Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Поражение органов мишеней у больных артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья.

^ На правах рукописи

ШЕВЕЛЕВА ОКСАНА ЕВГЕНЬЕВНА^ ^ Д^С 2009

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИБС, ПРОЖИВАЮЩИХ В СРЕДНЕМ ПРИОБЬЕ

14. 00. 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2009

003475185

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Омская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Доктор медицинских наук Тюменский отдел Южно-Уральского научного Центра РАМН

Ведущая организация

ГОУ ВПО Уральская медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится « Од 2009 года в ^ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.101.01 в зале заседаний ученого совета при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.)

Автореферат разослан «_»_2009 года

Гапон Людмила Иванова

Кореннова Ольга Юрьевна,

Кремнева Людмила Викторовна,

Ученый секретарь диссертационного совета

О.И.Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

На организм человека, проживающего в условиях высоких широт, воздействуют неблагоприятные климатозкологические факторы, которые способствуют напряжению важнейших функциональных систем организма человека, в том числе сердечнососудистой системы. Причиной прямого ангио- и кардиотропного эффекта на севере служат перепады атмосферного давления, холодовое воздействие, колебание активности магнитного поля.

Кондинский район находится в южной части Ханты-Мансийского округа. Климат района континентальный с суровым, продолжительным зимним периодом, непродолжительным летним и короткими переходными весенним и осенним периодами. Основными факторами, определяющими климатические особенности региона, являются равнинный рельеф территории, открытость для проникновения северных и южных воздушных масс и наличия на западе Уральских гор, служащих естественной преградой. Для данного района характерны резкие смены погоды, как в летний, так и в зимний периода, а также поздневесенние и раннеосенние заморозки. Преобладающее направление ветров западное, юго-западное и северное. Среднегодовая температура воздуха -0,8°С. Абсолютный минимум температуры составил -51°С, абсолютный максимум +35°С. Продолжительность безморозного периода составляет в среднем 120 дней, устойчивых морозов - 169 дней. Постоянный снежный покров образуется в конце октября, дата схода-конец апреля [Климатическая характеристика района в соответствии с рекомендациями СНиП 23-01-99 по ближайшей метеостанции Кондинское. 2007].

Многими исследователями «северная» артериальная гипертония выделяется как отдельная нозологическая форма, являющаяся одной из типичных болезней адаптации к экстремальным условиям высоких широт, характеризующаяся ранним началом, малосимптомным течением, быстрым прогрессированием и увеличением массы миокарда левого желудочка. Темпы которыми в течении последних лет прирастает количество больных с заболеваниями сердечно сосудистой системы, наряду с увеличением удельного веса лиц молодого возраста, придает проблеме роста сердечно сосудистых заболеваний высокую социальную значимость.

На территории автономного округа отмечается рост болезненности системы органов кровообращения с 79,7 в 2001 году, до 115,5 в 2007 году. В 7 муниципальных образованиях автономного округа распространенность заболеваний системы органов кровообращения в 2007 году превышает распространения в целом по округу, в этот список входит и Кондинский район 133. Лидирующие позиции занимают: артериальная гипертония (рост болезненности по округу с 36,8 в 2001 году до 60,8 в 2007 году, в Кондинском районе 35,2 за 2007) и ИБС (рост болезненности с 13,5 в 2001 году до 17,8 в 2007 году по округу, в Кондинском районе 25,6 за 2007 г) [Департамент здравоохранения ХМАО-Югры, управление медицинской статистики и информатики. Здоровье населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и деятельность учреждение здравоохранения в 2007 году (статистические материалы), г Ханты-Мансийск 2008].

Проблемы сохранения здоровья населения Севера в условиях высоких широт решались практической и научной медициной с начала освоения этих регионов России [Шеенко О.Н. Состояние здоровья населения районов Крайнего Севера, проблемы и перспективы его сохранения и укрепления// Здравоохранение. - 2001.- .№ 11.- С. 30-41]. Наиболее полную картину влияния климатических и геофизических условий Севера на здоровье человека показали исследования прошлого столетия [Данишевский Г.М., 1968;

Деряпа Н.Р., Матусов А.Л., Рябинин И.Ф., 1975.; Сабирова 3. Ф., 2000.; Хаснулин В.И., 1998.; Ягья Н.С., 1980.]. Большая часть этих исследований была проведена учеными Сибирского отделения РАМН [Казначеев В.П., 1980.; Труфакин В.А., Бабенко А.И., 2001]. Изучение медицинских проблем Севера проводилось также в научных учреждениях г. Тюмени, в частности, в Филиале ГУ НИИ со РАМН «Тюменский кардиологический центр» и в Тюменской Медицинской Академии [Скавронская Т.В., 2007; Кузнецов В.А., 2003 г; Коробицын. A.A., 1999; Гапон Л.И, Шуркевич Н.П, Ветошкин A.C., 2005; Шестакова Г.Н., 2004; .Попов А.И, Токарев С.А, Уманская Е.Л, Буганов A.A., 2005; Шестериков а Н.В, Буганов A.A., 2003; Акимова Е.В., 2003]. Однако климатические, холодовые и геомагнитные воздействия различаются в разных регионах Тюменского Севера, от максимальных изменений свойственных Заполярью и Приполярью, до умеренных присущих Приобью. Поэтому результаты полученные в одном регионе невозможно экстраполировать на другой регион. Возникает необходимость проведения собственных исследований.

Необходимость разработки социальных и лечебных мероприятий по охране здоровья лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья, определяет важность настоящей работы.

Цель исследования: Исследовать состояние органов мишеней у больных артериальной гипертонии в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья.

Задачи исследования

1. Оценить частоту факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

2. Изучить показатели состояния сердца по данным эхокардиографии у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

3. Изучить показатели суточного ритма АД, вариабельность сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

4. Оценить состояние сонных артерий по данным ультразвуковой диагностики у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

5. Оценить наличие связи между показателями суточного ритма АД и структурно-функциональным состоянием сосудистой стенки сонных артерий (толщин комплекса интима-медиа, наличия атеросклеротических бляшек) по результатам ультразвукового исследования у анализируемых групп.

6. Сравнить изучаемые параметры с показателями у здоровых людей проживающи в условиях Среднего Приобья

Научная новизна исследования:

Впервые показана широкая распространенность факторов риска сердечш сосудистой патологии (курение, ожирение, атерогенная дислипидемия) у здоровых ли] проживающих в условиях Среднего Приобья. Высокая частота факторов риска ИБС здоровых лиц Среднего Приобья ассоциируется с нарушениями процессов адаптаци сердечно-сосудистой систем к неблагоприятным факторам окружающей среды. Впервь обнаружено, что у части здоровых лиц Среднего Приобья (средний возраст 50,7 +5,5 ле-имеется поражение миокарда и сосудов в виде гипертрофии левого желудочка (вероята

за счет гиперкинетического типа кровообращения), атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты (у 12%) и сонных артерий (у 38%).

Впервые выявлено, что у больных артериальной гипертонией, проживающих в условиях Среднего Приобья, наиболее частым вариантом ремоделирования левого желудочка является концентрическое ремоделирование левого желудочка.

Для больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, характерна большая тяжесть морфологических изменений сердца, в сравнении пациентами группы артериальная гипертония без ИБС и группой контроля, что проявляется в более выраженной гипертрофии стенок сердца и меньшей величиной фракции выброса левого желудочка, более высокой распространенности гиперкинетического типа кровообращения.

Показана ультразвуковая эхохарактеристика атероскперотических бляшек (строение, локализация, распространенность). Выявлено более выраженное атеросклеротическое поражение сосудов брахиоцефального ствола у пациентов группы АПИБС, в сравнении пациентами группы артериальная гипертония без ИБС и группой контроля, что проявляется преобладанием: умеренного утолщения КИМ, большим числом бляшек 3-4 типа и более распространенными поражениями бифуркации ОСА. Практическая значимость работы:

1. Полученные в ходе исследования данные о широкой распространенности факторов риска сердечно-сосудистой патологии как среди здоровых лиц, так и среди больных артериальной гипертонией и при ее сочетании с ИБС, а также особенностях поражения органов - мишеней у указанных лиц указывает на необходимость проведения широких лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья населения Среднего Приобья.

2. Включение в профилактические медицинские осмотры метода ультразвукового доплеровского сканирования у лиц с факторами риска развития ССЗ позволит выявить патологию различных сосудистых бассейнов с определением локализации, значимости по гемодинамики, структурных особенностей атероскперотических бляшек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У здоровых лиц проживающих в условиях Среднего Приобья выявлена высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистой патологии (54% курение, 46% ожирение, 52% гиперлшшдемия). У части здоровых лиц Среднего Приобья имеется поражение сосудов брахиоцефального ствола, проявляющиеся в утолщение КИМ (у 52%), развитием бляшек 1-2 типа (у 26%), с преимущественной локализацией в бифуркации ОСА, и сердца в виде гипертрофии левого желудочка (у 10%), гиперкинетического типа кровообращения (у 8%), атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты (у 12%).

2 Преобладающим структурно-геометрическим изменением левого желудочка у больных с АГ и ИБС является концентрическое ремоделирование левого желудочка

3 У больных АГ преобладает сглаженность циркадного профиля ритма, отражающего истощение адаптивных резервов сердца и клинически ассоциируется с плохим прогнозом. У пациентов с патологией сердечно сосудистой системы чаще регистрируются желудочковые аритмии, что ассоциируется с высоким риском развития аритмической смерти

4 Стенозирующий процесс брахиоцефальных артерий более выражен при сочетании артериальной гшергензии и ИБС, был представлен преобладанием бляшек 3-4 типа, и более распространенной локализацией бляшек в области бифуркации сонных артерии.

Внедрение в практику: результаты исследований внедрены в работу МУЗ Междуреченской районной больницы, Кандинского района ХМАО-Югра. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2008); на V терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов" (Тюмень 2008); тучно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2009). Апробация диссертации состоялась 21 апреля 2009 г. На заседании проблемной комиссии «Медико - социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно - Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской Государственной Медицинской Академии.

Публикации: По теме диссертации работы опубликованы 6 научных работ в отечественной печати, из них 1 в рецензионном журнале

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 9 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций в списке литературы приведено 184 источника, из них 133 отечественны и 51 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и критерии отбора пациентов в исследования. Исследование проводилось на базе Центральной Районной Больницы в поселке Междуреченский, Кондинского района, Ханты-Мансийского Автономного Округа.

Рисунок 1 Дизайн исследования

Предварительный отбор пациентов для исследования осуществлялся на амбулаторном этапе, при обращении на прием к врачу кардиологу. Были сформированы

три репрезентативные выборки, численностью по 50 человек, состоящих из пациентов мужского и женского пола, возрастной состав 30-59 лет, проживающих в условиях среднего Приобья. Первая группа исследования состояла из пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени. Вторая группа с артериальной гипертонии 1-2 стелет в сочетании с ИБС. Диагиоз ИБС был верифицирован с помощью таких методов исследования, как нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование ЭКГ. Группа сравнения представлена практически здоровыми лицами.

Процедура обследования включала: 1) предварительный опрос с получением\ уточнением паспортных данных, социального статуса, данных анамнеза; 2) опрос на артериальную гипертензию, стенокардию напряжения, курение, наследственности, употребления алкоголя; 3) измерение роста, веса, двукратное измерение АД.

Измерение АД проводилось дважды на правой руке в положении сидя с точностью до 2 мм.рт.ст. Артериальная гипертензия оценивалась согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г), нормальным считалось давление, не превышающее значение 130 мм. рт.ст. для систолического и 85 мм.рт.ст. для диастолического артериального давления. Артериальная гипертензия диагностировалось при уровне АЛ_> 140\90 мм.рт.ст. по степеням и наличию поражения органов мишеней. Гипертрофия левого желудочка считалась доказанной, если имелись признаки гипертрофии по электрокардиограмме с подтверждением по данным эхокардиогрфии с подсчетом массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). За норму принимали ИММЛЖ от 62 до 94 г\м 2.

Отношение к курению оценивалось при помощи опроса. Человек считался регулярно курящим, если он выкуриловал одну сигарету или папиросу в день.

Наличие избыточной массы тела и ожирения служила классификация в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), (объединенные рекомендации Европейского кардиологического общества и Европейских обществ атеросклероза и гипертонии, 1994 г). Изменение массы тела проводилась на медицинских весах с точностью до 0,1 кг. Рост измерялся с помощью ростомера с точностью до 0,5 см. Масса тела определялась на основании индекса ИМТ - показателя, рассчитанного по формуле вес (кг)\рост (м2). За норму принимала ИМТ 18,5 - 24,9, к лицам с избыточной массой тела относились при ИМТ 25-29, 1 ст ожирения 30-35, 2 ст 30-40, 3 ст больше 40

Критерии исключения из исследования: злокачественная АГ и симптоматические формы АГ; нарушение ритма и проводимости (мерцательная аритмия, АВ блокада 2 степени, СССУ, иматантированные ЭКС); недостаточность кровообращения Ш-ГУ ФК (ТЯУНА); тяжелые сопутствующие заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения и состояние после ОНМК, острый инфаркт миокарда и ПИКС, сахарный диабет любой формы и тяжести течения, эндокринологические заболевания); кардиомиопатии (гипертрофическая хардиомиопатия, дилятационная кардиомиопатия); врожденные и приобретенные пороки развития сердечно-сосудистой системы; возраст менее 25 и старше 60 лет.

Методы специальных исследований. Биохимические методы исследования проводились на биохимических анализаторах с помощью аппарата (Вестап, Германия) определялись содержание ОХС. Кровь для исследования брали натощак, в сыворотке определяли концентрацию общего ХС, ТГ, ХСЛПВП, ХСЛГШП. Для биохимических характеристик липидного спектра сыворотки крови в качестве границ нормы были использованы уровни в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ III пересмотра, версия 2003. Нормой считали уровень общего (ХС) до 5,0 ммоль\л, ТГ до 1,7 ммоль\л, ХСЛПВП мужчины выше 1 ммоль\л, женщины выше 1,16 ммоль\л, ХСЛПНП до 4,1 ммольЪг ( у здоровых пациентов), до 3,0 ммоль\л при патологии сердечно-сосудистой системы

Эхокардиогафия проводилась на ультразвуковом сканере ACUSON 512 (США) по стандартным методикам секторным датчиком с частотой 3,5 Мгц в В.и M - режимах в стандартных позициях в верхушки и парастернальных доступах по длинной и короткой оси с измерением размеров левого и правого желудочка сердца, а также в вычислением систолического (КСО, мл) и диастолического (КДО, мл), объема левого желудочка, фракции изгнания, степени укорочения волокон миокарда (FS, %). Степень ГЛЖ оценивалась на основании расчета ММЛЖ по методике Penn Convention (Devereux RB, 1986) и ее индексированной к площади поверхности тела величины - ИММЛЖ. Нормальным значение для ММЛЖ считали величины до 140 гр.

Наличие ГЛЖ устанавливали по величине ИММЛЖ, превышающего 117 г\мг (Campus, 1985). На основании значение ИММЛЖ и ОТС в соответствии с рекомендациями A.Conau и соавторов 1992, выделяли следующие геометрические типы левого желудочка: нормальная геометрия, ИММЛЖ < 117, ОТС < 0.45; концентрическая гипертрофия ИММЛЖ > 117, ОТС > 0.45; эксцентрическая гипертрофия ИММЛЖ > 117, ОТС < 0.45; концентрическое ремоделировацие ИММЛЖ <117, ОТС > 0.45.

Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерии экстракраниального отдела головы. Выполнялось на аппарате ACUSON SEQUOLA 512 (США) по стандартным методикам. При проведении исследований в В и M - режимах проводился ряд количественных оценок, которые включают: измерение величины пульсации артериальной стенки, внутрипросветный диаметр, толщина комплекса интима-медиа, наличие деформации сосуда, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов их структуры и размеры, площадь поперечного сечения диаметра сосуда, степени сужения просвета сосуда относительно его диаметра и площади поперечного сечения. Измерение толщены комплекса интимы-медиа артерии проводилась в зонах стандартизованной оценки: по задней стенки общей сонной артерии. Нормальными значениями ТИМ считали < 1 мм, умеренное утолщением ТИМ 1,0-1,2 мм, выраженное утолщение > 1,2 мм. При выявлении локальных изменений в стенке сосуда, содержащих включения повышенной эхогенности, и\или локальное утолщение стенки сосуда более 1,3 мм либо стеноз более 20 % от диаметра диагностировали атеросклеротические бляшки.

В соответствии с общепринятой в литературе классификацией характеристик атеросклеротических бляшек использовали следующую классификацию A.C.Grey-Weale, 1988: 1) гомогенная «мягкая»; 2) гетерогенная с преобладанием «мягкого» компонента; 3) гетерогенная с преобладанием «плотного» компонента; 4) гомогенная «плотная».

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в условиях «чистого фона» с использованием Инкарт кардиотехника 4000. При анализе результата учитывали следующие параметры: динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС) (средне дневная, минимальная, максимальная дневная, средне ночная, минимальная, максимальная ночная ЧСС), циркадный индекс (ЦИ), iвменения сегмента SТ, нарушения ритма. Все пациенты вели дневник активности с записью возникшей во время исследования симптоматики.

Проявлением ишемии при ХМ, считали подъем или смещение сегмента ST > 0,1 мв, регистрируемые продолжительностью не менее 1 минуты. ЦИ это отношение средне дневной к средне ночной ЧСС, является устойчивым показателем организации циркадного ритма сердца, среднее значение которого составляет 1,33 + 0,05. Согласно данным литературы, снижение циркадного индекса менее 1,2 отмечается при заболеваниях связанных с вегетативной «денервацией» сердца и сопряжены с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти. Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение ЦИ выше 1,5) связано в повышенной чувствительностью сердечного ритма и симпатической стимуляцией и отмечается у больных с идиопатической

суправентирикулярной и желудочковой тахикардией и ряда других заболеваний [Макаров ДМ. Холтеровское мониторирование. М. Медпрактика 2000; 217 с].

Велоэргометртеская проба (ВЭП) была проведена всем больным по ступененобразной нарастающей методике на аппарате - Геолинк-комплекс ЭРГО в положении сидя с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведения. Исследование проводили в 1-й половине дня, после легкого завтрака; в день исследования лекарственные препараты больные принимали после проведения ВЭП. Использовали схему дозирования нагрузки: 25,50,75,100, 125 ВТ при продолжительности каждой ступени нагрузки 3 мин; ЭКГ регистрировали до ВЭП, в конце каждой ступени нагрузки и после окончания исследования на 1, 2, 3, 5, 7, 10 и 20 минуте отдыха и затем до исчезновения вызванных нагрузкой патологических изменений. АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли до нагрузки, в конце каждой ступени нагрузки и в восстановительном периоде, прекращение пробы и оценку ее результатов осуществляли по общепринятым критериям [Аронов А.М, Лупанов В.Г, Михеев Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция III, IV. Кардиология 1995; 12: 83-93]

При проведении ВЭП учитывали толерантность к физической нагрузке (ТФН), суммарную нагрузку, хронотропный и инотропный резервы сердца (ХРС и ИРС), двойное произведение (ДП). Кроме того, рассчитывали показатель, отражающие эффективность функционирования сердечно-сосудистой системы при физической нагрузках (и, следовательно, уровень адаптации к ним): индекс энергозатрат сердца (ИЭЗС).

Для суждения о способности сердечно-сосудистой системы к восстановлению после физических нагрузок оценивали восстановительные периоды сегмента ST, ЧСС и САД, рассчитываемые как периоды от прекращения нагрузки до достижения сегметчш ST исходного уровня или до достижения ЧСС и САД уровней, соответствующих исходным, + 5%. В литературе нет единого мнения о временных критериях «нормального» восстановительного периода, в частности, это касается времени восстановления САД, которое, по сводным данным [Бахшалиев А.Б, Соломонов А.Л, Харченко В.И, Андреев Э.Ф. Клинические аспекты применения физической нагрузке при артериальной гипертонии. Кардиология 1987; 7: 85-89], составляет от 5 до 8 мин; мы, следуя рекомендациям [Аронов А.М, Лупанов В.Г, Михеев Т.Г., 1995], считали нормальным продолжительность восстановительного периода не более 6 минут.

Статистическая обработка материала. Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической SPSS программы, с учетом результатов теста Колмагорова - Смирнова, коэффициентов асимметрии и экспресса делали вывод о соответствии выборки параметров нормального распределения. Для оценки достоверности различий между группами использовали непарный t- критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных), U-критерии Манна-Уитн (при непараметрическом распределении данных). Сравнение дискретных величин проводили с помощью юоритерапия X2. достоверным считали различия показателей при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Характеристика артериальной гипертонии: распространенность факторов, влияющих на прогноз и оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, средний возраст в первой группе 48,3 + 6,0 лет, второй группе 52,4+5,28 лет, группы сравнения 50,7 + 5,5 лет..

Длительность проживания на севере в первой группе 32,5 + 15,1 года, второй группы 34,7 + 12,3 года, группы сравнения 27 + 10,1 года.

Распределения показателей систолического и диастолического артериального давления в первой и второй группах соответствовали артериальной гипертонии 1 степени. Крайние децили распределения по САД составили 110 и 190 мм.рт.ст для первой группы и 120 и 170 мм.рт.ст, для второй группы. Крайние децили для ДАД 70110 мм.рт.ст дл первой группы, и 60-100 мм.рт.ст дня второй группы, что говорит о большом разнообразии показателей систолического и диастолического АД (таблица 1). Стандартизованные показатели уровней САД у мужчин и женщин не различались. Средние значения ДАД достоверно были выше у женщин во второй группе (91,4+10,2 мм.рт.ст) и группе контроля (76+9,39 мм.рт.сг.)(р<0,01) (женщины группы АГ 88+8,3 мм.рт.ст). Такая ситуация, вероятно, обусловлена как высокой распространенностью других факторов риска (ИМТ и курения, гиперлипидемия), так и недостаточным знанием населением вопросов, касающихся здорового образа жизни.

Таблица 1

Средние значения показателей в группах сравнения

Показатели Практически АГ АГ и ИБС

здоровые п-50 п-50

п-50

Возраст, лет 50,7+5,5 48,3+6,0 52+5,28

АД сист. мм.рт.ст. 118.3+12,7"* 146+16,7"' 147,2+14,2"'

АД диаст мм.рт.ст 75+8,3"' 92+8,6" 93+9,1""

Рост, см 166,3+8,25 167+9,35 166,3+8,5

Вес, кг 79,4+20,2 85+18,86 83+15,7

ИМТ, кг\м2 28,9+6,26 30,±5,47 30,2+4,67

ИФИ 2,6+0,34"' 3,2+0,37'ь' 3,3+0,4*"

ХС ммоль\л 5,1+1,1' 5,6+1,29* 5,6+1,32'

ТГ ммоль\л 1,5+0,64' 1,9+0,88" 1,6+0,75'

ХС ВЛВП ммольУп 1,1+0,49 1,0+0,85 0,97+0,5

ХС ВЛНП ммоль\л 2,9+1,07' 2,6+1,0' 3,2+1,39"

Примечание: * - звездочкой отмечены статистически достоверные показатели (р<0,05), ** (р<0,01), *** (р<0,001).

Индекс массы тела. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют

0 высокой распространенности ожирения среди исследуемых групп проживающих в условиях Среднего Приобья. Среднее значение индекса массы гела у пациентов первой и второй групп соответствует первой степени ожирения (30,5 кг\м2, 30,2 кг\м2), и выше чем в группе сравнения (28,9 кг\м2) (таблица 2). Нормальный характер распространения ИМТ подтверждается результатами теста (р>0,05).

При распределения ИМТ по степени ожирения, выявлено преобладание ожирения

1 степени во всех исследуемых группах (первая- 48%, вторая- 48%, группа сравнения -36%). Отмечается больший процент лиц с нормальной массой тела в группе сравнения 26 %, против 10 % в первой группе и 12 % во 2 группе.

У мужчин во всех трех группах преобладает ожирения I степени. Среди здоровых мужчин больший процент лиц с нормальной массой тела 20% против 4,3 % в первой группе и 10,3 % во второй группе. У женщин в первой и второй группе преобладает ожирение I степени (37% и 47,6%) и этот показатель выше чем в контрольной группе (26,7%). Также женщин этих групп, меньший процент лиц с нормальной массой тела (14,8% и 14.3%,) чем в группе контроля (30%).

О норма ■ избыток □ 1 ст ожирения Д 2 ст ожирения

ИБС жен % МЙИЬ АГ жен % ¡¡ЦК Здоровые жен % ИБС муж % АГ муж % Здоровые муж %

Рисунок 2 Распределение степени ожирения в зависимости от пола

При рассмотрении распределения степени ожирения в зависимости от возраста (выделено 2 группы 30-49 лет и 50-59 лет) достоверных различий не выявлено. Во всех группах отмечается преобладание ожирения I степени. Возраст 30-49 лет: АГ 31%, АГЛИБС 42,3%, контрольная группа 42,9%. Возраст 50-59 лет: АГ 38,5%, АГЛИБС 51,4%, контрольная группа 54,2%.

Низкая физическая активность является одним из основных факторов риска развития ожирения и дислипидемии. Недавние исследования, проведенные в западных странах, показывают, что избыточное количество смертей, связанных с малоподвижным образом жизни составляет около 250 тыс в год. Научно-технический прогресс сам по себе несет гиподинамию для человечества, усугубляющуюся в суровых условиях длинной, холодной зимы с коротким световым днем у жителей Севера. Больные на Севере, кроме влияния этих причин, также подвержены гиподинамии связанной с заболеванием [Шестакова Г.Н. Состояние сердечно-сосудитой и дыхательной системы у коренного населения - ханты Севера Тюменской области. Автореф. дис...кон. мед.наук. Тюмень 2004].

Курение Достоверных различий по распространенности курения среди групп не выявлено (р<0,001), в группе контроля курящих (54%), во второй группе (52%) и, незначительно меньше число курящих в первой группе (42%). Высокая частота курящих среди лиц проживающих в условиях Среднего Приобья подтверждены другими исследованиями [Сравнительная характеристика сочетания ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у больных Среднего Приобья и юга Тюменской области: Сборник тезисов докладов «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии», г Ханты-Мансийск. 2003 г. (соавт.: В.А Кузнецов, А.Р Белявский,

И.П Зырянов, Г.В Колунин, А.Н Серенко, П.И Павлов, В.И Козлов, С.И Акинов, И В. Чемезова)]

Распространенность регулярного курения табака существенно не различалась среди мужчин (первая группа 47,8% вторая 51,7 и группа сравнения 55%). Среди женщин во всех трех группах преобладают не курящие. Такие данные у женщин закономерно объясняются субъективным желанием лиц с уже выявленной сердечнососудистой патологией отказаться от вредных привычек.

% И БС жен

А г жен здоров ые жен И БС муж АГ муж здоровые муж

~Щ5~

шш

■96:3 :

Рисунок 3 Распределения курения по полу

Результаты обследования показали высокую распространенность курения во всех возрастных группах. Пик распространенности курения отмечен в возрасте 30-49 лет в первой группе (30,8%). У пациентов второй группы отмечается обратная закономерность, курение преобладает в возрасте 50-59 лет (37,8 %) в сравнении с возрастной группой 30-49 лет (23,1 %). Среди здоровых пациентов, показатель распределился практически одинаково.

%

ИБС 50-59 Аг 50-59 здоровые 50-59 ИБС 30-49 АГ 30-49 здоровые 30-49

1Г

-Жэ~

Рисунок 4 Распределение курения во возрасту

Липидный спектр. В таблице 2 приведены среднегрупповые значения показателей липидного обмена в исследуемых группах.

Средние значения ОХС достоверно выше нормы в первой и второй группах (5,6 ммоль\л и 5,6 ммоль\л, р<0,05), этот показатель повышенный у мужчин и женщин обоих групп (у 65,2% и 69% мужчин и 55,6% и 66,7% женщин). В группе сравнение, средний показатель ОХС находится в пределах нормы (5,1 ммоль\л), однако при рассмотрении по половому признаку, у 50% женщин уровень ОХС повышенный.

Средний уровень триглицеридов во второй группе и группе сравнения в пределах нормы, у женщин контрольной группы он был ниже, чем у мужчин (1,3+0,58 ммоль\л и 1,7+0,67 ммоль\л). В первой группе средний уровень ТГ (1,9+0,82 ммоль\л) достоверно превышает нормальные значения как у 43,5% мужчин, так и у 48,1 % женщин (р<0,01).

При анализе фракций липопротеидов сыворотки крови, было выявлено, что средний уровень липопротеидов низкой плотности (ВЛНП) в пределах нормы в первой группе и группе контроля, как у мужчин так и у женщин. Повышение выше 4,1 ммоль\л

отмечалось у 6% группы сравнения, выше 3 ммоль\л у 4% первой группы и 32% второй группы ((р<0,05.). В группе АГЛИБС отмечается повышенные средние значения ВЛНП.

Средние значения ХС ЛПВП в первой и второй группе ниже нормы. В мужской субпопуляции отмечалось снижение ХС ЛПВП у 56,5 % в первой группе и 65,5% второй группе. Распределении ХС ЛПВП до 1, 15 ммоль\л среди женщин наблюдалось у 74,1 % в первой группе, 71,4 % во второй группе и 63,3 % группе сравнения.

Эти данные совпадают с данными Е.К Поповой, К.И Иванова, 2004 г, которые изучая липопротеиновый и апопротеиновый профили крови выявили достоверно значимые этнические различия. Так, по их данным у представителей некоренной национальности высокий уровень ОХС определялся большим содержанием ХС ЛПНП (4,06 +0,11 ммоль.л), а также, более низким уровнем ХС ЛПВП (1,10 + 0,02 ммоль\л).

Ультразвуковая характеристика атеросклеротических бляшек, выявленных в сосудах брахиоцсфального ствола. Одним из наиболее значимых факторов, приводящих к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения является атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибра, приводящих к сужению просвета сосуда и снижению церебрального кровотока. Ультразвуковое дуплексное сканирование эксгракраниального отдела сонных артерий позволило определить локализацию, распространенность, степень стенозирования, характер поражения атеросклеротических бляшек.

Стенозирующий процесс сонных артерий был представлен стенозами различной степени выраженности, которые представлены в таблице № 2

Таблица 2

Характеристика атеросклеротических бляшек брахицефальных артерий

Контрольная группа АГ АГ и ИБС

Средние Средние Средние

Толщина КИМ, м 1,01±0,3 0,97+0,31 1,0 ±0,21

Локализация бляшек

ОСА 5 (10%) 4 (8 %)

Бифурка-ция ОСА 13 (26 %) 18(36%) 25 (50 %)

НСА 1(2%) 1 (2 %)

ВСА 6'(12%) 9 "(18%) 1 ** (2 %)

Тип бляшки

1 тип - гомогенная бляшка 6 (12 %) 6 (12%) 5 (10 %)

2 тип - гетерогенная мягкая 6(12%) 11 (22%) 2 (4 %)

3 тип -гетерогенная плотная 1 (2 %) 4 (8%) 11(22%)

3 тип - гомогенная плотная 2 (4 %) 9(18%)

Примечание: * - звездочкой отмечены статистически достоверные показатели (р<0,05), **(р<0,01), ***(р<0,001).

По данным обследования, достоверных различий средних величин толщины КИМ в грушах не выявлено, они укладываются в норму (контрольная группа 1,01 мм, первая группа 0,97 мм, вторая группа 1,0 мм). Полученные в нашем исследовании значения средней толщины КИМ весьма близки к данным исследований проведенных в восточной Финляндии, где распространенность атеросклероза выше, чем в других странах, у 40 летних мужчин толщина КИМ ОСА составила в среднем 0,73 + 0,26 мм, а у 60 летних 1,15

+0,49 мм [Тодуа Ф.И Влияние ряда атерогенных факторов риска на состояние комплекса икгима-медиаобщей сонной артерии //Кардиология 2003. №3. - С 50-53].

Тем не менее, у 92 пациентов в нашем исследовании толщина КИМ превышает нормальный уровень, из них умеренное утолщение (1,0-1,2 мм) было выявлено у 18 (36%) контрольной группы, 21 (42%) первой группы и 34 (68%) второй группы. Выраженное утолщение (более 1,2 мм) выявлено у 8 (16%) группы сравнения, 8 (16%) первой группы и 3 (6%) второй группы.

Анализ результатов ультразвукового исследования толщены КИМ в зависимости от полового признака показал, достоверно меньше средние значения у женщин по сравнению с мужчинами во всех группах (р<0,05). (группа АГ мужчины 1,1+0,Змм, женщины 0,94 ±0,29 мм; группа АПИБС мужчины 1,06+0,36 м, женщины 0,89+0,24 мм; группа сравнения мужчины 1,1+0,3 мм, женщины 0,94+0,29 мм) Отмечается преобладание умеренного утолщения у женщин и мужчин второй группы (76,2 % и 62%). Выраженного утолщения КИМ наблюдали у 30,4% мужчин первой группы и 25 % группа сравнения. Более у половины женщин первой группы и группы сравнения толщина КИМ была в пределах нормы (51,9% и 56,7%).

При распределении по возрастному составу, в более молодой группе (30-49 лет), отмечается преобладание нормальной толщины КИМ (группа сравнения 57%, первая группа 53,8%). В старшей возрастной категории (50-59 лет), толщина КИМ достоверно увеличивалась, умеренное утолщение отмечалось у 48,3% группы сравнение, 58,3% первой группы. Полученные нами данные в целом совпадают с результатами других авторов. Так, по данным A.Poli и Е. Tremoli, тенденция к утолщению КИМ с возрастом наблюдачась как среди здоровых лиц, так и среди пациентов с гиперлипопротеинемией. Также следует отметить что у пациентов второй группы, т.е с более выраженной патологией сердечнососудистой системы, не зависимо от возраста преобладаю умеренное утолщение (30-49 лет - 61,5% и 50-59 лет 70,3%). Это подтверждает, что поражение экстракраниальных сонных артерий тесно связано не только с цереброваскулярным, но и с коронарным атеросклерозам. У больных коронарным атеросклерозом статистически достоверно чаще отмечается утолщение стенок сонных артерий, чем у пациентов с нормальными коронарограммами [Тодуа Ф.И Влияние ряда атерогенных факторов риска на состояние комплекса интима-медиа общей сонной артерии/ЛСардиология 2003. №3. -С 50-53].

В зависимости от строения, включения в бляшку грубых кальцинозных и фиброзных конгломератов, наличию набухания и казеозного некроза, все атеросклеротические бляшки в соответствии с классификацией A.C. Grey-Weale, 1988 были разделены на 4 группы. У пациентов контрольной и первой групп достоверно преобладают бляшки 1 и 2 типа, это потенциально эмбологенные атеросклеротические бляшки (в группе контроля 12% и 12%, в первой группе 12% и 22 %) (р<0,01),. Во второй группе преобладают бляшки 3-4 типа, которые содержат в основе своей ультразвуковой структуры эхогенно «плотные» компоненты, не склонные к образованию артерио-артериальных эмболов (22% и 18%) (р<0,001). При распределении типа атеросклеротических бляшек по полу достоверных различий не выявлено. Однако отмечается преобладание бляшек 1 типа у женщин, во всех трех группах, бляшек 2 типа у мужчин и женщин первой группы, и 3 и 4 типа у мужчин во второй группе. При анализе распределения типов бляшек в зависимости от возраста, отмечается у пациентов первой группы увеличение с возрастом количество бляшек 1 и 2 типа, во второй группе увеличение бляшек 3-4 типа.

При анализе распределения атеросклеротических бляшек по уровню локализации, поражение артерий брахицефального ствола выявлено у 38% пациентов контрольной группы, 66% пациентов первой группы 62% пациентов второй группы. Во всех трех

группах отмечается преобладание поражения бифуркации общей сонной артерии (ОСА): в первой группе у 36%, второй у 50% и группы сравнения у 26%. При сравнении распределения поражения брахицефального ствола по полу достоверных различий не выявлено. С возрастам достоверно отмечается увеличение пациентов с поражением бифуркации ОСА во всех трех группах и появление атеросклеротических бляшек в общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), внутренней сонной артерии (ВСА) (р<0,05).

Широкое внедрение в клинику метода ультразвуковой ангиографии позволило выявить очень высокую частоту латентного атеросклеротического поражения брахиоцефалышх артерий при ИБС. У больных с атеросклерозом сонных артерий частота сопутствующей коронарной патологии достигает 50% [Little W.C., Downes Th.R. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1990. -V.32. - P. 273 - 290]. По данным J.Salonen и R. Salonen [Salonen L., S aJonen R. Ultrasonically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease // Atheroscl. Thromb. - 1991. -Vol. 11. - P. 1245-1249], обнаружение в ходу популяционного исследования стенозирующей коронарной бляшки связано с более чем 6-кратным риском развития инфаркта миокарда по сравнению с лицами без признаков экстракраниального атеросклероза; период проспективного наблюдения колебался от 1,5 месяцев до 2,5 лет. У больных перенесших инфаркт миокарда, атеросклеротические бляшки в сонных артериях были выявлены в 75% случаях, причем бляшки обнаруживали у молодых молодого возраста. При выраженном атеросклерозе сонных артерий (сужение сосуда более 40% или двухсторонний стеноз) чаще наблюдалось поражение 2 или 3 коронарных артерий или стеноз левой передней нисходящей артерии [Дудко В.А, Карпов P.C. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. Томск. 2003 г - 416]. Не упрощая причинно-следственных связей между сосудистыми заболеваниями мозга и сердца, следует заметить, что чаще всего эти заболевания развиваются параллельно под влиянием единых патологических факторов. В одних случаях ведущую роль играют общие или регионарные гемодинамические факторы, в других -артериальная гипертензия, в-третьих - прогрессировать атеросклероза.

Сравнительные характеристики ЭХОКГ в исследуемых группах. По

данным эхокардиографии диаметры полостей сердца, фракция изгнания находились в пределах принятых в кардиологии норм, (таблица 3). Однако размер левого предсердия (ЛП) достоверно больше в первой группе (3,6+0,54), чем во второй группе и группе сравнения (3,6+0,04 и 3,48+0,37) (р<0,05), и достоверно больше у мужчин в сравнении с женщинами первой и второй групп (р<0,001). Фракция выброса (ФВ) достоверно выше среди здоровых (64,3+5,51) в сравнении с первой и второй группами (60,75 +6,4 и 60,37+7,1) (р<0,05). Во второй группе отмечается достоверно более выраженное утолщение межжелудочковой перегородки (1,3 см вторая группа, 1,2, см первая группа и 1,0 см группа сравнения (р<0,001)), увеличение массы миокарда левого желудочка (209,8+52,1 гр вторая группа, 195,6+42,6 гр первая группа и 180,5+36,5 гр группа сравнения (р<0,01)), большая частота эхографических признаков атеросклероза корня и восходящего отдела аорты (58% вторая группа, 22 % первая группа и 12 % группа сравнения (р<0,001)). Полученные данные сравнимы с результатами других исследование проводимых в условия среднего Приобья [Кузнецов В.А. Сравнительная характеристика сочетания ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у больных среднего Приобья и юга Тюменской области: Тез. докл. Актуальные вопроса инвазивной и

консервативной кардиологии научн.конф. 2003] у лиц с ИБС и артериальной гипертонией.

Таблица № 3

Показатели Практически здоровые АГ АГ и ИБС

ЛПсм 3,48+0,37 3,6 ±0,54 3,6 ±0,4

КДР ЛЖ, см 5+0,34 5,1+0,35 4,9±0,36

КСР ЛЖ, см 3,2±0,32 3,4+0,4 3,2±0,38

ТЗС, см 1,0+0,1 " 1,1+0,1 " 1,1 +0,15 "

ТМЖП, см 1,0+0,13 "* 1,2+0,13 "" 1,3+0,18 *"

ОТС 0,42+0,3 " 0,44±0,04 " 0,47±0,07 "

ММЛЖ 180,5+36,5" 195,6+42,6" 209,8+52,1 "

ИММЛЖ мг\м2 96,6+17,0" 104,8±18,3 " 110,5±25,0 "

Примечание: * - звездочкой отмечены статистически достоверные показатели (р<0,05), ** (р<0,01), *** (р<0,001).

По данным ЭХОКГ, гипертрофия левого желудочка (ИММЛЖ>117 г\м2) имела место у 22 % первой группы, 26% второй группы и 8% группы контроля (р<0,01). При сравнении с результата и других исследований проводимых в условия Крайнего севера, распространенность ГЛЖ была меньше [Скавронская Т.В Распространенность гипертонической болезни и ее особенности у работников газовой промышленности в условиях крайнего севера: Афтореф дис.... кон. мед. наук. Москва 2007, - 24с], но сопоставима по распространенности с тюменской популяцией [Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2003-2004 гг), проведенного в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ»: Сб.информ-статист.]. У женщин, по сравнению с мужчинами, выявлены более высокие значения ИММЛЖ во всех группах, и наибольшее значение отмечается у женщин в группе АГЛИБС (группа АГ женщины 106,6+18,5 мг\м2, мужчины 102,7 ±18,1 мг\м2, группа АГИБС женщины 113+43,1 мг\м2, мужчины 108,4 ±15,9 мг\м2, группа контроля женщины 98 ±18,6 мг\м2, мужчины 94,4+14,6 мг\м2). В возрастной диапазоне 50-59 лет ИММЛЖ был выше чем в 30-49 лет, во всех группах.

По степени выраженности гипертрофии ЛЖ больные распределялись следующим образом: незначительная гипертрофия в первой группе у 17,4% мужчин и 23,9% женщин, во второй группе у 17,2% мужчин и 33,3% женщин, в группе сравнения у 5% мужчин и 10% женщин (р<0,05). Также у 4,8 % женщин второй группы отмечачась умеренная гипертрофия. Таким образом у женщин чаще выявляется ГЛЖ и в группе с заболеванием ИБС в сочетании с АГ, и она более выражена. При рассмотрении выраженности ГЛЖ в зависимости от возраста, в возрастной категории 50-59 лет отмечается больший процент лиц с незначительной ГЛЖ во всех группах, чем в 40-49 лет. Наличие незначительной ГЛЖ в здоровой популяции, в возрастной группе 50-59 лет может быть связано с нарушением диастолического наполнения, обусловленное увеличением массы миокарда и снижением его эластичности. Хозяинова Н.Ю 2005 г отмечает, что увеличение возраста на год ассоциируется с увеличением ИММЛЖ на 1,78 rW2 [Хозяинова Н.Ю, Царева В.М Структурно-геометрическое ремоделирование, и структурно-функциональная перестройка миокарда у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста. Российский кардиологический журнал 2005; 3:20-24].

В исследовании представлены 4 типа ремоделирования ЛЖ. Максимальное число пациентов имели концентрическое ремоделирование ЛЖ (р<0,001), в первой группе у 28%, во второй группе у 40% и группе сравнения у 10%. Выше распространенность концентрического ремоделирования среди мужчин, особенно в мужской популяции второй группы (48,3 %), в сравнении с первой группой (34,8%) и группой сравнения (15%). При рассмотрении полученных результатов в зависимости от возраста концентрическое ремоделирование преобладает в группе АПИБС (30-49 лет - 38,5% и 50-59 лет - 40,5%), а также в группе АГ в возрастном диапазоне 50-59 лет (41,7%).

Эксцентрический тип ГЛЖ отмечается во всех трех группах, только в старшей возрастной категории (55-59 лет), АГ 12,5%, АПИБС 5,4% и группа сравнения 6,9%. При распределении ЭГЛЖ по полу, отмечается преобладание у женщин во всех группах, над мужчинами. Наличие ЭГЛЖ только в старшей возрастной группе свидетельствует о дилатации ЛЖ и вероятности развития сердечной недостаточности.

Концентрическая ГЛЖ выявлена только у 10% пациентов второй группы. Отмечается преобладание КГЛЖ у женщин (14,3%), по сравнению с мужчинами (6,9%). Этот пш ГЛЖ более выражен в молодом возрасте (15,4%), по сравнению в более старшей группой (8,1%).

Полученные данные отличаются от результаты других авторов [Гапон Л.И, Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C. Структурные изменения миокарда при различном суточном профиле артериального давления у больных артериальной гипертонии в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере. Кардиология 2005; 1: 51-56.]. Известно, что изменения геометрии ЛЖ, выявляемые при КГЛЖ и КРЛЖ, наиболее существенно влияют на состояние активного расслабления и являются одной из наиболее частых причин нарушения диастолической функции ЛЖ. Этот факт важен при оценке функциональных возможностей сердца, поскольку именно в диастолу осуществляется основная часть перфузии миокарда, поэтому увеличение напряженности стенки миокарда в данную фазу сердечного цикла может снижать величину коронарного кровотока. Следовательно, в этом аспекте КРЛЖ и КГЛЖ являются неблагоприятными, приобретая у больных с АГ в условиях севера наихудший вариант геометрии ЛЖ.

О напряжении адаптационных процессов у жителей Среднего Приобья свидетельствует полученные нами данные о высокой частоте гиперкинетическго типа кровообращения (8 % в группе АГ и группы сравнения и 16% АГЛИБС (р<0,05)) при котором сердечно-сосудистая система работает менее экономично и ее функциональный резерв снижен. Однако эти показатели меньше, чем в исследованиях проводимых у жителей Европейского Севера [Коробицын. А.А Состояние гемодинамики у северян трудоспособного возраста// Экология человека 1999 №3 - С 42-45]. Более высокая распространенность гиперкинетического типа кровообращения отмечалась у мужчин группы АГ/ИБС (20,7%) по сравнении с женщинами и мужчинами других групп. Гиперкинитический тип кровообращения отмечается только в старшей возрастной категории (АГ 16,7 %, АГ/ИБС 21,6% и группа сравнения 10,3%), что свидетельствует о более выраженной напряженности адаптации.

Таким образом, выявленные во многом сходные результаты ЭХОКГ -исследования подтверждают тезис о тесной взаимосвязи двух патологических процессов - ИБС и АГ. В то же время, присоединение АГ к атеросклеротическому поражению коронарных артерий (или его развертывание на фоне АГ) сопровождается, по мере увеличения тяжести АГ, развитием гипертрофии сердечной мышцы, коюрая оказывает неоднозначное влияние на функциональное состояние миокарда: имея компенсаторный характер, она препятствует развитию дилатации ЛЖ и нарушений его

сократимости, которые, очевидно возникают на более поздних стадиях заболевания по мере исчерпания миокардиального и коронарного резервов.

Сравнительные характеристики ХМЭКГ в исследуемых группах. В нашем исследовании у здоровых лиц (группа сравнения) отмечается склонность к тахикардии, среднедневная ЧСС 81,6 + 10,4 уд\мин (р<0,01), и более выраженный размах колебания ЧСС от 58,3 до 120 уд\мин (р<0,001). (таблица 4)

Таблица 4

Средние значения показателей ХМЭКГ

Группа контроля АГ АПИБС

(п -50) (п-50) (п-50)

ЧСС днев средняя 81,6+10,4 ** 76,6+13,9 ** 75,8+8,5 **

ЧСС мин 58,3+9,4 58,5+9,6 57+9,36

ЧСС мах 119+14,48 *** 109,2+17,8*** 112,2±17,96 ***

ЧСС ночн средняя 66,5+7,65 * 64,9+10,1 * 62,6+9,03 *

ЧСС мин 56,7+7,54 55,4+8,67 54,7+8,2

ЧСС мах 95,2+15,5 * 92,4+17,1 * 85,8+16,71 *

ЦИ 1,2+0,08 * 1,17+0,1 * 1,2+0,11 *

НЖЭС один 555,5 +2782,4 53,8+192,83 120,5+332,2

НЖЭС групп 8,4+52,47 0,72+3,7 24,1+142,5

ЖЭС один 42,3+168,9 391,7+1790,0 375,9+1795,3

ЖЭС групп 0,44+2,97 0,08+0,34 8,8+61,36

Наджел тахикардия 0,02+0,14 ** 0,62+3,0 **

Пароксизм ЖТ 0,04+0,19

АВ блокада 1 ст 4,2 +29,7

Фибр преде 1,14+2,56 *** 0,02 ±0,14 *** 0,08±0,34 ***

Примечание: * - звездочкой отмечены статистически достоверные показатели (р<0,05), ** (р<0,01), *** (р<0,001).

Среднедневная ЧСС у здоровых выше в более молодой группе пациентов 30-49 лет (87,3+10,5 уд\мин), по сравнению с 50-59 лет (77,4±8,3 уд\мин) (р<0,001). У пациентов с АГ и А1ЛИБС среднедневная ЧСС была ниже (76,9+13,9 уд\мин и 75,8 +8,5 уд\мин), чем в группе контроля (81,6 + 10,4) (р<0,01). У этих пациентов, а также у практически здоровых лиц, отмечается урежение ЧСС с возрастом.

Выявлены достоверные различия средненочной ЧСС в исследуемых группах. Наибольшее значение отмечаются также среди здоровых лиц (66,5+7,65 уд\мин), наименьшие при сочетании АПИБС (62,6+9,03 уд\мин) (р<0,05).

У практически здоровых лиц проживающих в Среднем Приобье отмечается высокая стабильность циркадного индекса (ЦИ), независимо от пола, возраста (ЦИ в среднем составляет 1,2). У 56% пациентов АГ и 44% АПИБС отмечалось сглаженность циркадного профиля, при этом средние значения ЦИ в группе АПИБС в пределах нормы (1,2), а в группе АГ отмечается снижение (1,17) (р<0,05). Более выраженное снижение ЦИ отмечено у мужчин и женщин с АГ (60,9% и 51,9%), и меньший процент в группе АПИБС (44,8% и 38,1%). При рассмотрении снижения ЦИ по возрастным группам, больший процент выявлен в старшей возрастной категории (50-59 лет) во всех группах (АГ 66,7%, АПИБС 51,7% (р<0,05) и группа сравнения 34,5%). По данным литературы [Макаров Л.М. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности\\Физиология человека т24 №2 1988 с56-62Б] сглаживание циркадного профиля ритма, отражает истощение адаптивных резервов

ритма сердца и клинически ассоциируются с плохим прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти.

Результаты анализа эктопической активности миокарда показали, что при суточном мониторировании ЭКГ у здоровых лиц наджелудочковые аритмии (НЖНР) встречались чаще чем в других группах, большая склонность НЖНР отмечалось в мужской популяции и среди лиц более молодого возраста (30-49 лет) (р<0,05). Среди здоровых лиц отмечались эпизоды фибрилляции предсердий, при этом возникновение не зависело от пола и возраста. Распространенность аритмий у пациентов контрольной группы соответствовала данным литературы [Хозяинова Н.Ю Царева В.М Структурно-геометрическое ремоделирование, и структурно-функциональная перестройка миокарда у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста. Российский кардиологический журнал 2005; 3:20-24].

При сравнении структуры НЖНР и желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у больных АГ и АГЛИБС с группой контроля отмечено больше ЖНР у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. При этом в группе АГЛИБС отмечаются большее число значимых, угрожающих нарушений ритма (групповые желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, трепетание предсердий, АВ-блокады 2 степени). При рассмотрении взаимосвязи нарушений ритма от пола в группе АГ и АГЛИБС, в женской популяции склонность к нарушениям ритма была выше, чем в мужской и отмечается преобладание прогностически неблагоприятных аритмий. В зависимости от возраста в группе АГ различий не выявлено, в группе АГЛИБС чаще встречались одиночные и желудочковые экстрасистолы в более молодой группе.

Ишемические изменения сегмента ЭТ отмечены у 18% пациентов группы АГЛИБС, не выявлено различий по полу и возрасту. Сомнительные эпизоды у 10% здоровых женщин и 3,7 % женщин группы АГ.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов высокого суммарного риска развития ССЗ, преобладающими были: ожирение (51% в группах АГИБС и АГ, 46% контрольная группа), курение (52% группа АПИБС, 42% АГ и 54% группе контроля), гиперхолестеремия (68% в группе АГИБС, 60% АГ и 52% группе сравнения). В группе практически здоровых лиц проживающих в условиях Среднего Приобья выявлено поражение сосудов брахиоцефалыюго ствола, проявляющиеся в утолщение КИМ у 52%, развитием бляшек 1-2 типа у 26%, с преимущественной локализацией в бифуркации ОСА, у 10% развитие концентрического ремоделирования левого желудочка, по данным ЭХОКГ, у 8% обнаружен гиперкинетический тип кровообращения.

2. У больных артериальной гипертонией и артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья, наиболее частым вариантом ремоделирования сердца является концентрическая гипертрофия левого желудочка.

3. Эктопическая активность миокарда, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, в группе здоровых достоверно чаще проявлялась наджелудочковыми нарушениями ритма, а в группах артериальной гипертонии и артериальной гипертонии в сочетании с ИБС желудочковыми нарушениями ритма.

4. Атеросклеротическое поражение сосудов брахиоцефалыюго ствола, по данным ультразвукового исследования, более выражено у пациентов группы артериальная гипертония в сочетании с ИБС, что проявляется преобладанием:

умеренного утолщения КИМ, большим числом атеросклеротических бляшек 3-4 типа и более распространенным поражения бифуркации ОСА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При назначении комплекса лечебно-профилактических мероприятий жителям Среднего Приобья с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо проводить профилактику с учетом выявленных факторов риска

2 С целью доклинической диагностики атеросклероза магистральных артерий головы, при обнаружении систолического шума на сонных артериях или клинических - признаков ишемии других сосудистых бассейнов (коронарных и периферических артерий) необходимо проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Каждый случай выявленного стенотического поражения сонных артерий требует пристального внимания со стороны врача кардиолога При гемодинамически незначимых поражениях сонных артерий целесообразно проводить диагностику сосудов не менее одного раза в год. При стенозе более 50%, сопровождающиеся клиническими проявлениями (энцефалопатия, преходящие нарушение мозгового кровообращения, инсульт) и стенозах более 75% без клинических проявлений необходима консультация ангиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции

3 ЭХОКГ - контроль величин ММЛЖ и ИММЛЖ с оценкой типа структурной модели ЛЖ и состояния диастолической функции необходимо проводить всем лицам, включая здоровых, с целью раннего выявления увеличения ММЛЖ, патологических типов ремоделирования.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка коэффициента интима-медия (КИМ) при сочетании артериального гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья/ Гапон Л.И, Шевелева ОЕ./ Материалы XV научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2008

2. Частота сердечных сокращений у больных при сочетании артериального гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья/ Шевелева ОЕ./ Материалы XV научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2008

3. Оценка типов геометрии левого желудочка при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья/ Гапон Л.И, Шевелева ОЕ./ Материалы V терапевтического форума "Актуальные вопросы диагностики и лечения наибоолее распространенных заболеваний внутренних органов" Тюмень 2008

4. Определение уровня адаптации при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья. / Гапон Л.И, Шевелева ОЕ./ Материалы XVI научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2009

5. Сравнительный анализ показателй липидпого спектра у больных при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях Среднего Приобья/Шевелева ОЕ./ Материалы XVI научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. Тюмень 2009

6. Оценка факторов риска, влияющих на прогноз, при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца в условиях среднего Приобья/ Гапон Л.И, Шевелева ОБ./ Медицинская наука и образование Урала 2009;

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВЭМП- велоэргометрическая проба

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечно систолический обьем

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка.

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСО - конечно систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенок

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

ТКИМ - толщина комплекса интимы-медиа

ФВ - фракция выброса

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ХС ЛПВ - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

УЗДГ - ультразвуковое исследование сонных артерий

ЦИ - циркадный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка ЭХОКГ - эхокардиография

ШЕВЕЛЕВА ОКСАНА ЕВГЕНЬЕВНА

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИБС, ПРОЖИВАЮЩИХ В СРЕДНЕМ ПРИОБЬЕ

14. 00. 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22 июня 2009 г. Формат 60х84\16. Печ.л 1,0. Печать ризограф Тираж 100. зак № 553.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул Республики, 148 корп. 1\2. Тел. (3253) 29-51-13, телЛфакс (3452) 32-13-86

Актуальность темы. На организм человека, проживающего в условиях высоких широт, воздействуют неблагоприятные климатоэкологические факторы, которые способствуют напряжению важнейших функциональных систем организма человека, в том числе сердечнососудистой системы. Причиной прямого ангио - и кардиотропного эффекта на севере служат перепады атмосферного давления, холодовое воздействие, колебание активности магнитного поля.

Кондинский район находится в южной части Ханты-Мансийского округа. Климат района континентальный с суровым, продолжительным зимним периодом, непродолжительным летним и короткими переходными весенним и осенним периодами. Основными факторами, определяющими климатические особенности региона, являются равнинный рельеф территории, открытость для проникновения северных и южных воздушных масс и наличия на западе Уральских гор, служащих естественной преградой. Для данного района характерны резкие смены погоды, как в летние, так и в зимние периоды, а также поздневесенние и раннеосенние заморозки. Преобладающее направление ветров западное, юго-западное и северное. Среднегодовая температура воздуха -0,8 °С. Абсолютный минимум температуры составил -51 °С, абсолютный максимум +35 °С. Продолжительность безморозного периода составляет в среднем 120 дней, устойчивых морозов - 169 дней. Постоянный снежный покров образуется в конце октября, дата схода - конец апреля [11].

Многими исследователями «северная» артериальная гипертония выделяется как отдельная нозологическая форма, являющаяся одной из типичных болезней адаптации к экстремальным условиям высоких широт, характеризующаяся ранним началом, малосимптомным течением, быстрым прогрессированием и увеличением массы миокарда левого желудочка. Темпы, которыми в течение последних лет прирастает количество больных с заболеваниями сердечно .сосудистой системы, наряду с увеличением удельного веса лиц молодого возраста, придает проблеме роста сердечно сосудистых заболеваний высокую социальную значимость.

На территории автономного округа отмечается рост болезненности системы органов кровообращения с 79,7 в 2001 году, до 115,5 в 2007 году. В 7 муниципальных образованиях автономного округа распространенность заболеваний системы органов кровообращения в 2007 году превышает распространения в целом по округу, в этот список входит и Кондинский район 133. Лидирующие позиции занимают: артериальная гипертония (рост болезненности по округу с 36,8 в 2001 году до 60,8 в 2007 году, в Кондинском районе 35,2 за 2007) и ИБС (рост болезненности с 13,5 в 2001 году до 17,8 в 2007 году по округу, в Кондинском районе 25,6) [12].

Проблемы сохранения здоровья населения Севера в условиях высоких широт решались практической и научной медициной с начала освоения этих регионов России [36]. Наиболее полную картину влияния климатических и геофизических условий Севера на здоровье человека показали исследования прошлого столетия [37, 38, 39, 40, 41]. Большая часть этих исследований была проведена учеными Сибирского отделения РАМН [42, 43, 40]. Изучение медицинских проблем Севера проводилось также в научных учреждениях г. Тюмени, в частности, в Филиале ГУ РЖИ со РАМН «Тюменский кардиологический центр» и в Тюменской Медицинской Академии [3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 15, 89, 71, 42, 43, 40]. Однако климатические, холодовые и геомагнитные воздействия различаются в разных регионах Тюменского Севера, от максимальных изменений свойственных Заполярью и Приполярью, до умеренных присущих Приобью. Поэтому результаты, полученные в одном регионе невозможно экстраполировать на другой регион. Возникает необходимость проведения собственных исследований. Необходимость разработки социальных и лечебных мероприятий по охране здоровья лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья, определяет важность настоящей работы.

Цель исследования: Исследовать состояние органов мишеней у больных артериальной гипертонии в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья.

Задачи исследования

1. Оценить частоту факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера. ' 4

2. Изучить показатели состояния сердца по данным эхокардиографии у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

3. Изучить показатели суточного ритма ЧСС, вариабельность сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

4. Оценить состояние сонных артерий по данным ультразвуковой диагностики у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с ИБС и практически здоровой группы проживающих в условиях севера.

5. Сравнить изучаемые параметры с показателями у здоровых людей, проживающих в условиях Среднего Приобья

Научная новизна исследования:

Впервые показана широкая распространенность факторов риска сердечнососудистой патологии (курение, ожирение, атерогенная дислипидемия) у здоровых лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья. Высокая частота факторов риска ИБС у здоровых лиц Среднего Приобья ассоциируется с нарушениями процессов адаптации сердечнососудистой систем к неблагоприятным факторам окружающей среды. Впервые обнаружено, что у части здоровых лиц Среднего Приобья (средний возраст 50,7 +5,5 лет) имеется поражение миокарда и сосудов в виде гипертрофии левого желудочка (у 10%), атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты (у 12%) и сонных артерий (у 38%).

Впервые выявлено, что у больных артериальной гипертонией, проживающих в условиях Среднего Приобья, наиболее частым вариантом ремоделирования левого желудочка является концентрическое ремоделирование левого желудочка.

Для больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, характерна большая тяжесть морфологических изменений сердца, в сравнении пациентами группы артериальная гипертония без ИБС и группой контроля, что проявляется в более выраженной гипертрофии стенок сердца и меньшей величиной фракции выброса левого желудочка.

Показана ультразвуковая эхохарактеристика атеросклеротических бляшек (строение, локализация, распространенность). Выявлено более выраженное атеросклеротическое поражение сосудов брахиоцефального ствола у пациентов группы АГШБС, в сравнении пациентами группы артериальная гипертония без ИБС и группой контроля, что проявляется преобладанием: умеренного утолщения КИМ, большим числом бляшек 3-4 типа и более распространенными поражениями бифуркации ОСА.

Практическая значимость работы: 1. Полученные в ходе исследования данные о широкой распространенности факторов риска сердечнососудистой патологии, как среди здоровых лиц, так и среди больных артериальной гипертонией и при ее сочетании с ИБС, а также особенностях поражения органов - мишеней у указанных лиц указывает на необходимость проведения широких лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья населения Среднего Приобья.

2. Включение в профилактические медицинские осмотры метода ультразвукового дуплексного сканирования у лиц с факторами риска развития ССЗ позволит выявить патологию различных сосудистых бассейнов с определением локализации, значимости по гемодинамики, структурных особенностей атеросклеротических бляшек.

Положения, выносимые на защиту:

1 У здоровых лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья, выявлена высокая распространенность факторов риска сердечнососудистой патологии (54% курение, 46% ожирение, 52% гиперлипидемия). У части здоровых лиц Среднего Приобья имеется поражение сосудов брахиоцефального ствола, проявляющиеся в утолщение КИМ (у 52%), развитием бляшек 1 -2 типа (у 26%), с преимущественной локализацией в бифуркации ОСА, и сердца в виде гипертрофии левого желудочка (у 10%), атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты (у 12%).

2 Преобладающим структурно-геометрическим изменением левого желудочка у больных с АГ и ИБС является концентрическое ремоделирование левого желудочка

3 У больных АГ преобладает сглаженность циркадного профиля ритма, отражающего истощение адаптивных резервов сердца, и клинически ассоциируется с плохим прогнозом. У пациентов с патологией сердечно сосудистой системы чаще регистрируются желудочковые аритмии, что ассоциируется с высоким риском развития аритмической смерти 4 Стенозирующий процесс брахиоцефальных артерий более выражен при сочетании артериальной гипертензии и ИБС, был представлен преобладанием бляшек 3-4 типа, и более распространенной локализацией бляшек в области бифуркации сонных артерии.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2008); на V терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов" (Тюмень 2008); научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2009). Апробация диссертации состоялась 21 апреля 2009 г. На заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально - промышленного комплекса» в Тюменской Государственной Медицинской Академии.

Публикации:

По теме диссертации работы опубликованы 6 научных работ в отечественной печати, из них 1 в рецензионном журнале «Медицинская наука и образование Урала»

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы,

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов высокого суммарного риска развития ССЗ, преобладающими были: ожирение (51% в группах АГИБС и АГ, 46% контрольная группа), курение (52% группа АГ\ИБС, 42% АГ и 54% группе контроля), гиперхолестеремия (68%) в группе АГШБС, 60% АГ и 52%) группе сравнения). В группе практически здоровых лиц проживающих в условиях Среднего Приобья выявлено поражение сосудов брахиоцефального ствола, проявляющиеся в утолщение КИМ у 52%>, развитием бляшек 1-2 типа у 26%, с преимущественной локализацией в бифуркации ОСА, у 10% развитие концентрического ремоделирования левого желудочка, по данным ЭХОКГ.

2. У больных артериальной гипертонией и артериальной гипертонией в сочетании с ИБС, проживающих в условиях Среднего Приобья, наиболее частым вариантом геометрического ремоделирования левого желудочка является концентрическое ремоделирование.

3. Эктопическая активность миокарда, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, в группе здоровых достоверно чаще проявлялась наджелудочковыми нарушениями ритма, а в группах артериальной гипертонии и артериальной гипертонии в сочетании с ИБС желудочковыми нарушениями ритма.

4. Атеросклеротическое поражение сосудов брахиоцефального ствола, по данным ультразвукового исследования, более выражено у пациентов группы артериальная гипертония в сочетании с ИБС, что проявляется преобладанием: умеренного утолщения КИМ, большим числом атеросклеротических бляшек 3-4 типа и более распространенным поражения бифуркации ОСА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовано, назначение углубленного обследования (ЭХОКГ, ультразвуковое дуплексное сканирование) направленного на раннее выявление заболеваний, пациентам с ожирением, курением, дислипидемией.

2 С целью доклинической диагностики атеросклероза магистральных артерий головы, при обнаружении систолического шума на сонных артериях или клинических - признаков ишемии других сосудистых бассейнов необходимо проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Каждый случай выявленного стенотического поражения сонных артерий требует пристального внимания со стороны врача кардиолога. При гемодинамически незначимых поражениях сонных артерий целесообразно проводить диагностику сосудов не менее одного раза в год. При стенозе более 50%, сопровождающиеся клиническими проявлениями (энцефалопатия, преходящие нарушение мозгового кровообращения, инсульт) и стенозах более 75% без клинических проявлений необходима консультация ангиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции.

3 ЭХОКГ - контроль величин ММЛЖ и ИММЛЖ с оценкой типа структурной модели ЛЖ и состояния диастолической функции необходимо проводить всем лицам, включая здоровых, с целью раннего выявления увеличения ММЛЖ, патологических типов ремоделирования.