Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Патогенетическое обоснование хирургического лечения больных аденомиозом

На правах рукописи

КАРПОВА Инна Олеговна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 мдр 2012

Москва 2012

005013586

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Давыдов Александр Ильгизирович

Официальные оппоненты:

руководитель родильного отделения ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», доктор медицинских наук,

профессор Баев Олег Радомирович

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, доктор медицинских наук,

профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущее учреждение:

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова.

Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2) С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский

Защита диссертации состоится «_ _____

2012 г. в /¿/ часов на заседании диссертационного совета

пр-т, д. 49)

Автореферат разослан «

06"* 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность

В настоящее время аденомиоз представляет одну из наиболее дискуссионных проблем современной гинекологии. Прежде всего, это обусловлено неоднозначным подходом к диагнозу «аденомиоз»: во-первых, нередко данный диагноз устанавливается только на основании достаточно сомнительных ультразвуковых, рентгенологических и/или гистероскопических признаков без учета клиники заболевания; во-вторых, диаметрально противоположная точка зрения о целесообразности медикаментозного лечения больных аденомиозом зачастую вводит в заблуждение практикующих врачей (Ада-мян Л.В. и др., 2003; Дамиров М.М. и Шабанов A.M., 2011; Сидорова И.С. и др., Стрижаков А.Н. и др., 2011). Такая ситуация, вызвана, прежде всего, тем, что при установлении диагноза «аденомиоз» не принимаются во внимание особенности пато- и морфогенеза эндометриоидного поражения мио-метрия, а терапия назначается без учета клиники заболевания и поэтому носит симптоматический характер (Давыдов

A.И. и др., 2010; Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2003; Пашков

B.М., 2003).

У большинства больных развитие аденомиоза связано с пе-нетрацией железистого и стромального компонентов базаль-ного слоя эндометрия в миометрий после осложненных родов, абортов, многочисленных внутриматочных вмешательств. Поэтому аденомиоз — заболевание женщин преимущественно позднего репродуктивного и пременопаузально-го периодов. Тем не менее, в последние годы намечена определенная тенденция к увеличению частоты аденомиоза в репродуктивном возрасте. С учетом знаний о гистогенезе этого заболевания, необходимо согласиться с точкой зрения многих авторов (Адамян Л.В. и др., 2008; Давыдов А.И. и др., 2011; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2011; Preutthipan S. et Herabutya Y., 2010; Takeuchi H. et al., 2006), согласно которой аденомиоз тяжело поддается медикаментозной терапии и в большинстве случаев является показанием к хирургическому лечению.

Поэтому актуальной задачей остается поиск новых и усовершенствования известных методов органосберегающего лечения больных аденомиозом.

На исходе 20 столетия были предложены различные модификации органосберегающего хирургического вмешательства при аденомиозе, суть которых сводилась к следующему - деструкция патологических очагов с помощью высоких энергий (термодеструкция, электрокоагуляция, ультразвуковое, лазерное, микроволновое воздействие) во время лапароскопии и гистероскопии (Давыдов А.И. и др., 2002; Ищенко А.И. и др., 2004; 2006; С1апа М. ег а1„ 2005; ТакеисЫ Н. ег а1„ 2006), а также иссечение пораженного миометрия (миометрэкто-мия) в ходе чревосечения (Стрижаков А.Н. и др., 2010; 2011). Кроме этого, методы органосохраняющего хирургического лечения больных аденомиозом включают перевязку (коагуляцию) или эмболизацию маточных артерий (ЭМА) Ша II С ег а1„ 2007).

Цель исследования - на основании активности процессов перекисного окисления липидов и состояния антиокси-датной защиты, а также секреции лептина в сыворотке крови больных аденомиозом обосновать целесообразность и оценить эффективность органосберегающего лечения больных аденомиозом с применением эндоскопической электрохирургической деструкции пораженного миометрия.

В соответствии с основной целью, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинической симптоматики аде-номиоза в зависимости от возраста пациентки и результатов инструментального исследования.

2. Уточнить ценность трансвагинальной эхографии, включая Зй метод, в оценке тяжести аденохмиоза.

3. Установить клиническое значение цветного доппле-ровского картирования, включая импульсный и энергетический методы допплерометрии, при различных морфологических формах аденомиоза.

4. Изучить активность процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидатной защиты у

больных аденомиозом до и после органосберегающе-го эндохирургического вмешательства.

5. С клинических позиций оценить вариации уровня леп-тина в сыворотке крови больных аденомиозом до и после органосберегаюхцего эндохирургического лечения.

6. Обосновать условия и показания для органосберегающего эндохирургического лечения больных аденомиозом с учетом результатов клинического, инструментального и биохимических исследований.

7. Выполнить сравнительный анализ результатов органосберегающего и органоуносящего хирургического лечения больных аденомиозом.

Методы обследования больных. В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинического проявления основного заболевания. Комплекс специальных методов дополнительной диагностики составили:

Для уточнения клинического диагноза у больных аденомиозом использовали следующие методы исследования:

двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического доппле-ра;

трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического доппле-ра;

видеогистероскопию, гистерорезектоскопию; оценка интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ): определение концентраций первичных и вторичных продуктов окисления свободных жирных кислот — конъюгированных гидроперекисей (диеновых конъюгатов) и малонового диальдегида в сыворотке крови

оценка антиоксидантной защиты: исследование уровней а-токоферола и супероксиддисмутазы (СОД) в

сыворотке крови;

определение экспрессии лептина в сыворотке крови; гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции (матка, тело матки, фрагменты резецированного миометрия).

Научная новизна. Впервые изучена активность процессов перекисного окисления липидов и выполнена оценка состояния антиоксидатной защиты у больных аденомиозом до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства. С клинических позиций обоснованы вариации уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом, которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение. Доказано, что экспрессия этого пептида коррелирует с тяжестью течения заболевания и отражает нарушение иммунологического равновесия у больных аденомиозом, а по концентрации лептина в крови этих больных можно судить об «агрессивности» патологического процесса. Установлено клиническое значение цветного допплеровского картирования в оценке тяжести аденомиоза, а также дифференциальной диагностике его различных морфологических форм. В частности, доказано, что при диффузном аденомиозе интенсивность цветовой картины достоверно выше, чем при узловом аденомиозе. При этом более яркие цвета регистрируются в зоне максимального утолщения стенки матки.

Практическая значимость. Сопоставлены особенности клинической картины аденомиоза с результатами инструментального исследования — высокочастотной трансвагинальной эхографией (как в двухмерном, так и трехмерном режимах) и видеогистероскопией. Дана критическая оценка методам дополнительной диагностики аденомиоза. Разработаны дифференциально-диагностические ультразвуковые и эндоскопические критерии диффузной и узловой форм аденомиоза. Установлено, что увеличение концентраций продуктов перекисного окисления липидов в крови больных аденомиозом отражает модификацию клеточных мембран, вызванную несостоятельностью антиоксидантной системы. Последнее диктует необходимость включения в комплекс методов

послеоперационной терапии антиоксидантных средств и препаратов магния. Выполнен сравнительный анализ результатов органосберегающего и органоуносящего хирургического лечения больных аденомиозом, в ходе которого обоснована целесообразность эндоскопической электромиодест-рукции пораженного миометрия в качестве операции выбора у больных репродуктивного возраста при соблюдении определенных условий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Главным преимуществом эндохирургического лечения больных аденомиозом является его органосберегающий характер, что немаловажно для улучшения исходного качества жизни; к другим достоинствам этого метода следует отнести известные преимущества малоинвазивного хирургического вмешательства — незначительную травматичность, уменьшение длительности операции, объема интраоперационной кровопотери, а также раннее восстановление активной деятельности пациенток.

2. У больных аденомиозом повышается содержание леп-тина в сыворотке крови (до 44 нг/мл), которое коррелирует с тяжестью течения заболевания, и отражает нарушение иммунологического равновесия. Сравнительно низкие концентрации этого пептида являются одним из условий для органосберегающего хирургического лечения этих больных.

3. Увеличение концентрации продуктов перекисного окис-

7

лениялипидов (диеновых конъюгатов — до9,2±0,45, малонового диальдегида — до 9,6±0,34 мкмоль/л), а также показателей антиоксидантной защиты (а-токоферола — до 14,4 ± 0,24 мкг/мл, супероксиддисмутазы — до 7,3±0,32 ед/мг белка) в крови больных аденомиозом отражает модификацию клеточных мембран, которая обусловлена несостоятельностью антиоксидантной системы вследствие истощения ее резервов. Поэтому в комплекс лечения этих больных, помимо главного патогенетического звена — эксцизии патологических очагов, необходимо включать средства, улучшающие антиоксидан-тную защиту организма.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на V международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2011), на XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2011). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М.Сеченова 28.12.2011 г. (протокол №22).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.

По теме диссертации опубликовано б работ, из них 3 — в журнале, включенном в перечень ведущих периодических изданий ВАК. 8

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 131 страницах машинописного текста, иллюстрированы 9 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает 103 публикаций: 35 отечественных и 68 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен про- и ретроспективный анализ клинической характеристики 86 больных аденомиозом, диагноз у которых верифицирован гистологическим исследованием макропрепаратов (матка, тело матки, фрагменты резецированного миометрия). Возраст обследованных больных варьировал в пределах 28-49 лет (в среднем — 41,6-1-2,6 лет). В репродуктивном периоде находились 14 (16,3%) пациенток, в позднем репродуктивном — 27 (31,4%), в пременопаузе — 45 (52,3%).

Длительность клинических проявлений основного заболевания варьировала от 6 месяцев до 8 лет, составив в среднем 3,44-0.6 лет. У большинства женщин отмечен прогрессирующий характер нарушений менструального цикла. У всех 86 пациентокменструации стали обильными, у 34 (39,5%) — продолжительными. Задержку менструации от 1 до 3 месяцев отмечали 9 (10,4%) пациенток пременопаузального периода, межменструальные кровянистые выделения из половых путей — 19 (22,1%) больных. При поступлении в стационар жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 22 (25,6%) пациентки.

Снижение содержания гемоглобина в периферической крови диагностировано у 74 (86,4%) пациенток. Анемия первой степени отмечена у 45 (52,3%) больных, второй степени — у 23 (26,7%); у 6 (6,9%) пациенток содержание гемоглобина в периферической крови было ниже 80 г/л.

До настоящего обследования 56 (65,1%) больным в анам-

незе проводились лечебно-диагностические выскабливания эндометрия по поводу маточного кровотечения. При этом одно выскабливание ранее было произведено 39 пациенткам, два выскабливания - 11 и 3-4 выскабливания - 6 пациенткам. Результаты гистологического исследования слизистой тела матки свидетельствовали о том, что удельная частота гиперпластических процессов в эндометрии составила 64,9%.

Хирургическое вмешательство выполнено всем 86 больным: в 52 наблюдениях произведена радикальная операция (тотальная или субтотальная гистерэктомия), в 34 - органо-сберегающее хирургическое лечение (миометрэктомия, элек-тромиолизис, трансцервикальная глубокая резекция эндо- и миометрия ). При гистологическом исследовании макропрепаратов получены следующие результаты (по классификации Б.И.Железнова и А.Н. Стрижакова, 1985):

- диффузный аденомиоз 2-3 степени распространения - 47 (54,6%) наблюдений;

- узловая форма аденомиоза - 39 (45,3%) наблюдений.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Nemio» SSA-550Aфирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-10 МГц.

Для обработки трехмерных изображений в режиме цветного и энергетического допплера использовали компьютерные технологии: многоплановая реконструкция Multiplanar Reconstruction (MPR) и ЗБ-ангиография в режимах объемной . реконструкции и «glass body».

Лапароскопию и гисторезектоскопию производили с помощью эндохирургического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). В качестве среды растяжения полости матки использовали 5% раствор глюкозы или глицин.

Биохимические исследования (активность процессов перекисного окисления лиггадов, уровни а-токоферола, леп-тина и супероксимисмутазы (СОД) в сыворотке крови) выполняли в сертифицированных лабораториях г. Москвы.

Статистический анализ результатов исследования осу-

ществляли с помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стьюдента (¿-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показателей рассчитывался как отношение суммы соответствующих значений критерия (без учета знака) на их число показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценивая результаты ультразвуковой диагностики аде-номиоза, необходимо констатировать, что даже высокая разрешающая способность трансвагинальных эхо-преобразователей с частотой волновых колебаний 8 Мгц не позволяет осуществить достоверную дифференциальную диагностику между аномальными кистозными полостями в миометрии и симулирующими их «ложными» сигналами (о чем свидетельствует достаточно низкое прогностическое значение этого критерия — 8,77%). Вместе с тем, трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет важный и обязательный этап комплексного обследования больных при подозрении аденомиоз. Применение данного метода в совокупности со сведениями о характере клинического течения заболевания позволяет в 87,2% случаев установить правильный диагноз (в том числе, осуществить дифференциальную диагностику с подслизйстой миомой матки, обнаружить сопутствующие патологические процессы в эндометрии, яичниках) и/ или обосновать дальнейшую тактику ведения этих больных.

Принципиально новой информации для верификации аденомиоза ЗБ трансвагинальная эхография не представляет. Тем не менее, при узловой форме заболевания многоплановая реконструкция акустического изображения позволяет получить более ясную картину о топографическом взаимоотношении между узлами аденомиоза и неизмененной тканью мышечного слоя матки. Последнее несомненно важно при планировании органосберегающего хирургического лечения.

Сравнительный анализ результатов цветного допплеров-ского картирования (ЦДК) кровотока во внутренних под-

11

вздошных и маточных артериях у пациенток с различной тяжестью клинических симптомов аденомиоза показал, что при величине матки до 6 недельной беременности и анемии легкой степени абсолютные значения скоростей кровотока (V), а также индексов сосудистой сопротивляемости (PI, IR) достоверно ниже, чем в группе пациенток у которых наблюдалась анемия средней и тяжелой степени при величине матки свыше 6 недельной беременности (р < 0,05). Данное положение убеждает, что с прогрессированием патологического процесса ухудшается кровообращение в основных артериях, питающих матку (снижается их кровенаполнение и возрастает сосудистая резистентность) и защитные механизмы не способны полностью компенсировать нарушения периферической гемодинамики. Особого внимания заслуживают результаты оценки кровотока в сосудах матки с помощью энергетического допплера (power doppler, PD). Как показал анализ результатов PD, у больных диффузным и узловым адено-миозом имеются принципиальные различия в насыщенности цветовой картины. При диффузном аденомиозе интенсивность цветовой картины была выше по всем показателям. Причем более яркие цвета регистрировали в зоне максимального утолщения стенки матки. Напротив, в узлах аденомиоза определяли бедную гамму цветов, а все показатели PD свидетельствовали о скудном кровотоке в исследуемой зоне. Различия в цветовой насыщенности матки при диффузном и узловом аденомиозе объясняются с морфологической позиций: в узлах аденомиоза строма, скудная сосудами резко превалирует над железами, преобладают процессы фиброза и склерозирования (Железнов Б.И. и Стрижаков А.Н., 1984), что не может, не отразится на их цветовой характеристике.

Ретроспективный анализ результатов гистероскопии показал, что ее информативность в диагностике диффузной формы аденомиоза составила 89,3%, а узловой — 84,6%. При этом обнаружение деформации полости матки за счет образования с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ и поверхностными эндометриоидными «глазками» в 100% наблюдений свидетельствовало в пользу узловой фор-

мы аденомиоза. Описанный А.Н. Стрижаковым и А.И.Давыдовым (1996) феномен «волнообразования» зарегистрирован у 80,8% больных диффузным аденомиозом. В то же время, диагностическая ценность таких эндоскопических признаков как «единичные эндометриоидные свищи» и «пчелиные соты» составила 6,6% и 16,2% соответственно. Причем симптом «пчелиных сот» приобретал определенную ценность только в совокупности с увеличением размеров полости матки.

Нами изучена прогностическая ценность экспрессии леп-тина у больных аденомиозом. Принимая во внимание естественные колебания этого пептида у женщин в пременопау-зальном периоде, а также у женщин, имеющих избыточную массу тела, нами выделена группа, состоящая из 14 пациенток репродуктивного возраста (28-35 лет), у которых индекс массы тела варьировал в пределах 22-27. Более того, у всех больных данной группы произведено органосберегающее хирургическое лечение и оценка у них экспрессии лептина в сыворотке крови послужила маркером прогноза эффективности подобного лечения. Во всех наблюдениях аденомиоза отмечено достоверное повышение уровня лептина в сыворотке крови в сравнении с контрольной группой. При этом средние значения лептина в крови больных аденомиозом более чем в 2 раза превышал его «нормативные» параметры. Важным представляется соотношение экспрессии лептина с тяжестью клинической картины аденомиоза, что имеет большое значение при планировании органосберегающего хирургического лечения. Нами доказана определенная закономерность в изменении уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом в зависимости от тяжести его клинического течения. У всех больных с тяжелым течением аденомиоза уровень лептина в сыворотке крови превышал 30 нг/ мл, достигая в отдельных наблюдениях 44 нг/мл. В то время как, у 12 из 14 пациенток с невыраженной клинической симптоматикой экспрессия лептина варьировала в пределах 1728 нг/мл. Ретроспективно у 2 пациенток из этой группы, у которых содержание лептина в крови составило 32 и 34 нг/

13

Таблица 1

уровень лептина в сыворотке крови больных аденомиозом

Аденомиоз 1 Аденомиоз 2 Контрольная группа Р

1 2 3

Уровень лептина, нг/мл 17-34 24,2+0,8 31-44 38,3+1,4 7-13 9,4+0,04 1:2:3 <0,003

Аденомиоз 1 - величина матки до 6 нед беременности, анемия легкой степени Аденомиоз 2 - величина матки свыше 9 нед беременности, анемия 2-3 степени, дисменорея

мл в последующем отмечена полная (1) и частичная (1) неэффективность органосберегающего лечения (таблица 1).

Для оценки эффективности и целесообразности органосберегающего эндохирургического лечения больных аденомиозом нами изучена активность процессов первкисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиоксидантной системы (АОС) у этих пациенток. До лечения в сыворотке крови больных аденомиозом содержание МДА, ДК, СОД, а-токоферола достоверно превышали показатели в контрольной группе. При этом активность СОД находилась почти в 2 раза ниже, а уровень МДА — в 2 раза выше в сравнении с нормативными значениями.

Всём "пациенткам в послеоперационном периоде, помимо традиционной терапии (по показаниям — анальгетики, спазмолитики и антимикробные средства) назначали эстроген-ные-гестагенные препараты по контрацептивной схеме либо прогестагены в непрерывном режиме, а также антиоксидан-тные средства (витамины А, Е, С) и препараты магния. Целесообразность назначения эстроген-гестагенных средств, про-14

гестагенов объяснялась необходимостью воздействия на ги-поталамо-гипофизарно-яичниковую систему с целью улучшения процессов репарации тканей матки и временного подавления пиковых выбросов эстрогенов. При назначении препаратов магния учитывали биологическую роль этого микроэлемента в энергетическом, пластическом и электролитном обменах (Стрижаков А.Н. и др., 2009). Выбор антиокси-дантов основывался на результатах выполненных нами биохимических исследований, которые свидетельствуют об исходных нарушениях процессов свободнорадикального пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных аденомиозом.

После комплексной терапии все исследуемые показатели свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты существенно изменились: они не достигли контрольных значений, но приблизились к ним настолько, что разница различий между содержанием МДА. ДК, СОД, а-токоферола в сыворотке крови женщин контрольной группы и пациенток с аденомиозом оказалась недостоверной. Причем процент вариаций (улучшения) ДК и СОД превысил 40%. Следует отметить, что изменений показателей свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в среднем на 4-8% отмечено даже у тех больных, которым потребовалось проведение гистерэктомии (таблица 2).

Одними из «пионеров» органосберегающего хирургического лечения больных аденомиозом считаются СЛЛ/оос! е1 а1. (1994). Авторы предложил11 методику, суть которой заключается в комбинированном применении лапароскопической электродеструкции пораженного миометрия с последующей гистерорезектоскопической аблацией эндометрия. В последующем данный метод успешно апробирован А.Н.Ст-рижаковым и Давыдовым (1999), В.Б.Осадчевым (2001),

В.М.Пашковым (2003).

Нами апробирована методика СЛЛ^оос! е! а1. у 34 больных аденомиозом в возрасте от 28 до 39 лет. Для проведения органосберегающего хирургического лечения мы производили строгий отбор больных с клиническими и инструментальны-

15

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ ДО И ПОСЛЕ СОЧЕТАННОЙ ТЕРАПИИ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ЭФФЕКТОМ

Показатель Контроль Больные аденомиозом Процент вариаций (улучшения)

До лечения После лечения

1 2 3

МДА (мкмоль/л) 5,4 ± 0,26 9,6 ± 0,34 6,2 ±0,18 35,4%

ДК (мкмоль/л) 4,5 ± 0,22 9,2 ± 0,45 5,5 ±0,13 40,2%

а-токофер-ол (мкг/мл) 22,2 ± 1,5 14,4 ± 0,24 19,8 ± 0,22 37,5%

сод (ед/мг белка) 13,6 ± 0,84 7,3 ± 0,32 12,8 ± 0,44 42,9%

По всем показателям р - 1:3>0,05; 1:2; 2:3 < 0,05

ми признаками аденомиоза, в ходе которого руководствовались следующими основными положениями:

все больные данной группы находились в репродуктивном (позднем репродуктивном) возрасте и были заинтересованы в сохранении матки;

у 19 больных данной группы величина матки не превышала таковую при сроке 5 недель беременности, у 8 — при сроке 6 недель беременности, у 7 — 7-8 недель беременности; в клинической картине преобладали полименорея и лишь в 4 наблюдениях — железодефицитная

анемия 2 степени;

во всех наблюдениях длительность основного заболевания не превышала 18 месяцев, составив в среднем - 9,36 + 2,41 месяцев.

Эффективность эндохирургического лечения больных аденомиозом оценивали через 30, 60 и 90 дней после операции, далее — через 90 дней после от момента последнего исследования. Основными критериями эффективности орга-носберегающего хирургического лечения считали: устранение клинических симптомов заболевания (поли- и дисмено-реи); нормализацию уровня гемоглобина в периферической крови; уменьшение величины (объема) матки на основании данных как гинекологического исследования, так и трансвагинального ультразвукового сканирования.

Длительность наблюдения за пациентками после операции составила 9-18 месяцев. Изучение ближайших и отдаленных результатов эндохирургического лечения больных внутренним эндометриозом тела матки показало, что у 19 из 34 (55,88%) больных в течение первых трех месяцев после оперативного вмешательства восстановились нормальные менструации, у 11 (32,35%) - менструации стали скудными и короткими, у 4 (11,76%) пациенток спустя 3 месяца после операции возобновилась полименорея. В двух случаях из них произведена повторная гистерорезектоскопия, после которой в течение 3 месяцев наступила аменорея. И в двух наблюдениях потребовалось радикальное хирургическое вмешательство в связи с прогрессивным увеличением матки и возобновлением клинических проявлений внутреннего эндомет-риоза (поли- и дисменореи).

У всех больных (32 наблюдения) с положительным клиническим эффектом нормализовался уровень гемоглобина в периферической крови.

Мы отметили определенную закономерность уменьшения размеров матки у пациенток с положительным клиническим эффектом: в первые 3 месяца послеоперационного периода достоверного изменения размеров матки (объема) не зарегистрировано; в последующие 4-8 месяцев она уменьшилась на

17

6-14%; к 9-13-му месяцу — на 12-46%. При сроке наблюдения более 13 месяцев размеры матки стабилизировались и достоверно не отличались от таковых в предшествующий период наблюдения. Наилучшие результаты лечения наблюдали у пациенток с размерами матки, соответствующими 5-6 недельной беременности, а также у больных с узловой формой аденомиоза.

Эффективность органосберегающего хирургического лечения больных аденомиозом составила 94,12%.

Сравнительный анализ результатов различных видов хирургического лечения больных аденомиозом (гистерэктомия, резекция миометрия) обнаружил, что по таким показателям, как объем интраоперационной кровопотери, послеоперационный койко-день, восстановление активной деятельности эндохирургическое лечение значительно превосходит традиционную хирургию. По таким показателям, как объем интраоперационной кровопотери, послеоперационный койко-день, восстановление активной деятельности эндохирургическое лечение значительно превосходит традиционную хирургию. Средняя длительность радикального хирургического вмешательства составила 72,9+.10,6 мин (от 60 до 100 мин), в то время как продолжительность органосохраняющего хирургического лечения в среднем составила 36,4 + 4,2 мин.

Особого внимания заслуживает показатель «восстановление активной деятельности». По этому показателю эффективность эндохирургического лечения в два раза выше таковой радикального хирургического вмешательства.

выводы

1. Аденомиоз — заболевание с яркой клинической картиной, для которой характерны: полименорея (100%), гиперменорея (39,5%), железодефицитная анемия (86,4%). При этом анемия 1 степени выявляется у 52,3% больных аденомиозом, 2-й степени — у 26,7%, 3-й степени — у 6,9% пациенток.

2. Трансвагинальная эхография представляет важный и обязательный этап комплексного обследования больных при подозрении аденомиоз. Ее применение в совокупности с данными клинического исследования позволяет в 87,2% наблюдений установить диагноз, а также осуществить дифференциальную диагностику с подслизистой миомой матки, обнаружить сопутствующие патологические процессы в эндометрии. При узловой форме аденомиоза 30 реконструкция акустического изображения позволяет более четко в сравнении с 2Б режимом идентифицировать «расплывчатые» контуры узлов аденомиоза.

3. По данным цветного допплеровского картирования у больных аденомиозом возрастает максимальная систолическая скорость кровотока, а также сосудистая резистентность во внутренних подвздошных и маточных артериях (средние значение 1Ы составили 1,02 + 0,02 и 1,12±.0,01; Р1 - 2,24 + 0,02 и 1,73 + 0,05 соответственно). При этом индексы сосудистой сопротивляемости (Ж, Р1) находятся в прямо пропорциональной зависимости от тяжести клинического течения заболевания.

4. Применение энергетического допплера (РО) позволяет осуществить дифференциальную диагностику между диффузной и узловой формами аденомиоза: при диффузном аде-номиозе интенсивность цветовой картины достоверно выше, чем при узловой форме заболевания: средние значения индекса васкуляризации (VI) и индекса кровотока (Б1) составили 9,786±0,204% и 6,070±0,306%; 36,412±4,466 и 29,734+5,224 соответственно (р<0,05).

5. У больных аденомиозом уровни лептина в сыворотке крови превышают аналогичные показатели в контрольной

19

группе в 2,7-3.5 раза. Причем экспрессия этого пептида коррелирует с тяжестью течения заболевания: во всех наблюдениях тяжелого течения аденомиоза уровень лептина в сыворотке крови превышал 30 нг/мл, достигая в отдельных наблюдениях 44 нг/мл; в то время как, у 85,7% пациенток с невыраженной клинической симптоматикой заболевания экспрессия лептина варьировала в пределах 17-28 нг/мл.

6. Для аденомиоза характерно прогрессивное увеличение содержания как первичных (диеновых конъюгатов, ДК) (в 2,04 раза), так и вторичных (малонового диальдегида, МДА) (в 1,7 раза) продуктов окисления свободных жирных кислот, которое сопровождается выраженным угнетением как неферментативного (а-токоферол), так и ферментативного (супе-роксиддисмутаза) звеньев антиоксидантной системы — в 1,5 и 1,8 раза соответственно.

7. При соблюдении определенных условий методом выбора хирургического лечения больных аденомиозом репродуктивного возраста является лапароскопический электромио-лизис в комплексе с глубокой резекцией эндо(мио)метрия (гистерорезектоскопия). Его эффективность достигает 94,12%. После комплексной послеоперационной терапии, включающей эстроген-гестагенные и антиоксидантные средства, препараты магния отмечено снижение продуктов пере-кисного окисления липидов на 35-40%, а также повышение показателей антиоксидантной системы на 37-43%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для достижения максимально благоприятных исходов ор-ганосберегающего эндохирургического лечения больных аденомиозом репродуктивного возраста целесообразно придерживаться следующих условий и показаний:

в клинической картине превалирует полименорея, снижение гемоглобина в периферической крови не более 95 г/л;

величина матки не превышает таковую при 8 недельной беременности;

узловой аденомиоз;

- диффузный аденомиоз с невыраженной клинической, ультразвуковой и гистероскопической картиной: при ультразвуковом исследовании определяется только округлость формы тела матки; в ходе гистероскопии выявляются незначительное расширение полости матки и феномен «волнообразования»;

- индекс резистентности в маточных артериях не превышает 1,22;

- экспрессия лептина в сыворотке крови варьирует в пределах 17-30 нг/мл.

С целью улучшения дифференциальной диагностики между диффузной и узловой формами аденомиоза в комплексе методов дополнительной диагностики следует использовать энергетический допплер: узлы аденомиоза характеризуется бедной цветовой гаммой, а средние индексы васкуляризации (VI) и кровотока (И) не превышают 6,070±о,306% и 29,734±5,224 соответственно.

Лечение больных аденомиозом, помимо главного звена -эксцизии патологических очагов, должно включать средства, улучшающие антиоксидантную защиту организма (антиок-сидантные средства и препараты магния).

Список публикаций по теме диссертации:

1. А.И. Давыдов, В.В.Панкратов, И.О.Карпова. Аденоми-оз: пато- и морфогенетические аспекты терминологии, диагностики и лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии — 2010, т. 9, №6, с. 69-77.

2. И.О.Карпова, В.В.Панкратов, А.И.Давыдов. Антиокси-дантный статус больных аденомиозом. //5 Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2011, с. 136

3. В.В.Панкратов, И.П.Ягудаева, А.И.Давыдов, В.М.Пашков, И.О.Карпова. Качество жизни женщин после глубокой тотальной аблации эндо- и миометрия, выполненной по поводу гиперплазий эндометрия и аденоми-оза. // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 2011, с. 119-121

4. В.В.Панкратов, И.О.Карпова, Л.Д.Белоцерковцева, А.И.Давыдов, В.М.Пашков. Патогенетическое обоснование лечения больных аденомиозом в репродуктивном периоде. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии — 2011, т. 10, №2, с. 33-38.

5. Л.Д.Белоцерковцева, А.И.Давыдов, В.В.Панкратов, О.В.Чабан, И.О.Карпова, В.Э.Мехдиев. Молекулярные и генетические звенья патогенеза эндометриоза / / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2011, т. 10, №2, с. 50-56.

6. А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, К.Р.Бахтияров, Л.Д.Белоцерковцева, И.О.Карпова и др. Аденомиоз: патогенез, диагностика, лечение (клиническое руководство). Первый МГМУ имени И.М.Сеченова, Москва, 2011, 43 е., ил.

Подписано в печать:

01.03.2012

Заказ № 6765 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru