми субтенториальными опухолями.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина поражения ствола головного мозга при внемозговых субтенториапьных новообразованиях зависит не столько от степени его дислокации, сколько от уровня компенсации состояния больного. Клиническая картина и тяжесть состояния пациента обусловлена не только размерами новообразования и степенью смещения ствола головного мозга, но и локализацией опухоли, направлением ее роста, гистобиологическими особенностями, наличием внутричерепной гипертензии, индивидуальными размерами резервных пространств полости черепа. Темп нарастания клинической симптоматики играет большую роль в определении степени компенсации состояния и является одним из прогностических факторов исхода оперативного лечения больных с внемозговыми субтенториальными опухолями.

2. Амплитудно-временные характеристики акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне являются наиболее значимыми для уточнения степени компенсации стволовых функций и могут быть прогностическим критерием течения раннего послеоперационного периода. Изменения показателей акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне сочетаются с клиническими признаками поражения ствола мозга, а выраженность этих изменений зависит от размеров новообразования (р<0,01). У больных с тяжелым послеоперационным периодом изменения показателей акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне являются более выраженными, чем у пациентов с «гладким» течением раннего послеоперационного периода (р=0,06).

3. Выраженные изменения ЭЭГ-картины, сопровождающиеся диффузной патологической активностью, грубой дистантной синхронизацией альфа-ритма в сочетании с тета-волнами либо острыми разрядными потенциалами, вовлечением в патологический процесс медио-базальных образований височных долей,

наблюдаются преимущественно у больных с гипертензионным синдромом, признаками грубого поражения ствола мозга (р<0,05), низким индексом Karnofsky (р<0,05) и при размерах опухолей более 41 мм в диаметре (р=0,052).

4. Сопоставление клинических симптомов и нейровизуализационных данных, в частности, сужение просвета охватывающей цистерны, компрессия IV желудочка, отношение опухоли к намету мозжечка, наличие окклюзионной водянки, кистозные изменения в структуре новообразования и перитуморозный отек, позволяют уточнить степень поражения ствола мозга на дооперационном этапе ведения больного.

5. Данные магнитно-резонансной спектроскопии по водороду в комплексном исследовании при менингиомах и невриномах VIII нерва в предоперационном периоде дают возможность неинвазивно изучить метаболизм в стволе мозга. Снижение доли N-ацетиласпартата, холина и креатина и повышение доли лактата свидетельствуют о поражении стволовых отделов мозга. Повышение доли лактата в стволе мозга в некоторых случаях может служить прогностическим критерием нарастания стволовой симптоматики в раннем послеоперационном периоде.

6. В ходе хирургического вмешательства центрогенные реакции наблюдаются в 70,3% случаев: 1 типа - 54,1%, 2 типа - в 10,8%, переход 1 типа во 2 тип - в 5,4%. Высокий риск возникновения центрогенных реакций в ходе удаления опухоли отмечается при выраженной компрессии ею ствола мозга по данным МРТ (р<0,05), новообразованиях больших и гигантских размеров (более 31 мм в диаметре) (р=0,069), инфильтрирующих пиальную оболочку ствола мозга, имеющих кистозный компонент (р=0,072) и Bbi3bmáioiyHX окклюзионную гидроцефалию (р=0,06). Центрогенные реакции 1 типа несколько чаще наблюдаются у больных с невриномами VIII нерва, 2 типа - с менингиомами. Риск развития центрогенных реакций 2 типа повышен у мужчин (р<0,05), а также в наблюдениях с небольшой длительностью анамнеза (р=0,073) и быстрым темпом нарастания клинической симптоматики (р=0,077).

7. Прогностически значимыми признаками нарастания стволовой симптоматики в раннем послеоперационном периоде, по данным статистической обработки (х2 от 30,7 до 3,8), являются стойкие нарушения гемодинамики в ходе операции, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, интраоперационные осложнения, частичное удаление опухоли, выраженное смещение ствола мозга по данным магнитно-резонансной томографии, резекция полушарий мозжечка, мужской пол, центрогенные реакции 2 типа и компрессия IV желудочка.

8. К факторам риска развития нарушения кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде с учетом статистической обработки (£ от 34,8 до 3,8) относятся стойкие изменения гемодинамики в ходе операции, выраженное смещение ствола мозга по данным магнитно-резонансной томографии, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, состояние декомпенсации при поступлении в стационар, гипертензионный синдром, спаянность с пиапьной оболочкой ствола мозга (коэффициент Спирмена=-0,22; р<0,05), гиперрефлексия на противоположной от опухоли

стороне (коэффициент Спирмена=-0,23; р<0,05). Хирургическими факторами риска развития ишемических расстройств в стволе головного мозга являются интраоперационные осложнения (%2=18,7; р<0,001), частичное удаление опухоли (Х2=17,8; р<0,001), продолжительность операции более 4 часов (р=0,057), а также резекция полушарий мозжечка (р=0,099).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки выраженности стволовой дисфункции и степени компенсации состояния у больных с внемозговыми новообразованиями задней черепной ямки на дооперационном этапе необходимо проводить комплексное обследование, включающее тщательный неврологический и отоневрологический осмотр, а также применение современных методов нейровизуализации, с помощью которых следует уточнить анатомо-топографическое соотношение опухоли со структурами задней черепной ямки, ее локализацию по отношению к намету мозжечка, оценить просвет охватывающей цистерны, степень смещения ствола мозга, компрессию IV желудочка, признаки окклюзионной водянки, перитуморозный отек в стволе мозга и наличие кистозных изменений в структуре новообразования, которые являются косвенными признаками грубого поражения стволовых отделов мозга.

Больным с внемозговыми субтенториальными опухолями, поступившим в состоянии декомпенсации с признаками поражения стволовых отделов мозга, на дооперационном этапе для оценки степени компенсации стволовых функций и прогнозирования исхода операции целесообразно применять нейрофизиологические методы диагностики (электроэнцефалография, акустические стволовые вызванные потенциалы) и магнитно-резонансную спектроскопию ствола мозга с определением доли Ы-ацетиласпартата, холина, креатина и лактата.

В ходе удаления внемозговых новообразований задней черепной ямки рекомендуется применять электрофизиологический мониторинг, позволяющий на ранней стадии зарегистрировать стволовые центрогенные реакции и провести профилактические мероприятия, направленные на снижение высокого риска развития осложнений у этой группы больных. Наиболее опасным для развития осложнений в раннем послеоперационном периоде является появление центрогенных реакций 2 типа, что требует изменения хирургической тактики или остановки операции. Также во время выполнения доступа к новообразованию важно сохранять ткань мозжечка, проводить щадящие манипуляции на стволе мозга, бережно относиться к сосудам в зоне операции и вместе с тем по возможности проводить более полное удаление опухоли.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Мойсак, Г.И. Особенности неврологической симптоматики при рецидивирующих невриномах и менингиомах задней черепной ямки / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 206-207.

2. Мойсак, Г.И. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в диагностике ишемического поражения ствола мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2007. - С. 362.

3. Мойсак, Г.И. Изменения в стволе мозга при невриномах VIII нерва и субтенториальных менингиомах по данным протонной магнитно-резонансной спектроскопии / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова и соавт. // Вестник Тамбовского Университета. -2007. - Т. 12. - Вып. 5. - С. 602-604.

4. Мойсак, Г.И. Классификация и клиническая значимость центрогенных реакций, возникающих при удалении опухолей задней черепной ямки / А,Н. Кондратьев, Р.В. Назаров, Г.И. Мойсак и соавт. // 2-й Беломорский симпозиум: Сборник докладов и тезисов. - Архангельск, 2007, - С. 197.

5. Мойсак, Г.И. Центрогенные реакции в ходе удаления опухолей задней черепной ямки I А.Н. Кондратьев, Р.В. Назаров, Г.И. Мойсак и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. коиф. - СПб, 2007. - С. 206-207.

6. Мойсак, Г.И. Бульбарные расстройства при менингиомах задней черепной ямки / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2008. - С. 277-278.

7. Мойсак, Г.И. Поражение ствола мозга при невриномах VIII нерва и субтенториальных менингиомах по данным магнитно-резонансной спектроскопии по водороду / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, В.А. Фокин и соавт. // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - Том 7. - № 5. - Ч. I. - С. 239-245.

Выражаю глубокую благодарность врачам-радиологам BMA им. С.М. Кирова к.м.н. В.А. Фокину и к.м.н. A.B. Окользину за проведение магнитно-резонансной спектроскопии.

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ05-10. Бесплатно.

Подписано в печать 5.10.09 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

 
 

Оглавление диссертации Мойсак, Галина Ивановна :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1 Классификация и биологические особенности внемозговых опухолей задней черепной ямки.

1.2. Хирургическая анатомия и микроанатомия образований задней черепной ямки при внемозговых опухолях.

1.3. Клиническая картина внемозговых опухолей задней черепной ямки.

1.4. Диагностика поражения ствола головного мозга при внемозговых субтенториальных опухолях: отоневрологические особенности, нейрофизиологические методы диагностики.

1.5. Нейровизуализационные методы диагностики внемозговых опухолей задней черепной ямки. Магнитно-резонансная спектроскопия.

1.6. Особенности оперативного лечения внемозговых субтенториальных опухолей.

1.7. Течение раннего послеоперационного периода у больных с внемозговыми субтенториальными опухолями.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (общая характеристика наблюдений и методов диагностики).

Глава 3. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА ПРИ ВНЕМОЗГОВЫХ ОПУХОЛЯХ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ.

3.1. Особенности клинической картины при субтенториальных менингиомах.

3.2. Особенности клинической картины при невриномах VIII нерва.

3.3. Особенности клинической картины при новообразованиях задней черепной ямки редкой гистологической структуры.

Глава 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА.

4.1. Отоневрологические особенности поражения ствола мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки.

4.2. Нейрофизиологические методы исследования при внемозговых опухолях задней черепной ямки (ЭЭГ, АСВП).

4.3. Нейровизуализационные методы в диагностике поражения ствола мозга при внемозговых субтенториальных опухолях (MPT, КТ).

4.4. Изменения в стволе головного мозга при невриномах VIII нерва и субтенториальных менингиомах по данным магнитно-резонансной спектроскопии по водороду (с использованием литературных данных).

Глава 5. СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА И ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ В ХОДЕ ОПЕРАЦИИ.

5.1. Взаимоотношение внемозговых опухолей с анатомическими структурами задней черепной ямки.

5.2. Электрофизиологический контроль. Течение интраоперационного периода у больных с внемозговыми субтенториальными опухолями.

Глава 6. ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ВНЕМОЗГОВЫМИ СУБТЕНТОРИАЛЬНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

 
 

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Мойсак, Галина Ивановна, автореферат

Актуальность проблемы

Диагностика и хирургическое лечение внемозговых опухолей субтенториальной локализации имеют общесоциальное значение, обусловленное распространенностью этих патологических образований преимущественно у больных трудоспособного возраста (Егоров Б.Г., 1949; Злотник Э.И. и соавт., 1970; Кунис В.Я., 1975; Махмудов У.Б., 1983; Абдулраззак Х.Ш., 1987; Благовещенская B.C., 1990; Маслова Л.Н., 1995; Улитин А.Ю., 1997; Никитин И.А., 1997; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Верещако А.В., 2003). Опухоли этой области составляют до 20% в структуре внутричерепных новообразований, среди них наибольшую частоту представляют невриномы VIII нерва и менингиомы (Берснев В.П., 1994; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Махмудов У.Б., 2002; Bradac G.B., 1990).

Несмотря на широкое внедрение методов визуализации, большинство больных продолжают поступать в нейрохирургический стационар в стадии умеренной или выраженной декомпенсации (Никитин И.А., 1989; Чернов М.Ф., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Дюшеев Б.Д., 2000; Аксенов Д.П., 2000; Гуляев Д.А. и соавт., 2002; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2005). В этих условиях радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений (Духин АЛ. и соавт., 1973; Таняшин С.В., 1988; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Шанько Ю.Г., 2001; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2004; Смеянович А.Ф. и соавт., 2005; Samii М. et al., 1992; Sekhar L.N. et al., 1994; Holmes B. et al., 1995; Hegarty J.L. et al., 2002).

Выбор тактики хирургического лечения согласуется с детальным анализом неврологической картины заболевания, четким представлением преимущественного направления роста опухоли, ее анатомических взаимоотношений в области задней черепной ямки и степенью вовлечения стволовых структур в опухолевый процесс (Коновалов А.Н. и соавт., 1986; Маслова JI.H., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Верещако А.В., 2003; Sampath P. et al., 1998). Внемозговые новообразования данной локализации оказывают воздействие на ствол головного мозга, вызывая его сдавление, смещение и деформацию. При этом часто возникают ликвородинамические нарушения, и развившаяся внутричерепная гипертензия приводит к появлению вторичных стволовых симптомов (Корнянский Г.П., 1961; Духин A.JL, 1963; Пеньковой К.И., 1973; Педаченко Г.А. и соавт., 1973; Никитин И.А., 1997; Roland P.S., 2002). Хирургические манипуляции вызывают снижение степени компенсации стволовых функций вследствие формирования ряда патогенетических механизмов, в связи с чем основной причиной инвалидизации и летальных исходов у данной категории больных являются расстройства кровообращения в стволовых отделах мозга (Духин A.JL и соавт., 1979; Смеянович А.Ф. и соавт., 1998; Шанько Ю.Г., 1998, 2001; Верещако А.В., 2003; Perneczky A. et al., 1981; Kobayashi S. et al., 1983; Leonetti J.P. et al., 1989; LeRoux P.D. et al., 1991; Origitano T.C. et al., 1994; Aoki N. et al., 1995; Cervoni L. et al., 1996; Bejjani G.K. et al., 1999; Kania R. et al., 2003).

Внедрение микрохирургической техники, совершенствование хирургических доступов, улучшение анестезиологического обеспечения позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить течение раннего послеоперационного периода у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями. Изучение уровня и степени поражения ствола мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки в дооперационном периоде имеет важное значение в планировании объема хирургического вмешательства. На современном этапе развития нейрохирургии успешное радикальное удаление этих новообразований позволяет достичь практически полного выздоровления больных с минимумом рецидивов, однако частота расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде все еще остается высокой. Поэтому, несмотря на большое число работ, посвященных лечению внемозговых опухолей задней черепной ямки, изучение стволовой симптоматики продолжает оставаться актуальным. Особенно необходимо оценить течение заболевания в зависимости от анатомо-топографических особенностей, а также биологических свойств новообразований на этапе подготовки больного к операции и в ходе удаления опухоли, что позволяет более достоверно прогнозировать течение раннего послеоперационного периода.

Цель исследования

Оценить функциональное состояние ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки различной гистологической структуры на всех этапах лечения для прогнозирования ближайших результатов хирургического лечения и улучшения исходов операций.

Задачи исследования

1. Изучить дооперационную неврологическую картину внемозговых опухолей субтенториальной локализации различной гистологической структуры для определения клинических признаков нарушения функции ствола головного мозга, степени и уровня его поражения.

2. Провести сопоставление электрофизиологических данных (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) с клинической стволовой симптоматикой при внемозговых новообразованиях задней черепной ямки в дооперационном периоде и во время удаления опухолей для уточнения степени поражения ствола мозга и определения прогностической значимости данных методов.

3. Сопоставить клинические симптомы поражения ствола мозга с нейровизуализационными и интраоперационными данными.

4. Оценить показатели магнитно-резонансной спектроскопии по водороду ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки для уточнения степени компенсации стволовых функций.

5. Изучить особенности внемозговых новообразований задней черепной ямки, при удалении которых возникают стволовые центрогенные реакции.

6. Уточнить динамику стволовых симптомов в раннем послеоперационном периоде и определить прогностически значимые признаки поражения ствола головного мозга.

Научная новизна

Изучены особенности воздействия внемозговых опухолей на стволовые отделы мозга. Отмечена степень выраженности поражения ствола мозга в зависимости от локализации новообразования. Проведено сопоставление уровня поражения ствола мозга и выраженности стволовой дисфункции с нейровизуализационными данными. Сопоставлена степень поражения ствола мозга с данными электрофизиологических исследований (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография). С помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду оценены биохимические изменения в перитуморозной зоне ствола мозга для уточнения степени его поражения. Также было уточнено «биологическое поведение» и взаимоотношение опухолей со стволовыми отделами мозга и структурами задней черепной ямки по интраоперационным данным. Изучены дооперационная неврологическая симптоматика и особенности новообразований (размеры, распространение, локализация и др.), в ходе удаления которых возникают центрогенные реакции, а также отмечена динамика стволовых симптомов у этой группы больных в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в работе оценена прогностическая значимость клинических признаков поражения ствола головного мозга, электрофизиологических, нейровизуализационных данных и показателей магнитно-резонансной спектроскопии. Таким образом, выполненный многофакторный анализ признаков поражения стволовых отделов мозга у пациентов с субтенториальными внемозговыми опухолями различной гистологической структуры позволил определить степень компенсации состояния больных на всех этапах лечения, а также выделить группу риска по развитию ишемических расстройств в стволе мозга после хирургического лечения.

Практическое значение

Определение степени поражения ствола мозга и выраженности дислокационной симптоматики дает возможность оценить его функциональное состояние в дооперационном периоде, что позволяет прогнозировать течение заболевания, предупредить тяжелые осложнения раннего послеоперационного периода и снизить послеоперационную летальность. Выявленные факторы риска развития осложнений после удаления опухолей у данной категории больных могут быть приняты во внимание при выборе хирургической тактики и способствовать разработке путей по их профилактике. Улучшение исходов хирургического лечения пациентов с внемозговыми опухолями задней черепной ямки позволяет повысить уровень социально-трудовой адаптации больных и их качество жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. При определении степени компенсации состояния больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями необходимо учитывать клинические признаки поражения ствола головного мозга, темп нарастания неврологической симптоматики, локализацию опухоли, направление ее роста, а также отмечать размеры новообразования, степень компрессии ствола головного мозга, наличие окклюзионной гидроцефалии и индивидуальные размеры резервных пространств полости черепа, верифицируемые с помощью нейровизуализационных методов исследования.

2. Комплексное обследование пациентов с применением современных методов исследования, таких как магнитно-резонансная спектроскопия по водороду, нейрофизиологические методы (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) в дооперационном периоде, а также интраоперационный электрофизиологический мониторинг помогают уточнить функциональное состояние стволовых отделов мозга на всех этапах лечения больных, а также прогнозировать исходы операций.

3. Факторами риска развития расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде являются состояние декомпенсации больных при поступлении, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, гипертензионный синдром, гиперрефлексия при калорической пробе на противоположной от опухоли стороне, выраженная компрессия стволовых отделов мозга по данным магнитно-резонансной томографии, стойкие гемодинамические нарушения и возникновение центрогенных реакций 2 типа в ходе удаления новообразований, спаянность опухоли с пиальной оболочкой ствола мозга, интраоперационные осложнения, частичное удаление новообразования, продолжительность операции более 4 часов и резецирование частей мозжечка.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга Федерального государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова» и лечебный процесс 2-го нейрохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница № 26».

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), 2-м Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2007), 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. A.JI. Поленова. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ: 2 журнальные статьи, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ, в которых изложены результаты оценки изменений в стволе мозга при невриномах VIII нерва и менингиомах с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду, освещены типы центрогенных реакций и особенности новообразований, в ходе удаления которых они возникают, отражена неврологическая симптоматика при рецидивирующих опухолях задней черепной ямки, сопоставлены бульбарные нарушения у больных с менингиомами с данными нейровизуализационных методов исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 69 рисунков. Список литературы включает 269 источников, из них 119 отечественных и 150 зарубежных публикаций.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Поражение ствола головного мозга у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями"

178 ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина поражения ствола головного мозга при внемозговых субтенториальных новообразованиях зависит не столько от степени его дислокации, сколько от уровня компенсации состояния больного. Клиническая картина и тяжесть состояния пациента обусловлена не только размерами новообразования и степенью смещения ствола головного мозга, но и локализацией опухоли, направлением ее роста, гистобиологическими особенностями, наличием внутричерепной гипертензии, индивидуальными размерами резервных пространств полости черепа. Темп нарастания клинической симптоматики играет большую роль в определении степени компенсации состояния и является одним из прогностических факторов исхода оперативного лечения больных с внемозговыми субтенториальными опухолями.

2. Амплитудно-временные характеристики акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне являются наиболее значимыми для уточнения степени компенсации стволовых функций и могут быть прогностическим критерием течения раннего послеоперационного периода. Изменения показателей акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне сочетаются с клиническими признаками поражения ствола мозга, а выраженность этих изменений зависит от размеров новообразования (р<0,01). У больных с тяжелым послеоперационным периодом изменения показателей акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне являются более выраженными, чем у пациентов с «гладким» течением раннего послеоперационного периода (р=0,06).

3. Выраженные изменения ЭЭГ-картины, сопровождающиеся диффузной патологической активностью, грубой дистантной синхронизацией альфа-ритма в сочетании с тета-волнами либо острыми разрядными потенциалами, вовлечением в патологический процесс медио-базальных образований височных долей, наблюдаются преимущественно у больных с гипертензионным синдромом, признаками грубого поражения ствола мозга (р<0,05), низким индексом Kamofsky (р<0,05) и при размерах опухолей более 41 мм в диаметре (р=0,052).

4. Сопоставление клинических симптомов и нейровизуализационных данных, в частности, сужение просвета охватывающей цистерны, компрессия IV желудочка, отношение опухоли к намету мозжечка, наличие окклюзионной водянки, кистозные изменения в структуре новообразования и перитуморозный отек, позволяют уточнить степень поражения ствола мозга на дооперационном этапе ведения больного.

5. Данные магнитно-резонансной спектроскопии по водороду в комплексном исследовании при менингиомах и невриномах VIII нерва в предоперационном периоде дают возможность неинвазивно изучить метаболизм в стволе мозга. Снижение доли N-ацетиласпартата, холина и креатина и повышение доли лактата свидетельствуют о поражении стволовых отделов мозга. Повышение доли лактата в стволе мозга в некоторых случаях может служить прогностическим критерием нарастания стволовой симптоматики в раннем послеоперационном периоде.

6. В ходе хирургического вмешательства центрогенные реакции наблюдаются в 70,3% случаев: 1 типа - 54,1%, 2 типа - в 10,8%, переход 1 типа во 2 тип - в 5,4%. Высокий риск возникновения центрогенных реакций в ходе удаления опухоли отмечается при выраженной компрессии ею ствола мозга по данным МРТ (р<0,05), новообразованиях больших и гигантских размеров (более 31 мм в диаметре) (р=0,069), инфильтрирующих пиальную оболочку ствола мозга, имеющих кистозный компонент (р=0,072) и вызывающих окклюзионную гидроцефалию (р=0,06). Центрогенные реакции 1 типа несколько чаще наблюдаются у больных с невриномами VIII нерва, 2 типа - с менингиомами. Риск развития центрогенных реакций 2 типа повышен у мужчин (р<0,05), а также в наблюдениях с небольшой длительностью анамнеза (р=0,073) и быстрым темпом нарастания клинической симптоматики (р=0,077).

7. Прогностически значимыми признаками нарастания стволовой симптоматики в раннем послеоперационном периоде, по данным статистической У обработки (х~ от 30,7 до 3,8), являются стойкие нарушения гемодинамики в ходе операции, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, интраоперационные осложнения, частичное удаление опухоли, выраженное смещение ствола мозга по данным магнитно-резонансной томографии, резекция полушарий мозжечка, мужской пол, центрогенные реакции 2 типа и компрессия IV желудочка.

8. К факторам риска развития нарушения кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде с учетом статистической обработки (% от 34,8 до 3,8) относятся стойкие изменения гемодинамики в ходе операции, выраженное смещение ствола мозга по данным магнитно-резонансной томографии, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, состояние декомпенсации при поступлении в стационар, гипертензионный синдром, спаянность с пиальной оболочкой ствола мозга (коэффициент Спирмена=-0,22; р<0,05), гиперрефлексия на противоположной от опухоли стороне (коэффициент Спирмена=-0,23; р<0,05). Хирургическими факторами риска развития ишемических расстройств в стволе головного мозга являются интраоперационные

2 2 осложнения (х=18,7; р<0,001), частичное удаление опухоли (х=17,8; р<0,001), продолжительность операции более 4 часов (р=0,057), а также резекция полушарий мозжечка (р=0,099).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для оценки выраженности стволовой дисфункции и степени компенсации состояния у больных с внемозговыми новообразованиями задней черепной ямки на дооперационном этапе необходимо проводить комплексное обследование, включающее тщательный сбор анамнеза, подробный неврологический и отоневрологический осмотр, а также применение современных методов нейровизуализации, с помощью которых следует уточнить анатомо-топографическое соотношение опухоли со структурами задней черепной ямки, ее локализацию по отношению к намету мозжечка, оценить просвет охватывающей цистерны, степень смещения ствола мозга, компрессию IV желудочка, признаки окклюзионной водянки, перитуморозный отек в стволе мозга и наличие кистозных изменений в структуре новообразования, которые являются косвенными признаками грубого поражения стволовых отделов мозга.

Больным с внемозговыми субтенториальными опухолями, поступившим в состоянии декомпенсации с признаками поражения стволовых отделов мозга, на дооперационном этапе для оценки степени компенсации стволовых функций и прогнозирования исхода операции целесообразно применять нейрофизиологические методы диагностики (электроэнцефалография, акустические стволовые вызванные потенциалы) и магнитно-резонансную спектроскопию по водороду ствола мозга с определением доли N-ацетиласпартата, холина, креатина и лактата.

В ходе удаления внемозговых новообразований задней черепной ямки рекомендуется применять электрофизиологический мониторинг, позволяющий на ранней стадии зарегистрировать стволовые центрогенные реакции и провести профилактические мероприятия, направленные на снижение высокого риска развития осложнений у этой группы больных. Наиболее опасным для развития осложнений в раннем послеоперационном периоде является появление центрогенных реакций 2 типа, что требует изменения хирургической тактики или остановки операции. Также во время выполнения доступа к новообразованию важно сохранять ткань мозжечка, проводить щадящие манипуляции на стволе мозга, бережно относиться к сосудам в зоне операции и вместе с тем по возможности проводить более полное удаление опухоли.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мойсак, Галина Ивановна

1. Абдулраззак, Х.Ш. Менингиомы блюменбахова ската (клиника, диагностика, хирургическое лечение): Автореф. дис. .канд. мед. наук / Х.Ш. Абдулраззак. М., 1987.-22 с.

2. Аксенов, Д.П. Формализованная и автоматизированная догоспитальная диагностика опухолей ЗЧЯ: Автореф. дис. .канд. мед. наук/ Д.П. Аксенов. — СПб., 2000. 22 с.

3. Алиева, Н.А. Варианты течения раннего послеоперационного периода у больных с базальными менингиомами (нейрореанимационный анализ): Автореф. дис. . .канд. мед. наук / Н.А. Алиева. М., 2002. - 21 с.

4. Архангельский, А.Е. Клиника и топическая диагностика поражений ствола головного мозга: Учеб. пособие / А.Е. Архангельский. СПб., 1998. — 44 с.

5. Архангельский, В.В. Патогенез и патологоанатомическая характеристика опухолей нервной системы. / Многотомное руководство по неврологии / В.В. Архангельский. М.: Медгиз, 1961. - T.V. - С. 11-107.

6. Ахадов, Т.А. Магнитно-резонансная томография головного мозга при опухолях / Т.А. Ахадов. М.: Наука, 2003. - 330 с.

7. Благовещенская, Н.С. К вопросу об отсутствие спонтанного нистагма при опухолях задней черепной ямки / Н.С. Благовещенская. // Вопр. нейрохир. — 1959. — Вып. 5. С. 30-33.

8. Благовещенская, Н.С. Клиника кистозно-перерожденных неврином VIII нерва / Н.С. Благовещенская, Г.П. Корнянский. // Вопр. нейрохир. — 1960. — № 3. — С. 48-52.

9. Благовещенская, Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы / Н.С. Благовещенская. М.: Медицина, 1990. - 432 с.

10. Благовещенская, Н.С. Слуховые и вестибулярные нарушения в клинике опухолей задней черепной ямки: Автореф. дис. .д-ра мед. наук / Н.С. Благовещенская. — М., 1959. — 35 с.

11. Блинков, С.М. Изменения в стволе мозга при невриноме VIII нерва / С.М. Блинков. // Вопр. нейрохир. 1960. - № 3. - С. 44-48.

12. Блинков, С.М. Об артериальной сети в мягкой мозговой оболочке полушарий большого мозга при арахноидэндотелиомах / С.М. Блинков // Вопр. нейрохир. 1955. - Т. XIX, № 3. - С. 20-27.

13. Борщаговский, M.JI. Клинико-физиологический контроль при внутричерепных нейрохирургических операциях / M.JI. Борщаговский, Ю.В. Дубикайтис // Нейрохирургия: Тр. ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Л., 1977. - Т. VII.-С. 81-92.

14. Бродская, И.А. Морфологическая характеристика отека-набухания мозга при внутричерепных менингиомах / И.А. Бродская. // Нейрохирургия. — Киев, 1978. -Вып. 11.-С. 28-36.

15. Брык, В.Е. Холестеатомы боковой цистерны моста: Автореф. дис. .канд. мед. наук / В.Е. Брык. -М., 1951. 14 с.

16. Бурченя, Ю.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургии акустических неврином: Дис. канд. мед. наук / Ю.В. Бурченя. — СПб., 2007. 176 с.

17. Верещако, А.В. Микрохирургия внемозговых околостволовых опухолей основания ЗЧЯ: Дис. .д-ра мед. наук / А.В. Верещако. СПб., 2003. - 383 с.

18. Вершинин, О.А. О значении сдавлений мозгового ствола и кровоизлияний в него при обширных очагах кровоизлияний в полушариях большого мозга / О.А. Вершинин // IV Всесоюз. съезд невропатол. и психиатр М., 1963. — Т. 2. - С. 38-42.

19. Гайкова, О.Н. Новые данные о содержании воды и электролитов в мозговой ткани, примыкающей к опухоли (к проблеме так называемого перитуморозного отека) / О.Н. Гайкова, Н.Х. Саматов // Артериальные аневризмы головного мозга. Л., 1983. - С. 141-143.

20. Головань, Т.Н. Отоневрологические симптомы при невриномах и арахноидэндотелиомах задней черепной ямы / Т.Н. Головань // Нейрохирургия. — Киев, 1973. Вып. 6. - С. 138-142.

21. Гречанинов, Е.Я. Нарушения ритма сердца и методы их коррекции в ходе удаления опухолей задней черепной ямки: Дис. канд. мед. наук / Е.Я. Гречанинов. -СПб., 1999.- 151 с.

22. Григорьев, Д.Г. Гистологические и хирургические корреляции при менинготелиальных опухолях / Д.Г. Григорьев, Х.С. Хамашта, Ю.Г. Шанько и соавт. // Материалы III Съезда нейрохир. Рос. СПб., 2002. - С. 89-90.

23. Гудков, В.В. Порушення функцш каудально1 групи черепних нерв1в та ix профшактика при х1рурпчному лшуванш позамозкових пухлин задньо! черепно1 ями: Автореф. дис. .канд. мед. наук / В.В. Гудков. Кшв, 1999. - 19 с.

24. Гуляев, Д.А. Тригеминальные невралгии при опухолях боковой цистерны моста, как проявление нейроваскулярного конфликта / Д.А. Гуляев, JI.H. Маслова // Поленовские Чтения: Материалы Всерос. научно-практ. конф. СПб., 2005. - С. 276.

25. Гуляев, Д.А. Хирургия менингиом вершины пирамиды височной кости / Д.А. Гуляев, Г.С. Тиглиев, JI.H. Маслова и соавт. // Материалы III Съезда нейрохир. Рос. СПб., 2002. - С. 92.

26. Динабург, А.Д. Дислокации мозга при опухолях в анатомическом освещении / А.Д. Динабург, Д.Л. Волощенко // Вопр. нейрохир. 1951. - Т. XV, № 4.-С. 35-39.

27. Духин, A.JI: Клиника опухолей ствола мозга и стволовые синдромы при опухолях иных локализаций: Автореф. дисс.д-ра мед. наук / A.JI. Духин. — Киев, 1963.-30 с.

28. Духин, A.JI. Клинические особенности парастволовых внемозговых опухолей мостомозжечкового угла / A.JI. Духин, Я.В. Пацко, С.А. Ромоданов и соавт. // Нейрохирургия. Киев, 1973. - Вып. 6. - С. 60-69.

29. Духин, A.JI. О так называемых ирритативных стволовых синдромах / A.JI. Духин // Вопр. нейрохир. 1962. - № 3. - С. 53-56.

30. Духин, А.Л. Осложнения во время операции и в острый период у больных с менингиомами головного мозга / А.Л. Духин, Л.В. Денисенко, Е.Я. Шаламай и соавт.//Нейрохирургия. Киев, 1979.-Вып. 12.-С. 114-121.

31. Духин, А.Л. Синдромы первично- и вторичноочаговых поражений ствола мозга при опухолях мозжечка / А.Л. Духин // Вопр. нейрохир. 1959. - Вып. 1. - С. 31-35.

32. Дюшеев, Б.Д. Опухоли задней черепной ямки у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис.д-ра мед. наук / Б.Д. Дюшеев. М., 2000. - 42 с.

33. Егоров, Б.Г. Невринома VIII нерва / Б.Г. Егоров. — М.: Медгиз, 1949. — 180с.

34. Жирнова, Г.В. Клинические особенности парастволовых внемозговых опухолей мостомозжечкового угла / Г.В. Жирнова // Нейрохирургия. Киев, 1973. — Вып. 6. - С. 60-69.

35. Жирнова, Г.В. Очаговая и гипертензионная симптоматика в клинике неврином слухового нерва / Г.В. Жирнова // Проблемы нейрохирургии: Сб. тр. — Киев, 1957. Т. III. - С. 65-70.

36. Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. М., 1991. - 640 с.

37. Качков, И.А. Способ диагностики ишемического поражения ствола мозга при вестибулярной шванноме / И.А. Качков, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова и соавт. // Поленовские Чтения: Материалы Всерос. научно-практ. конф. — СПб., 2005. С. 280.

38. Кондратенко, В.И. Клиника, диагностика менингиом задней черепной ямки и хирургическая тактика при них / В.И. Кондратенко, В.А. Бабенко, А.Ф. Абрамова // Нейрохирургия. Киев, 1979. - № 12. - С. 67-73.

39. Кондратьев, А.Н. Некоторые проблемы анестезиологического обеспечения нейроонкологических больных / А.Н. Кондратьев // Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей: Науч. тр. — СПб., 1997. — С. 23-42.

40. Кондратьев, А.Н. О природе центрогенных реакций, возникающих в ходе хирургических операций на головном мозге / А.Н. Кондратьев // Журн. анестезиол. и реаниматол. 1998. - № 2. - С. 36-40.

41. Коновалов, А.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко. М.: Медицина, 1985.- 296с.

42. Коновалов, А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. -М.: Видар, 1997.-472 с.

43. Коновалов, А.Н. Хирургия менингиом задней поверхности пирамиды височной кости / А.Н. Коновалов, У.Б. Махмудов, А.С. Колосов // Вопр. нейрохир. — 1988.-№4.- С. 14-18.

44. Коновалов, А.Н. Хирургия основания черепа / А.Н. Коновалов, У.Б. Махмудов, Б.А. Кадашев и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. — 1998.-№4.-С. 3-9.

45. Копылов, М.Б. Патология глубоких вен при вклинениях мозга в тенториальное отверстие / М.Б. Копылов // Вопр. нейрохир. 1961. - Т. III. - С. 2023.

46. Корниенко, В.Н. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы / В.Н. Корниенко, Н.Я. Васин, В.А. Кузьменко. — М.: Медицина, 1987.-288 с.

47. Корнянский, Г.П. Опухоли задней черепной ямки / Г.П. Корнянский // Многотомное руководство по неврологии. М.: Медгиз, 1961. — Т. V. - С. 342-438.

48. Куликова, М.В. Состояние кохлео-вестибулярных функций при внемозговых опухолях мостомозжечкового угла / М.В. Куликова, И.Г. Киселева // Нейрохирургия. Киев, 1973. - Вып. 6. - С. 127- 138.

49. Кунис, В.Я. Клиника и течение невриномы слухового нерва в возрастном аспекте: Автореф. дис.канд. мед. наук / В.Я. Кунис. Свердловск, 1975. - 19 с.

50. Лунев, Д.К. К синдромологии сосудистого поражения оральных отделов ствола мозга / Д.К. Лунев, Г.А. Козлова, Г.А. Машанова. // Журн. невропатол. и психатр. им. С.С. Корсакова. 1979. - Т. 79, вып. 5 - С. 513-520.

51. Макаренко, М.Ф. Нарушения церебральной гемодинамики как фактор риска у больных с невриномами VIII нерва / М.Ф. Макаренко, И.А. Качков, Е.Л. Соков и соавт. // Материалы III Съезда нейрохир. Рос. СПб., 2002. - С. 124.

52. Маслова, JI.H. Динамика неврологических симптомов у больных с менингиомами пирамиды височной кости / JI.H. Маслова // Актуальные вопросы нейрохирургии: Сб. науч. работ. — Петрозаводск, 1992. С. 44-48.

53. Маслова, JI.H. Клинико-математические критерии диагностики и прогноза хирургического лечения внемозговых опухолей задней черепной ямки: Автореф. дис.канд. мед. наук / JI.H. Маслова. — СПб., 1995. — 24 с.

54. Махмудов, У.Б. Тотальное удаление неврином слухового нерва: Автореф. дис.канд. мед. наук/ У.Б. Махмудов. М., 1975. - 17 с.

55. Махмудов, У.Б. Хирургическая анатомия образований задней черепной ямки при менингиомах петрокливальной области / У.Б. Махмудов, Д.Ж. Мухамеджанов, Г.Ф. Добровольский и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко.-1993.-№2.-С. 13-16.

56. Махмудов, У.Б. Хирургическое лечение неврином слухового нерва: Автореф. дис. д-ра мед. наук/У.Б. Махмудов. — М., 1981. —23 с.

57. Мацко, Д.Е. Атлас опухолей центральной нервной системы / Д.Е. Мацко, А.Г. Коршунов. СПб., 1998. - 198 с.

58. Мисюк, Н.С. Смещения и ущемления мозгового ствола / Н.С. Мисюк, В.В. Евстигнеев, С.М. Рогульченко. Минск: Беларусь, 1968. - 124 с.

59. Мухамеджанов, Д.Ж. Определение плотности петрокливальных менингиом / Д.Ж. Мухамеджанов, А.Н. Коновалов, У.Б. Махмудов и соавт. // Поленовские Чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2005. С. 284285.

60. Никитин, И.А. Большие и гигантские невриномы слухового нерва / И.А. Никитин. СПб., 1997. - 230 с.

61. Никитин, И.А. Хирургия больших и гигантских неврином VIII нерва / И.А. Никитин //Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей / Под ред. Г.С. Тиглиева, В.Е. Олюшина. СПб., 1997. - С. 197-228.

62. Одинак, М.М. Клиническая диагностика в неврологии. / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин. СПб., 2007. - 528 с.

63. Олюшин, В.Е. Основные принципы хирургического лечения больных базальными менингиомами / В.Е. Олюшин // Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей / Под ред. Г.С. Тиглиева, В.Е. Олюшина. СПб., 1997.-С. 111-145.

64. Олюшин, В.Е. Особенности топографии и оперативной хирургии вершины пирамиды височной кости / В.Е. Олюшин, Д.А. Гуляев // Докл. VI Дальневост. междунар. конф. нейрохирур. и неврол. Хабаровск, 2004. - С. 114-115.

65. Олюшин, В.Е. Хирургия базальных менингиом / В.Е. Олюшин, Г.С. Тиглиев // Докл. IV Всесоюз. съезда нейрохир. М., 1988. - С. 182-183.

66. Олюшин, В.Е. Хирургия базальных менингиом: Дис.д-ра мед. наук / В.Е. Олюшин. Л., 1983. - 466 с.

67. Острейко, Л.М. Мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов при удалении опухолей задней черепной ямки / Л.М. Острейко, В.А. Хилько, С.А. Лытаев // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1999. - № 5. - С. 38-41.

68. Острейко, Л.М. Особенности нейрофизиологического интраоперационного мониторинга при удалении опухолей головного мозга: Автореф. дис.канд. мед. наук / Л.М. Острейко. СПб., 2000. - 22 с.

69. Педаченко, Г.А. Адаптационно-компенсаторные механизмы организма при внемозговых опухолях задней черепной ямы / Г.А. Педаченко, П.В. Спасиченко, А.П. Харченко и соавт. // Нейрохирургия. Киев, 1973. — Вып. 6. - С. 142-147.

70. Педаченко, Г.А. Хирургическое лечение менингиом блюменбахова ската / Г.А. Педаченко, Н.Е. Полишук, Е.Г. Педаченко // Нейрохирургия. Киев, 1979. - Вып. 12.-С. 74-78.

71. Пеньковой, К.И. Некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения внемозговых парастволовых опухолей заднечерепной локализации / К.И. Пеньковой // Нейрохирургия. Киев, 1973. - Вып. 6. — С. 69-73.

72. Подопригора, А.Е. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в диагностике объемных заболеваний головного мозга: Автореф. дис.канд. мед. наук / А.Е. Подопригора. М., 2002. — 30 с.

73. Прайменко, Д.П. Усовершенствование оборудования и инструментария для операции при невриномах слухового нерва / Д.П. Прайменко // Нейрохирургия. -Киев, 1973.-Вып. 6.-С. 176-180.

74. Пудов, А.И. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы при некоторых патологических состояниях ствола мозга / А.И. Пудов, Т.И. Терещук, Л.И. Евстратова // Вопр. нейрохир. 1986. - № 4. - С. 39-43.

75. Рзаев, Д.А. Ретросигмоидный доступ как основа малоинвазивной хирургии мосто-мозжечкового угла / Д.А. Рзаев, Ю.А. Шулев, В.Н. Бикмуллин и соавт. // Материалы III Съезда нейрохир. Рос. СПб., 2002. - С. 144.

76. Рожков, В.П. Акустические вызванные потенциалы ствола мозга: применение в детской неврологии / В.П. Рожков. — СПб.: Прогноз, 2001. 108 с.

77. Ромоданов, А.П. Хирургические аспекты в изучении менингиом головного мозга / А.П. Ромоданов // Нейрохирургия. — Киев, 1978. — Вып. 11. С. 3-7.

78. Ромоданов, А.П. Хирургическое лечение неврином слухового нерва / А.П. Ромоданов, Ю.А. Зозуля, В.В. Рудченко // Нейрохирургия. Киев, 1973. - Вып. 6. — С. 3-18.

79. Ромоданов, А.П. Хирургическое лечение парастволовых менингиом задней черепной ямы / А.П. Ромоданов, Ю.А. Зозуля, В.В. Рудченко // Нейрохирургия. — Киев, 1973. Вып. 6. - С. 18-26.

80. Руслякова, И.А. Клинико-физиологические характеристики центрогенных реакций и их значимость в хирургии опухолей задней черепной ямки: Автореф. дис. .канд. мед. наук / И.А. Руслякова. СПб., 2004. - 24 с.

81. Салеев, Р.А. Некоторые особенности клиники и патоморфологии менингиом головного мозга у лиц зрелого и пожилого возраста / Р.А. Салеев / Хирургия внемозговых опухолей // Респ. сб. науч. тр. — Л., 1981. С. 47—49.

82. Саматов, Н.Х. Характеристика перитуморозной зоны при опухолях полушарий большого мозга: Автореф. дис.канд. мед. наук / Н.Х. Саматов. Л., 1986.-21 с.

83. Смеянович, А.Ф. Диагностика и хирургическое лечение субтенториальных околостволовых менингиом / А.Ф. Смеянович, Ю.Г. Шанько. Минск, 2005. — 108 с.

84. Смеянович, А.Ф. Послеоперационная стволовая ишемия при удалении субтенториальных внемозговых околостволовых опухолях / А.Ф. Смеянович, Ю.Г. Шанько, В.А. Смеянович // Материалы II съезда нейрохир. РФ. Н Новгород, 1998. -С. 119-120.

85. Смирнов, В.А. Роль мозгового ствола при нормальном и патологически измененном состоянии организма / В.А. Смирнов. // Клин. мед. —1989.—№ 12. — С. 22-26.

86. Смирнов, Н.А. Анатомо-клинические особенности дислокационного четверохолмно-среднемозгового синдрома при опухолях задней черепной ямки / Н.А. Смирнов // Вопр. нейрохир. 1959. - Вып. 4. - С. 12-17.

87. Спасиченко, П.В. Функциональное состояние жизненно-важных структур головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямы / П.В. Спасиченко, А.П. Харченко, JI.B. Денисенко // Нейрохирургия. Киев, 1973. - Вып. 6. - С. 148160.

88. Станиславский, В.Г. Хирургическое лечение менингиом мозжечкового намета/ В.Г. Станиславский. // Нейрохирургия. Киев, 1979. — Вып. 12. - С. 78-86.

89. Сумский, Л.И. Анализ уровня и билатеральности нарушений стволового слухового вызванного потенциала при опухолях задней черепной ямки различной локализации / Л.И. Сумский, Н.С. Куксова // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко,- 1992. № 4-5. - С. 9-11.

90. Сумский, Л.И. Нарушения параметров вызванного стволового слухового потенциала при опухолях околостволовой локализации / Л.И. Сумский, Н.С. Куксова // Докл. IV всесоюз. съезда нейрохир. М., 1988. - С. 188-189.

91. Таняшин, С.В. Микрохирургическая анатомия менингиом задней поверхности пирамиды височной кости и области вырезки намета мозжечка / С.В.

92. Таняшин, А.С. Колосов // Докл. IV всесоюз. съезда нейрохир.- М., 1988. С. 189191.

93. Таняшин, С.В. Микрохирургия менингиом переднего отдела мозжечкового намета: Автореф. дис.канд. мед. наук / С.В. Таняшин. М., 1988. -24 с.

94. Тиглиев, Г.С. Внутричерепные менингиомы / Г.С. Тиглиев, В.Е. Олюшин, А.Н. Кондратьев. СПб., 2001. - 560 с.

95. Тиглиев, Г.С. О принципах хирургии экстрацеребральных опухолей / Г.С. Тиглиев; под ред. Г.С. Тиглиева, В.Е. Олюшина // Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей. СПб., 1997. — С. 111-145.

96. Тиглиев, Г.С. Результаты хирургического лечения больных с базальными внемозговыми парастволовыми опухолями больших и гигантских размеров / Г.С. Тиглиев, М.Ф. Чернов // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1999. - № 5. - С. 41-44.

97. Тиглиев, Г.С. Хирургия и результаты лечения базальных околостволовых внемозговых опухолей головного мозга / Г.С. Тиглиев // Материалы II съезда нейрохир. РФ. Н. Новгород, 1998. - С. 121.

98. Тютин, JI.A. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в диагностике нарушений мозгового кровообращения / JI.A. Тютин, А.В. Поздняков, С.А. Брежнев и соавт. // Terra medica. 2000. - № 4. - С. 11-12.

99. Улитин, А.Ю. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди населения крупного города и пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией: Дис.канд. мед. наук / А.Ю. Улитин. -СПб., 1997.-210 с.

100. Фадеева, Т.Н. Анализ влияния клинически значимых центрогенных реакций на результаты хирургического лечения нейроонкологических больных /

101. Т.Н. Фадеева, И.А. Руслякова, Д.А. Гуляев // Поленовские Чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2005. - С. 258-259.

102. Фадеева, Т.Н. Информативность метода акустических стволовых вызванных потенциалов в диагностике клинически значимых центрогенных реакций / Т.Н. Фадеева, В.Е. Олюшин, И.А. Руслякова и соавт. // Омск. науч. вест. 2006. -№7.-С. 106-113.

103. Фадеева, Т.Н. Электрофизиологический контроль в хирургии внутричерепных экстрацеребральных опухолей: Дис.канд. мед. наук / Т.Н. Фадеева. СПб., 1997. - 223 с.

104. Фадеева, Т.Н. Электрофизиологический контроль в ходе онкологических операций / Т.Н. Фадеева, А.Н. Кондратьев, В.Е. Олюшин // Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей / Под ред. Г.С. Тиглиева, В.Е. Олюшина. СПб., 1997. - С. 42-48.

105. Ш.Хилько, В.А. Опухоли ствола головного мозга / В.А. Хилько, А.А. Скоромец, В.А. Хачатрян и соавт. СПб.: Изд-во Гиппократ, 2005. — 504 с.

106. Хоминский, Б.С. К вопросу о дислокациях при опухолях задней черепной ямки / Б.С. Хоминский // Тр. Всерос. науч.-практ. конф. нейрохир. JL, 1956. - С. 101-103.

107. Чернов, М.Ф. Базальные менингиомы с супрасубтенториальным распространением (клиника, диагностика, лечение): Дис.канд. мед. наук / М.Ф. Чернов. СПб., 1995. - 241 с.

108. Шаламай, Е.Я. Анестезиологическое обеспечение операций по поводу опухолей слухового нерва / Е.Я. Шаламай, Н.А. Коваленко // Нейрохирургия. -Киев, 1973. Вып. 6. - С. 44-49.

109. Шамаев, М.И. Особенности хирургической анатомии внутричерепных менингиом / М.И. Шамаев, Н.П. Гук, С.А. Ромоданов и соавт. // Нейрохирургия. -Киев, 1978.-Вып. 11-С. 18-27.

110. Шамаев, М.И. Хирургическая анатомия внемозговых парастволовых опухолей задней черепной ямы / М.И. Шамаев // Нейрохирургия. — Киев, 1973. -Вып. 6. С. 26-37.

111. Шанько, Ю.Г. Удаление околостволовых опухолей задней черепной ямки и ведение раннего послеоперационного периода / Ю.Г. Шанько // Материалы II съезда нейрохир. Укр. — Одесса, 1998. Вып. 5. - С. 162-163.

112. Шиманский, В.Н. Менингиомы основания задней черепной ямки: клиника, диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дис.д-ра мед. наук / В.Н. Шиманский. М., 2005. - 48 с.

113. Alvarez, F. Malignant and atypical meningiomas: A reappraisal of clinical, histological and computed tomographic features / F. Alvarez, J.M. Roda, M.P. Romero // Neurosurgery. 1987. - Vol. 20. - P. 688-694.

114. Aoki, N. Vasospasm after resection of skull base tumors / N. Aoki, T.C. Origitano, O. Al-Mefty //Acta neurochir. 1995. - Vol. 13, №. 1-3. - P. 53-58.

115. Bejjani, G.K. Vasospasm after cranial base tumor resection: pathogenesis, diagnosis and therapy / G.K. Bejjani, L.N. Sekhar, M.A. Yost et al. // Surg neurol. 1999. - Vol. 52. - P. 577-584.

116. Bitzer, M. The importance of pial blood supply to the development of peritumoral brain edema in meningiomas / M. Bitzer, L. Wockel, A.R. Luft et al. // J neurosurg. 2000. - Vol. 87. - P. 368-373.

117. Boston, J.R. Automated monitoring of brainstem auditory evoked potentials in the operating room / J.R. Boston, L.G. Doneault, L. Kronk et al. // J clin monitor comput. 1985.-Vol. 1, № 3. - P. 161-167.

118. Bradac, G.B. Cranial meningiomas: Diagnosis. Biology. Therapy / G.B. Bradac, R. Ferszt, B.E. Kendall. Berlin: Springer-Verlag, 1990. - 154 p.

119. Bradac, G.B. Peritumoral edema in meningiomas. A radiological and histological study / G.B. Bradac, R. Ferszt, A. Bender et al. // Neuroradiology. — 1986. — Vol. 28.-P. 304-312.

120. Briggs, R.J. Current management of acoustic neuromas: review of surgical approaches and outcomes / R.J. Briggs, G. Fabinyi, A.H. Kaye // J clin neurosci. 2000. -Vol. 7.-P. 521-526.

121. Burger, P. Surgical pathology of the nervous system and its coverings / P. Burger, B.W. Scheithauer, F.S. Vogel. New York: Churchill-Livingstone, 2002. - 657 p.

122. Carvalho, G.A. Impact of computed tomographic and magnetic resonance imaging findings on surgical outcome in petroclival meningiomas / G.A. Carvalho, C. Matthies, M. Tatagiba et al. // Neurosurgery. 2000. - Vol. 47. - P. 1287-1294.

123. Catz, A. Acoustic neurinoma and posterior fossa meningioma. Clinical and CT radiologic findings / A. Catz, I. Reider-Groswasser // Neuroradiology. 1986. - Vol. 28. -P. 47-52.

124. Cervoni, L. Vasospasm following tumor removal: report of 5 cases / L. Cervoni, M. Salvati, A. Santoro // Ital j neurol sci. 1996. - Vol. 17, № 4. - P. 291-294.

125. Chan, R.C. Morbidity, mortality and quality of life following surgery for intracranial meningiomas. A retrospective study in 257 cases / R.C. Chan, G.B. Thompson // Neurosurgery. 1984. - Vol. 60. - P. 52.

126. Cheek, J.C. Posterior fossa intraoperative monitoring / J.C. Cheek // J clin neurophysiol. 1993. - Vol. 10. - P. 412-424.

127. Chernov, M.F. Proton MRS of the peritumoral brain / M.F. Chernov, O. Kubo, M. Hayashi et al. // J neurol sci. 2005. - Vol. 228. - P. 137-142.

128. Chernov, M.F. Reduction of blood flow in the brain stem and cerebellum caused by petroclival tumor / M.F. Chernov, T.Y. Skvortzova, Z.L. Brodskaya // Neurol medico-chirurg (Tokyo). 2005. - Vol. 45, № 1. - P. 31-36.

129. Cobbs, C.S. Epidermoid and dermoid cysts of the posterior fossa / C.S. Cobbs, L.H. Pitts, C.B. Wilson//Clin neurosurg. 1997.-Vol. 44.-P. 511-528.

130. Comey, C.H. Staged Removal of Acoustic Tumors: Techniques and Lessons Learned from a Series of 83 Patients / C.H. Comey, P J. Jannetta, P.E. Sheptak et al. // Neurosurgery. 1995. - Vol. 37. - P. 915-921.

131. Darrouzet, V. Vestibular Schwannoma Surgery Outcomes: Our Multidisciplinary Experience in 400 Cases Over 17 Years / V. Darrouzet, J. Martel, V. Enee et al. // Laryngoscope. 2004. - Vol. 114. - P. 681-688.

132. Domingo, Z. Role of ischaemia in the genesis of oedema surrounding meningiomas assessed using magnetic resonance imaging and spectroscopy / Z. Domingo, G. Rowe, A.M. Blamire et al. // Brit j neurosurg. 1998. - Vol. 12. - P. 414-418.

133. Durand, G. Auditory evoked potentials and tumor of the cerebellopontine angle / G. Durand, J.M. Faucheux, J.J. Hoffmann // Ann radiol. 1992. - Vol. 35. - P. 22-25.

134. Feblot, P. Using brainstem auditory evoked potentials in cerebellopontine angle tumors / P. Feblot, A. Uziel // Ann otolaryngol chir cervicofac. 1980. - Vol. 97. - P. 787-803.

135. Federico, F. Prognostic significance of metabolic changes detected by proton magnetic resonance spectroscopy in ischemic stroke / F. Federico, I. Simone, C. Conte et al. // J neurol. 1996. - Vol. 243. - P. 241-247.

136. Friedman, W.A. Intraoperative brain-stem auditory evoked potentials during posterior fossa microvascular decompression / W.A. Friedman, B.J. Kaplan, D. Gravenstein et al. // J neurosurg. 1985. - Vol. 62. - P. 552-557.

137. Fukuda, M. Etiopathological Factors Related To Hydrocephalus Associated With Vestibular Schwannoma / M. Fukuda, M. Oishi, T. Kawaguchi et al. // Neurosurgery. -2007.-Vol. 61.-P. 1186-1193.

138. Gharabaghi, A. The impact of hypotension due to the trigeminocardiac reflex on auditory function in vestibular schwannoma surgery / A. Gharabaghi, A. Koerbel, A. Samii et al. // J neurosurg. 2006. - Vol. 104, № 3. - P. 369-375.

139. Gharabaghi, A. Prognostic factors for hearing loss following the trigeminocardiac reflex / A. Gharabaghi, M.A. Acioly, A. Koerbel et al. // Acta neurochirurg. 2007. - Vol. 149, № 7. - P. 737-738.

140. Gideon, P. Long-term follow-up of cerebral infarction patients with proton magnetic resonance spectroscopy / P. Gideon, B. Sperling, P. Arlien-Soborg et al. // Stroke. 1994. - Vol. 25. - P. 967-973.

141. Ginsberg, L.E. Meningiomas: imaging. In Wilkins R.H. and Reangachary S.S. Neurosurgery / L.E. Ginsberg, D.M. Moody. New York: McGraw-Hill, 1996. - Vol. 1. -P. 855-872.

142. Glick, R. P. Hormone binding in brain tumors / R.P. Glick, A. Molteni, E.M. Fors//Neurosurgery. 1983. - Vol. 13. - P. 513-519.

143. Go, K.G. The origin of lactate in peritumoral edema as measured by proton-magnetic resonance spectroscopic imaging / K.G. Go, A.P. Krikke, R.L. Kamman et al. // Acta neurochir. 1997. - Vol. 70, suppl. - P. 173-175.

144. Gokalp, H.Z. Tentorial meningiomas / H.Z. Gokalp, E. Arasil, A. Erdogan // Neurosurgery. 1995. - Vol. 36. - P. 46-51.

145. Gormley, W.B. Acoustic neuromas: results of current surgical management / W.B. Gormley, L.N. Sekhar, D.C. Wright et al. // Neurosurgery. 1997. - Vol. 41. - P. 50-60.

146. Gruber, В. Malignant Vestibular Schwannoma / B. Gruber, L. Petchenik, M. Williams et al. // Skull base surg. 1994. - Vol. 4. - P. 227-231.

147. Grundy, B.L. Intraoperative monitoring of brain-stem auditory evoked potentials / B.L. Grundy, P.J. Jannetta, P.T. Procopio et al. // J neurosurg. 1982. -Vol. 57. - P. 674681.

148. Guidetti, B. Tentorial meningiomas: Surgical experience with 61 cases and long-term results / B. Guidetti, P. Ciappetta, M. Domenicucci // J neurosurg. 1988. - Vol. 69. -P. 183-187.

149. Hakim, S. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodinamics / S. Hakim, R.D. Adams // J neurol sci. 1965. - Vol. 2. - P. 307-327.

150. Hegarty, J.L. Distal Anterior Inferior Cerebellar Artery Syndrome After Acoustic Neuroma Surgery / J.L. Hegarty, R.K. Jackler, P.L. Rigby et al. // Otol neurotol. 2002. - Vol. 23. - P. 560-571.

151. Henriksen, O. Magnetic resonance spectroscopy in clinical research / O. Henriksen // Acta radiol. 1994. - Vol. 35. - P. 96-116.

152. Hirsh, L.F. Giant meningiomas of the posterior fossa / L.F. Hirsh, E.L. Mancall // J am med ass. 1978. - Vol. 240. - P. 1626-1627.

153. Hodgson, D.J. Intracranial extracerebral follicular lymphoma mimicking a sphenoid wing meningioma / D.J. Hodgson, K.M. David, M. Powell et al. // J neurol neurosur ps. 1999. - Vol. 67. - P. 251-252.

154. Holmes, B. Outcomes analysis in cranial base surgery Preliminary results / B. Holmes, L. Sekhar, S. Sofaer et al. // Acta neurochir. - 1995. - Vol. 134, № 3-4. - P. 136138.

155. Hori, T. Trigeminal pain caused by a parapontine epidermal cyst / T. Hori, H. Numata, Y. Hokama et al. // Surg neurol. 1983. - Vol. 19. - P. 517-519.

156. Husain, A.M. A Practical Approach to Neurophysiologic Intraoperative Monitoring / A.M. Husain. New York, Demos Medical Publishing, 2008. - 316 p.

157. Inamasu, J. Haemorrhagic venous infarction following the posterior petrosal approach for acoustic neurinoma surgery: a report of two cases / J. Inamasu, R. Shiobara, T. Kawase et al. // Eur arch oto-rhino-laryngol. 2002. - Vol. 259, № 3. - P.162-165.

158. Jaaskelainen, J. Atypical and anaplastic meningiomas: radiology, surgery, radiotherapy and outcome / J. Jaaskelainen, M. Haltia, A. Servo // Surg neurol. 1986. -Vol. 25.-P. 233-242.

159. Kalmanchey, R. The use of brainstem auditory evoked potentials during posterior fossa surgery as a monitor of brainstem function / R. Kalmanchey, A. Avila, L. Symon//Acta neurochir. 1986. - Vol. 82. - P. 128-136.

160. Kania, R. Vascular complications after acoustic neurinoma surgery / R. Kania, G. Lot, P. Herman et al. // Ann otolaryngol chir cervicofac. 2003. - Vol. 120. - P. 94102.

161. King, W.A. Peritumoral edema with meningiomas / W.A. King, K.L. Black // Meningiomas and their surgical management / Ed. by Y.Y. Schmidek. Philadelphia, 1991.-P. 43-58.

162. Klatzo, I. Neuropathological aspects of brain edema / I. Klatzo // J neuropathol exp neurol. 1967.-Vol. 26.-P. 1-14.

163. Kleihues, P. Pathology and genetics of tumours of the nervous system pathology and genetics of tumours of the nervous system / P. Kleihues, W. Cavenee. Lyon: IARC Press, 2000.-314 p.

164. Klug, N. Evoked potentials and brain stem reflexes / N. Klug, G.S. Csecsei // Neurosurg rev. 1985. - Vol. 8, № 1. - P. 63-84.

165. Kobayashi, S. Contralateral pontine hemorrhage as a complication of acoustic neurinoma surgery / S. Kobayashi, K. Sugita, H. Gibo et al. // Surg neurol. 1983. - Vol. 19. -P. 117-119.

166. Lalwani, A. K. Meningiomas, epidermoids and other nonacoustic tumors of the cerebellopontine angle / A. K. Lalwani // Otolar cin north am. 1992. - Vol. 25. - P. 707-728.

167. Lang, J. Surgical anatomy of the brain stem / J. Lang // Neurosurg clin north am. — 1993. Vol. 4, № 3. - P. 367-403.

168. Lang, S. Trigeminocardiac reflexes: maxillary and mandibular variants of the oculocardiac reflex / S. Lang, D.T. Lanigan, M. Van der Wal // Can j anaesth. 1991. -Vol. 38. — P.757-760.

169. Lee, K.-Y. Radiological characteristics of peritumoral edema in meningiomas / K.-Y. Lee, W.-I. Joo, H.-K. Rha et al. // J Korean neurosurg soc. 2005. - Vol. 37. - P. 427-431.

170. Lee, S.-S. Brainstem Auditory Evoked Potentials in Acoustic Neuromas and other Cerebellopontine Angle Tumors / S.-S. Lee, J.-W. Kim, K.-W. Lee et al. // Korean j neurol. 1989. - Vol. 7, № 1. - P. 63-69.

171. Legatt, A.D. Mechanisms of Intraoperative Brainstem Auditory Evoked Potential Changes / A.D. Legatt // J clin neurophysiol. 2002. - Vol. 19. - P. 396-408.

172. Leonetti, J.P. Management of neurovascular complications in extended skull base surgery / J.P. Leonetti, P.G. Smith, R.L. Grubb // Laryngoscope. 1989. - Vol. 99, №5.-P. 492-496.

173. LeRoux, P.D. Symptomatic cerebral vasospasm following tumor resection: report of two cases / P.D. LeRoux, M.M. Haglund, M.R. Mayberg et al. // Surg neurol. -1991.-Vol. 36.-P. 25-31.

174. Lesois, F. Neurinomas of the trigeminal nerve / F. Lesois, M. Rousseaux, L. Villette // Acta neurochir. 1986. - Vol. 82. - P. 118-122.

175. Levine, Z.T. Proposed Grading System to Predict the Extent of Resection and Outcomes for Cranial Base Meningiomas / Z.T. Levine, R.I. Buchanan, L.N. Sekhar et al. // Neurosurgery. 1999. - Vol. 45, № 2. - P. 221-230.

176. Loiselle, D.L. Brainstem auditory evoked potential monitoring: When is change in wave V significant? / D.L. Loiselle, M.R. Nuwer, M.L. James et al. // Neurology. — 2005.-Vol. 65, №10.-P. 1551-1555.

177. Low, I. Low-grade follicular lymphoma in the dura: Rare mimic of meningioma /1. Low, J. Allen // Neuropathology. 2006. - Vol. 26. - P. 564-568.

178. Ltiders, H. Surgical monitoring with auditory evoked potentials / H. Ltiders // J clin neurophysiol. 1988. - Vol. 5. - P. 261-285.

179. Lunardy, P. Dermoid and epidermoid cysts of the midline in the posterior cranial fossa / P. Lunardy, P. Missory // Neurosurg rev. 1992. - Vol. 15. - P. 171-175.

180. Mahmood, A. Atypical and malignant meningiomas: A clinicopathological review / A. Mahmood, D.V. Caccamo, F.J. Tomecek // Neurosurgery. 1993. - № 33. — P. 955-963.

181. Maier, H. Classic, atypical, and anaplastic meningioma: Three histopathological subtypes of clinical relevance / H. Maier, D. Ofner, A. Hittmair et al. // Neurosurgery. — 1992.-Vol. 77.-P. 616-623.

182. Mallucci, C.L. Clinical features and outcomes in patients with non-acoustic cerebellopontine angle tumours / C.L. Mallucci, V. Ward, A.S. Carney et al. // J neurol neurosur ps. 1999. - Vol. 66. - P. 768-771.

183. Martin, W.H. ASNM position statement: intraoperative monitoring of auditory evoked potentials / W.H. Martin, M.M. Stecker // J. Clin monit сотр. 2008. - Vol. 22. -P.75-85.

184. Martuza, R. L. Specific estradiol binding in schwannomas, meningiomas and neurofibromas / R. L. Martuza, D.T. MacLaughlin, R.G. Ojemann // Neurosurgery. 1981. -Vol. 9.-P. 665-671.

185. Mass, S.C. Complications of the Translabyrinthine Approach for the Removal of Acoustic Neuromas / S.C. Mass, R.J. Wiet, E. Dinces // Arch otolaryngol head neck surg. -1999.-Vol. 125.-P. 801-804.

186. Matthies, C. Management of vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the value of neurophysiology for intraoperative monitoring of auditory function in 200 cases / C. Matthies, M. Samii. // Neurosurgery. 1997. - Vol. 40, № 3. - P. 459-66.

187. Matthies, C. Management of vestibular schwannomas (acoustic neuromas): radiological features in 202 cases-their value for diagnosis and their predictive importance / C. Matthies, M. Samii, S. Krebs // Neurosurgery. 1997. - Vol. 40, № 3. - P. 469-481.

188. Maurice-Williams, R.S. Multiple crossed false localizing signs in a posterior fossa tumour / R.S. Maurice-Williams // J neurol neurosur ps. 1975. - Vol. 38. - P. 1232-1234.

189. McCormick, P.C. Trigeminal schwannoma. Surgical series of 14 cases with review of the literature / P.C. McCormick, J.A. Bello, K.D. Post // J neurosurg. 1988. -Vol. 69.-P. 850-860.

190. McCormick, W.E. Pseudobulbar Palsy Caused by a Large Petroclival Meningioma / W.E. McCormick, J.H. Lee // Skull base. 2002. - Vol. 12, № 2. - P. 6771.

191. Mirzai, S. Alteration of rCBF in skull base lesions / S. Mirzai, M. Samii // Acta neurol scand. 1996. - Vol. 166, suppl. - P. 155-160.

192. Mirzai, S. CBF Determination in Brain Stem and Cerebellar Hemispheres / S. Mirzai, M. Samii // Keio j med. 2000. - Vol. 49. - P. 45-50.

193. Mohanty, A. Experiens with Cerebellopontine Angle Epidermoids / A. Mohanty, S.K. Venkatrama, B.R. Rao et al. // Neurosurgery. 1997. - Vol. 40, № 1. - P. 24—30.

194. Mom, T. Vasospasm of the internal auditory artery: significance in cerebellopontine angle surgery / T. Mom, F.F. Telischi, G.K. Martin et al. // Am j otol. — 2000. Vol. 21, № 5. - P. 735-742.

195. Morota, N. Functional anatomic relationship between brain-stem tumors and cranial motor nuclei / N. Morota, V. Deletis, M. Lee et al. // Neurosurgery. 1996. - Vol. 39, №4.-P. 787-793.

196. Natarajan, S.K. Petroclival meningiomas: multimodality treatment and outcomes at long-term follow-up / S.K. Natarajan, L.N. Sekhar, D. Schessel et al. // Neurosurgery. — 2007. Vol. 60, № 6. - P. 965-981.

197. Nobuki, M. Trigeminal neuralgia and hemifacial spasm as false localizing signs in patients with a contralateral mass of the posterior cranial fossa / M. Nobuki, K. Akinori // J neurosurg. 1996. - Vol. 84. - P. 1067-1071.

198. Nurlu, G. Brainstem auditory evoked potentials and blink reflexes in patients with pontocerebellar angle tumors / G. Nurlu, M. Bavbek, A. £olak et al. // Neurosurg rev. 1994. - Vol. 17, № 4. - P. 253-260.

199. Nurlu, G. Brainstem auditory evoked potentials with pontocerebellar angle tumors / G. Nurlu, M. Bavbek, A. Qolak et al. // Turk neurosurg. 1991. - Vol. 2. - P. 2629.

200. Nutik, S.L. Determinants of tumor size and growth in vestibular schwannomas / S.L. Nutik, M.J. Babb // J neurosurg. 2001. - Vol. 94. - P. 922-926.

201. Ogawa, K. The growth rate of acoustic neuromas / K. Ogawa, J. Kanzaki, S. Ogawa et al. // Acta otolaryngol. 1991. - Vol. 487, suppl. - P. 157-163.

202. Ooba, H. Unique infiltrating morphology of a meningioma—a case report / H. Ooba, T. Abe, Y. Wakabayashi, T. Kamida et al. // Surg neurol. 2007. - Vol. 68, № 1. -P. 99-102.

203. Park, H.-J. Clinical Analysis of Atypical and Malignant Meningiomas / H.-J. Park, H.-S. Gwak, S.-K. Hwan et al. // J Korean neurosurg soc. 2001. - Vol. 30. - P. 1103-1107.

204. Pauzner, R. High Incidence of Primary Cerebral Lymphoma in Tumor-Induced Central Neurogenic Hyperventilation / R. Pauzner, M. Mouallem, M. Sadeh et al. // Arch neurol. 1989. - Vol. 46. - P. 510-512.

205. Perneczky, A. The relationship between the caudolateral pontine syndrome and the anterior inferior cerebellar artery / A. Perneczky, G. Perneczky, M. Tschabitscher et al. // Acta neurochir. 1981. - Vol. 58, № 3-4. - P. 245-257.1 13

206. Pfeuffer, J. Detection of intracellular lactate with localized diffusion { H— C}-spectroscopy in rat glioma in vivo / J. Pfeuffer, J.C. Lin, L. DelaBarre et al. // J magn reson. 2005. - Vol. 177, № 1. - P. 129-138.

207. Pistolesi, S. Meningioma-associated Brain Oedema: The Role of Angiogenic Factors and Pial Blood Supply / S. Pistolesi, G. Fontanini, T. Camacci et al. // J neurooncol. 2002. - Vol. 60, № 2. - P. 159-164.

208. Pollack, I. F. Neurilemomas of the trigeminal nerve / I. F. Pollack, L. N. Sekhar, P.J. Jannetta // J neurosurg. 1989. - Vol. 70. - P. 737-745.

209. Potts, D.J. National Cancer Institute Study: evaluation of computed tomography in the diagnosis of intracranial neoplasms. III. Metastatic tumors / D.J. Potts, G.F. Abbott, J.V. Von Sneidern // Radiology. 1980. - Vol. 136. - P. 657-664.

210. Raudzens, P.A. Intraoperative monitoring of brain-stem auditory evoked potentials / P.A. Raudzens, A.G. Shetter // J neurosurg. 1982. - Vol. 57, № 3. - P. 341348.

211. Raudzens, P.A. Intraoperative monitoring of evoked potentials / P.A. Raudzens // Ann n у acad sci. 1982. - Vol. 388. - P. 308-326.

212. Ricci, R. Metabolic Findings on 3T lH-MR Spectroscopy in Peritumoral Brain Edema / R. Ricci, A. Bacci, V. Tugnoli et al. // Ame j neuroradiol. — 2007. — Vol. 28. — P. 1287-1291.

213. Ro, L.-S. Concurrent Trigeminal, Abducens, and Facial Nerve Palsies Presenting As False Localizing Signs: Case Report / L.-S. Ro, S.-T. Chen, L.-M. Tang et al. //Neurosurgery. 1995. - Vol. 37, № 2. - P. 322-325.

214. Roberti, F. Posterior fossa meningiomas: surgical experience in 161 cases / F. Roberti, L.N. Sekhar, C. Kalavakonda et a. // Surg neurol. 2001. - Vol. 56, № 1. - P. 8-20.

215. Roche, P.-H. Vestibular Schwannomas: Complications of Microsurgery / P.-H. Roche, T. Ribeiro, H. Fournier et al. // Prog neurol surg. 2008. - Vol. 21. - P. 214-221.

216. Rogg, J.M. Prevalence of hydrocephalus in 157 patients with vestibular schwannoma / J.M. Rogg, S.H. Ahn, G.A. Tung et al. // Neuroradiology. 2005. - Vol. 47, №5.-P. 344-351.

217. Rohringer, M. Incidence and clinicopathologic features of meningioma / M. Rohringer, G.R. Sutherland, D.F. Louw, A. Sima //Neurosurgery. 1989. - Vol. 71, № 5. -P. 665-672.

218. Roland, P.S. Acoustic neuroma (vestibular schwannoma) I P.S. Roland // Med j. 2002. Vol. 2, № 9. p. 124-137.

219. Roth, T.N. Inside-out technique cholesteatoma surgery: a retrospective long-term analysis of 604 operated ears between 1992 and 2006 / T.N. Roth, R. Haeusler // Otol neurotol. 2009. - Vol. 30, № 1. - P. 59-63.

220. Sade, B. Vascular complications of vestibular schwannoma surgery: a comparison of the suboccipital retrosigmoid and translabyrinthine approaches / B. Sade, G. Mohr, J.-J. Dufour // J neurosurg. 2006. - Vol. 105, № 2. - P. 200-204.

221. Salcman, M. Malignant meningiomas / M. Salcman // Meningiomas / Ed. by O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 75-85.

222. Salpietro, F.M. Peritumoral Edema in Meningiomas: Microsurgical Observations of Different Brain Tumor Interfaces Related to Computed Tomography / F.M. Salpietro, C. Alafaci, S. Lucerna et al. // Neurosurgery. 1994. - Vol. 35, № 4. - P. 638-642.

223. Samii, M. Acoustic neurinoma in the elderly: factors predictive of postoperative outcome / M. Samii, M. Tatagiba, C. Matthies // Neurosurgery. 1992. - Vol. 31, № 4. -P. 615-619.

224. Samii, M. Surgical treatment of trigeminal schwannomas / M. Samii, M. Migliori, M. Tatagiba et al. // J neurosurg. 1995. - Vol. 82. - P. 711-718.

225. Samii, M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): Surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them / M. Samii, C. Matthies // Neurosurgery. 1997. - Vol. 40, № 1. - P. 11-23.

226. Sanna, M. Atlas of Acoustic Neurinoma Microsurgery / M. Sanna, R. Caylan. -Thieme, 1998.-211 p.

227. Sanna, M. Perioperative Complications in Acoustic Neuroma (Vestibular Schwannoma) Surgery / M. Sanna, A. Taibah, A. Russo et al. // Otol neurotol. — 2004. -Vol. 25, №3.-P. 379-386.

228. Scaioli, V. Brainstem Auditory Evoked Potential Abnormalities and Magnetic Resonance Imaging in Posterior Fossa Lesions / V. Scaioli, M. Savoiardo, C. Cimino et al. // Eur neurol. 1989. - Vol. 29, № 5. - P. 246-254.

229. Schall, B. Trigeminocardiac reflex during surgery in the cerebellopontine angle / B. Schall, R. Probst, S. Strebel et al. // Neurosurg focus. 1998. - Vol. 5, № 3. - P. 5-12.

230. Schaller, B. Trigeminocardiac reflex. A clinical phenomenon or a new physiological entity? / B. Schaller // J neurol. 2004. - Vol. 251, № 6. - P. 658-665.

231. Schisano, G. Neurinomas of the gasserian ganglion and trigeminal root / G. Schisano, H. Olivecrona // J neurosurg. 1960. - Vol. 17. - P. 306-322.

232. Stechison, M.T. Neurophysiologic monitoring during cranial base surgery / M.T. Stechison // J neurooncol. 1994. - Vol. 20, № 3. - P. 313-325.

233. Stockard, J.J. Clinical and pathologic correlates of brain stem auditory response abnormalities / J.J. Stockard, V.S. Rossiter // Neurology. 1977. - Vol. 27, № 4. - P. 31625.

234. Sugita, K. Tentorial meningiomas / K. Sugita, Y. Suzuki // Meningiomas / Ed. by O. Al-Mefty. New York: Raven Press, 1991. - P. 357-361.

235. Sunderland, S. The tentorial notch and complications produced, by herniations of the brain through that aperture / S. Sunderland // Brit j surg. 1958. - Vol. 45. - P. 422-438.

236. Tatagiba, M. Peritumoral blood flow in intracranial meningiomas / M. Tatagiba, S. Mirzai, M. Samii // Neurosurgery. 1991. - Vol. 28, № 3. - P. 400-404.

237. Tigliev, G.S. Prognostic factors for surgery of petroclival tumours / G.S. Tigliev, M.F. Chernov, F.I. Ejielat et al. // Proc 11th Eur. Cong. Neurosurg. (EANS). -Bologna, Monduzzi, 1999. P. 389-394.

238. Uematsu, H. Peritumoral brain edema in intracranial meningiomas evaluated by dynamic perfusion-weighted MR imaging: a preliminary study / H. Uematsu, M. Maeda, H. Itoh // Europ radiol. 2003. - Vol. 13, № 4. - P. 758-762.

239. Vinchon, M. Intradural epidermoid cysts of the cerebellopontine angle: Diagnosis and surgery / M. Vinchon, B. Pertuzon, J.P. Lejeune et al. // Neurosurgery. — 1995.-Vol. 36.-P. 52—57.

240. Voss, N.F. Meningiomas of the cerebellopontine angle / N.F. Voss, F.D. Vrionis, C.B. Heilman et al. // Surg meurol. 2000. - Vol. 53, № 5. - P. 439-447.

241. Wada, K. MRI analysis of hydrocephalus associated with acoustic neurinoma / K. Wada, H. Nawashiro, A. Shimizu et al. // Acta neurochir. 2003. - Vol. 86, suppl. — P. 549-551.

242. Wandong, S. Cystic acoustic neuroma / S. Wandong, L. Meng, L. Xingang et al. // J clin neurosc. 2005. - Vol. 12, № 3. - P. 253-255.

243. Wardlaw, J. Studies of acute ischemic stroke with proton magnetic resonance spectroscopy / J. Wardlaw, I. Marshall, J. Wild et al. // Stroke. 1998. -Vol. 29. - P. 1618-1624.

244. Watanabe, E. Neurophysiologic monitoring in posterior fossa surgery. II. BAEP-waves I and V and preservation of hearing / E. Watanabe, J. Schramm, C. Strauss et al. // Acta neurochir. 1989. - Vol. 98, № 3-4. - P. 118-128.

245. Wiegand, D.A. Acoustic neuroma the patient's perspective: subjective assessment of symptoms, diagnosis, therapy, and outcome in 541 patients / D.A. Wiegand, V. Fickel // Laryngoscope. - 1989. - Vol. 99, № 2. - P. 179-187.

246. Wilkins, R.N. Hypothalamic dysfunction and intracranial arterial spasm / R.N. Wilkins // Surg neurol. 1975. - Vol. 4. - P. 472-480.

247. Wilson, J.L. The production of intracranial vascular spasm by hypothalamic extract / J.L. Wilson, J.R. Feild // J neurosurg. 1974. - Vol. 40. - P. 473-479.

248. Wrensch, M. Epidemiology of primary brain tumors: Current concepts and review of the literature / M. Wrensch, Y. Minn, T. Chew et al. // Neurooncology. 2002. -Vol. 4, №4.-P. 278-299.

249. Yamakami, I. Hypervascular vestibular schwannomas / I. Yamakami, E. Kobayashi, Y. Iwadate et al. // Surg neurol. 2002. - Vol. 57, № 2. - P. 105-112.

250. Yamakami, I. Removal of large acoustic neurinomas (vestibular schwannomas) by the retrosigmoid approach with no mortality and minimal morbidity / I. Yamakami, Y. Uchino, E. Kobayashi et al. // J neurol neurosur ps. 2004. - Vol. 75, № 3. - P. 453-458.

251. Yamakawa, K. Clinical course and surgical prognosis of 33 cases of intracranial epidermoid tumors / K. Yamakawa, N. Shitara, S. Genka // Neurosurgery. 1989. - Vol. 24.-P. 568-573.

252. Yasargil, M.G. Meningiomas of the basal posterior cranial fossa. Standards in Neurosurgery / M.G. Yasargil, R.W. Mortara, M. Curcic. Wien: Springer-Verlag, 1980. -Vol. 7.-218 p.

253. Yasargil, M.G. Microsurgical treatment of intracranial dermoid and epidermoid tumors / M.G. Yasargil, C.D. Abernathey, A.C. Sarioglu // Neurosurgery. 1989. - Vol. 24.-P. 561—567.

254. Yui, N. Demonstration of abnormal perfusion in the pons with high resolution SPECT and Technetium-99m HMPAO in a patient with acoustic neuroma / N. Yui, T. Togawa, F. Kinoshita et al. // Ann nucl medic. 1993. - Vol. 7, № 3. - P. 183-186.

255. Zentner, J. Petroclival meningiomas: is radical resection always the best option? / J. Zentner, B. Meyer, U. Vieweg et al. // J neurol neurosur ps. 1997. - Vol.62. - P. 341345.

256. Zhou, G.F. Value of proton magnetic resonance spectroscopy with two-dimensional chemical-shift imaging in evaluating brain gliomas / G.F. Zhou, X.Y. Wang, C.G. Gong et al. // Nan fang yi ke da xue xue bao. 2008. - Vol. 28, № 8. - P. 1342-1344.

257. V стадия полной декомпенсации:- тяжелое или крайне тяжелое состояние- выраженная общемозговая симптоматика с нарушением сознания- двусторонние очаговые симптомы и явления дислокации ствола мозга

258. Модифицированная шкала оценки перитуморозного отека по Е. Kazner et al. (1982).

259. Grade Характеристика изменений0 отек отсутствует1 (mild) отек не более 20 мм от края опухоли1. (moderate) отек превышающий 20 мм от края опухоли, нозанимающий не более половины полушария мозжечка

260. I (severe) отек, занимающий более половины полушария мозжечка

261. Степень компрессии ствола головного мозга (Sekhar L.N. et al., 1994).

262. Незначительная (mild) опухоль только примыкает к стволу мозга или вызывает небольшую его деформацию

263. Умеренная (moderate) значительная деформация ствола мозга опухолью Выраженная (severe) - деформация обоих половин ствола мозга или значительное смещение от его нормального положения

264. Степень инвазии опухолью пиальной оболочки ствола мозга (Тиглиев Г.С.,

265. Олюшин В.Е., Чернов М.Ф., 1995).1.степень опухоль прилежит к пиальной оболочке ствола мозга, не инфильтрируя ее1. степень имеются небольшие участки инфильтрации опухолью пиальной оболочки ствола мозга

266. I степень широкая инфильтрация пиальной оболочки ствола мозга

267. Степень вовлечения черепных нервов в опухоль (Чернов М.Ф., 1995).1.степень опухоль прилежит к нерву, не дислоцируя его1. степень — опухоль дислоцирует нерв

268. I степень опухоль дислоцирует и истончает нерв или включает его в капсулу1. степень опухоль полностью обрастает нерв на большем или меньшем протяжении1. Список больных.

269. ФИО Возраст История болезни (№) № ФИО Возраст История болезни (№)1 2 3 4 5 6 7 8

270. А-ва И.М. 50 655.2006 62. Л-на Т.В. 48 741.2006

271. А-н Г.М. 49 1615.2006 63. М-на Т.Ю. 40 482.2006

272. А-в Г. А. 46 1390.2006 64. М-ва В.Н. 43 242.2004

273. А-на Е.И. 42 139.2004 65. М-ра А.И. 52 2050.2004

274. А-на Е.И. 45 2503.2006 66. М-к С.В. 34 654.2006

275. А-ва Ю.С. 29 28.2007 67. М-ва Л.Л. 55 918.2007

276. А-н В.В. 66 178.2002 68. М-ва Н.С. 58 791.2006

277. Б-к А.С. 40 1511.2006 69. М-в B.C. 66 1901.2002

278. Б-ва С.А. 42 1436.2006 70. М-ль Н.Б. 67 1046.2006

279. Б-в Б.М. 67 630.2006 71. М-ва Е.А. 45 313.2007

280. Б-на Т.В. 52 2608.2006 72. М-ва С.М. 72 2694.2006

281. Б-ва В.В. 37 657.2005 73. М-в Е.Е. 39 552.2004

282. Б-в А.Г. 60 367.2007 74. Н-ва И.В. 52 1056.2005

283. Б-ва Л. А. 49 881.2005 75. Н-ва Т.Н. 67 799.2002

284. Б-ая Т.В. 48 442.2002 76. О-в А.И. 47 159.2002

285. В-ва Н.И. 46 2169.2006 77. О-в А.И. 51 914.2006

286. В-т Н.Б. 53 2731.2005 78. О-ко С.И. 32 437.2004

287. В-ва З.А. 50 2364.2005 79. П-ва А.А. 67 2457.2005

288. В-ва О.В. 45 369.2004 80. П-на С.Г. 47 2148.2006

289. В-ко И.В. 49 788.2004 81. П-ва Н.В. 65 1545.2005

290. В-х Е.В. 47 1720.2002 82. П-ая Т.И. 23 88.2007

291. Г-ва С.Ф. 58 2464.2006 83. П-ва А.И. 56 1945.20021 2 3 4 5 6 7 8

292. Г-й М.А. 66 453.2006 84. П-н Е.В. 41 365.2006

293. Г-ий A.M. 63 1856.2006 85. П-ва А. А. 66 2241.2004

294. Г-к О .Я. 51 2304.2005 86. Р-ая Н.С. 60 2133.2006

295. Г-в Н.Н. 40 684.2004 87. Р-тД.И. 27 2265.2004

296. Г-ва А.Е. 16 1626.2002 88. Р-к С.В. 43 1926.2006

297. Г-к О .Я. 47 795.2002 89. Р-на Л.Д. 56 2083.2004

298. Г-ко В.А. 63 816.2002 90. Р-на И.А. 75 25.2005

299. Г-ва И.А. 40 1655.2002 91. Р-ва В.М. 50 28.2002

300. Г-ва В.И. 46 30.2002 92. Р-ко В.И. 53 572.2006

301. Д-в В.Е. 37 183.2006 93. С-ра А.В. 33 911.2006

302. Д-в В.И. 49 1834.2006 94. С-в Д.Н. 21 1521.2006

303. Д-на Н.А. 48 77.2003 95. С-ая Г.А. 58 298.2007

304. Д-на Н.Н. 47 1368.2002 96. С-в С.Н. 44 2983.200536. 3-на Л.И. 66 2730.2005 97. С-на Т.М. 55 742.200337. 3-в А.С. 50 2500.2005 98. С-ва Л.И. 63 1623.200638. 3-ая Н.С. 39 222.2003 99. С-ва Л.А. 50 1464.2006

305. И-ва Г.А. 50 58.2006 100. С-ва Л.А. 60 1892.2002

306. И-ко Л.А. 61 746.2002 101. С-ва Т.П. 43 2296.2006

307. И-ва М.Г. 60 1373.2007 102. С-ва В.А. 58 917.2007

308. И-в И.М. 28 1146.2002 103. С-ва Л.К. 53 147.2003

309. И-в И.М. 32 968.2006 104. Т-ва Л.Г. 53 2802.2006

310. И-ой Г.Р. 47 655.2004 105. Ф-ва В.И. 56 2396.2006

311. К-н И.М. 51 255.2007 106. Ф-ва Т.Г. 57 2722.2005

312. К-ва Н.П. 60 194.2007 107. Х-ва Л.В. 50 2270.2006

313. К-ц Е.И. 33 2128.2002 108. Х-н В.М. 58 1999.2006

314. К-ва Н.М. 42 674.2002 109. Х-ая Н.П. 56 325.2006

315. К-ва Е.Г. 71 642.2002 110. Ц-н Д.Г. 33 485.20061 2 3 4 5 6 7 8

316. К-ий P.M. 66 1645.2002 111. Ч-ва М.М. 43 1128.2004

317. К-на В.П. 49 1111.2005 112. Ч-ва В.В. 41 2063.2005

318. К-в В.В. 55 2340.2006 113. Ч-н В.Н. 34 1414.2007

319. К-л С.В. 55 2139.2006 114. Ч-н Ю.В. 46 2271.2004

320. К-на Т.А. 59 1086.2006 115. Ш-в В.В. 50 1655.2006

321. К-на Т.Г. 48 1561.2006 116. Ш-ва Д.З. 49 233.2007

322. К-ло JI.A. 68 70.2006 117. Ш-в А.В. 25 723.2004

323. К-на Г.Ф. 67 1216.2004 118. Ш-я С.П. 68 1618.2006

324. К-к Ю.С. 58 1619.2006 119. Ш-ва Т.Н. 60 397.2005

325. К-к Д.Ф. 48 2451.2004 120. Ш-ро Г.Л. 50 1060.2002

326. К-в С.Н. 32 1527.2006 121. Ш-в В.Н. 53 2558.2006

327. Л-ка И.А. 69 2092.2006 122. Ш-ко П.М. 59 394.2006

328. УТВЕРЖДАЮ» Главный врач шродской oojs мти к»2ь-.T-t-r' ">Лч ' С -Л-Я»!'fl, t" (* u Ч* *внедрения результатов паучшьисс^едопате^ьской рябош1. МОЙСЛК 1 АЛИНЫ ИВАНОВНЫ2ООО гзаведующей 2 нсйрохирурглческпм

329. Заведующий 2 нейрохирургическим отделением1. Члены комиссии1. Врач ординатор1. Врач ординаторпрогл о<* иро вать течение раннегок м и Ю А Лосеп

330. С Ю Завьялов к м.н. НА Андреевлхавнедрении рыулыаюм ил^шо-яссл^допасельский рггбоы i !аг;ваннс предложения ди>г внедрения

331. ПРИМПНГЛ1ИЕМНТОЛОВ ДИАПЮС1 ИКИ ЦОРЛЖВПКЯ (TBOJj Д ГОЛОВНОГО Л'ГОЗГЛ У БОЛЬНЫХ ВКЕМОЗГОВЬШИ СУБТШ ГГОРНлЛЫ 1Ы.\<Ш oj 1УлЧНЯ VIK ЛЛдпопе'рлциогпюм и ялллол! рллпонком -а \пах гхчглия rs'ii ша:

332. СТУПЕНИ СТВОЛОВОЙ ДИСФУНКЦИИ И ФАКТОРОМ РИСКА РА^В^ТйЯ ИОСЛЬО! ШГА1ШО!nihix ){PKXFM№ECKJIX ОСЛОЖПРЛ И1Й1. Amnp прсппокетгя:

333. МОЙСАКГАЛИНА ИВАНОВНА- аспнраш ФГУ РНХИ лл*ени тфеф. Л Л ho :euoj;a

334. Фор\г:1 внедрения: научные публикации. обучение огециапкстов1..релложечие реализовано и сфере зярлзеохранеипяypoi^einv н!:!е;:П^^аняАчосг;1'ь;ц

335. Наименование учреждения и его подразделения, >■ \е данное нделложегие чан ил^лсияф."У РНХК и у. шюф А. Л. 11олепиид. о «деление хкоур-дхи очухог.оп :oj:oisho! а и чинногомозга.

336. Количество т^блтодении, я которых 'фимсне.чо шгелложепче: 1:22

337. Кригкое 'заключение об оффоклиинис п. пользе пре/пол-синя

338. Г лаи щи врач n „ * //(> 'V 'Mjjf ,с ч „ р <х СЛМОПОВЛ/ ^V/ //

339. Научные руководи гсл« lew:*/*. ^ С- у/4 д.,м н . upon. П F ОЛЮШИН,с " / />

340. V ^ к'.м.н. с.п.с. Л. И; МАСЛОВА

341. Завеамошт1 обсчетом ^ >' ,хирург ни onvxoiieit голошюто и ешцшию mow. V^a'VV^ д м и . чроф. В. Г. OJH< )(?(И(1; ' у'

342. Ля,.ор iiDc;;j!(>}iccibj>i ^jui uuO'ipwjih, — I И V.()P(",\K