Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Патогенетические подходы к выбору лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях органов дыхания пылевой этиологии

На правах рукописи

4849/¿и

СЛАВНОВА Ольга Александровна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПЫЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.02.04 - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 9 ИЮН 2011

Москва-2011

4849720

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Серебряков Павел Валентинович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Рушкевич Оксана Петровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соболевская Ольга Владимировна

доктор медицинских наук Плюхин Александр Евгеньевич

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им.М.Ф. Владимирского

Защита состоится «23» июня 2011 года в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана

Автореферат разослан «23» мая 2011 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Высокий уровень зависимости состояния здоровья населения от факторов среды обитания ставит перед медицинской наукой в качестве первостепенной задачи реализацию комплекса профилактических мер, направленных на охрану здоровья населения, обеспечение гигиенической безопасности, первичную профилактику и реабилитацию (А.И.Потапов, 2002, Г.Г.Онищенко, 2009, Н.Ф.Измеров, 2010). Научное обоснование и разработка профилактической системы мер законодательного, социального, гигиенического характера, направленных на предотвращение нарушений в состоянии здоровья путем устранения причин и условий их возникновения -одно из приоритетных направлений в медицине (А.И.Потапов с соавт., 2006).

В структуре профессиональной патологии вклад заболеваний органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей по-прежнему остается достаточно значительным, их доля составляет 20-27%. Наиболее высокие уровни заболеваемости сохраняются на предприятиях горнодобывающей и машиностроительной отраслей промышленности (САСтепанов, Т.Б.Воротилова, 2006, Г.Г.Онищенко, 2009).

Для основных форм заболеваний органов дыхания пылевой этиологии (хронический бронхит, пневмокониозы) характерно прогрессирующее необратимое течение, приводящее к ранней инвалидизации. В связи с этим, профилактика пылевой патологии остается одной из наиболее значимых проблем медицины труда (Р.В.Борисенкова, С.И.Лагунов, 1991, Б.Т.Величковский с соавт., 2008, А.Е. Плюхин,Т.Б.Бурмистрова, 2010).

В основе патогенеза профессиональных заболеваний-самоподдерживающийся, плохо контролируемый, неспецифический воспалительный процесс, важную роль в котором играет окислительный стресс. Несмотря на значительные достижения в изучении этиопатогенеза бронхолегочной патологии, применение новых эффективных фармакологических средств, в течение последнего десятилетия наблюдается увеличение уровня смертности от хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ). По прогнозу, составленному экспертами ВОЗ на период до 2020 г. ХОБЛ станет одним из самых распространенных заболеваний человека и войдет в число лидирующих причин летальных исходов (А.Г.Чучалин, 2008).

Длительная медикаментозная терапия нередко является причиной аллергических, токсических и других побочных состояний. В последнее время в этой связи, наряду с общепринятыми методами лечения, большую актуальность приобретают патогенетически обоснованные физиотерапевтические методы, позволяющие уменьшить медикаментозную нагрузку и повысить адаптационные возможности организма.. (М.В.Акинина, 2001, Я.М.Полянская, 2004, И.Е.Иващенко, 2007, Е.Е.Лепко, 2007, САСюрин, 2007, А.И.Косов, 2008, У.Р.Фархутдинов с соавт., 2008).

Немаловажным фактором является доступность и относительно невысокая стоимость большинства физиотерапевтических методов, одними из которых являются галотерапия и лечение синусоидальными модулированными токами (СМТ).

Все вышеизложенное обусловило актуальность проведения настоящей работы, выполненной в рамках Федеральных отраслевых научно-исследовательских программ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России (2001-2005 гг.)» и «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (2006-2010 гг.)».

Цель работы: научная разработка и оценка эффективности патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях органов дыхания пылевой этиологии у рабочих ведущих отраслей промышленности.

Задачи исследования:

1) Дать комплексную гигиеническую оценку вредных факторов рабочей среды предприятий горнодобывающей и машиностроительной отраслей промышленности.

2) Изучить клинико-функциональные особенности различных нозологических форм пылевой патологии с учетом комплекса этиопатогенетических факторов.

3) Дать патогенетическое обоснование применения амплипульстерапии (СМТ) и галотерапии при пылевой патологии у работников предприятий горнодобывающей и машиностроительной промышленности

4) Оценить эффективность лечебно-профилактических комплексов по клинико-функциональным показателям, адаптационным возможностям, состоянию системы антиоксидантной защиты при различных нозологических формах пылевой патологии

5) Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору физиотерапевтических методов лечения с учетом воздействия на основные патогенетические звенья формирования пылевой патологии.

Научная новизна:

- Разработан методический подход к обоснованию применения гало- и СМТ-терапии при патологии органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей различного физико-химического состава.

- Оценена эффективность применения СМТ- и галотерапии в комплексе лечения пылевых заболеваний органов дыхания.

- Впервые определены клинико-функциональные критерии и алгоритм дифференцированного назначения СМТ- и галотерапии, направленные на основные звенья патогенеза хронического бронхита и пневмокониоза.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования Разработанная программа обследования и патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий включены в комплекс лечения у

пациентов с пылевыми заболеваниями органов дыхания в клинике ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана и внедрены в практику работы ЧЛПУ «Амбулатория» пЖелезногорска Курской области, обслуживающего работников горнорудного предприятия ОАО «Михайловский ГОК» (акт внедрения № 61 от 31.03.2011 г.), МБУЗ «Городская поликлиника №1» г. Норильска (акт внедрения №2310 от 17.05.2011), профилактория ОАО «КМАруда» шахта им. Губкина (акт внедрения № 13/66 от 17.05.2011 г.).

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке пособий для врачей:

1. «Особенности организации и проведения периодических медосмотров у рабочих металлургической и горнодобывающей промышленности»,- Москва, 2002 г. (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ, протокол №5 от 30.10.2002);

2. «Галотерапия в лечении пылевых и токсикопылевых заболеваний легких». - Екатеринбург, 2002 г. (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ, протокол №5 от 30.10.2002);

3. «Профилактика сердечно-сосудистой патологии у подземных горнорабочих»,- Москва, 2003 (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ, протокол №6 от 22.12.2003);

4. «Лечение и профилактика профессиональных заболеваний у подземных рабочих горнодобывающих предприятий».-Москва, 2004г. (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России, протокол №5 от 10.11.2004);

5. «Функциональные методы оценки состояния сердечнососудистой системы у больных профессиональными заболеваниями дыхательной системы».- Москва, 2005 г. (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России, протокол № 2 от 4.04.2005).

6. «Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий».- Москва, 2007г. (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ, протокол № 10 от 12.12.2007);

7. «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих отраслей промышленности».-Москва, 2007г. (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ, протокол № 10 от 12.12.2007).

Положения, выносимые на защиту:

• Особенности формирования патологии органов дыхания пылевой этиологии на основе изучения клинико-функциональных и биохимических показателей с учетом физико-химических свойств промышленных аэрозолей.

• Галотерапия и СМТ-терапия - эффективные методы патогенетического лечения и профилактики профессиональных заболеваний органов дыхания пылевой этиологии.

• Алгоритм дифференцированного подхода к применению патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий при пылевой патологии.

Апробация материалов исследования:

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С.-Пб., 2003), научно-практической конференции «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых» (М„ 2005), VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2008), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 г.г.» (М.,2008), научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения» (М., 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно-развитых регионах» (Пермь, 2010), IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2010), Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология» (М., 2011), XVIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2011).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора 16 мая 2011 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 3 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК. .

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на г^Н7 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследований, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает работ, из нихотечественных и &L зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована таблицами,^ рисунками.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях стационара клиники ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана проведено углубленное клинико-функциональное обследование 155 рабочих (мужчин) подземных (шахта им. Губкина ОАО «Комбинат «КМАруда» Белгородской обл., ОАО «ГМК «Норильский никель») и открытых (ОАО «Лебединский ГОК», Белгородской обл., ОАО «Михайловский ГОК» Курской обл.)

разработок горнорудных предприятий, а также предприятий машиностроения (Мытищинский завод ОАО «Метровагонмаш» и Чеховский завод «Энергомаш» Московской обл.), горнорабочие угольных шахт Восточного Донбасса и Подмосковного угольного бассейна.

С учетом нозологических форм выявленной пылевой патологии все обследованные были разделены на группы - больных хроническим пылевым бронхитом (ХПБ) (123 человека) и больных пневмокониозом (преимущественно первой стадии - 1s/1s, 2s/2s) (32 человека). Эти же больные были разделены на 3 категории с учетом основных разновидностей пылевого фактора: пациенты с пылевой патологией от воздействия кварцсодержащей пыли - 62 человека, пациенты с пылевой патологией от воздействия углепородной пыли - 53 человека и пациенты с пылевой патологией от воздействия пыли полиметаллической руды (сульфидная медно-никелевая руда) -40 человек.

Возрастно-стажевые характеристики обследованных были сопоставимы. Средний возраст больных с ХПБ составил 54,0±5,23 лет, у пациентов с пневмокониозом (ПК) - 54,5±6,2 лет, у пациентов с пылевой патологией от воздействия кварцсодержащей пыли составил 53,2±5,9 лет, от воздействия пыли медно-никелевых руд - 53,9±5,1 лет, от воздействия углепородной пыли - 55,3±5,1 лет. Средний стаж работы у пациентов с ХПБ составил 23,4±6,4, а у пациентов с ПК - 24,8±6,4 лет. У рабочих с пылевой патологией от воздействия кварцсодержащей пыли средний стаж составлял 24,1 ±6,7 лет, у пациентов с пылевой патологией от воздействия пыли медно-никелевых руд - 23,8±5,4 лет, и у пациентов с пылевой патологией от воздействия углепородной пыли - 23,3±6,8 лет.

Методы гигиенической оценки условий труда

Гигиеническая оценка условий труда проведена по материалам исследований сотрудников отдела медицины труда ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана и данным производственного контроля, представленным территориальными центрами Роспотребнадзора.

Использованы современные методы оценки степени вредности и опасности условий труда обследованных контингентов по пылевому фактору. Измерение концентрации аэрозолей преимущественно фиброгенного действия проводили гравиметрическим методом с отбором пылевых проб на фильтры АФА-ВП-10 в подземных выработках электроаспираторами АЭРа-4м и методом атомной эмиссионной спектрометрии.

Контроль концентрации пыли проводили в соответствии с МУК 4.1.246809 «Измерение массовых концентраций пыли в воздухе рабочей зоны предприятий горнорудной и нерудной промышленности». Характеристика пылевого фактора в угольных шахтах проводилась по СН 2.2.3.570-96 «Гигиенические требования к предприятиям угольной промышленности и

организации работ». Для оценки интенсивности пылевого и химического факторов проводили сопоставление фактических среднесменных концентраций с ПДК согласно ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны».

Микроклиматические условия оценивали по параметрам: температура воздуха в теплый и холодный периоды года, относительная влажность, скорость движения воздуха согласно СанПиЙ 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений», а также - по СН 2.2.3.570-96. Гигиеническая классификация условий труда по степени вредности и опасности факторов рабочей среды дана согласно Р.2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Клинико-функциональные и лабораторные методы исследований

При проведении клинико-функциональных методов обследования оценивали жалобы больных на кашель, одышку, характер мокроты, приступы затрудненного дыхания или удушье, наличие сухих или влажных хрипов в легких при аускультации и изменение этих показателей после проведенного комплекса лечения.

При сборе анамнеза учитывали наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата. Анализ анамнеза курения проводился с использованием условного показателя «пачек-лет», по формуле:

Общее кол-во «пачек/лет»= Кол-в° выкуриваемых в день сигарет хстажвдения( }

20 (кол-во сигарет в пачке) . * н '

При значении этого показателя более 10 пачек-лет, пациент может быть отнесен к категории «безусловный курильщик», при уровне 25 пачек-лет - к категории «злостный курильщик» (А.Г.Чучалин, Г.М.Сахарова, 1998).

Диагностика пневмокониоза проводилась с использованием рентгенографии органов грудной клетки - обзорных снимков в прямой и боковой проекциях, первично-увеличенных снимков, при необходимости проводилось томографическое исследование. Стадия пневмокониоза определялась в соответствии с Методическими указаниями №95-235-«Кпассификация пневмокониозов» (1996).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на отечественном автоматизированном компьютерном комплексе АКИД-2 по программе РОС-Рпеита (Россия, С.-Пб.). Степень выраженности патологических отклонений оценивали в соответствии с методическими рекомендациями НИИ пульмонологии РАМН (А.Г.Чучалин, 1990). Оценка вентиляционной функции легких проводилась по жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), отношение ОФВ1/ЖЕЛ (в %) (индекс

g

Тиффно). Нарушения проходимости бронхов определяли по показателям кривой поток-объем форсированного выдоха - пиковой объемной скорости (ПОС), максимальным объемным скоростях при выдохе 25% ФЖЕЛ (МОС25), 50% ФЖЕЛ (MOCso), 75% ФЖЕЛ (МОС75).

Всем обследованным проводилось эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) на аппарате "sonoDIAGNOST 360" фирмы PHILIPS (Голландия) датчиком с частотой 3,5 MHz. Анализировались параметры, характеризующие состояние, в первую очередь, правых отделов сердца: размер полости правого желудочка по короткой оси в диастолу в см (норма 1,5-2,6 см), площадь правого желудочка, в см2 (норма до 23,0 см2), толщина стенки правого желудочка, в мм (норма до 5,0 мм).

Лабораторные методы исследования включали:

Гематологические методы: показатели периферической крови (определение количества гемоглобина, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов) оценивались методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора ВТ-2100. Для определения типа адаптационной реакции у обследуемых по методике, разработанной Л.Х.Гаркави и соавт. (2000), проводился анализ лейкоцитарной формулы с учетом процентного содержания лимфоцитов и сегменто-ядерных нейтрофилов.

Биохимические методы: определение белковых фракций, показателей липидного обмена, гаптоглобина, в сыворотке крови проведено методами фото- и колориметрии на биохимическом анализаторе ВМ Hitachi 704.

Активность свободнорадикального (перекисного) окисления липидов (ПОЛ) оценивалась по содержанию малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови спектрографическим методом.

Оценка состояния антиоксидантной защиты (АОЗ) проводилась по активности церулоплазмина, каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови. Активность церулоплазмина исследовалась модифицированным колориметрическим методом Ревина (В.Г.Колб, В.С.Камышников, 1976). Определение активности каталазы проводилось методом Aebi в модификации МАКоролюк с соавт. (1988), активность супероксиддисмутазы определяли спектрографическми методом.

Иммунологические методы: для характеристики гуморального иммунитета проведено определение сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) иммуноферментным методом на спектрофотометре типа MR 5000 фирмы Human, Германия.

Микроскопическое исследование мокроты проводилось с определением количества лейкоцитов, эозинофилов, эритроцитов, патологических элементов.

Всем обследованным проводились курсы СМТ-терапии или галотерапии, назначение которых осуществлялось с использованием метода рандомизации. Сеансы галотерапии проведены 97, а СМТ-терапии -58 пациентам (62,6 и 37,4% обследованных). Соотношение пациентов с ХБ, получивших гало- и СМТ-терапию составило 65,9 и 34,1% соответственно, соотношение пациентов с ПК, которым проведена гало- и СМТ-терапия составило 1:1 (по 50%) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных по видам проводимого

физиолечения (%%)

Виды физиолечения нозологии вид пыли

ХБ (п=123) ПК (п=32) Кварцсодерж ащая (п=62) Медно-никелевая (п=40) Углепород-ная(п=53)

Гало-терапия абс. 81 16 35 26 36

% 65,9+4,3 50,0±8,8 56,5+6,3 65,0±7,5 67,9+6,4

СМТ-терапия абс. 42 16 27 14 17

% 34,1+4,3 50,0+8,8 43,5±6,3 35,0±7,5 32,1±6,4

Итого % 100 100 100 100 100

Проведение галотерапии осуществлялось с использованием автоматического комплекса с управляемым микроклиматом и контролируемой аэрозольной средой сухого высокодисперсного хлорида натрия АСА-01.3 (ЗАО «Аэромед», г.Санкг-Петербург, ТУ 9444-00631058298-97). Курс лечения состоял из 12 ежедневных сеансов длительностью до 60 мин.

СМТ-терапия (амплипульстерапия) проводилась на отечественном аппарате «Амплипульс-5Д», «Радиоприбор» г. Великие Луки. СМТ-терапия -метод, в котором используется импульсный ток синусоидальной формы частотой 5 кГц, модулированный по амплитуде низкой частотой в пределах 10-150 Гц. Для лечения использовались одноразовые электроды, которые устанавливались паравертебрально, на область корней легких. Воздействие производилось в переменном режиме, на курс 8-10 процедур ежедневно общей длительностью воздействия 10-15 мин. на одно поле.

Методы статистической обработки

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2003, STATISTICA 6.0 и StatPlus 2008 Professional в среде Microsoft Windows XP SP3. Проверка нормальности распределения изучаемых лабораторных показателей с использованием критериев Колмогорова-Смирнова (Лиллифорса), Шапиро-Уилка и д'Агостино. Использованы методы дисперсионного и корреляционного анализа. Достоверность различий оценивалась с использованием параметрических (Т-критерий Крамера-Уэлча) и

непараметрических критериев (\Л/-критерий Вилкоксона, критерий хи-квадрат (X2)), определением отношения шансов (ОШ), оценкой 95% доверительного интервала (ДИ).

Основные направления, методы и объем исследований представлены в таблице 2.

Таблица 2

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты, материалы и методы исследований Объемы исследований

Гигиеническая характеристика особенностей рабочей среды и трудового процесса рабочих , горнорудных, угледобывающих и машиностроительных предприятий Факторы рабочей среды и трудового процесса: вредные вещества в воздухе рабочей зоны, щумо-вибрационный фактор, физические нагрузки, микроклимат 775 исследований

Клиническое обследование и оценка функционального состояния организма рабочих изучаемых предприятий Осмотр, сбор анамнеза, профмаршрут, стаж, возраст, оценка индекса курения 155 человек

20600 показателей

Клинико-функциональн ые исследования:

Функция внешнего дыхания 2170 показателей

ЭХО-КГ(УЗИ сердца) 2325 исследований

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 356 исследований

Клинико-лабораторное обследование:

Анализ мокроты 930 показателей

Клинический анализ крови 3100 показателей

Оценка адаптационных реакций 310 показателей

Биохимический анализ крови, 5270 показателей

Показатели системы ПОЛ-АОЗ 1240 показателей

Оценка эффективности лечебно профилактических мероприятий Проведенное лечение:

галотерапия 97 человек

СМТ-терапия 58 человек

Разработка критериев дифференцированного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий 28630 показателей

Личный вклад автора в организацию и проведение исследования - 85%, в анализ и обобщение результатов-100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

У всех обследованных на момент проведения исследования было установлено профессиональное заболевание органов дыхания пылевой этиологии - хронический пылевой бронхит или пневмокониоз.

Условия труда по пылевому фактору у обследованных работников угольных шахт, подвергавшихся воздействию углепородной пыли (проходчики, ГРОЗ, слесари) соответствовали - 3.1-3.4 классу вредности

(табл. 3) за счет присутствия в воздухе рабочей зоны углепородной пыли в концентрациях до 10,5 ПДК. У рабочих, контактирующих с кварцсодержащей пылью, на предприятиях по добыче железистых кварцитов (машинисты экскаваторов, слесари), а также в литейных и сборочных цехах машиностроительных предприятий (обрубщики, слесари), условия труда по пылевому фактору соответствовали 3.1-3,3 классу вредности. Содержание кварцсодержащей пыли в воздухе рабочей зоны достигало 7 ПДК. Пылевая патология у работников этих предприятий в 7075% случаев была представлена хроническим бронхитом и в 25-30% случаев пневмокониозом.

Таблица 3

Гигиеническая оценка факторов рабочей среды (классы условий труда) в соответствии с Р.2.2.2006-05

Профессия пыль хим. фактор микроклимат шум вибрация

Обрубщик (п=33) 3.1-3.3 - 3.1-3.2 3.2-3.3 3.1-3.3

1 Машинист экскаватора (п=11) 3.1 2-3.2 2-3.1 2-3.2

Слесарь (п=18) 3.1 ■ 3.1 3.2 3.1

Бурильщик (п=11) 3.1 3.2 3.1 3.3-3.4 2-3.3

II Машинист ПДМ (п=6) 3.1 3.3 3.1 3.2 3.3

Проходчик (п=18) 3.1 3.2 3.2 3.3-3.4 3.3

Слесарь (п=5) 3.1 3.2 3.1-3.2 3.1-3.3 2

Проходчик (п=41) 3.1-3.4 . 3.2-3.3 3.2-3.3 3.2-3.3

III ГРОЗ (п=18) 3.1-3.4 3.2 3.2-3.4 3,2-3.3

Слесарь (п=14) 3.1-3.3 - 3.1-3.2 3.2-3.3 2

Примечание: I - рабочие, подвергавшиеся воздействию кварцсодержащей пыли, II- горнорабочие, подвергавшиеся воздействию пыли медно-никелевых руд, III - горнорабочие, подвергавшиеся воздействию углепородной пыли

У рабочих, подвергавшихся воздействию пыли медно-никелевых руд (проходчики, бурильщики, машинисты ПДМ и слесари условия труда соответствовали 3.1 классу по пылевому фактору (уровни запыленности до 1,7 ПДК) - 3.2 классу - по химическому фактору за счет присутствия цветных металлов в составе добываемых руд. Соединения цветных металлов (медь, никель и др.) в виде сложных сульфидов, присутствовали в воздухе в рабочей зоны в концентрациях до 3,5 ПДК. У данной группы обследованных пылевая патология была представлена хроническим бронхитом.

Учитывая, что обследованные рабочие подвергались воздействию шума и вибрации, превышавших ПДУ, в ряде случаев выявлялась нейросенсорная тугоухость (НСТ) (21,9-42,5% случаев) и вибрационная болезнь (ВБ), с достоверным преобладанием последней у рабочих рудников, разрабатывающих месторождения медно-никелевых руд (60,0% и 30,6-32,1% случаев соответственно, х2 ДО 7,43, р<0,05) (табл.4). В структуре общей патологии у больных с хроническим бронхитом частота

гипертонической болезни (ГБ) была выше, чем у больных с пневмокониозом (64,2 и 40,6% случаев соответственно, Х2=4,93, р=0,026).

Таблица 4

Сопутствующая профессиональная и общая патология у обследованных (%%)

Нозологии нозологии Виды пыли

ХПБ (п=123) ПК (п=32) Кварцсодержа щая(п=62) Медно-нике-левая(п=40) Углепородная (п=53)

профессий нальные ВБ абс. 52 8 19 24 17

% 42,3±4,5 25,0±7,7 30,6±5,9 60,0±7,7 32,1±6,4

Х2=7,43, р=0,006 | х2=6,12,р=0,013

нет абс. 36 7 14 17 12

% 29,3±4,1 21,9±7,3 22,6±5,3 42,5±7,8 22,6±5,7

общие ГБ абс. 79 13 36 23 33

% . 64,2±4,3 40,6±8,7 58,1±6,3 57,5±7,8 62,3±6,7

Х*=4,93, р=0,026

ИБС абс. 18 4 9 1 12

% 14,6±3,2 12,5±5,8 14,5±4,5 2,5±2,5 22,6±5,7

Критическое значение критерия хг=3,84 <р=0,05)

В целом, при хроническом бронхите у обследованных отмечено преобладание жалоб на сердцебиение (34,4 и 67,5% соответственно Х2=Ю,3, р=0,001), в наибольшей степени эти различия отмечены У пациентов с пылевой патологией от воздействия углепородной пыли (62,5 и 23,1% соответственно (х2=4,64, р=0,03). Различий в жалобах на кашель и одышку, аускультативных проявлениях бронхитического синдрома (сухие хрипы), в целом, не выявлено (табл.5).

Таблица 5

Частота клинических проявлений, сопровождающих пылевую

патологию (%%)

нозологии ■ Виды ПЫЛИ

Кварцсодержащая Медно-никелевая Углепородная

ХПБ ПК ХПБ ПК ХПБ ХПБ ПК

п=123 п=32 п=43 п=19 п=40 п=40 п=13

Субъективные проявления Одышка абс. 96 28 29 18 31 36 10

% 78,0±3,7 87,5±5,8 67,4±7,1 94,7+5,1 77,5±6,6 90,0±4,7 76,9±11,7

Кашель абс. 118 29 41 17 39 38 12

% 95,9±1,8 90,6±5,2 95,3±3,2 89,5±7,0 97,5±2,5 95,0±3,4 92,3±7,4

Сердцебиение абс. 83* 11* 30 а 28 25** 3"

% 67,5±4,2 34,4±8,4 69,8±7,0 42,1 ±11,3 70,0±7,2 62,5±7,7 23,1 ±11,7

Х2=10,3, р=0,001 Хг=4,64,р=0,03

Бронхитический синдром (сухие . хрипы) абс. 81 16 32 13 23 26"* 3"**

% 65,9±4,3 50,0±8,8 74,4±6,7 68,4±10,7 57,5±7,8 65,0±7,5 23,1 ±11,7

х^.р^.ог,

Критическое значение критерия х2=3,84 (р=0,05)

При анализе функциональных показателей отмечено более выраженное снижение средних значений показателей функции внешнего дыхания, отражающих бронхиальную обструкцию (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, МОС25) у пациентов с хроническим бронхитом (табл. 6).

Таблица 6

Средние значения показателей функции внешнего дыхания у обследованных

(М±5Р), достоверность различий (Т, УУ)

Показатели ФВД (в% от должн.) нозологии виды пыли

ХПБ ПК Медно-никелевая Кварц-содержащая Углепородная

ЖЕЛ 84,5+21,2 90,0±20,0 85,6±20,6 91,0+21,5 79,3+19,2

I № 2,98 Т=3,01

ФЖЕЛ 78,9±24,3 | 93,3+18,6 78,4±21,6 | 85,3±24,0 | 84,6±23,6

УУ=2,21 Т=2,49

ОФВ1 76,0±29,7 | 88,6±23,2 74,2±29,8 Г 87,0±28,1 | 71,8±26,8

Т=2,48 №2,13 7=2,10 [ № 2,96 7=2,89

ПОС 64,0±28,0 | 84,8±29,0 59,9+26,4 | 74,0±31,1 | 73,0±29,6

УУ=2,41 Т= 2,60

МОС 25 68,7±39,0 | 83,4+29,6 65,9+39,4 | 84,1±33,6 | 61,5±37,0

Т=2,25 7=2,351/^2,36 | №3,177=3,33

МОС5о 56,4±35,5 | 66,0+30,2 55,9±36,9 | 67,7+32,3 | 49,4±33,1

1 № 2,85 7=2,92

МОС75 41,1+25,6 | 51,0±27,0 40,5+26,4 | 50,0±26,0 | 37,0+24,3

( \У= 2,69 7=2,71

Критическое значение критерия Вилкоксона (Шэ«л) =1,96 (при р<0.05) Критическое значение критерия Крамера-Уэлча (Тзмл) =1,96 (при р<0.05)

Наиболее выраженное достоверное снижение средних значений ЖЕЛ отмечено у обследованных, контактировавших с углепородной пылью -79,3±19,2% по сравнению с обследованными, подвергавшимися воздействию кварцсодержащей пыли - 91,0±21,5% (У\1=2,98, Т=3,01, р<0,05). Достоверное снижение скоростных показателей ФВД (ОФВ1, МОС25-75) отмечены у рабочих, подвергавшихся воздействию углепородной и медно-никелевой пыли. У рабочих, подвергавшихся воздействию кварцсодержащей пыли, средние значения потоковых показателей на уровне крупных бронхов (МОС25=84,1%), бронхов среднего калибра (МОС5о=67,7%) и мелких бронхов (МОС75=50,0%) были достоверно выше, чем у рабочих, контактировавших с углепородной и медно-никелевой пылью (р<0,05).

Анализ показателей вентиляционной функции у обследованных, оцененный с учетом значений индекса курения, показал, что средние значения показателей ФВД достоверно не изменялись при различных

градациях индекса курения, что, на наш взгляд, указывало на приоритетную роль пылевого фактора в формировании вентиляционных нарушений (табл.7).

Таблица 7

Средние значения показателей ФВД (М+ББ) у обследованных с учетом __1_ индекса курения (пачек-лет) _

Не курят Менее 10 пачек-лет 10-25 пачек-лет Более 25 пачек-лет

ЖЕЛ 85,4±22,2 87,7±17,5 85,4±21,1 81,0±23,0

ФЖЕ/1 81,9±21,4 90,3±16,5 82,5±23,3 82,6±29,3

ОФВ, 78,6±30,0 80,4±26,5 78,3±28,9 71,4±28,8

пос 70,5±31,0 78,6+20,3 70,0±32,0 62,4±31,8

мос25 70,1±37,9 76,5±36,8 72,1±38,7 63,9±34,2

МОС50 58,9±36,6 60,5±33,1 58,3±34,2 47,4±25,8

М0С?5 44,7±28,0 39,9±22,9 44,5±26,7 37,1 ±18,8

У пациентов с пневмокониозом, а также при патологии от воздействия кварцсодержащей пыли выявлена связь между рентгенологическими проявлениями эмфиземы легких и снижением показателей вентиляционной функции (Я до -0,5) (табл. 8). Вентиляционные нарушения, как при хроническом бронхите, так и при пневмокониозе коррелировали с формированием хронического легочного сердца (Я до -0,5). При пылевой патологии от воздействия кварцсодержащей и углепородной пыли эта взаимосвязь была более тесной до -0,7).

Таблица 8

Связь показателей вентиляционной функции с рентгенологическими

проявлениями эмфиземы и наличием УЗ (ЭХО-КГ) признаков хронического легочного сердца (ранговая корреляция Спирмена, 13)

ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1 ПОС МОС25 МОСя МОС75

Наличие признаков эмфиземы ХПБ -0,03 -0,1 -0,05 0 -0,04 -0,05 -0,08

ПК -0,37 -0,49 -0,33 -0,31 -0,21 -0,2 -0,2

кварцсодержащая -0,27 •0,47 -0,14 •0,3 -0,06 -0,05 -0,09

медно-никелевая 0,09 0,08 -0,1 0,17 -0,13 -0,2 -0,27

углепородная 0,08 0,01 0,05 0,05 0,05 0,05 0,09 -0,24

Наличие признаков перегрузки ПЖ(ХЛС) ХПБ -0,15 -0,4 -0,21 -0,36 -0,18 -0,22

ПК -0,28 -0,07 -0,45 -0,05 -0,37 -0,38 -0,51

Кварцсодержащая -0,19 -0,69 ■0,31 •0,69 -0,28 -0,34 •0,45

Медно-никелевая 0,05 0,13 -0,04 0,21 -0,11 -0,11 -0,08

Углепородная -0,34 -0,26 -0,35 -0,14 -0,18 -0,27 -0,3

Достоверных различий в спектрах адаптационных реакций при хроническом бронхите и пневмокониозе не выявлено. При пылевой патологии от воздействия кварцсодержащей пыли отмечено достоверное преобладание частоты случаев реакций по типу хронического стресса (ХС)-

18%, тогда как при пылевой патологии от воздействия углепородной пыли и пыли медно-никелевых руд доля хронического стресса была ниже-13,5 и 15,4% соответственно (х2 до 5,12, р<0,05). При наличии хронического легочного сердца достоверно уменьшалась доля случаев реакций повышенной активации (РПА)-12,2 и 24,4% соответственно (х2=4,2, р=0,04) за счет смешения спектра адаптационных реакций в сторону дезадаптации и достоверном преобладанием доли реакций по типу ХС-29,3 и Несоответственно' (х2=9,3, р=0,003). При этом частота реакций тренировки (РТ) и реакций спокойной активации (РСА) у обследованных была сопоставимой, независимо от наличия признаков ХЛС. У некурящих пациентов отмечено достоверное преобладание доли РТ (42% случаев, ) по сравнению с курящими, у которых доля РТ составляла от 18,2 до 35,9% случаев. У пациентов с индексом курения более 25 пачек-лет отмечено достоверное преобладание дезадаптационных реакций, доля реакции по типу ХС выявлена в 36,4% случаев (табл. 9).

Таблица 9

Распределение спектров адаптационных реакций %%)

РТ РСА РПА ХС

ХПБ 35,5% 27,3% 20,7% 16,5%

ПК 35,5% 29,0% 22,6% 12,9%

Углепородная пыль 34,6% 25,0% 26,9% 13,5%*

с достоверность различий Х2=5,12, р=0,02

с Кварцсодержащая пыль 34,4% 34,4% 13,1%* 18,0%*

у т йостоверность различий Х2=4,18, р=0,04 Х2=4,24, р=0,04

Пыль медно-никелевых руд 38,5% 20,5% 25,6%* 15,4%*

о есть . 34,1% 24,4% 12,2%* 29,3%*

достоверность различий Х2=4,2, р=0,04 Х2=9,3, р=0,003

Г нет 34,1% 30,5% 24,4%* 11,0%*

не курят 42,0%* 27,5% 14,5%* 15,9%

достоверность различий Х2=7,47, р=0,06 Х2=9,58,р=0,001

<0 О. менее 10 п/лет . 22,9%* 31,4% 34,3%* 11,4%

достоверность различий Хг=6,15, р=0,01

О 10-25 п/лет 35,9% 25,6% 17,9%* 20,5%*

X достоверность различий Х^б^б, р=0,02

более 25 п/лет 18,2% 18,2% 27,3% 36,4%*

критическое значение критерия хг=3,84 (р=0,05)

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ), которую характеризовали уровни малонового диальдегида (МДА), была повышенной независимо от вида пылевого фактора (от 4,4 до 4,7 мкмоль/л). Содержание МДА выше референтных границ отмечено в 74-80% случаев. При пылевой патологии от воздействия углепородной пыли угнетение антиоксидантой защиты было менее выраженным, чем при

заболеваниях от воздействия кварцсодержащей и медно-никелевой пыли (табл. 10 и 11).

Таблица 10

Средние значения (М±5Р) показателей системы ПОЛ-АОЗ у обследованных

МДА, мкмоль/л (норма 2,9-4,3) СОД, у.е (норма 11,5-15,0) Каталаза, мккат/л (норма 450-800) Церулоплазмин, мг/л (норма 300-450)

ХБ 4,5±0,9 14,3±1,3 516,7±159,6 372,7±68,2

ПК 4,7±0,9 14,8±1,1 561,9±219,0 385,9±72,4

Кварцсодержащая 4,5±0,8 14,1±1,4 527,1 ±164,6 375,3±72,9

Медно-никелевая 4,7+0,7 14,4±1,3 497,4±186,3 379,0±64,4

Углепородная 4,4±1,0 14,8±1,0 542,6±175,3 372,9±67,8

У пациентов, подвергавшихся воздействию углепородной пыли, с достоверно большей частотой отмечались повышенные уровни активности супероксиддисмутазы (СОД) (47,1% случаев, х2 Д° 9,7, р<0,05). Преобладание частоты выявления повышенных уровней ферментов, ответственных за антиоксидантную защиту у рабочих, подвергавшихся воздействию углепородной пыли совпадало с достоверным преобладанием в этой группе обследованных числа случаев с содержанием МДА ниже референтных границ (12,8% случаев, х2=3,95, р=0,047) (табл. 11).

Таблица 11

Распределение показателей МДА и СОД с учетом их соответствия

референтным границам (%%)

Соответствие референтным границам Кварцсодержащая Медно-никелевая Углепородная

СОД, у.е (норма 11,5-15,0) N 74,2±7,9 75,0±10,8 52,9±

>N 25,8+7,9* 25,0±10,8** 47,1+12,1*"

Х2=8,9, р=0,003, Х2=9,66, р=0,002,

МДА, мкмоль/л (норма 2,9-4,3) <N 7,5±4,2 4,0±3,9* 12,8±5,4*

Х2=3,95 р=0,047,

N 15,0+5,6 16,0±7,3 12,8±5,4

>N 77,5±6,6 80,0±8,0 . 74,4±7,0

Критическое значение критерия х2=3,84 (р=0,05)

В целом, на фоне курсов гало- и СМТ-терапии отмечено уменьшение жалоб на кашель, сердцебиение, одышку, снижение проявлений бронхитического синдрома/ прирост показателей вентиляционной функции. На фоне СМТ-терапии отмечено достоверное снижение содержания в мокроте лейкоцитов (с 39,9±18,1 до 16,3±8,4 в п/зр., \/У=4,5, Т=6,8, р<0,05) и эозинофилов (с 14,9+11,1 до 2,3+1,4 в п/зр, УУ=3,63, Т=3,62, р<0,05). На фоне галотерапии также отмечена положительная динамика, но уменьшение клеточных элементов было менее выраженным: число

лейкоцитов уменьшилось с 42,9+29,7 до 28,32±23,3 в п/зр. (\Л/=2,16, Т=2,22, р<0,05), а эозинофилов с 18,7±12,7 до 14,4±9,3 (\А/=2,14, Т=2,72, р<0,05).

Позитивная динамика изменения спектра адаптационных реакций превалировала при пылевой патологии от воздействия пыли медно-никелевых руд, как на фоне гало-, так и СМТ-терапии (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительная динамика спектра адаптационных реакций у обследованных

на фоне гало- и СМТ терапии (%%) с учетом вида пылевого фактора

кварцсодержащая медно-никелевая углепороднэя

ДО после ДО после до после

РТ 25,7+7,4 33,3±7,0 36,0+9,6 12,0+6,5 37,1 ±8,2 28,6±7,6

Х2=14,5, р<0,001

РСА 40,0±8,3 20,0+6,0 24,0±8,5 64,0±9,6 25,7+7,4 34,3±8,0

галотерапия Х2=30,9, р<0,001

РПА 14,3+5,9 8,9+4,2 32,0+9,3 16,0±7,3 22,9±7,1 22,9+7,1

Х2=6,2, р=0,01

ХС 20,0±6,8 37,8±7,2 8,0+5,4 8,0±5,4 14,3±5,9 14,3+5,9

РТ 46,2+9,8 42,3±9,7 42,9+13,2 14,3±9,4 29,4+11.1 31,6+10,7

Х2=18,7, р<0,001

смт- терапия РСА 26,9±8,7 26,9±8,7 14,3±9,4 50,0±13,4 30,2+10, 36,8+11,1

Х2=27,6, р<0,001 3

РПА 11,5±6,3 19,2+7,7 14,3+9,4 14,3±9,4 11,8±7,8 26,3±10,1

ХС 15,4±7,1 11,5±6,3 28,6±12,1 21,4+11,0 28,6±7,6 5,3±5,1

X2—17,7 р<0,001

При наличии хронического легочного сердца на фоне СМТ-терапии отмечен более выраженный положительный эффект динамики спектра адаптационных реакций, за счет уменьшения доли реакций по типу ХС ( с 43,8 до 31,3%) и достоверного прироста доли реакций спокойной активации с 6,3 до 31,3% (х2=18,9, р<0,001) (рис.1).

50 л %40-30 -20 - 10 - Галотерапия — —...... ЗМТ-терапия

1

Ия

Ж

ДО после ДО достоверное ть различий после

ОРТ 32,0 37,5 37,5 Х2=7,7 18,8

И РСА 36,0 33,3 6,3 Х2=18,9 31,3

0РПА 12,0 12,5 12,5 18,8

■ ХС 20,0 16,7 43,8 31,3

Рисунок 1. Динамика спектра адаптационных реакций на фоне гало- и СМТ-терапии при наличии ХЛС (%%)

На фоне СМТ-терапии отмечено достоверное уменьшение средних значений МДА, а на фоне галотерапии отмечен прирост показателей средних значений МДА. В тоже время, на фоне галотерапии выявлено достоверное увеличение показателей МДА, соответствующих референтным границам- с 12,0 до 33,0%, при одновременном уменьшении доли показателей МДА, превышавших норму- с 76,0 до 67,0% (табл. 13 и 14).

Таблица 13

Динамика биохимических показателей крови (М±ЗР) на фоне лечения

Показатели Галотерапия СМТтерапия

до после до после

МДА, мкмоль/л (норма 2,9-4,3) 4,39±0,87 4,72±0,57 4,80+0.83 4,28±0,52

Т=2,21 Т=2,25

СОД, у.е. (норма 11,5-15,0) 14,4011,20 I 15,30±1,04 14,38+1,39 | 16,50±1,72

Т=2,75, УУ=2,65 Т=3,28,\Л/=2,91

Каталаза, мккат/л (норма 450-800) 533,28±15,9 I 556,87±21,3 508,64±20,8 639,40+25,6

Церулоплазмин, мг/л (норма 300-450) 379,37±6,91 | 378,07±6,62 368,83±6,72 389,36±9,12

Критическое значение критерия Вилкоксона (\Л/ЭМп) =1,96 (при р<0.05) Критическое значение критерия Крамера-Уэлча (ТЭМп) =1,96 (при р<0.05)

На фоне гало- и СМТ- терапии отмечен прирост средних значений супероксиддисмутазы и каталазы, с выявленной позитивной динамикой, свидетельствующей о росте доли показателей, превышавших верхнюю референтную границу, что являлось свидетельством оптимизации состояния антиоксидантной защиты. В тоже время, при применении СМТ -терапии оптимизация баланса ПОЛ-АОЗ была более выражена.

Таблица 14

Градации показателей ПОЛ-АОЗ до и после лечения в ГТ и СМТ, (%%)

Показатели градации Гапотерапия | С ИТтерапия

ДО после | до после

МДА, мкмоль/л (норма 2,9-4,3) 12,2±3,8 - - -

N 12,2±3,8 Хг=11,5 33,3±9,1 17,2±7,0 У2=22,0 70,0±14,5

75,7±5,0 66,7±9,1 82,8±7,0 7.2=22,0 30,0±14,5

СОД, у.е. (норма 11,5-15,0) N 74,4+6,7 56,6±12,4 57,1±10,8 -

25,6+6,4 Х,2=6,5, 43,8±12,4 42,9±10,8 100

Каталаза, мккат/л (норма 450-800) 35,7±9,1 50,0±10,7 46,4±9,4 30,0±14,5

N 57,1 ±9,4 27,3±9,5 39,3±9,2 30,0±14,5

7,1+4,9 ^-8,4 22,7+8,9 14,3±6,6 •/2=15,4 40,0±15,0

Следующим этапом нашей работы была сравнительная оценка динамики основных показателей, отражающих ведущие патогенетические звенья течения пылевой патологии, в число которых были включены:

интегральный показатель бронхиальной обструкции (объем форсированного выдоха за первую секунду - ОФВ1), показатель, отражающий интенсивность перекисного окисления липидов- малоновый диальдегид, а также активность супероксиддисмутазы, которая отвечала за состояние антиоксидантной защиты.

Динамика этих показателей на фоне гало- и СМТ-терапии прослежена с учетом нозологической формы заболевания, вида пылевого фактора, приведшего к формированию пылевой патологи, данных с учетом фактора курения, который был ранжирован по различным градациям индекса курения, а также с учетом клинических особенностей течения заболевания (кашель различной продуктивности, наличие или отсутствие аускультативных проявлений бронхитическоГо синдрома). Важное внимание предавалось наличию рентгенологических проявлений эмфиземы легких, УЗИ признакам хронического легочного сердца, исходным уровням вентиляционных показателей, степени адаптационных возможностей организма. Кроме того, учитывались особенности проведения пациентам базисной медикаментозной терапии, как по поводу патологии органов дыхания, так и в связи с возможным наличием у них артериальной гипертонии.

Это позволило ранжировать степени эффективности гало- и СМТ-терапии с учетом вышеперечисленных параметров и в свою очередь дало возможность разработать алгоритм предпочтительного назначения гало-или СМТ-терапии (табл.15).

Предложенный алгоритм основан на системе бальных оценок. Выбор метода лечения с применением разработанного алгоритма будет заключаться в подсчете баллов, соответствующих тому или иному методу лечения с учетом нозологического варианта заболевания, клинико-функциональных особенностей течения и наличия сопутствующей патологии. В случае, если сумма баллов, соответствующая тому или иному методу будет превалировать, то предпочтение следует отдавать методу с наибольшей суммой баллов. В тех случаях, когда суммы баллов будут равны, целесообразность использования гало- и СМТ-терапии можно признать равнозначной.

Таблица 15

Алгоритм выбора использования гало- и СМТ-терапии_

Показания к применению методов Критерии выбора назначений Уменьшение обструктивных нарушений Оптимизация системы ПОЛ-АОЗ

Снижение уровня МДА Повышение активности СОД

ГТ смт ГТ СМТ ГТ СМТ

Хронический бронхит 1 1 0 1 2 2

Пневмокониоз 1 1 1 1 2 1

Тип пыли Кварцсодержащая 2 О 1 1 2

Медно-никелевая 1 2 1 2 2 1

Углепородная 1 0 1 2 1 2

Индекс курения Не курят 1 2 0 2 2 2

До 10 пачек-лет 2 1 1 2 2

10-25 пачек-лет 1 1 0 1 2 1

>25 пачек-лет 2 0 2 1 1

Кашель продуктивный 1 2 1 1 2 1

непродуктивный 1 1 2 1 1

Бронхитический синдром есть 1 1 1 2 1 1

нет 0 0 1 2 1

Эмфизема легких 0 1 1 1 1

Перегрузка правого желудочка есть 1 2 1 1 1 1

нет 1 1 1 1 1 1

Исходные уровни ОФВ1 (% от должных величин) <40% 1 2 1 2 1 1

40-60% 1 2 2 1 1 1

60-80% 2 2 2 1 1

80-100% 1 1 1 2 1 2

Адаптационные реакции РТ 1 О 1 2 1

РСА 1 0 1 2 1 1

РПА 2 2 2 2 1

хс 2 2 2 1 1

Прием Ингаляционных бр/литиков 1 2 2 2 1 2

Ингаляц ионных ГКС 2 1 2 1 0

Артериальная гипертония есть 1 1 0 1 1 1

нет 1 1 0 2 2 2

Прием Ингибиторов АПФ 1 2 0 1 1 0

Блокаторов Са каналов 1 0 1 2 0 2

Примечание: «0» «1» «2» - выраженность положительного эффекта, оцененная в баллах

Разработанный алгоритм дифференцированного применения гало- и СМТ-терапии, основанный на анализе динамики наиболее важных показателей, отвечающих за ведущие патогенетические звенья течения пылевой патологии (повреждение клеточных мембран, с последующей активацией перекисного окисления липидов, степени состояния антиоксидантной защиты, формирования вентиляционных нарушений) позволит оптимизировать и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при пылевой патологии органов дыхания у рабочих основных отраслей промышленности.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятное воздействие пылевого фактора для работников горнодобывающих и машиностроительных предприятий определяется физико-химическими свойствами пыли и уровнями запыленности. У работников угольных шахт (класс условий труда по пылевому фактору - 3.13.4), предприятий, разрабатывающих месторождения железистых кварцитов (класс 3.1) и литейных цехов машиностроительных предприятий (класс 3.13.4) пылевая патология представлена пневмокониозом и хроническим бронхитом; у рабочих предприятий, разрабатывающих месторождения медно-никелевых руд (класс 3.1-3.2) - хроническим бронхитом.

2. Выявлены клинико-функциональные особенности проявлений патологии органов дыхания от воздействия углепородной пыли и пыли медно-никелевых руд с достоверным преобладанием вентиляционных нарушений обструктивного характера (1=2,1-2,89, У\/=2,13-2,96, р<0,05). Течение хронического бронхита характеризуется преобладанием обструктивных нарушений по сравнению с пневмокониозом (Т=2,48, р<0,05).

3. Прогрессирование обструктивных изменений приводит к формированию эмфиземы легких и последующим перфузионным нарушениям в малом круге кровообращения. Установлена взаимосвязь снижения показателей вентиляционной функции с формированием рентгенологических проявлений эмфиземы легких (К до -0,49) и развитием признаков хронического легочного сердца при пылевой патологии от воздействия кварцсодержащей (Я до -0,69), и углепородной пыли (13 до -0,35).

4. Установлено достоверное преобладание дезадаптационных реакций при заболеваниях от воздействия кварцсодержащей пыли (х2 от 4,24 до 5,12, р<0,05), у пациентов с высоким индексом курения (х2от 4,21 до 15,8, р<0,05) и при наличии признаков хронического легочного сердца (х2=9,3, Р=0,003).

5. Выявлено преобладание процессов гипероксидации независимо от нозологической формы пылевой патологии и вида пылевого фактора: средние значения малонового диальдегида составляли от 4,4 до 4,7 мкмоль/л, доля его показателей, превышавших референтные границы, составляла от 74,4 до 80,0% случаев. При патологии от воздействия углепородной пыли отмечено минимальное угнетение антиоксидантой защиты по сравнению с заболеваниями от воздействия кварцсодержащей и медно-никелевой пыли (х2 от 8,9 до 9,7, р<0,005).

6. Научно обосновано патогенетическое действие гало- и СМТ-терапии при пылевой патологии, основанное на бронходренирующем и мукорегулирующем эффектах, снижении активности процессов перекисного

окисления липидов, оптимизации состояния антиоксидантной защиты и адаптационных возможностей. Эффективность физиотерапевтических курсов подтверждена уменьшением жалоб на кашель (р<0,01), одышку (р=0,03), сердцебиение (р<0,001), уменьшением проявлений бронхитического синдрома (р<0,01), приростом показателей вентиляционной функции (р<0,001). При патологии от воздействия пыли медно-никелевых руд превалировала позитивная динамика изменения спектра адаптационных реакций (р<0,01). На фоне СМТ-терапии отмечена более выраженная оптимизация показателей системы ПОЛ-АОЗ (р<0,05).

7. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к использованию гало- и СМТ-терапии, основанный на анализе динамики показателей, отвечающих за ведущие патогенетические звенья течения пылевой патологии (повреждение клеточных мембран, с последующей активацией перекисного окисления, состояния антиоксидантной защиты, формирования вентиляционных нарушений).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Серебряков П.В., Славнова ОА, Федина И.Н., Вавилова В.А., Соколовская Л.В. Галотерапия в комплексном лечении профессиональных заболеваний органов дыхания II Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана / Под ред. акад. РАМН, проф. А.И.Потапова. -Выпуск 8.- Липецк, 2003 -. С.394-397.

2. Серебряков Л.В., Федина И.Н., Славнова ОА, Акинина М.В. Комплексная терапия заболеваний органов дыхания пылевой этиологии II Сборник тезисов 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - С.-Пб., 2003.-. X.LI 027.

3. Рушкевич О.П., Славнова O.A., Акинина М.В. Физиотерапевтические методы в комплексном лечении хронической пылевой патологии II Благополучная среда обитания - залог здоровья населения / Под ред. акад. РАМН, проф. А.И.Потапова. • Выпуск 12.- Воронеж, 2004. С.232-233.

4. Славнова O.A. Комплексное лечение пылевой патологии органов дыхания II Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых / Материалы научно-практической конференции. - М., 2005. -. С. 122-124.

5. Рушкевич О.П., Славнова O.A., Лепко Е.Е. Методические подходы к профилактике пылевой патологии у подземных горнорабочих II Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека I Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана / Под ред. акад. РАМН, проф. А.И.Потапова - Выпуск 15. - Липецк, 2005. - С.245-247.

6. Рушкевич О.П., Славнова O.A., Карташев О.И., Антошина Л.И, Гаврилов A.B. Показатели антиоксидантного статуса и вентиляционной функции у рабочих предприятия цветной металлургии II Профессия и здоровье / Материалы VII Всероссийского конгресса. - М., 2008. -. С. 122-124.

7. Рушкевич О.П., Славнова O.A., Лепко Е.Е. Оптимизация адаптационных возможностей организма у больных с профессиональными заболеваниями органов дыхания II Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работ работающих на 2008-2017 г.г., принятого Всемирной Ассамблеей здравоохранения /, Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН. - М„ 2008.- С. 187-189.

8. Славнова O.A. Эффективность применения галотерапии и синусоидальных модулированных токов у пациентов с хроническим пылевым бронхитом II Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения / Материалы научно-практической конференции молодых ученых / Под ред. акад. РАМН, проф. А.И.Потапова.-М.,-2009.-С. 136-138.

9. Серебряков П.В., Славнова O.A., Мелентьев A.B., Демина И.Д. Роль производственных факторов в формировании кардиоваскулярного риска II Сибирский медицинский журнал.- 2010. - Том 25.- №2. -С. 119-120.

10. Рушкевич О.П., Серебряков П.В., Славнова O.A., Денисова Е.А., Лепко Е.Е. Условия труда и артериальная гипертония у горнорабочих II Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Шахты, 2010,-С.227-228.

11. Славнова O.A. Сравнительная эффективность применения гало- и СМТ-терапии в комплексном лечении пылевых заболеваний органов дыхания II Производственно обусловленные нарушейия здоровья работников в современных условиях / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Шахты, 2010.-С. 237-238.

12. Серебряков П.В., Славнова O.A., Карташев О.И., Рушкевич О.П., Федина И.Н., Лепко Е.Е., Журихина Е.А., Хоштария Н.В. Вопросы оптимизации профилактики нарушений здоровья работников предприятия цветной металлургии II Гигиенические и. медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах / Материалы научно практической конференции с международным участием. - Пермь, 2010. - С. 282-288.

13. Славнова O.A. Лечение пылевых заболеваний органов дыхания с использованием галотерапии и СМТ-тераппии II Профессия и здоровье / Материалы IX Всероссийского конгресса. - М., 2010. - С.468-470.

14. Славнова O.A., Вавилова В.А. Хроническое легочное сердце при пылевой патологии легких. Особенности вентиляционных нарушений II Профилактическая кардиология I Материалы Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2011.- С.90.

15. Серебряков П.В., Славнова O.A., Рушкевич О.П., Ильиных М.В., Лепко Е.Е. Коморбидные состояния при пылевой патологии органов дыхания II Человек и лекарство / Материалы XVIII Российского Национального конгресса. М., 2011.- С.126.

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 16.05 2011. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/мг Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 139.

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail: izdat.@mgiil.ac.ru