Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оценка результатов эндоваскулярного чресъяремного внутрипеченочного портокавального шунтирования

ДИССЕРТАЦИЯ
Оценка результатов эндоваскулярного чресъяремного внутрипеченочного портокавального шунтирования - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оценка результатов эндоваскулярного чресъяремного внутрипеченочного портокавального шунтирования - тема автореферата по медицине
Хуан Чунцин Москва 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.26
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка результатов эндоваскулярного чресъяремного внутрипеченочного портокавального шунтирования

На правах рукописи

004608263

Хуан Чунцин

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЧРЕСЪЯРЁМНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.26 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ 14.01.17-ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 /> Ш0Н 2919

Москва-2010

004608268

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Затевахин И.И.

доктор медицинских наук, профессор Шиповский В.Н.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кубышкин В. А. Щёголев А.А.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится «_ »_20 Юг в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете, по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздравапо адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2010г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Проблеме лечения осложнений портальной гипертензии (ПГ) посвящены одни из самых драматических страниц книги под названием «Экстренная хирургия». В настоящее время в Европе и Северной Америке ПГ в более 90% случаев вызвана циррозом печени (ЦП) [Bureau С. ct al., 2004]. Смертность от осложнений ЦП составляет 14-47 случаев на 100 000 населения по данным Всемирной Организации Здравоохранения. Из всех осложнений синдрома портальной гипертензии (СПГ) самым грозным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП и ВРВЖ), возникающее у 1/3 больных с ЦП. Эти больные погибают в 30-50% случаев в течение 6-ти недель [Пациора М.Д., 1984; De Franchis R., 2000]. Повторное кровотечение развивается в течение года у 25% больных с ЦГ1 класса А, у 50% с ЦП класса В и у 75% больных с ЦП класса С [Шерлок Ш. с соавт., 2002] по классификации Child-Turcoutte в модификации Pugh по тяжести их состояния.

Хирургическое лечение ПГ и её осложнений, несмотря на большое число экспериментальных и клинических исследований, остается актуальной и нерешенной проблемой. Основные результаты лечения кровотечений при СПГ продолжают оставаться неудовлетворительными из-за высоких цифр рецидива кровотечения и летальности, что приводит клиницистов к поиску новых малотравматичных и оптимальных способов коррекции ПГ, среди которых одним из самых эффективных является ЧВПШ - Чресъярёмное Внутрипеченочное Портокавальное Шунтирование (TIPS - Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

ЧВПШ - это эндоваскулярный метод создания внутрипеченочного портокавального шунта для декомпрессии системы воротной вены (ВВ). В качестве шунта при проведении вмешательства чаще всего используют или самораскрывающийся голометаллический стент (self-expandable stent) или стент с покрытием (stent-graft).

Практически во всех случаях повторное кровотечение после ЧВПШ было непосредственно связано с тромбозом или стенозом в стенте. Одним из ключевых вопросов в послеоперационном периоде после ЧВПШ является своевременная диагностика тромбоза и, самое главное, ликвидация образовавшегося тромбоза стента. [Нй1ек P., et. al., 2001]

Цель исследования: разработать пути улучшения результатов ЧВПШ в лечении больных с портальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику ЧВПШ, включая использование стент-графтов, применения карбоксиграфии и полипроекционной портографии с 3D реконструкцией.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ЧВПШ в двух группах - с использованием голометаллических стентов и стент-графтов.

3. Разработать методику восстановления просвета стента при его тромбозе после ЧВПШ.

Научная новизна.

1. Впервые в отечественной научной практике выполнена комплексная клиническая оценка результата применения карбоксиграфии, полипроекционной портографии с 3D реконструкцией и специальных стент-графтов в ЧВПШ для лечения осложнений ПГ.

2. Проанализирована эффективность применения стент-графта в ЧВПШ у больных с осложнениями ПГ с точки зрения улучшения проходимости шунта, уменьшения рецидива кровотечения и асцитической жидкости и повышения выживаемости.

3. Впервые в отечественной практике разработаны методики повторных вмешательств при тромбозе стента после ЧВПШ: реолитическая тромбэктомия с использованием системы AngioJet, баллонная ангиопластика и стентирование "stent in stent".

4. Доказано преимущество использования ЧВПШ перед традиционным хирургическим портокавальным шунтированием в лечении больных с ЦП тяжелой степени (класс С).

5. Впервые в отечественной практике выполнена и проведена оценка первичных результатов параллельного стентирования.

Практическое значение.

Применение стент-графта при ЧВПШ ведет к улучшению его проходимости, уменьшению вероятности рецидивов кровотечений из ВРВП, снижению количества асцитической жидкости и увеличению продолжительности жизни пациента после ЧВПШ, а также промежутка времени между процедурой ЧВПШ и потенциальной трансплантацией печени.

Повторные эндоваскулярные вмешательства при тромбозе стента после процедуры ЧВПШ увеличивают вторичную проходимость стента и уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП.

Применение карбоксиграфии позволяет уменьшить количество неудачных пункций и катетеризаций ветвей ВВ, сократить время процедуры ЧВПШ, лучевую нагрузку и снизить степень потенциальных осложнений.

Использование синхронной порто-каваграфии, ЗЭ реконструкции системы воротной вены позволяет оптимизировать методики установки стента.

Наши результаты исследования ЧВПШ, включая использование стент-графта сопоставлены с литературным материалом отечественных и зарубежных авторов по лечению осложнений ПГ другими методами (консервативными и открытыми хирургическими).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Для оптимизации методики ЧВПШ целесообразно использовать

карбоксиграфию, синхронную кава-портографию, полипроекционную

портографию и ЗО реконструкцию.

2. Вероятность повторных кровотечений из ВРВП, нарастание асцитической жидкости в ближайшем и отдаленном периоде после ЧВПШ непосредственно связано с проходимостью внутрипеченочного шунта.

3. Повторные реканализации тромбированного стента после операции ЧВПШ увеличивают вторичную проходимость стента и, следовательно, уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП. Внедрение и апробация работы

Методика ЧВПШ используется в отделениях общей хирургии и рентгенохирургии ГКБ № 57 и могут быть использованы во всех отделениях хирургии, а также отделениях, специализирующихся на лечении осложнений ПГ и гепатологических центрах, обладающих условиями для проведения рентгенохиругических вмешательств.

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами Российского государственного медицинского университета (РГМУ).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей хирургических отделений ГКБ№57.

Основные положения диссертационной работы доложены на 9, 10 и 11 съездах научного общества гастроэнтерологии России (Москва, 2007, 2008 и 2009), на II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва, 2008), на 7 и 8 межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2007, 2008), на республиканской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент, 2009), на 4 и 5 научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации (Тверь, 2009 и 2010) и на заседании Московского общества хирургов (Москва, 2010).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 5 - в журналах рецензируемых ВАК.

Объем н структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и иллюстрирована 65 рисунками, 54 таблицами, 12 графиками и 2 схемами. Список литературы включает 9 работ отечественных авторов и 84 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования и лечения за период с 2001г по 2010 года 83 пациентов, страдающих внутрипечёночной формой ЦП и находящихся в клинике ГКБ №57 г. Москвы на базе кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ. 83 из 95 госпитализированных пациентов удалось успешно выполнить ЧВПШ. 4 вмешательства ЧВПШ были выполнены в клинике РКБ им. Г.Г. Куватова.

В исследование вошли 83 пациента - 25 женщин и 58 мужчин, средний возраст больных составил 52,1 года (возраст варьировал от 26 и до 74 лет). Причинами заболевания у двух больных (2,4%) явился сублейкемический миелоз, а у 81 (97,6%) пациентов - ЦП различной этиологии (алкогольного генеза - у 56 (67,5%), вирусного - у 17 (20,5%), смешанный цирроз - у 7 (8,4%) пациентов, и у одного (1,2%) первичный билиарный цирроз). Распределение 81 больных по классу ЦП было следующим: один (1,2%) - с ЦП класса А; 45 (55,6%) - с ЦП класса В; 35 (43,2%) - с ЦП класса С. Среди 83 обследованных, ВРВП выявлено у всех больных, из них: I степени - у 2 (2,4%); И степени - у 11 (13,3%); III степени - у 70 (84,3%). ПЭ в легкой

степени наблюдалась у 4 (4,8%) пациентов. У остальных 79 (95,2%) ПЭ не отмечено.

Показаниями к ЧВПШ явились: неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП у 66 (79,5%) пациентов (при этом у 34 (41,0%) из них был асцит, резистентный к диуретической терапии и требующий неоднократных лапароцентезов) и асцит, резистентный к диуретической терапии у 17 (20,5%) больных.

Всем 83 пациентам с кровотечением и/или асцитом до ЧВПШ проводили клиническое обследование - сбор анамнеза и осмотра, лабораторные анализы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с УЗДС портальной системы, ЭГДС. 12 пациентам выполнена КТ ангиография с 3-D реконструкцией портальной системы. Кроме того, всем пациентам до ЧВПШ выполняли эндоскопическое лигирование ВРВП.

ЧВПШ у всех 83 больных выполняли с использованием трех видов стентов: голометаллические матричные (n=9) (Perico, Genesis и JoMed), голометаллические самораскрывающиеся (n=53) (Za-stent, Zilver, Wallstent, Re sistant, Absolut, HiFlype Carbostent, SMART-control и sinus-SuperFIex Visual-Stent) и стент-графты (n=28) (Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis и Waligraft Endoprosthesis).

По виду используемых стентов, больные были разделены на две группы: первую - 57 пациентов с голометаллическими стентами и вторую -26 пациентов со стент-графтами.

В первой группе всем пациентам выполнено ЧВПШ с использованием двух видов голометаллических стентов: матричные (Perico, Genesis, JoMed), и самораскрывающиеся (Za-stent, Zilver, Wallstent, Resistant, Absolut, HiFlype Carbostent, SMART-control и sinus-SuperFIex Visual-Stent), диаметром 7-10 мм (средний - 9,6 мм) и длинной от 58 до 100 мм (средняя - 84,3 мм). Показаниями к ЧВПШ явились: у 46 (80,7%) пациентов - неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП, при этом у 26 (45,6%) из них был асцит,

резистентный к диуретической терапии. У 11 (19,3%) больных без эпизода геморрагии в анамнезе, показанием к ЧВПШ явился резистентный асцит.

Во второй группе всем пациентам выполнено ЧВПШ с использованием стент-графтов "Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis" (W.L.Gore and Associates) и "Wallgraft Endoprosthesis" (Boston Scientific), диаметром 812мм (средний - 10,0мм) и длинной от 50 до 100мм (средняя - 84,3мм). Показаниями к ЧВПШ явились: у 20 (76,9%) пациентов - неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП, при этом у 8 (30,8%) из них был асцит, резистентный к диуретической терапии. Ещё у 6 (23,1%) больных без эпизода геморрагии в анамнезе, показанием к ЧВПШ явился резистентный асцит.

При формировании групп обращали внимание на возраст, этиологию ЦП, соотношение больных с различными классами ЦП, степенями ВРВП, степенями выраженности ПЭ, т.е. в своей основе группы были однородны.

Всем больным выполнено комплексное обследование, стандартное для большинства хирургических отделений: сбор анамнестических данных; определение степени печёночной энцефалопатии; определение класса цирроза печени; эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС); ангиографические исследования (спиральная компьютерная томоангиография с контрастным усилением (КТ-ангиография), карбоксигра-фия, трансъюгулярная транспеченочная портография, полипроекционная пор-тография и 3D реконструкция, прямая портоманометрия).

Основные методы усовершенствования ЧВПШ 1. Чрескожную пункцию правой ВЯВ в режиме "Roadmap". У пациентов со сложностью получения стандартного доступа к ВЯВ из-за анатомических особенностей, мы использовали специальный набор для микропункции или определение локализации ВЯВ путем её контрастирования (в режиме "Roadmap") при ретроградной флебографии трансфеморальным доступом.

2. Карбоксиграфия воротной вены.

Для верификации системы ВВ мы использовали методику карбоксиграфии воротной вены, где, в качестве контрастного вещества, применяли медицинский углекислый газ СОч. (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Карбоксиграфия портальной системы из чрескожного

трансъярёмного доступа. 3. Методы визуализации при стентировании

Перед стентированием, для решения вопроса о будущем месте расположения проксимальной и дистальной части стента, мы использовали следующие манипуляции:

1. Синхронная кава-портография для одномоментной визуализации правой печеночной вены и правой ветви ВВ.

2. Полипроекционная портография и ЗБ реконструкция выполняется для определения объемной ангиоархитектоники сосудов печени. Метод принципиально важен для верификации места пункции воротной системы и дальнейшего решения вопроса выбора вида стента, его длины и позиционирования.

Тактика и методика эндоваскулярного лечения при тромбозе стента

после ЧВПШ

При тромбозе стента после ЧВПШ разработали следующие эндоваскулярные вмешательства:

а) В случае произошедшего тромбоза - механическая тромбэктомия с помощью системы типа АхщюМ или с помощью корзины типа Дормиа.

б) При неудачной попытке восстановления просвета стента вышеперечисленными мероприятиями, возможна установка второго т.н. параллельного стента между ВВ и печёночной веной, (см. рисунок 2)

Рисунок 2. Фрагмент ЗБ реконструкции после параллельного ЧВПШ.

Результаты исследования и их обсуждение. Первичиый технический результат ЧВПШ

Технически успешно выполнить ЧВПШ удалось у 83 (87,4%) из 95 пациентов. У 12-ти пациентов попытки ЧВПШ успехом не увенчались. Количество и причины неудач отражены в таблице 1.

Таблица 1. Распределения неудачных попыток ЧВПШ

Причина N

Неудача катетеризации ВВ 9

Неудача пункции ВВ ввиду высокой плотности печени 3

Наблюдали 9 (9,:5%) следующих осложнений: 2 пункции лоханки правой почки, 4 пункци 1 желчных протоков, 2 миграции матричных стентов в ВВ, связанные с неадекватным выбором длины стента и одна ТЭЛА с летальным исходом (1,1%) в первые сутки после операции.

Для успешного проведения ЧВПШ мы предложили и внедрили новые клиническо- диагностические методики - карбоксиграфию и полипроекционную портографию с 3011. Количество проведенных процедур представлено в таблице 2:

Таблица 2. Использование дополнительных методов диагностики при

сложности проведения операции.

Метод диагностики п

Карбоксиграфия 8

Полипроекционная портография с ЗБ11 6

Всего 14

Следует отметить, что ни у одного из 14 больных, которым при ЧВПШ выполняли карбоксиграфию или полипроекционную портографию с ЗБ реконструкцией, не отмечено технических неудач и осложнений.

Рентгенохирургические операции являются малоинвазивным методом лечения под контролем рентгеноскопии больных с различной патологией. Пункция ВВ - самый ответственный и сложный этап в ходе ЧВПШ. В связи с чем, большое значение придаётся оценке времени

проведения вмешательства и количества попыток пункции ВВ. (см. таблицу 3)

Таблица 3. Показатели, связанные с процессом операции

Параметры Больным, проведены традиционные методики (п = 69) Больным, проведены карбоксиграфия или полипроекционная портография с ЗБЯ (п = 14)

Время проведения операции 127,5 ±82,5 мин. 87,5 ± 32,5 мин.

Время флюороскопии 47,5 ± 27,5 мин. 35 ± 15 мин.

Время рентгенографии 48 ± 32 сек. 44 ± 16 сек.

Попытки пункции ВВ 6,5 ± 5,5 4,5 ±3,5

Как видно из табл.3, группа больных с дополнительными клинико-

диагностическими исследованиями (карбоксиграфией или полипроекционной портографией с ЗОЛ) по всем приведенным показателям выгодно отличается от больных с использовании традиционных методик.

В первые сутки после ЧВПШ всем пациентам с голометаллическими стентами (Гр.1) и (Гр.2) со стент-графтами выполняли дуплексное сканирование портального кровотока с оценкой портальной гемодинамики и кровотока через стент.

Кроме этого, выполняли комплексное клиническое обследование в послеоперационном периоде, включающее лабораторные анализы, ЭКГ, ЭГДС и определение степени ПЭ. Всех пациентов повторно госпитализировали в стационар с интервалами в 3 месяца на первом году после ЧВПШ и 6 месяцев на втором году для наблюдения и проведения курса консервативного лечения (дезинтоксикационная, гепатотропная, диуретическая и симптоматическая терапия).

Все экстренные госпитализации больных из обеих групп также осуществляли в нашей клинике. При рецидиве кровотечения мы выполняли эндоскопическое лигирование ВРВП.

Результаты вмешательства оценивали в каждой группе в ближайшем (через 1 мес.) и отдаленном периоде (через 1, 2 года) после проведения ЧВПШ по следующим показателям: рецидив кровотечения, динамика асцита, нарастания ПЭ, проходимость стентов, степень ВРВП и летальность и ее причины.

Ближайшие результаты лечения после ЧВПШ через 1 мес. 1. Результаты лечения в первой группе (с голометаллическими стентами) через 1 мес.

Результаты вмешательства в первой группе оценивали в ближайшем (через 1 мес.) периоде после проведения ЧВПШ (см. таблицу 4).

Таблица 4. Результаты в первой группе через 1 мес. после ЧВПШ.

Параметры п (%), N=57

Рецидив кровотечения из ВРВП 4 (7,0%)

Нарастание асцита/гидроторакса 5 (8,8%)

Увеличение степени ПЭ 3 (5,3%)

Тромбоз стента 9 (15,8%)

Летальность 1 (1,8%)

В первой группе через 1 мес. результаты ЧВПШ прослежены у всех 57 пациентов. У 4 (7,0%) больных отмечен рецидив кровотечения из ВРВП. Все эти случаи рецидива кровотечения были обусловлены тромбозом стента. Нарастание асцита, потребовавшего лапароцентез, выявлено у 5 (8,8%) пациентов. У 4 пациентов из 5 выявлен тромбоз стента, у 1 пациента портокавальной шунт был проходим, причиной явилось онкологическое заболевание. Нарастание степени ПЭ отмечено у 3 (5,3%) больных, что было связано с нарушением диеты. У 9 (15,8%) пациентов выявлен тромбоз внутрипеченочного стента, что потребовало выполнение эндоваскулярной реканализации. 3 пациентам выполнено стентирование стента по методике "stent in stent" голометаллическими стентами и у 1 выполнено стентирование стента с использованием стент-графта "Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis". Двум пациентам выполнить реканализацию технически не удалось. Отмечен один (1,8%) летальный исход - пациент скончался от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. При секционном исследовании шунт проходим, тромботических масс не содержит, покрыт тонкой неоинтимальной оболочкой.

2. Результаты лечения во второй группе (со стент-графтами) через 1 мес.

Результаты вмешательства оценивали в ближайшем (через 1 мес.) периоде после проведения ЧВПШ (см. таблицу 5).

Таблица 5. Результаты второй группы через 1 мес. после ЧВПШ.

Параметры п (%), N=26

Рецидив кровотечения из ВРВП 0

Нарастание асцита/гидроторакса 1 (3,8%)

Увеличение степени ПЭ 1 (3,8%)

Тромбоз стента 0

Летальность 0

Во второй группе через 1 мес. результаты ЧВПШ прослежены у всех 26 пациентов. У всех пациентов с функционирующим ЧВПШ не было рецидивов кровотечения из ВРВП. Появление левостороннего гидроторакса, потребовавшего плевральной пункции, выявлено у одного (3,8%) пациента.

Причиной был отек легкого. Нарастание степени ПЭ отмечено у одного (3,8%) больного и это было связано с нарушением диеты. Все внутрипечёночные шунты были проходимы. Летальных случаев из-за прогрессирования печёночно-клеточной недостаточности в этом периоде не наблюдалось.

Отдаленные результаты после ЧВПШ

Результаты вмешательства оценивали в отдаленном периоде до 2-х лет после проведения ЧВПШ.

1. Результаты лечения через 1 год после ЧВПШ в первой группе (с голометаллическими стентами)

Через 1 г. после ЧВПШ результаты прослежены у 54 пациентов (см. таблицу 6).

Таблица 6. Результаты лечения в первой группе через 1 г. после ЧВПШ.

Параметры п (%). N=54

Рецидив кровотечения из ВРВП 8 (14,8%)

Нарастание асцита/гидроторакса 4 (7,4%)

Увеличение степени ПЭ 5 (9,3%)

Тромбоз стента 4 (7,4%)

Летальность 10(18,5%)

У 8 (14,8%) пациентов выявлен рецидив кровотечения из ВРВП, что потребовало проведения дополнительного сеанса эндоскопического лигирования ВРВП. Причиной у 2 явился тромбоз стента. У 4 (7,4%) пациентов потребовалось проведение лапароцентеза. Причиной у 2 наблюдениях явился тромбоз стента. Нарастание степени ПЭ выявлено у 5 (9,3%) больных, проявление ПЭ были купированы назначением препаратов лактулозы. Тромбоз внутрипеченочного стента диагностирован у 4 пациентов (7,4%), что потребовало проведения повторного вмешательства для восстановления просвета ЧВПШ, у одного из них была выполнена реканализация и стентирование по методике "stent in stent" с использованием стент-графта "Wallgraft Endoprosthesis". Одному больному выполнено параллельное стентирование стент-графтом "Wallgraft Endoprosthesis". У

одного больного выполнить реканализацию технически не удалось. Летальность в группе - 10 (18,5%) из 54 больных. Все летальные случаи были обусловлены нарастанием печеночно-клеточной недостаточности. 2. Результаты лечения через 1 год после ЧВШП во второй группе (со стент-графтами).

Результаты вмешательства в второй группе у 24 .пациентов оценивали в отдалённом периоде (через 1 г.) после проведения ЧВПШ (см. таблицу 7) Таблица 7. Результаты во второй группе через 1 г. после ЧВПШ.

Параметры п (%), N=24

Рецидив кровотечения из ВРВП 1 (4,2%)

Нарастание асцита/гидроторакса 0

Увеличение степени ПЭ 0

Тромбоз стента 0

Летальность 2 (8,3%)

У одного (4,2%) пациента выявлен рецидив кровотечения из ВРВП, что потребовало проведения дополнительного курса эндоскопического лигирования вен пищевода. Нарастание асцита/гидроторакса и увеличение степени ПЭ в этом периоде не наблюдалось. Все внутрипечёночные шунты были проходимы. Два (8,3%) летальных случая были обусловлены нарастанием печеночно-клеточной недостаточности.

3. Результаты лечения через 2 года после ЧВПШ в первой группе (с голометаллическими стентами).

Результаты вмешательства оценивали в отдалённом периоде (через 2 г.) после проведения ЧВПШ (см. таблицу 8).

Таблица 8. Результаты через 2 г. после ЧВПШ.

Количество пациентов п (%), N=36

Рецидив кровотечения из ВРВП 2 (5,6%)

Нарастание асцита/гидроторакса 3 (8,3%)

Увеличение степени ПЭ 1 (2,8%)

Тромбоз стента 3 (8,3%)

Летальность 2 (5,6%)

В отдаленные сроки (с 1г. по 2 г.) прослежено 36 пациентов. Рецидив пищеводного кровотечения выявлен у 2 (5,6%) пациентов, что так же потребовало проведения эндоскопического лигирования ВРВП.

Нарастание асцита, потребовавшего выполнение лапароцентеза выявлено у 3 (8,3%) больных. Причиной всех случаев нарастания асцита явился тромбоз стента.

Увеличение степени ПЭ выявлено у 1 (2,8%) пациента. Проявления энцефалопатии были купированы и не оказывали влияние на качество жизни пациента после выписки из стационара.

Тромбоз стента диагностирован у 3 (8,3%) пациентов. У одного из них была выполнена реканализация и стентирование стента по методике "stent in stent" с использованием стент-графта "Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis". У одного выполнить реканализацию технически не удалось.

В эту группу вошёл больной, которому через 18 мес. в Германии с успехом была выполнена ортотопическая трансплантация печени.

Летальность в группе за 2 года составила 2 (5,6%) больных. Все летальные случаи были обусловлены декомпенсацией ЦП. 4. Результаты лечения через 2 года после ЧВШП во второй группе (со стент-графтами)

Результаты вмешательства оценивали после проведения ЧВПШ в отдалённом (через 2 г.) периоде (см. таблицу 9).

Таблица 9. Результаты через 2 г. после ЧВПШ.

Параметры п (%), N=14

Рецидив кровотечения из ВРВП 1 (7,1%)

Нарастание асцита/гидроторакса 0

Увеличение степени ПЭ 0

Тромбоз стента 0

Летальность 0

В отдаленные сроки (с 1 по 2 г.) прослежено 14 пациентов. Рецидив желудочно-кишечного кровотечения выявлен у одного (7,1%) пациента, что потребовало проведение повторного эндоскопического лигирования ВРВП. Нарастание асцита/гидроторакса и увеличение степени ПЭ не наблюдали в этом периоде. Все внутрипечёночные шунты были проходимы. В этом периоде не отмечено ни одного летального исхода.

5. Результаты повторных вмешательств при тромбозе стента после ЧВПШ

Все случаи тромбоза стента после ЧВПШ произошли в разные сроки в первой группе у 16 из 57больных (28,1%) (см. таблицу 54): в сроки до недели - у 3 (18,8%) больных, от недели до одного месяца - у 6 (37,5%) больных, от одного до трех месяцев - у 3 (18,8%), от трех месяцев до 1 года у 1 (6,3%) и от 1 года до 2 года у 3 (18,8%).

Чаще всего тромбоз мы наблюдали в матричных стентах "Perico" (п=2, 40,0%). Стеноз наиболее часто отмечали в самораскрывающихся "sinus-SuperFlex Visual-Stent" (n=4, 80%) и "Resistant" (n=l, 100%). Клинически тромбоз проявлялся кровотечением из ВРВП. Верификацию тромба в стенте проводили с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (отсутствие магистрального кровотока) и при флебографии.

Удачное повторное эндоваскулярное вмешательство после тромбирования внутрипеченочных стентов выполнено у 13 из 16 больных (81,3%). У одного (6,3%) больного для адекватного восстановления просвета оказалось достаточным выполнение сольной реолитической тромбэктомии. В 6 (37,5%) случаях производили дополнительную баллонную дилятация с положительным результатом. Стентирование стента по методике "stent in stent" было выполнено у 6 (37,5%) пациентов: у 3 с использованием голометалического стента, у 2 - с использованием стент-графта "Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis" и у одного с использованием стент-графта "Wallgraft Endoprosthesis". В трёх случаях реканализация оказалась неудачной. Причиной неудач явилась невозможность катетеризации тромбированного стента. Одной больной после неудачной реканализации выполнено параллельное стентирование стент-графтом "Wallgraft Endoprosthesis". В двух случаях (12,5%) после баллонной дилятации отмечены остаточные стенозы стента до 50%, причиной которых явилось, по всей видимости, пролабирование ткани печени в ячейки стента.

1S

Таким образом, применение метода реолитической тромбэктомии в сочетании с баллонной дилятацией и стентированием «стент-в-стент» достоверно увеличивает вторичную проходимость стента после ЧВПШ.

Обсуждение результатов исследования.

1. Анализ технических неудач и осложнений ЧВПШ

С использованием голометаллических стентов и стент-графтов нам удалось выполнить ЧВПШ у 83 из 95 пациентов(87,4%). В 14 операциях, для визуализации ВВ перед пункцией и определения места расположения проксимальной и дистальной части стента, мы использовали новые методики визуализации - карбоксиграфию и полипроекционную портографию с ЗБЯ. Следует подчеркнуть, что у больных, которым при ЧВПШ были выполнены карбоксиграфия или полипроекционная портография (включая ЗБ реконструкцию) не отмечено технических неудач и осложнений. Кроме того, время проведения самой операции, флюороскопии, рентгенографии и количество попыток пункции ВВ значительно сократилось.

Отмечено 9 (9,5%) осложнений. В 8 случаях они не представляли опасности для жизни больных: 2 пункции лоханки правой почки, 4 пункции желчных протоков и 2 случая миграции матричных стентов в ВВ.

В одном случае (1,1%) произошла ТЭЛА с летальным исходом в первые сутки после операции.

В нашем исследовании результаты ЧВПШ были оценены по следующим показателям : проходимость шунта; рецидив кровотечения из ВРВП; нарастание асцита; нарастание ПЭ и выживаемость.

2. Проходимость внутрипечёночного портокавального шунта

В нашем исследовании первичная проходимость шунта у больных после ЧВПШ с голометаллическими стентами (п = 57) в сроки до недели составила 94,7%, вторичная проходимость - 98,2%. Тромбировались 3 стента из 57. От недели до одного месяца первичная и вторичная

проходимость составила 83,9% и 89,2%.соответственно. В этот период тромбоз возник ещё у 6 больных. В течение 1-3 месяцев первичная и вторичная проходимость составила 77,6% и 85,1%, соответственно. Отмечены ещё 3 случая тромбоза. От трех месяцев до 1 года первичная и вторичная проходимость составила 74,8% и 82,4% с 1 случаем тромбоза. В период от 1 года до 2 лет первичная и вторичная проходимость составила 63,6% и 79,0% соответственно с тремя случаями тромбоза, У больных после ЧВПШ с использованием стент-графта до настоящего времени не отмечено ни одного случая тромбоза или гемодинамически значимого стеноза. Первичная проходимость составила 100%. (см. график 1)

1м 1 г 2г

Время

График 1. Кривая проходимости шунта после ЧВПШ в отдалённом периоде

(Р<0,01).

Таким образом, по нашим данным, ЧВПШ с применение стент-графта для лечения больных с осложненной портальной гипертензией является методом выбора при создании внутрипечёночных шунтов (Р<0,01).

Для восстановления просвета при тромбозе стента после ЧВПШ мы использовали реолитическую тромбэктомию (система AngioJet), баллонную ангиопластику и стентирование (stent in stent), в том числе, использование стент-графта с ПТФЭ покрытием. 16 пациентам с тромбозом ЧВПШ выполнена попытка реканализации с последующими вмешательствами: баллонная ангиопластика в 6 случаях, стентирование (stent in stent) в 6 случаях и у одного пациента ограничилось сольной реолитической тромбэктомией. У 3 больных реканализация оказалась неудачной. После неудачной реканализации одному больному выполнено параллельное стентирование стент-графтом "Wallgraft Endoprosthesis".

Таким образом, выполнение повторных вмешательств после ЧВПШ, приводит к повышению вторичной проходимости стента и, самое главное, снижению количества осложнений ПГ.

3. Проходимость внутрипечёночного портокавального шунта и рецидив кровотечения из варнкозно- расширенных вен пищевода В течение первого месяца, все рецидивы кровотечения у больных, перенесших ЧВПШ, не повлекли за собой летальных исходов. Повторные кровотечения были остановлены комплексными консервативными мероприятиями (включая медикаментозную терапию, введение зонда-обтуратора и, самое главное, эндоскопическое лигирование). Следует отметить, что все рецидивы кровотечения в течение первого месяца после ЧВПШ выявлены у больных с тромбированным портокавальным шунтом. У больных с проходимым ЧВПШ рецидивов кровотечения не отмечено.

При анализе результатов отмечено, что в течение первого месяце в группе с использованием стент-графтов ни у одного пациента не отмечено рецидива кровотечения из ВРВП. В группе с голометаллическими стенами рецидив кровотечения составил 7,0% - 4 случая. Все эти случаи рецидива кровотечения были обусловлены тромбозом стента. С первого месяца по 1 год рецидив кровотечения в первой группе составил 21,1% - 8 случаев (причиной у 2 явился тромбоз стента) против 3,8% - 1 случай рецидива во

второй группе соответственно. В периоде от 1 до 2 лет количество рецидивов кровотечений из ВРВП увеличилось до 24,6% в первой группе (5 пациентов) и до 7,7% во второй, (одно наблюдение) (см. график 2)

о, 50% г

5

5 40% -

_Время_

ЧВПШ со стент-графтами -о-ЧВПШ с голометаллическими стентами

График 2. Кривая рецидива кровотечения из ВРВП после ЧВПШ (0,01<р<0,05)

Следует отметить, что в этот период у 6 больных из первой группы с рецидивом кровотечения был выявлен тромбоз ЧВПШ, что потребовало повторного эндоваскулярного вмешательства. У остальных пациентрв с рецидивами кровотечения после ЧВПШ ни тромбозов, ни стенозов шунта не отмечено. После проведения эндоскопического лигирования кровотечения остановлены.

Таким образом, применение стент-графта в выполнении ЧВПШ значительно улучшает результаты профилактики кровотечения из ВРВП в лечении больных с осложненной портальной гипертензией по сравнению с использованием голометаллических стентов (0,01<р<0,05).

4. Проходимость внутрипечёночного портокавального шунта и

динамика асцита/гидроторакса

В течение 1 месяца после ЧВПШ у 5 больных первой группы выявлено нарастание асцита, потребовавшего выполнение лапароцентеза. Процент нарастания асцита/гидроторакса у больных первой группы составил 8,8%. У

4 пациентов из 5 выявлен тромбоз стента, у 1 пациента портокавальный шунт был проходим - причиной асцита оказалось онкологическое заболевание. Во второй группе у одного пациента (3,8%) выявлено нарастание левостороннего гидроторакса, потребовавшего плевральной пункции. Причиной был отек легкого. В дальнейшем во второй группе больных не было отмечено нарастания асцита.

До 1 года у 4 (15,8%) больных первой группы выявлено нарастание асцита, потребовавшего выполнение лапароцентеза. При этом у 2 больных причиной нарастания асцита был тромбоз стента, у 2 других -портокавальный шунт был проходим, причиной оказалось онкологическое заболевание.

В период от 1 г. до 2 лет у 3 (21,1%) больных первой группы выполнен лапароцентез в связи с напряженным асцитом, причиной которого явился тромбоз стента. (см. график 3)

го 50% |40%

ш30%

120% го

о ю% и *

& 0% * X

1 м.

15.8%

1 г. Время

21.1%

? 3.8%

2 г.

-♦-ЧВПШ со стент-графтами -а-ЧВПШ с голометаллическими стентами

График 3. Кривая нарастания асцита после ЧВПШ (0,01<р<0,05) На протяжении 2 лет у пациентов с ЧВПШ с использованием стент-графтов потребовалось меньшее количество лапароцентезов, чем у больных первой группы, что связано с лучшей проходимостью шунта.

Таким образом, применение стент-графта в выполнении ЧВПШ также значительно улучшает результаты регрессии асцита/гидроторакса в лечении

больных с осложненной портальной гипертензней по сравнению с использованием голометаллических стентов (0,01<р<0,05).

5. ЧВПШ и печёночная энцефалопатия

В течение 1 месяца у 3(5,3%) больных первой группы отмечали усиление исходной ПЭ. С первого месяца по 1 год у 5 (14,0%) больных отмечено усиление симптомов энцефалопатии, что потребовало дополнительной терапии. В период от 1 года до 2 лет ещё у 1(15,8%) больного отмечено усиление ПЭ.

Во второй группе в течение первого месяца усиления ПЭ отмечено у одного пациента (3,8%). В дальнейшем не было отмечено нарастание ПЭ. (см. график 4)

50%

О 40%

с:

ш 30%

X О) 20%

с

£ 10%

~ЗГ8%

1 м.

14.0%

1 г. Время

15.8%

2 г.

-ЧВПШ со стент-графтами

-ЧВПШ с голометаллическими стентами

График 4. Кривая усиления ПЭ (р>0,05) Таким образом, усиление ПЭ возможно не имеет достоверное значение при сравнении двух групп (р>0,05). Случаи возникновения ПЭ, как правило, были связаны с нарушением диеты пациентами и купированы медикаментозно.

6. Анализ выживаемости после ЧВПШ

Через 1 месяц после ЧВПШ в первой группе один пациент погиб. Выживаемость составила 98,2%. Через 1 год 10 пациентов первой группы

умерли, выживаемость составила 78,6%. 2 пациента умерли в течение 2 года. Выживаемость через 2 года составила 73,9%.

Во второй группе из 23 обследованных пациентов через 1 месяц не было отмечено летальных исходов. Выживаемость составила 100%. В сроки от одного месяца до 1 года, два летальных случая были обусловлены нарастанием печеночно-клеточной недостаточности, выживаемость - 90,0%. В дальнейшем не было отмечено летальных исходов. Т.о. выживаемость составила 90,0% в течение 2 года. (см. график 5)

1шт

80%

560% £

¡40%

20%

0%

1 г 2 г

Время

График 12. Кривая выживаемости в первой и второй группах после ЧВПШ

(0,05<р<0,1)

Следует отметить что все пациенты погибли из-за декомпенсации ЦП. В связи с более высокой проходимостью стента при использовании стент-графта для ЧВПШ и, следовательно, меньшей необходимостью в повторном вмешательстве увеличилась выживаемость данных пациентов. (0,05<р<0,1)

Т.о., применение стснт-графта и повторные вмешательства при ЧВПШ для пациентов с ЦП значительно улучшают проходимость внутрипеченочного шунта. На фоне этого снижается вероятность повторных

кровотечений из ВРВП, уменьшается количество асцитической жидкости. Случаи возникновения ПЭ, как правило, были связаны с нарушением диеты пациентами и купированы медикаментозно. В итоге, в отдаленном периоде, с применением стент-графтов значительно увеличилась выживаемость пациентов. Следует отметить, что применение стент-графта является единственным спасительным методом при редком, но возможном осложнении - разрыве внепечёночной порции ВВ во время операции ЧВПШ. В этом случае экстренная имплантация стент-графта позволяет избежать подкапсульного или профузного внутрибрюшного кровотечения.

Выводы:

1. Для оптимизации методики ЧВПШ и адекватного позиционирования стента целесообразно использовать синхронную кава-портографию, полипроекционную портографию и 3D реконструкцию.

2. Применение новой методики карбоксиграфии позволяет уменьшить количество неудачных пункций и катетеризаций ветвей ВВ, сократить время процедуры ЧВПШ и лучевую нагрузку.

3. ЧВПШ с использованием стент-графта принципиально улучшает проходимость внутрипеченочного шунта в ближайшем и отдаленном периоде по сравнению с использованием голометаллических стентов.

4. Использование стент-графта при операции ЧВПШ значительно снижает вероятность повторных кровотечений из ВРВП, уменьшает количество асцитической жидкости в ближайшем и отдаленном периоде по сравнению с использованием голометаллических стентов.

5. Разработаные нами методики реканализации тромбированного стента после операции ЧВПШ (механическая тромбэктомия с корзинном Dormía, реолитическая тромбэктомия с системой AngioJet, баллонная дилятация и стентирование "stent in stent"), увеличивают вторичную проходимость стента и, следовательно, уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП.

Практические рекомендации

1. ЧВПШ рекомендуется включить в стандартный протокол ведения больных с осложнениями портальной гипертензии.

2. При выполнении этапов ЧВПШ необходимо использовать синхронную порто-каваграфию, карбоксипортографию, 30 реконструкцию системы воротной вены и портоманометрию.

3. Для снижения тромбоза шунтоз и уменьшения рецидива кровотечения из ВРВП и ВРВЖ при выполнении ЧВПШ необходимо использовать стент-графты.

4. Повторные эндоваскулярные вмешательства рекомендуется включить в стандартный протокол ведения больных при тромбозе шунта и рецидиве осложнений СПГ (кровотечение, асцит).

5. Для оценки качественных и количественных характеристик портальной гемодинамики до и после ЧВПШ следует использовать ультразвуковое дуплексное сканирование и КТ-ангиографию.

6. Учитывая достаточно высокий уровень выживаемости, ЧВПШ может рассматриваться и в качестве самостоятельного метода лечения при СПГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Хуан Ч., Саакян A.M., Монахов Д.В. Эндоваскулярные способы коррекции при синдроме портальной гипертензии. Материалы 8-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)»( Владикавказ). 2008; 46-49.

2. Шиповский В.Н., Саакян A.M., Монахов Д.В., Нечаев А.И., Хуан Ч. Повторные вмешательства после TIPS. Материалы 8-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)»( Владикавказ). 2008; 51-52.

3. Мухамедьянов И.Ф., Нартайлаков М.А., Шиповский В.Н., Хуан Ч., Саакян A.M., Монахов Д.В., Нечаев А.И. TIPS как новый метод в лечении портальной гипертензии. Медицинский Вестник Башкортостана. 2008; 4: 18-24.

4. Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В., Саакян A.M. TIPS с использованием стент-графта "Viatorr" в лечении осложнений портальной гипертензии. Материалы республиканской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент). 2009; 198-199.

5. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Шагинян А.К, Монахов Д.В., Алтунин А.И., Хуан Ч. Имплантация стент-графта -будущее в развитии трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009; 2: 74-78.

6. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Хуан Ч., Монахов Д.В., Саакян A.M. Почему нужен стент-графт для улучшения результатов TIPS? Диагностическая и интервенционная радиология. 2009; 4: 51-64.

7. Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В. TIPS - эндоваскулярный способ лечения осложнений портальной гипертензии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2009; 19: 76-77.

8. Затсвахин И.И., Шиповский В.Н., Хуан Ч., Саакян A.M., Монахов Д.В. Результаты применения стент-графта "Viatorr" для улучшения результатов TIPS. Сборник научных работ научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Тверь). 2009; 94-95.

9. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Саакян A.M., Хуан Ч., Монахов Д.В. Повторные вмешательства после TIPS. Сборник научных работ научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Тверь). 2009; 96-97.

10. Шиповский В.Н., Саакян A.M., Монахов Д.В., Хуан Ч., Нечаев А.И. Повторные эндоваскулярные вмешательства после трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS). Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 2: 37-40.

11. Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В., Джуракулов Ш.Р. Синдром портальной гипертензии - история, настоящее и будущее. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2010; 2:63-66.

12. Шиповский В.Н., Хуан Ч., Саакян A.M., Монахов Д.В. Отдалённые результаты операции TIPS. Материалы 5-ой общероссийской конференции врачей-хирургов центрального федерального округа «Актуальные вопросы ангиохирургии» (Тверь). 2010; 99.

13. Шиповский В.Н., Саакян A.M., Хуан Ч. Повторные вмешательства после операции TIPS. Материалы 5-ой общероссийской конференции врачей-хирургов центрального федерального округа «Актуальные вопросы ангиохирургии» (Тверь). 2010; 100-101.

Список сокращений, использованных в диссертации

ВВ - Воротная вена

ВРВП - Варикозно-расширенные вены пищевода

ВРВЖ - Варикозно-расширенные вены желудка

ВЯВ - Внутренняя яремная вена

НПВ - Нижняя полая вена

ПГ - Портальная гипертензия

СПГ - Синдром портальной гипертензии

ПЭ - Печеночная энцефалопатия

ЧВПШ - Чресъярёмное внутрипеченочное портокавалыюе шунтирование

УЗДС - Ультразвуковое дуплексное сканирование

ЦП - Цирроз печени

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия

ПТФЭ - Политетрафторэтилен

ГРС - Гепаторенальной синдром

СБК - Синдром Бадда-Киари

Подписано в печать:

26.05.2010

Заказ № 3843 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

 
 

Оглавление диссертации Хуан Чунцин :: 2010 :: Москва

Введение

Глава 1 Литературный обзор (чресъярёмное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (ЧВПШ) в лечении синдрома портальной гипертензии)

Глава 2 Характеристика материала и методов исследования

2.1 Характеристика материала

2.1.1 Клиническая характеристика обследованных больных

2.1.2 Клиническая характеристика больных с голометаллическими стентами

2.1.3 Клиническая характеристика больных со стент-графтами

2.2 Методы исследования больных с синдромом портальной гипертензии

2.2.1 Сбор анамнестических данных и физикальный осмотр

2.2.2 Определение степени печёночной энцефалопатии

2.2.3 Определение класса цирроза печени

2.2.4 Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) •

2.2.5 Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС)

2.2.6 Ангиографическое исследование

2.2.6.1 Спиральная компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-ангиография)

2.2.6.2 Карбоксиграфия

2.2.6.3 Трансъюгулярная транспеченочная портография

2.2.6.4 Полипроекционная портография и ЗБ реконструкция

2.2.7 Прямая портоманометрия

2.2.8 Методы статистического анализа

2.3 Методика ЧВПШ

2.3.1 Чрескожная антеградная пункция внутренней яремной вены

2.3.2 Катетеризация печеночной вены

2.3.3 Выполнение карбоксиграфии воротной вены

2.3.4 Пункция воротной вены

2.3.5 Баллоная дилятация канала печени

2.3.6 Стентирование

2.3.6.1 Методика установки матричного стента

2.3.6.2 Методика установки самораскрывающегося стента

2.3.6.3 Методика установки стент-графта "У1аШп-"

2.3.7 Дополнительный этап - эмболизация левой желудочной вены и коротких вен желудка

2.4 Тактика и методика эндоваскулярного лечения при тромбозе стента после ЧВПШ

Глава 3 Результаты ЧВПШ

3.1 Первичный технический результат ЧВПШ

3.1.1 Первичный технический результат в первой группе

3.1.2 Первичный технический результат во второй группе

3.2 Ближайшие результаты лечения после ЧВПШ через 1 месяц

3.2.1 Результаты лечения в первой группе через 1 месяц

3.2.2 Результаты лечения во второй группе через 1 месяц

3.3 Отдаленные результаты после ЧВПШ

3.3.1 Общие результаты через 1 год после ЧВПШ

3.3.1.1 Результаты лечения через 1 год после ЧВПШ в первой группе

3.3.1.2 Результаты лечения через 1 год после ЧВШП во второй группе

3.3.2 Общие результаты через 2 года после ЧВПШ 93 3.3.2.1 Результаты лечения через 2 года после ЧВПШ в первой группе

3.3.2.2 Результаты лечения через 2 года после ЧВШП во второй группе

3. 4 Результаты повторных вмешательств при тромбозе стента после

Глава 4 Обсуждение результатов исследования

4.1 Анализ технических неудач и осложнений ЧВПШ

4.2 Проходимость внутрипечёночного портокавального шунта

4.2.1 Проходимость внутрипечёночного портокавального шунта и рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

4.2.2 Проходимость внутрипечёночного портокавального шунта и динамика асцита/гидроторакса

4.3 ЧВПШ и печеночной энцефалопатии

4.4 Анализ выживаемости после ЧВПШ 125 Заключение 127 Выводы 131 Практические рекомендации 132 Список литературы

Список сокращений

ВВ - Воротная вена

ВРВП - Варикозно-расширенные вены пищевода

ВРВЖ - Варикозно-расширенные вены желудка

ВЯВ - Внутренняя яремная вена

НПВ - Нижняя полая вена

ПГ - Портальная гипертензия

СПГ - Синдром портальной гипертензии

ПЭ - Печеночная энцефалопатия

ЧВПШ - Чресъярёмное внутрипеченочное портокавальное шунтирование

УЗДС - Ультразвуковое дуплексное сканирование

ЦП - Цирроз печени

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия

ПТФЭ - Политетрафторэтилен

ГРС - Гепаторенальной синдром

СБК - Синдром Бадда-Киари

 
 

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Хуан Чунцин, автореферат

В настоящее время в Европе и Северной Америке портальная гипертензия (ПГ) в более 90% случаев вызвана циррозом печени (ЦП) [1]. Смертность от осложнений ЦП составляет 14-47 случаев на 100 ООО населения по данным Всемирной Организации Здравоохранения. В последние 20 лет число больных, госпитализируемых по поводу осложнений ПГ в разные лечебные учреждения - от районных больниц до крупных медицинских центров значительно возросло [2]. Проблеме лечения осложнений ПГ посвящены самые драматические страницы книги под названием «Экстренная хирургия». Из всех осложнений синдрома портальной гипертензии (СПГ) самым грозным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП и ВРВЖ) [3], возникающее у 1/3 больных с ЦП. Эти больные погибают в 30-50% случаев в течение 6-ти недель [4,5]. Повторное кровотечение развивается в течение года у 25% больных с ЦП класса А, у 50% с ЦП класса В и у 75% больных с ЦП класса С [6] (больные с ЦП определены по классификации СЫМ-Тигсоийе в модификации РьщЬ по тяжести их состояния) [17].

Хирургическое лечение ПГ и её осложнений, несмотря на большое число экспериментальных и клинических исследований, остается*актуальной и нерешенной проблемой [7]. Основные результаты лечения кровотечений при, СПГ продолжают оставаться неудовлетворительными из-за высоких цифр рецидива кровотечения и летальности, что приводит клиницистов к поиску новых малотравматичных и оптимальных способов коррекции ПГ, среди которых одним из эффективных является ЧВПШ.

Термин ЧВПШ — аббревиатура: Чресъярёмное Внутрипеченочное Портокавальное Шунтирование.

ЧВПШ — это эндоваскулярный метод создания внутри печеночного портокавального шунта для декомпрессии системы воротной вены (ВВ). В качестве шунта при проведении вмешательства используют или самораскрывающийся голометаллический стент (self-expandable stent) или стент с покрытием (stent-graft).[7]

Первые эксперименты по эндоваскулярному созданию чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунта были выполнены на животных в 1969 г. J. Rosch с соавт. [8, 9]. Внутрипечёночный портосистемной шунт без стента впервые был выполнен у человека в 1982 г. Colapinto R.F. с соавт. [10]. Однако большинство из этих больных погибло в течение 30 дней из-за повторного кровотечения. В большинстве наблюдений возникал стеноз шунта, обусловленный ригидностью-печёночной ткани.

В 1985 г. в СССР Прокубовский В.И. впервые выполнил внутрипечёночный портокавальный шунт у 46-летней больной. Больная скончалась через 6 месяцев от печёночной комы. На аутопсии> был обнаружен окклюзивный тромб в ВВ.

В январе 1988 г. в Университете г. Фрайбург Richter G., J. Palmaz и М Rossle, впервые выполнили ЧВПШ в современном виде, используя два матричных металлических стента Palmaz. В результате чего давление в ВВ снизилось с 38 до 18 мм.рт.ст. [11, 12]

Это было первое успешное выполнение ЧВПШ в клинической практике с использованием металлического стента.

В последующие годы ЧВПШ начало интенсивно внедряться в клиническую практику не только для лечения желудочно-пищеводных кровотечений, обусловленных ЦП. Были опубликованы данные о его успешном применении у больных с резистентным асцитом [13], синдромом Бадда-Киари [14], тромбозом воротной вены и её притоков [15]. С.А. Hackworth с соавт. сообщили об использовании ЧВПШ с хорошим эффектом у детей в возрасте от 2,5 до 16 лет [16]. В настоящее время в мировой практике проведены многочисленные рандомизированные исследования по поводу ЧВПШ для лечения осложнений заболевания печени, опубликовано значительное количество научных работ [15]. ЧВПШ в мировой практике является регулярным и обязательным вариантом в лечении осложнений ПГ.

Однако их отдалённые результаты лечения продолжают оставаться неясными.

Hulek Р., Krajina А*. Сообщили, что практически во всех случаях повторное кровотечение после ЧВПШ было непосредственно связано с тромбозом или стенозом в стенте. Одним из ключевь1х вопросов в послеоперационном периоде после ЧВПШ является своевременная диагностика и коррекция как стенозов в функционирующем стенте, так и ликвидация образовавшегося тромбоза стента. [15]

Были проведены исследования по повышению проходимости .ЧВПШ, в том числе, внутристентовая лучевая терапия, внешнее облучение, пероральные лекарственные препараты (антикоагулянты, антитромбоцитарные вещества), а также локальная* доставка антипролиферативных препаратов в просвет ЧВПШ. Однако, большинство исследований были направлены на размещение стента с лоскутом из биосовместимого материала.

В4' настоящее время в США и Европе выполнено значительное количество ЧВПШ с использованием стент-графта для лечения осложнений заболевания печени, проведены многочисленные рандомизированные исследования [15]. Однако, в России опыт ЧВПШ с использованием этого материала неоправданно мал. Цель исследования

Учитывая вышеизложенное, определена цель работы - разработать пути улучшения результатов. ЧВПШ в лечении больных с портальной гипертензией.

Для достижения указанной цели были поставлены «следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику ЧВПШ, включая использование стент-графтов, применения карбоксиграфии и полипроекционной портографии с 3D реконструкцией.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ЧВПШ в двух группах - с использованием голометаллических стентов и стент-графтов.

3. Разработать методику восстановления просвета стента при его тромбозе после ЧВПШ. Научная новизна работы

1. Впервые в отечественной научной практике выполнена комплексная клиническая оценка результата применения карбоксиграфии, полипроекционной портографии с 3D реконструкцией и специальных стент-графтов в ЧВПШ для лечения осложнений ПГ.

2. Проанализирована эффективность применения стент-графта в ЧВПШ у больных с осложнениями ПГ с точки зрения улучшения проходимости шунта, уменьшения рецидива кровотечения и асцитической жидкости и улучшения выживаемости.

3. Впервые в отечественной практике разработаны методики повторных вмешательств при тромбозе стента после ЧВПШ: реолитическая тромбэктомия с использованием системы AngioJet, баллонная ангиопластика и стентирование "stent in stent".

4. Доказано преимущество использования ЧВПШ перед традиционным хирургическим портокавальным шунтированием в лечении больных с ЦП тяжелой степени (класс С).

5. Впервые в отечественной практике выполнена и проведена оценка первичных результатов параллельного стентирования.

Практическая значимость работы

Применение стент-графта при ЧВПШ ведет к улучшению его проходимости, уменьшению вероятности рецидивов кровотечений из ВРВП, снижению количества асцитической жидкости и увеличению продолжительности жизни пациента после ЧВПШ и промежутка времени между процедурой ЧВПШ и потенциальной трансплантацией печени.

Повторные эндоваскулярные вмешательства при тромбозе стента после процедуры ЧВПШ увеличивают вторичную проходимость стента и уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП.

Применение карбоксиграфии позволяет уменьшить количество неудачных пункций и. катетеризаций ветвей ВВ, сократить время процедуры ЧВПШ, лучевую нагрузку и снизить степень потенциальных осложнений:

Использование синхронной порто-каваграфии, ЗБ реконструкции системы воротной вены позволяет оптимизировать методики установки стента.

Наши результаты собственного исследования ЧВПШ, включая использование стент-графта сопоставлены, с литературным материалом отечественных и зарубежных авторов по лечению осложнений ПГ другими методами (консервативными и открытыми хирургическими).

Внедрение результатов работы

Методика ЧВПШ используется в отделениях общей хирургии и рентгенохирургии ГКБ № 57 и могут быть использованы во всех отделениях хирургии, а также отделениях, специализирующихся на лечении.осложнений ПГ и гепатологических центрах, обладающих условиями для проведения рентгенохиругических вмешательств.

Работа выполнена на. кафедре хирургических • болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ на базе отделений общей хирургии и рентгенохирургии ГКБ № 57 города Москвы и 4 вмешательства выполнены в РКБ им. Г.Г. Куватовагорода Уфа.

Автор глубоко признателен заведующему кафедрой, заслуженному деятелю наук РФ, академику РАМН, профессору Затевахину И.И., профессору Шиповскому В.Н., коллективу кафедры и сотрудникам ГКБ № 57 за помощь на всех этапах работы.

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами Российского государственного медицинского университета (РГМУ).

Основные положения диссертационной работы доложены на 9, 10 и 11 съездах научного общества гастроэнтерологии России (Москва, 2007, 2008 и

2009), на II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва, 2008), на 7 и 8 межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2007, 2008), на республиканской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент, 2009), на 4 и 5 научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации (Тверь, 2009 и 2010) и на заседании Московского общества хирургов (Москва, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 5 — в журналах рецензируемых ВАК:

1. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Хуан Ч., Саакян A.M., Монахов Д.В. Эндоваскулярные способы коррекции при синдроме портальной гипертензии. Материалы 8-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)»( Владикавказ). 2008; 46-49.

2. Шиповский В.Н., Саакян A.M., Монахов Д.В., Нечаев А.И., Хуан Ч. Повторные вмешательства после TIPS. Материалы 8-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)»( Владикавказ). 2008; 51-52.

3. Мухамедьянов И.Ф., Нартайлаков М.А., Шиповский В.Н., Хуан Ч., Саакян A.M., Монахов Д.В., Нечаев А.И. TIPS как новый метод в лечении портальной гипертензии. Медицинский Вестник Башкортостана. 2008; 4: 18-24.

4. Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В., Саакян A.M. TIPS с использованием стент-графта "Viatorr" в лечении осложнений портальной гипертензии. Материалы республиканской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент). 2009; 198-199.

5. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш, Шагинян А.К, Монахов Д.В., Алтунин А.И., Хуан Ч. Имплантация стент-графта -будущее в развитии трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009; 2: 74-78.

6. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Хуан Ч., Монахов Д.В., Саакян A.M. Почему нужен стент-графт для улучшения результатов TIPS? Диагностическая и интервенционная радиология. 2009; 4: 51-64.

7. Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В. TIPS - эндоваскулярный способ лечения осложнений портальной гипертензии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2009; 19: 76-77.

8. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Хуан Ч., Саакян A.M., Монахов Д.В. Результаты применения стент-графта "Viatorr" для улучшения результатов TIPS. Сборник научных работ научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Тверь). 2009; 94-95.

9. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Саакян A.M., Хуан Ч., Монахов Д.В. Повторные вмешательства после TIPS. Сборник научных работ научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Тверь). 2009; 96-97.

10. Шиповский В:Н., Саакян A.M., Монахов Д.В., Хуан Ч., Нечаев А.И} Повторные эндоваскулярные вмешательства после трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS). Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 2: 37-40.

П.Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В., Джуракулов Ш.Р. Синдром портальной гипертензии - история, настоящее и будущее. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2010; 2: 63-66.

12. Шиповский В.Н., Хуан Ч., Саакян A.M., Монахов Д.В. Отдалённые результаты операции TIPS. Материалы 5-ой общероссийской конференции врачей-хирургов центрального федерального округа «Актуальные вопросы ангиохирургии» (Тверь). 2010; 99.

13. Шиповский В.Н., Саакян A.M., Хуан Ч. Повторные вмешательства после операции TIPS. Материалы 5-ой общероссийской конференции врачей-хирургов центрального федерального округа «Актуальные вопросы ангиохирургии» (Тверь). 2010; 100-101.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и иллюстрирована 65 рисунками, 54 таблицами, 12 графиками и 2 схемами. Список литературы включает 9 работ отечественных авторов и 84 иностранных публикаций.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка результатов эндоваскулярного чресъяремного внутрипеченочного портокавального шунтирования"

Выводы:

1. Для оптимизации методики ЧВПШ и адекватного позиционирования стента целесообразно использовать синхронную кава-портографию, полипроекционную портографию и 3D реконструкцию.

2. Применение карбоксиграфии позволяет уменьшить количество неудачных пункций и катетеризаций ветвей ВВ, сократить время процедуры ЧВПШ и лучевую нагрузку.

3. ЧВПШ с использованием стент-графта принципиально улучшает первичную проходимость внутрипеченочного шунта в ближайшем и отдаленном периоде по сравнению с использованием голометаллических стентов.

4. ЧВПШ с использованием стент-графта значительно снижает вероятность повторных кровотечений из ВРВП, уменьшает количество асцитической жидкости в ближайшем и отдаленном периоде по сравнению с использованием голометаллических стентов.

5. Разработаны нами методами реканализации тромбированного стента после операции ЧВПШ (механическая тромбэктомия с корзинном Dormia, реолитическая тромбэктомия с системой AngioJet, баллонная дилятация и стентирование "stent in stent"), увеличивают вторичную проходимость стента и, следовательно, уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП.

Практические рекомендации

1. ЧВПШ рекомендуется включить в стандартный протокол ведения больных с осложнениями портальной гипертензии.

2. При выполнении этапов ЧВПШ необходимо использовать синхронную порто-каваграфию, карбоксипортографию, ЗО реконструкцию системы воротной вены и портоманометрию.

3. Для снижения тромбоза шунтов и уменьшения рецидива кровотечения из ВРВП и ВРВЖ при выполнении ЧВПШ необходимо использовать стент-графты.

4. Повторные эндоваскулярные вмешательства рекомендуется включить в стандартный протокол ведения больных при тромбозе шунта и рецидиве осложнений СПГ (кровотечение, асцит).

5. Для оценки качественных и количественных характеристик портальной гемодинамики до и после ЧВПШ следует использовать ультразвуковое дуплексное сканирование и КТ-ангиографию.

6. Учитывая достаточно высокий уровень выживаемости, ЧВПШ может рассматриваться и в качестве самостоятельного метода лечения при СПГ.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Хуан Чунцин

1. Bureau С. et al. A randomized study comparing the use of polytetrafluoroethylene (PFTE) covered stents and non-covered stents for TIPS: long term patency. // Hepatology 2004;40 (suppl. 1): 186A.

2. Ерамишанцев A.K. Синдром портальной гипертензии // Мед. газета. -2002. -№64.

3. Ш.И. Каримов, Турсунов Б.З. Портальная гипертензия // Клиническая ангиология: руководство / Под ред. А.В. Покровского. — М.: ОАО «Издательство Медицина», 2004. Т.2 — с.513-537.

4. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. 2-е изд., доп.-Ташкент: Медицина. 1984.-c.319.

5. De Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension // J. Hepatology. 2000. - Vol. 33. -p.846-852.

6. Шерлок ILL, Дули Д.Ж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. стр. 162-189.

7. И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, Монахов Д.В., Ч. Хуан, с соавт. Имплантация стент-графта — будущее в развитии трансъюгулярного внутрипеченого портосистемного шунтирования (TIPS) // Кремлеская Медицина Клиничесий вестник. 2009:2;74-78.

8. Rosch J, Hanafee WN, Snow H. Transjugular portal veno-graphy and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 1969; 92: 1112-1114.

9. Rosch J, Hanafee W, Snow H, et al. Transjugular intrahepatic portacaval shunt. Am J Surg 1971; 121: 588-592.

10. Colapinto RF, Stronell RD, Gildiner M, et al. Formation of intrahepatic portosystemic shunts using a balloon dilatation catheter: preliminary clinical experience. AIR Am I Roentgenol 1983; 140 : 709-714.

11. Richter GM, Palmaz JC, Noldge G, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS): a new non-operative, transjugular percutaneous procedure. Radiologe 1989; 29: 406-411.

12. Rossle M, Richter GM, Noldge G, et al. Performance of an intrahepatic portacaval shunt (PCS) using a catheter technique: a case report. Hepatology 1988; 8: 1348 abstract.

13. Peltzer MY, Ring E., LaBerge M., et al. Treatment of Budd-Chiari syndrome with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt. // I Vase Interv Radiol 1993;4:263-267.

14. Hulek P., Krajina A., Current Practice of TIPS // Czech society of Hepatology (1st edition) 2001.

15. Hackworth C.A., Leef J.A., Rosenblum J.D., et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in children: initial clinical experience. // Radiology 1998; 206: 109-114.

16. Child C.G., Turcoutte Y.G. Surgery and portal hypertension //Liver and Portal Hypertension. Philadelphia: W.B. Saunders, 1964. - Vol.1.- P.45-48

17. Hahn M., Massen О., Nencki M., Pavlov J. Die eck she fistel zwischen der unteren hohevene and der pfortaden und ihre folgen fur den Organismus. Arch Exp Pathol Phramokol. 1893;32:162-210.

18. Шиповский B.H., Цициашвили М.Ш., Хуан Ч., Монахов Д.В., Саакян A.M. Почему нужен стент-графт для улучшения результатов TIPS? Диагностическая и интервенционная радиология. 2009; 4: 51-64.

19. Ивашкина В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей. 2-е изд.- М.: ООО «Издат.дом М-вести», 2005.- 536с.

20. Banti G. La splenomegalia con cirrosi epatica. Sperimentale 1894;48:407.

21. McMicheal J. Portal circulation: action of adrenaline and pituitary pressor extract. J Physiol (bond) 1932;75:241-263.

22. Thompson W.P., Caughey J.L., et al. Splenic vein pressure in congestive splenomegaly (Banti's syndrome). J Clin Invest 1937;16:571-572.

23. Tadavarthy S.M. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting // Interventional Radiology 2006. - p.253 - 295.

24. Авдосьев Ю.В. и др. Эндоваскулярный гемостаз в компрексном лечении кровотечений из варикозно-расширееных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии // Рентгенохирургия — 2008. -стр.39-55.

25. Palmaz JC, Sibbitt RR, Reuter SR, et al. Expandable intrahepatic portacaval shunt stents: early experience in the dog. AJR 1985; 145: 821-825.

26. Palmaz JC, Garcia F, Sibbitt RR, et al. Expandable intrahepatic portacaval shunt stents in dogs with chronic portal hypertension. AJR 1986; 147: 12511254.

27. Eason J.D., Bowen J.C. Portal hypertension // Haimovici's vascular surgery. 5th edition. 2004. - vol.85. - p. 1030 - 1043.

28. Arun J. Sanyal, Vijay H. Shah. Portal hypertension: pathology, evaluation and treatment. Humana Press 2005. P 515.

29. Sanyal A.J., Germing C, Reddy K.R., et al. The North American Study for the Treatment of Refractory Ascites // Gastroenterology 2003,124:634-641.

30. Escorsell A, Banares R, Carcia-Pagan JC, et al. TIPS versus drug therapy in preventing variceal rebleeding in advanced cirrhosis: a randomized controlled trial // Hepatology 2002;35:385-392.

31. Gerbes AL, Giilberg V, Waggershauser T, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for variceal bleeding in portal hypertension: comparison of emergency and elective interventions. Dig Dis Sci, 1998- 432463-2469.

32. Jalan R., John T.G., Redhead D.N., et al. A comparative study of emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt and esophageal transaction in the management of uncontrolled variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol, 1995; 90: 1932-1937.

33. Barange K, Peron IM, Imani K, el al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of refractory bleeding from ruptured gastric varices // Hepatology 1999;30:1139-1143.

34. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review// Hepatology 1995;22:332-354.

35. Sarfeh I.J., Carter J.A., Welch H.E. Analysis of operative mortality after portal decompressive procedures in cirrhotic patients // Am I Surg 1980;140:306-311.

36. Sarfeh I.Ji, Rypins E.B., The emergency portacaval II graft in alcoholic cirrhotic patients: influence of shunt diameter on clinical outcome // Am J Surg 1986,152:290-293.

37. Freedman AM, Sanyal AJ. Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Sem Interv Radiol 1994; 11: 161-177.

38. LaBerge J.M., Somberg K.A., Lake I.R., et al. Two-year outcome following transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleeding: results in 90 patients // Gastroenterology 1995; 108:1143-1151.

39. Rubin R.A., Haskal Z.J., O'Brien C.B., et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting: decreased survival for patients with high APACHE II scores // Am J Gastroenterol 1995;90:556-563.

40. Rajan D.K., I-Iaskal Z.J., Clark T.W. Scrum bilirubin and early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunts: results of a multivariate analysis // J Vase Interv Radiol; 2002; 13 :155-161?.

41. Chalasani N, Clark W.S., Martin E.C., et. al: Determinants of mortality in . patients with: advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemicshunting // Gastroenterology 2000,118:138-144.'

42. Chalasani N, Kahi C. Francois F, et al. Improved patient survival after acute variceal- bleeding: a- multicenter, cohort study // Am J Gastroenterol 2003;98:653-659.

43. Sharara A.I:, Rockey D.G. Gastroesophageal variceal hemorrhage // N Engl J Med 2001;345:669-681.

44. Papalheodoridis G.V., Coulis I,, Leandro G. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt compared with endoscopic treatment, for prevention of varicea! rebleeding: A meta-analysis // Hepatology 1999;30:612-622.

45. Barange K, Peron IM, Imani K, el al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in/the treatment of refractory bleeding from; ruptured, gastric varices//Hepatology 1999;30:1139-1143.

46. Chikamorii F, Kuniyoshi N, Shibuya S, et al. Con-elation between endoscopic and angiographic findings in patients with esophageal and isolated gastric varices // Dig Surg 2001,18:176-181.

47. Choi Y.H., Yoon C.J., Park J.H., et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric variceal bleeding: its feasibility compared with transjugular intrahepatic portosystemic shunt // Korean J Radiol 2003;4:109-116.

48. Ibukuro K, Mori K, Tsukiyama T, et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varix draining via the left inferior phrenic vein into the left hepatic vein // Cardiovasc Intervent Radiol 1999;22:415-417.

49. Kiyosue H, Mori H, Matsumoto S, et al. Transcatheter obliteration of gastric varices // Radiographics 2003;23:911-937.

50. Runyon B.A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis // Hepatology 2004;39:841-856.

51. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes I. Management of cirrhosis and ascites // N Engl J Med 2004;350:1646-1654.

52. Rossle M, Ochs A, Gulberg V, et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites // N Engl J Med 2000;342:1701-1707.

53. Gines P, Uriz J, Calahorra B, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis. // Gastroenterology 2002; 123:1839-1847.

54. Gines P, Guevara M, Arroyo V, et al. Hepatorenal syndrome // Lancet 2003;362:1819-1827.

55. Runyon BA. Historical aspects of treatment of patients with cirrhosis and ascites // Semin Liver Dis 1997;17:163-173.

56. Brensing K.A., Textor J, Statnk H, et. al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt for hepatorenal syndrome // Lancet 1997;349:697-698.

57. Brensing K.A., Texlor J., Perz J., et al. Long term outcome after transjugular. intrahepatic portosystemic stem-shunt in non-trans-plant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study // Gut 2000;47:288-295.

58. Cura M.A., Haskal Z.J., Lefkowitch I., et al. Control of Budd Chiari syndrome using TIPS: clinicopathologic findings using stent-grafts and Wallstents abstract. // Phoenix, AZ: Society of Interventional Radiology Annual Meeting, 2004.

59. Sanyal, A.J:, Freedman A.M., Shiffman M.L., et al. Portosystemic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: results of a prospective controlled study // Hepatology 1994;20:46-53.

60. Somberg K.A., Riegler J.L., LaBerge J.M., et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunts: incidence and risk-factors // Am J Gastroenterol 1995;90:549-555.

61. Sellinger M.L., et al. Hepatic Encephalopathy inpatients with Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts// (Freiburg, Germany) RSNA '93 (719).

62. Hauenstein K.H., Haag K, Ochs A, Langer M, Rossle Ml The reducing stent: treatment for transjugular intrahepatic portosystemic shunt-induced refractory hepatic encephalopathy and liver failure // Radiology 1995; 194: 175-179.

63. Nishimine K, Saxon RR, Kichikawa K et al. Improved transjugular intrahepatic portosystemic shunt patency with PTFE-covered stent-grafts: experimental results in swine. // Radiology 1995; 196: 341-347.

64. Haskal Z.J., Davis A, McAllister A, et al. PTFE-encapsulated endovascular stem-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunts: experimental evaluation. // Radiology 1997;205:682-688.

65. Haskal Z.J., Zaetta J. Comparison of a novel ePTEE-based endovascular slent-graft versus the Wall stent for de novo transjugular intrahepatic portosystemic shunts formation in a porcine model abstract. // Radiology 1998;209:519.

66. Rosemurgy AS, Serafmi EM, Zweibel BR, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt vs. small-diameter prosthetic H-graft portacaval shunt: extended follow-up of an expanded randomized prospective trial // J Castroinlest Surg 2000;4:589-597.

67. Escorsell A, Banares R, Carcia-Pagan JC, et al. TIPS versus drug therapy in preventing variceal rebleeding in advanced cirrhosis: a randomized controlled trial // Hepatology 2002;35:385-392.

68. Bloch R, Pavcnik D, Uchida B.T., et al. Polyurethane-coaled Dacron-covered stem-grafts for TIPS: results in swine. // Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:497-500.

69. Saxon RR, Mendel-Hartvig J, Corless CL et al. Bile duct injury as a major cause of stenosis and occlusion in transjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparative histopathologic analysis in humans and swine. JVIR 1996; 7: 487-497.

70. Ferral H, Aleantara-Peraza A, Kimura Y, et al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with use of the Cragg Endopro System I. // J Vase Interv Radiol 1998;9:283-287.

71. Hausegger K.A., Karnel F, Georgieva B. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft. // J Vase Interv Radiol 2004;15:239-248.

72. Owens CHA, Warner D, Yaghmai B, Dickstein R. Creating a TIPS in a patient with difficult venous access: use of a nonfunctioning Denver shunt to access an occluded superior vena cava. Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22:262-263.

73. Hausegger K.A., Tauss J., Karaic K., Klein G.E., Uggowitzer M. Use of the left internal jugular vein approach for transjugular portosystemic shunt. AJR 1998; 171: 1637-1639.

74. Soyer P., Bluemke D.A., Choti M.A., Fishman E.K. Variations in the intrahepatic portions of the hepatic and portal veins: findings on helical CT scans during arterial portography. AJR 1995; 164: 103-108.

75. Lafortune M, Marleau D, Breton G, Viallet A, Lavoie P, Huet PM. Portal venous system measurements in portal hypertension. Radiology 1984; 151: 27-30.

76. Van Leeuwen M.S., Noordzij J., Fernandez M.A., Hennipman A., Feldberg M.A.M., Dillon E.H. Portal venous and segmental anatomy of the right hemiliver: observations based on three-dimensional spiral CT renderings. AJR 1994; 163: 1395-1404.

77. Roizental M., Kane R.A., Takahashi J., et al. Ultrasound guided localization of the portal vein prior to transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Radiology 1995; 196: 868-870.

78. Wittich G., Czembirek H., Appel W., Funovics J., Lechner G. Angiography in distal spleno-renal shunts. Radiologe 1980; 20: 528-533.

79. Sproat I.A., Wojtowycz M.M., Gould M.J. Technical modification of transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement: anterior transhepatic approach for the cranially lacated porta hepatic. JVIR 1995; 6: 465-468.

80. Coldwell D.M., Moore A.D.A., Ben-Menachem Y., Johnasen K.H. Bleeding gastroesophageal varices: gastric vein embolization after partial portal decompression. Radiology 1991; 178: 249-251.

81. Uchida B.T., Putnam J.S., Rosch J. "Atraumatic" transjugular needle for portal vein puncture in swine. Radiology 1987; 163: 580-581.

82. Pulido-Duque JM, Reyes R, Gorriz E et al. Intraparenchymal anesthesia infiltration during transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Radiology 1992; 185: 903-904.

83. Warren W., et. al. Ten years portal hypertensive surgery at Emory. Ann. Surg. 1982. 195(5):530-541