Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Оценка основных патогенетических факторов (геликобактериоз, рН, протеолиз) эзофагогастродуоденальной патологии

На правахрукописи

РУДИЧЕНКО

Андрей Николаевич

ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ (ГЕЛИКОБАКТЕРИОЗ, рН, ПРОТЕОЛИЗ) ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.47 - гастроэнтерология 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович доктор медицинских наук КалиновскиЙ Валентин Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук Гуркало Валерий Константинович

Ведущая организация: ГОУ «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. академика И. П. Павлова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится « 24 » июня 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разостлан

_2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М. С. Команденко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

2003 год знаменовал окончание двадцатилетнего периода изучения феномена пилорического геликобактериоза. Этот период привел к кардинальным изменениям в представлениях о патогенезе и лечении кислотоза-висимых заболеваний. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что Helicobacter pylori (HP) может быть причиной развития гастрита, язвенной болезни и рака желудка (Аруин Л. И. и соавт., 1993, Сафонова Н. В., Жебрун А. Б., 1993). В настоящее время в Российской Федерации такие заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и хронические гастродуодениты, рассматриваются как инфекционные (Приказ МЗ РФ №125 от 17.04.98), при этом в качестве этиологического агента выступает Helicobacter pylori.

Несмотря на доказанную многочисленными работами несомненную связь бактерий рода Helicobacter (Helicobacter pylori) с хроническим гастритом типа В, язвенной болезнью желудка и дуоденум, механизм формирования патологического процесса более сложен, чем прямая причинно-следственная связь микроб - болезнь, и HP, по всей вероятности, является не единственной причиной этих заболеваний. Для развития эзофагогаст-родуоденальной патологии помимо HP, необходимы снижение иммунобиологической защиты, участие других факторов риска и местных факторов (воздействие на слизистую оболочку кислоты и пепсина) (Ткаченко Е. И., 1999). В пользу чего свидетельствует длительный период бессимптомного носительства HP.

Некоторые авторы отмечают увеличение частоты развития гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после проведения эрадикаци-онной терапии при лечении язвенной болезни (Michopoulos S. et al., 1998, Bretange J. F., Barthelemy P., 1998, Loffeld R.J.L.F., van der Hulst R.W.M., 2003), и чем больше срок после успешного уничтожения Helicobacter pylori, тем частота развития рефлюксной болезни возрастает (Di Mario F. et al., 1998). В современные схемы эрадикационной терапии входят и мощные секретолитические средства, и антибактериальные средства. Данные авторы не дают ответов на вопросы, связанные с влиянием вышеперечисленных препаратов на кислото-пептическую активность содержимого самого желудка и забрасываемого в пищевод рефлюксата, как в период лечения пациента, так и в отдаленные сроки после проведения эрадикацион-ной терапии.

С другой стороны, в настоящее время перечень секретолитических и прокинетических средств, представленных на фармакологическом рынке становится все более разнообразным. Если фармакологическое действие ингибиторов протонной помпы (ИПП) и прокинетиков первого поколения, достаточно, хорошо изучено и описано в современной литературе, то данных по действию последних ИПП и

ную, так в особенности на протеолитическую активность желудка .и, пище- I

I С-Петг/сСург , I

вода пока не достаточно.

Цель работы.

Оценка клинического значения суточных ритмов кислотообразующей и протеолитической активности желудка и пищевода, влияния на них Helicobacter pylori и обоснование современных подходов к их коррекции при наиболее часто встречающейся эзофагогастродуоденальной патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности секреторной и протеолитической активности желудка при различной патологии желудка и пищевода (ГЭРБ, гастрит, язва, опухолевое поражение, оперированный желудок).

2. Изучить влияние Helicobacter pylori на развитие и течение часто встречающихся заболеваний желудка и примыкающих к нему органов.

3. Изучить влияние Helicobacter pylori на показатели суточного мо-ниторирования рН и протеолитической активности желудочного содержимого при различных заболеваниях желудка и примыкающих к нему органов.

4. Применить дифференцированный подход к изучению протеолитической активности забрасываемого в пищевод рефлюксата при реф-люкс-эзофагитах различной степени выраженности и оценить ее связь с кислото-протеолитической активностью желудка.

5. Оценить влияние современных ингибиторов протонной помпы, прокинетиков и их сочетания на показатели рН и протеолитической активности в различных отделах желудка и в пищеводе in vivo.

Научная новизна.

Впервые показано, что у HP-негативных пациентов превалируют воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а в генезе ее поражения главенствующую роль занимает кислото-пептическая агрессия. У HP-позитивных пациентов превалируют эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки той же области при разных уровнях рН и протеолиза желудочного сока. Впервые было установлено, что не Cag А штаммы геликобактерий вызывают поражение слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, через повышение секреции хлористоводородной кислоты, a Cag А штаммы HP поражают слизистую оболочку самого желудка, несмотря на то, что может наблюдаться нормо- или гипохлоргидрия.

Установлено, что HP не влияет на возникновение ГЭРБ, но, проявляя свои токсические свойства, усугубляет течение и тяжесть рефлюкс-эзофагитов, в большей степени вызывая нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и чем токсигеннее штамм HP, тем более тяжелые нарушения моторики ЖКТ и поражения слизистой оболочки (СО) желудка и пищевода он вызывает.

Впервые выявлено, что прокинетические препараты обладают низкой секретолитической активностью за счет увеличения времени консум-ции, то есть буферного действия пищи. Впервые установлено, что при лечении ГЭРБ ингибиторы протонной помпы, снижая кислото-пептическую агрессию забрасываемого рефлюксата, увеличивают протео-литическую агрессию на слизистую оболочку пищевода протеиназ дуоденального содержимого, то есть переводят «кислые» рефлюксы в «щелочные». Сочетание ИПП и прокинетика наряду со стойким кислотоингиби-рующим действием, полностью устраняет кислото-пептическую агрессию забрасываемого рефлюксата при ГЭРБ.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты обосновывают необходимость при ГЭРБ, хроническом гастрите, язвенной болезни, раке желудка и оперированном желудке, ассоциированных с геликобактериозом проведения обязательной эрадикационной терапии, HP-негативным пациентам с данной патологией проведение коррекции кислотной и пептической активности желудочного содержимого.

В связи с выявлением у всех пациентов с предраковыми заболеваниями антител класса G к Cag А белку, после проведения эрадикационной терапии этим больным требуется постоянный контроль сыворотки крови на наличие данных антител для предотвращения малигнизации.

Показано, что в лечении ГЭРБ на первоначальных этапах должна использоваться сочетанная терапия в виде ИПП плюс прокинетик, так как на фоне данной терапии наблюдается наиболее полная коррекция кислото-протеолитической активности (КПА) тела желудка и пищевода. Данная схема должна использоваться и в лечении больных страдающих хроническим гастритом, язвенной болезнью, склонных к нарушению моторной функции ЖКТ. Монотерапию прокинетиками либо ИПП следует рекомендовать для проведения поддерживающей терапии или терапии «step down».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Helicobacter pylori отрицательно влияет на развитие и течение га-строэзофагеальной рефлюксной болезни: утяжеляя степень рефлюкс-эзофагита с нарастанием токсигенности штаммов геликобактерий.

2. У HP-позитивных пациентов Helicobacter pylori является ведущим патологическим агентом в развитии воспалительных, эрозивно-язвенных и опухолевых поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в особенности Cag А штаммы, а кислото-пептическая агрессия играет вспомогательную роль. В генезе поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у HP-негативных пациентов кислото-пептическая агрессия выходит на первый план.

3. Helicobacter pylori не влияет на показатели суточного монитори-рования рН и скорость протеолиза в желудке и пищеводе у больных с эзо-

фагогастродуоденальной патологией.

4. Сочетание ингибитора протонной помпы и прокинетика является схемой выбора в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как полностью корригирует нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и кислото-пептическую агрессию рефлюксата, в отличие от монотерапии прокинетиками и ингибиторами протонной помпы.

Личный вклад автора.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автором проведено комплексное обследование 185 больных ГЭРБ, хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью, раком желудка и болезнью оперированного желудка. Проведено комплексное этиопатогенетическое лечение больных ГЭРБ. Статистически обработаны и проанализированы все полученные данные.

Разработан способ дифференцированного определения протеолиза забрасываемого в пищевод рефлюксата, изложенный в методических рекомендациях для врачей. Диссертант участвовал в разработке методических рекомендаций для врачей по применению 24-часовой рН-метрии, и по применению количественного определения пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке желудка.

Реализация и апробация работы.

Результаты исследования и способ раздельного определения пепсинового и триптазного протеолиза в пищеводе используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, кафедры терапии внутренних болезней МПФ с курсами терапии и нефрологии ФПК, кафедры хирургических болезней №1 ГОУВПО СПбГМА им И. И. Мечникова, кафедры гастроэнтерологии и диетологии ГОУДПО СПбМАПО.

Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателей факультета дополнительного профессионального образования кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Материалы диссертации доложены на итоговой научной конференции СПбГМА им И. И. Мечникова «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (2001 г.), на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2003» (2003 г.), на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И. И. Мечникова, посвященной 100-летию больницы Петра Великого (2003 г.), на Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи - 2003 «Врач - Провизор - Пациент» (2003 г.)

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Комитетом по Здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Применение 24-часовой интрагастральной рН-

метрии верхних отделах пищеварительного тракта в клинической практике» (2000 г.), «Количественное определение пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке желудка» (2002 г.) и «Способ определения гетерофаз-ного протеолиза в пищеводе» (2003 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 рисунками, 60 таблицами. Библиографический указатель включает 260 источника, из которых 112 отечественных и 148 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 185 больных в возрасте от 15 до 89 лет. Из них - больных ГЭРБ 90 человек - 52 мужчины (57,8%), 38 женщин (42,2%). Возраст больных ГЭРБ варьировал от 16 до 78 лет, в среднем составил 45 ± 2 года.. В группе больных хроническим гастродуоденитом (ХГД) наблюдалось 40 человек - 14 мужчин (35,0%), 26 женщин (65,0%). Возраст больных с ХГД варьировал от 16 до 82 лет, в среднем составил 46 ± 3 года. Количество больных язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДП) составило 14 человек - 13 мужчин (92,9%) и 1 женщина (7,1%), в возрасте от 16 до 61 лет, который в среднем составил 38 ± 4 года. В группе больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) наблюдалось 16 человек - 10 мужчин (62,5%), 6 женщин (37,5%). Возраст больных с данной патологией варьировал от 31 до 72 лет, в среднем составил 55 ± 3 года. В группе больных раком желудка наблюдалось 11 человек - 8 мужчин (72,7%), 3 женщины (27,3%). Возраст больных с раком желудка варьировал от 53 до 78 лет, в среднем составил 64 ± 2 года. Количество больных с резекцией желудка составляло 14 человек -9 мужчин (64,3%), 5 женщин (35,7%), в возрасте от 41 до 73 лет, который в среднем составил 56 ± 3 года.

Подавляющее большинство пациентов имело типичную клиническую картину заболевания.

Всем больным, входившим в группу наблюдения, в первые 2-3 дня после поступления в стационар проводилось стандартное клиническое обследование, фиброззофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Далее выполнялось функционально-морфологическое исследование желудка и пищевода, которое включало: исследование биоптатов СО желудка на уреаз-ную активность, бактериологическое и патогистологическое исследование биоптатов, проведение суточного интрагастральпого и интраэзофагеаль-ного мониторирования рН и протеолиза. Также больным производился забор венозной крови для выявления антител класса О к НР и его токсину (Cag А белку).

У больных с ГЭРБ при проведении эндоскопического исследования брались биоптаты СО: 2 кусочка из антрального отдела желудка (АОЖ), 1

кусочек из тела желудка (ТЖ) и 2 кусочка из пищевода. У больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки брались биоптаты: 2 из АОЖ и 2 из ТЖ. Исследование биопсийного материала на уреазную активность проводилось с помощью HelPil-теста (фирмы "Sintana SM", Санкт-Петербург). Бактериологическое исследование биоптатов проводилось в СПбГНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Там же проводилась серологическая диагностика HP методом ИФА на наличие lgG к HP и Cag А белку с разными наборами специфических антигенов. Патогистологическое исследование биоптатов проводилось на кафедре патологической анатомии и на базе ЦНИЛ СПбГМА им. И. И. Мечникова. Уреазный тест и патогистологическое исследование биоптатов пищевода проводилось до лечения и через 2 недели после окончания терапии.

Суточная интрагастральная и интраэзофагеальная рН-метрия проводилась с помощью прибора «Гастроскан-24» с использованием 3-х канального зонда, который вводился пациенту трансназально. Применялась установка зонда пищевод - кардия - тело. Каждому больному проводилось мониторирование до и на фоне терапии. Критериями эффективности препарата служили - продолжительность регистрации рН в ТОК выше 4,0 в течение суток, выраженное в %, среднесуточный рН ТЖ и пищевода, % времени с рН менее 4,0 за сутки в пищеводе и общее количество рефлюк-сов.

Проводилось определение суточной кислото-протеолитической активности в желудке с помощью субстратной цепочки по методу В. А. Горшкова (1988 г.). Протеолитическая активность (ПА) выражалась в 1 г переваренного белка на единицу открытой поверхности субстрата (в г/м2) за общее время исследования. Кислотность определялась диффузионным методом в ммоль/л свободной кислоты НС1 и единицах рН.

Исследование ПА забрасываемого в пищевод рефлюксата у больных ГЭРБ исследовалась методом В. А. Горшкова и Г. В. Петровой (1998 г.) с использованием двойной субстратной цепочки, но дополненным нами с целью повышения специфичности довариванием субстратов в условиях in vitro в течение 24 часов при температуре 37°С при рН 1,68, где работает только пепсин, и при рН 8,15, где работают протеиназы поджелудочной железы. ПА выражалась в 1 г переваренного белка на единицу открытой поверхности субстрата (в г/м2) за общее время исследования.

КПА как желудка, так и пищевода определялась до лечения и на 4-й день приема препаратов. Этот срок контроля связан с тем, что в работе И. С. Алимовой (2001 г.) было показано, что к 4-му дню приема ИПП наблюдается наиболее выраженный и стойкий кислотоингибирующий эффект этих препаратов. Так как в работе использовались ИПП, и их сочетание с прокинетиками, то 4-е сутки приема были выбраны, как самый адекватный срок контроля действия препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Геликобактериоз при эзофагогастодуоденалыюй патологии.

Самая высокая частота выявления HP при ЯБДП (78,6%), ЯБЖ (68,8%) и раке желудка (63,3%). Полученные данные не совсем согласуются с литературными данными, где считается, что при дуоденальной язве HP обнаруживается примерно в 95% случаев, желудочной - более чем в 80%, при раке желудка - в 70 % случаев. Средняя частота выявления HP инфекции наблюдалась при ГЭРБ (53,3%), что может быть объяснено тем, что нередко ГЭРБ протекает на фоне либо ХДГ, либо язвенной болезни. И, наконец, самая низкая частота выявления HP при воспалительных заболеваниях желудка и 12-перстной кишки (45%) и при оперированном желудке (42,9%), что вновь не согласуется с литературными данными. Так из всех гастритов, гастрит типа В (HP-ассоциированный) встречается в 75 -85% случаев (Маарос X. И. Г. и соавт., 1990, Склянская О. А. и соавт., 1990), а при гастритах культи желудка HP выявляется в 50% случаев. Объяснение этому факту, возможно, состоит в следующем: во-первых, в используемом нами основном методе выявления HP - бактериологическом; во-вторых, в бесконтрольном применении нашим населением антибактериальных средств, которые могут приводить к элиминации HP.

При обследовании больных с ГЭРБ наличие HP было выявлено у 48 больных (53,3%). HP-негативные (НР(-)) пациенты составили 46,7% (42 пациента). При этом необходимо отметить, что ГЭРБ протекал на фоне обострения ХГД у 56 больных (63,3%). Язвенная болезнь была выявлена у 33 пациентов (36,7%). Изменения пищевода оценивались по классификации Савари-Миллерра (1978 г.). Катаральный рефлюкс-эзофагит (РЭ) чаще встречается у НР(-) больных, а вот РЭ II и III степени тяжести чаще встречается у HP-позитивных (НР(+)) пациентов (таблица 1).

Таблица 1

Частота выявляемости рефлюкс-эзофагитов у НР(+) и НР(-) пациентов

HP РЭ [ст. РЭ II ст. РЭ III ст. РЭ IV ст. Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

(-) 21 50,0 13 31,0 7 16,7 1 2,4 42 100

(+) 15 31,3 20 41,7 12 25,0 1 2,1 48 100

При оценке эндоскопических изменений ТЖ и двенадцатиперстной кишки у этих же больных мы выявили, что у НР(-) пациентов превалируют воспалительные изменения СО желудка над эрозивными. Причем первые встречались наиболее часто при катаральном РЭ. Частота выявления эрозивных изменений СО желудка нарастала с утяжелением степени РЭ, как нарастала и выявляемость гастрита с очагами атрофии. У НР(+) пациентов такой зависимости выявить не удается - воспалительные и эрозив-

ные изменения встречались, практически, с одинаковой частотой при различных степенях выраженности РЭ. При сравнении НР(+) и НР(-) больных у первых гораздо чаще выявлялись гастриты с очагами атрофии, эрозивные изменения СО, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и ТЖ. У НР(-) пациентов чаще встречался дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). По-видимому, данные наблюдения объясняются тем, что у НР(-) пациентов в патогенезе поражения желудка и 12-перстной кишки превалирует кислото-протеолитический фактор, а у НР(+) в патогенезе присоединяется и токсическое действие HP.

У НР(-) пациентов HP не определялся ни одним из методов. У НР(+) пациентов наблюдались следующие особенности: Хелпил-тест составлял 2 балла, был достаточно высокий уровень высева из АОЖ, нарастание частоты высева в ТЖ и в пищеводе в зависимости от утяжеления степени поражения пищевода. По данным серологического исследования (положительные пациенты, если значение титра антител выше 1) все пациенты серопозитивны, а вот антитела к токсину, опять же, нарастали в связи с нарастанием тяжести РЭ и определялись в диагностически-значимом титре у пациентов с РЭ III степени (таблица 2). Полученные данные могут свидетельствовать о том, что, чем токсигеннее штамм HP, тем большее нарушение моторики ЖКТ он вызывает.

Таблица 2

Определение HP у геликобактерпозитивных больных ГЭРБ различными методами в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита

Степень РЭ п Не1РП-теств баллах Посев биоптатов Серология

Антрум Тело Пищевод А1к НР А1к токсину (СаёА)

абс. % абс. % абс. %

РЭ I ст. 15 2 14 93,3 10 66,6 3 20,0 1,188 ± 0,087 0,870 + 0,129

РЭ II ст. 20 2 20 100 18 90,0 5 25,0 1,458 + 0,089 0,975 ± 0,044

РЭ III ст. 12 2 11 91,7 11 91,7 4 33,3 1,404 ± 0,125 1,069 ± 0,050

Так как имелись высевы HP из пищевода, то нами также было проведено патогистологическое исследование биоптатов с определением гистологическим методом наличия HP в биоптатах, полученных от тех же больных (таблица 3). В АОЖ и ТЖ определение HP двумя методами, практически, одинаково. При патогистологическом исследовании биопта-

тов пищевода НР ни у одного пациента обнаружено не было. По-видимому, высев НР из пищевода был связан с забросом НР из желудка в пищевод при рефлюксах, особенно мощных при проведении ФЭГДС.

Таблица 3

Сравнительные данные определения НР в разных отделах желудка и в пищеводе, полученные бактериологическим и патогистологическим исследованием биоптатов, у НР-позитивных больных

Степень РЭ п Посев биоптатов Патогистологическое исследование биоптатов

Ан- трум Тело Пищевод Ан- трум Тело Пищевод

абс. % абс, % абс. % абс. % абс. % абс, %

РЭ1ст. 15 14 93,3 10 66,6 3 20,0 13 86,7 10 66,6 - -

РЭ II ст. 20 20 100 18 90,0 5 25,0 20 100 16 80,0 - -

РЭ III ст. 12 11 91,7 И 91,7 4 33,3 12 100 10 83,3 - -

При анализе КПА ТЖ нами было отмечено, что РЭ различной степени тяжести, как у НР(-), так и у НР(+) пациентов, в зависимости от уровня кислотности ТЖ выявляются с одинаковой частотой. Различий в уровнях КПА у больных с разной HP-принадлежностью не получено. Во всех группах больных можно было проследить снижение ПА в ТЖ при снижении его кислотности, в АОЖ она, практически, не менялась. По-видимому, HP не влияет на уровень КПА в ТЖ, и АОЖ, но, вызывая нарушения моторики желудка, усугубляет поражения пищевода даже при невысоком уровне кислотности желудочного содержимого.

При исследовании «рефлюксного» времени (т.е. времени в % с рН < 4,0 регистрируемого в пищеводе), общего количества рефлюксов и ПА забрасываемого в пищевод рефлюксата было выявлено, что «рефлюксное» время у всех пациентов увеличивалось по мере нарастания тяжести РЭ. Количество рефлюксов при РЭ различной степени тяжести оставалось различным. Пепсиновая активность рефлюксата также возрастала с увеличением тяжести РЭ. При сравнении пациентов с разной НР-принадлежностью достоверных различий в рассматриваемых данных не получено. Но необходимо отметить, что у НР(-) при РЭ I и III степени тяжести наблюдаются смешанные рефлюксы, а при II степени - «кислые» рефлюксы. У НР(+) при всех стадиях РЭ наблюдались смешанные реф-люксы, причем, триптазный протеолиз нарастал в связи с увеличением тяжести РЭ. Из всего вышеизложенного можно предполагать, что HP не участвует в развитии ГЭРБ, но его присутствие усугубляет тяжесть РЭ и нарушение моторики ЖКТ.

НР(-) пациенты с ХГД составили 55% (22 человека), а НР(+) - 45% (18 человек). Обсемененность HP при ЯБДП составила 78,6% (И человек), НР(-) пациентов было 21,4% (3 человека). НР(+) пациенты с ЯБЖ

составили 68,8% (11 человек), НР(-) - 31,2% (5 человек). Сравнительный анализ проводился по той же схеме, как и у больных с ГЭРБ.

При анализе эндоскопических изменений у данных больных в зависимости от HP-принадлежности, как и при описании поражений СО желудка и 12-перстной кишки у больных с ГЭРБ, мы выявили, что у НР(-) пациентов превалируют воспалительные изменения СО. У НР(+) пациентов в большем проценте случаев встречался гастрит с очагами атрофии и эрозивные изменения как АОЖ, так и 12-перстной кишки, недостаточность кардии. ДГР чаще наблюдается у НР(-).

НР(-) пациенты негативны по всем методам определения НР. У НР(+) пациентов с ХГД высев из АОЖ и ТЖ составил 80%, они же сепо-позитивны и к НР, и к его токсину. При ЯБДП у НР(+) пациентов 90,9% высева НР было получено из АОЖ, серологически выявлялись антитела к самому НР, а вот к Cag А белку антител не получено. При ЯБЖ у НР(+) пациентов высев из ТЖ и АОЖ ниже, чем у больных с ЯБДП. Серологически выявлялись антитела как к самому НР, так и к Cag А белку (таблица

4).

Таблица 4

Определение НР различными методами у геликобактерпозитивных больных с язвенно-воспалительными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Патология п ШРП- теств баллах Посев биоптатов Серология

Ант рум Тело А к НР А к токсину (Сад А)

абс. % абс. %

гд 15 2 12 80,0 12 80,0 1,307 + 0,129 1,194 ±0,094

ЯБДП И 2 10 90,9 8 72,2 1,398 ±0,130 0,613 ±0,137

ЯБЖ 11 2 7 63,6 5 45,5 1,287 ±0,106 1,339 + 0,133

У НР(-) с ХГД в большем проценте случаев (42,1%) наблюдалась гиперацидность, и при снижении кислотности ТЖ снижался процент лиц с нормацидностью и в особенности с гипоацидностью(26,3%). У НР(+) пациентов частота выявления различных уровней кислотности была одинакова (33,3%). При сравнении различных уровней КПА не было получено достоверных различий между больными с разной НР-принадлежностью. Но можно отметить одну особенность, что при снижении уровня кислотности ТЖ (и АОЖ) идет нарастание ПА АОЖ и больше у НР(+) пациентов (но статистически не достоверно).

У всех лиц с ЯБДП наблюдалась гиперхлоргидрия. Статистического различия в уровне кислотности у больных с разной НР-принадлежностью не получено. Но все же у НР(+) наблюдался более низкий уровень рН (1,44 ± 0,08), чем у НР(-) пациентов (1,64 ± 0,06). У лиц с ЯБЖ в двух группах пациентов наблюдалась нормацидность, статистически достоверных различий в уровне рН и протеолиза у данных пациентов так же не получено.

При снижении уровня кислотности ТЖ у данных пациентов происходила миграция НР из АОЖ в ТЖ (где для роста и размножения НР создаются более благоприятные условия). Но с другой стороны со снижением уровня кислотности было выявлено нарастание серологических титров к Cag А антигену НР. Объяснение этому в том, что токсигенные штаммы, вызывая более быструю атрофию слизистой оболочки тела желудка, соответственно повышая уровень рН желудочного содержимого, создают себе более благоприятные условия для роста и размножения в ТЖ.

Из всех больных с ХГД 6 пациентов были с атрофическими гастритами. Конечно же, из-за малого числа наблюдений говорить о достоверности данных не приходится. Но следует отметить, что у НР(+) (3 пациента) был 100% высев из тела желудка, определялись антитела к НР (1,184 ± 0,070) и его токсину (1,199 ± 0,027). В то же время у НР(-) (3 пациента) также определялись диагностически значимые титры антител к Cag А антигену (1,135 ± 0,095). Т.е., при атрофических гастритах все пациенты переносят НР инфекцию, причем преобладают токсигенные штаммы НР, что в конечном итоге приводит к атрофии СО желудка. Как в ТЖ, так и в АОЖ у данных больных выявлялась ахлоргидрия с повышенной ПА в ан-труме (611,3 ± 39,1 г/м2 и 628,0 ± 21,8 г/м2 соответственно). Эти данные подтверждают исследования Г- В. Петровой (1999 г.), что при ахлоргид-рии в АОЖ повышается ПА за счет действия протеиназ поджелудочной железы.

У больных с раком выходного отдела желудка (аденокарцино-мой) НР выявлялся у 7 пациентов (63,6%), у 4 пациентов (36,4%) - нет. Так как эндоскопические изменения у всех пациентов были одинаковыми, то для сравнительной оценки использовались показатели выявляемости НР и КПА разных отделов желудка. НР(-) пациенты отрицательны по всем методам определения НР. У НР(+) в 71,4% НР высевался из ТЖ, а с учетом данных серологического исследования преобладали Cag А штаммы (таблица 5). При исследовании КПА у данных пациентов выявлялась ги-поацидность со снижением ПА, как в ТЖ, так и в АОЖ. Достоверных различий в уровне КПА у НР(+) и НР(-) не получено.

Таблица 5

Определение НР различными методами у геликобактерпозитивных больных с раком выходного отдела желудка

Не1РП- Посев биоптатов Серология

N тест в Антрум Тело А к А к токсину

баллах абс. % абс. % НР ^ А)

7 2 3 42,9 5 71,4 1,137 ±0,120 1,422 ±0,093

При болезни оперированного желудка НР(+) было 6 человек (42,9%), НР(-) - 8 человек (57,1%). При сравнительном анализе эндоскопических данных различий между НР(+) и НР(-) пациентами получено не

было, кроме ДГР. Последний наблюдался значительно чаще у НР(-) пациентов (50% против 16,6% у НР(+)). В таблице 6 представлены данные по определению НР у этих больных в культе желудка. Высев НР составил 63,6%, причем с учетом серологии - штаммы токсигенные.

Таблица 6

Определение НР различными методами у геликобактерпозитивных больных с оперированным желудком

Не1РП- Посев биоптатов Серология

п теств Культя желудка А1 к НР А1 к токсину

баллах абс. % (Са£А)

6 2 7 63,6 1,279 ±0,059 1,421 ±0,174

У НР(+) наблюдалась нормацидность с сохраненной ПА. НР(-) пациенты разделились на лиц с гипоацидностью и сниженным протеолизом (202,0 ± 57,7 г/м2) и на лиц с анацидностью и резко повышенной ПА (755,8 ± 85,3 г/м2) (Р<0,05). Причем у второй группы лиц наблюдался ДГР, в отличие от первой. Становится понятным, что у второй группы в патогенезе поражения СО культи желудка лежит патологический рефлюкс, который и препятствует заселению НР. У лиц с гипоацидностью механизм поражения СО культи желудка остается не вполне понятным.

Кислото-протеолитическая активность пищевода и желудка при ГЭРБ и влияние на нее фармакопрепаратов

Вначале необходимо отметить, что в норме ПА в пищеводе не определяется. Возможно доваривание субстрата в разных буферных растворах в зависимости от кислотности ТЖ. При гиперхлоргидрии и нормо-хлоргидрии в ТЖ возможно доваривание в пределах 60,0 +90,0 г/м2 при рН 1,68, а при гипохлоргидрии и ахлоргидрии в ТЖ возможно доваривание в пределах 30,0 +60,0 г/м2 при рН 8,15. Эти данные согласуются с суточной рН-метрией пищевода, так как в норме возможно наличие реф-люксов до 50. Также нами установлено, что при гиперацидности и норма-цидности в ТЖ преобладали «кислые» рефлюксы, при гипоацидности -смешанные рефлюксы, а при ахлоргидрии - «щелочные» рефлюксы. С учетом того, что при ахлоргидрии в ТЖ последние оконца цепочек прокрашивались желчью, то «щелочные» рефлюксы по праву можно было назвать и «желчные». Для дальнейших исследований отбирались лица с гипер- и нормацидностью в ТЖ, с преобладанием «кислых» рефлюксов.

Из группы прокинетиков нами были использованы домперидон (мотилиум, мотилиум-лингвальный) и цизаприд (координакс) (доза препаратов составляла 30 мг в сутки (по 10 мг 3 раза в день за 15 минут до еды)). Было установлено, что мотилиум снижал все показатели суточной рН-метрии пищевода более чем на 50% (Р<0,05), а рН пищевода повышал на 33,7%, и, практически, не изменял время самого длительного рефлюк-

са. Показатели пепсиновой активности рефлюксата уменьшал на 60,4% (Р<0,05), не влияя на триптазную активность, что подтверждалось довариванием. Координакс уменьшал «рефлюксное» время на 41,6%, % времени «стоя» с рН < 4 на 34,7%, количество рефлюксов на 52,2% (Р<0,05) не изменяя % времени «лежа» с рН < 4 и время самого длительного рефлюкса. Повышал рН пищевода всего на 12,2%. Пепсиновую активность рефлюксата уменьшал на 71,4% (Р<0,05), не действуя на триптазную активность, подтверждение чего мы находили при доваривании субстрата. Достоверных различий между координаксом и мотилиумом, не получено, кроме снижения пепсиновой активности рефлюксата. Мотилиум-лингвальный показатели суточной рН-метрии снижал более чем на 84,0% (Р<0,05), уменьшал время самого длительного рефлюкса на 65,7% (Р<0,05), рН пищевода повышал на 34,1% (Р<0,05). Пепсиновую активность рефлюксата снижал на 78,7% (Р<0,05), не действуя на его триптазную активность (подтверждено довариванием). Причем, при сравнении мотилиума и мо-тилиума-лингвального были получены достоверные различия (Р<0,05) в пользу последнего при оценке «рефлюксного» времени в положении «лежа», общего числа рефлюксов, рефлюксов более 5 минут и пепсиновой активности пищевода.

При оценке КПА желудка мы выявили, что прокинетики повышали уровень рН ТЖ более чем на 20% (Р<0,05). Самым эффективным явился обычный мотилиум, который повышал уровень рН ТЖ на 31%, а рН АОЖ на 17,7% (Р<0,05). Координакс же рН ТЖ повышал всего на 21,1% (Р<0,05), а рН АОЖ на 1%. Хотя при подсчете показателей % времени с рН в ТЖ выше 4,0 получилась обратная картина: мотилиум увеличивал % времени с рН выше 4,0 на 53,7% (Р<0,05), мотилиум-лингвальный на 60,1% (Р<0,05), а координакс на 69,5% (Р<0,05).

Объяснение этого феномена мы нашли при оценке времени кон-сумции (буферного действия пищи). По нашему мнению одним из механизмов повышения рН ТЖ и АОЖ при приеме прокинетических препаратов является нормализация моторной активности желудка. В результате чего принятая пища более длительно задерживается в просвете желудка, и, проявляя свои буферные свойства, повышает рН желудочного содержимого. Так самое выраженное увеличение времени консумции мы выявили у координакса 99,9% (Р<0,05).

При анализе ПА мы выявили, что в ТЖ на фоне приема прокинети-ков отмечалось ее снижение, статистически значимое у мотилиума-лингвального (28,5%) и координакса (30,6%) (Р<0,05). В АОЖ эти препараты снижали ПА, статистически достоверно координакс (на 32,2%). Мотилиум же, наоборот, ее повышал (всего на 9,5%).

Из ингибиторов протонной помпы нами использовались ИПП как первого поколения, так и последнего поколения в принятой для этих препаратов стандартной дозировке: омепразол по 40 мг/сут. (по 20 мг 2 раза в день), рабепразол по 20 мг/сут. и эзомепразол по 40 мг/сут. (по 20 мг 2 раза в день). Анализируя данные суточной рН-метрии, мы выявили, что

все ИПП снижали все показатели суточной рН-метрии пищевода, более чем на 90% (Р<0,05). То есть, не регистрировались ни физиологические, ни патологические рефлюксы. Если говорить о каждом препарате в отдельности, то наиболее выраженный эффект уменьшения «рефлюксного» времени наблюдается при приеме эзомепразола на 99,1% (Р<0,05), статистически достоверно, чем при приеме омепразола. Но эзомепразол в отличие от омепразола и рабепразола в меньшей степени уменьшал % времени в положении «лежа» с рН менее 4,0 (72,2%) и снижал кислотность в пищеводе (всего на 43,1%), хотя достоверных различий при оценке данных показателей получено не было.

При анализе данных ПА рефлюксата обращает на себя внимание то, что в отличие от суточной рН-метрии, ИПП уменьшают пепсиновую активность рефлюксата более чем на 54% (Р<0,05). Причем, как и при рН-метрии самым активным препаратом в этом отношении явился эзомепра-зол (снижал пепсиновую активность на 66,6%), что и подтверждено довариванием субстрата без содержания цепорина при рН 1,68. Но при приеме ИПП статистически достоверно в отличие от базального уровня повышалась триптазная активность рефлюксата. И что интересно, самая высокая триптазная активность наблюдалась у эзомепразола (61,7% в нативном субстрате и 69,3% при доваривании при рН 8,15). Самая низкая триптазная активность наблюдалась при приеме раберпазола (49,9%). То есть, можно сказать, что мы переводим «кислые» рефлюксы в «щелочные». Достоверных различий при оценке ПА рефлюксата при приеме данных ИПП не получено.

Из ИПП при изучении их действия на КПА ТЖ и АОЖ мы использовали вышеперечисленные препараты, и, кроме того, изучали действие эзомепразола в дозе 20 мг/сут. Из полученных данных статистически достоверно вытекала высокая эффективность повышения рН ТЖ и АОЖ таких препаратов, как рабепразол в дозе 20 мг в сутки и эзомепразол в дозе 40 мг в сутки (повышали рН ТЖ на 67,0% и 77,5% соответственно с вероятностью безошибочного прогноза 95%). Эзомепразол в дозе 20 мг в сутки сравним по силе действия с обычным омепразолом в стандартной дозе 40 мг в сутки (повышали рН ТЖ на 41,0%). Подтверждение этих данных мы находили при подсчете показателей % времени с рН в ТЖ выше 4,0, где мы получили аналогичную картину (омепразол 40 мг/сут. и эзомепразол 20 мг/сут. увеличивали данный % времени на 90,0%, рабепразол 20 мг/сут и эзомепразол 40 мг/сут. - на 94,0%).

Анализируя данные, полученные при расчете времени консумции, нами не было выявлено никаких особенностей. То есть данная группа препаратов, стойко в течение суток, снижая кислотность желудочного содержимого, не дает возможности аппарату «Гастроскан-24» высчитывать время консумции после приема пищи.

На фоне приема омепразола и рабепразола в ТЖ наблюдалась статистически значимое (Р<0,05) снижение ПА (у омепразола на 22,9%, у рабепразола на 34,8%). В отличие от них эзомепразол как в дозе 20 мг, так

и в дозе 40 мг, практически, не влиял на уровень ПА ТЖ. В АОЖ наблюдалась обратная картина: все препараты данной группы повышали ПА в нем - от 27,3% у омепразола, до 60,0% при приеме эзомепразола 40 мг в сутки. Причем, при приеме последнего, показатели были статистически достоверно отличны от показателей при приеме омепразола. Объяснение этому факту было дано в работах Т. Н. Жигаловой (1991 г.) и Г. В. Петровой (1998 г.), где говорится о том, что при снижении кислотности желудочного сока ПА в ТЖ уменьшается (снижается пепсиновое переваривание), а в АОЖ наоборот идет повышение ПА за счет триптазного компонента, который активируется в щелочной среде.

На фоне монотерапии прокинетиками к 5-му дню их приема нами не было достигнуто купирование клинической симптоматики. Поэтому данным больным присоединялись ИШ1, и дальнейший контроль КПА производился уже на фоне приема сочетанной терапии. Были использованы следующие ее варианты: рабепразол по 20 мг/сут. + мотилиум по 30 мг/сут., рабепразол по 20 мг/сут. + мотилиум-лингвальный по 30 мг/сут, и эзомепразол по 40 мг/сут. + координакс по 30 мг/сут. Данные суточной рН-метрии пищевода показали, что все показатели кислотной активности рефлюксата снижались более чем на 95%. Самой эффективной схемой лечения, отличной от других (Р<0,05), явилось сочетание эзомепразола и координакса (при данной схеме наблюдалось снижение «рефлюксного» времени на 99,3%, % времени с рН менее 4,0 в положении «лежа» уменьшался на 99,9%, рН пищевода повышалось на 58,5%). Рассматривая данные ПА рефлюксата, мы находили, практически, полную корреляцию с данными рН-метрии. Сочетание эзомепразола с координаксом приводило пепсиновое и триптазное переваривание, почти, к норме (уменьшало пепсиновую активность рефлюксата на 93,6%), что и подтверждалось довариванием субстратов в разных буферных средах, где мы получали доваривание субстратов в пределах нормы. Представленные данные еще раз подтверждали наше предположение о том, что на фоне монотерапии ИПП мы не воздействуем на нарушение моторики ЖКТ, а присоединение к терапии прокинетиков ведет к нормализации показателей КПА рефлюксата.

При исследовании КПА ТЖ и АОЖ под действием данных схем терапии обращало на себя внимание, что достоверных различий в уровне рН на фоне приема данных схем не получено: рН как ТЖ, так и АОЖ повышалось более чем на 60% статистически достоверно по сравнению с ба-зальным уровнем. Так же не было различий при обсчете % времени с рН выше 4,0. При всех схемах оно повышалось более чем на 90%. Время кон-сумции также не имело каких-либо особенностей при приеме данных схем. В ТЖ на фоне приема сочетанной терапии, ПА не меняется. В АОЖ эти сочетанные схемы повышают ПА (за счет действия ИПП), статистически значимо при приеме схем рабепразол + мотилиум и эзомепразол + координакс (на 45%). А схема рабепразол + мотилиум-лингвальный, практически, не меняет ПА АОЖ (17,2%).

При анализе динамики субъективной симптоматики у всех пациентов выявлено, что на фоне ионотерапии ИПП купирование клинической

симптоматики в большинстве процентов случаев наблюдалось на 3-4 день, причем большинство больных отмечали эту особенность при приеме эзо-мепразола (90,9%). А вот при приеме сочетанной терапии клиническая симптоматика наиболее часто купировалась на 1-2 дни приема препаратов (% больных отмечающих купирование симптоматики на 1-2 день был выше, особенно при приеме рабепразола совместно с мотилиумом (69,2%)).

При анализе эндоскопической динамики изменений СО пищевода выявлено, что на фоне монотерапии ИПП при контрольной ФЭГДС, проводимой через 2 недели от начала терапии в большей частоте случаев (80,0%) наблюдался РЭ I степени. РЭ 0 степени (то есть не измененная СО пищевода) при контрольной ФЭГДС в половине процентов случаев встречалась у больных принимающих рабепразол и мотилиум-лингвальный (50,0%) и эзомепразол и координакс (44,4%). При приеме рабепразола с обычным мотилиумом наблюдалась такая же эндоскопическая динамика, как и при монотерапии ИПП.

При патогпстологическом исследовании биоптатов пищевода до лечения у всех больных преобладали лейкоцитарная инфильтрация эпителия, лимфоидная инфильтрация в подлежащих тканях и встречалась в единичных случаях неизмененная СО пищевода. На фоне монотерапии омепразолом и рабепразолом в большинстве % случаев возрастал такой показатель, как отек стромы (46,7% и 60,0% соответственно), в отличие от терапии эзомепразолом, на фоне приема которого наблюдался больший % неизмененной СО пищевода (63,6%). Что касаемо сочетанной терапии, то, на фоне приема препаратов значительно возрастал % неизмененной СО пищевода. На фоне приема схемы рабепразол + мотилиум неизмененная СО встречалась в 69,2% случаев, на фоне схемы рабепразол + мотилиум-лингвальный - в 80,0%, и на фоне схемы эзомепразол + координакс — в 77,8% случаев. Что еще раз доказывает предположение о высокой эффективности в лечении ГЭРБ сочетанной терапии, а именно, ИПП плюс про-кинетик.

Субъективные ощущения больного и рН желудочного сока.

Ацидогастрометр «Гастроскан-24» дает возможность отмечать больным периоды своих субъективных ощущений, таких как боли в эпигастральной области, чувство голода и изжоги, причем при этом отмечая рН желудка и прилегающих органов в этот период. Нами была предпринята попытка сравнить рН, получаемый в эти периоды со среднесуточным рН пищевода и тела желудка у больных с эзофагогастродуоденальной патологией. При этом мы выявили, что только у больных с ХГД наблюдается статистически достоверное (Р<0,05) закисление желудочного содержимого при болях в эпигастрии (среднесуточное рН 2,11 ± 0,05, рН при болях 1,73 ± 0,04). При остальной патологии и касаемо других жалоб корреляции между уровнем рН при жалобах и общесуточным рН не получено. При ГЭРБ различий в уровне рН среднесуточного и при жалобах больного в теле желудка не получено. В пищеводе при ощущении больным изжоги идет резкое снижение рН (статистически достоверное), что и вполне объяснимо: практически, каждый рефлюкс сопровождается изжогой, а рефлюкс - это

закисление пищевода.

Соотношение рН получаемого при проведении суточной рН-метрии и диффузионного определения кислотности тела желудка. Для сравнительной оценки использовался рН тела желудка больных ЯБДП. Выявлено, что среднесуточный рН при диффузионном методе составил 1,62 ± 0,09, а при суточной рН-метрии - 2,23 ±0,18. Различия между ними достоверны (при Р<0,05). Данные рН при суточной рН-метрии не превышали нормативных показателей у здоровых лиц, несмотря на присущую больным с данным заболеванием гиперхлоргидрию. Поэтому был проведен контроль показателей зонда в стандартных буферных растворах после исследования для уточнения данного противоречия. Получены следующие показатели: в растворе с рН 1,68-2,22 ± 0,02, с рН 4,01 - 3,53 + 0,15, с рН 6,86 - 6,46 ± 0,15, с рН 9,18 - 8,29 ± 0,31. При сравнительном анализе достоверных различий между показателями зонда и рН стандартных растворов с субкислыми и щелочными титрами (4,01, 6,86,9,18) не патучено. Но при стандарт-титре 1,68 вновь были получены достоверные различия (Р<0,05) с показателями зонда.

ВЫВОДЫ

1. У геликобактернегативных пациентов превалируют воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а в генезе ее поражения главенствующую роль занимает кислото-пептическая агрессия. У геликобактерпозитивных пациентов превалируют эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в независимости от уровня рН и протеолитической активности желудочного сока.

2. Нетоксигенные штаммы геликобактерий вызывают поражение слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, через повышение секреции хлористоводородной кислоты. Cag А штаммы Helicobacter pylori поражают слизистую оболочку самого желудка, несмотря на то, что может наблюдаться нормо- или гипохлоргидрия. Длительная персистен-ция Cag A - позитивных штаммов ведет к активации патологической цепочки: воспаление - атрофия - рак.

3. Геликобактериоз не влияет на возникновение гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни, но, проявляя свои токсические свойства, усугубляет течение и тяжесть рефлюкс-эзофагитов, в большей степени вызывая нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. И чем токсиген-нее штамм Helicobacter pylori, тем более тяжелые нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и поражения слизистой оболочки желудка и пищевода он вызывает.

4. У больных с оперированным желудком при сохраненной кисло-топродукции в культе желудка персистируют токсигенные штаммы гели-кобактерий, что может приводить в конечном итоге к эрозивно-язвенным поражениям культи либо к рецидиву рака. У геликобактернегативных больных с данной патологией преобладает дуоденогастральный рефлюкс.

5. Прокинетические препараты обладают низкой кислотоингиби-рующей активностью, в большей степени за счет увеличения времени консумции. Не влияют на протеолитическую активность желудка и ан-трального отдела желудка. Практически не эффективны в монотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

6. Ингибиторы протонной помпы обладают выраженным кислото-ингибирующим эффектом, но, снижая протеолитическую активность в теле желудка, повышают ее в антральном отделе. При лечении гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни ингибиторы протонной помпы, снижая кислото-пептическую агрессию забрасываемого рефлюксата, увеличивают протеолитическую агрессию на слизистую пищевода протеиназ дуоденального содержимого, не корригируя нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

7. Сочетание ингибитора протонной помпы и прокинетического препарата наряду со стойким кислотоингибирующим действием, нормализует моторику желудочно-кишечного тракта, не влияет на протеолитиче-скую активность тела и антрального отдела желудка, полностью устраняет кислото-протеолитическую агрессию при гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение эррадикационной терапии показано всем геликобак-тер-позитивным больным, включая больных с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью, с раком желудка и больных с оперированным желудком. Геликобактер-негативным пациентам с язвенной болезнью и воспалительными поражениями гастродуоденальной зоны необходима коррекция кислото-протеолитической активности желудка с использованием ингибиторов протонного насоса.

2. Больным с предраковыми заболеваниями после проведения эра-дикационной терапии требуется постоянный контроль сыворотки крови на наличие антител класса в к Cag А белку для предотвращения развития рака желудка.

3. Способ раздельного определения пепсинового и триптазного протеолиза в пищеводе может использоваться в функциональной диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

4. В лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хотя бы на первоначальных этапах, предпочтение должно быть отдано сочетанной терапии - ингибитор протонной помпы плюс прокинетик. Успешное устранение гастроэзофагеальных рефлюксов предотвращает метаплазию и дисплазию эпителия пищевода (развитие пищевода Барретта), что является профилактикой рака пищевода.

5. С учетом окисления сурьмяного электрода и снижении его чувствительности на 0,5 - 1 ЕД рН при длительной экспозиции в желудке, необходимо усовершенствовать рН-электроды фирмами, выпускающими данную продукцию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рудиченко А. Н. Уровень кислото-протеолитической активности у больных рефлюкс-эзофагитами различной степени выраженности / М. Н. Куцевич, Г. П. Кудряшова, А. Н. Рудиченко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник научных трудов / -СПб.: СПбГМА, 2001. - С. 67-68.

2. Рудиченко А. Н. Значение суточного мониторирования кислотности и протеолиза желудка в диагностике и лечении его заболеваний / Е. И. Ткаченко, И. С. Алимова, Л. Н. Белоусова, А. Н. Рудиченко, Е. Ю. Павлова, И. В. Чиковани // Материалы 3-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро 2001»: Гаст-робюллетень 2001. -№ 2-3. -С. 33.

3. Рудиченко А. Н. Применение 24-часовой интрагастральной рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта в клинической практике / Е. И. Ткаченко, Г. П. Кудряшова, И. С. Алимова, Л. Н. Белоусова, А. Н. Рудиченко, Е. Ю. Павлова // Методические рекомендации. -СПб, 2001. -12 с.

4. Рудиченко А. Н. Результаты тройной терапии с использованием тиберала (Орнидазола) в лечении HP ассоциированных заболеваний / Л. Н. Белоусова, Н. В. Насонова, А. Н. Рудиченко //Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: материалы научно-практической конференции СПбГМА. -СПб, 2002. -С. 30.

5. Рудиченко А. Н. Результаты использования препарата «Пило-бакт» в терапии язвенной болезни / Л. Н. Белоусова, Н. В. Насонова, А. Н. Рудиченко, И. А. Лоева // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: материалы научно-практической конференции СПбГМА. -СПб, 2002.-С. 31.

6. Рудиченко А. Н. Выявляемость Helicobacter pylori у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта различными методами / А. Н. Рудиченко, Л. Б. Гончарова, Л. Н. Белоусова, И. А. Лоева, Н. В. Насонова // Материалы 4-ого Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро 2002»: Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2002. -№ 2-3. -С. 109.

7. Рудиченко А. Н. Выявляемость Helicobacter pylori при гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни / А. Н. Рудиченко, Л. Б. Гончарова, Л. Н. Белоусова, И. А. Лоева // Материалы 4-ого Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро 2002»: Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2002. -№ 2-3. -С. 108.

8. Рудиченко А. Н. К вопросу о контроле и сохранении слизистой оболочки культи желудка в поздние сроки после резекционного вмешательства / М. А. Иванов, О. А. Беляева, И. А. Самусенко, А. Я. Сохор, А. Н. Рудиченко // Материалы 8-й Российской гастроэнтерологической недели: Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии,2002.-№5.-С.26.

9. Рудиченко А. Н. Факторы морфологической перестройки слизистой оболочки желудка после резекционных вмешательств / О. А. Беляева, И. А. Самусенко, М. А. Иванов, А. Я. Сохор, А. Н. Рудиченко // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2003. -№ 1 (4). -С. 35.

10. Рудиченко А. Н. О соотношении солянокислой секреции и кислотности в теле желудка / В. А. Горшков, Т. Н. Жигалова, A. Н. Рудиченко, О. В. Труш // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро 2003»: Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. -№ 2-3. -С. 45.

11. Рудиченко А. Н. Состояние кислото-протеолитической активности и обсемененность Helicobacter pylori у больных с резекцией желудка /

A. Н. Рудиченко, О. А. Беляева, Ю. С. Евстратова // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро 2003»: Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. -№ 2-3. -С. 142.

12. Рудиченко А. Н. Сравнительная характеристика суточной рН-метрии и диффузионного определения кислотности в теле желудка / А. Н. Рудиченко, В. А. Горшков, Е. В. Миргородская // Материалы 5-го Славя -но-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро 2003»: Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. -№ 2-3. -С. 142.

13. Рудиченко А. Н. Сравнительный анализ субъективных данных и показателей рН по данным суточного мониторирования кислотности при эзофагогастродуоденальной патологии / А. Н. Рудиченко, М. А. Максина, Ю. С. Евстратова // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро 2003»: Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. -№ 2-3. - С. 142.

14. Рудиченко А. Н. Идентификация гена cag A Helicobacter pylori методом полимеразной цепной реакции / А. Б. Жебрун, Л. Б. Гончарова, Е.

B. Лимещенко, А. Н. Рудиченко, Е. Ю. Павлова, Р. С. Ферман // Материалы 3-й Международной конференции, посвященной 80-летию НИИЭМ им. Пастера - «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». -СПб, 2003. -С. 108.

15. Рудиченко А. Н. Выявление факторов повреждения слизистой оболочки культи желудка в поздние сроки после его резекции / М. А. Иванов, О. А. Беляева, И. А. Самусенко, А. Я. Сохор, А. Н. Рудиченко, Е. А. Нилова // Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели: Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003. -Том 13.-№ 5 (приложение 21). -С. 30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЖ - антральный отдел желудка

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ЖКТ -желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибиторы протонной помпы

КПА - кислото-протеолитическая активность,

HP - Helicobacter pylori

НР(-) — геликобактер-негативный

НР(+) — геликобактер-позитивный

ПА - протеолитическая активность

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СО - слизистая оболочка

ТЖ - тело желудка

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ХГД - хронический гастродуоденит

ЯБ ДП - язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке

Р119 б 7

Подписано в печать 2004 г.

Тираж 100 экз. Заказ №799 Санкт-Петербург, ООО "АБЕВЕГА", Московский пр., д. 2/6 Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 69-299