Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка эффективности новых методов коррекции стрессовой гипергликемии у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии с острой хирургической патологией органов брюшной полости

На правах рукописи

Прелоус Ирина Николаевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВЫХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ СТРЕССОВОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ИЮЛ 2015

Екатеринбург - 2015

005570475

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лейдерман Илья Наумович.

Официальные оппоненты :

Садритдинов Марсель Амирзянович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО;

Плоткин Леонард Львович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры факультетской хирургии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «29» сентября 2015 г. в 10-00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.01, созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17; а с авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации: vak2.ed.gov.ru и на сайте университета: www.usma.ru

Автореферат разослан « ^ » 2015 г. / /^^

Ученый секретарь совета Д 208.102.01 Руд нов

доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема стрессовой гипергликемии широко изучается и обсуждается в последние десятилетия. В настоящее время доказана необходимость сохранения эугликемии у пациентов с ургентными хирургическими заболеваниями, находящихся в критическом состоянии в отделении реанимации и интенсивной терапии. Важность контроля гликемии отмечена в международных междисциплинарных рекомендательных протоколах. Интенсивная ин-сулинотерапия (ИИТ) включает в себя непрерывную инфузию инсулина короткого действия, со скоростью, необходимой для достижения уровня гликемии менее 8,3 ммоль/л [И.И. Дедов, 2011; И.Р. ОеШгщег, 2013]. Однако использование инсулина короткого действия с целью достижения нормогликемии остается спорным, т.к. небольшая передозировка препарата чревата серьезными осложнениями. Многочисленными исследованиями доказано, что ИИТ приводит к развитию гипогликемии, при которой показана экстренная коррекция состояния больного [М. 2010; УХорег, 2009; М.АКоуакэке, 2009]. Высокая вероятность развития тяжелой гипогликемии в результате назначения инсулина короткого действия - главный сдерживающий фактор широкого применения метода в клинической практике. Именно поэтому в большинстве крупных исследований, оценивающих эффективность интенсивной инсулинотерапии у больных в критических состояниях, наиболее спорным моментом является не эффективность, а безопасность методики в связи с высоким риском гипогликемического состояния. Технологический прорыв в области фармакологии позволил дать клинической медицине абсолютно новые препараты инсулина, были получены безопасные короткодействующие, высокоочищенные генно-инженерные препараты инсулина [И.В. Кононенко, 2014; Т.Л. Кураева, 2013]. Таким образом, актуальность темы не вызывает сомнения, что связано с отсутствием исследований по коррекции стрессовой гипергликемии с использованием новых препаратов инсулина и новых методов нутритивной поддержки у пациентов ОРИТ с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Это определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Разработать и оценить эффективность новых методик коррекции стрессовой у пациентов ОРИТ с острой хирургической патологией ор- . ганов брюшной полости.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность, преимущества и недостатки проводимой интенсивной инсулинотерапии с использованием инсулина короткого действия с целью коррекции стрессовой гипергликемии.

2. Оценить влияние стрессовой гипергликемии и метода интенсивной инсулинотерапии с использованием инсулина короткого действия на выраженность поражения эндотелия сосудов сальника.

3. Разработать новую методику интенсивной коррекции стрессовой гипергликемии.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности метода «малообъемной» нутритивной поддержки с методом интенсивной инсулинотерапии с использованием инсулина короткого действия и разработанной новой методикой.

Научная новизна

1. Впервые показано, что развитие стрессовой гипергликемии сопровождается более грубым морфологическим повреждением эндотелия, чем при нормогликемии, а проведение метода интенсивной инсулинотерапии способствует нормализации структуры эндотелиальной выстилки сосудов микроциркуляторного русла у пациентов ОРИТ с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

2. Разработанная новая методика интенсивной инсулинотерапии ультракороткими аналогами инсулина эффективно и безопасно корректирует уровень глюкозы крови, нормализует показатели углеводного обмена, а также предотвращает развитие гипогликемического состояния.

3. Нутритивная поддержка в «малообъемном» режиме позволяет сократить расход инсулина в схеме ИИТ и способствует более адекватной коррекции нутриционного статуса у пациентов ОРИТ с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Практическая значимость

1. Традиционный способ инсулинотерапии с использованием инсулина короткого действия эффективно корректирует углеводный обмен, но сопровождается повышенным расходом инсулина, высоким риском гипогликемических осложнений и требует тщательного мониторинга гликемии во время проведения этой методики в условиях ОРИТ.

2. Разработана новая методика коррекции стрессовой гипергликемии с использованием аналога инсулина ультракороткого действия,

которая позволяет безопасно и эффективно нормализовать уровень глюкозы крови у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

3. У больных ОРИТ с острой хирургической патологией органов брюшной полости и стрессовой гипергликемией целесообразно использовать метод ранней «малообъемной» нутритивной поддержки для стабилизации нутриционного статуса и более эффективной коррекции стрессовой гипергликемии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Методика инсулинотерапии с использованием инсулина короткого действия корректирует стрессовую гипергликемию, но не нормализует основные показатели углеводного обмена: сохраняются максимальные показатели гликемии на фоне ИИТ, отмечается наибольший расход инсулина, высокая частота гипогликемии.

2. Инсулинотерапия нормализует углеводный обмен и улучшает состояние эндотелиальной выстилки сосудов микроциркуляторного русла у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, находящихся в критическом состоянии. Стрессовая гипергликемия является отражением тяжести СВР и более тяжелой эндотелиальной дисфункции.

3. Разработанная новая методика ИИТ с использованием аналога инсулина ультракороткого действия эффективно стабилизирует концентрацию глюкозы в крови без развития гипогликемии, снижает общий и среднесуточный расход инсулина.

4. Использование методики ранней «малообъемной» нутритивной поддержки позволяет предотвратить развитие тяжелой нутриционной недостаточности, а также более эффективно корректировать стрессовую гипергликемию.

Внедрение результатов диссертации

Результаты работы внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ ПК «ГКБ № 1». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и непрерывного дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация результатов диссертации

Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на 5-й межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения в многопрофильном стационаре» (Пермь, 2008), 6-й межрегиональной междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы сопроводительной терапии в многопрофильном стационаре» (Пермь, 2009), 8-й межрегиональной междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы сопроводительной терапии в многопрофильном стационаре» (Пермь, 2011), научно-практической конференции «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Уральский форум 2012. Европа - Азия» (Екатеринбург, 2012), 9-й межрегиональной междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы сопроводительной терапии в многопрофильном стационаре» (Пермь, 2012), 9-й Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2012), научно-практической конференции «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Уральский форум 2014. Европа-Азия» (Екатеринбург, 2014).

Публикации

Основные результаты диссертации опубликованы в 19 научных журналах и изданиях, из которых 3 входят в перечень ВАК рецензируемых научных журналов и изданий.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 117 страниц текста и состоит из введения, 4-х глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 202 источника, из которых 172 - зарубежные. Работа иллюстрирована 38-ю таблицами и 19-ю рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, номер государственной регистрации 01.2.00800815. Дизайн исследования: проспективное, двухцентровое рандомизированное, открытое, контролируемое. Набор пациентов осуществлялся на 2 клинических базах ОРИТ (ГУЗ ПККБ, КМСЧ № 1). Категория больных - больные ОРИТ с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Критерии включения (необходимо наличие всех указанных критериев): гипергликемия 8,3 ммоль/л и более, возраст от 18 до 85 лет, поступление в ОРИТ в первые 48 часов от момента оперативного вмешательства. Критерии исключения (достаточно наличия одного критерия): сахарный диабет I и II типов, SOFA> 11 баллов, ОПН, требующая заместительных методов лечения, сопутствующая суб- и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких, онкопатология поджелудочной железы, предшествующая гормонотерапия, химиотерапия, терминальное состояние, участие в другом исследовании.

- Первичные критерии эффективности включали: динамику уровня глюкозы крови (среднюю суточную гликемию, тощаковую гликемию (гликемия в 6 ч утра), максимальную, минимальную суточную гликемию), общий расход инсулина и расход на 1 человека в группах, количество больных с явлениями гипогликемии.

— Вторичные критерии эффективности включали: динамику системной воспалительной реакции (СВР), температуру тела, частоту сердечных сокращений, лейкоциты крови, количество незрелых грануло-цитов. Нутриционный статус: сывороточный уровень общего белка, альбумина, лимфоцитов в периферической крови. Все параметры контролировались на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки исследования.

Оценивались: степень тяжести перитонита (Мангеймский пери-тонеальный индекс), динамика полиорганной недостаточности (шкала SOFA), параклинические критерии (длительность пребывания в ОРИТ, в стационаре, длительность ИВЛ).

Мониторинг витальных функций включал: неинвазивное артериальное давление, мониторинг электрокардиографии, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, температуры тела, пульсоксиметрию.

Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости были проведены оперативные вмешательства соответственно нозологии. Пациенты были рандомизированы «методом конвертов» в соотношении 1:1:1.

• Группа 1 - ИИТ с использованием аналога инсулина ультракороткого действия,

• Группа 2 - ИИТ с использованием инсулина короткого действия,

• Группа 3 - методика «малообъемной» нутритивной поддержки в сочетании с ИИТ инсулином короткого действия.

Коррекция нутритивного статуса в каждой группе исследования регламентировалось протоколами с достижением целевого уровня 20-25 ккал\кг\сут. По протоколу группы 1 и 2 использовала энтеральные смеси «Нутрикомп Стандарт» ликввд и парентеральное питание «Нутрифлекс Липид 70/180». Коррекция стрессовой гипергликемии в группе 1 регламентировалось протоколом введения генно-инженерного аналога человеческого инсулина ультракороткого действия «НовоРапид Пенфилл». В группе 2 коррекция стрессовой гипергликемии регламентировалось протоколом введения инсулина короткого действия «Актрапид». Группа 3 по протоколу использовала энтеральное питание «Нутрикомп Диабет» и парентеральное питание «Нутрифлекс Липид 70/180». Коррекция стрессовой гипергликемии регламентировалось протоколом введения инсулина короткого действия «Актрапид». Разработанная новая методика коррекции СГ с использованием аналога инсулина ультракороткого действия была направлена на усовершенствование традиционного способа ИИТ с целью снижения количества осложнений интенсивной инсулино-терапии.

В соответствии с дизайном исследования было обследовано 90 пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости и явлениями стрессовой гипергликемии. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, тендерному составу, тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA на момент поступления в ОРИТ, мангеймскому индексу перитонита, таблица 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 *р2-3

Количество больных п=30 п=30 п=30

Возраст, годы 60,23± 3,34 52,70± 3,01 54,03± 3,24 0,22 0,89 0,07 0,09

Пол: Женский Мужской п=13 (43,3%) п=17 (56,7%) п=21 (70 %) п=9 (30 %) п=13 (43,3%) п=17 (56,7%)

HbAlc 5,59± 0,45 5,71± 0,44 5,64± 0,38 0,08 0,52 0,84

MIP, баллы 20,50± 0,78 21,67± 1,17 21,17± 1,03 0,70 0,69 0,89 0,65

SOFA, баллы 3,20± 1,83 4,07± 1,55 3,57± 1,68 0,05 pl-2-0,07 pl-3-0,15 р2-3= 0,11

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей *-р<0,05 (критерий Краскела-Уоллиса) с поправкой Бонферрони; **-р<0,05 (критерий Манна-Уитни); ***-р<0,05 (критерий Вилкоксона).

С целью оценки изменений морфологической картины микроцир-куляторного русла на этапе оперативного вмешательства был проведен забор образцов сальника (интраоперационно) у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Образцы сальника фиксировали, материал обрабатывали стандартным гистологическим методом. Все измерения проводились морфометрической программой «1п^е-рго+» в автоматическом режиме биноризированных исходных изображений в пиксельном режиме для объективизации полученных данных.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета 81айзиса 6.0. При статистической обработке материала использованы непараметрические методы, метод корреляционного анализа. Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М±8с1, Ме, РегэепШе 25%-75%. Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического критерия — коэффициент Спирмена (Бя). Достоверность различий средних величин в двух группах определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Для множественного сравнения независимых выборок использовался непараметрический критерий Краскелла - Уоллиса с поправкой

Бонферрони. Парные сравнения зависимых выборок проводились с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе исследования был проведен сравнительный анализ значений средней суточной гликемии в группах 1 и 2. В группе 1 отмечалась нормализация уровня данного критерия к 10-м суткам интенсивной терапии, но достоверных различий получено не было (6,00±0,42 ммоль/л и 7,13±2,15 ммоль/л). В группе 2 к 10-м суткам сохранялись высокие показатели гликемии (8,86±3,52 ммоль/л) на фоне ИИТ. При оценке вариабельности показателей средней суточной гликемии отмечалась нормализация углеводного обмена на 7-е и 10-е сутки в группе 1 (гликемия 5,70-6,30 ммоль/л и 6,68-7,63 ммоль/л). В группе 2 к 10-м суткам нормализация углеводного обмена на фоне ИИТ не была достигнута (вариабельность гликемии - от 4,45 до 16,50 ммоль/л). Далее оценивалась тощаковая гликемия (исследование в 6 ч утра), рисунок 1.

10 Л^6 ^ 6,7

в 5,41

Группа 1 'Группа 2

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки *10

сутки

Рисунок 1. Тощаковая гликемия (исследование на 6 часов утра),

ммоль/л.

В группе 1 зафиксировано достоверное снижение данного критерия в сравнении с группой 2 на 10-е сутки исследования (Р1 **=0,05). При оценке вариабельности показателей тощаковой гликемии отмечалась нормализация углеводного обмена в группе 1 к 10-м суткам (5,405,40 ммоль/л); в группе 2 на фоне ИИТ не была достигнута нормализация углеводного обмена к 10-м суткам исследования, вариабельность показателей составила (4,90-19,40 ммоль/л), рисунок 2.

25 20 15 10 5

о

1 сутки ® min Группа 1

3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки «тахГруппа! »пнпГруппа2 «тахГруппа2

Рисунок 2. Вариабельность показателей тощаковой гликемии (исследование на 6 часов утра), ммоль/л.

Также оценивался показатель максимальной суточной гликемии, рисунок 3. Данный критерий зафиксирован достоверно больше в группе 2 в сравнении с группой 1 на 3-е сутки исследования (РЬ2*=0,03) и 5-е сутки (Р'~2*=0,025). К 10-м суткам интенсивной терапии в группе 1 отмечается наименьший показатель средней максимальной гликемии в сравнении с группой 2, но достоверных различий получено не было. В группе 2 сохраняются максимальные показатели гликемии на всех этапах исследования, что свидетельствует об отсутствии нормализации углеводного обмена у данной группы пациентов на фоне ИИТ.

Рисунок 3. Максимальная суточная гликемия, ммоль/л.

В группе 1 эпизодов гипогликемии зафиксировано не было. Напротив, в группе 2 было зафиксировано 4 эпизода гипогликемии, что составило 13,3%. Общий расход инсулина в течение исследования в группе 1 к 10-м суткам составил 0,00 ЕД/сутки, в группе 2 - 408 ЕД/сутки. Потребление инсулина на 1 человека было достоверно меньше в группе 1 в сравнении с группой 2 на 1-е сутки (Р'"3*=0,01) и 10-е сутки исследования (Р'"3*=0,00), рисунок 4.

»Группа 1 Группа 2

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки *10 .....

Рисунок 4. Расход инсулина на 1 пациента, ЕД/сутки.

Полученные в ходе исследования результаты в группах сравнения можно объяснить следующим: нормализация глюкозы крови, отсутствие выраженной вариабельности между минимальными и максимальными показателями гликемии обусловлены эффектами инсулина ультракороткого действия, который использовался для коррекции СГ в группе 1. Аналог инсулина ультракороткого действия, по сравнению с обычными коротко действующими инсулинами, полностью имитирует физиологическую секрецию инсулина здоровой поджелудочной железой, вследствие чего позволяет в кратчайшие сроки достичь оптимальной компенсации углеводного обмена. Модификация молекулы инсулина нарушает образование гексамеров и обеспечивает быстрое поступление препарата в кровь. Начало действия препарата наблюдается через 10-20 мин после введения. Максимальный эффект развивается в промежутке между 1 и 3 ч. Продолжительность действия - 3-5 ч. Использование коротко действующих модифицированных инсулинов позволяет обеспечить гибкость и управляемость терапии, способствует более быстрой коррекции проявлений гипергликемии и снижает риск гипогликемических реакций. Использование данной группы препаратов привело к клинически значимому снижению частоты эпизодов тяжелой

гипогликемии в сравнении с лечением человеческим инсулином. Зафиксированное отсутствие нормализации показателей глюкозы крови, выраженная вариабельность между минимальными и максимальными показателями гликемии в группе 2, где использовался инсулин короткого действия, наибольшее количество зафиксированных случаев гипогликемии, большой расход инсулина также можно объяснить фармакологическими особенностями инсулина короткого действия, который использовался для коррекции в данной группе. Коротко действующий препарат инсулина медленно всасывается, поэтому максимальный эффект гормона достигается слишком поздно, т.е. пик постпрандиальной гипергликемии не синхронизируется с пиком концентрации инсулина. Особенность заключается в механизме действия препаратов. Таким образом, использование инсулина короткого действия для коррекции СГ менее эффективно корректирует проявления СГ и опасно без тщательного лабораторного контроля ввиду риска формирования гипогликеми-ческих осложнений.

Далее нами оценивались вторичные критерии эффективности. Количество признаков СВР в исследуемых группах статистически не различалось на всех этапах исследования, но отмечена тенденция к уменьшению количества признаков системного воспаления на 5-е, 7-е, 10-е сутки в группе 1 в сравнении с группой 2.

Тяжесть полиорганной дисфункции, оцениваемая по шкале SOFA, была значительно меньше в группе 1 на 3-е (*РЬ2=0,02), 5-е (*Р!"2=0,03) и 10-е (*Р1"2=0,05) сутки исследования, рисунок 5.

1 сутки *3 сутки *5 сутки 7 сутки *10

сутки

Рисунок 5. Динамика тяжести полиорганной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA, в группах 1 и 2, баллы.

В группе 1 также была отмечена тенденция к уменьшению лейкоцитоза и уровня незрелых гранулоцитов периферической крови на 7-е, 10-е сутки в сравнении с группой 2, но достоверных отличий не выявлено.

Показатель частоты сердечных сокращений (ЧСС) был значительно ниже в группе 1 на 5-е, 7-е, 10-е сутки в сравнении с группой 2 (78,80±2,30 уд./мин. и 89,84±16,23 уд./мин., *Р1_2=0,04; 77,00±3,69 уд./мин. и 93,67± 14,77 уд./мин., *Р1_2=0,04; 66,75±4,61 уд./мин. и 100,92±20,14 уд./мин., *Р1_2=0,015). Температура тела зафиксирована достоверно ниже в группе 1 на 5-е, 10-е сутки исследования в сравнении с группой 2 (36,65±0,40 °С и 37,18±0,68 °С' *Р1_2=0,006; 36,75± 0,30 °С и 37,74±0,54 °С, *Р1_2=0,007). Таким образом, можно предположить, что достижение нормогликемии и устранение колебаний гликемии в течение дня влияет на механизмы регуляции воспаления, оказывает противовоспалительное действие.

При оценке основных маркеров нутриционного статуса у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости уровень общего белка сыворотки крови был зафиксирован достоверно выше в группе 1 на 3-й, 5-е сутки исследования в сравнении с группой 2 (53,02±12,84 г/л и 46,19±10,86 г/л,*Р1_2=0,05); (54,45±10,17 г/л и 48,13±3,48 г/л, *Р1_2=0,05), уровень альбумина также был достоверно выше в группе 1 в сравнении с группой 2 на 5-е сутки исследования (Р1-2* = 0,019) и составил (25,21±3,40 г/л и 21,26±5,48 г/л). Динамика маркеров воспаления показала отсутствие отличий по сывороточному уровню СРБ между группами сравнения на всех этапах исследования.

Проведенное патоморфологическое исследование сосудов сальника у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости с нормальным уровнем глюкозы крови показало наличие повреждения эндотелия с развитием процессов повышенной сосудистой проницаемости и периваскулярной инфильтрацией. Развитие гипергликемии способствовало дальнейшим изменениям структуры эндотелия микрососудов сальника. Нарушалось строение эндотелиальных клеток, увеличивалась проницаемость сосудистой стенки, зафиксирована отрицательная динамика морфометрических показателей эндотелиальной выстилки сосуда. В дальнейшем на фоне проводимой интенсивной инсулинотерапии происходило улучшение состояния эндотелиальной выстилки микрососудов, но сохранялись единичные признаки эндотелиальной дисфункции. Нормализовались основные морфометрические показатели.

Далее нами была проведена оценка влияния «малообъемной» нут-ритивной поддержки на клиническую эффективность метода инсулино-терапии (группа 3). Показатель тощаковой гликемии был достоверно ниже в группе 3 в сравнении с группами 1 и 2 на 5-е сутки исследования (р!~3*=0,03), рисунок 6.

12 10 8 6 4 2 0

А. 10 21 9,45

7.48 -ЛИ, 1^8^52 7Д7^^

46'33

6^46 »6,3 6.7 * 5,4

........................................................................................

♦ Группа 1 «««Группа 2 тл&т Группа 3

1 сутки 3 сутки *5 сутки 7 сутки 10 сутки

Рисунок 6. Тощаковая гликемия (исследование на 6 часов утра) в группах сравнения, ммоль\л.

При оценке вариабельности показателей тощаковой гликемии отмечается частичная нормализация углеводного обмена в группе 3, на 10-е сутки исследования уровень гликемии составил (5,40-7,20 ммоль/л). Использование данной методики сокращало среднесуточный расход инсулина на 1 человека и общий расход инсулина, рисунки 7 и 8.

Рисунок 7. Динамика расхода инсулина на 1 пациента, ЕД/сутки.

В группе 3 был зарегистрирован 1 эпизод гипогликемии (3,3%). Данный факт можно объяснить фармакокинетическими особенностями инсулина короткого действия.

1191

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

иГруппа 1 В Группа 2 ■ Группа 3

Рисунок 8. Общий расход инсулина (за сутки исследования), ЕД/сутки.

Уровень лейкоцитов (Р'"3*=0,02), количество незрелых гранулоци-тов показатель С-реактивного белка зафиксирован досто-

верно меньше на 3-е сутки исследования (Р1-З*=0,03) в группе 3 в сравнении с группами 1 и 2.

При оценке динамики маркеров трофического статуса было выявлено: уровень общего белка был достоверно больше в группе 3 на 1-е сутки (Р'"3*=0,009,) 3-е сутки (Рьз*=0,002), 5-е сутки (Р'"3*=0,008), 7-е сутки

исследования. Концентрация альбумина сыворотки крови была достоверно выше на 1-е сутки (Р1_3*=0,003), 3-е сутки (Р1-3*=0,00009), 5-е сутки (Р1"3*=0,004) исследования в сравнении с группами 1 и 2. Этот феномен можно объяснить тем, что раннее начало «малообъемного» энтерального питания на фоне интенсивной инсу-линотерапии корректирует метаболические изменения, способствует регрессу белковой недостаточности (активизирует метаболизм белка, улучшает чувствительность к инсулину) пациентов, находящихся в критическом состоянии. Кроме того, сохраняет целостность слизистой оболочки кишки, предотвращает бактериальную транслокацию - кишечную эндотоксинемию и, как следствие, способствует снижению риска формирования вторичной полиорганной недостаточности. Полученные результаты в данной группе, по-видимому, связаны и с особенностями выбранной специализированной смеси «Нутрикомп «Диабет».

В специализированном питании типа «Диабет» имеется сниженное количество углеводного компонента при увеличении жирового и замещение простых углеводов крахмалом с добавлением пищевых волокон. Важной характеристикой данной среды является более низкий глике-мический индекс, что способствует лучшей утилизации глюкозы пациентами данной группы. Однако использование инсулина короткого действия для коррекции гипергликемии сохраняет риск развития осложнений, что связано с фармакологическими особенностями препарата.

При оценке параклинических показателей отмечено достоверное уменьшение длительности пребывания в стационаре (16,43±9,37 койко-дней;*Р1_3=0,02) и ОРИТ (4,93±4,31 койко-дней;*Р -0,0001) в группе 1 в сравнении с группами 2 и 3. Наименьшая продолжительность искусственной вентиляции легких была достоверно меньше в группе 3 (37,60±34,91 часов; *Р1_3=0,002).

ВЫВОДЫ

1. В группе ИИТ с традиционным использованием инсулина короткого действия отмечается снижение уровня гликемии, но не достигнута нормализация основных показателей углеводного обмена: сохраняются максимальные значения гликемии, выраженная вариабельность показателей, отмечается большой расход инсулина, высокая частота гипогликемии. Также выявлено достоверно более тяжелое течение ПОН, более выраженные гипоальбуминемия и гипопротеинемия.

2. Разработанная оригинальная методика ИИТ с использованием аналога инсулина ультракороткого действия нормализует показатели гликемии на 10-е сутки лечения без эпизодов гипогликемии и со снижением общей и среднесуточной дозы инсулина. При этом достоверно уменьшается тяжесть течения ПОН и проявлений системной воспалительной реакции.

3. Стрессовая гипергликемия у больных ОРИТ с острой хирургической патологией органов брюшной полости сопровождается более тяжелым поражением морфологической структуры эндотелия, чем у больных с нормогликемией. Интенсивная инсулинотерапия и коррекция углеводного обмена улучшают состояние эндотелиальной выстилки сосудов микроциркуляторного русла.

4. Метод ранней «малообъемной» нутритивной поддержки на фоне традиционной ИИТ не только стабилизирует показатели белково-энергетического обмена, проявления СВР, ПОН, но и достоверно снижает «тощаковую» гликемию на 5-е сутки интенсивной терапии,

снижает расход инсулина, однако требует тщательного контроля за больным ввиду сохраняющегося риска развития гипогликемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При использовании традиционного способа коррекции стрессовой гипергликемии с использованием инсулина короткого действия у пациентов ОРИТ с острой хирургической патологией органов брюшной полости необходимо ежечасно контролировать уровень глюкозы крови ввиду высокого риска гипогликемических осложнений. В случае возникновения гипогликемии (при снижении уровня глюкозы крови <3,0 ммоль/л) коррекция должна осуществляться введением 40%-й глюкозы в виде 10-граммовых болюсов до достижения нормогликемии.

2. Разработанная оригинальная методика ИИТ с использованием аналога инсулина ультракороткого действия снижает риск гипогликемических реакций и обеспечивает гибкость терапии. Вводят аналог инсулина ультракороткого действия «НовоРапид Пенфилл» по схеме: при исходном уровне гликемии 8,3-12,2 ммоль/л - 2 ЕД/ч, >12,2 ммоль/л - 4 ЕД/ч; через час при превышении уровня ¡гликемии 10,0 ммоль/л скорость увеличивают на 1-2 ЕД/ч, при значениях 8,9-10,0 ммоль/л - на 0,5-1 ЕД/ч, при значениях 8,3 - 8,8 ммоль/л - на 0,1-0,5 ЕД/ч до достижения значений 6,2-8,2 ммоль/л; при снижении уровня глюкозы до значений <6,2 ммоль/л дозирование инсулина снижают на 0,5 ЕД/ч и останавливают при значениях менее 6,0 ммоль/л.

3. Пациентам с острой хирургической патологией органов брюшной полости в критическом состоянии целесообразно включать в комплексе с ИИТ парентеральное питание и раннюю «малообъемную» нут-ритивную поддержку энтеральными смесями (тип «Диабет») с 1-2-х суток нахождения в ОРИТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прелоус, И. Н. Стрессовая гипергликемия при критических состояниях - клиническое значение и новый способ коррекции // A.B. Николенко, И.Н. Лейдерман // Инфекции в хирургии. - 2011. - Т. 9, №4.-С. 43-46.

2. Прелоус, И. Н. Коррекция стрессовой гипергликемии у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости / И. Н. Лейдерман, А. В. Николенко // Общая реаниматология. - 2013. -Т. 9, №2.-С. 29-34.

3. Стрессовая гипергликемия - новый способ коррекции / И.Н. Прелоус, И.Н. Лейдерман, A.B. Николенко, К.С. Штайн // Пермский медицинский журнал.-2012.-Т. 29, № 1. - С. 14 - 16.

4. Патент 2394592 Российская федерация, RU 2394592 С1. Способ коррекции стрессовой гипергликемии у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости / И.Н. Прелоус, И.Н. Лейдерман, A.B. Николенко, К.С. Штайн // заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию № 2009111755/14, заявл. 30.03.2009; опубл. 20.07.2010 // Изобретения. Способ: офиц. Бюл. - М.: ФИПС, 2010. - № 20. - С. 1 - 9.

5. Прелоус, И.Н. Изучение уровня стрессовой гипергликемии у больных хирургического профиля / A.B. Николенко, К.В. Гостев // Бюллетень северного государственного медицинского университета -Архангельск. 2008. - № 1. - С. 202.

6. Стрессовая гипергликемия больных с острой патологией органов брюшной полости / И.Н. Прелоус, A.B. Николенко, Г.С. Сандакова, Л.А. Кольцова // Материалы научной сессии. - Пермь. 2008. - С. 159 -160.

7. Прелоус, И.Н. Стрессовая гипергликемия в ОРИТ - состояние проблемы / A.B. Николенко, Е.М. Кон // Материалы научной сессии. -Пермь. 2009.-С. 159-160.

8. Проблемы клинического питания в практике лечения больных психиатрического профиля / И.Н. Прелоус, A.B. Николенко, М.В. Кудлаев, Е.М. Кон [и др.] // Материалы научной сессии. - Пермь. 2009. - С. 157 -158.

9. Прелоус, И.Н. Проблема коррекции стрессовой гипергликемии у пожилых пациентов // И.Н. Лейдерман, A.B. Николенко // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы Российской научно-

практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека». Санкт-Петербург. - 2010. - С. 257 - 259.

10. Пути решения проблемы стрессовой гипергликемии / И.Н. Прелоус, A.B. Николенко, Г.С. Сандакова [и др.] // Материалы международной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику». - Пермь. 2010. - С. 156 — 158.

11. Стрессовая гипергликемия у пациентов в ОРИТ / И.Н. Прелоус, И. Н. Лейдерман, A.B. Николенко, А. М. Пономарев // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - № 4. - С. 92 - 93.

12. Прелоус, И.Н. Клиническое питание, как важный компонент интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста / A.B. Николенко, И.Н. Лейдерман // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека». - Санкт-Петербург. 2010.-С. 220-221.

13. Прелоус, И.Н. Проблемы коррекции стрессовой гипергликемии / И.Н. Лейдерман, A.B. Николенко // Интенсивная терапия. - 2010. -Т. 1, № 19. - С. 26-34.

14. Прелоус, И.Н. Методы коррекции стрессовой гипергликемии у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости / И.Н. Лейдерман, A.B. Николенко // Тольяттинский медицинский консилиум. - 2012. - № 1 - 2. С. 30 - 35.

15. Прелоус, И.Н. Морфологическая картина микроциркуляторно-го русла пациентов ОРИТ с острой хирургической патологией органов брюшной полости, осложненной перитонитом / A.B. Николенко // Материалы международной научно-практической конференции «Наука, образование, общество: проблемы и перспективы развития». - Тамбов. 2014.-С. 94-95.

16. Прелоус, И.Н. Интенсивная инсулинотерапия стрессовой гипергликемии. Новый способ коррекции / A.B. Николенко // Материалы международной научно-практической конференции «Инновационное развитие современной науки». - Уфа. 2014. - С. 87 - 90.

17. Stress Hyperglycemia Correction Issuein Patients with Acute Surgical Pathology during Intensive Therapy / I.N. Prelous, I.N. Leiderman, A.V. Nickolenko, K.S. Stein // Abstracts Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian Journalof Clinical Endocrinology and Metabolism. 15 Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft fur Endokrinologie und Stoffwechsel. - Wien. 2010. - P. 16 - 17.

18. Prelous, I.N. Nutritional deficiency of the patients of Perm Krai surgical department. The state of the problem / A.V. Nickolenko // Book of abstracts of the scientific conference in foreign languages with an international participation for the scientific - teaching staff of the Academy - Perm. 2014.-C 15.

19. Endothelial dysfunction manifestation in patients with peritonitis / I.N. Prelous, I.N. Leiderman, A.V. Nickolenko, T.G. Medina // Book of abstracts of the scientific conference in foreign languages with an international participation for the scientific - teaching staff of the Academy - Perm. 2014.-С 12.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИИТ — интенсивная инсулинотерапия НП - нутритивная поддержка

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН - полиорганная недостаточность

СВР - системная воспалительная реакция

СГ - стрессовая гипергликемия

SOFA -Sepsis-related Organ Failure

MIP - Mannheim peritonitis index

Прелоус Ирина Николаевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВЫХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ СТРЕССОВОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению диссертационного совета Д 208.102.01 от 24.06.2015 г. ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России

Подписано в печать 24.06.2015 г. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Заказ № 5478

Отпечатано в «ИД «Типография купца Тарасова», г. Пермь, ул. Пушкина, 27, тел. 212-44-53, 212-94-96, domtarasova@list.ru