Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Плазмаферез с цитосорбцией в лечении эндотоксикозов различного генеза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ! ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

УДК 616.12—008.616.127—092

ДОСТИЕВ Ашур Раджабович

ПЛАЗМАФЕРЕЗ С ЦИТОСОРБЦИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОТОКСИКОЗОВ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.41 —Трансплантология и искусственные

органы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в городской клинической больнице скорой медицинской помощи МЗТССР и!в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук М, Ш. Хубутия, кандидат медицинских наук А. А. Тюраев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских «аук, (Профессор А, Е. Толпекин, доктор медицинских наук Н. Г. Евсеев.

Ведущее учреждение — Всесоюзный научный центр хирургии.

Защита состоится « . . . ».........1991 г.

в . . . . час. на заседании специализированного Совета Д.074.34.01 яр<и Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР по адресу: 123436, Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан и............1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совету доктор медицинских наук,

профессор А. А. Лисаревски*

Актуальность проблемы. В последние годы при лечении эндотокси-:озов различного генеза, наряду с совершенствованием методов лекар-:твенной терапии, большую роль стали играть методы аферезной тарани - гемосорбция (ГС) и плазмаферез (ПФ).

ГС с применением активированного угля, приоритет в применении юторой при хронической почечной недостаточности принадлежит VotiL-Ц$ (1964), заняла прочное место в арсенале лечебных мероприятий ри целом ряде заболеваний - острых отравлениях экзотоксинами (В.Д. !омаров и др.,. 1981), системных заболеваниях соединительной ткани А.А.Дмитриев и др., 1986), хирургической патологии - сепсис, пери-ониты, панкреатиты. В то же время многими авторами отмечались по-, очные эффекты ГС: снижение лейкоцитов и тромбоцитов, возможность мболии органов угольной пылью, эффект "спекания" гемосорбента следствие оседания белков плазмы крови на гранулах сорбента, при-одящее к образовании каналов" в слое сорбента и резкому снижению го сорбционной емкости (Hagstametae 1965)<

Благодаря многочисленным работам по модификации поверхности уго-:ьных сорбентов, увеличению их механической прочности, усовершенст-ованию методов их синтеза, были получены гемЛзорбенты, которые не ¡ызывали существенной травмы форменных элементов кровли и был ис-лгачен эффект эмболии органов угольной пылью (В.Г.Николаев, 1984; Chang > 1982 и др.). В то же время устранение эффекта "спекания" юрбента белками плазмы крови добиться не удалось.

В настоящее время в комплексе лечебных мероприятий плазмаферез ■спешно применяется при сепсисе (Сазонов A.M., 1984 и др.; Ватазин [.В., 1986; Даминов Т.А., 1987), при гнойных заболеваниях легких и шевры (Муромский Ю.А. и др., 1984), в лечении значительного числа ругих заболеваний, сопровождающихся синдромом нарушения агрегатно- ' ■о состояния крови (Гаврилов O.K., 1984; Шумаков В.И. и др.,1988) и нижением клинико-иммунологических показателей (Козлов В.А. я др., 988; JO/IBS V. v , 1985). В то же время отмечено, что при удалении 500-2000 мл плазмы за один сеанс для достижения клинического эффек-а, число специфических побочных эффектов и осложнений может дости-'ать 46 %. Основными из них являются тромбоцитопенки (Aafeu2е et.

, 1980; Дак P.C., 1980), цитратные интоксикации (FaOZß В.Щ 980), нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (Howzdi I aß , 1978; RodnЫу JP.L..I982; Suiion tlal. 1979), снижение

уровня не специфической защиты ( ВвкйП ei at, 1979). При введении донорской плазмы имеется опасность переноса инфекционных заболеваний, нередки аллергические реакции и, в некоторых случаях, нарушение функции печени и почек (Лайоек Р.П. и др., 1984; \$ZÜ2Z gt СГ( 1977; ftOB2кZ J.Я» 1980). Кроме того, вследствие фиксации многих токсинов на поверхности мембран клеток крови не исключено снижена эффекта детоксикации при применении плазмафереза.

Предложенная Ю.М.Лопухиным и соавт. (1979) плазыосорбция умень шала отрицательные эффекты плазмафереза, но дополнительней "очистки" мембран клеток крови при этом н е происходило.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение эффективности применения плазмафереза с цитосорбцией в комплексном лечении эндотоксикозов различной, в ос новном хирургической, этиологии.

В соответствии с этой целью была поставлены следующие задачи

I. Исследовать степень снижения интоксикации цри эндотоксикоза при использовании Ш и цитосорбции (ЦС).

. 2..Изучить влияние процедура на некоторые параметры кровяного гомаостаза (форменные элементы крови, гемостаз, белки и его фракци. и др.).

3. Выработать показания и противопоказания к применению ДФ + Ц яри эндотоксикозах различной этиологии.

Научная новизна.В результате проведенных исследований впервые отечественной и зарубежной литературе дано детальное описание ново го комбинированного метода детоксикации организма - плазмафереза цитосорбцией - в комплексе лечебных мероприятий при эндотоксикозе.

Впервые изучено влияние плазмафереза с цитосорбцией на основны показателя кровяного гомеостйза.

Практическая ценность. Впервые даны практические рекомендации по использованию плазмафереза с цитосорбцией при лечении хирургиче ских эндотоксикозов, выработаны показания и противопоказания к при менению метода.

Использование ПФ+ЦС позволяет достаточно быстро добиться существенного клинического эффекта, значительно снизить токсемию и спо рабствует.более быстрой нормализации отдельных показателей гомеост за при эндотоксикозах хирургической этиологии.

Применение плазмафереза с цитосорбцией позволяет сократить вре мя^ сэкономить дорогостояще длазмазаменители, увеличить эффективность лечения, что имеет определенный экономический эффект.

Реализация результатов работы. Основные положения и материалы гссертации внедрены в клиническую практику отделения общей хирур-аи и реанимационного отдаления больницы скорой помощи г.Душанбе, со подтвервдено оформлением "Актов внедрения".

По материалам диссертации утверждено рационализаторское цред-эжение "Способ детоксикации организма" Уч 112/91, г.Душанбе, ДГМИ.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены 5 научно-практической конференции Таджикской ССР по современным ме-эдам лечения хирургических заболеваний (Душанбе, 1990), на конвенция молодых ученых ДШИ (1990, 1991), на межлабораторной научной рнференции НИИ трансплантологии- и искусственных органов МЗ СССР Иосква, 1991). По теме диссертации опубликованы 2 научные работы Республиканской печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на <5/ границах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, ыводов, практических рекомендаций, списка использованной литерату-ы, включающего отечественных -109 и 55 иностранных источников, абота иллюстрирована 12 таблицами, 8 рисунками.

Место выполнения работы. Работа выполнялась в городской клини-еской больнице скорой медицинской помощи Минздрава ТадССР и НИИ рансллантология и искусственных органов Минздрава СССР.

СОДЕИАНИЕ РАБОТЫ ' Материал и методы исследования

Результатом настоящей работы явились исследования клинического лабораторного зс^екта Ьриыенения длазмафереза с цитосорбцией у >2 больных с различной патологией, в которой одним из ведущих синд-гамов является эндогенная интоксикация. Каждому больному, в зависи-юсти от показаний, проведено от I до 4 сеансов ПФ*ЦС, в среднем '-3 процедуры в процессе лечения- Таким образом, всестороннему ана-шзу подвергнуто 233 процедуры ПФ+ДС, выполненных практически в одинаковых условиях и с применением "унифицированной" техники прошения каждой операции.

В табл.1 представлены характеристики патологических форм ис-¡ледованяых нами заболеваний по количеству больных, а также полу и юзрасту.

Госпитальная летальность составила 9 больных, что в общем мас-

Клиническая характеристика больных

Диагноз Число Пол Возраст Выжило Умерло

больных М 1 Ж

Разлитой гнойный перитонит 30 21 9 36,5-11.2 (19-54) 26 4

Сепсис 18 ■Хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии 6 14 4 3 3 29,0^2.17 (1б-4£) 40.0±5,29 (¿2-52) 13 6 5 0

Первичный биллиар-дный цирроз печени 8 2 6 45,25*5.03 (¿1-61] 8 0

Всего ... 62 41 21 37,6-7,09 (16-61) 53 9

сиве составила 14,5 %, причем наиболее высокой она была в группе больных с разлитым гнойным перитонитом и сепсисом: из 48 больных умерло 9 больных, что составило 18,6

По нашему мнению, столь высокая смертность была обусловлена тем, что на операцию ПФ+ЦС брались те больные, состояние которых расценивалось как крайне тякедое и у которых проведение других методов лечения практически эффекта не давало.

Штзмаферез с цитосорбцией у больных разлитым гнойным перитонитом и сепсисом проводился после предварительной санации бршной полости, очага поражения. Как правило, при неэффективности или незначительном клиническом эффекте от применения других методов лечения - инфузионной, детоксикационной и антибактериальной терапии, гемосорбции. ПФ+ЦС применялись чаща всего на 3-4 сутки после применения вышеперечисленных вмешательств.

У больных ХПН и ПБЦП ПФ+ЦС применялись при сохраняющейся инток сикацпи, несмотря на применение гемодиализа и инфузионных методов детоксякацци организма. ■

Исследования выполнялись с помощью нижеследующих методов. Клиническое течение оценивалось по общепринятым методам, включая такие, исследования,как термометрия, динамика изменения общих и биохимических показателей крови, коагулограша, исследование показателей знавшего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови.

Из показателей плазменного гемостаза определяли следующие параметры: концентрацию фибриногена плазмы и фибринслитаческую активность крсвз," {{онцентрациа продуктов деградации фибриногена, с пометил стандартных наборов фирмы " .

Исследование бактерицидных белков сыворотки крови:

а) ллзоцим в сыворотке (в^ /мл) определяли по методу С.Е.Ки-;еля (1972);

б) С-реактивннй белок определяли по методике П.Ы.Лашиаина(1еб1);

в) бактеристатический и бакгерилитический эффект бета-лизинов, шраженный в процентах, оценивали фотонефелометрическим методом'{Бу-аринГО.В. и др., 1970);

г) определение бактерицидной активности сыворотки в процентах, доводили фотонефелометрическим методом (Смирнов О.В. и др.,1966).

Систему фагоцитоза исследовали с помощью реакций НСТ-теста,про-;ента фагоцитоза и фагоцитарного числа:

а) реакцию с нитросиним тетразолием (HCT), характеризующую фун-циональное состояние энзимного аппарата фагоцитирующих клеток полинуклеаров и фагоцитов) исследовали по методу Park (1968);

б) процент фагоцитоза - показатель по Гамбургеру (процент ней-рофилов, участвующих в фагоцитарной реакции), фагоцитарное число среднее число микробов, захваченных одним фагоцитом - индекс Рай-а), определяли по методике РйГк в модификации, описанной Льви-ИНОЁ Г.М. (1974).

Содержание иммуноглобулинов изучали методом радиальной диффу-ии в агаровом геле по Манчини (1963) с использованием моноспецифл-еских сывороток против иммуноглобулинов человека классов А, Ы,£/ , ¡шускаемых институтом эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гама-еи АМН СССР.

Динамику показателей эндогенной интоксикации- исследовали с пользованием скринянгового метода определения общего числа 'пула эмпояентов средней молекулярной масси (Габриэлян Н.И. и др.,1985) лейкодатарного индекса интоксикации (Харьковой O.A., 1982), кото- -ай рассчитывался по следующей формуле:

ш = ИМ + ЗюУ 2Л + С) х (Дл + I) = j о ± 0>5 0д.

(Л + МО) х (3 + I) .е. показатель в норме равен 3,0 - 0,5 усл.ед., где М - миелоциты, - юные, П - палочкоядернне нейтрофалы, С - сегментоядерные нейтро-иы, Пл - плазматические клетки, Л - лимфоциты, Э - эозинофили, Мо-

5НОЦИТЫ.

Исследования проводили до процедуры'ПФ+ЦС, сразу после нее, в ' ■в,.3-5-е и 10-е сутки после процедуры.

Достоверность различий определяли путем сравнения средних зе-!Чен в случае связанных жгду собой данных, используя кризериЗ ■агента.

Плазыаферез с цитосорбцией проводились в непрерывном режиме и основными этапами ее являлись:

1) кровь, забираемая у больного, направлялась в аппарат для проведения шгазмафереза, где происходило разделение крови на плазму и форменные элементы;

2) плазма удалялась, а форменные элементы, крови направлялись в колонку с гемосорбентоы, где происходило их очищение. Перед подачей форменных элементов в колонку проводилось разделение последних плаз-мозаыеняющим раствором в количестве, равном или превышающем по объему удаленную плазму.

В качестве плазмазаменителей чаще всего применялся 0,9 $-ный раствор хлористого натрия, а по показаниям - реополяклюкин, свежезамороженная плазма или 20-30 /S-ный. раствор альбумина;

3) после колонки с сорбентом кровь возвращалась в кровяное русло пациента.

Подключение системы к больному проводилось либо вено-венозным способом (подключичная вена - периферическая вена, периферическая веяа - периферическая вена), либо подключением системы к артерио-векозной фистуле (у больных с ХИН). •

Для разделения крови на плазму и форменные элементы в 229 подключениях использовался центрифужный метод - отечественным аппара -том для плазмафереза ПФ-05 и в четырех случаях был использован капиллярный плазмафильтр P-I фирмы " Fr"£2erfLU3"

Цитосорбцпю проводили, как правило, с использованием серийно производимого непокрытого активированного угля отечественного производства СКК-2К, СКН-4М , обладающих широким адсорбционным спектром. В современной литературе имеется исчерпывающий перечень сведений о физико-химических свойствах этих адсорбентов, о динамике и кинетике цэлевой сорбции отдельных метаболитов, описаны требования, предъявляемые к активированным углям при их использовании в клинических условиях. Гемссорбент использовался в стеклянных флаконах, объемом 4С0.С мл3 в заводской упаковке и стерилизации.

Объем янфузионной терапии в течение процедуры не прерывался и продолжался в течение всего времени процедуры.

Пяазмаферез с цгтосорбцяей у больных ХПН и ПБЦЦ проводили в операционной, а у крайне тяжелых больных (перитонит, сепсис) - в - налета отделения рзашшащи.

.За 15-20 минут до начала шгазмафереза с цитосорбцией производилась сбчая гбпарпЕИзацпя больного, при которой больному внутривенно Ьзед5:лея гедар^н мз расчета 200-250 ЕД/кг весе больного, и в течение процедура, перед сода чей хроаа в центрифугу или плазмафильтр прово-

Б

л л ось ка пельное введение гепарина в физиологическом растворе из асчета 140-150 ед/кг веса больного со скоростью 2-3 мл/мин.

Длительность процедура составляла от 60 до 150 мин в зависимо-ти от состояния больного, гемодинамических показателей, объема даляемой плазмы.

Скорость кровотока в центрифугу (скорость вращения 2000 -500 об/мин) или плазмафяльтр составляла от 20 до 50 мл/гшн в зави-имости от метода подключения системы, скорость подачи форменных эле-ентов крови в колонку из центрифуги или плазма ультра составляла 5-20 мл/мин и скорость подачи плазмазаменяшдего раствора составля-а 8-15 мл/мин. Количество удаленной плазмы за один сеанс составля-о от 800 до 1000 мл, частота проведения процедуры - не чаще одно-о раза в сутки.

После окончания процедуры нейтрализацию гепарина не проводили, ровь после ПФ+ЦС по возможности полностью возвращали больному.

Схема проведения процедуры представлена на рис.1. •

Результаты исследования и их обсуждение

К настоящему времени субстратом эндогенной интоксикации считают елковые токсины. К числу последних относятся и так называемые средне молекулы (СМ) - эндогенные компоненты, молекулярная масса кото- ' ых составляет 500-5000 дальтон (Габриэляя Н.К. 'и др., 1985). Калине выраженного эндотоксикоза послужило основанием для проведения лазмафереза с цктосорбцией у 18 больных сепсисом и у 30 больных(поле оперативного вмешательства) с разлитым перитонитом!. Проведение *>+ЦС у этой категории больных - это борьба с эндогенной интоксяка-ией, в значительной мере определяющей клиническое течение и исход аболевания. При анализе динамики СМ видно, что сразу после проведе-ия ПФ+ЦС происходит значительное уменьшение степени концентрации СМ-а 40-50 % по сравнению с исходной величиной - вследствие удаления з крови токсических метаболитов (табл.2). По нашему-мнению, резкое нижение концентрации средних молекул в плазме крови объясняется ак выведением токсических метаболитов при плазмаферезе, так и по-ледующей сорбцией последних порами активированного угля (рис.2). Ь оследующие сутки концентрация СМ вновь увеличивается, но не дости-ает исходных величин (табл.2), что, по-видимому, обусловлено "выб-осом" токсинов в кровь из пинай организма. Последующие 2-3 сеанса лазмафереза с цитосорбцией нормализовали уровень средних молекул. -

Э

РИСХСША ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМОЙЗЕЕЗА С ЦИГОСОРБЦИЕЙ НА АППАРАТЕ И -05'

I - насоо для крови, 2 - сепаратор крови, 3 - насоо повдчи форменных эяаменмв крови в колонку с гемооорбентом, 4 насос цля пощачи плоэмозамещающаго раствора, 5 - Флакон о плазмоэамещающим раствором, 6 - колонка о гемосорбентом, 7 - ёмкость

для обора плазми.

СЕПАРАТОР КРОВИ И ГЕЫОСОРЕЕНГ.

Влияние плазыафереза с цитосорбцией на показатели эндогенной интоксикации у больных с перитонитом и сепсисом (1.1*1 м; N =30)

Показатели До ПФ+ЦС Дни после ПФ + да

I 3

СМ 008*0,06 ' «0,54*0,08 *0,61*0,06

ЛШ 7,84*1,01 "4,82*0,81 *3,02±0,5'3

х-р < 0,05; *-р 0,01 в сравнении с данными до ПФ+ЦС

Таблица 3

Динамика показателей форменных элементов крови после шшзмафереза с цитосорбцией (М*м, ^ = 52)

Показатели общего До ПФ+ЦС Дни после ПФ+ЦС После 3 сеанс;

анализа крови I сутки 3 сутки на 10-12 сути

Эритроциты,х 1012/л 3,48*0,19 3,23*0,14 3,47*0,17 3,84*0,28

Гемоглобин, г/л 111*5 103*5 109*7 107*7

Тромбоциты,х109/л 188,9*39,0 175,9*20,2 232*44,6 269,8*21,4

Лейкоциты',х Ю9/л 13,2*2,8 8,0*0,8 10,2*1,4 7,7*1,0

Нейтрофялы, •

яалочкоядарные 22,6*4,0 • х9,3*3,3 13,9*5,5 * 6,9*1,7

сегментоядерные 53,1*2,8 50,5*3,3 58,9*3,6 х68,8*2,4

Лимфоциты, % 10,5*2,0 15,0*2,4 16,3*2,4 <20,5*1,2

Моношты, % 11,0*2,0 11,1*1,9 7,3*1,0 8,1*1,7

р <-0: ,05; р <z. 0,01 в сравнении с данными д

ПФ+ЦС.

После проведения плаачафереза с цитосорбцией появляются изменения со стороны красной крови - они однозначны и характеризуются сяпаенпем как эритроцитов, так и гемоглобина (табл.3). По нашему мненяо, снижение эритроцитов связано как с разрушением их при воздействии механических факторов - насосов по крови,. центрифуга, так а задерзкой эритроцитов плотно упакованными гранулами активированного угля, гда хоропо фиксируются шкросгустки крови, продукты деградации клеток и тканей. По-видимому, разрушение эритроцитов меха ндчеекгмп факторами ПФ+ЦС очень незначительно, так как ни в одном случае проведения процедуры свободный гемоглобин в плазме крови не был сбнарузсей, что, возможно, связано сорбцией последнего гемссор-

оентш. аеобходамо отметить, что степень изменения гемоглобина и эритроцитов после проведения Д5+ЦС по сравнению с исходными данными несущественна и целенаправленной коррекция не требует.

Со стороны белой крови при хирургическом эндотоксикозе наиболее характерными являются лейкоцитоз на фоне умеренно выраженной лимфо-пении. В процессе проведения ПФ+ЦС направленность происходящих изменений со стороны белого ростка крови следующая. Уровень лейкоцитов практически во всех случаях снижается уже в первый день после процедуры на 30-40 % с выраженным снижением палочкоядврных нейтрофилов на 55-65 % (табл.З). Следует подчеркнуть, что степень снижения во многом зависит ог исходной величины лейкоцитов, чем он выше, тем значительнее его снижение. После ПФ+ЦС, как правило, отмечалось проявление япмфоцитарной реакции. Она наблюдалась во всех случаях применения процедуры а количество лимфоцитов возрастало на 30-35 %. Направленность мояоцатарной реакции неоднозначна. В одних случаях уровень моноцитов под влиянием ПФ+ЦС возрастает, в других - понижается. Чаще всего направленность изменений определяется' исходным уровнем моноцитов: при его высоких значениях имеет место снижение, а наоборот. Тенденция к снижению уровня тромбоцитов была практически недостоверной.

Динамика в изменении количества клеток белой крови под влиянием ПФ+ЦС связана, по нашему мнению, со следующими факторами. В процессе проведения П&4-ЦС происходит детоксикация организма вследствие выведения токсиноз. Выведение последних уменьшает их раздражающее воздействие на белый росток крови, что приводит к уменьшению количества лейкоцитов. Кроме того, проведение ПФ+ЦС снижает интенсивность воспалительной реакции организма, что способствует также снижению количества лейкоцитоз. На исключена также возможность задержки лейкоцитов угольным сорбентом, на что указывают А.А.Дмитриев и соавт.(1984).

Увеличение количества лимфоцитов после ПФ+ЦС свидетельствует, по-видимому, об увеличении потенциала возможностей организма, а именно иммунологического статуса, - противостоять промежуточным продуктам метаболизма с антигенными свойствами. Данным предположением мы проводим мысль о том, что увеличение количества лимфоцитов связано с удалением продуктов распада из организма, содержащихся в пораженной ткани, л фяксирутошх на своей поверхности лимфоциты.

Незначительное снижение тромбоцитов, по нашему мнению, связано с потерей их на поверхностях кровопроводяиих магистралей, ротора и сорбента, на что указывают а другие авторы (Дмитриев A.A., 1984; Саитгареев Р.Ш., 1987; АбдаевО.С., I9B8).

Происходящие изменения со стороны клеток белой крови под влиянием плазмафереза с цигосорбцией подтверждаются динамикой со стороны лейкоцитарного индекса интоксикации.

Динамика ЛИИ доказывает постепенное снижение степени эндоток-сикоза после проведения ПФ+ЦС, отражая систему неспецифической защиты организма выраженными реакциями со стороны лейкоцитов, юных форм, а также лимфоцитов в моноцитов. ЛИИ объективно отражает происходящее количественное перераспределение белой крови в ответ- на плазмафераз с цитосорбцией и воспалительные процессы в организме.

Влияние ПФ+ЦС на защиту организма характеризуют также изменение иммунологических показателей. Анализ полученных результатов показывает, что иммунокоррегируюиий эффект плазмафереза с цитосорбцией очевиден во всех случаях тяжелого андотоксикоза, при этом следует отметить, что нормализующее действие ПФ+ЦС более выражено при исходно низком значении уровня лиэоцима и С3-комлонента комплемента (табл.4).

Таблица 4

Влияние плазмафереза с цитосорбцией на показатели неспецифического иммунитета (М^м; N = 45)

Показатели яшу-нитета

До ПФ+ЦС

2 сутки после пф+цс

3 сутки после ПФ+ЦС

На 10-12 сутки 2-3 сеансов ПФ+ЦС

Уровень комплемента (сн50)

С 4,01±0,4Э 5,17±0,54 *5,69±0,67 6,61±1,01

С3 47,46110,93 66,43*13,67*64,33*15,64 *Ш,1±45,65

Общая бактерицидная активность _ , сыворотки (0) 44,0*4,8 *6б,8±5,2 *65,6*4,9 *77,3*5,1

Уровень лизоцима,

мкг/мд 7,1*0,27 *17,1*1,35 9,3*1,75 10,3*0,2

ПФ+ЦС.

х- р 0,05; - р <. 0,01 по сравнению с данными

до

Определенная закономерность прослеживается при оценке влияния ПФ+ДС на клеточное звано иммунитета. Значительно повышалось содержание Т- и В-яимфоцитов, однако со стороны нулевых клеток отмечалось снижение их количества,' хотя в процентном отношении динамика положительна и достоверна (табл.5).

Проведение ПФ+ДС приводило к активации розетокообразуодей способности нейтрофилов, несмотря на снижение абсолютного их числа. Поглотительная способность нейтрофилов, .характеризующая неспецифи-

Влияние

плазмафердза с цитосорбцией на показатели клеточного иммунитета (М*м, Ы = 45)

Показатели (в I мкл)

До ПФ+ЦС

I сутки после ПФ+ДО

3 сутки после ПФ+ЦС

10-12 сутки после 2-3 сеанса ДФ+ЦС

Лейкоциты 13291,0*2896,9*8083,0*832,0*10200*1404,9 *7708,3*101,0

Лимфоциты Т-РОК В-РОК Ло-Р0К

Х- Р ми до ПФ+ЦС.

1026,9*251,3 1192,7*347,7 306,7*67,3 570,0*74,8

0,05,

* 2441,7*414,3 * 3153,0*452,7*1996,8*195,2 1616,0*341,7 * 2983,3*391,5 1437,2*173,4 368,9*57;7 * 604,7*95,1 303,0*43,8 438,6*39,0 * 212,0*30,9 х385,2*43,0

0,01

в сравнении с данны-

ческую реактивность организма, активируется уже в первые сутки после ПФ+ЦС и остается повышенной в течение 3-5 суток (табл.6).

Влияние ПФ+ЦС на состояние В-системн лимфоцитов проявлалась в виде повышения содержания иммуноглобулинов класса А и М, в то время как со стороны иммуноглобулина У динамика белка была шнишяьной (табл.7). Отмечалось также повышение титров антител к кишечной палочке.

Улучшение со стороны клеток крови и иммунологических показателей связано, по нашему мнению, со следующими факторами. В процессе проведения ПФ+ЦС шеста с плазмой, удаляются вещества (продукты микробного распада, вещества, выделяющиеся при поражении тканей и др.), блокирующие нормальную работу клеток крови, ответственных за защиту организма - феномен "химической ампутации" (термин, введенный Ю.М.Лопухиным и соавт., 1977), причем при прохождении клеточ -ной массы через гемосорбент. этот феномен усиливается удалением с поверхности клеток "токсических" наслоений. В процессе контакта клеток крови с поверхностью кровопроводшдих магистралей, центрифугой, гемосорбентом, происходит их неспецифическая стимуляция, что, в свою очередь, приводит к усилению их "защитной функции", на что указывал А..А.Дмитраев а соавт. (1984).

Таким образом, можно предполагать, что эффект, плазмафереза о цитосорбцией при тяжелом эндотоксикозе связан как с "очищением" организма от токсических соединений, так и со стимуляцией его защитных сил.

Чрезвычайно важным в развитии эндогенной интоксикации является состояние системы свертывания крови. Анализ собственных данных

Влияние ДЬ+ЦС на розеткообразупцую и поглотительную (фагоцитоз) способность нагерофилов

Показателя (в I мкл) Втземя исследования

До ПФ+ЦС I сутки после Ш>+ЦС 3 сутки по еле ПФ+ЦЧ - 10-12 сутки после 2-3 сеанса П5+ЦС

Лейкоциты Нейтрофилы ^ -ток

Ь|С-Р0К М0-РОК Поглотительная слосоо-нооть

Ф, % ФЧ

АЙ1.Х103

13291*2896,9 6083,0*832,0 10200,0*1404,9 7708,3*101,0

7239,2-1293,0 4351,9*939,7 5714,0*932,2 3097,6*454,2 2420,9*497,0*4957,0*522,6 1078,4*172,1 933,3*263,4 1410,1*254,0 2579,8*798,1 1747,6*823,2 * 213,9*95,4

60,91*3,99 5,15*0,42 16,94*4,65

* 75,17*2,81

* 12,53*1,46 30,47*6,В7

»78,17*4,41 * 9,15*0,95 31,09*6,66

4723,3*467,7 2840,0*196,1 747,7*311,8' 1157,3*141,9

68,57*3,02 5,26*0,57 13,71*3,08

X - р <. 0,05,-*-р -¿.0,01 по сравнению с данными до ПФ+ЦС.

Таблица 7

Влияние ПФ+ЦС на показатели В-системы лимфоцитов (Ы*м, л)=45)

Показатели иммунитета

До ПФ+ЦС

I сутки после па+цс

3 сутки после ПФ+ЦС

10-12 сутки после 2-3 сеанса ПФ+ЦС

Иммуноглобулины

У

А

и

Титш нормальных антител (,иТ

К кишечной палочке

К стафилло-кокку

9,47*1,78 3,45*0,68 4,35*0,46

14,3*1,56 26,9*3,58

8,75*1,49 4,71*1,02 6,27*1,16

"24,6*3,3 * 43,4*4,0-'

11,59-2,32 10,82*2,66 5,25*1,01 5,02*1,24 * 8,40*1,24 5,70*1,05

19,1*3,3 _ *25,8*3,8 <39,6*3,2 * 41,2*4,1

X - р 0,05, X - р 0,01 по сравнению с данными до ПФ+ЦС.

доказывает, что эндогенная интоксикация сопровождается неоднозначными сдвигами со стороны системы свертывания крови и обусловлена,в первую очередь, степенью вовлечения в процесс печени, наличием экссудата в брюшной полости и глубиной токсемии. Определенную роль играет и гипоксический фактор, который всегда сопутствует эндоток-сикозу.

Это, как правило, ведет к снижению свертывания крови. По нашил данным, у исследованных больных изменения плазменного гемостаза выражались в следующем: в показателях тромбозластограмм (ТЭГ) отмечали признаки гипокоагулящш (удлинение индекса X, t, 31 Т, снижение та и Е), снижалась ФАК до 9,1*0,56 %, уменьшалась в крови концентрация фибриногена плазмы до 2866,0-173,6 мг/л, отмечались высокие цифры ЦДФ -до 2650,0*234,0 мг/л.

После ПФ+ЦС показатели плазменного гемостаза улучшаются. Сразу после проведения процедуры повысилась ФАК, увеличились показатели

met и S на КГ, резко уменьшилась концентрация

ВДФ. в плазме. Удлинение на ТЗГ показателей S(T возможно

связано с применением гепарина в период проведения ПФ+ЦС.

На следующий день после ПФ+ЦС отмечалось дальнейшее улучшение плазменного гемостаза: почти все показатели ТЭГ вернулись к норме, что указывает на хорошее состояние как светрывающей, так и противо-свертывающей систем крови, концентрация ПДФ держалась на нижней границе нормы. На первый день после ПФ+ЦС продолжает увеличиваться ФАК до 22,93^1,30 %, увеличивается концентрация фибриногена до 5180,0^46,2 мг/л. Падение концентрации фибриногена сразу после процедуры можно объяснить как его выведением плазмаферезом, так и сорбцией пора:г. активированного угля. Компенсаторный подъем уровня фи'бииногена крови уже в первые сутки после ПФ+ЦС является следствием нормализации белок-синтезирутацей функции печени.

На 3-й день после проведения ПФ+ЦС вновь появилась динамика в показателях плазменного гемостаза: на ГЭГ укоротилось время R и К, увеличились индексы гтта Е/ Lа , снизилась ФАК до

10,0^0,95 % , сохранялся увеличенным фибриноген. Несмотря на появление признаков гиперкоагуляции ПМ сохранялись в пределах нормы. Динамика вышеперечисленных изменений крови приведена в табд.8

При анализе тромбоцитарного гекостаза у больных с выраженной эндотоксемией отмечалось ухудшение последнего, на что указывало зна-' читальное укорочение времени агрегации до 2-3 минут, агрегация по. сила необратимый характер.

Влияние ДФ+ЦС на показатели плазменного гемостаза (И±ы, N1= 23)

Показатели тром- До ПФ+ЦС Сразу по- 1-й день 3-й день

боэлаетограммы_ еле Ш+ЦС_

Мин. К 5,75*0,55 *Ю,4*1,23 5,75*0,48 *4,36*0,56

Мин. К 5,46*0,62 * 3,25*0,31 *2,63*0,18 *1,25*0,14

% та 47,50*2,36 * 64,25*5,80 *70,30*6,04 '74,50*6,75

% ' Е. 94,30*7,05 ^187,0*11,27 *261,3*21,98 *293,0*24,07

Мин; I 19,45*1,31 22,27*2,30 22,43*3,30 16,85*1,70

Мин. 5 24,70*2,45 29,52*3,15 23,06*2,36 "-18,10*1,88

Мин.Т 31.,45*2,29 30,16*2,49 30,8*2,74 <22,45*2,53

81 6,30*0,60 6,5*0,7 8,43*0,76 15,05*1,39

Град. ¿0- 9°*0,75 9°*0,75 11°*0,99 *21°*1,93

% (¡.С 6,25*0,75 5,32*1,25 *1,73*0,16 7,20*0,5

ФЖ, '/ 9,1*0,5 *15,32*1,25 ^22,93*1,30 10,0*0,95

Ф, мг/л 2866,0*173,6*2220,0*133,0*5180,0*46,2*4884,0*303,О

ПДФ, мг/л 2650,0*234,0*280,0*25,10 *200,0*14,3 *290,0*30,Ю

■ х- р 0,05, «с - р -С 0,01 по сравнению с данными до ПФ+ДС.

Сразу после проведения ПФ+ЦС увеличивалась длительность агрегации, значительно возросла дезагрегирующая активность тромбоцитов (табл.9). Эти показатели сохранялись и в первые сутки после ПФ+ЦС. На 3-й день после процедуры на агрегатограммах повысилась интенсивность агрегации и укоротилось время агрегации. Дезагрегирующая активность отсутствовала.

После проведения 2-3 сеансов ПФ+ЦС наблюдалась ^фактически аналогичная динамика основной массы вышеперечисленных показателей.

В основное массе наблюдений мы не исследовали изменения,происходящие в плазме крови на первые-третьи сутки после проведения процедуры. Это было обусловлено тем, что при любых грубых нарушениях белкового или электролитного состава крови практически сразу же проводилась терапия для их коррекции. В овязи с этим в динамике прослеживались только те показатели, которые косвенно свидетельствовали об улучшении функции печени, почек, клеток крови.'

Сеанс плазмафереза с цитосорбцией требует коррекции лечебных мероприятий с целью устранения дефицита отдельных электролитов.

При оценке влияния ПФ+ЦС на содержание общего белка плазмы крови и белковых фракций в зависимости от характера патологии мы

Влияние ПФ+ЦС на Ш*м,

показатели тромбоцитарного гемостаза Ы= 23)

Время. АДФ Адр

Ю~3 Ю-5 Ю"3 Ю-5

% ¿а ¿дмин %1й <2МИН 1а % Мшн 1а% мин

До. ПФ+ЦС 13,00* 3,23* 1,25 0,56

Сразу после *25.0* 2,96* ПФ+ЦС 2,64 0,30

1-й ДеНЬ^оо о тс+

посла з 042 ПФ+ЦС 0,лг

тгл9вЯЬДе8'30± 3-80±

10.0* 2,76* 11,0* 2,63* 0,97 0,30 1,12 0,31

7,0* 2,43* 0,82 0,23

*22,60**4,90**27,30**4,50* ж15.30* *4,36*

2,33 0,64 3,05 0,52 1,66 0,53

*20,50* 2,75**28,50**5,25* *22,25± 3,15±

2,15 0,34 2,48 0,62 2,38 0,35

*44,50**3,80**33,0* *4,25* *21.00± 2,70*

4,37 0,35 3,42 0,52 2,09 0,43

Х-Р 0,05, р

0,01 по сравнению с данными до ЯФ+ЦС.

не получили существенных различай. Хотя отмечалось снижение общего белка в крови, прошедший через системы сепаратор крови-гемосорбент до 20 %, результаты содержания протеина в общем кровотоке после процедуры были недостоверны. Направленность изменений сводилась как к повышению уровня общего белка, а также альбуминов и белковых фракций, так и к снижению. Какой-либо закономерности отметить при этом не удалось.

При исследовании протеинограммы плазмы больных после П<ЗДЗ отмечается увеличение аполипопротеида Н, что может указывать на нормализацию белковосинтезирующей функции печени. Отмечалось также увеличение СЗ- и С4-компонентов комплемента, что указывало на активизацию неспецифической защиты организма.

Уменьшение альфа-1-антитр0псина, а также некоторая тенденция к снижению концентрации альфа-2-макроглобулина (ингибиторов протек янад является, по-видимому, проявлением снижения воспалительных процессов в организме (косвенные признаки острофазной реакции организма) .

Наиболее типичный белок острофазной реакции - С - реактивный протеин уменьшается, но полностью не исчезает даже после.проведения второго сеанса ПФ+ЦС (табл.10).

Таким образом, исходя из вышеописанного, проведение ПФ+ЦС благоприятно влияет практически на все звенья гомеостаза больного с

Таблица ;Ю

Динамика белков д^азш крови^при проведении ДФ + ЦС

Тестируемые белки Кокцэнтшция белков. г/л

До ПФ+ЦС I сутки после ЛФ+ЦС 3 сутки после Дф+ЦС

Альфа-1-липопроте-ид

Бета-ллпопротеид

Аполипопротеид Н

Сд-комплемент

С^-комплемент

С^-комплемент

Альфа-1-антитрип-син

Альфа-2-макрогло-булин

С-реактввный протеин

5,3*0,60 5,60*0,70 0,18*0,02 1,0*0,15 0,22*0,03 0,13*0,01

4,30*0,50

3,40*0,30

0,080*0,0143

5,10*0,50 5,20*0,60 0,16*0,02 1,10*0,15 О', 20*0,02 0,12*0,01

3,40*0,40

3,00*0,50

0,057*0,006

5,30*0,60 5,50*0,60 "0,24*0,02 "1,40*0,10 *0,38*0,03 0,13*0,01

3,80*0,40

3,10*0,40

*0,020*0,0006

х- р ^0,05,

0,01 до сравнению с данными ро ПФ+ЦС.

выраженными прсявлен^чми эндотоксикоза. Положительная динамика лабораторных показателей сопровождается и положительной динамикой в клиническом состоянии - улучшаются функции центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, системы органов пищеварения и выделения.

Проведение ПФ+1РС у больных, с хронической интоксикацией - первичный биллиарный цирроз печени и хроническая почечная недостаточность - позволяет улучшить их неврологический статус, снизить явления эндотоксемии, уменьшить уровень предсуществуащих антител и, таким образом, подготовить их к пересадке соответствующих органов.

Неэффективность ЯФ+ЦС, по нашему мнению, связана либо о далеко зашедшими необратимыми изменениями-во внутренних органах, не поддающихся обратному развитию, либо с непредсказуемыми осложнениями в течение основного процесса или осложнениями послеоперационного периода.

выводы

X. Плазмаферез с цитосорбцией - эффективный метод в комплексном лечении больных с эндотоксикозами хирургической этиологии и. является альтернативным при безуспешности применения других методов детоксикадии.

2. При проведении ПФ+ДС наблюдается быстрая - 1-2 суток - положительная динамика в клиническом статусе больного с параллельным снижением уровня средних молекул в крови и лейкоцитарного индекса интоксикации.

3. После проведения П2+ЦС через 3-5 суток отмечается статистическая достоверная нормализация основных параметров кровяного гоме-остаза - форменных элементов крови, коагулограммы, иммунологических показателей.

4. Проведение ДФ+ДС на вызывает выраженных нарушений со стороны электролитного и белкового баланса крови.

5. Применение ПФ+ЦС у больных с хронической почечной недостаточностью позволяет снизить уровень предшествующих антител и улучшить результаты пересадки почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЩЩЩШ

1. Показаниями к проведению плазмафереза с цитосорбцией являются неэффективность применения других методов детоксикацяи - водной нагрузки с форсированием диурезом, гемосорбции - и нарушение агрегатного состояния крови.

2. Перед проведением ДФ+.ЦС необходима нормализация центрального венозного и артериального давления, проведение тщательного гемостаза, нормализация белкового балланса.

3. Плазмаферез с цитосорбцией у больных с перитонитом рекомендуется проводить на 3-4 сутки после оперативного вмешательства, у больных сепсисом - после тщательной санации гнойного очага.

4. Противопоказаниями к проведению ПВДС являются признаки активного кровотечения и колапс, который не удается купировать, несмотря на проведение активной инфузяоняои и лекарственной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОШЪЮШВАННЫХ ЛО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение плазмафереза с цигосорбцией в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом. Здравоохранение Таджикистана, 1989, Л 7, с.15-18 (соавт.: А.А.Тюраев, А.А.Лштриев).

2. Плаамаферез с цитосорбцией при лечении эндотоксикозов. Здравоохранение Таджикистана, 1991, Л I, с.22-26 (соавт. А.А.Тюраев, М.Ш.Хубутия).

3. Способ детоксикации организма. Рационализаторское предложение Л 112/91, принятое Душанбинским Государственным медицинским институтом 10.02.91 г. (соавт. А.А.Тюраев).

Подписано в печать^Цу^/^аказ Тираж '-/00

Ф-ка «Картолитография», ул. Зорге, 15