Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оценка социально-экономической значимости и прогнозирование эффективности противовирусной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С

ДИССЕРТАЦИЯ
Оценка социально-экономической значимости и прогнозирование эффективности противовирусной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оценка социально-экономической значимости и прогнозирование эффективности противовирусной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С - тема автореферата по медицине
Орлова, Лариса Сергеевна Иркутск 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.30
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка социально-экономической значимости и прогнозирование эффективности противовирусной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С

На правах рукописи

ОРЛОВА

Лариса Сергеевна

ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

14.00.30. - эпидемиология 14.00.10. - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2008

003454589

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Малов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

(ГОУ ВПО Казанский государственный

медицинский университет) Фазылов Вильдан Хайруллаевич

доктор медицинских наук, (ГОУ ВПО Иркутский государственный

медицинский университет) Владимиров Николай Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится 8 г. в_часов на за-

седании Диссертационного совета Д 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3; почтовый адрес: 664025, г Иркутск, а/я 539)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «// » 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Коган В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Парентеральные вирусные гепатиты, среди которых доминируют В и С — актуальная проблема современного здравоохранения [Онищенко Г.Г., 2002; Онищенко Г.Г., 2007; Шахгильдян И.В., 2007; Шляхтенко Л.И., 2003; Weigand К., 2008; Ивашкин В.Т., 2007]. Это обусловлено повсеместным распространением этих инфекций, частым формированием хронических форм и серьезным прогнозом исхода заболевания [Ивашкин В.Т., 2007; Соринсон С.Н., 1998; Титов В.В., 2003; Майер К.П., 1999; Manns М., 2001; Шерлок Ш, 2002; Ferenci Р., 2006; Weigand К., 2008].

Средством предупреждения распространения гепатита В является вакцинация и при плановом ее проведении возможен перевод ГВ в число «управляемых» инфекций [Шахгильдян И.В., 2003].

В гоже время HCV-инфекция, при отсутствии средств специфической профилактики, получает все большее распространение. Несмотря на снижение в Российской Федерации заболеваемости острым гепатитом С (с 21,1 на 100 тыс. населения в 2000 году до 4,09 на 100 тыс. населения в 2006 году) число больных хронической формой гепатита неуклонно растет. Показатель заболеваемости в 2005 г. составил 31,8 на 100 тыс. населения, а в 2006 г. -35,8 случаев заболевания на 100 тыс. населения. В результате этого за последние 5 лет в стране накопилось около 1 млн. носителей вируса гепатита С [Онищенко Г.Г., 2007].

В настоящее время хронический вирусный гепатит С значительно преобладает (69,3%-76,4%) в общей структуре хронических гепатитов [Онищенко Г.Г., 2007; Шахгильдян И.В., 2007].

Крайне негативным следствием неблагополучной эпидемиологической ситуации по парентеральным гепатитам является наметившаяся тенденция к росту смертности населения от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [Алексеева М.Н., 2002; Benvengnu L., 2004; Ершова О.Н., 2006; Weigand К., 2008; Buti М., 2005].

У 12,5% больных ХВГС в течение 20 лет и у 20-30% больных в течение 30 лет в последующем развивается цирроз печени. У больных с компенсированным циррозом ежегодный риск его декомпенсации, развития ГЦК и смерти составляет 3,6-6,0%, 1,4-3,3% и 2,6-4,0% соответственно [Лопаткина Т.Н., 2005; Бурневич Э.З., 2005; Ferenci Р., 2006; Weigand К., 2008]. Уже сейчас цирроз печени вирусной этиологии является ведущей причиной выполнения трансплантации печени (до 40%), а в будущем ожидается рост числа таких больных. В тоже время при отсутствии этиотропной терапии в 100% случаев отмечается развитие рецидива HC V-инфекции в трансплантате и быстрое ее прогрессирование на фоне иммуносупрессивной терапии [Angeico М., 2007; Weigand К., 2008; Игнатова Т.М., 2007].

В мировом здравоохранении при выборе приоритетных направлений для служб здравоохранения оценивается ущерб, наносимый обществу раз- { 4,

личными заболеваниями. С этой целью используется социально-экономический анализ.

Социальный ущерб, наносимый заболеваниями, в основном оценивается с использованием таких показателей как смертность, заболеваемость, инвалидность и др. Более информативными по сравнению с вышеуказанными являются показатели потенциальной демографии, рекомендованные ВОЗ и CDC [http://www.cdc.gov; http://pubhealth.spb.ru]. Однако в отечественной медицине до настоящего времени указанные критерии оценки социального ущерба не использовались.

По данньм И.Л. Шаханиной и О.И. Радуто экономические потери от острых случаев ГВ и ГС в 2000 году составили почти 2 млрд. рублей (1,4 млрд. - острый гепатит В, 0,5 млрд. - острый гепатит С), а в 2005 году суммарные потери от всех форм только гепатита С составили 1,4 млрд. рублей [Шаханина И.Л., 2005]. Необходимо учитывать, что в данный расчет не вошла стоимость этиотропной противовирусной терапии, которая в настоящее время является общим стандартом во всех странах мира [Strader B.D., 2004]. Следовательно, реальные потери от заболеваемости гепатитами будут гораздо больше.

В условиях отсутствия средств специфической профилактики комбинированная противовирусная терапия является одним из важных звеньев в борьбе с хроническим гепатитом С и его исходами (ЦП и ГЦК). Современный стандарт противовирусной терапии создает существенные финансовые проблемы для больных и системы здравоохранения в целом. Это диктует необходимость оценки экономической эффективности дорогостоящей терапии и разработки государственных программ помощи больным ХГ С [Ивашкин В.Т., 2001].

Длительная и дорогостоящая противовирусная терапия, риск развития побочных эффектов, возможный кратковременный эффект или полное его отсутствие, диктуют необходимость учитывать наличие прогностических признаков, которые позволят предсказать вероятность ответа на лечение до его начала с большой степенью вероятности. Оценка возможных результатов лечения имеет большое значение также с клинической точки зрения. Она позволяет индивидуализировать схему терапии в зависимости от особенностей конкретного больного и выработать оптимальные подходы для лечения разных групп больных. Это необходимо для повышения эффективности лечения, его безопасности и уменьшения количества побочных эффектов, снижения стоимости и оптимизации соотношения стоимость/польза.

Несмотря на большое количество работ посвященных изучению предикторов ответа на терапию, однозначно доказано значение только одного из факторов - генотипа HCV [Fried M.L., 2002; Ивашкин В.Т., 2007]. Сведения о влиянии большинства других факторов крайне противоречивы [Zeuzem S., 2004; Honda T., 2007; Marcellin P., 2007; Swain M., 2005; Diago M., 2006].

Исходя из этого, актуальной является оценка распространенности, социального и экономического ущерба наносимого вирусным гепатитом С и выявление предикторов стойкого вирусологического ответа на противовирусную терапию хронического вирусного гепатита С.

Цель исследования:

оценить распространенность, социально-экономическое значение НСУ-инфекции в Приангарье и разработать прогностически значимые критерии эффективности противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С для совершенствования системы профилактики и лечения.

Задачи исследования:

- изучить распространенность НСУ-инфекции у жителей Иркутской области, поло-возрастную структуру заболевших и генотипическое разнообразие вирусов циркулирующих в популяции;

- оценить социальное значение ХВГС для населения Приангарья на основании расчета социального ущерба;

- изучить качество жизни больных путем количественной оценки физической и психической составляющей здоровья человека;

- провести анализ экономической целесообразности проведения противовирусной терапии больным с различными генотипами вируса путем расчета показателя «затраты - эффективность»;

- изучить значение расы, социальных, биологических параметров человека и некоторых свойств возбудителя как предикторов успешной противовирусной терапии индивидуума.

Научная новизна:

Изучена фактическая распространенность хронической НСУ-инфекции в Приангарье, проведено климато-географическое районирование территории Иркутской области по уровню инфицирования населения. Проведенный анализ частоты выявления антител к вирусу гепатита С у населения показал, что количество НСУ-позитивных лиц в Иркутской области почти в 2 раза больше, чем в центральных районах России.

Впервые для оценки социального ущерба от хронического вирусного гепатита С в Иркутской области был использован показатель лет потенциально потерянной жизни, рекомендованный ВОЗ для социально-экономических исследований. При этом было выявлено, что хронические заболевания печени (ХЗП), включая вирусные гепатиты, имеют большое социальное значение как причина преждевременной смертности населения Приангарья.

Была установлена экономическая целесообразность проведения противовирусной терапии по сравнению с патогенетической, особенно у больных со 2-м и 3-м генотипом вируса гепатита С.

На основании методов математического анализа было изучено значение расы, социальных и биологических параметров человека, а также некоторых свойств возбудителя в плане эффективности противовирусной тера-

пии. Впервые было выявлено значение наследственных факторов (группа крови) как предикторов стойкого вирусологического ответа на терапию.

Практическая значимость работы:

Полученные данные о распространенности HCV-инфекции в различных климато-географических районах Иркутской области, поло-возрастной структуре инфицированных имеют практическое значение как основа разработки адресных социально-экономических программ и научного обоснования бюджета здравоохранения Иркутской области на долгосрочную перспективу.

Результаты выявления антител к вирусу гепатита С в возрастной группе 18-39 лет, диктуют необходимость усиления профилактической работы среди молодежи и «здорового населения» активного возраста.

Снижение качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом С, особенно психической и эмоциональной составляющей ставит вопрос о целесообразности привлечения психологов к практическому взаимодействию со специалистами гастро-энтерологического профиля в процесс лечения и социальной реабилитации пациентов.

Выявленные предикторы ответа позволяют индивидуализировать подход к назначению противовирусной терапии и прогнозировать эффективность ее проведения у конкретного индивидуума. Разработана программа математического анализа предикторов ответа на противовирусную терапию. На основе этой программы был создан сайт http://www.stud.buk.irk.ru:8100/2007/projl/SAS/, который позволяет вносить данные пациента в режиме on-line и сразу получать результат - вероятность достижения стойкого ответа на терапию до ее начала в процентах.

Реализация результатов работы:

Результаты исследований внедрены в работу: Иркутской областной инфекционной клинической больницы, Иркутского областного диагностического центра, Первой и Второй клинических больницах г. Улан-Батора (Монголия).

Полученные данные легли в основу разработки долгосрочной программы департамента здравоохранения администрации Иркутской области «Оценка социального и экономического ущерба общественному здоровью населения Иркутской области от HCV-инфекции, прогноз развития эпидемии и разработка программы снижения инвалидизации населения от исходов вирусного гепатита С» (2007 год) и подготовки методических указаний для врачей «Методы диагностики и лечения вирусных гепатитов», Иркутск, 2008 г.

Программа математического прогноза индивидуальной эффективности противовирусной терапии выставлена на сайте кафедры информационных технологий в управлении (зав. кафедрой д.м.н. Курганская Г.С.) Иркутского государственного университета и доступна для использования врачам и научным работникам.

Результаты исследований, представленных в диссертации, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре инфекционных болезней, эпидемиологии Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Иркутская область по уровню инфицирования населения вирусом гепатита С относится к числу регионов с высоким значением данного показателя. Показатель инфицированное™ составил 43,7 человека на 1000 населения, что в 2 раза выше, чем в центральных субъектах РФ.

2. Предикторами вирусологического ответа на лечение являются как факторы вируса (генотип, вирусная нагрузка), так и факторы хозяина (длительность заболевания, возраст, масса тела, группа крови).

3. Хронические заболевания печени, включая вирусные гепатиты, занимают шестое место среди основных причин смерти населения Иркутской области.

У больных ХВГС наблюдается снижение качества жизни во всех сферах: физической, эмоциональной, психической и социальной.

4. Противовирусная терапия больных ХВГС является экономически целесообразной в связи с уменьшением прямых затрат на сопутствующее лечение и косвенных затрат в виде потерь валового регионального продукта.

Апробация работы

Результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования кафедры инфекционных болезней ИГМУ «Актуальные проблемы современной инфектологии» (Иркутск, 2003).

- конференции посвященной 10-летию журнала инфекционной патологии (Иркутск, 2004).

- конференции посвященной 95-летию организации Иркутской городской инфекционной больницы «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск, 2005).

- конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов» (Иркутск, 2005).

- заседании региональной ассоциации гастроэнтерологов (Иркутск,

2005).

заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов (Иркутск, 2005,2007,2008).

- совещании участников клинического исследования МЫ 6709 «Многоцентровая открытая программа по изучению безопасности и переносимости комбинированной терапии Рофероном-А, с последующей заменой его на Пегасис, и Рибавирином у больных хроническим гепатитом С» (Москва,

2006).

- 7-ом Монгольско-Российском международном симпозиуме «Актуальные проблемы гепатологии» (Улан-Батар, 2006).

- конференции «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск, 2008).

- международной конференции посвященной различным проблемам пожилых людей (Пекин, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы, содержащего 116 отечественных и 132 зарубежных источника. Материал иллюстрирован 20 таблицами, 28 диаграммами и 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Для изучения распространенности HCV-инфекции у населения Иркутской области были использованы архивные материалы серологических исследований Областной станции переливания крови, Областной детской государственной клинической больницы, Городского центра молекулярной диагностики, Иркутской областной инфекционной клинической больницы с 1999 по 2007 гг. Всего 83384 исследования.

Оценка частоты встречаемости различных генотипов вируса гепатита С была выполнена по данным генотипирования Областного диагностического центра. Всего 946 человек.

Для расчета социального ущерба был использован количественный показатель рекомендованный ВОЗ и CDC - годы потенциально потерянной жизни (ГППЖ) [Усманова Р.Ф. 2004; http://www.cdc.gov]. Данный показатель выражали в количестве лет, не дожитых до потенциального предела жизни. В качестве потенциального предела жизни согласно рекомендациям CDC [http://www.cdc.gov] был принят возраст 65 лет.

Показатель лет потенциально потерянной жизни оценивался в нескольких возрастных группах (0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-65 лет) и определялся по следующей формуле:

индикатор ГППЖ-п=ГППЖ, где п - число лиц, умерших в данной возрастной группе от данного заболевания.

индикатор ГППЖ=65-С где С - середина возрастной группы.

Оценку качества жизни больных с хроническим вирусным гепатитом С (80 человек) проводили методом анкетирования с использованием опросника SF-36 (Short Form-36) [Ware J.E., 1992]. Опросник состоит из 11 разделов,

которые объединены в 8 шкал (общее состояние здоровья, физическая активность, ролевая физическая активность, физическая боль, эмоциональное ролевое функционирование, социальная активность, жизнеспособность, состояние психического здоровья). Оценка осуществлялась в баллах от 0 до 100, при этом более высокая оценка указывала на лучшее качество жизни.

В качестве контроля была использована группа здоровых людей - 80 человек. Здоровыми рассматривались лица, не имеющие хронических заболеваний, которые требуют регулярного приема лекарственных препаратов или регулярного обращения к врачам. Больные ХВГС и здоровые люди включались методом случайной выборки. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

С целью оценки социально-экономической эффективности противовирусной терапии было рассчитано количество предотвращенных случаев ЦП и ГЦК в случае проведения всем больным противовирусной терапии, а также количество сохраненных лет качественной жизни. Рассчитаны затраты на лечение больных декомпенсированным циррозом печени и гепатоцеллю-лярной карциномой, а также потери валового регионального продукта (ВРП) вследствие инвалидности.

При анализе экономического ущерба была использована методика сравнения соотношений «затраты - эффективность» при разных методах лечения [Танковский В.Э., 2001]. При этом для каждой рассматриваемой схемы лечения было рассчитано соотношение «затраты - эффективность» по формуле:

Затраты/эффективность = DC+IC/Ef, где DC - прямые затраты, 1С- косвенный затраты,

Ef— эффективность лечения (процент вылеченных больных или годы сохраненной жизни или предотвращенные случаи смерти).

Для оценки прогноза эффективности противовирусной терапии больным с диагнозом хронический вирусный гепатит С проводилась этиотроп-ная комбинированная противовирусная терапия препаратами а2-интерферона и рибавирина.

Диагноз вирусного гепатита у больных основывался на клинико-анамнестических данных, выявлении anti-HCV IgG иммуноферментным методом, HCV RNA методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР), а также у части больных морфологическом исследовании биоптатов печени. Кроме того в динамике определялись основные общеклинические и биохимические показатели.

Под нашим наблюдением стандартную противовирусную терапию получили 150 человек, из них - 46% (69 человек) монголоидной расы, остальные - 81 человек (54%) европеоидной расы. Монголоидная раса была представлена: корейцами - 1,5%, китайцами - 1,5%, бурятами - 8,7% и монголами - 88% случаев.

Эффективность терапии оценивалась по достижении стойкого вирусологического ответа (СВО) - отсутствию РНК вируса гепатита С в сыворотке крови в течение 24 недель после отмены терапии [Strader B.D., 2004].

Предикторы ответа оценивали с использованием программы созданной на платформе PostgresSQL. Работа проводилась совместно с сотрудниками кафедры Информационных технологий в управлении (зав. кафедрой д.м.н. Курганская Г.С.) Байкальского института бизнеса и международного менеджмента ГОУ ВПО ИГУ.

Анализ статистических данных осуществлен путем расчета экстенсивных и интенсивных показателей. Интенсивные показатели (распространенность) были рассчитаны на 1000 населения. Статистическая обработка результатов исследования была проведена на компьютере с использованием программ BIOSTAT, EXCEL и включала в себя определение средних величин (М), расчет стандартного отклонения (m). Для выявления достоверности различий показателей в сравниваемых группах использовался критерий Стьюдента, хи-квадрат, Колмагорова-Смирнова. Различия считались достоверными при вероятности 95% (р<0,05) и выше.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка частоты выявления anti-HCV среди населения Иркутской области. Средняя частота выявления антител к вирусу гепатита С у населения области за 9 лет не зависимо от возраста и пола составила 4,4%.

Как показано на рисунке 1 с 1999 года по 2003 гг. частота выявления ан-ти-ВГС была выше (106,6-132,9 на 1 000 населения) по сравнению с 20052007 гг. (57,4—21,6 на 1000 населения) (р<0,001). Наиболее существенное снижение инфицированное™ отмечено в последние два года, что может быть обусловлено активным выявлением случаев инфицирования в предшествующие года, ростом санитарно-эпидемиологической грамотности населения, пропагандой здорового образа жизни и эффективной профилактикой «медицинских» путей передачи.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рисунок 1. Многолетний анализ инфицирования вирусом гепатита С жителей Иркутской области.

При сравнении с некоторыми другими регионами России (рис. 2) было показано, что доля anti-HCV позитивных в нашей области достоверно выше, чем в Московской, Омской и Пермской областях (р<0,001) [Павлов А.И., 2008; Телеваная Л.Г., 2003; Исаева И.В., 2005]. По сравнению с Республикой Саха (Якутия) количество анти-ВГС позитивных достоверно ниже в нашей области (р<0,001) [Семенов С.И., 2004; Кузин С.Н., 2004]. Не отмечено достоверных отличий с Новосибирской областью, где удельный вес anti-HCV позитивных составил 5,6% (р>0,2) [Шустов A.B., 2004].

а Новосибирская область

Ш Республика Саха

(Якутия) ® Иркутская область

■ Московская область

ж Омская область

8 Пермская область

Рисунок. 2. Удельный вес апИ-НСУ позитивных в некоторых регионах России.

В целом инфицированность по Иркутской области за последние девять лет составила 43,7 человек на 1000 населения, причем у мужчин этот показатель гораздо выше и составляет 59,3 человека, а у женщин - 23,0 человека на 1000 населения, что соответствует данным литературы [Шахгильдян И.В., 2003]. Как правило, именно среди мужчин регистрируется наибольшее количество потребителей наркотиков [Савилов Е.Д., 2007; Мельник Г.В., 2006]. Вероятно, именно с этим связано преобладание мужского пола.

При анализе показателя обнаружения антител по возрастным группам было выявлено, что наибольшее количество позитивных приходится на возраст 16-39 лет (рис. 3). Это в целом соответствует данным литературы, согласно которым максимальные показатели выявления антител приходятся на возраст 15-19 и 20-29 лет (70-80%) [Шахгильдян И.В., 2003]. В последующих возрастных группах показатель выявления апй-НСУ позитивных был существенно ниже.

Рисунок 3. Уровень инфицирования вирусом гепатита С в разных возрастных группах.

0-15 16-29 30-39 40-49 старше 50 лет

В социальном плане на лиц 16-29 и 30-39 лет приходится наибольшее количество активно работающих людей, и высокие показатели инфицирования представляют реальную угрозу здоровью населения Иркутской области. С другой стороны здесь же наблюдается наибольшее количество лиц употребляющих наркотические вещества [Сячина Е.А., 2005; Онищенко Г.Г., 2007]. С этим и может быть связан высокий процент апй-НСУ позитивных лиц.

В возрасте до 15 лет показатели выявления антител к вирусу гепатита С в основном отражают перинатальную передачу вируса от матери плоду. Частота выявления антител в группе до 15 лет составляет 4,5%, что является закономерным, учитывая наличие интенсивного эпидемического процесса в репродуктивной группе (16-40 лет).

Оценка частоты встречаемости различных генотипов вируса гепатита С у населения Иркутской области. При анализе распространенности гено-типических вариантов НСУ были получены следующие результаты (рис. 4).

6,9%

2,3%

4,6%

216%

■оЭ 4%

■ 1в «За »2

■ 1а

я не типируемьм

Рисунок 4. Структура генотипов вируса гепатита С у населения Иркутской области.

Наши результаты совпадают с данными Д.К. Львова (1996) и соавт., которые на основании ряда исследований сделали заключение о повсеместном превалировании 1Ь генотипа на территории России (68,9%). Несколько отличается соотношение 1а и За генотипов в нашем регионе. По данным Д.К. Львова (1996) их количество примерно одинаковое 10,9% и 9,0%. На территории Иркутской области отмечается значительно большее количество За генотипа - 25,6%. Необходимо также учитывать данные И.В. Шахгильдяна (2006) об изменении структуры генотипов в последние годы и росте удельного веса За генотипа до 36,4%. Отметим также публикацию М. Manns (2002) о том, что За генотип преимущественно связан с употреблением наркотических веществ. Все эти данные являются логическим обоснованием преобладания рассматриваемого генотипа над генотипом 1 а.

Оценка социального ущерба наносимого хроническими заболеваниями печени населению Иркутской области. В группе до 20 лет зарегистрирован самый низкий показатель потенциально потерянных лет жизни. Это обусловлено тем, что смертность при острых формах не высока, а исходы хронического гепатита не успевают, как правило, развиться. Эти потери реализуются через несколько лет в виде потерь ВРП при достижении соответствующим поколением трудоспособного возраста. В дальнейшем происходит увеличение числа потерянных лет. Увеличение значимости ХЗП с возрастом вероятно, связано с постепенными темпами про-грессирования болезни и развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы через несколько лет (и даже десятков лет) от момента инфицирования. В среднем ежегодно по причине хронических заболеваний печени население области не доживает 31232,5 лет (рис. 5). Хроническая патология печени уступает только болезням органов кровообращения и дыхания, злокачественным новообразованиям, травме и имеет примерно одинаковую значимость с туберкулезом. ХЗП превалируют по социальной значимости над болезнями органов пищеварения и инфекционной патологией.

и болезни органов кровообращения

350000

х

к 300000 а

Втравыа

J 50000

с

о

о

§ | 200000

100000

150000

250000

0

вболезни органов пищеварения

□ инфекционные болезни

Рисунок 5. Годы потенциально потерянной жизни вне зависимости от возраста.

Наибольшие потери от ХЗП приходятся на возрастную группу 30-59 лет и составляют 81,7% от общего показателя количества потерянных лет (рис. 6). Максимальное количество недожитых лет наблюдается в возрастной группе 40-49 лет и суммарно составляет 4160 лет.

5000

■ч

5 4000

3000

з к 2000 Й" 5 с 1000

Рисунок 6. Динамика абсолютного количества лет непрожитой жизни.

о

0-19 лет 20-29

30-39

40-49

50-59

60-65

Качество жизни больных с хроническим вирусным гепатитом С.

Анализ данных выявил у больных ХВГ С достоверное снижение уровня качества жизни по сравнению со здоровыми лицами во всех сферах: физической, эмоциональной, психологической и социальной (табл. 1).

Таблица 1

Качество жизни больных ХВГ С и здоровых лиц

Шкала опросника Больные ХВГ С, баллы Здоровые, баллы Р

Общее состояние здоровья (ОН) 52,9±21,1 65,1±15,3 <0,001

Физическая активность (РР) 83,2±19.8 94„5±7,9 <0,001

Ролевая физическая активность (ЯР) 72,4±21,2 81,9±17,8 <0,01

Эмоциональное ролевое функционирование №Е) 70,2±21,8 77,3±17,9 <0,05

Социальная активность (8Р) 51,5±20,9 60,2±19,6 <0.01

Физическая боль (ВР) 70,8±26,8 84,2±20,2 <0,001

Жизнеспособность (УТ) 56,0±23,6 62,4±20,3 >0,05

Состояние психического здоровья (МП) 60,8±22,6 70,2±17,9 <0,01

Таким образом, имелось выраженное снижение состояния общего здоровья у больных ХВГ С. Удовлетворительное самочувствие в целом вело к низкой самооценке состояния физического здоровья. При этом физическая активность, то есть возможность выполнения различной физической нагрузки, страдала незначительно и составляла 83,2±19,8 балла при норме 100 баллов. Однако имелась достоверная разница этого показателя (р<0,001) с группой здоровых лиц (94,5±7,9 балла). Сходная ситуация наблюдалась и со

шкалами ролевой активности и физической боли. При этом показатель физической боли наиболее близко отражает симптоматику заболевания, так как является одной из жалоб больных.

Обращало на себя внимание более значимое снижение показателей психической составляющей здоровья по сравнению с физической компонентой. Это шкалы социальной активности человека (51,5±20,9 баллов), эмоционального ролевого функционирования (70,2±21,8 баллов) и состояния психического здоровья (60,8±22,6 баллов). Оценка психического и эмоционального здоровья представляет сложную задачу ввиду отсутствия специальных методов. Несмотря на это, эмоциональные изменения и низкая самооценка психического здоровья достоверно ухудшали субъективное качество жизни пациентов и затрудняли полноценное участие человека в жизни общества, семьи и т.д.

Оценка экономической эффективности противовирусной терапии. Для расчета экономических затрат более важными явились не относительные показатели (распространенность), а абсолютное количество инфицированных лиц.

При расчете гипотетического абсолютного количества лиц являющихся носителями антител к вирусу гепатита С было выявлено, что максимальное их количество сосредоточено в крупных городах и промышленных центрах области (рис. 7).

Рисунок 7. Районирование территории Иркутской области по количеству инфицированных вирусом гепатита С.

15

На Иркутск приходится около 25,5 тыс. человек инфицированных, Братск - более 11 тыс. человек, Ангарск - почти 11 тыс. человек, Усть-Илимск - 4,4 тыс. и Усолье-Сибирское - 3,9 тыс. человек, а также УОБАО - 5,9 тыс. человек. Незначительное количество позитивных лиц приходится на отдаленные северные районы области, такие как Катанский — около 200 человек, Мамско-Чуйский - 300 человек, Ольхонский - 400 человек, Жигаловский, Бодайбинский, Усть-кутский районы по 450 человек. Общее расчетное количество серопозитивных лиц по области составило 111231 человек.

Учитывая, что процент вьивляемости РНК вируса гепатита С в крови anti-HCV позитивных лиц составляет 66,2% [Ковалев С.Ю., 2005; Lvov D.K., 1997; Львов Д.К., 1996; Кузин С.Н., 1998; Armstrong G.L., 2006; Shustov A.V., 2005; Шахгильдян И.В., 2007], расчетное количество больных хроническим вирусным гепатитом С в Иркутской области составило 73635 человек. Все эти люди являются потенциальными источниками инфекции для окружающих, у них высока вероятность развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Согласно существующим стандартам [Strader B.D., 2004] им всем показана противовирусная комбинированная терапия препаратами интерферона и рибавирина.

Надо отметить, что при подсчете стоимости этиотропной терапии были использованы отечественные препараты, которые по данным клинических исследований не уступают по эффективности и переносимости зарубежным [Плюснин С.В., 2006; Солоцких Е.О., 2005; Санин Б.И., 2003], а по цене являются более доступными. Исключение составили пегилированные ин-терфероны, которые не производятся в России. Именно они составляют около 80% стоимости терапии. Несмотря на то, что «золотым» стандартом для всех генотипов является терапия пегилированны-ми интерферонами, нами была предусмотрена терапия стандартным интерфероном для 2 и 3 генотипов, поскольку их эффективность в данном случае сопоставима [Manns М., 2001].

Стойкий вирусологический ответ на противовирусную терапию наблюдался в 69,3%. При 1 генотипе СВО составил 54,2%, при не 1 генотипе был значительно выше - 84,4%. Эти данные в большей степени согласуются с результатами отечественных авторов - 65,5%, 55,9% и 81,0% соответственно [Ивашкин В.Т., 2007], и меньше соответствуют данным зарубежных исследователей [Fried M.W., 2002; Manns М., 2001], у которых частота СВО составила 54-56% в обшей популяции, при 1в генотипе - 42%-46% и при не 1 генотипе - 76%-82%.

Проведенный нами анализ показал, что противовирусная терапия требует значительных затрат (32,9 млрд. рублей), значительно меньшая сумма (1,8 млрд. рублей в год) необходима для проведения патогенетической терапии расчетного количества больных ХВГС.

Однако, несмотря на значительные экономические потери, противовирусная терапия является более оправданной, так как соотношение «затра-

ты - эффективность» составило 5,3 тыс. рублей, по сравнению с патогенетической терапией, при которой соотношение «затраты - эффективность» было значительно больше и составило 23,8 тыс. рублей. Обращает внимание более экономически оправданная противовирусная терапия не 1 генотипа по сравнению с 1 генотипом (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая эффективность лечения и соотношение «затраты - эффек-

тивность»

Базис- Противовирусная терапия Усреднен-

Показатель ная те- общая 1 гено- Не 1 ный пока-

рапия тип генотип затель

Клиническая эффективность, % 1,0 69,3 54,2 84,4 35,2

Соотношение 23,8 5,3 12,3 0,76 5,5

«затраты -эффективность», тыс. рублей

Кроме непосредственного эффекта - достижения стойкого вирусологического ответа (СВО), противовирусная терапия имеет и долгосрочные эффекты, такие как предотвращение развития более 5300 случаев ЦП и более 80 случаев ГЦК ежегодно, предотвращение 2079 смертей ежегодно, сохранение 41580 качественных лет жизни, а также предотвращение дальнейшего распространения вируса. В результате предупреждения развития ЦП и ГЦК происходит снижение количества инвалидов и как следствие этого предупреждение потерь валового регионального продукта.

В реальной ситуации надо учитывать, что сумма необходимая для проведения противовирусной терапии будет несколько меньшей, так как не всем больным терапия может быть назначена вследствие ряда противопоказаний к обоим препаратам. Кроме того, часть больных не получит полного курса терапии вследствие развития побочных эффектов или отсутствия эффекта на 12 неделе терапии.

Анализ некоторых параметров ответа на противовирусную терапию С целью разработки прогностических критериев эффективности противовирусной комбинированной терапии были изучены исходы этой терапии у 150 больных с диагнозом хронический вирусный гепатит С.

В отличие от данных литературы при оценке значимости расового признака на исход терапии не было получено достоверных различий в эффективности терапии у лиц монголоидной и европеоидной рас (рис. 8). Частота стойкого вирусологического ответа у лиц монголоидной расы составила 62,3%, что соответствует данным зарубежных авторов, у которых частота СВО колебалась от 61,0% до 70,7% [Hepburn M.J., 2004; Missíha S., 2007; Lee H., 2006]. Однако частота ответа у лиц европеоидной расы по данным этих же авторов составляла только 39-45%, что значительно ниже результатов нашего исследования - 71,6%.

Рисунок 8. Частота достижения СВО в зависимости от расы.

s монголоидная расэ

европеоидная раса

не 1 генотип

100 80 60 40 20 0

без учета генотипа 1 генотип

В ходе анализа данных было показано преобладающее значение факторов вируса в достижении стойкого ответа. Как и по данным литературы [Fried M.W., 2002; Manns М., 2001; Ивашкин В.Т., 2007], наилучшие результаты наблюдались у пациентов с не 1 генотипом и вирусной нагрузкой менее 3,3-10б копий/мл. Наиболее трудно-поддающейся категорией были пациенты с 1 генотипом и высокой степенью вирусемии с частотой ответа 50,0% и менее.

Из совокупности изученных биологических факторов хозяина достоверными предикторами достижения стойкого ответа на терапию явились: длительность заболевания менее 10 лет, возраст менее 50 лет, масса тела менее 70 кг, вторая группа крови. Не было доказано влияние на исход терапии таких факторов как индекс массы тела, активность аминотрансфераз, уровень билирубина, резус фактор, индекс гистологической активности, выраженность фиброза и некроза по данным биопсии печени (табл. 3).

В нашей работе у пациентов моложе 50 лет достоверно чаще наблюдался стойкий ответ на лечение - 73% случаев, чем у более старшего поколения - 47% (р<0,01). При оценке значимости других возрастных границ достоверной разницы не было получено.

В отечественной и зарубежной литературе данные о влиянии продолжительности заболевания на эффективность терапии весьма скудные [Zeuzem S., 2005]. При этом в нашем исследовании данный признак имел большее значение по сравнению с возрастом. У пациентов с длительностью заболевания менее 10 лет ответ наблюдался в 81,5% случаев, а у больных с более длительным анамнезом только в 46,2% случаев (р<0,01).

Таблица 3

Прогностические факторы эффективности противовирусной комбиниро-_ванной терапии__

Прогностический фактор Р

Факторы вируса:

не 1 генотип <0,01

Вирусная нагрузка менее 3,3 ■ 106 <0,05

Биологические факторы хозяина:

длительность заболевания менее 10 лет <0,01

возраст младше 50 лет <0,05

масса тела менее 70 кг <0,05

вторая группа крови <0,05

раса >0,05

индекс массы тела >0,05

активность аминотрансфераз >0,05

уровень билирубина >0,05

пол >0,05

резус фактор >0,05

выраженность фиброза по данным биопсии печени >0,05

выраженность некроза по данным биопсии печени >0,05

Социальные факторы хозяина:

употребление алкоголя до начала терапии >0,05

употребление наркотиков до начала терапии >0,05

курение в момент проведения терапии >0,05

семейное положение (женат, холост) >0,05

место проживания (село, город, район города Иркутска) >0,05

При анализе данных было показано значение массы тела пациента. У пациентов с массой тела менее 70 кг частота стойкого ответа достоверно была выше - 80,4% по сравнению с пациентами имеющими массу тела более 70 кг - 57,6% (р<0,05). В тоже время не было выявлено влияние индекса массы тела на эффективность терапии.

Доказанное в большинстве исследований отрицательное значение выраженного фиброза и цирроза в развитии ответа не было продемонстрировано в данной работе, как и не была доказана значимость полового признака. Частота ответа у мужчин и женщин не различалась (р>0,05).

В доступной литературе нами не было обнаружено исследований роли наследственных факторов и эффективности ответа на противовирусную терапию. Известны популяционные исследования, показавшие наличие ассоциации между отдельными аллелями и гаплотипами системы главного комплекса гистосовместимости и хронизацией инфекционного процесса при вирусных гепатитах [Саввин Р.Г., 2008; Яздовский В.Д., 2004]. Одной из достаточно простых и доступных к анализу методик генетических систем

является система ABO групп крови человека. В связи с этим интересными представляются данные о роли данного фактора в достижении соответствующего ответа. На основании данных о группе крови и резус факторе нами было выявлено, что вторая группа крови ассоциировалась с достоверно большей частотой ответа (р<0,05). У пациентов со 2 группой крови частота СВО составила 100%, с другими группами - 53,6%.

Статистическая достоверность влияния резус фактора не была выявлена (р>0,05).

Не выявлено значения ни одного из социальных факторов в достижении стойкого ответа. При регулярном приеме лекарственных препаратов употребление алкоголя и наркотиков до начала терапии, а также курение в момент проведения терапии не имело значения в достижении эффективности терапии. Семейное положение и место проживания также не влияли на исход терапии.

ВЫВОДЫ

1. Антитела к вирусу гепатита С имеют 4,4% населения Иркутской области, что в сравнении с некоторыми другими субъектами РФ может быть расценено как состояние эпидемиологического неблагополучия. Среди инфицированных преобладают взрослые люди трудоспособного возраста (65,5%), причем инфицированных мужчин в 2,5 раза больше, чем женщин.

2. Среди циркулирующих на территории Иркутской области генотипов вируса преобладают 1-ый - 62,8% и За - 25,6%. Частота встречаемости различных генотипов вируса у населения Приангарья достоверно не отличается от распределения генотипов на территории России.

3. Хронические заболевания печени, включая вирусные гепатиты, занимают шестое место среди основных причин смерти населения Иркутской области. ХЗП имеют большее значение, чем болезни органов пищеварения, инфекционные болезни, и вносят сопоставимый с туберкулезом вклад в раннюю смертность населения.

Наибольшее социальное значение хронические заболевания печени имеют в возрастной группе 40-49 лет, а на возрастную группу 30-59 лет приходится 81,7% ранних смертей от ХЗП в общей структуре всех возрастных групп.

4. У больных ХВГС выявлено снижение качества жизни во всех сферах: физической, эмоциональной, психологической и социальной. На фоне хронического инфекционного процесса в большей степени страдают психические составляющие здоровья, чем физические компоненты, что проявляется стойким астено-вегетативным синдромом и депрессивным состоянием.

5. Противовирусная терапия больных является экономически целесообразной в связи с достоверньм ежегодным уменьшением прямых затрат на патогенетическую терапию, лечение цирроза печени, асцита, печеночной энцефалопатии, кровотечения из вен пищевода, рака печени и уменьшением косвенных затрат в виде потерь валового регионального продукта в связи с нетрудоспособностью больных. Противовирусная терапия больных со 2 и 3

генотипами вируса с низким соотношением «затраты - эффективность» экономически более целесообразна, нежели больных с 1 -ым генотипом вируса.

6. Среди факторов вируса наибольшее значение в достижении стойкого вирусологического ответа имеют генотип и вирусная нагрузка. Из совокупности изученных биологических факторов хозяина достоверными предикторами достижения стойкого ответа на терапию являются: длительность заболевания менее 10 лет, возраст младше 50 лет, масса тела менее 70 кг, вторая группа крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДНАЦИИ

С учетом неблагополучной ситуации по HCV-инфекции в регионе необходимы периодические профилактические обследования населения области с целью раннего выявления anti-HCV-позитивных, особенно среди лиц, относящихся к группам риска.

Противовирусная комбинированная терапия является более целесообразной по сравнению с менее дорогостоящими методами патогенетической терапии, как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Вследствие этого необходимо более широкое внедрение ее в медицинскую практику врачей инфекционистов, гастроэнтерологов и терапевтов.

Выявленные предикторы ответа позволяют оценить вероятность исхода терапии до ее начала. Это способствует повышению эффективности лечения и его безопасности. Вследствие этого необходимо учитывать прогностические факторы при решении вопроса о назначении терапии в каждом конкретном случае и индивидуализировать подход к проведению противовирусной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нечаева JI.C. Лечение больных вирусным гепатитом комбинированной противовирусной терапией на фоне повышенного уровня сывороточного железа / Л.С. Нечаева, И.В. Малов, К.А. Аитов // Журнал инфекционной патологии. - 2003. - Т. 10, №4. - С. 72.

2. Нечаева Л.С. Прогнозирование положительного ответа при проведении противовирусной терапии больным ХВГ С / Л.С. Нечаева, И.В. Малов // Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: сб. науч. раб. - Иркутск, 2004. - С. 213-214.

3. Nechaeva L.S. Antiviral combination therapy of patients with chronic hepatitis С / L.S. Nechaeva, I.V. Malov // Studies on Drugs Used in Traditional Therapy: Materials of 2 Russia and China international pharmaceutical forum, 12-13 May 2005. - Blagoveshchensk, 2005. - P. 163-165.

4. Нечаева Л.С. Вирусный гепатит С: его эпидемиологические особенности / Л.С. Нечаева, И.В. Малов // Сибирь-Восток. - 2006. - №11. - С. 26-30.

5. Нечаева Л.С. Социальная значимость хронических заболеваний печени / Л.С. Нечаева, И.В. Малов // Актуальные проблемы инфекционной и

неинфекционной патологии: сб. науч. раб., поев. 55-летию науч. и практич. деятельности д.м.н., проф. Л.Д. Левиной. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 128-129.

6. Нечаева Л.С. Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита С на современном этапе /Л.С. Нечаева, И.В. Малов // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - №7. - С. 5-11.

7. Нечаева Л.С. Оценка социального ущерба здоровью населения от хронических вирусных гепатитов /Л.С. Нечаева, И.В. Малов, М.В. Лемешев-ская // Журнал инфекционной патологии. - 2005. - Т. 12, № 3-4. - С. 106-107.

8. Нечаева Л.С. Значимость хронических заболеваний печени в различных возрастных группах /Л.С. Нечаева, И.В. Малов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы 11-ой Российской конференции «Гепатология сегодня», 27-29 марта 2006 г. - М., 2006.-С. 338.

9. Effectiveness of antiviral combination therapy in patients with chronic hepatitis С / L.S. Nechaeva, I.V. Malov, V.A. Borisov, K.A. Aitov et al // The actual problems of Hepatology: Materials of the 7th Mongolian-Russian International Medical Symposium, 14-16 June 2006. - Ulan-Batar, 2006. - P. 85-88.

10. Нечаева Л.С. Экономический ущерб, наносимый вирусным гепатитом С, населению Иркутской области /Л.С. Нечаева, И.В. Малов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы 12-ой Российской конференции «Гепатология сегодня», 19-21 марта 2007 г. -М„2007.-С. 36.

11. Качество жизни пациентов с хроническим вирусным гепатитом С / Л.С. Нечаева, И.В. Малов, C.B. Макарова, М.В. Кулебякина // Хвороби печшки в практиш клшщиста: M a т е р i а л и науково-практичшн конференцп з м1жнародною участю, 1-2 березня 2007 року. - Харкт, 2007. -С. 225-226.

12. Нечаева Л.С. Тиреоидная дисфункция как осложнение интерферо-нотерапии вирусного гепатита С / Л.С. Нечаева, И.В. Малов, Л.Ю. Хамнуе-ва // Инфекционные болезни. - 2007. - № 2. - С. 72-75.

13. Орлова Л.С. Случай сахарного диабета первого типа на фоне противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С / Л.С. Орлова, И.В. Малов, C.B. Макарова // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №1. - С. 89-91.

14. Орлова Л.С. Предикторы ответа на противовирусную терапию больных с хроническим вирусным гепатитом С /Л.С. Орлова, И.В. Малов // Актуальные вопросы гепатологии: Материалы 7-го международного евроазиатского конгресса по инфекционным болезням, том 2, 5-6 июня 2008. -Витебск, 2008. - С. 147-148.

Список принятых сокращений

АЛТ — аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

Анти-HCV - антитела к вирусу гепатита С

ВГС - вирусный гепатит С

ВРП - валовый региональный продукт

ГППЖ- годы потенциально потерянной жизни

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СВО — стойкий вирусологический ответ

ХЗП - хронические заболевания печени

ХВГ С - хронический вирусный гепатит С

УОБАО - Усть-Ордынский Бурятский Автономный Округ

ЦП - цирроз печени

Подписано в печать 13.10.08. Формат 60x84 1/16. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 95. ИЗДАТЕЛЬСТВО ИРКУТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА 664003, Иркутск, бульвар Гагарина, 36; тел. (3952) 24-14-36

 
 

Оглавление диссертации Орлова, Лариса Сергеевна :: 2008 :: Иркутск

Список принятых сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ' 1 I

1.1. Социально-экономическое значение и качество жизни больных при некоторых инфекционных заболеваниях

1.2. Эффективность противовирусной терапии у больных ХВГС на современном этапе развития медицины

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.1.1. Клиническая характеристика больных, получавших противовирусную терапию

2.1.2. Характеристика анкетированных больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Расчет социального ущерба

2.2.2. Оценка качества жизни больных с ХВГ С

2.2.3. Оценка экономической эффективности противовирусной - ' терапии

2.2.4. Анализ предикторов ответа на противовирусную комбинированную терапию

2.2.5. Методы лабораторной диагностики и морфологических исследований

2.2.6. Методы статистической обработки •

Глава 3. СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ НСУ-ИНФЕКЦИИ В ПРИАНГАРЬЕ

3.1. Оценка социального ущерба наносимого хроническими заболеваниями печени населению Иркутской области

3.2. Качество жизни больных с хроническим вирусным гепатитом С

Глава 4. ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ, НАНОСИМЫЙ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С НАСЕЛЕНИЮ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

4.1. Оценка частоты носительства anti-HCV среди населения Иркутской области

4.2. Определение экономического ущерба наносимого вирусным гепатитом

С. Экономическая оценка эффективности лечения

Глава 5. АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ПАРАМЕТРОВ ОТВЕТА НА ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ

5.1. Влияние расы на эффективность терапии

5.2. Биологические факторы хозяина

5.3. Социальные факторы

5.4. Некоторые факторы возбудителя

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 104 ВЫВОДЫ 121 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список принятых сокращений AJ1T- аланинаминотрансфераза ACT — аспартатаминотрансфераза БВО - быстрый вирусологический ответ ВГВ — вирусный гепатит В ВГС — вирусный гепатит С ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВРП - валовый региональный продукт ГППЖ — годы потенциально потерянной жизни ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома ДНК (DNA) - дезоксирибонуклеиновая кислота ИГА - индекс гистологической активности ИМТ - индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность ИФН — интерферон

НВО — непосредственный вирусологический ответ

ПВТ - противовирусная терапия

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

РНК (RNA)- рибонуклеиновая кислота

СВО — стойкий вирусологический ответ

УОБАО - Усть-Ордынский Бурятский Автономный Округ

ХВГ В — хронический вирусный гепатит В

ХВГ С - хронический вирусный гепатит С

ХГ - хронический гепатит

ХЗП — хронические заболевания печени

ЦП - цирроз печени

Anti-HCV (анти-ВГС)- антитела к вирусу гепатита С CDC — Центр по контролю за заболеваемостью HCV — вирус гепатита С HBV - вирус гепатита В

HIV - вирус иммунодефицита человека LADR - Low accelerated dose regimes

 
 

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Орлова, Лариса Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы

Парентеральные вирусные гепатиты, среди которых доминируют В и С -актуальная проблема современного здравоохранения [Онищенко Г.Г., 2002; Онищенко Г.Г., 2007; Шахгильдян И.В., 2007; Шляхтенко Л.И., 2003; Weigand К., 2008; Ивашкин В.Т., 2007]. Это обусловлено повсеместным распространением этих инфекций, частым формированием хронических форм и серьезным прогнозом исхода заболевания [Ивашкин В.Т., 2007; Соринсон С.Н., 1998; Титов В.В., 2003; Майер К.П., 1999; Manns М., 2001; Шерлок Ш., 2002; Ferenci Р., 2006; Weigand К., 2008].

Средством предупреждения распространения гепатита В является вакцинация и при плановом ее проведении возможен перевод ГВ в число «управляемых» инфекций [Шахгильдян И.В., 2003].

В тоже время HCV-инфекция, при отсутствии средств специфической профилактики, получает все большее распространение. Несмотря на снижение в Российской Федерации заболеваемости острым гепатитом С (с 21,1 на 100 тыс. населения в 2000 году до 4,09 на 100 тыс. населения в 2006 году) число больных хронической формой гепатита неуклонно растет. Показатель заболеваемости в 2005 г. составил 31,8 на 100 тыс. населения, а в 2006 г. — 35,8 случаев заболевания на 100 тыс. населения. В результате этого за последние 5 лет в стране накопилось около 1 млн. носителей вируса гепатита С [Онищенко Г.Г., 2007].

В настоящее время хронический вирусный гепатит С значительно преобладает (69,3%-76,4%) в общей структуре хронических гепатитов [Онищенко Г.Г., 2007; Шахгильдян И.В., 2007].

Крайне негативным следствием неблагополучной эпидемиологической ситуации по парентеральным гепатитам в настоящее время является наметившаяся тенденция к росту смертности населения от цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [Алексеева М.Н., 2002; Benvengnu L., 2004; Ершова О.Н., 2006; Weigand К., 2008; Buti М., 2005].

У 12,5% больных ХВГС за 20 лет и у 20-30% больных за 30 лет в последующем развивается цирроз печени. У больных с компенсированным циррозом ежегодный риск его декомпенсации, развития ГЦК и смерти соответственно составляет 3,6-6,0%, 1,4-3,3% и 2,6-4,0% [Лопаткина Т.Н., 2005; Бурневич Э.З., 2005; Ferenci Р., 2006; Weigand К., 2008; Мухин Н.А., 2006]. Уже сейчас цирроз печени вирусной этиологии является ведущей причиной выполнения трансплантации печени (до 40%), а в будущем ожидается рост числа таких больных. В тоже время при отсутствии этиотропной терапии в 100% случаев отмечается развитие рецидива HCV-инфекции в трансплантанте и быстрое ее прогрессирование на фоне иммуносупрессивной терапии [Angeico М., 2007; Weigand К., 2008; Игнатова Т.М., 2007].

В мировом здравоохранении при выборе приоритетных направлений для служб здравоохранения оценивается ущерб, наносимый обществу различными заболеваниями. С этой целью используется социально-экономический анализ.

Социальный ущерб, наносимый заболеваниями, в основном оценивается с использованием таких показателей как смертность, заболеваемость, инвалидность и др. Более информативными по сравнению с вышеуказанными являются показатели потенциальной демографии, рекомендованные ВОЗ и CDC [http://www.cdc.gov; http://pubhealth.spb.ru]. Однако в отечественной медицине до настоящего времени указанные критерии оценки социального ущерба не использовались.

По данным И.Л. Шаханиной и О.И. Радуто (2002) экономические потери от острых случаев ГВ и ГС в 2000 году составили почти 2 млрд. рублей (1,4 млрд. — острый гепатит В, 0,5 млрд. — острый гепатит С), а в 2005 году суммарные потери от всех форм только гепатита С составили 1,4 млрд. рублей [Шаханина И.Л., Осипова Л.А., 2005]. Необходимо учитывать, что в данный расчет не вошла стоимость этиотропной противовирусной терапии, которая в настоящее время является общим стандартом во всех странах мира [Strader B.D., 2004]. Следовательно, реальные потери от заболеваемости гепатитами будут гораздо больше.

В условиях отсутствия средств специфической профилактики комбинированная противовирусная терапия является одним из важных звеньев в борьбе с хроническим гепатитом С и его исходами (ЦП и ГЦК). Современный стандарт противовирусной терапии создает существенные финансовые проблемы для больных и системы здравоохранения в целом. Это диктует необходимость оценки экономической эффективности дорогостоящей терапии и разработки государственных программ помощи больным ХГ С [Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., 2001].

Длительная и дорогостоящая противовирусная терапия, риск развития побочных эффектов, возможный кратковременный эффект или полное его отсутствие, диктуют необходимость учитывать наличие прогностических признаков, которые позволят предсказать вероятность ответа на лечение до его начала с большой степенью вероятности. Оценка возможных результатов лечения имеет большое значение с клинической точки зрения. Она позволит индивидуализировать схему терапии в зависимости от особенностей конкретного больного и выработать оптимальные подходы для лечения разных групп больных. Это необходимо для повышения эффективности лечения, его безопасности и уменьшения количества побочных эффектов, снижения стоимости и оптимизации соотношения стоимость/польза.

Несмотря на большое количество работ посвященных изучению предикторов ответа на терапию, однозначно доказано значение только одного из факторов — генотипа HCV [Fried M.L., 2002; Ивашкин В.Т., 2007]. Сведения о влиянии остальных факторов крайне противоречивы [Zeuzem S., 2004; Honda Т., 2007; Marcellin P., 2007; Swain M., 2005; Diago M., 2006].

Исходя из этого, актуальной является оценка распространенности, социального и экономического ущерба наносимого вирусным гепатитом С и выявление предикторов стойкого вирусологического ответа на противовирусную комбинированную терапию хронического вирусного гепатита С.

Цель исследования: оценить распространенность, социально-экономическое значение HCV-инфекции в Приангарье и разработать прогностически значимые критерии эффективности противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С для совершенствования системы профилактики и лечения.

Для достижения поставленной цели в работе были сформулированы следующие задачи:

- изучить распространенность HCV-инфекции у жителей Иркутской области, поло-возрастную структуру заболевших и генотипическое разнообразие вирусов циркулирующих в-популяции;

- оценить социальное значение ХВГС для населения Приангарья на основании расчета социального ущерба;

- изучить качество жизни больных путем количественной оценки физической и психической составляющей здоровья человека; провести анализ экономической целесообразности проведения противовирусной терапии больным с различными генотипами вируса путем расчета показателя «затраты - эффективность»;

- изучить значение расы, социальных, биологических параметров человека и некоторых свойств возбудителя как предикторов успешной противовирусной терапии индивидуума.

Научная новизна:

Изучена фактическая распространенность хронической HCV-инфекции в Приангарье, проведено климато-географическое районирование территории Иркутской области по уровню инфицирования населения. Проведенный анализ частоты выявления антител к вирусу гепатита С у населения показал, что количество HCV-позитивных лиц в Иркутской области почти в 2 раза больше, чем в центральных районах России.

Впервые для оценки социального ущерба от хронического вирусного гепатита С в Иркутской области был использован показатель лет потенциально потерянной жизни, рекомендованный ВОЗ для социально-экономических исследований. При этом было выявлено, что хронические заболевания печени (ХЗП), включая вирусные гепатиты, имеют большое социальное значение как причина преждевременной смертности населения Приангарья.

Была установлена экономическая целесообразность проведения противовирусной терапии по сравнению с патогенетической, особенно у больных со 2-м и 3-м генотипом вируса гепатита С.

На основании методов математического анализа было изучено значение расы, социальных и биологических параметров человека, а также некоторых свойств возбудителя в плане эффективности противовирусной терапии. Впервые было выявлено значение наследственных факторов (группа крови) как предикторов стойкого вирусологического ответа на терапию.

Практическая значимость работы:

Полученные данные о распространенности HCV-инфекции в различных климато-географических районах Иркутской области, поло-возрастной структуре инфицированных имеют практическое значение как основа разработки адресных социально-экономических программ и научного обоснования бюджета здравоохранения Иркутской области на долгосрочную перспективу.

Результаты выявления антител к вирусу гепатита С в возрастной группе 18-39 лет, диктуют необходимость усиления профилактической работы среди молодежи и «здорового населения» активного возраста.

Снижение качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом С, особенно -психической и эмоциональной составляющей ставит вопрос о целесообразности привлечения психологов к практическому взаимодействию со специалистами гастро-энтерологического профиля в процесс лечения и социальной реабилитации пациентов.

Выявленные предикторы ответа позволяют индивидуализировать подход к назначению противовирусной терапии и прогнозировать эффективность ее проведения у конкретного индивидуума.' Разработана программа математического анализа предикторов ответа на противовирусную терапию. На основе этой программы был создан сайт http://www.stud.buk.irk.ru: 8100/2007/projl/S AS/, который позволяет вносить данные пациента в режиме on-line и сразу получать результат — вероятность достижения стойкого ответа на терапию до ее начала в процентах.

Реализация результатов работы:

Результаты исследований внедрены в работу: Иркутской областной инфекционной клинической больницы, Иркутского областного диагностического центра, Первой и Второй клинических больницах г. Улан-Батора (Монголия).

Полученные данные легли в основу разработки долгосрочной программы департамента здравоохранения администрации Иркутской области «Оценка социального и экономического ущерба общественному здоровью населения Иркутской области от HCV-инфекции, прогноз развития эпидемии и разработка программы снижения инвалидизации населения от исходов вирусного гепатита С» (2007 год) и подготовки методических указаний для врачей «Методы диагностики и лечения вирусных гепатитов», Иркутск, 2008 г.

Программа математического прогноза индивидуальной эффективности противовирусной терапии выставлена на сайте кафедры информационных технологий в управлении (зав. кафедрой д.м.н. Курганская Г.С.) Иркутского государственного университета и доступна для использования врачам и научным работникам.

Результаты исследований, представленных в диссертации, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре инфекционных болезней, эпидемиологии Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Иркутская область по уровню инфицирования вирусом гепатита С относится к числу регионов с высоким значением данного показателя.

Показатель инфицированности составил 43,7 человек на 1000 населения, что в 2 раза выше, чем в центральных субъектах РФ.

2. Предикторами стабильного вирусологического ответа на лечение являются как факторы вируса (генотип, вирусная нагрузка), так и факторы хозяина (длительность заболевания, возраст, масса тела, группа крови).

3. Хронические заболевания печени, включая вирусные гепатиты, занимают шестое место среди основных причин смерти населения Иркутской области.

У больных ХВГС наблюдается снижение качества жизни во всех сферах: физической, эмоциональной, психологической и социальной.

4. Противовирусная терапия больных ХВГ С является экономически целесообразной в связи с уменьшением прямых затрат на сопутствующее лечение и косвенных затрат в виде потерь валового регионального продукта.

Апробация работы

Результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования кафедры инфекционных болезней ИГМУ «Актуальные проблемы современной инфектологии» (Иркутск, 2003).

- конференции посвященной 10-летию журнала инфекционной патологии (Иркутск, 2004).

- конференции посвященной 95-летию организации Иркутской городской , инфекционной больницы «Актуальные вопросы современной инфектологии» • (ИркутЬк, 2005).

- конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов» (Иркутск, 2005).

- заседании региональной ассоциации гастроэнтерологов (Иркутск, 2005).

- заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов ' (Иркутск, 2005,2007, 2008).

- ; совещании участников клинического исследования ML 16709 «Многоцентровая открытая программа по изучению безопасности и переносимости комбинированной терапии Рофероном-А, с последующей заменой его на Пегасис, и Рибавирином у больных хроническим гепатитом С» (Москва,2006).

- 7-ом Монгольско-Российском международном симпозиуме «Актуальные проблемы гепатологии» (Улан-Батар, 2006).

- конференции «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск, 2008).

- международной конференции посвященной различным проблемам пожилых людей (Пекин, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы, содержащего 116 отечественных и 132 зарубежных источника. Материал иллюстрирован 20 таблицами, 28 диаграммами и 6 клиническими примерами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка социально-экономической значимости и прогнозирование эффективности противовирусной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С"

ВЫВОДЫ

1. Антитела к вирусу гепатита С имеют 4,4% населения Иркутской области, что в сравнении с некоторыми другими субъектами РФ может быть расценено как состояние эпидемиологического неблагополучия. Среди инфицированных преобладают взрослые люди трудоспособного возраста (65,5%), причем инфицированных мужчин в 2,5 раза больше, чем женщин.

2. Среди циркулирующих на территории Иркутской области генотипов вируса преобладают 1-ый - 62,8% и За - 25,6%. Частота встречаемости различных генотипов вируса у населения Приангарья достоверно не отличается от распределения генотипов на территории России.

3. Хронические заболевания печени, включая вирусные гепатиты, занимают шестое место среди основных причин смерти населения Иркутской области. ХЗП имеют большее значение, чем болезни органов пищеварения, инфекционные болезни, и вносят сопоставимый с туберкулезом вклад в раннюю смертность населения.

Наибольшее социальное значение хронические заболевания печени имеют в возрастной группе 40-49 лет, а на возрастную группу 30-59 лет приходится 81,7% ранних смертей от ХЗП в общей структуре всех возрастных групп.

4. У больных ХВГС выявлено снижение качества жизни во всех сферах проявления: физической, эмоциональной, психологической и социальной. На фоне хронического инфекционного процесса в большей степени страдает психические составляющие здоровья, чем физические компоненты, что проявляется стойким астено-вегетативным синдромом и депрессивным состоянием.

5. Противовирусная терапия больных является экономически целесообразной в связи с достоверным ежегодным уменьшением прямых затрат на патогенетическую терапию, лечение цирроза печени, асцита, печеночной энцефалопатии, кровотечения из вен пищевода, рака печени и уменьшением косвенных затрат в виде потерь валового регионального продукта в связи с нетрудоспособностью больных.

Противовирусная терапия больных со 2 и 3 генотипами вируса с низким соотношением «затраты - эффективность» экономически более целесообразна, нежели больных с 1-ым генотипом вируса.

6. Среди факторов вируса наибольшее значение в достижении стойкого вирусологического ответа имеют генотип и вирусная нагрузка. Из совокупности изученных биологических факторов хозяина достоверными предикторами достижения стойкого ответа на терапию являются: длительность заболевания менее 10 лет, возраст младше 50 лет, масса тела менее 70 кг, вторая группа крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДНАЦИИ

С учетом неблагополучной ситуации по HCV-инфекции в регионе необходимы периодические профилактические обследования населения области с целью раннего выявления anti-HCV-позитивных, особенно среди лиц, относящихся к группам риска.

Противовирусная комбинированная терапия является более целесообразной по сравнению с менее дорогостоящими методами патогенетической терапии, как с медицинской, так и с экономической точек зрения. Вследствие этого необходимо более ее широкое внедрение в медицинскую практику врачей инфекционистов, гастроэнтерологов и терапевтов.

Выявленные предикторы ответа позволяют оценить вероятность исхода терапии до ее начала. Это способствует повышению эффективности лечения и его безопасности. Вследствие этого необходимо учитывать прогностические факторы при решении вопроса о назначении терапии в каждом конкретном случае и индивидуализировать подход к проведению противовирусной терапии.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Орлова, Лариса Сергеевна

1. Абдурахманов Д.Т. Стеатоз печени и инсулинорезистентность при хроническом гепатите С / Д.Т. Абдурахманов, С.М. Абдуллаев, Э.З. Бурневич // Гепатологический форум. 2007. - № 3. — С. 21-25.

2. Арямкина О.Л. Распространенность HCV-инфекции на территории Ульяновской области / О.Л. Арямкина // Эпидемиология и инфекционные заболевания.-2005.-№ 5.-С. 15-18.

3. Арямкина О.Л. Хроническая HBV-инфекция и HCV-инфекция у соматических пациентов многопрофильного стационара / О.Л. Арямкина // Эпидемиология и инфекционные заболевания. 2005. — № 6. — С.30-35.

4. Арямкина О.Л. Прогнозирование течения и исходов хронических гепатитов: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.05 / УГМУ. — Ульяновск, 2006. 31 с.

5. Ардзинба С.К. Экономическая эффективность санаторно-курортного лечения больных с хроническими заболеваниями органов дыхания / С.К. Ардзинба // Вопросы экономики и планирования здравоохранения. — Москва, 1985.-С. 101-104.

6. Беликов В.В. К оценке здоровья населения трудоспособного возраста / В.В. Беликов // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1996.-№4.-С. 6-8.

7. Блохина Н.П. Новые стратегии интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С / Н.П. Блохина // Вирусные гепатиты: перспективы и достижения. Информационный бюллетень. 1999. — № 2 (6).-С. 11-18.

8. Бурневич Э.З. Противовирусная терапия цирроза печени в исходе хронического гепатита С / Э.З. Бурневич, Т.Н. Лопаткина, Е.Н. Никулкина // Гепатологический форум. 2005. - № 1. - С. 23-30.

9. Выявляемость антител к вирусу гепатита С у доноров крови / Б.Н. Лыцарь, С.В. Скворцов, И.И Полякова, В.Ю. Лобанова и др. // Гематология и трансфузиология. 1993. - № 9. - С. 28-31.

10. Гемосидероз печени. Цитаферез в терапии больных ХВГ В и С с морфологическими признаками перегрузки печени железом / О.А. Смирнов, В.Г. Радченко, С.Д. Ермолов, Р.А. Насыров и др. // Росс. мед. журнал. 2003.-№3.-С. 11-13.

11. Гепатит С на территории северо-западной Украины / Г.А. Мартынюк, И.В. Шахгильдян, С.А. Крамарев, С.Н. Кузин и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - № 4. - С. 25-29.

12. Гиляревский С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств / С.Р. Гиляревский // Экономика здравоохранения. 2001. — № 9. - С. 19-22.

13. Громова Н.И. Клиническая эффективность этиотропной терапии ХВГ С / Н.И. Громова, Б.П. Богомолов // Клиническая медицина. — 2003. — Т. 81, № 1.-С. 48-51.

14. Губина С.А. Хронический гепатит В: медико-экономический анализ лечения, прогноза и профилактики в современных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А Губина. — Тюмень, 2004. — с 103.

15. Динамика качества жизни у больных ХГС на фоне интерферонотерапии / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, В.Ю. Ганчо, С.Н. Мехтиев и др. // Материалы VI Российского съезда инфекционистов, 29-31 октября 2003 г. — Санкт-Петербург, 2000. С. 130.

16. Динамика инфицированности вирусами гепатитов В и С в Ереване / А.А. Асратян, Г.Г. Мелик-Андреасян, И.Л. Мхитарян, Ю.Т. Алексанян и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 6. — С. 8-10.

17. Ивашкин В.Т. Клиническая гепатология сегодня и завтра / В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 1.-С. 4-9

18. Игнатова Т.М. Факторы прогрессирования хронического гепатита С / Т.М. Игнатова, С.М. Абдуллаев, М.В. Северов // Гепатологический форум. 2005. - № 1. - С. 11-16.

19. Игнатова Т.М. Качество жизни больных на противовирусной терапии / Т.М. Игнатова // Гепатологический форум. — 2006. № 2. - С. 4-8.

20. Игнатова Т.М. Особенности течения HBV- и HCV-инфекции в посттрансплантационном периоде терапии / Т.М. Игнатова // Гепатологический форум. 2007. - № 1. - С. 20-24.

21. Исаева Н.В. Состояние и тенденции развития эпидемического процесса гепатитов В и С в Перми / Н.В. Исаева, И.В. Фельдблюм // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — № 5. С. 12-15.

22. К вопросу о распространении парентеральных вирусных гепатитов в Туркменистане / Т.Б. Мурадназарова, О.Н. Бородина, Б.А. Таджиев, Т.Р. Раевская // Материалы VI Российского съезда инфекционистов, 29-31 октября 2003 г. Санкт-Петербург, 2003. - С. 261.

23. Клиническое значение выявления HBsAg и anti-HCV у больных многопрофильного стационара и доноров крови / А.И. Павлов, А.И. Хазанов, С.В. Плюснин, А.П. Васильев и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2008. — № 2. — С. 28-34.

24. Кобина С.А. Фармакоэкономика. Первые шаги в российской системе здравоохранения / С.А. Кобина // Фармация. 1999. - № 5. - С. 20-23.

25. Ковалев С.Ю. Генетические варианты вируса гепатита С, циркулирующие на территории Уральского региона / С.Ю. Ковалев, О.И. Малюшенко, Н.П. Глинских // Вопросы вирусологии. — 2005. — № 5. С. 11-13.

26. Коваленко С.Н., Сологуб Т.В., Романцов М.Г., Соловьева C.JI. Оценка качества жизни больных инфекционного стационара: Учебное пособие / Санкт-Петербург, гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Санкт-Петербург, 2005. - 33-50 с.

27. Колпакова Е.В. Качество жизни и артериальная гипертония: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практическойдеятельности врача / Е.В. Колпакова // Терапевтический архив. 2000. — Т. 72, №4.-С. 71-74.

28. Кузин С.Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в Росси и других странах СНГ: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 20 с.

29. Кулырова Б.М. Качество жизни больных гепатитом С при разных видах лечения / Б.М. Кулырова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007.-№3.-С. 36-38.

30. Лисицын Ю.П. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы, приватизации в здравоохранении / Ю.П. Лисицын, А.С. Акопян. Москва, 1998. - 56-57 с.

31. Лопаткина Т.Н. Возможности противовирусной терапии цирроза печени в исходе хронического гепатита В и С / Т.Н. Лопаткина, Д.Т. Абдурахманов // Клиническая гепатология. 2005. - № 1. — С. 31-35.

32. Львов Д.К. Закономерности распространения вируса гепатита С и его генотипов в России и странах СНГ / Д.К. Львов, Е.И. Самохвалов, С. Миширо // Вопросы вирусологии. 1996. - № 4. - С. 17-161.

33. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита / К.П. Майер — М.: Медицина, 1999.-272 с.

34. Майер К.П. Естественное течение и диагностика ВГС / К.П. Майер // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. № 4. - С. 2123.

35. Маннс М. Вирусные гепатиты: реалии и перспективы лечения / М. Манне // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 4. — С. 47-49.

36. Мартынюк Г.А. Парентеральные вирусные гепатиты профессиональные заболевания медицинских работников / Г.А. Мартынюк, И.С. Хоронжевская-Муляр // Материалы VI Российского съезда инфекционистов, 29-31 октября 2003 г. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 239.

37. Матиевская Н.В. Сравнительная эффективность препаратов интерферона и в терапии хронических вирусных гепатитов В и С / Н.В. Матиевская, С.П. Лукашик, В.М. Цыркунов // Мир вирусных гепатитов. — 2004. — №2. -Р. 3-8.

38. Никитин И.Г. Клиника, диагностика и этиопатогенетическое лечение хронического HCV-гепатита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2000. -48 с.

39. Никитин И.Г. Уровень сывороточного железа и результаты интерферонотерапии у больных ХВГ С / И.Г. Никитин, С.Л. Кузнецов, Г.И. Сторожаков // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2000.-№3.-С. 32-35.

40. Никитин И.Г. Лечение хронического гепатита С: вчера, сегодня, завтра / И.Г. Никитин // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2002.-№6.-С. 11-16.

41. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н.

42. Павлов Ч.С. Гепатит С: естественное течение и подходы к терапии / Ч.С. Павлов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. —2001.-№3.-С. 2-6.

43. Плюснин С.В. Эффективность лечения хронического гепатита С отечественным реафероном в течение 12 месяцев / С.В. Плюснин, В.И.

44. Васенко, А.И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - Т. 11, № 5 (приложение № 15). — С. 85.

45. Плюснин С.В. Эффективность лечения хронического гепатита С отечественным реафероном в течение 6 месяцев / С.В. Плюснин, В.И. Васенко, А.И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - Т. 11, № 5 (приложение № 15). - С. 86.

46. Плюснин С.В. Сравнительная характеристика эффективности и стоимости лечения хронического гепатита С отечественным и зарубежным интерфероном / С.В. Плюснин, В.И. Васенко, А.И. Хазанов // Клин, аспекты авиационной медицины. — М., 2002. — С. 257-259.

47. Прокофьева Т.Д. Молекулярно-диагностические аспекты совершенствования эпидемиологического надзора при вирусных гепатитах C,G, TTV: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.30 / НИИЭМ. Иркутск, 2004. - 19 с.

48. Пшеничная Н.Ю. Прямые медицинские затраты при стационарном лечении различных форм рожи / Н.Ю. Пшеничная, Ю.М. Амбалов, А.В. Усаткин // Материалы VI Российского съезда инфекционистов, 29-31 октября 2003 г. Санкт-Петербург, 2003. - 314 с.

49. Савилов Е.Д. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С в условиях крупного промышленного города / Е.Д. Савилов, М.В. Мальцева // Журнал микробиологии. 2007. — № 1. - С. 70-72.

50. Санин Б.И. Использование рибамидила в комплексной терапии хронического гепатита С / Б.И. Санин, С.Н. Жаров, В.И. Лучшев // Материалы VI Российского съезда инфекционистов, 29-31 октября 2003 г. Санкт-Петербург, 2003. - С. 337-338.

51. Сенкевич И.Ю. Качество жизни — предмет научных исследований в пульмонологии / И.Ю. Сенкевич, А.С. Белевский // Терапевтический архив. 2000.-№3.-С. 36-41.

52. Сероэпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов в республике Армения / А.А. Асратян, Г.Г. Мелик-Андреасян, И.Л. Мхитарян, Ю.Т. Алексанян и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. 2005. - №5. - С. 93-96.

53. Смирнов О.А. Клинико-морфологические особенности хронического гепатита при гемосидерозе печени / О.А. Смирнов, В.Г. Радченко, Е.И. Кальм // Росс. мед. журнал. 2003. - № 1. - С. 20-23.

54. Современные методы экономической оценки эффективности лекарственной терапии / М.А. Демидова, В.А. Слугина, Н.Н. Гладкова, Е.А. Афанасьева и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2004. - № 5. - С. 78-80.

55. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты / С.Н. Соринсон. — СПб., 1998. — 279 с.

56. Стандартный интерферон-а в лечении больных хроническим гепатитом С/ В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, А.В. Лапшин, Ч.С. Павлов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007. - № 1 - С. 14-19.

57. Степанова Е.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С в в Республике Саха (Якутия): Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Якутск, 2006. 10 с.

58. Сячина Е.А. Эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты ВИЧ-инфекции в Иркутской области: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.30, 14.00.10 / НИИЭМ. Иркутск, 2005. - 17-18 с.

59. Танковский В.Э. Экономическая оценка эффективности лечения глазных болезней / В.Э. Танковский, Н.Г. Шамшурина, С.В. Григоров // Здравоохранение 2001. - № 5. - С. 49-55.

60. Терзян В.А. Экономический ущерб, наносимый заболеванием сифилисом / В.А. Терзян, М.А. Земцов, И.Л. Шаханина // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - № 4. — С. 20-24.

61. Титов В.В. Проблемы и перспективы комбинированной терапии хронического вирусного гепатита С / В.В. Титов, Т.Е. Лисукова, В.В. Малеев // Материалы VI Российского съезда инфекционистов, 29-31 октября 2003 г. Санкт-Петербург, 2003. - С. 379-380.

62. Турьянов М.Х. Качество жизни пациентов, инфицированных вирусом гепатита С Последипломное медицинское образование на современном этапе / М.Х. Турьянов, О.М. Хромченко, Т.Ю. Комарова. — Москва: «М-Вести», 2000. 176-179 с.

63. Ульянова О.В. Определение качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами / О.В. Ульянова, А.А. Корнилов // Материалы VI Российского съезда инфекционистов, 29-31 октября 2003 г. — Санкт-Петербург, 2003. С. 390.

64. Усманова Р.Ф. Клинико-лабораторные особенности и сравнительная оценка ущерба здоровью населения Кыргызстана от хроническихпоражений печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Бишкек, 2004. - 8 с.

65. Хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии / М.Н. Алексеева, Т.П. Демиденко, А.Г. Рахманова, Яковлев А.А. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 4. - С. 27-30.

66. Шаханина И.Л. О социально-экономической значимости инфекционных болезней (сообщение 3) / И.Л. Шаханина, Л.А. Паранина, М.Н. Пименова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1974. — № 9. — С. 79-83.

67. Шаханина И.Л. Инфекционная патология и социально-экономический анализ: итоги, проблемы, перспективы / И.Л. Шаханина // Вопросы экономики и планирования здравоохранения. — Москва, 1985. — С. 80-83.

68. Шаханина И.Л., Осипова Л.А., Кучеровская Т.В., Пименова М.Н. и др. О проведении социально-экономического анализа инфекционныхболезней: Метод, рекомендации / ЦНИИЭМ СССР. Москва, 1987. - 4-7 с.

69. Шаханина И.Л. Социально-экономический анализ в эпидемиологии: 30 лет пути / И.Л. Шаханина // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - № 2. - С. 20-22.

70. Шаханина И.Л. Экономические потери от инфекционной заболеваемости в России: величины и тенденции / И.Л. Шаханина, Л.А. Осипова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - № 4. - С. 19-21.

71. Шаханина И.Л. Смертность от инфекционных болезней в различных регионах мира / И.Л. Шаханина, Е.П. Игонина, Н.И. Брико // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. — № 3. - С. 59-61.

72. Шахгильдян Д.И. Эпидемиология парентеральных вирусных гепатитов в России // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001.-№4.-С. 46-47.

73. Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. -384 с.

74. Широкова Е.Н. Современная терапия ХВГ С / Е.Н. Широкова, В.Т. Ивашкин // Рус. мед. журнал. 2002. - Т. 10, № 16. - С. 694-696.

75. Шляхтенко Л.И. Социальное значение хронических гепатитов и циррозов печени / Л.И. Шляхтенко // Хронические гепатиты и циррозы печени. Ленинград, 1983. — С. 85-87.

76. Экономический анализ затрат при роже на этапе оказания первичной медицинской помощи и оценка их целесообразности / Н.Ю.

77. Пшеничная, Ю.М. Амбалов, А.В. Усаткин, О.И. Хоменко и др. // Материалы VI Российского съезда инфекционистов, 29-31 октября 2003 г.- Санкт-Петербург, 2003. С. 314-315.

78. Экономические затраты в связи с заболеванием гнойным менингитом, вызванным H.influenzae типа b в России / И.Л. Шаханина, И.М.Самсонов, А.А. Демина, М.Н. Сорокина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - № 3. - С. 21-23.

79. Эпидемиология HCV-инфекции / О.Н. Ершова, И.В. Шахгильдян, С.Н. Кузин, Т.В. Коленова и др. // Гепатологический форум. 2006. — № 1.-С. 6-9.

80. Этиотропная терапия цирроза печени / Н.А. Мухин, Т.Н. Лопаткина, Д.Т. Абдурахманов, С.В. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. 2006. - № 15. - С. 24-31.

81. Эффективность и безопасность 48-недельной терапии пэгинтерфероном-альфа 2а и рибавирином у первичных больных хроническим гепатитом С / В.Т. Ивашкин, Ю.В. Лобзин, Г.И. Сторожаков, Н.Д. Ющук // Клиническая фармакология и терапия. 2007.1.-С. 1-5.

82. A randomized study on Peg-interferon alfa-2a with or without ribavirin in liver transplant recipients with recurrent hepatitis С / M. Angeico, A. Petrolati, R. Lionetti, I. Lenci et al. // J. Hepatol. 2007. - Vol. 46, № 6. - P. 1009-1026.

83. African American and Caucasian patients with chronic hepatitis С genotype 2 or 3 respond similarly to interferon-based therapies / S. Pawa, M.N. Ehrinpreis, M. Mutchnik, R. Dhar et al. // J. Hepatology. 2007. - Vol. 46 (suppl. 1).-P. S246.

84. Alcohol abstinence does not offset the strong negative effect of lifetime alcohol consumption on the outcome of interferon therapy / M. Tabone, L. Sidoli, C. Laudi, S. Pellegrino et al. // J. Viral. Hepatol. 2002. - Vol. 9, № 4. - P. 288-294.

85. Alcohol use and treatment of hepatitis С virus: results of a national multicenter study / B.S. Anand, S. Currie, E. Dieperink, E.J. Bini et al. // Gastroenterology. 2006. - Vol. 130. - P. 1912-1914.

86. Antiviral therapy for cirrhotic hepatitis C, association with reduced hepatocellular carcinoma development and improved survival / Y. Shiratori, Y. I to, O. Yokosuka, F. Imazeki et al // Ann. Intern. Med. 2005. - Vol. 142. - P. 105-119.

87. Assessing health-related quality of life in chronic hepatitis С using the sickness impact profile / G. Davis, L. Balart, E. Schiff, K. Lindsay et al. // Clin. Ther. 1994. - Vol. 16. - P. 334-343.

88. Bonkovsky H.L. Reduction of health related quality of life in chronic hepatitis С and improvement with interferon therapy / H.L. Bonkovsky, J.M. Wooley // Hepatology. 1999. - Vol. 29. - P. 264-270.

89. Bruguera M. Hepatitis С in Spain / M. Bruguera, X. Forns // Med. Clin. (Bare). 2006. - Vol. 127, № 3. - P. 113-120.

90. Carithers R. Health assessment for chronic HCV-infection: results quality of life / R. Carithers, D. Sugano, M. Bayliss // Dig. Dis. Sci. 1996. — Vol. 41 (suppl. 12). - P. 75S-80S.

91. Chlabicz S. Prevalence of hepatitis С virus antibodies among blood donors in north-eastern Poland / S. Chlabicz, I. Bonifatiuk, P. Radziwon // Hepatol. Res. 2005. - Vol. 3, № 3. - P. 206-216.

92. Chou R. Screening for hepatitis С vims infection: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force / R. Chou, E.C. Clark, M. Helfand // Ann. Intern. Med. 2004. - Vol. 140, № 6. - P. 465-544.

93. Clearance and persistence of hepatitis С virus in a Tunisian population: association with HLA class I and class II / L. Ksiaa, S. Ayed-Jendoubi, I. Sfar, Y. Gorgi et al. // Viral.'Immunol. 2007. - Vol. 20, № 2. - P. 312-321.

94. Correlation between beta-lipoprotein levels and outcome of hepatitis С treatment / K. Gopal, T.C. Johnson, S. Gopal, A. Walfish et al. // Hepatology. -2006. Vol. 44. - P. 335-340.

95. Cost effectiveness of interferon alpha-2b combined with ribavirin the treatment of chronic hepatitis С / Z.M. Younossi, M.E. Singer, J.G. McHutchinson, K.M. Shermock et al. // Hepatology. 1999. - Vol. 30, № 5. -P. 1318-1342.

96. Cost effectiveness of peginterferon a-2b plus ribavirin versus interferon a-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis С / U. Siebert, G. Sroczynski, S. Rossol, J. Wasem// Gut. 2003. - Vol. 52, № 3. - P. 425^32.

97. Cost effectiveness of interferon-or or peginterferon-cx with ribavirin for histological mild chronic hepatitis С / R. Grieve, J. Roberts, M. Wright, M. Sweeting et al. // Gut. 2006. - Vol. 55. - P. 1332-1338.

98. Depression, anemia and health-related quality of life in chronic hepatitis С / A.A. Dan, L.M. Martin, C. Crone, J.P. Ong et al. // J. Hepatol. 2006. -Vol. 44.-P. 491-498.

99. Diagnosis, management and treatment of hepatitis С / B.D. Strader, T. Wright, D.L. Thomas, L.B. Seef // Hepatology, AASLD Practice Guideline. -Vol. 39. 2004. - P. 1147-1166.

100. Dicker R. Principles of epidemiology / R. Dicker, N. Gathany, P. Anderson, B. Segal et al. http://pubhealth.spb.ru (06.03.2007)

101. Differences in treatment outcome for hepatitis С among ethnic groups / M.J. Hepburn, L.M. Hepburn, N.S. Cantu, M.G. Lapeer // Am. J. Med. 2004. -Vol. 117, № 3. - P. 163-171.

102. Early identification of HCV genotype 1 patients responding to 24 weeks peginterferon alpha-2a (40 kd)/ribavirin therapy / D. Jensen, T. Morgan, P. Marcelllin, P. Pockros et al. // Hepatology. 2006. - Vol. 43, № 5. - P. 9541014.

103. Economic impact of extended treatment with peginterferon alpha-2a and ribavirin for slow hepatitis С virologic responders / J. Nakamura, S.I. Toyabe, Y. Aoyagi, K. Akazawa / J. Viral. Hepat. 2008. - Vol. 15, № 4. - P. 293-302.

104. Efficacy of ribavirin plus interferon-alfa in elderly patients with chronic hepatitis С / T. Honda, Y. Katano, F. Urano, K. Hayashi et al. // J. Hepat. — 2007. Vol. 46 (suppl. 1). - P. S227.

105. Effect of ribavirin on virus load and quasispecies distribution in patients infected with hepatitis С virus / J.H. Lee, M. von Wagner, W.K. Roth, G. Teuber et al. // J. Hepatol. 1998. - Vol. 29, №1.-P. 29-35.

106. Effect of treatment with peginterferon or interferon-alfa2b and ribavirin on steatosis in patients infected with hepatitis / T. Poynard, V. Ratziu, J. McHutchinson, M. Manns et al. // Hepatology. 2003. - Vol. 38. - P. 75-78.

107. Effect of peginterferon-alfa2a on liver histology in chronic hepatitis, a meta-analysis of individual patient data / C. Camma, D. Di Bona, F. Schepis, E.J. Heathcote et al. // Hepatology. 2004. - Vol. 39. - P. 333-342.

108. Estimating the impact of hepatitis С virus therapy on future liver-related morbidity, mortality and costs related to chronic hepatitis С / M. Buti, R. San Miguel, M. Brosa, J.M. Cabases et al. // J. Hepatol. 2005. - 42, № 5. - P. 639-684.

109. Fatigue and health-related quality of life (HRQL) in chronic hepatitis С virus infection / J. Kallman, M.M. O'Neil, B. Larive, N. Boparai et al. // Dig. Dis. Sci. 2007. - Vol. 52, № 10. - P. 2531-2540.

110. Ferenci P. Pegylated interferon plus ribavirin for chronic hepatitis C: the role of combination therapy today, tomorrow and in the future / P. Ferenci // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2006. - Vol. 52, № 2. - P. 157-231.

111. Formulation and application of a numeral scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis / R.G. Rnodell, K.G. Ishak, W.C. Black, T.S. Chen et al. // Hepatology. 1981. - Vol. 18. - P. 998-1005.

112. Foster G.R. Chronic hepatitis С virus infection causes a significant reduction in quality of life in absence of cirrhosis / G.R. Foster, R.D. Goldon, H.C. Thomas // Hepatology. 1998. - Vol. 27. - P. 209-212.

113. Gelb L.D. Preventing herpes zoster through vaccination / L.D. Gelb // Ophthalmology. 2008. - Vol. 115 (suppl. 2). - P0 S35-43.

114. Hallinan R. Harm reduction, hepatitis and opioid pharmacotherapy: an opportunity for integrated hepatitis С virus-specific harm reduction / R. Hallinan, A. Byrne, G.J. Dore // Drug Alcohol. Rev. 2007. - Vol. 26. - P. 437-443.

115. HBeAg-negative chronic hepatitis B: cost-effectiveness of peginterferon alfa-2a compared to lamivudine in Taiwan / D.L. Veenstra, S.D. Sullivan, M.Y. Lai, C.M. Lee et al. // Value Health. 2008. - Vol. 11, № 2. - P. 131139.

116. HCV infection in voluntary donors and its influence on recruitment of donors in Chongqing area / S.M. Zhao, T.L. Jiang, R.Q. Li, F.X. Gao et al. // Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi. 2008. - Vol. 16, № 3. - P. 676-756.

117. Health-related quality of life in chronic hepatitis С and improvement with interferon therapy / J.E. Ware, M.S. Bayliss, M. Mannocchia, G.L. Davis // Hepatology. 1999. - Vol. 30. - P. 550-555.

118. Health-related quality of life and impact of antiviral treatment in Chinese patients with chronic hepatitis С in Taiwan // S.C. Kang, S.J. Hwang, S.H. Lee, F.Y. Chang et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 11. - P. 7494-7498.

119. Health-related quality of life in patients with chronic hepatitis С and advanced fibrosis / H. L. Bonkovsky, K.K. Snow, P.F. Malet, С Back-Madruga, et al. // J. Hepatol. 2007. - Vol. 46, № 3. - P. 420-431.

120. High body mass index is an independent risk factor for nonresponse to antiviral treatment in chronic hepatitis С / B. Bresseler, M. Guindi, G. Tomlinsonn, J. Heathcote // Hepatology. 2003. - Vol. 38. - P. 639-644.

121. High prevalence of hepatitis С virus infection and genotype distribution among general population, blood donors and risk groups / M.N. Khaja, C. Madhavi, R. Thippavazzula, F. Nafeesa et al. // Infect. Genet. Evol. 2006. -Vol. 6, № 3. - P. 198-204.

122. Hoofnagle J.H. The treatment of chronic viral hepatitis / J.H. Hoofnagle, A.M. Di Bisceglie // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 347-356.

123. Host- rather than virus-related factors reduce health-related quality of life in hepatitis С virus infection / B. Helbling, K. Overbeck, J.J. Gonvers, R. Malinverni et al. // Gut. 2008. - Jul 14 Epub ahead of print.

124. Premature mortality in the United States: public health issues in the use of years of potential life lost / MMWR. 1986. - 35, (suppl. 2). - P. ls-lls. -http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001773 .htm (27.03.08)

125. Impact of pegylated interferon alfa2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis С/ T. Poynard, J. McHutchinson, M. Manns, C. Trepo et al. // Gastroenterology. 2002. - Vol. 122. - P. 1303-1313.

126. Impact of cigarette smoking on response to interferon therapy in chronic hepatitis С Egyptian patients / A. El-Zayadi, O. Selim, H. Hamdy, A. El-Tawil et al. // World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 10, № 20. - P. 2963-2969.

127. Impact of hepatitis С on health related quality of life: a systematic review and quantitative assessment / B.M. Spiegel, Z.M. Younossi, R.D. Hays, D. Revicki et al. // Hepatology. 2005. - Vol. 41, № 4. - P. 790-800.

128. Impact of Asian race on response to combination therapy with peginterferon alfa-2a and ribavirin in chronic hepatitis С / S. Missiha, J. Heathcote, T. Arenovich, K. Khan // Am. J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 102, № 10.-P. 2181-2189.

129. Impact of weight-based ribavirin with peginterferon alfa-2b in African Americans with hepatitis С virus genotype 1 / I.M. Jacobson, R.S. Brown, J. McCone, M. Black et al. // Hepatology. 2007. - Vol. 46, № 4. - P. 982-1072.

130. Incidence rates of hepatitis В and С virus infections among blood donors in Hiroshima, Japan, during 10 years from 1994 to 2004 / J. Tanaka, M. Mizui, H. Nagakami, K. Katayama et al. // Intervirology. 2008. - Vol. 51, № 1. - P. 33-41.

131. Interferon therapy for chronic hepatitis С in special patient population / P. Marcellin, N. Boyer, J.P. Behamou, S. Erlinger et al. // Dig. Sis. Sci. 1996. -Vol. 41.-P. 126-130.

132. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis С / J.G. McHutchison, S.C. Gordon, E.R. Schiff, M.L. Shiftman et al. // New Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 1485-1492.

133. Long-term low dose treatment with pegylated interferon a-2b leads to a significant reduction in fibrosis in chronic hepatitis С nonresponder patients /

134. S. Kaiser, H. Hass, B. Lutze M. Gregor // J. Hepatology. 2006. - № 584. - P. S217.

135. Lopez A.D. Measuring the global burden of disease and epidemiological transitions: 2002-2030 / A.D. Lopez, C.D. Mathers // Ann. Trop. Med. Parasitol.-2006.-Vol. 100, № 5-6.-P. 481-580.

136. Luksamijarukul P. Seroprevalence of hepatitis B, hepatitis С and human immunodeficiency virus among blood donors / P. Luksamijarukul, N. Thammata, M. Tioklurs // J. Trop. Med. Public Health. 2002. - Vol. 33, № 2. - P. 272-279.

137. McHutchinson J.G. Combination therapy with interferon plus ribavirin for the initial treatment of chronic hepatitis С / J.G. McHutchinson, T. Poynard // Semin. Liver Dis. 1999. - Vol. 19 (suppl. 1). - P. 57-65.

138. Meta-analysis of interferon randomized trials in the treatment of viral hepatitis С in naive patients: 1999 update / T. Thevenot, C. Regimbeau, V. Ratziu, V. Leroy et al. // J. Viral. Hepat. 2001. - Vol. 8, № 1. - P. 48-62.

139. Metabolic factors involved in the therapeutic response of patients with hepatitis С virus-related chronic hepatitis / G. Tarantino, P. Conca, P. Sorrentino, M. Ariello et al. // J. Gastroenterol., Hepatol. — 2006. — Vol. 21. — P.1266-1268.

140. Metwally M.A. Clinical significance of hepatic iron deposition and serum iron values in patients with chronic hepatitis infection / M.A. Metwally, C.O. Zein, N.N. Zein // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. - P. 286-291.

141. Molecular epidemiology of the hepatitis С virus in Western Siberia / A.V. Shustov, G.V. Kochneva, G.F. Sivolobova, A.A. Grazhdantseva // J. Med. Virol. 2005. - Vol. 77, № 3. - P. 382-391.

142. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients / G. Fattovich, G. Giustina, F. Degos, F. Tremolada et al. // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112. - P. 463-535.

143. National institutes of health consensus development conference panel statement: Management of hepatitis C. Hepatology. — 1997. — Vol. 26 (suppl. 1).-P. 25S-35S.

144. Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications / L. Benvengnu, M. Gios, S. Boccato, A. Alberti // Gut. 2004. - Vol. 53, № 5. - P. 744-753.

145. Occult HBV infection may represent a major risk factor of non-response to antiviral therapy of chronic hepatitis С / S. Mrani, I. Chemin, K. Menouar, O. Guillaud et al. // J. Med. Virol. 2007. - Vol. 79, № 8. - P. 1075-1156.

146. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis С and cirrhosis / EJ. Heathcote, M.L. Shiftman, W.G. Cooksley, G.M. Dusheiko et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P. 1673-1680.

147. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis С / S. Zeuzem, S.V. Feinman, J. Rasenack, E.J. Heathcote et al. // New Engl. J. Med. 2000. -Vol. 343.-P. 1666-1672.

148. Peginterferron-alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C, a randomized trial / M. Manns, J. McHutchinson, S. Gordon, V.K. Rustgi et al. // Lancet. 2001. -Vol. 358.-P. 958-965.

149. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis С virus infection / M.W. Fried, M.L. Shiffinan, K.R. Reddy, C. Smith et al. // New Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347, № 13. - P. 975-982.

150. Peginterferon alfa-2a (40 kilodaltons) and ribavirin in patients with chronic hepatitis С and normal aminotransferase levels / S. Zeuzem, M. Diago, E. Gane, R. Reddy et al. // Gastroenterology. 2004. - Vol. 127, № 6. - P. 1724-1756.

151. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis С virus infection in HIV-infected patients / F.J. Torriani, M. Rodriguez-Torres, J.K. Rockstroh, E. Lissen // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 351, № 5. - P. 438-488.

152. Peginterferon alfa-2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose / S.J. Hadziyannis, H. Sette, T.R. Morgan, V. Balan et al. // Ann. Intern. Med. -2004. Vol. 140. - P. 346-355.

153. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis С in Korea / H. Lee, M.S. Choi, S.W. Paik, J.H. Kim // Korean J. Hepatol. 2006. - Vol. 12, № 1.-P. 31-40.

154. Peginterferon alpha-2b plus ribavirin vs interferon alpha-2b plus ribavirin for chronic hepatitis С in HIV-coinfected patients / M. Crespo, S. Sauleda, J.I. Esteban, A. Juarez et al. // J. Viral. Hepat. - 2007. - Vol. 14. - P. 228-238.

155. Peginterferon alfa-2a and ribavirin for 16 or 24 weeks in HCV genotype 2 or 3 / M.L. Shiftman, F. Suter, B.R. Bacon, D. Nelson.et al. // N. Engl. J. Med. 2007. - 357, № 2. - P. 124-158.

156. Pegylated interferon alpha2b, ribavirin and amantadin for chronic hepatitis С / Z.M. Younossi, A.C. McCullough, D.S. Barnes, A. Post et al. // Dig. Dis. Sci. 2005. - Vol. 50. - P. 970-975.

157. Pol S. Хронический гепатит вирусного происхождения. Новая концепция: способность циррозов к реверсии, антифиброзная активность антивирусных препаратов / S. Pol // THS: Rev. Addict. 2002. - Vol. 4, № З.-Р. 729-731.

158. Poordad F. Rapid virologic response: a new milestone in the management of chronic hepatitis С / F. Poordad, K.R. Reddy, P. Martin // Clin. Infect. Dis. 2008. - Vol. 46, № 1. - P. 78-84.

159. Prediction of treatment outcome in patients with chronic hepatitis C: Significance of baseline parameters and viral dynamics during therapy / T. Berg, C. Sarrazin, E. Herrmann, H. Hinrichsen et al. // Hepatology. 2003. -Vol. 37, №3.-P. 600-609.

160. Predictors of response of US veterans to treatment for the hepatitis С virus / L.I. Backus, D.B. Boothroyd, B.R. Phillips, L.A. Mole // Hepatology. -2007.-46, № 1.-P. 37-47.

161. Prevalence of hepatitis С virus and distribution of genotypes in Northern Eurasia / D.K. Lvov, E.L. Samokhvalov, F. Tsuda, N.A. Selivanov et al. // Arch. Virol.- 1996.-Vol. 141.-P. 1613-1622.

162. Prevalence of HBV, HCV, HIV and HTLV in autologous blood donors in France between 1193 and 2000 / J. Pillonel, D. David, R. Pinget, S. Laperche // S. Transfus. Clin. Biol. 2002. - Vol. 9, № 5-6. - P. 289-385.

163. Prevalence of Hepatitis С in adults in the south-eastern region of Anatolia: a community-based study / M. Dursun, T. Ozekinci, M. Ertem, G. Saka et al. // Hepatol. Res. 2004. - Vol. 29, № 2. - P. 75-80.

164. Protective effect of HLA-B57 on HCV genotype 2 infection in a West African population / W.C. Chuang, F. Sarkodie, C.J. Brown, S J. Owusu-Ofori et al. // Med. Virol. 2007. - Vol. 79, № 6. - P. 724-757.

165. Randomized trial comparing three different regimens of alpha-2a-interferon in chronic hepatitis С / L. Chemello, P. Bonetti, L. Cavalletto, F. Talato et al. // Hepatology. 1995. - Vol. 22, № 3. - P. 700-706.

166. Randomized double-blinded, placebo-controlled trial of interferon alfa-2b with and without ribavirin for chronic hepatitis С / О. Reichard, G. Norkrans, A. Fryden, J.H. Braconier et al. // Lanset. 1998. - Vol. 351. - P. 83-87.

167. Regression of fibrosis in chronic hepatitis С after therapy with interferon and ribavirin / A. Arif , R.A. Levine, S.O. Sanderson, L. Bank et al. // Dig. Disease and Sci. 2003. - Vol. 48, № 7. - P. 1425-1430.

168. Relationship of health related quality of life to treatment adherence and sustained response in chronic hepatitis С / D. Bernstein, L. Kleiman, C.M. Barker, D.A. Revicki et al. // Hepatology. 1999. - Vol. 30. - P. 550-555.

169. Relationships between hepatic iron content and virologic response in chronic hepatitis patients treated with interferon and ribavirin / S.J. Rulyak, S.C. Eng, K. Patel, J.G. McHutchison et al. // Am. J. Gastroenterol. 2005. -Vol. 100.-P. 332-337.

170. Reversibility of hepatitis С virus-related cirrhosis / S. Pol, F. Carnot, B. Nalpas, J.L. Lagneau et al. // Hum. Pathol. 2004. - Vol. 35, № 1. - P. 107119.

171. Safety of peginterferon a-2a (40KD) (PEGASYS®) plus ribavirin (COPEGUS®) among pegylated interferon a-2b (12KD)/ribavirin non-responders: Interim analysis of the repeat study / D. Jensen, F. Andreone, Y.

172. Benhamou, Y. Horsmans, et al. // Journal of Hepatology. — 2006. Vol. 44, (suppl. 2).-P. S216-S217.

173. Screening for HIV, hepatitis В and hepatitis С infection in a population seeking assisted reproduction in an inner London hospital / B. Hart, Y. Khalar, R. Lawson, H. Bickerstaff, et al. // B. J. O. G. 2001. - Vol. 108, № 6. - P. 654-660.

174. Shiffman M.L. Pegiterferon alfa-2a and ribavirin in patients with chronic hepatitis С who have failed prior treatment / M.L. Shiffman, A.M. Di Bisceglie, K.L. Lindsay, C. Morishima et al. // Gastroenterology. 2004. -Vol. 126.-P. 1015-1023.

175. Swain M. Clustering of poor prognostic factors in patients with chronic hepatitis С / M. Swain, G. Foster, M. Fried // J. Hepatol. 2005. - Vol. 42 (suppl. 2). - P. 222.

176. Tailoring of alpha-interferon dose according to virus load increases significantly the primary response rate in HCV genotypes lb infected patients / P. Colombatto, M. Baldi, F. Oliveri, A. Randone et al. // Dig. Liver Dis. -2000. 32, №3.- P. 211-217.

177. The impact of peginterferon alfa-2a plus ribavirin combination therapy on health-related quality of life in chronic hepatitis С / T. Hassanein, G. Cooksley, M. Sulkowski, C. Smith et al. // J. Hepatol. 2004. - Vol. 40. - P. 675-743.

178. The impact of steatosis on disease progression and early and sustained treatment response in chronic hepatitis С / H.M. Patton, K. Patel, C. Behling, D. Bylund et al // J. Hepatol. 2004. - Vol. 40. - P. 484-490.

179. The prevalence of positive hepatitis B, hepatitis С and HIV serology in cornea donors prescreened by medical and social history in Ontario, Canada / S.A. Armstrong, N. Gangam, M.L. Chipman, O.S. Rootman // Cornea. 2003. -Vol. 16, №5. p. 512-518.

180. The prevalence of hepatitis С virus infection in the United States, 1999 through 2002 / G.L. Armstrong, A. Wasley, E.P. Simard, G.M. McQuillan et al.//Ann. Intern. Med. 2006. - Vol. 144, № Ю.-Р. 705-719.

181. Treatment of chronic non-A, non-B hepatitis with recombinant human alpha interferon: a preliminary report / J.H. Hoofnagle, K.D. Mullen, D.B. Jones, V. Rustgi et al. // New Engl. J. Med. 1986. - Vol. 315. - P. 15751578.

182. Treatment of advanced hepatitis С with a low accelerating dosage regimen of antiviral therapy / G. Everson, J. Trotter, L. Forman, M. Kugelmas et al. // Hepatology. 2005. - Vol. 42. - P. 255-317.

183. Trends in incidence and prevalence of major transfusion-transmitted viral infections in US blood donor, 1991 to 1996 / S.A. Glynn, S.H. Kleiman, G.B. Schreiber, M.P. Busch et.al. // J. A. M. A. 2000. - Vol. 284. - P. 238278.

184. Ware J.E. Jr. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) I. Conceptual framework and item selection / J.E. Jr Ware, C.D. Sherbourne // Med. Care. 1992. - Vol. 30, № 6. - P. 473-556.

185. Weigand K. Treatment of hepatitis С virus infection / K. Weigand, W. Stremmel, J. Encke // World J. Gastroenterol. 2007. - 13, № 13. - P. 18972802.

186. Wiwanitkit V. Anti HCV seroprevalence among the voluntary blood donors in Thailand / V. Wiwanitkit // Hematology. 2005. - Vol. 10, № 5. - P. 431-434.