Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Плевродез опухолевых плевритов с использованием бинарных каталитических систем

•^Маигравах рукописи

^_уиьихД/

Филоненко Дмитрий Владимирович

ПЛЕВРОДЕЗ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИНАРНЫХ КАТАЛИТИЧЕСКИХ СИСТЕМ

14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013 005539359

МОСКВА-2013г.

005539359

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов). Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бычков Марк Борисович

доктор медицинских наук, профессор Трещалина Елена Михайловна

Официальные оппоненты:

Сельчук Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.Е. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии

Киселевский Михаил Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, заведующий лабораторией клеточного иммунитета.

Ведущая организация:

ФГБУ «МНИОИ имени П. А.Герцена» Минздрава России

диссертационного совета Д001.017.01 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор х/у

Шишкин Юрий Владимирович

Актуальность темы

Опухолевый плеврит (ОП) является одним из частых осложнений ряда злокачественных новообразований, в первую очередь, опухолей торакальной локализации. Так, частота развития ОП при раке легкого составляет 20-50%, молочной железы до 48%, при лимфомах и лейкозах до 26%, при раке яичников до 10%, при раке желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркоме, меланоме и др. других злокачественных опухолях - у 1-6% пациентов [Бычков М.Б., 1999].

ОП обычно свидетельствует о далеко зашедшем опухолевым процессе и является следствием диссеминации опухоли по плевре. При этом использование системной химиотерапии не всегда достаточно эффективно. Улучшение терапевтического эффекта достигается внутриплевральным (регионарным) введением лекарственных средств, что позволяет продлить жизнь больных от 4-х месяцев до 1-3-х лет [МаПтег-Могадоп Е., 1997, Рарг Е. Б., 1998, Бай-оп Б., 1998].

Современные подходы к внутриплевральной терапии ОП включают использование цитостатических агентов или плевросклерозирующих средств. Внутриплевральное введение цитостатических агентов реализует эффект путем повышения биодоступности цитостатика за счет прямого взаимодействия с опухолевой клеткой. Применение плевросклерозирующих средств приводит к облитерации плевральной полости за счет слипания (адгезия) и сращение (склерозирование) париетальной и висцеральной плевры, которое получило название «плевродез». Как результат, продукция плеврального выпота прекращается. Для цитотоксической внутриплевральной химиотерапии используются препараты блеомицин, цисплатин, митоксантрон, этопозид, доксорубицин и др. Для создания плевродеза применяют препараты с местно-раздражающим действием, например, акрихин, делагил, тетрациклин, доксициклин, а также поверхностно активное вещество - тальк. Эффективность внутриплевральной химиотерапии варьирует от 30 до 90%. Эффективность

плевросклерозирующих агентов достигает 100% (тальк, тетрациклин) [Dresler С. М., 2005, Tan С., 2006, Haddad F. J., 2004]. При этом стоит отметить, что многие противоопухолевые цитостатики, помимо их противоопухолевого действия обладают также плевросклерозирующим действием на плевру. В связи с чем в основе торможения накопления экссудата лежит не столько противоопухолевый эффект цитостатика, сколько его плевросклерозирующее действие, обуславливающее облитерацию плевральной полости. Учитывая вышесказанное, поиск новых средств с плевросклерозирующим действием для внутриплевральной терапии ОП является весьма актуальным.

Одним из новых подходов для внутр ив плевральной терапии ОП, основанном на создании искусственного плевродеза, является применение бинарной каталитической системы (БКС) «терафтал + аскорбиновая кислота» («ТФ+АК»). Компонент системы, отечественный препарат терафтал представляет собой натриевую соль окта-4,5-карбоксифталоцианина кобальта и является катализатором окисления различных биогенных восстановителей, в частности, аскорбиновой кислоты. Способность терафтала катализировать окисление аскорбиновой кислоты (соотношение молярных концентраций ТФ:АК=1:10) в водных растворах при физиологических значениях рН и температуры с образованием активных форм кислорода, а также перекиси водорода лежит в основе плевросклерозирующиего действия бинарной каталитической терапии. Нами проведено экспериментальное доклиническое изучение противоопухолевой и плевросклерозирующей активности «ТФ+АК» при внутриплевральном введении [Трещалина Е. М., 2000, 2001]. В экспериментах на мышах было показано, что при внутриплевральном введении ТФ+АК вызывает задержку выпота и увеличение продолжительности жизни мышей, одновременно индуцируя эффективный плевроздез на уровне тетрациклина вплоть до полной облитерации плевральной полости. Анализ результатов экспериментов показал эффективность каталитической системы сравнимую с

4

тиотэфом и индукцию плевродеза на уровне тетрациклина При изучении основных фармакокинетических параметров терафтала при внутриплевральном введении установлено более медленное всасывание ТФ в кровь в отличие от внутривенного введения, что приводит к повышению концентрации препарата в плевральной полости. Доклиническое изучение безвредности каталитической пары ТФ+АК на двух видах животных, в том числе, на собаках, показало хорошую переносимость и подтвердило возможность развития эффективного плевродеза при внутриплевральном введении [Кульбачевская Н. Ю., 2008].

Обнаруженная эффективность, а также отсутствие системной токсичности позволили рекомендовать каталитическую систему для клинического изучения онкологических у больных с ОП.

Цель исследования

Изучить безопасность и эффективность каталитической системы «терафтал + аскорбиновая кислота» при внутриплевральном введении больным с ОП и разработать пути повышения эффективности метода в эксперименте.

Задачи исследования

1. Провести проспективное клиническое изучение безопасности бинарной каталитической системы «терафтал + аскорбиновая кислота» при внутриплевральном введении больным с ОП;

2. Провести проспективное клиническое изучение эффективности бинарной каталитической системы «терафтал + аскорбиновая кислота» при внутриплевральном введении больным с ОП;

3. Изучить возможность повышения эффективности каталитической системы «терафтал + аскорбиновая кислота» на экспериментальных моделях ОП путем изменения соотношения концентраций ее компонентов;

4. Оценить в эксперименте перспективность новых катализаторов окисления аскорбиновой кислоты для расширения возможностей лечения.

5

Научная новизна

В настоящей работе впервые получены данные о безопасности и эффективности каталитической системы ТФ+АК при внутриплевральном введении при лечении больных с ОП. Кроме того, в эксперименте на мышах впервые изучены наиболее эффективные соотношения ТФ:АК при внутриплевральном введении, а также впервые изучены новые каталитические системы с оксикобаламином или эфитером и аскорбиновой кислотой.

Научно-практическая значимость

Данные о действии каталитической пары ТФ+АК при внутриплевральном введении имеют фундаментальное значение для расширения знаний о биологических характеристиках каталитической пары как новой терапевтической бинарной системы. Внедрение в онкологическую практику нового метода паллиативной терапии опухолевых плевритов, направленного на продление и улучшение качества жизни, расширяет возможности лечения пациентов с диссеминированным процессом.

Апробация работы Апробация диссертации, представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научного сотрудника лаборатории комбинированной терапии опухолей НИИ экспериментальной диагностики и терапеии опухолей Филоненко Дмитрия Владимировича на тему: «Плевродез опухолевых плевритов с использованием бинарных каталитических систем» состоялась 18 декабря 2012 года на совместной научной конференция отделений химиотерапии, клинической фармакологии и химиотерапии, химиотерапии и комбинированных методов лечения злокачественных опухолей, биотерапии опухолей НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН и лаборатории комбинированной терапии опухолей, фармокологии и токсикологии, разработки лекарственных форм, клеточного иммунитета НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН.

6

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научные работ, из которых 2 статьи в рецензируемых журналах и 1 патент на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы «обзора литературы», трех глав собственных исследований, выводов и списка литературы, содержащего 19 работ отечественных и 192 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 3 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2006 по 2011 гг. в отделении химиотерапии НИИ Клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН проведены I и II фазы клинических испытаний системы «терафтал + аскорбиновая кислота» при в/пл введении больным с ОП. Всего в обе фазы исследования включено 23 больных с ОП, которым показано проведение плевросклерозирующей терапии.

I фаза клинического изучения бинарной каталитической системы «терафтал+аскорбиновая кислота»

Общая характеристика больных

В исследование включено 10 пациентов, из которых был 1 мужчина (10%), оставшиеся 9 - женщины (90%). Средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 65,6 лет (от 55 до 72 лет). У 5 (50%) пациентов имелся левосторонний плеврит, у 3 (30%) -правосторонний, у 2 (20%) - двусторонний плеврит (таблица 1). Все пациенты по поводу диссеминированного процесса получали различные режимы предшествующей химио-, гормонотерапии, т.е. у больных имелся резистентный к системному лечению опухолевый плеврит.

Клиническая характеристика Число больных, п (%)

Пол мужской 1(10)

женский 9(90)

Локализация плеврита левосторонний 5(50)

правосторонний 3(30)

двусторонний 2(20)

Предшествующая системная терапия 10 (100)

Распределение больных в зависимости от нозологии представлено в таблице 2. Численное преимущество имели больные раком молочной железы (50%) и раком легкого (20%).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от нозологической формы опухоли

Нозологическая форма Число больных, п (%)

Рак молочной железы 5(50)

Рак легкого 2(20)

Рак тела матки 1(10)

Рак желудка КЮ)

Рак без ВПО 1(10)

У всех пациентов опухолевый процесс был диссеминированным, при этом у 80% больных одновременно имелись другие отдаленные метастазы.

Критериями включения в исследование были: возраст не менее 18 лет; клинически и морфологически подтвержденный диагноз опухолевого плеврита; функциональный статус по Карновскому >70; ожидаемая продолжительность жизни > 3-х месяцев; сохраненная функция печени и почек; отсутствие предшествующей внутриплевральной терапии какими-либо препаратами.

Все больные получали однократное внутриплевральное введение ТФ и АК. До и после введения каталитической системы больные подвергались клиническому обследованию: оценке общего состояния, клиническому и биохимическому исследованию крови; производился общий анализ мочи;

выполнялись ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, KT органов грудной клетки по показаниям. Методика лечения

Дренирование плевральной полости осуществлялось по стандартной методике, используя мягкие внутриплевральные дренажи типа Pleurocan. При необходимости для дренирования дополнительно использовалась УЗ-навигация. После максимальной эвакуации плеврального выпота осуществлялся рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки. В осушенную плевральную полость вводили компоненты каталитической системы. Дренаж перекрывался на 24 часа. Спустя 24 часа дренаж открывали и продолжали дренирование плевральной полости. Дренаж оставался в плевральной полости в течение 2-5 суток после введения каталитической системы (пока количество отделяемого по дренажу не снижалось до 50-100 мл/сут). Местная анестезия осуществлялась при помощи внутриплеврального введения 30-40 мл 0,5% раствора новокаина. Для профилактики реакции гиперчувствительности за 30 мин до инфузии терафтала проводили премедикацию дексаметазоном в дозе 20 мг внутримышечно. Терафтал-ЛИО получали в лаборатории разработки лекарственных форм НИИ ЭДиТО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН во флаконах по 50 мг. Для введения пациенту содержимое флакона растворяли в 0,9% растворе натрия хлорида до концентрации 0,5% и вводили внутриплеврально струйно. Аскорбиновую кислоту (5% или 10% аптечный раствор) вводили внутриплеврально струйно после окончания введения терафтала. Введение препаратов проводили с учетом рекомендованной токсикологами эскалации разовых доз терафтала по модифицированному методу Фибоначчи. Стартовая доза терафтала составила 98 мг/м2, аскорбиновой кислоты - 217 мг/м2 (таблица 3).

% от стартовой дозы Разовая доза ТФ мг/м2 Разовая доза АК мг/мг Количество больных

100 98 217 1

200 197 434 2

250 247 543 2

350 345 760 2

400 400 880 2

450 444 977 1

520 513 1129 -

Примечание: *Дозы приведены без десятых долей.

Оценка безопасности и эффективности

Токсичность лечения оценивалась в соответствии с критериями, разработанными ВОЗ. О побочных эффектах судили по наличию и степени выраженности болевого синдрома в грудной клетке (характерного осложнения плевродеза) и другим нежелательным явлениям, в том числе по окраске выделений, кожных покровов и слизистых оболочек после введения терафтала, раствор которого имеет насыщенный синий цвет.

Для оценки эффективности лечения до и после проведения процедуры плевродеза пациентам выполнялась рентгенография органов грудной клетки, а. при наличии клинических показаний - КТ органов грудной клетки. О непосредственной эффективности лечения судили по общепринятым для данной патологии критериям [Бапоп в., 2004]: полная ремиссия (ПР), частичная ремиссия (ЧР) и прогрессирование опухолевого плеврита (Прогрес.). Под полной ремиссией понимали полное исчезновение плеврального выпота в течение не менее 1 месяца после введения каталитической системы. Частичная ремиссия - клинически незначимое накопление плеврального выпота, не требующее выполнения торакоцентеза, в течение не менее 1 месяца после введения каталитической системы. Прогрессирование - клинически значимое накопление плеврального выпота, требующее выполнение лечебного торакоцентеза, в течение 1 месяца после

введения каталитической системы. Отдаленные результаты лечения такие, как одно-, двухлетняя выживаемость, общая выживаемость и т.д., в нашем исследовании не оценивались.

II фаза клинического изучения бинарной каталитической системы «терафтал+аскорбиновая кислота»

Общая характеристика больных

В исследование включено 13 пациентов, из них мужчин было 4 (30,8%), женщин - 9 (69,2%). Средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 55,4 лет (от 39 до 73 лет). У 2 (15,4%) пациентов имелся левосторонний плеврит, у 5 (38,5%) - правосторонний, у 6 (46,2%) - двусторонний плеврит (таблица 4). Все пациенты по поводу диссеминированного процесса получали различные режимы предшествующей химиотерапии, т.е. у больных имелся резистентный к системному лечению опухолевый плеврит.

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов

Клиническая характеристика Число больных, п (%)

Пол мужской 4 (30,8)

женский 9 (69,2)

Локализация плеврита левосторонний 2(15,4)

правосторонний 5 (38,5)

двусторонний 6 (46,2)

Предшествующая системная терапия 13 (100)

Распределение больных в зависимости от нозологии представлено в таблице 5. Численное преимущество, как и при первой фазе, имели больные раком

молочной железы (46,2%) и раком легкого (38,5%). Таблица 5. Распределение больных в зависимости от нозологической формы опухоли

Нозологическая форма Число больных, II (%)

Рак молочной железы 6 (46,2)

Рак легкого 5 (38,5)

Рак желудка 2(15,4)

її

У всех пациентов опухолевый процесс был диссеминированным, при этом у 84,6% больных одновременно имелись другие отдаленные метастазы.

Критерии включения, методика лечения, оценка безопасности и эффективности описаны в первой фазе исследования. Единственным отличием от первой фазы является то, что с целью уменьшения болевого синдрома в грудной клетке за 20-30 минут до введения каталитической пары вводился раствор промедола 1%-1,0 мл в/м (что было установлено в ходе первой фазы). Введение препаратов проводили в соответствии с дозами, рекомендованными в результате первой фазы исследования: доза терафтала составила 247 мг/м2, аскорбиновой кислоты - 543 мг/м2.

Экспериментальное изучение эффективности бинарной каталитической системы «терафтал+аскорбиновая кислота» при различном соотношении терафтала и аскорбиновой кислоты и эффективности новых катализаторов окисления аскорбиновой кислоты

Опухолевая модель и животные

Для изучения эффективности воздействия в отношении опухолевых плевритов использованы описанная модель ОП на мышах [Андронова Н. В., 1996, Трещалина Е. М., 2001]. Для исследований использованы 2-4 пассажи внутрибрюшинно трансплантированной карциномы Эрлиха (подштамм ELD) из Банка РОНЦ, доноры - мыши-самки BDF1. Опухоль трансплантировали внутриплеврально по стандартной методике, принятой в РОНЦ, лечение начинали через 48 часов. Эксперименты проведены на мышах-гибридах BDFlc? из разведения РОНЦ, которых содержали в виварии на брикетированных кормах. Для выполнения экспериментов животных ранжировали на 4 группы по 5-6 особей в каждой. Одну из групп оставляли без лечения и считали контрольной. Препараты и методика лечения

Аптечный препарат аскорбат натрия 5% в ампулах по 1,0 мл (РФ) вводили мышам однократно внутриплеврально в дозах от 138 до 1100 мг/кг

12

первым, до катализаторов. Терафтал-лио получен из лаборатории готовых лекарственных форм НИИ ЭДиТО ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН во флаконах по 50 мг. Вводили мышам 0,1% раствор в физиологическом растворе хлористого натрия однократно внутриплеврально в дозе 25 мг/кг для обеспечения лучшей переносимости лечения, учитывая потенциальное повышение токсичности при сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты. Оксиколабамин и эфитер для парентерального введения в виде лиофилизированных лекарственных форм во флаконах получены из ФГУП «ГНЦ НИОПИК» в достаточном количестве с паспортами, в которых указаны основные свойства агентов. Мышам вводили оксикобаламин в 1%-ной концентрации, эфитер - в 5%-ной концентрации в физ. растворе. Катализаторы вводили внутриплеврально однократно сразу после АК.

Эксперименты с использованием БКС ТФ+АК проведены при молярных соотношениях ТФ и АК 1:25-1:50-1:100, что соответствует следующим дозам [25+138]-[25+275]-[25+550] мг/кг. БКС оксикобаламин + АК изучена в дозировках [100+125]-[100+250]- [200+250] мг/кг, БКС эфитер+АК - в одной дозировке [750+268] мг/кг.

Была проведена серия экспериментов. Первые эксперименты являлись поисковыми и были направлены на изучение БКС ТФ+АК в различных соотношениях ТФ и АК, а также на изучение новых катализаторов окисления АК (оксикобаламина и эфитера). Последующие эксперименты были направлены на подтверждение и углубленное изучение результатов, полученных в первых экспериментах.

Оценка противоопухолевого эффекта и переносимости лечения

О противоопухолевой активности судили по увеличению продолжительности жизни леченых мышей по сравнению с группами контроля (увеличение продолжительности жизни, УПЖ%; «treatment/control», Т/С%). О переносимости терапии судили по поведению и состоянию мышей после введения или гибели в течение всего опыта Наблюдение за мышами продолжали до гибели.

13

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку данных осуществляли по стандартному методу Стьюдента в модификации Р.Б. Стрелкова. Разницу считали достоверной при р<0,05.

Экспериментальное изучение эффективности развития плевродеза с использованием «ТФ+АК» при различном соотношении компонентов БКС кислоты

Модель плевродеза и животные

Для исследований использована описанная модель плевродеза [Андронова, Н.В., 1996, Трещалина, Е.М., 2001] на здоровых мышах-самках ВОБ1. Мышей содержали в виварии РОНЦ. Препараты описаны в предыдущем разделе. Введение препаратов выполняли внутриплеврально однократно в диапазоне доз с увеличенным соотношением с аскорбиновой кислотой. Для проведения эксперимента животных распределяли по группам по 6-10 особей в каждой. Оценка плевросклерозирующего эффекта

При помощи эталонного препарата тетрациклина, который проявляет склерозирующее действие при внутриплевральном введении мышам, была разработана шкала для оценки степени склерозирования плевры [Андронова, Н.В., 1996, Трещалина, Е.М., 2001]. Оценка плевросклерозирующего действия бинарной каталитической системы «терафтал + аскорбиновая кислота» выполнена в соответствии с этой шкалой. Наблюдение за мышами продолжали в течение 2-3-х недель (период формирования спаек).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты I фазы клинического изучения каталитической системы «терафтал+аскорбиновая кислота» при внутриплевральном введении пациентам с опухолевыми плевритами

Первичной целью исследования являлась оценка безопасности каталитической системы «ТФ+АК» при внутриплевральном введении пациентам с ОП. Вторичной целью исследования была оценка эффективности каталитической системы «ТФ+АК» при внутриплевральном введении пациентам с ОП. Задачи исследования;

^ отработка методики введения препаратов;

отработка доз БКС «ТФ+АК»; ^ определение спектра токсичности БКС «ТФ+АК»; ^ определение максимально переносимых доз БКС «ТФ+АК» и

дозолимитирующей токсичности; ^ оценка количества жидкости до и после введения БКС «ТФ+АК». Побочные реакции при внутриплевральном введении каталитической системы

Побочные явления, выявленные в ходе исследования, представлены в таблице 6. Установлено, что наиболее клинически значимым видом токсичности каталитической системы ТФ+АК кислота является характерный для плевродеза болевой синдром различной интенсивности в области грудной клетки непосредственно после введения препаратов. Болевой синдром отмечался у 7 из 10 больных (70%) только при дозах, равных или больше, 247 мг/м2 ТФ и 543 мг/м2 АК. Интенсивность боли нарастала при увеличении доз препаратов. После введения ТФ и АК в дозах, составляющих 350% от стартовых (247 и 543 мг/м2, соответственно), выполнена дальнейшая эскалация доз препаратов до 450% от стартовых (т.е. до 444 и 977 мг/м2, соответственно). Из-за болевого синдрома эти дозы оказались максимально переносимыми (дозолимитирующая токсичность). При этих дозировках болевой синдром был выраженным и плохо купировался наркотическими анальгетиками. В связи с этим дальнейшая эскалация доз не проводилась. Для продолжения исследования дозы препаратов были редуцированы до 400 мг/м2 для терафтала и до 880 мг/м2 для аскорбиновой кислоты.

15

% от стартовой дозы Разовая доза Кол-во Побочные эффекты (+,-)

ТФ мг/м* АК мг/м2 больных боль Лихорадка Падение АД Окраска мочи

100 98 217 1 - - - +

200 197 434 2 - + - +

- - + +

250 247 543 2 + - - +

+ - - +

350 345 760 2 ++ + - +

++ - - +

400 400 8 S0 2 +++ - - +

++++ - - +

450 444 977 1 ++++ - - +

520 513 1129 - - - - -

ИТОГО 10 7 (70%) 2 (20%) 1 (10%) 10 (100%)

Других побочных реакций, в том числе окрашивания кожи и видимых слизистых, непосредственно после введения исследуемых препаратов в плевральную полость и в течение всего периода наблюдения не выявлено. Изменений со стороны ЭКГ, гематологических показателей (клинический анализ крови, биохимический анализ крови) не отмечали. Эффективность каталитической системы при внутриплевральном введении У всех больных, получивших внутриплевральное лечение каталитической системой, оценена эффективность лечения. В группе из 10-ти пациентов у 8-ми (80%) больных отмечена частичная регрессия (ЧР) опухолевого плеврита с уменьшением клинических симптомов дыхательной недостаточности (одышки). У 2-х пациентов (20%) отмечено прогрессирование плеврита с продолжением накопления жидкости и нарастанием одышки (таблица 7).

1б

Таблица 7. Эффективность внутриплеврального лечения больных с опухолевым плевритом каталитической системой ТФ+АК

%от стартовой дозы Разовая доза Кол- во больных Эффективность лечения (+)

ТФ мг/м2 АК мг/м2 ЧР ПР Про-грес.

100 98 217 1 + - -

200 197 434 2 + - -

+ - -

250 247 543 2 + - -

+ - -

350 345 760 2 + - -

+ - -

400 400 880 2 - - +

+ - -

450 444 977 1 - - +

520 513 1129 - - - -

ИТОГО 10 8 (80%) - 2 (20%)

Результаты II фазы клинического изучения каталитической системы «терфатал+аскорбнновая кслота» при внутрнплевральном введении пациентам

Первичной целью исследования являлась оценка эффективности каталитической системы «ТФ+АК» при внутрнплевральном введении пациентам с ОП. Вторичной целью исследования была оценка безопасности каталитической системы «ТФ+АК» при внутрнплевральном введении пациентам с ОП. Задачи исследования:

^ оценка количества жидкости до и после введения каталитической системы;

^ определение спектра токсичности каталитической системы ТФ+АК. Эффективность каталитической системы при внутриплевральном введении

В группе из 13-ти пациентов, получивших внутриплевральное лечение каталитической системой, эффективность лечения оценена у 11-ти (84,6%), среди которых у 9-ти (81,8%) пациентов отмечена частичная регрессия опухолевого плеврита (ЧР) плеврита с уменьшением клинических симптомов дыхательной недостаточности (одышки). У 2-х пациентов (18,2%) отмечено прогрессирование плеврита с продолжением накопления жидкости и нарастанием одышки (таблица 8).

Таблица 8. Эффективность БКС ТФ+АК при в/пл лечении больных с ОП

Дозы препаратов Число пациентов включенных/ оцененных Эффективность лечения, 11 (%)

ТФ мг/м2 АК мг/м2 ЧР ПР Прогрес.

247 543 13/11 9 (81,8%) 0 (0%) 2 (18,2%)

Токсичность каталитической системы при внутриплевралъном введении

Побочные явления, установленные в ходе проведения второй фазы исследования, представлены в таблице 9.

Таблица 9. Побочные эффекты БКС ТФ+АК при в/пл введении больным с ОП

Разовая доза Кол-во больных Побочные эффекты п (%)

ТФ мг/м2 АК мг/м2 Боль Лихорадка Окраска мочи

246 543 13 4 (30,8%) 3 (23,1%) 13 (100%)

Других побочных реакций непосредственно после введения исследуемых препаратов в плевральную полость и в течение всего периода наблюдения не выявлено. Изменений со стороны ЭКГ, гематологических показателей (клинический анализ крови, биохимический анализ крови) не отмечали.

Результаты экспериментального изучения эффективности бинарной каталитической системы «терафтал+аскорбииовая кислота» при

различном соотношении терафтала и аскорбиновой кислоты и новых катализаторов окисления аскорбиновой кислоты

Для оценки эффективности бинарной каталитической системы при различном соотношении ТФ:АК, а также оценки эффективности новых катализаторов окисления аскорбиновой кислоты проведена серия экспериментов. Результаты представлены в таблицах 10-12.

Первые эксперименты являлись поисковыми и были направлены на изучение БКС ТФ+АК в различных соотношениях ТФ и АК, а также на изучение новых катализаторов окисления АК (оксикобаламина и эфитера). Последующие эксперименты были направлены на подтверждение и углубленное изучение результатов, полученных в первых экспериментах.

Результаты первых экспериментов суммированы в таблице 10. Таблица 10. Эффективность различных катализаторов окисления аскорбиновой кислоты в

сочетаниях с АК на модели ОП/ЕЬР.

Группы (ч=5) Соотношение препаратов с АК Дозы препаратов СПЖ*, дни УПЖ,%

Контроль Физ. р-р 0,4 мл 6,6±1,1 [5,5+7,7] -

ТФ+АК 1:25 25+138 мг/кг 7,4±2,75 [4,65+10,15] 12

ТФ+АК 1:50 25+275 мг/кг 11,8±6,6 [5,2-18,4] 91

ТФ+АК 1:100 25+550 мг/кг 16,8±6,6 [10,2+23,4] 155**

Эфитер+АК - 750+268 мг/кг 6,8±1,65 [5,15-8,45] 3

Оксикобала мин+АК - 100+125 мг/кг 11,8±2,2 [9,6-14] 94**

♦Средняя арифметическая с доверительным интервалом; **р<0,05

Показано, что при сочетании ТФ+АК в соотношении 1:25 противоопухолевый эффект минимальный, УПЖ=12%. Увеличение соотношения ТФ и АК до 1:50 привело к повышению эффективности в 7,5 раз, УПЖ составило 91%. Дальнейшее увеличение соотношения компонентов каталитической системы до 1:100 сопровождалось возрастанием достоверного эффекта, который был в 1,7 раза больше предыдущего результата, УПЖ=155% (р<0,05). Таким образом, при

двукратном увеличении соотношения доз ТФ:АК получено многократное и достоверное увеличение эффективности, достигшее значимой величины при оптимальном соотношении ТФ:АК=1:100. Переносимость лечения была удовлетворительной, гибели от токсичности не отмечали.

При сочетании оксикобаламин+АК в дозах 100+125 отмечен достоверный и значимый противоопухолевый эффект, УПЖ=94% (р<0,05). При сочетании эфитер+АК в дозах 750+268 мг/кг противоопухолевый эффект практически отсутствовал, УПЖ=3%. Переносимость лечения в обеих парах была удовлетворительной, гибели от токсичности не отмечали.

Результаты углубленного изучения БКС ТФ+АК в различном соотношении ТФ и АК приведены в таблице 11.

Таблица 11. Эффективность БКС ТФ+АК в различных соотношениях ТФ и АК на модели

ОП/ELD

Группы Соотношение ТФ к АК Дозы препаратов СГОК*, дни Т/С,%

Контроль п=6 Физ. р-р 0,4 мл 6,0±1,3 [4,7+7,3] 100

ТФ+АК п=5 1:10 25+55 мг/кг 6,8±3,9 [2,9+10,7] 113

ТФ+АК п=6 1:100 25+550 мг/кг И,2±б,9 [4,3-18,1] 188

ТФ+АК п=5 1:200 25+1100 мг/кг 5,4 серозный плеврит 90

•Средняя арифметическая с доверительным интервалом

Видно, что при сочетании ТФ+АК в соотношении 1:10, противоопухолевый эффект был минимальным, УПЖ=13%. Увеличение соотношения до 1:100 привело к повышению эффективности в 6,8 раза, т.е. УПЖ=88%. Дальнейшее увеличение соотношения до 1:200 привело к отрицательному результату: у всех мышей развился серозный плеврит, как следствие токсического действия биологически активного начала каталитической системы на плевру. Как результат серозного плеврита, мыши пали на 5-6 сутки. Результаты углубленного изучения БКС оксикоболамин+АК отражены в таблице 12.

Таблица 12. Эффективность БКС оксикобаламин+АК в различных соотношениях ее компонентов на модели опухолевого плеврита ELD 20

Группы Дозы препаратов СПЖ*, дни УПЖ,%

Контроль п=6 0,4 мл 6,0±1,3 [4,7+7,3] -

Оксикобаламин+АК п=5 100+125 мг/кг 12,4±7,2 [5,3+19,6] 107

Оксикобаламин+АК п=6 100+250 мг/кг 16,0±6,9 [9,1+22,9] 168**

Оксикобаламин+АК п=5 200+250 мг/кг 16,8±5,5 [11,3+22,3] 180**

♦Средняя арифметическая с доверительным интервалом; **р<0,05

Оказалось, что использование относительно небольших дозировок 25+55 мг/кг (молярное соотношение 1:10) не дает значимого плевродеза, эффективности по специальной шкале равна «0 баллов». Увеличение дозировок привело к появлению искомого эффекта. При дозах 25+275 мг/кг (молярное соотношение 1:50) получено склерозирование плевральной полости на «3 балла». При дозах 25+550 мг/кг (молярное соотношение 1:100) получена полная облитерация плевральной полости, склерозирование «5 баллов». Переносимость схемы при всех соотношениях была удовлетворительной, характерных для плевропульмонального шока явлений не наблюдали, гибели мышей от токсичности не отмечали. При применении схемы с соотношением компонентов 1:100 у мышей кратковременно в течение суток наблюдали увеличение дыхательных экскурсий грудной клетки и уменьшение подвижности.

Результаты экспериментального изучения эффективности развития плевродеза с использованием каталитической системы «терафтал+аскорбиновая кислота» при различном соотношении терафтала и аскорбиновой кислоты

Наиболее изученная и близкая для внедрения в клиническую практику каталитическая системам ТФ+АК была изучена на способность индуцировать плевродез у здоровых мышей в изученных новых соотношениях ТФ и АК, а именно 1:10,1:50,1:100 соответственно.

Оценка плевросклерозирующего действия каталитической системы ТФ+АК на здоровых мышах при внутриплевральном введении показала следующие результаты (таблица 13).

Таблица 13. Эффективность плевродеза под действием ТФ+АК при увеличенных

соотношениях компонентов БКС

Дозы ТФ+АК Молярное соотношение Эффективность плевродеза (баллы 0-5)

25+55 мг/кг 1:10 0

25+275 мг/кг 1:50 3

25+550 мг/кг 1:100 5

Исторический контроль [Трещалина Е.М., 2000]

75+165 мг/кг 1:10 5

Оказалось, что использование относительно небольших дозировок 25+55 мг/кг (молярное соотношение 1:10) не дает значимого плевродеза, эффективности по специальной шкале равна «0 баллов». Увеличение дозировок привело к появлению искомого эффекта. При дозах 25+275 мг/кг (молярное соотношение 1:50) получено склерозирование плевральной полости на «3 балла». При дозах 25+550 мг/кг (молярное соотношение 1:100) получена полная облитерация плевральной полости, склерозирование «5 баллов». Переносимость схемы при всех соотношениях была удовлетворительной, характерных для плевропульмонального шока явлений не наблюдали, гибели мышей от токсичности не отмечали. При применении схемы с соотношением компонентов 1:100 у мышей кратковременно в течение суток наблюдали увеличение дыхательных экскурсий грудной клетки и уменьшение подвижности.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проведенные две фазы клинических исследований, продемонстрировали безопасность введения каталитической системы пациентам с ОП. Так в ходе первой фазы клинического исследования отработана методика введения препаратов, установлена дозолимитирующая токсичность каталитической системы, определены максимально

переносимые дозы препаратов, а также рекомендованы терапевтические дозы препаратов для проведения второй фазы ее клинического изучения.

Далее в ходе второй фазы с учетом рекомендаций данных в первой фазе обнаружено, что наиболее клинически значимая токсичность - болевой синдром в грудной клетке в первые часы после введения каталитической системы - зафиксирована только у 30,8% пациентов. При этом боли носили умеренный характер и были непродолжительны по времени. Умеренное падение артериального давления, имевшее место в одном случае при проведении первой фазы, во второй фазе не отмечалось. У всех пациентов, принявших участие в исследовании, отмечалось окрашивание мочи в синий цвет различной интенсивности в течение одной-, трех недель после введения ТФ. Клинического значения это явление не имеет. Других ранних и отсроченных побочных реакций, в том числе изменений со стороны ЭКГ, гематологических показателей (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма), общего анализа мочи при проведении двух фаз клинического изучения не выявлено. Помимо токсичности, выполнена непосредственная оценка эффективности лечения.

В результате при проведении первой фазы (п=10) отмечено 80% частичных регрессий ОП и 20% случаев прогрессирования ОП, при проведении второй фазы (п=13) выявлено 81,8% частичных регрессий и 18,2% случаев прогрессирования ОП. Т.е. эффективность лечения как в первой, так и во второй фазе была сходной. Общая эффективность по результатам проведения обеих фаз (п=23) составила: 80,9% частичных регрессий ОП, 19,1% случаев прогрессирования ОП.

Полученная эффективность лечения ОП при помощи каталитической системы «терафтал+аскорбиновая кислота» сопоставима с данными мировой литературы по эффективности плевродеза, выполненного посредством использования других плевросклерозирунмцих агентов [БаПоп Б, 2004,18Ыс1а А., 2006, Рогсе! 1М., 2006, Stefani А., 2006].

Также проведено экспериментальное изучение эффективности, переносимости бинарных каталитических систем с использованием в качестве катализатора окисления ТФ, оксикобаламина или эфитера, а в качестве восстановителя - аскорбиновой кислотой.

Показано, что эфитер в каталитической паре с АК в использованных дозировках не перспективен для клинического изучения, т.к. не дает значимого противоопухолевого эффекта на модели опухолевого плеврита.

Каталитическая пара ТФ+АК при молярном соотношении с АК 1:100 (дозы 25+550 мг/кг) высоко эффективна при лечении экспериментального опухолевого плеврита и приводит к увеличению продолжительности жизни мышей на 155-188% при удовлетворительной переносимости лечения. Эта дозировка каталитической пары эффективна также при индукции плевродеза и приводит к полной облитерации плевральной полости без признаков плевропульмонального шока. Терапевтическая характеристика увеличенного дозового соотношения ТФ , с АК при внутриплевралыюм введении существенно более выигрышная в сравнении с соотношением компонентов 1:10, т.к. улучшает значение терапевтического индекса почти в 1,5 раза. Полученные результаты дают основания для поиска более высокой эффективности ТФ+АК при лечении опухолевых плевритов у пациентов при использовании увеличенных до 1:100 дозовых соотношений.

Каталитическая пара оксикобаламин+АК в дозах от 100+125 мг/кг до 200+250 мг/кг высоко эффективна при экспериментальном опухолевом плеврите и приводит к увеличению продолжительности жизни мышей на 168-180% при удовлетворительной переносимости лечения. Немаловажным преимуществом данной каталитической системы является отсутствие окрашивания мочи у животных. Эта пара перспективна для изучения плевросклерозирующего действия в клинике при данной патологии.

выводы

1. Бинарная каталитическая система «терафтал + аскорбиновая кислота» является эффективным средством лечения опухолевых плевритов человека: эффективность (п=23) при внутриплевральном введении составляет 81,8% частичных регрессий опухолевого плеврита.

2. Основное побочное действие каталитической системы «терафтал + аскорбиновая кислота» - болевой синдром в области грудной клетки в первые часы после внутриплеврального введения.

3. Эффективный и безопасный режим применения бинарной каталитической системы «терафатал + аскорбиновая кислота» заключается в однократном внутриплевральном введении терафтала в дозе 247 мг/м2 и аскорбиновой кислоты в дозе 543 мг/м2 (молярное соотношение 1:10).

4. В эксперименте повышения эффективности каталитической системы «терафтал + аскорбиновая кислота» достигается путем изменения молярного соотношения между компонентами системы в сторону увеличения количества аскорбиновой кислоты с максимально эффективным соотношением терафтала и аскорбиновой кислоты равным 1:100.

5. В эксперименте бинарная каталитическая система «оксикобаламин + аскорбиновая кислота» достоверно увеличивает выживаемость мышей с экспериментальным опухолевым плевритом более чем в 2 раза при удовлетворительной переносимости и является перспективной для клинического изучения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ: 1. Филоненко, Д.В. Оценка перспективности бинарных каталитических систем с использованием фталоцианинов и аскорбиновой кислоты для внутриплеврального лечения опухолевых плевритов / Филоненко Д.В., Андронова Н.В.,Трещалина Е.М., Герасимова Г.К. // РБЖ. - 2012. - №1. -С.29-33.

2. Филоненко, Д.В. Результаты I фазы клинического исследования бинарной каталитической системы терафтал + аскорбиновая кислота у больных с опухолевыми плевритами / Филоненко Д.В., Бычков М.Б., Горбунова В. А., Трещалина Е.М. // РБЖ. - 2011. - № 4. - С.71-74.

3. Филоненко, Д.В. Результаты 1 фазы клинического изучения бинарной каталитической системы терафтал+аскорбиновая кислота у больных опухолевым плевритом / Филоненко Д.В., Бычков М.Б., Горбунова В.А. и др. //РБЖ. - 2011. - №1. - С.61-62.

4. Бычков, М. Б. Опухолевые плевриты: клиника, диагностика, лечение/ Бычков М.Б., Трещалина Е.М., Филоненко Д.В. / РБЖ. - 2002. - №2. -С.58.

Патенты:

1. Патент на изобретение № 2438667. РФ. Способ лечения опухолевых плевритов / Андронова Н.В., Бычков М.Б., Герасимова Г.К., Горбунова В.А., Трещалина Е.М., Филоненко Д.В., Ворожцов Г.Н., Калия O.JL, опубл. 10.01.12., Бюл. №1.

Главы в монографиях:

1. Опухолевые плевриты: клиника, диагностика, лечение/ Бычков М.Б., Филоненко Д.В. / Опухолевые серозиты: плевриты, асциты, перикардиты

— М.: Практическая медицина, 2011, с. 55-78.

2. Оценка специфической (противоопухолевой и плевросклерозирующей) активности средств лечения опухолевых плевритах на мышах/ Андронова Н.В., Филоненко Д.В., Трещалина Е.М. / Опухолевые серозиты: плевриты, асциты, перикардиты — М.: Практическая медицина, 2011, с. 93-102.

3. Оценка безопасности средств для внутриплеврально терапии опухолевых плевритов/ Кульбачевская Н.Ю., Филоненко Д.В., Коняева О.И., Меркулова И.Б. / Опухолевые серозиты: плевриты, асциты, перикардиты

— М.: Практическая медицина, 2011, с. 108-133.

Подписано в печать 12.08.13 Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 521 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24