Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Патогенетическое обоснование комплексного подхода к лечению больных стенозом гортани и трахеи

Резаков Руслан Анатольевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ И

ТРАХЕИ.

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п

Москва - 2014 г.

005552259

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ

Научные руководители:

Кирасирова Елена Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ.

Гуров Александр Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.

Официальные оппоненты:

Антонив Василий Федорович - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры болезней уха горла и носа медицинского факультета Российского Университета дружбы народов.

Мирошниченко Нина Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ.

Ведущая организация: ФГБУ НКЦО ФМБА России

Защита диссертации состоится «16» октября 2014 г. в 13:00 ч на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. '

Автореферат разослан « » сентября 2014 года Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

В результате широкого использования в практике интенсивной терапии длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и последующей трахеостомии, а также увеличивающихся случаев автокатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов, выполнения сложных хирургических операций у исходно тяжелой категории больных растет число пациентов с постинтубационными и постграхеостомическими повреждениями гортани и трахеи (Юнина А.И., 1972; Бирюков Ю.В., 1986; Горбунов В.А., 1999; Фоломеев В.Н., 1999; Паршин В.Д., 2002; Кирасирова Е.А., 2006; Лафуткина Н.В., 2006; Couraud L et al., 1995).

По данным разных авторов, число пациентов, страдающих хроническим стенозом верхних дыхательных путей, ежегодно увеличивается и в настоящее время составляет от 3 до 8% всех оториноларингологических больных, при этом 30—40% из них — канюленосители. (А.В.Быстренин, 2000; В.Н. Фоломеев, 2001; Ходжаева К.А., 2012; C.B. Карпищенко, 2013).

Высока частота развития хронических стенозов и дефектов гортани и трахеи после различных медицинских вмешательств на полых органах шеи (до 10%), что отмечается многими исследователями (Мамедов Э.Г., 1991; Е.А.Кирасирова, 1998; В. Л. Чекан, 2002; В.Г.Зенгер, 2004; Younis R.T., Lasar R.M., 1997; Ozturan О. et al., 2002).

Кроме того, рубцовые стенозы гортани и трахеи развиваются после реконструктивных и органосохраняющих операций, произведенных по поводу злокачественных новообразований гортани (С. В. Иванов, 2000; Н.В. Чернов, А.Л. Клочихин, 2004, Н.С. Grillo 2003;).

На данный момент не существует общепринятой схемы комплексного лечения больных после трахеостомии и других хирургических вмешательств на гортани и трахее. Это приводит к увеличению сроков нахождения пациентов с данной патологией в стационаре, длительному канюленосительству, развитию хронических стенозов гортани и трахеи,

требующих хирургических вмешательств, дорогостоящего обследования и лечения.

Все выше изложенное определило необходимость проведения настоящей работы, целью которой явилось: повышение эффективности лечения больных, перенесших оперативные вмешательства на гортани и трахее, на основе разработки алгоритма в соответствии с этиологическими и патогенетическими особенностями течения заболевания.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить микробный пейзаж слизистой оболочки трахеи и трахеальных стентов у больных-канюленосителей, а также способность микроорганизмов к образованию биопленок на трахеостомических трубках из различных материалов.

2) Оценить влияние микрофлоры, включая госпитальные штаммы микроорганизмов, на репаративные процессы, течение послеоперационного периода и развитие послеоперационных осложнений у больных, перенесших реконструктивные операции на гортани и трахее.

3) Разработать методику бужирования стенозов гортани и трахеи с помощью системы баллонной дилатации Inspira AIR® у пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи.

4) Разработать комплексную терапию пациентов со стенозом гортани и трахеи различной этиологии, включающую рациональную антибактериальную терапию, препараты с антипролиферативной активностью, физиотерапевтическое лечение, способ послеоперационного протезирования просвета гортани, методику обработки трахеостомических стентов и оценить ее эффективность.

Научная новизна

1) Впервые изучена способность микроорганизмов образовывать бактериальные биопленки на трахеостомических трубках из различных материалов; изучено влияние микроорганизмов, включая госпитальные штаммы, на течение репаративных процессов и развитие осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших реконструктивные операции на гортани и трахее.

2) Впервые проведено сравнительное исследование препаратов антипролиферативного действия у больных с рубцовым стенозом гортани и трахеи, обосновано применение препарата митомицин С у больных рубцовым стенозом гортани и трахеи.

3) Впервые разработана методика бужирования стенозов гортани и трахеи с помощью системы баллонной дилатации Inspira AIR®.

4) Впервые применен гемостатический оксицеллюлозный тампон в качестве внутригортанного обтуратора для формирования гортанного просвета после реконструктивных операций у пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани.

5) Впервые разработан и внедрен в клиническую практику комплексный алгоритм лечения больных, перенесших различные хирургические вмешательства на гортани и трахее, включающий этиологическую и патогенетическую терапию, направленный на повышение результатов реконструктивных операций и профилактику возможных осложнений.

Практическая значимость работы

Разработанный комплексный подход к лечению больных стенозом гортани и трахеи способствует оптимизации лечебного процесса у данной категории пациентов, предупреждению развития послеоперационных осложнений, включая возможность инфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов, сокращает срок нахождения больных в

стационаре, повышает качество жизни больных-канюленосителей в амбулаторных условиях.

Улучшение качества диагностики и лечения пациентов со стенозом гортани и трахеи уменьшает финансовые затраты на их лечение и положительно сказываются на социальной эффективности оказываемой медицинской помощи.

Внедрение результатов в практику

Разработанные комплексные методы обследования и лечения больных с хроническим стенозом гортани и трахеи внедрены в практику работы JIOP-отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, МНПЦО им. Л.И. Свержевского, а также JIOP-отделений ГКБ им. С.П. Боткина.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены: на XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2013г.), на ХП Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2013г.), на научно-практической конференции Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского (Москва, 2013г.). XII Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2014 г.).

Апробация диссертации прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР-органов», оториноларингологического отделения и консультативно-диагностического центра ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, научных сотрудников ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ 26 июня 2014 года, протокол заседания № 6/2014.

Публикации материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 1 методические рекомендации для практикующих врачей (оториноларингологов) «Диагностика и лечение постинтубационных повреждений гортани и трахеи» (Москва, 2013).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 221 наименований: из них 96 -отечественных и 125 - зарубежных источников, иллюстрирована 18 рисунками и 39 таблицами.

Положения, выносимые на защиту.

• Присоединение госпитальной инфекции в послеоперационном периоде ведет к появлению осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах, при этом госпитальные штаммы P.aeruginosa и A.baumanii в большей степени вызывают тяжелые воспалительные осложнения и провоцируют рост грануляционной и рубцовой ткани.

• Применение методики баллонной дилатации с помощью системы Inspira AIR™ у пациентов с Рубцовыми стенозами грудного отдела трахеи, является малоинвазивной и безопасной методикой, позволяющей быстро расширить просвет гортани и трахеи до нормальных размеров, отсрочить или избежать хирургического лечения.

•Разработанный комплексный алгоритм лечения больных стенозом гортани и трахеи, позволяет в 2,5 раза уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде, улучшить результат операции, увеличить количество деканюлированных больных, снизить кратность оперативных вмешательств и продолжительность лечения.

Содержание работы. Общая характеристика больных

Мы провели комплексное обследование и лечение 162 пациентов (77 -мужчин и 85 - женщин) в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст -44,6+1,57 лет) со стенозами гортани и трахеи различной этиологии, которые находились на лечении в оториноларингологических отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и наблюдались амбулаторно в отделе реконструктивной хирургии полых органов шеи МНПЦО им. Л.И. Свержевского в период с 2011-2014 гг. Давность заболевания составляла от 1 суток до 24 лет.

Все пациенты, в зависимости от вида лечения были разделены на 2 группы: I группу составили 119 пациентов (56 мужчин и 63 женщины в возрасте от 18 до 62 лет, средний возраст 46,4 ± 2,3 ), которым проводили хирургическое лечение, II группу - 43 пациента (21 мужчина и 22 женщины в возрасте от 18 до 87 лет, средний возраст 51,3 ±1,2 года), которым проводили консервативную терапию.

Для оценки эффективности разработанного нами алгоритма комплексной терапии пациентов, находившихся на лечении в стационаре, все больные первой группы были разделены на основную подгруппу (72 пациента - 40 женщин и 32 мужчины), в которой применяли разработанный алгоритм комплексного лечения и контрольную подгруппу (47 пациентов -23 женщины и 24 мужчины), в которой использовали стандартное лечение.

Клиническая характеристика больных.

Первую группу (1 группа) составили 119 пациентов с хроническим стенозом гортани или трахеи, поступившие для оперативного лечения, среди них 65 пациентов (54,6%) - с хроническим рубцовым стенозом гортани или трахеи и 54 пациента (45,4%) - с двусторонним параличом гортани.

При анализе анамнестических данных было установлено, что давность заболевания в 1 группе составила от 1 суток до 24 лет (в среднем - 4,1+0,6 лет). Основными этиологическими факторами развития указанных

состояний в 1 группе пациентов явились: длительная ИВЛ (53 пациента), травматичная трахеостомия (11 пациентов), хирургические вмешательства на щитовидной железе (49 пациентов), хирургические вмешательства на магистральных сосудах шеи (4 пациента), идиопатический паралич гортани (1 пациент), травмы хрящей гортани (1 пациент).

87 пациентов 1 группы (73,1%) перенесли ранее следующие хирургические вмешательства на гортани и трахее: плановая трахеостомия - 37 (31,1%), экстренная трахеостомия - 43 (36,1%), ретрахеостомия - 19 (16%), ларинготрахеопластика -18 (15,1%).

При поступлении 85 (71,4%) пациентов имели трахеостому. Длительность канюленосительства до поступления в стационар составила от 1 мес. до 24 лет. Средняя продолжительность канюленосительства на момент поступления в стационар - 3,6+1,72 лет.

Основньми жалобами пациентов 1 группы при поступлении были наличие трахеостомы и затруднение или отсутствие дыхания через естественные дыхательные пути.

Среди 65 пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи преобладали больные с сочетанным гортанно-трахеальным (24 пациента), подголосовым (11 пациентов), изолированным трахеальным стенозом (11); меньшее число составляли больные гортанно-трахеальной атрезией (7 больных), рубцовым стенозом голосового отдела гортани (2 пациента), травматическим повреждением щитовидного и перстневидного хрящей, разрывом голосовой складки (1).

Вторую группу (2 группа) составили 43 пациента, наблюдавшиеся нами амбулаторно, выполнение хирургических вмешательств которым было не показано или невыполнимо по каким-либо причинам (тяжелая сопутствующая патология, высокий анестезиологический риск, нарушение разделительной функции гортани).

Основными заболеваниями у пациентов 2 группы были хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи - 23 (53,1%), хронический двусторонний паралич гортани центрального генеза - 18 (41,9%), травмы органов шеи с повреждением хрящей гортани - 2 (4,7%).

Основными жалобами пациентов 2 группы были наличие трахеостомы, затруднения в установке или смене трахеостомической трубки (ТТ), кашель, одышка, наличие гнойной или кровянистой мокроты, воспаление кожи вокруг трахеостомы, кровотечения из трахеостомы, боль в области трахеостомы.

Давность заболевания у больных 2 группы составила от 5 дней до 22 лет, в среднем 6,1+0,47 лет. Все пациенты 2 группы являлись канюленосителями, длительность канюленосительства составляла от 9 дней до 22 лет, средняя продолжительность - 6+0,43 года.

Методы исследования

Клинико-лабораторное исследование.

Всем пациентам было произведено стандартное клиническое обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни. Лабораторное исследование включало: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на НВв - антиген, антитела к НСУ, ВИЧ, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, при необходимости проводили консультации врачей-специалистов.

Всем пациентам проводили осмотр ЛОР-органов по общепринятой схеме: осмотр, пальпация, перкуссия проекции околоносовых пазух, пальпация региональных лимфоузлов, передняя и задняя риноскопия, орофарингоскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия, также проводили непрямую ларинго- и трахеоскопию через трахеостомическое отверстие. Всем пациентам выполняли эндоскопическое исследование гортани и трахеи, при необходимости - КТ органов шеи и грудной клетки.

Эндоскопические методы исследования.

Эндоскопическое исследование проводили с помощью гибких эндоскопов немецкой фирмы Karl Storz™ (модели 11001 UD1 и 11001 RDI).

Эндоскоп снабжен каналом, через который можно проводить различные биопсийные щипцы, щеточку, катетер для взятия бронхиального секрета и введения лекарственных веществ, игольчатый инъектор. Для видеорегистрации эндоскопической картины использовали видеосистему Karl Storz™ telecam SLII. Запись видео осуществлялась на мультимедиаплеер с цифровым носителем.

Микробиологическое исследование.

Пациентам 1 группы посевы со слизистой оболочки трахеи и поверхности TT брали с помощью стерильного ватного тампона в день операции, на 3,7 сутки после операции и при дальнейшем амбулаторном наблюдении пациента. Пациентам 2 группы забор материала производили в день обращения, на 7 и 14 сутки наблюдения.

После забора материала ватный тампон помещали в транспортную среду и доставляли в лабораторию в течение 40 минут, затем выполняли посев материала на плотные питательные среды bioMerieux и Becton Dickinson. Посевы инкубировали в термостате при 37°С и 28°С в течение 24-48 часов. Выросшие колонии микроорганизмов изучали макро- и микроскопически, подсчитывали количество колоний каждого типа в колониеобразующих единицах (КОЕ). После выделения чистой культуры возбудителя на среде Mueller - Hinton II ("bioMerieux", Франция) оценивали чувствительность мсикроорганизмов к антибактериальным препаратам (АБП) посредством дискодиффузионного теста по Керби - Бауэру. Чувствительность определяли к следующим препаратам: амикацину(30 мкг), ампициллину (10 мкг), амоксициллину/клавуланату (20/10 мкг), цефотаксиму (30 мкг), цефтазидиму (30 мкг), цефтриаксону (30 мкг), цефоперазону (75 мкг), доксициклину (30 мкг), тетрациклину (30 мкг), эритромицину (15 мкг), кларитромицину (15

мкг), ванкомицину (30 мкг), ципрофлоксацину (5 мкг), левофлоксацину (5 мкг), ванкомицину (30 мкг), имипенему (5 мкг), меропенему (5мкг).

Для исследования микробного фона JIOP-стационаров, производили забор материала с поверхности предметов окружающей среды стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором хлорида натрия с участка площадью 10 х 10 см, затем ватный тампон погружали в 5 мл стерильного сердечно-мозгового бульона (BHI, BBL USA), в котором, в течение 40 мин. доставляли материал в лабораторию. Затем проводили посев материала на плотные питательные среды. Для забора проб воздуха использовали седиментационный метод, посев выполняли на сердечно-мозговой агар ВШ (BBL USA) с 5% крови. Посевы инкубировали в термостате при 37°С в течение 24-48 часов. Чашки со средой Sabouraud Dextrose agar инкубировали до 3 суток.

Идентификацию всех микроорганизмов проводили с помощью систем API-20 Е, ENTERO-test, API-20 STAPH, API-20 STREPT, API-Cand. Далее производили сравнение морфологических, культуральных, биохимических, генетических свойств и чувствительности к АБП выделенных госпитальных возбудителей и микроорганизмов, полученных из материала, взятого от больных с целью исследования частоты присоединения госпитальных штаммов микроорганизмов и их влияния на течение послеоперационного периода.

Исследование способности биопленкообразования различных видов бактерий на трахеостомических трубках.

В данном экспериментальном исследовании использовали штаммы

микроорганизмов, выделенные при посевах материала, взятого с поверхности

слизистой оболочки трахеи у пациентов 1 группы. Первым этапом были взяты

по 4 штамма A.baumanii, S.aureus, P.aeruginosa, K.pneumoniae, выращенные

на плотных питательных средах из которых была приготовлена суспензия,

соответствующая 0,5 стандарту мутности по Макфарленду. Далее, из 4

видов TT (ПВХ, силиконовых, Т-образных силиконовых и пластиковых)

12

были изготовлены подложки, которые поместили в две 96-луночные полистироловые панели, в которые затем вносили 0,8 мл суспензии микроорганизмов каждого вида, всего готовили по 3 образца для каждого штамма. Указанные панели инкубировали 24 часа при температуре 37°С. Далее одну из панелей помещали на 10 мин в ультразвуковую ванну с целью диспергирования образовавшихся биопленок и отделения их от подложек. Полученные таким образом б нопленки, окрашивали 1 % раствором кристаллвиолета с последующей оценкой его оптической плотности. Биопленки, культивированные на второй полистироловой панели, отделяли от планктонных форм в растворе, после чего, выполняли посев планктонных форм и биопленок на плотные питательные среды и инкубировали 24 часа при 37 °С с последующим подсчетом КОЕ.

Вторым этапом эксперимента оценивали действие антисептиков и АБП на биопленки и планктонные формы бактерий, для чего к бульонным культурам планктонных форм и биопленок добавляли антисептики (0,02% хлоргексидин, 0,5% диоксидин, 0,01% мирамистин) и антибиотики (кларитромицин, левофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим), разведенные с питательной средой в соотношении 1:4 и инкубировали 48 часов при 37°С, после чего, проводили оценку количественного состава в КОЕ вышеуказанным способом.

Цитологическое исследование соскобов с поверхности слизистой оболочки гортани и трахеи проводили на 3,5,7,14 сутки после операции у пациентов 1 группы с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи с целью оценки типа заживления и изменений клеточного состава раневой поверхности, а также влияния на эти процессы антипролиферативных препаратов 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин-С.

Соскоб с поверхности слизистой оболочки гортани и трахеи производили с помощью стерильного универсального зонда (ЗГ Бу-«ЦМ+») и перемещали его на предметное стекло. После фиксации метиловым спиртом и окрашивания по Романовскому-Гимзе, мазок исследовали на

фотомикроскопе (Opton, Германия) при увеличении объектива х40 или хЮО с иммерсией.

Статистическую обработку всех полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Excel 2010 и Biostat 2009. Достоверность различий параметров оценивали по критериям Стьюдента, Краскера-Уолесса, Манну-Уитни.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

У пациентов обеих групп в большинстве случаев общим было наличие ТТ, либо при поступлении, либо в послеоперационном периоде. Поэтому, вначале нами было проведено микробиологическое исследование материала, взятого с поверхности слизистой оболочки трахеи у пациентов-канюленосителей, исследование способности к образованию биопленок на поверхности различных ТТ, а также особенностей влияния госпитальных штаммов микроорганизмов на течение послеоперационного периода. На основании полученных результатов была разработана схема антибактериальной терапии и обработки ТТ для каждой группы пациентов.

Результаты микробиологического исследования.

Результаты микробиологического исследования посевов с поверхности слизистой оболочки трахеи и трахеальных стентов совпадали в 98,3% случаев.

По данным микробиологического исследования у пациентов 1 группы преобладали грамположительные кокки (37,8%). Также в большом количестве высевались энтеробактерии (18,3%) и грамотрицательные неферментирующие микроорганизмы (25,6%). Микроорганизмы выделялись либо в виде ассоциаций (44%), либо в виде монокультуры (56%), при этом к концу лечения увеличивалось процентное соотношение монокультур до 67,6%.

В основной подгруппе 1 группы отмечалось увеличение количества грамнегативных микроорганизмов к 3 суткам госпитализации до 48,9%, затем снижение до 21,2% - к 7 суткам. Наиболее часто высевались следующие микроорганизмы: P.aeruginosa - в 18,3%, A.baumanii - в 21,8%, S.aureus -16,1%, K.pneumoniae - в 14,7% случаев.

14

В контрольной подгруппе пациентов мы наблюдали увеличение количества грамнегативных микроорганизмов за период нахождения в стационаре, которое составило 65,8% к 7 суткам госпитализации. При этом в большем количестве случаев выявлена контаминация указанными госпитальными штаммами микроорганизмов - P.aeruginosa -52,4%, A.baumanii - 60,7%,S.aureus - 48,1%, К.pneumoniae - 42,4% случаев.

Исследование спектра антибиотикорезистентности выделенных штаммов микроорганизмов у пациентов 1 группы показало, что грамотрицательные неферментирующие микроорганизмы высоко резистентны к тикарциллину (до 100%) , линкомицину (84%), незащищенным цефалоспоринам III-IV поколений

- цефтазидиму и цефепиму (64 и 59%, соответственно). К.pneumoniae обладала высокой устойчивостью к цефалоспоринам III-IV поколений (до 67 %), умеренной резистентностью к ципрофлоксацину - 41%, левофлоксацину - 36%. S.aureus обладал высокой резистентностью к оксациллину 66%, тетрациклину

- 68%, доксициклину - 64%. При этом обращает внимание относительно невысокая резистентность неферментирующих бактерий, а также К.pneumoniae и S.aureus к респираторным фторхинолонам P.aeruginosa- 10%, A.baumanii-16%., K.pneumoniae - 26% и S.aureus - 9%.

Необходимо отметить, что количество осложнений у пациентов с выделенными указанными нозокомиальными штаммами микроорганизмов (P.aeruginosa, A.baumanii, K.pneumoniae, S.aureus), было в 2-2,5 раза больше, чем при выделении негоспитальных штаммов. При этом, наиболее неблагоприятным оказалось присоединение госпитальных штаммов Р. aeruginosa и A.baumanii, которое сопровождалось не только реактивными гнойными послеоперационными осложнениями, но и избыточным ростом грануляционной ткани, формированием рубцов, и, как следствие, рестенозированием сформированного просвета гортани и трахеи.

Микробиологическое исследование посевов со слизистой оболочки трахеи у пациентов 2 группы показало преобладание грамположительных кокков (23,6%), совокупность грамотрицательных микроорганизмов при

первичном обследовании составила 40,6%. При последующем амбулаторном наблюдении и микробиологическом исследовании мы выявили уменьшение процентного соотношения грамотрицательной микрофлоры до 16,6% через 2 недели после начала лечения.

Разработанная схема лечения больных первой группы основной подгруппы.

На основании полученных нами данных, у пациентов основной подгруппы 1 группы мы применили следующую схему антибактериальной терапии. Для профилактики инфекционных осложнений в день операции назначали левофлоксацин 500 мг в/в капельно, затем продолжали применение данного препарата в таблетированной форме по 500 мг в течение 7 дней. При большом объеме операции левофлоксацин продолжали вводить внутривенно до 7 дней. При этом, при необходимости (на основании результатов микробиологического исследования), добавляли второй АБП, имеющий более высокую активность в отношении конкретных возбудителей, чаще, цефотаксим по 1,0 мг в/м 3 раза в день или метронидазол 100,0 мг - 3 раза в день, в/в кап. В случае резистентности выделенных микроорганизмов к данным препаратам, производили своевременную коррекцию антибактериальной терапии по результатам антибиотикограммы.

Антибиотики карбапенемового ряда или ванкомицин назначали только при выраженном активном воспалении в зоне операции и при подтвержденной устойчивости выделенных возбудителей к другим группам АБП. Местно использовали мази с хлорамфениколом, фузидиевой кислотой, неомицином, полимиксином в сочетании с глюкокортикостероидами.

Сравнительный анализ результатов лечения больных 1 группы основной и контрольной подгрупп показал, что разработанная схема антибактериальной терапии способствует снижению случаев инфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов в 1,5-2 раза и тем самым снижению количества послеоперационных осложнений на 30-40%.

Результаты исследования способности к биопленкообразованию бактерий на трахеостомических трубках.

Следующим этапом нашей работы явилось исследование способности различных видов микроорганизмов формировать структуру биопленки на поверхности ТТ, изготовленных из различных материалов. По результатам исследования было установлено, что P.aeruginosa характеризуется наиболее выраженной способностью к биопленкообразованию на силиконовых ТТ как Т-образных, так и bivona®. Прочие исследуемые микроорганизмы (A.baumann, S.aureus, K.pneumoniae) хуже всего образуют биопленки на силиконовых трубках bivona®. Самыми благоприятными субстратами для образования бактериальных биопленок явились пластиковые двухпросветные трубки.

Результаты исследований показали, что стандартные концентрации исследуемых антисептиков (хлоргексидин 0,02%, диоксидин 0,5% и мирамистин 0,01%) недостаточно эффективны в отношении бактерий, существующих в виде биопленок. При добавлении к раствору антисептика химотрипсина, мы отметили, что эффективность действия антисептика существенно увеличивалась. По результатам исследования в отношении P.aeruginosa наиболее эффективна была комбинация 0,01% р-ра мирамистина в сочетании с 10 мг химотрипсина, в отношении S.aureus, A.baumanii и K.pneumoniae - 0,5% р-ра диоксидина и 10 мг химотрипсина.

Результаты общеклинического обследования и лечения больных I группы.

Всем пациентам с двусторонним параличом гортани (54 пациента) была выполнена ларингопластика - односторонняя миоаритеноидхордэктомия, при этом, 19 пациентам первым этапом производили трахеостомию (остальные поступали с трахеостомой). Одной пациентке произвели миоаритеноидхордэктомию вначале с одной стороны и через 3 месяца - с другой ввиду нехватки сформированного просвета для дыхания.

После операции пациентам в просвет гортани устанавливали тампон-обтуратор: пациентам основной подгруппы - гемостатический тампон, изготовленный из оксицеллюлозы, контрольной - латексно-поролонный тампон.

Пациентам 1 группы с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи производили следующие хирургические вмешательства: ларинготрахеопластику с передней и задней крикоидотомией, формированием передней и боковых поверхностей гортани и трахеи смоделированными аллохрящами-14; ларинготрахеопластику с крикоидотомией и пластикой начального грудного отдела трахеи-12; ларинготрахеопластику с гортанно-трахеальным анастомозом-7; ларинготрахеопластику с формированием передней стенки гортани и трахеи с помощью кожно-мышечно-фасциально-хрягцевого лоскута-11; ларинготрахеопластику с латерофиксацией голосовых складок-1; трахеостомию с одновременной ларинготрахеопластикой-19; трахеостомию с ларинготрахеопластикой в отсроченном периоде-6; срочную трахеостомию с блокированием грудного отдела трахеи и последующим протезированием-3; баллонную трахеопластику-6.

Хирургические вмешательства были направлены на восстановление гортанно-трахеального просвета и восстановление дыхания через естественные дыхательные пути. У пациентов, поступивших с картиной острого стеноза гортани и трахеи, по-возможности, выполняли одномоментную трахеостомию и ларинготрахеопластику. При наличии противопоказаний к наркозу, проводили трахеостомию, а ларинготрахеопластику выполняли после дообследования. Необходимо отметить, что у пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи с обширными дефектами хрящевого каркаса гортани и трахеи, необходимо было этапно формировать сначала боковые стенки гортани и трахеи, а затем переднюю стенку трахеи с помощью аллохрящей. Таким образом, кратность хирургических вмешательств достигала 2-4 операций. На этот показатель во

многом влияло наличие послеоперационного воспаления, разрастания грануляционной ткани, которое приводило к формированию рубцов и рестенозированию сформированного просвета, необходимости повторных хирургических вмешательств.

Пациентам с ограниченными по протяженности Рубцовыми стенозами гортани и трахеи (до 1 см) без деструкции хрящевой ткани нами проведена баллонная дилятационная трахеопластика, во всех 6 случаях результат был положителен, восстановлен необходимый для дыхания просвет гортани и трахеи и тем самым пациентам удалось избежать проведения тяжелых хирургических вмешательств и длительной послеоперационной реабилитации.

Для бужирования рубцовых стенозов трахеи методом баллонной дилатациии мы использовали систему ГпярггаАШ™, компании Асс1агеШ® ¿пс, которая позволяет произвести расширение зоны стеноза с помощью баллонного катетера, раздуваемого с помощью жидкости до ограниченного размера. Баллонный катетер вводили через гортань, трахеостому или интубационную трубку под контролем эндоскопа в область стеноза и раздували с помощью специального устройства, которое нагнетало в него физиологический раствор под давлением 10 или 12 атм в зависимости от диаметра баллона (10 или 14 мм).

У пациентов основной подгруппы с хроническим Рубцовым стенозом интраоперационно и в послеоперационном периоде использовали аппликации антипролиферативных препаратов на слизистую оболочку гортани и трахеи в области оперативного вмешательства - митомицина-С и 5-ФУ.

Для оценки эффективности действия антипролиферативных препаратов, пациенты с Рубцовым стенозом гортани и трахеи основной подгруппы 1 группы были разделены на 2 группы по 19 человек, в одной - применяли аппликации митомицина-С в дозировке 0,04 мг/мл в течение 5 минут на слизистую оболочку гортани и трахеи в области оперативного

19

вмешательства, в другой - 5-ФУ в дозировке 5 мг/мл в течение 5 минут. У пациентов контрольной подгруппы антипролиферативные препараты не применяли.

Клинический результат применения препаратов сравнивали по следующим признакам: время полной эпителизации зоны оперативного вмешательства, появление в послеоперационном периоде разрастания грануляционной и рубцовой ткани, наличие послеоперационного воспаления в зоне вмешательства, результаты цитологического исследования.

Применение антипролиферативных препаратов цитостатического ряда способствует быстрому и эффективному заживлению слизистой оболочки в области оперативного вмешательства, что было доказано полученными нами клиническими результатами, подтвержденными данными цитологического исследования. При этом митомицин-С не оказывает негативного влияния на эпителизацию области оперативного вмешательства и, таким образом, должен являться препаратом выбора в качестве профилактики образования рубца и повторного стенозирования у пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи.

Исходя из вышеизложенного, нами был предложен комплексный алгоритм лечения пациентов с хроническим стенозом гортани и трахеи, который мы использовали у пациентов основной подгруппы 1 группы (см. рис.1).

У пациентов контрольной подгруппы проводили стандартное лечение, включающее антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с применением цефалоспоринов Ш-1У поколений, пенициллинов, метронидазола, подбор ТТ при помощи эндоскопа, ежедневную смену и обработку ТТ с использованием 0,02% раствора хлоргексидина, применение антибактериальных мазей (левомеколь, синтомицин) в области трахеостомы.

Хронический рубцовый

стеноз - *

Операция

_ А

Хронический паралич гортани

Операция -П-

Применение цитостатпков

ннтраоперационнои в послеоперационном периоде

Применение гемостатнческого тампона из оксицеллюлозы в качестве обтуратора для формирования просвета голосовой

Рациональная антибактериальная терапия с применением респираторных ФХ и подбором АБП с учетом чувствительности Динамический контроль сформированного просвета и состояния слизистой оболочки гортани и трахеи с помощью эндоскопической техники, удаление грануляций

Применение ингаляций с антисептиками и ГКС, лазеротерапии. Тщательный подбор трахеостомической трубки для протезирования, регулярная ее смена и обработка антисептиками с химотрипсином в зависимости от выделенного возбудителя, обучение пациента смене трубки.

Г

Подготовка к следующему этапу хирургического лечения

Повторные этапные операции

Декапюляция 1

Ушивание трахеалыюго дефекта

Проведение контрольного периода без ТТ, занятий с фонопедом

Рис. 1 Алгоритм лечения пациентов основной подгруппы первой группы.

Алгоритм лечения пациентов основной подгруппы первой группы.

• Использование разработанной схемы антибактериальной терапии интраоперационно и в послеоперационном периоде с применением респираторных фторхинолонов, при их неэффективности - подбор АБП в зависимости от результатов микробиологического исследования. Обязательный динамический микробиологический контроль раневого отделяемого для своевременной коррекции антибактериальной терапии.

• Обработка ТТ. В первые дни после операции внутренние ТТ (вкладыш) 23 раза в сутки промывали проточной водой с механическим удалением находящегося в их полости отделяемого с помощью специальной щетки, поставляемой в комплекте с ТТ. Затем внутреннюю и наружную поверхность трубки обрабатывали стерильным ватным тампоном,

смоченным раствором 0,01% химотрнпсина, и затем на 5 минут замачивали в растворе 0,5% диоксидина. После этого трубка устанавливали в просвет наружной ТТ. Наружную ТТ обрабатывали по аналогичной методике, её замена производили 1 раз в сутки. В случае выделения Р.аег^том при микробиологическом исследовании, 0,5% диоксидин заменяли 0,01% мирамистином. Помимо этого, ежедневно применяли ингаляции антисептиков в сочетании с ГКС, сеансы лазеротерапии в области оперативного вмешательства для уменьшения воспалительных явлений в гортани и трахее.

• Подбор ТТ на каждом этапе лечения осуществляли с применением эндоскопической техники с учетом всех анатомо-физиологических особенностей пациентов, используя только современные ТТ, изготовленные из ПВХ и силикона. Замену ТТ проводили 1 раз в 1-2 мес.

• У пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи применяли аппликации препаратов, оказвающих антипролиферативное действие (Митомицин С в дозировке 0,4 мг/мл и 5-ФУ в дозировке 50мг/мл) для уменьшения разрастания грануляционной ткани.

• В качестве тампона-обтуратора у пациентов с двусторонним параличом гортани использовали гемостатический оксицеллюлозный тампон, что уменьшало травму слизистой оболочки гортани и способствовало ускорению заживления послеоперационной раны и уменьшению отека в области сформированного просвета гортани.

• Пациентам, перенесшим хирургические вмешательства на гортани и трахее, проводили эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки гортани и трахеи, при необходимости - эндоскопическое удаление разрастаний грануляционной ткани.

В послеоперационном периоде у пациентов основной подгруппы с двусторонним параличом гортани регресс таких симптомов как одышка при дыхании через естественные дыхательные пути, боль, дискомфорт в области оперативного вмешательства, гиперемия и отек слизистой оболочки гортани,

22

и гиперемия кожи вокруг трахеостомы, гипертермия, наступал на 2-3 дня быстрее, чем в контрольной подгруппе, это позволяло уменьшить срок протезирования тампоном-обтуратором. При этом у пациентов контрольной подгруппы чаще отмечали воспалительные явления в области трахеостомы, в том числе с расхождением швов. В позднем послеоперационном периоде у 62% пациентов контрольной подгруппы наблюдали избыточное разрастание грануляционной ткани, требовавшее дополнительных манипуляций по ее удалению, при этом в основной подгруппе оно наблюдалось лишь у 24%. Результаты лечения больных двусторонним параличом гортани представлены в таблице 1.

Таблица 1. Эффективность проведенного лечения у пациентов с двусторонним параличом в основной и контрольной подгруппах. (п=54)

Основная подгруппа Контрольная подгруппа

Средняя продолжительность протезирования просвета гортани. 6,9 ± 0,6 суг. 9,0 ± 0,8 суг.

Разрастание грануляционной ткани в п/о периоде с проведением доп. манипуляции, (в % от общего числа пациентов) 24,2 % (8 больных) 61,9% (13 больных)

Наличие воспалительных явлений в области трахеостомы. 15,2% (5 больных) 42,9% (9 больных)

Средняя продолжительность канюленоснтельства в послеоперационном периоде 44+3,5 дней 62+2,7 дней

% деканюлированных пациентов 97% (33 пациента) 81% (17 пациентов)

Восстановление голосовой функции 94% (32 пациента) 71,4% (15 пациентов)

По результатам лечения основной и контрольной подгрупп пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи (см. таблицу 2), применяемый комплексный алгоритм лечения с использованием препаратов антипролиферативного действия позволил сократить продолжительность лечения, кратность оперативных вмешательств и увеличить процент деканюлированных больных.

Таблица 2. Результаты лечения больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи в основной и контрольной подгруппах (п=65).

Основная Контрольная

подгруппа подгруппа

Полная продолжительность лечения (мес.) 10,4+1,23 .17,8+2,15

Средняя кратность оперативных вмешательств 2,18+0,23 2,98+0,42

Процент деканюлированных больных 94,9% 73%

Результаты общеклинического обследования и лечения больных 2

группы. Лечение пациентов 2 группы было направлено на купирование воспалительных явлений в области трахеостомы и слизистой оболочки гортани и трахеи, подбор ТТ с учетом анатомо-физиологических особенностей пациентов и основного заболевания, упрощение смены и установки ТТ, улучшение качества жизни пациентов (см. рис.2).

Рис. 2. Схема алгоритма лечения пациентов второй группы.

Алгоритм лечения пациентов второй группы (хронических канголеносителей) включал в себя:

• Индивидуальный подбор ТТ с учетом анатомо-физиологическим параметров пациента.

• Смена и обработка ТТ по методике, аналогичной таковой больным первой группы, применение местно антибактериальных мазей. Обязательное обучение самостоятельной смене и обработке ТТ, либо родственников больного.

• При воспалительных явлениях назначение АБП по вышеуказанной схеме.

• При наличии грануляционной ткани в области трахеостомы или просвете трахеи - удаление ее под контролем эндоскопа с последующим прижиганием.

• Замену ТТ на новую каждые 1-2 месяца.

• Динамическое наблюдение ЛОР-врачом по месту жительства, эндоскопический осмотр каждые 2-3 мес.

После проведенного лечения у пациентов 2 группы было достигнуто улучшение дыхания через трахеостому с помощью адекватного подбора ТТ. Все пациенты или их родственники были обучены смене и обработке ТТ, выполнению необходимых процедур, направленных на профилактику возникновения осложнений. По результатам лечения количество осложнений, с которыми пациенты обращались к нам, значительно уменьшилось (таб.3).

Анализируя полученные данные, можно констатировать, что разработанный нами алгоритм комплексного лечения пациентов с хроническим стенозом гортани и трахеи оказался эффективен как при хирургическом, так и при консервативном лечении.

Таблица 3. Частота наличия осложнений у пациентов 2 группы при первом обращении и после проведенного лечения (п=43).

Название осложнения Частота встречаемости, абсолютное число ( %)

До лечения После лечения

Воспаление кожи вокруг трахеостомы. 19(44,2%) 0 (0%)

Наличие грануляций в области трахеостомы 23 (53,5%) 3 (6,9%)

Наличие грануляций в области дистального конца трахеостомической трубки 16 (37,2%) 1 (2,3%)

Формирование рубцовой ткани в области дистального конца трахеостомической трубки 8 (18,6%) 1 (2,3%)

Наличие трахеита или бронхита 12 (27,9%) 2 (4,7%)

Выводы:

1. Наиболее часто встречающимися возбудителями, контаминирующими трахео-бронхиальное дерево в условиях нахождения пациентов с хроническим стенозом гортани и трахеи в стационаре, являются: P.aeruginosa - 52,4%, A.baumanii- 60,7%, S.aureus - 48,1%, K.pneumoniae -42,4% случаев, способные к биопленкообразованию на трахеостомических трубках, в особенности изготовленных из пластика, разрушающихся под действием химотрипсина в сочетании с диоксидином и мирамистином.

2. Присоединение в послеоперационном периоде госпитальных штаммов микроорганизмов, особенно, грамнегативных неферментирующих палочек, в значительной степени ухудшает результат операции, вызывая у половины больных (47%) ранние и поздние послеоперационные осложнения.

3. Применение системы баллонной дилатации Inspira AIR у пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи позволяет быстро и малоинвазивно расширить зону стеноза и избежать объемных открытых операций на поврежденных органах.

4. Разработанный комплексный алгоритм лечения больных стенозом гортани и трахеи, включающий тщательное дооперационное обследование, назначение антибактериальной терапии в

предоперационном и послеоперационном периоде в сочетании с консервативной симптоматической терапией, лазеротерапией, интраоперационное применение оксицеллюлозных тампонов-обтураторов и препаратов митомицин-С и 5-фторурацил, индивидуальный подбор трахеостомической трубки в зависимости от характера репарации тканей, эндоскопический контроль и обработку трахеостомических трубок по разработанной схеме в послеоперационном периоде, позволил деканюлировать 97% пациентов с двусторонним параличом гортани (81% - без ее применения), и 95% больных хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи (72% - без ее применения).

Практические рекомендации.

1. Пациентам, госпитализированным для проведения хирургических вмешательств на гортани и трахее необходимо проводить динамическое микробиологическое исследование посевов с поверхности слизистой оболочки трахеи и гортани для подбора антибактериальной терапии. Антибиотиками выбора для данной группы пациентов являются респираторные фторхинолоны, в частности, левофлоксацин. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений целесообразно назначать левофлоксацин в дозировке 500 мг. в/в кап. 1р/д в течение 7 дней в день операции, с последующей сменой антибактериального препарата в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя.

2. Подбор трахеостомической трубки необходимо осуществлять только под контролем эндоскопа, с учетом всех анатомо-физиологических параметров больного. Смену трахеостомической трубки необходимо проводить ежедневно, или хотя бы раз в 2 дня, внутренний вкладыш трубки 3-4 раза в день или чаще, при необходимости. Обработку

трахеостомической трубки необходимо проводить растворами 0,01% мирамистина, и 0,5 % диоксидина с добавлением химотрипсина для разрушения полисахаридного комплекса бактериальных биопленок, которые образуются на трахеостомической трубке. Время экспозиции антисептика 5 минут. Замену трахеостомической трубки на новую необходимо проводить раз в 1-2 месяца.

3. В качестве тампона-обтуратора при проведении ларинготрахеопластики у пациентов с хроническими параличами гортани, целесообразно использовать оксицеллюлозный гемостатический тампон, который вызывает меньшую травму слизистой оболочки гортани и способствует ускорению формирования просвета голосовой щели достаточного для дыхания.

4. Для уменьшения формирования грануляционной и рубцовой ткани в области оперативного вмешательства аппликации митомицина С необходимо проводить в дозировке 4мг/мл в течение 5 минут, 5-ФУ 50мг/мл в течение 5 минут. Предпочтительнее использовать митомицин С, т.к. он меньше тормозит эпителизацию раневой поверхности.

5. Пациентам с хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи без повреждения хрящевого аппарата необходимо применение системы баллонной дилатации Inspira AIR для расширения зоны стеноза.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мультиспиральная компьютерная томография рубцового стеноза гортани и трахеи / Крюков А.И., Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р., Резаков P.A., Екатеринчев В.А. // Медицинский совет. Научно-практический журнал для врача.-№2(62).-2013.-С.60-63.

2. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии / Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф.,Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков P.A. // РМЖ оториноларингология.-№ 11.-2013.-С.564-566.

28

3. Современные возможности терапии хронический очагов бактериальной патологии глотки типичной и атипичной природы / Гуров А. В., Гусева О. А., Руденко В. В., Ордер Р. Я., Резаков Р. А. // Лечащий врач.-№3.-2013.-С.62-65.

4. Диагностика и лечение больных эрозивным трахеитом / Чернеховская Н.Е., Кирасирова Е.А., Екатеринчев В.А., Резаков P.A. // Медицинский совет.-№ 7.-2013.-С.54-55.

5. Возможности современных цефалоспоринов в лечении очаговой гнойной патологии JIOP-органов / Гуров A.B., Постникова Е.А., Резаков P.A., Елчуева З.Г. // Фарматека.-№3.-2014.-С.72-75.

6. Диагностика и лечение постинтинтубационных повреждений гортани и трахеи / Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф, Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков P.A. // Методические рекомендации №16.-Москва.-2013г.

7. Диагностика, лечение и профилактика осложнений у хронических канюленосителен / Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Кирасирова Е.А., Лафуткнна Н.В., Гогорева Н.Р., Мамедов Р.Ф., Пиминиди O.K., Резаков P.A. // Медицинский совет. Научно-практический журнал для врача.-№3.-2014.-С.45-47.

8. Анализ данных микробиологического исследования у пациентов с различной длительностью канюленосительства / Кирасирова Е.А., Екатеринчев В.А., Резаков P.A. //Материалы XI научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»,- Москва.-2013.-С.23-25.

9. Влияние трахеальных стентов на микробиоценоз гортани и трахеи у больных с различной длительностью канюленосительства / Кирасирова Е.А., Резаков P.A., Екатеринчев В.А., Лафуткина Н.В., Гогорева Н.Р., Мамедов Р.Ф.// Материалы ХП Российского Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва. - 2013. - С.190-193.

10. Возможности реконструктивно-пластических операций у больных стенозом гортани и трахеи различной этиологии / Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г., Мамедов Р.Ф., Екатеринчев В.А., Резаков P.A. // Материалы Межрегиональная научно-практическая конференция оториноларинголога. «НОВЫЕ РЕШЕНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ» посвященной 55-летию кафедры оториноларингологии Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул. - 2012. - С.152-157.

11. Оптимизация диагностики и лечения эрозивного трахеита / Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г., Екатеринчев В.А., Резаков P.A. // Материалы XI Российского

Конгресса оториноларингологов. «НАУКА И ПРАКТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ». - Москва. - 2012. - С.267-268. 12. Влияние трахеальных стентов на микробиоценозы гортани и трахеи при различной длительности канюленосительства / Кирасирова Е.А., Гуров A.B., Резаков P.A., Екатеринчев В.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р. // Вестник оториноларингологии. - №4. - 2014. - С.7-12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - антибактериальные препараты ИВЛ - искуссвтенная вентиляция легких ТТ - трахеостомическая трубка 5-ФУ - 5-фторурацил ЭКГ - электроградиография ПВХ - поливинилхлорид

Подписано в печать 22.08.2014г.

Усл.пл. - 1.5 Заказ №22723 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru