Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Оценка эффективности применения препаратов для коррекции микрофлоры кишечника в комбинации с силимаром у больных острыми вирусными гепатитами А и В

На правах рукописи

003446453

ПЯТОВА Людмила Геннадьевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА В КОМБИНАЦИИ С СИЛИМАРОМ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ А и В

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2008

МОСКВА -2008

003446459

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Мартынов Владимир Александрович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Шабалина Светлана Васильевна ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора»

доктор медицинских наук, профессор Лучшее Владислав Иванович ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Ведущая организация.

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится «/р» ip 2008 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г Москва, ул. Новогиреевская, д За)

Автореферат разослан «__»_2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Васильевич Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема микроэкологии кишечника в последние годы привлекает большое внимание не только инфекционистов, но и врачей других специальностей (гастроэнтерологов, педиатров, неонатологов, бактериологов) (Каширская Н Ю , 2000, Коршунов В М и др, 2000, Бондаренко В М и др, 2005)

Признано актуальным исследование микробиоценоза кишечника при различных инфекциях, изучен он и при вирусных гепатитах, в том числе острых вирусных гепатитах А и В (Аваков А А и др , 2000, Гранитов В М и др, 2002, Закиров И Г, 2002, Добрица В П и др , 2003) При них создаются благоприятные условия для развития дисбиотических сдвигов Это обусловлено резкими изменениями среды обитания микроорганизмов в кишечнике вследствие нарушений функционального состояния печени, желчеотделения, морфофункциональных расстройств желудка, поджелудочной железы, кишечника, дисрегуляции выделения и изменения свойств пищеварительных соков, а также нарушениями иммунного статуса макроорганизма (Береза НН, 2000, Ардатская МД и др, 2001, Бондаренко В М и др, 2003, Яковенко Э П, 2005)

Известно, что нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника снижают его детоксикационную функцию и увеличивают токсическую нагрузку на печень, что негативно влияет на развитие основного патологического процесса (Григорьев П.Я и др , 2000, Ур-сова НИ , 2005, Farell R J et al, 2002, Hunter JO et al, 2002) Очевидно, для эффективного лечения гепатита необходимы как восстановление поврежденных клеток печени, так и коррекция микрофлоры кишечника (Гранитов В М и др, 2002, Закиров И Г, 2002) Известно, что для ускорения восстановления гепатоцитов традиционно используются препараты - гепа-топротекторы, более половины, которых составляют растительные препараты (Егоров В А и др, 1999, Королева JIР , 2005) Интерес к ним обусловлен разнообразием механизмов их гепатопротекторного действия, широким спектром применения, легкой и достаточно полной ассимиляцией в организме человека, высокой безопасностью и хорошей переносимостью (Сологуб Т В , 2002, Ушкалова Е А , 2004) Самое широкое применение

среди средств растительного происхождения получили препараты, содержащие флавоноиды расторопши пятнистой Ее действующим веществом является силимарин (силимар, силибор, карсил, легалон и т д) (Бунятян Н Д и др , 1999, Сокольская Т А , 2000, Ушкалова Е А , 2004, Ра^ЬаИ Н, 2000) С целью ускорения восстановления гепатоцитов возможно также применение пробиотиков, содержащих бифидо- и лактобактерии (бифи-думбактерин форте, лактобактерии, аципол и др), которые не только эффективно корригируют дисбактериоз, но и быстро восстанавливают функциональное состояние печени (Бондаренко В М и др , 2003, Р1осЬ МН й а1, 2001, БЬапаЬап Р, 2001) Широко применяется при патологии печени и пребиотический препарат лактулозы Дюфалак, обладающий гепатопротек-тивным действием (Петухов В А и др , 2001, НисЬгегшеуег Н, 1997) Использование его как источника углеводов и энергии приводит к увеличению бактериальной массы, и сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот (Маевская М В , 2000, Бондаренко В М, 2004)

В связи с выше изложенным, представляет интерес комбинированное применение препаратов для коррекции микрофлоры кишечника и силима-ра, которое у больных ОВГА и ОВГВ изучено недостаточно

Цель исследования

Изучение клинического течения, функционального состояния печени и микрофлоры кишечника у больных острыми вирусными гепатитами А и В и эффективности применения препаратов для коррекции микрофлоры кишечника в комбинации с силимаром

Задачи исследования:

1 Определить клинико-лабораторную эффективность комплексной терапии (бифидумбактерин форте, лактобактерии, дюфалак и силимар) у больных острыми вирусными гепатитами А и В на фоне базисной терапии при помощи динамического наблюдения за клиническими, биохимическими показателями и состоянием кишечной микрофлоры

2 Исследовать клиническую и лабораторную эффективность про-биотика бифидумбактерина форте на фоне базисной терапии у больных острыми вирусными гепатитами А и В

3. Изучить клиническую и лабораторную эффективность гепатопро-

тектора силимара на фоне базисной терапии у больных острыми вирусными гепатитами А и В

4 Сопоставить полученные результаты исследования и обосновать наиболее оптимальную схему терапии больных острыми вирусными гепатитами А и В

Научная новизна

Впервые изучена клиническая эффективность комплексной терапии препаратами для коррекции микрофлоры кишечника и сшшмаром у больных острыми вирусными гепатитами А и В

Впервые показано влияние этой терапии на функциональное состояние печени и изменения микрофлоры толстого кишечника

Впервые разработаны новые подходы для оптимизации лечения больных острыми вирусными гепатитами А и В. Практическая значимость

Показано клиническое преимущество комбинированной схемы лечения, включающей пробиотики бифидумбактерин форте и лактобактерин, пребиотик лактулозу и гепатопротектор силимар на фоне базисной терапии у больных ОВГА и ОВГВ в сравнении с традиционным лечением и монотерапией бифидумбактерином форте и силимаром Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционного отделения ГУ 3 Рязанская клиническая больница им. Н А Семашко, а также используются на кафедре инфекционных болезней Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 5-6 курсов лечебного и медико-профилактического факультетов, врачам-интернам, клиническим ординаторам и слушателям факультета последипломного обучения Апробация работы

Основные положения и полученные результаты представлялись и обсуждались на

•Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004),

• XII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005),

•Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию основания РязГМУ (Рязань, 2004),

• заседании Рязанской областной научно-практической ассоциации инфекционистов (Рязань, 2004),

• научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2006,2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 221 источник, в том числе 121 отечественный и 100 иностранных В диссертации имеется 62 таблицы и 30 рисунков. Диссертация дополнена двумя приложениями

Положения, выносимые на защиту:

1 Одновременное применение пробиотиков бифидумбакгерина форте, лактобактерина, пребиотика лактулозы и гепатопротектора силимара на фоне базисной терапии у больных ОВГА и ОВГВ со среднетяжелым и легким течением оказывает положительное влияние на основные клинические проявления, биохимические показатели и состояние микрофлоры кишечника

2 Назначение пробиотика бифидумбактерина форте на фоне базисной терапии у больных ОВГА и ОВГВ способствует ранней нормализации некоторых клинических проявлений, биохимических показателей и отдельных составляющих микрофлоры кишечника

3 Назначение гепатопротектора силимара на фоне базисной терапии у пациентов с ОВГА и ОВГВ приводит к ранней нормализации некоторых клинических появлений, большей части биохимических показателей, но не влияет на микрофлору кишечника

4 Схема комбинированного лечения является более эффективной, чем отдельное применение ее компонентов - бифидумбактерина форте и силимара

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на данных анализа клинического течения ОВГ у 102 больных, проходивших лечение в ГУЗ Рязанская клиническая больница им НА Семашко Из числа обследованных 61 (59,80%) человек перенесли острый вирусный гепатит А, острый вирусный гепатит В - 41 (40,20%), подтвержденные серологическим методом В исследование включены больные в возрасте от 18 до 40 лет, преимущественно пациенты с ОВГА от 18 до 20 лет (50,82%) и пациенты с ОВГВ от 21 до 30 лет (65,85%) Мужчин было с ОВГА 21 (34,43%), с ОВГВ 18 (43,90%), женщин с ОВГА - 40 (65,57%), с ОВГВ - 23 (56,10%) У больных ОВГА приблизительно с одинаковой частотой отмечались легкое (57,38%) и среднетяжелое (42,62%) течения заболевания У пациентов с ОВГВ преобладало среднетяжелое течение болезни (85,36%)

Согласно цели и задачам исследования больные были разделены на несколько групп

Пациенты с ОВГА и ОВГВ, получавшие комплексную терапию пробиотиками: бифидумбактерин форте, лактобактерин; пребиоти-ком лактулоза и гепатопротектором силимар

Выбор компонентов комплексного лечения обусловлен их способностью восстанавливать функцию печени и нормализовать микрофлору кишечника Все компоненты хорошо изучены и широко используются в клинической практике Препараты назначались в средних терапевтических дозах на 4-6 день желтухи Общая продолжительность лечения составила 15 дней

Наблюдались 34 пациента - основная группа, из них ОВГА (23) и ОВГВ (11), которые получали комплексную терапию 3 раза в сутки за 30 минут до еды на фоне базисной терапии (диета, пероральное либо при необходимости парентеральное введение растворов, сорбенты, симптоматические средства)

Клинико-лабораторную эффективность комплексной терапии бифидумбактерин форте в суточной дозе - 15 доз, лактобактерин в суточной дозе - 15 доз, лактулоза 6,67г (дюфалак 10 мл) в сутки, силимар в суточной

дозе - 0,3 г устанавливали на основании сопоставления динамики основных клинических синдромов ОВГ, биохимических показателей, характеризующих функцию печени, и микрофлоры кишечника в двух группах больных (основной и контрольной)

Пациенты с ОВГА и ОВГВ, получавшие бифидумбактерин форте Под наблюдением находились 14 больных - основная группа, из них ОВГА (7) и ОВГВ (7), получали бифидумбактерин форте по 15 доз в сутки в 3 приема за 30 минут до еды на фоне базисной терапии (диета, перораль-ное либо при необходимости парентеральное введение растворов, сорбенты, симптоматические средства)

Клиническую эффективность бифидумбактерина форте в суточной дозе - 15 доз устанавливали на основании сопоставления динамики основных клинических синдромов ОВГ, биохимических показателей, характеризующих функцию печени, и микрофлоры кишечника в двух группах больных (основной и контрольной)

Группа пациентов с ОВГА и ОВГВ, получавших силимар Наблюдались 14 больных, из них ОВГА (7) и ОВГВ (7), получали силимар по 0,3 г в сутки в 3 приема за 30 минут до еды на фоне базисной терапии (диета, пероральное либо при необходимости парентеральное введение растворов, сорбенты, симптоматические средства).

Клиническую эффективность силимара в суточной дозе - 0,3 г устанавливали на основании сопоставления динамики основных клинических синдромов ОВГ, биохимических показателей, характеризующих функцию печени, и микрофлоры кишечника в двух группах больных (основной и контрольной)

Группа пациентов с ОВГА и ОВГВ, получавших базисную терапию Группа сравнения (контрольная) включала больных ОВГА (24) и ОВГВ (16), находившихся на традиционной (базисной) терапии Основные группы больных и группа сравнения были сопоставимы для статистической обработки по возрастно-половому составу, тяжести течения и срокам начала лечения.

Применение комплексной терапии, бифидумбактерина форте и силимара в сочетании с общепринятой базисной терапией не вызывало осложнений и побочных реакций - аллергических, послабляющего эффекта

Методы лабораторных исследований

Всем больным ОВГ при поступлении, в соответствии со «Стандартами ведения больных», проводились общеклинические, биохимические, серологические исследования и дополнительно бактериологический анализ кала Биохимическое исследование крови проводили с определением уровня общего билирубина и его фракций, активности аланинаминотрансфера-зы, аспартатаминотрансферазы, холестерина, протромбина, общего белка и его фракций, с динамической их оценкой по показаниям, с использованием общепринятых методов лабораторной диагностики

Серологические маркеры HAV и HBV инфекций анти - HAVIgM, анти - HAVIgG, HBsAg, HBeAg, анти - НВе, анти - HbcorlgM определяли методом ИФА тест-системами НПО «Диагностические системы» (г Нижний Новгород)

Сроки наблюдения клинических, биохимических, бактериологических показателей - до начала терапии и через 15 дней после ее начала, серологических маркеров - при поступлении Оценивались ведущие клинико-биохимические критерии достаточные для постановки диагноза

Определение кишечной микрофлоры проводилось в соответствии с методическими рекомендациями МНИИЭМ им Г Н Габричевского (1986) в Муниципальном учреждении здравоохранения г Рязани «Консультативно-диагностический центр»

Забор фекалий осуществлялся в соответствии с инструкциями, доставка материала в лабораторию - в течение 1-2 часов после дефекации.

Статистическая обработка

При статистической обработке клинико-лабораторных показателей использованы программы Excel и STATISTICA, применялись параметрические методы оценки достоверности различий средних величин с вычислением критерия Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Определение клинико-лабораторной эффективности комплексной терапии пробиотиками бифвдумбактерииом форте, лакгобакгерином, пребиотиком лактулозой и гепатопротектором силимаром у больных ОВГА и ОВГВ

О клинической эффективности комплексного лечения можно было судить по продолжительности основных клинических симптомов заболевания у больных с ОВГА и ОВГВ, получавших и не получавших комплексную терапию Отмечено, что у пациентов с ОВГА основной группы явления интоксикации (слабость, утомляемость, снижение аппетита и др), истеричность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье исчезали достоверно раньше, чем в контрольной группе У больных ОВГВ достоверно раньше, чем в контрольной группе исчезали истеричность кожи и склер, боли в суставах, нормализовались размеры печени (табл. 1,2)

Таблица 1

Продолжительность основных клинических симптомов заболевания у пациентов с ОВГА, получавших и не получавших комплексную терапию

(в днях)

Группа ^^ ^^^ Симптом Основная п=23 Контрольная п=24

М±ш М±ш

Интоксикация 7,43±0,28* 9,54±0,37*

Исчезновение жел-тушности кожных покровов 9,95±0,69** 13,46±0,84**

Нормализация размеров печени 11,13±0,61 12,58±0,68

Исчезновение тяжести в правом подреберье 7,09±0,19*** 10,75±0,73***

♦1=5,35, р<0,001, **1=3,22, р<0,01, *** 1=4,83, р<0,001

Продолжительность основных клинических симптомов заболевания у пациентов с ОВГВ, получавших и не получавших комплексную терапию __(в днях)__

Группа ^^^ Основная п=11 Контрольная п=16

^^^ Симптом М±ш М±ш

Интоксикация 8,73±0,53 8,75±0,32

Исчезновение жел- 15,82±0,87* 18,25±0,65*

тушности кожных по-

кровов

Нормализация разме- 14,54±1,22** 19,37±0,48**

ров печени

Исчезновение тяжести 8,54±0,62 12,23±1,87

в правом подреберье

Боли в суставах 5,83±0,18*** 8,00±0,35***

<4=2,23, р<0,05, ** 1=3,67; р<0,01; *** 1=5,51, р<0,001

Для анализа влияния комплексной терапии на биохимические показатели у больных ОВГА и ОВГВ оценивалась динамика их значений в связи с лечением (табл 3,4)

У пациентов с ОВГА основной группы после лечения наблюдались достоверно более низкие значения АЛТ, общего билирубина, непрямого билирубина, холестерина, чем в контрольной группе Показатели прямого билирубина и протромбина у больных с данным заболеванием основной и контрольной групп значимых различий не имели

У больных с ОВГВ, получавших комплексное лечение, после его окончания значения АЛТ, общего, прямого билирубина и холестерина были достоверно ниже, чем в контрольной группе

Показатели непрямого билирубина и протромбина у больных с ОВГВ основной и контрольной групп значимых различий не имели.

С целью сравнительного анализа влияния пробиотика на кишечный микробиоценоз изучены количественная и качественная характеристики состояния микрофлоры кишечника распространенность отклонений, средний показатель логарифма числа микробных клеток, выраженность дисбиоза (степень) и динамика указанных показателей

После проведенного лечения в основных группах выявлено достоверное

увеличение общего количества бифидобактерий в среднем от 6,52±0,П Ig (КОЕ/г) до 7,21±0,17 lg (КОЕ/г), t=3,34, р<0,01 у больных ОВГА и от 6,54±0,22 lg (КОЕ/г) до 7,30±0,22 lg (КОЕ/г), t=2,46, р<0,05 у больных ОВГВ

Таблица 3

Биохимические показатели у больных ОВГА, получавших и не получавших комплексную терапию до и после лечения

Группы / /ТГока-/ затель Пациенты с ОВГА до лечения Пациенты с ОВГА после лечения

Основная п=23 Контрольная п=23 Основная п=23 Контрольная п=24

М±ш М±ш М±ш М±ш

АЛТ, МЕ/л 1720±205,00 1693±195,70 46,45±7,48* 135,30±16,48*

ACT, МЕ/л 1072±174,30 969,00±184,50 85,64±23,87 100,50±21,85

Общий билирубин, мкмоль/л 122,60±12,19 116,79±7,85 29,05±3,69** 60,92±5,67**

прямой билирубин, мкмоль/л 91,87±10,81 88,04±6,62 24,22±7,68 17,08±3,80

непрямой билирубин, мкмоль/л 30,00±2,62 28,33±2,49 21,57±2,11*** 27,04±1,61***

холестерин ммоль/л 3,59±0,31 3,24±0,28 2,67±0,19**** 3,52±0,21****

протромби- новый индекс 0,79±0,03 0,82±0,02 0,89±0,03 0,92±0,07

* t=4,838, р<0,001, ***t=2,073, р<0,05 **t=4,438, р<0,001, ****t=2,885, р<0,01

Среди пациентов контрольных групп общее количество бифидобактерий на фоне терапии значимо не изменялось у пациентов с ОВГА в среднем от 6,73±0,18 ^ (КОЕ/г) до 6,52±0,15 ^ (КОЕ/г), р>0,05 и у больных с ОВГВ от 6,80±0,18 ^ (КОЕ/г) до 6,60±0,16 ^ (КОЕ/г), р>0,05

В основной группе у больных с ОВГА после лечения отмечено достоверное увеличение общего количества Е соЬ от 224,00±26,70 млн КОЕ/г до 323,00±37,00 млн КОЕ/г, 1=2,17, р<0,05, в то время как в контрольной группе значимых различий не было от 253,00±40,20 млн КОЕ/г до 207,00±17,00 млн КОЕ/г, р>0,05

Биохимические показатели у больных ОВГВ, получавших и не получавших комплексную терапию до и после лечения

Группы / /Пока/ затель Пациенты с ОВГВ до лечения Пациенты с ОВГВ после лечения

Основная п=11 Контрольная п=16 Основная п=11 Контрольная п=16

М±ш М±ш М±ш М±ш

АЛТ, МЕ/л 2207±233,60 1859±170,00 655,60±104,20* 973,90±92,60*

ACT, МЕ/л 1414±157,60 1020±142,20 341,00±56,04 335,30±76,17

Общий билирубин, мкмоль/л 125,80±11,57 116,10±12,73 45,55±6,89** 78,94±11,35**

прямой билирубин, мкмоль/л 102,30±10,61 92,69± 10,94 25,36±6,81*** 57,88±11,88***

непрямой билирубин, мкмоль/л 24,00±3,68 23,31 ±3,24 20,18±4,15 18,38±1,71

холестерин ммоль/л 4,15±0,40 3,33±0,24 2,64±0,21**** 3,97±0,44****

протромби- новый индекс 0,71±0,04 0,79±0,03 0,79±0,05 0,80±0,04

* t=2,253, р<0,05, ***t=2,103, р<0,05, **t=2,242, р<0,05, ****t=2,160, р<0,05

У пациентов с ОВГВ основной и контрольной групп достоверного изменения среднего количества Е сок после лечения не наблюдалось (соответственно по группам - от 283,00±41,00 млн КОЕ/г до 307,00*69,00 млн КОЕ/г, р>0,05 и от 263,00±23,00 млн КОЕ/г до 234,00*28,80 млн КОЕ/г, р>0,05)

В основных группах на фоне комбинированной терапии общее количество лактобактерий существенно не изменялось от 6,89±0,11 ^ (КОЕ/г) до 7,00±0,00 ^ (КОЕ/г), р>0,05 у больных ОВГА и от 6,85±0,10 ^ (КОЕ/г) до 6,92±0,08 ^ (КОЕ/г), р>0,05 у больных ОВГВ

Среди пациентов контрольных групп общее количество лактобактерий на фоне лечения также достоверно не изменялось у пациентов с ОВГА в среднем от 6,80±0,13 1§ (КОЕ/г) до 7,00±0,00 ^ (КОЕ/г), р>0,05 и у больных с ОВГВ от 6,83±0,11 ^ (КОЕ/г) до 6,92±0,08 ^ (КОЕ/г), р>0,05

При индивидуальной оценке параметров микрофлоры кишечника выявлены результаты, подтверждающие ранее полученные данные

В частности, у пациентов с ОВГА и ОВГВ на фоне комплексной терапии достоверно уменьшилось количество больных с низкой концентрацией бифидобактерий 106 КОЕ/г у больных ОВГА от 47,62±11,17% до 15,00±8,19%, t=2,35, р<0,05 и у больных ОВГВ от 54,54±15,75% до 10,00±10,00%, t=2,39, р<0,05 В контрольных группах аналогичных изменений выявлено не было

У пациентов основной группы с ОВГА на фоне комплексной терапии, чаще, чем в контрольной группе отмечалось улучшение с возрастанием количества бифидобактерий на 1 Ig и более 70,00± 10,51% против 19,05±8,78%, t=3,720, р<0,001, у меньшей части изменений не было или наблюдалось ухудшение со снижением количества бифидобактерий на 1 lg и более Аналогичные изменения выявлялись у пациентов с ОВГВ, в основной группе улучшение у 70,00±15,27%, а в контрольной в 13,33±9,08%, t=3,189, р<0,01

Критерием улучшения или ухудшения количественного состава Е coli служило изменение количества Е coli на 50 КОЕ/г Улучшение количественного состава эшерихий наблюдалось у 65,00±10,94% обследованных с ОВГА, основной группы и 47,62± 11,17% - контрольной Исходные нарушения состава Е coli сохранились в контрольной группе у 9,52±6,56% больных, а в основной группе у 25,00±9,93% пациентов Ухудшение количественного состава, впервые выявленное по завершении лечения, отмечено у 42,86±11,06% больных в контрольной группе и 10,00±6,88%, t=2,96, р<0,01 в основной группе

У пациентов с ОВГВ улучшение количественного состава эшерихий наблюдалось у 50,00±16,67% обследованных основной группы и 20,00±10,69% - контрольной Исходные нарушения состава Е coli в отдельных случаях сохранились в основной группе у 20,00±13,33% больных и в контрольной группе у 26,67± 11,82% пациентов Ухудшение количественного состава, впервые выявленное по завершении лечения, обнаружено у 30,00±15,27% пациентов основной группы и 53,33±13,33% контрольной

Качественный состав кишечной палочки менялся у отдельных больных с ОВГА и ОВГВ исчезли гемолитические формы Е coli у всех пациентов, у которых они присутствовали до комплексного лечения - 6 чело-

век В контрольных группах гемолитические Е coli, исходно выявленные у 3 пациентов с ОВГА, в динамике не исчезли, а у 1 пациента с ОВГВ появились впервые после лечения Распространенность кишечной палочки с измененной ферментативной активностью у обследованных с ОВГА и ОВГВ обеих групп статистически не различалась

УПМ выявлялась у отдельных пациентов опытной и контрольной групп и исчезала на фоне терапии В контрольных группах у 3 обследованных с ОВГА у одного - цитробактср (lg = 6,44), у двоих - грибы кандида (lg = 5,66 - 6,43) и у 2 с ОВГВ - энтерококки (lg = 6,64 - 6,74) она появилась после лечения

Кроме того, у больных ОВГА по завершении лечения отмечались более благоприятные изменения степеней дисбиоза отклонения в составе микрофлоры на уровне дисбиоза I - II степени в основной группе у больных ОВГА выявлены у 90,00±6,88% пролеченных, в контрольной - в 61,90±10,86% -1=2,186, р<0,05, тогда как до лечения дисбиоз I - II степени у 66,67±10,54% основной группы и 59,09±10,73% контрольной Дисбиоз III степени выявлен у обследованных с ОВГА в 10,00±6,85% в основной группе и 38,09±10,86% - в контрольной -1=2,188, р<0,05, тогда как до лечения у 33,33±10,54% основной группы и 40,91±10,73% контрольной

У пациентов с ОВГВ достоверного влияния комплексной терапии на степень дисбиоза не было

Клиническая эффективность применения бифидумбактерина форте при ОВГА и ОВГВ

О клинической эффективности пробиотика можно было судить по продолжительности основных клинических симптомов заболевания у больных с ОВГА и ОВГВ, получавших и не получавших бифидумбактерин форте Отмечено, что у пациентов с ОВГА основной группы иктеричность кожи исчезала достоверно раньше в среднем на 8,57±1,21 день лечения, чем в контрольной группе - в среднем на 13,46±0,84 день лечения Такая же закономерность прослеживалась у больных ОВГВ (соответственно по группам на 12,57±2,03 и 18,25±0,65 дни лечения) (табл 5, 6)

Продолжительность основных клинических симптомов заболевания у пациентов с ОВГА, получавших и не получавших бифидумбакгерин форге _(в днях)__

Группа ^^ ^^^ Симптом Основная (бифидумбактерин форте) п=7 Контрольная (базисная терапия) п=24

М±т М±ш

Интоксикация 8,43±1,25 9,54±0,37

Исчезновение желтуш-ности кожных покровов 8,57±1,21* 13,46±0,84*

Нормализация размеров печени 14,43±2,82 12,58±0,68

Исчезновение тяжести в правом подреберье 8,43±1,25 10,75±0,73

*t=2,885, р<0,01

Таблица 6

Продолжительность основных клинических симптомов заболевания у пациентов с ОВГВ, получавших и не получавших бифидумбакгерин форте _(в днях)_

Группа ^^ ^^ Симптом Основная (бифидумбактерин форте) п=7 Контрольная (базисная терапия) п=16

М±ш М±ш

Интоксикация 8,57±1,48 8,75±0,32

Исчезновение жел-тушности кожных покровов 12,57±2,03* 18,25±0,65*

Нормализация размеров печени 17,00±2,37 19,37±0,48

Исчезновение тяжести в правом подреберье 8,43±1,48 12,23±1,87

Боли в суставах 8,14±1,50 8,00±0,35

*t=3,463, р<0,01

Для анализа влияния пробиотика на биохимические показатели у больных ОВГА и ОВГВ оценивалась динамика их значений в связи с лечением (табл 7, 8)

Таблица 7

Биохимические показатели у больных ОВГА, получавших и не получавших бифидумбактерин форте до и после лечения

Группы / /Т1ока-/ затель Пациенты с ОВГА до лечения Пациенты с ОВГА после лечения

Основная п=7 Контрольная п=24 Основная п=7 Контрольная п=24

М±ш М±т М±ш М±ш

АЛТ, МЕ/л 1887±425,90 1693±195,70 175,00±59,09 135,30±16,48

ACT, МЕ/л 1004±199,80 969±184,50 89,71±23,23 100,50±21,58

Общий билирубин, мкмоль/л 116,60±21,43 116,79±7,85 62,71±15,85 60,92±5,67

прямой билирубин, мкмоль/л 96,00±22,48 88,04±6,62 43,00±15,63 17,08±3,80

непрямой билирубин, мкмоль/л 20,57±3,14 28,33±2,49 19,71±2,11* 27,04±1,61*

холестерин ммоль/л 4,02±0,41 3,24±0,28 3,82±0,33 3,52±0,21

протромби- новый индекс 0,85±0,06 0,82±0,03 0,92±0,07

*t=2,282, р<0,05

У пациентов с ОВГА основной группы после лечения наблюдались достоверно более низкие значения непрямого билирубина, чем в контрольной группе Показатели AJIT, ACT, общего билирубина, прямого билирубина, холестерина, протромбина у больных с данным заболеванием основной и контрольной групп значимых различий не имели

У больных с ОВГВ, принимавших бифидумбактерин форте, после окончания лечения значения AJIT были достоверно ниже, чем в контрольной группе

Показатели общего, прямого, непрямого билирубина, холестерина и протромбина у больных с ОВГВ основной и контрольной групп значимых различий не имели

Таблица 8

Биохимические показатели у больных ОВГВ, получавших и не получав_ ших бифидумбактерин форте до и после лечения_

Группы / /Пока/ затель Пациенты с ОВГВ до лечения Пациенты с ОВГВ после лечения

Основная п=7 Контрольная п=16 Основная п=7 Контрольная п=16

М±ш М±ш М±ш М±ш

АЛТ, МЕ/л 1610±390,10 1859± 170,00 387,10±85,80* 973,90±92,60*

ACT, МЕ/л 776,30±291,80 1020± 142,20 266,90±106,90 335,3±76,17

Общий билирубин, мкмоль/л 128,30±28,30 116,10±12,73 58,14±11,79 78,94±11,35

прямой билирубин, мкмоль/л 102,90±28,07 92,69±10,94 41,29±10,24 57,88±11,88

непрямой билирубин, мкмоль/л 23,29±2,76 23,31±3,24 16,86±2,96 18,38±1,71

холестерин ммоль/л 4,08±0,52 3,33±0,24 3,58±0,32 3,97±0,44

протромби- новый индекс 0,81±0,05 0,79±0,03 0,80±0,04

* t=3,857, р<0,001

С целью сравнительного анализа влияния пробиотика на кишечный микробиоценоз изучены количественная и качественная характеристики состояния микрофлоры кишечника

У больных ОВГА основной и контрольной групп после лечения достоверного изменения общего количества бифидобакгерий не наблюдалось (соответственно по группам - от 6,57±0,29 ^ (КОЕ/г) до 7,29±0,36 ^ (КОЕ/г), р>0,05 и от 6,73±0,18 ^ (КОЕ/г) до 6,52±0,15 1§ (КОЕ/г)), р>0,05

У пациентов с ОВГВ основной и контрольной групп значимая динамика общего количества бифидобакгерий после лечения также отсутствовала (соответственно по группам - от 7,00±0,31 (КОЕ/г) до 6,86±0,26 (КОЕ/г), рХ),05 и от6,8(Ш),18 ^ (КОЕ/г) до 6,60±0,16 ^ (КОЕ/г), р>0,05)

В основной группе у больных с ОВГА после лечения отмечено достоверное увеличение общего количества Е соЬ от 144,30±29,75 млн КОЕ/г

до 255,70±26,62 млн КОЕ/г -1=2,791, р<0,05, в то время как в контрольной значимых различий не было от 253,0СЪЬ40,20 млн КОЕ/г до 207,00± 17,00 млн КОЕ/г, р>0,05 У пациентов с ОВГВ основной и контрольной групп достоверного изменения среднего количества Е coli после лечения не наблюдалось (соответственно по группам - от 271,40±43,61 млн КОЕ/г до 304,30±38,23 млн КОЕ/г, р>0,05 и от 263,00±23,00 млн КОЕ/г до 234,00±28,80 млн КОЕ/г, р>0,05)

Изменений по индивидуальным показателям общего количества би-фидобактерий не было

При индивидуальном анализе улучшение количественного состава эшерихий наблюдалось у 85,71±14,29% обследованных с ОВГА основной группы и 47,62±11,17% - контрольной, t=2,097, р<0,05 У пациентов с ОВГВ достоверного улучшения количественного состава эшерихий не отмечено

В отдельных случаях отмечались изменения качественного состава Е coli у больных ОВГА и ОВГВ в одном случае выявлялась Е coli с гемолитическими свойствами, которая исчезала на фоне лечения В контрольных группах гемолитические Е coli исходно выявлены у 3 пациентов с ОВГА, в динамике они не исчезли, а у 1 пациента с ОВГВ появились впервые после лечения Терапия не влияла на выявление кишечной палочки с измененной ферментативной активностью у обследованных с ОВГА и ОВГВ обеих групп

УПМ выявлялась у отдельных пациентов опытной и контрольной групп и исчезала на фоне терапии В контрольных группах у 3 обследованных с ОВГА у одного - цитробактер (lg = 6,44), у двоих - грибы кандида (lg = 5,66 - 6,43) и у 2 с ОВГВ - энтерококки (lg = 6,64 — 6,74) она появилась после лечения

Степень дисбиоза у больных ОВГА и ОВГВ под влиянием базисной терапии с применением бифидумбактерина форте достоверно не изменялась

Клиническая эффективность гепатопротектора силимара у больных острыми вирусными гепатитами А и В

О клинической эффективности гепатопротектора можно было судить по продолжительности основных клинических симптомов заболевания у больных с ОВГА и ОВГВ, получавших и не получавших силимар

Отмечено, что у пациентов с ОВГА основной группы явления интоксикации и тяжесть в правом подреберье исчезали достоверно раньше, чем в контрольной группе У больных ОВГВ истеричность кожи исчезала достоверно раньше, чем в контрольной группе, а также достоверно раньше происходила нормализация размеров печени (табл 9,10)

Таблица 9

Продолжительность основных клинических симптомов заболевания у пациентов с ОВГА, получавших и не получавших силимар (в днях)

Группа — __——" Симптом Основная (п=7) Контрольная (п=24)

М±т М±ш

Интоксикация 7,43±1,39* 9,54±0,37*

Исчезновение желтуш-ности кожных покровов 12,29±1,34 13,46±0,84

Нормализация размеров печени 13,43±0,75 12,58±0,68

Исчезновение тяжести в правом подреберье 7,43±1,39** 10,75±0,73**

«4=2,113, р<0,05, *«Ч=2,148, р<0,05

Таблица 10 Продолжительность основных клинических симптомов заболевания у пациентов с ОВГВ, получавших и не получавших силимар (в днях)

Группа ^^ ——' * Симптом Основная (п=7) Контрольная (п=16)

М±т М±т

Интоксикация 8,00±0,87 8,75±0,32

Исчезновение желтуш-ности кожных покровов 13,71±1,41* 18,25±0,65*

Нормализация размеров печени 14,71±0,52** 19,37±0,48**

Исчезновение тяжести в правом подреберье 8,00±0,87 12,23±1,87

Боли в суставах 8,00±0,87 8,00±0,35

* 1=3,376, р<0,01, **1=5,772, р<0,001

Для анализа влияния силимара на биохимические показатели у больных ОВГА и ОВГВ оценивалась динамика их значений в связи с лечением (табл 11,12)

Таблица 11

Биохимические показатели у больных ОВГА, получавших и не получавших силимар до и после лечения

Группы / /ТГока-/ затель Пациенты с ОВГА до лечения Пациенты с ОВГА после лечения

Основная п=7 Контрольная п=24 Основная п=7 Контрольная п=24

М±ш М±ш М±ш М±т

АЛТ, МЕ/л 2158±713,50 1693±195,70 161,90±61,45 135,30±16,48

ACT, МЕ/л 1475±570,50 969±184,50 255±36,93* 100,50±21,58+

Общий билирубин, мкмоль/л 96,14*21,05 116,79*7,85 18,71±1,19** 60,92*5,67**

прямой билирубин, мкмоль/л 68,00±18,12 88,04±6,62 0,57*0,37*** 17,08*3,80***

непрямой билирубин, мкмоль/л 28,14±4,07 28,33±2,49 18,Ш1,06**** 27,04±1,61****

холестерин ммоль/л 4,14±0,58 3,24±0,28 3,37±0,38 3,52*0,21

протромби- новый индекс 0,86±0,06 0,82*0,03 0,92*0,07

*t=3,455, р<0,01, ***t=2,317, р<0,05, ** t=3,964, р<0,001, ****t=2,899, р<0,01

У пациентов с ОВГА основной группы после лечения наблюдались достоверно более низкие значения общего билирубина, прямого билирубина, непрямого билирубина и ACT, чем в контрольной группе Показатели АЛТ, протромбина и холестерина у больных с данным заболеванием основной и контрольной групп значимых различий не имели

У больных с ОВГВ, принимавших силимар, после окончания лечения значения АЛТ, общего билирубина, прямого билирубина были достоверно ниже, чем в контрольной группе

Показатели ACT, непрямого билирубина, холестерина и протромбина у больных с ОВГВ основной и контрольной групп значимых различий не имели

Таблица 12

Биохимические показатели у больных ОВГВ, получавших и не получав__ших силимар до и после лечения_

Группы / /Т1ока-/ затель Пациенты с ОВГВ до лечения Пациенты с ОВГВ после лечения

Основная п=7 Контрольная п—16 Основная п=7 Контрольная п—16

М±т М±ш М±ш М±ш

АЛТ, МЕ/л 1767±233,60 1859±170,00 466,00±110,60* 973,90±92,60*

ACT, МЕ/л 1034±101,50 1020± 142,20 255±36,93 335,30±76,17

Общий билирубин, мкмоль/л 138,60±19,59 116,10±12,73 34,43±6,34** 78,94±11,35**

прямой билирубин, мкмоль/л 112,90±17,36 92,69±10,94 17,29±7,37*** 57,88±11,88***

непрямой билирубин, мкмоль/л 25,71±3,38 23,31±3,24 17,14±2,27 18,38±1,71

холестерин ммоль/л 4,13±0,33 3,33±0,24 3,95±0,15 3,97±0,44

протромби- новый индекс 0,84±0,04 0,79±0,03 0,80±0,04

*t=3,203, р<0,01, **t=2,493, р<0,05 ***t=2,159, р<0,05

Анализировалось влияние гепатопротектора на кишечный микробиоценоз

У больных ОВГА основной и контрольной групп после лечения достоверного изменения общего количества бифидобактерий не наблюдалось (соответственно по группам - до 7,00±0,38 ^ (КОЕ/г) после 7,00±0,22 (КОЕ/г), р>0,05 и до 6,73±0,18 ^ (КОЕ/г) после 6,52±0,15 ^ (КОЕ/г), р>0,05) У пациентов с ОВГВ основной и контрольной групп значимая динамика общего количества бифидобактерий после лечения также отсутствовала (соответственно по группам - до 6,71±0,29 ^ (КОЕ/г) после 7,14±0,34 ^ (КОЕ/г), р>0,05 и до 6,8(Ш),18 ^ (КОЕ/г) после 6,60±0,16 ^ (КОЕ/г), р>0,05)

В основной и контрольной группах у больных с ОВГА после лечения

значимых изменений общего количества Е coli отмечено не было, соответственно по группам от 188,30±38,68 млн КОЕ/г до 210,00±23,09 млн КОЕ/г, р>0,05 и от 253,00±40,20 млн КОЕ/г до 207,00±17,00 млн КОЕ/г, р>0,05 У пациентов с ОВГВ основной и контрольной групп достоверного изменения среднего количества Е coli после лечения также не наблюдалось (соответственно по группам — от 192,90±32,35 млн КОЕ/г до 191,40±37,23 млн. КОЕ/г, р>0,05 и от 263,00±23,00 млн КОЕ/г до 234,00±28,80 млн КОЕ/г, р>0,05)

Индивидуальные показатели уровня бифидобактерий, Е coli и степеней дисбиоза у пациентов с ОВГА и ОВГВ на фоне базисной терапии с применением силимара не изменялись

Изменения качественного состава кишечной палочки у больных ОВГА и ОВГВ были аналогичны изменениям, выявленным на фоне лечения бифидумбактерином форте Распространенность кишечной палочки с измененной ферментативной активностью у обследованных с ОВГА и ОВГВ обеих групп статистически не различалась УПМ выявлялась у отдельных пациентов опытной и контрольной групп и исчезала на фоне терапии В контрольных группах у 3 обследованных с ОВГА у одного - цитробактер (lg = 6,44), у двоих - грибы кандида (lg = 5,66 - 6,43) и у 2 с ОВГВ - энтерококки (lg = 6,64 - 6,74) она появилась после лечения

Результаты наших наблюдений показывают, что комбинированная терапия бифидумбактерином форте, лактобактерином, лактулозой и силима-ром более эффективна, чем отдельное применение бифидумбактерина форте и силимара на фоне базисной терапии, так как при совместном назначении они оказывают положительное влияние на основные клинические показатели, большую часть биохимических показателей и показателей кишечной микрофлоры, формируя тенденцию к нормализации кишечного микробиоценоза

Это объясняется тем, что функциональное состояние печени взаимосвязано с составом кишечной микрофлоры Отдельно взятые гепатопротек-тор силимар и пробиотик бифидумбактерин форте в наших наблюдениях не смогли восстановить измененную микрофлору Можно предположить, что при комбинированном лечении удачно сочетаются несколько факторов,

воздействующих на разные звенья патогенеза и способствующих повышению детоксикационных свойств печени, внутриполостному связыванию токсинов, а также репаративным процессам в кишечнике и печени

Выводы

1 У больных острыми вирусными гепатитами А и В применение комбинированной терапии в составе бифидумбактерин форте, лактобактерин, лактулоза и силимар на фоне базисного лечения способствует более быстрой нормализации размеров печени, исчезновению интоксикации, тяжести в правом подреберье, истеричности кожных покровов и боли в суставах, в сравнении с группой обычного патогенетического лечения Такая терапия положительно влияет на функциональное состояние печени по показателям билирубина, холестерина, активности АЛТ и микробиоценоз кишечника, способствует росту бифидобактерий, а при вирусном гепатите А -также увеличению количества кишечной палочки и уменьшению выраженности дисбиоза

2. Включение бифидумбактерина форте в базисную терапию больных острыми вирусными гепатитами А и В способствует более быстрому исчезновению иктеричности кожных покровов, нормализации билирубина и уменьшению активности АЛТ, по сравнению с контрольной группой У больных острым вирусным гепатитом А установлено также восстановление уровня нормальных кишечных палочек

3 Использование наряду со стандартной терапией силимара у больных острыми вирусными гепатитами А и В оказало достоверное позитивное влияние на исчезновение интоксикации, тяжести в правом подреберье, нормализацию размеров печени и окраски кожных покровов, показатели билирубина и активность АЛТ и ACT Нормализующего влияния на кишечный микробиоценоз при применении силимара не выявлено

4 Комплексная терапия, включающая пробиогики, лребиотик и гепато-протектор продемонстрировала большую клиническую эффективность у больных острыми вирусными гепатитами А и В, в сравнении с монотерапией бифидумбактерином форте и силимаром, так как оказывала влияние на большую часть клинических, биохимических и микробиологических параметров

Практические рекомендации

1 Рекомендовано включение в комплексную терапию острых вирусных гепатитов пробиотиков бифидумбактерина форте по 15 доз, лактобак-терина по 15 доз, пребиотика лактулоза лактулозы б,67г (дюфалак 10 мл) в сутки, гепатопротектора силимара по 0,3 г в сутки Пробиотики и гепато-протектор назначаются по единой схеме 3 раза в день за 30 минут до еды Пребиотик - 1 раз в сутки, утром за 30 минут до еды Общая продолжительность лечения - 15 дней, назначается на 4-5 дни желтухи

2 Больным острыми вирусными гепатитами ОВГА и ОВГВ со средне-тяжелым и легким течением целесообразно назначать на фоне базисной терапии бифидумбактерин форте по 5 доз 3 раза в день Общая продолжительность лечения - 15 дней, назначается на 4-5 дни желтухи

3 Пациентам с ОВГА и ОВГВ среднетяжелым и легким течением назначать на фоне базисной терапии силимар по 0,1 г 3 раза в день Общая продолжительность лечения — 15 дней, назначается на 4-5 дни желтухи

4 Всем больным ОВГА и ОВГВ рекомендуется обследование на кишечный дисбиоз до, и после лечения и последующая коррекция выявленных нарушений с целью восстановления функции печени и предупреждения развития функциональных нарушений ЖКТ

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Клиническая эффективность применения пробиотиков и гепатопро-текторов в комплексном лечении острых вирусных гепатитов // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии сб науч тр - Рязань, М, 2005 -Вып2 -С 199-202 -(Совм с ЕР Корвякова,ВА Мартынов)

2 Опыт применения пробиотиков и гепатопротекторов в комплексном лечении острых вирусных гепатитов // Влияние природных и антропогенных факторов на социоэкосистемы -Рязань, 2005 -ВыпЗ - С 217-219 -(Совм с Е Р Корвякова, В А Мартынов)

3. Влияние пробиотиков и гепатопротекторов на функциональное состояние печени у больных острыми вирусными гепатитами // Клинико-патофизиологические проблемы медицины межрегион сб науч тр - Рязань, 2006 -С 150-152 -(Соавт В А Мартынов).

4. Клиническая эффективность комбинации пробиотиков и гепатопротекторов при лечении острых вирусных гепатитов // Материалы науч,-

практ конф молодых ученых -Рязань, 2006 -С 143-144

5 Клиническая эффективность пробиотиков и гепатопротекторов у больных острыми вирусными гепатитами // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней сб тез VII Рос съезда инфекционистов - Нижний Новгород, 2006 -С 175-176 -(Соавт В А Мартынов)

6 Пробиотики и гепатопротектор в комплексном лечении острых вирусных гепатитов // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии сб науч тр - Рязань, M, 2006 -ВыпЗ -С 142-145 - (Соавт В А Мартынов)

7 Возможности применения пробиотиков и гепатопротекторов в комплексном лечении острых вирусных гепатитов // Объединенный мед журн -2007.-№1 (13) -С 51-52 - (Соавт В А Мартынов)

8 Клиническая эффективность применения бифидумбактерина форте в комплексном лечении больных острыми вирусными гепатитами А и В // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии тематический сб науч тр — Рязань, 2007 -С 139-141

9 Комплексное лечение острых вирусных гепатитов с использованием пробиотиков и гепатопротекторов // Материалы науч практ конф молодых ученых -Рязань,2007 - С 108-109

10 Эффективность гепатопротектора силимара в комплексном лечении острых вирусных гепатитов различной этиологии // Сб материалов ежегодной науч конф Рязан гос мед ун-та им. акад И П Павлова - Рязань, 2007 -Ч 1 -С 130-131

11 Изменение микробиоценоза толстой кишки и функциональных показателей печени под влиянием терапии пробиотиками и гепатопротекто-рами у больных острыми вирусными гепатитами А и В // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии сб науч тр. - Рязань, M, 2008 - Вып 5 -С 144-146 - (Соавт В А Мартынов, ЕВ Серьгина)

12 Клинико-лабораторная эффективность пробиотиков и гепатопротекторов в комплексном лечении острых вирусных гепатитов // Дальневосточный журн инфекционной патологии -2008 -№12 - С 188-189 - (Соавт В А Мартынов, В В Бирюков, Т И Карпова)

13 Клиническая эффективность применения пробиотиков и гепатопротекторов в комплексном лечении острых вирусных гепатитов // Рос медико-биол веста им акад ИП Павлова -2008 -№1 -С 45-49

14 Оценка клинической эффективности пробиотиков и гепатопротекторов в комплексном лечении острых вирусных гепатитов // Инфекционные болезни -2008 -Т6, №1 -С 51-54 - (Соавт В А Мартынов)

Научное издание

ПЯТОВА Людмила Геннадьевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА В КОМБИНАЦИИ С СИЛИМАРОМ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ А и В

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 18 08 08 Бумага писчая Гарнитура Times Печать офсетная Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №395

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издятельском отделе ГОУ ВПО РязГКГУ Росздрава 390026, г Рязань, ул Т Шевченко, 34

Проблема микроэкологии кишечника в последние годы привлекает большое внимание не только инфекционистов, но и врачей других специальностей (гастроэнтерологов, педиатров, неонатологов, бактериологов) (Каширская Н.Ю., 2000; Коршунов В.М. и др., 2000; Бондаренко В.М. и др., 2005).

Признано актуальным исследование микробиоценоза кишечника при различных инфекциях, изучен он и при вирусных гепатитах, в том числе острых вирусных гепатитах А и В (Аваков А.А. и др., 2000; Гранитов В.М. и др., 2002; Закиров И.Г., 2002; Добрица В.П. и др., 2003). При них создаются благоприятные условия для развития дисбиотиче-ских сдвигов. Это обусловлено резкими изменениями среды обитания микроорганизмов в кишечнике вследствие нарушений функционального состояния печени, желчеотделения, морфофункциональных расстройств желудка, поджелудочной железы, кишечника, дисрегуляции выделения и изменения свойств пищеварительных соков, а также нарушениями иммунного статуса макроорганизма (Береза Н.Н., 2000; Ардатская М.Д. и др., 2001; Бондаренко В.М. и др., 2003; Яковенко Э.П., 2005).

Известно, что нарушения количественного и качественного состава микрофлоры снижают детоксикационную функцию кишечника и увеличивают токсическую нагрузку на печень, что негативно влияет на развитие основного патологического процесса (Григорьев П.Я. и др., 2000; Урсова Н.И., 2005; Farell RJ. et al., 2002; Hunter J.O. et al., 2002). Очевидно, для эффективного лечения гепатита необходимы как восстановление поврежденных клеток печени, так и коррекция микрофлоры кишечника (Гранитов В.М. и др., 2002; Закиров И.Г., 2002). Известно, что для ускорения восстановления гепатоцитов традиционно используются препараты - гепатопротекторы, более половины, которых составляют растительные препараты (Егоров В.А. и др., 1999; Королева JI.P., 2005).

Интерес к ним обусловлен разнообразием механизмов их гепатопротек-торного действия, широким спектром применения, лёгкой и достаточно полной ассимиляцией в организме человека, высокой безопасностью и хорошей переносимостью (Сологуб Т.В., 2002; Ушкалова Е.А., 2004). Самое широкое применение среди средств растительного происхождения получили препараты, содержащие флавоноиды расторопши пятнистой. Её действующим веществом является силимарин (силимар, сили-бор, карсил, легалон и т.д.) (Бунятян Н.Д. и др., 1999; Сокольская Т.А., 2000; Ушкалова Е.А., 2004; Баг^аН Н., 2000). С этой же целью возможно применение пробиотиков, содержащих бифидо - и лактобактерии (бифидумбактерин форте, лактобактерин, аципол и др.), которые не только эффективно корригируют дисбактериоз, но и быстро восстанавливают функциональное состояние печени (Бондаренко В.М. и др., 2003; Р1осЬ М.Н. е1 а1., 2001; ЭЬапаЬап Б., 2001). Широко применяется при патологии печени и пребиотический препарат лактулозы Дюфалак, обладающий гепатопротективным действием (Петухов В.А. и др., 2001; НисЬгегшеуег Н., 1997). Использование его как источника углеводов и энергии приводит к увеличению бактериальной массы, и сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот (Маевская М.В., 2000; Бондаренко В.М., 2004).

В связи с вышеизложенным, представляет интерес комбинированное применение препаратов для коррекции микрофлоры кишечника и силимара, которое у больных ОВГА и ОВГВ изучено недостаточно.

Цель работы

Изучение клинического течения, функционального состояния печени и микрофлоры кишечника у больных острыми вирусными гепатитами А и В и эффективности применения препаратов для коррекции микрофлоры кишечника в комбинации с силимаром.

Задачи исследования

• Определить клинико-лабораторную эффективность комплексной терапии (бифидумбактерин форте, лактобактерин, дюфалак и сили-мар) у больных острыми вирусными гепатитами А и В на фоне базисной терапии при помощи динамического наблюдения за клиническими, биохимическими показателями и состоянием кишечной микрофлоры в Исследовать клиническую и лабораторную эффективность про-биотика бифидумбактерина форте на фоне базисной терапии у больных острыми вирусными гепатитами А и В

• Изучить клиническую и лабораторную эффективность гепато-протектора силимара на фоне базисной терапии у больных острыми вирусными гепатитами А и В

• Сопоставить полученные результаты исследования и обосновать наиболее оптимальную схему терапии больных острыми вирусными гепатитами А и В.

Научная новизна

Впервые изучена клиническая эффективность комплексной терапии препаратами для коррекции микрофлоры кишечника и силимаром у больных острыми вирусными гепатитами А и В;

Впервые показано влияние этой терапии на функциональное состояние печени и изменения микрофлоры толстого кишечника;

Впервые разработаны новые подходы для оптимизации лечения больных острыми вирусными гепатитами А и В.

Практическая значимость работы

Показано клиническое преимущество комбинированной схемы лечения, включающей: пробиотики бифидумбактерин форте и лактобактерин; пребиотик лактулозу и гепатопротектор силимар на фоне базисной терапии у больных ОВГА и ОВГВ в сравнении с традиционным лечением и монотерапией бифидумбактерином форте и силимаром.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционного отделения городской клинической больницы им. H.A. Семашко г. Рязани, а также используются на кафедре инфекционных болезней при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 5-6 курсов лечебного и медико-профилактического факультетов, врачам-интернам, клиническим ординаторам и слушателям факультета последипломного обучения Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одновременное применение пробиотиков бифидумбактерина форте, лактобактерина, пребиотика лактулозы и гепатопротектора сили-мара на фоне базисной терапии у больных ОВГА и ОВГВ со среднетя-желым и легким течением оказывает положительное влияние на основные клинические проявления, биохимические показатели и состояние микрофлоры кишечника.

2. Назначение пробиотика бифидумбактерина форте на фоне базисной терапии у больных ОВГА и ОВГВ способствует ранней нормализации некоторых клинических проявлений, биохимических показателей и отдельных составляющих микрофлоры кишечника.

3. Назначение гепатопротектора силимара на фоне базисной терапии у пациентов с ОВГА и ОВГВ приводит к ранней нормализации некоторых клинических появлений, большей части биохимических показателей, но не влияет на микрофлору кишечника.

4. Схема комбинированного лечения является более эффективной, чем отдельное применение ее компонентов - бифидумбактерина форте и силимара.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения и полученные результаты представлялись и обсуждались на:

- Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004);

- XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005);

- Юбилейной Научной конференции, посвященной 60-летию основания РязГМУ (Рязань, 2004);

- заседании Рязанской областной научно-практической ассоциации инфекционистов (Рязань, 2004);

- научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2006, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе в центральной печати - 8.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 221 источник, в том числе 121 отечественный и 100 иностранных. В диссертации имеется 62 таблицы и 30 рисунков. Диссертация дополнена двумя приложениями.

выводы

1. У больных острыми вирусными гепатитами А и В применение комбинированной терапии в составе: бифидумбактерин форте, лакто-бактерин, лактулоза и силимар на фоне базисного лечения способствует более быстрой нормализации размеров печени, исчезновению интоксикации, тяжести в правом подреберье, иктеричности кожных покровов и боли в суставах, в сравнении с группой обычного патогенетического лечения. Такая терапия положительно влияет на функциональное состояние печени по показателям билирубина, холестерина, активности АЛТ и микробиоценоз кишечника, способствует росту бифидобактерий, а при вирусном гепатите А — также увеличению количества кишечной палочки и уменьшению выраженности дисбиоза.

2. Включение бифидумбактерина форте в базисную терапию больных острыми вирусными гепатитами А и В способствует более быстрому исчезновению иктеричности кожных покровов, нормализации билирубина и уменьшению активности АЛТ, по сравнению с контрольной группой. У больных острым вирусным гепатитом А установлено также восстановление уровня нормальных кишечных палочек.

3. Использование наряду со стандартной терапией силимара у больных острыми вирусными гепатитами А и В оказало достоверное позитивное влияние на исчезновение интоксикации, тяжести в правом подреберье, нормализацию размеров печени и окраски кожных покровов, показатели билирубина и активность АЛТ и ACT. Нормализующего влияния на кишечный микробиоценоз при применении силимара не выявлено.

4. Комплексная терапия, включающая пробиотики, пребиотик и гепатопротектор продемонстрировала большую клиническую эффективность у больных острыми вирусными гепатитами А и В, в сравнении с монотерапией бифидумбактерином форте и силимаром, так как оказывала влияние на большую часть клинических, биохимических и микробиологических параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

11815

1. Рекомендовано включение в комплексную терапию острых вирусных гепатитов пробиотиков бифидумбактерина форте по 15 доз, лак-тобактерина по 15 доз, пребиотика лактулоза лактулозы 6,67г (дюфалак 10 мл) в сутки, гепатопротектора силимара по 0,3 г в сутки. Пробиотики и гепатопротектор назначаются по единой схеме 3 раза в день за 30 минут до еды. Пребиотик — 1 раз в сутки, утром за 30 минут до еды. Общая продолжительность лечения — 15 дней, назначается на 4-5 дни желтухи.

2. Больным острыми вирусными гепатитами ОВГА и ОВГВ со среднетяжелым и легким течением целесообразно назначать на фоне базисной терапии бифидумбактерин форте по 5 доз 3 раза в день. Общая продолжительность лечения - 15 дней, назначается на 4-5 дни желтухи.

3. Пациентам с ОВГА и ОВГВ среднетяжелым и легким течением назначать на фоне базисной терапии силимар по 0,1 г 3 раза в день. Общая продолжительность лечения — 15 дней, назначается на 4-5 дни желтухи.

4. Всем больным ОВГА и ОВГВ рекомендуется обследование на кишечный дисбиоз до, и после лечения и последующая коррекция выявленных нарушений с целью восстановления функции печени и предупреждения развития функциональных нарушений ЖКТ.

135