Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Патобиомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате при головной боли напряжения

На правах рукописи

Ким Кира Сергеевна

ПАТОБИОМЕХАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ ПРИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

14.0^.11 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005567368

15 АПР 2015

Москва - 2015

005567368

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бугровецкая Ольга Григорьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

Камчатнов Павел Рудольфович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Гойденко Василий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой рефлексологии и мануальной терапии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан « ¿1» (9М _2015 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04,

Защита состоится

года в часов на заседании

кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Татьяна Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Головная боль напряжения (ГБН) является наиболее распространенной формой головной боли. По данным ВОЗ ее распространенность популяции достигает 70%. Хотя клиническая картина данной цефалгии характеризуется относительно «мягкими» симптомами, а ее течение доброкачественное, существуют указания на то, что головная боль напряжения значительно снижает качество жизни пациентов, делая его сопоставимым с таковым у пациентов с мигренью (Новикова Е.А., Мудрова O.A., 2010; Freitag F.; 2013; Садоха К.А., 2013; Подымова И.Г., 2013). Следует отметить, что более 90% больных с головной болью напряжения составляют лица трудоспособного возраста (Андреева Т.Е. 2006; Ferrante Т. et al., 2013; Schramm S.H. et al., 2013; Табеева Г.Р., 2014; Сергеев A.B., 2014)

Основное направление в лечении таких больных — симптоматическая и патогенетическая терапия, приоритетом которой является консервативный медикаментозный метод (Есин Р.Г., Есин О.Р., Наприенко М.В., 2010; Искра Д.А., 2012; Азимова Ю.З., 2013; Лебедева Е.Р. и соавт., 2014). Однако методы консервативного фармакологического лечения, получившие широкое распространение и признание, не обеспечивают должного эффекта и длительной стойкой ремиссии, а в ряде случаев применение их оказывается невозможным из-за наличия противопоказаний или вследствие развития парадоксальных ответных реакций. Хорошо изученное токсическое воздействие анальгетических препаратов на различные органы и системы, а также возникновение «абузусных», «лекарственно индуцированных» головных болей приводят к искажению клинической картины цефалгий, существенно затрудняя ведение больных (Сергеев A.B., Мещерина М.И., Табеева Г.Р.; 2011; Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р., 2012; Головачева В.А., Осипова В.В., 2013). Вследствие этого на первое место выходят различные немедикаментозные методы лечения, такие как мануальная терапия, физиотерапия, психотерапия, ки-незотерапия, массаж, акупунктура (Медведева JI.A. и соавт., 2010; Sun-Edelstein С., Mauskop А., 2012; Искра Д.А., Фрунза Д.Н., Бодрова Т.В., 2012; Castien R. et al., 2013; Азимова Ю.Э., 2013; Садоха К.А., 2013; Лебедева Е.Р. и соавт., 2014). Такой подход является более предпочтительным из-за отсутствия риска развития

«абузусной» головной боли, который всегда существует при применении медикаментозных методов лечения (Dowson A.J. et al., 2005; Тынтерова A.M., 2008; Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р., 2012; Костенкова Н., Старикова Н., 2014; Табеева Г.Р. 2014).

ГБН является первичным заболеванием, патофизиология которого вызывает многочисленные дебаты. Исследования, проведенные в последнее время и посвященные клинике и своевременной диагностике неспецифических поражений мы-шечно-скелетной системы, расширяют представления о патогенезе и возможных методах лечения болевых синдромов, в том числе и ГБН. Установлено, что неспецифические нарушения мышечно-скелетной системы шейной локализации участвуют в реализации болевого синдрома при ГБН. Степень выраженности нарушений в опорно-двигательном аппарате коррелируют с продолжительностью и стой- 1 костью болевого синдрома при ГБН (Небожин А.И. и соавт., 2009, Bendtsen L., Fernändez-de-la-Penas С., 2011; Abboud J. et al., 2013; Стефаниди A.B. и соавт., 2013; Гайдук A.A. и соавт., 2013; Шарякова Ю.В., Алексеенко Ю.В., 2013; Диден-ко Н.М., Стефаниди A.B., Духовникова И.М., 2014).

Проблема ГБН является мультидисциплинарной и требует комплексного подхода в диагностике и лечении. Возможным способом повышения эффективности и безопасности лечения ГБН может быть применение новых методов обследования, уточняющих различные патогенетические механизмы развития данной цефалгии, что обуславливает актуальность нашего исследования.

Цель исследования

Изучение патогенетического значения функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата в развитии головной боли напряжения, в целях улучшения качества диагностики и комплексного лечения головной боли напряжения.

Задачи исследования

1. Оценить влияние напряжения мышц челюстно-лицевой области и функционального состояния зубочелюстного аппарата, в том числе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и окклюзии зубных рядов, на развитие пато-биомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате при головной боли напряжения.

2. Изучить состояние постурального баланса клиническими и стабило-метрическими методами и оценить роль фактора окюпозионных нарушений зубных рядов, дисфункции ВНЧС и патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате при головной боли напряжения.

3. Изучить функциональное состояние жевательных мышц методом электромиографии и оценить патогенетическое значение нарушений их биоэлектрической активности в развитии головной боли напряжения.

4. Изучить влияние патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате на качество жизни пациентов, страдающих головной болью напряжения.

5. Обосновать необходимость коррекции патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате в комплексном лечении головной боли напряжения и разработать соответствующие рекомендации.

Научная новизна

Впервые на обширном клиническом материале с использованием современных методов исследования функционального состояния опорно-двигательного аппарата и зубочелюстной системы получены новые данные, позволившие уточнить роль патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, возникающих вследствие нарушений окклюзии зубов, в патогенезе головной боли напряжения.

Сравнительный анализ результатов оценки качества жизни пациентов и функциональной диагностики опорно-двигательного аппарата показал, что системные патобиомеханические нарушения значительно ухудшают качество жизни пациентов и наряду с депрессией являются важным звеном в патогенезе головной боли напряжения.

Научно обоснована необходимость коррекции патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате и зубочелюстной системе в комплексном лечении головной боли напряжения.

Теоретическая и практическая значимость

В результате комплексного клинико-инструментального обследования пациентов с головной болью напряжения выявлены системные патобиомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате, находящиеся в причинно-

следственной связи с нарушениями окклюзии зубов и латентной дисфункцией ВНЧС. Это существенно расширяет представления об этиологии головной боли напряжения и дает возможность осуществлять ее патогенетическое лечение более эффективно.

Предложена комплексная диагностика: модифицированные клинические постуральные тесты, позволяющие уточнить влияние функционального состояния зубочелюстной системы на постуральное равновесие, стабилометрия, электромиография, что дает возможность объективно оценить системные патобиомеха-нические нарушения в опорно-двигательном аппарате и обосновать необходимость применения мануальной терапии и стоматологического лечения при головной боли напряжения.

С практической точки зрения важным является подтверждение необходимости введения в стандарт оказания медицинской помощи пациентам с головной болью напряжения исследования функционального состояния опорно-двигательного аппарата и зубочелюстной системы, стабилометрического и электромиографического обследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патобиомеханические изменения в опорно-двигательном аппарате и постуральный дисбаланс, возникающие в результате нарушения окклюзии зубов и латентной дисфункции ВНЧС, приводят к избыточному напряжению перикрани-альных мышц и фасциальных структур, следовательно, являются важным патогенетическим звеном в развитии головной боли напряжения.

2. Стабилометрическое исследование позволяет объективно оценить состояние постурального равновесия и уточнить негативное влияние нарушения окклюзии зубов у пациентов с головной болью напряжения.

3. Электромиографическое исследование больных с головной болью напряжения позволяет определить функциональные изменения состояния жевательной мускулатуры вследствие нарушения окклюзии зубов и биомеханики ВНЧС и учитывать их наряду с данными стабилометрии при выборе тактики лечения.

4. Наряду с фактором депрессии распространенность и тяжесть пато-биомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате влияют на сниже-

ние качества жизни пациентов.

5. При разработке тактики лечения головной боли напряжения необходимо учитывать причины возникновения и характер патобиомеханическихнару-шений в опорно-двигательном аппарате и проводить их комплексное лечение с применением методов мануальной терапии и стоматологической коррекции.

Протокол диссертационного исследования «Патобиомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате при головной боли напряжения» был одобрен Межвузовским комитетом по этике МГМСУ, протокол № 9 от 23.05.2013г.

Реализация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на кафедральном и межкафедральном этапах XXXIV конференции молодых ученых МГМСУ в 2012 году, на межкафедральном этапе XXXV конференции молодых ученых МГМСУ в 2013 году, на XXII научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной медицины» в 2012 году.

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 12020714 от 02.07.2014г.).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно обследованы 147 пациентов: проведена оценка неврологического статуса, клиническая и функциональная диагностика (стабило-метрия, электромиография) патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате. Проанализированы результаты стоматологического обследования. Статистическая обработка полученных данных методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики проведена автором лично.

Внедрение в практику Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику ГБУЗ «Городская поликлиника №3 Департамента здравоохранения города Москвы» и в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 118 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 147 источников - 91 отечественного и 56 зарубежных авторов. Диссертация содержит 17 рисунков и 9 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава Россиина кафедре рефлекторной и мануальной терапии ФПДО на базе филиала № 2 Городской поликлиники№ Зв 2011-2013 гг.

Проведено углубленное клиническое и инструментальное обследование и оценка качества жизни 147 человек, из них: 87 пациентов, страдающих головной болью напряжения, и 60 практически здоровых лиц из числа проходивших диспансерное наблюдение на базе поликлиники (контрольная группа). При постановке диагноза использовались критерии диагностики головной боли напряжения новой редакции Международной классификации головной боли (МКГБ-И, 2004), в связи с чем, в исследование не были включены пациенты с выявленными в анамнезе так называемыми «сигналами опасности» (прогрессивное нарастание головной боли, изменение характера привычной головной боли, впервые возникшая головная боль после 50 лет, изменения глазного дна, окклюзирующие процессы брахиоцефальных артерий, наличие очаговой неврологической симптоматики и изменения со стороны крови).

Критериями исключения из исследования являлись: наличие других типов головных болей; наличие текущего органического неврологического заболевания; наличие эндогенного психического заболевания; злоупотребление психотропны-

ми веществами и лекарственными препаратами для купирования острой боли; показатель депрессии по шкале Бэка выше 19 баллов.

Для исключения возможных влияний на результаты проводимого исследования любых патогенных факторов иного характера в группу обследуемых не включались пациенты, с сопутствующими инфекционными и гнойно-воспалительными заболеваниями, с врожденными патологиями, с системными и аутоиммунными, а также с онкологическими заболеваниями, и др.

Углубленное клинико-неврологическое обследование включало в себя изучение жалоб, анамнестических сведений, соматического и неврологического статуса, визуальную и мануальную диагностику опорно-двигательного аппарата. При изучении неврологического статуса особое внимание уделялось исследованию клинических постуральных тестов.

Функциональное состояние ВНЧС оценивали по алгоритму сокращенного «Гамбургского теста» по Ahlers М.О., Jakstat H.A. (2000); Ховат А.П. и соавт. (2005) по следующим параметрам: симметричность открывания рта, ограничение открывания рта, присутствие внутрисуставных шумов, факт чрезмерных окклю-зионных контактов, болезненность при пальпаторном исследовании жевательных мышц, наличие блокирующих контактов. При стоматологическом обследовании пальпаторно оценивались напряжение и болезненность жевательных мышц (жевательных, височных, латеральных крыловидных, двубрюшных, лопаточно-подъязычных), наличие дефектов зубного ряда по Кеннеди и аномалий прикуса.

Стабилометрическое обследование проводилось на компьютерной стабило-метрической платформе «Стабилометр МБН» и программно-методическом обеспечении «Стабилометрия МБН». Исследование проводилось с использованием Европейского варианта положения пациента на платформе и двух тестов, предложенных О.Г. Бугровецкой и соавт. (2006) с целью диагностики влияния окклюзии зубов на постуральное равновесие. Первый тест — запись с закрытыми глазами и свободным положением нижней челюсти. Второй — запись с закрытыми глазами и волевым смыканием зубов. В норме, при отсутствии нарушения окклюзии, смыкание зубов улучшает постуральное равновесие (Бугровецкая О.Г. и соавт., 2006).

Состояние жевательной мускулатуры (m.masseter, m.temporalis) оценивалось при помощи электронейромиографа на базе компьютерного неврологического по-

лиграфического комплекса«Неврополиграф СТМ». Разрешение на использование в клинической практике «Неврополиграфа СТМ» выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Per. № ФС02262006/4381-06 Сертификат РОСС RU.MM13.B02358 No6958424).

Всем пациентам проводилось анкетное тестирование, включавшее оценку интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); оценку болевого ощущения с использованием технологии модифицированного болевого теста (МБТ), разработанного ЦНИИ рефлексотерапии (Дуринян P.A., Мейзеров Е.Е., 1996); опросник для выявления и определения уровня депрессии по шкале Бэка (Белова А.Н., 2004) и опросник качества жизни «SF-36 Health Status Survey».

Полученный эмпирический материал был обработан параметрическими и непараметрическими методами описательной и индуктивной статистики, а также методами корреляционного и факторного анализа.

Результаты исследования

Из числа больных, обратившихся к неврологу с жалобами на головную боль, методом сплошной выборки была сформирована группа из 87 человек с установленным диагнозом: головная боль напряжения. Контрольную группу составили 60 практически здоровых людей.

Как следует из данных, представленных на Рисунке 1, основная и контрольная группы были сопоставимы по полу и возрасту. Структура головной боли напряжения при случайной выборке оказалась зависимой от возраста (высокий удельный вес лиц среднего возраста — от 30 до 50 лет) и пола (женщины составляют 58,6% от общего числа обследуемых).

Согласно МКБ 10-го пересмотра, а также с учетом диагностических критериев классификации головной боли Международного общества головной боли (2004), обследованные пациенты с ГБН были разделены по нозологическим формам на три подгруппы: подгруппа пациентов с нечастой эпизодической ГБН, с частой эпизодической ГБН и с хронической ГБН.

20 Пациенты с ГБН ■ '3 18 13

10 0 1 6 5

4 1 ■ I ■

18-20 20-29 30-39 Возраст (лет) 40-49 50-59

15 10 5 0 Контрольная группа П 9 13 н"

2 1 4 2 ■ ■ ■ 4 4

ЯШ

18-20 20-29 30-39 Возраст (лет) 40-49 50-59

■ Женщины ■ Мужчины

Рисунок 1 - Распределение пациентов с ГБН и пациентов контрольной группы по полу и возрасту

Распределение пациентов по подгруппам представлено на Рисунке 2. Наибольшее число пациентов наблюдалось в подгруппе с частой эпизодической ГБН (п=42). Наименьшее число пациентов приходится на нечастые эпизодические ГБН (п=11). С нашей точки зрения, это обусловлено легкими клиническими проявлениями данного заболевания и редким обращением пациентов за медицинской помощью.

Частая эпизодическая ГБН; 42 человека (48,3%)

Хроническая

ГБН; 34 человека (39,1%)

Нечастая эпизодическая ГБН; 11 человек (12,6%)

Рисунок 2 - Распределение пациентов с ГБН по нозологическим формам

При анализе анамнестических данных пациентов с ГБН у 36 (41,4%) человек, из общего числа обследованных были зафиксированы легкая черепно-мозговая и хлыстовая травмы. Выявлено что, психоэмоциональное напряжение, положение головы и туловища как провоцирующий фактор имеет значение для всех форм ГБН. Необходимо отметить, что в подгруппе с нечастой эпизодической ГБН основное значение имел фактор постуральных перегрузок и в меньшей степени - психоэмоционального напряжения.

По результатам оценки МБТ, количество анатомических зон локализации головной боли практически совпадало в подгруппах с частой эпизодической ГБН и хронической ГБН и было несколько ниже в подгруппе с нечастой эпизодической ГБН. Отмечено достаточно размытое и нечеткое сенситивное восприятие боли во всех подгруппах пациентов. По интенсивности боли выявлено преобладание умеренных головных болей при всех формах ГБН. Однако средний балл по шкале ВАШ был несколько выше в подгруппах с частой эпизодической ГБН (6,29 балла) и хронической ГБН (6,53 балла), по сравнению с подгруппой пациентов с нечастой эпизодической ГБН (5,09 балла). Таким образом, наблюдается схожесть клинической картины форм ГБН, особенно частой эпизодической ГБН и хронической ГБН.

По результатам мануальной диагностики, в группе пациентов с ГБН выявлена высокая частота соматических дисфункций позвонково-двигательных сегментов (ПДС), в сопоставлении с практически здоровыми лицами (Таблица 1), что свидетельствует о большом значениисистемных патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате в патогенезе ГБН.

Описанным выше патобиомеханическим нарушениям сопутствовало наличие болезненных триггерных точек не только в мышцах верхнего плечевого пояса, шеи и в стабилизаторах таза, но и в жевательных мышцах.

Таблица 1 - Частота и локализация соматических дисфункций позвон-ково-двигательных сегментов у обследованных с ГБН

ПДС Количество соматических дисфункций ПДС

Основная группа (головные боли напряжения) (п=87) Контрольная группа (п=60)

Количество случаев % Количество случаев %

Со - Ci 87 100,0 15 25,0

С1-С2 81 93,1 9 15,0

Сз- С4 68 78,2 13 21,7

C7-Thi 80 92,0 17 28,3

ТЬз-ТЫ 58 66,7 17 28,3

Th8— TI19 61 70,1 19 31,7

TI112- Li 81 93,1 15 25,0

L3 - L4 63 72,4 13 21,7

L5-S1 59 67,8 13 21,7

кпс 78 89,6 21 35,0

У 80 (92%) пациентов с ГБН при детальном исследовании мышц челюстно-лицевой области наблюдалось напряжение в жевательных, височных, латеральных крыловидных и надподъязычных мышцах. Это обстоятельство явилось основанием для детального исследования стоматологического статуса пациентов, в том числе окклюзии зубных рядов и функционального состояния ВНЧС.

Результаты стоматологического обследования свидетельствуют о негативном состоянии стоматологического здоровья пациентов с ГБН. 70 (80,5%) пациентов нуждались в проведении ортопедического стоматологического лечения, так как у 24 (34,3%) человек дефект зубных рядов соответствовал I классу, у 29 (41,4%) человек соответствовал II классу, у 12 (17,2%) человек выявлен III класс и у 5 (7,1%) человек — IV класс по Кеннеди. В ряде случаев IV класс дефектов по Кеннеди сочетался с дефектами других классов, тогда дефекту присваивался класс наименьшего дефекта (Рисунок 3). У 15 (17,2%) пациентов выявлено наличие окклюзионных нарушений в результате неудовлетворительно изготовленных реставраций.

Проведенный нами анализ функционального состояния зубочелюстной системы выявил у 72 (82,7%) обследуемых с ГБН различные виды нарушений ок-

юпозии зубных рядов (Таблица 2). Наиболее часто встречалась дистальная окклюзия, которая была выявлена в 34 (39,0%) случаях в подгруппе пациентов с частой

Рисунок 3 - Распространенность дефектов зубного ряда по Кеннеди у пациентов с ГБН

эпизодической ГБН и в 28 (32,2%) случаях в подгруппе пациентов с хронической ГБН. Нормальная (ортогнатическая) окклюзия наблюдалась у 15 (17,3 %) обследуемых с ГБН, в том числе у всех пациентов с нечастой эпизодической ГБН - 11 (12,7%) человек, у 2 (2,3%) человек с частой эпизодической ГБН и у 2 (2,3%) с хронической ГБН.

Таблица 2 - Распространенность различных вариантов центральной окклюзии зубов у обследуемых в зависимости от нозологической формы ГБН

Варианты нарушений центральной окклюзии зубов Нозологическая форма головной боли напряжения Контрольная группа

нечастая эпизодическая ГБН частая эпизодическая ГБН хроническая ГБН

ортогнатический 11 (12,7%) 2 (2,3%) 2 (2,3%) 58 (96,7%)

дистальный - 34 (39,0%) 28 (32,2%) 2 (3,3%)

мезиальный - - 2 (2,3%) -

перекрестный - 5 (5,7%) 2 (2,3%) -

глубокая резцовая окклюзия - 1 (1,1%) - -

Всего 11 (100%) 42 (100%) 34 (100%) 60 (100%)

■ I Класс по Кеннеди

■ II Класс по Кеннеди Ш III Класс по Кеннеди

■ IV Класс по Кеннеди

29 чел; 41,4%

12 чел; 17,2%

По результатам оценки «Гамбургского теста» выявлено, что в группе пациентов с ГБН у 81 (93,1%) человека имеют место отклонения со стороны функционального состояния зубочелюстной системы и ВНЧС (Таблица 3). Частота встреча-

емости показателей «Гамбургского теста» составила 3,6 признака, что свидетельствует о наличии латентной дисфункции ВНЧС у пациентов с ГБН. В контрольной группе обследуемых признаков дисфункции выявлено не было. Таким образом, результаты стоматологического обследования подтверждают важную роль нарушений функционального состояния зубочелюстной системы в патогенезе ГБН.

Таблица 3 - Результаты исследования по «Гамбургскому тесту»

Показатели функционального состояния зубочелюстной системы (число случаев) Клинические группы

Пациенты с ГБН (п=87) Контрольная группа (п=60)

асимметричное открывание рта 57 -

ограниченное открывания рта или чрезмерное открывание рта 61 -

наличие внутрисуставных шумов 48 -

асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов 53 -

болезненность при пальпации жевательных мышц 61 -

травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов 33 -

среднее число признаков теста у одного пациента 3,6 -

Результаты исследования клинических постуральных тестов показали у 82 (94,3%) больных с ГБН наличие признаков постурального дисбаланса (Таблица 4). У 66 (80,5%) пациентов с ГБН постуральные расстройства сохраняются или усиливаются при волевом смыкании зубов и, следовательно, обусловлены структурно-функциональными изменениями зубочелюстной системы и нарушением окклюзии зубов, которые в свою очередь влияют на мышечный тонус и проприо-цепцию.

Таблица 4 - Результаты исследования клинических постуральных тестов _

Тесты (положительный результат) Основная группа | Контрольная группа

Положение нижней челюсти при проведении теста*

СВ* ВС* СВ* ВС*

Тест больших пальцев 79 65 - -

Тест ротаторов, тест гармонии таза и стоп 80 68 - -

Тест конвергенции глазных яблок 69 67 - -

Тест напряжения мышц плечевого пояса 82 69 - -

* свободное положение нижней челюсти - СВ.; волевое смыкание зубов - ВС

Статистический анализ значимых (р<0,05) параметров стабилометрии (среднеквадратическое отклонение общего центра давления (ОЦЦ) во фронтальной плоскости, среднеквадратическое отклонение ОЦЦ в сагиттальной плоскости, скорость перемещения ОЦЦ) представлен на Рисунках 5, 6 и 7. Стабилометриче-ское исследование позволило объективно выявить постуральный дисбаланс у 82 (94,3%) пациентов с ГБН, из них у 66 (80,5%) человек вышеописанные изменения стабилометрических параметров усугублялись в пробе со смыканием зубов (подгруппа А), что подтверждает патогенетическое значение постуральных нарушений (связанных с наличием нарушения окклюзии зубов и латентной дисфункцией ВНЧС) в развитии ГБН. Оптимизация всех стабилометрических параметров в пробе со смыканием зубов наблюдалась лишь у 16 (19,5%) пациентов с ГБН (подгруппа Б) (Рисунок 4).

ы Стабилометрические признаки постурального дисбаланса ■ Норма

в Ухудшение стабилометрических параметров в пробе со смыканием зубов (подгруппа А)

ы Оптимизация стабилометрических параметров в пробе со смыканием зубов

(подгруппа Б)_

Рисунок 4 - Результаты стабилометрического исследования пациентов с ГБН

66 чел; 80,5%

hi

* 3 «

ii 77

I!"

i о 19

fS «

Ф 'ЭС

eJ m

g ¡» rj.

I R ш ■y -e-

8

К

Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости

\1 г л п WMnkar MflflMfiF

JU

/

Подгруппа А Подгруппа Б СП* ВС** СП* ВС**

g мяп

ANOVAChiSqr. = 23,37778 р = ,00011 * Свободное положение нижней челюсти; ** Волевое смыкание зубов

Рисунок 5 - Статистический анализ результатов стабилометрии у пациентов с ГБН (среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости)

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в саг-итальной плоскости

Мэзп, Whisker: MeaniSE

0 -

1 I во

и

° S 2 о

N

Контроль

Подгруппа А СП* ВС"

Подгруппа Б СП* ВС"

[1 Mean I MeaniSE

АЫОУАСЫЭяг. = 25,77778р = ,00004

* Свободное положение нижней челюсти; ** Волевое смыкание зубов

Рисунок 6 - Статистический анализ результатов стабилометрии у пациентов с ГБН (среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости)

22

се р.

I 5Г

я г

3

ю о -а С

■х.

и

Скорость общего центра давления

Ко| |троль

Подгруппа А СП* ВС**

Подгруппа Б СП* ВС**

АМОУАО^г. = 9,777778 р= ,04434 * Свободное положение нижней челюсти; '

□ Маап П Мсап±ЭЕ X Меагчыи

' Волевое смыкание зубов

Рисунок 7 - Статистический анализ результатов стабилометрии у пациентов с ГБН (скорость общего центра давления)

Результаты проведенного ЭМГ-исследования продемонстрировали, что в контрольной группе практически здоровых лиц, у которых в ходе нашего исследования были выявлены ортогнатический прикус и интактные зубные ряды, биоэлектрическая активность мышц, при свободном положении нижней челюсти и в положении лежа, не превышала уровня 10 мкВ., а показатель асимметрии между жевательными мышцами с правой и левой стороны находился в пределах 15 %. При проведении пробы волевого смыкания зубов в контрольной группе значимых различий биоэлектрической активности жевательных мышц не выявлено; показатель асимметрии между жевательными мышцами с правой и левой стороны не превысил 20%. При оценке результатов электромиографии жевательных мышц при проведении пробы с волевым смыканием зубов и измерением амплитуды сокращения мышц в момент смыкания зубов и через 5 секунд, в основной группе было выявлено, что у 51 (58,6%) пациента наблюдается выраженное уменьшение амплитуды регистрируемых электрических потенциалов на 5 секунде измерения в сравнении с моментом смыкания в 2 и более раза. У 17 (19,5%) пациентов ампли-

туда также снизилась, но в 1,5-2 раза, и у 19 (21,8%) пациентов амплитуда практически не изменилась (Рисунок 8).

Рисунок 8 - Данные ЭМГ жевательных мышц у пациентов с ГБН

Выявленные изменения электрогенеза в мышцах челюстно-лицевой области объективно подтверждают факт существования большого числа триггерных точек в этих мышцах, что, вероятно, способствует развитию мышечно-фасциальных болевых синдромов,как в области головы, так и в других регионах опорно-двигательного аппарата.

Результаты оценки качества жизни обследуемых по шкалам ЗБ-Зб представлены на Рисунке 9. У пациентов с ГБН при наличии частой эпизодической ГБН и хронической ГБН качество жизни по всем составляющим значимо ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). Качество жизни пациентов с нечастой эпизодической ГБН лишь по нескольким шкалам хуже, чем в контрольной группе. У пациентов с хронической ГБН в большей степени снижено ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием пациентов. У пациентов с частой эпизодической ГБН также наблюдается значительное снижение качества жизни, однако показатели физического и ролевого функционирования несколько выше, чем у пациентов с хронической ГБН. У пациентов с нечастой эпизодической ГБН в большей степени страдает жизненная активность, они чаще ощущают себя обессиленными, чувствуют нехватку сил и жизненной энергии, чем обследуемые в контрольной группе. Полученные сведения позволили судить о том, как изменяются физические, социальные и психологические составляющие качества жизни при ГБН.

100 80 60 40 20 0

л»*0'

ШХГБН и частая ЭГБН ¿а нечастая ЭГБН м Контрольная группа

Физическое РФ, обусловленное Жизненная функционирование физическим активность

состоянием

Рисунок 9 - Среднее значение по шкалам 8Р-36 у пациентов разных клинических групп

Необходимо подчеркнуть, что из исследования были исключены пациенты с клинической депрессией по итогам психологического тестирования (тест Бэка). Однако качество жизни пациентов с частой эпизодической ГЕН и хронической ГБН было резко снижено, по сравнению с контрольной группой. Более того, снижение показателя жизненной активности, по сравнению с контрольной группой, наблюдалось и в группе пациентов с нечастой эпизодической ГБН.

Проведенный нами корреляционный анализ выявил статистически достоверную обратную связь между рядом показателей качества жизни с распространенностью и тяжестью патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате. Статистически значимые коэффициенты корреляции показателя социального функционирования выявлены в отношении тяжести патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате и длительности эпизодов головной боли и составили г = -0,63 при р = 0,005 и г = -0,599 при р = 0,005 соответственно. В свою очередь показатель ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, имел значимую обратную взаимосвязь с распространенностью патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате г = -0,601 при р = 0,005.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о влиянии распространенности и тяжести патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, обусловленных латентной дисфункцией ВНЧС и нарушением окклюзии зубных рядов, на снижение качества жизни пациентов с ГБН, в том числе и на ухудшение их эмоционального состояния. Вышеописанные нарушения наряду с фактором депрессии имеют ведущее значение в патогенезе головной боли напряжения. В лечении ГБН должны быть использованы методы коррекции патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате и постуральных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Функциональные изменения в опорно-двигательном аппарате имеют важное патогенетическое значение в развитии головной боли напряжения, так как при клиническом исследовании 87 пациентов у всех выявлены соматические дисфункции суставов позвоночника, краниовертебрального перехода и височно-нижнечелюстного сустава.

2. Патобиомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате у пациентов с головной болью напряжения являются следствием нарушения окклюзии зубов и латентной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которые выявлены у 70 (80,5%) обследованных пациентов.

3. Стабилометрическое исследование объективно подтверждает негативное влияние окклюзии зубовна состояние постурального равновесия у пациентов с головной болью напряжения, так как у 66 (75,9%) человек установленные посту-ральные расстройства сохраняются или усиливаются при волевом смыкании зубов.

4. Электромиографическое исследование зарегистрировало уменьшение амплитуды биоэлектрической активности жевательных мышц и наличие асимметрии более 30% у 72 (82,8%) пациентов с головной болью напряжения, отражающие функциональные изменения состояния жевательной мускулатуры, которые приводят к избыточному напряжению перикраниальных мышц и фасциальных структур и являются важным патогенетическим звеном в развитии головной боли напряжения.

5. Распространенность и тяжесть патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппаратенаряду с фактором депрессии существенно снижает качество жизни пациентов с головной болью напряжения, что подтверждается их значимой обратной взаимосвязью с показателями социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, при корреляционном анализе.

6. Комплексное лечение пациентов с головной болью напряжения должно включать в себя коррекцию патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппаратеметодами мануальной терапии, а также стоматологическую коррекцию, что позволит снизить медикаментозную нагрузку на пациентов и повысить эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо учитывать роль патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, обусловленных нарушениями окклюзии зубов и латентной дисфункцией ВНЧС в патогенезе головной боли напряжения.

2. Комплексное обследование пациентов с головной болью напряжения должно включать в себя мануальную диагностику, клиническую оценку посту-ральной системы, а также стабилометрию и электромиографию для выявления, и

дальнейшей коррекции патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, связанных с наличием окклюзионных нарушений зубов и латентной дисфункцией ВНЧС.

3. При выявлении у пациентов с головной болью напряжения патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, связанных с патологией окклюзии зубов и латентной дисфункцией ВНЧС, необходимо применять методы дифференцированной мануальной терапии, направленные на коррекцию патобиомеханических нарушений в ВНЧС и в опорно-двигательном аппарате в целом, а также необходимо проводить комплексное стоматологическое обследование и при необходимости стоматологическую коррекцию выявленных нарушений окклюзии зубов. Это позволит значительно повысить эффективность лечения пациентов с головной болью напряжения, уменьшить выраженность болевого синдрома и снизить фармакологическую нагрузку на пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бугровецкая, О.Г. Роль окклюзионных нарушений в патогенезе головной боли напряжения / О.Г. Бугровецкая, К.С. Ким, Е.А. Бугровецкая, A.B. Ди-денко // Мануальная терапия: научно-практический журнал.- 2012. - № 4 (48). -С. 33-38.

2. Ким, К.С. Функциональное состояние жевательной мускулатуры у пациентов с головной болью напряжения / К. С. Ким, В.А. Тишкова, А.Н. Межов, Е.А. Бугровецкая // Российский журнал боли: научно-практический журнал.-2012.-№1 (34).-С. 41.

3. Бугровецкая, О.Г. Роль нарушения окклюзии в патогенезе головной боли напряжения / О.Г. Бугровецкая, К.С. Ким, Е.А. Бугровецкая, A.B. Диденко // Сборник трудов X Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». Москва, 11-13 февраля 2013 г. - С. 43 - 46.

4. Ким, К.С. Оценка состояния постурального равновесия у пациентов с головной болью напряжения / К.С. Ким, Е.А. Бугровецкая, А.Н. Межов // Сборник трудов XXXIV Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ. -2012.-С. 76-77.

5. Ким, К.С. Роль окюпозионных нарушений в патогенезе головных болей напряжения / К.С. Ким, Е.А. Бугровецкая, A.B. Диденко, О.О. Батлаева // Dental Forum. - 2013. -№ 3. - С. 49 - 50.

6. Ким, К.С. Влияние патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате на качество жизни у пациентов с головной болью напряжения / К.С. Ким, Е.А. Бугровецкая, С.Г. Бурд, A.B. Диденко, О.О. Батлаева, О.Г. Бугровецкая // Мануальная терапия: научно-практический журнал. - 2013. -№3 (51). - С. 46 - 54.

7. Батлаева, О.О. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава при хлыстовой травме / О.О Батлаева, Е.А. Бугровецкая, К.С. Ким, О.Г. Бугровецкая // Мануальная терапия: научно-практический журнал. - 2013. - №2 (50).-С. 70-78.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ГБН - головная боль напряжения

ОЦД - общий центр давления

ЭМГ - электромиография

Подписано в печать: 19.03.2015 Тираж: 100 экз. Заказ №931 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.