Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка эффективности консервативных, пункционных и оперативных методов лечения тубоовариальных образований малого таза

На правах рукописи

КАЗАКОВЦЕВА СОФЬЯ БОРИСОВНА

Оценка эффективности консервативных, иункционных и оперативных методов лечения тубоовариальных образований

малого таза

14.0(^01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559075

12 Мй 2015

Москва -2015

005559075

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель Доктор медицинских наук,

профессор Манухин Игорь Борисович

Научный консультант Доктор медицинских наук,

профессор Кулезнева Юлия Валерьевна

Официальные оппоненты

Дамиров Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»), заведующий научным отделением острых гинекологических заболеваний Кира Евгений Федорович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), руководитель клиники женских болезней, главный акушер-гинеколог

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России)

со

Защита диссертации состоится «^>/^¿7-? 2015 г., в /V часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д.20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из наиболее востребованных проблем современной гинекологии является поиск новых эффективных методов лечения осложненных форм воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Причинами тому являются: широкое распространение ВЗОМТ в России и во всем мире и сохраняющаяся высокая затратность лечения, реабилитации и последующего восстановления репродуктивной функции.

Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости (в России они выявляются у 60-65 % амбулаторных и у 30 % стационарных больных), что определяется рядом причин, в том числе и социального характера. Так, отмеченный исследователями скачкообразный рост воспалительных заболеваний гениталий в России за 1993-2003 гг., во многом был обусловлен увеличением миграции населения, изменением системы полового воспитания молодежи, урбанизацией, проведением синдромальной терапии без этиологической диагностики, ростом случаев самолечения (А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов и др.). Все это подтверждается и данными Федерального статистического наблюдения, согласно которым, более 15 % случаев воспаления гениталий носят осложненный характер и сопровождаются развитием пельвиоперитонитов, перитонитов и формированием гнойных тубоовариальных опухолей.

Ведущее место среди факторов, провоцирующих гнойное воспаление придатков матки, занимают длительно стоящие ВМК и аборты. В целом же факторы риска формирования тубоовариальных образований следует разделять на генитальные, социальные и поведенческие. Среди геииталъных факторов наиболее значимы: хронические воспалительные заболевания матки и придатков; инфекции, передаваемые половым путем (Е.Ф. Кира); бактериальный вагиноз; урогенитальные инфекции полового партнера; наличие в анамнезе осложнений воспалительного характера после родов, абортов, внутриматочных манипуляций; самопроизвольные выкидыши и рождение детей с признаками внутриутробной инфекции. Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания. Поведенческие факторы: раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов, половые контакты во время менструации. Особенностью клиники тубоовариальных образований является, как правило, абортивное течение, что приводит к позднему обращению пациенток за медицинской помощью.

Осложненные формы воспалительных заболеваний гениталий распространены среди женщин различных возрастных категорий, имеют широкую вариабельность клинического течения в зависимости от стадии,

длительности процесса, состояния здоровья пациенток. В связи с этим, особую актуальность приобретают вопросы обоснования дифференцированного подхода к лечению больных с такой патологией. Хирургические методы лечения, выполняемые лапаротомным и лапароскопическим доступом, в настоящее время уже можно отнести к традиционным. Консервативная противовоспалительная терапия является обязательным сопровождением любого хирургического вмешательства, а в ряде случаев для достижения позитивного клинического эффекта достаточно только одного ее применения.

Разработкам алгоритма обследования и лечения ВЗОМТ посвящены труды В.И. Краснопольского, С.Н. Буяновой, H.A. Щукиной (1990-2001гг.). По их мнению, успех лечения данных больных определяется рациональной тактикой их ведения, т.е. «патогенетически подобранной предоперационной подготовкой и адекватным хирургическим вмешательством по устранению гнойного очага, включающими современные методы анестезии, дренирования и комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде». С точки зрения этих исследователей, проблема лечения больных с осложненными формами воспаления гениталий выходит за рамки гинекологических проблем и представляет интерес для врачей других специальностей - хирургов общего профиля, урологов, специалистов УЗИ.

В хирургической практике уже давно и эффективно используется метод чрескожного дренирования полостей абсцессов брюшной полости. В гинекологической практике пункционные методики до настоящего времени проводились чрезвлагалищным доступом (A.B. Кадрев и др.).Между тем, все ещё не определены четкие показания и противопоказания к выполнению разработанных методик. По-разному оцениваются критерии эффективности пункционных манипуляций, не представлены клинические и эхографические критерии отбора больных для подобных вмешательств; не разработан алгоритм обследования и лечения пациенток с тубоовариальными образованиями, основанный на применении методики пункции и дренирования под эхографическим мониторингом.

Цель исследования: Оптимизация результатов лечения больных с тубоовариальными образованиями органов малого таза.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска развития, особенности клинического течения, типы и стадии тубоовариальных образований у гинекологических больных различных возрастных групп.

2. Разработать алгоритм диагностики и лечения тубоовариальных образований с использованием дифференцированного подхода.

3. Сравнить результаты использования различных методов лечения больных с тубоовариальными образованиями.

4. Оценить эффективность лечения тубоовариальных образований малого таза с использованием пункционных методов.

5. Обобщить и интерпретировать отдаленные результаты внедрения дифференцированного подхода к лечению больных с тубоовариальными образованиями.

Научная новизна исследования

Впервые на материале комплексного исследования случаев дифференцированного лечения тубоовариальных образований разработаны показания и противопоказания к использованию различных методов с учетом длительности заболевания, распространенности воспалительного процесса, тяжести сопутствующей патологии и возраста пациенток. Разработан алгоритм ведения пациенток с тубоовариальными образованиями, включающий комплексную диагностику, адекватное использование консервативных и оперативных методов, психологическое сопровождение. Определены критерии оценки эффективности использования консервативных, пункционных и оперативных методов лечения тубоовариальных образований, а также их сочетания и конверсии. Обосновано использование чрескожной пункции и дренирования тубоовариального абсцесса как самостоятельного метода лечения тубоовариальных образований.

Научно-практическая значимость полученных результатов

Использованный в работе дифференцированный подход к ведению больных с тубоовариальными образованиями позволяет практическому врачу уточнить характер патологического процесса, комплексно оценить полученные диагностические данные, оптимизировать тактику лечения. Предложенный алгоритм ведения больных с тубоовариальными образованиями, уточненные противопоказания и показания к выполнению чрескожного дренирования могут быть использованы при формировании соответствующих стандартов и протоколов лечения. Дифференцированный подход к лечению тубоовариальных образований позволяет оптимизировать лечение больных, избегать проведения полостной операции и сохранять репродуктивную функцию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дифференцированный подход к ведению больных с тубоовариальными образованиями основан на комплексной диагностике, адекватном использовании консервативных, пункционных и оперативных методов лечения и психологическом сопровождении пациенток.

2. Своевременная поэтапная оценка лечебного эффекта использования консервативных и хирургических (в том числе лапароскопических и пункционных) методов повышает эффективность лечения тубоовариальных образований.

3. Чрескожное дренирование тубоовариальных абсцессов должно рассматриваться не только как этап предоперационной подготовки, но и как самостоятельный эффективный метод лечения.

4. Положительные результаты использования различных методов лечения тубоовариальных образований обеспечиваются дифференцированным подходом к ведению больных, направленным на снижение числа

интраоперационных и отдаленных послеоперационных осложнений, снижение рецидивов, сохранение репродуктивной функции.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были отражены в докладах и выступлениях на мероприятиях: Научно-практическая конференция «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки», Москва, 2009 г.; Юбилейная научно-практическая конференция (доклад «Вопросы тактики ведения и интенсивной терапии больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки»), Москва, 2010 г.; Международный конгресс «Репродуктивный потенциал России. Версии и контраверсии», Сочи, 2013 г.; Научно-практический семинар «Лапароскопия в гинекологии», Centre International de Chirurgie Endoscopique, Clermont-Ferrand, France, 2013 г. и др.

Личный вклад автора

Личное участие соискателя в работе составляет более 88 %. Соискатель как практикующий врач городской скоропомощной больницы лично проводила лечение пациенток с тубоовариальными образованиями малого таза, в том числе - хирургические операции. Результаты апробации разработанного дифференцированного подхода использованы в данной диссертации. Соискателем проанализированы результаты обследований, включая клинические данные, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования. Оригинальность работы составляет 86 %.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них: 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ; 2 статьи - в Международном альманахе, одна монография (6 пл.).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГКБ № 68 г. Москвы, ГКБ № 17 г. Москвы. Результаты исследования также используются в качестве материала для лекционных и практических занятий на кафедрах общей хирургии лечебного факультета и факультетской хирургии № 2 ФГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, практических рекомендаций, заключения, выводов, приложений, библиографического указателя, изложена на 155 страницах. В текст диссертационного исследования включены 30 таблиц, 9 рисунков, 8 диаграмм. Библиографический указатель включает 191 источников (из них 44 на иностранном языке).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования был проведен анализ обследования и лечения 108-и пациенток с тубоовариальными образованиями. Данные по проблеме диссертации получены при анализе работы гинекологического отделения Московской городской клинической больницы № 68, а также Женских консультаций № 50, № 36 и № 17, за период с 2006 по 2013 гг.

После проведения диагностических мероприятий разрабатывалась лечебная тактика, в том числе объем и сроки проведения предстоящих операций, которые выполнялись: лапаротомным доступом (п=38); лапароскопическим доступом (п=19); с использованием чрескожного дренирования под контролем УЗИ и рентгеноскопии (п=31).

Отдельную группу составили пациентки, которые получали консервативную терапию без применения инвазивных методик с положительным эффектом (п=20).

В результате исследования было выделено 8 критериев для классификации больных, что позволило четко структурировать избранную тактику лечения:

1. Возраст: I группа (17-27 лет - 14,8 %); II группа (28-38 лет - 31,5 %); III группа (39-49 лет - 53,7 %).

2. Длительность сугцествующего заболевания (до 3-х недель — 36%; 3 недели и более - 64 %).

3. Наличие или отсутствие внутриматочного контрацептива (отсутствие ВМК - 45,3 %; наличие ВМК - 54,7 %, при этом в 14 % случаев отсутствовала возможность удаления ВМК при первичном осмотре).

4. Характер процесса определялся на основании данных осмотра и ультразвукового обследования, что позволило диагностировать наличие перитонита (17,6%) и пельвиоперитонита (82,4%), наличие абсцедирования тубоовариального образования (67,6 %) и инфильтрата без признаков абсцедирования (33,4 %), двусторонний (45,7 %) или односторонний (54,3 %) процесс; плотный (64 %) или рыхлый характер инфильтрата (36 %).

5. Наличие сопутствующих гинекологических заболеваний', заболеваний, требующих оперативного лечения (14,8 %), заболеваний, не требующих оперативного лечения (27,8 %), отсутствие сопутствующих гинекологических заболеваний (57,4 %).

6. Наличие или отсутствие в анамнезе перенесенных полостных операций.

7. Сопутствующие соматические заболевания', сердечно-сосудистые, хронический пиелонефрит, нарушения липидного обмена, хронический панкреатит, сахарный диабет, хронический холецистит и др.

8. Реализация репродуктивной функции: невыполненная репродуктивная функция (13 %); роды в анамнезе, но планируется беременность в последующем (37 %) и выполненная репродуктивная функция (50 %).

Необходимо было выбрать такие лечебные мероприятия, которые позволили бы не только купировать воспалительный процесс и максимально снизить риск рецидивов в дальнейшем, не только во что бы то ни стало удалить очаг воспаления, но и провести лечение максимально бережно, избежав риски интраоперационных и анестезиологических осложнений. В ряде случаев сверхзадача виделась и в сохранении репродуктивной функции пациентки.

Заслуживает отдельного внимания социальный аспект проблемы лечения тубоовариальных образований. Подавляющее большинство пациенток -женщины невысокого социального уровня, зачастую со сниженным интеллектом, по роду трудовой деятельности - низкоквалифицированные или неквалифицированным работники, проживающие в плохих бытовых условиях. У многих больных выявлены признаки хронического алкоголизма или привычного пьянства. Курение отмечено практически в 95 % случаев. В процессе работы был проведен анализ особенностей поведенческих реакций пациенток, что позволило выделить их некоторые общие закономерности, объединить пациенток в группы и присвоить метафорические (условные) наименования:

«Я сама все знаю»: п=21 (19,5 %). Больные не хотят верить, что заболевание серьезное, считают, что врачи «сгущают краски», потому что ничего не понимают или хотят запугать. Как правило, поступают в стационар под давлением родственников.

«Жертвы обстоятельств»'. п=42 (38,9%). Признают, что больны, но сетуют на то, что не находят времени чтобы обратиться к врачу. Типичны высказывания: «О себе ведь в самую последнюю очередь думаешь», «Я сама принимала таблетки», «Неужели у меня так все серьезно?», «Мне было тяжело решиться», «Я боялась, не решалась обращаться». Здесь можно указать на такие виды психологической защиты как вытеснение, непризнание заболевания; фрустрация в форме «шока осознания» факта заболевания.

«Море по колено»-. п=18 (16,7%). Легкость, с которой пациентки принимают информацию о заболевании, в ряде случаев обусловлена состоянием алкогольного опьянения или невысоким уровнем интеллекта. Подобный тип поведения может также указывать на незаметное для пациентки, латентное развитие заболевания или на игнорирование ею сигналов о заболевании, о которых она сообщает при сборе анамнеза.

Контакт и сбор анамнеза нарушены в связи с наличием языкового барьера-. п=15 (13,9 %) - это относится к уроженкам стран ближнего зарубежья, живущим в Москве нелегально или по временной регистрации.

«Ответственные»-. п=12 (11%). Больные демонстрируют адекватную готовность к лечению и осознание тяжести своего состояния.

Оценить отдаленные результаты лечения (за период от 1 до 6 лет после выписки из стационара) удалось у 76-и пациенток (70,3 %). Остальные

пациентки не попали в поле зрения московских женских консультаций и не посещали лечащих врачей, несмотря на предложенный им график посещения.

Все пациентки были обследованы в соответствии с Медико-экономическими стандартами г. Москвы. В процессе данной работы использовались следующие методы обследования: общеклинические; лабораторная диагностика; трансабдоминальная и трансвагинальная эхография (а также эхография брюшной полости, почек, УЗИ с дополнительным контрастированием прямой кишки); лапароскопия; компьютерная томография (компьютерная томография с фистулографией); колоноскопия, ретороманоскопия; эхография почек; цистоскопия, внутривенная урография; рентгенологические методы. Полученные данные были обработаны с помощью методов математической статистики с использованием критерия х (хи-квадрат). Для верификации результатов при формулировании выводов применялась единая алгоритмическая схема: выдвижение гипотез Н0 и Нь определение критического значения статистики ^2кр; определение эмпирического значения статистики х2э„п ; сравнение критической значения статистики (х2кр) с эмпирическим (х2эмп ); задание области принятия/отвержения гипотезы Н0 (уровня значимости); принятие/отвержение гипотезы Н0 (и/или отвержение/принятие альтернативной гипотезы Hi). Все расчеты произведены с помощью статистических и математических функций программы MS Excel пакета MS Office 10. Для вычисления %2Э„П применялась функция ХИ2.ТЕСТ программы MS Excel. Для определения значений /Др применялись таблицы распределения критерия у\

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования был разработан алгоритм организации процесса лечения и контроля пациенток с тубоовариальными образованиями. Алгоритм включает следующие шаги:

1. При поступлении пациентки в стационар после сбора анамнеза, проводился осмотр гинеколога, во время которого осуществлялся забор материала для бактериоскопического и бактериологического исследований, определение чувствительности к антибиотикам, по возможности - ПЦР.

2. Во время осмотра при подозрении на воспалительный процесс гениталий осуществлялось удаление ВМК (при его наличии, независимо от времени его установки).

3. Проводилась комплексная лабораторная диагностика, соответствующая понятию «госпитальный комплекс», с учетом вероятности проведения оперативного лечения.

4. На этапе начального обследования пациентке назначалось УЗИ органов малого таза, принципиальные задачи которого:

а) дифференцировать тубоовариальный абсцесс и тубоовариальный инфильтрат и

б) выявить условий для проведения чрескожного дренирования абсцесса.

5. При диагностике разлитого перитонита, пациентке проводилась экстренная операция совместной бригадой гинекологов и хирургов, объем которой определялся характером интраоперационных находок. Во всех случаях операция заканчивалась дренированием брюшной полости и назоинтестинальным зондированием.

6. Во всех других случаях пациентке проводилась комплексная противовоспалительная терапия, одновременно с этим проводилось необходимое уточняющее обследование, которое позволяло в течение 12-24-х часов решить вопрос об использовании определенного метода хирургического лечения:

а) чрескожная пункция и дренирование абсцесса;

б) лапароскопическая операция;

в) отсроченная операция лапаротомным доступом.

7. При невозможности дренирования и использования методов хирургического лечения с использованием лапароскопического доступа, решался вопрос об операции открытым доступом по срочным показаниям с предварительной консультацией хирурга, уролога.

8. Кроме решения вопроса об объеме и доступе хирургического вмешательства, в процессе лечения определялись временные критерии для проведения операций:

а) Показания к срочной операции:

• тубоовариальное образование с угрозой перфорации;

• отсутствие эффекта от проводимой терапии;

• отсутствие возможностей для проведения чрескожного дренирования и санации тубоовариального образования.

б) При отсутствии показаний к срочной лапаротомии, но отсутствии возможности для проведения малоинвазивной хирургической помощи, предполагалось выполнение отсроченной операции. В этом случае в предоперационном периоде проводилось полное обследование, необходимые консультации и комплексную противовоспалительную терапию. Длительность предоперационного периода при отсроченных операциях не превышал 7-и дней.

9. При проведении любого хирургического метода интраоперационно осуществлялся забор содержимого тубоовариального абсцесса для проведения бактериологического исследования и выбора оптимальной противовоспалительной терапии.

10. Лабораторная диагностика (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический скрининг) проводилась каждые Здня в процессе лечения.

11. В процессе лечения пациенток, на основании субъективных и объективных показателей оценивалась динамика течения заболевания, которая характеризовалась как «положительная» или «слабоположительная ».

A. Положительная динамика:

• Снижение болевого синдрома.

• Нормализация температуры тела.

• Тенденции к нормализации показателей лейкоцитов и палочкоядерного сдвига, снижению СОЭ.

• Положительная динамика по УЗИ.

• При положительной динамике на 7-е сутки — осмотр, контроль УЗИ, 2-й этап антибиотикотерапии с учетом антибиотикограммы.

Б. Слабоположительная динамика: сохранение хотя бы одного из перечисленных пунктов. При слабой положительной динамике (после проведения малоинвазивных методик) к 7-10-м суткам решался вопрос об оперативном лечении открытым доступом. Предварительно — консультация с хирургом, урологом. В план предоперационной подготовки таких больных включались по показаниям определение СА-125, ирригоскопия, ректороманоскопия, гастроскопия, экскреторная урография, цистоскопия с катетеризацией мочеточников и обследование сосудов нижних конечностей.

B. Отрицательная динамика. Не выявлена и не описана в работе по причине своевременно принятых решений об изменении тактики лечения, которые не приводили к данной ситуации.

12. Перед выпиской из стационара контролировались лабораторные показатели (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимии, бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала), проводилось УЗИ.

13. При выписке: в женскую консультацию направлялась телефонограмма (в случае выписки по требованию пациентки, когда излечение не было окончательно достигнуто); пациентки предупреждались о необходимости сообщать об ухудшения самочувствия; рекомендовался прием комбинированных оральных контрацептивов, эубиотиков, обследования и лечения полового партнера; барьерная контрацепция до полного излечения; пациенткам репродуктивного возраста, заинтересованным в последующих беременностях, через 3-4 месяца рекомендовалось повторная госпитализация для проведения либо гистеросальпингографии, либо лапароскопии с гидрохромотубацией.

Особого внимания заслуживает группа пациенток (п=31), лечение которых проводилось с использованием пункционных методов лечения. При этом впервые в гинекологической практике был применен чрескожный доступ, который в настоящее время широко используется в общей хирургии для лечения абсцессов брюшной полости различной этиологии и локализации. Все чрескожные вмешательства проводились в условиях специально оборудованной рентгеноперационной. Пункция жидкостных скоплений

осуществлялась под контролем УЗИ с помощью УЗ-аппарата «ALOKA-500», манипуляции по установке дренажа - под контролем С-дуги «STENOSKOP». Датчики ультразвукового операционного аппарата, пункционные приставки и рабочий инструмент подвергали стерилизации 0,5 % раствором хлоргексидина.

Для наружного дренирования использовали инструментарий фирмы «COOK»: атравматичные иглы Chiba 18G, проводники различной модификации и степени жесткости, ультратановые наружные дренажи диаметром 10-12Fr модификации «pig tail» или «корзинка» в зависимости от конфигурации полости деструкции.

Манипуляцию производили под внутривенным обезболиванием. В области предполагаемой точки пункции выполняли местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки, используя для этого 0,25 % раствор новокаина или лидокаина.

Доступ в полость деструкции производили методом «свободной руки» под постоянным УЗ-контролем.

Высокая разрешающая способность УЗИ создавала условия для проведения чрескожной пункции и дренирования гнойного очага, в том числе при пиосальпинксе (Рисунок 1).

Рисунок 1. Фистулография при дренировании левостороннего пиосальпинкса.

В зависимости от расположения абсцесса по изображению на экране монитора, выбиралась зона пункции и определялась оптимальная траектория канала с тем, чтобы избежать повреждения расположенных рядом органов (стенка кишки, кровеносные сосуды и др.), с условием хорошей визуализации абсцесса (Рисунок 2).

В большинстве случаев вмешательство осуществлялось в два этапа по методике Сельдингера, когда изначально выполняли пункцию полости, частичную эвакуацию гнойного содержимого, затем вводили контрастное вещество, по игле проводили мягкий ,1-образный проводник и после бужирования пункционного канала устанавливали дренаж необходимого диаметра и модификации.

Полученный при пункции материал подвергался бактериологическому исследованию.

Рисунок 2. Дренирование тубоовариального абсцесса.

Принятая тактика ограничивала возможность более широкого использования пункционного метода, так как этап дренирования предъявляет более строгие требования к оценке доступа по сравнению с пункцией. Принципом безопасности был также обусловлен выбор двухэтапной методики. Она является предпочтительной по сравнению с одномоментным дренированием стилет-катетером из-за большей ее безопасности на этапе пункции гнойной полости.

После эвакуации содержимого абсцесса проводили промывание полости абсцесса антисептическим раствором. При этом количество вводимого раствора контролировали по объему (оно не должно было превышать количество эвакуированного гноя), чтобы избежать подтекания гнойного содержимого за пределы полости.

Контрастирование полости позволяло оценить ее контуры, размеры и возможную связь со свободной брюшной полостью и соседними органами. При выявлении 2-х и более полостей изолированных областей проводились дополнительная пункция и дренирование (Рисунок 3).

Рисунок 3. Дренирование тубоовариального абсцесса двумя дренажами.

В последующие дни осуществляли ежедневное промывание дренированной полости растворами антисептиков (Хлорид натрия 0,9 % с Диоксидином 1 % - 10,0-20,0 или водный раствор Хлоргексидина) и УЗ-контроль за размерами и формой полости.

Критериями эффективности дренирования и показаниями для удаления дренажа являлись:

1) клинические: нормализация температуры тела в течение 2-3-х дней после чрескожного дренирования, нормализация общего анализа крови, исчезновение клинических симптомов;

2) инструментальные: резкое уменьшение или отсутствие полости при контрольном УЗИ и фистулографии;

3) местные: незначительное количество прозрачного отделяемого по дренажу или отсутствие отделяемого.

Показанием для удаления дренажа было достижение эффекта по всем трем критериям. Признаками неадекватного дренирования являлись сохранение клинических симптомов интоксикации в течение 3-4-х суток после дренирования, отсутствие отделяемого по дренажу, отсутствие уменьшения полости абсцесса при контрольном УЗИ или фистулографии.

Начиная внедрение этого метода, его рассматривали как этап предоперационной подготовки, позволяющий удалить гнойный субстрат, снизить явления интоксикации и провести радикальную операцию в отсроченном порядке. Это давало возможность провести противовоспалительную терапию, тем самым отграничив зону поражения; коррекцию метаболических нарушений; лечение декомпенсированной соматической патологии и адекватное обследование пациентки. Наши результаты показали, что при отсутствии или удалении ВМК сочетание чрескожного дренирования и адекватной консервативной терапии может привести к положительным результатам без последующих операций.

На основании проведенной работы были сформулированы конкретные показания для проведения различных способов хирургического лечения пациенток с тубоовариальными образованиями. Полученные данные показали, что при учете предложенных критериев, любой из проведенных методов следует рассматривать как эффективный.

Таблица 1

Показания к выбору тактики лечения тубоовариальных образований

Методы лечения Показания к назначению метода

Консервативная терапия 1. Тубоовариальные образования одно- или двустороннее без абсцедирования (тубоовариальный инфильтрат). 2. Отсутствие ВМК или возможность удалить его при первичном осмотре. 3. Любая возрастная группа. 4. Положительный эффект от проводимой терапии, оценивающийся на основании объективных лабораторных и УЗИ данных, проводимых каждые три дня.

Методы лечения Показания к назначению метода

Операции, выполненные лапаротомным доступом в сочетании с консервативной терапией (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА) 1. Клиническая картина разлитого перитонита. 2. Отсутствие возможности удаления ВМК. 3. Отсутствие необходимости сохранения репродуктивной функции (2-я и 3-я возрастные группы). 4. Отсутствие технических возможностей для использования мапоинвазивных методов лечения. 5. Отсутствие эффекта от проводимых мапоинвазивных методов. 6. Наличие сопутствующей гинекологической патологии.

Лапароскопическая операция в сочетании с консервативной терапией 1. Длительность заболевания не более трех недель. 2. Отсутствие противопоказаний для проведения лапароскопических операций (соматическая патология, отсутствие в анамнезе операций на брюшной полости и, следовательно, спаечного процесса). 3. Отсутствие ВМК или возможность удалить его при первичном осмотре. 4. Необходимость сохранения репродуктивной функции (1-я и 2-я возрастные группы). 5. Рыхлый инфильтрат с абсцедированием.

Пункционные методы в сочетании с консервативной терапией 1. Длительность заболевания более 3-х недель. 2. Высокий риск проведения полостных операций (интра-и послеоперационный, анестезиологический (3-я возрастная группа). 3. Необходимость сохранения репродуктивной и гормональной функций (1-я и 2-я возрастные группы). 4. Отсутствие ВМК или возможность удалить его при первичном осмотре. 5. Спаечный процесс в брюшной полости. 6. Плотный инфильтрат с признаками абсцедирования. 7. Наличие безопасного доступа для проведения пункций и дренирования.

Молодой возраст пациенток позволял предположить, что воспалительный процесс у них достаточно «свежий», сопровождающий его спаечный процесс не ярко выражен. Адекватная санация и дренирование гнойного очага, которая достигается при лапароскопических и операциях с использованием чрескожного дренирования, в сочетании с противовоспалительной терапией для данной группы больных является наиболее оптимальной.

У пациенток старшей возрастной группы, на которых приходится максимальное количество сопутствующих соматических заболеваний, лечение следует начинать с проведения пункционных методов лечения, что в ряде случаев позволяет избежать проведение радикальной операции, сопровождающейся для них высоким риском, связанным с наркозом. Следует

отметить, что наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, как правило, расширяет показания для проведения традиционных радикальных операций, а наличие общесоматической патологии, наоборот, ограничивает эту возможность.

Внедрение дифференцированного подхода возможно при наличии условий для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств: соответствующий уровень подготовки врачей, специально оборудованные эндоскопические и рентген-операционные. Так, например, за период с 2009 по 2011 годы в ГКБ № 68, была отмечена тенденция к росту пункционных и эндоскопических операций и снижению количества операций, выполненных лапаротомным доступом, что наглядно иллюстрирует Диаграмма 1.

20 15 10 5 0

2006 2007 2008 2009 ■ Лапаротомия Я Лапароскопия □ Пункция

Диаграмма 1. Изменение соотношения количества и видов операций, выполненных в ГКБ № 68 по поводу тубоовариальных образования.

Таким образом, благодаря внедрению четкого алгоритма действий в отношении больных с тубоовариапьными образованиями, мы достигли очевидного снижения количества органоуносящих операций, снижения интраоперационных и послеоперационных осложнений

Центральным компонентом разработанного в исследовании дифференцированного подхода является сочетание и конверсия различных методов лечения тубоовариалных образований. Главными задачами любого лечения (в том числе тубоовариальных опухолей) являются рациональность, безопасность и эффективность. В основе рациональности в медицине, в частности, лежит дедуктивный принцип «от простого к сложному». На этой основе построен компонент дифференцированного подхода, обозначенный, как «сочетание и конверсия различных методов лечения». В контексте рассматриваемой проблемы под понятием «простого» подразумеваются: сокращение времени и минимизация осложнений послеоперационного периода; минимальная травматичность инвазивного вмешательства; снижение риска, связанного с анестезиологическим пособием; снижение рисков, связанных с наличием сопутствующей соматической патологии; возможность проведения полноценной диагностики и подготовки пациента в предоперационном периоде. Понятие «сложного» подразумевает: длительность операции; высокие

риски интраоперационных осложнений; органоуносящий характер операции; необходимость профилактировать декомпенсацию или усугубление сопутствующего соматического заболевания; увеличение времени реабилитации после проведенной терапии или операции; необходимость наличия в медицинском учреждении высококвалифицированного кадрового состава; проблемы, связанные с укомплектованностью медицинского учреждения необходимыми лекарственными средствами и оборудованием.

Анализируя результаты использования описанных методов лечения тубоовариальных образований, можно заключить, что каждый из этих методов имеет право на существование в качестве единственного способа для лечения какого-то конкретного случая. Но одновременно с этим возможно и целесообразно запланированное сочетание этих методов и использование ресурса конверсии. (Рисунок 1).

Рисунок 1. Возможности конверсии различных методов лечения тубоовариальных образований.

Проведение пункции и дренирование тубоовариального абсцесса, консервативное лечение с достижением положительного эффекта и запланированное впоследствии проведение гидрохромотубации для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия - пример подобного сочетания различных методов лечения. Невозможности проведения лапароскопической операции вследствие выраженного спаечного процесса, инфильтрации тканей, интраоперационного кровотечения и переход в связи с этим на лапаротомию - пример конверсии различных методов лечения

Проведение исследования отдаленных результатов являлось принципиально важным в контексте подтверждения достоверности полученных данных и, как следствие, эффективности разработанного дифференцированного подхода к лечению больных с тубоовариальными образованиями.

Для проведения сравнения результатов группа пациенток, получивших лечение методом «открытых операций» (п=38; 35.2 %). была принята как контрольная. Это было обусловлено тем, что на протяжении многих лет данный метод был наиболее приоритетным и зачастую единственно возможным. Анализ отдаленных результатов позволил выделить три основных критерия для оценки эффективности различных методов хирургического лечения тубоовариальных образований:

• наличие осложнений, требующих экстренной госпитализации и повторных операций, а также состояний, требующих продолжения лечения;

• наступление беременности;

• стойкая ремиссия.

Полученные данные отдаленного наблюдения были обобщены в процентном соотношении и представлены в Диаграммах 2, 3, 4.

ЧДс консервативной Лапаротомные операции с Лапароскопические

операции с Консервативная

терапия ¡Ремиссия □ Рецидив

ПЗЛ-

15,2

~1 №7,7,

20

40

296

34

р 82,2

80

100

Диаграмма 2. Доля ремиссии и рецидивов различных методов лечения ТО (в % от численности группы)

ЧД с консервативной терапией Лапаротомные операции с консервативной терапией Лапароскопические операции с консервативной терапией Консервативная терапия ■ Посткастрационный синдром

□ Тазовые боли

|ДХ.

=ГК

гззг

гЗЗ

17,7

§■55,5

20

40

60

80

100

Я Осложнения, требующие расширения объема операций, повторных госпитализаций и/или операций

Диаграмма 3. Осложнения и патологические состояния (в % от численности группы)

ЧДс консервативной Лапаротомные операции с Лапароскопические операции с Консервативная

терапия

■ 11,5

£У

11 7

10

15

20

■ Внематочная беременность □ Вспомогательные репродуктивные технологии В Самостоятельная беременность

Диаграмма 4. Реализация репродуктивной функции (в % от численности группы)

Подводя итог проведенному исследованию, можно заключить:

1. Наименьшее количество отдаленных осложнений лечения отмечалось при использовании пункционных методов, а наибольшее - при операциях, выполненных открытым доступом.

2. Наиболее перспективным для сохранения репродуктивной функции являются малоинвазивные операции (лапароскопические и выполненные с использованием чрескожной пункции и дренирования).

3. Рецидивов тубоовариальных образований у пациенток, перенесших лапаротомную и лапароскопическую операцию, не отмечено, а число их в группе с использованием пункционных методик -незначительно.

Выводы

1. Развитие тубоовариальных образований органов малого таза обусловлено комплексом факторов, включая хронические воспалительные заболевания матки и придатков; инфекции, передаваемые половым путем и ношение внутриматочных контрацептивов; а также социальными причинами (хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания); и поведенческими особенностями (раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов, половые контакты во время менструации).

2. Особенностью клиники тубоовариальных образований является, как правило, абортивное течение, что приводит к позднему обращению пациенток за медицинской помощью. При оценке типов и стадии тубоовариальных образований следует учитывать: одно- или двустороннюю локализацию; наличие тубоовариального инфильтрата (степени его плотности) или абсцесса; длительность заболевания (до 3-х недель или свыше 3-х недель); размер тубоовариального образования и вовлечение в процесс смежных органов; наличие признаков разлитого перитонита. 3. Алгоритм диагностики и лечения

тубоовариальных образований включает: 1) комплексную диагностику на этапе постановки диагноза и в процессе оценки динамики лечения (клинические, лабораторные и ультразвуковые показатели); 2) адекватное использование консервативных, традиционных оперативных и пункционных методов; использование потенциала сочетания и конверсии различных методов лечения 3) психологическое сопровождение. Консервативная терапия используется в основном как элемент предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, но может быть самостоятельным методом лечения.

4. Эффективность традиционных методов лечения тубоовариальных образований (консервативных и хирургических) повышается при условии своевременной поэтапной оценки терапевтического эффекта (оценка субъективных жалоб, температурной реакции, клинико-лабораторных показателей, данных бимануального исследования, ультразвукового мониторирования, а также санационных лапароскопий). При этом отмечается «положительная», «слабоположительная» и «отрицательная» динамика.

5. Пункционный метод лечения тубоовариальных образований (чрескожное дренирование) должен использоваться не только как элемент предоперационной подготовки, но и как самостоятельный и нетравматический эффективный метод лечения заболевания, особенно предпочтительный при условии нереализованной репродуктивной функции и при высоком риске интраоперационных и анестезиологических осложнений.

6. Сравнение эффективности отдаленных результатов лечения, основанное на оценке числа осложнений, рецидивов и сохранение репродуктивной функции, показывает, что использование малоинвазивных хирургических операций повышает возможность реализации репродуктивной функции и снижает число осложнений. У женщин, имеющих роды в анамнезе, радикальный объем операций снижает риск рецидивов и предпочтителен в том случае, если не сопровождается высоким риском анестезиологических и интраоперационных осложнений. Использование дифференцированного подхода к лечению тубоовариальных образований позволяет расценивать каждый метод как эффективный.

Практические рекомендации

Изучение особенностей клинического течения тубоовариальных образований малого таза у гинекологических больных различных возрастных групп позволило сформулировать следующие положения:

1. При выборе тактики лечения тубоовариальных образований, благодаря существующим ныне способам и методам ведения больных, необходимо руководствоваться принципами целесообразности, безопасности и адекватности.

2. Четкая классификация больных способствует наиболее успешному и обоснованному выполнению указанных принципов.

3. Для классификации рекомендуется выделение ряда критериев (возраст, характер заболевания, соматический статус и др.).

4. Внедрение дифференцированного подхода к лечению тубоовариальных образований ведет к снижению количества органоуносящих операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казаковцева, С.Б. Дифференцированный подход к лечению тубоовариальных образований органов малого таза. Монография [Текст]. - M.: РАНХ и ГС: МИДПО, 2013. - 135 с.

1. Казаковцева, С.Б., Чемеков, В.П. Психологические особенности деструктивного поведения в отношении здоровья: типология и основные факторы [Текст] / С.Б. Казаковцева, В.П. Чемеков // Инициативы XXI века, № 3,2013. - С. 68-71.

2. Казаковцева, С.Б., Манухин, И.Б., Кулезнева, Ю.В. Дифференцированный подход к лечению больных с тубоовариальными образованиями придатков матки [Текст] / И.Б. Манухин, Ю.В. Кулезнева, С.Б. Казаковцева // Хирург. № 3,2014. - С. 62-68.

3. Казаковцева, С.Б. Анализ подходов к лечению больных с осложненными формами воспалительных заболеваний гениталий [Текст] / С.Б. Казаковцева // Международный альманах «Гуманитарное пространство». Т. 3., № 1, М-Явне, 2014. ISSN 2226-0773. - С. 139-147.

4. Казаковцева, С.Б., Чемеков, В.П. Использование порядков оказания медицинской помощи в гинекологической и хирургической практике [Текст] / С.Б. Казаковцева, В.П. Чемеков // Психическое здоровье, № 2, 2014. - С. 27-30.

5. Казаковцева, С.Б. Ранняя диагностика урогенитальных инфекций как способ профилактики осложненных гнойно-септических заболеваний гениталий у женщин [Текст] / С.Б. Казаковцева // Международный альманах «Гуманитарное пространство». Т. 3., № 1, М-Явне, 2014. ISSN 2226-0773. - С. 147-155.