Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы, способствующие повышению ее эффективности, у больных с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

Недбайкин Андрей Михайлович

Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы, способствующие повышению ее эффективности, у больных с фибрилляцией предсердий 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 MAP 2015

МОСКВА

2015 005559892

005559892

Работа выполнена в отделе клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Лннчак Руслан Михайлович

Официальные оппоненты:

Заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2 «Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, доктор

медицинских наук профессор Ардашев Андрей Вячеславович

Начальник отделения рентгенохирургического интервенционного лечения сложных нарушений сердечного ритма и проводимости клиники сердечнососудистой хирургии ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, кандидат медицинских наук

Стеклов Владимир Иванович

Ведущая организация: ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева^ _ с£>

Защита состоится » /^У_2015 г. в -7*3 ч на заседании

Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России и на сайте www.gnicpm.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Киселева Наталия Васильевна

СППСОК СОКРАЩЕНИЙ II УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААП - антиаритмические препараты A AT - антиаритмическая терапия АД - артериальное давление

БОКД - Брянский областной кардиологический диспансер

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

KT - компьютерная томография

ЛВ - легочные вены

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

MHO - международное нормализованное отношение МРТ- магнитно-резонансная томография

НМХЦ - Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОШ - отношение шансов

РЧА - радиочастотная абляция

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ССС - сердечно-сосудистая система

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

П-З-ПНЖК - омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частой аритмией, встречающейся в клинической практике. Ее частота в общей популяции составляет 1-2%, а в ближайшие несколько десятилетий прогнозируется удвоение частоты этой аритмии (Ардашев В.Н. и др., 2000; Рарропе С, ct al., 1999, 2006; Roy D, ct al., 2008). ФП ассоциируется с повышенным риском смерти, инсульта и частоты госпитализации больных (Кушаковский М.С., 1999; Ардашев В.Н., 2000; Ардашев А.В., 2001; Go IA, et al., 2001; Camm AJ, et al., 2010, 2012).

Радиочастотная абляция (РЧА) — сравнительно недавно предложенный Haissaguerre М. (1998) и Рарропе С. (1999) метод лечения ФП - базируется на изоляции триггерных источников аритмии по периметру ЛВ. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о различной эффективности процедуры: от 41-62% при персистирующей и перманентной формах аритмии до 64-86% - при пароксизмалыюй ФП (Ревишвили А.Ш. и др., 2005; Ардашев А.В. и др., 2008; Барсамян С.Ж. и др., 2012; Kosak A.Y., 2000; Haissaguerre М, et al. 2000).

Как и любое инвазивное хирургическое вмешательство, РЧА имеет свой спектр возможных осложнений, в связи с чем представляется крайне важным исходное, в предоперационном периоде, прогнозирование эффективности операции и определение той группы пациентов, для которых данный вид лечения оправдан, а прогнозируемые эффективность и безопасность - выше возможных осложнений. В работах многих авторов (Bhargava М, et al. 2009; O'Neill М, et al. 2009; Hunter R, et al. 2010; Akoum N, 2011) идентифицирован ряд предикторов вероятности рецидивов ФП в послеоперационном периоде: персистирующая и длительно персистирующая форма ФП, синдром обструктивного ночного апноэ и ожирение, увеличение размеров ЛП, пожилой возраст, артериальная гипертония и фиброз ЛП по данным МРТ сердца. Другие исследователи (Zado Е, et al. 2008; Balk ЕМ, et

al., 2010) не обнаружили ассоциации тех или иных показателей с вероятностью рецидива аритмии после РЧА.

Удержание синусового ритма в отдаленном периоде после операции -чрезвычайно трудная задача. В этой связи интересным представляется изучение потенциала íi-3-ПНЖК, добавленных в виде рецептурного препарата Омакор к стандартной ААТ. В ряде работ была продемонстрирована эффективность Омакора у больных после РЧА (Patel D, et al. 2009), перенесших коронарное шунтирование (Панов А.В. и др., 2008; Calo L, et al. 2005), а также после плановой электрической кардиоверсии (Nodari S, 2011). Одновременно в крупных рандомизированных многоцентровых исследованиях FORWARD (Randomized Trial to Assess Efficacy of PUFA for the Maintenance of Sinus Rhythm in Persistent Atrial Fibrillation, 2011) и OPERA (The Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation, 2012) не удалось подтвердить эффективность этого препарата в плане уменьшения рецидивов ФП, как в общей популяции пациентов с ФП, так и у больных после коронарного шунтирования.

Различия полученных в разных лабораториях результатов и немногочисленность подобных отечественных работ, противоречивость существующих данных относительно возможности прогнозировать вероятность рецидива ФП после РЧА, а также антиаритмической эффективности Омакора у больных с ФП предопределила появление представленного исследования.

Цель исследования: изучить отдаленные результаты РЧА ЛВ у больных с ФП, определить факторы, предсказывающие эффективность эндоваскулярного вмешательства, и оценить возможность повышения эффективности операции с помощью Q-3-ПНЖК.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность РЧА у больных с ФП в течение 12 мес. после вмешательства.

2. Провести сравнительный анализ различных параметров,

5

характеризующих клинико-анамнестические, демографические данные, анатомические и функциональные характеристики сердца и легочных вен, биохимический статус у лиц с рецидивом ФП и без такового с целью определения факторов, способных прогнозировать эффективность лечения.

3. Оценить возможность различных режимов терапии рецептурным препаратом О-З-ПНЖК в добавление к антиаритмическим препаратам повышения эффективности лечения больных с ФП после РЧА.

Научная новизна. Впервые получены данные об отдаленных результатах РЧА у больных с ФП, оцененных в различные временные промежутки - 3-6 мес. и 6-12 мес. после операции.

Впервые выполнен комплексный многофакторный анализ и определены предикторы эффективности комплексного лечения, включая РЧА.

Предложено уравнение дискриминантной функции, включение в которое небольшого количества исходно оцениваемых параметров позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать вероятность развития рецидива аритмии.

Впервые оценен потенциал присоединения к антиарптмической терапии препарата £2-3-ПНЖК (Омакора) в различных дозах и режимах назначения с целью повышения эффективности лечения.

Практическая значимость. Материалы исследования позволили оценить эффективность РЧА устьев ЛВ у больных с различными формами ФП в отдаленном периоде наблюдения.

Проведенный анализ ряда клинико-анамнестических, демографических данных, а также показателей, характеризующих состояние ССС, биохимический статус, у лиц в зависимости от рецидива аритмии, построение уравнения дискриминантной функции позволили с высокой вероятностью предсказывать эффективность оперативного вмешательства, что, в свою очередь, способствовало улучшению процесса отбора больных с ФП на операцию.

Установленная в ходе работы эффективность одного из изученных режимов назначения рецептурного препарата Ф-З-ПНЖК в отношении снижения риска рецидива ФП позволила улучшить отдаленные результаты лечения этой категории больных.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу кардиологов и терапевтов ГАУЗ «Брянская городская поликлиника № 7», ГАУЗ «Брянский клинико-диагностический центр».

Апробация диссертации состоялась на заседании апробационной комиссии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России 04 июня 2014 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 - в изданиях из перечня ВАК.

Основные положения диссертации и результаты исследования были доложены на X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики внезапной сердечной смерти» (Брянск, 2012).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих: обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение; выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 25 отечественных и 139 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач последовательно была сформирована

выборка из 249 пациентов с ФП в возрасте 21-74 года (средний возраст

54,9±10,9 года), из них 148 мужчин и 101 женщина. Обследование пациентов

проводилось на клинической базе БОКД, а также в клинике кардиологии

7

НМХЦ. Все операции РЧА выполнялись в период 2007 - 2010 гг. в НМХЦ,

наблюдение за пациентами осуществлялось кардиологами БОКД до апреля

2012 г.

Критерии включения в исследование:

• Мужчины и женщины в возрасте 18-75 лет;

• Пароксизмальная, персистирующая и длительно персистиругощая формы ФП (с обязательным подтверждением на ЭКГ) неклапанной этиологии;

• Неэффективность предшествующей медикаментозной антиаритмической терапии, включавшей препараты I и III классов по классификации Vaughan-Williams и Harrison D.;

• Согласие пациента на проведение операции.

Критерии исключения из исследования:

• Возраст <18 лет и >75 лет;

• Перманентная форма ФП;

• Объем ЛП > 180 мл;

• Тромбоз ЛП;

• Отсутствие или неадекватный уровень гипокоагуляции (MHO <2 или >3,5);

• Нарушение функции щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз);

• Острое или декомпенсация хронического заболевания (острая респираторная вирусная инфекция, острый коронарный синдром, ОНМК, острые воспалительные заболевания миокарда, перикарда, эндокарда, ХСН III-IV функционального класса, хроническая обструктивная болезнь легких или бронхиальная астма, требующие применения бета-2-агонистов, дыхательная недостаточность II-III ст.);

• Врожденный или приобретенный порок сердца, включая порок клапанного аппарата сердца;

• Прогнозируемая продолжительность жизни < 5 лет;

• Отсутствие согласия пациента на проведение операции.

В таблице 1 представлено распределение обследованных пациентов в зависимости от формы ФП.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от формы ФП

Форма ФП Абс. число (п=249) %

Пароксизмальная 83 33

Персистирующая 136 54

Длительно персистирующая 30 13

В качестве основных причин ФП выступали ИБС (58%), ГБ (20%), перенесенный миокардит (6%) (таблица 2). У 16% пациентов не удалось выявить в анамнезе какого-либо заболевания, ассоциированного с аритмией, что позволяло верифицировать идиопатическую форму ФП.

Всем пациентам выполнялись радиочастотные аппликации по классической методике, предложенной Haissaguerre M. (1998), с использованием диагностических многополюсных катетеров Lasso и лечебных ирригационных радиочастотных катетеров.

Таблица 2

Характеристика пациентов с ФП

Нозологическая форма Абс. число (п=249) %

ИБС 144 58

ГБ 50 20

Постмиокардитический кардиосклероз 15 6

Идиопатическая форма ФП 40 16

После выполненной процедуры РЧА на срок 3-6 мес. обязательным для всех больных являлось назначение комбинированной ААТ: амиодарон с аллапинином на 6 мес. при персистирующей или длительно персистирующей форме ФП, соталол с аллапинином на 3 мес. - при пароксизмальной ФП. В последующем решение о продолжении приема ААП принималось лечащим врачом. Все пациенты получали Варфарин в индивидуально подобранной дозе, обеспечивающей целевой уровень MHO, не менее 3-6 мес. в зависимости от формы ФП, после чего на основании расчета риска инсульта по шкале CHADS2 (С - Congestive Heart Failure, Н - Hypertension, А - Age > 75, D - Diabetes, S2 - Stroke), после 2010 г. - CHA2DS2-VASc (С - Congestive Heart Failure, H - Hypertension, A2 - Age > 75, D - Diabetes, S2 - Stroke, V -Vascular disease, A - Age 65-74, Sc - Sex (f)), решался вопрос о необходимости продолжения и характере антитромботической терапии.

Для решения третьей задачи все пациенты были проинформированы о

существующих литературных данных относительно эффективности Омакора

в профилактике рецидивов ФП после РЧА, электрической кардиоверсии и

коронарного шунтирования. В зависимости от предпочтений пациентов были

сформированы три группы с различным режимом терапии. I группу

составили 60 пациентов, которые дополнительно к ААТ и Варфарину

принимали Омакор в нагрузочной дозе 2 г/сут. в течение 2 нед. до

оперативного вмешательства с последующим продолжением приема

препарата в дозе 1 г/сут. в течение 12 мес. наблюдения. Во II группу вошли

60 пациентов, которые принимали Омакор в дозе 1 г/сут., начиная с 1 сут.

после РЧА и до 12 мес. наблюдения. Оставшиеся пациенты (п=129) не

получали дополнительно к ААТ и Варфарину каких-либо лекарств. Однако

предварительный анализ показал, что по основным характеристикам (пол,

возраст, форма и длительность аритмии, ассоциированные заболевания,

размер ЛП, некоторые показатели гемодинамики) сопоставимыми можно

было признать только группы I и II. В этой связи, независимыми экспертами

- кардиологом и статистиком - из 129 пациентов методом подбора пар была

10

сформирована III группа - группа сравнения - в которую вошли 60 человек с максимальным уровнем сопоставимости по анализируемым параметрам (таблица 3). Все пациенты I-III групп подписали информированное согласие. Такой алгоритм ведения пациентов был одобрен на заседании Этического комитета НМХЦ им. Н.И. Пирогова 18.05.2007 г. (Протокол №4).

Критерием эффективности РЧА считали отсутствие рецидивов ФП в течение анализируемых периодов наблюдения - 3-6 и 6-12 мес. Факт рецидива аритмии подтверждался на основании верификации ФП длительностью > 30 с в ходе регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях, либо в ходе 2-суточного мониторирования ЭКГ, независимо от субъективной значимости для пациента (Calkins Н, et al. 2007; Arora S, et al. 2010). В качестве дополнительного критерия эффективности оценивали сравнительные среднемесячные частоту и длительность приступов аритмии до и после операции.

На контрольных визитах через 3, 6, 9 и 12 мес., соответственно, после РЧА помимо эффективности лечения в процессе опроса пациентов оценивалась также приверженность приему препарата, а также его переносимость.

Таблица 3

Исходные характеристики пациентов с ФП, отобранных для решения третьей задачи.

Показатель Группа 1 (п=60) Группа 11 (п=60) Группа 111 (п=60)

Возраст, лет 56,2±11,1 54,4±10,9 55,9±11,2

Пол: м/ж 37/23 35/25 34/26

Форма ФП:

-пароксизмальпая 15 17 15

- персистирующая 38 36 39

- длительно персистирующая 7 7 6

Длительность ФП, лет 6,4±1,9 7,2± 1,9 6,8±2,0

Переднезадний размер ЛП, см 4,4±0,6 4,5±0,5 4,4±0,6

ЧСС, уд./мнн. 78,1±10,8 75,б± 11,7 80,0±10,5

САД, мм рт. ст. 126,8±12,3 128,1±11,9 125,9±11,0

ДАД, мм рт. ст. 75,4±8,2 74,3±9,0 76,2±8,7

Ассоциированные заболевания:

-ИБС 29 28 30

- ГБ 10 12 11

- Постмиокардитнческнн 12 10 10

кардиосклероз

- Идиопатическая ФП 9 10 9

Для определения факторов, предопределяющих эффективность лечения в течение первого года после РЧА, в предоперационном периоде был отобран ряд качественных (общим числом 15) и количественных (общим числом 22) показателей. Из качественных критериев оценивались демографические показатели (пол, возраст) и анамнестические данные (отягощенная наследственность по ФП, наличие ФП за 7 сут. до операции, факт курения, форма аритмии, а также наличие ассоциированной патологии ССС и/или СД), а также анормальный вариант впадения ЛВ в ЛП.

Количественные параметры условно можно было разделить на гемодинамические: ЧСС, АД, конечный систолический и диастолический объемы ЛЖ, толщина миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, ФВ, индекс массы миокарда ЛЖ; характеристики анатомии ЛП: размеры ЛП в различных сечениях, объем ЛП; биохимические показатели крови: общий холестерин и его фракции, триглицериды, глюкоза плазмы натощак, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, калий, а также уровень тропонина Т, определенный в течение 6-12 ч после РЧА.

Обязательным условием проведения оперативного вмешательства являлась адекватная контролируемая гипокоагуляция Варфарином (под контролем международного нормализованного отношения с достижением целевых значений показателя в диапазоне 2-3) в течение не менее 3-4 нед. до поступления в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

В день операции или накануне ее всем больным выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ с целью исключения тромбов в полостях камер сердца. При наличии тромбов и/или выраженного эффекта спонтанного эхоконтрастирования пациенты исключались из исследования, и им рекомендовалось усиление антикоагулянтной терапии в течение 3-6 мес.

С целью уточнения топографии ЛВ выполнялась КТ предсердий и сосудов сердца на аппарате «Briliance 64» фирмы «Philips» (Голландия). В ходе КТ рассчитывали объем ЛП, а также оценивали наличие анормального впадения ЛВ, под которым понимали варианты впадения ЛВ в ЛП, отличных от нормального (4 отдельные вены: 2 верхние и 2 нижние).

За 1-3 сут. до операции всем больным была выполнена контрольная ЭКГ на аппарате «Kenz Cardico 1210», ЭхоКГ - на аппарате Vivid 7ВТ - 02 фирмы General Electric (США).

Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0. Для оценки полученных результатов выбран метод статистического анализа с использованием t-критерия Стьюдента для оценки значимости различий количественных параметров и Х2-критерий Пирсона - для качественных показателей. С целью изучения степени влияния ряда качественных характеристик в группах рецидивом ФП или без такового рассчитывалось ОШ (анализ таблиц сопряженности). Из методов многомерного статистического анализа для построения прогностической модели эффективности РЧА использовался дискриминантнын анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Отдаленные результаты РЧА у больных с ФП.

К концу первого полугодия наблюдения связь с 4 пациентами была утрачена, их данные не использовались при дальнейшем анализе. У 169 из 245 прооперированных пациентов (69%) не удалось зарегистрировать

приступов ФП при плановых визитах, у них отсутствовали субъективные признаки аритмии, и сохранялся стойкий синусовый ритм (рисунок 1).

О без рецидива ФП И рецидивы ФП

Через 3-6 мес. Через 6-12 мес.

Рис. 1 Результаты РЧА в отдаленном периоде наблюдения.

У 76 (31%) больных были верифицированы рецидивы аритмии, частота и продолжительность которых значительно различались у разных пациентов, хотя у большинства из них средние значения этих показателей оказались значимо меньше, чем до операции (таблица 4).

У ряда больных (21% от всех лиц с рецидивом ФП) это потребовало коррекции медикаментозной ААТ, а у 26 (33% от всех лиц с рецидивом аритмии) - повторной операции РЧА. В то же время у 46% лиц с верифицированным рецидивом ФП отмечались редкие короткие приступы аритмии со спонтанным восстановлением синусового ритма.

Во втором полугодии послеоперационного периода (6-12 мес.) связь с 37 пациентами была утеряна, и они были исключены из последующего анализа. Из оставшихся под наблюдением 212 больных -80% (п=167) не имели рецидивов аритмии, и операция у них была признана успешной.

Среди 45 пациентов, у которых зарегистрирован возврат ФП в этот период, 9 (20%) больным потребовалось повторное проведение РЧА из-за частых рецидивов пароксизмов и их субъективной значимости. В остальных

случаях была либо произведена незначительная коррекция ААТ, либо не проводилось никаких дополнительных вмешательств.

Таблица 4

Частота н длительность приступов ФП, возникших в послеоперационном периоде, у лиц с пароксизмалыюй и персистирующей формами ФП.

Признак До После операции Р

операции (п=219) 3-6 мес. (п=78) 6-12 мес. (п=45)

1 2 3 4 5

Частота 10,4±8,2 4,6±3,7 2,8±3,4 <0,00

приступов ФП/ мес.

Длительность 2624±1461 1472±979 1139±1010 <0,012-3'24

приступов ФП, мин./мес.

При анализе частоты и длительности приступов ФП у лиц с рецидивом аритмии (таблица 4) было отмечено, что как в период 3-6 мес., так и в более отдаленные сроки (6-12 мес.), частота возникающих приступов ФП была более чем 2 и 3 раза меньше, чем до проведения РЧА - 4,6±3,7 приступов/мес. и 2,8±3,4 приступов/мес. уэ 10,4±8,2 приступов/мес. соответственно (р<0,001).

Кроме того, установлено достоверное уменьшение и средней длительности пароксизмов аритмии, как в течение 3-6 мес. - 1472±979 мин./мес. ув 2624±1461 мин./мес. (р<0,01), так и в период 6-12 мес. после оперативного вмешательства - 1139±1010 мин./мес. уб 2624±1461 мин./мес. (р<0,01).

Факторы, влияющие на эффективность РЧА при ФП

Анализ показателей, предсказывающих эффективность, в период 3-6 мес. после РЧА.

В ходе анализа не было установлено достоверных различий ни одного из оцениваемых 15 качественных параметров, а также показателей системной и внутрисердечной гемодинамик у лиц с рецидивом аритмии по сравнению с теми, у кого операция РЧА была признана эффективной.

При изучении анатомических характеристик ЛП и ЛВ было обнаружено (таблица 5), что лица, у которых через 3-6 мес. после РЧА развился рецидив аритмии, исходно имели значимо больший переднезадний размер ЛП - 4,5±0,6 см по сравнению с теми, у кого в этот период приступов ФП зафиксировано не было - 4,2±0,5 см (р<0,05).

Таблица 5

Анатомические характеристики ЛП и ЛВ у лиц в зависимости от рецидива ФП через 3-6 мес. после РЧА

Показатель Рецидив ФП Р

Да Нет

ЛП переднезаднин размер, см 4,5±0,6 4,2±0,5 <0,05

ЛП ширина, см 4,4±0,5 4,3±0,5 0,91

ЛП длина, см 5,0±0,7 5,4±0,8 0,24

Объем ЛП, мл 124,5±30,6 116,7±33,8 0,21

Анормальный вариант 39,3 23,3 <0,05

впадения ЛВ,%

У лиц с возвратом аритмии в период 3-6 мес. после РЧА частота верификации анормального впадения ЛВ в ЛП оказалась достоверно большей, чем у лиц с эффективной РЧА - 39,3% vs 23,3% (р<0,05).

Из всех изучаемых параметров, характеризующих биохимический статус, статистически значимые различия были установлены только для тропонина Т: среди пациентов с неэффективной РЧА концентрация

тропонина Т составила 1,5±0,5 иг/мл по сравнению с 0,8±0,3 нг/мл среди лиц без рецидива аритмии (р<0,01).

Анализ показателей, предсказывающих эффективность, в период 6-12 мес. после РЧА.

В таблице 6 представлены результаты сравнительного анализа ряда качественных показателей у лиц в зависимости от рецидива аритмии в период 6-12 мес.

Таблица 6

Частота качественных показателей (%) у лиц в зависимости от рецидива

ФП через 6-12 мес. после РЧА

Показатель Рецидив ФП Коэффициент Пирсона х2 Р

Да Нет

Женский пол 20,0 36,9 3,2 <0,05

Мужской пол 80,0 63,1 3,4 <0,05

Отягощенная наследственность по ФП 16,7 3,6 6,7 <0,01

Курение 19,2 5,4 6,0 <0,05

Наличие ФП перед РЧА в течение 7 сут.

Пароксизмальная форма ФП 20,0 32,4 0,77 0,49

Персистирующая форма ФП 50,0 52,8 0,10 0,85

Длительно персистирующая форма ФП 30,0 14,6 4,79 <0,05

сд 10,7 7,7 0,39 0,81

Пролапс митрального клапана 3,4 6,4 0,37 0,54

ГБ 62,0 60,5 0,02 0,87

ИБС 58,6 54,1 0,19 0,65

ИБС+ГБ 34,4 36,3 0,03 0,85

Миокардитический кардиосклероз 3,4 1,3 0,72 0,39

Среди пациентов, у которых в этот период был отмечен возврат ФП, подавляющее большинство оказались мужчинами, причем их процент (80%) оказался достоверно большим по сравнению с аналогичным показателем (63,1%) среди лиц без рецидива ФП (коэффициент Пирсона х2 3,4, р<0,05). Противоположные результаты были зафиксированы для женщин - 20% среди тех, у кого отмечен возврат аритмии уб 36,9% - в группе эффективной РЧА (коэффициент Пирсона )С 3,2, р<0,05). Анализ таблиц сопряженности позволил рассчитать ОШ рецидива ФП: среди женщин ОШ = 0,43 (0,17-1,1) и среди мужчин 0111 = 1,45 (0,87 - 2,7).

Частота такого показателя, как отягощенная наследственность по ФП, среди лиц с рецидивом аритмии в период 6-12 мес. после РЧА оказалась значимо выше, чем среди пациентов без рецидива ФП - 16,7% ув 3,6% (коэффициент Пирсона х2 6,7, р<0,01). ОШ для возврата аритмии после РЧА при наличии указаний в семейном анамнезе на ФП составило ОШ = 5,36 (1,33 -21,65).

Среди лиц, у которых операция РЧА была признана неэффективной, доля курящих была достоверно большей (19,2%) по сравнению с лицами с эффективной РЧА - 5,4% (коэффициент Пирсона х2 6,0, р<0,05). ОШ для возврата ФП у курящих лиц 2,49 (0,88-7,1) по сравнению с не курящими.

Еще одним неблагоприятным с точки зрения рецидива аритмии фактором стала длительно персистирующая форма ФП. Доля пациентов с этой формой аритмии среди лиц с возвратом аритмии составила 30%, тогда как среди пациентов с эффективной РЧА - лишь 14,6% (коэффициент Пирсона X 6,0, р<0,05). Формирование таблиц сопряженности позволило рассчитать ОШ для этого показателя ОШ = 2,5 (1,03 - 6,17).

При сравнении частот всех остальных анализируемых качественных параметров у лиц с рецидивом ФП и без такового статистически значимых различий установлено не было.

Не было также выявлено достоверных различий и при анализе

параметров системной и внутрисердечной гемодинамики, а также

18

показателей биохимического статуса среди пациентов с эффективной и неэффективной РЧА.

При изучении анатомических характеристик ЛП установлено, что у лиц с рецидивом аритмии средние значения переднезаднего размера ЛП (4,5±0,5 см) были достоверно больше, чем в группе сравнения (4,1±0,5, р<0,05).

Уравнение дискрпминантнои функции.

С целью возможности прогнозирования эффективности РЧА была проведена процедура диагностики по совокупности параметров методом линейного дискриминантного анализа.

Результат прогнозирования рецидива ФП через 3-6 мес. после РЧА можно представить в виде прогностического неравенства:

ОР = 6,62*длителыю перснстирующая форма ФП + 3,858*анормалы1ыи вариант впадения ЛВ + 0,19*ЛПпзр + 0,163*Возраст, где

Длительно перснстирующая форма ФП: 0 - нет, 1 - да

Анормальный вариант впадения ЛВ: 0 - нет, 1 — да

ЛПпзр - переднезадний размер ЛП, см

Возраст - годы

Чувствительность функции составила 80%, специфичность - 77%.

Диагностическое правило:

Если ЭР > 16,2 прогноз для рецидива ФП неблагоприятный

Если ЭР < 16,2 прогноз для рецидива ФП благоприятный

Для прогнозирования рецидива ФП через 6-12 мес. после РЧА была составлена следующая дискриминантная функция, обеспечивающая наиболее высокую чувствительность (67%) и специфичность (72%) метода:

ЭР = 2,15*наследстве11110сть + 2,03*длнтелыю перснстирующая ФП + 0,98*ИБС + 0,3«ЛПпзр + 0,03*ЧСС + 0,06«Возраст - 2,43 «женский пол, где

Наследственность: 0 - нет указаний в семейном анамнезе на ФП 1 - есть указания на ФП в семейном анамнезе

Длительно перснстирующая форма ФП: 0 - нет, 1 - да

ИБС: 0-нет, 1-да

ЧСС - уд/мин.

ЛПпзр - переднезадний размер ЛП, см

Возраст - годы

Женский пол: 0 - нет, 1 - да

Диагностическое правило:

Если ЭР > 4,6 прогноз для рецидива ФП неблагоприятный

Если БР < 4,6 прогноз для рецидива ФП благоприятный

Антиаритмическая эффективность различных режимов назначения рецептурного препарата П-З-ПНЖК у лиц, подвергнутых РЧА.

Эффективность различных режимов назначения Омакора дополнительно к ААТ оценивалась по частоте подтвержденных документально приступов ФП в различные периоды наблюдения после РЧА (таблица 7).

На контрольных визитах через 3, 6, 9 и 12 мес., соответственно, после РЧА помимо эффективности лечения оценивалась также приверженность приему препарата, а также его переносимость. Исходно в каждую из групп были включены по 60 сопоставимых по возрасту и полу пациентов, ряду анамнестических, гемодинамических параметров, а также анатомических характеристик. Через 3-6 мес. после операции из I группы пациентов 4

20

больных перестали принимать Омакор: 3 - по экономическим соображениям, 1 - по причине развития побочных эффектов в виде диспептических расстройств. К концу периода наблюдения еще с 2 пациентами из этой группы связь была утеряна, что предопределило окончательное количество пациентов - 54. Из II группы больных 3 пациента отказались от приема Омакора в первые 3-6 мес. по причине высокой стоимости, еще 2 - из-за побочных эффектов (головокружение, боли в эпигастрии). Таким образом конечное число участников в данной группе составило к концу первого полугодия, как и к концу всего периода наблюдения, 55 больных. Из III группы - группы сравнения - с 6 больными была потеряна связь в процессе наблюдения, причем с 2 - в первые полугода, а с 4 - во втором полугодии.

Таблица 7

Частота рецидивов ФП (%) в группах лиц с различными режимами назначения Л-З-ПНЖК после РЧА

Период после РЧА, мес. Группа обследованных Р

Группа I* Группа II* Группа III*

1 2 3 4 5

3-6 мес. 28 (п=56) 30 (п=57) 36 (п=58) р=0,782"3 р=0,192-4 р=0,53м

6-12 мес. 15 (п=54) 20 (п=55) 27 (п=54) p=0,232"J р<0,052"4 p^is3"4

* Группа I - группа пациентов, которым дополнительно к ААТ и Варфарину назначался Омакор в нагрузочной дозе 2 г/сут. в течение 2 нед. до РЧА, в последующем - 1 г/сут. в течение 12 мес.

* Группа II - группа пациентов, которым назначался Омакор в дозе 1 г/сут., начиная с 1-ых суг. после РЧА и до 12 мес. наблюдения.

* Группа III - группа контроля, пациенты которой не получали дополнительно к ЛЛТ и Варфарину каких-либо лекарств.

В скобках обозначено количество пациентов в каждой из групп, которые остались под наблюдением к определенному периоду времени.

В первые 3-6 мес. послеоперационного периода наибольшая частота рецидивов аритмии регистрировалась в группе лиц, не получавших рецептурного препарата ii-3-ПНЖК (36%). Вместе с тем, достоверных различий в частоте возврата ФП по сравнению с группами I (28%) и II (30%) не отмечалось.

Через 6-12 мес. после РЧА частота приступов ФП в целом, была меньшей, чем в более ранние сроки (3-6 мес.), при этом были установлены некоторые различия в группах с различным режимом терапии Омакором. В I группе пациентов частота рецидивов ФП составила 15%, и этот показатель оказался меньшим, хотя и статистически не значимым, чем в группе II (20%, р=0,23) и достоверно меньшим, чем в группе III (27%, р<0,05).

ВЫВОДЫ:

1. Через 3-6 месяцев после радиочастотной абляции, проведенной по поводу фибрилляции предсердий, стойкий синусовый ритм сохраняется у 69% пациентов, через 6-12 месяцев - у 79%. Среди лиц с рецидивом аритмии в указанные сроки частота и длительность приступов фибрилляции предсердий достоверно меньше, чем до проведения операции.

2. Факторами, позволяющими предсказать рецидив фибрилляции предсердий через 3-6 мес. после радиочастотной абляции, являются переднезадний размер левого предсердия, анормальный вариант впадения легочных вен в левое предсердие, а также уровень тропонинемии в первые 612 ч после операции. В уравнение дикриминантной функции, позволяющей с чувствительностью 80% и специфичностью 77% определить вероятность рецидива аритмии в этот период, помимо первых двух параметров, входят возраст и длительно персистирующая форма аритмии.

3. На эффективность радиочастотной абляции во втором полугодии после операции оказывают влияние такие факторы как пол, отягощенная наследственность по фибрилляции предсердий, курение, длительно персистирующая форма аритмии и переднезадний размер левого предсердия. Уравнение дискриминантной функции, предсказывающее с 67% чувствительностью и 72% точностью риск возврата аритмии через 6-12 мес. после операции, включает в себя помимо перечисленных факторов наличие ишемической болезни сердца в анамнезе и величину частоты сердечных сокращений до операции.

4. Среди лиц, которым дополнительно к антиаритмической терапии назначается рецептурный препарат омега-3-полиненысыщенных жирных кислот в дозе 2 грамма в сутки в течение 2 недель до операции с последующем переходом на 1 грамм в сутки в течение года, через 6-12 месяцев отмечается достоверное уменьшение рецидивов фибрилляции предсердий по сравнению с лицами, не получающими этот препарат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ФП, которым планируется проведение РЧА устьев ЛВ, следует проводить комплексную оценку ряда параметров, характеризующих демографические данные, клинико-анамнестические характеристики, а также анатомические особенности ССС. Включение этих данных в предлагаемое уравнение дискриминантной функции позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать вероятность рецидива аритмии в течение первого года после РЧА.

2. Пациентам с ФП, подвергающимся операции РЧА устьев ЛВ, с целью улучшения эффективности лечения в период 6-12 мес. после РЧА дополнительно к антиаритмической терапии целесообразно назначение рецептурного препарата £2-3-ПНЖК в дозе 2 г/сут. в течение 2 нед. до операции с последующим переходом на 1 г/сут. в течение года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Динамика кардиоспецифических ферментов после радиочастотной абляции устьев легочных вен / P.M. Линчак, Т.В. Догадова, A.B. Свешников, A.M. Недбайкин // Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». - 2009. - С. 1059 - 1060.

2. Динамика тропонина Т после радиочастотной абляции устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий / P.M. Линчак, Т.В. Догадова, A.B. Свешников, М.Н. Вахромеева, A.M. Недбайкин, С.И. Трифонов, К.Ф. Ким // Вестник Национального Медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2010. - Т.5, №1. - С. 70-74.

3. «Малые повреждения миокарда» при чрескожной катетерной радиочастотной абляции / P.M. Линчак, Т.В. Догадова, A.B. Свешников, A.M. Недбайкин // Вестник Национального Медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2010,-Т.5, №3,-С. 111-116.

4. Ранние и отдаленные результаты радиочастотной абляции и прогнозирование ее эффективности у больных с ФП / P.M. Линчак, A.B. Свешников, И.П. Кушенко, A.M. Недбайкин // Вестник аритмологии — 2012. — № 69. - С.32-37.

5. Что думают и знают врачи об антитромботической терапии при фибрилляции предсердий? / P.M. Линчак, О.Г. Компанией, A.M. Недбайкин, Д.С. Комков, И.А. Юсова// Кардиология - 2014. - Т.54, №.10. - С.32-38.

Подписано в печать 16.02.2015 г. Формат 60x90/16 Печать на ризографе. Тираж 120 экз. Заказ № 31855. Объем 1,5 усл. печ. л. Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г. Москва, ул. Маросейка, д. 6/8, стр. 1, т. +7 (495) 623-08-10, www.alfavit2000.ru