Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оценка эффективности и клинико-организационное обоснование использования новых технологий физиотерапии больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника

ДИССЕРТАЦИЯ
Оценка эффективности и клинико-организационное обоснование использования новых технологий физиотерапии больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оценка эффективности и клинико-организационное обоснование использования новых технологий физиотерапии больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника - тема автореферата по медицине
Пирогова, Светлана Владимировна Санкт-Петербург 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.51
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности и клинико-организационное обоснование использования новых технологий физиотерапии больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника

На правах рукописи

ПИРОГОВА Светлана Владимировна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

ФИЗИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДОРСОПАТИЯМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.0033 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003459174

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Шиман Альфред Георгиевич

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Обрезан Андрей Григорьевич

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор Поляков Игорь Васильевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «января 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан </А> декабря 2008 года

Ученый секретарь совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современные требования к реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость применения новых для отечественного здравоохранения технологий медицинских услуг, позволяющих снизить медикаментозную нагрузку, ускорить процессы выздоровления, максимально полно восстановить нарушения функций и улучшить качество жизни пациентов (Шабров A.B., 1997; Стародубов В.И., 2003; Щепин О.П., 2005; Денисов И.Н., 2007; Кучеренко В.З., 2007; Лисицын Ю.П., 2007; Разумов А.Н., 2007, Вишняков Н.И., 2008; ЛобзинЮ.В., 2008; Орел В.И, 2008; Поляков И.В., 2008; Юрьев В.К., 2008 и др.).

В современных социально-экономических и медико-демографических условиях России особое значение приобретают заболевания нервной и костно-мышечной систем, распространенность которых возрастает особенно среди старших возрастных групп населения (Попелянскмй Я.Ю., 1995; ЛобзинВ.С., 1996; Скоромец A.A., 1998; Лучкевич B.C., 2001; ЯхноН.Н., 2001; Gillert О. et al., 1995; Waddell G., 1997 и др.).

Больные с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника по-прежнему составляют наиболее многочисленную группу среди пациентов, находящихся на лечении у неврологов и физиотерапевтов, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Из них на долю пояснично-крестцового сим-птомокомплекса приходится до 82% больных, которые определяют основную часть дней временной нетрудоспособности. В связи с особенностями формирования и развития данной патологии клинически рациональным является син-дромно-патогенетический подход к назначению и использованию физических факторов и восстановительного лечения, в том числе на основе применения комбинированных и сочетанных методов и методик физиотерапии (Вейн А.М, 2000; Жулев Н.М., 2001; Пономаренко Г.Н., 2001; Яхно H.H., 2001; Лоб-зин B.C., 2002; Кузьмин А.Г., 2003; Жарков П.Л., 2003; Дорничев В.М., 2003; Суслова Г.А., 2003; ШиманА.Г, 2005; ДидурМ.Д, 2008; Senn Т., 1994; Fighmán А.Р., 1994)

Перспективным направлением является использование локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данные об исследовании элек-трофоретичности препарата мильгамма в научной литературе отсутствуют. Использование сочетания физических факторов в программах медицинской реабилитации позволяет существенно увеличить эффективность физиотерапевтической помощи различным категориям больных. Однако до настоящего времени медленными темпами улучшается материально-техническое и кадровое обеспечение физиотерапевтических отделений и кабинетов на догоспитальном уровне и в клинических стационарах (Юрков И.В., 2005; Кирьянова В.В., 2006; Пономаренко Г.Н., 2007 и др.).

Недостаточная эффективность применяемых методик воздействия физическими факторами требует разработки и оценки эффективности новых физиотерапевтических методов и методик. Не определено значение использования

физических факторов в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника на послестадионарном этапе лечения и при диспансеризации (Стрелкова Н.И., 1991; СосинИ.Н., 1996; RnauthK., 1994). Недостаточно исследований по оценке влияния факторов риска на формирование данной патологии. Специфические особенности клинического течения дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника в значительной мере оказывают воздействие на основные характеристики качества жизни таких больных (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Обрезан А.Г., 2004; Пономаренко Г.Н., 2004; Новик A.A., Ионова Т.И., 2007).

Динамика показателей качества жизни до настоящего времени недостаточно используется при оценке эффективности лечебно-реабилитационных программ и для обоснования клинико-организационных мероприятий улучшения специализированной медицинской помощи больным с дорсопатиями. Актуальным являегся анализ динамики клинических признаков и эффективности использования методов и новых технологий физиотерапевтического лечения на догоспитальном этапе и в условиях стационара с учетом субъективных оценок больных с данной патологией. До настоящего времени недостаточно разработаны клинико-организационные мероприятия по совершенствованию комплексного физиотерапевтического лечения и диспансеризации больных с дорсопатиями на этапах реабилитации.

Цель исследования: оценка эффективности и клинико-организационное обоснование применения новых технологий физиотерапии в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Провести медико-социальный анализ основных видов жизнедеятельности и факторов риска, обусловливающих потребность в применении физических методов лечения у больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Представить сравнительный анализ динамики клинико-функциональ-ных состояний у больных с дорсопатиями при применении локальной криотерапии, амплипульсфорсза мильгаммы и их комбинированном воздействии.

3. Оценить эффективность использования новых технологий: локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного применения при лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Проанализировать динамику показателей качества жизни больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника при использовании новых технологий физиотерапии.

5. Обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию комплексной физиотерапии больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника в стационарных и амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования. Выявлены факторы риска основных видов жизнедеятельности, способствующие формированию дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДПКОП) и обусловливающих потребность в применении физиотерапевтических методов лечения.

Определена электрофоретичность препарата мильгамма и доказана возможность его введения в ткани с помощью постоянного и импульсных токов. Представлена оценка эффективности применешм новых медицинских технологий (локальная криотерапия, амплипульсфорез мильгаммы и их комбинированное воздействие) у больных с ДПКОП. Выявлена высокая эффективность комбинированного воздействия локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы, за счет выраженного обезболивающего, противовоспалительного, антиспастического эффектов и улучшения трофики.

Выполнен сравнительный анализ качества жизни больных с ДПКОП.

Определены клинико-организационные факторы, влияющие на незавершенность и качество физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП на догоспитальном этапе и в клинических стационарах.

Практическая значимость. Применение методик локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного воздействия позволяет' врачам физиотерапевтам, специалистам по восстановительной медицине и неврологам; повысить эффективность лечения больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем.

Использование предложенных оценочных шкал и опросников для определения степени функциональных и психологических ограничений практически целесообразно применять при оценке эффективности и качества лечения больных с ДПКОП.

Выявленные клинико-организационные особенности доступности и качества физиотерапевтической помощи городским жителям с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем позволяют врачам-специалистам оптимизировать врачебную тактику на этапах лечения, реабилитации и диспансеризации больных. Создание физиотерапевтических отделений дневных стационаров при городских поликлиниках и специализированных стационарах многопрофильных больниц и «школ» обучения пациентов способствуют оптимизации восстановительного лечения больных с ДПКОП.

Личное участие автора в получении результатов. Разработана программа и проведено клинико-статистическое, клиническое и медико-социальное исследование; выполнен сбор научной лнформации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных го первичной медицинской документации в поликлиниках и стационарах. Автором разработаны 3 новые методики воздействия физическими факторами в лечении больных с ДПКОП. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 5 рационализаторских предложений. Автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности социально-гигиенического функционирования населения, распространенность факторов риска, тяжесть клинического состояния и длительность лечения обуславливает потребность в применении новых технологий физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП.

2. В процессе лечения больных с ДПКОП отмечена положительная динамика клинических и функциональных характеристик, улучшения показателей качества жизни.

3. Существующие клинико-организационные формы физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП на догоспитальном, стационарном и послес-тационарном этапах нуждаются в совершенствовании и развитии. Выявлена высокая потребность городского населения в использовании современных методов физиотерапевтического лечения и их организационном обеспечении.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях и новой медицинской технологии, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008 г.). Фрагменты исследования включены в 3 учебных пособия (одно с грифом Министерства образования), используются при обучения студентов на кафедрах физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации и общественного здоровья и здравоохранения, а также в системе последипломного образования СПбГМА им. И.И. Мечникова. По результатам исследования получено 5 рационализаторских предложений.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2002); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2003), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006); региональной научно-практической конференции, посвященной 120-летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2,007); конференции, посвященной 10-летшо развития криотерапии в России (Санкг-Петербург, 2008); Международном научном Конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), I Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации» (г. Будва, Черногория, 2008), заседании Санкт-Петербургского Научно-медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе: 3 учебных пособия для врачей, 2 журнальные статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 148 страницах основного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 299 источников, из них 199 отечественных и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследовании. Комплексное исследование проводилось на базе больницы Петра Великого Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, больницы № 23 и врачебно-физкультурпого диспансера № 5 Колпинского района Санкт-Петербурга. В соответствии с целями и задачами была разработана программа медико-социального и клинико-статистического исследования. На первом этапе исследования проведен клинико-статистический анализ пациентов с болевым синдромом в пояснично-кресгцовой области и наличием факторов риска развития заболевания в анамнезе. Критериями для включения в исследуемую группу было наличие у пациешов установленного диагноза дорсопатни пояснично-крестцового отдела позвоночника, информированного согласия, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении (городские жители). Из числа обследуемых были исключены лица моложе 20 и старше 65 лег, неработающие пенсионеры; с невыраженным болевым синдромом; наличием аллергической реакции на холод, витамины гругшы В и лидокаин; отказавшиеся от полного курса лечения; с врожденными нарушениями осанки, диспластическим остеохондрозом. Проведено комплексное обследование и лечение 150 пациентов, включающее лекарственную терапию и назначение одной из новых технологий физиотерапевтического лечения. Больные были разделены на равные (п = 30) группы, различавшиеся по протоколу проводимой терапии: I группа получали локальную криотерапию, II группа - амплипульсфорез препарата мильгаммы и пациентам III группы назначали комбинированное лечение локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы по специально разработанными нами методикам. Характер лечения зависел от клиники и стадии заболевания. Контрольная группа (КГ) состояла из больных, получавших только медикамешоз-ное лечение. Группа сравнения (ГС) была представлена больными с ДШСОП, получавшими другие физиотерапевтические методы лечения.

Изучена электрофоретичность препарата мильгамма на базе ЦНИЛ СПбГМА гш. И.И. Мечникова Росздрава и доказано, что препарат можно вводить в ткани с помощью постоянного и импульсных токов. На основе медико-социального анализа с помощью разработанной программы были уточнены данные анамнеза, выявлены факторы риска развития дорсопатий иояснично-крестцового отдела позвоночника, характеристики трудовой деятельности, давность заболевания, частота обострений, эффективность применяемых методов лечения, объем и качество назначенного физиотерапевтического лечения, потребность в физиотерапевтических методах лечения на стационарном и амбулаторном уровне и др.

На втором этапе исследования проводилось физиотерапевтическое лечение и оценка динамики клинических состояний и качества жизни больных с ДПКОП. Комплексное медико-социальное и клинико-статистическое исследование позволило проследить динамику физического, психологического и социального состояния пациентов до и после физиотерапевтического лечения (ФТЛ). Клинический статус оценивался с учетом жалоб, анамнеза пациентов и

по результатам данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Всем пациентам проводили рентгенографию, магнито-резонансную или компьютерную томографию. Дважды (до и после курса ФТЛ) проводили ЭНМГ, УЗДГ или Дуплексное сканирование нижних конечностей.

Процедуры криотерапии осуществляли при помощи аппарата «Kiyotur 600». Для проведения процедур амплипульсфореза мильгаммы были выбраны аппараты «Амплипульс-8» и «ИРГА+». Воздействия проводили на области наибольшей болезненности (на поясничный отдел позвоночника и на одну из конечностей в зоне соответствующего дерматома). Курс лечения составил 10 процедур, назначаемых ежедневно или через день. Комбинированное воздействие локальной криотерапией и амплипульсфорезом мильгаммы осуществляли последовательно без временного интервала. Параметры лечения выбирали, ориентируясь на степень выраженности болевого синдрома.

В процессе исследования анализировали эффективность проводимой терапии и качество жизни пациентов с ДПКОП с помощью оценки динамики клинических показателей, продолжительности курса лечения, наличия осложнений в ходе лечения, данных инструментальных исследований и по оценке шкал и опросников, заполняемых исследователем и самим пациентом до и после лечения. ВАШ заполняли 4-кратно (до лечения, после первой, пятой процедуры и в конце лечения). Оценка эффективности лечения и качества жизни пациентов с дорсопатиями в группах исследования осуществлялась по анализу четырехуровневой шкалы оценки боли; 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли; модифицированной нами ВАШ по следующим показателям: степень ограничения подвижности позвоночника, владение навыками самообслуживания, удовлетворенность качеством жизни; опросника Ро-лавда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности»; Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины; опросника SF-36, заполняемыми пациентами. По шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики и по разработанной карге наблюдения больных с ДПКОП, заполняемой врачом.

Проведено лечение и обучение больных в «школе пациентов» с дорсопатиями поясшетно-крестцового отдела позвоночника. Проанализирована продолжительность курса лечения в зависимости от сроков назначения физиотерапевтических методов лечения, с оценкой причин позднего начала курса ФТЛ в стационарных и амбулаторных условиях.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием параметрических и непараметрических методов, с оценкой достоверности, корреляционных взаимосвязей, относительного риска, дисперсионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

В исследовании представлена медико-социальная оценка особенностей основных видов жизнедеятельности и социально-гигиенического функционирования 150 трудоспособных больных (59,3% мужчин и 40,7% женщин) в возрасте от 20 до 65 лет с ДПКОП - городских жителей Санкт-Петербурга. Обсле-

дуемые группы были однородны, достоверных отличий ло полу и возрасту не имели. Аиализ возрастно-половой структуры обследуемых свидетельствует, что среди папистов с дорсопатиями преобладали мужчины (59,3%) преимущественно трудоспособного возраста старше 40 -59 лет (70,7%, р < 0,05). Среди женщин также преобладали пациенты в возрасте 40-59 лег (68,9%), Средний возраст больных составил 45,0±1,8 лет. Результаты мсдико-сопиального анализа свидетельствуют, что среди обследуемых больных с ДПКОТ1 большая часть представлена работающими в сферах с преимущественно умственным трудом (37,7%). Физическим видом трудовой деятельности заняты 34,9%, их сочетанием 27,4% (р<0,05). Основная часть работающих пациентов до заболевания отмечали в процессе своей трудовой деятельности влияние различных неблагоприятных факторов риска. Установлено, что воздействие изученных неблагоприятных факторов риска увеличивает вероятность возникновения дорсонатий пояснично-крестцового отдела позвоночника от 1,4 до 2,7 раз. Проведенный медико-социальный анализ показывает, что только 38,0% опрошенных больных оценивают соответствие работы уровню своего здоровья. Установлена корреляционная связь между желанием сменить место работы и мнением пациентов о несоответствии выполняемой работы их состоянию здоровья {£-39,9; С>0.54, р<0,001). В процессе исследования установлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности обследованных больных с дорсопатиями, что не способствует активному использованию профилактиче ских и лечебно-оздоровлггелыплх мероприятий. Большая часть (71,3%) больных обращались за медицинской помощью к специалистам поликлиники ло месту жительства только после значительного ухудшения самочувствия, наличия выраженных симптомов заболевания, утраты трудоспособности. Отмечен высокий уровень пациентов (70,7%), нуждающихся в дополнительном физиотерапевтическом лечении.

Анализ структуры основных видов оказанной физиотерапевтической помощи в амбулаторных и стационарных условиях Санкт-Петербурга. В амбулаторных условиях лечебные физические факторы применялись один раз в год и реже в 61,0% случаев. Выявлен высокий удельный вес больных с дорсопатиями, прошедших неполный курс физиотерапевтического лечения (50,3%). В условиях стационара выявлен высокий удельный вес больных, не получавших дли не закончивших курс ФТЛ по основному заболеванию (до 72,7%). Установлены причины, влияющие на незавершение или не получение ФТЛ. На догоспитальном этапе больным фактически не назначают криотерапию, вибротерапию. вакуум-терашво, КВЧ-терапию и др.

Полученные данные свидетельствуют о недостаточном качестве диспансерного наблюдения за пациентами с ДПКОП. С помощью направленного скрининг-анкетирования установлено, что из общего числа обследуемого городского населения, удельный вес нуждающихся в лечении и вторичной профилактике составляет 23,5% лиц с заболеваниями нервной и костло-мышечной системы.

Выявленные закономерности позволили выделить группу риска но заболеваниям костно-мышечной системы. Несмотря на достаточное коинчепво ггредь-являемых. жалоб и степень их выраженности, обращаемость к специалистам не-

достаточная. Результаты медико-социологического анализа свидетельствуют о недостаточной удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием в поликлинике и физиотерапевтическим лечением по месту жительства (59,9%). Основная часть пациентов (82,7%) отметали улучшение своего состояния после стационарного лечения. При этом 72,7% обследуемых выразили желание продолжить ФТЛ в условиях дневного стационара. Достаточно высокий процент (90,6%) обследуемых высказались за организацию «школ пациентов», позволяющим им повысить уровень медицинской информированности. Так же школы способствуют совершенствованию навыков самообслуживания, дают возможность обращаться к необходимым специалистам и подбирать лечебно-оздоровительные средства, облегчающие их состояние в каждом конкретном случае на разных стадиях заболевания. Выявлены трудности получения лечебно-консультативной помощи у врачей узких специальностей и врачей-физиотерапевтов.

На основе клинико-статистического анализа проведена оценка динамики клинических показателей и эффективности ФТЛ новыми технологиями: локальной криотерапией, амплипульсфорезом мильгаммы и их комбинированным воздействием по сравнению с контрольной группой и группой сравнения. Установлено число больных без радикулопатий (50,7%), с радикулопатиями (49,3%). В 55,3% наблюдений было зарегистрировано одностороннее поражение, в остальных - двустороннее. Помимо основного, у больных с дорсопатия-ми отмечено наличие следующих сопутствующих диагнозов: гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия, язвенная болезнь и др. По локализации поражения выявлено наиболее частое поражение на уровне МПД Lv- Sj (71,4%). Дорсопа-тии, осложненные грыжеобразованием МПД, по данным рентгенологических исследований выявлены в 32,4% случаев.

До лечения клиническая картина была типичной. Основным симптомом ДПКОП явилась боль. До начала лечения все показатели, оцениваемые больными по ВАШ, были однородны во всех группах больных. В результате ФТЛ субъективное улучшение (уменьшение или полная ликвидация болей, увеличение подвижности позвоночника в той или иной степени, а соответственно и расширение владения навыками самообслуживания, улучшение качества жизни) по ВАШ отмечали все пациенты, причем в I группе пациентов в среднем ко 2-5 дню, во II группе к 4-6, в П1 группе ко 2-4 дню от начала лечения. Уже через 1 день после начала лечения отмечено высокозначимое, но временное снижение степени выраженности боли и ограничения подвижности позвоночника во всех группах больных; в большей степени в I и III группах пациентов (по 56,7%) (р<0,001). Боль в I группе пациентов после лечения отсутствовала у 40,0%, у 60,0% больных оставалась в незначительной степени, во II группе у 10,0% и у 53,3% соответственно. Наилучшее обезболивание было достигнуто в Ш группе. Боль отсутствовала после лечения у 93,3% больных, а у 6,7% больных оставалась выражена в незначительной степени. У пациентов контрольной группы и группы сравнения показатели были значительно хуже. По данным 4-уровневой шкалы изменения наиболее выражены в III группе пациентов: уровень боли снизился с 7,5±1,4 до 0,8±1,1 баллов. В то время, как в I группе уровень боли снизился с 7,5±1,5 до 1,2±1,7, во II группе пациентов с 7,6±1,4 до

2Д±1,9, а в контрольной группе только с 7,2±1,6 до 3,7±1,7 баллов. По характеру из острой, режущей, простреливающей боль в большей степени к концу лечения перешла в тупую; тянутую и ноющую в III группе у 6,7% (р<0,001) и 23,3% больных (р<0,05); во II группе у 16,7% (р<0,001) и 30,0% больных (р<0,05); I группе - у 6,7% (р<0,001) и 23,3% пациентов в КГ у 6,7% (р<0,001) и 40,0% больных и ГС у 33,3% (р<0,001) и 16,7% больных.

Динамику неврологической симптоматики оценивали по основным симптомам. В результате лечения наиболее выраженные результаты отмечались в 1П группе по сравнению с остальными группами больных: возрастала мышечная сила, нормализовывались коленные рефлексы и рефлексы с ахиллова сухожилия, восстанавливалась чувствительность в соответствующем дерматоме. Положительный симптом Ласега у больных 1П группы отсутствовал у 93,3% (р<0,05), отмечался незначительный с угла 60°-90° у 6,7% больных (р<0,05). Статако-динамические нарушения в большей степени регрессировали. Норма-лизовывался поясничный лордоз, уменьшалась степень выраженности сколиоза. После лечения регистрировали отсутствие или уменьшение степени болезненности при пальпации точек Балле и остистых отростков; напряжение пара-вертебралышх мышц на поясничном уровне, увеличение подвижности позвоночника в той или иной степени. Расстройства вегетативной нервной системы (гипергидроз, акрогипотермия) снижались, Нарушений со стороны тазовых органов не наблюдалось. Степень выраженности оцениваемых нарушений по Шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики значительно уменьшалась, в большей степени в III группе при сравнении с аналогичными показателями КГ (табл. 1).

Таблица 1

Анализ динамики клинических показателей по Шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики (в баллах)

Исследуемая До После t d% *

группа лечения лечения

I группа 6,1 ±0,3 1,4±0,2 14,4 «0,001 -77,2

II группа 6,8±0,4 2,6±0,3 9,2 «0,001 -62,0

III группа 6,7±0,1 0,6±0,2 16,0 «0,001 -91,0

КГ 6,4±0,3 3,0±0,3 7,0 «0,001 -52,4

* d% - изменение показателя в % относительно исходного значения.

При проведении стимуляционной ЭНМГ наиболее выраженные результаты лечения были получены в 1П группе пациентов. В контрольной, в I и II группах изменения были выражены в меньшей степени. Было выявлено увеличение амплитуды неврального потенциала икроножного нерва на 21,8% по сравнению с КГ (6,8%); уменьшение величин минимальной латентности по малоберцовому (на 3,5%) и по болыпеберцовому нервам (на 2,1%), отмечали уменьшение числа блоков и хронодисперсии F-волн в III группе при стимуляции малоберцовых на

68,0% и большеберцовых нервов на 22,5% по сравнению с 38,0% и 3,1% соответственно в КГ. Установлено увеличение процента реализованных F-волн в III группе малоберцового перва на 6,9%, большеберцового нерва на 25,0%, в КГ на 5,0% и на 4,8% соответственно. Отмечено снижение показателей латентно-сти Н-рефлекса на 5,7% в Ш группе, в то время как в КГ на 0,7%; увеличение соотношения амплитуд Н/М выражено в большей степени в III группе на 35,5%, в КГ только на 19,8%. Результаты отражают положительное влияние новых технологий лечения па функциональное состояние спинномозговых корешков, улучшение аксоналыюго транспорта, в частности по сенсорным нервам.

Допплерография и дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей показали, что до лечения отмечались признаки умеренного уменьшения магистрального кровотока в бедренных артериях, ассиметрия на артериях стопы, ассимегрия пульсаторного индекса на стороне поражения до 50,0% обследуемых пациентов. После лечения нормализовывались показатели пиковых систолических скоростей на большеберцовых артериях, исчезала или сохранялась, но менее выраженная ассимегрия линейной скорости кровотока, снизились показатели нульсаторных иидексоз, возросли показатели средней скорости кровотока. Лодыжечный индекс давления оставался в пределах нормы во время всего курса лечении.

По результатам УЗ исследования в I группе больных после проведения первой процедуры у 46,7%, а в III группе у 50,0% отмечалось улучшение показателей упруго-эластических свойств артериальной стенки, нормализовалось систоло-диастолическое отношения, сохраняющиеся и в последующие дни. Во

II группе нормализация упруго-эластических свойств артериальной и венозных стенок была отмечена к середине курса лечения у 36,7% больных. Нормализация показателей линейной скорости кровотока (средняя, систолическая и диа-столичсская составляющие) отмечена к концу курса лечения в I группе у 70,0%, во И группе у 70,0%, в Ш ipynne у 93,3% больных. Показатели периферического сопротивления (KI, PI) нормализовались по окончании курса в I и во II группах у 73,3%, в III группе - у 86,7% пациентов. В III группе больных отмечены наилучшие показатели нормализации индексов периферического сопротивления уже на 5 день лечения (50,0% больных). Показатели венозного оггока к концу курса лечения в I ipynne больных нормализовались у 86,7%, во II группе у 73,3% в Ш группе у 90,0% Сольных.

Нормализация показателей в I и во II труппах больных была достигнута к 12-14, u Ш группе к 10-11, в КГ в среднем к 17-18 дшо лечения. Таким образом, полученные результаты указывают на эффективность использования криотерапии, амшшпульефореза мильгаммы, но в большей степени их комбинированного воздействия при лечении пациентов с ДПК017.

Заполняя опросник Роланда-Морриса «Болт, в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» до лечения, пациенты I группы огмечали как утвердительные 10,7+0,6 ответа из 18, после лечения 3,0±0,4; II группы 11,4±0,7 и 4,4±0,5;

III группы 10,5±0,6 и 1,0±0,3, тогда как в контрольной группе 10,5*0,5 и 4,1±0,4 ответа соответственно (р<0,001). В результате лечения значительно улучшились показатели нарушения жизнедеятельности: пациенты в меньшей степени испыгы-

вали трудности ири вставании со стула, с поворотом в кровати, с надеванием носков, стали меньше лежать и отдыхать, быстрее ходить по лестнице, одеваться, больше сидеть по времени, улучшился сон, меньше испытывали раздражение, оставались дома, но избегали тяжелой работы по дому. Было выявлено достоверное снижение уровня боли, в большей степени в III группе пациентов (d%=84,8), несколько меньше в I и П группах (на 61,2% и 61,1% соответственно).

По данным Освестровского опросника, наилучшие результаты по снижению уровня боли и улучшению КЖ были достигнуты в Ш группе пациентов (d%-91,8). В результате лечения отмечено высокозначимое улучшение показателей нарушения жизнедеятельности: интенсивность боли (снизилась на 46,6%), самообслуживание (на 37,4%), стояние (на 54,6%), сексуальная жизнь (на 30,0%), общественная жизнь (на 43,4%) (р«0,001), ходьба (на 33,4%, р<0,5). Улучшились возможности сидения на 48,0%, сна на 20,0%, осуществлять поездки на 44,0%. Менее выраженные результаты получены в 1 группе (d%=83,3); во П (d%=63,1) и в контрольной группах пациентов (J% 84 0)

При оценке качества жизни и основных видов функционирования по данным опросника SF-36 наилучшие результаты лечения достигнуты в III группе (рис. 1). Если до лечения показатели боли были высокие (72,3±2,3), то после лечения они снизились до (22,7±2,2) (р<0,001), что свидетельствует о меньших болевых ощущениях, мешающих повседневной активности больных. После лечения показатели физической активности стали значительно выше (с 38,0±3,6 до 84,0±3,2). Пациенты могли выполнить большую физическую нагрузку без значительных ограничений. Состояние здоровья больных поменялось п основном с плохого (50,0%) и посредственного (40,0%), на очень хорошее (6,7%) и хорошее (83,3%) и посредственное (10,0%).

—•— I группа -•*-!! группа —■ - III группа - КГ

РР - физическое функционирование, ЯР - ролевое физическое функционирование, ВР - телесная боль, ОН - общее состояние здоровья, УТ - жизнеспособность, ЗБ - социальное функционирование, НЕ - ролевое эмоциональное функционирование, МП - психологическое здоровье.

Рис. 1. Динамика показателей КЖ по данным опросника 81'- 36 (с!%).

Оптимизировалось эмоциональное состояние пациентов, уровень социальных связей стал выше. Показатели психического здоровья увеличились с 53,7±3,5 до 60,4±2,0. Жизнеспособность больных достоверно увеличивалась с 40,8±3,6 (до лечения) до 56,7±2,6 (после лечения) (р<0,05).

Т.о. снижение уровня боли и ограничение подвижности позвоночника по данным различных шкал и опросников в большей степени отмечено в Ш группе пациентов (рис. 2).

01 фуппа ИII группа 0111 группа ЕЗ контрольная группа

Роланда-Морриса Освестровский SF-36 (шкапа боли) ВАШ (боль) ВАШ (ОПП)

Рис. 2. Динамика исследуемых показателей на фоне проведенного лечения (d%).

Положительные результаты проведенного лечения спустя месяц отмечало 100,0% больных, в КГ результаты лечения сохранялись у 96,1% больных. Через 3 месяца наилучшие результаты сохранялись в III группе пациентов, получавших комбинированное лечение локальной криотерапией и амплипульсфорезом мильгаммы (93,3%) и в I группе (80,0%). Значительно меньшие - во II груше (66,7%) и в КГ (65,1%). Через 12 месяцев в III группе пациентов результаты лечения сохранялись (50,0%), в I и во II группе в равной степени (по 43,3%), в КГ только у 23,1% больных. В 6,7% случаев в III группе сохранение результатов отмечено до 2 лет, В связи с этим целесообразно назначать повторные курсы комбинированного воздействия в профилактических целях 1 раз в год, курсы амплипульсфореза мильгаммы, а также локальной криотерапии 1-2 раза в год.

Югиншсо-статистический и организационно-маркетинговый анализ существующей системы физиотерапевтической помощи населению Санкт-Петербурга свидетельствует о необходимости ее совершенствования и развития. Выявлена высокая потребность городских жителей (70,7%) в разных видах физиотерапевтических услуг. С учетом медико-демографических структур и состояния здоровья населения в группу риска нуждающихся в физиотерапевтическом и восстановительном лечении при заболеваниях нервной и костно-мышечной систем следует отнести до 33,5% городских жителей. Сравнительный анализ основных показателей деятельности физиотерапевтических отделений городских поликлиник и многопрофильных стационаров свидетельствует о более высоком качестве и эффективности ФТЛ в специализированных стационарах, где проводится больше сложных процедур с использованием сочетанных

и комбинированных методов физиотерапии. Однако в поликлиниках и стационарах высок удельный вес больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем, не получавших полные курсы физиотерапевтического лечения (50,3%). В условиях стационара выявлен высокий процент больных, не получавших или не закончивших курс ФТЛ по основному заболеванию (до 72,7%). Установлены причины, влияющие на не завершение и не получение ФТЛ.

Результаты медико-социологического исследования среди пациентов с ДПКОП выявил недостаточную их удовлетворенность медицинским обслуживанием и физиотерапевтическим лечением по месту жительства (59,9%). Исследования показывают, что необходимое ФТЛ больные (даже при наличии выраженных болевых синдромов) получают только с 3-6 дня заболевания и позже, что значительно удлиняет сроки их лечения (14-23 дня). Клинико-статистический анализ свидетельствует о недостаточном использовании новых технологий, сочетанных и комбинированных методов физиотерапевтического лечения. Отсутствие адекватного материально-технического обеспечения многих амбулаторных и стационарных учреждений также ограничивает внедрение новых физиотерапевтических технологий и снижает эффективность лечения. Анализ врачебных функций физиотерапевтов свидетельствует о необходимости изменений существующих нормативов деятельности с учетом возросших сложностей использования современной аппаратуры и увеличения консультативно-лечебной деятельности. При регламентации длительности лечения больных (по ОМС) возрастает необходимость развития системы послестационарного наблюдения за больными с дорсопатиями, нуждающимися в продолжении специализированного и физиотерапевтического лечения. Для этих целей практически целесообразной клинико-организационной формой являются дневные стационары и центры амбулаторного физиотерапевтического лечения при городских поликлиниках. Однако проведенное клинико-статистическое исследование показало, что наиболее качественной и эффективной моделью оказания физиотерапевтической помощи больным с ДПОПК являются ДС и физиотерапевтические центры при специализированных клиниках многопрофильных больниц (послестационарный уровень лечения и реабилитации), позволяющие проводить комплексное обследование, лечение, консультирование и диспансеризацию больных. Анализ качества жизни больных с дорсопатиями показал, что при этом длительно протекающем заболевании значительно ухудшаются показатели физического, социального и психоэмоционального состояния; вырабатывается определенное болевое поведение (с аггровацией или недооценкой своего состояния). Поэтому необходимо повышать уровень медицинской информированности больных, активизировать их медико-социальную активность и проводить специальную подготовку в «школах пациентов». С этой целью была разработана и предложена организационно-учебная модель «школы пациентов» с дорсопатиями. Анализ эффективности функционирования такой школы свидетельствует об организационно-клинической, социальной и медицинской целесообразности послестационарного наблюдения за такими больными. Результаты медико-социологического анализа показывают, что 90,3% больных

отметили высокую степень удовлетворенности групповыми и индивидуальными занятиями в такой школе, повышением уровня медицинской информированности о заболевании, обучением навыкам самообслуживания и снятия болевого синдрома, психологической коррекцией и социальной защитой.

Отмечены трудности получения лечебно-консультативной помощи у врачей узких специальностей и врачей-физиотерапевтов. Установлена недостаточность современного физиотерапевтического обеспечения. Практически все больные высказаш полное удовлетворение деятельностью и эффективностью лечения в физиотерапевтическом отделении (96,7%) клинического стационара многопрофильных больниц. Выявленные клинико-органнзационные особенности физиотерапевтической помощи больным с заболеваниями нервной и кост-но-мышечной системы позволили разработать мероприятия по совершенствованию системы комплексного лечения больных с дорсопатиями па догоспитальном и послестационарном этапах.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с ДПКОГ1 преобладают пациенты трудоспособного возраста (97,3%) с наличием факторов риска основных видов жизнедеятельности, с низким уровнем медицинской информированности, профилактической и медицинской активности и высокой потребностью в комплексном физиотерапевтическом лечении (70,7%).

2. Сравнительный анализ динамики клинических и функциональных показателей выявил эффективность предложенных методов, в большей степени комбинированного воздействия локальной криотерапии и амплипульефореза миль-гаммы, обеспечивающего (по сравнению с монотерапией): более выраженный обезболивающий, противовоспалительный, антиспастический эффекты, улучшение трофики тканей. У 93,3% пациентов отмечалась положительная динамика клинических показателей, у больных контрольной группы только у 68,0%.

3. В результате проведенного курса лечения выявлено снижение степени выраженности боли и ограничения подвижности позвоночника в I группе пациентов в среднем ко 2-5 дню, во II группе к 4-6 дню, в III группе к 2-4 дню от начала лечения. Катамнестически через месяц положительные результаты сохранялись у 100,0% пациентов. Через 3 месяца положительные результата были более выражены в III группе v 93,3%, через 12 месяцев у 50,0% пациентов (р<0,05).

4. При комбинированном применении локальной криотерапии и амплипульефореза мильгаммы у больных с ДПКОП улучшились показатели качества жизни: уменьшилось число функциональных нарушений, улучшились субъективные оценки физического функционирования, способности к выполнению основных видов трудовой и хозяйственно-бытовой деятельности, социальной и психологической адаптации, общего здоровья и медицинской активности. Из 53,3% больных с «неблагоприятными» и 46,7% больных с «удовлетворительными» характеристиками здоровья у 90,0% больных после лечения изменились на «хорошие» (р<0,05).

5. При раннем назначении физиотерапевтических процедур (в первые 3 дня) длительность лечения больных в стационарах составила 14-15 дней, а более позднее начало лечения (после 5 дней) увеличивало длительность стационарного лечения на 7-9 дней и часто влияло на незавершенность курса Ф'ГЛ. Целесообразной клинико-оргшшзационной и эффективной формой послеста-ционарного лечения физическими методами являются дневные стационары и отделения амбулаторного ФТЛ при поликлиниках и специализированных стационарах многопрофильных больниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основные схемы комплексного лечения при диспансеризации и па этапах восстановительного лечения больных с ДПКОП необходимо включать методы локальной криотерапии, амплипульефореза мильгаммы и их комбинированного воздействия, обладающие высокой эффективностью по разработанным методикам.

2. Процедуры криотерапии проводят на области наибольшей болезненности (на поясничный отдел позвоночника и на одну из конечностей в зоне соответствующего дерматома) при температуре (-10)° - (-12)°С с последующим снижением температуры по мере уменьшения степени выраженности болевого синдрома. Продолжительность воздействия составляет 5-20 минуг. На курс лечения в среднем назначают 10 ежедневных процедур.

3. Амплипульсфорез раствора мильгаммы проводят на область поя спич-но-крестцового отдела позвоночника с анода, катод один или раздвоенный размещают по задне-наружной поверхности бедра и голени. Воздействие осуществляют III (ПН) и IV (ПЧ) родом работы в выпрямленном режиме. Частоту модуляций назначают в зависимости от степени выраженности болевого синдрома: при резко выраженном болевом синдроме - 100-150 Гц, по мере стихания болей - 80 Гц. Глубину модуляции при сильных болях назначают 0-25%, в дальнейшем для усиления раздражающего действия тока 25-100%. Длительность сер™ и пауз устанавливают дискретно в соотношениях 1:1,5-2:3; силу тока _- до получения у пациента ощущений легкой вибрации под электродами. Продолжительность воздействия составляет 3-5 мин каждым родом работы Курс лечения - в среднем 10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

4. Комбинированное воздействие локальной криотерапией и ампли-пульефорезом мильгаммы осуществляют последовательно без временного интервала. Параметры лечения выбирают те же, ориентируясь на степень выраженности болевого синдрома.

5. В процессе клинического обследования и лечения больных следует учитывать медико-социальные факторы риска формирования заболевания и динамику показателей качества жизни больного, позволяющих оценить эффективность лечения и реализацию индивидуальных программ реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шиман А.Г. Использование электрофореза препарата «Мильгамма» при лечении остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом / А.Г. Шиман, В.А. Дадапи, C.B. Пирогова, Г.А. Баско-вич // Актуальн. вопр. вн. болезней : матер, науч. конф. - СПб., 2002. - С. 118— 119.

2. Пирогова C.B. Применение амплипульстерашш в реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом / С.В, Пирогова // Проблемы охраны здоровья насел, и окр. среды : матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 231-232.

3. Шиман А.Г. Применение локальной криотерапии и лекарственного электрофореза новокаина в комплексном лечении больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом / А.Г. Шиман, A.M. Чернышев, С.Д. Шоферова, C.B. Пирогова, С.Н. Ашурова II Актуальн. вопр. вн. болезней : матер, науч. конф. - СПб., 2002. - С. 120-121.

4. Шиман А.Г. Использование аппаратной локальной криотерапии в лечении больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом / А.Г. Шиман, М.В. Александров, C.B. Пирогова / Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада : труды науч.-практ. конф. - СПб., 2.003. - С. 59-60.

5. Шиман А.Г. Низкочастотная импульсная электротерапия заболеваний периферической нервной системы: учебн. пособие для врачей, утв. УМО РФ / А.Г. Шиман, C.B. Пирогова, Е.В. Егорова, С.Н. Ашурова, А.Б. Шишкин. -СПб. : СПбГМА, 2003. -115 с.

6. Пирогова C.B. Оценка качества жизни больных остеохондрозом пояс-нично-кресгцового отдела локальной криотерапии и амплипульсфореза миль-гаммы / C.B. Пирогова // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии // Матер. И Междунар. конф. - СПб. : СПбГМА, 2003. - С. 108-110.

7. Пирогова C.B. Оценка эффективности качества жизни и ежедневной активности пациентов: учебн. пособие для врачей / C.B. Пирогова, С.Б. Мальцев, Е.А. Мишина. - СПб. : СПбГМА, 2004. - 51 с.

8. Шиман А.Г. Сочетанные методы физиотерапии в лечении больных остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями / А.Г. Шиман, A.C. Твердохлебов, C.B. Пирогова, М.В. Мартинен, М.И. Савинов // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 3. - С. 182-185.

9. Pirogova S.V. Low intensive pulse electrotherapy. The main methods and strategies' Educational manual for students // A.G. Shiman, A.S. Tverdohlebov, S.V. Pirogova, I.V. Li, M.I. Marchenkova. - SPb : Saint-Petersburg state medical academy named after I.I. Mechnikov, 2006. - 134 p.

10. Шиман А.Г. Лечим остеохондроз пояснично-крестцового отдела/ А.Г. Шиман, C.B. Пирогова, М.В. Александров, H.H. Калыин // Медицина и спорт. - 2006. -№ 2. - С. 29-31.

11. Пирогова C.B. Оценка эффективности применения электрофореза препарата мильгамма и качества лечения больных с остеохондрозом пояспично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом /C.B. Пирогова,

B.C. Лучкевич, A.C. Твердохлебов // Матер. VI Вссрос. съезда физиотерапевтов. - СПб., 2006. - С. 138-139.

12. Пирогова C.B. Клинико-статистическая оценка эффективности лечения болынлх остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом методом локальной криотерапии / C.B. Пирогова // Сб. науч. трудов. - СПб. : СПбМАПО, 2007. - С. 253-256.

13. Пирогова C.B. Амплипульсфорез мнльгаммы в комплексном лечении больных остеохондрозом / C.B. Пирог ова // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы ; матер. Междунар. науч. конгресса. - СПб., 2008. -

C. 95-96.

14. Пирогова C.B. Организация физиотерапевтической помощи больным остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями в условиях стационара / C.B. Пирогова // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине : сб. науч. труд. - СПб. : СПбГМА, 2008. - С. 197-199.

15. Пирогова C.B. Клинико-статистическое обоснование применения локальной криотератш в сочеташш с амплииульефорезом мильгаммы в терапии больных с дорсопатиями / C.B. Пирогова, B.C. Лучкевич, М.В. Александров // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2008. - №1. - С. 130-133.

16. Пирогова C.B. Применение сочетанной методики локальной криотерапии и амплипульефореза мильгаммы в лечении больных с дорсопатиями : метод. реком., утв. комитетом по здравоохр. правительства Санкт-Петербурга / C.B. Пирогова, А.Г. Шиман, М.В. Александров, Е.Г. Клочена, E.H. Шибанов. -СПб., 2008.-38 с.

17. Пирогова C.B. Оценка эффективности лечения и качества жизни пациентов с дорсопатиями, получающими лечение сочетанными физиотерапевтическими методами / C.B. Пирогова // Современные технологии восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации : матер. I Междунар. конф. -г. Будва (Черногория). - 2008. - С. 27-32.

18. Пирогова C.B. Физиотерапевтические методы лечения дорсопатин : новая медицинская технология, утв. комитетом по здравоохр. правительства Санкт-Петербурга / C.B. Пирогова, А.Г. Шиман, М.В. Александров, Е.Г. Кло-чева, В .В. Богомолов, Л.Ю. Виноградова. - СПб., 2008. - 17 с.

Список принятых сокращений

ВАШ- вшуальная аналоговая шкала

ГМ- глубина модуляции

Гц- герц

ГС- группа сравнения

ДПКОП- дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника

дск- дуплексное сканирование

кг- контрольная группа

кж- качество жизни

пм - постоянная модуляция

ПН - посылка - несущая

пне- периферическая нервная система

114- перемежающиеся частоты

УЗДГ- ультразвуковая допплерография сосудов

чм- частота модуляции

ФТЛ физиотерапевтическое лечение

ФТО физиотерапевтическое отделение

ЭНМГ- элекгронейромиография

Формат 60x84 '/16. Заказ № 1011

Подписано в печать 1612.08

Объем 1 п.л._Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

 
 

Оглавление диссертации Пирогова, Светлана Владимировна :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДОРСОПАТИЯМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО

ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО КЛИНИЧЕСКОГО, КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕКОГО И МЕДИКО

СОЦИАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ФАКТОРОВ РИСКА, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИХ ПОТРЕБНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДОРСОПАТИЯМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

3.1. Возрастно-половая и социально-профессиональная структура обследуемых больных.

3.2. Особенности социально-гигиенического функционирования и факторы риска, влияющие на клинико-функциональное состояние больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

3.3. Результаты медико-социальной и клинико-функциональной диагностики больных с заболеваниями костно-мышечной системы.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЙ И КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ФИЗИОТЕРАПИИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ДОРСОПАТИЯМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

ПОЗВОНОЧНИКА.

4.1. Анализ основных клинических показателей у выделенной группы больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4.2. Использование локальной криотерапии при лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4.3. Динамика клинико-функционального состояния и показателей качества жизни больных с пояснично- крестцовыми дорсопатиями при применении амплипульсфореза мильгаммы.

4.4. Обоснование и эффективность комбинированного применения локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы при комплексном лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4.5. Обоснование и эффективность применения новых физиотерапевтических технологий в терапии больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ КОМПЛЕКСНОГО ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫМИ ДОРСОПАТИЯМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ПОСЛЕСТАЦИОНАРНОМ ЭТАПАХ

5.1. Клинико-статистический анализ потребности, своевременности и доступности использования физиотерапевтической помощи городским жителям с заболеваниями костно-мышечной системы

5.2. Медико-социальная и клиническая эффективность деятельности дневных стационаров и школы обучения пациентов при лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

5.3. Клинико-организационные особенности применения методов физиотерапевтического лечения в специализированных стационарах многопрофильной клинической больницы.

5.4. Особенности подготовки специалистов по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.

 
 

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Пирогова, Светлана Владимировна, автореферат

Актуальность исследования. Современные требования к реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость применения новых для отечественного здравоохранения технологий медицинских услуг, позволяющих снизить медикаментозную нагрузку, ускорить процессы выздоровления, максимально полно восстановить нарушения функций и улучшить качество жизни пациентов (Шабров А.В., 1997; Стародубов В.И., 2003; Щепин О.П., 2005; Денисов И.Н., 2007; Кучеренко В.З., 2007; Лисицын Ю.П., 2007; Разумов А.Н., 2007, Вишняков Н.И., 2008; Лобзин Ю.В., 2008; Орел В.И., 2008; Поляков И.В., 2008; Юрьев В.К., 2008 и др.).

В современных социально-экономических и медико-демографических условиях России особое значение приобретают заболевания нервной и костно-мышечной систем, распространенность которых возрастает особенно среди старших возрастных групп населения (Попелянский Я.Ю., 1995; Лобзин B.C., 1996; Скоромец А.А., 1998; Лучкевич B.C., 2001; ЯхноН.Н., 2001; Gillert О. et al., 1995; Waddell G., 1997 и др.).

Больные с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника по-прежнему составляют наиболее многочисленную группу среди пациентов, находящихся на лечении у неврологов и физиотерапевтов, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Из них на долю пояснично-крестцового сим-птомокомплекса приходится до 82% больных, которые определяют основную часть дней временной нетрудоспособности. В связи с особенностями формирования и развития данной патологии клинически рациональным является син-дромно-патогенетический подход к назначению и использованию физических факторов и восстановительного лечения, в том числе на основе применения комбинированных и сочетанных методов и методик физиотерапии (Вейн A.M., 2000; Жулев Н.М., 2001; Пономаренко Г.Н., 2001; Яхно Н.Н., 2001; Лобзин B.C., 2002; Кузьмин А.Г., 2003; Жарков П.Л., 2003; Дорничев В.М., 2003; Суслова Г.А., 2003; ШиманА.Г., 2005; ДидурМ.Д., 2008; SennT., 1994; Fighman А.Р., 1994)

Перспективным направлением является использование локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данные об исследовании элек-трофоретичности препарата мильгамма в научной литературе отсутствуют. Использование сочетания физических факторов в программах медицинской реабилитации позволяет существенно увеличить эффективность физиотерапевтической помощи различным категориям больных. Однако до настоящего времени медленными темпами улучшается материально-техническое и кадровое обеспечение физиотерапевтических отделений и кабинетов на догоспитальном уровне и в клинических стационарах (Юрков И.В., 2005; Кирьянова В.В., 2006; Пономаренко Г.Н., 2007 и др.).

Недостаточная эффективность применяемых методик воздействия физическими факторами требует разработки и оценки эффективности новых физиотерапевтических методов и методик. Не определено значение использования физических факторов в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника на послестационарном этапе лечения и при диспансеризации (Стрелкова Н.И., 1991; СосинИ.Н., 1996; KnauthK., 1994). Недостаточно исследований по оценке влияния факторов риска на формирование данной патологии. Специфические особенности клинического течения дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника в значительной мере оказывают воздействие на основные характеристики качества жизни таких больных (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Обрезан А.Г., 2004; Пономаренко Г.Н., 2004; Новик А.А., Ионова Т.Н., 2007).

Динамика показателей качества жизни до настоящего времени недостаточно используется при оценке эффективности лечебно-реабилитационных программ и для обоснования клинико-организационных мероприятий улучшения специализированной медицинской помощи больным с дорсопатиями. Актуальным является анализ динамики клинических признаков и эффективности использования методов и новых технологий физиотерапевтического лечения на догоспитальном этапе и в условиях стационара с учетом субъективных оценок больных с данной патологией. До настоящего времени недостаточно разработаны клинико-организационные мероприятия по совершенствованию комплексного физиотерапевтического лечения и диспансеризации больных с дор-сопатиями на этапах реабилитации

Цель исследования - оценка эффективности и клинико-организационное обоснование применения новых технологий физиотерапии в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Провести медико-социальный анализ основных видов жизнедеятельности и факторов риска, обуславливающих потребность в применении физиотерапевтических методов лечения у больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Представить сравнительный анализ динамики клинико-функциональ-ных состояний у больных с дорсопатиями при применении локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированном воздействии.

3. Оценить эффективность использования новых технологий: локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного применения при лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Проанализировать изменения показателей качества жизни при использовании новых технологий у больных.

5. Обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию комплексного физиотерапевтического лечения больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника в стационарных и амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования. Выявлены факторы риска основных видов жизнедеятельности, способствующие формированию дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДПКОП) и обусловливающих потребность в применении физиотерапевтических методов лечения. Определена электрофоре-тичность препарата мильгамма и доказана возможность его введения в ткани с помощью постоянного и импульсных токов. Представлена оценка эффективности применения новых медицинских технологий (локальная криотерапия, ам-плипульсфорез мильгаммы и их комбинированное воздействие) у больных с ДПКОП. Выявлена высокая эффективность комбинированного воздействия локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы, за счет выраженного обезболивающего, противовоспалительного, антиспастического эффектов и улучшения трофики.

Выполнен сравнительный анализ качества жизни больных с ДПКОП.

Определены клинико-организационные факторы, влияющие на незавершенность и качество физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП на догоспитальном этапе и в клинических стационарах.

Практическая значимость. Применение методик локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного воздействия позволяет врачам физиотерапевтам, специалистам по восстановительной медицине и неврологам повысить эффективность лечения больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем.

Предложенные оценочные шкалы и опросники для определения степени функциональных и психологических ограничений практически целесообразно применять при оценке эффективности и качества лечения больных с ДПКОП.

Выявленные клинико-организационные особенности доступности и качества физиотерапевтической помощи городским жителям с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем позволяют врачам-специалистам оптимизировать врачебную тактику на этапах лечения, реабилитации и диспансеризации больных. Создание физиотерапевтических отделений дневных стационаров при городских поликлиниках и специализированных стационарах многопрофильных больниц и «школ» обучения пациентов способствуют оптимизации восстановительного лечения больных с ДПКОП.

Личное участие автора в получении результатов. Разработана программа и проведено клинико-статистическое, клиническое и медико-социальное исследование; выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в поликлиниках и стационарах. Автором разработаны 3 новые методики воздействия физическими факторами в лечении больных с ДГЖОП. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 5 рационализаторских предложений. Автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности социально-гигиенического функционирования населения, распространенность факторов риска, тяжесть клинического состояния и длительность лечения обуславливает потребность в применении новых технологий физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП.

2. В процессе лечения больных с ДПКОП отмечена положительная динамика клинических и функциональных характеристик, улучшения показателей качества жизни.

3. Существующие клинико-организационные формы физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП на догоспитальном, стационарном и по-слестационарном этапах нуждаются в совершенствовании и развитии. Выявлена высокая потребность городского населения в использовании современных методов физиотерапевтического лечения и их организационном обеспечении.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях и новой медицинской технологии, утвержденных комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга (2008 г.). Фрагменты исследования включены в 3 учебных пособия (1 с грифом Министерства образования), используются при обучении студентов на кафедрах физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации и общественного здоровья и здравоохранения, а также в системе последипломного образования СПбГМА им. И.И. Мечникова. По результатам исследования получено 5 рационализаторских предложений.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2002); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2003), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006); региональной научно-практической конференции, посвященной 120-летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2007); конференции, посвященной 10-летию развития криотерапии в России (Санкт-Петербург, 2008); Международном научном Конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), I Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации» (Будва, Черногория, 2008), заседании Санкт-Петербургского Научно-медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 учебных пособия для врачей (одно с грифом Министерства образования), 2 журнальные статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 148 страницах основного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 299 источников, из них 199 отечественных и 100 зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности и клинико-организационное обоснование использования новых технологий физиотерапии больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника"

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника преобладают пациенты трудоспособного возраста (97,3%) с наличием факторов риска основных видов жизнедеятельности, с низким уровнем медицинской информированности, профилактической и медицинской активности и высокой потребностью в комплексном физиотерапевтическом лечении (70,7%).

2. Сравнительный анализ динамики клинических и функциональных показателей выявил эффективность предложенных методов, в большей степени комбинированного воздействия локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы, обеспечивающего (по сравнению с монотерапией): более выраженный обезболивающий, противовоспалительный, антиспастический эффекты, улучшение трофики тканей. У 93,3% пациентов отмечалась положительная динамика клинических показателей, у больных контрольной группы только у 68,0%.

3 Проведенное физиотерапевтическое лечение позволило в два раза быстрее купировать боль, уменьшить ограничения подвижности позвоночника по сравнению с контрольной группой. В результате проведенного курса лечения выявлено наступление положительного эффекта в I группе пациентов в среднем ко 2-5 дню, во II группе к 4-6 дню, в III группе к 2-4 дню, в то время, как в контрольной группе к 6-10 дню, в группе сравнения к 6-8 дню от начала лечения. Катамнестически через месяц положительные результаты сохранялись у 100,0% пациентов. Через 3 месяца результаты лечения сохранялись в большей степени в III группе у 93,3%, через 12 месяцев у 50,0% пациентов. В контрольной группе - у 65,1% и у 23,1% больных соответственно (р<0,05).

4. При комбинированном применении локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы у больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника улучшились показатели качества жизни: уменьшилось число функциональных нарушений, улучшились субъективные оценки физического функционирования, способности к выполнению основных видов трудовой и хозяйственно-бытовой деятельности, социальной и психологической адаптации, общего здоровья и медицинской активности. Из 50,0% больных с «неблагоприятными» и 40,0% больных с «удовлетворительными» характеристиками здоровья у 90,0% больных после лечения изменились на «хорошие» (р<0,05).

5. При раннем назначении физиотерапевтических процедур (в первые 3 дня) длительность лечения больных в стационарах составила 14-15 дней, а более позднее начало лечения (после 5 дней) увеличивало длительность стационарного лечения на 7-9 дней и часто влияло на незавершенность курса физиотерапевтического лечения. Целесообразной клинико-организационной и эффективной формой послестационарного лечения физическими методами являются дневные стационары и отделения амбулаторного физиотерапевтического лечения при поликлиниках и специализированных стационарах многопрофильных больниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основные схемы комплексного лечения при диспансеризации и на этапах восстановительного лечения больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника рекомендуется включать методы локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного воздействия, обладающие высокой эффективностью по разработанным методикам.

2. Процедуры криотерапии проводят на области наибольшей болезненности (на поясничный отдел позвоночника и на одну из конечностей в зоне соответствующего дерматома) при температуре (-10)° - (-12)°С с последующим снижением температуры по мере уменьшения степени выраженности болевого синдрома. Продолжительность воздействия составляет 5-20 минут. На курс лечения в среднем назначают 10 ежедневных процедур.

3. Амплипульсфорез раствора мильгаммы проводят на область пояснич-но-крестцового отдела позвоночника с анода, катод один или раздвоенный размещают по задненаружной поверхности бедра и голени. Воздействие осуществляют III (ПН) и IV (ПЧ) родом работы в выпрямленном режиме. Частоту модуляций назначают в зависимости от степени выраженности болевого синдрома: при резко выраженном болевом синдроме - 100-150 Гц, по мере стихания болей - 80 Гц. Глубину модуляции при сильных болях назначают 0-25%, в дальнейшем для усиления раздражающего действия тока 50-75%. Длительность серии и пауз устанавливают дискретно в соотношениях 1:1,5 - 2:3; силу тока до получения у пациента ощущений легкой вибрации под электродами. Продолжительность воздействия составляет 3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения в среднем 10 процедур, проводимых ежедневно.

4. Комбинированное воздействие локальной криотерапией и ампли-пульсфорезом мильгаммы осуществляют последовательно без временного интервала. Параметры лечения выбирают те же, ориентируясь на степень выраженности болевого синдрома.

5. В процессе клинического обследования и лечения больных следует учитывать медико-социальные факторы риска формирования заболевания и динамику показателей качества жизни больного, позволяющих оценить эффективность лечения и реализацию индивидуальных программ реабилитации.

149

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Пирогова, Светлана Владимировна

1. Аверин, С. В. Применение препарата МИГИ-К и ультразвука у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника / С. В. Аверин, Н. П. Аверина, Н. С. Караваев // Вопр. курортол. 1999. - № 6. - С. 39.

2. Алексеев, В. В. Боль в поясничном отделе позвоночника: диагностика и лечение / В. В. Алексеев // Трудный пациент. 2004. - Т. 4, № 2. - С. 1-8.

3. Алексеева, Л. И. Современная терапия боли в нижней части спины у больных, страдающих остеоартрозом и остеопорозом / Л. И. Алексеева, Н. В. То-ропцова, О. А. Никитинская // Здоров'я Укр. 2008. - № 5. - С. 13.

4. Антонов, И. П. Классификация заболеваний периферической нервной системы и формулировка диагноза / И. П. Антонов // Неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1985. - Т. 85, № 4. - С. 481—487.

5. Анциферов, М. Б. Критерии качества жизни при лечении больных сахарным диабетом / М. Б. Анциферов, Е. В. Суркова, А. Ю. Майоров // Кач. жизни. Мед. 2003. - № 1. - С. 69-71.

6. Артамонова, В. Г. Профессиональные болезни / В. Г. Артамонова, Н. Н Шаталов. М. : Медицина, 1996. - 431 с.

7. Балаболкин, М. И. Применение препарата «Мильгамма» в комплексной терапии диабетической нейропатии : метод, рекомендации / М. И. Балаболкин. -М., 2002.-49 с.

8. Баранов А. Ю. Лечение холодом. Криомедицина / А. Ю. Баранов, В. Н. Кидалов. СПб.: Атон, 1999. - 272 с.

9. Ю.Белова, А. Н. Нейрореабилитация : руководство для врачей / А. Н. Белова. М.: Антидор, 2000. - 568 с.

10. Бобров, Л.Л., Пропедевтика и частная патология внутренних болезней / Л.Л. Бобров, С.В. Дударенко, А.Г. Обрезан. СПб. : ГЭОТАР Медицина, 1998. -292 с.

11. Богачева, Л. А. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения (опыт работы специализированного отделения боли) / Л. А. Богачева, Е. П. Снеткова // Неврол. журн. 1996. - № 2. — С. 8-12.

12. Боголюбов, В. М. Общая физиотерапия : учебник / В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко. М.: Медицина, 1999. - 423 с.

13. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. А. М. Вейна. — М. : МЕДпресс, 1999. 365 с.

14. Боровик Э. Б. Организация восстановления трудоспособности больных и инвалидов в зарубежных странах / Э. Б. Боровик, И. П. Лебедева, Б. Н. Семенов // Вопр. курортол. 1989. - № 1. - С. 68-71.

15. Бронштейн, А. С. Изучение и лечение боли (обзор литературы и постановка задач) / А. С. Бронштейн, В. Л. Ривкин // J. med. 2001. - Vol. 344, № 5. — P. 70-363.

16. Вальчук, Э. А. Основы организационно-методической службы и статистического анализа в здравоохранении / Э. А. Вальчук, Н. И. Гулицкая, Ф. П. Ца-рук. Минск : БЕЛМАПО, 2003. - 381 с.

17. Веселовский, В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия / В. П. Веселовский. Рига, 1991.-341 с.

18. Видении, В. С. О применении баночного массажа при лечении неврологических заболеваний / В. С. Видении // Воен.-мед. журн. № 7. - 1984. - С. 56-57.

19. Вишняков, Н. PL Экспертиза нетрудоспособности в здравоохранении : учеб.-метод. пособие / Н. И. Вишняков. СПб., 1995. — 39 с.

20. Вишняков Н. И. Три звена контроля качества медицинской помощи / Н. И Вишняков, В.В. Стожаров, Е.Ю. Муратова // Экономика здравоохранения. 1997. - №2. - С. 26-28.

21. Вознесенская, Т. Г. Боли в спине: взгляд невролога / Т. Г. Вознесенская // Consilium medicum. 2006. - Т. 2, № 8. - С. 28-32.

22. Гнездилов, А. В. Современные принципы мультидисциплинарного лечения боли в ортопедической клинике / А. В. Гнездилов, А. М. Овечкин, М. JL Кукушкин // Анестезиол. и реаниматол. 1998. - № 5. - С. 59-63.

23. Голубев В. JI. Боль — междисциплинарная проблема / В. JI. Голубев // Рус. мед. журн. 2008. - Т. 16. - С. 3-7.

24. Гольдблат, Ю. В. Физические методы реабилитации неврологических больных / Ю. В. Гольдблат // Нелек. мед. 2006. - Т. 3, № 2.- С. 28-31.

25. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохр. Рос. Фед. 2004. - № 1. - С 3-18.

26. Гранов, А. В. Комбинированные анальгетики в симптоматической терапии болевого синдрома в неврологии / А. В. Гранов // Рус. мед. журн. 2004. — №23.-С. 1342-1344.

27. Грачев, Ю. В. Вертебральная поясничная боль: полифакторное происхождение, симптоматология, принципы лечения / Ю. В. Грачев, В. И. Шмырев // Леч. врач. 2008. - № 5. - С.5-14.

28. Григорьева, В. Д. Криотерапия / В. Д. Григорьева, Д. В. Суздальницкий // Вопр. курортол. 1991. - № 5 - С. 65-73.

29. Григорьева, В. Д. Новые методические аспекты применения криотерапии, ультразвука, магнитотерапии и лечебной гимнастики в реабилитации больных гонартрозом / В. Д. Григорьева, Н. Е. Федорова // Вопр. курортол. — 1996. — № 2. С. 26-28.

30. Григорьева, В. Н. Оценка изменения качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности / В. Н. Григорьева, А. Н. Белова, А. В. Густов // Неврол. журн. 1997. - № 5. - С. 24-29.

31. Григорьева, В. Н. Совершенствование работы амбулаторных отделений медицинской реабилитации / В. Н. Григорьева, И. А. Камаев, М. С. Голод // Здравоохр. РФ. 2000. - № 4. - С. 28-32.

32. Гуляев, В. Ю. Лечебное применение импульсной низкочастотной терапии / В. Ю. Гуляев, П. И. Щеколдин // Нелек. мед. 2006. - Т. 3, № 2.- С. 4-9.

33. Гурленя, А. М. Физиотерапия и курортология нервных болезней /

34. A. М. Гурленя, Г. Е. Багель. Минск, 1989. - 340 с.

35. Гусарова, С. А. Методические аспекты применения криомассажа у больных, оперированных по поводу дискогенных невропатий/ С. А. Гусарова, О. Ф. Кузнецов, Ф. Е. Горбунов // Вопр. курортол. 2000. - № 4. - С. 20-22.

36. Густов, А. В. Озонотерапия в неврологии / А. В. Густов, С. А. Котов, К. Н. Конторщикова. Н. Новгород : Литера, 1999. - 178 с.

37. Давыдов, О. С. Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли / О. С. Давыдов, А. Б. Данилов // Рус. мед. журн. 2008. - Т. 16 ; Спец. вып : Болевой синдром. - С. 11-17.

38. Даненков, А. А. Станут ли реальностью стационарзамещающие технологии / А. А. Даненков // Мед. вестн. 2002. - № 25. - С. 5.

39. Данилов, А. Б. Страдание и хроническая боль / А. Б. Данилов // Рус. мед. журн. 2008. - Т. 16 ; Спец. вып.: Болевой синдром. - С. 7-11.

40. Дорничев, В. М. Семейный врач и организация здорового образа жизни /

41. B. М. Дорничев, П. С. Гуревич, Ю. М. Губачев // Медицинские вопросы физической культуры в практике семейного врача. СПб. : Папирус, 2000. - Ч. 2, Кн. 13. — 63 с. — (Библиотека семейного врача).

42. Доценко, В. В. Болезни позвоночника и их диагностика / В. В. Доценко // Кач. жизни. Болезни костно-мышечной системы. — 2003. — № 3. С. 14-16.

43. Дривотинов, Б. В. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника : Учеб. пособие / Б. В. Дривотинов, Т. Д. Полякова, М. Д. Панкова. Минск. : БГУФК, 2005. - 211 с.

44. Дуглас, Д. JI. Оценка качества медицинского обслуживания / Д. JI. Дуглас, А. Д. Харц // Междунар. мед. журн. 1999 - №1-2. - С. 10-14.

45. Евтушенко С. К. Стимуляционные методы терапии при лечении вертеб-рогенных пояснично-крестцовых болевых синдромов (обзор) / С. К. Евтушенко, А. А. Глизнуца // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С.Корсакова. 1990. - Т. 90, №5. -С. 127-129.

46. Егорова, Н. С. Силовые упражнения на тренажерах специального типа в физической реабилитации больных остеохондрозом позвоночника / Н. С. Егорова // Теор. и практ. физ. культ. 2002. - № 2. - С. 18-20.

47. Епифанов В. А. Остеохондроз позвоночника / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 272 с.

48. Ефремов, В. П. Мануальная терапия и иглорефлексотерапия рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза / В. П. Ефремов // Казанск. мед. журн.- 1996. -№ 1.-С. 37-40.

49. Жарков, П. JI. Поясничные боли / П. JI. Жарков, А. П. Жарков, С. М. Бубновский. М. : ООО Юниарпринт, 2002. - 143 с.

50. Жулев, Н. М. Остеохондроз позвоночника ; рук. для врач. / Н. М. Жулев, Ю. Д. Бадзгарадзе, С. Н. Жулев. СПб. : ЛАНЬ, 2001. - 588 с.

51. Зайдель Э. Холодоассистирующая электрическая стимуляция (ХЭНС)-новый метод анальгезии / Э. Зайдель, X. Вакк, Р. Гюнтер // Вопр. курортол. -1996.-№.5-С. 28-31.

52. Зайцев, В. М. Основы медицинской статистики / В. М. Зайцев, В. Г. Лиф-ляндский, А. А. Самусь. СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 1999. - 208 с.

53. Зайцев, Г. К. Доминирующие потребности, образ жизни и здоровье человека / Г. К. Зайцев // Качество жизни и здоровье : материалы I нац. конгр. СПб., 2000. - С. 29-30.

54. Земченков, А. Ю. Качество жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, корригируемой заместительной терапией / А. Ю. Земченков, С. В. Кондуров, С. Л. Гаврик // Нефрол. и диализ .- 1999. Т. 1, № 2-3. - С. 118127.

55. Иваничев, Г. А. Мануальная медицина : учеб. пособие / Г. А. Иваничев. -М.: МЕДпресс-информ, 2003. 486 с.

56. Иванов, М. Е. Принципы и этапность медицинской реабилитации / М. Е. Иванов, Э. А. Эндакова // Вопр. курортол. 1996. - № 2. - С. 40-44.

57. Измеров Н. Ф. Современные проблемы медицины труда в России/ Н. Ф. Измеров // Региональные проблемы профилактической медицины : материалы Междунар. науч. конф. В. Новгород, 1999. - С. 6-7.

58. Ильченко, В. П. Подходы к улучшению качества медицинской помощи в условиях областной консультативной поликлиники / В. П. Ильченко // Главн. врач. -2002. № 10. - С. 37-39.

59. Ионова, Т. И. Качество жизни онкологических больных / Т. И. Ионова, А. А. Новик, Ю. А. Сухонос // Вопр. онкол. 1998. - Т. 44, № 6. - С. 749 - 752.

60. Камчатнов, П. Р. Острая спондилогенная дорсалгия — консервативная терапия / П. Р. Камчатнов // Неврология. 2007. - № 10. - С. 806.

61. Карлов, В. А. Механизмы боли при корешковой компрессии / В. А. Карлов

62. Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1997. - Т. 97, № 3. - С.4-6.

63. Качков, И. А. Боль в нижней части спины / И. А. Качков, А. В. Кедров, Б. А. Филимонов // Рус. мед. журн. ревматология. — 1997. — Т. 5, № 15. — С. 9.

64. Кирьянова, В. В. Сочетанное применение ультразвука и геля Артрозилен при заболеваниях позвоночника / В. В. Кирьянова, Г. И. Егорова, Е. В. Андреевская // Нелек. мед. 2007. - № 4. - С. 86.

65. Кича, Д.И. Маркетинг организации оказания медицинской помощи в крупной городской больнице / Д.И. Кича // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики т управления здравоохранения им. Н.А. Семашко. 2000. - № 6 . - С. 11-114.

66. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине : пер с англ. / под ред. И. Н. Денисова, В. И. Кулакова, Р. М. Хаитова. М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2001. - 1248 с.

67. Княжев, В. А. Основные направления государственной политики в области профилактической медицины / В. А. Княжев // Региональные проблемы профилактической медицины : междунар. науч. конф. — В. Новгород, 1999. -С. 5-6.

68. Коган, О. Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / О. Г. Коган, В. Л. Найдин. М.: Медицина, 1988. - 304 с.

69. Козлов, В. И. Лазеротерапия / В. И. Козлов, В. А. Буйлин. М. ; Владивосток : Центр АСТР-Востокмедтехника сервис, 1992. - 164 с.

70. Колесов, С. Н. Диагностические возможности функционального тепловидения при повреждениях периферических нервов на различных этапах лечения / С. Н. Колесов, А. П. Фраерман, Л. X. Хитрин // Вопр. нейрохир. -1989. № 6. -С. 9-12.

71. Комарова, Л. А. Проблемы и пути развития клинической физиотерапии /

72. JT. А. Комарова // Вопр. курортол. 1997. - № 1. - С. 35-37.

73. Комарова, Л. А. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и баль-неотеплолечения / Л. А. Комарова, Г. И. Егорова. — СПб., 1994. 220 с.

74. Коц, Я. И. Качество жизни у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / Я. И. Коц, Р. А. Либис // Кардиология. 1993. - № 5.-С. 66-72.

75. Крыжановский, Я. О. Остеохондроз под маской других заболеваний / Я. О. Крыжановский, О. Г. Морозова // Здоров'я Укр. 2008. - № 5. - С. 53-54.

76. Крысюк, О. Б. Проблемы персонифицированной медицины в клинике внутренних болезней / О. Б. Крысюк, А. Г. Обрезан, Г. Н. Пономаренко // Вестн. СПб. ун-та. Сер. 11.- 2006. Вып. 1 - С. 16-22.

77. Крячкова, Л. В. Стационарозаменяющие формы медицинской помощи как пример замещения в организационных структурах здравоохранения (Литературный обзор) / Л. В. Крячкова // Главн. врач. 2002. - № 8. - С. 41-54.

78. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний / В.П. Куликов. Новосибирск, СО РАМН. - 1997. - 204 с.

79. Купеев, В. Г. Фитолазерофорез в лечении осложненного остеохондроза/

80. B. Г. Купеев // Вестн. нов. мед. технол. 2003. - Т. X, № 1-2. - С. 102.

81. Кучеренко В.З. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования : учебн. пособие / В.З. Кучеренко, А.И. Вялков, И.Н. Денисов М., 2000. - 264 с.

82. Левин, О. С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника / О. С. Левин // Consilium Medicum. 2004. - Т. 6.1. C.547-555.

83. Левицкий, Е. Ф. О продолжительности санаторно-курортного лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / Е.Ф.Левицкий, Л. П. Шустов, Л. В. Капилевич // Вопр. курортол.- 1997. — № 3. С. 17-19.

84. Лелюк, В. Г. Ультразвуковая ангиология / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. -М.: Реальное время, 2003. — 324 с.

85. Леонова, Н. М. Реабилитация больных пожилого и старческого возрастапри неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника / Н. М. Леонова, Н. И. Гапонова // Клин, геронтол. 2004. - Т. 10, № 12. - С. 56-59.

86. Лечение поясничных спондилогических неврологических синдромов / под ред. А. А. Скоромца. — СПб.: Гиппократ, 2001. — 160 с.

87. Лиманский, Ю. П. Неврологические синдромы остеохондроза / Ю. П. Лиманский, Е. Л. Мачерет, Е. А. Ващенко. — Киев : Здоровья, 1988. 155 с.

88. Линденбратен А.Н. Оценка качества и эффективности медицинской помощи / А.Л. Линдбратен, B.C. Васюкова, Т.М. Шаровар М., 1999. - С. 1-49.

89. Лисицын, Ю. П. Концепция факторов риска и образ жизни / Ю. П. Лисицын // Здравоохр. РФ. 1999. - № 3. - С. 49.

90. Лобзин, В. С. Физиотерапия заболеваний периферической нервной и мышечной систем / В. С. Лобзин, А. Г. Шиман, Н. М. Жулев. СПб., 1996. - 240 с.

91. Лучкевич, В. С. Факторы риска, образ жизни, качество жизни, маркетинг лечебно-оздоровительных услуг / В. С. Лучкевич, С. С. Ноянов, О. В. Жукофф. -СПб., 2001.-198 с.

92. Лучкевич, В. С. Физиотерапия и спортивная медицина: потребность, качество, эффективность / В. С. Лучкевич, Ю. А. Петров, А. Г. Шиман. СПб., 2001.-185 с.

93. Магомедов, М. К. Остеохондроз позвоночника и мануальная терапия: современное состояние вопроса / М. К. Магомедов // Арх. патол. 2000. - № 1. -С. 52-55.

94. Максимова, Т.М. Особенности здоровья в условиях формирования новой социальной структуры населения / Т.М. Максимова // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и история медицины. 1999. - № 3. - С. 15-19.

95. Маркин, С. П. Лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника : метод, реком. / С. П. Маркин. М. : ИД Медпракти-ка-М., 2005.-40 с.

96. Мачерет, Е. Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы / Е. Л. Мачерет, И. 3. Самосюк, В. П. Лысенюк. Киев : Здоровье, 1989.-232 с.

97. Медик В.А. Современные подходы к изучению заболеваемости населения / В.А. Медик // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. -2004.-№ 1.-С. 24-27.

98. Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных учреждениях / под ред. В. В. Стародубов, А. А. Калининская, Г. П. Сквирская. Утв. м-вом Рос. от 17.11. 2000; № 2000/166.

99. Милюкова, И. В. Лечебная и профилактическая гимнастика / И. В. Милюкова, Т. А. Евдокимова. М. : Эксмо, 2004. - 496 с.

100. Минаева, Н. Г. Инициатива по болям в пояснице. Всемирная организация здравоохранения. Департамент по ведению незаразных болезней / Н. Г. Минаева // Неврол. журн. 2001. - № 3. - С. 53-57.

101. Минаков, В. Ф. Совершенствование организации восстановительного лечения в условиях городских поликлиник / В. Ф. Минаков, А. Н. Калининская, М. Н. Краснова // Совет, здравоохр. 1988. - № 6. - С. 14-17.

102. Мирютова, Н. Ф. Лазеротерапия в лечении дискогенных неврологических проявлений остеохондроза позвоночника / Н. Ф. Мирютова // Вопр. курор-тол. 2000.- № 3. - С. 30-33.

103. Мирютова, Н. Ф. Подводные тракции в комплексной терапии нейроор-топедических нарушений у больных остеохондрозом позвоночника / Н. Ф. Мирютова, А. Н. Рехтина, В. Э. Веснер // Вопр. курортол., физиотер. и леч. физ. культ. 2004. - № 3. - С. 24-28.

104. Михайлов, М. К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника / М. К. Михайлов, Г. И. Володина, Е. К. Ларюкова. Казань : ФЭН, 1993. - 137 с.

105. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных : метод, пособие / под ред. А. А. Скоромца // Физическая терапия. СПб., 2003. - Ч. 5. - С. 42.

106. Мясоедова, Н. А. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосуди-стых заболеваниях / Н. А. Мясоедова, Э. Б. Тхостова, Ю. Б. Белоусов // Кач. клин, практ. 2002. -№ 1. - С. 53-57.

107. Ш.Найдин, В. JI. Лечение остеохондроза позвоночника с помощью лекарственного электрофореза карипазима / В. Л. Найдин // Нелек. мед. — 2005.— № 1. — С. 23-24.

108. Николаев, С. Г. Электромиографическое исследование в клинической практике (Методики. Анализ, применение) / С. Г. Николаев, И. Б. Банников. -Иваново, 1998. 120 с.

109. Новик, А. А. Показатели качества жизни населения Санкт-Петербурга / А. А. Новик, Т. И. Ионова, Б. Гандек // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 4. с. 22-31.

110. Новик, А. А.Концепция исследования качества жизни в неврологии /

111. A. А. Новик, М. М. Одинак, Т. И. Ионова // Неврол. журн. 2002. - Т. 7, № 6. -С. 49-52.

112. Новиков, А. В. Невропатическая боль. Патофизиологические механизмы и принципы терапии / А. В. Новиков, Н. Н. Яхно // Рус. мед. журн. 2001. — №7-8.-С. 318-322.

113. Новиков, Ю.О. Дорсальгии / Ю. О. Новиков. М. : Медицина, 2001. -159 с.1170 мерах по реализации основ законодательства РФ об охране здоровья граждан : Приказ М-ва здравоохр. РФ; опубл. 20.09. 93, № 222. М., 1993. - 10 с.

114. Обросов, А. Н. Перспективные направления научных исследований в области теоретической и экспериментальной физиотерапии / А. Н. Обросов,

115. B. С. Улащик // Вопр. курортол. 1980. - №1. - С. 11-16.

116. Общая и локальная воздушная криотерапия / под. ред. В. В. Портнова. — М., 2005.-36 с.

117. Олеференко, В. Т. Водотеплолечение / В. Т. Олеференко. М. : Медицина, 1981.-288 с.

118. Онищенко, Г. Г. Санитарно-эпидемиологическое дело / Г. Г. Онищенко, Е. Н. Беляев, JI. Г. Подунова// Здравоохранение России. -М, 2001. — С. 174-198.

119. Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению : метод, реком. / В. И. Стародубов, Р. А. Хальфин, Ю. В. Михайлова-2002. М.: МЗ РФ; ФФОМС; ЦНИИОИЗ, 2002. - 35 с.

120. Орел, В. И. Новые формы организации лечения больных туберкулезом с сопутствующей патологией / В. И. Орел, А. И. Малеев, В. Н. Кривохиж // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. 2007. - Т. 8, № 3. - С. 11-13.

121. Орлов, В. А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. Обзорная информация / В. А. Орлов, С. Р. Гирляревский. М : Медицина, 1992.-184 с.

122. Павленко, С. С. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами / С. С. Павленко, В. Н. Денисов, Г. И. Фомин. -Новосибирск : Новосибирск, полиграфкомбинат, 2002. — 221 с.

123. Парфенов, В. А. Общая неврология / В. А. Парфенов, Н. Н. Яхно. М.: МИА, 2006. - 200 с.

124. Перфильев, С. В. Спондилогенные пояснично-крестцовые радикулопа-тии с выраженным корешковым синдромом / С. В. Перфильев, Д. И. Руденко, А. А. Скоромец // Рос. мед. журн. 2004. - № 22. - С. 1233.

125. Петраш, В. В. Реография в исследовании кровообращения : учеб. пособие / В. В. Петраш, И. А. Деев, В. В. Рассветаев. JI.: ЛенГИДУВ, 1983. - 20 с.

126. СПб. : СПб. гос. мед. акад им. И. И. Мечникова, 2004. С. 225.

127. Подольская, М. А. Лечение поляризованным светом и СМТ дисгемиче-ских проявлений поясничного остеохондроза / М. А. Подольская // Матер. VI Всеросс. съезда физиотер. СПб., 2006. - С. 140-141.

128. Подольская, М.А. Клинический анализ причин осложнений физиотерапии вертебрального синдрома с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза / М. А. Подольская // Неврол. вестн. 1995. - Т. XXVII, Вып. 3— 4.-С. 10-14.

129. Подчуфарова, Е. В. Лечение острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации: болевые синдромы в неврологии / Е. В. Подчуфарова // Consilium medicum. 2005. - № 8. - С. 674- 677.

130. Полунин, А. А.Обучение в школе диабета и физиотерапия в лечении больных сахарным диабетом 2-го типа / А. А. Полунин, Е. А. Турова // Вопр. ку-рортол. 2007. - № 5. - С. 45^18.

131. Поляков, И. В. Основы медицинского маркетинга / И.В.Поляков, П. Г. Ромашов. СПб., 1997. - 54 с.

132. Пономаренко, Г. Н. Качество жизни как предмет научных исследований в физиотерапии / Г. Н. Пономаренко, А. Л. Лещев, С. Л. Морозов // Вопр. курор-тол., физиотер. и леч. физ. культ. 2004. - № 4. - С. 38-43.

133. Пономаренко, Г. Н. Физиотерапия: современные тенденции развития / Г. Н. Пономаренко // VI Всеросс. съезда физиотер. : докл. / под ред. В. В. Кирьяновой. СПб., 2006. - С. 54-56.

134. Попелянский, Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология) / Я. Ю. Попелянский. — 3-е. изд. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 672 с.

135. Постановление о Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год; утв. постановлением правительства РФ от 26.11.04, № 690. 15 с.

136. Разумов, А. Н. Здоровье здорового человека / А. Н. Разумов, Г. Н. Пономаренко, В. А. Пискунов. М.: Медицина, 1996. - 414 с.

137. Разумов, А. Н. О внедрении научно-методических разработок по курортологии и физиотерапии в практику здравоохранения / А. Н. Разумов, И. П. Боб-ровницкий, Б. Н. Семенов // Вопр. курортол. 2000. — № 1. — С. 40-43.

138. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. М. : Медиа-Сфера, 2003. - 312 с.

139. Редкий, Ю. К. Магнито- и криотерапия некоторых заболеваний опорно-двигательного аппарата / Ю. К. Редкий, О. П. Фонин // Вопр. курортол. 1988. -№ 1.-С. 39.

140. Румянцев, А. Г. Организация медицинской помощи подросткам в амбулаторных условиях / А. Г. Румянцев // Рос. педиатр, журн. 2002. - № 3. - С. 53-56.

141. Салтман, Р. Б. Роль амбулаторной и стационарной помощи в Швеции и округе Стокгольм / Р. Б. Салтман // Вопр. экон. и упр. для рук. здравоохр. — 2002,- № 1.-С. 54-60.

142. Самойлов, Д. С. Ультрафонофорез тизоля в комплексном лечении больных с нейроваскулярной формой люмбаишиалгии / Д. С. Самойлов, П. И. Щеколдин // Нелек. мед. -2006. № 4. - С. 29-32.

143. Сапрыкина, А. Г. Пути оптимизации работы амбулатории врачей общей практики / А. Г. Сапрыкина, Г. В. Минкин // Леч. врач. 2001. - № 1. - С. 51-53.

144. Семикин, Г. И. К вопросу о состоянии регионарной гемодинамики у пациентов с болями в спине / Г. И. Семикин, Д. А. Шеметов, Е. Е. Аринина // На-уч.-практ. ревматол. — 2001. № 1- С. 5-30.

145. Сенкевич, Н. Ю. Качество жизни предмет научного исследования в пульмонологии / Н. Ю. Сенкевич, А. С. Белявский // Тер. арх. - 2000. - № 3. — С. 35-37.

146. Скляренко, Е. Т. Криотерапия при болевых синдромах, связанных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника / Е. Т. Скляренко, Л. В. Тарабанова, Е. П. Пашков // Ортопед, травматол. и протезир. 1986. — № 10. — С.28—30.

147. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. -М.: Политехника, 2005. 565 с.

148. Собецкий, В. В. Влияние рефлексотерапии на шейно-грудные и поясничные болевые синдромы при остеохондрозе позвоночника / В. В. Собецкий // Вопр. курортол., физиотер. и леч. физ. культ. — 2003 № 4. — С. 25-27.

149. Справочник по физиотерапии / под ред. В. Г. Ясногородского. М. : Медицина, 1992. - 528 с.

150. Стародубова, В. И. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи / В. И. Стародубова, А. А. Калининской, С. И. Шляфер. М. : РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2001. - 212 с.

151. Стародубов В.И. Клиническое управление / В.И. Стародубов, Т.К. Луговкина.-М. : Медицина, 2003. 189 с.

152. Столярова, Л. Г. Восстановительное лечение неврологических больных / Л. Г. Столярова, А. С. Кадыков, Э. Б. Голланд // Организация, нормирование и планирование труда в учреждениях здравоохранения. М., 1981. - С. 136-139.

153. Стрелкова, Н. И. Физические методы лечения в неврологии / Н. И. Стрелкова. — 2-е изд. М.: Медицина, 1991. - 320 с.

154. Стрелкова, Н. И. Фундаментальные и прикладные аспекты восстановительной медицины в неврологии / Н. И. Стрелкова, И. П. Бобровницкий // Вопр. курортол. 2002. - № 5. - С. 3-7.

155. Суздальницкий, Д. В. Сравнительная эффективность методов криоэлек-троимпульсной терапии больных остеоартрозом / Д. В. Суздальницкий, В. Д. Григорьева, Н. Е.Федорова // Вопр. курортол. 2000. - № 3. - С. 24-28.

156. Твердохлебов, А. С. Метод тракционной орторелаксации в восстановительной медицине. Новые медицинские технологии : метод, пособие для врач. / А. С. Твердохлебов, В. А. Умеренков. СПб., 2007 - 67 с.

157. Торопцова, Н. В. Распространенность болей в нижнем отделе спины среди рабочих промышленного предприятия «Россия» / Н. В. Торопцова, Л. И. Бене-волъская, А. Н. Корякин, И. Л. Сергеев // Клин, ревматол. 1995. - № 5. - С. 26-29.

158. Трусов, С. В. ТЭС-терапия при вертебро-неврапгических болевых синдромах / С. В. Трусов, М. Д. Иванов // VI Всеросс. съезда физиотер. : докл. / под ред. В. В. Кирьяновой. СПб., 2006. - С. 149-141.

159. Тюрина, О. Г. Психологические особенности больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом / О. Г. Тюрина // Вопр. курор-тол. — 2003. —№ 1.-С. 49-51.

160. Улащик, В. С. Новые методы и методики физической терапии / В. С. Улащик. Минск, 1986. - 176 с.

161. Улащик, В. С. Физиотерапия в современной медицине, ее достижения и перспективы развития / В. С. Улащик // Вопр. курортол. 2003. - № 1. - С. 9-18.

162. Ушаков, А. А. Руководство по практической физиотерапии / А. А. Ушаков. М., 1996. - 272 с.

163. Федин, А. И. Дорсопатии (классификация и диагностика) / А. И. Федин // Атмосфера. Нервн. бол. 2002. - № 2. - С. 2-8.

164. Филатов, В. И. Новые технологии лечения больных с дорсопатиями / В. И. Филатов, JI. Г. Агасаров, О. А. Тихая // Матер. VI Всеросс. съезда физиотер. -СПб., 2006.-С. 150-152.

165. Фомин, Г. И. Опыт работы Новосибирского областного противоболевого центра / Г. И. Фомин, С. С. Павленко // Патологическая боль : матер. Росс, науч.-практ. конф. / под ред. Н. Н. Яхно, М. JI. Кукушкина, С. С. Павленко. Новосибирск, 1999.-С. 243.

166. Фомченков, С. В. Динамическое вытяжение позвоночника в комплексном лечении болевого синдрома посттравматического остеохондроза / С. В. Фомченков, А. В. Фомченков // Воен.-мед.журн. 1997. - Т. СССХУШ, №7. - С. 23-27.

167. Хабиров, Ф. А. Клиническая неврология позвоночника / Ф. А. Хабиров. Казань, 2001. - 472 с.

168. Хоркин, Н. Н. Еще раз о проблеме заболеваний позвоночника и суставов Н. Н. Хоркин // Кач. жизни. Болезни костно-мышечной системы 2003.— № 3. — С. 10-13.

169. Хушваков, Ж. X. Вакуум-терапия в комплексном лечении остеохондроза позвоночника / Ж. X. Хушваков // Мед. журн. Узбекистана. 1987 - № 6. - С. 13.

170. Цибуляк, В. Н. Наша общая хроническая боль (к вопросу о центрах по лечению хронической боли: лечебные и организационные принципы работы) / В. Н. Цибуляк, О. И. Загорулько, С. Я. Картавенко// Анестезиол. и реаниматол. —1998.-№5.-С. 54-59.

171. Цурко, В. В. Пожилой возраст и боль в спине / В. В. Цурко // Consilium medicum. 2006. -№ 6. - С. 50-55.

172. Черниенко, Е. Н. Стационарзамещающие технологии (дневные стационары) в общей врачебной (семейной) практике / Е. Н. Черниенко, Г. А. Лав-рищева, В. А. Сажин // Врач. 2006. - № 1. - С. 12-14.

173. Шабров, А. В. Руководство по профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача) / А. В. Шабров, В. Г. Маймулов. СПб. : СПбГМА им. И. И. Мечникова, 1997. - 298 с.

174. Шевченко, Ю. Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России / Ю. Л. Шевченко // Исследование качества жизни в медицине : матер, науч. конф. СПб., 2000. - С. 3 - 22.

175. Шеина, А. Н. Организация учета отчетности и ведения документации в физиотерапевтическом отделении (кабинете) / А. Н. Шеина, А. П. Довганюк //

176. Вопр. курортол. 1999. - № 1. - С. 49-51.

177. Шеметов, Д. А. Боль в нижней части спины, как многодисциплинарная проблема. Обзор 2000 / Д. А. Шеметов // Тер. арх. - 2000. - Т. 72, № 10. - С. 57-60.

178. Шестаков, В. П. Состояние и динамика первичной инвалидности населения Российской Федерации / В. П. Шестаков, Т. С. Чернякина, А. А. Свинцов // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова. 2007. — Т. 8, № 1. - С. 7—18.

179. Шиман, А. Г. Физиотерапия заболеваний периферической нервной системы / А. Г. Шиман, JI. А. Сайкова, В. В. Кирьянова. СПб.: СПб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова, 2001. - 337 с.

180. Шимук, JI. И. Применение сочетанных методик ультразвука и электротерапии при вертеброгенной люмбоишиалгии / JI. И. Шимук, Е. А. Дронова // VI Всеросс. съезда физиотер. : докл. / Под ред. В. В. Кирьяновой. СПб., 2006. — С. 155-156.

181. Шилова, В. М. Медико-экономическая оценка стационарзамещающих технологий / В. М. Шилова, В. Я. Горбунков // Главн. врач. 2003. - № 3. - С. 5-12.

182. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под. ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой. М. : Антидор, 2002. - 440 с.

183. Шостак, Н. А. Боль в спине возможности диагностики и лечения / Н. А. Шостак // Врач. - 2005. - № 5. - С. 3-5.

184. Юрьев, В. К. Социологический опрос, как важный инструмент оценки качества медицинской помощи / В.К. Юрьев, А.А. Наумова, И.А. Прибыш // Социальная педиатрия — проблемы, поиски, решения : матер, науч.-практ. конф. — СПб.: СПбГМА, 2000. С. 220-221.

185. Юрьев, В. К. Общественное здоровье и здравоохранение / В. К. Юрьев, Г. И. Куценко. СПб., 2000. - 910 с.

186. Ясногородский, В. Г. Электротерапия / В. Г. Ясногородский. М. : Медицина, 1987. - 240 с.

187. Яхно, Н. Н. Вопросы организации альготерапевтических учреждений / Н. Н. Яхно, Л. А. Богачева // Неврол. журн. 1999. -№ 5. - С. 48-50.

188. Яхно, Н. Н. Компьютерная томография при неврологических синдромах остеохондроза позвоночника / Н. Н. Яхно, Л. А. Зозуль, И. В. Маняхина // Совет, мед. 1991. - № 9. - С. 20-24.

189. Aaronson, N. К. Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues / N. K. Aaronson // Control clin. trials. 1989. - Vol. 10. - P. 195-208.

190. Alcouffe, J. Analysis by sex of low back pain among workers from small companies in the Paris area: severity and occupational consequences / J. Alcouffe,

191. P. Manillier, M. Brehier // Occup. environ med. 1999. - Vol. 56, № 10. - P. 696-701.

192. Berlinguer, G. Life-styles and health : Alternative patterns / G. Berlinguer // Int. J. hlth serv. 1991. - Vol. 11,№ l.-P. 53-61.

193. Beusterien, К. M. Usefulness of the SF-36 Health Survey in measuring health outcomes in the depressed elderly / К. M. Beusterien, B. Steinwald, J. E. Jr. Ware // J. oeriat psychiat neurol. 1996. - Vol. 9, № 1. - P. 13-21.

194. Bogduk, N. Management of chronic low back pain / N. Bogduk // MJA. -2004.-Vol. 180.-P. 79-83

195. Borenstein, D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain / D. Borenstein // Curr. Opin. rheumatol. 1998.- Vol. 10, № 2.-P. 9-104.

196. Bovenzi, M. Self-reported low back symptoms in urban bus drivers exposed to whole-body vibration / M. Bovenzi, A. Zadini // Spine. 1992. - Vol. 17, № 9. - P. 1048-1059.

197. Branholm, I. B. On life satisfaction in subjects with neurological disorders / I. B. Branholm, P. Lundmark, M. Mansson //Neurol, rehabil. -1996. Vol. 2. - P. 63-67.

198. Bullinger, M. Translating health study questionnaires and evaluating them: the Quality of life a project approach. International of Quality of life assessment / M. Bullinger // Clin, epidemiol. -1998. Vol. 51. - P. 913-923.

199. Camrath, J. E. Physiotherapie / J. E. Camrath. Stuttgart; New York : Thieme Verlag, 1983. - 254 p.

200. Chen, J. C. Occupational factors associated with low back pain in urban taxi drivers / J. C. Chen, W. R. Chang, W. Chang // Occup. med. (bond). 2005. - Vol. 55, №7.-P. 40-535.

201. Cherkin, D. C. A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain / D. C. Cherkin, K. J. Sherman, R. A. Deyo // Ann intern med. 2003. - Vol. 138. -P. 898-906.

202. Dean, K. Self-care components of life-styles: the importance of gender, attitudes and the Social Situation / K. Dean // Soc. sci. med. 1989. - Vol. 29. - P. 137-152.

203. Deusinger, R. H. Biomechanical considerations for clinical application in athletes with low back pain / R. H. Deusinger // Clin, sport med. 1989.- Vol. 8, №4.-P. 15-703.

204. Devereaux, M. W. Low back pain / M. W. Devereaux // Prim care clin office pract. 2004. - Vol. 31. - P. 33-51.

205. Donabedian, A. The quality of care: how can it be assessed? / A. Donabedian //JAMA. 1988.-Vol. 260.-P. 1743-1748.

206. Drummond, M. Methody for the economic evaluation of health care program / M. Drummond, G. Stoddan, G. Tonance. Oxford : Oxford University Press, 1997. -151 p.

207. Dyer, R. G. Traditional treatment of obesity: does it work? / R. G. Dyer // Baill clin. endocrinol metab. 1994. - Vol. 8, № 3. - P. 661-688.

208. Ehrlich, G. E. Low back pain / G. E. Ehrlich // Bull world health organizat. 2003. Vol. 81. - P. 671-676.

209. Elfering, A. Risk factors for lumbar disc degeneration: a 5-year prospective MR! study in asymptomatic individuals / A. Elfering, N. Semmer, D. Birkhofer // Spine. -2002. Vol. 15, № 27. - P. 34-125.

210. Engers, A. Individual patient education for low back pain / A. Engers, P. Jellema, M. Wensing // Cochr datab syst rev. 2008. - Issue 1. Ait. No.: CD004057

211. Finnerup, N. B. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal / N. B. Finnerup, M. Otto, H. J. McQuay // Pain. 2005. - Vol. 5, № 118. -P. 289-305.

212. Flor, H. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review / H. Flor, T. Fydich, D. C. Turk // Pain. 1992. - Vol. 49. - P. 221-230.

213. Frymoyer, J. W. Back pain und Sciatica / J. W. Frymoyer // New engl. j. med. 1988. - Vol. 318. - P. 291-299.

214. Galer, B. The Clinical Handbook of Neuropathic Pain. Education Program Syllabus / B. Galer // Am. acad. neurol. 2000. - Vol. 52, № 29. - P. 6.

215. Garg, A. Epidemiology of low-back pain in industry / A. Garg, J. S. Moore // Occup med. 1992. - Vol. 7, № 4. - P. 593-608.

216. Gatchel, R. J. A biopsychosocial overview of pretreatment screening of patients with pain / R. J. Gatchel // Clinj pain. -2001. -Vol. 17, № 3. -P. 192-199.

217. Gatchel, R. J. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation / R. J. Gatchel, M. A. Gardea//Neurol clin. 1999. -Vol. 17. -P. 149-166.

218. Ghaffari, M. Low back pain among Iranian industrial workers / M. Ghaffari, A. Alipour, I. Jensen // Occup. med. (Lond). 2006. - Vol. 56, № 7. - P. 60-455.

219. Gillert, O. Elektrotherapie / O. Gillert, W. Rulffs, K. Boegelein. Munchen : Pflaum Verlag, 1995. - 312 p.

220. Guzman, J. Multidisciplinary rehabilitation for chronic back pain: systematic review / J. Guzman, R. Esmail, K. Karjalainen // Brit. med. j. 2001. - Vol. 322. - P. 1511-1516.

221. Hagen, К. B. The Cochrane review of bed rest for acute low back pain and sciatica / К. B. Hagen, G. Hilde, G. Jamtvedt and M. F. Winnem // Spine. 2000. -№25.-P. 2932-2939.

222. Haupt, E. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) / E. Haupt, H. Ledermann, W. Kopcke // Int. j. clin. pharmacol ther. - 2005. - Vol. 43, № 2. - P. 7-71.

223. Heymans, M. W. Back schools in occupational health care: design of a randomized controlled trial and cost-effectiveness study / M. W. Heymans, H. C. de Vet, P. M. Bongers // J. manipulat phys. ther. 2004. - Vol. 27, № 7. - P. 65-457.

224. Jallis, L. S. Rehabilitation of the neurological patient / L. S. Jallis,

225. E. Sedwick, Н. Glaneville Oxford, 1982. - 424 p.

226. Johston, M. V. Measurement standards for interdisciplinary medical rehabilitation / M. V. Johston, R. A. Keith, S. R. Hinderer // Arch. phys. med. rehabil. -1992.-Vol. 73.-P. 3-23.

227. Jurna, I. Analgesic and analgesia-potentiating action of В vitamins /1. Jurna // Schmerz. 1998. - Vol. 20, № 12. - P. 41-136.

228. Kaapa, E. H. Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial / E. H. Kaapa, K. Frantsi, S. Sarna // Spine. 2006. - Vol. 15, № 31. - P. 6-371.

229. Katz, S. Assessing self-maintenance: activities of daily living, mobility and instrumental activities of daily living / S. Katz // J. am. geriatr. soc. 1983. - Vol. 31, № 1. - P. 721-727.

230. Knight, K. Cryotherapy in Sport Injury Management / K. Knight. HKP, Inc., 1997.-312 p.

231. Koes, B. W. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison / B. W. Koes, M. can Tulder, R. Ostelo //Spine 2001.-Vol. 26.-P. 2504-2513.

232. Kovacs, F. M. Correlation between pain, disability, and quality of life in patients with common low back pain / F. M. Kovacs, V. Abraira, J. Zamora // Spine. -2004.-Vol. 15, №29.-P. 10-206.

233. Landry, M. D. Prevalence and risk factors associated with low back pain among health care providers in a Kuwait hospital / M. D. Landry, S. R. Raman, C. Sulway // Spain. 2008. - Vol. 1, № 33. - P. 45-539.

234. Lang, E. Multidisciplinary rehabilitation versus usual care for chronic low back pain in the community: effects on quality of life / E. Lang, K. Liebig, S. Kastner // Spine. 2003. - Vol. 3, № 4. - P. 6-270.

235. Lange, M. Surgical treatment and results in patient with lumbar spinal stenosis / M. Lange, C. Hamburger, E. Waldhauser // Neurosurg rev. 1993. - Vol. 16. - P. 27-33.

236. Law, M. A critical review of scales of activities of daily living / M. Law,

237. Letts // Am j ocupat ther. 1989. - Vol. 43, № 8. - P. 522-528.

238. Levangie, P. K. Association of low back pain with self-reported risk factors among patients seeking physical therapy services / P. K. Levangie // Phys. ther. -1999. Vol. 79, № 8. - P. 66-757.

239. Lewit, K. Manipulative Therapy in the Rehabilitation of the locomotor System / K. Lewit. — Oxford; Butterworth-Heinemann Ltd., 1991. 307 p.

240. Like, M. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight / M. Like, S. Solovieva , A. Lamminen // Int. j. obes (Lond). 2005. - Vol. 29, № 8. -P. 8-903.

241. Lis, A. M. Association between sitting and occupational LBP / A. M. Lis, K. M. Black, H. Korn // Eur. spine j. -2007. Vol. 16, № 2. -P. 98-283.

242. Loeser, J. D. Chapter 2. Pain as a disease. Handbook / J. D. Loeser // Clin. Neurol. 2006. - Vol. 81. - P. 11-20.

243. Lorusso, A. Risk factors for musculoskeletal complaints among microscope workers / A. Lorusso, S. Bruno, F. Caputo // G. ital. med. Lav. ergon. 2007. — Vol. 29, №4.-P. 7-932.

244. L6tters, F. Model for the work-relatedness of low-back pain / F. Lotters, A. Burdorf, J. Kuiper // Scand. J. work environ health. 2003. - Vol. 29, № 6. - P. 40-431.

245. Macfarlane, G. J. Employment and physical work activities as predictors of future low back pain / G. J. Macfarlane, E. Thomas, A. C. Papageorgiou // Spine.javascript:ALget(this, 'jour', 'Spine.'); 1997. - Vol. 15, № 22. - P. 9-1143.

246. Malik, S. Patient Education and the Continuum of Health / S. Malik //Dy-nam chiropract. 1996. - Vol. 14. - Issue 24. - P. 407-413

247. Malleson, P. Pain syndromes in children / P. Malleson, J. Clinch // Curr opin rhematol. 2003. - Vol. 15, № 5. - P. 80-572.

248. Mannheimer, J. S. Clinical Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation / J. S. Mannheimer, G. N. Lampe. Philadelphia: F. A. Davis Company, 1987. - 268 p.

249. Matsui, H. Risk indicators of low back pain among workers in Japan. Association of familial and physical factors with low back pain / H. Matsui, A. Maeda, H. Tsuji et al. // Spine. 1997. - Vol. 1, № 22. - P. 7-1242.

250. Mauro, G. L. Vitamin В12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study / G. L. Mauro, U. Martorana, P. Cataldo // Eur. rev. med. Pharmacol, sci. 2000. - Vol. 4, № 3. - P. 8-53.

251. McCracken, L. Acceptance and change in the context of chronic pain / L.Mc Cracken, J. Carson, C. Eccleston // Pain. 2004. - Vol. 109, № 1-2. - P. 4-7.

252. McGuirk, B. The safety, efficacy, and cost-effectiveness of evidence-based guidelines for the management of acute low back pain in primary care / B. McGuirk, W. King, J. Govind // Spine. 2001. - Vol. 26. - P. 2615-2622.

253. Mcllveen, B. A randomized controlled study of the outcome of hydrotherapy for subjects with low back or back and leg pain / B. Mcllveen, V. Robertson // Physiotherapy. 1998. - № 84. - P. 17-26.

254. Miyamoto, M. Epidemiological study of low back pain and occupational risk factors among taxi drivers / M. Miyamoto , S. Konno, Y. Gembun // Ind. health. — 2008. Vol. 46, № 2. - P. 7-112.

255. Morreale, R. Back school project in a company: how to prevent low back pain / R. Morreale, E. Lissia, T. Pastorelli // G ital med lav ergon. 2007. - Vol. 29, Suppl. 3. - P. 3-302.

256. Okunribido, О. O. City bus driving and low back pain: a study of the exposures to posture demands, manual materials handling and whole-body vibration / О. O. Okunribido, S. J. Shimbles, M. Magnusson // Appl. ergon. 2007.- Vol. 38, № l.-P. 29-38.

257. Okunribido, О. O. The role of whole body vibration, posture and manual materials handling as risk factors for low back pain in occupational drivers / О. O. Okunribido, M. Magnusson, M. N. Pope // Ergonomics. 2008. - Vol. 51, № 3. - P. 29-308.

258. Oostdam, E. M. M.Description of pain and the relationship with psychological factors in patients with low back pain / E. M. M. Oostdam, H. J. Duivenvooren //

259. Pain. 1987. - Vol. 28 - P. 357-364.

260. Peng, P. STOPPAIN Investigation Group Challenges in accessing multidis-ciplinaiy pain treatment facilities in Canada / P. Peng, M. Choiniere, D. Dion // Can. j. anaesth. 2007. - Vol. 54, № 12. - P. 84-977.

261. Rehabilitation Medicine / ed. by I.A. de Lisa. Philadelphia: I.B. Lippicont Company, 1988. - 890 p.

262. Salerno, S. The effect of antidepressant treatment of chronic back pain. A meta-analysis / S. Salerno, R. Browning, S. L. Jackson // Arch intern med. 2002. -Vol. 162.-P. 19-24.

263. Sandstrom, J. Clinical and social factors in rehabilitation of patients with chronic low back pain / J. Sandstrom // Scand. j. rehab, med. 1986.- Vol. 18.— P. 35-43.

264. Schaibe, J. Thermodiagnostik und Thermotherapie / J. Schaibe, E. J. Seidel. — BadKosen, 1999.- 100 p.

265. Seidler, A. Occupational risk factors for symptomatic lumbar disc herniation; a case-control study / A. Seidler, U. Bolm-Audorff, T. Siol // Occup. environ, med. — 2003.-Vol. 60,№ 11.-P. 30-821.

266. Senn, E. Elektrotherapie / E. Senn. Stuttgart; New York : Georg Thime Verlag, 1990.-292 p.

267. Shiri R. The association between obesity and the prevalence of low back pain in young adults: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study / R. Shiri, S. Solovieva, K. Husgafvel-Pursiainen //Am. j. epidemiol. 2008. - Vol. 1, № 167. — P. 9-1110-9.

268. Simeonov, S. Therapeutic efficacy of «Milgamma» in patients with painful diabetic neuropathy / S. Simeonov , M. Pavlova , M. Mitkov // Folia med. (Plovdiv). -1997. Vol. 39, № 4. - P. 5-10.

269. Soares, J. F. The relationship between levels of self-esteem, clinical variables, anxiety/depression and coping aming patients with musculoskeletal pain / J. F. Soares, G. Grossi // Scan. j. occup. ther. 2000. - Vol. 7. - P. 8-95.

270. Soukup, M. G. The effect of a Mensendieck exercise program as secondaiyprophylaxis for recurrent low back pain. A randomized, controlled trial with 12-month follow-up / M. G. Soukup, B. Glomsrod, J. H. Lonn // Spine. 1999. - Vol. 1, № 24. -P.91-1585.

271. Spyropoulos, P. Prevalence of low back pain in greek public office workers / P. Spyropoulos, G. Papathanasiou, G. Georgoudis // Pain phys. 2007.- Vol. 10, №5.-P. 9-651.

272. Tavafian, S. S. Low back pain education and short term quality of life: a randomized trial / S. S. Tavafian, A. Jamshidi, K. Mohammad // BMC musculoskelet dis-ord. 2007. - Vol. 28. - P. 8-21.

273. Udermann, В. E. Can a patient educational book change behavior and reduce pain in chronic low back pain patients? / В. E. Udermann, K. F. Spratt, R. G. Donelson // Spine. 2004. - Vol. 4, № 4. - P. 35-425.

274. Valat, J. P. Low back pain: risk factors for chronicity / J. P. Valat, P. Goupille, V. Vedere //Rev. rhum. Engl. ed. 1997. - Vol. 64, № 3. - P. 94-189.

275. Van Nieuwenhuyse, A. Risk factors for first-ever low back pain among workers in their first employment / A. Van Nieuwenhuyse, L. Fatkhutdinova, G. Ver-beke // Occup. med. (Lond). 2004. - Vol. 54, № 8. - P. 9-513.

276. Van Tulder, M. Exercise therapy for low back pain. A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group / M. Van Tulder, A. Malmivaara, R. Esmail // Spine. 2000. - Vol. 21. - P. 2784-2796.

277. Van Tulder, M. W. Behavioral treatment for chronic back pain. A systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group / M. W. Van Tulder, R. Ostelo, J. W. S. Vlaeyen // Spine. 2000. - Vol. 25. - P. 2688-2699.

278. Veillette, Y. The treatment of chronic pain in Quebec: a study of hospital-based services offered within anesthesia departments / Y. Veillette, D. Dion, N. Altier // Can. j. anaest. 2005. - Vol. 52, № 6. - P. 6-600.

279. Vendrig, A. A. Good results from a multidisciplinary and behavioral program for chronic back pain / A. A. Vendrig, P. F. van Akkerveeken, R. J. Sanders // Ned tijdschr geneeskd. 2000. - Vol. 18, № 144. - P. 3-560.

280. Waddell, G. Illness behavior / G. Waddell, C. J. Main // Back pain revolution /Ed. G. Waddell. Edinburgh; Churchill Livingstone, 1999. -P. 155-173.

281. Wall, P. Textbook of Pain / P. Wall, R. Melzack. 4 th ed. - Churchill Livingstone, 1999. - 1143 p.

282. Walsh, A. Low back pain in 8 areas of Britain / A. Wals // J. epidemiol. commun h. 1992. - Vol. 46. - P. 227-230.

283. Wang, Z. B. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury / Z. B. Wang, Q. Gan, R. L. Rupert // Pain. 2005. - Vol. 116,№ 1-2.-P. 169.

284. Ware, J. E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User s Manual / J. E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller // The Health Institute, New England Medical Center Boston; Mass : Nimrod Press, 1994. - 36 p.

285. Wasiak, R. Work disability and costs caused by recurrence of low back pain: longer and more costly than in first episodes / R. Wasiak, J. Kim, G. Pransky // Spine 2006. Vol. 31, № 2. - P. 25-219.

286. Willard & Spackman's Occupational Therapy / Ed. by J. P. Hopkins. 8 th ed. - Lippencourt Company; Philadelphia; PA, 1993. - 976 p.

287. World Health Organisation: basic documents. 26 th ed. - WHO; Geneva, Switzerland, 1976.

288. Xu, Y. Work environment and low back pain: the influence of occupational activities / Y. Xu, E. Bach, E. Orhede // Occup environ med.- 1997.- Vol.54, № 10.-P. 5-741.