Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические механизмы экологообусловленных нарушений интеллекта у детей

На правах рукописи

ЗЛОБА ТАТЬЯНА ПАВЛОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЭКОЛОГООБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ИНТЕЛЛЕКТА У ДЕТЕЙ

14.00.16. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Чита-2007

003057648

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Говори» Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук,

профессор Ветлугина Тамара Парфеновна

доктор медицинских паук,

профессор Щербак Владимир Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Бишарова Галина Ивановна

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт

психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится: 11 мая 2007 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, г. Чита, ул. Горького, 39 а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава".

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских паук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Экологическое направление в психиатрии в качестве самостоятельного раздела было выделено отечественными психиатрами в начале 90-х годов XX века (Семке В.Я., 1992; Краснов В.Н., 1995; Дмитриева Т.Б., 2001; ГГивень Б.Н., 2001). Это обусловлено обострением экологических проблем химического, физического и радиационного, т.е., главным образом, техногенного характера. Интегральная комплексная картографическая оценка экологической ситуации в России показала, что более 40 % территории страны относится к очень высоким, высоким и средним рангам экологической напряженности (Гичев Ю.П., 2002).

Исследования, проведенные в регионах страны с различными экологическими характеристиками, позволили установить прямую зависимость между уровнем антропогенного загрязнения (химического и радиационного) и показателями нервно-психического здоровья населения (Бабаджанова Ш.А. с соавт, 2000; Дмитриева Т.Б., 2001; Гичев Ю.П., 2002; Солдатами В.А., 2003; Шойхет Я.Н. с соавт., 2003; Буйков В.А., 2005).

Выявлено, что наиболее чувствительными к экопатогенному воздействию являются дети (Дмитриева Т.Б., 1999; Алексеев C.B., 1999; Dietrich K.N., 1999), что связано, в первую очередь, с морфологической и функциональной незрелостью нервной системы ребенка (Дмитриева Т.Е., 1999; Алексеев C.B., 1999; Сухотина Н.К., 2001, 2002; Никитина И.Л., 2005).

В условиях хронического неблагоприятного экологического воздействия наибольшее значение приобретают экзогенно-органические психические расстройства, клиническая картина которых у детей имеет свои особенности и зависит от соотношения времени воздействия экопатогенных факторов с периодами формирования основных структур головного мозга (Ковалев В.В., 1995). По мнению Г.Е. Сухаревой (1998), органический дефект может возникать как до, так и после завершения этого процесса. В первом случае возникают явления дизонтогенеза в виде недоразвития определенных структур головного мозга, или замедления темпа их формирования с клиникой задержки психического развития. Во втором случае в структуре дефекта превалируют явления повреждения головного мозга, что проявляется клиникой психоорганического синдрома (Александровский Ю.А., 2000, Буторина Н.Е., Малинина Н.В., 2001 ; Румянцева Г.М., 2006).

Следует отметить, что на территориях с разной характеристикой экологического загрязнения вариабельными являются не только распространенность психических расстройств, но и структура выявленных психопатологических нарушений (Сухотина Н.К., 2002; Буйков В.А., 2004). При этом лежащие в основе клинических отличий экологообусловленных психических расстройств

нейробиологические механизмы, не изучены, а их понимание является важным для проведения адекватных состоянию лечебно-реабилитационных мероприятий.

В Читинской области одной из зон экологического неблагополучия является бывший промышленный центр г. Балей, что обусловлено как антропогенным загрязнением, так и географическими и геохимическими особенностями региона (Лапердина Т.Г. с соавт., 2000; Отчет о геолого-экологическом состоянии окружающей природной среды и медико-биологических проблемах на территории Балейского экологического полигона, 2005). Город Балей расположен в межгорной котловине, обрамленной горными сооружениями, препятствующими оптимальному рассеиванию загрязняющих веществ. Поступающие в атмосферу твердофазные пылевые выбросы с взвешенными загрязняющими веществами перемещаются с воздушными потоками по максимальному вектору розы ветров (северо-восток - юго-запад) и неизбежно выпадают в черте территории городской агломерации.

Балейский район, как и Забайкалье в целом является природной биогеохимической провинцией с дефицитом таких важных для жизнедеятельности организма микроэлементов, как йод и селен. Дефицит селена усиливает тяжесть нарушений, вызываемых недостатком йода (Никитина И.Л., 2005). Указанная геохимическая ситуация во многом обусловлена географическим расположением региона - удаленностью от морей и океанов, водоснабжением из горных рек с низким содержанием этих микроэлементов, а также характером почв.

Результаты комплексных исследований по оценке геолого-экологического состояния Балейского полигона, проведенных унитарным предприятием "Читагеомониторинг" (2005), показали, что большая часть территории относится к зоне с чрезвычайной и критической экологической ситуацией, где способность природной среды к самовосстановлению утрачена практически полностью. Наиболее значимыми факторами экологического загрязнения являются: высокое содержание солей тяжелых металлов в воде, почве и донных отложениях, наличие в поверхностных водах нефтепродуктов (до 3-4 ПДК) и фенолов (до 2-3 ПДК), высокий уровень альфа-радиоактивности в подземных водах (до 30 ПДК), гамма радиоактивности - в строениях жилых и административных учреждений (детские сады, средние и специальные учебные заведения, аптека, дом культуры и др.). Согласно данным отчета о геолого-экологическом состоянии окружающей природной среды и медико-биологических проблемах на территории Балейского экологического полигона (2005), содержание свинца в почве и донных отложениях в г. Балее превышает ПДК в 500 раз, мышьяка - в 5000 раз, цинка - в 130 раз, ртути - в 3,2 раза, сурьмы - в

67 раз, кобальта - в б раз, хрома - в 5 раз.

Распространенность психических расстройств у детей в Балейском районе в 2004 году составила 9398,5 на 100 тыс. населения, что превышает аналогичный показатель по РФ в 3,4 раза и в 3,6 раза по Читинской области. Распространенность умственной отсталости в Балейском районе также значительно выше - почти в 4 раза таковой по РФ и в 2,9 раза выше, чем в Читинской области в целом.

Таким образом, является актуальным изучение патогенетических механизмов интеллектуальных нарушений и их клинических особенностей у детей, проживающих в экологически неблагополучном регионе Забайкалья.

Цель исследования. Установить основные закономерности механизмов развития нарушений интеллекта у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия Забайкалья, и на основании полученных данных разработать комплексную программу патогенетически обоснованных лечебно-реабшштациоиных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинических особенностей когнитивных нарушений у детей, проживающих в условиях экопатогенного воздействия, и на экологически благополучной территории.

2. Изучить показатели перекисного статуса у детей с нарушениями интеллекта в зависимости от наличия экопатогенного воздействия.

3. Выявить патогенетически значимые нарушения гормональной регуляции у детей с когнитивными нарушениями, проживающих в экологически неблагополучном регионе Забайкалья.

4. Определить особенности неспецифического иммунного реагирования и некоторые специфические (нейроиммунные) показатели у детей с экологоо-бусловленными интеллектуальными нарушениями.

5. Установить зависимость изменений биоэлектрической активности головного мозга у детей с когнитивными нарушениями от экологической характеристики территории проживания.

6. Оценить характер корреляционных взаимоотношений между клиническими параметрами и значениями биохимических и нейрофизиологических показателей у детей с экологообусловленными нарушениями интеллекта.

7. Разработать комплексную программу лечебно-реабилитационных мероприятий и изучить клинико-динамические характеристики психического состояния детей и изменения нейробиологических показателей в процессе ее реализации.

Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный кли-нико-психопатологический анализ особенностей интеллектуальных наруше-

ний у детей, проживающих в условиях экопатогенного воздействия и на экологически благополучной территории. Выявлены клинические особенности экологообусловленных нарушений интеллекта у детей, которые представлены неоднородностью задержки темпа развития его компонентов с преимущественным нарушением психомоторных координаций и произвольной регуляции движений.

Показано, что единой патогенетической основой экологообусловленных когнитивных расстройств у детей являются сложные нейроиммунноэндокрин-ные нарушения, пусковым механизмом которых выступает активация свобод-норадикального окисления липидов мембран клеток (с повышением уровня малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов на фоне истощения антиоксидантной защиты со снижением содержания витамина Е и активности каталазы).

Установлено, что у детей с интеллектуальными нарушениями, проживающих в условиях экологического неблагополучия, имеются неспецифические нарушения иммунного реагирования: снижение функциональной активности лимфоцитов, дисбаланс содержания 1цА, М, в, гиперпродукция провоспа-лительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6 и ФНО-а. Выявлено увеличение продукции специфических маркеров деструкции мозговой ткани (аутоантител к мие-лин-ассоциированному гликопротеину, фактору роста нервов и фермента ней-ронспецифической енолазы), и падение уровня мозгового нейротрофическо-го фактора.

Обнаружено, что при экологообусловленных задержках психического развития имеется дизрегуляция гонадных и тиреоидных функций со снижением содержания лютеинизирующего, фолликулостимулирующего и тиреотроп-ного гормонов, дисбалансом тиреоидных гормонов (низкий уровень Т4 при увеличении ТЗ) и гипофункцией половых желез с уменьшением концентрации тестостерона и прогестерона.

Определены особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей с экологообусловленными интеллектуальными нарушениями: увеличение содержания медленных волн (дельта и тета) и снижение спектральной плотности бета-2 и альфа-2 ритмов.

Впервые разработана и предложена программа комплексных патогенетически обоснованных медико-психолого-педагогических мероприятий для детей с экологообусловленными задержками психического развития, при проведении которых отмечены положительные клинические и нейробиологичес-кие изменения.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования. Полученные данные позволили раскрыть основные патогенетические

механизмы нарушений интеллекта у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия Забайкалья, и определить ведущую роль в генезе указанных расстройств выраженного ненроиммунноэндокринного дисбаланса. Установленные закономерности повреждения головного мозга в условиях экопатогенного воздействия могут быть основой для проведения дальнейших исследований механизмов развития органических психических нарушений, обусловленных неблагоприятными экологическими факторами.

Выявленные патогенетические закономерности экологообусловленных когнитивных расстройств позволили обосновать и разработать комплексную программу лечебно-реабилитационных мероприятий. Предложенная нами реабилитационная программа включает в себя проведение индивидуально разработанных психолого-педагогических занятий, направленных на улучшение специфичных для конкретного ребенка нарушений интеллекта. При этом общей составляющей дефектологической и психологической работы является включение специальных упражнений, ориентированных на развитие психомоторных функций. Медикаментозная терапия заключалась в назначении средств, направленных на нормализацию показателей, отражающих основные патогенетические звенья экологообусловленных нарушений интеллекта у детей, а именно: нейрометаболических препаратов (кортексин, церебролизин), анти-оксидантных (витамин Е), ноотропных (пантогам, пирацетам) и сосудистых (циннаризин) средств, а также витаминов группы В. Кроме того, рекомендуется проведение общеукрепляющей терапии: лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии. Для оценки эффективности проведения комплексных медико-психолого-педагогических мероприятий предложена карта по определению коэффициента реабилитащщ.

Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования материалы легли в основу обоснования открытия в г. Балее специализированного детского отделения при центральной районной больнице, где с апреля 2004 года успешно реализуется разработанная программа. Практическое применение лечебно-реабилитационных мероприятий осуществляется также на базе отделения реабилитации для детей с задержками психического развития Государственного учреждения здравоохранения "Областная психиатрическая больница № 1" г. Читы и может осуществляться в других сходных по экологическим характеристикам регионах.

Результаты проведенных исследований представлены в Государственное унитарное предприятие "Читагеомониторинг" для формирования комплексного отчета о геолого-экологическом состоянии окружающей природной среды и медико-биологических проблемах на территории Балейского экологического полигона и легли в основу обоснования проведения рекультивацион-

ных работ в г.Балее и разработки комплексных природоохранных мероприятий.

Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия". Полученные данные включены в программу преподавания регионального аспекта психических нарушений у студентов всех факультетов, а также слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

Апробация работы. Основные положения и результаты доложены и обсуждены в материалах научно-практических конференций и симпозиумов: "Региональные особенности йод-дефицитных состояний в Читинской области" (Чита, 2001); "Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения" (Барнаул, 2003); "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2003); X Российско-Японский международный медицинский симпозиум (Якутия, 2003); "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы" (Чита, 2004); Всероссийская научно-практическая конференция памяти профессора А.И.Белкина (Москва, 2004); XI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 2004); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Психические нарушения в детско-подростковом периоде (клинико-тера-певтические и социально-реабилитационные аспекты)" (Томск, 2004); П межрегиональная научно-практическая конференция "Теория и практика комплексной реабилитации инвалидов" (Чита, 2004); "Психическое здоровье детей и подростков: междисциплинарное взаимодействие, эпидемиологические, кли-нико-терапевтические и реабилитационные аспекты" (Барнаул, 2005); "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (Чита, 2005); The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange (Krasnoyarsk-Russia,2005); XIV Всероссийский Съезд психиатров (Москва, 2005); 13-th АЕР Congress (Munich, 2-6 April, 2005); II11ациональный Конгресс по социальной психиатрии "Социальные преобразования и психическое здоровье" (Москва, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция "Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии" (Волгоград, 2007).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 59 работ, из них 1 монография, 3 пособия для врачей, 15 статей (в т.ч. 12 в рецензируемых журналах, определенных ВАК) и 40 тезисов в материалах съездов и конференций.

Положения, выносимые на защиту: 1. Интеллектуальные нарушения у детей, проживающих в экологически не-

благополучном регионе Забайкалья, имеют определенные клинические особенности, отличающие их от когнитивных расстройств иной этиологии: наряду с общими признаками задержанного развития имеются специфичные нарушегам психомоторных навыков.

2. Экологообусловлешгые интеллектуальные расстройства у детей сопровождаются дисбалансом в системе "перекисное окисление липидов - антиок-сидантная защита" и эндокринными нарушениями со стороны гипофиза, щитовидной и половых желез.

3. Нарушения иммунного гомеостаза у детей с когнитивными расстройствами характеризуются как неспецифическими изменениями, проявляющимися дисиммуноглобулинемией, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и снижением функциональной активности лимфоцитов, так и активацией аутоиммунных деструктивных процессов в ЦНС на фоне подавления нейроре-парации.

4. У детей с экологообусловленными когнитивными расстройствами имеются особенности биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о дисфункции стволово-диэнцефальных структур и нейромедиа-торных нарушениях.

5. Комплексные медико-нсихолого-педагогические лечебно-реабилитационные мероприятия у детей с экологообусловленными когнитивными расстройствами приводят к клиническому улучшению, нормализации показателей нейроиммунноэндокринной регуляции, а также биоэлектрической активности головного мозга.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа содержит 35 таблиц, 41 рисунок и два приложения. Список литературы включает 335 источников, в том числе 229 отечественных и 106 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2000 по 2006 годы экспедиционным методом были обследованы 385 детей в возрасте от 3 до 15 лет с интеллектуальными нарушениями, проживающих в экологически неблагополучном г. Балее Читинской области. В исследование были включены дети, как с учетом данных эпидемиологического исследования, проведенных в г. Балее (Абашкина Е.В., 2001), так и по результатам собственных скрининговых осмотров.

В целях нашего исследования дети основной группы были разделены на нозологические подгруппы в соответствии с критериями МКБ-10: умственная отсталость легкой степени "УО" (шифр Р70.0) и органические задержки

психического развития "ЗПР" (шифр Р06.7).

Для изучения зависимости нейроиммунноэндокринных показателей от выраженности церебрально-органического поражения головного мозга, дети основной группы были разделены на две подгруппы - "А" и "В". В первую из них вошли дети с легкими, клинически компенсированными органическими расстройствами, что подтверждалось дополнительно экспериментально-психологическими данными и результатами элекгроэнцефалографического (ЭЭГ) исследования (увеличение значений спектральной плотности тета-диапазона в передних отделах коры, свидетельствующие о снижении функциональной активности головного мозга). В подгруппу "В" были включены дети с более выраженными органическими нарушениями, клинически проявляющимися церебрастенической и вегетососудистой симптоматикой, а также увеличением спектральной плотности дельта-диапазона в передних отделах коры голов-нош мозга на ЭЭГ, что указывает на наличие органических изменений.

Для изучения возрастных особенностей нейроиммунноэндокринных нарушений дети основной группы были разделены на 3 группы (согласно классификации ВОЗ): дошкольный (3-6 лет), младший школьный (7-11 лет) и старший школьный возраст (12-15 лет).

Для объективизации роли экологического фактора в развитии органических интеллектуальных нарушений проведено сравнительное обследование детей с задержками психического развития, проживающих в районах Забайкалья с различными экологическими характеристиками. В качестве группы клинического сопоставления обследованы дети с ЗПР из г. Нерчинск Читинской области (п=42, из них 22 мальчика и 20 девочек), который по географическому расположенгао сходен с Балеем, но при этом является экологически относительно благополучным.

Группу контроля составили 94 психически и соматически здоровых ребенка, проживающих в Чите, которые для сопоставления с основной группой были разделены в зависимости от возраста: дошкольный (п=28), младший школьный (п=35) и старший школьный возраст (п=31).

На втором этапе исследования было проведено изучение динамики клинических проявлений и нейроиммунноэндокринных показателей под влиянием комплексных патогенетически ориентированных медико-психолого-педагогических лечебно-реабилитационных мероприятий. Для этой цели из основной группы выделены 120 детей в возрасте от 3 до 8 лет с задержками психического развития органического генеза, которые находились на лечении в отделении реабилитации детей ОПБ № 1 г. Читы и аналогичном отделении при ЦРБ г. Бадей Читинской области. Обследуемые дети получили 3-х месячный курс лечебно-реабилитационных мероприятий по следующей схеме:

о нейрометаболические препараты: церебролизин (0,1 мл на 1 кг массы тела

в течение 30 дней) или кортексин (10 мг в сутки в течение 15 дней); в ноотропные препараты (один из представленных в зависимости от клинических особенностей ЗПР у конкретного ребенка): пирацетам (0,6 г в сутки в течение 2 месяцев), пикамилон (0,06 г в сутки в течение 2 месяцев), пантогам (0,75 г в сутки в течение 2 месяцев); ® сосудистые препараты: кавшггон (10 мг в сутки в течение 10 дней) или цин-

наризин (0.05 мг в сутки в течение месяца); о витамины группы В: витамин В1 (по 0,015 г через день в течение 20 дней, а затем по 0,03 г также 20 дней), витамин В2 (по 0,005 г в день в течение 20 дней), витамин В6 (по 0,002 г в день в течение 20 дней) и витамин В12 (30 мкг через день в течение 10 дней); ® витамин Е (90 мг в сутки в течение 30 дней);

® физиотерапевтические процедуры: выбор осуществлялся индивидуально и зависел от клинических особенностей ЗПР. При церебрастенических состояниях с частыми сосудистыми головными болями назначали гальвани-' ческий воротник по Щербаку с кальцием и йодом, при повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - электрофорез с бромидом натрия на шейный отдел позвоночника; • лечебная гимнастика, которая включала в себя упражнения, позволяющие

осуществлять направленную коррекцию психомоторных нарушений; в коррекционные занятия: план составлялся'индивидуально для каждого ребенка. Занятия проводились логопедом, дефектологом, психологом 2-3 раза в неделю в течение всего курса реабилитации и включали в себя упражнения, направленные на развитие моторных функций, внутри- и межпо-лушарных взаимодействий. После курса реабилитации была проведена оценка ее эффективности с подсчетом коэффициента по специальной карте, разработанной на базе Областной восстановительной больницы № 4 г. Читы и адаптированной для проведения настоящего исследования. Для расчета указанного коэффициента у детей определяли показатели нервно-психического развития (память, внимание, мышление, речь, моторика, поведение) до и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий по бальной системе от 1 до 4-х. Под коэффициентом эффективности реабилитации понималась разница между выше указанными показателями и в зависимости от этого все дети были разделены на две группы - с высоким (от 0,7 до 2,0) и низким (от 0,3 до 0,6) коэффициентами эффективности реабилитации.

Клинические методы исследования Уровень физического развития оценивался по унифицированной мегоди-

ке антропометрических измерений (масса и длина тела, окружность грудной клетки). Индивидуальные показатели сравнивались со средними данными (стандартами), характерными для соответствующего возраста и пола ребенка или подростка (Доскин В. А., с соавт., 1997).

Оценка полового развития подростков проводилась путем сравнения наличия и последовательности появления признаков полового созревания со стандартами по половой формуле - оволосение лобка (РО-5), оволосение подмышечных впадин (АхО-хЗ), развитие волосяного покрова на лице (F 4), изменение тембра голоса (V0-3) для мальчиков. Для девочек - оволосение лобка (РО-3), оволосение подмышечных впадин (АхО-хЗ), развитие молочной железы (МаО-аЗ), менструальная функция (МеО-МеЗ) (Доскин В. А., с соавт., 1997).

В исследование не включались дети с признаками соматических, инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Указанная патология исключалась на основании анализа медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни) с обязательным заключением врача-педиатра и, при необходимости, других специалистов. Также в исследование не включались дети, которые на протяжении трех месяцев, предшествующих исследованию, принимали какие-либо ноотропные и психотропные препараты.

Проводилось клинико-анамнестическое исследование с анализом всей имеющейся медицинской документации и характеристик педагогов. Для объективной оценки психического состояния детей проводили экспериментально-психологическое тестирование с использованием методик, определяющих уровень развития познавательных процессов: адаптированный детский вариант теста Векслера (Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И., 1999); диагностический комплект "Исследование особенностей развития познавательной сферы детей дошкольного и младшего школьного возрастов" под ред. Семаго Н.Я., Семаго М.М (2005); практический материал для проведения психолого-педагогического обследования детей (Забрамная С.Д., Боровик О.В., 2003). Также в работе использовали схему нейропсихологического обследования детей, разработанную па основе уже существующих методик (Скворцов И.А. с соавт., 2000; Семенович A.B., 2002), которая позволила исследовать двигательные функции, тактильный гнозис, стереошозис, слухо-мотор-ные координации, зрительный гнозис, пространственные представления, память и речь. Выполнение тестов оценивали по 4-бальной системе, где: - 0 баллов - практически правильное выполнение всех тестов без ошибок, недочетов;

-1 балл - 25% ошибок (некоторые недочеты и их самостоятельные исправления);

- 2 балла - 50% ошибок (ошибки грубые, но с возможностью самокоррекции, в том числе при подключении речевой регуляции);

- 3 балла - 100% ошибок (неправильное выполнение, множественные грубые ошибки).

Лабораторные методы исследования

1. Определение параметров перекисного статуса:

Определение начальных продуктов перекисного окисления липидов (диеновые коньюгаты, кетодиены и сопряженные триены) проводили по методике И.А. Волчсгорского (1989), промежуточных (малонового диальдегида) -по тесту с тиобарбитуровой кислотой в модификации Л.И. Андреевой (1988).

Активность каталазы определяли по методу М.А. Королюк и Л.И. Ивановой (1988), суммарную антиокислительную активность сыворотки крови -по М.Ш. Промыслову с соавт. (1990), концентрацию витамина Е - спектро-флюорометрическим методом (Черняускене Р.Ч., с соавт., 1983).

2. Иммунологические методы исследования:

Подсчет лимфоцитов проводили стандартным методом в тонком мазке крови.

Определение показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) проводили по методу, предложенному Ю.А. Витковским и соавт. (1999).

Активность лейкоцитарной эластазы и протеолитического фермента альфа- 1 -антитрипсина оценивали энзиматическим методом.

Иммуноглобулины классов А, М, G у обследуемых определяли в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии (Manchini G., 1965).

Для определения концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а), специфических нейроиммунных параметров (нейронспецифи-ческая енолаза, антитела к миелин-ассоциированиому гликопротешгу, мозговой нейротрофический фактор) использовали метод твердофазного иммуно-ферментного анализа.

3. Исследование гормонального статуса:

Определение концентрации трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), тиреот-ропного (ТТГ), лютеинезнрующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, прогестерона и тестостерона в сыворотке крови проводили методом твердофазного ИФА.

4. Нейрофизиологическое исследование:

ЭЭГ регистрировали с помощью микропроцессорного электроэнцефалографа "BRAINSYS" (фирмы "Стагокин", Россия) с полосой пропускания до 35 Гц и постоянной времени 0,1 сек. Все электроэнцефалографические исследования проводились с использованием 16 электродов мостикового типа, расположенных по стандартной международной схеме 10-20 (Jasper Н., 1958),

в качестве референтных использовались объединенные ушные электроды. У всех больных проведена компьютерная обработка ЭЭГ с использованием системы анализа и топографического картирования, разработанной A.A. Митрофановым (2005).

Для визуального анализа данных ЭЭГ мы пользовались систематикой Е.А. Жирмурской (1988, 1996) в адаптированной для детского возраста форме (Горбачевская H.J1., 2000). На ее основании разнообразные варианты биоэлектрической активности головного мозга были объединены в четыре основных типа: организованный, дезорганизованный с наличием альфа-ритма, десинх-ронный и патологический.

Полученные результаты обработаны статистически на персональном компьютере с помощью пакета программ "STATISTICA6.0." с оценкой достоверности по непарамстрическим критериям Маипа-Уитни (для несогласованных пар), Вилкоксона (для согласованных пар) и подсчетом коэффициента корреляции Тау-Кендалла. Корреляционные взаимосвязи между нейрофизиологическими и нейроиммунными показателями посчитаны при помощи компьютерной системы анализа и топографического картирования биоэлектрической активности мозга "BRAINSYS" (A.A. Митрофанов, 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические особенности интеллектуальных нарушений у детей экологически неблагополучного региона Забайкалья

В ходе проведенного исследования выявлено, что интеллектуальные нарушения у детей, проживающих в экологически неблагополучном регионе, имеют специфические особенности, которые выражаются, в первую очередь, неравномерностью нарушения психических функций с преобладанием задержки формирования психомоторных навыков и предпосылок интеллекта (логического мышления, памяти и речи).

При изучении интеллектуального профиля по тесту Векслера у детей 6-8 лет г. Балея в сравнении с обследованными из г. Нерчинска были выявлены более низкие показатели по субтестам, требующим развития психомоторных навыков (сложение кубиков Кооса, разрезных фигур и выполнение задания в субтесте "Лабиринты"); ниже был и уровень общей осведомленности и способности определять.сходства предметов.

У детей 9-11 лег, помимо сохранения прежних отличий (от детей с ЗПР г. Нерчинска), отмечалось нарастание дефицита предпосылок абстрактного и логического мышления, что свидетельствует об отрицательной возрастной динамике и повышении вероятности формирования интеллектуального дефекта в более старшем возрасте.

Возрастная динамика задержки психического развития у детей основной группы свидетельствовала об улучшении, главным образом, тех составляющих интеллекта, формирование которых в большей степени зависит от социальных факторов (общей осведомленности и способности к арифметическому счету). Развитие же высших ассоциативных процессов у детей с эколого-обусловленными задержками психического развития с возрастом практически не происходит, что, вероятно, связано с повреждением морфологических структур головного мозга из-за воздействия неблагоприятных экологических факторов.

При нсйропсихологическом исследовании у детей основной 1руппы значительно чаще регистрировался низкий показатель выполнения проб на исследование психомоторики, зрительного восприятия и слухомоторных координации. Среди ошибок, допущенных детьми в ходе выполнения заданий, направленных на оценку сформированное™ двигательных навыков, основными были: трудности в нахождении нужного набора движений и одновременного изменения положения обеих рук, неверное пространственное расположение, зеркальное отображение позы, ошибки уподобления и др. Анализ недочетов при исследовании других психических функций также свидетельствовал о заинтересованности двигательной сферы: имело место узнавание фигур при обведении имеющегося контура и преобладание хаотической стратегии узнавания.

Кроме особенностей психопатологической структуры задержанного развития для обследуемых детей характерна частая встречаемость неспецифических неврологических знаков (изменение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, легкие нарушения координации, нистагм, слабость конвергенции, легкая девиация языка, тремор век и рук, дистальный гипергидроз), а также различных стигм дизэмбриогенеза (эпикант, дискрашш, высокое небо, неправильный рост волос, зубов и др.). Отмеченные особенности, по существу, клинически отражают микроорганическое поражение головного мозга вследствие воздействия экологически неблагоприятных факторов.

Таким образом, клиническими особенностями экологообусловденных задержек психического развития является неравномерность темпа формирования интеллектуальных функций с преобладающей недостаточностью психомоторных навыков.

Патогенетические механизмы экологообусловленных интеллектуальных нарушений у детей

Результаты проведенных биохимических исследований показали, что у всех обследуемых детей с интеллектуальными нарушениями, проживающих

в экологически неблагополучном Балейском районе, без существенных различий в зависимости от нозологической группы (задержки психического развития и умственная отсталость) и отвыражешгости органических проявлений, была значительно повышена интенсивность свободнорадикального окисления липидов. При этом наиболее увеличивалось содержание промежуточного интермедиата ПОЛ - малонового диальдегида, концентрация же начальных продуктов ПОЛ (диеновых коныогатов, кетодиепов и сопряженных триснов) была достоверно выше контрольных значений лишь у детей школьного возраста. Указанная закономерность, по всей видимости, демонстрирует продолжающуюся декомпенсацию патологических процессов у детей по мере их взросления и продолжения проживания в экологически неблагополучном регионе.

Анализ состояния антиоксидантной системы показал, что у детей с эко-логообусловленными интеллектуальными нарушениями значительно снижены все исследуемые параметры антирадикальной защиты, а в большей степени содержание витамина Е в сыворотке крови и общая антиокислитслыгая активность (АОА) на фоне подавления каталазной реакции эритроцитов. При этом в подгруппе детей 3-6 лет иигибирование каталазы эритроцитов и падение АОА сыворотки отмечено только у мальчиков, что предположительно свидетельствует о большей подверженности мальчиков экопатогеному воздействию по сравнению с девочками.

Анализ состояния показателей системы "Перекисное окисление лигшдов - Антиоксидантная защита" (ПОЛ - АОЗ) у детей дошкольного и младшего школьного возраста с задержками психического развития, проживающих в районах с различными экологическими характеристиками (г. Нерчинска, центральной части и пос. Новотроицк г. Балея Читинской области), показал, что у детей г. Балея дисбаланс в системе "ПОЛ-АОЗ" более выражен, чем у детей относительно благополучного г. Нерчинска, имеющих аналогичную органическую психическую патологию. При сравнении биохимических показателей в зависимости от территории проживания детей внутри г. Балея, было выявлено, что в поселке Новотроицк (район г. Балея, который характеризуется наибольшей степенью антропогенного загрязнения) имелись более значительные нарушения перекисного гомеостаза. У них регистрировался более высокий уровень малонового диальдегида, показатель которого отличался от аналогичного у детей центральной части города Балея (табл. 1).

Наряду с этим у детей из Новотроицка зарегистрированы более низкие показатели антирадикальной защиты - витамина Е и общей антиокислительной активности крови, в то время как по активности каталазы в эритроцитах группы отличались незначительно. Полученные данные свидетельствуют об ис-

тощении антиоксидантных ресурсов организма на фоне усиленных процессов свободнорадикального окисления в биомембранах в условиях хронического длительного воздействия радиационного и химического повреждающих факторов (табл. 1).

Таблица I

Параметры перекисного статуса у детей дошкольного и младшего школьного возраста с ЗПР, проживающих в регионах с различными экологическими характеристиками

Показатели Чита, здоровые (п=48) ЗПР

Нерчинск (п=42) Балей

Центр (п=95) Новотроицк (п=35)

ДК изопр. 1,18+0,02 1,16+0,02 1,42+0,04 1,42+0,06 (р***, р,***)

КД и С'Г изопр. де,78/ле„0 1,09±0,01 1,11±0,01 1,44 £0,07 (Р***, Р,***) 1,57+0,08 ^Р*** р *** )

МДА сыворотки (мкмоль/мг липидов) 1,71 ±0,05 1,67+0,06 2,48±0,11 (р***, р,***) 2,92+0,14 (р***, р,***, р2**)

Каталаза эригр. (нмоль/с х мг белка) 11,25±0,12 10,05*0,09 (р***) 8,10+0,17 (р***, р,***) 8,13+0,26 (р***, р,***)

АОА (%) 16,35+0,96 15,55+0,66 10,30+0,49 (р***, р,***) 9,25+0,88 (р***, р,***)

Вит. Е (ммоль/л) 39,62+2,11 24,58*1,69 (р***) 15,35*1,48 13,26+2,12 (р***, р,***, р2*)

Прим.: р - отличия от показателей здоровых детей г. Читы; р[ - отличия от показателей ЗПР г. Нерчинска; р2 - отличия от показателей ЗПР центральной части г. Балей

* -р<0,05, **-р<0,01, *** -р<0,001

Изучение иммунных показателей выявило, что у детей с экологообус-ловленными интеллектуальными нарушениями имеется снижение абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, а также показателя лимоцитарно-тромбоцитарной адгезии, что может расцениваться как признак снижения функциональной активности иммунокомпетентных клеток и свидетельствует о развитии лейкоцитарной депрессии. Обнаружена возрастная предпочтительность указанных изменений с большей их выраженностью у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Следует также отметить, что наиболее низкое число иммунокомпетентных клеток и подавление ЛТА определялось у мальчиков, а показатели девочек в большинстве случаев соответствовали

нижней границе страстной нормы. Кроме того, у детей с выраженными органическими знаками количество лимфоцитов было ниже, чем у обследуемых с легкой, клинически компенсированной органической недостаточностью.

Обнаружено повышение концентрации в сыворотке крови веек исследуемых провоспалителышх цитокинов, причем это увеличение носит многократный характер. Наибольшие нарушения цитокиновдго статуса отмечены у детей с выраженными органическими проявлениями (рис. 1 ), а также у малйШ-ков по сравнению с девочками во всех изученных возрастных группах (концентрация ИЛ-ip и И Л-6 у мальчиков старшего школьного возраста увеличилась« 20 раз, аФНО-а - в 18 раз в сравнении с контрольными значениям^ Повышение же ИЛ-lfï на фоне снижения показателя J3TA (г=-0,80; р<0,01), может свидетельствовать о дефекте рецепторних систем лимфоцитов.

400 350 300 250 200 150 100 50 О

*

■

*

* ** ■к

* **

:

I |

-

1Э - _ _ iMMSafl--v

Прим.: между

ИЛ -1 бета ИЛ-6 ФИО-альфа

рЦ- Бал ей, выраженная органическая недостаточность

Б алей, компенсирован ИМ органическая недостаточность Щ - Чита, здоровые

* -достоверность отличий от контрольной группы. ** - до сто пер кость отличий подгруппами детей с различной степенью органической недостаточности

Рис. 1. Цитокищвый статус у детей младшею школьного возраста с различной выраженностью Органической мозговой недостаточности 11ри исследовании гуморального звена иммунитета у всех детей с эколо-гообусловленными интеллеюуальными нарушениями обнаружено снижение концентрации 1е М по сравнению с показателями контрольной фунпы. Содержание же 1§Л оказалось ниже параметров здоровых детей лишь у мальчиков-

дошкольников и лиц с невыраженными органическими знаками в той же возрастной группе. Кроме того, у детей младшего и старшего школьного возраста отмечено повышение уровня ^ С. При этом концентрация М оказалась наиболее низкой у мальчиков старшего школьного возраста и составила 0,62+0,07 г/л.

Сравнительное изучение выраженности иммунных нарушений у детей с органическими задержками психического развития, проживающих на территориях с различным экологическим состоянием, выявило, что концентрация иммуноглобулинов А и М, а также показатель ЛТЛ у детей основной группы были более низкими, а содержание интерлейкинов 1 (3, 6 и ФНО-а - более высоким в сравнении с контрольными данными и показателями детей из экологически благополучного г. Нерчинска. При этом наибольшая выраженность гипоиммуноглобулинемии и повышение концентрации интерлейкинов выявлены у детей, проживающих в районе г. Бапея с максимальным антропогенным загрязнением (пос. Новотрогщк) - таблица 2.

Таблица 2

Иммунный статус детей с ЗПР, проживающих в регионах с различными экологическими характеристиками

Чита, ЗПР

Показатели здоровые Нерчинск Балей

(п=35) Центр Новотроицк

(п=42) (п=94) (п=35)

ЛТА 18,0+0,20 14,80+0.54 10,12+0,89 10,01+0,54

(%) (р***, р,***) (р***, р,***)

А 1,ЗЮ,05 1,34+0,07 0,77+0,02 0,57+0,07

(г/л) (р***, р,***) (р***, р,***, р2*)

18М 1,1 ±0,05 0,93+0,05 0,58+0,02 0,52+0,02

(г/л) (р**) (р***, р,***) (р***, р,***, р,*)

18 О (г/л) 10,3*0,31 11,02+0,71 10,66+0,69 10,56+0,71

ИЛ-1Р 16.24+2.01 59,68+17,27 251,82+15,90 302,24+10,90

(пкг/мл) (Р**) (р***, р,"*) (р***, р,***, р,*)

ИЛ-6 5,10+1,30 26,79+8,09 182,25+12,59 220,55+12,52

(пкг/мл) (р**) (р"*, р,***) (р**\ р***, р,*)

ФНО-Р 16.54-tl.06 91.21+17,02 211,05+49,17 215,05+20.13

(пкг/мл) (Р") (р***, р,**) (р***,р,**)

Прим.: р - отличия от показателей здоровых детей г. Читы; - отличия от показателей ЗПР г. Нерчинска; р2 - отличия от показателей ЗПР центральной части г. Балей * - р<0,05, ** - р<0,02, *** - р<0,001

Для подтверждения церебральной направленноети выявленных иммунных нарушений нами были изучены специфические маркеры деструкции и репарации нервной ткани у детей с экологеобуейовлешыми задержками психического развития (п~76). Проведенный анализ показал, что у детей, проживающих в г. Нал ее, по сравнению с контрольными данными отмечено повышение содержания нейро »специфической снолазы (35,08±2.32 против 12,90^2,24; р<0,001), аутоантител к миелин-ассоциировзнному гл и ко протеину (723,78il 18,10 против 406,18±78,38; р<0,05) и ауто антител к фактору роста нервной ткани (1,02 э 0,04 против 0,63^-0,10; р<0,02). Также у обследуемых детейосштшой группы отмечено снижение концентрации мозгового ней-ротрофического фактора (986.52±65,57 против 1394,96-1151,62; р<0,02) - рис. 2.

а/у к миел ин-ассоЦН ированному мо зго во й не йротро ф № iec кий

гпикопротеину фактор

О- ЗПР, Балей □ - ЗПР, Нерчинск Чита, здоровые Прщй.: й^сто верность отличий от контрольных данных р<0,001, ** - р<0,02

Рис. 2, Соотношение параметров нейродеструкции и нейрореиарации у детей ЗГ[р. проживающих на территориях е различной экологической ситуацией

При этом выявленные нейроиммунные изменения были наиболее выражены у мальчиков, о чем свидетельствуют достоверно более высокие значения нейронснсцифической енолазы по сравнению с девочками,

У детей же г. Нерчинска по сравнению с показателями здоровых детей г, Читы был повышен лишь один показатель нейродеструкции - уровень ауто-антител к фактору роста нервов (0,86±0,04). Кроме того, о меньшей степени нейродеструктивных процессов или, по крайней мере, о возможном их благоприятном исходе у детей из группы сравнения свидетельствует соотношение

ферментов лейкоцитарной эластазы и 1 антигриппина - у них имеется повышение лейкоцитарной эластазы против 183.0О±34,00; р<0,05) и компенсаторное увеличение активности ее ингибитора а^аититрипсина (36,01±1,42 против 28,00±2,30; р<0,0!}. У детей же из Балея отмечено повышение лейкоцитарной эластазы (286,94±5,16 против 183,00« 34,00; р<0,01) на фоне нормального содержания 1 антитрипсина (30,23±1,53 Против 28,00±2,30; р>0,05).

Гормональный статус у детей с э колото обуеловлешшми нарушениями интеллекта характеризуется низким уровнем в сыворотке крови тиреотропно-го гормона (ТТГ) и тироксина (Т4) на фоне избыточной продукции трийодти-ронина (ТЗ). Выявлены тендерные отличия: только у мальчиков во всех исследуемых возрастных группах был отмечен дефицит ТТГ и Т4 (рис. 3) и повышение ТЗ, что может свидетельствовать о меньшей их резистентности к воздействию экологически неблагополучных факт оров среды проживания по сравнению с девочками.

мкМе/мл 2

тироксин (ЯОООДНЫЙ

тиреотропиый гормон

I 1 - Бал ей, мальчики с когнитивными нарушениями Щ) - Чита, здоровые Прим, ¡достоверность отличий сп контрольных данных * - р<0,05

Рас. 3. Гормональный тиреонщый статус у мальчиков старшего школьного возраста с э кол огообуспов ленными интеллектуальными нарушениями

Наибольшая выраженность дистиреоза отмечена у детей основной группы с умственной отсталостью, в то время как у детей с задержками психического развития некоторые показатели имели лишь тенденции к повышению или снижению (в частности ТТГ у всех обследованных детей с ЗПР и свободный

Т4 у детей школьного возраста). Кроме того, концентрация тиреотропного гормона у детей дошкольного школьного возраста с интеллектуальным дефектом была более низкой по сравнению с задержками психического развития. Отмечено также, что показатели тиреоидного стазуса отличались от контрольных только у детей с выраженными органическими проявлениями.

Изучение продукции половых гормонов у детей с интеллектуальны ми нарушениями, проживающих в экологически неблагополучном регионе, выявило снижение концентрации в сыворотке кробй лютей низирующеШ (Л Г) и фол-ликулостимулирующего гормонов (ФСГ), прогестерона и тестостерона. Наибольшие отклонения от нормы отмечены у детей с умственной отсталостью, особенно у детей старшего школьного возраста (все исследуемые показатели у детей с ЗПР не отличались от контрольных). При этом наиболее низкие значения ЛГ, ФСГ, прогестерона и тестостерона среди детей 12-15 лет отмечены у мальчиков по сравнению с девочками, показатели которых были на уровне таковых у здоровых детей из Читы (рис. 4).

чмояь/л

ФСГ

Ш

тестостерон

ЕЦ- Балей, мальчики с когнитивными нарушениями

ЩЩ, - Чита, здоровые

! 1ри.ч.: достоверность отличий от контрольных данных * - р<0,05; **- р<0,02; *** - р<0,001

Рис, 4. Гормональная регуляция полового созревания у мальчиков старшего школьного возраста с эколопк)бусловленными когнитивными расстройствами

Выявлена такйсе зависимость гипофизарно-Шнадных нарушений от степени церебрально-органических проявлений: наибольшее снижение фолпику-йостимулирующего гормона, тестостерона и прогестерона у детей старшего

школьного возраста с выраженной органической стигматизацией. Концентрация ТТГ, общего и свободного Т4 отличались от контрольных значений также только у детей с выраженными органическими проявлениями.

Сравнительный анализ состояния эндокринной регуляции в основной группе и группе сравнения показал, что у детей, проживающих в районе максимального агггропогенного загрязнения (пос. Новотроицк), отмечены более высокая концентрация трийодтирошша и низкий уровень тиреотропного гормона по сравнению с показателями детей из центральной части г. Балея (табл.3).

Таблица 3

Гормональный статус детей с ЗПР, проживающих в регионах с различными экологическими характеристиками

Показатели Чита, здоровые (п=35) ЗПР

Нерчинск (п=42) Балей

Центр (п=92) Новотроицк (п=35)

Т4 свобод, (нмоль/л) 17,60+1,17 18,2411,25 14,08+0,90 15,08+0,09 (Р*, Р,**)

ТЗ (нмоль\л) 1,45+0,08 1,55+0,15 2,12+0,09 2,48+0,14

ТТГ (мкМЕ/мл) 1,98+0,19 1,62+0,27 1,52+0,09 (Р*) 0,88±0,10 (р****, р,***,рг*«*)

ФСГ (мМЕ/мл) 2,10+0,26 1,59+0,31 1,27+0.15 (Р***) 1.12+0.13 (р****)

ЛГ (мМЕ/мл) 2,56+0,49 2.84+0,57 0,81+0,15 ^р**** р 0,75+0,15 ^р**** р

Прогестерон (нмоль/л) 1,07+0,17 1,64+0,38 1,02+0,29 1,02+0.13

Тестостерон (нмоль/л) 0,56+0,29 0,48+0,28 0,42+0,10 0,39+0,13

Прим.: р - отличия от показателей здоровых детей г. Читы; р, - отличия от показателей ЗПР г. Нерчинска; р2 - отличия от показателей ЗПР центральной части г. Балей * - р<0,05, ** - р<0,02, *** - р<0,01, **** - р<0,001

При проведении нейрофизиологического исследования у детей с эколо-гообусловленными интеллектуальными нарушениями выявлено увеличение уровня медленноволповой активности (тета- и дельта-диапазоны), что свидетельствует о наличии изменений органического, а не функционального характера, затрагивающего стволово-диэнцефальные структуры головного мозга. Кроме того, отмечено снижение спектральной плотности бета-2 активности

преимущественно в теменно-затылочшх зонах коры галопного мозга, что отражает нарушения серотонинергической и дофаминергической нейромеди-ации (рис. 5).

гН—

1 "х- ^ я

--- ■ ш р V

Е

1 3 5 7 9 И 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Частотные шштзоны (Гц)

□ дельта-ритм Отета-ритм ® альфа-ритм □ бега!-ритм ■ бета2-р Прим.: чертой обозначены достоверные отличия между группами (р0,05)

Рис. 5. Сравнение индексов активности разных частотных диапазонов у мальчиков с эколога обусловленным интеллекту альньш дефектом и клинически здоровых мальчиков (по правому затылочному отведению)

Выявлены положительные корреляционные связи между концентрацией мозгового нейротрофического фактора в сыворотке крови и автоспектрами логарифма мощности бета-2 активности в левом (г-0,62; р<0,001) и правом теменных (г-0,62; р<0,001) и левом затылочном отведениях (г=0,62; р<0,001).

Таким образом, механизмы развития ин теллектуальных нарушений у детей, проживающих на экологически неблагополучной территорий, можно представишь следующим образом. Воздействие экопатогенных факторов (главным образом, это соли тяжелых металлов-токсикантов и и оптирующая радиация) приводит к усилению интенсивности свободнорадикального окисления л ипи-доя в мембрана?; клеток. При этом наиболее увеличивается содержание малонового диальдегида, который способствует образованию внутри- и межмолекулярных сшивок между лилидами и белками и приводит, таким образом, к модификации липидного бислоя клеточных мембран (I к-чшюренко В.В,

с соавт., 1996). Усиление перекисного окисления закономерно влечет за собой компенсаторную активацию антирадикальной системы и, если обстоятельства складываются благоприятно, это приводи т к стиханию патологического процесса. У детей же с экологообусловленными интеллектуальными нарушениями параметры антирадикальной защиты организма снижены (в частности содержание витамина Е, активность фермента каталазы и общая антиокислительная активность крови), что, вероятно, связано с длительным проживанием в условиях воздействия экопатогенных факторов.

Немаловажную роль патогенетического влияния свободнорадикального окисления на клетки головного мозга играет то, что нервная ткань является одной те наиболее чувствительных к повреждающему действию свободных радикалов. Это обусловлено целым рядом особенностей "окислительного метаболизма мозга", а именно: высоким уровнем потребления кислорода нервной тканью, присутствием в ней большого количества липидов с ненасыщенными жирнокислотными радикалами, насыщенностью железом белков-переносчиков, а также относительно низким уровнем антиоксидаитной защиты мозга (Зозуля Ю.А. с соавт., 2000).

Мембранодеструкция нейронов приводит к выходу в свободный кровоток нейропептидов (нейронспецифическая енолаза, миелин-асоциированный гликопротеин, фактор роста нервной ткани), которые являются забарьерными веществами, в норме практически отсутствующими в общем кровотоке, и поэтому распознаются иммунокомпетентными клетками как антигены. Их появление в кровотоке активизирует иммунокомпетентные клетки и стимулирует выработку ими аутоантител (аутоангитела к мислин-ассоциированному гликопротеину, аутоангитела к фактору роста нервной ткани). Антитела, объединяясь с антигенами, образуют иммунные комплексы, которые, осаждаясь на мембранах клеток, приводят к аутоиммунной реакции с активацией процессов липопероксидации и, тем самым, способствуют усилению и поддержанию мембранодеструкции. Наряду с вышеперечисленным, у детей с экологообусловленными интеллектуальными нарушениями снижена концентрация мозгового нейротрофичсского фактора, который участвует в диффе-ренцировке и созревании нейронов, а также выполняет репаративную функцию, что свидетельствует об истощении протекторных систем головного мозга в условиях хронического экопатогенного воздействия.

Проведешгый корреляционный анализ показал наличие сильной обратной связи между параметрами антиокислительной защиты и ненроиммунного статуса: между АОА крови и НСЕ (г=1; р<0,05) и между витамином Е и а'тМАГ (¿=0,8; р<0,05).

Таким образом, свободнорадикалыгое окисление мембранных липидов

нейронов является аутокаталитическим, каскадным процессом и при нарушении равновесия в системе "ПОЛ-АОЗ" и истощении антирадикальной защиты его приостановка практически невозможна, что, вероятно, и имеет место у детей с органическими психическими расстройствами в условиях хронического экопатогенного воздействия.

Кроме того, повреждающее воздействие на клетки способны оказывать и провоспалительные цитокины - биологически активные пептиды-регуляторы межклеточного взаимодействия (ИЛ-6, ИЛ-lß и ФНО-а), содержание которых у детей с интеллектуальными нарушениями, проживающих в условиях хронического экопатогенного воздействия, увеличено в десятки раз. В частности, ФНО-а способен вызывать опосредованный апоптоз клеток. Между показателями свободнорадикалыгого окисления и провоспалптельньши ци-токинами выявлена сильная прямая зависимость: между диеновыми коныо-гатами и ИЛ-б (г=0,8; р<0,05), между КД и CT и ФНО-а (г-0,8; р<0,05).

Воздействие экопатогенных факторов на гормоналыште регуляторные механизмы выражается явлениями дистиреоза со снижением концентрации свободного тироксина и тиреотропного гормона гипофиза, и увеличением уровня трийодтиронина. Повышение уровня ТЗ связано, очевидно, с перераспределением тиреоидного синтеза в условиях йодного дефицита, что обеспечивает поддержание эутиреоидного состояния в неблагоприятных для функционирования щитоввдной железы условиях. Снижение концентрации тиреотропного гормона гипофиза, происходит, по видимому, происходит по двум механизмам: с одной стороны, вследствие экологически вредного влияния на клетки головного мозга, в том числе гипоталамо-гипофизарной области, а с другой стороны, - его снижение, возможно, происходит по "механизму отрицательной обратной связи" в результате повышенного синтеза трийодтиронина. При этом низкий уровень ТТГ на фоне снижения Т4, исключает первичное нарушение функции щитовидной железы, а свидетельствует именно о гипотиреозе центрального (гипофизарного) генеза (Назаренко Г.И., Кишкун A.A., 2000). Проведение корреляционного анализа показало наличие сильной прямой связи между трийодтиронином с одной стороны, и начальными продуктами свободнорадикалыгого окисления, - с другой (г= 0,8). В то же время повышение содержания продуктов ПОЛ сопровождалось снижением уровня ТТГ и Т4 (г= -0,77 и -0,8, соответственно).

Гормональная регуляция полового созревания у детей с экологообуслов-ленными органическими когнитивными расстройствами представлена гипофункцией гипофизарной секреции со снижением концентрации лютеинизнрующе-го и фолликулостимулирутащего гормонов. Отмечено также снижение секреции половых стероидов тестостерона и прогестерона, что может являться

причиной нарушения морфофизиологического созревания некоторых структур ЦНС. Данное предположение находит клиническое подтверждение за счет присутствия признаков церебральной недостаточности у детей с задержкой формирования вторичных половых признаков. При этом диагностируемые задержка полового созревания и нейроиммунноэндокринные нарушения в целом наиболее выражены у мальчиков по сравнению с девочками.

Воздействие экопатогешшх факторов также приводит к нарушению иммунитета со снижением функциональной активности лимфоцитов периферической крови, а также дисбалансом гуморального звена иммунитета (снижение концентрации Ig А и М на фоне нормального или увеличенного содержания Ig G). При этом изменения функциональной активности лимфоцитов, возможно, связано с дефектами рецспторного аппарата клеток - об этом косвенно говорит увеличение концентрации интерлейкина-1 р на фоне снижения функциональной активности лимфоцитов (Витковский Ю.А., 2003).

Таким образом, у детей с органическими интеллектуальными нарушениями, проживающих в условиях хронического экопатогенного воздействия, имеются нейроиммунноэндокриные нарушения, убедительно свидетельствующие о наличии у них не только остаточных оргашческих церебралышх изменений, но и о продолжающемся активном патологическом процессе в головном мозге. В поддержании этого процесса, по всей вероятности, определяющую роль играют экопатогенные факторы. В результате формируется своего рода патологический "замкнутый круг" с усилением нейродеструктивных процессов и одновременным истощением нейронротскторных возможностей головного мозга, которые в неблагоприятных средовых условиях поддерживают и усиливают друг друга.

Патогенетические подходы к комплексной реабилитации детей с эко-логообусловленнымн интеллектуальными нарушениями

Нейроиммунноэндокринные нарушения, выявленные у детей с эколого-обусловленными интеллектуальными нарушениями, проживающих в условиях хронического экопатогенного воздействия, безусловно, требуют назначения корригирующей терапии. Для реализации поставленной цели из основной группы выделены 120 детей в возрасте от 3 до 8 лет с задержками психического развития органического генеза. Предложенный нами комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий включал применение нейрометаболических (кортексин, церебролнзин), ноотропных (пантогам, пикамилон, пирацетам), сосудистых (кавинтон, циннаризии) препаратов и витаминотерапии (токоферола ацетат, витамины группы В), а также общеукрепляющей терапии (лечебная физкультура, массаж, физиотерапия). Кроме того, с каждым ребенком

проводились занятия по индивидуальной коррекционной программе у логопеда, дефектолога и психолога. Лечение проводилось на базе отделения реабилитации детей ОПБ № 1 г. Читы и аналогичного отделения при ЦРБ г. Балей Читинской области. Клиническое и лабораторное исследования проводилось при поступлении ребенка в отделение и перед выпиской из стационара (через 3 месяца).

После проведенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у обследуемых детей были отмечены отчетливые положительные клинические изменения. При этом положительная динамика касалась не только ин-теллектуально-мнестических функций (восприятие, слухомоторная и зрительная память, логическое мышление), которые, по существу, составляют клиническую основу любой задержки психического развития, ной двигательных функций (нарушение которых и отмечено у детей с экологообусловленными ЗПР).

Для объективизации клинического улучшения и оценки эффективности реабилитации дополнительно определяли ее коэффициент по специально разработанной и адаптированной для целей настоящего исследования карте. В зависимости от этого все дети были разделены на две группы - с высоким (65 % от всех осмотренных в динамике) и низким (35 % от всех осмотренных в динамике) коэффициентами эффективности реабилитации. Следует отметить, что во вторую группу вошли преимущественно дети с выраженными задержками психического развития. При этом в структуре "профиля" ЗПР у всех детей независимо от качества реабилитации наилучшая динамика наблюдалась по шкалам, учитывающим двигательные функции, что свидетельствует о направленном воздействии предложенных лечебно-реабилитационных мероприятий. У детей с высоким коэффициентом эффективности реабилитации, помимо практически полной нормализации имевшихся нарушений координации и поведенческих расстройств, отмечалось улучшение интеллектуально-мне-стических функций (памяти, мышления, речи и способности к обучению).

Сравнительный анализ электроэнцефалографических показателей у всех обследованных детей до и после проведения реабилитационных мероприятий показал увеличение значений спектральной плотности в [3-2 полосе частот, что свидетельствуют о стабилизации нейромедиаторных процессов и, соответственно, может лежать в основе улучшения когнитивной деятельности.

Анализ динамики показателей системы "ПОЛ - АОЗ" выявил снижение начальных и промежуточных продуктов липопероксидации, а также увеличение всех исследуемых параметров антиокислительной защиты, что свидетельствует о снижении мембранодеструкции в клетках головного мозга и, следовательно, является пусковым звеном механизма "обратного развития" орга-

ничсской мозговой недостаточности. При этом, однако, уровню контрольных значений после лечения соответствовало лишь содержание кетодиенов и сопряженных триенов (1,44±0,07 против 1,07+0,02; р<0,001), конценчрация же диеновых копыогатов, малонового диальдегида и показатели антирадиалыюй зашиты после лечения достоверно отличались от контрольных данных. Усиление же параметров антиоксидантной защиты, по всей видимости, свидетельствует о возможности компенсации интеллектуальных нарушений.

Сравнительный анализ иммунного реагирования обследуемых детей до и после проведения терапии также выявил положительшле изменения со стороны гуморального иммунитета: увеличение концентрации ^ Л (0,77±0,12 против 1,28±0,12; р<(),01), достигшей контрольного уровня, а также М (0,58±0,04 против 0,83±0,03; р<0,001), который все же оставался достоверно ниже возрастной нормы (р<0,01). Уровень ^ О в процессе терапии практически не изменился (10,66±0,68 против 10,38±0,50) и не отличался от контрольного. Отмечено повышение розеткообразования лимфоцитов с тромбоцитами (от 10,12±0,89 до 14,67±1,39; р<0,02), которое говорит о стабилизации функционального состояния клеток.

Также выявлено уменьшение концентрации про воспалительных цитоки-нов Ш1-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а почти в полтора раза, однако полученные показатели все еще оставались высокими (табл. 4).

Таблица 4

Цитокиновый стазус у детей с экологообусловленными нарушениями

интеллекта в процессе терапии

Показатель Здоровые До лечения После лечения

(п=35) (п=120) (п=И0)

ИЛ-1Р 16,24+2,01 251,82+25,90 142,17+24,45

(пкг/мл) (р<0,001; р,<0,01) (р<0,001)

ИЛ-6 5,10+1,30 182,25+17,59 89,38+8,29

(пкг/мл) (р<0,001: р,<0,001) (р<0,001)

ФНО-а 16,54+1,06 211,05+49,17 82,68+7,48

(пкг/мл) (р<0,001; р<0,02) (р<0,001)

Прим: р - достоверность отличий от группы контроля; р, - достоверность отличий от показателей после лечения

Сравнительный анализ терапевтической динамики показателей нейродес-трукции-нейрорепарации выявил достоверное уменьшение концентрации ауто-антнтел к миелинассоциированному гликопротсину (723,78±118,10 против 428,73±48,62; р<0,02) и фактору роста нервов (1,02±0,04 против 0,75±0,04; р<0,02) и увеличение содержания НТФ (98б,52±74,85 против 1488,19±56,40;

а/т МЛ Г НТФ

[¿И Б алей. до лечения СИ - Б ал ей. после лечения ВВ - Чита, здоровые Прим.: достоверность отличий в группах до и после лечения *- рЮ.ОШ,** - р<0,02

Рис. 6. Соотношение параметров нейродеструкции и нейрорепарации у де тей до и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий

р<0,001) л сыворотке крови »бследодашшх детей до уровня контрольных значений - рисунок 6.

Содержание же НСЕ у детей до и после проводимой терапии практически ие изменилось (35,08+2,32 против 34,96±2,03) и оставалось достоверно более высоким в сравнении показателями здоровых детей (12,90.12,24; р<0,001). Это говорит о сохраняющейся активности органическою процесса в головном мозге и свидетельствует о необходимости проведения более длительного лечения.

Изучение гормонального статуса показало улучшение тиреоидной регуляции с повышением до уровня контрольных значений концентрации тироксина (14.0810,90 против 18,871-1,29; р<0,05} и ТТГ( 1,52=0,09 против 1,76*0,12; р<0,05), и снижением трийодтиронина (2,12:0,09 против 1,88+0,08; р<0,05), который все же оставался более высоким, чем у здоровых детей из г. Читы (рис. 7),

Кроме того, выявлено улучшение регуляции и половою созревания: повышение концентрации фолликулостимулирующего (1,17+0,15 против 1,87+0,21; р<0,01) и лютеинизирующего гормонов (0.81 ±0,15 против 1,261:0,18; р<0,01), и уровня тестостерона (0,42+0,10 против 0,19; р<0,05).

Таким образом, предложенный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий обеспечивает не только нормализацию показателей системы

нмоль/л 30 т—

20

10 —

о □

Рис. 7. Гормональный тиреоидный статус у детей с э кол огообу сл о в л е тш ы м и ЗГИ1 в динамике

"ПОЛ - АОЗ" и неспецифических иммунологических процессов, но и модулирует функции нервных клеток, оказывая воздействие на ключевые патогенетические механизмы развития органической недостаточности головного мозга. Выявленные корреляционные взаимосвязи между клиническими и лабораторными показателями объективно подтверждают роль н ей роим му ни ©эндокринных нарушений в генезе эгологообусловяенных интеллектуальных расстройств у детей, а также свидетельствуют о направленном воздействии предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий на отдельные патогенетические звенья формирования органической мозговой недостаточности в условиях воздействии экологически вредных факторов. Механизмы развития экологообуеловленных интеллектуальных нарушений с точками приложения действия препаратов представлены на рисунке 8.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина экологообуслопленных задержек психического развития, к отличие от интеллектуальных нарушений другой этиологии, характеризуется неравномерностью нарушения отдельных составляющих с преобладанием задержки формирования психомоторных навыков и предпосылок интеллекта (логического мышления, памяти и речи). Особенностью

1

мкМе/мл 2

тироксин свободный тирестропный гормон

Балей, до лечения Балей, после лечения ШВ - Чита, здоровые Прим.: достоверность отличий от контрольных данных * - р<0,05

ю

Повреждающее действие факторов экологического

дефицит йода и селена! металлы-токсиканты, повышенная радиация

_3 I . . Г"

Дисфункция щитовидной железа

Нарушение синтеза тройных гормонов гипофиза

т Т 1 1 3 ¿Т4 4-ттг

задержка интеллектуального развития Г \

— Л'______

Клинические особенности I экологообусловленн

4- лг, 4 фсг

прогестерона, 4- тестостерона

Избыточная активация ПОЛ и истощение АОЗ

(Ш "

Мембранодеструкция клеток! ГЭБ и Т проницаемости ГЭБ|

Выход в кровяное русло мозгоспецифических пептидов (тнсе)

нарушение полового развития

Образование аутоантител и иммунных комплексов а/т к МАГ, Т а/т к ФРН)

влияние на клетки иммуннои системы

нарушение функциональной активности лимфоцитов; 4 1д А, М и "Г 1д в

Т ИЛЧр, ФНО-а, ИЛ-6

т лэ, I «,-антитрипсина

неиродеструктивных ^ процессов

неирорепаративных процессов (I НТФ)

альфа2 и бета2-ритма биоэлектрической активности головного мозга

Т дельта и тета-ритма биоэлектрической активности головного мозга

- I

ых интеллектуальных | расстройств I

Органическое поражение головного мозга

задержка формирования психомоторных навыков

-■( задержка психического развития )-** " — — — — — — — -------' ^ "

Прим.: О -точка приложения действия лечебно-реабилитационных мероприятий

1 - ноотропные, сосудистые препараты, антиоксиданты, витамины гр.В, физиотерапия; 2 - кортексин, Рис. 8. Концептуальная схема последовательности включения патогенетшюских механизмов у детей с эколого-обусловленными задержками психического развития и корригирующее действие терапевтических факторов.

возрастной динамики экологообусловленных задержек психического развития является отсутствие развития психомоторных и высших ассоциативных процессов и улучшение лишь "социогенных" составляющих интеллекта.

2. Перекисный дисбаланс у детей с интеллектуальными нарушениями, проживающих в экологически неблагополучном районе Забайкалья, характеризуется накоплением начальных и промежуточных продуктов ПОЛ и дефицитом антиоксидантных факторов и зависит от степени антропогешюго загрязнения. В экологически благополучном регионе задержка психического развития детей не сопровождается нарушениями перекисного гомеостаза.

3. У детей с экологообусловленными ЗПР имеются нарушения гормональной рефляции с явлениями гипофункции передней доли гипофиза (снижение секреции тиреотропного, фолликулостимулируюшего и лютеиннзирующе-го гормонов), гонад (снижение секреции тестостерона и прогестерона) и дистиреоза центрального (гипофизарного) генеза, которые наиболее выражены у мальчиков с клинически очерченными признаками повреждения головного мозга и сформированным интеллектуальным дефектом (умственной отсталостью).

4. Изменения иммунного статуса у детей с экологообусловленными задержками псих!шеского развития проявляются снижением функциональной активности лимфоцитов, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а) и дисбалансом основных классов иммуноглобулинов (уменьшением уровня I» А, ^ М и повышением 1§ в). Указанные нарушения наиболее выражены у мальчиков с признаками клинически деком-пенсированной церебрально-органической недостаточности.

5. У детей с экологообусловленными задержками психического развития активируются процессы нейродеструкции, характеризующиеся ростом содержания нейронспецифической енолазы и уровня аутоантител к миелинассо-циированному гликопротеину и фактору роста нервов на фоне подавления репаративных процессов в ЦНС, проявляющихся снижением содержания мозгового нейротрофического фактора. Указанные нарушен™ в большей степени регистрируются у мальчиков.

6. Интеллектуальные нарушения, обусловленные воздействием экологически вредных факторов, сопровождаются снижением спектральной плотности бета-2 и альфа-2 активности преимущественно в теменно-затылочных областях и увеличением медленных форм биоэлектрической активности головного мозга в лобно-височных отделах: дельта-волн при всех формах изученных когнитивных расстройств и тета-ритма при умственной отсталости.

7. Характер корреляционных взаимоотношений между изучаемыми параметрами у детей с экологообусловленными когнитивными расстройствами указывает на патогенетические зависимости клинических проявлений задержки психического развития от степени нейроиммунноэндокринных нарушений.

8. На основании установленных закономерностей разработаны патогенетически обоснованные лечебно-реабилитационные мероприятия, включающие медикаментозную терапию и психолого-педагогические воздействия, реализация которых у детей с экологообусловленными интеллектуальными нарушениями приводит к позитивным сдвигам нейроиммушгаэндокринной регуляции и уменьшению выраженности интеллектуальных нарушений с коррекцией, как общих симптомов задержек психического развития, так и специфических психомоторных дисфункций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, проживающим в экологически неблагоприятном регионе, с 3-х летнего возраста необходимо проведение обследования для определения соответствия психического развития возрастным нормам. В случае диагностики задержки психического развития рекомендуется проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. Детям с экологообусловленными задержками психического развития рекомендуется проведение комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий:

а. Медикаментозная терапия должна включать препараты нейрометаболи-ческого (кортексин, церебролизин), ноотропного (пантогам, пирацетам), сосудистого (циннаризин) и антиоксидантного (витамин Е) действия.

б. Психолого-педагогические мероприятия должны разрабатываться индивидуально и быть направлены, главным образом на коррекцию нарушений предпосылок интеллекта и психомоторных функций.

3. Для объективизации оценки эффективности предложенного лечебно-реабилитационного комплекса рекомендуется:

а. При проведении клинического обследования детей до начала лечения и после его окончания использовать адаптированную карту с определением коэффициента эффективности реабилитации.

б. В процессе лечения проводить исследование биоэлектрической активности головного мозга, показателей тиреоидного статуса и факторов ней-родеструкции-нейрорепарации.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структурные особенности психических расстройств у детей и подростков г. Балея Читинской области / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.В. Абашкина [и др.] // Материалы областной научно-практической конференции "Региональные особенности йод-дефицитных состояний в Читинской области". - Чита, 2001. - С. 55.

2. Распространенность и структурные особенности нервно-психической патологии у детей в зоне экологического неблагополучия Забайкалья / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.В. Абашкина, И.А. Зимина// Социальная и клиническая психиатрия. - 2003,- № 1. - С. 22-26.

3. Особенности психофизического инфантилизма у детей при воздействии эко-токсикантов / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Кошмелева, A.C. Березкин // Материалы X Российско-Японского международного медицинского симпозиума "Якутия-2003". - Якутск, 2003. - С. 666.

4. Принципы реабилитации детей с эколошобусловлешшми психическими расстройствами / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Кошмелева, A.C. Березкин, Е.Г. Элизбарян // Материалы X Российско-Японского международного медицинского симпозиума "Якутия-2003". - Якутск, 2003. - С. 372-373.

5. Особенности нарушений тиреоидной регуляции у детей с интеллектуальной недостаточностью в зоне экологического неблагополучия / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Кошмелева, A.C. Березкин// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 1. - С. 66-69.

6. Состояние психического здоровья детей и подростков, проживающих в экологически неблагоприятном регионе Восточного Забайкалья / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.В. Абашкина [и др.] // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 1. - С. 61-63.

7. Эпидемиология нервно-психических расстройств у детей и подростков в зонах экологического неблагополучия/ Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.В. Абашкина [и др.] // Пособие для врачей. - Чита, 2003. - 36 с.

8. Особенности гормонального статуса у детей и подростков с резидуально-органическими нервно-психическими расстройствами в зоне экологического неблагополучия Забайкалья / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Кошмелева [и др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2003. - № 2. - С. 4-9.

9. Половые особенности гормонального статуса у подростков с интеллекту-ально-мнестическими расстройствами, проживающих в зоне экологического неблагополучия / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Кошмелева, A.C. Березкин// Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения" Барнаул, 2003. - С. 73-75.

10. Особенности тиреоидной регуляции у мальчиков-подростков с резидуаль-но-органическими нервно-психическими расстройствами, проживающих в зоне экологического неблагополучия / Н.В. Говорим, Т.П. Злова, Я.А. Кошмелева, A.C. Березкин // Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения" Барнаул, 2003. -С. 149-151.

11. Состояние процессов липопероксидащш и антиоксидантной системы у детей

с задержками психического развития резидуалыю-органического генеза, проживающих в экологически неблагополучном районе Забайкалья / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, A.C. Березкин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины". - Чита, 2003. - С. 212-213.

12. Особенности экологообусловленных психических расстройств у детей и принципы их реабилитации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.В. Абашкина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины". - Чита, 2003. - С. 214-216.

13. Особенности нервно-психических расстройств у подростков в экологически неблагоприятном районе Забайкалья / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, И. А. Зимина//Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины". - Чита, 2003. - С. 218-220.

14. Особенности иммунологических нарушений при резидуально-органичес-ких задержках психического развития, обусловленных экологическим неблагополучием / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, A.C. Березкин [и др.] // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летито образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины". - Чита, 2003. - С. 220-221.

15. Роль гормонального дисбаланса в механизмах развития умственной отсталости и психофизического инфантилизма у мальчиков пубертатного возраста / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Кошмелева // Материалы Всероссийской научно-пракгической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины". - Чита, 2003. - С. 225-226.

16. Состояние процессов перекисного окисления липидов у детей с умственной отсталостью, проживающих в районе экологического неблагополучия /Н.В. Говорин, Т.П. Злова, A.C. Березкин [и др.]//Материалы Всерос-

сийской научно-практической конференции "Среда обитания и здоровья детского населения". - Оренбург, 2003. - С. 29-31.

17. Особенности биоэлектрической активности мозга у психически здоровых детей, проживающих в районе экологического неблагополучия / Н.В. Говорим, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины". -Чита, 2003. - С. 247.

18. Особенности гормональной регуляции у мальчиков-подростков с резиду-ально-органическими нервно-психическими расстройствами в зоне экологического неблагополучия / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Кошмелева, A.C. Березкин // Российский психиатрический журнал - 2003. - № 6. - С. 44-47.

19. Психическое здоровье подростков, проживающих в экологически неблагополучном регионе Восточного Забайкалья / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, И.А. Зимина, Е.В. Абашкина // Социальная и клиническая психиатрия. -2004,- № 1. - С. 16-19.

20. Особенности биоэлектрической активности мозга в процессе лечебно реабилитационных мероприятий у детей с экологообусловленными органическими психическими нарушениями/ Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элиз-барян // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной Клинической больницы "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы" - Чита, 2004. - С. 255-257.

21. Применение кортексина в лечении экологообусловленных задержек психического развития у детей / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян, A.C. Березкин // XI Российский национальный конгресс "Человек и лекарства" - Москва, 2004. - С. 648-649.

22. Some neuroimmune characteristics in children with ecology dependent mental retardation / N.V. Govorin, T.P. Zlova, E.G. Elizbaryan [et al.] // The Eleventh International Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange, 'Jrme Niigata', Toki Messe, 2004. - P. 156.

23. ЭЭГ-корреляты нарушения когнитивных функций мозга у детей младшего школьного возраста проживающих в зоне экологического неблагополучия /Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян, Н.Л. Горбачевская//Материалы XIX съезда физиологического общества им. И.П. Павлова. Приложение. Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова, август 2004. - Т. 90, № 8. - С. 233.

24. Система "ПОЛ-антиоксиданты" у детей с резидуально-органическими нервно-психическими расстройствами в условиях экопатогенного воздей-

ствия / H.B. Говорил, Т.П. Злова, A.C. Березкин // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной Клинической больницы "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы" - Чита, 2004. - С. 200-202.

25. Состояние иммунитета у детей с экологообусловленными задержками психического развития в процессе лечебно реабилитационных мероприятий. / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян [и др.] // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной Клинической больницы " Медицина Забайкалья: достижения и перспективы" - Чита, 2004. - С. 221-223.

26. Содержание некоторых цитокинов в крови у детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия Забайкалья / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной Клинической больницы "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы" - Чита, 2004. - С. 198-200.

27. Особенности процессов перекисного окисления липидов у детей с умственной отсталостью, проживающих в районе экологического неблагополучия / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, A.C. Березкин [и др.] // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 3. - С. 42-45.

28. Уровень антител к фактору роста нервов у детей с экологообусловленными задержками психического развития в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с .международным участием "Психические нарушения в детско-подростковом периоде (юти-нико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)" - Томск, 2004. - С. 99-100.

29. Показатели иммунной защиты у детей с экологообусловленными резиду-алыю-органическими задержками психического развития в процессе терапии /Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова//Сибирский вестникпси-

. хиатрии и наркологии. - 2004. - № 3. - С. 21-23.

30. Особенности изменений биоэлектрической активности мозга при лечебно-реабилитационных мероприятиях у детей с экологообусловленными нервно-психическими нарушениями/Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян, H.JI. Горбачевская // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Психические нарушения в детско-подростковом периоде (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)" - Томск, 2004. - С. 210-212.

31. Клиническое значение нарушений тиреоидной регуляции у детей с интеллектуальными нарушениями резидуально-органического генеза в регио-

не экологического неблагополучия / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Кош-мелева // Материалы всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И.Белкина - Москва, 2004. - С. 37-39.

32. Роль гормонального дисбаланса в механизмах развития нервно-психической патологии у мальчиков пубертатного возраста из экологически неблагополучного региона / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Кошмелева // Материалы всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И.Белкина - Москва, 2004. - С.61-62.

33. Принципы и подходы к раннему выявлению интеллектуалып»тх расстройств у детей, этапы реабилитации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции "Теория и практика комплексной реабилитации инвалидов" - Чита, 2004. - С. 46-48.

34. Терапевттеская динамика показателей системы "ПОЛ-антиоксиданты" у детей с задержками психического развития резидуалъно-органического генеза/Н.В..Говорин, Т.П. Злова, A.C. Бсрезкин//Материалы научно-практической конферешщи молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб, Изд-во МАЛО, 2004. - С. 91.

35. Динамика показателей биоэлектрической активности мозга у детей с эко-логообусловленными органическими психическими нарушениями при лечебно-реабилитационных мероприятиях / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб, Изд-во МАПО, 2004. - С. 98.

36. Некоторые особенности иммунного реагирования у детей с умственной отсталостью и задержкой психическою развит ия, проживающих в регионе экологического неблагополучия / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахме-това // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб, Изд-во МАПО, 2004. - С. 89.

37. Прогностическая роль нейроиммунных показателей у детей с экологоо-бусловленными органическими психическими расстройствами в процессе реабилитации/ Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова//Социальная и киническая психиатрия. - №3, 2005. - С. 27-31.

38. Особенности биоэлектрической активности головного мозга при нарушениях когнитивных функций у детей в условиях экопатогенного воздействия / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян, H.J1. Горбачевская // Депонированная научная работа в ВИНИТИ 25.11.2004, № 185-В2004.

39. Оценка уровня нервно-психического развития детей (пособие для врачей)

/ Н.В. Говорин, Т.П. Злова, JI.T. Морозов // Чита: ИИЦ ЧГМА, 2005. - 48 с.

40. Клинико-патогенетические аспекты реабилитации детей с экологообуслов-ленными задержками психического развития / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова // "Актуальные вопросы охраны психического здоровья детей и подростков". Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Психическое здоровье детей и подростков: междисциплинарное взаимодействие, эпидемиологические, клинико-терапевтические и реабилитационные аспекты" - Барнаул, 2005. - С. 32-35.

41. Pathogenetic mechanism of kortexin therapeutic effect in children with ecology-induced mental retardation / N. Govorin, T. Zlova, V. Akhmetova // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange, Abstracts, Krasnoyarsk-Russia, 2005. - P. 116-117.

42. Некоторые аспекты реабилитации детей с задержками психического развития / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова // Сборник научных трудов "Развитие биопсихосоциального подхода в сфере охраны психического здоровья". Под. ред. проф. Н.А. Корнетова и проф. А.П. Агаркова. -Томск, 2005. - С. 57-59.

43. Особенности нейроиммунного статуса у дошкольников с экологообус-ловленными органическими психическими расстройствами / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова Материалы конференции "Актуальные проблемы психиатрии и наркологии Забайкалья". Под. ред. проф. Говорина Н.В. - 2005. - С. 139-144.

44. Взаимосвязь нейропсихологических, нейрофизиологических и нейроим-мунных показателей у детей с экологообусловленными органическими задержками психического развития в процессе реабилитации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, И.Л. Морозова [и др.] // Материалы конференции "Актуальные проблемы психиатрии и наркологии Забайкалья". Под. ред. проф. Говорина Н.В. - 2005. - С. 282-287.

45. Клинические особенности и механизмы развития экологообусловлешгых психических расстройств у детей / Материалы конференции "Актуальные проблемы психиатрии и наркологии Забайкалья" Под. ред. проф. Говорина Н.В. - 2005. - С. 114-125.

46. Мембранодеструкция в генезе органической церебральной недостаточности у детей в условиях экопатогенного воздействия / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, А.С. Березкин // Материалы конференции "Актуальные проблемы психиатрии и наркологии Забайкалья" Под. ред. проф. Говорина Н.В. -2005. - С. 150-153.

47. ЭЭГ-корреляты нарушения когнитивных функций мозга у детей в услови-

ях экопатогенного воздействия / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян // Материалы конференции "Актуальные проблемы психиатрии и наркологии Забайкалья". Под. ред. проф. Говорина Н.В. - 2005. - С.344-347

48. Биоэлектрическая активность мозга у детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия/Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Е.Г. Элизбарян, H.JI. Горбачевская // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - № 7, 2005 - С. 45-48.

49. Применение кортексина в комплексной реабилитации детей с органическими задержками психического развития / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова// Материалы XIV Съезда психиатров России. Москва, 2005. -С. 198; С. 481.

50. Особенности содержания провоспалительных цитокинов в периферической крови у детей с экологообусловленной интеллектуальной недостаточностью / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005, № 4. - С. 76-80.

51. Biological prognostic markers of ecology-induced organic mental disorders / N. Govorin, T. Zlova, V. Akhmetova //14 AEP Congress. Nice 4-8 march 2006. Association of European Psychiatrists. Abstract book / Editors: Henning Saas, Philippe H. Robert. - S. 147.

52. Диагностическое значение некоторых нейроиммунных параметров у детей с органическими задержками психического развития / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова П Дальневосточный медицинский журнал. - 2006, № 1. - С. 42-45.

53. Комплексный подход к реабилитации детей с экологообусловленными за-держкамипсихическогоразвития/Н.В. Говорин, Т.П. Злова, О.П. Ступина [и др.] Н "Клинические и реабилитационные аспекты при органических заболеваниях головного мозга" - сборник по материалам научно-практической конференции Сибирского федерального округа - Томск. Кемерово, 2006. - С. 91-94.

54. Роль комплексной реабилитации в предупреждении интеллектуального дефекта у детей / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова, И.Л. Морозова / / Материалы XII научно-практической конференции "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология". - Новокузнецк, 2006. - С. 30-34.

55. Лечебно-реабилитационный комплекс у детей с эколого-обусловленны-ми нарушениями психического развития в г. Балее / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова // Вестник международной академии наук и безопасности жизнедеятельности, 2006, Т. И, № 5. - С. 100-103.

56. Патогенетические механизмы развития экологообусловленных органических когнитивных нарушений у детей / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахме-

това // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Приложение 41, посвященное 25-летию НИИПЗ ТНЦ СО РЛМН, 2006. - С. 78-80.

57. Особенности экологообусловленных психических расстройств у детей и пути их коррекции / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова, И.Л. Морозова // Второй национальный Конгресс по социальной психиатрии "Социальные преобразования и психическое здоровье", Москва 29-30 ноября 2006 г. - С. 146-147.

58. Патогенетическое обоснование комплексной реабилитации экологообусловленных интеллектуальных нарушений у детей (пособие для врачей) / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Я.А. Феоктистова [и др.] // Чита, областная типография, 2007. - 47 с.

59. Экологически обусловленные нарушения интеллекта у детей (эпидемиология, патогенез, реабилитация) / Н.В. Говорин, Т.П. Злова // Новосибирск: Изд-во "Наука", 2007. - 232 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АОА - антиокислительпая активность

АТ -аититела

БЭА - биоэлектрическая активность

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДК - диеновые коньюгаты

ЗПР - задержка психического развития

ИЛ - интсрлейкин

КД - кетодиешл

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛТА - лейкоцитарно-тромбоцитарная адгезия

Л Э - лейкоцитарная эластаза

МАГ - миелинассоциированпый гликопротеин

МДА - малоновый диальдегид

НСЕ - пейронспецифическая енолаза

НТФ - нейротрофический фактор

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПОЛ - перекисное окисления липидов

СП - спектральная плотность

СРО - свободнорадикальное окисление

СТ - сопряженные триены

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тетрайодтиронин (тироксин)

Т1Г - тиреотропный гормон

УО - умственная отсталость

ФИО - фактор некроза опухолей

ФСГ - фолликулостимулирутоший гормон

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

^ -иммуноглобулин

Лицензия ИД №03077 от 23Л0.00. Подписано в печать 02.03.07. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 У Усл.печ.л-2,0 Тираж 100. Заказ № 272007.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.