Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оценка влияния вариантов нутритивной поддержки на послеоперационное состояние детей с синдромом системного воспалительного ответа при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

На правах рукописи

ХВОЙНОВ ДЕНИС ВАЛЕРЬЕВИЧ

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ВАРИАНТОВ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ СОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.35 - детская хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой кандидата медицинских наук

ООЗ166789

Уфа-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Виталий Васильевич Викторов

Фарид Сулейманович Галеев

Игорь Айратович Мамлеев Петр Иванович Миронов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в_часов

на заседании диссертационного совета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г Уфа, Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Сергей Владимирович Федоров

ВВЕДЕНИЕ

Нутритивная поддержка относится к категории высоко эффективных методов интенсивной терапии, направленной на предотвращение у больных, находящихся в тяжелом (или крайне тяжелом) состоянии, потери массы тела и снижения синтеза белка, развитая иммунодефицита, электролитного и микроэлеменшого дисбаланса, дефицита витаминов и других компонентов, присущих сбалансированному, естественному питанию (Т С Попова 1996, А Е Шестопалов 2003, И Н Лейдерман, В А. Руднов 2001, СоботкаЛ, 2002)

Необходимо отметить, что за последние 20 лет количество публикаций по проблемам парентерального и энтерального питания возросло с 50 в год (1970-е), до 530 в год (1990-е) и тенденция увеличения количества публикаций, сохраняется и в настоящее время Связано это с большой практической значимостью эффектов вызываемых качественной нутритивной поддержкой

Гиперметаболизм и гиперкатаболизм сопровождает основное заболевание более, чем в 85% случаев у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров (Коспоченко А Л, 1996), предоперационная нутритивная терапия, у больных в абдоминальной и торакальной хирургии, позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений, качественное парентеральное питание позволяет снизить длительность пребывания в многопрофильном стационаре, частоту инфекционных осложнений и уровень летальности, нутригавная поддержка у пациентов в критических состояниях позволяет снизить сроки искусственной вентиляции легких, частоту нозокомиалышх пневмоний, длительность пребывания в палатах интенсивной терапии, летальность (Лейдерман И Н, 2000) В рандомизированных исследованиях, доказано снижение летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне качественной нутритивной поддержки, у больных с политравмой, ожогами, онкологическими заболеваниями, сепсисом и полиорганной недостаточностью (Попова Т С, 2003, Шестопалов А Е, 2003, Лейдерман И Н, 2002, Склюет Б , 1993, Ракао М С, 2002)

Последние десятилетия характеризуются постоянным возрастанием числа детей с мультиорганной дисфункцией, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, ввиду увеличения тяжелого травматизма, количества оперативных вмешательств и т д (Рябов Г А 1994) Возникновение у таких детей нутритивной недостаточности и/или иммунодефицита, клинически сопряжено с синдромом системного воспалительного ответа и мультиорганной дисфункцией (Вопе Б Ша\, 1992) В свою очередь выраженность мультиорганной дисфункцией, синдрома системного воспалительного ответа, у детей после абдоминальных и нейрохирургических операций зависит от исходного состояния пациентов, тяжести и характера самих повреждений и/или заболеваний, травматичности оперативного вмешательства, возрастных особенностей, а также от объема и качества проводимых лечебных мероприятий (Руднов В А, 1995, Миронов П И, Викторов В В, 1998)

Применение оптимальных схем интенсивной терапии и профилактики послеоперационных осложнений у детей после абдоминальных операций, предполагает обязательное использование своевременной, адекватной нутритивной поддержки, которая позволяет обеспечить организм донаторами энергии (углеводы и липиды), пластическим материалом (аминокислоты), поддерживать активную белковую массу, восстанавливать имеющиеся потери субстратов и энергии, проводить коррекцию гиперметаболизма (катаболических расстройств), снизить частоту инфекционных осложнений, уменьшить расходы на дорогостоящие и ифекционно-опасные препараты крови (альбумина и криоплазмы), а в целом сократить стоимость лечения больных отделений реанимации и интенсивной терапии

Таким образом, внедрение новых медицинских технологий и техногенности медицины должны обуславливать повышение выживаемости пациентов отделений реанимации, и интенсивной терапии

Разработанные в последнее время нутриенты и своевременное проведение адекватной нутритивной поддержки, позволяют положительно влиять на послеоперационное состояние детей, при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Однако, остается недостаточно разработанным и изученным вопрос влияния различных вариантов комбинированной энтеральной нутритивной поддержки на состояние детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости, поэтому оценка влияния нутритивной поддержки на послеоперационный период у детей с синдромом системного воспалительного ответа, является актуальной задачей

Цель исследования. Улучшить результаты лечения детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа при использовании предложенных вариантов комбинированной энтеральной нутритивной поддержки Задачи исследования:

1 Провести сравнительную оценку влияния предложенных вариантов нутритивной поддержки для улучшения результатов лечения детей разного возраста при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде

2 Изучить влияние комбинированной энтеральной нутритивной поддержки и полного парентерального питания на гемодинамические и респираторные показатели у детей разного возраста в послеоперационном периоде

3. Исследовать характер изменений соматометрического статуса в послеоперационном периоде при комбинированной энтеральной нутритивной поддержке и полном парентеральном питании у детей, в зависимости от возраста

4 Оценить особенности изменения биохимического статуса у детей разных возрастных групп в послеоперационном периоде при комбинированной энтеральной нутритивной поддержке и полном парентеральном питании

5. Исследовать характер изменений параметров общеклинического анализа крови, параметров лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде при комбинированной энтеральной нутритивной поддержке и полном парентеральном питании у детей разного возраста

6 Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм ранней диагностики и коррекции синдрома кишечной недостаточности, а таюке варианты комбинированной энтеральной нутритивной поддержки у детей различных возрастных групп при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа

7. Провести оценку клинической эффективности разработанных вариантов комбинированной энтеральной нутритивной поддержки у детей различных возрастных групп при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа.

Научная новизна исследования. Впервые проведена сравнительная оценка влияния предлагаемых вариантов нутритивной поддержки на гемодинамические и респираторные параметры в раннем послеоперационном периоде, у детей разных возрастных групп, при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа Изучено влияние предложенных вариантов нутритив-

ной поддержки и полного парентерального питания на соматометрический и биохимический нутритивный статус, особенности изменения основных биохимических показателей в послеоперационном периоде

Впервые изучено влияние данных видов нутритивной поддержки на особенности изменения степени синдрома кишечной недостаточности, особенности функции мочевыделения и параметры инфузионной терапии, параметров анализа крови, а также параметров лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде у детей разных возрастных групп Проведена сравнительная оценка влияния предложенных вариантов комбинированной энтеральной нутритивной поддержки, и полного парентерального питания на длительность пребывания больных в ОРИТ и в стационаре в зависимости от вида НП

Разработан алгоритм ранней диагностики и коррекции синдрома кишечной недостаточности и предложены варианты комбинированной энтеральной нутритивной поддержки у детей разного возраста при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа

Предложенные варианты комбинированной нутритивной поддержки используются в отделениях анестезиологии-реаниматологии ГУЗ РКБ № 2 и ДЦПНиЭ ГУЗ РКБ № 2, а также в учебном процессе кафедры педиатрии и детской хирургии с курсом ИПО БГМУ и кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО БГМУ

Научно-практическая значимость. На основе примененных методов нутритивной поддержки, обоснована необходимость применения данного вида интенсивной терапии, для улучшения результатов лечения детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа

Предложенная методика позволяет повысить эффективность хирургического лечения, послеоперационного ведения больных детей оперированных в плановом и экстренном порядке по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости

Доказана эффективность предложенных вариантов комбинированной энтеральной нутритивной поддержки, как методов выбора при проведении интенсивной терапии у детей разного возрастах в раннем послеоперационном периоде после проведения абдоминальных оперативных вмешательств

Разработанные схемы комбинированной энтеральной нутритивной поддержки позволяют улучшить результаты комплексного лечения, уменьшить сроки пребывания детей с хирургическими заболеваниями ор1анов брюшной полости в отделениях реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, снизить частоту развитая осложнений на 8,9%, а также повысить экономическую эффективность лечебных мероприятий Положения выносимые на защиту.

1 Комбинированная энтеральная нутритивная поддержка и полное парентеральное питание оказывают неравноценное влияние на гемодинамические и респираторные показатели у детей различных возрастных групп в послеоперационном периоде Синдром кишечной недостаточности является фактором, усугубляющим тяжесть и течение ССВО

2 Изменения соматометрического нутригивного статуса в послеоперационном периоде при комбинированной энтеральной нутритивной поддержке и полном парентеральном питании малозначимы и неспецифичны Выраженность ССВО определяется тяжестью перенесенного операционного стресса, развитием синдрома полиорганной дисфункции

3 Показатели биохимического нутригивного статуса при комбинированной энтеральной нутритивной поддержке и полном парентеральном питании является объективным критерием наличия или отсутствия нутритивной недостаточности

4 Изменения параметров лейкоцитарной формулы у детей разного возраста при комбинированной энтеральной нутритивной поддержке и полном парентеральном питании характеризуют степень эффективности проводимой нутритивной терапии.

5 Проведение комбинированной энтеральной нутритивной поддержки у детей разного возраста в послеоперационном периоде при хирургических заболеваниях органов брюшной полости является более эффективным методом коррекции нутритивной недостаточности при ССВО, чем полное парентеральное питание

6 Применение ранней, комбинированной энтеральной нутритивной поддержки у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости для коррекции СКН в раннем послеоперационном периоде, позволяет повысить эффективность проводимой интенсивной терапии, уменьшить длительность пребывания в ОРИТ и стационаре, а также снизить затраты на лечебный процесс.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Уфа, 2001 г.), конференции «Молодые ученые медицины, вступая в XXI век» (Уфа, 2001 г), на «III Межрегиональной Конференции Урало-Сибирской Ассоциации Специалистов Энтерального и Парентерального Питания» (Уфа, 2003 г), заседании проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и при патологии» (Уфа, 2003 г), межкафедральном заседании кафедр анестезиологии-реаниматологии с курсом ИПО, оперативной хирургии, хирургической анатомии с курсом ИПО, хирургических болезней № 2, скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы и проблемной комиссии «Актуальные вопросы хирургии» (Уфа, 2003 г), на 2-м Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003 г.), заседании ученого совета ИПО БГМУ (Уфа, 2004 г), школе-семинаре «Актуальные вопросы проведения нутритивной поддержки в хирургии и интенсивной терапии» (Уфа, 2004 г)

Результаты проведенной научной работы внедрены в работу кафедры педиатрии и детской хирургии с курсом ИПО, кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО, а также в работу отделения анестезиологии и реаниматологии Детского центра психоневрологии и эпилептологии РКБ № 2 По теме диссертации опубликовано 8 работ

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 168 страницах текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы результатов собственных исследований, состоящий из 13 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы.

Работа содержит 79 таблиц и 28 рисунков Библиографический указатель включает 242 источников, из них 100 отечественных и 142 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе проанализированы результаты течения ближайшего послеоперационного периода у 132 больных в возрасте от 3 до 15 лет

Дня сравнительного исследования эффективности различных видов НП методом случайной выборки было отобрано две группы больных (68 человек в первой группе, из них 43 мальчика и 25 девочки, 64 человек во второй группе, из них 41 мальчиков и 23 девочек), сопоставимых по полу, возрасту, исходному состоянию, и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. В первой группе методом НП была выбрана комбинация энтерального (зовдового или орального) и частичного парентерального питания - комбинированная энгеральная нутригавная поддержка (КЭНП), во второй группе - полное парен-

теральное питание (111111) Распределение больных по полу и возрасту (классификация НП Гундобина [Мазурин А В Пропедевтика детских болезней / А В Мазурин, ИМ Воронцов - М Медицина - 1986 - 432 с ] представлено в таблице 1 Физикальный статус всех больных по классификации ASA соответствовал второму-третьему классу

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возрастные группы Всего Мальчики Девочки

п % п % п %

3-6 лет 40 30,30 20 15,15 20 15,15

7-11 лет _ 47 35,61 22 16,67 25 18,93

12-15 лет 45 34,09 23 17,42 22 16,67

Средний возраст больных первой и второй группы - 8,43±4,1 лет и 8,22±4,2 соответственно Масса тела пациентов составила в среднем 26,31±1,89 кг в первой группе и 30,37±2,34 кг во второй Длительность НП составила от 3 до 12 суток в первой группе и от 3 до 9 суток во второй Характеристика оперативных вмешательств представлена в таблице 2

Таблица 2

СТРУКТУРА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОБЕИХ ГРУППАХ

№ Диагноз Операнда Кол-во больных

п/п п %

1 Тяжелая сочетанная травма Лапароскопия и/иш лапаротомия 35 26,52

2 Разлитой гнойный перитонит Срединная лапаротомия или лапароскопическая санация органов брюшной полости 62 46,97

3 Тупая травма живота Лапароскопия и/или лапаротомия 11 8,34

4 Спаечная непроходимость кишечника Срединная лапаротомия или лапароскопическая санация органов брюшной полости 9 6,82

5 Послеоперационные абдоминальные абсцессы и инфильтраты Ревизия, вскрытие и/или дренирование 6 4,55

6 Другие заболевания органов брюшной псшости Срединная лапаротомия или лапароскопическая санация органов брюшной полосга 9 6,82

Дети разделены на группы на основании одинаковой суточной потребности в пластических и энергетических субстратах в каждой возрастной группе

Общее состояние детей на момент обследования расценивалось как тяжелое, и очень тяжелое, что составило 59,2% и 40,8% соответственно Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют генерализованную системную воспалительную реакцию, или синдром системного воспалительного ответа - ССВО Обследование больных осуществлялось клннико-лабораторными и инструментальными методами на шести этапах исследования исходно (до начала проведения нутритивной поддержки), затем на 1-е сутки нутритивной поддержки, на 3, 5, 7 и на 10-е сутки проведения НП

Для определения начала проведения КЭНП всем пациентам после введения желудочного зонда промывали желудок с целью определения наличия застойного желудочного содержимого и проводили УЗИ органов брюшной полости для выявления характера моторики ЖКТ и стадии синдрома кишечной недостаточности (СКН) Отсутствие застойного содержимого, патологической перистальтики по данным УЗИ являлось показанием для начала КЭНП.

У больных контрольной группы в процессе интенсивной терапии применяли в качестве нутритивной поддержки варианты протоколов №№ 1-3 полного парентерального питания (ППП) (табл 3-5)

Таблица 3

ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ № 1 У БОЛЬНЫХ 3-6 ЛЕТ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ССВО

Компоненты парентерального питания Энергия/белок

1-2-е сутки Парентерально Глюкоза 20%-600, Липофундин МСТ/ЛСТ 20%-250 мл + Аминоплазмаль Е 10%-450 мл Энергия -1100 ккал Белок-45 г

3-6-е сутки Парентерально Глюкоза 20%-700, Липофундин МСТ/ЛСТ 20%450 мл+ Аминоплазмаль Е 10%-500 мл Энергия -1600 ккал Белок-50 г

Таблица 4 ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ № 2 У БОЛЬНЫХ 7-11 ЛЕТ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ССВО

Компоненты парентерального питания Энергия/белок

1-2-е сутки Парентерально Глюкоза 20%-700, Липофундин МСТ/ЛСТ 20%-300 мл+ Аминоплазмаль Е 10%-500 мл Энергия -1350 ккал Белок-50 г

3-6-е сутки Парентерально Глюкоза 20%-800, Липофундин МСТ/ЛСТ 20%-500 мл+ Аминоплазмаль Е 10%-600 мл Энергия -1850 ккал Белок-60 г

Таблица 5 ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ № 3 У БОЛЬНЫХ 12-15 ЛЕТ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ССВО

Компоненты парентерального питания Энергая/белок

1-2-е сутки Парентерально Глюкоза 20%-800, Липофундин МСТ/ЛСТ 20%-350 мл+Аминоплазмаль Е 10%-700 мл Энергия -1600 ккал Белок-70 г

3-6-е сутки Парентерально Глюкоза 20%-900, Липофундин МСТ/ЛСТ 20%-550 мл+Аминоплазмаль Е 10%-800 мл Энергия - 2100 ккал Белок-80 г

У больных основной группы в процессе интенсивной терапии применяли разработанные автором протоколы №№ 1-3 нутритивной поддержки (табл 6-8)

ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА КОМБИНИРОВАННОЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ № 1 У БОЛЬНЫХ 3-6 ЛЕТ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ССВО

Компоненты вуцшивной поддержки Энергия/белок

1-е сутки Энтерально Нутризон - 250 мл посредством шприцевого дозатора 10-20 мл/ч Парентерально Липофувдин МСТ/ЛСТ 20%-300 мл+Аминоплазмаль Е 10%-400 мл Энергия-1000 ккал Белок-50 г

2-е сутки Эвтерапьно Нутризон - 500 мл посредством шприцевого дозатора 20-30 мл/ч Парентерально Липофундин МСТ/ЛСТ 20%-300 мл+Аминоплазмаль Е 10%400 мл Энергия -1250 ккал Белок-60 г

3-й сутки Энтерально Нутризон - 750 мл посредством шприцевого дозатора 30-45 мл/ч Парентерально Липофувдин МСТ/ЛСТ 10%-400 мл+Аминоплазмаль Е 10%-250мл Энергия -1250 ккал Белок-50 г

4-е сутки Энтерально Нутризон - 900 мл посредством шприцевого дозатора 45-55 мл/ч Энергия -900 ккал Белок-36 г

5-есутаи Энтерально Нутризон -1100 мл посредством шприцевого дозатора 55-65 мл/ч Энергия -1000 ккал Белок-44 г

6-е сутки Энтерально Нутризон -1200 мл посредством шприцевого дозатора 65-75 мл/ч Энергия-1000 ккал Белок -48 г

Таблица 7 ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА КОМБИНИРОВАННОЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ № 2 У БОЛЬНЫХ 7-11 ЛЕТ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ССВО

Компоненты нутритивной поддержки Энергия/белок

1-есупси Энтерально Нутризон—350 мл посредством шприцевого дозатора 12,5-25 мл/ч Парентерально Липофундин МСТ/ЛСТ 20%-400 мл + Аминоплазмаль Е 10%-500 мл Энергия-1300 ккал Белок-64 г

2-е сутки Энтерально Нутризон - 600 мл посредством шприцевого дозатора 25-35 мл/ч Парентерально Липофувдин МСТ/ЛСТ 20%-400 мл+Аминоплазмаль Е10%- 500 мл Энергия -1400 ккал Белок-74 г

3-й сутки Энтерально Нутризон- 800 мл посредством шприцевого дозатора 35-50 мл/ч Парентерально Липофундин МСТ/ЛСТ 10%-500 мл+Аминоплазмаль Е10%- 500 мл Энергия-1 500 ккал Белок-82 г

4-е сутки Энтерально Нутризон— 1100 мл посредством шприцевого дозатора 50-65 мл/ч Энергия -1100 ккал Белок-44 г

5-е сутки Энтерально Нутризон-1350 мл посредством шприцевого дозатора 50-65 мл/ч Энергия -1350 ккал Белок-54 г

6-е сутки Энтерально Нутризон—1450 мл посредством шприцевого дозатора 65-80 мл/ч Энергия -1450 ккал Белок-58 г

ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА КОМБИНИРОВАННОЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ № 3 У БОЛЬНЫХ 12-15 ЛЕТ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ССВО

Компоненты нутритивной поддержки Энергия/белок

1-е суп® Энтерально Нутризон- 450 мл посредством шприцевого дозатора 15-30 мл/ч Парентерально Лшюфундин МСТ/ЛСТ 20%-500 мл+Аминоплазмаль Е 10%-600 мл Энергия -1650 ккал Белок-78 г

2-е сутки Энтерально Нутризон - 700 мл посредством шприцевого дозатора30-40 мл/ч Парентерально Липофувдин МСТ/ЛСТ 20%-500 мл+Аминоплазмаль Е 10%-600 мл Энергия -1900 ккал Белок-88 г

3-й сутки Энтерально Нутризон-1000 мл посредством шприцевого дозатора40-55 мл/ч Парентерально Липофувдин МСТ/ЛСТ 10%-600 мл + Аминоплазмаль Е 10%-600 мл Энергия -1900 ккал Белок-100 г

4-е сутки Энтерально Нутризон-1350 мл посредством шприцевого дозатора 55-70 мл/ч Энергия-1150 ккал Белок-54 г

5-е сутки Энтерально Нутризон -1650 мл посредством шприцевого дозатора 70-85 мл/ч Энергия-1400 ккал Белок-66 г

6-е сутки Энтерально Нутризон-1850 мл посредством шприцевого дозатора 85-100 мл/ч Энергия -1650 ккал Белок-74 г

Для КЭНП использовали стандартные полимерные низколактозные и безлак-тозные изокалорические смеси на основе изолята соевого белка «Изокал» (Мед Джонсон, Нидерланды), «Нутризон» (Нутриция, Голландия), «Берламин-Модуляр» (Берлин Хеми, Германия)

Суточные потребности больных в пластических и энергетических субстратах рассчитывались согласно общепринятым физиологическим нормам для соответствующих возрастных групп Количества вводимых субстратов изменялись в соответствии с динамикой состояния больных (наличие высокой лихорадки, выраженной интоксикации, сопутствующих гнойно-септических осложнений)

Для проведения зондового КЭНП традиционно использовались назогастраль-ный, назодуоденальный и назоеюнальный доступы

Через 24 часа выполнялся рентгенологический и/или УЗИ-кошроль месторасположения зонда и при неудачах использовали эндоскопические методы проведение зонда.

Зондовое кормление осуществлялось возрастающими объемами в 1-е сутки 20-30% от суточной потребности пациентов в питательных субстратах и энергии, во 2-е -30-45%, в 3-й -45-70% и больше в зависимости от индивидуальной переносимости пациентов Скорость введения ПС увеличивалась пропорционально увеличению вводимого объема ПС (табл 6-8)

Д ля непрерывного введения ПС через зонд использовали одноразовые стандартные наборы инфузионных систем с предварительно разрушенным фильтром и регуляцией скорости введения роликовым зажимом, а также применением специальных систем с одноразовыми стерильными большеобъемными пластиковыми мешками

Дизайн исследования. Проспективное и частично ретроспективное рандомизированное и контролируемое исследование Метод рандомизации - случайная выборка (метод конвертов) Анализ клинической эффективности методов коррекции и лечения га-

перметаболических расстройств обмена веществ у больных при хирургических заболеваниях органов брюшной полоста с ССВО, проводился в соответствии с принципами построения рандомизированных клинических исследований.

Результаты клинико-биохимических исследований обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ электронной таблицы Excel для Windows 2000. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение и стандартная ошибка (т).

Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и представили в виде среднего значения и стандартного отклонения каждого показателя. Различия считали достоверными при р<0,05.

Для оценки эффективности нутритивной поддержки у детей подвергшихся абдоминальным вмешательствам, адекватности восполнения пластических и энергетических потребностей применялись следующие методы исследования:

- клинические показатели кровообращения и дыхания;

- определение трофологического статуса соматометрическими методами;

- оценка трофологического статуса лабораторными методами;

- исследование биохимических показателей сыворотки крови;

-определение кожной (аксиллярной), ректальной температуры тела и кожно-

ректального градиента (КРГТ);

- исследование синдрома кишечной недостаточности;

- исследование параметров инфузионной терапии;

- исследование клинического анализа крови;

- исследование показателей лейкоцитарной формулы;

- определение сроков пребывания в ОРИТ и в стационаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение нутритивного ста гуса соматометрическими методами у детей различных возрастных групп при применении ППП и КЭ1Ш. Для контроля над эффективностью проводимых видов нутритивной поддержки и обеспечения безопасности пациента, во время проведения интенсивной терапии в раннем ПОП, проводился поэтапный мониторинг основных соматометрических параметров в исследуемых группах.

140 120 100 во

S

60 40

1ЧЧЧЧЧ Рост (КГ)

ШШ Рост (ОГ)

ЫУ У Окружность грудной

клетки (КГ) Е2£ВЗ Окружность грудной

клетки (ОГ) —•—Индекс

масса(кг)/рост (КГ) - £г Индекс

_масса(кг)/рост (ОГ)

^ V V „о"

Рис. 1. Сравнительная характеристика изменения соматометрических показателей НС у детей 3-6 лет при КЭНП и ППП

Из данных диаграммы рисунка 1 видно, что у детей 3-6 лег в обеих группах в первые трое суток исследования различия в показателях роста и индекса масса/рост были недостоверны (р>0,05). Показатели окружности грудной клетки, и индекса масса/росг были достоверно выше (р<0,05) в основной группе на 3, 5,7 и 10-е сутки исследования.

Таблица 9

ИЗМЕНЕНИЕ СОМАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ 3-6 ЛЕТ ПРИ ППП

Показатель Исходно (п=21) 1-е сутки (п=21) 3-й сутки (п=21) 5-е сутки (п=21) 7-е сутки (п=21) 10-е сутки (п=21)

Масса тела, кг 16,33±2,97 16,23±3,03 16,04±3,54 16,09±2,95 16,20±2,98 16,33±2,94

Дефицит ИМГ,% 14,50±4,53 14,93±5,51 14,47±5,77 12Д9±5,76 12,18±4,58 11,63±5,52

Таблица 1 0 ИЗМЕНЕНИЕ СОМАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ 3-6 ЛЕТ ПРИ КЭНП

Показатель Исходно • (п=22) 1-е сутки (п=22) 3-й сутки (п=22) 5-е сутки (п=22) 7-е сутки (п=22) 10-е сутки (п=^22)

Масса тела, кг 17,1±4,23 16,99£4,79 16,91±4,73 16,97±5,08 17,08±4,67 17,38±4,83

Дефицит ИМТ, % 12Д7±2,71 15,69±3,39 15,73±3,62 12,36±2,84 12,95±,3,03 14,23±3,75

Изменения массы тела и дефицита ИМТ (табл. 9-10) в основной группе были достоверно (р<0,05) выше на 3, 7 и 10-е сутки, по сравнению с контрольной группой.

Рис. 2. Сравнительная характеристика изменения соматометрических показателей НС у детей 7-11 лет при КЭНП и ППП

Из данных диаграммы рисунка 2 видно, что у детей 7-11 лет в обеих группах на всех сроках исследования различия в показателях роста и окружности грудной клетки были недостоверны (р>0,05). Показатели индекса масса/рост были достоверно выше (р<0,05) в основной группе на 3, 5, 7 и 10-е сутки ПОП.

ИЗМЕНЕНИЕ СОМАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ 7-11 ЛЕТ ПРИ ППП

Показатель Исходно (п=22) 1-е сутки (п=22) 3-й сутки (п=22) 5-е сутки (п=22) 7-е сутки (п=22) 10-е сутки (п=22)

Масса тела, кг 26,1±3,67 25,97±3,74 25,83±3,82 25,77±3,82 25,94=0,88 25,83±4,15

Дефицит ИМТ, % 20,82±6,32 21,33±6,31 21,53±6,34 22,6±6,99 20,31±6,79 21,71±5,96

Таблица 12

ИЗМЕНЕНИЕ СОМАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ 7-11 ЛЕТ ПРИ КЭНП

Показатель Исходно (п=24) 1-е сутки (к=24) 3-й сутки (ii=24) 5-е сутки (п=24) 7-е сутки (п=24) 10-е сутки (п=24)

Масса тела, кг 30,86±5,09 30,6±5,11 30,6±5,11 30,86±5,45 30,8±5,95 30,71±5,59

Дефицит ИМТ, % 11,26±1,04 12,71±5,76 12,71±5,76 11,39±1,07 12,48±б,33 13,23±6,98

рхта Рост (КГ) Ш Рост (00

Окружность грудной клетки

(КГ)

ВЗЕЗЗ Окружность грудной клетки (00 Индекс

масса(кг)/рост (КГ)

- Индекс масса(кг)/рост (00

Изменения массы тела и дефицита ИМТ (табл. 11-12) в основной группе были достоверно (р<0,05) выше на 3, 5,7 и 10-е сутки, по сравнению с контрольной группой.

О

Исходно 1-е сутки 3-сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. 3. Сравнительная характеристика изменения соматометрических показателей НС у детей 12-15 лет при КЭНП и ППП

15

Из данных рисунка 3 видно, что у детей 12-15 лег в обеих группах на всех сроках исследования различия в показателях роста и окружности грудной клетки были недостоверны (р>0,05). Показатели индекса масса/рост были достоверно выше (р<0,05) в основной группе на 3,5,7 и 10-е сутки исследования.

ИЗМЕНЕНИЕ СОМАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ 12-15 ЛЕТ ПРИ ППП

Показатель Исходно (п=21) 1-е сутки (п=21) 3-й супя (п=21) 5-есупси (п=21) 7-есупси (п=21) 10-е сутки (п=21)

Масса тела, кг 39,73±7,08 39,51±7,14 39,27±7,11 38,7±6,55 39,5±7,22 39,78±7,12

Дефицит ИМТ, % 21,75±5,19 22,34±5,3 22,88±5,4 21,65±6,6 23,09±5,67 21,04±5,82

Таблица 14

ИЗМЕНЕНИЕ СОМАТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ 12-15 ЛЕТ ПРИ КЭНП

Показатель Исходно (п=21) 1-е сутки 3-исупси (п=21) 5-е сутки (п=21) 7-есупси (п=21) 10-е сутки (п=21)

Масса тела, кг 46,31±5,43 46,09±5,6 45,99±8,32 45,98±5,36 46,05±5,22 46,35±5,25

Дефицит ИМТ, % 11,26±1,06 11,35±6,78 11,56±7,02 11,24±0,99 11,3±6,56 11,18±6,01

Масса тела и дефицит ИМТ (табл 13-14) в основной группе изменялись достоверно (р<0,05) на 3,5,7 и 10-е сутки, по сравнению с контрольной группой

Таким образом, у больных различного возраста в контрольной и основной группах, изменения роста и окружности грудной клетки были недостоверны (р>0,05) на всех сроках исследования, а изменения массы тела и дефицита ИМТ были достоверны в основной группе, по сравнению с контрольной группой, начиная с 3 суток ПОП Определение биохимического нутритивного статуса у детей различных возрастных групп при применении ППП и КЭНП. Для контроля над эффективностью проводимых видов нутритивной поддержки и обеспечения безопасности пациента во время проведения интенсивной терапии, проводился поэтапный мониторинг основных биохимических параметров в исследуемых группах

250

200

- 150

100

Общий белок

I'. У, ,! ^)бщий балок (ОГ) С52Е2 Альбумин

(КО

ЕЕПШЗ Альбумин

(ОП

- трансфе ррин (КГ)

—»">—Трансфе ррин (00

Исходно 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис 4 Сравнительная характеристика изменения показателей биохимического нутритивного статуса у детей 3-6 лет при КЭНП и ППП

Из рисунка 4 видно, что у детей 3-6 лет уровень общего белка, альбумина и трансферрина в основной группе был статистически значимо (0,05<р<0,1) выше на 3, 5 и 7 сутки исследования по сравнению с контрольной группой.

250

200

150

100

5X531 Общий белок (КГ) Е2Э Общий белок (ОП КЗП Альбумин (КГ) Альбумин (ОГ) Трансферрин (КГ) Трансферрин (ОГО

Исходно 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. 5. Сравнительная характеристика изменения показателей биохимического нутритивного статуса у детей 7-11 лет при КЭНП и ППП

Из рисунка 5 видно, что у детей 7-11 лет изменения уровня общего белка, альбумина и трансферрина в основной группе были статистически вероятны (0,05<р<0,1) на 3, 5 и 7-е сутки исследования по сравнению с контрольной группой.

250

В5ЖЗ Общий белок (КГ) Е2Э Общий белок (ОГ) ЯН Альбумин (КО ' - Альбумин (ОО - Трансферрин (КО —¿»—Трансферрин (00

Исходно 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. б. Сравнительная характеристика изменения показателей биохимического нутритивного статуса у детей 12-15 лет при КЭНП и ППП

Из рисунка 6 видно, что у детей 12-15 лет изменения уровня общего белка, альбумина и трансферрина в основной группе были статистически вероятны (0,05<р<0,1) на 3, 5 и 7-е сутки исследования аналогично двум предшествующим возрастным группам

Таким образом, показатели общего белка, альбумина, трансферрина у детей различного возраста в основной группе были статистически вероятно (0,05<р<0,1) выше, чем в контрольной группе на 3,5 и 7-е сутки исследования

Исследование эффективности влияния ППП и КЭНП на показатели уровня белка и азота в моче у детей различных возрастных групп. Из данных таблицы 15 видно, что уровень белка в моче у детей 3-6 лет при ППП, достоверно (р<0,05) возрастал в 2 раза на 7-е сутки по сравнению с исходным уровнем, а уровень азота мочи достоверно не изменялся на всех сроках ПОП исследования

Таблица 15

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БЕЛКА И АЗОТА В МОЧЕ У ДЕТЕЙ 3-6 ЛЕТ ПРИ ППП

Показатель Исходно (п=21) 1-е сутки (п=21) 3-й сутки (а=21) 5-е сутки (п=21) 7-есупш (п=21) 10-е сутки (п=21)

Белок в моче, %о 0,05±0,08 0,03±0,033 0,04±0,06 0,06*0,11 0,№0,19 0,007*0,01

Азот в моче, г/сутки 21,6*3,18 23,17±2,54 23Д7±2,03 21,82*2,04 20,34±2,05 19,21±2,75

Изменения концентрации белка в моче у детей 3-6 лег при КЭНП (таблица 16) были статистически вероятны (0,05<р<0,1), а уровень азота в моче достоверно (р<0,05) снижался на 7 и 10-е сутки исследования на 30%

Таблица 16

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БЕЛКА И АЗОТА В МОЧЕ У ДЕТЕЙ 3-6 ЛЕТ ПРИ КЭНП

Показатель Исходно (п=21) 1-е сутки (п=21) 3-й сутки (п=21) 5-есуиси (п=21) 7-е сутки (п=21) 10-е сутки (п=21)

Белок в моче, %о 0,05±0,06 0,05±0,06 0,05*0,09 0,02*0,03 0,02*0,03 0,004*0,01

Азот в моче, г/сутки 20,52±1,56 20,52±1,56 21,43±2,03 19,95*2,02 17,39*1,25 14,65*0,84

Изменения уровня белка и азота в моче у детей 7-11 лет при ППП, (таблица 17) характеризуется достоверным (р<0,02) возрастанием уровня белка в моче к 7-м суткам исследования в 2 раза, и статистически вероятным (0,05<р<0,1) снижением концентрации азота мочи на 10-е сутки по сравнению со 1 и 3-ми сутками ПОП

Таблица 17

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БЕЛКА И АЗОТА В МОЧЕ У ДЕТЕЙ 7-11 ЛЕТ ПРИ ППП

Показатель Исходно (п=21) 1-е сутки (п=21) 3-й сутки (п=21) 5-е сутки (п=21) 7-е сутки (п=21) 10-е сутки (п=21)

Белок в моче, %о 0,05*0,04 0,03*0,03 0,04*0,15 0,06*009 0,10*0,19 0,007*0,01

Азот в моче, г/сутки 21,6*3,18 23,17*2,54 23,47*3,19 21,82*2,04 20,34*2,35 19,21*2,75

Как видно из данных таблицы 18 у детей 7-11 лет при КЭНП, уровень белка в моче достоверно (р<0,02) возрастал в 2 раза, и уменьшался на 7 и 10-е сутки (р<0,001) соответственно Азот мочи был достоверно (р<0,05) ниже на 7 и 10-е сутки по сравнению с исходным уровнем

Таблица 18

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БЕЛКА И АЗОТА В МОЧЕ У ДЕТЕЙ 7-11 ЛЕТ ПРИ КЭНП

Показатель Исходно (п=24) 1-е сутки (п=24) 3-й сутки (п=24) 5-е супси (п=24) 7-е сутки (п=24) 10-е сутки (п=24)

Белок в моче, %о 0,03±0,02 о,об±а,об 0,04±0,03 0,01±0,01 0,003±0,01 0,003±0,01

Азот в моче, г/сутки 20,23±1,8 21,88±2,13 22,73±2,4 19,42±1,99 16,07±2,28 15,7±2,24

Как видно из таблицы 19, уровень белка в моче у детей 12-15 лет при ППП достоверно (р<0,02) снижается на 5, 7 и 10-е сутки, а достоверно (р<0,001) увеличивается на 3-й сутки исследования

Таблица 19

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БЕЛКА И АЗОТА В МОЧЕ У ДЕТЕЙ 12-15 ЛЕТ ПРИ ППП

Показатель Исходно (п=21) 1-е супси (п=21) 3-й сутки (п=21) 5-е сутки (п=21) 7-е супси (п=21) 10-е сутки 0*21)

Белок в моче, %о 0,06±0,09 0,05±0,07 0,04±0,07 0,008±0,01 0,007±0,01 0,003±0,01

Азот в моче, г/сутки 20,52±1,91 23,34±2,64 46,26±2,62 21,6±2,47 21,17±1,98 19,56±1,88

Из таблицы 20 видно, что у детей 12-15 лет при КЭНП, концентрация белка в моче достоверно (р<0,02) снижалась, начиная с 5 по 10-е сутки ПОП Уровень азота в моче достоверно (р<0,05) уменьшался на 7 и 10-е сутки по отношению к 1-м суткам исследования

Таблица 20

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БЕЛКА И АЗОТА В МОЧЕ У ДЕТЕЙ 12-15 ЛЕТ ПРИ КЭНП

Показатель Исходно (п=22) 1-е сутки (п=22) 3-й сутки (п=22) 5-е сутки (п=22) 7-е супси (п=-22) 10-е сутки (п=22)

Белок в моче, %о 0,08±0,13 0,06±0,14 0,06±0,07 0,002±0,02 0,00ftt0,01 0,006±0,01

Азот в моче, г/сутки 20,54±2,46 22,95±2,55 21,91±2,16 19,91±1,93 17,16*1,33 14,41±0,96

Таким образом, в группе детей 3-6 и 7-11 лет при ППП уровень белка в моче возрастал на 5 и 7-е супси, а потери азота с мочой на 1-е, 3-й сутки ПОП Концентрация белка в моче в этих же группах при КЭНП снижалась на 5,7-е сутки исследования, а уровень азота в моче незначительно возрастал на 1-е, 3-й сутки ИТ и достоверно снижался, на 7 и 10-е сутки в значительно большей мере, чем у детей при ППП В группе детей 12-15 лет при ППП уровень белка в моче снижался на 5 и 7-е сутки, а потери азота с мочой значительно увеличивались на 1-е, 3-й сутки ПОП Концентрация белка в моче в этой же группах при КЭНП снижалась на 5,7-е сутки исследования, а уровень азота в моче незначительно возрастал на 1-е (утки ИТ, и достоверно снижался на 7 и 10-е сутки в большей мере, чем у детей при ППП

Исследование особенностей синдрома кишечной недостаточности у детей различных возрастных групп при применении ППП и КЭНП Для оценки состояния функции ЖКТ и влияния разных видов НП на развитие СКН проводилось поэтапное определение объема застоя и степени пареза кишечника

При обследовании больных использовались следующие инструментальные методы обзорная рентгенография органов брюшной полости (ОБП), лапароскопия и ультразвуковое исследование ОБП и малого таза УЗИ ОБП проводилось всем больным исследуемых групп

Ультразвуковые признаки стадий СКН у детей представлены в таблице 21.

Таблица 21

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ СТАДИЙ СКН У ДЕТЕЙ

I стадия 1. Локальная или распространенная пневматизация петель кишечника. 2. Начальные признаки симптома внутрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) в отдельных петлях тонкой кишки (диаметр не более 20 мм, содержимое, жидкость и газы, стенки не изменены, петли подвижные).

11 стадия 1. Локальный или распространенный характер СВДЖ. 2. Увеличение диаметра кишки более 20 мм. 3. Струюура содержимого жидкостная с пузырьками газа во взвешенном состоянии. 4. Утолщение стенки кишки и складок слизистой оболочки более 2,5 мм. 5. Однородная «рыхлая» струюура стенки кишки. 6. Замедление перистальтики. 7. Ограничение подвижности кишечных петель. 8. Застойное содержимое в желудке до 400 мл.

Ш стадия 1. Распространенный характер СВДЖ. 2. Диаметр тонкой кишки более 30 мм. 3. Структура содержимого жидкостная без таза. 4. Утолщение стенок кишки более 2,5-3,0 мм. 5. Отсутствие дифференциации складок слизистой тонкой кишки. 6. Отсутствие перистальтики. 7. Застойное содержимое в желудке более 400мл

Из рисунка 7 видно, что у детей 3-6 лет объем застоя и СКН достоверно (р<0,002) уменьшался в первые 5 суток исследования в основной группе но сравнению с контрольной.

Из рисунка 8 видно, что у детей 7-11 лет объем застоя и СКН достоверно (р<0,001) уменьшался, начиная с 1 по 7-е сутки исследования в основной группе по сравнению с контрольной.

3S0 300 250

200 150

100

Объем застоя (КГ)

I Объем застоя (ОГ) •—Парез

кишечника (КГ) > Парез

кишечника (ОГ)

-0,5

Исходно 1-есутш 3-й стуки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. 7. Сравнительная характеристика изменения параметров СКН у детей 3-6 лет при КЭНП и ППП

Из рисунка 9 видно, что у детей 12-15 лет объем застоя и СКН достоверно (р<0,002) уменьшался в первые 5 суток исследования в основной группе по сравнению с контрольной.

4

3,5

а Е5553 Объем

3 застоя (КГ)

2,5 X

в) УШ&) Объем

В застоя (ОГ)

2 £

« м - ¿г парез

1,5 ?! кишечника

Я С (КГ)

л • Парез

о кишечника

о (ОП

'о

0,5

0

-0,5

Исходно 1-е сутки 3-й стуки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. 8. Сравнительная характеристика изменения параметров СКН у детей 7-11 лет при КЭНП и ППП

ЬЧЧУО Объем

застоя (КГ)

иат-т Объем

застоя (ОО

Парез кишечника (КО !«—Парез

кишечника (00

-0,5

Исходно 1-е сутки 3-й стуки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. 9. Сравнительная характеристика изменения параметров СКН у детей 12-15 лет при КЭНП и ППП

Таким образом, объем застоя и степень пареза кишечника у детей разного возраста, были достоверно ниже в первые 5 суток исследования в основной группе, по сравнению с контрольной, причем у детей разного возраста контрольной группы, степень пареза кишечника была достоверно выше на 1-е и 3-й сутки ПОП.

Исследование особенностей параметров лейкоцитарной формулы крови у детей различных возрастных групп при применении ППП и КЭНП. Изменения ПЯН,

СЯН, общего количества нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов у детей 3-6 лет (рис. 10) на всех сроках исследования были статистически достоверны (р<0,05).

ESS5S Нейтрофилы (КГ)

КХЗ Нейтрофилы (ОГ)

г/ди Палочкоядерные нейтрофилы (КГ)

I. •. • J Палочкоядерные нейтрофилы (ОГ)

Сегментоядерные нейтрофилы (КГ)

f' 11 п Сегментоядерные нейтрофилы (00

1 I Моноциты (КГ) Ш^Ш Моноциты (00 - Лимфоциты (КГ) Лимфоциты (ОГ)

Исходно 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. 10. Сравнительная характеристика изменения параметров лейкоцитарной формулы у детей 3-6 лет при КЭНП и ППП

CSSSS3 Нейтрофилы (КГ)

G522 Нейтрофилы (ОГ)

QZSS Палочкоядерные нейтрофилы (КГ)

ИЗ Палочкоядерные нейтрофилы (ОГ)

S3 Сегментоядерные нейтрофилы (КГ)

11 I .JСегментоядерные нейтрофилы (ОГ)

I . I Моноциты (КО Моноциты (ОО - Лимфоциты (КО iii Лимфоциты (00

Исходно 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. П. Сравнительная характеристика изменения параметров лейкоцитарной формулы у детей 7-11 лет при КЭНП и ППП

Изменения ПЯН, СЯН, общего количества нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов у детей 7-11 лет (рис. 11) на всех сроках исследования были статистически не достоверны (р<0,05).

Изменения ИЯН, СЯН, общего количества нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов у детей 12-15 лет (рис. 12) на всех сроках исследования были статистически не достоверны (р<0,05).

'-ч Нейтрофилы (КГ)

г Нейтрофилы (ОГ)

Палочкоядсриы е нейтрофилы

(КО

Палочкоядерны в нейтрофилы

(ОО

Се™ентоядерн ыо нейтрофилы

(КГ)

|||| Сегментоядерн ые нейтрофилы

(ОП

Моноциты (КГ)

ВЕЗ Моноциты (ОГ) Лимфоциты (КО !—Лимфоциты (ОГ)

Исходно 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. 12. Сравнительная характеристика изменения параметров лейкоцитарной формулы у детей 12-15 лет при КЭНП и ПГ1П

Таким образом, у детей разного возраста количество эозинофилов, юных форм эритроцитов и лейкоцитов было достоверно выше во все сроки ПОП в контрольной группе, чем в основной. Изменения параметров лейкоцитарной формулы общего анализа крови были статистически достоверны на всех сроках исследования.

Оценка влияния ШШ и КЭНП на длительность пребывания в ОРИТ и в стационаре у детей различных возрастных групп. Из таблицы 22 видно, что у детей всех возрастных групп при КЭНП длительность пребывания в ОРИТ была достоверно (р<0,01) меньше на 2,5-3 дня, чем у детей этих же возрастных групп при ППП. Длительность пребывания в стационаре у детей всех возрастных групп при КЭНП была также достоверно (р<0,001) меньше на 3-10 дней (в зависимости от возрастной группы), чем у детей тех же возрастных групп при ППП.

Таблица 22

ИЗМЕНЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ ДЕТЕЙ В ОРИТ И СТАЦИОНАРЕ ПРИ ППП И КЭНП

Группа Контрольная Основная

Возраст 3-6 лет (№=21) 7-11 лет 0*22) 12-15 лет (п=21) 3-6 лет (п=22) 7-11 лет (п=24) 12-15 лег (п=22)

Дпительность пребывания в ОРИТ 8,13 ±3,55 6,58 ±4,58 7,60 ±2,32 5,45 ±2,45 4,61 ±2,41 5,62 ±4,41

Длительность пребывания в стационаре 30,59 ±20,82 27,33 ±10,73 34,30 ±18,12 20,12 ±9,68 24,00 ±9,50 28,62 ±11,61

Таким образом, из данных таблицы 22 видно, что длительность пребывания в ОРИТ, и длительность пребывания в стационаре в группе детей при КЭНП достоверно меньше на 2-3 дня и 6-10 дней соответственно по сравнению с группой при ППП.

Алгоритм ранней диагностики в интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности у детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости (ХЗОБП). В целях улучшения коррекции метаболических нарушений у детей с ХЗОБП на основе проведенных нами исследований был разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий (рис 13)

Базовая, интенсивная терапия в раннем ПОП (послеоперационный период) была направлена на стабилизацию состояния детей, проводились противошоковые мероприятия, коррекция водно-электролитного баланса, профилактика ДВС-синдрома, респираторная поддержка, эмпирическая антибактериальная терапия Во время УЗИ ОБП определялись признаки и стадия СКН При проведении ФГДС выявлялась степень поражения эзофаго-гастродуоденальной зоны, устанавливался назоинтестинальный зонд, и начиналось введение подогретых до 37°С глюкозо-солевых растворов из расчета 200-750 мл/сут

По уравнению Харриса-Бенедикта рассчитывалась суточная потребность в энергии По количеству выделенного с мочой азота оценивалась потребность в пластическом материале После стабилизации состояния детей, при отсутствии противопоказаний начиналось ППП в расчетной дозировке в зависимости от возраста Парентеральное питание включало в себя инфузии растворов АМК (Ами-ноплазмаль, Инфезол), растворов углеводов (10% и 20% растворы глюкозы и декстрозы) и жировых эмульсий (ЖЭ) содержащих триглицериды с расщепленной цепью (Липофундин)

Проводилось ежедневное УЗИ ОБП и выявлялись динамические изменения СКН Оценивалось наличие перистальтических движений кишки, толщина ее стенки, характер содержимого в ее просвете, скопление свободной жидкости в брюшной полости На основании совокупности выявленных признаков определялась та или иная стадия СКН При обнаружении отрицательной динамики решался вопрос о повторном оперативном вмешательстве

При появлении положительной динамики уменьшение диаметра тонкой кишки (появление пневматизации), активизация перистальтического компонента, решался вопрос о начале энтерального зондового питания При отсутствии застойного содержимого в желудке при СКН 2 вводилась половина расчетной дозы энтерального питания на фоне продолжающегося парентерального питания Те же действия проводились и при наличии застойного содержимого в желудке на фоне имеющейся СКН 1 При сочетании СКН 1 и отсутствия застойного отделяемого по назогаст-ральному зонду, начиналось полное энтеральное зондовое питание в расчетной суточной дозировке

Таким образом, использование алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, проведение комбинированной энтеральной нутритивной поддержки, ее ранее начало у детей разного возраста при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа, способствовало снижению тяжести состояния и течения ССВО, позволило уменьшить частоту осложнений на 8,9%, сокращению количества койко-дней в ОРИТ и в хирургическом отделении стационара в целом

Рис 13 Алгоритм метаболической коррекции нутритивного статуса у детей с синдромом кишечной недостаточности при хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей

ВЫВОДЫ

1 Сравнительная оценка влияния предложенных вариантов нутришвной поддержки для улучшения результатов лечения детей разного возраста при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа выявила то, что комбинированная энтеральная нутритивная поддержка является более эффективным и рациональным методом интенсивной терапии метаболических расстройств при ССВО различной степени тяжести, чем проведение полного парентерального питания

2 Разработанная методика комбинированной нутритивной поддержки сочетанием энтеральной нутритивной поддержки и неполного парентерального питания не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику и респираторные показатели у детей независимо от возрастной группы, в то время как полное парентеральное питание вызывает тахикардию и артериальную гипертензию у детей разного возраста в раннем послеоперационном периоде

3 При анализе соматометрических показателей нутригавного статуса в послеоперационном периоде у детей различного возраста, не установлено достоверных различий в обеих группах В то время как анализ показателей биохимического нутригавного статуса выявил наличие гипопротеинемии, гипоальбуминемии и гипотрансферринемии у детей в группе с полным парентеральным питанием

4 Во всех возрастных группах биохимические показатели сыворотки крови уровень креатинина, мочевины, общего билирубина, остаточного азота и печеночных ферментов ACT и АЛТ, был ниже у детей в основной группе с применением комбинированной нутритивной поддержки, чем при использовании полного парентерального питания Во всех возрастных группах уровень бежа в моче и уровень азота в моче был ниже в группе детей при применении метода комбинированной нутритивной поддержки по сравнению с группой детей с применением полного парентерального питания

5 Стадии синдрома кишечной недостаточности и объем застоя, купировались на 48-72 часа раньше у детей при применении комбинированной нутритивной поддержки, чем у детей с полным парентеральным питанием

6 При комбинированной нутритивной поддержке количество перелитой эритро-цитарной массы, альбумина, криоплазмы, растворов аминокислот и жировых эмульсий у детей разного возраста при полном парентеральном питании, было достоверно (р<0,02) выше, чем при использовании метода комбинированной нутритивной поддержки У детей разных возрастных групп объем инфузионной терапии был достоверно (р<0,05) ниже, а объем диуреза достоверно (р<0,05) выше в основной группе

7 При комбинированной нутритивной поддержке и проведении полного парентерального питания у детей разного возраста изменения количества эритроцитов, показателей гематокрита палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, общего количества нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов были недостоверны на всех этапах исследования Количество эозинофилов и лейкоцитов было достоверно (р<0,05) выше на всех этапах исследования, у детей разных возрастных групп при использовании полного парентерального питания

8 Уровень гемоглобина и значения протромбинового индекса были у детей всех возрастов достоверно выше на 3-5-е сутки при проведении комбинированной нутритивной поддержки Количество тромбоцитов, время свертывания крови и СОЭ было достоверно (р<0,05, р<0,05, р<0,002 соответственно) выше при полном парентеральном питании у детей всех возрастных групп

9 В ближайшем послеоперационном периоде у детей после тяжелых и даительных оперативных вмешательств развивается белково-энергетическая недостаточность, а возникновение и прогрессирование ССВО сопровождается выраженным гиперкатаболизмом и гиперметаболизмом В ходе проведенного исследования выявлено, что ранняя комбинированная нутритивная поддержка позволяет уменьшить выраженность синдрома га-перметаболизма-гиперкатаболизма, потребление препаратов крови, длительность пребывания больных в ОРИТ и стационаре

10 Предложенный алгоритм ранней диагностики и коррекции синдрома кишечной недостаточности у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и синдромом системного воспалительного ответа, а также раннее начало комбинированной нутритивной поддержки оказывает антикатаболический эффект, способствует оптимизации течения ССВО и позволяет уменьшить количество осложнений на 8,9%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Ранняя диагностики метаболической дисфункции должна проводиться у больных с тяжелым гнойным перитонитом и ССВО Д иагностические мероприятия представляют собой комплексную оценку тяжести ССВО, структуры полиорганной дисфункции, степени синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, соматометрических и биохимических показателей нутритивного статуса, состояния хирургической раны.

2 Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на разных стадиях заболевания необходимо оценивать с помощью ультразвуковых и эндоскопических методов исследования При проведении коррекции метаболических нарушений синдрома системного воспалительного ответа, необходимо руководствоваться данными, полученными с помощью перечисленных инструментальных методов Ввиду продолжительной дисфункции гастродуоденальной зоны у данной категории больных, предпочтительным становится проведение энтерального питания в начальный отдел тонкой кишки с помощью тонкого назоинтестинального зонда в ранние сроки после поступления больного в отделение реанимации и интенсивной терапии

3 Ранняя адекватная НП включающая раннее зондовое энтеральное и парентеральное питание, является таким же обязательным компонентом интенсивной терапии, хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей с ССВО, как антибактериальная терапия, инфузионная терапия, инотропная и респираторная поддержка

4 Применение СЗП показано только при наличии доказанного дефицита плазменных факторов свертывающей и/или противосвертывающей системы, а препаратов альбумина при тяжелой гипоальбуминемии (<25 г/л)

5 У больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полоста, энтеральное зондовое питание необходимо начинать в первые сутки послеоперационного периода по нарастающей схеме в зависимости от степени нутритивной недостаточности, пареза кишечника, возраста и массы тела конкретного больного

6 Использование в программе НП энтеральных безлактозных адаптированных сбалансированных изокалорических или гиперкалорических диет объеме 1000-1500 мл, позволяет в ряде случаев отказаться от парентерального компонента НП

7 Эффективность проводимой НП должна базироваться на оценке степени гиперкатаболизма, азотистого баланса, степени гиперкатаболизма-гиперметаболизма, белковых фракций сыворотки крови, динамики и тяжести течения ССВО, органной дисфункции и состояния хирургического очага

8 Для адекватного проведения коррекции метаболических нарушений у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости рекомендуется использование разработанного алгоритма диагностики и лечения синдрома кишечной недостаточности и предложенных вариантов энтеральной нутритивной поддержки Для наблюдения за функцией желудочно-кишечного тракта, рекомендуется проведение ежедневного ультразвукового исследования органов брюшной полости и определение стадий СКН В зависимости от выраженности СКН в соответствии с алгоритмом должна проводиться, адекватная нутритивная поддержка

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Структура органной дисфункции у детей // Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Межрегион Науч -практ. конференция, Уфа, 2001 г) - С 63-64 (соавт. Р.Х Гизатуллин, Ф С Галеев, Р Д Каусаров, Ч М Шамсутдинова, Л И Муравин, А В Вельц)

2 Энтеральное искусственное питание детей в условиях интенсивной терапии неврологических заболеваний // Современные диагностические и лечебные технологии в неврологии Матер реп науч -практ конф поев 80-летию проф Н А. Борисовой) Здравоохранение Башкортостана (спец вып) - 2004 -№ 5 - С 118-121 (В М Ахметова, Л И Муравин, В В Викторов, А А Евсюков, Ф М. Байбазарова)

3 Энтеральное искусственное питание детей в условиях интенсивной терапии гнойных менингитов и менингоэнцефалитов // Вестник интенсивной терапии - 2005 -№ 1 -С.35-37

4 Энтеральное питание у детей требует эндоскопической установки зонда // Материалы И съезда анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа «Экстренная и плановая анестезиология, и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины», Уфа, 15 - 16 декабря 2005 г - Здравоохранение Башкортостана (спец вып) - 2005 -№9 - С 169 (соавт А А Гумеров, В В Викторов, В Г Алянгин, Р X Гизатуллин, А М Желтов, Г Ф Нафикова)

5 Эндоскопическая поддержка нутритивных мероприятий у детей // А А Гумеров, В В Викторов, В Г Алянгин, Р X Гизатуллин, А М Желтов (соавт А А Гумеров, В В Викторов, В Г Алянгин, Р X Гизатуллин, А М Желтов)

6 Энтеральная нутритивная поддержка как компонент интенсивной терапии соче-танных гнойных инфекций // Практическое здравоохранение г Уфы - Уфа Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2007 -С 203-204 (соавт В В Викторов, Ф С Галеев)

7 Применение комбинированной энтеральной нутритивной поддержки у детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Практическое здравоохранение г Уфы - Уфа Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2007 -С 204205 (соавт В В Викторов, Ф С Галеев)

8 Методические рекомендации по энтеральному питанию в неврологической практике // Управление здравоохранения администрации городского округа город Уфа РБ, 2007 ООО Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2007 -32 с Информационно- методическое пособие (соавт В В Викторов, Ф С Галеев)

ХВОЙНОВ ДЕНИС ВАЛЕРЬЕВИЧ

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ВАРИАНТОВ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ СОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 250-13-82 E-mail gigo07@mail ru

Подписано в печать 18.03 2008 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,63 Уч-изд л 1,74 Тираж 100 Заказ № 391