Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенез функциональных и морфологических изменений при синдроме центрального лимфостаза

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация отсутствует в библиотеке
ДИССЕРТАЦИЯ
Попов, Павел Вениаминович Челябинск 2005 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.16
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенез функциональных и морфологических изменений при синдроме центрального лимфостаза

ПОПОВ Павел Вениаминович

ПАТОГЕНЕЗ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЛИМФОСТАЗА

14.00.16- патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Пермская государственная фармацевтическая академия и ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Сыропятов Б.Я.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Б.Г. Юшков доктор медицинских наук, профессор Е.И. Самоделкин

Ведущая организация: ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)

Защита состоится «f » 2005 года в ¿су часов на заседании

диссертационного совета Д.084.04.02 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан м o¿¿ CÍJ2- 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Л.В.Кривохижина

профессор

Y off 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последнее время отмечается увеличение числа больных, у которых по различным причинам возникает травма грудного протока (Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н., 1989; Антонов А.Р и др., 2001; Любарский М.С. и др., 2001; Омаров Т.Р., Абилкасимов A.A., 2001; Немытин Ю.В. и др., 2002). Это приводит к развитию синдрома центрального лимфостаза (Буянов В.Н., Алексеев A.A., 1990; Орлов P.C., Борисов A.B., 1994). Операции по восстановлению проходимости грудного протока из-за технических сложностей и недостаточного понимания последствий синдрома центрального лимфостаза по-прежнему являются уделом лишь клиник, специально занимающихся этой проблемой. По мнению ряда авторов (Константинова Р.Д., 1970; Георгадзе А.К., 1972; Попов В.А., 1972; Беляков H.A. и др., 1980; Зубарев Р.П. и др., 1980; Ибатуллин И.А., 1982; Böhm J., Warnke H., Luning M., 1974; Dupont P., 1975; Higgins C., 1976; Lam R. et al., 1979 и др.), перевязку грудного протока следует считать наиболее рациональным методом лечения травмы грудного протока, так как они предполагают существование возможности самостоятельного восстановления лимфообращения (Лурин A.C., 1963 и др.) по коллатеральным лимфатическим сосудам или по лимфовенозным анастомозам (Джумабаев С.У., 1969). По другим данным (Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н., 1984), коллатеральные пути оттока лимфы при окклюзии главных магистралей обеспечивают лимфодренаж лишь на 30%, новые же лимфовенозные анастомозы формируются через 3-6 месяцев, а регенерация глубоких лимфатических сосудов растягивается до полутора лет (Кирпатовский И.Д., Володько В.Р., 1970).

Следует учитывать, что в экспериментах на здоровых животных при перевязке грудного протока на различных уровнях его повреждения, при отсутствии предшествующей гепатопатии, центральный лимфостаз устранялся самостоятельно через 3-4 нед без особых видимых последствий, что и позволило авторам рекомендовать его в качестве метода выбора {ИбапздинИ. А.,

! SFSKLht

1982). Другие авторские наблюдения свидетельствуют о том, что при патологии печени или портально-лимфатической гипертензии, когда компенсаторно-приспособительные возможности лимфатической системы находятся на пределе функциональных возможностей, острый центральный лимфостаз переносится больными тяжело и ведет к декомпенсации гепаторенальных функций (Орлов P.C., Борисов A.B., 1994).

Кроме того, многочисленные данные свидетельствует о том, что при синдроме центрального лимфостаза наблюдаются грубые нарушения гемо- и лимфоциркуляции в тканях, развиваются дистрофические и склеротические процессы во внутренних органах, прогрессирует инволюция лимфоузлов грудной и брюшной полостей (Джумабаев С.У., 1969; Угненко Н.М., 1970; Кузьмин М.Ф., 1975; Елесина Т.В., 1979; Оленева E.H. и др., 1982; Оленева E.H., Филиппович Л.П., 1989; Банин В.В., Алимов Г.А., 1992; Пищальников Э.А., 1996). У декомпенсированных больных подобная операция может привести к летальному исходу (Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н., 1984). Несомненно, что более физиологичны операции, при которых лимфо-отгок осуществляется естественным путем (Кирпатовский И.Д., Шеремет П.Ф., 1987), поэтому ранее полученные данные о возможностях и результатах реконструктивно-восстановительных операций на грудном протоке должны быть пересмотрены (Гаряева H.A., Черкасов В.А., 1997; Поташов Л.В. и др., 2002).

В литературе отсутствуют данные о возможности прогнозирования развития синдрома центрального лимфостаза и его тяжести после деканюля-ции. Нет данных о корреляции индивидуальных морфофункциональных особенностей грудного протока и тяжестью синдрома центрального лимфостаза. Не разработаны подходы к показаниям для реконструктивно-восстановительных операций на грудном протоке.

До сих пор изучение последствий центрального лимфостаза производилось на различных животных посмертно (Пищальников Э.А., 1996 и др.).

Изучение модели лимфостаза в прижизненных условиях, т.е. на одном и том же объекте в динамике не было осуществлено.

Цель исследования. Изучить патогенез функциональных, морфологических и клинических изменений при синдроме центрального лимфостаза в прижизненных условиях.

Задачи исследования.

1. Разработать экспериментальную модель центрального лимфостаза в прижизненных условиях.

2. Дать функциональную оценку лимфодренажа нижних конечностей и органов брюшной полости при центральном лимфостазе и его медикаментозной коррекции.

3. Изучить морфологические изменения органов (аортапьно-подвздошные лимфатические узлы, печень, селезенка) при экспериментальном центральном лимфостазе в динамике.

4. Проанализировать развитие синдрома центрального лимфостаза у больных на основании ретроспективного анализа историй болезни.

5. Установить критерии прогноза тяжести синдрома центрального лимфостаза у больных.

Научная новизна исследования. Впервые разработана модель центрального лимфостаза в прижизненных условиях и дано анатомо-топографическое обоснование этого метода.

Впервые изучены изменения в органах и цитология транссудата брюшной полости при экспериментальном центральном лимфостазе в прижизненных динамических условиях.

Впервые оценены функциональные изменения лимфодренажа нижних конечностей и органов брюшной полости при моделировании цешрального лимфостаза и его медикаментозной коррекции.

Теоретическая и практическая значимость работы. Новые данные о последствиях центрального лимфостаза, выявленные на основании разработан-

ной модели, объясняют механизмы развития неблагоприятных последствий в результате нарушения лимфатического дренажа.

Установленная зависимость тяжести синдрома центрального лимфо-стаза от индивидуальных морфофункциональных особенностей грудного протока позволяет прогнозировать развитие синдрома, его тяжесть и рекомендовать реконструктивно-восстановительные операции на грудном протоке вместо его перевязки.

Положения, выносимые на защиту.

1. Модель, разработанная для изучения последствий центрального лимфо-стаза в прижизненных условиях, является адекватной.

2. В изучаемых органах при моделировании центрального лимфостаза происходят морфофункциональные изменения.

3. Синдром центрального лимфостаза при перевязке грудного протока развивается всегда, но в разной степени тяжести.

4. Степень тяжести синдрома центрального лимфостаза зависит от индивидуальных особенностей грудного протока в шейном отделе и ее можно прогнозировать.

Апробация работы.

По материалам исследования опубликовано 43 научные работы, из них 5 статей, имеется 4 продукта интеллектуальной собственности и 4 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации.

Получены новые данные о частоте и тяжести развития синдрома центрального лимфостаза в клинике и выявлена возможность его прогнозирования.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 148 страницах, содержит 7 таблиц и 43 рисунка. Библиографический указатель включает 168 названий (из них 128 отечественных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Эксперименты проведены на 44 белых крысах линии Вистар. В первой группе осуществлялся лимфостаз в динамике, т.е. на одних и тех же животных (5 шт.) брался экспериментальный материал в первую операцию (перевязка млечной цистерны) и на 3-й, 10-е, 30-е сутки. В данной группе изучали все показатели, кроме исследования лимфоузлов. Для изучения лимфоузлов создали третью группу, в которой животные выводились из эксперимента по классической методике. Это связано с тем, что у лимфоузлов невозможно брать дробную биопсию. Во второй группе изучался пассаж лимфы с помощью медикаментозной стимуляции.

Нами разработана модель центрального лимфостаза на уровне млечной цистерны (свидетельство № 73200100233 от 23.11.01), которая создавалась следующим образом. Животным на фоне кетаминового наркоза (0,2 мл, в/м) в асептических условиях осуществлялась срединная лапаротомия. В стопы интерстициально вводили 0,1мл раствора метиленового синего для учета времени. Смещали внутренние органы для обнажения забрюшинного пространства на уровне ножек диафрагмы и прошивали всю жировую клетчатку. Кишечный лимфатический ствол перевязывали отдельно.

Для изучения лимфостаза в динамике и оценки результатов медикаментозной лимфостимуляции производили интраоперационную биопсию печени, селезенки, делали мазки с брюшины и определяли время появления красителя в лимфатических сосудах брюшной полости в момент операции и на 3-й, 10-е, 30-е сутки. Изучение аортоподвздошных лимфоузлов производили обычным способом, т.е. в каждый срок на отдельных животных.

Лимфостимуляция осуществлялась введением 0,05г ампициллина в стопы крыс за 2 ч до операции (Панченков Р.Т. и др., 1986).

Лимфатический узел забирался целиком вместе с окружающей клетчаткой и капсулой. Участки ткани печени и селезенки брали во время операции с участком капсулы органов. После извлечения органы фиксировали в 10% нейтральном формалине. Осуществляли проводку по спиртам возрас-

тающей кратности. Далее материал запивали в парафин, изготавливали блоки. Срезы с парафиновых блоков толщиной 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизон для выяснения степени выраженности склеропластических процессов (Елисеев В.Г. с соавт., 1972).

В лимфатических узлах крыс контрольной и экспериментальной групп оценивали состояние окружающей клетчатки, капсулы, коркового и мозгового слоев, их клеточный состав, состояние субкапсулярных и мозговых синусов, степень выраженности склеропластических процессов и новообразования кровеносных капилляров, лимфатических сосудов.

В печени животных оценивали состояние капсулы, рисунок печеночных долек и балок, состояние центральных вен, синусов и портальных трактов, степень выраженности паренхиматозной дистрофии гепатоцитов. Особое внимание обращалось на состояние и содержание лимфатических сосудов.

В селезенке оценивали состояние красной и белой пульпы, капсулы, сосудистого русла, трабекул и видимых лимфатических сосудов.

Все полученные гистологические данные документировались с помощью системы ввода, архивирования и анализа изображения фирмы Leica с использованием компьютера Pentium III 733 MHz и микроскопа фирмы Leica.

Проанализировано 25 историй болезней больных, которым проводилась лимфосорбция с целью детоксикации на базе МСЧ № 7 (г. Пермь) и Медсанчасти № 168» (г. Новосибирск).

Математический и статистический анализы результатов исследований производился с использованием статической программы ESBStats Standart. Полученные данные отображали графически в виде графиков линейной зависимости и столбиковых диаграмм. Вычислялась средняя арифметическая величина, стандартное отклонение, ошибка средней арифметической величины. Для оценки достоверности различий между двумя средними арифметическими определяли критерий Стьюдента и затем находили вероятность ошибки (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная характеристика лимфатического дренажа.

Во всех трех группах время появления метиленовой сини, введенной лимфотропно в стопу животного, в лимфатических сосудах брюшной полости было сопоставимо: в контрольной группе оно составило 9,1±0,9 мин, в экспериментальной группе - 9,4±0,9 мин, а при лимфостимуляции - 8,2±0,9 мин. При лимфостимуляции эффект ускорения по отношению к контрольной и экспериментальной группам был незначительным (р>0,05). На 3-й сутки в контрольной группе время появления метиленовой сини достоверно отличается по отношению к экспериментальной группе и группе с лимфостимуля-цией (р<0,05) и составляет 10,2±1,0 мин. Отличия между экспериментальной группой по отношению к группе с лимфостимуляцией недостоверны. Таким образом, в острый период лимфостаза стимулировать лимфообразование бесполезно, т.к. лимфовенозные анастомозы несостоятельны, а дополнительные лимфатические коллатерали еще не сформированы.

На 3-й сутки в контрольной группе время несколько увеличено по отношению к норме той же группы. Это говорит о том, что в данной ситуации воспаление снижает транспортную функцию лимфоузлов и лимфатических сосудов.

В экспериментальной группе и в группе с лимфостимуляцией на 3-й сутки по отношению к норме время достоверно увеличивается (р<0,05), что объясняется развитием лимфостаза.

К 10-м суткам картина существенно не изменяется. В контрольной группе время соответствует норме, за 7 дней воспаление частично купируется, но это не отражается на транспортной функции. В экспериментальной группе и группе с лимфостимуляцией время достоверно увеличивается как по отношению к контрольной группе, так и по отношению к 3-м суткам тех же групп (р<0,05). Это объясняется тем, что на фоне центрального лимфостаза 3-я операция переносится значительно тяжелее. Даже лимфосгимуля-ция только частично уменьшает явления недостаточности транспортной

функции лимфатического региона (р>0,05).

На 30-е сутки картина существенно меняется, 20 дней перерыва дают возможность контрольной группе практически полностью восстановить лимфодренаж. В экспериментальной группе время к норме не приближается (р<0,05), но достоверно уменьшается по отношению к данным на 10-е сутки этой же группы. В группе с лимфостимуляцией время появления сини приближается ко времени контрольной группы на 30-е сутки и к норме собственной группы, но достоверно отличается от времени экспериментальной группы того же срока. Это свидетельствует о том, что к 30-м суткам происходит образование лимфатических коллатералей, которые частично купируют синдром центрального лимфостаза. Лимфостимуляция этот процесс к 30-м суткам также увеличивает, на основании чего можно сделать заключение о том, что в острые и подострые фазы лимфостаза медикаментозная лимфостимуляция за счет лимфоретиков неэффективна. За время наблюдения (30 суток) развиваются необратимые изменения, поэтому в практике лучшим способом ликвидации лимфостаза остается восстановление функциональной целостности лимфатического дренажа (табл. 1).

Таблица 1

Время появления метиленовой сини, введенной лимфотропно в стопы крысы, в лимфатических сосудах брюшной полости при моделировании центрального лимфостаза в динамике (хромолимфоангиоскопия) (мин)

Группа Норма 3 сут 10 сут 30 сут

Контрольная 9,1±0,8 10,2±1,0 9,3 ±0,9 9,4±0,8

Экспериментальная 9,4±0,9 15,6±1,1Н 19,5±1,3"Ч 14,5±1,1Ч

С лимфостимуляцией 8,2±0,9 15,1±1,5"ч 17,6±1,9"Ч 10,1±1,1#*

Различия между показателями контрольной и экспериментальной групп:

* - достоверны (р<0,05)

Различия между показателями экспериментальной группой и группой с лимфостимуляцией:

# - достоверны (р<0,05)

Различия между показателями одной группы с предшествующим сроком:

♦ - достоверны (р<0,05).

Аналогичная картина наблюдается при исследовании проходимости лимфоузлов, т.е. их транспортной функции.

Во всех 3-х группах в норме лимфоузлы проходимы для метиленовой сини на 100%. Во все сроки наблюдения лимфоузлы проходимы только в контрольной группе. На 3-й сутки у экспериментальной группы и группы с лимфостимуляцией лимфоузлы непроходимы. В данной ситуации лимфоузлы не выполняют свои функции (р<0,05).

На 10-е сутки в экспериментальной группе лимфоузлы также «пассивны». В группе с лимфостимуляцией в 40% случаев лимфоузлы восстанавливают свою проходимость. Это достоверное отличие как с контрольной группой, так и с данными этой же группы на 3-й сутки (р<0,05).

К 30-м суткам в экспериментальной группе лимфоузлы проходимы-только в 20% случаев, а в группе с лимфостимуляцией в 100% (р<0,05).

Этот опыт показывает, что лимфостимуляция на 30-е сутки в полностью восстанавливает проходимость лимфоузлов и, соответственно, их функции (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение лимфоузлов с наличием дренажной функции (%)

Группа Норма 3 сут 10 сут 30 сут

Контрольная 100 100 100 100

Экспериментальная 100 04 0» 20*Ф

С лимфостимуляцией 100 0«Ч 40*#4 100#*

Различия между аналогичными показателями контрольной и экспериментальной групп:

* - достоверны (р<0,05)

Различия между аналогичными показателями экспериментальной группой и группой с лимфостимуляцией:

# - достоверны (р<0,05)

Различия между показателями одной группы с предшествующим сроком:

♦ - достоверны (р<0,05).

Сравнительная цитологическая характеристика транссудата брюшной

полости крыс контрольной и экспериментальной групп. Прямым признаком лимфостаза является увеличение транссудата в се-

розных полостях.

В контрольной группе увеличивается количество сегментоядерных нейтрофилов во все сроки наблюдения (р<0,05). На 10-е сутки наблюдается увеличение лимфоцитов, количество которых нормализуется к 30-м суткам (р<0,05). Эти изменения можно объяснить воспалительной реакцией брюшины.

В экспериментальной группе на фоне воспаления экссудат брюшной полости смешивается с транссудатом, объем которого резко увеличивается на фоне лимфостаза. Соответственно этому параллельно увеличивается как количество сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов. Причем доля лимфоцитов в этой группе значительно превалирует над другими клетками. К 30-м суткам в контрольной группе цитологическая картина более близка к норме, чем в экспериментальной группе, в которой на 30-е сутки достоверно увеличено количество лимфоцитов (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Цитологическая характеристика отпечатков брюшины крыс (%)

Группа Норма 3 сут 10 сут 30 сут

Контрольная Т 68,3 ±2,0 3,5±0,4 13,5±0,7 49,3±1,6

С 7,0±0,8 74,5±3,2 46,0±1,6 24,7±2,1

Л 24,7±1,3 22,0±1,3 40,5±2,1 26,0±1,2

Экспериментальная т 73,8±2,1 21,5±0,9* 8,6±0,6* 36,8±1,6*

с 8,4±0,9 30,4±и* 38,3±1,1* 21Д±1,4

л 17,7±1,2 48,4±1,9 56,3±1,9* 43,0±1,8*

Различия между показателями контрольной и экспериментальной групп: * - достоверны (р<0,05)

Т - тучные клетки, С - сегментоядерные нейтрофилы, Л - лимфоциты

Сравнительная морфологическая характеристика органов брюшной полости при моделировании синдрома центрального лимфостаза в динамике. У крыс контрольной группы по сравнению с экспериментальной послеоперационная рана всегда заживала первичным натяжением. Швы отдельно не снимались, а только в следующий срок наблюдения. В брюшной

полости явления перитонита отсутствовали, транссудат был минимальным, макроскопические изменения не наблюдались не в один срок наблюдения.

В экспериментальной группе в брюшной полости, в отличие от контрольной группы, отмечается спаечный процесс во все сроки наблюдения, в забрюшинном пространстве, где перевязывалась млечная цистерна, всегда наблюдался сильный отек. Брюшина была без видимых изменений, но был увеличен объем экссудата. Места интраоперационной биопсии были более заметны за счет отложения фибрина. Макроскопически печень и селезенка округлялись и утолщались, становились плотнее за счет лимфатического отека в ранние сроки и лимфатического склероза в поздние. Эти изменения не исчезали даже к 30-м суткам эксперимента.

Во время лапаротомии макроскопически во все сроки отмечались изменения со стороны печени и селезенки: они выглядели отечными, гидрофильными; на 10-е сутки - плотными, к 30-м суткам несколько белесоватыми.

В контрольной группе гистологических изменений в печени, селезенке, лимфоузлах во всех сроки наблюдения не выявлено.

В экспериментальной группе в печени во все сроки наблюдения происходили значительные изменения (табл. 4)

Таблица 4

Морфологическая характеристика печени крыс (мкм, п=24)

Группа Показатель Норма 3 сутки 10 сутки 30 сутки

Контрольная Портальная вена 141,2±1,3 147,3±3,7 143,4±3,6 142,7±3,3

Центральная вена 225,1±2,6 248,0±2,4 236,8±1,9 226,8±3,0

Экспериментальная Портальная вена 141,2±2,9 163,8±3,1* 179,9±3,1* 162,6±3,3*

Центральная вена 225,1±2,7 284,7±2,б* 293,0±2,5* 246,7±2,8*

Различия между аналогичными показателями контрольной и экспериментальной групп: * - достоверны (р<0,05)

В лимфатических узлах наблюдали следующие морфометрические особенности (табл. 5).

Таблица 5

Морфологическая характеристика аортоподвздошных лимфатических узлов крыс при центральном лимфостазе (мкм, п=24)

Группа Норма 3 сутки 10 сутки 30 сутки

Контрольная Капсула 19,06±0,72 16,34*0,42 19,12*0,55 18,20*0,61

Корковый слой 120,98*1,00 122,08±2,01 126,12*1,92 124,27*3,20

Мозговой слой 135,19±2,10 135,00*1,90 140,12*1,21 135,29*1,31

КМИ 0,89*0,05 0,90±0,06 0,90*0,15 0,92*0,24

Мозговой синус 19,73±1,74 18,52*0,91 19,73*1,10 21,72*0,91

Краеврй синус 4,82±1,12 3,21±1,20 4,18*0,21 5,01*0,77

Экспериментальная Капсула 18,84±0,64 20,40*0,94* 29,23*0,72* ♦ 24,26*0,55* ♦

корковый слой 121,19±2,24 118,40*1,92 • 142,68*2,90 *♦ 130,78*2,40 *

мозговой слой 137,87±2,37 125,48±2,70 * 143,96*1,20 123,28*1,70 *

КМИ 0,88±0,09 0,94±0,07 0,99*0,24 1,06*0,14

мозговой синус 20,46*1,68 21,37*1,60* 27,26*0,95* ♦ 24,37*1,20*

краевой синус 4,51 ±0,8 8 6,46*0,76* 8,25*0,99*» 7,47*0,66*

Различия между показателями контрольной и экспериментальной групп:

* - достоверны (р<0,05)

Различия между показателями одной группы с предшествующим сроком:

♦ - достоверны (р<0,05)

В селезенке экспериментальной группы крыс на 30-е сутки наблюдается увеличение числа лимфатических капилляров и лимфовенозных соустий.

Гистологические и морфометрические изменения в селезенке и печени при центральном лимфостазе в динамике соответствуют данным литературы, где лимфостаз изучался посмертно.

Клиническая характеристика синдрома центрального лимфостаза у больных.

При клиническом анализе синдрома центрального лимфостаза у больных, которым по каким-либо показаниям были проведены вмешательства на грудном протоке, нами обнаружена определенная связь между вариантами строения его в шейном отделе. Для простоты все варианты разделены на мономагистральные (7 наблюдений) и полимагистральные (12 наблюдений) типы впадения в левый венозный угол.

Достоверными отличиями между группами в анализе синдрома центрального лимфостаза служат следующие симптомы. При мономагистральном типе строения метеоризм встречается в 3 раза чаще, симптомы гепатопа-тии - в 10 раз чаще, объем транссудата в серозных полостях или отделяемого по дренажам увеличен в 3 раза. Различные варианты энцефалопатии при мономагистральном варианте развиваются в 2 раза чаще (р<0,05).

Эти данные позволяют предвидеть возможность развития и степень тяжести синдрома центрального лимфостаза при обычной деканюляции грудного протока. Еще во время катетеризации хирург может с учетом строения грудного протока в шейном отделе выбрать вариант операции с целью дренажа, либо спрогнозировать развитие синдрома центрального лимфостаза, его возможную тяжесть, затем провести по показаниям реконструктив-но-восстановительные операции на грудном протоке. Современная микроангиохирургия позволяет это осуществить (Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н, 1989) на высоком уровне, так чтобы лимфовенозные анастомозы и восстановленный грудной проток не тромбировались в послеоперационном периоде (Gilbert A., O'Brien В., 1975). На современном этапе профилактикой тромбоза лимфовенозных или лимфоангиолимфоанастомозов является лим-фостимуляция, которая может быть проведена не эндолимфатически, а лим-фотропно, что технически гораздо проще (Нарстдинов З.М., Шаймардакова Р.Ш., 2002) (табл. 6).

Таблица 6

Частота симптомов подострого лимфостаза в зависимости от типа строения шейного отдела грудного протока

Тип строения Симптомы Мс магист] тональный Полимагистральный

абс % абс %

Субфебрильная лихорадка 7 58,3 5 71,4

Метеоризм 9 75 3* 42,9

Боль в правом подреберье и эпи-гастрии 10 83,3 1* 143

Диарея 4 33,3 3 42,9

Увеличение отделяемого по дренажам из брюшной полости 3 25,0 1* 14,3

Делирий 2 16,7 0* 0

Различия между аналогичными показателями мономагистрального и полимагистрального вариантов: *- достоверны (р<0,05)

При сравнении симптомов лимфостаза по данным литературы и собственным наблюдениям обнаруживается следующая картина. Даже в специализированных клиниках просматривают симптомы центрального лимфостаза, принимая их за проявления других патологических состояний. По данным литературы (Орлов P.C., Борисов A.B., 1994), субфебрильную лихорадку вообще не включают в симптоматику синдрома центрального лимфостаза, что противоречит наблюдениям Буянова В.М., Алексеева A.A. (1990), которые обнаруживали этот симптом только в 6-7 процентах. По данным наших наблюдений этот симптом встречается в 64,9%, что достоверно больше (р<0,05). Такие же результаты по развитию метеоризма и делирия.

Это говорит о том, что даже при соблюдении всех правил профилактики перед деканюляцией грудного протока, синдром центрального лимфостаза развивается в клинической практике в той или иной степени тяжести во всех случаях. Исключение составляют больные, которым катетеризация грудного протока по каким-либо причинам была осуществлена поздно, когда уже развился динамический центральный лимфостаз, что всегда наблюдается при

синдроме полиорганной недостаточности. В таких случаях демпинг лимфы минимальный - до 200 мл в сутки, либо лимфорея совсем отсутствует. При анализе второй группы больных (г. Новосибирск) это хорошо подтверждается. В клинической картине этих больных при тщательном анализе симптомы центрального лимфостаза можно обнаружить еще до катетеризации. В таких случаях, конечно, нет смысла проводить вмешательство на грудном протоке (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика частоты симптомов лимфостаза между данными литературы и собственными наблюдениями (в %)

Симптомы Данные литературы Собственные данные

Субфебрильная лихорадка 0 64,9*

Метеоризм 24,0 58,9*

Боль в правом подреберье и эпигастрии 72,0 48,9

Диарея 24,0 35,9

Увеличение отделяемого по дренажам из брюшной полости 24,0 19,7

Делирий 0 8,3*

Различия между аналогичными показателями литературных и собственных данных:

*- достоверны (р<0,05)

Возможно, что синдром центрального лимфостаза, развившийся после деканюляции грудного протока или по другим причинам, явился препятствием для хирургов, которые производили лимфосорбцию. Только в клиниках, в которых метод экстракорпоральной детоксикации используется широко и проводят первичную профилактику синдрома, он полностью себя оправдал.

ВЫВОДЫ:

1. С учетом анатомо-топографического строения млечной цистерны разработана экспериментальная модель центрального лимфостаза в прижизненных условиях.

2. При центральном лимфостазе функциональная возможность лимфодрена-жа нижних конечностей и органов брюшной полости в эксперименте резко снижается, но может быть улучшена с помощью медикаментозной коррекции в поздние сроки.

3. При экспериментальном центральном лимфостазе возможно исследование морфологических изменений печени и селезенки в динамике и невозможно изучение морфологических изменений в лимфоузлах.

4. На основании ретроспективного анализа историй болезней больных, которым осуществлялась лимфосорбция, выяснено, что синдром центрального лимфостаза в той или иной степени тяжести развивается у всех больных.

5. Прогноз тяжести синдрома центрального лимфостаза у больных зависит от варианта строения грудного протока в шейном отделе, динамики и сроков течения болезни; не зависит от суточного демпинга лимфы.

ПРАКТИЧЕСКИЕчРЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспериментальную работу с животными в динамике, т.е. прижизненное наблюдение необходимо использовать в других работах по изучению роли лимфостаза в развитии патологии.

2. Экспериментальные данные, полученные при выполнении диссертационной работы, необходимо использовать в учебном процессе на кафедрах соответствующего профиля медицинских и фармацевтических вузов.

3. Рекомендуется проводить катетеризацию грудного протока в максимально ранние сроки с учетом индивидуальных особенностей больных.

4. При проведении реконструктивно-воссгановительных операций на грудном протоке необходимо учитывать особенности его строения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хирургические методы коррекции повреждений грудного протока некоторых млекопитающих /НА Гаряева, Л В Попов, П А Гаряев, В.Ю. Чумаков // Актуальные проблемы ветеринарии / Материалы международной конференции. - Барнаул, 1995 - с 170.

2 Гаряева H Л Анализ клинических симптомов подострого лимфостаза /НА Гаряева, В А Черкасов, П В Попов // Патогенез, профилактика и коррекция гипоксия и ише-мич состояний - Новосибирский мед институт - Новосибирск, 1996 -с. 13-15.

3 Гаряева HAK проблеме лимфостаза / H А. Гаряева, П В Попов, Г И Астахов // Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии Материалы международной конференции - Новосибирск, 1996 - С 262-265

4. Попов П В К вопросу о центральном лимфосгазе / П В Попов // Тезисы докладов научной сессии ПГМА - Пермь, 1997. - с 33-34.

5. Попов П В Синдром подострого лимфостаза / П В Попов, H А Гаряева, Г И Астахов // Научная сессия 1997 года. - Пермь, 1997. - с. 46

6 Концепция винтовой симметрии в морфологии лимфатических сосудов /НА Гаряева, П.А Гаряев, П.В Попов, ТЮ Цветкова // Тезисы докладов научной сессии ПГМА - Пермь, 1997 - с. 21-23

7 Попов П В Методика клеевого шва пристеночных дефектов грудного лимфатического протока в шейном отделе / П В Попов // Актуальные вопросы современной медицины Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых - Пермь,

1997.-с. 27

8 Гаряева H А Морфо-эксперименталъное обоснование реконструктивно-восстановительных операций на грудном протоке / H.A. Гаряева, И Г Завгородний, П В Попов // Актуальные вопросы современной медицины Тезисы докладов. -Пермь, 1997. - с. 17-18.

9. Синдром подострого лимфостаза / H А. Гаряева, П В Попов, В А Черкасов, Г.И Астахов // Тезисы докладов научной сессии Перм. roc мед акад. - Пермь, 1997. - с 46

10 Теория винтовой симметрии в строении лимфатического русла / Т.Ю Цветкова, H.A. Гаряева, П А Гаряев, П В Попов // Тезисы доклада научно-практическая конференция молодых ученых ПГМА «Актуальные вопросы современной медицины» - Пермь, 1997 - с 89-91

11 Гаряева H А Варианты реконструктивно-воссгановителышх операций на шейном отделе грудного протока в зависимости от его топографо-аиатомического строения / Н.А Гаряева, И Г Завгородний, П.В. Попов // Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте. Материалы научно-практической конференции -Пермь, 1998 -С. 17-18

12. Восстановительная хирургия грудного протока / НА. Гаряева, И Г. Завгородний, П В Попов, П А Гаряев // Материалы Второго конгресса Ассоциации хирургов им Пиро-гова. - С -Петербург, 23-25 сентября 1998. - с. 25-27.

13 Гаряева H А. Пластика лимфовенозного соустья шовно-клеевым способом как новый метод снятия интрадуктальной гипертензии / H А.Гаряева, П В. Попов // Второй конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И Пирогова Материалы конгресса. - Санкт-Петербург, 1998. - с. 156

14 Неконструктивно-восстановительные операции на шейном отделе грудного протока в эксперименте / И Г Завгородний, H А Гаряева, П В Попов, П А Гаряев // Проблемы лимфологии и эндоэкологии Материалы международного симпозиума 19-20 ноября

1998. - Новосибирск, 1998. - с. 125-127.

15 Гаряева H А. Роль и место лимфотропной терапии /НА Гаряева, П В Попов // Научная сессия Пермская гос. мед академия. - Пермь, 1998 - с. 36-39

16. Роль и место лимфотропной терапии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний / Н.А.Гаряева, П.В Попов, Е.В Голдырева и др - Эфферентная и иммунокоррегирую-щая терапия в клинической практике Тез Ш Всероссийской научно-практическая конференция. - Ижевск, 1998 - с 22-23

17 Способы прогнозирования тяжести синдрома центрального лимфостаза после дека-нюляции грудного протока /ИВ Попов, H А. Гаряева, И Г. Завгородний, П.А Гаряев

// Проблемы лимфологии и эндоэкологии Материалы международного симпозиума 19-20 ноября 1998 - Новосибирск, 1998. - с.229-230.

18 Гаряева H А Клинико-морфологичсскос обоснование реконсгрукгивно-восстановительных операций на грудном протоке / НА. Гаряева, А В Борисов, И.Г. Завгородний // Второй конгресс Ассоциации хирургов имени H И. Пирогова Материалы конгресса. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 159.

19 Шовно-клеевой способ пластики лимфовенозного соустья / H.A. Гаряева, П.В. Попов, В А. Черкасов и др. - Научная сессия Пермская гос мед академия. - Пермь, 1998. - с.

20 Восстановительная хирургия грудного протока / H.A. Гаряева, И.Г Завгородний, П.В Попов, П А. Гаряев // Второй конгресс Ассоциации хирургов им. H И. Пирогова Материалы конгресса. - С-Пб, 1999 -с. 149-150.

21 Лимфотропная терапия при заболеваниях у мелких домашних животных / H А Гаряева, И.Г Завгородний, П В. Попов, П.А Гаряев // VII Международный конгресс по проблеме ветеринарной медицины - Москва. Изд-во РОАП ветврачей - 1999. -с.116.

22. Математическая модель конструкции лимфангиона / НА. Гаряева, И.Г. Завгородний, Г! В Попов и др - Российский журнал биомеханики -Пермь, 1999, №2. - с 2

23. Хирургическая анатомия шейного отдела грудного протока / Н.А Гаряева, И.Г Завгородний, П А Гаряев, П В. Попов // Научная сессия ПГМА: Тезисы докладов. -Пермь, 1999 -с. 68-70.

24. Экспериментально-клинические параллели синдрома центрального лимфостаза и его профилактика / H А Гаряева, И Г Завгородний, П В Попов и др - Проблемы сано-генного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Мат 4 междунар симпозиума и 5 Чуйской научно-практической конференции, посвященных 70-летию акал. Ю.И Бородина и 60-леггшо Кыргызгосмедака-демии - Бишкек, 1999 - с 109-112

25. Эхсперименталъно-морфологические параллели реконструктивио-восстановителъных операций на шейном отделе грудного протока / НА. Гаряева, И.Г. Завгородний, П В Попов и др - Российские морфологические ведомости, 1999. - X» 1-2 - С 50

26 Интерстиций и лимфотропная терапия /НА Гаряева, MJI. Кононова, П.В. Попов и др // Бюллетень Сибирского отделения РАМН - 2001. - № 4. - С 25-26.

27. Возможности восстановительной хирургии грудного протока / В.А. Черкасов, H А. Гаряева, П В Попов и др // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. -2001 -№4 -С. 26-28.

28 Экспериментальные аспекты восстановительной хирургии грудного протока / H.A. Гаряева, В А. Черкасов, П В Попов и др // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. -2001,-№4. - С. 148-150

29. Интерстиций и лимфотропная терапия /НА Гаряева, M Л Кононова, П В. Попов и др. // Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению / Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию развития лимфологии в г.Перми. - Пермь, 2001. - С. 25-26.

30 Возможности восстановительной хирургии грудного протока / В.А. Черкасов, H А. Гаряева, П.В. Попов и др // Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению/Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию развития лимфологии в г. Перми - Пермь, 2001. - С 26-28

31. Попов П.В. Лимфотропная терапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний конечностей / Г1.В Попов // Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению / Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию развития лимфологии в г. Перми.-Пермь, 2001. -с 105.

32. Интерстиций и лимфотропная терапия / Н.А Гаряева, M Л Кононова, П В Попов и др. // К 85-летию высшего медицинского образования на Урале / Материалы научной сессии 2001 года. - Пермь, 2001. - С. 25-26.

33 Гаряева Н А Некоторые аспекты восстановительной хирургии грудного протока / Н А Гаряева, И Г Завгородний, П В Попов, П А Гаряев // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма / Мат V Международной научно-практической конференции, поев 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН и 65-летию профессора Э X Акрамова - Чолпон-Ата, 2001 - Т №2 • С 277-280.

34 Возможности восстановительной хирургии грудного протока / В А. Черкасов, Н.А Гаряева, Г1 В Попов и др // К 85-летию высшего медицинского образования на Урале /Материалы научной сессии 2001 года - Пермь, 2001. - С 26-28

35 Гаряева Н А Опыт лимфотропной терапии простатитов /НА Гаряева, П.В Попов // Молодежь и медицинская наука в XXI веке/Материалы УН-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов - Киров, 2001. - с 251-252.

36. Попов П В Опыт лимфотропной терапии лечении хронического простатита и уретрита, осложненного стриктурой уретры / П В Попов // Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению / Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию развития лимфологии в г. Перми -Пермь,2001. -с 106-107

37 Возможности восстановительной хирургии грудного протока / Н.А. Гаряева, И Г. Завгородний, П В Попов // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии/ Мат Всероссийской научной конференции.-С-Пб , 2001 -С 26-28.

38 Экспериментальные аспекты восстановительной хирургии грудного протока / Н.А Гаряева, И Г. Завгородний, П В Попов, П.А Гаряев // Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению / Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию развития лимфологии в г Перми -Пермь,2001. -с 137-139.

39 Новые данные о [рудном протоке теория, эксперимент, практика / В А Черкасов, Н А Гаряева, П В Попов и др // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2002 -с. 5-7

40. Попов П В. Опыт применения методов клинической лимфологии в военно-полевых условиях на территориях локальных конфликтов / П В Попов // Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению / Материалы II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной оздоровительным и лечебным технологиям XXI века - Пермь, 2003 - с. 119120.

41. Попов П В. Морфологическая характеристика лимфатических узлов при моделировании синдрома центрального лимфостаза в прижизненных условиях / П.В. Попов // Фундаментальная и клиническая лимфология - практическому здравоохранению / Материалы II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной оздоровительным и лечебным технологиям XXI века. -Пермь,2003.-с 121-125.

42. Попов П.В Цитологическая характеристика экссудата брюшной полости и физиологические изменения дренажной функции лимфатических узлов при моделировании синдрома центрального лимфостаза в прижизненных условиях / П.В Попов II Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса / Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельность академика РАМН ЮИ. Бородина. - 1-3 июня - Новосибирск, 2004. - с 39-42

43 Гаряев П А. Морфология печени при центральном лимфостазе в эксперименте / П.А Гаряев, П В Попов // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии Сборник трудов X научно-практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье - 2004» - Пермь, 2004. - с 36-38.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пат 2194537 Способ консервативного лечения стриктур уретры/ П В Попов, H .A Га-ряева, Перм. roc мед акад -К» 2000110676; Заявл 25 04.2000; Опубл 20 12.2002

2 Пат 2205037 Способ лечения ангипы/Н А Гаряева, А А. Акатова, Т Ю Цветкова, П В Попов, Перм гос. мед акал - №2001126915, Заявл 03 10 2001; Опубл. 27 05.2003

3. Пат. 2209092 Способ лечения аллергических заболеваний респираторною тракта/ Н.А Гаряева, А.А. Акатова, Т.Ю. Цветкова, П В Попов; Перм гос мед акад - №2001126916, Заявл 03.10.2001, Опубл. 27.07.2003

4 Пат. 2242999 Способ лечения вторичного иммунодефицита / П В Попов, Перм гос мед. акад. - № 2003120010, Заявл 01.07 2003, Опубл. 27.12.2004.

5. Интеллектуальный продукт 73200100233 Способ моделирования синдрома центрального лимфостаза с помощью эндолимфатической склероппасгики/П.В. Попов, H А. Гаряева/23 11.2001

6. Интеллектуальный продукт 73200100234 Способ моделирования синдрома центрального лимфостаза органов брюшной полости/П В. Попов/23.11.2001.

7. Интеллектуальный продукт 73200200027 Способ пластики лимфовенозного соус-тья/Н.А Гаряева, П В Попов, И Г. Завгородний/21 02.2002

8 Интеллектуальный продукт 73200200028 Способ внутреннего дренирования грудного протока в эксперименте/Н А Гаряева, П В. Попов, И.Г. Завгородний/21.02.2002.

Подписано в печать 11 мая 2005 I Печать офсетная. Тираж 100 экз Заказ X» 20$ Отпечатано »и ризографе ООО «Учебный центр «Информатика» 614990 г. Пермь уд Букирева, 15

РНБ Русский фонд

2006-4 7575

 
 

Оглавление диссертации Попов, Павел Вениаминович :: 2005 :: Челябинск

 
 

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Попов, Павел Вениаминович, автореферат

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенез функциональных и морфологических изменений при синдроме центрального лимфостаза"

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Попов, Павел Вениаминович