Оценка формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей по результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследований

Сотникова, Елена Анатольевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оценка формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей по результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследований

ДИССЕРТАЦИЯ

Оценка формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей по результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследований - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Сотникова, Елена Анатольевна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей по результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследований

На правах рукописи

СОТНИКОВА Елена Анатольевна

ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

14.00.19- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 год

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственном педиатрической медицинской Академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Дударев Анатолий Лукич. Доктор медицинских наук, профессор Холин Александр Васильевич.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится,марта 2004 года в. '/З часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-Медицинской Академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-Медицинской Академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан г* февраля 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Ищенко Борис Ионович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее часто встречающихся причин назначения лучевого исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни является подозрение на врожденную дисплазию суставов, подвывих или вывих бедра.

По данным различных авторов эта патология встречается у 3-5 % новорожденных, а в некоторых странах, таких как Италия, Чехословакия, Венгрия, Грузия в 5-6 раз чаще [Макушин В.Д., Меньшикова Т.И., Данилова И.М., 2000]. Клиническая пракгика показывает, что положительный эффект лечение имеет, в тех случаях, когда оно начато в первые месяцы после рождения ребенка. Ранняя клиническая диагностика разработана еще в середине прошлого века, но в большинстве случаев результаты ортопедического осмотра требуют подтверждения или исключения диагноза с помощью одного из визуализационных методов лучевого исследования: рентгенологического или ультразвукового.

Традиционным видом исследования тазобедренных суставов (ТБС) до настоящего времени остается рентгенологический. Предложено большое количество способов оценки развития суставов по данным рентгенологического метода исследования. Это схемы Hilgenreiner H.(1925) (Хнльгенрайнера), Ombredann L.(1923) (Омбреданна), Рейнберга С.А. (1964), Садофьевой В.И.(1964, 1990) и ряда других авторов. Все эти схемы имеют графический характер, так как рентгенография не позволяет оценить хрящевые и соединительнотканные структуры исследуемых суставов. Помимо этого необходимо учитывать и тот факт, что при проведении рентгенографии тазобедренных суставов невозможно полностью защитить гонады ребенка, особенно у девочек, так как они расположены относительно высоко, на уровне крыльев подвздошных костей [Этинген Л.Е., Хамидов Д.Х., 1974].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренного сустава у детей -неинвазивныи метод лучевой диагностики, не

Этот метод доступен и может проводиться многократно. Важной особенностью данного исследования является возможность визуализации анатомических структур тазобедренного сустава в режиме реального времени

В настоящее время используется три типа методик ультразвукового исследования- тазобедренных суставов у детей: морфологическая -уделяющая основное внимание оценке развития костной и хрящевой частей крыши вертлужной впадины [Graf.R., 1982; Zieger M, 1987], другая отдает приоритет определению степени перекрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины [Morin С, Harcke H.T., 1985; Terjesen Т., 1992]. Часть авторов больше внимания уделяют функциональным пробам, оценивающим формирование тазобедренного сустава и перекрытие головки бедренной кости крышей вертлужной впадины при различных положениях бедра [Вовченко АЛ., 1995; Fmnbogason Т., 1997].

В отечественной литературе имеются сведения об изучении эхографической картины тазобедренных суставов у детей первого года жизни. По данным этих авторов все основные анатомические структуры тазобедренного сустава: головки бедренных костей, пространство этого сустава, ацетабулярная впадина, Y-образный хрящ, прилегающие мышцы и ткани при правильном проведении ультразвукового исследования достаточно чётко визуализируются [Ватолин К.В., Филлнлкин М.А., Пиков М.И. 1991; Цыганкова Е.Е., Никитин М.Н., 1993].

Таким образом, анализ литературных данных показал, что вопросы нормальной лучевой анатомии тазобедренных суставов у детей раннего возраста еще не полностью изучены, что создает трудности в интерпретации морфологических и функциональных симптомов нарушения развития данной области. В связи с тем, что методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни стала широко применяться в нашей стране лишь в последние несколько лет, отсутствуют стандартные критерии в оценке полученных результатов. С другой стороны до настоящего времени нет единого мнения о приоритетном использовании

традиционной рентгенографии или ультрасонографии в оценке формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Цель исследования

Повысить эффективность лучевой диагностики в патологии тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

Задачи исследования

1. Уточнить лучевые критерии нормального развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

2. Изучить рентгеновскую и ультразвуковую анатомию тазобедренных суставов у детей с клиническими признаками дисплазии.

3. Провести- сравнительный анализ информативности методов традиционной рентгенографии и ультразвукового исследования в оценке формирования тазобедренных суставов.

4. Разработать оптимальный диагностический алгоритм лучевого исследования с целью раннего выявления нарушений формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Объект исследования

160 пациентов (320 тазобедренных суставов) с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов.

Методы исследования

Рентгенография тазобедренных суставов в прямой передне-задней проекции с помощью аппарата РУМ-20 и ультразвуковое исследование

тазобедренных суставов на аппарате фирмы Philips линейным датчиком 7,5 мГц.

Научная новизна исследования

Впервые произведена подробная сравнительная оценка результатов диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни с целью раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов. А также проведен сравнительный анализ ряда метрических показателей, вычисляемых по рентгенограммам и ультрасонограммам, дающих представление о темпах развития тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

Практическая значимость работы

Разработан оптимальный алгоритм использования приемов, укладок и способов проведения ультразвукового исследования для получения объективной информации о состоянии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Данные, полученные нами в процессе изучения анатомических структур тазобедренных суставов по рентгенограммам и ультрасонограммам тазобедренных суставов, помогут практическим врачам правильнее оценить результаты исследований и избежать диагностических ошибок.

Учитывая отсутствие лучевой нагрузки на ребенка при проведении ультразвукового исследования, следует более широко применять ультрасонографию с целью раннего выявления патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Ультразвуковое исследование - эффективный метод для оценки состояния тазобедренных суставов, позволяющий визуализировать все анатомические структуры тазобедренных суставов у детей в возрасте от 2 до 12 месяцев. Он не сопровождается лучевой нагрузкой на

растущий организм ребенка и может быть использован многократно для динамического контроля.

2. Сравнение метрических показателей, характеризующих развитие тазобедренных суставов, полученных в результате рентгенографии и ультрасонографии у одних и тех же детей, позволило нам выявить линейную зависимость результатов исследований этих двух методов, что дает основание считать ультразвуковое исследование приоритетным при решении вопроса о состоянии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях секции детских рентгенологов Санкт-Петербурга (2002 и 2003 г.), а также на Невском радиологическом форуме, состоявшемся в Санкт-Петербурге в апреле 2003 года.

Основные положения диссертационной работы нашли отражение на практических занятиях со студентами, семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии.

Результаты исследования используются в практической работе консультативно-диагностического центра СПбГПМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Объем и структура диссертации

включает 115 источников (отечественных и зарубежных). Текст диссертации изложен на 145 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на базе консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Обычно за год врачами-ортопедами осматривается примерно 800-900 детей в возрасте от 2 месяцев до одного года. С целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов в среднем за год выполняется 200 - 250 рентгенограмм тазобедренных суставов. Количество ультразвуковых исследований тазобедренных суставов увеличилось от 80 за 2001 год до 270 за 2003 год (по данным статистического отчета ДКДЦ СПбТПМА).

За период с 2001 по 2003 год нами было обследовано 160 детей (320 тазобедренных суставов), проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Предварительно все дети были осмотрены врачом-ортопедом. В результате клинического осмотра был заподозрен диагноз дисплазии тазобедренных суставов, поэтому в последующем всем им с целью уточнения диагноза проводилось лучевое исследование. Хочется отметить, что речь здесь идет не о всех детях, которым проводилось ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, а лишь о тех, родители которых дали согласие на дополнительное проведение ультразвукового исследования непосредственно после рентгенографии тазобедренных суставов.

Ранняя клиническая диагностика дисплазии тазобедренных суставов основана на выявлении ряда симптомов. При осмотре ребенка врач-ортопед обращает внимание на наличие или отсутствие ограничения пассивного отведения бедер, асимметрию бедренных и ягодичных складок, определению симптома "щелчка" (Маркса-Oгtolani). У некоторых детей с дисплазией тазобедренных суставов отведение бедер монет быть даже избыточным.

Важное значение имеют следующие сведения из анамнеза, такие как, тазовое предлежание в родах и наличие дисплазии или врожденного вывиха бедра у ближайших родственников, особенно по женской линии. Данные анамнеза и ортопедического осмотра отмечались нами в формализованной карте оценки.

Частота проявления клинических признаков и предрасполагающих факторов к возможному развитию дисплазии тазобедренных суставов из анамнеза отражена в таблице 1.

Таблица 1

Результаты ортопедического осмотра (п= 160).

Данные анамнеза и клинический признак Количество детей

п %

Тазовое предлежание в родах 24 15

Дисппазия ТБС у родственников 12 7,5

Ограничение отведения бедер 84 52,5

Избыточное отведение бедер 12 7,5

Асимметрия кожных складок 140 87,5

Симптом "щелчка" 8 5

Сочетание двух или нескольких признаков 136 85

Возрастно-половая характеристика обследованных детей представлена в таблице 2.

Как следует из таблицы, приведенной ниже, среди обследованных детей с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов преобладают девочки (60%). Большой удельный вес возрастной группы от 3 до 6 месяцев (52,5%) объясняется стремлением к выполнению профилактического осмотра ортопеда в более раннем возрасте.

Таблица 2

Распределение детей по пату и возрасту (п=160).

Возрастные группы Мальчики ■ Девочки Всего

п % п % п %

2 месяца - 5 месяцев 30 дней 32 20,0 52 32,5 84 52,5

6 месяцев- 8 месяцев 30 дней 16 10,0 28 17,5 44 27,5

9 месяцев-12 месяцев 16 10,0 16 10,0 32 20,0

Итого 64 40,0 96 60,0 160 100,0

Методика рентгенографии

Всем детям после осмотра ортопеда с целью исключения или подтверждения диагноза дисплазии тазобедренных суставов была выполнена рентгенограмма этих суставов в передне-задней проекции.

Рентгенологическое обследование детей производилось в рентгено-диагностическом кабинете консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии на аппарате РУМ-20.

Для производства рентгенограммы тазобедренных суставов ребенок укладывался на съемочный стол на спину. Ножки ребенка были разогнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра располагались параллельно вертикальной оси туловища, надколенники обращены кверху. Кассета с пленкой размером 18 на 24 см укладывалась на съемочный стол таким образом, чтобы ее верхний край был на уровне крыльев подвздошных костей. Важное значение придавалось симметричности этой укладки. Для удерживания ребенка в этом положении привлекались родители или младший медицинский персонал.

Особо следует обратить внимание на защиту от ионизирующего излучения. Все части тела находящиеся выше и ниже тазобедренных суставов закрывались защитными пластинами, а человек удерживающий

ребенка надевал специальный защитный фартук. Что касается зашиты гонад, то у мальчиков использовались специальные фигурные накладки, закрывающие органы мошонки. У девочек защиту гонад осуществить не представляется возможным, так как яичники у них в этом возрасте расположены, как правило, на уровне крыльев подвздошных костей.

Для уменьшения лучевой нагрузки на ребенка проводилось диафрагмирование пучка рентгеновского излучения исходя из размеров таза ребенка. Рекомендуемыми физико-техническими условиями являлись значение напряжения 40-44 кВ, сила тока 25 мА и выдержка не более 0,06 секунд.

У детей раннего возраста значительная часть тазобедренного сустава, а именно: головка, около 3/4 шейки бедренной кости, латеральные отделы крыши вертлужной впадины, часть лонной и седалищной костей, представлены хрящевой тканью, и поэтому они не видны на обычной рентгенограмме. На рентгенограммах ТБС у детей в возрасте до 6 месяцев, произведенных в задней проекции, бедренная кость представлена диафизом и узкой полоской основания шейки. Большой и малый вертел едва обозначены. Крылья подвздошных костей округлой формы, изображение остей отсутствует. Нижняя граница крыши вертлужной впадины прямолинейна и имеет косое направление снизу и медиально вверх и латерально. Дно вертлужной впадины отделено от ее крыши полосой просветления на месте У-образного хряща. Восходящая часть ветви седалищной кости на рентгенограмме не выявляется, нижняя часть лобковой кости с закругленным концом. Концы ветвей лобковой и седалищной костей разделены широким промежутком, также как и симфезиальные поверхности лобковых костей. Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины выражена слабо. Во втором полугодии жизни степень оссифицированности шейки бедренной кости несколько увеличивается. Крыша вертлужной впадины принимает более вогнутые очертания и располагается менее косо. Появление центра оссификации головки бедренной кости по данным

различных авторов лежит в широком диапазоне от 3 до 9 месяцев. В большинстве случаев оссификация головки бедренной кости начинается с центральных ее отделов, но иногда возможно его появление ближе к латеральной (30% случаев) или медиальной (10%) поверхности головки [СадофьеваВ.И.,1991].

Оценка симметричности укладки на полученной рентгенограмме производилась по сравнению размера и формы крыльев подвздошных костей, величины и формы запирательных отверстий, правильности положения бедренных костей. Далее давалась характеристика формы крыши вертлужной впадины, которая могла бать вогнутой, выпрямленной и выпуклой; формы верхне-наружного ее отдела (костного эркера), который мог быть угловым, прямоугольным или скошенным, иметь краевой дефект в виде "ступеньки". Все эти характеристики тазобедренных суставов: фиксировались в формализованной карте оценки.

Рентгенометрическая диагностика

В настоящем исследовании полученные рентгенограммы оценивались с помощью ряда метрических показателей. Были выполнены следующие графические построения. Сначала проводилась горизонтальная линия через Y-образные хрящи и касательные к крышам вертлужных впадин, которые проходили через верхне-наружный отдел крыши вертлужной. впадины и середину Y-образного хряща. Потом справа и слева измерялся полученный ацетабулярный угол, характеризующий развитие крыши вертлужной впадины, величина которого в норме не должна превышать 28°.

Для выявления признаков нарушения соотношений в тазобедренном суставе применялось построение продольной оси шейки бедренной кости. В норме, у детей в возрасте до года, конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области ее медиальной трети.

Далее измерялся угол вертикального соответствия, который образуется при пересечении продольной оси шейки бедренной кости и касательной ко

входу в вертлужную впадину, открытый каудально. Рентгеноанатомическими ориентирами для проведения касательной ко входу в вертлужную впадину является нижний полюс "фигуры слезы" и верхе-наружный край крыши вертлужной впадины.

Нижней границей нормы значения угла вертикального соответствия у детей до 6 месяцев принято считать величину 60°.

Далее производилось измерение шеечно-диафизарного угла, открытого медиально и который образуется при пересечении продольных осей шейки и диафиза бедренной кости. Известно что, величина шеечно-диафизарного угла индивидуально изменчива и лежит в диапазоне от 135° до 145°, причем наибольшие значения этого угла наблюдаются у девочек. Кроме того, величина шеечно-диафизарного угла может отличаться справа и слева на несколько градусов.

Если центр оссификашт головки бедренной кости определялся на рентгенограмме, то измерялся его вертикальный. размер и определялась величина его латерального смешения относительно линии Омбренданна-Перкинса, проходящей через верхне-латеральный край крыши вертлужной впадины и перпендикулярной линии, проведенной через У-образные хрящи. Нами предложено было измерять также угол наклона костного эркера, образующийся при пересечении линии Омбреданна-Перкинса и линии, параллельной верхне-наружному краю крыши вертлужной впадины, открытому латерально. Величина его в нормально сформированных ТБС превышала 78°.

Также нами предложено было вычислять коэффициент кривизны вертлужной впадины, который- вычисляется как отношение глубины вертлужной впадины к ее вергикальному размеру, выраженному в процентах. Вертикальный размер вертлужной впадины измерялся по прямой линии, проведенной от нижнего полюса фигуры "слезы" до верхне-наружного края крыши вертлужной впадины. Глубина вертлужной впадины измерялась как

длина перпендикуляра - or вышеназванной линии до наиболее удаленной части дна вертлужной впадины.

Следующим компонентом оценки развития тазобедренного сустава был индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину. Он определяется отношением хорды, отсекающей внедренную в вертлужную впадину часть головки к высоте последней.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое: исследование ТБС выполнялось этим, же детям непосредственно после производства рентгенограммы с соблюдением всех принципов деонтологии, то есть только с согласия родителей.

Ультразвуковое исследование производилось на аппарате фирмы Philips линейным датчиком. 7,5 мГц. Сканирование выполнялось при положении ребенка попеременно на правом и левом боку, с небольшим сгибанием в тазобедренном суставе. Датчик устанавливали во фронтальной плоскости, от основания большого вертела до уровня крыши вертлужной впадины. Следовательно, ультразвуковое сканирование давало возможность получить изображение ТБС в той же плоскости, что и при рентгенографии тазобедренных суставов в прямой передне-задней проекции. Ультразвуковое изображение фиксировалось на термобумаге, а затем анализировалось.

При проведении УЗИ в режиме реального времени проводились функциональные пробы с целью выявления признаков децентраиии головки бедренной кости. С этой целью ножка ребенка на стороне исследования сгибалась в коленном и тазобедренном суставе примерно на 90° и бедро ротировалось, кнутри. Считается, что при нормально сформированных тазобедренных суставах головка бедра не должна выходить за пределы вертлужной впадины.

Возможность получения изображения тазобедренного сустава при ультразвуковом исследовании у детей раннего возраста прежде всего связана с тем, что гиалиновый хрящ, из которого состоит большая часть сустава, не

дает звукового отражения, но, в то же время, создает окно для исследования окружающих структур, обладающих большим. акустическим сопротивлением. Так, костно-хряшевая поверхность шейки бедра с высоким отражением звука, отделяет костную ее часть от хрящевой. Последняя отграничивается таким же образом от мыши и сухожилий. Гиалиновый «большой вертел» выявляется при ультразвуковом исследовании- как «звуковая дыра», так же как и головка бедра.

Таким образом, гиперэхогенную характеристику имеют костные компоненты сустава (костная часть крыши вертлужной впадины, наружный костный выступ, - наружные отделы подвздошной кости, бедренная кость). Головка бедренной кости, лимбус, У-образный хрящ представлены гипоэхогенными структурами. В процессе развития можно четко определить формирование ядер окостенения головок бедренных костей.

Эти структуры сначала имеют вид разбросанного мелкого штриха, далее одной или нескольких гиперэхогенных точек и потом принимает вид полулуний. Последний факт обусловлен тем, что ультразвуковая волна отражается от поверхности центра оссификации, имеющего округлую или овальную форму.

Ацетабулярная впадина состоит из хрящевой. ткани; которая визуализируется, как область пониженной эхогенности, ограниченная костными краями подвздошной и седалищной костей. У-образный хрящ виден как участок пониженной эхогенности с,плохо визуализируемыми границами. На. гиперэхогенной костной крыше вертлужной впадины располагается хрящевая часть крыши - характерной треугольной формы, охватывающая головку бедра и латерально переходящая в полоску ткани, которая образована надкостницей подвздошной кости, перихондрием и каудальным лимбом.

Пространство сустава идентифицировалось как линия между головкой бедра и хрящом ацетабулярной впадины.

Губа ацетабулярной впадины состоит из гиалинового хряща низкой эхогенности с небольшим включением более эхогенного хряща.

При ультразвуковом исследовании сустава также хорошо визуализировались musculus sartorius, musculus rectus femoris, fascia iliacus, musculus iliopsoas, ligamentum ileofemoralis.

Таким образом, применял ультразвук для исследования ТБС у детей первого года жизни мы, не подвергая лучевой нагрузке растущий организм ребенка, давали оценку не только костным, но и хрящевым - элементам тазобедренного сустава и, следовательно, представили ультразвуковую картину энхондрального формирования ТБС в возрастном аспекте у детей с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов.

Сонометрическая диагностика.

Каждая полученная сонограмма тазобедренного сустава оценивалась по ряду критериев. Сначала, как и при описании рентгенограммы, давалась характеристика формы крыши вертлужной впадины, которая могла быть вогнутой, выпрямленной или выпуклой. Далее давалось описание формы верхне-наружного ее отдела (костного эркера), который мог быть угловым, прямоугольным, закругленным или скошенным, а также иметь краевой дефект в виде "ступеньки".

Далее непосредственно на. ультразвуковом изображении измерялся вертикальный размер хрящевой головки бедренной кости.

Если при ультразвуковом исследовании определялся центр оссификации головки бедренной кости, то также измерялся его вертикальный размер, оценивались его положение и морфология.

Для метрической оценки полученной сонограммы тазобедренного сустава использовалось измерение углов альфа и бета по методике R.Graf, характеризующих развитие костной и хрящевой частей крыши вертлужной впадины. Для измерения - этих углов проводилось три линии. Первая (основная или базовая линия) проходит через наружные отделы крыла

подвздошной кости и основание малой ягодичной мышцы. Вторая (инклинационная линия или линия хрящевой крыши) проводится от края хряшсвой крыши через середину лимбуса. Третья (аиетабулярная линия или линия костной крыши) проводится от нижней точки костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины. Угол между основной линией и линией костной крыши называется углом альфа (а), нормативные значения которого превышают 60°. Угол между основной линией и линией хрящевой крыши называется углом бета величина которого при нормальном развитии тазобедренного сустава должна быть менее 55°.

В дополнение к этим измерениям определялся угол наклона костного эркера (угол дельта-Д) по методике M.Zieger-Wiese, образующегося при пересечении основной линии по методике КОгаГ и линии свода костного эркера (конвекситальной линии), проходящей параллельно нижнему краю костной части крыши вертлужной впадины. Величина угла дельта в норме составляет более 78°.

Если центр оссификации головки бедренной - кости отчетливо выявлялся при УЗИ, то измерялась величина его латерального смещения (ЬНЦ) относительно базисной линии, проведенной через наружные отделы крыла подвздошной кости и основание малой ягодичной- мышцы, по методике T.Terjesen. Небольшое латеральное смещение не более-1-2 мм может определяться лишь у детей в возрасте около одного года.

Ряд следующих величин представляют собой расчетные показатели.

Для вычисления коэффициента костного покрытия по сонограмме мы пользовались методикой С.Мопп. Для этого проводится несколько линий: через латеральный край костной крыши, через наиболее медиальную и через наиболее латеральную точку головки бедренной кости. Коэффициент костного покрытия головки равен отношению величины костного покрытия головки к диаметру головки бедра, выраженному в процентах.

Нами также было предложено вычислять коэффициент кривизны вертлужной впадины, который вычисляется как отношение глубины вертлужной впадины к ее вертикальному размеру, выраженному в процентах. Для этого на сонограмме проводилась линия через верхне-наружный край крыши вертлужной впадины и ее дно. Длина последней равна вертикальному размеру вертлужной впадины. Длина восстановленного от выше названной линии перпендикуляра до наиболее удаленной костной части вертлужной впадины равна ее глубине.

Индекс внедрения головки бедра во впадину вычислялся также как и по рентгенограмме.

Таким образом, при лучевом исследовании тазобедренных суставов нами использовались как традиционные методические приемы, так и предложенные нами новые модификации.

Также и в оценке полученных результатов мы постарались использовать некоторые метрические - показатели, на наш взгляд расширяющие возможности более детального изучения формирования анатомических структур тазобедренных суставов, что позволяет сделать процент диагностических ошибок минимальным.

Статистический анализ

Все сведения, полученные при клиническом и лучевом обследовании пациентов, фиксировали в специально разработанной формализованной карте оценки развития тазобедренных суставов. Для проведения статистической обработки информации, полученной при рентгенометрических и сонометрических измерениях мы использовали пакет программ табличного процессора Microsoft Excel 97/2000 [Маркова М.В., Трофимец В.Я., 2002].

Для обшей характеристики каждого полученного вариационного ряда числовых показателей, полученных в результате произведенных измерений,

мы вычисляли среднюю арифметическую (X) и среднее квадратическое отклонение (ст).

Для оценки тесноты и направления связи между изучаемыми переменными (в наших наблюдениях между рентгенометрическими и сонометрическими показателями) мы пользовались вычислением коэффициента корреляции (г*,).

Качественная оценка тесноты связи между вариационными рядами величин может быть выявлена на основе шкалы Чеддока (Таблица 3) [Маркова М.В., Трофимец В.Я., 2002].

Используя эти данные, мы смогли оценить степень линейной зависимости между рядами рентгенометрических и сонометрических показателей развития тазобедренных суставов, полученных в результате наших исследований, проведенных детям с клиническими признаками дисплазии.

Таблица 3 Шкала Чеддока.

Теснота связи Значение коэффициента корреляции при наличии

прямой связи обратной связи

Слабая 0.1-0,3 (-0,1) - (-0,3)

Умеренная 03 - 0,5 (-0,3) - (-0,5)

Заметная 0,5-0,7 (-0,5)-(-0,7)

Высокая 0,7 - 0,9 (-0,7)-(-0,9)

Весьма; высокая 0,9-0,99 (-0,9)-(-0,99)

Линейные коэффициенты корреляции были вычислены для следующих пар рентгенометрических и сонометрических характеристик: ацетабулярный угол и угол угол вертикального соответствия и угол угол наклона костного эркера и угол коэффициент кривизны вертлужнон впадины при

рентгенографии и при УЗИ, угол г\ и коэффициент костного покрытия головки бедра, вычисленный по рентгенограмме, угол Л и ацетабулярный индекс, угол С\ и шеечно-диафизарный угол, коэффициент костного покрытия, вычисляемый по сонограмме и ацетабулярный индекс, индекс внедрения головки бедра, вычисленный по рентгенограмме и сонограмме. Результаты этих вычислений представлены в следующем разделе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Работа основана на результатах комплексного клинико-лучевого исследования, включающего в себя результаты ортопедического осмотра, результаты рентгенографии и ультрасонографии ТБС у 160 детей в возрасте от 2 до 12 месяцев.

Анализируя результаты наших исследований, хочется подчеркнуть, что после проведения лучевого исследования у детей с наличием клинических признаков дисплазии тазобедренных суставов подтверждение диагноза в результате рентгенографии и ультразвукового исследования было далеко не во всех наблюдениях. Так в возрастной группе от 2 месяцев до 3 месяцев и 30 дней развитие ТБС оценивалось как нормальное в 35% случаев по данным рентгенографии и в 40% - по результатам ультрасонографии. В возрастной группе от 4 месяцев до 5 месяцев 30 дней - 45,5% исследованных тазобедренных суставов получили заключение нормально сформированных по данным рентгенографии и 43,2% - по данным.УЗИ. Что касается лучевого исследования у детей второго полугодия жизни, то эта закономерность сохранялась. Так, в возрастной группе от 6 месяцев до 8 месяцев 30 дней в результате проведения рентгенографии состояние тазобедренных суставов оценивалось как нормальное в 27% случаев и 34% - по данным сонографии. У детей в возрасте от 9 до 12 месяцев правильно сформированные тазобедренные суставы встретились в 31% наблюдений по результатам рентгенографии и в 38% - по данным УЗИ.

Анализируя результаты рентгенологического исследования тазобедренных суставов у детей от 2 до 12 месяцев мы обратили внимание на то, что в случаях, когда развитие ТБС оценивалось как нормальное, величина ацетабулярного индекса уменьшалась от 21° до 19,3°, причем наибольшее его значение определялось в возрастной группе от 2 до 4 месяцев, а наименьшее значение - в возрастной группе от 5 до 6 месяцев.

Величина угла вертикального соответствия была примерно равна 85°-92°, при чем наибольшее его значение в 92,1° наблюдалось также в возрасте от 5 до 6 месяцев.

При нормальном развитии тазобедренных суставов значение шеечно-диафизарного угла изменялось в небольшом диапазоне от 135° до 137,7°, а величина угла наклона костного эркера оставалась практически одинаковой во всех возрастных группах, в среднем 81°- 82°.

Вертикальный размер центра оссификации головки бедренной кости прогрессивно увеличивался по мере увеличения возраста ребенка от 3,2 мм в младшей возрастной группе до 7,2 мм к возрасту 9-12 месяцев.

Также отмечалось постепенное увеличение значения коэффициента костного покрытия головки бедренной кости по мере увеличения возраста ребенка с максимальным значением в 56,7 % в возрастной группе от 9 до 12 месяцев.

Величина индекса внедрения головки бедренной кости в вертлужную впадину у детей, развитие ТБС которых оценивалось как нормальное, изменялся незначительно, и его значение было в диапазоне от 0,233 до 0,244.

Что касается определения латерального смещения центра оссификации головки бедренной кости, то в зрелых ТБС у детей в возрасте младше одного года, оно рентгенологически не определялось, то есть центр оссификации головки бедренной кости всегда лежал кнутри от линии Омбреданна-Перкинса.

Анализируя возрастную динамику изменения метрических показателен, определяемых сонографически, мы отметили тот факт, что

величина угла а увеличивалась по мере увеличения возраста ребенка, значения углов Р и Д незначительно колебались в пределах 1 °-2°.

Вертикальный размер головки бедренной кости, определяемый по ультрасонограмме увеличивался по мере роста ребенка от 18,4 мм до 23,9 мм. Также увеличивался и вертикальный размер центра оссификации и в наших исследованиях он оказался равным от 3,2 мм до 6,5 мм.

Величина коэффициента костного покрытия головки бедренной кости в зрелых тазобедренных суставах при ультразвуковом исследовании составила более 63%, при чем ее максимальное значение в 69,7 % было в возрасте от 5 до 6 месяцев.

Что касается значения коэффициента кривизны вертлужной впадины, то он колебался от 22% до 26%, а индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину от 0,228 до 0,3.

При проведении ультразвукового исследования в зрелых тазобедренных суставах мы также отметили, что очень незначительное латеральное смешение центра оссификации головки бедренной кости не более 1-2 мм может определяться лишь в возрасте старше 6 месяцев.

Далее мы провели сравнительный анализ метрических показателей, определяемых при лучевом исследовании суставов, развитие которых по данным рентгенографии и сонографии оценивалось как замедленное, то есть они имели признаки дисплазии.

Анализируя результаты рентгенометрических измерений мы отмечали, что в диспластических тазобедренных суставах значение ацетабулярного индекса оказалось на 5-10° больше, чем в зрелых ТБС.

Величина угла вертикального соответствия в тазобедренных суставах с признаками дисплазии была меньше на 6-8°, а значение шеечно-диафизарного угла на 2-4° больше, чем в нормально сформированных ТБС.

Различия в значениях угла наклона костного эркера оказались более значительными и были равны от 8° до 12°.

Что касается визуализации центра оссификации головки бедренной кости, то нужно отметить следующую особенность: центр оссификации головки бедра определялся в части наблюдений и у детей с признаками дисплазии ТБС, при чем сргднее значение его вертикального размера, определяемого рентгенографически увеличивалось по мере роста ребенка от 3,6 до 6,6 мм к возрасту одного года.

Расчетные рентгенометрические показатели, определяемые у детей в тазобедренных суставах признаками дисплазии отличались от подобных, измеряемых в зрелых тазобедренных суставах. Так, значение коэффициента костного покрытия в диспластических ТБС было во всех наблюдениях менее 50%. С другой стороны величина такого коэффициента, как коэффициент кривизны крыши вертлужной впадины в зрелых ТБС во всех возрастных группах был более 20%, а в диспластических - 17% и менее.

Индекс внедрения головки бедренной кости в вертлужную впадину в зрелых тазобедренных суставах был более 0,23, а в диспластических - менее 0,2.

Наличие латерального смешения центра оссификации головки бедренной кости более 4-5 мм относительно линии Омбреданна-Перкинса также можно считать рентгенологическим признаком дисплазии тазобедренных суставов.

Динамика значений сонографических показателей в диспластических тазобедренных суставах оказалась следующей. Величина угла а отличалась от его значения в зрелых тазобедренных суставах на 11-12° и во всех возрастных группах, кроме возраста от 6 до 8 месяцев была менее 60°. Величина угла отличалась лишь на 3-6°. Более значительные различия до 12-15° наблюдались в значениях угла Д.

Также как и при рентгенологическом исследовании при проведении ультрасонографии в диспластических тазобедренных суставах в ряде наблюдений мы видели центр оссификации головки бедренной кости, со средним вертикальным размером от 3 мм до 6,2. Этот факт свидетельствует о

том, что наличие или отсутствие центра оссификаиии головки бедренной кости не следует расценивать как лучевой критерий дисплазии тазобедренных суставов.

Значение коэффициента костного покрытия головки бедренной кости в диспластических тазобедренных суставах у детей первого полугодия жизни оказалась менее 50%, а от 6 до 12 месяцев его среднее значение было лишь в 55,1%.

Коэффициент кривизны вертлужной впадины в диспластических ТБС так же как и при рентгенологическом исследовании при ультразвуковом исследовании не превысил 17%.

Индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину при УЗИ так же, как и при рентгенографии не превысил значение 0,2.

При УЗИ нами было отмечено наличие латерального смешения центра оссификации головки бедренной кости в диспластических ТБС более 0,5 см.

Одним из важнейших этапов нашего исследования мы считаем сравнение эффективности рентгенографии и ультрасонографии в оценке развития анатомических структур тазобедренных суставов.

При сопоставлении результатов проведенных нами лучевых исследований, мы отмечали совпадение заключений после проведения рентгенографии и УЗИ в большинстве наблюдений. Нами было отмечено, что наибольший процент совпадения результатов после проведения рентгенографии и ультрасонографии наблюдался в возрастной группе от 4 месяцев до 4 месяцев 30 дней (95,5%) и возрастной группе от 2 месяцев 21 дня до 3 месяцев 30 дней (95%). Также нами было отмечено, что наименьший процент совпадения лучевых заключений наблюдался в возрастной группе от 9 до 12 месяцев (90,6%). Эти результаты на наш взгляд закономерны: этот факт, на наш взгляд, связан, прежде всего, с ухудшением визуализации анатомических структур тазобедренных суставов при ультразвуковом исследовании из-за увеличения толшины мягких тканей по мере роста

ребенка, что приводит к затуханию ультразвуковой волны, и, как следствие, затрудняет интерпретацию полученного изображения.

Хочется особенно подчеркнуть, что диагноз дисплазии тазобедренных суставов после проведения лучевых методов исследования основывается как на выявлении морфологических признаков замедления темпов развития ТБС, а именно: уплошение вертлужной впадины, закругление или скошенность ее верхне-наружного отдела, а также путем вычисления ряда метрических показателей и сравнения их значения с нормативными.

Поэтому важным этапом нашего исследования стало вычисление линейных коэффициентов корреляции между рядом метрических показателей, характеризующих развитие тазобедренных суставов, полученных в результате рентгенографии и ультрасонографии.

Вычисление линейного коэффициента корреляции дает возможность выявить наличие или отсутствие линейной зависимости между количественными признаками и определить силу и направление этой связи, пользуясь таблицей Чеддока, приведенной в предыдущем разделе.

Наибольшее значение коэффициента корреляции (0,75) наблюдалось между значениями угла наклона костного эркера, измеренного по рентгенограмме и аналогичным показателем или углом А, определяемым по сонограмме. Эти результаты говорят о том, что рентгенометрические и сонометрические характеристики развития верхне-наружного отдела крыши вертлужной впадины, как одного из важнейших критериев зрелости ТБС, имеют сходную информативность.

Несколько меньшие значения коэффициента корреляции были выявлены между следующими показателями: угол а и коэффициент костного покрытия по рентгенограмме (0,5), индекс внедрения головки бедра; по сонограмме и рентгенограмме (0,49), угол вертикального соответствия и угол а (0,48), коэффициент кривизны вертлужной впадины при рентгенографии и при УЗИ (0,33), что также свидетельствует о том, что рентгенометрические и сонометрические вычисления могут быть взаимозаменяемы.

Между остальными показателями (ацетабулярный индекс и угол а, угол Д и аиетабулярный индекс, угол а и шеечно-диафизарный угол, коэффициент костного покрытая, вычисленный по сонограмме и ацетабулярный индекс) была выявлена слабая обратная связь, со значениями коэффициентов корреляции от -0,06 до -0,22. Эти данные говорят о том, что при увеличении значения одного показателя значение другого парного с ним закономерно уменьшается. Небольшая теснота связи на наш взгляд связана с невозможностью получения рентгенографического и сонографического изображений в абсолютно одинаковых плоскостях, а это, даже небольшое различие, может закономерно приводить в погрешностям в измерениях и вычислении на их основе ряда показателей.

Таким образом, сопоставляя результаты лучевых методов исследования, таких как рентгенография и УЗИ ТБС, у одной и той же группы детей, мы отмечали тот факт, что рентгенологические и сонографические заключения в большинстве случаев совпадают, а между рентгенометрическими и сонометрическими показателями имеется линейная зависимость. Таким образом, мы можем сделать вывод о сходной информативности этих двух методик лучевого исследования ТБС, проводимого с целью диагностики дисплазии.

С другой стороны, обращая внимание на то обстоятельство, что УЗИ не сопровождается лучевой нагрузкой на растущий организм ребенка и может проводиться многократно в режиме реального времени, мы считаем его приоритетным в исследовании ТБС с целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии.

ВЫВОДЫ

1. Критериями зрелых тазобедренных суставов, визуально определяемых как при рентгенографии, так и при ультразвуковом исследовании у детей первого года жизни следует считать умеренно вогнутую форму крыши вертлужной впадины с хорошо сформированным ее верхне-наружным отделом (эркером), что подтверждено нами при вычислении метрических показателей.

2. Наряду с известными рентгенометрическими показателями состояния тазобедренных суставов у детей нами уточнены и дополнены сонометрические критерии нормального формирования анатомических структур тазобедренных суставов, а именно: значение угла а - более 60°, угла /? - менее 55° и угла Л - более 78° в сочетании с величиной коэффициента костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной не менее 60%, коэффициента кривизны вертлужной впадины - более 20% и индекса внедрения головки бедра в вертлужную впадину - более 0,2.

3. Признаками дисплазии тазобедренных суставов, выявляемыми при ультрасонографии следует считать уплощение вертлужной впадины в сочетании с недоразвитием ее верхне-наружного отдела (эркера), проявляющееся в его закруглении, скошенности или наличии дефекта в виде "ступеньки" и отклонение метрических показателей, приведенных в выводе 2.

4. Наличие или отсутствие центра оссификации головки бедренной кости, а также асимметрия его положения и размеров не может быть достоверным признаком дисплазии тазобедренных суставов, потому что, по нашим данным, подобное состояние наблюдалось и при нормально сформированной крыше вертлужной впадины и при ее недоразвитии.

позволяет нам утверждать, что эта методика лучевой диагностики должна быть приоритетной при оценке состояния тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

6. Для подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни после клинического осмотра врача-ортопеда необходимо выполнить ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, а рентгенографию следует использовать лишь в сомнительных случаях. При динамическом наблюдении для оценки развития анатомических структур тазобедренных суставов достаточно проводить только ультразвуковое исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов, заподозренного при ортопедическом осмотре у детей первого года жизни необходимо шире использовать ультразвуковое исследование.

2. Для проведения данного исследования целесообразно использовать ультразвуковой сканер с линейным датчиком 7,5 мГц, а ультрасонограмму следует оценивать преимущественно во фронтальной плоскости, при которой изображение тазобедренных суставов будет таким же, как и при выполнении стандартной рентгенограммы в передне-задней проекции.

3. Для оценки полученной сонограммы необходимо дать характеристику морфологии крыши вертлужной впадины, описать форму ее верхненаружного отдела, размер и положение центра оссификации головки бедренной кости, в чем могут помочь метрические построения и вычисления, представленные в данной работе.

4. При проведении сонометрии целесообразно измерять величины углов

а также произвести вычисление коэффициента костного покрытия головки бедренной кости, коэффициента кривизны вертлужной впадины и индекса внедрения головки бедра в вертлужную впадину.

5. Отсутствие лучевой нагрузки на растущий организм ребенка при ультразвуковом исследовании и практически одинаковая информативность рентгенографии и сонографии позволяют не только многократно использовать ультразвуковое исследование для мониторинга развития анатомических структур тазобедренного сустава ребенка, но и дают возможность полностью отказаться от применения рентгенографии, проводимой с целью диагностики дисплазии тазобедренных суставов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.А.Сотникова. Особенности ультразвуковой картины тазобедренных суставов у детей второго полугодия жизни. // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. - СПб., 2003. -С.100-101.

2. Е.А.Сотникова. Возможности рентгенографии в оценке развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни (исторический обзор). // Вестник Педиатрической академии. - СПб., 2003. - С. 152155.

3. Е.А.Сотникова. Некоторые метрические показатели формирования крыши вертлужной впадины, как необходимый элемент алгоритма ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни. // Вестник Педиатрической академии. - СПб., 2003. - С.155-156.

4. В.Г.Мазур, Е.А.Сотникова. Диагностические возможности рентгенологического и ультразвукового методов исследования в оценке развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни. // Вестник Педиатрической академии. - СПб, 2003. - С. 149152.

Подписано в печать 2 £ОЗ.ОЦ

Объем 1 Чч пл._Тираж юс экз.

Формат 60x84 '/„. Заказ №_

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

N2- 442 1

Оглавление диссертации Сотникова, Елена Анатольевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Краткие сведения об анатомических особенностях тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

1.2. Диагностические возможности рентгенографии в оценке темпов развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

1.3. Диагностические возможности ультрасонографии в оценке темпов развития тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинической группы.

2.2. Методики исследования.

2.3. Радиационно-гигиеническая характеристика методик исследования.

2.4. Статистический анализ.

Глава 3. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 2 ДО 12 МЕСЯЦЕВ.

3.1. Результаты лучевого исследования тазобедренных суставов у детей в возрасте от 2 до 4 месяцев.

3.2. Лучевая семиотика дисплазии тазобедренных суставов.

3.3. Принципы включения детей в группу, состояние тазобедренных суставов которых оценивалось как пограничное, требующее дальнейшего наблюдения.

3.4 Лучевое исследование тазобедренных суставов у детей в возрасте от 4 до 6 месяцев.

3.5. Лучевое исследование тазобедренных суставов у детей второго полугодия жизни.

3.6. Рентгенологическая картина нормально развитых тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

3.7. Сонографическая картина нормально сформированных тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

3.8. Сравнение результатов рентгенологического и ультразвукового методов исследований в оценке темпов развития тазобедренных суставов у детей в возрасте от 2 до 12 месяцев.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Сотникова, Елена Анатольевна, автореферат

Актуальность темы

Одной из наиболее часто встречающихся причин назначения лучевого исследования тазобедренных суставов (ТБС) у детей первого года жизни является подозрение на врожденную дисплазию суставов, подвывих или вывих бедра.

По данным различных авторов эта патология встречается у 3-5 % новорожденных, а в некоторых странах, таких как Италия, Чехословакия, Венгрия, Грузия в 5-6 раз чаще [9,21]. Клиническая практика показывает, что положительный эффект лечение имеет, в тех случаях, когда оно начато в первые месяцы после рождения ребенка. Ранняя клиническая диагностика разработана еще в середине прошлого века, но в большинстве случаев результаты ортопедического осмотра требуют подтверждения или исключения с помощью одного из визуализационных методов лучевого исследования: рентгенологического или ультразвукового.

Традиционным видом исследования тазобедренных суставов до настоящего времени остается рентгенологический. Предложено большое количество способов оценки развития суставов по данным рентгенологического метода исследования. Это схемы ЬП^епгетег Н. (Хильгенрайнера), ОтЬгес1апп Ь. (Омбреданна), Рейнберга С.А., Садофьевой В.И. и других [26,32, 80,87,94]. Все эти схемы имеют графический характер, в то же время рентгенография не позволяет оценить хрящевые и соединительнотканные структуры исследуемых суставов. Помимо этого необходимо учитывать и тот факт, что при проведении рентгенографии тазобедренных суставов невозможно полностью защитить гонады ребенка, особенно у девочек, так как они расположены относительно высоко, на уровне крыльев подвздошных костей [44].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренного сустава у детей -неинвазивный метод лучевой диагностики, не дающий лучевой нагрузки. Этот метод доступен и может проводиться многократно. Важной особенностью данного исследования является возможность визуализации анатомических структур тазобедренного сустава в режиме реального времени [90,56].

В настоящее время используется три типа методик УЗИ тазобедренных суставов у детей: морфологическая - уделяющая основное внимание оценке развития костной и хрящевой частей крыши вертлужной впадины [64,113], другая отдает приоритет определению степени перекрытия головки бедренной кости крышей вертлужной- впадины [92,104]. Часть авторов больше внимания уделяют функциональным пробам, оценивающим формирование тазобедренного сустава и перекрытие головки бедренной кости крышей вертлужной впадины при различных положениях бедра [63,78,83].

В отечественной литературе имеются сведения " об изучении эхографической картины тазобедренных суставов у детей первоп> года [4,19,39,45]. По данным Е.Е. Цыганковой и М.Н. Никитина [41] все основные анатомические структуры тазобедренного сустава: головки бедренных костей, пространство этого сустава, ацетабулярная впадина, У-образный хрящ, прилегающие мышцы и ткани при правильном проведении ультразвукового исследования достаточно чётко визуализируются.

Сравнивая результаты рентгенологического исследования тазобедренных суставов с данными УЗИ этих же детей в возрасте 3-6 месяцев П.Ф. Степанова, Н.С. Сапожникова [34] установили, что если на рентгенограммах не у всех детей определялся центр окостенения головки бедренной кости, то эхографически он дифференцировался достаточно чётко.

Таким образом, остаются не полностью изученными вопросы нормальной лучевой анатомии тазобедренных суставов у детей раннего возраста, создающие трудности в интерпретации морфологических и функциональных симптомов нарушения развития данной области. В связи с тем, что методика ультразвукового исследования (УЗИ) тазобедренных суставов у детей первого года жизни стала широко применяться в нашей стране лишь в последние несколько лет, отсутствуют стандартные критерии в оценке полученных результатов.

Цель исследования

Повысить эффективность лучевой диагностики в патологии тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

Задачи исследования

1. Уточнить лучевые критерии нормального развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

3. Провести сравнительный анализ информативности методов традиционной рентгенографии и ультразвукового исследования в оценке формировании тазобедренных суставов.

Объект исследования

160 пациентов (320 тазобедренных суставов) с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов.

Методы исследования

Рентгенография тазобедренных суставов в прямой передне-задней проекции с помощью аппарата РУМ-20 и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов на аппарате фирмы Philips линейным датчиком 7,5 мГц.

Научная новизна исследования

Впервые произведена подробная сравнительная оценка результатов диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни с целью раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов. А также проведен сравнительный анализ ряда метрических показателей, вычисляемых по рентгенограммам и ультрасонограммам, дающим представление о темпах развития тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

Практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование — эффективный метод для оценки состояния тазобедренных суставов, позволяющий визуализировать все анатомические структуры тазобедренных суставов у детей в возрасте от 2 до 12 месяцев. Он не сопровождается лучевой нагрузкой на растущий организм ребенка и может быть использован многократно для динамического контроля.

Апробация и внедрение результатов работы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. В работе имеется 24 рисунка, 25 таблиц. Список литературы включает 115 источников (отечественных и зарубежных). Текст диссертации изложен на 145 страницах.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей по результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследований"

ВЫВОДЫ

2. Наряду с известными рентгенометрическими показателями состояния тазобедренных суставов у детей нами уточнены и дополнены сонометрические критерии нормального формирования анатомических структур тазобедренных суставов, а именно: значение угла сх - более 60°, угла (3 - менее 55° и угла А - более 78° в сочетании с величиной коэффициента костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной не менее 60%, коэффициента кривизны вертлужной впадины — более 20% и индекса внедрения головки бедра в вертлужную впадину - более 0,2.

3. Признаками дисплазии тазобедренных суставов, выявляемыми' при ультрасонографии следует считать уплощение вертлужной впадины в сочетании с недоразвитием ее верхне-наружного отдела (эркера), проявляющееся в его закруглении, скошенности или наличии дефекта в виде "ступеньки" и отклонение метрических показателей, приведенных в выводе 2.

4. Наличие или отсутствие центра оссификации головки бедренной кости, а-также-асимметрия-его-положения-и-размеров-не-может-быть-достоверным-признаком дисплазии тазобедренных суставов, потому что, по нашим данным, подобное состояние наблюдалось и при нормально сформированной крыше вертлужной впадины и при ее недоразвитии.

5. Линейная зависимость между рентгенометрическими и сонометрическими показателями формирования тазобедренных суставов, выявленная нами в процессе работы, а также отсутствие лучевой нагрузки на растущий организм ребенка при проведении ультразвукового исследования, позволяет нам утверждать, что эта методика лучевой диагностики должна быть приоритетной при оценке состояния тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

6. Для подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов после клинического осмотра врача-ортопеда необходимо выполнить ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, а рентгенографию следует использовать лишь в сомнительных случаях. При динамическом наблюдении для оценки развития анатомических структур тазобедренных суставов достаточно проводить только ультразвуковое исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При проведении сонометрии целесообразно измерять величины углов а, (3 и Д, а также произвести вычисление коэффициента костного покрытия головки бедренной кости, коэффициента кривизны вертлужной впадины и индекса внедрения головки бедра в вертлужную впадину.

5. Отсутствие лучевой нагрузки на растущий организм ребенка при ультразвуковом исследовании и практически одинаковая информативность рентгенографии и сонографии позволяют не только многократно использовать „ультразвуковое ^исследование^ для мониторинга развития анатомических структур тазобедренного сустава ребенка, но и дает возможность полностью отказаться от применения рентгенографии, проводимой с целью диагностики дисплазии тазобедренных суставов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сотникова, Елена Анатольевна

1. Ахтамов А. Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава у детей грудного возраста. // Амбулаторная помощь детям с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. — Ленинград, 1990. С. 56 - 57.

2. Ватолин К.В. Эхографическая оценка нормального тазобедренного сустава у новорожденных. // Вестник рентгенологии и радиологии. М., 1990.-К 5/6. - С. 191.

3. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М., 1988.- С. 10-11.

4. Вовченко А.Я. Ультразвуковая диагностика врожденных нарушений формирования тазобедренного сустава у детей в возрасте до 6 месяцев. // Визуализация в клинике. М., 1995. - N 4, С. 1 - 4.

5. Волков М. В., Горбунова Р. Л: Ранняя диагностика и лечение дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных. // В кн.: Первый симпозиум детских хирургов Прибалтийских республик. -Рига, 1967.-С. 9- 12.

6. Горбатенко С. А. Ультрасонография тазобедренного сустава- -у детей раннего возраста,^как .метод выявления нарушений формирования сустава. // Докл. VI съезда травматологов-ортопедов Прибалт, респ., 14-15 нояб. 1990 г. Таллинн, 1990 - Т. 1. - С. 197-198.

7. Горбунова Р.Л., Елизарова И.П., Осьминина А.Т. Дисплазия и вывих тазобедренного сустава у новорожденных. М., 1976.- С. 18-37

8. Горбунова P. JI., Трепаков Е. А., Смирнов В. А. Некоторые вопросы этиологии дисплазии тазобедренного сустава. // Ортопедия, травматология. -М., 1969. -N 1. С. 27—31.

9. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. // Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и педиатрии. М., 1994. — С. 7

10. Ерофеева Л.Б., Махотина Н.С. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов у детей грудного возраста. // Диагностический центр. Возможности современных методов диагностики. Омск, 1993. - С. 61-62.

11. Ершов П.П. Динамика и прогнозирование развития тазобедренного сустава после консервативного лечения дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1976-С. 21

12. Каленов В.Е. Методика построения хрящевой головки бедренной кости на задней рентгенограмме тазобедренного сустава у новорожденных. // В кн. X научн. сессия ин-та им. И.Г. Турнера. Л., 1966,-С. 138 - 140.

13. Капитанаки И.А.,.Филатов~С.В.,Гашимова-С.А. исоавт,

14. Применение сонографии для выявления дисплазии тазобедренного сустава. Обзор литературы, предварительное сообщение. // Ортопедия. -Л., 1991.-С. 195 -201

15. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / Под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. / М. 1999. - С. 151160.

16. Косинская М.С. Нарушения развития костно-суставного аппарата. М., 1966. - С. 148-151

17. Крумень JI. А. Результаты раннего и сверхраннего функционального лечения дисплазии тазобедренного сустава: Автореф. дис. докт. мед. наук. Рига, I960. - С. 12.

18. Крупаткин А.И., Еськин H.A., Горбатенко С. А. Ультразвуковые методы исследования в травматологии и ортопедии. // Вестник травматологии и ортопедии. М.,1996 - N 4.- С. 54-55.

19. Майкова-Строгонова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. М.,1957.- Т.З. - С. 382-385.

20. Макушин В.Д., Менщикова Т.Н., Данилова И.М. и др.// Ортопедия, травматология и протезирование. М., 2000. - N 2. - С. 123-124.

21. Маркова Н.В., Трофимец В .Я. Статистика в Excel. М., 2002. - С. 250-253.

22. Мирзоева И.И., Тихоненков Е.С. О некоторых рентгенологических показателях формирования тазобедренных суставов в норме и при врожденном вывихе бедра.// Ортопедия, травматология. М.,1968. - N 3. - С. 1-31

23. Осминина А.Т. Клиническая анатомия тазобедренных суставов новорожденных (анатомо-рентгенологическое исследование): Автореф. дис. .канд. мед. наук М.,1968. - С. 15-20.

24. Осминина А.Т., Горбунова PJL Клиническая анатомия тазобедренных суставов новорожденных. // Ортопедия, травматология. М.,1968.-N 10.-С. 84.

25. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Т. 2. М., 1964. - С. 217 - 234.

26. Рубина И.Ю. Сравнительный анализ сроков появления ядер окостенения головки бедренной кости у детей Кольского Севера, Москвы и Санкт-Петербурга. // Медицинский вестник. — Мурманск, 1996.-N3. С. 12-14

27. Рэдулеску А., Войня А. О лечении врожденного вывиха бедра // Ортопедия, травматология и протезирование. М.,1962. - N 2. -С. 3-9.

28. Садофьева В.И. Рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни. //В кн. Материалы 1 съезда травматологов-ортопедов Белоруссии. Минск, 1965,- С.334 - 336.

29. Садофьева В.И. Рентгено-функциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Л., 1986. - С.64-72, 143-147.

30. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно суставной системы у детей. М., 1990. - С. 143 - 152.

31. Стоматин С.И. и Морару А.Т. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. Кишинев, 1986. - С. 5 - 7.

32. Тихоненков Е.С., Каленов В.Е. Особенности анатомического строения проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины у плодов и новорожденных // Ортопедия, травматология. М., 1970. - N2. - С. 27.

33. Топографо-анатомические особенности новорожденного./ Под ред. Е.М. Маргарина / Глава 8. ( Е.А. Альхимович, В.Г. Степаненко, Л.И. Петухова). Л., 1977. - С. 243 - 245.

34. Филиппкин М.А., Ватолин К.В., Пыков М.И. Эхотомографическая оценка нормальных тазобедренных суставов у новорожденных. // Вестник рентгенологии и радиологии. М., 1991. -N 2. - С. 91.

35. Филлипкин М.А., Ватолин В. А., Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика врожденного вывиха бедра. // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиатр. -М., 1993.- N3. С. 90 - 96

36. Цыганкова Е.Е. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей : Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Иркутск, 1995. С. 20

37. Цыганкова Е.Е., Никитин М.Н. Экспериментальное обоснование сонографической картины анатомически зрелого тазобедренного сустава новорожденного // Травматология и ортопедия России. 1993. - N 2. - С. 97-100.

38. Шнейдеров З.И. Анатомо-морфологические особенности тазобедренных суставов у новорожденных. // В кн.: Вопросыортопедии^итравматологии.^Вып.7.^Киев,1958,^С. 131 -146;

39. Штурм В. А. О причинах врожденных пороков развития. Труды юбилейной научной сессии, посвящ. 100-летию со дня рождения Г. И. Турнера. Л., 1959.- С. 229 - 241.

40. Этинген Л.Е., Хамидов Д.Х. и др. Функциональная морфология овариальной железы. Ташкент, 1974. - С. 176.

41. Янакова О.М. Ультрасонографическая диагностика дисплазий тазобедренного сустава, врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1994. С. 13 - 14.

42. Янакова О.М., Адрианов В.А., Садофьева В.И. Применение ультразвука для оценки нормального развития тазобедренных суставов у новорожденных детей и детей первого года жизни. // Травматология и ортопедия России.-М., 1993.-N 2.-С. 91-93.

43. Янакова О.М., Садофьева В.И. Процесс формирования тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни по данным сонографии // Ортопедия, травматология и протезирование. М., 1992. - N 1. — С. 25-28.

44. Andren L., Rosen S. The dislocation of the hip in newborn and the primary resuits of immediate treatment. // Acta Radiol. (Stokh.). -1958.-Vol. 49.-C. 89-95.

45. Azzoni R., Gorla P., Agosti A., Schieber T. Ultrasonography in congenital dysplasia and immatyre hip in infants. // Minerva-pediatr. 1993. -N7-8.-C. 281-287.

46. Berman L., Catteral A., Meire H.B. Ultrasound of the hip: a review of the applications of a new technique. // Br. J. Radiol. 1986. - N 59.-C. 13-17.

47. Bertrand P. Malformations luxanes de la hanche. Paris, 1962.1. C. 90.

48. Cheng J.C., Chan Y.L., Hui P.W., Shen W.Y., et al. Ultrasonografic hip morphometry in infants. // J. Pediatr. Ortop. 1994. - N 1.- C. 24-28.

49. Clarke N.M. Sonographic clarification of the problems of neonatal hip instabity. // J. Pediatr. Orthop. 1986. - N 6. - C. 483-487.

50. Cyvin, K. B.: Congenital dislocation of the hip joint: clinical studies with special reference to the pathogenesis. // Acta Pediatr. Scand. -1977.-N 5.-C. 263.

51. Dahlstrom H., Friberg S. Stability of the hip joint after reduction of late-diagnosed congenital dislocation of the hip. // Pediatr. Orthop. 1987. - N 7. - C. 401-404.

52. Dahlstrom HO berg LFriberg S. S onography in c ongenital dislocation of the hip. // Acta Orthop. 1986. - N 157. - C. 402-406.

53. Donaldson JS, Feinstein KA. Imaging of developmental dysplasia of the hip. // Pediatr Clin North Am. 1997. - Jun; 44(3). - C. 591614.

54. Dunlap K., Shands A., et al. A new method for determination of the femur. // Journal of Bone and Joint surgery. 1953. - Vol. 35-A. - N 3. C. 289-311.

55. Erlacher P. Early treatment of dysplasia of the hip. // J. int. Coll. Surg.-—1962. —Vol. 38, -C. 348 354.--------------

56. Finnbogason T, Jorulf H. Dynamic ultrasonography of the infant hip with suspected instability. A new technique. //Acta Radiol. -1997. Mar; 38(2). - C.206 - 209.

57. Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. // Pediatr. Orthop. 1982. - N 46. - C. 740-755

58. Graf R. New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography. // J Pediatr Orthop. 1983. - Jul; 3(3).- C. 354-359.

59. Graf R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. // Arch Orthop. Trauma Surg. 1984. - N 102. - C. 248-255.

60. Graf R. Possibilities, problems and present status of hip sonography of infant hips. // Radiologe. 1985. - Mar; 25(3). - C. 127 -134.

61. Graf R. Sonographic diagnosis of hip dysplasia. Principles, sources of error and consequences. // Ultraschall Med. 1987. - Feb; 8(1). -C. 2-8.

62. Graf R. Advantages and disadvantages of various access routes in sonographic diagnosis of dysplasia and luxation in the infant hip. //J Pediatr Orthop B. 1997. - Oct; 6(4). - C.248-252.

63. Graf R. Hip ultrasonography. Basic principles and current aspects. // Orthopade. 1997. - Jan; 26(1). - C. 14-24.

64. Graf R. Developmental hip disorders in infants. Diagnosis and therapy. //Orthopade. 1997. - Jan; 26(1). - C.l.

65. Graf R. Ultrasound measurements of the newborn hip-comparison of two methods in 657 newborns. //Acta Orthop Scand. 1998. -Oct; 69(5).-C. 550-551.

66. Graf R, Fronhofer G. Redefinition of the proximal perichondrium and perichondrial gap in hip ultrasound imaging. // Orthopade. 1997. - Dec; 26(12). - C. 1057 - 1061.

67. Graf R., Lercher K. Experiences with a 3-D ultrasound system in infant hip joints. // Ultraschall Med. 1996. - Oct; 17(5). - C. 218 - 224.

68. Hampton S, Read B, Nixon W. Diagnosis of congenital dislocated hips (CDH). // Radiol Technol. 1988. - Jan-Feb; 59(3). - C. 211-220.

69. Harke H.T., Grissom I.L. Sonografic evaluation of the infant hip. // Semin. Ultrasound, CT, MR. 1986.-N7.-C. 331-338.

70. Harke H .T., S oo-lee M., S inning L. et al. O ssification of the infant hip; sonographic and radiographic correlation. // Amer. J. Radiology. 1986.-N 147.-C. 317-321.

71. Hilgenreiner H. Zur Frühdiagnose und Frühbehandlung der angeborenen Hüftgelenkvarrenkung. // Med. Klin. 1925. - Bd.21. - C. 1385 - 1388, 1425 - 1426.

72. Hill C.R. Medical ultrasonics an historical review. // Brit. J. Radiol. - 1973. - N 46. - C. 899-905.

73. Holen K., Terjesen T., Tegnander A., et. al. Ultrasound screening for hip dysplasia in newborns. // J. Pediatr. Orthop. 1994. - N 4.-C. 667-673.

74. Holen KJ, Tegnander A, Teijesen T, Johansen OJ, Eik-Nes SH. Ultrasonographic evaluation of breech presentation as a risk factor for hip dysplasia. // Acta Paediatr. -1996. Feb; 85(2). - C. 225 - 229.

75. Idelberger K., Frank A. Über eine neue Methode zur Bestimmung des Pfannendachwinkels beim Jugendlichen und Frwachsenen. // Z.- Orthop.— 1952. -Bd-82. G.-571—57-7,-

76. Kaiser G. Spätergebnisseder pfannendacholastik // Verhandlungen der Deutschen Orthopädischen Gesellschaft. 44 Kongress. Stuttgart. - 1957. - C. 370 - 376.

77. Kleinberg, S., Lieberman H. S. The acetabular index in infants in relation to congenital dislocation of the hip. // Arch. Surg. 1936. - N 32. -C. 1049.

78. Kopits E. Ein sicheres Verfahren zur Frühdiagnose der angeborenen Hüftverrenkung. // Z. Orthop. 1939. - Bd 69. - C. 167—173.

79. Lanz T. Anatomiche und entwicklungsgeschichtliche Probleme am Hültgelenk ff // Vrehandlungen der Deutschen Orthopädischen Gesellschaft 36 Kongress Stuttgart. 1950. - C. 123.

80. Matzen P. Lehrbuch der Orthopädie. Berlin, 1959.- C. 54.

81. Millis M.B., Share J.C. Use of ultrasonography in dysplasia of the immature hip. // Clin Orthop. 1992. - Jan; (274). - C. 160-171.

82. Morin C., Harcke H.T., MacEwen G.D. The infant hip: real time US assessment of acetabular development. // Radiology. 1985. - N 157.-C. 673-677.

83. Morin C., Zouovi S., Delvalle-Fayada A. et. al. Ultrasound assessment of acetabulum in the infant hip. // Acta Orthop Belg. 1999. - N 65(3).- C. 261-265.

84. Muller W, Lercher K, DeVaney T., Giner F, Graf R. Technical errors in the application of Grafs hip sonography method. // Ultraschall Med. 2001. - Feb; 22 (1). - C. 48-54.

85. Ombrédanne L. Precis clinique et opératoire de chirurgie infantile. Paris, 1923. - C. 850.

86. Perkins G. Signs by which to diagnose congenital dislocation of the hip. // Lancet. 1928. - Vol. 214. - C. 648 - 650.

87. Petterson H., Theander G. Ossification of femoral head in infancy. I. Normal standards. // Acta raliol. 1979. - Vol. 20, N IB. - C. 170 - 179.----------------

88. Putti V. Congenital dislocation of the hip. // Surg. Gynecol. Obstet. 1926. - N.42 - C. 449.

89. Sherman S.C. Congenital displasia and dislocation of hip. -Saint Louis, 1978. C. 9- 14.

90. Stanislavjevic S. Mitchell C. Z. Congenital Dysplasia subluxation and Dislocation or the hip in teillborn and Newborn Infants // Journal of Bone and Joint Surgery. 1963. - Vol. 45. - C. 1147.

91. Schuler P. Principles of sonographic examination of the hip. // Ultraschall Med. 1987. - Feb;8(l). - C. 9 - 13.

92. Suzuki S, Awaya G, Wakita S, Maekawa M, Ikeda T. Diagnosis by ultrasound of congenital dislocation of the hip joint. // Clin Orthop. -1987.-Apr; (217).-C. 171 178.

93. Tegnander A, Terjesen T. Ultrasound measurements in hips of children above 2 years of age. Normal variations in 232 hips. //Acta Orthop Scand. 1995. - Jun; 66(3). - C.229 - 233.

94. Terjesen T. Closed reduction guided by dynamic ultrasound in late-diagnosed hip dislocation. //J Pediatr Orthop. 1992. - Jan; 12(1). -C.54 - 60.

95. Terjesen T. Ultrasound as the primary imaging method in the diagnosis of hip dysplasia in children aged < 2 years. // J Pediatr Orthop B. -1996. Spring; 5 (2). - C. 123 - 128.

96. Terjesen T. Ultrasonography for evaluti on of hip dysplasia. // Acta Ortop Scand. 1998. - N 69(6). - C.653 - 662.

97. Terjesen T, Bredland T, Berg V. Ultrasound for hip assessment in the newborn. // J Bone Joint Surg Br. 1989. - Nov; 71(5). - C.767 - 773.

98. Terjesen T, Runden T.O, Tangerud A. Ultrasonography and radiography of the hip in infants .// Acta Orthop Scand. 1989. - Dec; 60(6). C.651 -660.

99. Tonnis D. Über die Änderungen des Pfannendachwinkels der Hüftgelenke bei Dreh-und Kippstellungen des kindlichen Beckens. // Zbl. Chir. 1964.- Bd 89. - C. 205 - 205.

100. Venbrocks R, Verhestraeten B, Fuhrmann R. The importance of sonography and radiography in diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. //Acta Orthop Belg. 1990. - N 56 (1 (Pt A)). - C.79 -87.

101. White D.N. Ultrasound in Medical Diagnosis. // Kingston, Ontario Ultramedison. 1976. - C. 345.

102. Zeiger M., Hilper S. Ultrasonografy of the infant hip. Part 4. Normal development in the newborn and preterm neonate. // Pediatr. Radiol. 1987.-N 17.-C. 470-475.

103. Zieger M., Hilpert S., Shulz R.D. Ultrasound of the infant hip. Part 1. Basic principles. // Pediatric Radiology. 1986. - N 16. - C. 483 -486.

104. Zieqer M., Schulz R.D. Ultrasonography of the infant hip. Part 3. Clinical application. // Pediatric Radiology. 1987. - N 17. - C. 226 -232.

Оглавление диссертации Сотникова, Елена Анатольевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Сотникова, Елена Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сотникова, Елена Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций