Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оценка автономной регуляции сердечного ритма у детей с тиропатиями



На правах рукописи

ШОРОВА МАРЬЯНА БАРАСБИЕВНА

ОЦЕНКА АВТОНОМНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ С ТИРОПАТИЯМИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Г-1 ~ ^ -1 1

СТАВРОПОЛЬ 2008

003458768

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Якушенко Михаил Никитович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Калоева Зинаида Давидовна

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится года в Ж часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «¿а&Я &вJCiZ^A^2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор A.C. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания щитовидной железы за последние 10-15 лет стали самой распространенной эндокринной патологией (Балаболкин М.И., 1998; Велданова М.В., 2001). В среднем, в разных регионах России, от 5 до 40% детей имеют те или иные расстройства тироидной функции, и их число неуклонно растет (Касаткина Э.П., 1999; Шилин Д.Е., 2005).

Особенно велико значение тиропатий для развивающегося растущего организма. Патология щитовидной железы приводит к задержке физического и психомоторного развития, нарушению в репродуктивной сфере, снижению интеллектуального потенциала, уменьшению адаптационных резервов (Касаткина Э.П., 2003; Потемкин В.В., 1999; Landenson P.W., 1990; Poticar R. et al., 1993; Surks M.I. et a)., 2004) . Это усугубляется тем, что тироидная патология наиболее часто встречается в пубертатный период (Велданова М.В., 2001). Ранняя же диагностика позволяет начать патогенетическое лечение, предупреждающее формирование осложнений, как со стороны самой щитовидной железы, так и отклонений в соматическом, половом и интеллектуальном развитии ребенка, а также серьезн-ых метаболических изменений со стороны всего организма (Балаболкин М.И., 1998; Глухова Т.В. и соавт., 1992; Касаткина Э.П. и соавт., 1999; Строев Ю.И. и Чурилов Л.П., 2004).

В пубертатном периоде существенно возрастает активность как симпатического, так и парасимпатического звена автономной регуляции. Развитию автономной дисфункции в пубертатном периоде способствует свойственная ему незавершенность морфологического и функционального формирования АНС и гормональная перестройка с гиперактивацией системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники и повышением гормональной активности щитовидной железы (Громбах С.М., 1983). Временное повышение симпатического звена автономной регуляции обеспечивает адаптацию различных систем организма к внешним условиям (Киселева З.М., 1988).

В настоящее время наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки состояния автономной регуляции сердечного ритма является анализ ВСР (Баевский P.M. и соавт., 2001; Михайлов В.М., 2000), позволяющий судить о состоянии различных уровней регуляции сердечного ритма и помогает охарактеризовать вагосимпатический баланс (Баевский P.M. и соавт., 2001; Вейн A.M., 2003). Однако проведенный информационный поиск свидетельствовал, что работ посвященных изучению функции АНС у детей с патологией щитовидной железы единичны, а полученные данные весьма противоречивы, хотя у лиц с различными заболеваниями щитовидной железы вследствие взаимодействия тироидных гормонов с симпатической нервной системой могут развиваться вторичные нарушения со стороны АНС.

Недостаточно исследованы у детей показатели временного анализа кардиоинтерваллограммы в зависимости от функционального состояния щитовидной железы: при минимальной тироидной недостаточности и субклиническом гипотирозе. Не изученными остаются вопросы и адекватности

функциональных резервов системы кровообращения на воздействие внешних раздражителей при проведении различных функциональных проб. Изучение нейрогуморальных взаимоотношений в период полового созревания и использование в клинической практике метода анализа ВСР у детей с патологией щитовидной железы представляет несомненный интерес, а игнорирование в данном вопросе, на наш взгляд, является неправомерным и ошибочным, что и определило цель и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования. Оценка состояния автономной регуляции у детей с заболеваниями щитовидной железы на основе показателей вариабельности сердечного ритма.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения тиропатий у детей в зависимости от нозологического варианта патологии и функциональной активности щитовидной железы.

2. Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у детей с ти-ропатиями и выявить их зависимость от пола, нозологической формы заболевания и функционального состояния щитовидной железы.

3. Изучить особенности автономного реагирования и автономного обеспечения деятельности в ответ на проведение активной ортостатической пробы и пробы с дозированным дыханием у детей с заболеваниями щитовидной железы.

4. Оценить исходное состояние автономной нервной системы с учетом нозологической формы патологии щитовидной железы.

5. Определить типы автономного сопровождения деятельности у детей с заболеваниями щитовидной железы при функциональных нагрузках с учетом исходного состояния автономной регуляции.

Научная новизна исследования. Впервые в условиях Кабардино-Балкарии проведено исследование автономной регуляции сердечного ритма у детей с заболеваниями щитовидной железы и получены научные результаты. Выявлена зависимость показателей ВСР от пола, нозологической формы заболевания и функционального состояния щитовидной железы. Оценены адаптационные возможности организма и выявлены типы автономной реактивности и автономного обеспечения деятельности при проведении активной ортостатической пробы и пробы с дозированным дыханием у детей с тиропа-тиями. Впервые у детей с патологией щитовидной железы определены типы автономного сопровождения деятельности при функциональных нагрузках с учетом исходного состояния автономной регуляции.

Практическая значимость работы. Полученные показатели ВСР у здоровых детей позволяют дать объективную оценку состояния исходного тонуса АНС и достоверно судить о степени симпатических и парасимпатических влияний у детей с различной патологией щитовидной железы в покое и при проведении функциональных нагрузок. Полученный метод определения типов автономной реактивности и автономного обеспечения деятельности при проведении активного ортостатического тестирования, а так же пробы с дозированным дыханием с учетом состояния исходного тонуса АНС ребенка комплексно характеризует автономный гомеостаз и может способствовать

раннему выявлению дисфункций АНС у детей с тиропатиями. Выявленная зависимость между показателями ВСР и нозологической формы патологии щитовидной железы обосновывает целесообразность внедрения кардиоин-тервалографии как доступного, неинвазивного метода в работу практикующих врачей. Результаты исследования могут быть использованы в педиатрической и эндокринологической службе для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Динамическое исследование показателей ВСР может быть рекомендовано для контроля эффективности лечения детей с различной патологией щитовидной железы.

Основные положения диссертации, выноснмые на защиту:

1. Величины показателей вариабельности сердечного ритма у детей с тиропатиями зависели от нозологической формы заболевания и функционального состояния щитовидной железы.

2. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у детей с заболеваниями щитовидной железы при функциональных нагрузках.

3. Определение типов автономного сопровождения деятельности у детей с заболеваниями щитовидной железы и выделение детей различных групп автономной регуляции с характеристикой уровня активности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в покое, при активном ортостатическом тестировании и пробы с дозированным дыханием с учетом исходного состояния автономной регуляции с комплексным изучением автономного гомеостаза.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в педиатрическую практику Республиканской детской клинической больницы, в практику педиатров- эндокринологов Республиканского эндокринологического центра города Нальчика. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 19 научных работ, из них 2 работы опубликованы в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ «Перечень». Работы полно отражают основное содержание диссертации.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2006», (Нальчик, 2006), на пятой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2006); на VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006); на Международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007», (Нальчик, 2007); на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на III Всероссийской научно-практической конференции «Оздоровление нации и формирование здорового образа жизни» (Приэльбрусье, 2007); на VIII Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2007); на V Всероссий-

ском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007); на VIII международном конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии, кафедры общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения, кафедры нормальной и патологической физиологии, кафедры психиатрии, наркологии и неврологии, кафедры факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 248 источников, из них 180 работ отечественных авторов и 68 - зарубежных.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Патология женщин и здоровье детей: влияние национальных особенностей и факторов внешней среды на формирование преморбидных состояний; прогнозирование и ранняя профилактика болезней матери и ребенка». Номер государственной регистрации -01.91.0044704.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На базе Республиканского эндокринологического центра г. Нальчика за период 2005 по 2007 гг. обследовано 245 детей с различной патологией щитовидной железы в возрасте от 10 до 17 лет, том числе 69 мальчиков и 176 девочек. Всем обследованным детям диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинической картины, визуально-пальпаторного и ультразвукового исследования щитовидной железы, показателей гормонального статуса. В исследование не включались дети с дополнительной эндокринной патологией, заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной системы.

Эндемический зоб был выявлен у 111 детей, 114 детей были с аутоиммунным тироидитом, диффузный токсический зоб выявлен у 13 школьников, семеро детей были с врожденным гипотирозом. У всех детей, за исключением группы пациентов с врожденным гипотирозом, патология щитовидной железы выявлена впервые и ранее никто из них не получал тироидные препараты.

Функциональное состояние щитовидной железы оценивалось по уровню ТТГ в сыворотке крови, который определялся иммуноферментным методом с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов. При

необходимости определялся уровень трийодтиронина (ТЗ), свободного тироксина (1Т4) и антител к тироидной пероксидазе (антиТПО).

Группу контроля составили 260 практически здоровых ребенка - 140 девочек и 120 мальчиков, сопоставимых по возрасту. Согласно детальному изучению школьных медицинских карг и объективному обследованию все дети соответствовали 1-11 группам здоровья (по классификации изложенной в приказе Минздрава РФ №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30 декабря 2003 года).

Для оценки состояния автономной регуляции нами был проведен анализ ВСР у здоровых и детей с тиропатиями, в связи с чем проводилась запись кардиоинтервалограммы длительностью 5 минут с соблюдением стандартных условий съема. Аппаратное обеспечение методики было предоставлено компьютерным кардиоанализатором «Анкар-131», который предназначен для мониторинга, записи и обработки электрокардиографических сигналов с программой анализа ВСР. Кардиоанализатор автоматически обеспечивал дальнейшую обработку кардиоинтервалограммы, вычисление основных показателей ВСР и представление результатов на экране монитора компьютера в виде графиков и таблиц.

В работе были изучены математические (М, СКО, Мо, АМо, ВР, КВ, ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР, ИН) и спектральные (НР, и, УЬР, ТР, НР%, УЬР%, ЬР/Н^ ИЦ и ИАП) показатели ВСР.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных программ 81аи51лса 6.0. Для оценки нормальности распределения показателей использовали критерий Колмагорова-Смирнова. Достоверность различий параметров, подчиняющихся закону нормального распределения (М, СКО, Мо, АМо, ВР и КВ) определялась параметрическим ^критерием Стьюдента. Для сравнения показателей с распределением отличным от нормального (ВПР, ИВР, ПАПР, ИН, Н^ ЬР, УЬИ, ТР, НР%, УЬР%, ЬР/НР, а также ИЦ и ИАП) использовали непараметрические критерии Манна-Уитни, Вилкоксона и коэффициент корреляции Спирмена. При р<0,05 различия принимали за достоверные.

Результаты исследования и их обсуждение

Как следует из результатов исследований, клиническая симптоматика зависела от нозологической формы заболевания и от уровня содержания тиро-тропного гормона в крови. У детей при патологии щитовидной железы встречаются следующие синдромы: цереброастенический синдром, синдром экто-дермальных нарушений, синдром поражения пищеварительной системы и обмена веществ. При этом для пациентов с ДЭЗ и АИТ наиболее характерным являются синдром поражения центральной и периферической нервной системы проявляющийся в виде жалоб на частые головные боли, головокружения, повышенную возбудимость и утомляемость, и синдром эктодермальных нарушений, сопровождающийся такими клиническими симптомами как повышенное выпадение волос, ломкостью ногтей, сухостью кожных покровов.

У детей с ДТЗ все синдромы ярко выражены, но на первый план выступает неврозоподобный статус, выражающийся жалобами на повышенную возбудимость и раздражительность, головокружения, нарушение сна, а так же синдром поражения обмена веществ в виде гиперметаболизма - дефицит массы тела на фоне повышенного аппетита, снижение толерантности к перегреванию. При антропометрии выявлено отставание в физическом развитии.

При ВГ на первый план выступают симптомы задержки физического развития, синдром эктодермапьных нарушений - кожа сухая с шершавостью и гиперкератозом на локтях и коленках, волосы сухие, ломкие, секущиеся на кончиках, ногти мягкие или ломкие, кариозное изменение зубов. Диспептиче-ский синдром проявляется в виде сниженного аппетита и склонности к запорам, гипотермически-обменный синдром - зябкостью и прбавкой массы тела.

При этом, у пациентов с ДЭЗ, АИТ и ВГ при повышении уровня ТТГ в крови происходит достоверное нарастание клинической симптоматики синдрома эктодермальных нарушений. В свою очередь при ДТЗ и снижении уровня ТТГ нарастают симптомы цереброастении.

При сравнительном анализе показателей ВСР в группе контроля у девочек был выявлен более высокий тонус симпатического отдела АНС, так как именно у них отмечено достоверно меньшие значения показателей СКО, ВР, КВ, ТР, Ы% ЬР%, УЬР, УЦ?%, ЬР/НР, ИЦ, и большие величины параметров АМо, ВПР, ИВР, ПАПР, ИН, НР% при сравнении характеристик у мальчиков данной группы.

В группе мальчиков и девочек с ДЭЗ было выявлено преобладание парасимпатического влияния над активностью симпатического вазомоторного центра, на что указывали особенности математического и спектрального анализа ВСР: достоверное увеличение значений параметров М, Мо, СКО, ВР, КВ, ТР, НР, НР%, ЬР и статистически значимое уменьшение показателей АМо, ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР, ИН, УЬ?%, ЬР/НР, ИЦ и ИАП при сравнении с таковыми параметрами у детей контрольной группы.

У пациентов с ДЭЗ так же выявились половые различия: достоверно большие значения М, СКО, Мо, ВР и статистически значимо меньшие значения ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР и ИН, ТР, НР и ЬР/НР, что свидетельствует о повышенной активности вазомоторного центра продолговатого мозга, а также об усилении парасимпатического тонуса АНС у мальчиков, в сравнении с девочками данной группы.

В группе больных АИТ, относительно здоровых детей, выявлено усиление влияния надсегментарных церебральных симпатико-адреналовых систем. На это указывает достоверно большие величины АМо, ВПР, ИВР, ПАПР и ИН и статистически значимо меньшие значения СКО, ВР и КВ, ТР, НР, УЬР, ЬР и ЬР% при сравнении с данными показателями группы контроля. Достоверных половых различий в показателях ВСР у детей с аутоиммунным тироидитом выявлено не было.

Анализ показателей вариабельности кардиоритма в группе девочек с ДТЗ выявил выраженное влияние симпатического отдела АНС при уменьшении активности парасимпатического звена, относительно группы здоровых,

так как у них отмечено достоверно меньшие величины М, Мо, СКО, ВР, КВ, ТР, НР, НР%, ЬР, УЫ7 при достоверном повышении значений АМо, ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР.-ИН, УЬР%, ЬР/НР, ИЦ и ИАП.

У девочек с ВГ наблюдалась высокая активность обоих отделов АНС, при этом тонус симпатического отдела у них был выше, чем у здоровых, о чем свидетельствует незначительное уменьшение СКО, ВР и КВ, ТР, НР, УЬР ЬР, ЬР%, а также увеличение ВПР и УЬР%.

Анализ показателей ВСР у детей с различной функциональной активностью щитовидной железы выявил у них особенности автономной регуляции. При проведении корреляционного анализа связи между уровнем ТТГ и показателями ВСР у детей с ДЭЗ и эутирозом была выявлена прямая достоверная корреляция со значением Мо. В группе с минимальной тироидной недостаточностью наблюдалась прямая статистически значимая корреляция между уровнем ТТГ и показателями М, Мо, НР%, и обратная корреляционная связь с ЧСС и ИЦ. У пациентов с ДЭЗ и субклиническим гипотирозом было выявлено, что с показателями, характеризующими активность парасимпатического отдела АНС: М, СКО, Мо и ВР, а так же с НР и ТР наблюдалась прямая достоверная корреляция с уровнем-ТТГ в крови, и обратная с ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР, ИН. В группе детей с ДЭЗ и манифестным гипотирозом достоверной корреляционной зависимости между показателями кардиоритма и уровнем ТТГ выявлено не было.

В группе детей с АИТ и минимальной тироидной недостаточностью выявлена обратная корреляция между уровнем ТТГ и значением ВПР. У пациентов с АИТ и манифестным гипотирозом уровень ТТГ имел прямую корреляционную зависимость с показателем ПАПР, и обратную с ЬР% и ЬР/НР. Никакой статистически значимой корреляционной зависимости между показателями кардиоритма и уровнем ТТГ в группах с эутирозом и субклиническим гипотирозом у детей с АИТ выявлено не было.

В группе пациенток с ДТЗ выявлено, что при повышении содержания уровня ТТГ происходит повышение тонуса вагуса и ослабление симпатических влияний, о чем свидетельствует наличие прямой коррелятивной связи между уровнем ТТГ и такими показатели ВСР как М, Мо и НР%, и обратной с ЧСС, ПАПР, НР, УЬР%, ЬР/НР и ИЦ.

Таким образом, показатели ВСР у здоровых и детей с тиропатиями зависели от пола, нозологического варианта заболевания и функциональной активности щитовидной железы, свидетельствуя об особенностях автономных регуляторных механизмов. Преобладание вагусных влияний выявлено у здоровых мальчиков, а у девочек доминировало влияние сегментарного уровня симпатической нервной системы.

У мальчиков с ДЭЗ выявлена высокая активность церебральных эрго-тропных систем и высших вегетативных подкорковых нервных центров в отличие от девочек данной группы, у которых сохранялось преобладающее влияние симпатического отдела АНС. В группе школьников с АИТ высокая активность сегментарных симпатико-парасимпатических механизмов автономной регуляции отмечена как у мальчиков, так и у девочек. Однако у дево-

чек роль симпатического звена была выше. У пациенток с ДТЗ выраженное влияние симпатического отдела АНС при уменьшении активности парасимпатического звена, а у девочек с ВГ выявлена относительная активация над-сегментарных церебральных симпатико-адреналовых систем.

При повышении уровня ТТГ у пациентов с ДЭЗ, АИТ и ДТЗ выявлено повышение тонуса вагуса и ослабление симпатических влияний., а у девочек с ВГ зависимости между функциональной активностью щитовидной железы и показателями ВСР выявлено не было.

Для изучения динамики показателей ВСР при функциональных нагрузках нами проведено активное ортостатическое тестирование всем детям контрольной группы и пациентам с патологией щитовидной железы. В группах здоровых детей и пациентов с ДЭЗ и АИТ в ответ на активное ортостатическое воздействие закономерно и достоверно изменялись значения всех показателей математического анализа сердечного ритма: уменьшались величины параметров М, СКО, Мо, ВР, КВ, ТР, НР/о и ЬР и увеличивались значения АМо, ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР, ИН ЬР/НР, УЬР% и ИЦ. Лишь изменение величины КВ у здоровых школьников и в группе больных АИТ детей не было достоверным.

В группе девочек с ДЭЗ изменения активности АНС на ортопробе привели к тому, что величины всех изучаемых показателей математического и спектрального анализа ВСР не имели достоверных отличий от показателей у здоровых девочек. У мальчиков с ДЭЗ в ответ на активный ортостаз, статистически значимо уменьшались значения ЬР %, ЬР/НР, ИЦ и увеличивались значения НР и НР%, что свидетельствует о значительном росте симпатической и падение парасимпатической активности у мальчиков с ДЭЗ, в сравнении с группой контроля.

Как у мальчиков, так и у девочек с АИТ, в сравнении со здоровыми школьниками, достоверно меньшими были величины М, СКО, Мо, ВР и КВ, ТР, НР, ЬР, УЬР, ЬР%, ЬР/НР, а такие показатели как АМо, ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР, ИН, УЬР% и ИАП имели достоверно большие величины, что указывало на усиление влияния надсегментарных церебральных симпатико-адреналовых систем в группе этих пациентов и при ортостатичесокм тестировании.

У девочек с ДТЗ при активном ортостатическом воздействии достоверные изменения имели следующие показатели: уменьшились величины параметров М, Мо, КВ, №% и увеличивались значения ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР и ИН. При сравнении показателей в группе пациенток с ДТЗ и здоровыми девочками были выявлены достоверно меньшие величины М, Мо, СКО, ВР, КВ, ТР, НР, ЬР, УЬР. Статистически значимо большими были значения АМо, ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР, ИН, VI,Р% и ИАП, что так же свидетельствовало о сохраняющемся уменьшении активности парасимпатического звена и усиленном влиянии симпатического отдела АНС у них относительно здоровых детей.

У детей с ВГ переход в вертикальное положение приводил к достоверному уменьшению М, Мо и увеличению ЧСС, ТР, ЬР/НР, НР%, УЬР% и ИЦ. При

сравнительном анализе с группой контроля статистически значимо меньшими были показатели: ЬР/НР, ИЦ, ЬИ%, а НБ % - достоверно большим.

Полученные данные при активной ортостатической пробе у детей свидетельствовали об активации симпатического отдела АНС системы и церебральных симпатико-адреналовых влияний при уменьшении парасимпатических воздействий в группах здоровых детей, а так же пациентов с ДЭЗ и АИТ. Более значительный рост симпатической и падение парасимпатической активности у мальчиков с ДЭЗ, при проведении ортопробы относительно здоровых школьников выявил нарушение в регуляторных механизмах у этих детей. У пациентов с ДТЗ и ВГ так же выявили нарушения в регуляторных механизмах, что проявлялось выраженным включением центральных механизмов автономцой регуляции с активацией высших подкорковых нервных центров и срывом адаптационных механизмов организма.

Для оценки реактивности парасимпатического отдела АНС у детей с тиропатиями нами проведена проба с дозированным дыханием 190 пациентам с патологией щитовидной железы. Анализ показателей ВСР при проведении пробы с дозированным дыханием позволил выявить дисбаланс АНС у детей с тиропатиями. В группах пациентов с ДЭЗ и АИТ в ответ на гипервентиляцию достоверно изменялись значения всех показателей математического анализа сердечного ритма: увеличились величины параметров М, СКО, Мо, ВР и КВ и уменьшились значения АМо, ЧСС, ВПР, ИВР, ПАПР и ИН. Лишь у мальчиков с ДЭЗ отмечено незначительное снижение величин М, Мо и ЧСС, а значение АМо статистически значимо увеличилось.

При спектральном анализе характеристик у детей выявил статистически значимое повышение ТР и абсолютного значения НР-компоненты в данных группах. Однако абсолютное значение ЬР-компоненты также достоверно повысилось и, как следствие, выявлен статистически значимый рост отношения ЬР/НР. В данных группах гипервентиляция также приводила к достоверному уменьшению НР% и УЬР% и росту Кроме того, отмечено статистически значимое увеличение ИЦ, и снижение ИАП.

У девочек с ДТЗ при проведении пробы с дозированным дыханием достоверные изменения имели следующие показатели математического анализа сердечного ритма: увеличились величины параметров СКО, КВ и уменьшились значения АМо, ИВР, ПАПР и ИН. Такой показатель как ВР имел тенденцию к уменьшению, но не имел статистической значимости. При анализе спектральных характеристик у детей в данной группе выявил достоверное повышение показателей ТР, за счет увеличения значений абсолютной мощности низкочастотного (и) спектра. При этом статистически значимо увеличились значения ЬР%, отношение ЬР/НР и уменьшились УЬР% и показатель ИАП.

Следовательно, полученные данные при проведении пробы с дозированным дыханием у детей с ДЭЗ и АИТ свидетельствовали о сниженной реакции, так как при небольшом сдвиге в сторону усиления парасимпатического отдела АНС сохранялось преобладание симпатического отдела и церебральных симпа-

тико-адреналовых влияний. Более значительный рост симпатической активности с активацией высших подкорковых нервных центров у девочек с ДТЗ, при проведении пробы с дозированным дыханием свидетельствует о парадоксальной реакции, что характеризует нарушение в регуляторных механизмах и срыв адаптационных возможностей организма у этих детей.

Для комплексной оценки состояния автономной регуляции у здоровых детей и пациентов с тиропатиями использовали алгоритм оценки состояния механизмов автономной регуляции. В связи с этим в группе здоровых детей была составлена центильная таблица с основными показателями вариационной пульсометрии, которые в совокупности позволяют дать качественную и объективную оценку состояния автономной регуляции (табл. 1). По величине ИН оценивался исходный тонус, который наиболее полно отражал конечный уровень функционирования АНС и степень напряжения механизмов автономной регуляции. Значения показателя АМо являлись маркером симпатических влияний, а величины ВР свидетельствовали о вагусной активности.

Таблица 1

Центильные величины ИН, АМо и ВР

Цента л и Девочки Мальчики

ИН АМо ВР ИН АМо ВР

3 23,6 20,8 147 23,3 20,5 187

10 35,1 24,2 178 30,0 23,6 229

25 52,6 29,8 214 48,5 28,9 262

50 95,8 39,7 273 69,9 34,1 345

75 169,1 49,9 354 119,8 43,9 402

90 238,9 56,5 428 197,4 53,4 . 484

97 335,0 64,7 538 253,83 58,3 625

Данный алгоритм оценки состояния исходного тонуса АНС позволил выделить 19 групп автономной регуляции с особенностями исходного тонуса АНС, и представлены вербальные заключения для каждой группы с оценкой уровня активности симпатического и парасимпатического отделов. На основании алгоритма оценки состояния исходного тонуса АНС все обследованные нами дети были отнесены к различным группам автономной регуляции.

В соответствии с полученным распределением среди здоровых детей ббльшую долю составили дети с эйтонией 10-й группы автономной регуляции с нормальным тонусом обоих отделов АНС. В равных долях встречались дети с ваготонией 3-й группы автономной регуляции со снижением активности симпатического отдела АНС и повышением влияния блуждающего нерва, и школьники с симпатикотонией 17-й группы регуляции, у которой симпатическая направленность исходного тонуса характеризовалась повышением влияния симпатического звена автономной регуляции при сниженной активности парасимпатического отдела (табл. 2).

Таблица 2

Распределение детей по группам автономной регуляции

Группы Группа Эндемический Аутоиммунный Диффузный Врожденный

автономной регуляции контроля зоб тироидит токсический зоб гипоитроз

Ваготония

1 - - - - -

2 8 9' 2 - 1

3 43 40' - - -

4 2 5 - - -

5 12 4* - - -

6 - - - - -

Эйтония

7 - - - - -

8 12 5 - - -

9 И 4 8 - 1

10 91 18' ЗГ - Г

11 9 19' 5 - -

12 9 7 2 - -

13 - - - - -

Симпатикотония

14 - - - - -

15 7 - 15 1 1

16 2 - 1 - -

17 43 - 48' 12' о

18 11 - 2 - -

19 - - - - -

* - достоверные различия параметров (р<0,05) по сравнению с группой контроля.

У пациентов с ДЭЗ доминировала 3-я группа автономной регуляции. Среди эйтоников в равных долях встречались как 10-я, так и 11-я группа автономной регуляции, характеризующаяся нормальным тонусом симпатической нервной системы при незначительном усилении тонуса вагуса. В свою очередь детей с исходной симпатикотонией в данной группе выявлено не было (табл. 2).

Основную долю пациентов с АИТ составили дети 17-ой группы автономной регуляции. Основная доля детей данной группы с исходной эйтонией были отнесены к 10-й группе автономной регуляции. Всего два ребенка с АИТ были в группе с исходной ваготонической направленностью отнесенных ко 2-й группе регуляции со снижением тонуса симпатического отдела АНС при нормальной активности вагуса (табл. 2).

Все девочки с ДТЗ были с исходной симпатикотонической направленностью, 17-й группы. Одна пациентка была отнесена к 15-й группе автономной регуляции, с нормальным тонусом симпатического отдела и снижением активности вагуса (табл. 2).

У пациенток с ВГ основную долю так же составили школьницы с симпатикотонией 17-й группы. В остальных группах распределение детей не имело закономерностей.

При этом доля детей с заболеваниями щитовидной железы отнесенных к 10-й группе автономной регуляции было достоверно меньше в сравнении с группой контроля. У пациентов с ДЭЗ, относительно здоровых школьников, достоверно чаще встречались дети с 3-й, 5-й, 2-й, а так же 11-й группой автономной регуляции. Статистически значимо чаще у пациентов с АИТ и ДТЗ, относительно здоровых, встречались дети 17-й группы регуляции. Доля детей с ВГ, отнесенных к 17-й группы регуляции превышала долю здоровых, хотя и не имела статистической значимости.

Для оценки реактивности отделов АНС в каждой из полученных групп нами был проведен индивидуальный анализ показателей АМо и ВР в покое (АМоь ВР^ и при выполнении активной ортостатической пробы (АМо2, ВР2). По величине изменений указанных параметров судили о степени автономной реактивности. У всех обследованных нами детей была вычислена разница показателей АМо и ВР при активной ортостатической нагрузке и в покое: ДАМо = АМо2 - АМоь ДВР = ВР2 - ВР,.

На основании полученных значений в группе здоровых детей составлена таблица центильных величин ДАМо и ДВР с различным исходным тонусом АНС (табл. 3).

На основании полученных групп автономной реактивности нами были выделены 5 типов автономного обеспечения деятельности: 1) низкое автономное обеспечение - низкая реактивность симпатического и парасимпатического отделов АНС или их парадоксальные реакции; 2) нормальное равномерное автономное обеспечение за счет нормальной реактивности симпатического и парасимпатического отделов АНС; 3) избыточное автономное обеспечение - высокая реактивность симпатического и парасимпатического

отделов АНС или их гиперреактивность; 4) автономное обеспечение преимущественно за счет симпатического отдела АНС; 5) автономное обеспечение преимущественно за счет парасимпатического отдела АНС.

Таблица 3

Центильные величины ДАМо и ДВР у детей с различным исходным тонусом АНС

Исходный тонус АНС

Центили эйтония ваготония симпатикотония

ДАМо ДВР ДАМо ДВР ДАМо ДВР

(%) (мс) (%) (мс) (%) (мс)

3 -12,1 -174 -5,6 -437 -24,7 -117

10 -4,9 -129 -0,2 -307 -12,5 -78

25 0,5 -97 5,8 -215 -7,8 -56

50 6,8 -47 12,1 -143 0,4 -10

75 12,7 -7 19,9 -78 10,4 47

90 20,1 39 26,3 -47 17,3 75

97 22,9 63 32,3 16 26,9 135

У здоровых школьников наибольшее количество детей было в группе с нормальным автономным обеспечением деятельности. Школьников с автономным обеспечением преимущественно за счет симпатического и парасимпатического отделов АНС оказалось примерно равное количество. Наименьшее количество детей группы контроля оказалось в группе с избыточным автономным обеспечением.

У детей с ДЭЗ в группе с исходной зйтонией равное количество школьников оказалось в группах с избыточным и автономным обеспечением преимущественно за счет симпатического отдела АНС. В группе с исходной ваготонической направленностью наибольшая доля детей была с избыточным обеспечением деятельности. В группе с исходной эйтонией, и в группе с ваготонией четверть детей имело нормальное, а наименьшую долю составили дети с низким автономным обеспечением (табл. 4).

У пациентов с АИТ с исходной эйтонией наибольшую долю составили дети с автономным обеспечением за счет симпатического отдела АНС, а в группе с исходной симпатикотонией - дети с нормальным автономным обеспечением (табл. 4).

Все пациенты с ДТЗ были с симпатикотонической направленностью исходного тонуса АНС и наибольшую долю составили дети с избыточным автономным обеспечением деятельности, что указывало на выраженное напряжение симпатического отдела АНС у них (табл. 4).

Среди детей с ВГ четверо детей были с исходной симпатикотонией. Из них один ребенок был с низким автономным обеспечением, что свидетельствовало о

дизадаптации парасимпатического звена автономной регуляции у этого ребенка. У одной школьницы автономное обеспечение осуществлялось за счет парасимпатического отдела АНС и у двоих выявлено нормальное автономное обеспечение, что свидетельствовало об адекватной реакции автономных механизмов регуляции у этих детей. У ребенка с исходной ваготонической направленностью - автономное обеспечение осуществлялось за счет симпатического отдела АНС, что свидетельствует о симпатическом напряжении (табл. 4).

Таблица 4

Оценка автономного гомеостаза у здоровых и детей с тиропатиями при проведении активной ортостатической пробы

Автономное обеспечение деятельности Группа контроля ДЭЗ АИТ ДТЗ вг

Исходная ваготония

низкое 10 6 1 - -

нормальное 21 15 - - -

избыточное 9 19 - - -

за счет СНС 13 9 1 - 1

за счет ПСНС 12 9 - - -

Итого 65 58 2 - 1

Исходная эйтония

низкое 19 1 4 - -

нормальное 39 13 11 - -

избыточное 13 15 9 - -

за счет СНС 31 15 14 - 1

за счет ПСНС 30 9 8 - 1

Итого 132 53 46 - 2

Исходная симпатикотония

низкое 10 - 2 - 1

нормальное 25 - 22 4 2

избыточное 7 - 12 5 -

за счет СНС 12 - 17 2 -

за счет ПСНС 9 - 13 2 1

Итого 63 - 66 13 4

Всего 260 111 114 13 7

Далее нами была проведено исследование реактивности парасимпатического и симпатического отделов АНС у детей с патологией щитовидной железы с помощью пробы с дозированным дыханием. В покое и при проведении пробы с дозированным дыханием по величине прироста НЛтах

(ЛГШтах) и снижения ЯКтш (А!1Ктт) на пробе оценивалась реактивность соответственно парасимпатического и симпатического отделов АНС. В зависимости от того, на какую величину происходил прирост ЯКтах и снижение ЯЯ,,,,,, в момент пробы, оценивалась реактивность, соответственно парасимпатического и симпатического отдела АНС. По полученным показателям проведена оценка обеспечения функциональной нагрузки в зависимости от соотношения реактивности парасимпатического и симпатического отдела АНС с выделением 5 типов автономного обеспечения.

У детей с ДЭЗ наибольшее количество было в группе с автономным обеспечением преимущественно за счет парасимпатического отдела АНС. Школьников с низким и с автономным обеспечением преимущественно за счет симпатического отдела оказалось примерно равное количество. Наименьшее количество пациентов с ДЭЗ оказалось в группе с нормальным автономным обеспечением.

В группе с АИТ наибольшую долю составила группа с исходной сим-патикотонией с автономным обеспечением преимущественно за счет парасимпатического отдела АНС. По два школьника оказалось в группах с нормальным и избыточным обеспечением. Автономное обеспечение за счет симпатического отдела, свидетельствующим о симпатическом напряжении было отмечено так же у двух пациентов (табл. 5). Пациенты с АИТ с исходной эйтонией наибольшую долю так же составили дети с автономным обеспечением за счет парасимпатического отдела АНС, при этом девять пациентов имели тип реактивности с высокой реактивностью парасимпатического отдела АНС при низкой реактивности симпатического отдела, а шестеро имели с нормальной реактивностью парасимпатического отдела АНС при низкой реактивности симпатического отдела, что свидетельствует об адекватной реакции автономных механизмов регуляции при проведении пробы с дозированным дыханием в исследуемой группе детей. В группе с исходной симпатико-тонией и эйтонией около % имели низкое автономное обеспечение.

При этом в группе детей с АИТ достоверно чаще встречались дети с авто-номноым обеспечением преимущественно за счет парасимпатического отдела АНС, и статистическим значимо реже с автономным обеспечением преимущественно за счет симпатического отдела, относительно группы с ДЭЗ.

Среди детей с ДТЗ зобом шестеро детей были с низкой реактивностью обоих отделов АНС или их парадоксальных реакциях, что свидетельствовало о дизадаптации парасимпатического звена автономной регуляции и сниженных адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции у них. Два ребенка были с автономным обеспечением преимущественно за счет парасимпатического отдела. При исходной симпатикотонии данный тип автономной реактивности и автономного обеспечения является компенсаторным, что прогностически благоприятно для этих больных. Еще два ребенка были с автономным обеспечением преимущественно за счет симпатического отдела АНС.

Таблица 5

Оценка автономного обеспечения у детей с патологией щитовидной железы при проведении пробы с дозированным дыханием

Автономное обеспечение деятельности ДЭЗ АИТ ДТЗ

Исходная ваготония

Низкое 10 - -

Нормальное 1 - -

Избыточное - - -

За счет СНС 9 - -

За счет ПСНС 21 2 -

Итого 41 2 -

Исходная эйтония

Низкое 14 12 -

Нормальное 7 1 -

Избыточное 4 2 -

За счет СНС 7 4 -

За счет ПСНС 11 16 -

Итого 44 35 -

Исходная симпатикотония

Низкое - 16 6

Нормальное - 2 -

Избыточное - 2 -

За счет СНС - 2 2

За счет ПСНС - 37 2

Итого - 59 10

Всего 84 96 10

У пациентов с ДТЗ достоверно чаще встречалось низкое автономное обеспечение деятельности в сравнении с группрй с ДЭЗ, и АИТ, а автономное обеспечением преимущественно за счет парасимпатического отдела в группе с ДТЗ было достоверно меньше относительно группы с АИТ.

ВЫВОДЫ

1. Для детей с эндемическим зобом и аутоиммунным тироидитом в клинической симптоматике наиболее характерными являются синдром поражения центральной и периферической нервной системы и синдром эктодермальных нарушений. У детей с диффузным токсическим зобом все синдромы ярко выра-

жены, но на первый план выступает цереброастенический синдром и гиперметаболизм. При врожденном гипотирозе - диспептический синдром, синдром экто-дермальных нарушений и гипотермически-обменный синдром.

2. При повышении уровня ТТГ в крови происходит нарастание клинической симптоматики синдрома эктодермальных нарушений. В свою очередь при диффузном токсическом зобе и снижении уровня ТТГ - нарастают симптомы цереброастении.

3. Величины параметров вариабельности сердечного ритма зависели от пола и нозологического варианта заболевания: высокая активность церебральных эрготропных систем у детей с эндемическим зобом, а у детей с аутоиммунным тироидитом высокая симпатическая активность автономной регуляции. Относительная активация надсегментарных церебральных симпа-тико-адреналовых систем выявлена у девочек с врожденным гипотирозом, а у пациенток с диффузным токсическим зобом выраженное влияние симпатического отдела автономной нервной системы при уменьшении активности парасимпатического звена.

4. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма при активной ортостатической пробе у детей свидетельствовали об активации симпатического отдела при уменьшении парасимпатических воздействий в группах здоровых детей, у пациентов с эндемическим зобом и аутоиммунным тироидитом, а у детей с диффузным токсическим зобом и врожденным гипотирозом - выраженная активация высших подкорковых нервных центров и срыв адаптационных возможностей организма. При проведении пробы с дозированным дыханием у детей с эндемическим зобом и аутоиммунным тироидитом характерна сниженная, а у пациентов с диффузным токсическим зобом -парадоксальная реакция, что так же характеризует нарушение в регулятор-ных механизмах у этих детей.

5. У половины детей с эндемическим зобом исходный тонус автономной нервной системы характеризуется как эйтония (48 %), у другой половины как ваготония (52 %). Исходная симпатикотония была характерна для пациентов с аутоиммунным тироидитом (58 %), диффузным токсическим зобом (100 %) и врожденным гипотирозом (57 %).

6. Поддержание равновесия при проведении ортостатической пробы у детей с патологией щитовидной железы с исходной ваготонией осуществляется за счет избыточного обеспечения деятельности, у эйтоников и симпато-тоников - за счет преобладающего влияния симпатического отдела автономной нервной системы.

7. При проведении пробы с дозированным дыханием у детей с тиропатия-ми автономное обеспечение функциональной пробы при всех типах регуляции либо низкое, либо осуществлялось за счет парасимпатического отдела, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить метод вариабельности сердечного ритма в алгоритм исследования состояния тонуса автономной нервной у детей с различной патологией щитовидной железы.

2. Для контроля за эффективностью терапии различной патологии щитовидной железы рекомендуется динамическое исследование показателей вариабельности сердечного ритма.

3. Составленные таблицы показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых детей позволяют определить границы нормы и градации отклонений параметров кардиоритма и могут быть использованы для определения исходного тонуса автономной нервной системы и позволяют достоверно судить о степени симпатических и парасимпатических влияний у детей с патологией щитовидной железы.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Теммоева, Л.А. Психологические особенности детей с гипотиреозом / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова, М.Н. Якушенко // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 2. - С. 68-70.

2. Теммоева, Л.А. Автономная регуляция ритма сердца у детей с тире-опатиями / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова, М.Н. Якушенко // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 3. - С. 76-77.

3. Эштрекова, С.Г. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у мальчика с первичным приобретенным гипотиреозом / С.Г. Эштрекова, М.Б. Шорова // Вестник КБГУ. - 2006. - № 9. - С. 107-108.

4. Шорова, М.Б. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у девочек пубертатного возраста в зависимости от функционального состояния щитовидной железы / М.Б. Шорова // Актуальные проблемы патофизиологии: материалы межвузовской конф. молодых ученных. - СПб., 2006. - С. 147-148.

5. Шорова, М.Б. Особенности вегетативного баланса у детей в зависимости от функционального состояния щитовидной железы / М.Б. Шорова // Сб. науч. тр. молодых ученых. - Нальчик: Кааб.-Балк. ун-т, 2006. - С. 278-280.

6. Шорова, М.Б. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у девочек с аутоимунным тиреоидитом / М.Б. Шорова // Перспектива-2006: материалы Всерос. научной конф. студентов, аспирантов и молодых ученных. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2006. - С. 91-94.

7. Шорова, М.Б. Вегетативная регуляция сердечного ритма у мальчиков с различной патологией щитовидной железы / М.Б. Шорова // Молодые ученые в медицине: тез. докл. XI Всерос. науч.-практ. конф. - Казань: ЗАО «Новое знание», 2006. - С. 151.

8. Шорова, М.Б. Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у детей в зависимости от функционального состояния щитовидной железы / М.Б. Шорова // От диспансеризации к высоким технологиям: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2006. - С. 433.

9. Эштрекова, С.Г. Исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность у девочек с заболеваниями щитовидной железы / С.Г. Эштрекова, М.Б. Шорова // Здоровье и образование в XXI веке: материалы VII Между-нар. науч.-практ. конф. - М.: РУДН, 2006. - С. 587-589.

10. Шорова, М.Б. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у девочек пубертатного возраста в зависимости от функционального состояния щитовидной железы / М.Б. Шорова // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии: материалы пятой межрегион, науч.-практ. конф. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2006. - С. 81-83.

11. Якушенко, М.Н. Динамика показателей гемодинамики при активном ортостатическом тестировании у детей с заболеваниями щитовидной железы / М.Н. Якушенко, С.Г. Эштрекова, М.Б. Шорова // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XI конгресса педиатров России. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 794. •

12. Шорова, М.Б. Особенности автономной регуляции сердечного ритма у детей с эндемическим зобом в зависимости от пола / М.Б. Шорова // Молодые ученные в "Медицине: тез. докл. XII Всерос. науч.-практ. конф. -Казань: ЗАО «Новое знание», 2007. - С. 167.

13. Шорова, М.Б. Механизмы автономной регуляции сердечного ритма у девочек с аутоиммунным тиреоидитом / М.Б. Шорова И Перспектива-2007: материалы Междунар. конгресса студентов, аспирантов и молодых ученых. - Нальчик: Кааб.-Бал. ун-т, 2007. - С. 149-150.

14. Эштрекова, С.Г. Гемодинамические показатели у детей с тиреопа-тиями / С.Г. Эштрекова, М.Б. Шорова // Материалы II съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск, 2007. - С. 153.

15. Шорова, М.Б. Клиническое течение аутоиммунного тиреоидита у детей / М.Б. Шорова // Сб. науч. тр. молодых ученых. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2007.-С. 65-68.

16. Теммоева, Л.А. Состояние автономной регуляции сердечного ритма и личностно-типологические особенности у детей с тиреопатиями / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова // Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации: материалы VIII Междунар. конгресса. - М.: РУДН, 2007. - С. 620.

17. Теммоева, Л.А. Психологические изменения у детей с заболеваниями щитовидной железы / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XII конгресса педиатров России. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 328-329.

18. Теммоева, Л.А. Эмоционально-типологические особенности у детей с гипотиреозом / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова, М.Н. Якушенко // Известия КБНЦРАН. - 2008. -№3 (23).-С. 123-128.

19. Психосоматические нарушения при дискенезиях желчевыводящих путей и заболеваниях щитовидной железы у детей (этиопатогенетические аспекты, методы диагностики и коррекции) / М.Н. Якушенко, А.Х. Шакова, Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова, М.Б. Шорова // Учебно-методическое пособие. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2008. - 32 с.

Список применяемых сокращений

АИТ - аутоиммунный тироидит

АМо -амплитуда моды

АНС - автономная нервная система

ВГ -врожденный гипотироз

ВПР - вегетативный показатель ритма

BP -вариационный размах

BCP - вариабельность сердечного ритма

ДЭЗ - диффузный эндемический зоб

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ИАП - индекс активации подкорковых нервных центров

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

ИЦ - индекс централизации

KB - коэффициент вариации

КИГ - кардиоинтеваллограмма

М - математическое ожидание

Мо - мода

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

ПСНС - парасимпатическая нервная система

СКО - среднее квадратическое отклонение

ТТГ - тиротропный гормон

HF - мощность волн высокой частоты (High Frequency)

HF% - относительное значение мощности волн высокой частоты

LF - мощность волн низкой частоты (Low Frequency)

LF% - относительное значение мощности волн низкой частоты

LF/HF - коэффициент вагосимпатического баланса

TP - общая мощность спектра (Total Power)

VLF - мощности волн очень низкой частоты (Very Low Frequency)

VLF% - относительное значение мощности волн очень низкой частоты

В печать 16.12.2008. Тираж 100 экз. Заказ № 5631. Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Актуальность исследования

Заболевания щитовидной железы за последние 10-15 лет стали самой распространенной эндокринной патологией [21; 36]. В среднем, в разных регионах России, от 5 до 40% детей имеют те или иные расстройства тироидной функции, и их число неуклонно растет [77; 168].

Особенно велико значение тиропатий для развивающегося растущего организма. Патология щитовидной железы приводит к задержке физического и психомоторного развития, нарушению в репродуктивной сфере, снижению интеллектуального потенциала, уменьшению адаптационных резервов [78; 79; 119; 227; 239; 245]. Это усугубляется тем, что тироидная патология наиболее часто встречается в пубертатный период [37]. Ранняя же диагностика позволяет начать патогенетическое лечение, предупреждающее формирование осложнений, как со стороны самой щитовидной железы, так и отклонений в соматическом, половом и интеллектуальном развитии ребенка, а также серьезных метаболических изменений со стороны всего организма [21; 47; 80; 142].

В пубертатном периоде существенно возрастает активность как симпатического, так и парасимпатического звена автономной регуляции. Развитию автономной дисфункции в пубертатном периоде способствует свойственная ему незавершенность морфологического и функционального формирования автономной нервной системы и гормональная перестройка с гиперактивацией системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники и повышением гормональной активности щитовидной железы [51]. Временное повышение симпатического звена автономной регуляции обеспечивает адаптацию различных систем организма к внешним условиям [84].

В настоящее время наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки состояния автономной регуляции сердечного ритма является анализ вариабельности сердечного ритма [16; 104]. Анализ вариабельности сердечного ритма позволяет судить о состоянии различных уровней регуляции сердечного ритма и помогает охарактеризовать вагосимпатический баланс [17; 34]. Однако проведенный информационный поиск свидетельствовал, что работ, посвященных изучению функции автономной нервной системы у детей с патологией щитовидной железы, единичны, а полученные данные весьма противоречивы, хотя у лиц с различными заболеваниями щитовидной железы вследствие взаимодействия тироидных гормонов с симпатической нервной системой могут развиваться вторичные нарушения со стороны автономной нервной системы.

Недостаточно исследованы у детей показатели временного анализа кардиоинтервалограммы в зависимости от функционального состояния щитовидной железы: при минимальной тироидной недостаточности и субклиническом гипотирозе. Не изученными остаются вопросы и адекватности функциональных резервов системы кровообращения на воздействие внешних раздражителей при проведении различных функциональных проб. Изучение нейрогуморальных взаимоотношений в период полового созревания и использование в клинической практике метода анализа вариабельности сердечного ритма у детей с патологией щитовидной железы представляет несомненный интерес, а игнорирование в данном вопросе, на наш взгляд, является неправомерным и ошибочным, что и определило цель и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования:

Оценка состояния автономной регуляции у детей с заболеваниями щитовидной железы на основе показателей вариабельности сердечного ритма.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения тиропатий у детей в зависимости от нозологического варианта патологии и функциональной активности щитовидной железы.

2. Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у детей с тиропатиями и выявить их зависимость от пола, нозологической формы заболевания и функционального состояния щитовидной железы.

3. Изучить особенности автономного реагирования и автономного обеспечения деятельности в ответ на проведение активной ортостатической пробы и пробы с дозированным дыханием у детей с заболеваниями щитовидной железы.

4. Оценить исходное состояние автономной нервной системы с учетом нозологической формы патологии щитовидной железы.

5. Определить типы автономного сопровождения деятельности у детей с заболеваниями щитовидной железы при функциональных нагрузках с учетом исходного состояния автономной регуляции.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях Кабардино-Балкарии проведено исследование автономной регуляции сердечного ритма у детей с заболеваниями щитовидной железы и получены научные результаты. Выявлена зависимость показателей вариабельности сердечного ритма от пола, нозологической формы заболевания и функционального состояния щитовидной железы. Оценены адаптационные возможности организма и выявлены типы автономной реактивности и автономного обеспечения деятельности при проведении активной ортостатической пробы и пробы с дозированным дыханием у детей с тиропатиями. Впервые у детей с патологией щитовидной железы определены типы автономного сопровождения деятельности при функциональных нагрузках с учетом исходного состояния автономной регуляции.

Практическая значимость исследования

Полученные показатели вариабельности сердечного ритма у здоровых детей позволяют дать объективную оценку состояния исходного тонуса автономной нервной системы и достоверно судить о степени симпатических и парасимпатических влияний у детей с различной патологией щитовидной железы в покое и при проведении функциональных нагрузок. Полученный метод определения типов автономной реактивности и автономного обеспечения деятельности при проведении активного ортостатического тестирования, а так же пробы с дозированным дыханием с учетом состояния исходного тонуса автономной нервной системы ребенка комплексно характеризует автономный гомеостаз и может способствовать раннему выявлению дисфункций автономной нервной системы у детей с тиропатиями.

Выявленная зависимость между показателями вариабельности сердечного ритма и нозологической формы патологии щитовидной железы обосновывает целесообразность внедрения кардиоинтервалографии как доступного, неинвазивного метода в работу практикующих врачей для дифференциальной диагностики диффузного нетоксического зоба. / Результаты исследования могут быть использованы в педиатрической и эндокринологической службе для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Динамическое исследование показателей вариабельности сердечного ритма может быть рекомендовано для контроля за эффективностью лечения детей с различной патологии щитовидной * железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Величины показателей вариабельности сердечного ритма у детей с тиропатиями зависели от пола, нозологической формы заболевания и функционального состояния щитовидной железы.

2. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у детей с заболеваниями щитовидной железы при функциональных нагрузках.

3. Определение типов автономного сопровождения деятельности у детей с заболеваниями щитовидной железы и выделение детей различных групп автономной регуляции с характеристикой уровня активности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в покое, при активном ортостатическом тестировании и пробы с дозированным дыханием с учетом исходного состояния автономной регуляции с комплексным изучением автономного гомеостаза. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в педиатрическую практику Республиканской детской клинической больницы, в практику педиатров-эндокринологов Республиканского эндокринологического центра города Нальчика. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

По материалам диссертационной работы опубликовано 19 научных работ, из них 2 работы опубликованы в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ «Перечень». Работы полно отражают основное содержание диссертации.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2006», (Нальчик, 2006), на пятой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2006); на VII международной * научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006); на Международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007», (Нальчик, 2007); на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на III Всероссийской научно-практической конференции «Оздоровление нации и формирование здорового образа жизни» (Приэльбрусье, 2007); на V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007); на VIII международном конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии, кафедры общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения, кафедры нормальной и патологической физиологии, кафедры психиатрии, наркологии и неврологии, кафедры факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик 2008).

ВЫВОДЫ

1. Для детей с эндемическим зобом и аутоиммунным тироидитом в клинической симптоматике наиболее характерными являются синдром поражения центральной и периферической нервной системы и синдром эктодермальных нарушений. У детей с диффузным токсическим зобом все синдромы ярко выражены, но на первый план выступает цереброастенический синдром и гиперметаболизм. При врожденном гипотирозе - диспептический синдром, синдром эктодермальных нарушений и гипотермически-обменный синдром.

2. При повышении уровня ТТГ в крови происходит нарастание клинической симптоматики синдрома эктодермальных нарушений. В свою очередь при диффузном токсическом зобом и снижении уровня ТТГ — нарастают симптомы цереброастении.

3. Величины параметров вариабельности сердечного ритма зависели от пола и нозологического варианта заболевания: высокая активность церебральных эрготропных систем у детей с эндемическим зобом, а у детей с аутоиммунным тироидитом высокая симпатическая активность автономной регуляции. Относительная активация надсегментарных церебральных симпатико-адреналовых систем выявлена у девочек с врожденным гипотирозом, а у пациенток с диффузным токсическим зобом выраженное влияние симпатического отдела автономной нервной системы при уменьшении активности парасимпатического звена.

4. Динамика показателей вариабельности кардиритма при активной ортостатической пробе свидетельствовали об активации симпатического отдела при уменьшении парасимпатических воздействий в группах здоровых детей, у пациентов с эндемическим зобом и аутоиммунным тироидитом, а у детей с диффузным токсическим зобом и врожденным гипотирозом — выраженная активация высших подкорковых нервных центров и срыв адаптационных возможностей организма. При проведении пробы с дозированным дыханием у детей с эндемическим зобом и аутоиммунным тироидитом характерна сниженная, а у пациентов с диффузным токсическим зобом — парадоксальная реакция, что так же характеризует нарушение в регуляторных механизмах у этих детей.

5. У половины детей с эндемическим зобом исходный тонус автономной нервной системы характеризуется как эйтония (48%), у другой половины как ваготония (52%). Исходная симпатикотония была характерна для пациентов с аутоиммунным тироидитом (58%), диффузным токсическим зобом (100%) и врожденным гипотирозом (57%).

6. Поддержание равновесия при проведении ортостатической пробы у детей с патологией щитовидной железы с исходной ваготонией осуществляется за счет избыточного обеспечения деятельности, у эйтоников и симпатотоников — за счет преобладающего влияния симпатического отдела.

7. При проведении пробы с дозированным дыханием у детей с тиропатиями автономное обеспечение функциональной пробы при всех типах регуляции либо низкое, либо осуществлялось за счет парасимпатического отдела, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить метод вариабельности сердечного ритма в алгоритм исследования состояния тонуса автономной нервной у детей с различной патологией щитовидной железы.

2. Для контроля за эффективностью терапии различной патологии щитовидной железы рекомендуется динамическое исследование показателей вариабельности сердечного ритма.

3. Составленные таблицы показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых детей позволяют определить границы нормы и градации отклонений параметров кардиоритма и могут быть использованы для определения исходного тонуса автономной нервной системы и позволяют достоверно судить о степени симпатических и парасимпатических влияний у детей с патологией щитовидной железы.