Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологические факторы, влияющие на развитие офтальмопатии у больных диффузно токсическим зобом

На правах рукописи

БИРЮКОВА Нонна Викторовна

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ОФТАЛЬМОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНО ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 Л й"о ■ - ^

Ростов-на-Дону - 2009

003462115

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Овсянников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Должич Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Солдатов Александр Алексеевич

кандидат медицинских наук, Епихин Александр Николаевич

Ведущая организация: Саратовский государственный

медицинский университет

Защита состоится « _» ^ 5 2009 г. в ^ час, на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахиче-ванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

уО 9

Автореферат разослан « '/О » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Диффузно токсический зоб (ДТЗ) относится к распространенному заболеванию и по данным ВОЗ диагностируется у 13% взрослого населения в мире (Бровкина А.Ф., 1993; Gutecuns F.R., 1986; Reinwein D. 1998; Panz V. R. et al., 2000).

В литературе достаточно полно отражена роль нарушения тиреоидных гормонов и иммунного статуса в негативном течении ДТЗ.

Вместе с тем скудно представлены данные о ряде патофизиологических звеньев в сложной системе патогенеза ДТЗ, приводящих к развитию офтальмо-патологии.

Одной из частых причин, снижающих качество жизни пациентов с ДТЗ, является экзофтальм, который в офтальмологической литературе обозначается как эндокринная офтальмопатия (Вегнер П.Л., 1984; Бровкина А.Ф., 1993; Дравида Л.В., 2005).

Однако вид и частота патофизиологических изменений, влияющих на развитие экзофтальма, по данным ультразвуковой диагностики орбиты, в литературе не нашли отражения.

Среди жалоб пациентов с ДТЗ одной из частых является чувство «жжения», светобоязнь и покраснение глаз, что может быть связано со снижением слезопродукции у такой категории больных.

Сохранность или снижение зрительных функций тесно связаны с такими физиологическими процессами, как глазная гемо - и гидродинамика.

В литературе есть сообщение о возможности повышения внутриглазного давления и снижения зрения у больных ДТЗ (Нестеров А.П., 1955; Бровкина А.Ф., 1977).

Однако взаимосвязь между гемо- и гидродинамическими показателями на фоне разных патофизиологических процессов в ретробульбарных структурах глаза у больных ДТЗ не изучалась.

В связи с изложенным была определена цель настоящего исследования.

Цель работы: изучить патофизиологические изменений, приводящие к развитию офтальмопатии у больных диффузно токсическим зобом, и разработать способ их коррекции у больных ДТЗ.

Задачи исследования:

1. Изучить вид и частоту патофизиологических изменений в ретробуль-барных структурах глаза у больных ДТЗ методом ультразвуковой диагностики орбиты.

2. Изучить состояние слезопродукции у здоровых лиц и больных ДТЗ клинико - функциональными методами.

3. Изучить особенности системной и глазной гемодинамики у больных ДТЗ методом мониторинга АД и цветового допплеровского картирования глазных сосудов.

4. Изучить гидродинамические, электрофизиологические и клинико -функциональные офтальмологические показатели у больных ДТЗ.

5. Разработать способ лечения эндокринной офтальмопатии на основе коррекции патофизиологических механизмов, приводящих к развитию офталь-мопатологии, и оценить его эффективность.

Научная новизна

1. Изучены патофизиологические (гемодинамические - свидетельствует о преобладании замедленного венозного кровотока у больных с отечной формой экзофтальма и о развитии артериальной недостаточности орбитального кровотока у больных пролиферативной формой экзофтальма; гидродинамические -свидетельствует о том, что у 31 больного (33,7%) определялась офтальмогипер-тензия, а в 8,6% случаев - вторичная глаукома; гормональные свидетельствует о том, что у больных ДТЗ определяются типичные изменения уровня тиреоидных гормонов для этого заболевания, содержание Т3 повышено на 64,4%, свободного Т4 - на 45,8%, а уровень ТТГ снижен более чем в 2 раза по сравнению с показателями здоровых лиц) факторы, влияющие на развитие офтальмопатологии у больных ДТЗ.

2. Снижение основной слезопродукции у всех больных и базальной сле-зопродукции в 84,7% случаев, приводит к развитию синдрома «сухого глаза» у больных ДТЗ.

3. Установлена тесная взаимосвязь между показателями артериальной и венозной глазной гемодинамики с патофизиологическими изменениями в рет-робульбарных структурах глаза у больных ДТЗ (преобладание замедленного венозного кровотока сочетается со значительным увеличением ретробульбар-ного пространства у больных при отечной форме экзофтальма и развитием артериальной недостаточности орбитального кровотока в сочетании с увеличече-нием толщины экстраокулярных глазных мышц у больных пролиферативной формой экзофтальма)

4. На основании результатов исследования разработан способ лечения эндокринной офтальмопатии, осуществляющий коррекцию негативных патофизиологических факторов органа зрения.

Положения, выносимые на защиту

1. Патофизиологические процессы в ретробульбарных структурах у больных ДТЗ приводят к развитию отечной или пролиферативной формы экзофтальма.

2. Снижение основной и базальной слезопродукции обуславливает развитие синдрома «сухого глаза» у больных ДТЗ.

3. Нарушение показателей артериального и венозного звена глазной гемодинамики находится во взаимосвязи с особенностями изменения структур ретробульбарной области при отечной и пролиферативной форме экзофтальма.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику Областного и Городского диагностического центра г. Ростова - на - Дону. Основные и теоретические, и практические результаты настоящей работы включены в учебный план тематических циклов усовершенствования на кафедре глазных болезней Ростовского государственного медицинского университета ФПК ППС.

Апробация работы

Результаты работы доложены на итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004, 2005); конференциях Медбиоэкстрем «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2004, 2005); конференции «Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в журнале, рецензируемом ВАК России. Получен Патент РФ № 2314101.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на - 118 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 главы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников, из них 135 отечественных и 59 зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 21 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящей работе обследовано и проведено медикаментозное лечение у 92 больных с диффузно токсическим зобом (ДТЗ). Среди обследуемых больных преобладали женщины - 81 человек (88,0%), мужчины - 11 человек (12,0%). Возраст обследованных больных варьировал от 22 до 53 лет с давностью заболевания от 2 до 8 лет.

Для анализа степени изменения клинико - функциональных показателей у больных с ДТЗ от физиологической нормы нами обследована группа (30 человек) соматически и офтальмологически здоровых лиц аналогичного возраста.

Методы исследования

Клинике - лабораторное исследование включало: проведение общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), исследование содержания в плазме крови глюкозы, гормонов щитовидной железы: Тз - трийодтиронина,

Т4 - свободного тироксина, ТТГ - тиреотропного гормона гипофиза.

Состояние сердечно — сосудистой системы оценивали на основании анализа мониторинга АД, ЧСС, данных электрокардиограмм (ЭКГ). Состояние щитовидной железы определяли по данным ультразвукового сканирования и уровня тиреоидных гормонов.

Офтальмологическое обследование:

Традицонное офтальмологическое обследование - визометрия рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия.

Дополнительное обследование:

Определение степени экзофтальма методом экзофтальмометрии с помощью экзофтальмометра Гертеля.

Ультразвуковая дигностика орбиты (определение объема ретробульбар-ной клетчатки, толщины экстраокулярных мышц) на аппарате ACUSON/Aspen.

Определение функциональной активности сетчатки и зрительного нерва по порогу электрической чувствительности (ЭЧ) сетчатки и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва, определение общей световой чувствитель-

ности и фовеолярной методом компьютерной периметрии на аппарате Торсоп (Япония).

Исследование глазной гемодинамики выполнялось методом цветного доплеровского сканирования с определением максимальной систолической линейной скорости кровотока (JICKc) и индекса резистентности (IR) в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиар-ных артериях сетчатки (ЗКЦА), глазничной вене (ГВ) и центральной вене сетчатки (ЦВС). Исследование глазного кровотока осуществлялось в областном диагностическом центре в ультразвуковой лаборатории г. Ростова - на - Дону.

Методы медикаментозного лечения

Медикаментозное лечение, согласно разработанного нового способа лечения (Патент РФ № 2314101), включало: пропицил по 50мг 1-2 раза в день для нормализации тиреоидных гормонов. Для нормализации АД больные получали энам или энап по 5 мг 1 - 2 раза в день.

Лечение осуществлялось дифференцированно в зависимости от формы глазной патологии.

При отечной форме экзофтальма:

— Вобэнзим (базисный препарат энзимотерапии) per os по схеме: 7 таблеток 3 раза в день 2 недели, затем 5 таблеток 3 раза в день 1 месяц;

— Детралекс по 1таблетке 1 раз в день 2-4 недели;

— Местно - инсталляции увлажняющего препарата видисик по 1 капле 2 раза в день.

При пролиферативной форме экзофтальма:

— Триамциналон по 40мг внутримышечно через день № 10-15;

— Дипроспан по 1,0 ретробульбарно 1 раз в неделю № 4 - 6;

— Фезам по 1 таблетке 2 раза в день 2 месяца;

— Местно - инсталляции 0,1% индоколлира по 1 капле 3 раза в день 2 месяца. Для снятия признаков раздражения глаз больные дополнительно закапывали видисик по 1 капле 2 раза в день.

Выбор препаратов обусловлен их фармакодинамикой.

Традиционное лечение

Для нормализации АД энам или энап по 5мг 1-2 раза в день. Для достижения эутиреоза мерказолил по 20 - 40мг в день, затем для поддержания эути-реоза мерказолил по 10мг в день.

Лечение экзофтальма:

— Преднизалон per os по схеме по 1 таблетке 2 раза в день 1 месяц;

— Дексаметазон или дипроспан по 1,0 мл парабульбарно 2 раза в неделю № 8-10;

— Местно - инсталляции дексаметазона по 1 капле 3 раза в день 2-4 недели с перерывом 1 - 2 месяца.

Методы статистической обработки. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере типа IBM PC с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003.

Результаты общеклинического обследования больных ДТЗ с АИО

Исследование уровня тиреоидных гормонов

Среднестатистические данные уровня тиреоидных гормонов в плазме крови у больных ДТЗ представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Исходный уровень тиреоидных гормонов у больных ДТЗ

Показатели Больные Здоровые Р

Т3 (нмоль/л) 9,7±0,46 5,9±0,42 <0,04

Т4 (свободный нмоль/л) 24,8±3,3 17,0±1,3 <0,02

ТТГ (мкМЕ/мл) 0,60±0,12 1,36±0,26 <0,01

Данные таблицы 1 показывают, что у больных ДТЗ определяются типичные изменения уровня тиреоидных гормонов для этого заболевания. Содержание Т3 повышено на 64,4%, свободного Т4 - на 45,8%, а уровень ТТГ снижен более чем в 2 раза по сравнению с показателями здоровых лиц.

Результаты ультразукового (УЗ) исследования щитовидной железы

Всем пациентам проведено УЗ исследование щитовидной железы. Согласно протоколам исследования щитовидная железа была увеличена и размер ее варьировал от 7 до 13 см3. Контуры щитовидной железы были нечеткие, капсула истончена, эхоструктура - неоднородная с гипоэхогенными участками. Выявленные акустические изменения были характерны для диффузного зоба.

Результаты мониторинга АД у больных ДТЗ

Исследование среднего систолического и диастолического АД днем и ночью и определение коэффициента вариабельности позволило диагностировать наличие артериальной гипертензии у больных ДТЗ.

Таблица 2.

Показатели системной гемодинамики

Показатели Группы пациентов Р

Больные Здоровые

СС АД (д) 144,3 ±2,9 115,5 ±7,2 <0,05

ССАД(н) 130,0 ±4,2 102,6 ±7,2 <0,02

СДАД(д) 70,8 ±5,5 75,6 ±5,9 <0,05

СДАД(н) 53,2 ± 2,4 65,4 ±4,9 <0,05

Коэффициент вариабельности-.

СС АД (д) 12,0 ±2,8 9,8 ±2,2 <0,05

СС АД (н) 12,6 ±2,2 9,1 ±1,2 <0,05

СД АД (д) 11,5 ±3,4 8,1 ±0,9 <0,05

СДАД(н) 10,8 ±4,7 8,1 ±0,8 <0,05

СС АД (сут.) 142,7 ±6,5 109,3 ±1,2 <0,02

СД АД (сут.) 66,1 ±4,9 70,1 ±4,9 <0,05

Данные таблицы 2 показывают, что все сравниваемые показатели системной гемодинамики у больных ДТЗ достоверно отличались от данных здоровых лиц. Степень изменения гемодинамических показателей отражена на рисунке 1.

%

50 40 30 20 -10

-10 ■20 -30

36,6 38,8 38>4

25,0

-5,6

29,7

-6,0

Н-КЯЯЯ-1

-19,7

Рис. 1. Степень отклонения системных гемодинамических показателей у больных ДТЗ по отношению к данным здоровых лиц.

Обозначения: 1 - ССАД (д); 2 - ССАД (н); 3 - СДАД (д); 4 - СДАД (н). Коэффициент вариабельности: 5 - ССАД (д); 6 — ССАД (н); 7 - СДАД (д); 8 - СДАД (н); 9 - ССАД (,сут.); 10 - СДАД (сут.).

На рисунке 1 демонстрируются характерные изменения системной гемодинамики у больных ДТЗ: повышение систолического и снижение диастоличе-ского АД в сочетании с повышенным коэффициентом вариабельности по сравнению с данными контрольной группы.

Исследование частоты сердечных сокращений (ЧСС) показало, что у больных ДТС определялась тахикардия, т.к. ЧСС =114,8 ± 2,4 уд./мин. в то время как у здоровых лиц ЧСС =66,8 ± 0,74 уд./мин. Учитывая вариации АД с повышением более 140 мм рт. ст., ЧСС с повышением 100 уд./мин., данные о снижении массы тела в пределах 10 кг в сочетании с изменением щитовидной железы был поставлен диагноз: диффузный токсический зоб средней степени тяжести.

Исследование патофизиологических изменений органа зрения

Исследование подвижности век, глазного яблока и положения глазного яблока в орбите. Методом экзофтальмометрии и функциональных тестов было установлено, что у всех пациентов определяется экзофтальм с разной частотой сочетания с другими функциональными изменениями (табл. 3).

Таблица 3.

Вид и частота офталыиопатологии переднего отрезка глаза

Патологические признаки Группы пациентов Абс. число глаз - %

Больные п= 184 Здоровые п = 60

Выстояние глазного яблока: 13 -15 мм _ 60-100%

16 -18 мм - -

19-20 мм 86 - 46,7% -

21 -23 мм 98 - 53,3% -

Проптоз 10-5,4% -

Ретракция верхнего века 30-16,2% -

Ограничение подвижности глаза 32-17,4%

Данные, приведенные в таблице 3, свидетельствуют о том, что у большинства пациентов был выраженный экзофтальм. По классификации В.Г. Баранова (1976), у больных ДТЗ экзофтальм 1 степени наблюдался в 46,7% и 2-ой степени - в 53,3% и сочетался с нарушением подвижности век и глазного яблока у части пациентов.

Результаты УЗ диагностики орбиты

УЗ диагностика орбиты позволяет получить количественную оценку объема ретробульбарного пространства (ОРП) и толщины экстраокулярных глазных мышц (ТМ) (табл. 4).

Таблица 4.

Результаты УЗ диагностики орбиты

Показатели Больные Здоровые

ОРП (мм3) 16-18 60-100%

19-20 68 - 37% -

21 -24 116-63% -

ТМ (мм) 4-4,5 8 - 4,3% 60-100%

4,6-5,4 108-58,7% -

5,5-6,5 68-37,0 -

Повышение эхо-плотности ретробульбарной клетчатки 64 - 34,8% _

Всего глаз 184-100% 60-100%

Данные таблицы 4 показывают, что у большинства больных был увеличен объем ретробульбарного пространства и толщина наружных мышц глазного яблока. Однако сочетание акустических признаков было различным у пациентов с ДТЗ.

Обоснование клинических форм экзофтальма у больных ДТЗ на основании совокупности патофизиологических факторов

Мы провели многомерный анализ между патологией век, подвижностью глазного яблока, данными ультразвукового сканирования орбиты, который позволил обосновать наличие двух клинических форм экзофтальма у больных с ДТЗ: отечную форму и пролиферативную. Длительное наблюдение и результаты ретроспективной оценки данных клинического об следования больных показали, что названные формы экзофтальма быстро формируются (не более 2 лет) и долго сохраняются (более 9 лет) не переходя одна в другую.

Для отечной формы экзофтальма, которая диагностируется в 63,0%, было характерно: отек век; полная подвижность глазного яблока; увеличение объема ретробульбарного пространства ОРП > 21,0 мм3; незначительное увеличение толщины экстраокулярных мышц ТМ <5,0 мм; повышенная эхогенность ретробульбарной клетчатки. Между этими показателями определялась тесная корреляционная связь.

Для пролиферативной формы экзофтальма, которая диагностируется в 37% случаев, были характерны следующие признаки: патология век (проптоз или ретракция верхнего века); ограничение подвижности глазного яблока и развитие диплопии; утолщение экстраокулярных глазных мышц ТМ > 5,0 мм; незначительное увеличение объема ретробульбарного пространства ОРП <21,0 мм3. Между этими показателями определялось наличие корреляционных связей (г = 0,70). У лиц контрольной группы объем ретробульбарного пространства составил в среднем 17,3 ± 0,09 мм3, а толщина экстраокулярных мышц - 4,3 ± 0,08 мм.

Исследование слезопродукции у больных с ДТЗ

Исследование активности слезопродукции у здоровых лиц и больных ДТЗ показало, что количественные показатели основной (проба Ширмера) и ба-зальной (тест по Норну) слезопродукции достоверно (р<0,05) снижены у большинства больных (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели слезопродукции у больных ДТЗ и здоровых лиц

Показатели Больные Здоровые

Проба Ширмера (сек): 5-8 162-88% _

9-10 22-12% -

11-13 - -

14-16 - 60-100%

Тест по Норну (сек): 5-7 140-76% _

8-9 16-8,7% -

10-11 28-15,3% 60-100%

Всего глаз 184-100% 60-100%

Полученные данные свидетельствуют, что у всех больных ДТЗ снижена активность основной слезопродукции и в 84,7% снижена базальная слезопро-дукция, т.е. нарушена увлажняющая функция слезных желез, что приводит к развитию синдрома "сухого глаза". Клинически синдром "сухого глаза" выражается в покраснении глаз, светобоязни, чувстве "жжения", поскольку развивается эпителиопатия роговой оболочки глаза. По данным биомикроскопии признаки эпителиопатии определялись в 42,4% (78 глаз). Конъюнктивальная инъекция сосудов определялась в 88% (162 глаза).

Результаты исследования глазной гемодинамики у больных с ДТЗ Проанализированы гемодинамические показатели экзофтальма в зависимости от формы. У больных с отечной форой преобладало снижение кровотока в венозном звене глазной гемодинамики, а у больных с пролиферативной формой - в артериях глаза (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) и индекса резистентности (Ш) у больных с отечной и пролиферативной формой экзофтальма

Сосуды Группы пациентов

ЛСК см/сек. IR Больные с отечной формой экзофтальма (п = 36) Больные с пролиферативной формой экзофтальма (п = 20) Контрольная группа (п = 30)

ГА 40,4 ±0,15 39,6 ± 0,22 40,1 ±0,18

0,66 ± 0,08 0,68 ±0,04 0,60 ± 0,06

ЦАС 12,6 ±0,16* 10,8 ± 0,15* 14,2 ± 0,23

0,66 + 0,09 0,66 ±0,08 0,62 ± 0,08

ЗКЦА 14,9 ±0,18* 13,3 ± 0,21* 16,8 ±0,26

0,66 ± 0,06 0,70 ±0,06 0,62 ±0,08

ГВ 7,4 ± 0,11* 9,8 ±0,18 10,3 ± 0,14

0,50 ±0,08 0,52 ± 0,08 0,54 ±0,06

ЦВС 6,2 ±0,09* 7,8 ±0,36 8,8 ± 0,10

0,50 ±0,06 0,51 ± 0,06 0,52 ±0,08

Примечание : * - обозначена достоверность (р < 0,05) изменений

в сравниваемых группах.

Данные таблицы 6 демонстрируют, что у больных с ДТЗ определяются снижение ЛСК с повышением 1Я в сосудах, питающих сетчатку и зрительный нерв, но в разной степени, которая представлена на рис. 2.

ЦАС ЗКЦА ГВ ЦВС

% показатели при пролиферативной форме экзофтальма

[33 показатели при отечной форме экзофтальма

Рис.2. Степень снижения ЛСК у больных ДТЗ.

Таким образом, сравнительная оценка гемодинамических показателей глазного бассейна свидетельствует о преобладании замедленного венозного кровотока у больных с отечной формой экзофтальма и о развитии артериальной недостаточности орбитального кровотока у больных пролиферативной формой экзофтальма.

Результаты исследования гидродинамики глаза у больных с экзофтальмом

Одним из дискуссионных вопросов является оценка повышения офталь-мотонуса у больных с ДТЗ. В связи с этим одной из задач настоящего исследования явилось изучение патофизиологических факторов, влияющих на повышение ВГД у больных с ДТЗ. Анализ данных тонометрии, тонографии был проведен дифференцировано у больных с отечной формой (п = 72 глаза) и пролиферативной (п = 44 глаза) формой экзофтальма.

У больных с отечной формой экзофтальма ВГД варьировало в течение дня от 19,0 до 33,0 мм рт. ст. в 56,9% случаев. В остальных случаях (п = 31) ВГД было в пределах 17,0 - 20,0 мм рт. ст.

У больных с пролиферативной формой экзофтальма на 10 глазах (22,7%) ВГД варьировало от 17,0 до 29,0 мм рт. ст., составив в среднем 26,7мм рт. ст., что достоверно (р < 0,05) ниже, чем у больных отечной формой экзофтальма.

Таблица 7.

Топографические показатели больных с повышенным ВГД при отечной и пролиферативной форме экзофтальма

Показатели Группы пациентов

Контрольная группа Отечная форма экзофтальма Пролиферативная форма экзофтальма

Р0 мм рт. ст. 16,1 ±0,23 20,8 ±0,17 19,5 ±0,26

С мм3 / мм рт. ст. 0,24 ± 0,09 0,32 ± 0,006* 0,15 ±0,008*

Я мм5 / мин. 1,95 ±0,21 3,55 ±0,05* 0,87 ± 0,09*

Р0/С 67,2 ±1,06 66,5 ± 0,67* 98,6 ± 1,15*

Примечание : * - обозначена достоверность (р < 0,05) изменений.

Данные таблицы 7 документируют, что повышение Ро происходит за счет гиперпродукции камерной влаги (Р) у больных с отечной формой экзофтальма, а у больных с пролиферативной формой Ро повышено за счет снижения легкости оттока внутриглазной жидкости (С). Анализ гидродинамических показателей показал, что у 31 больного (33,7%) определялась офтальмогипертензия, а в 8,6% случаев - вторичная глаукома. Диагноз глаукомы и офтапьмогипертензии подтверждался ниличием специфических изменений в поле зрения и состоянии ДЗН.

Результаты офтальмоскопии выявили разную частоту видов патологии глазного дна у больных с ДТЗ (рис. 3).

о/

/о

1111 показатели при отечной форме экзофтальма

Y//A показатели при пролиферативной форме экзофтальма

Рис. 3. Вид и частота патологии глазного дна у больных ДТЗ: 1 — ангиопатия сетчатки с артериальной вазоконстрикцией; 2 - ангиопатия сетчатки с венозной вазодилатацней; 3 - застойный диск зрительного нерва; 4 — оптическая глаукомная нейропатия; 5 — сосудистая оптическая нейропатия.

На рисунке 3 демонстрируется, что при отечной форме экзофтальма у большинства больных определяется ангиопатия сетчатки с вазодилатацией и застойным диском зрительного нерва. В то время как пролиферативный характер изменений в ретробульбарных структурах глаза сопровождается артериальной вазоконстрикцией региональных сосудов с развитием глаукомной оптико-патией или оптической нейропатией за счет хронической артериальной недостаточности в глазном сосудистом бассейне.

Исследование функциональной активности сетчатки и зрительного нерва

у больных ДТЗ

Методом компьютерной периметрии определялась световая чувствительность сетчатки, которая значительно различалась в зависимости от патологии глазного дна (рис. 4).

1 2 3

Норма

показатели фовеолярной чувствительности показатели общей световой чувствительности

Рис. 4. Степень снижения фовеолярной и общей световой чувствительности у больных ДТЗ с разной патологией сетчатки и зрительного нерва:

1 - при ангиопатии сетчатки с вазоконстрикцией;

2 - при оптической нейропатии за счет хронической сосудистой недостаточности; 3 - при глаукоме.

На рисунке 4 показано, что степень снижения функциональной активности сетчатки значительно возрастает при патологии зрительного нерва. У лиц соматически и офтальмоскопически здоровых фовеолярная световая чувствительность составила в среднем 33,6 ± 0,52 с!В, а общая - 241,7 ± 3,9 ёВ.

Исследование порогов ЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва у здоровых лиц показало, что в среднем порог ЭЧ составил 79,2 ± 1,4 мкА, а ЭЛ -34,5 ± 0,76 Гц. У больных ДТЗ эти показатели ухудшились, особенно при патологии зрительного нерва (рис. 5).

-13,1

НИ порог ЭЧ сетчатки

порог ЭЛ зрительного нерва

Рис. 5. Степень изменения порогов ЭЧи ЭЛ при различной патологии глазного дна: 1 - при ангиопатии с артериальной вазоконстрикцией; 2 - при оптической нейропатии за счет хронической артериальной недостаточности: 3 - при вторичной глаукоме.

Кинетическая периметрия выявила изменения полей зрения, которые были характерны для офтальмопатологии (табл. 8).

Таблица 8.

Вид и частота изменений поля зрения у больных ДТЗ

Вид патологии поля зрения Вид патологии глазного дна Абс. число глаз %

Концентрическое сужение границ до 10° по меридиану Ангиопатия сетчатки с артериальной вазоконстрикцией 56 30,4

более чем на 10° Оптическая нейропатия 10 5,4

Сужение по глаукомному типу Вторичная глаукома 16 8,6

Увеличение слепого пятна Застойный ДЗН 32 17,3

Без патологии Ангиопатия с венозной дилатацией 70 38,3

Всего глаз 184 100

Исследование остроты зрения у обследуемых пациентов показало, что в большинстве случаев был высокий. Снижение остроты зрения в пределах 0,8-0,6 объяснялось наличием патологии роговицы в виде эпителиопатии при синдроме "сухого глаза". Острота зрения на уровне 0,5-0,3 сочеталась с патологией зрительного нерва в виде оптикопатии (табл. 9).

Таблица 9.

Острота зрения с коррекцией у больных ДТЗ

Visus Абс. число глаз %

1,0-0,9 104 56,5

0,8-0,6 54 29,3

0,5-0,3 26 14,2

Всего глаз 184 100

Результаты проведенных исследований позволили выявить ряд патофизиологических факторов, влияющих на развитие офтальмопатологии у больных ДТЗ: артериальная гипертензия, нарушение гармоничного сочетания тиреоид-ных гормонов, снижение слезопродукции, изменения гемо- и гидродинамики глаза. Для коррекции этих изменений и стабилизации зрительных функций была предложена дифференцированная схема лечения с учетом отечной и проли-феративной формы экзофтальма. Для оценки эффективности лечения мы сформировали 2 группы. В 1-ю группу мы объединили 58 больных, которые получали лечение по предложенному способу. Во 2-ю группу мы включили 34 пациента с ДТЗ, которые получали традиционное лечение. При этом частота отечной и пролиферативной формы экзофтальма была одинаковой, соответственно 62% - 38% в 1-ой группе и 61,7% - 38,3% во 2-ой группе.

Результаты медикаментозного лечения больных ДТЗ У всех больных достигнута нормализация тиреоидных гормонов. Проведен анализ показателей сердечно - сосудистой системы у больных ДТЗ после проведенного первого курса общего медикаментозного лечения, которое позволило нормализовать показатели сердечно - сосудистой системы и улучшить общее самочувствие в 72,4% случаев среди больных 1-ой группы (п = 42) и 64,7% случаев среди больных 2-ой группы.

За период двух лет наблюдения рецидив повышения уровня тиреоидных гормонов, АД в сочетании с увеличением экзофтальма и признаками раздражения глаза у больных 1-ой группы наблюдались в 2 раза реже, чем во 2-ой группе.

Нормализация уровня тиреоидных гормонов с длительной ремиссией (в течение года) определялась в 94,8% случаев (55 больных) в 1-ой группе, и в 76,4% случаев (26 больных) во 2 - ой группе.

Нормализация АД и частоты сердечных сокращений установлена в 84,5% случаев (49 больных) в 1-ой группе, и в 61,8% случаев (21 больной) во 2-ой группе. Больные с ДТЗ в качестве первостепенных признаков, снижающих психологические и профессиональные аспекты качества жизни, выдвигают следующие: экзофтальм, патология век и подвижности глазных яблок в сочетании с признаками раздражения глаз. Динамика этих показателей свидетельствует о более высокой эффективности нового, предложенного нами способа лечения экзофтальма у больных с ДТЗ, который получали больные 1-ой группы по сравнению со 2-ой группой больных, получавших традиционное лечение: снижение степени экзофтальма, восстановление подвижности глазного яблока и положения век достигнуто в 82,8% случаев в 1-ой группе и в 60,5% случаев во 2-ой группе; купирование синдрома «сухого глаза» с исчезновением признаков раздражения глаз отмечается в 72,5% случаев в 1-ой группе и в 60,5% случаев во 2-ой группе.

Лечение, проведенное в 1-ой группе, обеспечило улучшение ЭФИ показателей в среднем на 8%, а во 2-ой группе показатели улучшились на 1 - 3%.

Офтальмоскопические показатели: нормализация картины глазного дна наступила у больных 1-ой группы в 55%случаев, у больных 2-ой группы - в 44,1% случаев; признаки застойного ДЗН сократились у больных 1-ой группы до 6% случаев, у больных 2-ой группы сохранялась в 11,8% случаев; частота офтальмогипертензии снизилась до 13,8% у больных 1-ой группы и сохранялась в 20,5% среди больных 2-ой группы при одинаковой частоте (у ХЛ больных) в исходном состоянии.

22

ВЫВОДЫ

1. Выявлены патофизиологические изменения в ретробульбарных структурах глаза у больных диффузно токсическим зобом (преобладание увеличения толщины экстраокулярных глазных мышц или увеличение ретробульбарного пространства), которые позволили обосновать выделение отечной и пролиферативной формы экзофтальма.

2. Установлено снижение основной и базальной слезопродукции у больных диффузно токсическим зобом, приводящее к развитию синдрома "сухого глаза".

3. Артериальная гипертензия в сочетании с признаками хронической глазной артериальной недостаточности являются патофизиологическими факторами развития патологии зрительного нерва у больных диффузно токсическим зобом.

4. Гидродинамические нарушения органа зрения у больных диффузно токсическим зобом проявляются в виде офтальмогипертензии в 33,7% или в виде вторичной глаукомы в 8,6% случаев.

5. Патогенетический принцип лечения эндокринной офтальмопатии, позволяет улучшить качество жизни пациентов за счет снижения степени экзофтальма, купирования синдрома "сухого глаза", нормализации АД и тиреоидного статуса в 82,8% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные с ДТЗ должны контролировать уровень тиреоидных гормонов и АД, для нормализации которых рекомендуется прием препарата пропицил по 25 мг или 50 мг 1-2 раза в день.

Для оптимального выбора лечения офтальмопатологии рекомендуется УЗ диагностика орбиты и исследование состояния слезопродукции.

Для улучшения функции роговицы, сетчатки и зрительного нерва рекомендуется общая схема медикаментозного лечения: вобэнзим по схем (7 тиаб-леток 3 раза в день 2 недели, затем по 5 таблеток 3 раза в день 1 месяц), допол-

нительно триамциналон по 40 мг в/м №15 в сочетании с инсталляцией 0,1% раствора индоколлира 3 раза в день и видисик по 1 капле 2 раза в день.

При отечной форме экзофтальма для улучшения венозной глазной гемодинамики назначают детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца.

При пролиферативной форме экзофтальма дополнительно назначают: дипроспан по 1,0 парабульбарно 2 раза в неделю в течение 1 месяца; для улучшения артериальной глазной микроциркуляции рекомендуется фезам по

1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца. Курсовое лечение повторять

2 раза в год.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Бирюкова Н.В., Шурыгина И.П. Особенности гидродинамики глаза у больных с эндокринной офтальмопатией. //Сб. тез. итог. науч. конф. молодых ученых Ростовского Государственного Медицинского Университета. - 2003. -С. 90.

2. Бирюкова Н.В., Цечоева А.Б. Современная диагностика разных форм эндокринной офтальмопатии. //Сб. тез. итог. науч. конф. молодых ученых Ростовского Государственного Медицинского Университета. - 2004. - С. 92.

3. Бирюкова Н.В., Должич Г.И. Современные возможности дифференциальной диагностики клинических форм эндокринной офтальмопатии. //Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. тез. -М., 2004. - С. 13 - 15.

4. Бирюкова Н.В. Особенности гемодинамики глаза в зависимости от вида экзофтальма у больных ДТЗ. // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. тез. — М.,2005.-С. 18-19.

5. Бирюкова Н.В. Ранние результаты лечения больных с аутоиммунной офтальмопатией. // Сб. мат. и ст. II Северо - Кавказской научно - практической конференции. - Нальчик, 2007. - С. 36 - 37.

6. Должич Г.И., Бирюкова Н.В. Патогенетические факторы развития глаукомы и офтальмогипертензии у больных с аутоиммунной офтальмопатией. //Глаукома. - Москва. №4 2008. - С. 7 -10.

7. Должич Г.И., Бирюкова Н.В. Способ лечения эндокринной офтальмопатии. Патент РФ №2314101 от 10.01.2008г.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1136. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88