Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое и анатомо-функциональное обоснование нового комбинированного способа пластика при больших и гигантских срединных вентральных грыжах

ДИССЕРТАЦИЯ
Патогенетическое и анатомо-функциональное обоснование нового комбинированного способа пластика при больших и гигантских срединных вентральных грыжах - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Патогенетическое и анатомо-функциональное обоснование нового комбинированного способа пластика при больших и гигантских срединных вентральных грыжах - тема автореферата по медицине
Салихов, Муслим Абдурашидович Махачкала 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое и анатомо-функциональное обоснование нового комбинированного способа пластика при больших и гигантских срединных вентральных грыжах

На правах рукописи

САЛИХОВ МУСЛИМ АБДУРАШИДОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО КОМБИНИРОВАННОГО СПОСОБА ПЛАСТИКИ ПРИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ СРЕДИННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ

(клиническое исследование)

14 00.27. - «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Загиров У.З Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Магомедов А.Г., доктор медицинских наук Алиев М.А.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы На родов Федерального агентства по образованию»

Защита состоится 10 апреля 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г Махачкала, ул Алиева, 1)

Автореферат разослан 4 марта 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М Р Абдуллаев

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Современная герниология переживает новый период своего развития Уточнены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные

Изучены последствия «натяжной» пластики брюшИой стенки При этом наблюдается неадекватное повышение внухрибрюшного давления (ВБД), поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, что, в свою очередь, способствует нарушению перистальтики кишечника При этих операциях наблюдается развитие местных осложнений, связанных с резким натяжением мышечно- апоневротических тканей вокруг ушитого обширного грыжевого дефекта, что приводит к ухудшению микроциркуляции, нарушению трофики, некрозу тканей, формированию неполноценного рубца (Е Н Любых, 1993, А А Барков с соавт ,1995, В И Малярчук с соавт, 2004)

Появление группы оперативных вмешательств, объединенных идеей «ненатяжной» пластики позволило решить эти проблемы и значительно расширило рамки операбельности больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами (ВГ) Тем не менее, результаты их оперативного лечения в настоящее время не удовлетворяют хирургов (О В Гаимов с соавт , 2001, В Н Егиев с соавт, 2004) Недостатком эндопротезирования считается повышенное выделение из раны серозного отделяемого вследствие реакции тканей на протез По данным Г И Лукомского (1995), А Г Кирпичева (2001) серомы и свищи брюшной стенки (БС) при надапоневротическом расположении эндо-протеза наблюдаются в 13,5% случаев Повышенное количество раневого отделяемого обусловлено широкой мобилизацией кожи с подкожной клетчаткой от поверхности апоневроза, повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, большей раневой поверхностью Наличие синтетического протеза в подкожной клетчатке увеличивает секвестрацию тканевой жидкости в ране и возможность ее инфицирования Эти обстоятельства объясняют попытки хирургов располагать имплан-тат под апоневроз, предбрюшинно

С другой стороны, в литературе мало публикаций, посвященных изучению последствий замещения эндопротезами обширных грыжевых дефектов БС на функционирование БС, а также влияния внут-рибрюшной гипотензии на функцию органов брюшной полости (БП) БП Юпатов с соавт (1990) в результате своих исследований у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, выявил, что вследствие снижения ВБД растягивается брыжеечно-связочный аппарат внутрибрюшных органов и нарушается моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что имеет существенное значение в возникновении рецидива грыж

Таким образом, вероятность осложнений после пластики обширных дефектов БС, связанных с изменением в послеоперационном пе-

риоде ВБД, обуславливает необходимость учитывать при этом биомеханические основы функционирования БС и предупреждение чрезмерных изменений ВБД, как в сторону его повышения, так и понижения

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО « ДГМА ФАЗ СР» Номер госрегистрации темы диссертации 0120060132')

Цель работы Улучшение результатов лечения больных с большими и гигантскими срединными вентральными грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику патогенетически и функционально обоснованного нового способа пластики брюшной стенки

Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ морфо-функциональных изменений прямых мышц живота, уровня внутрибрюшного давления и моторно-эвакуаторной деятельности кишечника в динамике у больных после «ненатяжной» пластики при вентральных грыжах

2 С учетом особенностей функционирования мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки разработать новый комбинированный способ пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах

3 Оценить эффективность клинического применения нового комбинированного способа пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах

Научная новизна исследования.

' 1 Впервые проведены клинические, морфологические и функциональные исследования, свидетельствующие о том, что после пластики брюшной стенки эндопротезами у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в отдаленном периоде снижается тонус и электрическая активность прямых мышц живота, происходят нарушения моторно- эвакуаторная деятельности кишечника, развивается висцероптоз и рецидивы заболевания

2 Впервые при герниопластике у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, с помощью предложенных автором устройств, проведены субоперационные исследования показателей натяжения апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутрибрюшного давления и доказана роль эл их исследования для определения наиболее рациональной степени «натяжения» брюшной стенки Путем проведения комплексных исследований доказано, что при пластике брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами оптимальными, с точки зрения функционирования брюшной стенки, являются степень натяжение апоневротических лоскутов в 600 г и уровень внутрибрюшного давления в 180 мм вод ст

3 Впервые предложен новый комбинированный метод пластики брюшной стенки, направленный, не только на механическое укрепление слабых участков брюшной стенки, но и оптимизацию уровня внутрибрюшного давления

Практическая значимость результатов исследования.

1 Разработан новый метод пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, который направлен на профилактику в раннем послеоперационном периоде раневых осложнений, а в отдаленном периоде - двигательных нарушений кишечника и рецидивов заболевания

2 Установлена необходимость субоперационного исследования степени натяжения апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутрибрюшного давления для выбора оптимального способа пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, разработаны устройства для этих исследований

Личное участие автора в получении результатов исследования Настоящее исследование, выполненное на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов является самостоятельным трудом автора В работе представлены результаты собственных мор-фофункциональных и клинических исследований Автор оперировал или ассистировал при операциях у всех больных, анализированных в работе Автором лично полученные результаты подвергнуты статистической обработке, а также сформулированы выводы и практические рекомендации

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Замещение обширных грыжевых дефектов эндопротезами может привести к снижению упругости брюшной стенки и выключению ее из системы регуляции внутрибрюшного давления, а в отдаленном периоде к нарушению моторно- эвакуаторной деятельности кишечника

2 Субоперационный учет показателей степени натяжения апоневротических лоскутов и уровня внутрибрюшного давления позволяет выбрать оптимальный вариант пластики брюшной стенки

3 Предлагаемый новый способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж патогенетически, функционально и клинически обоснован.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Разработанный способ комбинированной пластики при больших и гигантских вентральных грыжах внедрен в клиническую практику в отделении хирургии Муниципальной больницы (МБ) №1 г Махачкала Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс кафедры хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА, о чем имеются акты внедрения

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2005), Всероссийской конферен-

ции хирургов посвяшенной 85-летию Р П Аскерхансва (Махачкала

2005), 3-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006), XVI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006), IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань,

2006), юбилейной научно- практической конференции, посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2007), межкафедральной научной конференции ДГМА (2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано в печати 12 научных работ, из них 2 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ «Вестник новых медицинских технологий», 2007 - №1 - С 109-110, 2007. - №4 С 160 Получены одно положительное решение на выдачу патента «Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», №2006119745 (021454) от 05 06 2006г и удостоверение на одно рационализаторское предложение, выданное ДГМА 23 11 2007г

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 184 источников, в том числе 98 отечественных и 86 иностранных Работа иллюстрирована 26 рисунками, 9 таблицами

Содержание диссертации

Материал и методы исследований.

Для оценки эффективности разработанного нового способа гер-ниопластики были сформированы две группы больных Контрольной группе пациентов (60) пластика грыжевых ворот осуществлялась полипропиленовой эндопротезной сеткой, смоделированной по размеру грыжевых ворот общепринятым способом и закрепляемой над ушитым дефектом апоневроза Основной группе пациентов (40) герниопластика осуществлялась такой же эндопротезной сеткой по стособу, предложенному автором

Анализированы 100 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов на базе МБ N<>1 г. Махачкалы с 2004 по 2007 годы

Критерии включения больных в исследование :

1 Информированное письменное согласие больного на участие в клиническом исследовании

2 Наличие у пациента большой или гигантской срединной вентральной грыжи

3 Отсутствие осложнений грыжи

4 Возраст больных 25-70 лет

Критерии исключения больных из исследования:

1 Тяжелая декомпенсированная сердечная и легочная патология

2 Нежелание больного участвовать в настоящем медицинском исследовании

3 Морбидное ожирение 3 степени с индексом массы тела ИМТ>50 кг/м2

4 Спаечный процесс в брюшной полости с приступами спаечной кишечной непроходимости в анамнез?

Отбор пациентов в группы сравнения производился случайным образом Исходя из того, что указанные пациенты поступали в клинику за длительный промежуток времени, нами использована следующая методика рандомизации При поступлении больного в стационар по критериям включения и исключения из исследования определялась возможность включения его в исследование Далее однократно генерировалось случайное целое число на компьютере Если сгенерированное случайное число оказывалось четным, то больной попадал в контрольную-группу, если нечетное - в основную (опытную) группу Таким образом, к моменту завершения исследования численность групп сравнения оказалась следующей контрольная - 60 пациентов, основная -40 пациентов Рандомизация при формировании групп сравнения оказалась достаточно эффективной, что подтверждается относительной сопоставимостью групп По возрасту больные распределились следующим образом до 30 лет- 7 больных, от 31 до 60 лет - 34, старше 60 лет - 59 больных (табл 1)

Таблица 1

Общие сведения о больных с большими и гигантскими вентральными грыжами срединной локализации (%)

Пол Возраст в годах Размеры

Группа Все- грыж

больных го М Ж До От 31 Стар- Об- Гигант-

30 до 60 ше 60 шир- ские

ные

Конт- 60 12 48 5 19 36 39" 21*

рольная (20) (80) (8,3) (31,7) (60,0) (65,0) (35,0)

Основ- 40 8 32 2 15 23 29* 11*

ная (20) (80) (5,0) (37,5) (57,5) (72,5) (27,5)

Итого 100 20 80 7 34 59 68 32

(20) (80) (7) (34) (59) (68) (32)

• - соотношения в контрольной и основной группах достоверно не различаются (р>0,05) Женщин было 80, мужчин 20 У 68 пациентов наблюдались большие вентральные грыжи, а у 32 пациентов - гигантские Большин-

ство больных (90) имели послеоперационные грыжи Они появлялись после хирургических вмешательств по поводу различны? заболеваний органов живота Из 90 больных оперированы в прошлом по поводу акушерско-гинекологических заболеваний - 30, повреждений органов БП - 23, кишечной непроходимости - 21, язвенной болезни желудка и 12 п к - 14, острого гнойного панкреатита - 2 У 48 пациентов грыжи были рецидивными, у 13 из них грыжи рецидивировали неоднократно

У всех больных использованы методы общеклинических, лабораторных, морфологических и функциональных исследований Для определения тонуса прямых мышц живота использовали методику миотонометрии с помощью миотонометра конструкции Ф JI Доленко С целью определения функциональной активности прямых мышц живота выполнялась электромиография (ЭМГ) с помощью четырехка-нального MG-440 (фирма "Нейрософт) при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с, накожными электродами Для морфологических исследований проводилась пункционная биопсия прямых мышц живота Исследование биоптатов выполнено на кафедре патологической анатомии ДГМА, при научной консультации заведующего кафедрой, профессора А М Шахназарова, за что выражаем ему искреннюю благодарность Для гистологических и гистохимических исследований биоптаты помещали в фиксирующий раствор Карнуа (60 мл абсолютного спирта + 30 мл хлороформа + 10 мл ледяной уксусной кислоты), а затем заливали в парафин Срезы из парафиновых блоков окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Вейгерту - на эластику, ставили ШИК-реакцию по Шабадашу на нейтральные гликозами-ногликаны (ГАГ) и на гликоген (контроль амилазой)

С целью регистрации показателей моторной функции кишечника, а также для осуществления контроля за их динамикой использовали устройство для чрезкожной фоноэнтерографии Для изучения эвакуаторной деятельности ЖКТ проводились рентгенеконтрастные исследования Для определения степени натяжения апо-невротических лоскутов вокруг ушитого грыжевого дефекта и уровня ВБД использовали разработанные нами специальные устройства

Статистическая обработка данных проведена на ЭВМ, используя пакет прикладных программ STATISTICA - 6 фирмы Stat Soft, Inc (2001) Численные непрерывные данные проверялись ча соответствие нормальному распределению, используя критерий Шапиро-Вилк Для характеристики центральной тенденции параметрических данных использовано среднее арифметическое (М), для непараметрических -медиана (Me) Для характеристики рассеяния признака представлены стандартное отклонение (s) и квартили соответственно для параметрических и непараметрических данных Форма представления данных M±s и Me (нижний квартиль, верхний квартиль) соответственно для параметрических и непараметрических данных Качественные и ранговые данные представлены через абсолютные частоты наблюдений ка-

ждого признака Для проверки научных гипотез использованы преимущественно непараметрические критерии Хи-квадрат (х2) с поправкой Йетс (при малом числе выборки) и Манна-Уитни Критическим признан уровень значимости р=0,05 При нормальном распределении признаков применен ^критерий Стьюдента При множественных срав-ненйях использована поправка Бонферони Примененный статистический критерий указан по ходу Изложения материала

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Исходя из особенностей функционирования брюшной стенки, патогенеза вентральных грыж и результатов проведенных комплексных исследований, нами предложен новый комбинированный способ пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах (положительное решение о выдаче патента «Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», по заявке №2006119745 (021454)) от 05 06 2006 г '

Сущность его заключается в следующем (рис 1)

1 Окаймляющим разрезом йссекаем избыток кожи и подкожной жировой клетчатки в области грыжевого выпячивания Размер иссеченного кожного лоскута должен быть таким, чтобы после ликвидации грыжи края кожи можно было сшить без натяжения При иссечении избыточного лоскута кожи следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить внутренние органы Эта опасность наиболее велика, если грыжа формировалась после эвентрации и внутренние органы находятся непосредственно под кожей Грыжевой мешок вскрывают Сращения между стенками мешка и кишечными петлями разделяют Если сращений грыжевого мешка с внутренними органами нет, то кишечные петли отделяют от краев раны влажной салфеткой и продолжают отделение грыжевого мешка от подкожной клетчатки до обнажения грыжевых ворот со всех сторон После вправления содержимого грыжи в брюшную полость производят ее ревизию, межкишечные сращения разделяют Освежаются края дефекта апоневроза Восстанавливается целостность париетальной брюшины путем ушивания между собой остатков грыжевого мешка

2 С помощью разработанных нами устройств устанавливается оптимальная для функционирования брюшной стенки степень натяжения апоневротических лоскутов вокруг ушитого грыжевого дефекта, а также уровень внутрибрюшного давления Наши специальные исследования показали, «то рациональным с точки зрения функционирования брюшной^ стенки являются натяжение лоскутов силой в среднем 600 гр и уровень внутрибрюшного давления 180 мм вод ст Стягиваем апоневротические лоскуты грыжевых ворот друг к другу до достижения Натяжения в 600 г или же уровня внутрибрюшного давления до 180 мм водст и измеряем ширину остаточного апоневротического дефекта на уровне вышеописанного натяжения По специальной схеме вычисляем размеры полипропиленовой сетки, необходимой для пла-

стики. Например, если ширина дефекта составляет 4 см,, то для замещения этого дефекта необходимо выкраивать из задних стенок влагалищ прямых мышц живота лоскуты шириной по 2 см каждый. А для определения ширины сетки необходимо складывать размеры дефекта апоневроза (в данном случае 4 см) и дефекта задних сте нок влагалищ прямых мышц(в данном случае 2+2= 4 см), что составляет в итоге 8 см.

3. Продольно рассекаем задние стенки влагалищ прямых мышц живота по заданной ширине и медиальные апоневротические лоскуты влагалищ отделяем от прямых мышц (рис. 1а). Выкроенный лоскут полипропиленовой сетки помещаем на ушитую брюшину позади прямых мышц и пришиваем к латеральным лоскутам задних стенок влагалищ прямых мышц (рис. 16). Медиальные лоскуты передних стенок влагалищ ушиваем между собой по срединной линии над прямыми мышцами (рис.1 в).

4. В подкожную клетчатку на всю длину раны устанавливаем две дренажные трубки для активного дренажа. Их располагаем вдоль всей длины раны по краям протеза и выводим через нижний угол ее. Заканчиваем операцию ушиванием краев кожи.

В

Рис. 1. Схематическое изображение способа комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных

грыжах.

У больных с большими и гигантскими ВГ в послеоперационном периоде проведены комплексные исследования, позволяющие установить взаимосвязь между морфо-функциональным состоянием ПМЖ, моторно-эвакуаторной деятельностью кишечника и показателями уровня ВБД Исходные морфо-функциональные показатели ПМЖ у пациентов контрольной и основной групп были идентичными В тоже время уровень ВБД у больных основной группы несколько превышал показатели такового у больных контрольной группы

Таблица 2

Мониторинг функциональных показателей прямых мышц живота и уровня внутрибрюшного давления у больных вентральными грыжами

Сроки наблюдения

Группы больных Функциональные показатели прямых мышц живота До операции Через ^суток после опер. Через 3 года после опер.

Тонус (миотон) 52±8 44±4 18±6

Контрольная п=60 Электрическая активность (мкВ) 68±12 65±8 56±10

Внутрибрюшное давление (мм. вод.ст.) 72±7 190±12 20±8

Основная* Тонус(миотон) 50±10 р = 0.27 58±6 Р< 0.0001 74±8 Р< 0.0001

п=40 Электрическая активность(мкВ) 67±6 р = 0.63 78±8 Р< 0.0001 82±12 Р< 0.0001

Внутрибрюшное давление (мм. вод.ст.) 71±6 р = 0.46 210±8 Р< 0.0001 125±7 Р< 0.0001

Применен ¡-критерий для независимых выборок.

Через 15 суток после операции у больных сравниваемых групп показатели миотонометрии и электромиографии, а также уровень ВБД уже имели заметную разницу (табл 2) Если у контрольной группы пациентов тонус ПМ составлял 44±4 миотон, а уровень электрической активности - 65±8 мкВ (рис 2), то у больных основной группы эти показатели составляли соответственно 58±6 миотон и 78±8 мкВ (рис 3)

Рис. 2. Электромиограмма через 15 суток после операции. Больная Л. 50 лет. Контрольная группа.

Рис. 3. Электромиограмма через 15 суток после операции. Больная Л. 50 лет. Основная группа.

К этому сроку структурные нарушения ПМЖ у обеих групп больных характеризовались слабо выраженной компенсаторной гипертрофией мышечных волокон в сочетании с увеличением поперечных размеров. К исходу 3 года после операции у пациентов контрольной группы миотонометрией выявлено резкое снижение тонуса ПМ(18±6 миотон) (рис. 4).

На электромиограммах у них регистрировано сн.жжение амплитуды сокращений ПМ, свидетельствующее об их функциональной слабости. Уровень электрической активности составлял 56+10мкВ (рис.5). В тоже время у пациентов основной группы функциональные показатели прямых мышц живота были значительно лучше (тонус - 74±8 миотон, электрическая активность- 82±12 мкВ) (рис. б).

Через 3 года после пластики при чрезректальном исследовании ВБД у пациентов контрольной группы отмечалась выраженная гипо-тензия (20±8 мм. вод.ст.). В тоже время показатели миотонометрии и электромиографии у пациентов основной группы значитгльно улучшились и составили соответственно 74±8 миотон и 82±12 мкВ. Уровень ВБД приближался к норме (125±7 мм вод.ст.).

До операции наблюдения

Основная

15 суток

Контрольная

Тонус прямых мышц живота (миотон)

Сроки

Рис. 4. Мониторинг показателей ми о тонометрии у больных вентральными грыжами.

--

... ■ . ; .

г.. -

Контрольная Основная

---т-'-

_________

5 10

—---—

г;, ' ■ ■ ' . '..... ■

До операции 15 суток 1 год

С прок)! наблюдения

Рис. 5. Мониторинг показателей электромиографии прямых мышц живота у больных с вентральными грыжами.

Изучение моторной функции кишечника в отдаленном послеоперационном периоде также показывает улучшение показателей фонографии у пациентов основной группы (47±5дБ) по сравнению с пациентами контрольной группы (19±4дБ) (табл.3).

Таблица 3

Мониторинг функциональных показателей кишечника у больных вентральными грыжами

Сроки наблюдения

Группы Функциональ- До опе- Через и> Через 3

больных ные показатели рации суток после года по-

кишечника операции сле операции

Контроль- Мощность звуко- 32±5 30±6 19±4

ная вого сигнала(дБ)

п=60 Сроки опорожне-

ния кишечника 42±6 36±4 39±7

(часы)

Основ- Мощность звуко- 33±6 38±7 47±5

ная* вого сигнала (дБ) р= 0.37 р< 0.0001 р< 0.0001

п=40 Сроки опорожне- 42±7 33±4 28±5

ния кишечника р=0.99 р=0.0004 р< 0.0001

(часы)

Примечание * - применен критерий для независимых выборок.

Рис. 6. Мониторинг показателей уровня внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами.

ШКонтрогьнля «Основная

До 15 суток 1 год

операции

Срони наблюдения

Элентпрнческа 200 я активность

Контрольная

При рентгенологическом исследовании у подавляющего большинства пациентов контрольной группы выявлены нарушения эвакуа-торной деятельности кишечника петли тонкой и толстой кишок ато-ничны, раздуты газами, перистальтика вялая, пассаж по кишечнику по сравнению с пациентами основной группы значительно замедлен (до 39±7 часов) В тоже время у пациентов основной группы выраженных нарушений моторно- эвакуаторной функции кишечника не наблюдалось, при этом сроки опорожнения кишечника составили 28±5 часов

Гистологически через 3 года после операции у пациентов контрольной группы в ПМЖ сохранялись дистрофические, воспалительные и фибробластические процессы в виде исчезновения поперечной исчерченности из миоцитов, очаговое исчезновение гликогена, фрагментация с полями продуктивной клеточной реакции и замещения мышечной ткани фиброзной и жировой тканями Просвет сохраненных сосудов был стенозирован за счет склероза или сдавления фиброзной тканью Вместе с тем у пациентов рсновной группы в биоптатах из ПМЖ сохранялось преимущественно параллельное друг другу направление мышечных волокон В саркоплазме определялась четко выраженная поперечная исчерченность В некоторых случаях выявлялась гипертрофия мышечных волокон без заметных деструктивных изменений Между мышечными волокнами выделялись тонкие соединительнотканные прослойки

Таким образом, результаты проведенных комплексных исследований показали, что при пластике вентральных грыж локальным укреплением дефекта апоневроза эндопротезом в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются прогрессирование структурных и функциональных нарушений ПМЖ, хроническое снижение ВБД, нарушение моторно- эвакуаторной деятельности кишечника Выявленные нарушения мы объясняем тем, что эндопротез не обеспечивает восстановление условий функционирования мышечно- апоневротиче-ских образований брюшной стенки, прежде всего, ПМЖ, упругость БС и приводит к выключению ее из процесса регулирования ВБД

У всех больных, у которых осуществлялась пластика БС помещением сетки в подкожную клетчатку (контрольная группа) наблюдалось серозное отделяемое по дренажным трубкам, которое в большинстве случаев прекращалось в течение 4-5 суток после операции У трех больных (5,9%) из контрольной группы после неоднократных пункций наблюдалось нагноение остаточной полости Еще у 2 (3,3%) больных из контрольной группы с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом из контрольной группы наблюдалось нагноение вокруг протеза В обоих случаях потребовалось удаление сетки В тоже время в основной группе только у трех (7 5%) больных в раннем послеоперационном периоде выявлено серозное отделяемое из раны, которое в течение 2-4 суток самостоятельно прекратилось (табл 4)

У 5 (8,3%) больных контрольной группы в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались бронхолегочные осложнения обострение хронического бронхита, острая бронхопневмония Из больных, оперированных по предложенному нами способу, у одной (2,5%) больной наблюдалось обострение хронического бронхита В контрольной группе больных послеоперационный период осложнился выраженным парезом кишечника у 7 (11,7%) пациентов В основной группе у 2 (5,0%) пациентов операция сопровождалась рассечением многочисленных спаек, вследствие чего, в ближайшем послеоперационном периоде у них наблюдался парез кишечника В контрольной группе средний срок госпитализации составил 12,5 суток, а длительность временной нетрудоспособности - 28,3 суток, в основной группе эти сроки значительно меньше и составили соответственно 10,5 и 23,5 суток

Таблица 4

Структура послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж (%)

Бронхо- Тром-

Группы легоч- бофле- Серома Нагно Реци

б-х ные бит го- раны ение ра- ДИВ Всего

осл. лени ны гры

жи

Контроль

ная 5 (8,3) 1 (1,7) 60 (100) 5(8,3) 2(5) 9(17,0)

п=60 •

Основная 1 (2,5) 0 3 (7,5) 1 (2,5) 3(10,7)

п=40 Х2= 0,6; Х2= Х2= 84,2; Х2= 0,6; 0 Х2=0,67;

р=0,44 0,04; р=0,00 р=0,44 р=0,41

р=0,84

Различие соотношения осложнений в обеих группах статистически значимо: %2= 45,9; р< 0,0001

Отдаленные результаты лечения больных, перенесших операцию, мы расценивали по трехбалльной системе У 28 (46,7%) пациентов контрольной группы и у 24 (60,0%) основной группы выявлены хорошие результаты У них полностью восстановлена трудоспособность, болей в животе не отмечают, результатом операции довольны Удовлетворительные результаты наблюдались у 29 (48,3%) пациентов контрольной и у 16 (40,0%) основной группы У них трудоспособность полностью не восстановилась, отмечаются периодические боли в животе, тяжесть в нем, его отвислость, запоры У 2 пациен-

тов контрольной группы с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось нагноение раны и отторжение протеза, в связи с чем, у них эндопротезы были удалены, а в дальнейшем у них развился рецидив грыжи Еще у одного больного в той же группе через год после операции в области старого послеоперационного рубца вне зоны фиксации протеза возникла грыжа Среди больных основной группы случаев рецидива грыжи не выявлено (табл 5)

Таблица 5

Клиническая оценка эффективности лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами (%)

Группы больных Всего б-х Результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Контр 60 24 (40,0) 29 (48,3) 7(11,7)

Основ 40 24 (60,0) Х2= 3,85, р=0,049 16 (40,0) %2= 0,67; р=0,41 0 Х2=3,4; р=0,066

Итого 100 52 (52,0) 45 (45,0) 3 (3,0)

Различие результатов в группах сравнения в целом по критерию Манна-Уитни статистически достоверно 1-2,Шр=0,037.

Таким образом, внедрение в хирургическую практику предложенного комбинированного способа пластики у больных с большими и гигантскими срединными ВГ позволило уменьшить частоту развития в ближайшем послеоперационной периоде раневых осложнений, а в отдаленном периоде предупредить рецидивы грыж

Преимуществом данного способа герниопластики является формирование из эндопротеза задней стенки влагалища ПМ, которая, наряду с передней апоневротической стенкой, надежно защищают область ушитого грыжевого дефекта и равномерно воспринимают на себя боковую тягу широких мышц При этом обеспечивается высокая упругость мышечно- апоневротических структур БС, что позволяет предупредить чрезмерные колебания ВБД, как в сторону его повышения, так и понижения Кроме того, подапоневротическое размещение эндопротеза уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, характерных для подкожного расположения имплантата

Выводы

1 Замещение обширных дефектов брюшной стенки эндоггроте-зом без анатомо- функционального восстановления мышечно-апоневротических структур, приводит к снижению упругости брюшного пресса и его выключению из системы регуляции внутрибрюшного давления, а в отдаленном периоде - нарушению моторно-эвакуаторной деятельности кишечника

2 Предложенный способ комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах патогенетически, функционально и клинически обоснован Он направлен на восстановление дезорганизованных мышечно-апоневротических структур, создание физиологических условий функционирования прямых мышц живота, обеспечение упругости брюшной стенки и сохранение оптимального уровня внутрибрюшного давления

3 Внедрение в клинику предложенного способа пластики при вентральных грыжах позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить развитие раневых осложнений с 8,3% до 2,5%, уменьшить длительность пребывания больных в стационаре с 12,5 до 10,5 суток и сроки восстановления трудоспособности с 28,3 суток до 23,5 суток, а в отдаленном периоде - улучшить моторно-эвакуаторную деятельность кишечника и предупредить развитие рецидивов грыжи

Практические рекомендации

1 При пластике вентральных грыж рекомендуется натяжение апоневротических лоскутов в 600 ( при уровне внутрибрюшного давления в 180 мм вод ст.

2 Для рациональной "ненатяжной" герниопластики больших и гигантских вентральных грыж рекомендуется использование предлагаемого автором устройства

3 Предлагаемый способ герниопластики может быть рекомендован при больших и гигантских срединных вентральных грыжах

Список работ, опубликованных по теме диссертации-

1 Загиров У 3 Фоно-баллоноэнтерографический мониторинг в оценке послеоперационных двигательных нарушений кишечника /У 3 Загиров, Г М Далгатов, М.А Салихов, Н Н Загирова//Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2007 -№ 1 -С 109-110

2 Загиров У 3 Новый способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж /У 3 Загиров, М.А. Салихов, У М Исаев//Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2007 - № 4 -С.160

3 Загиров У 3 Наш опыт лечения обширных и гигантских вентральных грыж/УЗ Загиров, РД Юсеф, ГМ Далгатов,, М.А Сали-хов//Научно-практическая конференция детских врачей Дагестана -Махачкала, 2004 - С 154

4 загиров у с! ъыоор способа пластики брюшной стенки при обширных и гигантских вентральных грыжах /У 3 Загиров , М.А Са-лихов//Герниология, 2005 - № 3 - С 17

5 Загиров У 3 Выбор способа пластики у больных со срединными вентральными грыжами в зависимости от степени адаптации респираторной системы /У 3 Загиров, М.А Салихов// Материалы 3-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» -Махачкала, 2006 - С 198-200

6 Загиров У 3 Патогенетическое и анатомо-функциональное обоснование нового «ненатяжного» комбинированного способа пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж /У 3 Загиров, М.А Салихов, Г Г Мухтаров, Б М Курбавов//Труды XVI съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им РП Аскерханова - Махачкала, 2006 -С 149-151

7 Загиров У 3 Новые подходы к хирургическому лечению срединной вентральной грыжи /У 3 Загиров, М.А. Салихов//Там же -С 151-153

8 Загиров У 3 Новый способ аутопластики при больших вентральных грыжах /У 3 Загиров, М.А Салихов/ЛУ Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 70-летию кафедры госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии Сборник научных трудов -Махачкала, 2006 - С 126-127

9 Загиров У 3 Значение внутрибрюшного давления в развитии осложнений после пластики больших и гигантских вентральных грыж /УЗ Загиров, М.А Салихов//Там же -С 127-130

10 Загиров У 3 Новый способ комбинированной пластики больших срединных вентральных грыж ГУ 3 Загиров, М.А Салихов// Актуальные вопросы современной хирургии труды Всероссийской конференции - Астрахань, 2006 - С 97

Патент и рационализаторское предложение по теме диссертации

1 Загиров У 3 , Салихов М А., Османов Р С , Курбанов Б М , Мухтаров Г Г Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», заявка № 2006119745/14 (021454) от 05 06 2006 г

2 Загиров У 3 , Салихов М.А., Исаев У М , Нуцалова X С, Кор-голоев С М Удостоверение на рационализаторское предложение «Новый способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», выданное ДГМА от 23 11 2007 г

Список сокращений

БП- брюшная полость

БС- брюшная стенка

ВБД- внутрибрюшное давление

В Г- вентральная грыжа

ЖКТ- желудочно- кишечный тракт

МБ- муниципальная больница

ПБС- передняя брюшная стенка

ПМ-прямые мышцы

ПМЖ- прямые мышцы живота

ЭМГ - электромиография

Сдано в набор 11 03 08 Подписано в печать 12 03 08 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 1,2 Тираж 100 Заказ 38

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала ул Ш Алиева, 1

 
 

Оглавление диссертации Салихов, Муслим Абдурашидович :: 2008 :: Махачкала

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Лечение вентральных грыж (обзор литературы)

1.1. Биомеханические основы функционирования передней брюшной стенки, их значение в регуляции внутрибрюшного давления.

1.2. История хирургии вентральных грыж.

Глава 11. Материал и методы собственных исследований

2.1. Материал клинических исследований.

2.2. Методы клинических исследований.

ГЛАВА 111. Результаты собственных исследований

3.1. Предоперационная подготовка больных с вентральными грыжа ми.

3.2. Новый способ комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах.

3.3. Сравнительная морфологическая и функциональная оценка способов пластики при вентральных грыжах.

3.4. Результаты лечения больных вентральными грыжами.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Салихов, Муслим Абдурашидович, автореферат

Современная герниология переживает новый период своего развития. Достаточно хорошо изучены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные и патогенетически обоснованные.

На настоящий момент достаточно хорошо изучены последствия «натяжной» пластики брюшной стенки. При этом наблюдается неадекватное повышение внутрибрюшного давления (ВБД), поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, что, в свою очередь, способствует нарушению перистальтики кишечника. Кроме того, при этих операциях наблюдается развитие местных осложнений, связанных с резким натяжением мышечно- апоневротических тканей вокруг ушитого обширного грыжевого дефекта, что приводит к ухудшению микроциркуляции, некрозу тканей, нарушению их трофики, формированию неполноценного рубца (8,59,61).

Появление группы оперативных вмешательств, объединенных идеей «ненатяжной» пластики позволило решить эти проблемы и значительно расширило рамки операбельности больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами (ВГ). Тем не менее, результаты их оперативного лечения до настоящего времени не удовлетворяют хирургов (24,36,115). Недостатком эндопротезирования считается повышенное выделение из раны серозного отделяемого вследствие реакции тканей на протез. По данным Г.И. Лукомского (57), А.Г. Кирпичева (46) серомы и свищи брюшной стенки (БС) при надапоневротическом расположении эндопротеза наблюдаются в 13,5% случаев. Повышенное количество раневого отделяемого обусловлено широкой мобилизацией кожи с подкожной клетчаткой от поверхности апоневроза, повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, большой раневой поверхностью. Наличие синтетического протеза в подкожной клетчатке увеличивает секвестрацию тканевой жидкости в ране и возможность ее инфицирования. Эти обстоятельства объясняют попытки хирургов располагать имплантат под апоневроз или предбрюшинно.

С другой стороны, в литературе мало публикаций, посвященных изучению последствий замещения эндопротезами обширных дефектов на функционирование БС, а также роли внутрибрюшной гипотензии на функцию органов брюшной полости (БП). Б.П. Юпатов с соавт. (93) в результате своих исследований у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами выявил, что вследствие снижения ВБД растягивается- брыже-ечно- связочный аппарат внутрибрюшных органов и нарушается моторно-эвакуаторная функция желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), что имеет существенное значение в возникновении рецидива грыжи.

Таким образом, вероятность осложнений после пластики обширных дефектов БС, связанных с изменением в послеоперационном периоде ВБД, обуславливает необходимость учитывать при этом биомеханические основы БС. Патогенетически и функционально обоснованным является метод операции, направленный не только на надежное закрытие грыжевых ворот, но и предупреждение чрезмерных изменений ВБД, как в сторону его повышения, так и понижения, за счет восстановления дезорганизованной БС и создания оптимальных условий функционирования брюшного пресса. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО « ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01200802238.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных с большими и гигантскими срединными вентральными грыжами путем разработки и применения патогенетически и функционально обоснованного нового способа пластики брюшной стенки.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ морфо- функциональных изменений прямых мышц живота, уровня внутрибрюшного давления и мо-торно- эвакуаторной деятельности кишечника в динамике у больных после «ненатяжной» пластики при вентральных грыжах.

2. С учетом патогенеза заболевания и особенностей функционирования мышечно- апоневротических структур передней брюшной стенки разработать новый комбинированный способ пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах.

3. Оценить эффективность клинического применения нового комбинированного способа пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах.

Научная новизна.

1. Впервые проведены клинические, морфологические и функциональные исследования, свидетельствующие о том, что после пластики брюшной стенки эндопротезами у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в отдаленном периоде снижается тонус и электрическая активность прямых мышц живота, происходят нарушения моторно-эвакуаторной деятельности кишечника, развивается висцероптоз и рецидивы заболевания.

2. Впервые при герниопластике у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, с помощью предложенных автором устройств, проведены субоперационные исследования показателей натяжения апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутрибрюшного давления и доказана роль этих исследований для определения наиболее рациональной степени «натяжения» брюшной стенки. Путем проведения комплексных исследований доказано, что при пластике брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами оптимальными, с точки зрения функционирования брюшной стенки, являются степень натяжение апоневротических лоскутов в 600 г. и уровень внут-рибрюшного давления в 180 мм. вод. ст.

3. Впервые предложен новый комбинированный метод пластики брюшной стенки, направленный, не только на механическое укрепление слабых участков брюшной стенки, но и оптимизацию уровня внутрибрюш-ного давления

Практическая значимость результатов исследования.

1. Разработан новый метод пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, который направлен на профилактику в раннем послеоперационном периоде раневых осложнений, а в отдаленном периоде - двигательных нарушений кишечника и рецидивов заболевания.

2. Установлена необходимость субоперационного исследования степени натяжения апоневротических лоскутов вокруг грыжевого дефекта и уровня внутрибрюшного давления для выбора оптимального способа пластики брюшной стенки у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами; разработаны устройства для этих исследований.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Настоящее исследование, выполненное на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов является самостоятельным трудом автора. В работе представлены результаты собственных морфофункциональ-ных исследований, которые с большой достоверностью показывают эффективность предлагаемого способа пластики при больших и гигантских вентральных грыжах. Автор оперировал или ассистировал при операциях у всех больных, анализированных в работе. Полученные результаты автором подвергнуты статистической обработке. Выводы и практические рекомендации сформулированы автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Замещение обширных грыжевых дефектов «пассивными» в функциональном отношении эндопротезами может привести к снижению упругости брюшной стенки и выключению ее из системы регуляции внут-рибрюшного давления, а в отдаленном периоде к нарушению моторно-эвакуаторной деятельности кишечника.

2. При выполнении операции субоперационный учет показателей степени натяжения апоневротических лоскутов и уровня внутрибрюшного давления позволяет выбрать оптимальный вариант пластики брюшной стенки.

3. Предлагаемый новый способ комбинированной пластики при больших и гигантских срединных вентральных грыжах патогенетически и функционально обоснован.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Разработанный способ комбинированной пластики при больших и гигантских вентральных грыжах внедрен в практическую работу отделения хирургии Муниципальной больницы №1 г. Махачкала, о чем имеются акты внедрения. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс кафедры хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано в печати 12 научных работ, из них 2 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник новых медицинских технологий, 2007.-№ 1. -С. 109-110; - 2007, -№4, -С. 160), получено одно положительное решение на выдачу патента: «Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж», №2006119745 (021454) от 05.06.2006г.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005); 3-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала. 2006); XVI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); юбилейной научно- практической конференции, посвященной 75 - летию ДГМА (Махачкала, 2007); межкафедральной научной конференции ДГМА (2007).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 183 источника, в том числе 98- отечественных и 86- иностранных. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 9 таблицами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическое и анатомо-функциональное обоснование нового комбинированного способа пластика при больших и гигантских срединных вентральных грыжах"

Выводы

1. Замещение обширных дефектов брюшной стенки, без анатомо- функционального восстановления мышечно- апоневротических структур брюшной стенки, приводит к снижению упругости брюшного пресса и его выключению из системы регуляции внутрибрюшного давления, а в отдаленном периоде нарушению моторно- эвакуаторной деятельности кишечника.

2. Предложенный способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж патогенетически и функционально обоснован. Он направлен на восстановление дезорганизованных мышечно- апоневротических структур, создание физиологических условий функционирования прямых мышц живота, обеспечение упругости брюшной стенки и сохранение оптимального уровня внутрибрюшного давления.

3. Внедрение предложенного способа пластики при вентральных грыжах в клинику позволило в ближайшем послеоперационном периоде, предупредить формирование подкожных сером, снизить частоту развития раневых гнойных осложнений с 8,3% до 2,5%, уменьшить длительность пребывания больных в стационаре с 12,5 до 10,5 суток и сроки восстановления трудоспособности пациентов с 28,3 суток до 23,5 суток, а в отдаленном периоде улучшить моторно-эвакуаторную деятельность кишечника и предупредить развитие рецидивов заболевания.

Практические рекомендации

1. При выборе способа «ненатяжной» пластики при вентральных грыжах наиболее оптимальными, с точки зрения функционирования брюшной стенки и внутрибрюшных органов, является степень натяжения апоневротических лоскутов в 600 г и уровень внутрибрюшного давления -180 мм вод. ст.

2. Предлагаемые устройства для определения-степени натяжения апоневротических лоскутов и уровня внутрибрюшного давления могут быть использованы при выборе рационального способа «ненатяжной» герниопластики.

3. Предлагаемый способ операции герниопластики может быть рекомендован при больших и гигантских срединных вентральных грыжах.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Салихов, Муслим Абдурашидович

1. Абдуллаев Э. Г. Использование полипропиленового сетчатого эндопротеза при лечении больных с грыжами передней брюшной стенки./ Э. Г. Абдуллаев, М. Ю. Суханов, В. В. Феденко и др. // Эндоскоп, хир. 2003.-№5. - С. 60-61.

2. Абрамов В. К. О значении изменения внутрибрюшинного ивнутриутробного давления при печеночной флебографии./ В. К. Абрамов, В. И. Колединов // Вестн. рентгенол. и радиол. 1967. - № 4. - С. 39.

3. Адамян А. А. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки. / А. А. Адамян, Р. Э. Величенко // Анналы пласт., реконстр. и эстет, хир. 1999. - № 2. - С. 41-48.

4. Андреев С.Д. Пластика обширных дефектов брюшной стенки биосинтетическими протезами. / С.Д. Андреев, А.А. Адамян // Хирур-гия.-1993. №9. - С.28.

5. Антонов A.M. К проблеме хирургического лечения большой послеоперационной вентральной грыжи у больных старше 60 лет. /A.M. Антонов, К.М. Чернов, М.А. Яицкий и др. // Вестн. хирургии. 1998. -№5. - С. 144-145.

6. Антропова Н.В. Предоперационная подготовка больных с большими послеоперационными вентральными грыжами. / Н.В. Антропова// -М. 1993. -№2. - С. 8.

7. Антропова Н.В. Тактика лечения больных с послеоперационными грыжами с учетом индекса риска. / Н.В. Антропова, A.M. Шулутко // Хирургия. -1 996. №6. - С. 45-48.

8. Барков А. А. Хирургическое лечение послеоперационных грыж. / А. А. Барков, К. М. Мовчан // М., - 1995. - 138 с.

9. Бауда А. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки (пластики с использованием грыжевого мешка и синтетической сетки). / А. Бауда // Автореф. дис. канд. мед. наук.- СПб., 1999. - 22 с.

10. Баулин Н. А. Выбор пластики брюшной стенки при вентральных грыжах. / Н. А. Баулин, Н. А. Ивачев, А. В. Нестеров и др. // Хирургия. 1990. - №7. - С. 102.

11. И. Белоконев В.И. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж. / В.И. Белоконев, С. Ю. Пушкин, Т. А. Федорина, С. В. Нагапетян // Вестн. хир. 2000. - № 5. - С. 23-27.

12. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении больных с послеоперационными и рецидивными грыжами /Д.Н. Белослудцев//Вестн. хирургии. 2000. - №5. - С.24-28.

13. Борисов А.Е. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки. / А.Е. Борисов, С.К. Малкова, В.В. Тоидзе // Вестн. хирургии. 2002. - №6. - С.58-62.

14. Бородин И.О. Хирургия послеоперационных грыж живота. / И.О. Бородин, Е.В. Скобей, В.П. Акулик // Минск. - 1986. - 156 с.

15. Бородин И.Ф. Состояние свертывающей системы крови у больных, оперированных по поводу больших грыж живота. / И.Ф. Бородин, Е.В. Скобей, Е.В. Кремень // Клинич. хирургия. 1991. - № 2. - С. 56.

16. Вагнер К. Э. Об изменении внутрибрюшного давления при различных условиях. / К. Э. Вагнер // Врач, -1887. -Т. 9, № 12, - С. 223; -1888.-№ 13. - С. 247; -№ 14.-С.264,.

17. Валяшко Г. А. Радикальные операции грыж пупка и белой линии. / Г. А. Валяшко //Русский врач.- 1912. Т.П. - С.1341-1342.

18. Валяшко Г.А. Топографическое описание передней брюшной стенки ниже пупка в связи с разрезами на ней при грыжесечении./ Г.А.Валяшко//Медицин. журн. 1922. - №4. - С. 14-16.

19. Валяшко Г.А. Анатомо-функциональное разделение на области передней брюшной стенки / Г.А. Валяшко // Омский медицин, журн.- 1927. № 2-3. - С.8-16.

20. Веронский Г.И. Применение никелид-титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки. / Г.И. Веронский, В.А. Зотов // Вестн. хирургии. -2000. №5. - С.7-9.

21. Гаимов О.В. Новые подходы к аутодермопластике вентральных грыж. / О.В. Гаимов, С.А. Мусаимов, В.О. Ханов // Хирургия. 2000. - №5,- С. 35-37.

22. Гаимов О.В. Способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки. / О.В. Гаимов, С.А. Мусаимов, В.О. Ханов и др. // Хирургия. -2001.-№3.-С. 113-117.

23. Гатауллин Н.Г. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота. / Н.Г. Гатауллин, П.Г. Корнилаев, В.В. Плечев // Клинич. хирургия.- 1990. №2. - С. 1-4.

24. Гогия Б. Ш. Послеоперационные грыжи. Результаты десятилетнего опыта. / Б. Ш. Гогия // Современные методы герниопластики и абдоминопластикн с применением полимерных имплантатов: Материалы I Международной конференции. М., - 2003. - С. 71- 72.

25. Гюнтер В.Э. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. / В.Э. Гюнтер, ГЦ. Дамбаев, П.Г. Сысолятин и др.// -Томск: Изд-во Томского ун-та. 1998. - 487 с.

26. Дерюгина М.С. Отдаленные результаты лечения гигантских грыж после акушерско-гинекологических операций. / М.С. Дерюгина //Хирургия. 1997. - № 6. - С.72-76.

27. Дерюгина М.С. Новые подходы к аутодермопластике вентральных грыж. / М.С. Дерюгина, Г.И. Дамбаев, П.К. Шпилева // Хирургия." 2000.-№5.-С.71-74.

28. Дунаев В. С. Осложненное течение послеоперационного периода при пластике передней брюшной стенки с использованием полипропиленового сетчатого эндопротеза. / В. С. Дунаев, А. Г. Кирпичев, Н.

29. A. Сурков, А. А. Ложкевич // Там же. С. 76-77.

30. Егиев В. Н. Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах. / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, А. И. Валетов, Р. В. Ипаткин // Эндоскоп, хир. 1999. - №3. - С.49-50.

31. Егиев В.Н. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж. / В.Н. Егиев, М.Н. Рудаков //Хирургия.-2000.-№6.- С.35-39.

32. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. / Н.М. Егиев //. — М.: Медпрактика. 2002. - 148 с.

33. Жебровский В.В. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж. / В.В. Жебровский, К.Д. Тоскин, Ф.Н. Ильченко // Вестн. хирургии. -1996. № 2. - С. 105-108.

34. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций. / В.

35. B. Жебровский, Том Эльбашир Мохаммед // Симферополь, - 2002. - С-417.

36. Загиров У.З. Патогенез и лечение вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота: / У.З. Загиров // дис. д-ра мед. наук. — Махачкала. -1995. 146 с.

37. Загиров У.З. Комплексный подход к хирургическому лечению больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. / У.З. Загиров, М.А. Магомедов, Р.Д. Юсеф // Труды 15 съезда хирургов Дагестана.- Махачкала. 2002. - С.242-245.

38. Зайцева М. И. Модификации вентропластики местными тканями при больших и сложных вентральных грыжах. / М. И. Зайцева //Автореф. дис. канд. мед. наук.- Саратов, 1997. -21с.

39. Заривчацкий М.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. / М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин // Пермь, изд-во Пермск. ГМА. 1996.-С.З.

40. Исайчев Б.А. Пластика деминерализованным матриксом плоской аллокости при операции по поводу вентральной грыжи. / Б.А. Исайчев, В.И. Чикалева // Вестн. хирургии. -1990. № 11. - С. 112-113.

41. Ким В.Ю. Герниопластика аутодермальным лоскутом при рецидивных и послеоперационных грыжах. / В.Ю. Ким, В.В. Волков, Е.С. Карашуров и др. // Хирургия. 2001. - №8. - С.25-30.

42. Кирпичев А.Г. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. / А.Г. Кирпичев, Н.А. Сурков // М., - 2001. -86 с.

43. Корнилаев П. Г. Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами. / П. Г. Корнилаев // Дис. д-ра мед. наук. Уфа. - 1999. - 275 с.

44. Кот А.И. Выбор способа и методики кожно-подкожной пластики рецидивных паховых грыж. / А.И. Кот, А.А. Нерейко //Актуальныепроблемы теоретической и клинической медицины. Минск, - 1973. -С.200-292.

45. Кот А. И. Восстановление передней стенки живота методом кожно-подкожной пластики. / А. И. Кот, И. М. Жуковский // Трансплантация органов и тканей. Минск, - 1974. - С. 169-170.

46. Кочнев О. С. Аутодермально-монофильная пластика вентральных грыж. / О. С. Кочнев, Г. Б. Курбанов // Хирургия.- 1991.-№5.-С.52-57.

47. Крымов А. П. Брюшные грыжи. / А. П. Крымов //- Киев: Гос. Мед. изд-во УССР. 1950. - С. 279.

48. Кузин А. А. Пластика аллосухожилием при вентральных грыжах. /А. А. Кузин, В.М. Тимербулатов, О.В. Родионов // Хирургия. -1992. -№5. С. 37-41.

49. Кулик Я.Л. Лапароскопическая внебрюшинная гернио-пластика в лечении больных с паховой грыжей. / Я.Л. Кулик, В.М. Седов. // Вестник хирургии. -1995. N93. - С. 106 - 109.

50. Лаврентьев А.А. Материалы к вопросу о силе и действии мышц, входящих в состав брюшного пресса. / А.А. Лаврентьев // Дис.-СПб. - 1894.-С. 14-21.

51. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. / Т.Ф. Лаврова//- М., 1979. - 103 с.

52. Лукомский Г.И. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими протезами. / Г.И. Лукомский, A.M. Шулутко, В.Н. Ан-тропова./ТХирургия. 1994. - №5 С.39-43.

53. Лукомский Г.И. Частные аспекты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. / Г.И. Лукомский, A.M. Шулутко, Я.В. Антропова и др. // Хирургия. 1995. - №1. - С. 61-66.

54. Любых Е.Н. Профилактика и хирургическое лечение сложных дефектов брюшной стенки. / Е.Н. Любых // Автореф. дис. д-ра. мед.наук. М., - 1993.-28 с.

55. Майстренко Н. А. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики. / Н. А. Майстренко, А. Н. Ткаченко // Вест. хир. -1998. -№ 1. С. 130-135.

56. Мясников А. Д. Концепция аутогерниопластики в лечении наружных брюшных грыж. / А. Д. Мясников, С. А. Колесников // Анналы хирургии. -2000. № 4. - С. 46-52.

57. Нарциссов Т.В. Аутодермальная пластика при послеоперационных грыжах. / Т.В. Нарциссов, В.П. Брежнев // Вестн. хир. -1991.-№5-6.-С. 40-42.

58. Напалков Н.И. О грыже белой линии. / Н.И. Напалков // VLLI съезд Российских хирургов. 1908-1909. -Т. XXV. - С.25-28.

59. Напалков П.Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в свете анатомо-механических условий, их патогенеза и некоторых клинических особенностей. / П.Н. Напалков // JL, изд-во 2-го мед. инст-та. -1939. - С. 193.

60. Оскретков В. И. Использование полипропиленовой сетки в герниопластике послеоперационных грыж передней брюшной стенки. /

61. B.И. Оскретков, А. Г. Сохнин, А. Г. Климов, О. М. Литвинова // Там же.1. C. 55-56.

62. Плечев В. В. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. / В. В. Плечев, П. Г. Корнилаев, Р. Р. Шавалеев // М., 2000. - С. 152.

63. Пушкин С. Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластики комбинированным способом. / С. Ю. Пушкин // Автореф. дис. . канд. мед.наук. -Самара,-1999.-67 с.

64. Рехачев В. П. Послеоперационные вентральные грыжи и диастазы прямых мышц живота. / В. П. Рехачев // Архангельск. - 1999. - 215 с.

65. Рольщиков И.М. Применение рассасывающихся полимеров для пластики послеоперационных вентральных грыж. / И.М. Рольщиков, Ю.А. Кравцов, А.А. Григорюк и др. // Хирургия. 2001. - №4. - С. 43-45.

66. Сажин В. П. Особенности лечения больных с большими послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. / В. П. Сажин, Д. Е. Климов, А. В.Сажин, И. А. Наумов // Герниология. 2004. - № 1.- С.11-15.

67. Сапежко К.М. Способ радикальной операции пупочной грыжи с расхождением прямых мышц. / К.М. Сапежко //Летопись русской хирургии. 1900. - Т.5. - №1. - С. 71-89.

68. Сватковский М.В. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных, грыжах. /М.В.Сватковский //Хирургия. 2000. - №6. - С.23-26.

69. Тимошин А.Д. Современные подходы к лечению паховых грыж. /А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков, Д. А. Федоров // Анналы хирургии. 2000. - №5. - С. 13-16.

70. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, A. JI. Шестаков // М.: Триада-Х, 2003. - 144 с.

71. Тимошин А. Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / А. Д. Тимошин, А, В. Юрасов, A.JI. Шестаков, // Герниология. 2004. - № 1. - С.5-11.

72. Тоскин К.Д. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки. / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский // Киев: Здоровье, -1982.- 191 с.

73. Тоскин К.Д. Грыжи живота. / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский //-М., 1983.- 239 с.

74. Тоскин К.Д. Способ мышечно-апоневротической пластики сложных грыж живота. / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский // Клинич. хирургия. 1993.-№2.-С. 9-10.

75. Федоров В.Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. / В.Д. Федоров, А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия //Хирургия. 2000. - №1. - С. 11-15.

76. Филимошкин А. Г. Методы оценки полимерных имплантатов в пластической хирургии. / А. Г. Филимошкин, М. С. Дерюгина, С. Я. Лабзовский и др. // Там же. С. 19 - 22.

77. Черенъко М. JI. Брюшные грыжи. / М. JI. Черенъко, Я.С. Валшура, М.Н. Яцентюк, П.А. Шпита, Ю.В. Игнатовский, Я.Л. Фе-лештжский // Киев: "Здоров'я". - 1995. - 263 с.

78. Чикалева В.И. Пластика передней брюшной стенки трансплантатом из деминерализованной плоской кости при послеоперационных грыжах. / В.И. Чикалева // Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь. -1990.-21 с.

79. Чистяков А.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. / А.А. Чистяков, Д.Ю. Богданов // М.: Медицинское информационное агентство. - 2005. - С. 104.

80. Чугунов А. Н. Аллопластика полипропиленовым протезом послеоперационных вентральных грыж. / А. Н. Чугунов, JT. В. Славин, JI. Р. Речковский // Герниология. 2004. - №1. - С. 18-20.

81. Щеголев А. И. Структурные основы рецидивов вентральных грыж. / А. И. Щеголев, О. Д. Мишнев // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Материалы I Международной конференции. М., - 2003. - С. 35-36.

82. Юпатов С.И. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. / С.И. Юпатов, П.А. Романов, В.М. Колтонюк // Вестн. хирургии. -1990. №3. - С.29-31.

83. Юрасов А. В. Математическое прогнозирование при выборе метода пластики послеоперационных грыж. / А. В. Юрасов, Д. А. Федоров, A. JI. Шестиков и др.// Анналы хирургии. 2002. - №1. - С. 14-19.

84. Янов В. Н. Аутодермальная пластика больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыж. / В. Н. Янов // Дисс. д-ра. мед. наук.- М., 1978.-379 с.

85. Янов В.Н. Хирургическое лечение срединных вентральных грыж. / В.Н. Янов, А.Х. Орфаниди // Хирургия. 1992. - № 2. - С. 41-45.

86. Янов В.Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах. / В.Н. Янов //Хирургия.- 2000. №6. - С. 61-67.

87. Alexander J. Н. Treatment chirurgical des hernies de Spiegheljuhernies ventrales ouanterolaterales. / J. H. Alexander, J. L. Bouillot //Encycl. Med. Chir. -Paris, 1994. - P. 40.

88. Alponat A. Prevention of adhesions by Seprafilm, an absorbable adhesion barrier: a nincisional hernia model in rats. / A. Alponat, S. R. Lakshminarasappa, N. Yavuz, P. M. Goh // American Surgeon. -1997, Vol. 63.-№9.-P.818-819.

89. Ambrosiani N. Failure of the treatment of eventrations and hernias with the PTFE pfate, №111 cases. / N. Ambrosiani, J. Harb, A. Gavelli, C. Huguet // Annales de Chirurgie. 1994. - Vol.48. - №10. - P. 917920.

90. Amid К. Preliminary equation of composite materials for the repair of incisional hernias. K. Amid, G. Shulman, L. Lichtenstein, S. Sostrin. J. Young, M. Hakakha // Annales de Chirurgle. 1995. - Vol.49. - №6. - P. 539-542.

91. Amid P.K. Biomaterials for "tension-free" her-nioplasties and principles of their applications. / P.K. Amid, I.L. Lichtenstein, AG. Shulman, M. Hakakha // Minerva Chirurgica. 1995. - Vol.50. - № 9. - P. 821-826.

92. Angelescu N. The repair of voluminous postoperative abdominal wall defects with synthetic mesh. / N. Angelescu, T. Burcos, N. Jitea, E. Angelescu, G. Busu, N. Constantinescu, N. Lonescu, E. Popa // Chirurgia. -1997.-Vol.92. №4. - P. 217-220.

93. Area M.J. Laparoscopic repair of lumbar hernias. / M.J. Area, B.T. Heniford, R. Pokorny, M.A. Wilson, J. Mayes, M. Gagner // Journal of the American College of Surgeons. 1998. - Vol. 187. - N2. - P. 147-152.

94. Bauer I.I. Repair of large abdominal wall defects with expanded polytetrafluoroethylene (PTFE). / I.I. Bauer, B.A. Salky, I.M. Gelerut, L.L. Kree // Ann. Surg. -1987. Vol. 206. - №6.- P. 765-769.

95. Bebawi M. A. Giant incisional hernia: staged repair using pneumo-peritoneum and expanded polytetrafluoroethylene. / M. A. Bebawi, F. Moqtaderi, V. Vijay, //American Surgeon. 1997. - Vol. 2. - P. 64-69.

96. Beets G. L. Long-term foreign-body reaction to preperitoneal polypropylene mesh in the pig. / G. L. Beets, H. van Mameren // Hernia. -1998.-№2.- P. 153-155.

97. Bhandarkar D.S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. / D.S. Bhandarkar // Br f Surg. -1999. 86(9). -P. 1226-1227.

98. Brenner J. Mesh materials in hernia repair // Expert meeting on hernia surgery. / J. Brenner // St. Moiitz; Basel: Karger. - 1995. - R . 172179.

99. Championiuer L. Condition de solidate des parois abdominale apres la cur radiale de la hermie. / L. Championiuer //: Diss.- Milana, 1899 -209 p.

100. Chevrel J. P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall. / J. P. Chevrel, A. M. Rath // Ibid. 2000. - 4. -No. 1. - P. 1-7.

101. Chung R.S. Metaanalyses of randomized controlled trials of laparoscopic conventional inguinal hernia repairs. / R.S. Chung, D.Y. Rowland // Surg Entlosc. -1999 Jul.- 13 (7). P.689-694.

102. Collaboration E.H. Laparoscopic, compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. / E.H. Collaboration // Br J Surg. -2000. № 87(7). - P. 860-867.

103. DiBello J.N. Jr. Sliding myofascial flap of the closure of recurrent ventral hernias. / J.N. Jr. DiBello, J.H. Jr. Moore // Plast. reconstr. Surg. -1996. -Vol. 98, № 3. - P. 464-469.

104. Ferzli C. The feasibility of laparoscopic extraperiloneal hernia repair under local anesthesia. / C. Ferzli, P. Sayad, B. Vasisht // Surg Endosc., -1999. -№13 (6). P.588-90.

105. Filairc E. Psychophysiological stress in judo athletes during competitions. / E. Filairc, M. Sagnol, C. Ferrand, F. Maso, G. Lac // Sport., -Med Phys Fitness. 2001. - № 41 (2). - P. 263-268.

106. Fuchs E. Psychosocial stress, glucocorticoids, and structural alte Tatio in the tree shrew hippocampus. / E. Fuchs, G. F. Flugge, P. Luca.ssen, G.K. Vollman-Honsdorf, T. Michaelis // Phusiol Behav. 2001. - № 73(3). - P. 285-291.

107. Gallic W. Consingvery large Hernial openings. / W. Gallic //Ann.Surg.- 1952.-Vol.96. P.551-554.

108. Garavello A. The surgery of aparoceles. The postoperative complications. / A. Garavello, U. Tuccimei, A. Sadighi, A. Belardi, M. Remedi, D. Antonellis // Minerva Chirurgica. 1997. - Vol. 52 .- № 5. - P. 557-563.

109. Garcia-Ruiz A. A porcine model for laparoscopic ventral hernia repair. / A.Garcia-Ruiz, T. Naitoh, M. Gagner //Surgical Laparoscopy Endoscopy. 1998. - Vol. 8. - N1. - P.35-39.

110. Gislason H. Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations-comparison of three closure techniques. / H. Gislason, J.E. Gronbech, 0. Soreide // European Journal of Surgery. 1995. -Vol.161.-№5. -P. 349 -354.

111. Gorka Z. Postoperative hernias in the site of colostomy. / Z. Gorka, P. Lampe, J. Slota, P. Drenda // Zentralblalt fur Chirurgie. 1998. -N123. -P.53-57.

112. Haeusler g. Omental evisceration after laparoscopic treatment of a tubal pregnancy. A case report and review of the literature. / g. Haeusler, C.Tempfer, G. Gitsch, E. Hanzal // Gynecologic Obstetric Investigation. -1998. Vol.45. -Nl. -P. 66-67.

113. Hay J.M. Shouldice inguinal hernia Tepair in the male adults: the gold standard. / J.M. Hay, M.J. Boudet, Finger hut A. et al. //Ann Surg. -1995. -№222:719. P. 727.

114. Heikkinen Т. J., Haukipuro К., Koivukanga S. P. et al. Laparosc. Endoscop. 1998. - Vol. 8, - № 5. - P. 338.

115. Heniford B.T, A general surgery circular covering minimal access and leading surgical techniques (Surgical prospectus). / B.T. Heniford, A.Park, // Laparoscopic ventral hernia repair. 1999.

116. Hohlbach G. Wound rupture-incisional hernia. Review 22 refs. /G. Hohlbach, R. Meffert // German Zen-tralbiatt fur Chirurgie. 1997. - Vol. 122.-N3.-P. 190-192.

117. Hoizman M. D. Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. / M. D. Hoizman, С. M. Puruf, K. Reintgen, S. Eubanks, T. N. Pappas //Surgical Endoscopy. 1997. - Vol. 11. - № 1. - P. 32-35.

118. Hoizman M. D. Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. / M. D. Hoizman, С. M. Puruf, K. Reintgen, S. Eubanks, T. N. Pappas //Surgical Endoscopy. 1997. - Vol. 11. - № 1. - P. 32-35.

119. Hurst R, E. Abdominal adhesions and laparoscopic hernia repair. / R. E. Hurst// Surg. Endosc. 1995. - No. 1. - P. 91.

120. Israelsson L.A. The surgeon as a risk factor for complications of midline incisions. / L.A. Israelsson // European Journal of Surgery. 1998. -Vol. 164. - N5. - P.353-359.

121. Israelsson L.A. The surgeon as a risk factor for complications of midline incisions. / L.A. Israelsson // Eur J Surg. -1998. № 164(5). - P.353-359.

122. Overweight, and healing of midline incisions: the importance of suture technique. /L.A. Israelsson, T. Jonsson // Eur. Surg. 1997. - № 163(3). - P.175-180.

123. Israelsson L. A. Overweight and healing of midline incisions: the importance of suture technique. / L. A. Israelsson, T. Jonsson // European Journal of Surgery. 1997. - Vol. 163. - N3. - P. 175-180.

124. Chaperon J. Treatment of postoperalive abdominal eventrations with a resorbable prosthesis. Apropos of 160 cases. / J. Chaperon, 1. Issue, P. Horhant, J. Le Du,//J. Chir. Paris. 1996.133. - № N7. -P. 311-316.

125. Incisional hernias: incidence following abdominal aortic aneurysm repair. / B. Johnson, R. Sharp, P. Thursby // Journal of Cardiovascular Surgery. -1995. Vol-36. - N5. - P. 487-490.

126. Koller R. Results of occlusion of large or recurrent incisional hernias with polytetra fluoroethylene. / R. Koller, J. Miholic, R.J. Jakl // Eur J Surg. -1997. № 163. - P. 261-266.

127. Kouraklis G. Hpidural analgesia attenuates the systemic stress response to upper abdominal surgery: a randomized trial. / G. Kouraklis, A. Glinavou, L. Raftopoulos, V. Alevisou, C. Lagos, G. Karatzas. // Int Surg. -2000. -№85(4). P. 353-357.

128. Krug F. Incisiona hernias after laparoscopic interventions. / F. Krug, A. Herold, H. Wenk, HP. Bruch // Chirurg. 1995. - Vol.66. - N4. - P. 419-423.

129. Kultys J. The role of Shouldice's operation in treating inguinal hernia. / J. Kultys, M. Pardela, M. Drozdz, K. Witkowski, J.Machelska // Wiad Lck. -1997. -№50. -P. 382-385.

130. Kung C. Abdominal cicatricial hernia-results of various surgical techniques. /С. Kung, U. Herzog, J.P. Schuppisser, C. Ackermann, P. Tondelli //Swiss Surgery. 1995. - №6. - P. 274-278.

131. Kux M. Unter Mitarbeit Hernie-operationen. /Kux M.// Leipzig, Barth, Hedel-berg. 1997. - S. 221.

132. Lantis J.C. Tack entrapment of the ilioinguinal nerve during laparoscopic hernia repair. / J.C. Lantis, S.D. Schwaitzberg // Laparoendosc Adv Surg. Tech. 1999. - № 9 (3). - P. 285-2S9.

133. Lanzafame R. J. Laparoscopic chole cystectomy combined with ventral hernia repair. /Lanzafame R. J. // J. Laparoendosc. Surg. 1994. 4. -No 4. - P. 287.

134. Leber G.E. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. / G.E. Leber, J.L. Garb, A.I. Alexander, W.P. Reed //Arch Surg. -1998. № 133 (4). - P. 378 -382.

135. Lichienl. L. et al. Use of mesh to prevent recurrence of hernias. / L. Lichienl//Postgrad. Med. 1990. -No. 1. - P.155-158.

136. Luijendijk R. W., Lemmen M. H., Hop W. C., Wereldsma . C. //Ibid. Vol. 21, - № 1. - P. 62-65.

137. Mathonnet M. Postoperative incisional hernias: infra-or extraperitoneal prosthesis implantation. / M. Mathonnet, S. Antarieu, A. Gainant, P.M. Preux, F. Boutros-Toni, P. Cubertafond // Chirurgie. 1998. -Vol. 123. - N9. -P. 159-161.

138. Maydl M. Die lehre von unter leibsbmcher. / M. Maydl // Wien, -1898.-P.344

139. Menschig J. J. Abdominal wall hernias. / J. J. Menschig, A. J. Musielewier // Emerg. Med. Clin. N. Am. 1996. - W. 14. - No. 4. - P. 739756.

140. Mingoli A., Puggioni A., Sgarini G. et al. // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 31. - № 6. - P. 449-453.

141. Plastic repair with Plastex-type synthetic mesh in abdominal wall defects. / I. Mogos d. Paun, I. Vasile, M. Florescu // Romanian Chirurgia. -1997. Vol. 92. - N 4. - P. 221 -225.

142. Mueller P.O. Intraperitoneal use of sodium • car-boxymethylcellulose in horses undergoing exploratory celiotomy. / P.O. Mueller, R.J. Hunt, D. Alien, A.H. Parks, W.P. Hay // Veterinary Surgery. -1995. Vol.24. - №2. - P. 112-117.

143. Ohm J. Extraperitoneal cicatricial hernia repair with implantation of non-resorbable synthetic mesh. / J. Ohm, E. Gross // Langenbecks Archiv fur Chirurgie Supplement - Kongressband. - 1997. - Vol. 114. - P. 11391141.

144. Pans A. Long-term results of polyglactin mesh for the prevention of incisional hernias in obese patients. / A. Pans, P. Elen, W. Dewe, C. Desaive // World Journal of Surgery. 1998. - Vol. 22. - N5. - P. 479-482.

145. Reith H.B. Morphology and biological integration of autodermo-plasties in large incisional hernias. Results of an experimental study. / H.B. Reith, H. Dittrich, W. Kozuschek // Journal de Chirurgie. 1995. - Vol.132. -№5. - P. 229-236

146. Regnard J. F. Lincision al hernias: incidence, dale of recurrence, localization and risk factors. / J. F. Regnard, J. M. Hay, S. Rea et al. // Hal. J. Suig. Sci. 1988. - 1. 18, - No. 3. - P. 269-275.

147. Sanchez-Montes I. Spigelian hernias: a new repair technique using preshaped polypropylene umbrella plugs. / I. Sanchez-Montes, M. Deysine //Archives of Surgery. -1998. Vol. 133. - N6. - P.670-672.

148. Santora Т.A. Incisional hernia. / T.A. Santora, J.J. Roslyn // Surg. Clin. N. Amer. -1993. Vol. 73. - № 3.-P. 557-570.

149. Seelig M.H. Enterocutaneous fistula after Marl ex net implantation. A rare complication after incisional hernia repair. /М.Н. Seelig, R. Kasperk, L. Tietze, V. Schumpelick // Chirurg. 1995. - Vol.66. - N7. - P. 739-41.

150. Semm K. Cutting versus conical tip designs. / K. Semm // Endoscopic Surgery Allied Technologies. 1995. - Vol.3. - №1. - P. 39-47.

151. Shukia V. K. Cardiff repair of incisional hernia: a university hospital experience. / V. K. Shukia, A. Gupta, H. Singh, M. Pandey, A. Gautam // European Journal of Surgery., 1998. - Vol. 164.-№ 4. - P. 271-274.

152. Stoppa R. E. The use of dacron in the repair ofherniasofabdominal wall. / R. E. Stoppa, J. L. Rives, C. R. WaTlaumont et al. //Surg. Clin. N.Am. -1984. 64. - No. 2. - P 269-274.

153. Stoppa R. E. Prosthetic repair in the treatment of groin hernias. /R. E. Stoppa, C. R. Wrlaumont, E. Я. Romero // Int. Surg. 1986. - 71. - P. 154-158.

154. Sugerman H. J. Long-term results of polyglacine mesh for the prevention of incision al hernia in obese patients. /Н. J. Sugerman Invited commentary of the paper by A. Pans, P. Elen, W. Dewe et al. // Wld. J. Surg. -1998. -№22.-P. 482-483.

155. Zanghi C. Organizational and surgical-technical aspects of the servirefb hernioplasty. /С Zanghi. G Brancato, A Privitera, E Rinaldi. Donat. // Ami Ital Chir. 1998. - № 69 (5). - P. 563-577.