Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Оценка качества ведения больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в амбулаторной практике

На правах рукописи

005008756

ЦУКАНОВА Инесса Витальевна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.25 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

005008756

Работа выполнена ГОУ ДПО Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Емельянов Александр Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кокосов Алексей Николаевич доктор медицинских наук профессор Харитонов Михаил Анатольевич

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится « 20 » февраля 2012 года в часов на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6) '

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ»

Автореферат разослан «_______»января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, поражающих в европейских странах от 5 до 10 % взрослого населения (Чучалин А.Г., 2002). Аналогичные данные приводятся и в России, в частности, в Москве БА диагностирована у 6,1% (Биличенко Т.Н., 1997), в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдает 7,3% взрослых (Емельянов A.B. и др., 2002), в Восточной Сибири 3,1-5,6% (Чучалин А.Г. и др., 1999). Распространенность аллергического ринита по статистике разных стран варьирует от 10 до 40% (ARIA, 2001, 2008). Аллергический ринит (АР) выявляется у 80-99% больных БА, в то время как 3840% пациентов с АР страдают БА (ARIA, 2001). Несмотря на всеобщую известность международных согласительных документов по ведению пациентов с БА (GINA, 1995-2010) и АР (ARIA, 2001), в практическом здравоохранении эти рекомендации используются недостаточно, что не способствует достижению контроля над астмой, ухудшает качество жизни больных, приводит к нерациональному потреблению ресурсов здравоохранения и стойкой утрате трудоспособности. В связи с этим существует необходимость периодических исследований по оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с БА и АР для того, чтобы выявить возможные недостатки в ведении пациентов с этими заболеваниями и принять меры к их устранению.

Для исследования качества оказания медицинской помощи пациентам с БА и АР широко используются методы изучения первичной медицинской документации, в том числе амбулаторных карт [Yawn В.P., Yawn R.A., 2006; Carlijord S., Lindberg M., 2008; Weidinger P. et al., 2009; Sauni R.,et al„ 2009; Федосеев Г.Б. и др., 1999; Чучалин А.Г. и др., 2001; Ильина Н.И. и соавт., 2004; Петров В.И. и др., 2003], историй болезни стационарных пациентов [Harvey S. et al., 2003; Lantner R, 2005; Nkoy F.L. et al., 2008; Knapp J.F. et al., 2008], анализ структуры назначения лекарственных препаратов, имеющихся в аптечной сети [Moth G. et al., 2008; Winterstein A.G., Hartzema A.G., 2005; Мищенко O.B. и соавт., 2005], опросы и анкетирование пациентов с БА и AP [Ulrik C.S., et al., 2008; Smith L.A., et al., 2008; Schneider A., et al., 2008; Neffen H., et al., 2005; Gaga M., at al., 2005; Crocker D. et al„ 2009; Szeinbach S.L. et al., 2005; Архипов В.В. и др., 2002; Цой A. H., Архипов В.В., 2004], опросы и анкетирование врачей, принимающих участие в лечении больных БА и AP [Laforest L. et al, 2006; Schatz M. et al. 2005; Taegtmeyer A.B. et al., 2009; Чучалин A.Г. и соавт., 2006]. При анализе качества медицинской по-

мощи (КМП) применяются различные индикаторы, наиболее значимыми из которых являются: число госпитализаций по поводу обострения астмы [Klomp H., et al., 2008; Schatz M. et al., 2005; Мищенко O.B. и соавт., 2005], частота использования р2-агонистов короткого действия [Gilberg K. et al., 2003; Klomp H., et al., 2008; Schatz M. et al., 2005; Цой A. H., Архипов В.В.,

2004], применение контролирующих противовоспалительных препаратов у пациентов с персистирующей БА [Ferris T.G.et al., 2002; Halm E.A., et al., 2005; Bumey P., et al., 2008; Hughes H.W., et al., 2008; Цой A. H., Архипов

В.В., 2004; Ленская Л.Г. и др., 2004; Чучалии А.Г. и соавт., 2006] и т.д. В последние годы в мире увеличивается частота использования ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС) у больных БА [Gaist D. et al, 1999; Frischer M. et al.,1999; Ma J„ Stafford RS., 2005; Boyter A.C., Streinke D.T., 2005]. Вместе с тем, недостаточное применение этих препаратов и использование их в неадекватных дозах у больных БА выявлено во многих странах, в том числе и в России [Lang D.M. et al., 1997; Diette G.B., et al., 1999; Sin D.D., Tu J.V., 2001; Klomp H, et al., 2008; Mattke S. et al., 2009; Архипов В.В. и соавт., 2002; Чуча-лин А.Г. и соавт., 2006]. Доля больных, получавших фиксированные комбинации ИГКС и ДДБА варьировала от 5% [Gaga М. et al., 2005] до 59,5% [La-forest L. et al., 2006]. ИГКС достоверно чаще использовались специалистами по сравнению с врачами общей практики [Legorreta А.Р. et al., 1998; Diette G.В. et al., 2001; Backer V. et al., 2006]. Доля назначений интраназальных ГКС для лечения пациентов с АР составляла от 19,9% в России [Петров В.И. и соавт., 2003] до 66% в других странах [Taegtmeyer A.B. et al., 2009; Menárguez Puche J.F. et al., 2001; Demoly P. et al., 2003].

Важно отметить, что одной из главных целей качественного лечения БА является достижение оптимального контроля астмы. По данным отечественных и зарубежных авторов число пациентов с неконтролируемой БА составляет от 42,5 до 94,7% [Braunstahl G.J. et al., 2011; Vieira A.A. et al., 2011; Demoly P. et al., 2010; Türkta? H. et al„ 2010; Stanford R.H. et al., 2010; Rabe K. et al, 2000; Ленская Л.Г. и др. 2004].

Таким образом анализ литературы свидетельствует о недостаточном внедрении международных и национальных согласительных документов по диагностике и лечению БА и АР. Вместе с тем, КМП при этих заболеваниях в России изучено пока недостаточно. Требуется динамичный анализ работы врачей первичного звена (участковых терапевтов, врачей общей практики) и специалистов (аллергологов и пульмонологов).

Цель исследования: изучить качество диагностики и лечения больных бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР) врачами амбулаторной сети Санкт-Петербурга. .

Задачи исследования

1. Оценить объём проведенного обследования больных БА и АР в поликлиниках СПб в 1998, 2002, 2005 и 2011 годах.

2. Выявить частоту назначений врачами пациентам с БА и АР основных групп лекарственных препаратов и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

3. Оценить лечение в зависимости от тяжести течения БА.

4. Сравнить качество диагностики и лечения пациентов с БА врачами специалистами (пульмонологами и аллергологами) и терапевтами.

5. Изучить динамику качества диагностики и лечения БА в течение 13 лет (с 1998 по 2011 год) и контроль ее течения (в 2011 году).

Научная новизна

Установлен недостаточный уровень качества оказания медицинской помощи больным БА и АР в поликлиниках Санкт-Петербурга.

Впервые показана положительная динамика качества лечения пациентов с БА в течение 13 лет, заключающаяся в увеличении частоты назначения ингаляционных глюкокортикоидов и р2-агонистов длительного действия.

Впервые доказано, что качество медицинской помощи, оказываемой врачами терапевтами ниже, чем специалистами (пульмонологами и аллергологами).

Установлено, что более чем у 72% больных астмой в реальной клинической практике отмечается неконтролируемое течение этого заболевания.

Практическая значимость работы

Выявлен невысокий уровень качества оказания медицинской помощи больным БА и АР в амбулаторной сети Санкт-Петербурга и предложены рекомендации для устранения выявленных недостатков.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявлен невысокий уровень оказания медицинской помощи больным БА и АР в амбулаторной сети Санкт-Петербурга.

2. С 1998 по 2011 отмечено улучшение качества лечения больных астмой в соответствии с международными и национальными рекомендациями. Вместе с тем, в 2011 году более 72% пациентов в реальной клинической практике имели неконтролируемое течение этого заболевания.

3. Качество медицинской помощи, оказываемое специалистами (пульмонологами и аллергологами) пациентам с астмой, существенно выше по сравнению с врачами терапевтами.

4. Аллерген-специфическая иммунотерапия, как основной метод патогенетического лечения атопической БА и АР, в поликлиниках Санкт-Петербурга применяется редко.

Реализация и внедрение полученных результатов

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке курсантов и ординаторов кафедры пульмонологии в ГОУ ВПО «Медицинской академии последипломного образования» и слушателей постоянно действующего семинара для участковых терапевтов по аллергологии на кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад.И.П. Павлова.

Апробация и публикация материалов исследования

Результаты исследования и основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики», посвященных памяти профессора П.К. Булатова (Санкт-Петербург, 2006), ежегодных конгрессах Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Барселона, 2008; Варшава, 2009; Лондон, 2010; Стамбул, 2011) и конгрессах Европейского респираторного общества (Вена, 2009; Барселона, 2010), национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010) и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Санкт-Петербург, 2010, Москва, 2011).

Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие терапевтические специальности ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 25.03.2011 года.

По материалам диссертации было опубликовано 12 печатных работ, из них 9 - в отечественной (в том числе в журналах, рекомендованных ВАК) и 3 - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов, списка литературы, содержащего 35 отечественных и

103 зарубежных авторов, приложений. Текст иллюстрирован 42 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах анализа 1248 амбулаторных карт пациентов с БА, 117 - пациентов с АР и данных опроса 205 пациентов с БЛ.

Исследование качества оказания медицинской помощи больным БА проведено в 4 этапа: в 1998, 2002, 2006 и 2011 годах. В 2006 году выполнено одномоментное исследование качества медицинской помощи пациентам с АР. Объем выполненных исследовании представлен в табл. 1

Таблица 1

Демографические данные больных БА и АР

№ Характеристика (М±т) 1998 год 2002 год 2005 год 2011 год

1. Число больных БА (% женщин) 253 (62,8) 579 (64) 416 (70) 205 (70,7)

2. Число больных АР (% женщин) - - 117 (75,2) -

3. Возраст больных БА (годы) 51,6± 16,02 51,6+17,94 55,5±16,95 61,0^16,90

4. Возраст больных АР (годы) - - 46,0± 18,28 “

Исследование проводилось в 13 поликлиниках семи районов (Василео-стровского, Выборгского, Красногвардейского, Калининского, Невского, Петроградского, Фрунзенского) Санкт-Петербурга.

Критериями включения в исследование являлись наличие установленных диагнозов БА и АР, наблюдение в поликлинике не менее одного года и наличие хотя бы одного обращения по поводу БА или АР в течение последнего года.

На первых двух этапах сбор данных осуществлялся с помощью анкеты, включающей демографические данные, формулировку основного и сопутствующих диагнозов, анамнестические сведения (наличие профессиональных вредностей, аллергологический анамнез, сведения о курении, на-

следственной отягощенности по аллергическому заболеванию), данных клинико-лабораторных исследований, спирографии, назначенной терапии (медикаментозной и немедикаментозной, в том числе элиминационной терапии), госпитализации больных БА. На 3-м этапе данные заносились в индивидуальные регистрационные карты больного астмой или АР. Сбор данных осуществляли квалифицированные врачи пульмонологи и аллергологи амбулаторной сети Санкт-Петербурга. Амбулаторные карты пациентов с БА (не менее 30 в каждой поликлинике) и АР (не менее 10 в каждой поликлинике) для анализа отбирались методом случайной выборки карт. На 4-м этапе проводился телефонный опрос тех же больных БА, амбулаторные карты которых изучались в 2006 году. При проведении опроса больных БА заполнялась специально разработанная карта больного БА, включавшая демографические данные, результаты основных обследований (рентгенологического и функции внешнего дыхания), получаемое лечение за последние 12 месяцев, сведения о стационарном лечении, вызовах врача неотложной помощи, временной нетрудоспособности. Изучение уровня контроля астмы у пациентов в 2011 г. проведено с использованием вопросника по контролю над астмой (Asthma Control Test, ACT) [Nathan R.A. et al., 2004; Schatz M. et a!., 2006; Schatz M. et al., 2007].

Для выявления особенностей КМП, оказываемой специалистами и терапевтами из 416 регистрационных карт больных БА наблюдавшихся в поликлинике не менее одного года (с 01.01.2005 по 31.12.2005) отобраны 397 карт пациентов в возрасте от 18 до 84 лет, имевших хотя бы одно посещение по поводу БА. Амбулаторные карты больных БА были разделены на 2 группы: 1 фуппа в течение года наблюдалась участковыми терапевтами и специалистами - пульмонологами и аллергологами (п=197), 2 группа (п= 198) -только терапевтами.

Группа АР состояла из 117 больных в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст 46,0 лет). Учитывая особенности ведения пациентов с АР при наличии сопутствующего диагноза БА, амбулаторные карты были разделены на 2 группы - 1 группа (п=43) имели сопутствующий диагноз БА (АР и БА), во 2 группе (п=74) диагноз БА отсутствовал (АР без БА).

Для статистической обработки полученных данных использованы для качественных переменных ~х2-критерий Пирсона, для количественных переменных - Манна-Уитни тест и критерий Вилкоксона, корреляционный анализ. Достоверность различий и корреляционных связей считалась установленной при р<0,05 [Реброва О.Ю., 2002]. Статистический анализ проводился

на персональном компьютере АМоп 62 Х2 3800 с использованием пакета статистических программ 5ТАТ1БТ1СА 7 [Боровиков В., 2003].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе качества медицинской помощи в первую очередь оценивалась формулировка основного заболевания. Формулировка диагноза БА считалась полной, если были указаны форма БА, степень тяжести и фаза заболевания и спектр сенсибилизации. В 1998 году правильно оформленный диагноз был отмечен лишь у 1 больного (0,4%), в 2002 году число амбулаторных карт с правильно оформленным диагнозом было максимальным -около 15%, а в 2005 году их число уменьшилось до 8%, различия между

группами достоверны (р<0,001).

При анализе качества обследования пациентов с БА выявлено, что в 2002 году врачи полнее собирали сведения о вредных привычках, профессиональных вредностях и наследственном анамнезе у больных БА, чем в 1998 и 2005 годах. Рентгенологическое обследование и цитологический анализ мокроты также значительно чаще выполнялись в 2002 году. Кроме тою, в 2002 году значительно чаще, чем в 1998, 2005 и 2011 годах, назначалась спирография (81% против 62% ,51% и 27% соответственно, р<0,01).

Аллергологический анамнез у больных БА достоверно чаще собирался в 2002 году (65%), чем в 1998 и 2005 годах. Аллергологическое обследование (аллерген-специфический ^Е или кожные пробы) во все годы отмечено в небольшом числе амбулаторных карт. В 1998 году уровень аллерген-специфического не определялся, а кожные пробы проводились у 12 /о пациентов с БА. В 2005 году аллерген-специфический ^Е определялся у 4%, кожные пробы проводились 10% больных. Наибольшее число пациентов с проведенным аллергологическим обследованием выявлено в 2002 году (3,5 /о и 20% соответственно) (табл.2).

Таблица 2

Аллергологическое обследование в амбулаторных картах больных БА

Показатели 1998 год п=253 (1) 2002 год п=579 (2) 2005 год п=416 (3) Р1-2 Р2-3 Р1.3

Аллергологический анамнез 115 (45,5) 375 (64,8) 198 (47,6) <0,001 <0,001 >0,05

Кожные пробы 31 (12,3) 115 (19,9) 42 (10,1) <0,001 <0,001 >0,05

Аллерген-специфический 1ц[1 крови 0 (0) 20 (3,5) 18 (4,3) <0,01 >0,05 <0,001

Аллерген-специфический или кожные пробы 31 (12,3) 126 (21,8) 47 (11,3) <0,01 <0,00! >0,05

Определение общего крови 0 (0) 39 (6,7) 63 (15,1) <0,001 <0,001 <0,001

Примечание. В скобках указан % больных по отношению к общему числу пациентов.

Консультации специалистов (аллерголога и пульмонолога) также чаще проводились в 2002, чем в 1998, 2005 и 2011 годах (табл.З).

Выявлено достоверное снижение госпитализаций по поводу БА в 2011 году, чем в 1998 (р<0,05). Вместе с тем число пациентов, прошедших лечение в дневном стационаре, было существенно больше в 2002 и 2005г.г. по сравнению с 1998 и 2011г.г. (табл.З).

Анализ назначенного лечения показал значительное увеличение использования Р2-адреномиметиков короткого действия в период с 1998 по 2011 годы (1998 год - 64,4%; 2002 год - 77,8%; 2005 год - 89,9%; 2011 год -97,1%, р<0,01). В 1998 и 2002г.г. в структуре потребления лидировал феноте-рол в комбинации с кромогликатом натрия (дитек) (49% и 59,4% соответственно). В 2005 и 2011 г.г. наиболее часто назначаемым р2-адреномимети-ком короткого действия стал фенотерол (86% и 42% соответственно). В целом выявлено достоверное увеличение использования (12-адреномнметиков короткого действия в период с 1998 по 2011 годы (1998 год - 64,4%, 2002 год -77,8%, 2005 год - 89,9%, 20 И год - 97,1 % р<0,01).

Таблица 3

Индикаторы качества оказания медицинской помощи больным БА

Параметры 1998 год п-253 (О 2002 год п=579 (2) 2005 год п=416 (3) 2011 год п=205 (4) Р|-а Р» Р.,1 Ры Р3-4 Ры

Спирсмрафия 157 (62,1) 471 (81,3) 211 (50,7) 55 (26,8) <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001

ФЛГ или Кц грудной полости 215 (85) 552 (95,3) 327 (78,6) 159 (77,6) 4 ~ (2) <0,001 <0,001 <0,05 <0,05 <0,001 >0,05

Консультация аллерголога 42 (16,6) 229 (39,6) 38 (9,1} <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,00!

Консультация пульмонолога 125 (49,4) 392 (67,7) 176 (42,3) 55 (26,8) <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Стационарное лечение за предшествующий год 61 (24,1) 123 (21,2) 77 (»8,5) з.з (16,1) >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Лечение в дневном стационаре 18 (7,0 91 (15,8) 70 (16,8) 19 (9,3) <0,001 >0,05 <0,01 >0,05 <0,05 <0,05

Примечание. В скобках указан % больных по отношению к общему числу пациентов.

Применение комбинированного препарата фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) также достоверно увеличилось, достигнув 37% и 33,2% в 2005 и 2011 г.г., в сравнении с 1998г. - 6% и 2002г.— 20%, р<0,001. При анализе назначения р2-адреномиметиков длительного действия выявлено, что сальметерол наиболее часто применялся в 2002 году (7%). Использование формотерола было максимальным в 2005г., когда его получали 13,5% пациентов, в сравнении с 0%, 0,5% и 3,4% в 1998, 2002 и 20Пг.г. соответственно (р<0,01). В целом выявлено достоверное увеличение назначения ДЦБА с 1998 по 2005 годы (1998 год - 1 %, 2002 год - 7% и 2005 год - ! 5%, р<0,001), в 2011г. их потребление в сравнении с 2005г. значительно снизилось (рис.1). Вместе с тем, обратная тенденция выявлена в назначении аминофиллина (эуфиллина), его получали только 4,4% и 5% - в 2011 и 2005г.г., 26% - в 2002 и 39% в 1998г.г. (р<0,001). Аналогичная тенденция получена при анализе применения теофиллинов с замедленным высвобождением. Теофедрин в 2011г. назначался существенно реже (1%), чем в 1998, 2002 и 2005г.г. (7,1%, 4,7% и 3,8% соответственно, р<0,05).

р<0,001 р<0.001 I---------------1

р<0.001

I---------------1

% Р<0,001 о<0.001 о<0.01

1998 2002 2005 2011 1998 2002 2005 201 1'

КДБА ДДБА

Рис I. Назначение р2-агонистов короткого и длительного действия

При анализе противовоспалительной терапии выявлено что, во всех группах наиболее часто используемым ИГКС являлся беклометазон дипропионат, доля его назначений была максимальной (54,8%) в 2005 г. Значительно реже применялись будесонид, флутиказон пропионат и флунизолид.

Фиксированные комбинации ИГКС и (33-адреномиметиков длительного действия в 1998 году не использовались, в 2002 году назначались в единичных случаях, а в 2005 году частота применения комбинации будесони-да/формотерола и флутиказона/сальметерола возросла до 19% и 18% соответственно (р<0,001). В 201 I г. применение будесонида/формотерола снизилось до 15,1%, но существенно возросло потребление флутиказона/сальметерола (28,8%, р<0,01). В целом можно отметить, что использование ИГКС при различной степени тяжести БА достоверно увеличилось с 1998 по 2011 годы (с 38,7% до 70,2%, р<0,001).

р<0.001

Г о<0.001

р*0.001 1

!-------------------------------------1

% р*0,01 Р<0.0С1 р<0.01

1998 2002 2005 2011

Рисунок 2. Использование ИГКС при персистирующей БА с 1998 по 2011 год

Одним из важнейших показателей качества лечения БЛ является назначение ИГКС при персистирующей астме легкого, среднего и тяжелого течения (рис 2).

Показано достоверное увеличение средней дозы ИГКС в пересчете на беклометазон дипропиопат в 2005-2011 г.г. в сравнении с 1998-2002г.г. пациентам с БЛ средней тяжести и тяжелого течения (табл.4).

Таблица 4

Доза ИГКС в пересчете на беклометазон дипропионат (в мкг) в зависимости от тяжести течения БЛ с 1998 по 2011 годы

Тяжесть течения БА 1998 год п=253 (О 2002 год П" 579 (2) 2005 год п-416 (3) 2011 год п-205 Н) Р.-а IV» Ры Ры

Легкая псрси- стир 366,7± 38,19 594,41 260,34 340,01 134,16 350,01 212,13 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Средняя 39!,2± 125,81 686,91 270,32 880,8± 288,17 926,191 367,24 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

Тяжелая 377,81 120,19 767,61 499,98 929,51 361,27 1212,51 556,03 <0,01 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Всего 387,0± 119,58 689,51 294,18 883,61 313,07 985,11 477,59 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

Кроме того, выявлено достоверное (р<0.001) увеличение доли пациентов, получавших ИГКС в дозах, адекватных тяжести течения БА с 1998 по 2011 г. г. (рис.З).

Использование системных ГКС (преднизолона, триамцинолона в таблетках для поддерживающей терапии) снизилось с 32% в 1998г. до 7,3% в 2011г. (р<0,001). Антилейкотриеновые препараты в 1998, 2005 и 2011 г.г. не назначались ни одному пациенту. Единичные назначения препаратов этой группы, в частности, зафирлукаста отмечены в 2002 году.

p<0.001

I ——— - .

p<0,001

p<0.001

! . !

% p>0.05 p<0,0D1 p>0,05

80

70 '

60 ■

50 '

40 '

30 ■

20 '

10 ■

0 ‘

1998 2002 2005 2011

Рисунок 3. Адекватность дозы ИГКС тяжести течения у больных БА с 1998 по 2011 годы

Элиминационные мероприятия (гипоаллергенный быт, гипоаллерген-ная диета, устранение домашних животных, ограничение контакта с пыльцой растений) в целом рекомендовались только 52,8% больных БА в 2002г. В 1998г., 2005 и 2011г.г. таких назначений было значительно меньше (31,6%, 35,8% и 27,8% соответственно, р<0,001).

Аллерген-специфическая иммунотерапия проводилась лишь 6% и 7% в группах 1998 и 2002 годов и только в 2% в 2005г. В 2011г. ни один пациент не получал такой терапии (р <;0,001).

Таким образом, анализ полученных результатов чётко указывает на более высокое качество диагностики БА в амбулаторной сети в Санкт-Петербурге в 2002г. по сравнению с 1998, 2005 и 20 Пг.г.

Изучение уровня контроля астмы у пациентов в 2011г., проведенное с использованием вопросника по контролю над астмой (Asthma Control Test, ACT) показало, что у 72,2% больных астма имела неконтролируемое течение (табл.5).

При проведении корреляционного анализа выявленная достоверная обратная связь средней дозы ИГКС и уровнем контроля БА (г=-0,22, р<0,05).

1 I------------1 г

1998 2002 2005 2011

Таблица 5

Контроль астмы (данные Asthma Control Test) в 2011 году

Контроль БА Легкая ин- Легкая пер- БА средней БА тяжело- Всего

термитир систирущая тяжести го течения

БА БА

Полный 12 2 7 0 21

(25 баллов) (52,2) (40) (4,4) (0) (10,2)

Не полный 9 0 27 0 36

контроль (20-24 балла) (39,1) (0) (17) (0) (17,6)

Отсутствие 2 3 125 18 148

контроля (5-19 баллов) (8,7) (60) • (78,6) (100) (72,2)

Примечание. В скобках указам % больных по отношению к общему числу пациентов.

Для сравнительного анализа КМП, предоставленной специалистами (пульмонологами и аллергологами) и терапевтами в 2005 году, в первую очередь оценивалась формулировка основного заболевания. Ни в одной амбулаторной карте не был отмечен контроль БА. Это связано с тем, что исследование проводилось до публикации GINA в 2006 году, в которой впервые было введено его определение. Наиболее частой формой в обеих группах была смешанная (66%) (без дополнительной характеристики), на втором месте по частоте - гормонозависимая (17,6%), реже - аллергическая (12,1%), в единичных случаях - аспириновая и инфекционно-зависимая. Диагноз гормонозависимой астмы был сформулирован при отсутствии постоянного приема пероральных ГКС больным (только при получении ИГКС) в 3,5% карт 1 группы и 11 % - 2 группы (р<0,05).

Основываясь на показателях ФВД, назначенном лечении, данных о госпитализациях, вызовах неотложной помощи, выявлены ошибки в определении тяжести течения БА. Показано, что терапевтами тяжесть течения БА определена не правильно или не определена достоверно чаще, чем специалистами (34,7% против 17,7%, р<0,001).

Таким образом, в группе специалистов достоверно чаще был правильно оформлен диагноз (с указанием формы астмы, тяжести ее течения, фазы процесса и спектра сенсибилизации) - 15,7% против 1,5% группе врачей первичного звена (р<0,001). Следствием этого явились более высокие результа-

ты лечения пациентов врачами пульмонологами и аллергологами по сравнению с терапевтами.

Анамнез достоверно чаще собирался у пациентов специалистами, чем терапевтами. В том числе данные о наследственной отягощенности по аллергическому заболеванию значительно чаще содержались в амбулаторных картах больных, наблюдавшихся специалистами (35,1%), чем терапевтами (15,9%, р<0,01). Аллергологический анамнез достоверно чаще собирался также в 1 группе (55,8%) по сравнению со 2-й группой (38,9%, р<0,01).

При анализе качества аллергологического обследования выявлено, что кожные пробы проведены лишь у 13% пациентов 1 группы и только в 5,8% во 2-й группе (р<0,01); аллерген-специфический 1§Е определялся в 6,7% и 1,4% соответственно (р<0,01).

Спирография и тест на обратимость обструкции также достоверно чаще проводились у больных 1 группы, чем во 2-й (36,9% против 12,6% , р<0,01). Интересно отметить тот факт, что только 3-м пациентам группы специалистов и 1-му из группы терапевтов проводилось определение пиковой скорости выдоха на каждом амбулаторном приеме.

Достоверных различий между группами специалистов и терапевтов в количестве госпитализаций (16,7% и 20,1%), средней продолжительности лечения в стационаре (14,8±7,18 и 14,0±6,20), в том числе в дневном стационаре (13,6% и 18,6%), вызовов бригады неотложной помощи (5,1% и 9,5%) не выявлено. Вместе с тем, выявлены пациенты, получавшие лечение в дневном стационаре по поводу обострения БА 3-6 раз в течение года (9 больных) в группе терапевтов, в группе специалистов выявлен только 1 пациент, получавший лечение в дневном стационаре более двух раз.

Число больных, имевших в течение года листок временной нетрудоспособности по основному заболеванию, было достоверно выше в группе специалистов (18,2%) по сравнению с группой терапевтов (9%, р<0,01). Средняя продолжительность больничного листа в 1 группе в среднем была на

2 дня меньше, чем во 2-й группе (14,1±5,17 и 16,018,22 соответственно, р>0,05).

При анализе проводимого лечения выявлено, что терапевты отдавали преимущество фенотеролу (45,2%), а в группе специалистов чаще использовался сальбутамол (40,4%).

ИГКС достоверно чаще назначались специалистами (84,3%), чем терапевтами (71,9%, р<0,01). Наиболее часто используемым ИГКС в амбулаторной сети Санкт-Петербурга в 2005 году в обеих группах являлся бекломета-

зона дипропионат (51% и 47,2% соответственно).

Антилейкотриеновые препараты не использовались ни у одного пациента. Комбинированные препараты (флутиказон/сальметерол и будесо-нид/формотерол) применялись специалистами достоверно чаще, чем терапевтами (41,4% против 26,6%, р<0,01). Кроме того, специалисты достоверно реже, чем терапевты, назначали системные ГКС в качестве базисной терапии (10,1% и 17,6%, р<0,05).

Выявлено, что дозы ИГКС, адекватные тяжести течения БА (GINA,

2005), достоверно чаще назначались специалистами (64,1% против 43,7% в группе терапевтов, р<0,001). 7,6% больных БА с персистируюицей астмой в группе специалистов и 20,1% - в группе терапевтов в течение года не получали ИГКС (р<0,001).

Участковые терапевты значительно чаще, чем специалисты использовали таблетированные ГКС (17,6% против 10,1%, р<0,05) и кетотифен (9,5% против 3%, р<0,05).

Элиминационные мероприятия (гипоаллергенный быт и диета, устранение домашних животных, ограничение контакта с пыльцой растений, рациональное трудоустройство) в целом достоверно чаще назначали специалисты (47,5%), чем терапевты (29,1%, р<0,01).

АСИТ применялась только у 6(3%) пациентов с БА в группе специалистов, в группе терапевтов этот метод лечения не использовался.

Таким образом, при анализе амбулаторных кар выявлено, что качество медицинской помощи, предоставляемой специалистами (пульмонологами и аллергологами) больным БА значительно выше, чем у врачей первичного звена.

При анализе КМП больным АР в первую очередь оценивалась формулировка основного заболевания, в которой должны быть отражены форма АР (персистирующий или интермитирующий), степень тяжести, фаза заболевания и спектр сенсибилизации. Выявлено, что всего лишь у 9 пациентов (7,7%) был правильно оформлен диагноз, в том числе у 5 больных АР и БА и 4 - АР без сопутствующей БА (АР без БА). Анамнестические сведения относительно курения и отягощенной по аллергическим заболеваниям наследственности достоверно чаще присутствовали в амбулаторных картах пациентов с АР и БА.

Аллергологом проконсультированы только 27,4% всех пациентов (46,5% больных АР и БА и только 27,9% больных АР без БА).

Спирометрия и проба на обратимость обструкции проведена 25,6% больных АР (58,1% пациентов из группы АР и БА и только 6,8% группы АР без БА, р< 0,001). Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа выполнялось у 34,2% всех больных (46,5% и 27% соответственно, р< 0,05).

Сведения об аллергологическом анамнезе присутствовали в 52,1% амбулаторных карт. Определение аллерген-специфических крови или постановка кожных проб для выявления причинно-значимых аллергенов выполнены только у 28,2% пациентов. В группе АР и БА эти показатели встречались достоверно чаще, чем в группе АР.

При анализе назначенного лечения выявлено, что антигистаминные препараты назначались большинству пациентов с АР. Около половины всех пациентов (53%) получали антигистаминные препараты И поколения, 12% -лечились антигистаминными препаратами 1 поколения и 6,8% - препаратами обеих групп. Достоверных различий в назначении антигистаминных препаратов между фуппами пациентов с АР получено не было.

В структуре потребления антигистаминных препаратов 1 поколения преобладали хлоропирамин и клемастин - по 9%. Достоверных различий в использовании этих лекарственных средств 1 поколения между группами пациентов с АР получено не было.

Среди антигистаминных препаратов II поколения лидером назначений оказался лоратадин (33,3%), на втором месте — дезлоратадин (16,2%), на третьем - цетиризин (11,1%). В группе АР и БА цетиризин использовался достоверно чаще, чем в группе АР.

Назначение интраназального кромогликата натрия отмечено только у 4(3,4%) пациентов с АР (у 1 больного с АР без БА и у 3 - в группе АР и БА).

В целом 69,2% всех больных с АР получали интраназапьные ГКС. Наиболее часто используемым препаратом этой группы оказался бекломета-зона дипропионат (35,9%). Достоверных различий в применении топических глюкокортикоидов между группами пациентов получено не было.

Физиотерапевтическое лечение назначалось в 22,2%. Наиболее часто назначаемым методом лечения явился электрофорез с кальцием (10,3%). В структуре назначений достоверных различий между группами пациентов получено не было., В целом физиотерапевтические методы лечения использовались существенно чаще в группе АР без сопутствующей астмы.

АСИТ применялась у 4(3,4%) пациентов: у 3(7%) пациентов из группы АР и БА и лишь у 1(1,4%) с АР без БА.

В обеих группах выявлено по 9 пациентов с полипозом полости носа (всего 18 больных). Оперативному лечению подверглись 12 пациентов (8 -группы АР и БА (18,6%) и 4 - из группы АР без БА (5,4%)). Из них только 5 (менее половины) получали интраназальные ГКС (4 из группы АР и БА и 1 из группы АР).

Элиминационная терапия использовалась у 27,4% больных. Наиболее часто в группе АР и БА рекомендовался гипоаплергенный быт и гипоаллер-генная диета (по 39,5%), в группе АР без БА - такие рекомендации встречались значительно реже (14,9% и 8,1% соответственно, р< 0,01).

Кроме того, у 7,7% больных использовались инъекции системных стероидов (дексаметазон или, реже, гидрокортизон) в слизистую носа.

Таким образом, при анализе амбулаторных карт больных АР в 2005 году выявлен невысокий уровень его диагностики и лечения. У части пациентов использовались методы терапии с недоказанной эффективностью.

ВЫВОДЫ

1. Уровень обследования больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в амбулаторной практике Санкт-Петербурга остаётся невысоким, причем за последние годы наблюдается снижение качества диагностики астмы.

2. Выявлена положительная динамика качества лечения пациентов с персистирующей бронхиальной астмой, заключающаяся в увеличении частоты назначения ингаляционных глюкокортикоидов и р2-агонистов длительного действия. Системные глюкокортикои-ды, теофиллины и кетотифен для поддерживающей терапии стали использоваться реже.

3. Показано уменьшение числа больных бронхиальной астмой, проходящих стационарное лечение, что свидетельствует о снижении тяжести обострений этого заболевания.

4. Аллерген-специфическая иммунотерапия, как основной метод патогенетического лечения, и элиминация этиологически значимых аллергенов у больных атопической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом используется в поликлиниках Санкт-Петербурга недостаточно.

5. У большого числа больных астмой (более 72%) в реальной клинической практике в 2011 году отмечалось неконтролируемое течение этого заболевания.

6. Качество медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой, оказываемое пульмонологами и аллергологами выше, чем врачами терапевтами.

7. При лечении больных аллергическим ринитом продолжают использоваться седативные антигистаминные препараты и ин-траназальное введение системных глюкокортикоидов, а также методы терапии с недоказанной эффективностью, что не соответствует международным и национальным рекомендациям по лечению этого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения для врачей поликлиник Санкт-Петербурга образовательных программ по современным методам диагностики и лечения астмы и аллергического ринита.

2. Для совершенствования медицинской помощи больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом необходимо увеличение числа врачей пульмонологов и аллергологов-иммунологов в поликлиниках Санкт-Петербурга.

3. При планировании льготного лекарственного обеспечения больных астмой важно учитывать возрастающую потребность в ингаляционных глюкокортикоидах и р2-агонистах длительного действия, позволяющих контролировать течение этого заболевания.

4. Необходимо более широкое внедрение в реальную клиническую практику вопросников для оценки контроля астмы у пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цуканова И.В. Оценка качества ведения больных бронхиальной астмой (БА) в амбулаторной практике / И.В. Цуканова, A.B. Емельянов, Г.Б. Федосеев, Г.Р. Сергеева, Л.А. Баканина, Н.Ф. Лисицына, Е.Ю. Никитина // Пульмонология-2006.- Приложение.- С.32.

2. Цуканова И.В. Оценка качества ведения больных бронхиальной астмой в амбулаторной практике / И.В. Цуканова, A.B.

Емельянов, Г.Б. Федосеев, Г.Р. Сергеева, Л.Л. Баканина, Н.Ф. Лисицына, Е.Ю. Никитина // Российский Аллергологический Журнал,-

2007.- Приложение.- С. 100.

3. Цуканова И.В. Оценка качества ведения больных бронхиальной астмой в амбулаторной практике / И.В. Цуканова, A.B. Емельянов, Г.Б. Федосеев, Г.Р. Сергеева, Л.А. Баканина, Н.Ф. Лисицына, ЕЛО. Никитина // Российский Аллергологнческий

Журнал.- 2008 - №3. - С. 22-26.

4. Цуканова И.В. Оценка качества ведения больных аллергическим ринитом в амбулаторной практике / И.В. Цуканова, A.B. Емельянов, Г.Б. Федосеев, Г.Р. Сергеева, Л.А. Баканина, Н.Ф. Лисицына, Е.Ю. Никитина // Российский Аллергологический Журнал.-2009.-

Приложение.- С.Ю5.

5. Цуканова И.В. Оценка качества ведения больных бронхиальной астмой врачами специалистами и терапевтами в амбулаторной практике / И.В. Цуканова, А'.В. Емельянов, Г.Б. Федосеев, Г.Р. Сергеева, Л.А. Баканина, Н.Ф. Лисицына, Е.Ю. Никитина // Российский Аллергологический Журнал.-2009.-Приложение.- С.105.

6. Цуканова И.В. Сравнительный анализ качества ведения больных бронхиальной астмой в амбулаторной практике с 1998 по 2005 годы / И.В. Цуканова, A.B. Емельянов, Г.Б. Федосеев, Г.Р. Сергеева, Л.А. Баканина, Н.Ф. Лисицына, Е.Ю. Никитина // Российский Аллергологнческий Журнал. - 2010.-№5(1).- С.324-325.

7. Цуканова И.В. Сравнительный анализ качества ведения больных бронхиальной астмой в амбулаторной практике с 1998 по 2005 годы / И.В. Цуканова, A.B. Емельянов, Г.Б. Федосеев, Г.Р. Сергеева, Л.А. Баканина, Н.Ф. Лисицына, Е.Ю. Никитина// Пульмонология. - 2009.-Приложение,- С.52-53.

8. Цуканова И.В. Оценка качества ведения больных аллергическим ринитом в амбулаторной практике / И.В. Цуканова, A.B. Емельянов, Г.Б. Федосеев, Г.Р. Сергеева, Л.А. Баканина, Н.Ф. Лисицына, Е.Ю. Никитина// Пульмонология.- 2010,- Приложение.- С.138.

9. Цуканова И.В. Новые возможности флютиказона фу-роата (Авамис) в терапии аллергического ринита / А.В. Емельянов, И.В. Цуканова II Практическая медицина. - 2011.- №4(51).-

С. 182-185.

10. Tsukanova I. Diagnosis and long-term treatment of patients with allergic rhinitis seen in primal^ health care facilities in Saint-Petersburg, Russia / I. Tsukanova, A. Emelyanov, G. Fedoseev, G. Sergeeva, N. Lisitsyna, L. Bakanina, E. Nikitina, I.DuBuske // Allergy.-2009.-Suppl.90.Vol.64.-№ 1403.-P.533.

11. Tsukanova 1. Quality of care of adult asthma patients in primary health care facilities in Saint- Petersburg, Russia: Trends between 1998 and 2005 / 1. Tsukanova, A. Emelyanov, G. Fedoseev, G. Sergeeva, N. Lisitsyna, L. Bakanina, E. Nikitina, I.DuBuske II Eur Respir J.-2010.-Vol.36.Suppl. 54.-P.854.

12. Tsukanova I. Quality of treatment of asthma in primary health care facilities in Saint-Petersburg, Russia / I. Tsukanova, A. Emelyanov, G. Fedoseev, G. Sergeeva, N. Lisitsyna, L. Bakanina, E. Nikitina II 30th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Abstract Book. -2011 .-P.1555.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АР - аллергический ринит

АСИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия

БА - бронхиальная астма

ИГКС - ингаляционные глюкокортикоиды

ГКС - глюкокортикоиды

КМП - качество медицинской помощи

ФВД - функция внешнего дыхания

ДДБА - длительно-действующие Рг-агонисты

КДБА - коротко-действующие [}2-агонисты

IgE - иммуноглобулин класса Е

Rg - рентгенологическое исследование .

Приношу искреннюю благодарность за помощь в работе члену-корреспоиденту РАМН, профессору Г.К. Федосееву, доценту Г.Р. Сергеевой, врачам Л.А. Баканнной, Н.Ф. Лисицыной, ЕЛО. Никитиной.

Подписано в печать 12.01,12. Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №4

Типография ВМА,

194044, СПб., уд. Академика Лебедева, 6.