Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Оценка эффективности гемокомпонентной терапии онкогематологических больных при проведении интенсивной цитостатической терапии

АВТОРЕФЕРАТ
Оценка эффективности гемокомпонентной терапии онкогематологических больных при проведении интенсивной цитостатической терапии - тема автореферата по медицине
Даваасамбуу Булган Санкт-Петербург 2015 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.21
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности гемокомпонентной терапии онкогематологических больных при проведении интенсивной цитостатической терапии

На правах рукописи

Даваасамбуу Булган

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГБМОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ^¡З 2 и '[5.

Санкт-Петербург 2015

005558828

005558828

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, Грицаев Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, Колосков Андрее Викторович

Научный руководитель Научный консультант

Официальные оппоненты: Гаиапиев Абдулбасыр Абдулрахманович

доктор медицинских наук, главный трансфузиолог МЧС России, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС России им. А.А.Никифорова», заведующий отделением трансфузиологии

Зубаровская Людмила Степановна

доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова», руководитель отдела детской онкологии

Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное военное

образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита состоится 2 марта 2015 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208.074.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я советская, д. 16. www.bloodscience.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства России»

Автореферат разослан « » УЯ&Ь^р 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук 1 Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Тромбоцитопения - наиболее грозное осложнение в период постцитостатической аплазии костного мозга (КМ). Это объясняется тем, что в настоящее время не существует альтернативы тромбоцитному концентрату (ТК), используемого для профилактики и лечения геморрагических осложнений (Паровичникова Е.Н. и соавт., 2003; Волкова М.А., 2007; Савченко В.Г. и соавт., 2012; Bundesarztekammer О. et al„ 2001; Pulte D. et al., 2008). Несмотря на внедрение в клиническую практику агонистов рецепторов тромбопоэтина, назначение которых способствует повышению количества тромбоцитов в периферической крови (ПК) и купированию геморрагических осложнений у больных иммунной тромбоцитопенией, их назначению онкогематологическим больным препятствует вероятность стимуляции лейкозных клеток с прогрессией заболевания.

Вместе с тем трансфузии ТК не всегда сопровождаются ожидаемым эффектом в виде прироста уровня тромбоцитов в ПК. Это ухудшает состояние больных и увеличивает частоту тяжелых кровотечений, представляющих потенциальную угрозу жизни больных онкогематологическими заболеваниями (Суворов А.Н. и соавт., 2003; Schiffer С. et al., 2001, 2007; Hod Е. et al„ 2008; Leal-Noval S. et al., 2011).

Выделяют несколько причин низкой эффективности переливаний ТК. В частности, недостаточное количество заготовленных тромбоцитов и/или нарушение условий их хранения. Вместе с тем следует признать, что стандартизация процедур заготовки, транспортировки, хранения и трансфузии ТК практически исключает значимую потерю и/или повреждение клеток на этих этапах.

Другая причина отсутствия ожидаемого прироста тромбоцитов после переливаний ТК обусловлена факторами, провоцирующих разрушение или избыточное потребление клеток в организме больного. Эти факторы можно распределить в 2 группы: иммунной и неиммунной природы (Doughty H. et al., 1994; Schiffer С. et al., 2001; Slichter S. et al. 2007).

Несмотря на активное внимание, уделяемое изучению иммунных механизмов, основу которых составляет аллоиммунизация к лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам с последующей выработкой соответствующих антител, многие вопросы остаются нерешенными. Актуальной, в частности, является проблема поиска факторов, позволяющих своевременно заподозрить вовлеченность иммуноопосредованных механизмов в разрушение тромбоцитов. Нерешенной остается проблема наиболее оптимальных сроков для поиска антилейкоцитарных (анти-HLA AT) и антитромбоцитарных (анти-НРА AT) антител. Не изучена сопряженность иммунных механизмов с нозологическими вариантами и активностью лейкозного процесса.

Большинство факторов неиммунной природы, ассоциированных с низкой эффективностью трансфузий ТК, связаны с лечением. Это интенсивность химиотерапии (XT), лихорадка, кровотечение, синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания и другие (Суворов А Н. и соавт., 2003; Ishida A. et al., 1998; Slichter S. et al., 2005). Вместе с тем в литературе нет данных о сопряженности феномена рефрактерное™ к переливаниям ТК с такими факторами, отражающих биологические особенности онкогематологического заболевания, как морфологический вариант бластных клеток, прогностический вариант кариотипа или активность, например, острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).

Малоизученными остаются и процессы, лежащие в основе неиммунных механизмов рефрактерное™ к трансфузиям ТК. Предполагается роль избыточной продукции отдельных цитокинов, в частности, фактора некроза опухоли альфа (Birkenkamp К. et al., 1999). Вместе с тем место других цитокинов, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6) и ИЛ-10, не установлено. Не исключено также участие процессов свободнорадикального окисления (СРО), избыточная активация которых в условия сниженной функциональной активности ферментов антиоксидантной системы (АОС) может явиться причиной укорочения жизни клеток, в том числе и донорских тромбоцитов.

Степень разработанности темы исследования

Расшифровка механизмов, снижающих эффективность трансфузий ТК и, прежде всего, распознавание роли иммуннооопосредованных процессов является основанием для своевременного обследования больных на наличие анти-HLA и анти-НРА AT и подбор соответствующих доноров (Schiffer С. et al., 2001). Вместе с тем в литературе практически нет данных о предикторах, позволяющих с большой долей вероятности спрогнозировать вероятность продукции AT у больных онкогематологическими заболеваниями. Отсутствует информация и о роли иммунных механизмов на отдельных этапах цитостатической терапии. Это препятствует разработке алгоритма обследования онкогематологических больных и, как следствие, повышает риск персистенции глубокой тромбоцитопении из-за несвоевременной коррекции осложнений. Вместе с тем, интерпретация лабораторных находок не всегда представляется однозначной, так как неэффективность трансфузий ТК не обязательно сопряжена с обнаруживаемыми AT (Дуткеевич И.Г. и соавт., 2010; Ferreira A. et al., 2011). Не исключено значение числа видов выявляемых AT, отражающего степень напряженности В-клеточного иммунитета. Но данные по этому вопросу немногочисленны и носят противоречивый характер.

К настоящему времени выявлены многочисленные факторы неиммунной природы, которые сопряжены с отсутствием прироста тромбоцитов после переливаний ТК (Абдулкадыров K.M. и соавт., 2001; Колосков A.B., 2013; Balduini С. et al., 2001; Heim D. et al, 2008). Несмотря на это следует признать, что в большинстве публикаций только фиксируется та или иная статистически значимая находка и нет объяснений патобиологических механизмов, лежащих в основе формирования клинико-лабораторного феномена рефрактерное™ к трансфузиям ТК. Следствием этого является то, что в настоящее время не предложены лечебно-профилактические мероприятия, позволяющие снизить влияние неиммунных факторов на эффективность переливаний ТК онкогематологическим больным.

Цель исследования

Выявить факторы, ассоциированные с эффективностью трансфузий тромбоцитного концентрата, и изучить роль отдельных механизмов, принимающих непосредственное участие в формировании рефрактерное™ к переливаниям тромбоцитного концентрата, для оптимизации трансфузионной терапии онкогематологических больных.

Задачи исследования

1. Выявить зависимость эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата от морфологической природы бластных клеток, прогностического варианта кариотипа и активности лейкозного процесса у больных острым миелоидным лейкозом

2. Сравнить эффективность трансфузий тромбоцитного концентрата у больных разными нозологическими вариантами при проведении трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

3. Изучить влияние ИЛ-6 и ИЛ-10 на эффективность переливаний тромбоцитного концентрата у больных острым миелоидным лейкозом и множественной миеломой

4. Исследовать влияние свободнорадикального окисления и антиоксидантных ферментов на эффективность трансфузий тромбоцитного концентрата у больных острым миелоидным лейкозом и множественной миеломой

5. Установить ассоциацию частоты обнаружения антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител с нозологическим вариантом, этапом лечения и отдельными клиническими показателями

6. Определить влияние антител на эффективность переливаний тромбоцитного концентрата у больных острым миелоидным лейкозом

Научная иовизна исследования

В результате проведенного исследования показано, что во время индукционного курса ХТ у больных ОМЛ с миелоидной природой бластных клеток эффективность трансфузий ТК выше, чем у больных с моноцитарной природой бластных клеток. Впервые выявлено, что при проведении высокодозной химиотерапии (ВДХТ) больным ОМЛ эффективность трансфузий ТК зависит от морфологического варианта заболевания, кариотипа и активности лейкозного процесса.

Впервые продемонстрировано принципиальное значение анти-НЬА АТ I класса на снижение эффективности трансфузий ТК у больных ОМЛ. Впервые изучена частота выявляемое™ антилейкоцитарных антител у больных на разных этапах лечения, в результате чего была выявлено более частое обнаружение антител во время проведения индукционных курсов, нежели на последующих курсах ВДХТ.

Впервые дана оценка роли ИЛ-6 и продуктов СРО в формировании клинико-лабораторного феномена эффективности трансфузий ТК. Полученные данные свидетельствуют о комплексном механизме развития рефрактерности к переливаниям ТК.

Теоретическая и практическая значимость

Расширен спектр факторов иммунной и неиммунной природы, которые ассоциированы с неэффективностью трансфузий ТК онкогематологическим больным на отдельных этапах цитостатической терапии.

Из состава показателей, изучение которых обязательно при диагностике острого миелоидного лейкоза, выделены факторы, позволяющие спрогнозировать низкую эффективность основной массы трансфузированного ТК.

Предложен новый показатель, свидетельствующий о возможном ухудшении общей выживаемости больных ОМЛ: эффективность <50% трансфузий ТК на этапе ВДХТ.

Установлена частота неэффективных трансфузий ТК у больных острым миелоидным лейкозом, множественной миеломой и хроническими лимфопролиферативными заболеваниями при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Продемонстрирована целесообразность комплексного изучения анти-НЬЛ АТ I и II класса и анти-НРА АТ для подтверждения иммунной природы рефрактерности к трансфузиям ТК.

Методология н методы исследования

Научная методология исследования основывается на системном подходе к изучаемой проблеме и комплексном рассмотрении процессов, лежащих в основе эффективности трансфузий ТК больным онкогематологическими заболеваниями. В работе

использованы клинические, гематологические, иммунологические, биохимические, статистические, а также общенаучные методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность трансфузий ТК у онкогематологических больных является интегральным показателем, который зависит от характеристик больного (пол, наличие предшествующих беременностей у женщин) и особенностей болезни (нозологический вариант, морфологическая природа бластных клеток, прогностический вариант кариотипа).

2. Анализ совокупности факторов иммунной и неиммуной природы позволяет спрогнозировать вероятность развития рефрактерности к трансфузиям ТК на разных этапах лечения, включая период верификации заболевания.

3. Для подтверждения роли иммунных факторов в снижении эффективности переливаний ТК целесообразно комплексное изучение анти-НРА AT и анти-HLA AT I и II класса. Участие неиммунных факторов в формировании рефрактерности к трансфузиям ТК опосредовано, в частности, избыточной продукцией ИЛ-6 и активацией процессов СРО.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность отделения гематологии СПб ГБУЗ "Городская клиническая больница №15", отделения трансфузиологии СПб ГБУЗ "Городская клиническая больница №26", клинического отделения гематологии, химиотерапии и трансплантации костного мозга с блоком интенсивной терапии ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, а также в научно-исследовательскую работу и учебный процесс на кафедре трансфузиологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Министерство здравоохранения РФ.

Степень достоверности н апробация результатов работы

Степень достоверности результатов проведенного исследования подтверждается большим объемом наблюдений, адекватным набором оцениваемых показателей, выбором для обработки материалов методов статистического анализа, соответствующего цели и задачам исследования и современному уровню науки.

Материалы диссертации представлены на I Конгрессе гематологов России (Москва,

2012), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов СЗГМУ им. И.И.Мечникова "Трансляционная медицина: от теории к практике" (Санкт-Петербург,

2013), 18th Congress of the European Hematology Association (Стокгольм, 2013), II Конгрессе гематологов России (Москва, 2014), 40th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (Милан, 2014), 19th Congress of the European Hematology Association (Милан, 2014).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора

Автором лично разработан дизайн исследования. Сформулированы критерии отбора больных в исследование. Произведен отбор больных для заготовки образцов крови. Осуществлена заготовка образцов крови. Выполнена обработка историй болезни. Разработана электронная база данных. Проведен статистический анализ данных.

Струтура работы

Диссертационная работа изложена на 105 страницах текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы характеристик больных и методов исследований, 4 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических

рекомендаций и библиографии. Список литературы включает 28 источника на русском языке и 114 источников на иностранных языках. Работа содержит 8 рисунков и 26 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Для решения поставленной цели исследование было разбито на 2 этапа.

Первый, ретроспективный, этап был инициирован для выявления клинико-гематологических факторов, ассоциированных с эффективностью трансфузий ТК. На этом этапе было проанализировано 278 историй болезни онкогематологических больных в возрасте от 18 до 84 лет, которые получали интенсивную цитостатическую терапию в отделении гематологии, химиотерапии и трансплантация костного мозга с блоком интенсивной терапии ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России за период с 2003 по 2013 годы.

Распределение больных по нозологическим вариантам было следующим: 209 больных ОМЛ (75,2%), 58 больных множественной миеломой (ММ) (20,9%) и 11 больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями (ХЛПЗ) (3,9%).

Больные ОМЛ получали следующее лечение. Индукционный курс (ИР) по схеме "7+3"; 82 больных (больные острым промиелоцитарным лейкозом дополнительно получали весаноид с момента подозрения на данный вариант ОМЛ и до достижения полной ремиссии). Курс ВДХТ; 127 больных, из которых 11 больным была выполнена трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (АутоТГСК). Всем больным ММ и ХЛПЗ, включенных в данное исследование, была проведена АутоТГСК (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика больных, чьи данные были использованы для ретроспективного анализа

Больные ОМЛ ММ ХЛПЗ

ИР ВДХТ АутоТГСК

п 82 116 11 58 11

Возраст, лет. 42 36 34 50 34

Медиана (разброс) (18-84) (18-69) (21-39) (27-65) (19-59)

Для изучения роли иммунных и неиммунных факторов в формировании феномена рефрактерности к трансфузиям ТК и расшифровки механизмов, лежащих в основе неиммунных факторов, был выполнен второй, проспективный, этап исследования.

До инициации проспективного исследования была проведена подготовительная работа, в процессе выполнения которой были решены следующие задачи.

Сформулированы критерии включения больных ОМЛ. Подписание больным или его опекунами информированного согласия об участии в исследовании. Диагноз ОМЛ, верифицированный по критериям классификации ВОЗ. Доступность результатов изучения природы бластных клеток по цитохимическим реакциям и/или иммунофенотипированию. Возраст больных 18 лет и старше. Курс ИР по схеме "7+3". Курс ВДХТ с разовой дозой Ара-Ц>1 г/м2.

Сформулированы критерии включения больных ММ. Подписание больным или его опекунами информированного согласия об участии в исследовании. Возраст 18 лет и старше. Соответствие критериям протокола проведения АутоТГСК больным ММ, утвержденного в отделении гематологии, химиотерапии и трансплантация костного мозга с блоком интенсивной терапии ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России. Режим кондиционирования с введением мелфалана в дозе 200 мг/м2.

Составлен график заготовки образцов ПК. Для оценки динамических изменений были определены 4 временные точки. Первая - до начала терапии (за 1-2 дня или в день начала терапии, но до введения цитостатических препаратов). Вторая - на следующий день после окончания курса ХТ. Третья - в период снижения уровня лейкоцитов ниже 1,0х109/л или абсолютного числа нейтрофилов ниже 0,5x109/л. Четвертая - в период восстановления показателей ПК, определяемого по уровню лейкоцитов >3,0x109/л или абсолютного числа нейтрофилов >0,5x109/л (или в день выписки больного из стационара).

Получено одобрение этического комитета ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России.

Проспективное исследование было проведено на базе отделения гематологии, химиотерапии и трансплантации костного мозга с блоком интенсивной терапии ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России и гематологического отделения СПб ГБУЗ "Городская больница №15"

Сопроводительная терапия, в том числе и переливания компонентов крови, осуществлялась в соответствии с протоколами, утвержденными в соответствующих гематологических центрах. Трансфузии ТК с профилактической целью осуществляли при уровне тромбоцитов <10x10 /л без признаков кровоточивости. Переливания с лечебной целью проводили при появлении первых признаков геморрагического синдрома или подозрении на него независимо от уровня тромбоцитов, а также при ДВС синдроме.

Срок хранения ТК от момента заготовки до трансфузии больным во всех случаях не превышал 72 часов.

В соответствии с заданными критериями в проспективное исследование было включено 44 больных ММ и 50 больных ОМЛ. У 11 больных ОМЛ заготовка образцов ПК выполнялась при проведении и ИР, и ВДХТ. Возраст больных был от 24 до 76 лет. Распределение больных по виду терапевтического пособия и методу проведенного исследования представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по нозологическому варианту и методам исследования

Методы исследования Больные, п Диагноз / Вид терапии

ОМЛ ММ

ИР ВДХТ

Анти-НЬА и анти-НРА АТ 87 14 34 39

Уровень ИЛ-6 и ИЛ-10 94 14 36 44

Активность СРО/АОС 61 15 24 22

Методы исследования

Эффективность трансфузий ТК оценивали по показателю скорректированного прироста тромбоцитов через 24 часа (СПТ244):

(тромбоциты в ПК ч/з 24ч после трансфузий, 109/л - до трансфузий, 10%) х Б

абсолютное число трансфузированных тромбоцитов, 10" где Б - площадь поверхности тела в м2.

Трансфузию считали эффективной, если СПТ24Ч был >4,5x10%. Для выделения факторов, сопряженных с рефрактерностью к трансфузиям ТК, больных в изучаемых группах распределяли по числу эффективных переливаний. Переливания ТК считали

эффективными, если показатель СПТг-ьаса был >4,5x109/л не менее чем в 50% случаев от общего числа трансфузий.

Уровни ИЛ-6 и ИЛ-10 изучали методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем, производимых фирмой "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург). Исследования проводили согласно прилагаемой инструкции.

Активность процессов СРО оценивали по содержанию в сыворотке крови МДА, уровень которого оценивался по интенсивности окраски, образующейся в ходе реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой, протекающей в кислой среде при температуре 100°С (Андреева Л И. и соавт., 1988). Активность суммарной СОД в плазме крови оценивали по степени торможения реакции окисления кверцетина (Костюк В.А. и соавт., 1990).

Активность КАТ в сыворотке определяли по ее способности разлагать перекись водорода, о чем судили по количеству неутилизированной Н2О2, образующей стойкий окрашенный комплекс с солями молибдата аммония (Королюк М.А. и соавт., 1988).

Содержание ЦП в сыворотке крови определяли по реакции окисления фенилендиаминдигидрохлорида в присутствии данного протеина (Ravin H., 1956).

Определение анти-HLA AT поводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем компании GEN-PROBE: LIFECODES QuickScreen для качественного выявления анти-HLA AT I класса и LIFECODES B-Screen для качественного выявления анти-HLA AT II класса.

Идентификацию антитромбоцитарных (НРА) антител осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем компании GEN-PROBE: LIFECODES Pakl2.

Статический анализ полученных данных проводили с помощью пакета программного обеспечения Statistica 7.0. Для построения графиков и диаграмм использовали программы Microsoft Excel 2003 и Statistica 7.0: параметрические (t-тест Стьюдента и парный t-тест Стьюдента для независимых и зависимых групп) и непараметрические критерии (точный двусторонний тест Фишера, критерий Хи-квадрат, коррелляционный критерий Спирмена) для оценки полученных различий. Анализ выживаемости проводили по методу Каплан-Майера с применением лог-ранк-теста. Различие между отдельными' показателями принимали достоверным при значении р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эффективность трансфузии ТК

Эффективность трансфузии ТК у больных ОМЛ в период ИР

Для решения поставленной задачи случайным методом были отобраны истории болезни 82 больных в возрасте от 18 до 84 лет, медиана 42 года.

Распределение ОМЛ по вариантам классификации ВОЗ было следующим. Группу с неслучайными хромосомными аберрациями составили 22 больных: 12 с транслокацией t(8;21), 6 с транслокацией t(15;17), 2 с инверсией inv(16)/t(16;16) и 2 с транслокацией t(9;ll). У 4 больных был диагностирован ОМЛ с признаками дисплазии. Остальные 56 больных были включены в группу ОМЛ, у которых не выявлены неслучайные хромосомные аберрации.

Согласно критериям классификации FAB распределение было следующим: 10 больных Ml вариантом, 34 больных М2, 6 больных МЗ, 12 больных М4, 14 больных М5, 4 больных Мб и 2 больных М7 вариантом.

На момент диагностики ОМЛ кариотип был известен у 78 из 82 больных. У 22 больных (28,2%) был нормальный кариотип. Хромосомные аберрации были выявлены у 56 больных (71,8%), включая 8 больных с 3 и более аберрациями, т.е. с комплексным кариотипом. Для распределения больных по прогностическому варианту кариотипа были использованы рекомендации European LeukemiaNet (ELN). В группу благоприятного прогноза вошли 20 больных с inv(16)/t(16;16), транслокациями t(I5;17) и t(8;21). Группу неблагоприятного прогноза составили 10 больных: 8 с комплексным кариотипом и 2 с del(5)(ql3q31). Остальные 52 больных, включая 4 больных с неизвестным кариотипом, были отнесены в группу промежуточного прогноза.

Эффективность курсов ИР оценивали по критериям Международной рабочей группы (International Working Group, IWG). Степень тяжести токсических осложнений оценивали по критериям СТСАЕ (Common Terminology Criteria for Adverse Events), версия 3.

Полная ремиссия (ПР) была достигнута у 50 больных (61,0%). Ответа не было у 26 больных (31,7%). Шесть больных (7,3%) умерли от осложнений постцитостатической аплазии КМ.

В период постцитостатической миелосупрессии были констатированы следующие осложнения 2-4 степени: фебрильная нейтропения у 16 больных (19,5%), бактериальные поражения органов дыхания у 12 больных (14,6%), поражение кожи и слизистых оболочек герпетической инфекцией у 10 больных (12,2%), грибковые поражения у 10 больных (12,2%), бактериальный сепсис у 6 больных (7,3%).

Геморрагические осложнения 2-4 степени имели место у 22 больных (26,8%). Это были носовые кровотечения (6 больных), макрогематурия (6 больных), метроррагия (6 больных) и желудочно-кишечные кровотечения (4 больных).

Содержание тромбоцитов в ПК до начала трансфузионной терапии было в диапазоне от 5 до 51x10%, медиана 16x10%.

За время проведения ИР больные получили от 4 до 21 переливания ТК, медиана 10. Всего 82 больным было проведено 908 трансфузий, при этом в 806 случаях (88,8%) был использован ТК, приготовленный методом дискретного афереза.

Из общего числа трансфузий 58,5% были неэффективными, т.е. через 24 часа после окончания переливаний прирост уровня тромбоцитов в ПК был ниже 4,5x10%.

Установлено, что при переливании ТК, приготовленного методом автоматического афереза, число эффективных трансфузий было значимо больше, чем при переливаниях ТК заготовленного методом дискретного афереза: 56,9% против 39,5%, соответственно; р=0,017.

Из 82 больных у 42 эффективными были >50% трансфузий и у 40 эффективными были <50% переливаний ТК. При статистическом анализе не выявлено значимых различий между больными этих групп по возрасту, вариантам классификации ВОЗ, прогностическим вариантам кариотипа и характеру ответа на ИР.

Вместе с тем в группе с эффективностью >50% переливаний ТК было больше больных с миелоидной природой бластных клеток (Ml и М2 варианты по классификации FAB): 30 против 4; р -0,029. Напротив, в группе больных с эффективностью <50% трансфузий было больше больных с бластными клетками моноцитарной природы (М4 и М5 варианты по классификации FAB): 22 против 14; р=0,001.

Другим отличительным признаком больных с эффективностью <50% трансфузий ТК была большая частота токсических осложнений 2-4 степени: 80,0% против 52,4%; р=0.062.

При корреляционном анализе не выявлено зависимости эффективности переливаний ТК от возраста (р=0.948), прогностического варианта кариотипа {р=0,787), характера ответа на ИР (р—0,294) и частоты токсических осложнений 2-4 степени (р=0,064). Вместе с тем обнаружена взаимосвязь эффективности трансфузий с морфологическим вариантом ОМЛ: г=0.337: р=0,031, основу которой составляет более низкая частота эффективных переливаний у больных М4 и М5 вариантами, чем у больных М1 и М2 вариантами.

Одновременно обнаружена тенденция к ухудшению общей выживаемости (ОВ) больных, у которых содержание тромбоцитов в ПК до начала переливаний ТК было <10х109/л: 6,5 месяцев против 10 месяцев у больных с уровнем тромбоцитов >10х109/л; р=0.049. Из 18 больных с низким исходным уровнем тромбоцитов при дальнейшем наблюдении у 10 был констатирован резистентный вариант и у 2 рецидив заболевания (рис. 1).

Время, мес.

Рис. 1. Общая выживаемость больных ОМЛ и уровень тромбоцитов в ПК до начала трансфузий ТК

Эффективность трансфузий ТК у больных ОМЛ при проведении курса ВДХТ

Для данного анализа случайным методом были отобраны истории болезни 116 больных ОМЛ. в возрасте от 18 до 69 лет (медиана 36 лет).

По вариантам классификации ВОЗ распределение ОМЛ было следующим. Группу с неслучайными хромосомными аберрациями составили 26 больных: 14 больных с транслокацией 1(8;21), 6 с транслокацией 1(15;17), 4 с инверсией шу(16) и 2 больных с транслокацией 1(9; II). Другие 90 больных вошли в группу, характеризующуюся отсутствием неслучайных хромосомных аберраций, включая 8 больных ОМЛ без созревания. 52 с созреванием, 12 миеломонобластным, 14 монобластным и 4 больных эритроидным лейкозом.

При использовании критериев классификации РАВ распределение было следующим: 8 больных М1 вариантом, 68 больных М2, 6 больных МЗ, 14 больных М4, 16 больных М5 и 4 больных Мб вариантом.

Нормальный кариотип имел место у 56 больных (48,3%). У других 58 больных были обнаружены цитогенетические поломки, включая 12 больных с комплексным кариотипом. У 2 больных кариотип верифицировать не удалось. По прогностическому ЕЬЫ варианту кариотипа были сформированы 3 группы. В группу благоприятного кариотипа вошли 24 больных. Неблагоприятный кариотип имел место у 6 больных с множественными хромосомными аберрациями. Остальные 86 больных были отнесены в группу с промежуточным вариантом кариотипа.

По статусу ОМЛ на момент начала ВДХТ у 94 больных (81,0%) была констатирована ПР. Для этих больных ВДХТ была консолидирующим курсом. У 22 больных (19,0%) была верифицирована активная стадия с количеством бластных клеток в КМ более 5,0% (резистентный вариант). Для этой группы больных ВДХТ была терапией по преодолению резистентности лейкозных клеток к стандартным дозам цитостатиков.

Из 94 больных в ПР двое умерло в период постцитостатической аплазии КМ. У остальных 92 больных восстановление показателей ПК (лейкоциты >3,0x109/л и/или абсолютное число гранулоцитов >1,0x109/л) наступило в сроки от 15 до 20 дней. Из 22 больных с резистентными вариантами ПР была достигнута у 10 больных (45,5%).

Больные получили от 2 до 31 переливания ТК. Всего было выполнено 824 трансфузии, включая 664 трансфузии ТК (80,6%) заготовленного методом дискретного афереза.

Число эффективных переливаний составило 54,9%. При этом не выявлено значимого различия в частоте эффективных трансфузий в зависимости от использованного метода заготовки ТК: 56,0% переливаний ТК, заготовленного методом дискретного афереза, и 60,0% трансфузий ТК, заготовленного методом автоматического афереза; р=0,519.

При распределении больных по группам в зависимости от числа эффективных переливаний (>50% и <50%) не обнаружено значимых различий по возрасту и РАВ вариантам ОМЛ.

Вместе с тем установлено, что в группе больных ОМЛ с неслучайными хромосомными аберрациями (классификация ВОЗ) не было ни одного случая, когда число эффективных переливаний ТК было <50%. Среди больных с резистентным ОМЛ число случаев с эффективностью >50% трансфузий ТК было значимо меньше, чем в группе больных, которым ВДХТ проводилась как этап консолидации: 13,3% и 86,7%, соответственно; р=0,041.

Частота токсических осложнений 2-4 степени в группах значимо не различалась. Эпизоды фебрильной нейтропенией, инфекционных и геморрагических осложнений были зафиксированы у 34 из 90 больных (37,8%) с эффективностью >50% переливаний ТК и у 12 из 26 больных (46,2%) с эффективностью <50% трансфузий ТК; р=0,586.

При анализе показателей, которые могли бы оказать негативное влияние на эффективность переливаний ТК, не установлено значение возраста (р=0,235), РАВ (р=0,314) и ВОЗ варианта ОМЛ (р=0,981).

В то же время выявлены корреляционные связи с 1. активностью заболевания, т.е. наличием или отсутствием ПР на момент инициации ВДХТ; г=0,267; р=0,042 и 2. вариантом прогноза по шкале ЕЬ]М; г=0,263; р-0,045.

Выявлено, что медиана ОВ больных в группах с эффективностью <50% переливаний ТК составила 9 месяцев. Этот показатель значимо хуже, чем у больных с эффективностью >50% трансфузий ТК, у которых медиана ОВ не была достигнута; р=0,008 (рис. 2).

1.0

0.9 0.8

£ 0,7

О X

| 0,6 |

0.5 0.4 0.3 0.2

О 10 20 30 40 50 60 70 60 90 100

Время, мес.

Рис. 2. Общая выживаемость больных ОМЛ в зависимости от числа эффективных переливаний ТК во время курса высокодозной химиотерапии

Эффективность трансфузий ТК и АутоТГСК

Для данного анализа случайным методом были отобраны 80 историй болезни, включая 11 больных ОМЛ, 11 больных ХЛПЗ и 58 больных ММ.

Медиана возраста больных составляла 34 года (21-39), 34 года (19-59) и 50 лет (2765), соответственно. В качестве режима предтрансплантационной подготовки были использованы схемы "Ви+Су", "ВЕАМ", "Ме1200". Источником гемопоэтических стволовых клеток была ПК. Из 80 больных 59 была проведена одиночная и 21 двойная АутоТГСК. Двойная (тандемная) АутоТГСК была выполнена преимущественно больным ММ.

Установлено значимое различие по частоте трансфузий ТК в группах больных с разными нозологическими вариантами. Наибольшее число трансфузий (медиана) было у больных ОМЛ и наименьшее у больных ММ: 6 (4-54), 5(3-29) и 3 (1-23), соответственно; р=0,028. Напротив, частота эффективных трансфузий была выше у больных ХЛПЗ, чем у больных ОМЛ и ММ: 90,9%, 79,3% и 63,6%, соответственно; р=0,038.

При анализе корреляционных связей не выявлена связь эффективности переливаний ТК с возрастом больных. Вместе с тем у больных ММ выявлена тенденция к увеличению числа эффективных трансфузий в случае достижения полного ответа на момент инициации режима кондиционирования (р=0,044) и укорочения периода приживления аутотрансплантата (< или >14 дней; р=0,066). У больных ОМЛ и ХЛПЗ сроки приживления аутотрансплантата (по уровню тромбоцитов в ПК) не влияли на эффективность трансфузий ТК.

р=0,008 long-rank test

2. Эффективность трансфузий и уровень интерлейкннов

Для данного исследования были использованы образцы сыворотки ПК 50 больных ОМЛ в возрасте 27-76 лет (медиана 42 года) и 44 больных ММ в возрасте 32-63 лет (медиана 55 лет).

В группе ОМЛ у 26 больных была ПР и у 24 активная стадия. Все больные получали курс ВДХТ. Эффективность >50% трансфузий была констатирована у 30 больных, у остальных 20 больных эффективными были <50% трансфузий.

Заготовку ПК у больных ММ осуществляли во время проведения АутоТГСК, т.е. у них имел место один из вариантов ответа на предшествующую терапию. В этой группе эффективность >50% и <50% трансфузий ТК была определена у 32 и 12 больных, соответственно.

Эффективность трансфузий ТК и уровень интерлейкннов у больных ОМЛ

При сравнении показателей больных с разной эффективностью трансфузий ТК установлено значимое различие в уровне ИЛ-6 еще до начала ХТ. В группе больных, у которых основная часть переливаний была неэффективной, уровень ИЛ-6 был выше значений больных с эффективностью >50% трансфузий: 48,8±37,1 против 20,1±!2,5 пг/мл: р=0,036 (рис. 3).

■ Эффективность > 50"/п I раисфу *ий □ Эффективность < 5(1% I рлмсф> ши

р=0,036 р=0,039

■ У

24.2

До ХТ

I/ х-

Рис. 3. Уровень ИЛ-6 (пг/мл) и эффективность трансфузий ТК у больных ОМЛ

Следует предположить, что данный феномен отчасти отражает активность болезни. Так, если в первой группе преобладали больные с избыточным содержанием бластных клеток в КМ (12 из 20; 60,0%), то в группе с эффективностью >50% трансфузий активная стадия имела место только у 8 из 30 больных (26,7%); р=0.045.

Значимое различие между группами сохраняется и непосредственно после окончания курса ВДХТ. В последующий период различие не достигает значимых величин (рис. 3). Тем не менее выявлена зависимость эффективности трансфузий ТК от уровня ИЛ-6 в период постцитостатической аплазии КМ: г=-0,397: р<0.05. которая отражает большую частоту случаев с высоким уровнем ИЛ-6 среди больных с эффективностью <50% трансфузий.

При анализе результатов изучения уровня ИЛ-10 в группах, выделенных по эффективности трансфузий ТК, не выявлено значимых различий. Наиболее отчетливо это наблюдалось среди больных с эффективностью >50% трансфузий. У больных же с эффективностью <50% трансфузий выявлено незначимое повышение уровня ИЛ-10 с исходных 18,8±12,7 пг/мл до 24,8±14,6 пг/мл после окончания ХТ и 23,8±19,3 пг/мл в период аплпзии КМ. В этот период различие в показателях ИЛ-10 между группами больных с разной эффективностью трансфузий было также незначимым: р=0,053 и р=0,052, соответственно (рис.4).

Отсутствие влияния уровня ИЛ-10 на эффективность переливаний ТК подтверждено результатом корреляционного анализа (данные периода посгцитостатической аплазии КМ): г—0,278;р>0,05.

■ Тффскч Н11НОС11. > 50% 1рансф\шй П )ф||)ек! нннос I ь < 50% 1 р<ии-ф\ 1110

До ХТ После ХТ Аплазия Воссг-е

Рис. 4. Уровень ИЛ-10 (пг/мл) и эффективность трансфузий ТК больных ОМЛ

Эффективность трансфузий ТК и уровень интерлейкинов у больных ММ

Выявлено динамическое изменение уровня ИЛ-6 с максимальными величинами, зафиксированными в постцитостатическом периоде. В последующем концентрация снижалась до исходных значений.

Данная картина имела место независимо от числа эффективных трансфузий. При этом уровень ИЛ-6 во время аплазии КМ значимо превышал исходные показатели: 14,5±6,3 пг/мл против 6,8±4,0 пг/мл у больных с эффективностью >50% трансфузий; р=0,0!6 и 24,0±8,8 пг/мл против 5,9±2,6 пг/мл у больных с эффективностью <50% трансфузий; р=0,041.

При сравнении показателей в период аплазии КМ между группами с разной частой эффективный переливаний ТК было обнаружено, что показатели ИЛ-6 у больных с эффективностью <50% трансфузий значимо превышали показатели больных с эффективностью >50% трансфузий: 24,0±8,8 пг/мл против 14,5±6,3 пг/мл; р=0,039 (рис. 5).

Обнаружена корреляция между частотой неэффективных трансфузий ТК с уровнем ИЛ-6 в период постцитостатической аплазии КМ: г=-0,576; р<0.05.

■ Эффеюивноеть > 50% трансфушй

Р Эффек! ивность < 50% гранефужй

24

До ХТ После ХТ Ли т шя Восст-е

Рис. 5. Уровень ИЛ-6 (пг/мл) и эффективность трансфузий ТК у больных ММ

При анализе уровня ИЛ-10 также установлено динамическое изменение, но, в отличие от показателей ИЛ-6, в период аплазии КМ имели место минимальные значения: 5,3±2,7 против 10,2±4,3 пг/мл до начала ХТ.

При этом у больных с эффективностью >50% трансфузий ТК уровень ИЛ-10 в период аплазии КМ было значимо ниже исходных значений: 5,8±2,9 против 10,4±4,7 пг/мл; р=0,026. У больных с эффективностью <50% трансфузий различия не достигали значимых величин, хотя концентрация ИЛ-10 была в 2,5 раза ниже исходного уровня: 3,9±1,8 против 9,8±3,3 пг/мл; р=0,051 (рис. 6).

При сравнении показателей двух групп больных, выделенных по частоте эффективных переливаний ТК, значимого различия в уровне ИЛ-10 в разные периоды лечения не обнаружено.

■ )ффск| нншмм ь > 50% I рансфу П1Й г 1 )ффск1 II и нос ■ < 50% 1 р:шсфу ши

14.4

До ХТ После ХТ Лплашя Восст-е

Рис. 6. Уровень ИЛ-10 (пг/мл) и эффективность трансфузий ТК

3. Эффективность трансфузий, активность процессов свободнорадикалыюго окислении и антиоксидантной системы

Эффективность трансфузий и статус СРО/АОС у больных ОМЛ при ИР

Проанализированы данные 15 больных в возрасте 31-63 лет, медиана 42 года.

Эффективность >50% трансфузий ТК была констатирована у 7 больных (46,6%). У остальных 8 больных (53,3%) эффективными были <50% трансфузий.

В группе больных с эффективностью >50% переливаний ТК были выявлены следующие показатели. Уровень МДА оставался практически без изменений во всех временных точках и колебался от 14,5±5,3 до 16,3±1,8 мкмоль/л.

Одновременно выявлено динамическое и разнонаправленное изменение активности антиоксидантных ферментов. Так исходные показатели СОД снижались в 1,4 раза в период аплазии КМ (с 45,4±16,4 до до 33,3±17,8 у.е.) и затем повышались почти в 2 раза при восстановлении гемопоэза (до 60,5±12,3 у.е.; р=0,023). Напротив, снижение показателей Кат в 2 раза было выявлено уже непосредственно после завершения ХТ (с 6,2±1,6 до 3,1±1,1 у.е.; р=0,05) и в последующий период наблюдалось постепенное увеличение показателей, которое, тем не менее, не достигало исходных величин (до 4,4±2,9 у.е.). Динамика изменения уровня ЦП была идентична изменениям Кат: снижение почти в 1,5 раза после окончания ИР (с 0,7±0,3 до 0,5±0,2 г/л; р=0,07) и последующая тенденция к повышению (до 0,6±0,1 г/л).

В группе больных с эффективностью <50% переливаний ТК после завершения курса ИР отмечено повышение концентрации МДА в 1,3 раза (с 14,0±3,5 до 18,2±4,0 мкмоль/л; р=0,07), которая в дальнейшем в дальнейшем сохранялась без существенных изменений (20,4±1,7 мкмоль/л). Вероятная причина данного феномена - недостаточная емкость АОС и, в частности, антиоксидантных ферментов. Так выявлено, что активность СОД имела характеризовалась тенденцией к снижению и в период выхода из постцитостатической цитопении достигала минимального значения (30,3±6,3 против исходных 38,9±12,4 у.е.). Напротив, максимальное снижение активности Кат после завершения курса ИР (от 5,4±2,5 до 3,6±1,9 у.е.) в последующий период сменялось повышением до исходных величин (5,4±1,6 у.е. при восстановлении показателей ПК). Одновременно с этим наблюдалось повышение уровня ЦП в 1,5 раза: с исходных 0,6±0,3 до 0,9±0,3 г/л при выходе из цитопении; р=0,08).

Эффективность трансфузий и статус СРО/АОС у больных ОМЛ с полной ремиссией при ВДХТ (консолидация)

Анализу подвергнуты данные 24 больных в возрасте от 24 до 76 лет (медиана 38,5

лет).

Группу с эффективностью >50% трансфузий ТК составили 19 больных (79,1%). В группу с эффективностью <50% трансфузий вошли 5 больных (20,8%).

Среди больных с эффективностью >50% переливаний ТК концентрация МДА на протяжении всего периода исследования оставалась практически неизменной: в диапазоне от 11,8±2,7 до 12,6±2,3 мкмоль/л. Это сопровождалось кратковременным снижением активности СОД (от 40,3±14,3 до 34,0±11,9 у.е.), которое сопровождалось последующим восстановлением до исходного уровня (до 40,1± 15,5 у.е. при выходе из цитопении). Снижение активности Кат в 1,5 раза на начальных этапах (с 3,7±2,4 до 2,2±1,8 у.е.; р=0,06) сменялось тенденцией к ее повышению (до 2,8±1,8 у.е. при восстановлении гемопопэза). Концентрация ЦП колебалась в диапазоне от 0,5±0,3 до 0,7±0,3 г/л.

У больных с эффективностью <50% переливаний ТК концентрация МДА имела тенденцию к повышению: с 10,2±2,9 до 14,0±4,7 мкмоль/л. Активность СОД снижалась в 1.5 раза: с исходных 40,4±20,8 до 26,3±7,1 у.е. при выходе из цитопении; р=0,0б. Максимальное снижение Кат в 2,5 раза в период аплазии КМ (с исходных 4,1±2,6 до

I,7±1,1 у.е.; р=0,02) сменялось последующим повышением, которое, тем не менее, не достигало исходного уровня (до 2,1±1,7 у.е.; р=0,08). Показатели ЦП изменялись незначительно (от 0,5±0,3 до 0,6±0,2 г/л).

Эффективность трансфузий и статус СРО/АОС у больных ММ

Проанализированы данные 22 больных в возрасте от 32 до 63 лет, медиана 52 года.

Эффективность >50% трансфузий ТК констатирована у 16 больных (72,2%). Эффективность <50% трансфузий имела место у 6 больных (27,3%).

У больные с эффективностью >50% переливаний ТК концентрация МДА сохранялась практически на одном уровне в течение всего периода наблюдения (от 12,9 до

II,0±2,8 мкмоль/л). Активность СОД достигала максимальных величин при восстановлении показателей ПК (42,6±14,9 против 35,8±14,6 у.е. до начала ХТ). Снижение активности Кат в 1,8 раз после введения высокодозного алкерана (от 4,5±2,0 до 2,5±1,8 у.е.; р=0,05) сменялось тенденцией к повышению (до 3,4±3,7 у.е.). Значения ЦП варьировали в небольшом диапазоне (от 0,5±0,2 до 0,7±0,2 у.е.)

В группе больных с эффективностью <50% переливаний ТК концентрация МДА изменялась незначительно (от 11,7±2,9 до 12,6±1,4 мкмоль/л). Активность СОД постепенно снижалась и достигала минимальных значений при выходе из аплазии: с 31,3±5,6 до 25,3±12,2 мкмоль/л. Одновременно имело место снижение активности Кат (с 2,1±1,2 до 1,6±1,4 у.е.) и ЦП (с 0,6±0,1 до0,4±0,1 г/л;/г 0,08).

4. Эффективность трансфузий, анти-НЬАи анти-НРА антитела

Эффективность трансфузий н частота обнаружения антнтел у больных ОМЛ

В исследование включено 48 больных, включая 26 женщин. Возраст от 27 до 76 лет, медиана 42 года.

Индукционную ХТ получали 14 больных, ВДХТ (консолидация) 34 больных. Количество трансфузий ТК варьировало от 2 до 11, медиана 5. Эффективность >50% трансфузий была констатирована у 26 больных, а эффективность <50% у 22 больных.

При первичном обследовании, т.е. при поступлении в клинику и до начала трансфузионной терапии, анти-НРА АТ не выявлены ни в одном случае. В постцитостатическом периоде после курса ИР анти-НРА АТ обнаружены у 6 больных (42,9%).

Лнти-НЬА АТ I и II классов в дебюте заболевания выявлены у 6 больных. В двух случае были обнаружены АТ I и II классов, в 4 - только АТ II класса. Все 6 больных были женщинами с указанием в анамнезе на две или три беременности. При последующем наблюдении анти-НЬА АТ были выявлены еще у 6 больных: у 4 больных I и II классов и у 2 больных только I класса. Таким образом, анти-НЬА АТ были находкой у 12 больных (85,7%).

В целом же у всех 14 больных, получавших ИР и включенных в данное исследование, были выявлены АТ (анти-НРА и анти-НЬА) (табл. 3).

Вид терапии больных ОМЛ, и частота обнаружения антител

Таблица 3.

Терапия Больные, у которых выявлены антитела, п (%)

вид больные, п анти-НРА анти-НЬА I класса анти-НЬА II класса все виды АТ

ИР 14 6 (42,9%) 10(71,4%) 10(71,4%) 14(100,0%)

ВДХТ 34 12(35,3%) 12 (35,3%) 6(17,6%) 20 (58,8%)

р 0,045

При проведении ВДХТ анти-НРА АТ были обнаружены у 12 больных (35,3%): у 4 до начала и у 8 во время курса.

Анти-НЬА АТ были выявлены у 18 больных (52,9%): у 12 больных I класса и у 6 больных II класса. У 6 больных АТ были выявлены перед началом курса ВДХТ и у 10 при последующем наблюдении.

В целом АТ (анти-НРА и анти-НЬА I и II классов) были выявлены у 20 больных (58,8%) (табл. 3).

При сравнительном анализе было установлено, что антитела (всех видов) были более частой находкой у больных при проведении курса ИР, чем высокодозной консолидации: 100,0% против 58,8%, соответственно; р=0,045 (табл. 3).

Анти-НРА и анти-НЬА АТ обнаруживались как у больных с эффективностью >50% трансфузий ТК, так и с эффективностью <50% трансфузий ТК.

В группе больных с эффективностью <50% трансфузий частота обнаружения анти-НРА и анти-НЬА АТ I класса была значимо выше, чем у больных с эффективностью >50% трансфузий: анти-НРА АТ у 14 (63,6%) и 4 (15,4%) больных, соответственно; р=0,015; анти-НЬА АТ I класса у 20 (90,9%) и 2 (7,7%) больных, соответственно; р=0,000. Частота выявления анти-НЬА АТ II класса между группами больных с разной эффективностью трансфузий не различалась: 10 (45,5%) и 6 (23,1%) больных, соответственно; р=0,24б.

Обнаружена зависимость эффективности трансфузий ТК от анти-НРА АТ (г=-0,496\р=0,014) и анти-НЬА АТ I класса (г—0,832;р=0,0001).

Выявлено снижение эффективности трансфузионной терапии от числа обнаруживаемых АТ. Так I из 3 изучаемых видов АТ (анти-НРА, анти-НЬА I класса или анти-НЬА II класса) был обнаружен у 12 из 26 больных с эффективностью >50% трансфузий ТК и только у 2 из 22 больных с эффективностью <50% трансфузий: 46,2% против 9,1%; р=0,046. Напротив, одновременно 2 или 3 вида АТ были выявлены у 20 больных с эффективностью <50% и ни у одного из больных с эффективностью >50% трансфузий: 90,9% против 0%; р=0,0001.

Эффективность трансфузии и частота обнаружения антител у больных ММ

Проанализированы данные 39 больных, из которых 24 женщины, в возрасте от 32 до 65 лет. Больные получили от 1 до 5 трансфузий. У 33 больных эффективными были >50% трансфузий ТК, у 6 больных - <50%.

Антитела выявлены у 21 больного (53,8%), включая 9 мужчин и 12 женщин. Различия в возрасте (Ме) больных с и без АТ не было: 56 (32-65) и 49 (47-56) лет, соответственно. Анти-НРА АТ были выявлены у 6 больных (15,4%). При этом у 2 больных АТ были лабораторной находкой до начала режима кондиционирования. У других 4 больных АТ выявлены в процессе лабораторного мониторинга.

Анти-НЬА АТ были находкой у 15 больных (38,4%). Антитела I класса обнаружены у 6 больных и антитела II класса у 9 больных. Во всех случаях АТ были

обнаружены перед проведением АутоТГСК. Ни у одного из больных не было сочетания АТ обоих классов.

Анти-НРА АТ были определены у всех 6 больных с эффективностью <50% переливаний. Ни у одного из 33 больных с эффективностью >50% трансфузий данный вид АТ не выявлен.

Лнтн-1 П,А АТ I и II класса были выявлены у 6 (28,2%) и 9 (27,3%) больных с эффективностью >50% трансфузий ТК. Ни у одного из 6 больных с эффективностью менее 50% переливаний не выявлены АТ I и II класса.

Не установлена корреляционная связь между частотой эффективных трансфузий ТК и обнаружением АТ.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность трансфузий тромбоцитного концентрата онкогематологическим больным зависит от совокупности иммунных и неиммунных факторов.

2. У больных острым миелоидным лейкозом неиммуными факторами, сопряженными с низкой эффективностью трансфузий тромбоконцентрата, являются: морфологическая природа бластных клеток (при индукционной терапии неэффективные переливания чаще у больных с моноцитарной природой бластных клеток; р=0,001), прогностический вариант кариотипа (при высокодозной химиотерапии неэффективные переливания чаще у больных с неблагоприятным кариотипом; р=0,036), активность лейкозного процесса (при высокодозной терапии неэффективные переливания чаще у больных, у которых не достигнута полная ремиссия; р=0,041).

3. При трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток эффективность трансфузий тромбоцитного концентрата ассоциирована с видом онкогематологического заболевания. Частота эффективных переливаний выше у больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, чем у больных острым миелоидным лейкозом и множественной миеломой (90,9%, 79,6% и 63,6%, соответственно; р=0,038).

4. Снижение эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата у больных острым миелоидным лейкозом и множественной миеломой сопряжено с повышенным уровнем ИЛ-6 и не зависит от концентрации ИЛ-10. У больных острым миелоидным лейкозом с эффективностью <50% переливаний высокий уровень ИЛ-6 определяется еще до начала курса химиотерапии (49,2±32,8 против 24,2±22,7 пг/мл у больных с эффективностью >50% переливаний; р=0,036). У больных множественной миеломой с эффективностью <50% трансфузий уровень ИЛ-6 в период постцитостатической аплазии костного мозга почти в 2 раза превышает соответствующий показатель у больных с эффективностью >50% переливаний (24,0±8,8 против 14,5±6,3 пг/мл; р=0,039).

5. Эффективность трансфузий тромбоцитного концентрата у больных острым миелоидным лейкозом и множественной миеломой ассоциирована с активностью процессов СРО и антиоксидантах ферментов. При этом независимо от нозологического варианта активность процессов СРО и АОК носит однотипный характер. У больных с эффективностью >50% трансфузий обнаружено отчетливое динамическое изменение активности супероксиддисмутазы, каталазы и концентрации церулоплазмина, обеспечивающее стабильный уровень МДА на протяжении всего курса терапии. У больных с эффективностью <50% трансфузий выявлен повышенный уровень МДА из-за недостаточной активности отдельных антиоксидантных ферментов.

6. Вероятность обнаружения антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител выше у больных острым миелоидным лейкозом, чем у больных множественной миеломой (70,8% против 53,8%). У больных острым миелоидным лейкозом частота обнаружения антител выше на этапе индукции ремиссии, чем при последующей высокодозной химиотерапии (100,0%) против 58,8%; р=0,045). При диагностике острого миелоидного лейкоза анти-HLA антитела чаще выявляются у женщин с указанием в анамнезе на беременность.

7. Обнаружение у больных острым миелоидным лейкозом анти-НРА и анти-HLA антител 1 и II класса не всегда ассоциировано с отсутствием прироста тромбоцитов после трансфузий тромбоцитного концентрата. Вероятность иммуноопосредованного механизма рефрактерности к трансфузиям тромбоцитного концентрата выше при обнаружении 2 и более антител (р=0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении больным острого миелоидного лейкоза индукционного курса "7+3" или курса химиотерапии с введением цитарабина в разовой дозе >1,0 г/м2 необходимо планировать больший объем трансфузий тромбоконцентрата в случае моноцитарной природы бластных клеток (индукция ремиссии), неблагоприятного варианта кариотипа или отсутствия полной ремиссии (высокодозная химиотерапия).

2. Обязательным элементом лабораторного мониторинга за больными острым миелоидным лейкозом на этапах интенсивной цитостатической терапии должно быть комплексное изучение анти-НРА и анти-HLA антител I и II класса.

3. При планировании объема трансфузионной терапии во время трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток следует учитывать вид и активность онкогематологического заболевания.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ИЗДАНИЯХ:

1. Грицаев C.B. Отбор больных для терапии хелаторами железа / C.B. Грицаев, Б. Даваасамбуу, H.A. Романенко, K.M. Абдулкадыров // Клиническая онкогематология. -2013. 2.-С. 204-209.

2. Даваасамбуу Б. Клинико-гематологические показатели эффективности трансфузий тромбоконцентрата больным острым миелоидным лейкозом / Б. Даваасамбуу, C.B. Грицаев, Т В. Глазанова, И.И. Кострома, H.A. Потихонова, И.С. Мартынкевич, A.B. Колосков, A.B. Чечеткин // Биомедицинский журнал MedLine.Ru. -

2013. - Т. 14 (20 августа). - С. 762 - 772.

3. Даваасамбуу Б. Эффективность переливании тромбоцитного концентрата больным острым миелоидным лейкозом / Б. Даваасамбуу, C.B. Грицаев, Т.В. Глазанова, H.A. Потихонова, И.С. Мартынкевич, A.B. Чечеткин // Гематология и трансфузиология. -

2014.-№ 1.-С. 17.

4. Даваасамбуу Б. Эффективность трансфузий тромбоконцентрата и аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток / Б. Даваасамбуу, C.B. Грицаев, A.A. Кузяева, И.М. Запреева, K.M. Абдулкадыров, A.B. Чечеткин // Гематология и трансфузиология.-2014. -№ 1.-С. 90-91.

5. Даваасамбуу Б. Эффективность переливаний тромбоцитного концентрата у больных острым миелоидным лейкозом в период проведения стандартного

индукционного курса химиотерапии / Б. Даваасамбуу, C.B. Грицаев, Т.В. Глазанова, С.А. Тиранова, H.A. Потихонова, И.С. Мартынкевич, A.B. Чечеткин // Клиническая онкогематология. - 2014. - Т.7, - №2. - С. 213 - 220.

6. Грицаев C.B. Эффективность трансфузий тромбоконцентрата и антитромбоцитарные антитела у больных острым миелоиднымлецкозом при проведении интенсивной цитостатической терапии / C.B. Грицаев, Т.В. Глазанова, Б. Даваасамбуу, Е.В. Карягина, H.A. Потихонова, J1.H. Бубнова, A.B. Чечеткин, K.M. Абдулкадыров // Вестник службы крови России. -2014. - №2. - С. 46- 51.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ:

1. Грицаев С.В. Прогностическое значение объема донорских эритроцитов, перелитых в период первой индукционной терапии больным de novo острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) / С.В. Грицаев, Е.А. Селиванов, Б. Даваасамбуу, Н.А. Романенко, К.М. Абдулкадыров // Вестник гематологии. — 2012. № 4. - С. 10.

2. Даваасамбуу Б. Индукционная химиотерапия больных de novo острым миелоидным лейкозом и переливание тромбоцитного концентрата / Б. Даваасамбуу, С.В. Грицаев, И.Г. Дуткевич // Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых и специалистов « трансляционная медицина: от теории к практике» 24 апреля 2013 г. СЗГМУ им. И.И. Мечникова. -2013. - С. 41 -43.

3. Davaasambuu В. Prognostic significance of RBC transfusions' volume infused during the first induction chemotherapy to patients with the novo acute myeloid leukemia (AML) / B. Davaasambuu, S.V. Gritsaev // Haematologica. - 2013. - Vol. 98 (Suppl. 1). - P. 533.

4. Davaasambuu B. The effectiveness of platelets transfiisoions in patients with de novo acute myeloid leukemia (AML) during induction chemoyherapy (1С) / B. Davaasambuu, S.V. Gritsaev //Haematologica.-2013.-Vol. 98 (Suppl. 1).-P. 193.

5. Gritsaev S.V. Selection of candidates to iron chelation therapy/ S.V. Gritsaev, B. Davaasambuu, N.A. Romanenko /2013 EGM Iron Summit. Program book. - 30 p.

6. Davaasambuu B. The effectiveness of platelet transfusions during autologous stem cell transplantation / B. Davaasambuu, S.V. Gritsaev, A.A. Kuzajeva, I.M. Zapreeva, A.V. Chechetkin // Bone Marrow Transplantation. - 2014. - Vol. 49 (Suppl. 1). - P. 480.

7. Davaasambuu B. The effectiveness of platelets transfusions and oxidative stress in patients with acute myeloid leukemia during induction chemotherapy / B. Davaasambuu, S.V. Gritsaev, L.P. Ribakova, L.R. Aleksanyan, S.I. Kapustin, A.V. Koloskov, A.V. Chechetkin // Haematologica. - 2014. - Vol. 99, (Suppl. 1). - P. 759.

8. Davaasambuu B. The influence of anti human leukocytes antibodies I and II class on platelets transfusions effectiveness in patients whith oncohematological disorders / B. Davaasambuu, S.V. Gritsaev, T.V. Glazanova, L.N. Bubnova, A.V. Chechetkin // Haematologica. - 2014. - Vol. 99 (Suppl. 1). - P. 761 - 762.

Список сокращений

АОС - антиоксидантпаясистема

Ара-Ц - цитарабин арабннозид

AT -антитело

АугоТГСК - трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

вдхт - высокодозная химиотерапия

воз - Всемирная Организация Здравоохранения

две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ил -интерлейкин

ИР - индукция ремиссии

ИФА - иммуноферментный анализ

Кат - каталаза

КМ -костный мозг

МДА - малоновый диальдегид

ММ - множественная миелоыа

OB - общая выживаемость

омл - острый миелоидный лейкоз

сод - супероксиддисмутазы

СЮ - свободнорадикальное окисление

пол - перекисное окисление липидов

IIP - полная ремиссия

ПК - периферическая кровь

ernw - скорректированный прирост тромбоцитов через 24 часа

ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

тк - тромбоцитный концентрат

XT - химиотерапия

хлпз - хронические лимфопролиферативвые заболевания

ФИО - фактор некроз опухоли

у.е. - условная единица

ЦП - церулоплазмин

ELN - European LeukemiaNet

FAB - French-American-British (Франко-Американо-Британская)

HLA - Human leukocyte antigen (антигены лейкоцитов человека)

НРА - Human platelets antigen (антигены тромбоцитов человека)

Подписано в печать 27.01.15. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризограф. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 7.

Отпечатано с готового оригинал-макета. ООО "Технолит" С.- Петербург, Кронверкская ул, 12А