Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями

ДИССЕРТАЦИЯ
Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями - тема автореферата по медицине
Малыхина, Лилия Васильевна Санкт-Петербург 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.13
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями

ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

МАЛЫХИНА ЛИЛИЯ ВАСИЛЬЕВНА

ОТДАЛЕННЫЕ результаты хирургического и КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ

14.00.13 —нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии сосудов головного мозга.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иванова Наталия Евгеньевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Панунцев Владимир Согомонович

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук

Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита состоится «_»_2004 г. в «_» час. на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01. при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «

2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Частота спонтанных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) варьирует от 1,6 до.21 наблюдения на 100 тысяч населения в год (Шмидт Е.В., 1975; Смирнов Ю.Д., 1980; Pakarinen S.L. et. al, 1967; Fogelholm R., 1987; Kassell N.F. et.al., 1988; Samson D. et. al. 1992). Частота субарахноидальных кровоизлияний на почве разрыва аневризм сосудов головного мозга и артериовенозных мальформаций составляет 50 — 62 %, а других форм внутричерепных кровоизлияний - 6 - 9% (Никифоров Б.М., 1980; Самойлов В.И., 1990; Perret V., Nishioka H., 1996; Kesslerch et. al., 1981; Celli P. et.al.,1984; GrawfordP. et. al., 1986).

Результаты лечения больных с геморрагическими инсультами остаются неудовлетворительными. После перенесенного геморрагического инсульта к прежней трудовой деятельности возвращается не более 20% больных, 2540% имеют умеренно выраженную, 35-55% - тяжелую степень инвалидизации (Виленский Б.С.,1995; Крылов В.В., Ткачев В.В., 2003; Kojima S. et.al., 1990; Nii/uma H. et. al., 1992; Shaller С, 1995).

В работах, посвященных нетравматическим внутричерепным кровоизлияниям (НВЧК), преимущественно рассматриваются показания и противопоказания к хирургическому лечению, оптимальные сроки оперативных вмешательств, обсуждаются ближайшие результаты лечения и влияние различных факторов на послеоперационную летальность (Елфимов А.В., Ключевский В.В., 2003; Олешкевич Ф.В., Копать А.А., 2003). Данные об отдаленных исходах НВЧК без дифференциации их этиологии, степени тяжести состояния больных к началу лечения, характера проводимого лечения (консервативного или хирургического) весьма вариабельны, отсутствует комплексный подход в изучении отдаленных результатов.

С использованием в хирургии внутричерепных сосудистых кровоизлияний современных технологий возрастает актуальность дальнейшего изучения отдаленных результатов их лечения с учетом вида и объема оперативного вмешательства, осложнений острого периода, наличия и характера интраоперационных осложнений, функциональных исходов и факторов риска развития неблагоприятных вариантов отдаленных исходов.

Цель исследования. Оценить отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической, гипертонической этиологии и при артериовенозных мальформациях головного мозга.

Задачи исследования.

1. Оценить социально-бытовую и трудовую адаптацию у больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

2. Изучить основные и дезадаптирующие синдромы, частоту летальных исходов и повторных кровоизлияний в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

«'ОС. .¡АЦНОНАЛЬНЛЯ БИБЛИОТЕКА

3. Выявить основные неблагоприятные факторы, ухудшающие отдаленные результаты лечения при аневризматических, гипертензивных кровоизлияниях и при кровоизлияниях из артериовенозных мальформаций.

4. Разработать дифференцированную систему лечения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний, направленную на предупреждение повторных кровоизлияний, ишемических поражений головного мозга, снижение инвалидизации и улучшение качества жизни.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о качестве жизни больных перенесших нетравматические внутричерепные кровоизлияния, выявлены ведущие и дезадаптирующие клинические синдромы отдаленного периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния, исходной тяжести состояния, осложнений острого периода, методов лечения.

Выявлена частота повторных внутричерепных кровоизлияний и летальных исходов в отдаленном периоде в зависимости от этиологии кровоизлияния

Проведен многофакторный анализ исходов нетравматических внутричерепных кровоизлияний, выявлены основные неблагоприятные факторы, ухудшающие социально-бытовую и трудовую адаптацию больных в отдаленном периоде.

Разработана дифференцированная тактика лечения- больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

Практическая значимость. Определена тактика ведения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний с учетом этиологии кровоизлияния, вида и объема оперативного вмешательства, осложнений острого периода, интраоперационных осложнений, ведущих и дезадаптирующих клинических синдромов отдаленного периода, степени риска повторных кровоизлияний.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отдаленные результаты нетравматических внутричерепных кровоизлияний коррелируют с ближайшими результатами лечения и зависят от различных факторов, важнейшими из которых следует считать этиологию и анатомо-клиническую форму кровоизлияний, исходную тяжесть состояния, осложнения острого периода, наличие и характер интраоперационных осложнений. К ухудшению результатов приводят повторные кровоизлияния в отдаленном периоде, формирование структурных (чаще - кистозно-атрофических) изменений головного мозга.

2. Исходы хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями различны по уровню адаптации и структуре дезадаптирующих синдромов, что обусловлено

меньшей степенью тяжести исходного состояния неопсрированных больных с артериовенозными мальформациями и гипертонической болезнью. 3. При выборе тактики ведения отдаленного периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний необходимо учитывать этиологию кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода, наличие и характер интраоперационных осложнений, основные клинические синдромы отдаленного периода и степень выраженности неврологического дефицита.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу РПХИ им. проф. А.Л. Поленова, кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, главного бюро медико-социальной экспертизы Ленинградской области, Краевой клинической больницы № 1 г. Краснодара, кафедры нейрохирургии и нервных болезней Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные результаты диссертации апробированы на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), проблемной комиссии по хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2003), изложены в информационном письме «Медико-социальные исходы в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний» (2003).

По теме диссертации опубликовано 6 работ. В них рассмотрены вопросы социально-бытовой адаптации, выделены ведущие неврологические синдромы и динамика неврологических нарушений в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния, уточнены основные факторы риска развития эпилептического синдрома.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, в которых представлены обзор литературы по теме исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы и список литературы, приложения. Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, включает 171 таблицу, 22 рисунка. Список литературы состоит из 293 источников, в том числе 150 отечественных и 143 иностранных.

Содержание работы

Изучены отдаленные результаты лечения 121 больного с внутричерепными кровоизлияниями из артериальных аневризм (АА) (п = 60), из артериовенозных мальформаций (АВМ) (п - 26) и гипертонической этиологии (п = 35). Больные находились на лечении в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова за период с 1990 по 2000 годы (п=91) и в нейрохирургическом отделении Мариинской больницы Санкт-Петербурга за период 1997г. (п=30). Распределение больных по полу, возрасту и этиологии ВЧК представлено в табл. 1

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту, этиологии ВЧК (п=121)

Возраст Этиология ВЧК

ЛЛ АВМ ГБ Всего

мужчин женщин мужчин женщин мужчин женщин

До 20 2 2

21-30 2 3 6 4 15

31-40 12 2 5 5 1 25

41-50 5 10 1 3 4 6 29

51-60 9 7 10 5 31

61-70 4 5 7 16

>70 1 1 1 3

Итого 32 28 12 14 23 12 121

Преобладали ВЧК, обусловленные разрывом аневризм (49,5%). В 56,6% случаев возраст больных с артериальными аневризмами не превышал 50 лет; возраст 68,5% больных с гипертензивными кровоизлияниями — более 50 лет; возраст 46,1% больных с артериовенозными мальформациями - до 30 лет. При аневризматических и гипертензивных кровоизлияниях преобладали мужчины - в 32 и 23 соответственно, а при ВЧК из АВМ - женщины (14). Исходная тяжесть состояния при АА в 56,6% соответствовала 1-11 стадии по Ханту и Хессу, при ГБ в 85,5% не превышала 14 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ). Исходная тяжесть состояния в группе оперированных больных в 90,9% оценивалась в 10-12 баллов, в группе леченных консервативно в 72,1% - в 14-15 баллов, а при АВМ в 73% была менее 14 баллов по ШКГ.

Хирургическое лечение в геморрагическом периоде НВЧК было применено у 93,3% больных с аневризматическими ВЧК, у 40% пациентов - с гипертензивными ВЧК и у 73,1 % обследованных с кровоизлияниями из АВМ. Консервативное лечение проводилось у 6,6% больных с аневризматическими (отказ от операции), у 60% - с гипертензивными ВЧК, с кровоизлияниями из АВМ - 26,9%. У 56 больных с аневризматическими ВЧК. было проведено 58 хирургических вмешательств (клипирование аневризмы и/или окутывание ее мышцей). В 15,5% наблюдений операции на аневризме сочетались с удалением внутримозговой гематомы. Операции с наложением системы Арендта были применены в 12% наблюдений. Внутрисосудистые операции были применены в 3,4% случаев. Повторные операции были проведены в 3,4% наблюдений. Хирургические вмешательства проводились в сроки от нескольких часов, до 29 суток. Хирургические вмешательства у больных с гипертензивными ВЧК были проведены на 1-16 сутки от кровоизлияния. Оперировано 8 больных с латеральными и 3 больных с медиальными гематомами. Объем латеральных гематом у оперированных больных варьировал от 30мл. до 120 мл., объем медиальных гематом - от 30

мл. до 60 мл. Объем гематом при консервативном лечении составлял от 4 мл. до 50 мл. У 11 больных с АВМ было проведено 19 хирургических вмешательств: КПТЧ и удаление АВМ выполнена в 15,1 %, КПТЧ и удаление АВМ и гематомы проведено в 42,1% случаев; КПТЧ и удаление АВМ в сочетании с дренированием по Арендту - 10,5%; суперселективная эмболизация - 5,2%; окклюзия приводящих сосудов баллоном из латекса -10,5%. Размеры АВМ по классификации Филатова Ю.М. у больных с открытыми внутричерепными вмешательствами: малые в 60% наблюдений, средние - 40%; у больных с внутрисосудистыми вмешательствами: малые -33,3%, средние - 66,6%; у больных, получавших консервативное лечение: малые в 11,4% случаев, средние и большие - по 14,2%. Медикаментозное лечение в геморрагическом периоде НВЧК было направлено на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, метаболизма головного мозга. При этом назначали реополиглюкин, трентал, гаммалон, ноотропы, дегидратирующие препараты, глюкокортикостероиды, антиконвульсанты.

Среди методов исследования применяли клинико-статистический с анкетированием по специально разработанным анкетам, проводили повторные госпитализации и амбулаторные осмотры. Все сведения заносили в карты кодирования по 210 признакам с градациями от 1 до 15 и обрабатывали с помощью электронной базы данных exel и access на ЭВМ с помощью программы Statistica. Информация была сгруппирована в три основных блока: оценка острого периода, оценка ближайших результатов и отдаленный период.

По острому периоду проводили ретроспективный анализ с учетом его течения, анализировали данные нейрохирургического диагностического комплекса (ЭЭГ, КТ, МРТ и МРА, ангиография), применяли шкальную оценку тяжести состояния (ШКГ, Ханта и Хесса), учитывали особенности неврологического статуса. Ближайшие результаты лечения больных оценивали на момент выписки из стационара.

В результате проведенного исследования отдаленного периода были изучены социально-бытовая адаптация, структура и динамика инвалидности, ведущие и дезадаптирующие неврологические синдромы, динамика неврологических нарушений, уточнены основные неблагоприятные факторы, ухудшающие отдаленные результаты лечения, отмечены повторные кровоизлияния и учтена летальность в отдаленном периоде. Оценку бытовой адаптации проводили с использованием шкалы исходов комы Глазго и шкалы повседневной жизненной активности (ПЖА), включающей 5 классов по классификации института неврологии РАМН. К I - II классу ПЖА относили пациентов с хорошей бытовой адаптацией; к III классу ПЖА -удовлетворительной; к IV - V классу ПЖА - неудовлетворительной.

Результаты исследования.

Катамнез составил от 1 года до 11 лет; средний срок - 6 лет.

В отдаленном периоде НВЧК положительные результаты бытовой

адаптации (Ш класс ГОКА) достигнуты в 71,3% наблюдений, трудовой -лишь 69,4 %. Лучшие результаты бытовой и трудовой адаптации получены при кровоизлияниях из артериальных аневризм (79,3%); худшие - при гипертензивных кровоизлияниях (56,2%). Хирургическое лечение при кровоизлияниях из аневризм, АВМ и гипертонической этиологии привело к положительным результатам в 78,1%, 66,6%, 33,3% наблюдений соответственно, а при консервативном - 66,6%, 85,7%, 66,6% случаев соответственно. Основными дезадаптирующими синдромами отдаленного периода НВЧК оказались церебральноочаговый и психоорганический.

Бытовая адаптация в зависимости от этиологии ВЧК представлены в табл.2

Таблица 2

Отдаленные результаты по ПЖА в зависимости от этиологии ВЧК (%)

Этиология ВЧК Отдаленные результаты по НЖА (классы) Всего (п-115)

1-П класс III класс IV-V класс

Хирург. (п=61) Консерв. (п=20) Хирург (п=14) Консерв. (п=4) Хирург. (о=12) Консерв. (п=4)

АА 70,4 10 64,2 25,0 25,0 - 50,5

АВМ 19,8 30,0 28,6 25,0 16,7 - 21,7

ГБ 9,8 60,0 7,2 50,0 58,3 100 27,8

Итого 100 100 100 100 100 100 100

Основные дезадаптирующие синдромы в отдаленном периоде хирургического и консервативного лечения НВЧК представлены на рис. 1 и 2.

Рис. I Основные дезадаптирующие синдромы в отдаленном периоде хирургического лечения в зависимости от этиологии кровоизлияния.

Рис. 2 Основные дезадаптирующие синдромы в отдаленном периоде консервативного лечения в зависимости от этиологии кровоизлияния

В результате анализа отдаленных результатов лечения больных с аневризматическими ВЧК хорошая бытовая адаптация установлена в 78,1% наблюдений при хирургическом лечении и в 66,6% - при консервативном; удовлетворительная - 16,3% при хирургическом лечении и 33,3% - при консервативном; неудовлетворительная - в 5,4% при хирургическом лечении; полная трудовая адаптация достигнута в 25,4% случаев при хирургическом и в 33,3% - при консервативном лечении, хорошая — 9% при хирургическом лечении, неудовлетворительная - 65,4% при хирургическом и в 66,6% при консервативном лечении. Группа инвалидности не имелась в 34,5% случаев при хирургическом и в 33,3% - при консервативном лечении. Легкая инвалидизация отмечена в 20% наблюдений при хирургическом лечении, умеренная - 38,1% при хирургическом и в 66,6% - при консервативном лечении, а тяжелая в 7,2% - при хирургическом лечении. Нарастание небрологичсских нарушений в отдаленном периоде выявлено в 31% наблюдений при хирургическом лечении и в 66,6% при консервативном.

Следует отметить, что хирургическое лечение привело к положительным результатам в 78,1% наблюдений, а консервативное — 66,6%.

В клинической картине отдаленного периода хирургического лечения преобладали церебрастенический и психоорганический синдромы, а при консервативном лечении чаще выявлялся вегетативно-сосудистый синдром. Основным дезадаптирующим синдромом в отдаленном периоде хирургического лечения был цсребральноочаговый; к ухудшению адаптации приводили психоорганический и гипертензионно-гидроцефальный синдромы. Психоорганический синдром в отдаленном периоде хирургического лечения чаще выявлялся у больных с разрывами АА ПСА-ПМА и в 35% случаев наблюдался у пациентов с умеренной инвалидизацией. Причиной ухудшения адаптации в отдаленном периоде консервативного лечения было наличие церебральноочагового синдрома.

На отдаленные результаты лечения аневризматических ВЧК статистически значимое влияние оказывал ряд факторов. Среди них следует назвать осложнения острого периода ВЧК, наиболее неблагоприятной из которых являлась ишемия головного мозга, выявляемая в послеоперационном периоде (р<0,01;г = 0,658). Так же на динамику неврологических нарушений в отдаленном периоде достоверно влияли внутримозговые гемагамы (р<0,01). Отмечено, что отдаленные результаты лечения коррелировали с ближайшими исходами. У больных с лучшими ближайшими результатами лечения в отдаленном периоде хорошая бытовая адаптация была достигнута в 92,8% наблюдений (р<0,05; г = 0,627). Возраст больных старше 60 лег явился фактором, ухудшающим показатели бытовой адаптации в отдаленном периоде (р<0,01;г = -0,5382).

Симптоматическая эпилепсия отмечена у 10,3% больных. Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие симптоматической эпилепсии при аневризматических ВЧК, оказались ишемия головного мозга (р<0,05; г = 0,952), внутримозговые гематомы (р<0,01; г = 0,868) и аневризмы СМА (р<0,01; г = 0,797).

Неврологические нарушения различной степени выраженности в отдаленном периоде хирургического лечения аневризматических ВЧК наблюдались у 34,5% больных. Показатели бытовой адаптации коррелировали с неврологическими нарушениями в отдаленном периоде лечения (г = -0,85642). Статистически значимыми факторами, оказывающими влияние на развитие стойкого резидуального неврологического дефицита в отдаленном периоде аневризматических ВЧК, явились внутримозговые гематомы (р<0,01; г = 0,8816) и, прежде всего, с локализацией их в височной доле (р<0,05; г = 0,878), а также ишемия головного мозга (р<0,01; г = 0,804).

Интеллектуально-мнестические расстройства в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний наблюдались у 50,9% обследованных. Когнитивные расстройства были полиморфны, основные из них представляли нарушения эмоциональной сферы в виде дисфории, депрессии, неустойчивости настроения, тревоги (25%); расстройства памяти (39,2%). У всех больных изменения памяти носили модально-неспецифический характер и в сочетании с элементами корсаковского синдрома в одном наблюдении. Зрительно-пространственные нарушения в виде дефектов полей зрения, снижения остроты зрения выявлены в 14,2% наблюдений. Нарушение процессов мышления по типу снижения критики, внимания, дезориентации, быстрой истощаемости и элементов лобной апраксии отмечены в 46,4% случаев. Самыми частыми нарушениями высших психических функций были нарушения процессов мышления и расстройства памяти, затем нарушения в психоэмоциональной сфере. У больных с интеллсктуально-мнестическими расстройствами в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний чаще наблюдали неблагоприятные факторы, включающие исходную тяжесть состояния менее II по Ханту и Хессу, разрывы аневризм ПМА-ПСА, внутримозговые гематомы, ишемию головного мозга, повторные

кровоизлияния и возраст больных старше 60 лет. Статистически значимым фактором, влияющим на развитие когнитивных нарушений в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний, была только ишемия головного мозга (р<0,01).

В результате анализа отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения больных с ВЧК гипертонической этиологии были установлены следующие показатели бытовой адаптации: хорошая бытовая адаптация отмечена в 56,2% наблюдений; удовлетворительная — 9,3%; неудовлетворительная - 34,3%. В отдаленном периоде гипертензивных ВЧК полная трудовая адаптация была выявлена у 15,6% пациентов, хорошая трудовая адаптация - 9,3% и неудовлетворительная -' 75%. Общая инвалидизация в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК составила 93,7%. Легкая степень инвалидизации отмечена в 25% наблюдений, умеренная -37,5% и тяжелая — 31,2%. Ухудшение неврологического статуса выявлено у 39,1% больных. Хирургическое лечение привело к положительным результатам в 33,3% наблюдений, а консервативное - 66,6%. В клинической картине отдаленного периода хирургического лечения доминировали церебральноочаговый, церебрастенический и психоорганический синдромы, значительно реже выявлялся диэнцефальный синдром. При консервативном лечении чаще отмечались церебрастенический и церебральноочаговый синдромы. Частота вегетативно-сосудистого, психоорганического и диэнцефального синдромов составила 19,4%, 11,1% и 2,7% соответственно. Основными дезадаптирующими синдромами в отдаленном периоде хирургического лечения были церебральноочаговый и психоорганический синдромы. К ухудшению адаптации с одинаковой частотой приводили диэнцефальный и церебрастенический синдромы. Не приводили к дезадаптации вегетативно-сосудистый, гипертензионно-гидроцефальный и эпилептический синдромы; их частота в среднем составила 9,6%. Основными дезадаптирующими синдромами в отдаленном периоде консервативного лечения рассматривались церебральноочаговый и церебрастенический. Ухудшению адаптации способствовали вегетативно-сосудистый и реже — диэнцефальный. Не приводили к дезадаптации больных гипертензионно-гидроцефальный и эпилептический синдромы и их частота в среднем составила 2,7%.

На отдаленные результаты хирургического лечения больных с гипертензивными ВЧК статистически значимое влияние оказывали такие факторы, как исходная тяжесть состояния пациентов (р<0,05), анатомо-клиническая форма кровоизлияния (р<0,05) и локализация внутримозговых гематом (р<0,05), сроки оперативного вмешательства (р<0,05), ближайшие результаты лечения (г = 0,8811; р< 0,01).

В отдаленном периоде хирургического лечения пациентов с внутримозговыми гематомами гипертонической этиологии лучшие результаты установлены у больных с латеральными гематомами и худшие — у пациентов с медиальными гематомами (р<0,05).

На отдаленные результаты консервативного лечения больных с гипертснзивными ВЧК статистически значимое влияние оказывали такие факторы, как включающие возраст старше 60 лет (р< 0,05) и локализацию внутримозговых гематом. Так, у больных с медиальными внутримозговыми гематомами гипертонической этиологии лучшие результаты по ПЖА установлены при консервативном лечении. Хорошие показатели бытовой адаптации и инвалидизации в отдаленном периоде консервативного лечения были обусловлены большим числом наблюдений с исходной тяжестью состояния в 14-15 баллов по ШКГ в группе больных, получавших консервативное лечение.

Симптоматическая эпилепсия наблюдалась у 9,3% пациентов. Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие симптоматической эпилепсии при гипертензивных ВЧК, оказались медиальная локализация внутримозговых гематом (р=0,05;г = 0,908), стойкий выраженный неврологический дефицит в отдаленном периоде (р<0,05; г -0,666) и расположение внутримозговых гематом в височной доле (р<0,05; г = 0,584).

В отдаленном периоде хирургического и консервативного лечения гипертензивных ВЧК стойкий резидуальный неврологический дефицит отмечен в 53,1% наблюдений; из них в отдаленном периоде хирургического лечения он обнаружен в 64,2% случаев, консервативного лечения - 44,4%. У больных с резидуальным неврологическим дефицитом в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК чаще выявлялись такие неблагоприятные факторы,' как внутримозговые гематомы, исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, локализация гематом в височной доле, объемы гематом более 30 смЗ и осложнения острого периода ВЧК.

Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие стойкого резидуального неврологического дефицита, являлась латеральная локализация внутримозговых гематом (р<0,01; г = 0,8981), расположение гематом в височной доле (р<0,05; г = 0,677).

Интеллектуалыю-мнестические расстройства в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК наблюдались у 53,1% больных. Когнитивные расстройства были полиморфны, основными из них были нарушения эмоциональной сферы в виде дисфории и раздражительности (23,5%), расстройства памяти (41,1%), зрительно-пространственные нарушения в виде дефектов полей зрения и снижения остроты зрения (23,5%). Кроме того, нарушение процессов мышления в виде снижения критики, внимания, дезориентации, быстрой истощаемости и нарушения бодрствования отмечены у 52,9% обследованных. Самыми частыми нарушениями высших психических функций были снижение интеллекта и расстройства памяти. У больных с интеллектуалыю-мнестическими расстройствами в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК чаще наблюдались неблагоприятные факторы, включающие внутримозговые гематомы, объем гематом свыше 30 смЗ и исходную тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ. Статистически

значимыми факторами, влияющими на развитие когнитивных нарушений в отдаленном перибде гипертензивных ВЧК, явились объем гематом свыше 30 смЗ (р<0,01; г=0,937), латеральные гематомы (р<0,01; г=0,9057) и неудовлетворительные ближайшие результаты лечения (р<0,01; г = 0,709).

В результате анализа отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения больных с ВЧК на фоне разрыва АВМ были установлены следующие результаты, так, хорошая бытовая адаптация отмечалась в 72% наблюдений; удовлетворительная - 20%; неудовлетворительная - 8%. Полная трудовая адаптация установлена в 28% случаев; хорошая - 16%; неудовлетворительная - 56%. Группы инвалидности не было в 36% наблюдений; легкая инвалидизация - 8%; умеренная - 36%; тяжелая - 20%. Ухудшения неврологических нарушений в отдаленном периоде' не возникало у 64% обследованных, отрицательная динамика неврологических нарушений в отдаленном периоде выявлена в 36% случаев. Хирургическое лечение привело к положительным результатам в 66,6% наблюдений, а консервативное - 85,7% (меньшая исходная тяжесть состояния больных)

В отдаленном периоде ВЧК на фоне разрыва ЛВМ из клинических синдромов чаще выявлялся эпилептический синдром и реже — гипертензионно-гидроцефальный.

В клинической картине отдаленного периода открытых внутричерепных вмешательств доминировали эпилептический и церебральноочаговый синдромы. С одинаковой частотой выявлялись гипертензионно-гидроцефальный и психоорганический синдромы. В отдаленном" периоде внутрисосудистых вмешательств преобладали и с одинаковой частотой выявлялись церебрастенический и вегетативно-сосудистый синдромы; с меньшей частотой - церебральноочаговый и психоорганический синдромы. При консервативном лечении чаще наблюдались церебрастенический, вегетативно-сосудистый и эпилептический синдромы. С одинаковой частотой отмечались церебральноочаговый, диэнцефальный, гипертензионно-гидроцефальный и психорганический синдромы. У больных с умеренной и значительной инвалидизацией в отдаленном периоде хирургического и консервативного лечения из всех клинических синдромов чаще наблюдался церебральноочаговый синдром. Основным дезадаптирующим синдромом в отдаленном периоде открытых внутричерепных вмешательств при АВМ выделялся церебральноочаговый. К ухудшению адаптации приводили диэнцефальный, эпилептический и психоорганический синдромы и не приводили к дезадаптации в отдаленном периоде церебрастенический, гипертензионно-гидроцефальный и вегетативно-сосудистый синдромы; их частота в среднем составила 10,2%. Причиной ухудшения адаптации в отдаленном периоде внутрисосудистых операций и консервативного лечения рассматривалось наличие церебралыюочагового синдрома.

На отдаленные результаты лечения ВЧК_ на фоне разрыва АВМ статистически значимое влияние оказывали такие факторы, как исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ (р<0,05; г= 0,793), гидроцефалия (г = 0,678), медиальные гематомы объемами более 50 смЗ (р<0,05; г = 0,6401), осложнения острого периода ВЧК (р<0,01; г = 0,633) и ближайшие результаты лечения (р<0,05; г = 0,666).

Симптоматическая эпилепсия наблюдалась у 20,8% больных. Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие симптоматической эпилепсии при ВЧК на фоне разрыва АВМ, определились внутримозговые гематомы (р<0,05; г = 0,784), локализация внутримозговых гематом в височной доле мозга (р<0,01; г = 0,554).

Стойкий резидуальный неврологический дефицит в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ отмечен у 32% пациентов. Полученные данные относительно частоты резидуальных неврологических нарушений в отдаленном периоде хирургического и консервативного лечения больных с кровоизлияниями из АВМ в целом соответствуют литературным данным. Так, по данным В.В. Лебедева (1996), грубый неврологический дефицит в виде глубоких гемипарезов, явлений сенсомоторной афазии, психоорганического синдрома определялся у 36,9% больных после хирургического лечения разрывов АВМ. По данным Т. Andoh с соавт. (1990), выраженные неврологические нарушения в отдаленном периоде консервативного лечения больных с кровоизлияниями из АВМ наблюдались у 13 % пациентов. Неврологическая симптоматика в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ была представлена гемипарезами различной степени выраженности и афазиями. У обследованных с резидуальным неврологическим дефицитом в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ чаще выявлялись такие факторы, как исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, внутримозговые гематомы, локализация гематом в височной доле головного мозга, объем гематом более ЗОсмЗ и неудовлетворительные ближайшие результаты лечения.

Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие стойкого резидуального неврологического дефицита в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ, оказались неудовлетворительные ближайшие результаты лечения (р<0,05; г = 0,819).

Интеллектуально-мнестические расстройства в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ наблюдались в 44% случаев, основные из них представляли нарушения эмоциональной сферы в виде дисфории, депрессии, неустойчивости настроения, тревоги (36,3%) и расстройств памяти (27,2%); зрительно-пространственные нарушения в виде дефектов полей зрения и снижения остроты зрения (54,5%); нарушение процессов мышления по типу снижения критики, внимания, дезориентации, быстрой истощаемости и нарушения бодрствования (27,2%) Самыми частыми нарушениями высших психических функций были зрительно-пространственные нарушения и изменения в эмоциональной сфере. У больных с интеллектуально-

мнестическими расстройствами в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ чаще наблюдались следующие неблагоприятные факторы, включающие внутримозговые гематомы и осложненное течение острого периода ВЧК. Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие когнитивных нарушений в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ, явились осложнения острого периода ВЧК (р<0,01).

Эпилептический синдром чаще наблюдался в отдаленном периоде ВЧК на фоне разрыва АВМ (41,6%) и реже возникал у больных с гипертензивными ВЧК (18,7%). У пациентов с аневризматическими ВЧК эпилептические припадки в отдаленном периоде наблюдались в 22,4% случаев.

В отдаленном периоде НВЧК наиболее часто (75,8%) отмечались первично-генерализованные судорожные припадки. С одинаковой частотой наблюдались простые и сложные парциальные припадки (10,3% и 10,3% соответственно). В 3,4% наблюдений определялся эпилептический синдром с редкими полиморфными судорожными припадками в виде генерализованных судорожных припадков и парциальных сенсорных приступов со слуховой аурой, с постприпадочными выпадениями в виде состояния дезориентации, а также простых сенсорных приступов. У больных с эпилептическими припадками полная независимость в ПЖА отмечена в 51,7%, частичная зависимость в ПЖА - 31%; выраженная зависимость п ПЖА - 17,2%. Выраженная зависимость в ПЖА у больных с эпилептическим синдромом была обусловлена выраженными неврологическими нарушениями в виде глубоких парезов конечностей. Число наблюдений с полной независимостью в ПЖА оказалось большим в группе больных, у которых припадки впервые возникли в отдаленном периоде ВЧК. Показатели бытовой адаптации у обследованных с эпилептическим синдромом коррелировали с функциональными нарушениями в отдаленном периоде (р<0,05). Выявленные статистически значимые факторы, влияющие на возникновение симптоматической эпилепсии в отдаленном периоде ПВЧК в зависимости от этиологии кровоизлияния необходимо учитывать при медикаментозной терапии отдаленного периода.

Частота летальных исходов в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний и кровоизлияний из АВМ оказалась почти одинаковой (3,3% и 3,8% соответственно), а при гипертензивных кровоизлияниях достигала 8,5%. Причинами летальных исходов при аневризматических ВЧК явились дилятационная кардиомиопатия и повторное кровоизлияние, возникшее через 3 месяца после первого кровоизлияния. Причиной летальных исходов при гипертензивных ВЧК и кровоизлияниях из АВМ во всех случаях явилось обширное повторное кровоизлияние, возникшее через 6 месяцев и 4,5 лет от первого кровоизлияния при ГБ и через 9 лет - при АВМ.

Анализ повторных кровоизлияний в отдаленном периоде НВЧК показал, что в отдаленном периоде хирургического лечения аневризматических ВЧК осложнений не отмечалось. В отдаленном периоде консервативного лечения повторное кровоизлияние возникло только в одном

наблюдении через три месяца после САК на. фоне разрыва мешотчатой аневризмы ПСА. В отдаленном периоде гипертензивных ВЧК повторные кровоизлияния развились в 22,8% наблюдений. Повторные кровоизлияния у 37,5% обследованных явились причиной летальных исходов в отдаленном периоде и в 20% случаев значительно ухудшали отдаленные результаты лечения. В отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ повторные кровоизлияния развились у 7,6% пациентов. В одном наблюдении повторное кровоизлияние привело к летальному исходу на догоспитальном этапе. Сроки развития повторных кровоизлияний варьировали от 9 до 11 лет с учетом первого кровоизлияния. Во всех наблюдениях. АВМ определялись большого объема с распространением на мозолистое тело и в желудочки головного мозга, с дренированием в глубокие вены мозга и кровоснабжением из двух сосудистых бассейнов. У больного с хорошим ближайшим результатом лечения в отдаленном периоде после повторного кровоизлияния отмечалась частичная зависимость в ГОКА, ухудшение движений в конечностях и мнестические нарушения.

Выявленные в ходе исследования ведущие и дезадаптирующие неврологические синдромы, частота повторных кровоизлияний, позволили разработать тактику ведения больных в отдаленном периоде с учетом этиологии кровоизлияния, осложнений острого периода, характера интраоперационных осложнений, степени выключения АА и АВМ из кровотока.

Тактика ведения отдаленного периода пациентов с кровоизлияниями из АА зависит прежде всего от осложнений острого периода, интраоперационных осложнений, полноты выключения аневризм из кровотока и ведущих неврологических синдромов. Тактика ведения отдаленного периода больных с гипертензивными кровоизлияниями определяется в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений. Тактика ведения отдаленного периода больных с кровоизлияниями из АВМ определяется типом клинического течения АВМ, методом оперативного вмешательства, характером интраоперационных осложнений и степенью выключения АВМ из кровообращения, ведущими и дезадаптирующими неврологическими синдромами.

В ведении отдаленного периода НВНК целесообразно выделять четыре направления, включающие профилактику повторных кровоизлияний, профилактику и лечение эпилептического синдрома, лечение ишемии головного мозга и симптоматическое лечение.

В зависимости от риска повторных кровоизлияний целесообразно выделять группы амбулаторного наблюдения больных, где источник кровоизлияния выключен, источник кровоизлияния есть (частичное клипирование АА, АВМ не выключена из кровотока), и больные с высокими цифрами АД. Пациентам группы высокого риска развития повторных кровоизлияний' необходимо один раз в год проводить дополнительные методы исследования, включающие при аневризматических кровоизлияниях

спиральную КТ с целью уточнения тромбирования аневризм, а больным после внутрисосудистых операций МРТ — ангиографию, а также постоянную коррекцию ЛД; при кровоизлияниях из АВМ следует выполнять МРТ и МРТ-ангиографию один раз в год. У пациентов в отдаленном периоде эндоваскулярных вмешательств тактика ведения определяется прежде всего степенью выключения АВМ из кровотока и поэтому здесь необходима постоянная коррекция АД, целесообразно проводить динамическое наблюдение с применением нейровизуализационных методов обследования, включающих проведение МРТ и МРТ-ангиографии один раз в год с целью уточнения объема АВМ. Показана постоянная коррекция артериального давления.

В отдаленном периоде кровоизлияний из АА и АВМ приоритетным является профилактика и купирование эпилептического синдрома, лечение ишемии головного мозга.

Сроки и объем противоэпилептической терапии определяются частотой и структурой припадков. Так, при отсутствии припадков и положительной динамике на ЭЭГ показано профилактическое лечение в течение года, а при наличии приступов назначение противоэпилептических препаратов до 3 лет после последнего пароксизма и положительной ЭЭГ - динамики, а при необходимости и более длительное время. При назначении профилактического противоэпилептического лечения целесообразно выделять две группы больных. К первой группе надо относить больных, у которых нет припадков, но в ЭЭГ регистрируется очаговая или диффузная пароксизмальная активность. Во вторую группу включать пациентов без пароксизмальной активности в ЭЭГ и клинических проявлений эписиндрома. Больным первой группы необходимо назначать противосудорожные препараты при аневризматических кровоизлияниях в течение одного года, при кровоизлияниях из АВМ - не менее двух лет с момента кровоизлияния. Больным второй группы следует назначать противосудорожные препараты в течение шести месяцев. Профилактическое лечение можно прекратить при отсутствии эпилептических припадков и пароксизмальной очаговой активности в ЭЭГ. Пациентам с отрицательной динамикой в ЭЭГ и наличием структурных изменений головного мозга в виде формирования ликворных кист, гидроцефалии, рубцово-атрофических изменений и показано профилактическое лечение в течение 2 лет с момента кровоизлияния при аневризматических кровоизлияниях и до 5 лет- при кровоизлияниях из АВМ, а в случаях необходимости и более длительные сроки. Профилактику следует начинать с монотерапии, предпочтительнее назначать вальпроаты. Показаны повторные курсы лечения (четыре курса в год), направленные на усиление процессов резорбции, предотвращение формирования ликворных кист с применением рассасывающей и вазоактивной терапии. Рекомендуется ограничение объема препаратов, снижающих порог эпилептической готовности (ноотропил, церебролизин, нейролептики, антидепрессанты).

При ишемии головного мозга тактика лечения определяется современными представлениями о нарушении церебральной гемодинамики, включает применение ноотропов, пептидергических, вазоактивных препаратов.

В случаях развития гипертензионно-гидроцефального синдрома необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможном выполнении ликворошунтирующих операциях.

При гипертензивных кровоизлияниях больным с неврологическим дефицитом показаны повторные курсы ноотропной и рассасывающей терапии, которые определяются степенью выраженности симптомов выпадения. Наиболее приемлема следующая кратность их назначения, включающая в течение первого года с момента кровоизлияния 4 курса, в течение второго года - 2-3 курса, в течение третьего года - 2 курса, свыше трех лет от ВЧК - один курс в год. Кроме указанных курсов необходима постоянная поддерживающая терапия, содержащая вазоактивные, антигипертензивные препараты и антиагреганты. Применение ноотропных препаратов должно быть ограничено у больных с эпилептическим синдромом.

Выводы

1. В отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний положительные результаты бытовой адаптации достигнуты в 71,3%; трудовой - 69,4%. Лучшие исходы отмечаются при кровоизлияниях из артериальных аневризм: бытовой адаптации -79,3%; при АВМ - 72 %; при гипертензивных кровоизлияниях - 56,2%.

2. В клинической картине отдаленного периода кровоизлияний из аневризм доминируют церебрастенический и психоорганический синдромы, для гипертензивных кровоизлияний характерно сочетание церебральноочагового и церебрастенического синдромов, при кровоизлияниях из АВМ чаще возникают эпилептический, церебральноочаговый и церебрастенический синдромы. Частота вегетативно-сосудистого, диэнцефального и гипертензионно-гидроцефального синдромов при НВЧК составляет в среднем 8,7 %.

3. Основными дезадаптирующими синдромами отдаленного периода хирургического лечения оказываются церебральноочаговый и психоорганический синдромы, консервативного - церебральноочаговый и церебрастенический. Повторные кровоизлияния в отдаленном периоде чаще возникают при гипертензивных и реже — при аневризматических кровоизлияниях.

4. Основными неблагоприятными факторами при аyевризматических кровоизлияниях считается исходная тяжесть состояния более II степени по Ханту и Хессу, кровоизлияния из аневризм ПМА - ПСА, повторные

кровоизлияния, внутримозговые гемагомы, особенно в височной доле, ишемия головного мозга и интраоперационные осложнения.

5. При гипертензивных кровоизлияниях к ухудшению отдаленных результатов приводят исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, объем гематом свыше 30 смЗ, гидроцефалия, кистозно-атрофические изменения височной доли, локализация внутримозговых гематом в левом полушарии, локализация внутримозговых гематом в височной доле, осложнения острого периода.

6. Миогофакторный анализ при кровоизлияниях из АВМ показывает, что основными неблагоприятными факторами считаются исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, гидроцефалия, медиальные гематомы объемами более 50 смЗ, осложнения острого периода.

7. На тактику ведения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний существенное влияние оказывают этиология кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода, степень риска повторных кровоизлияний. Дифференцированное лечение целесообразно проводить с учетом основных и дезадаптирующих неврологических синдромов.

Практические рекомендации

1. У каждого больного с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями после проведенного хирургического или консервативного лечения в отдаленном периоде при планировании дальнейшего ведения необходимо учитывать этиологию кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода и характер интраоперационных осложнений. Приоритетным в таких случаях является лечение ишемических осложнений, купирование эпилептического синдрома и его профилактика.

2. Для более оптимального ведения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в отдаленном периоде целесообразно их подразделять на три группы амбулаторного наблюдения в зависимости от риска повторного кровоизлияния. При этом выделяется группа пациентов с выключенным источником кровоизлияния, в случаях разрыва артериальных аневризм или артериовенозных мальформаций произведено частичное клипирование артериальной аневризмы или артериовенозной мальформаций и они не выключены из кровотока; кровоизлияние произошло вследствие высокой артериальной гипертензии и всегда имеется риск повторного кровоизлияния.

3. Больные с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями, которые не выключены из кровотока, должны быть

отнесены к группе пациентов высокого риска, которым надо проводить динамическое неврологическое наблюдение с применением нейровизуализационных методов обследования, включая магнитно-резонанагую томографию с МРТ-ангиографией при АВМ и спиральную компьютерную томографию при АА с целью уточнения степени тромбирования данных аневризм и возможного нарастания объема мальформации.

4. Лечение и профилактику эпилептического синдрома следует проводить у всех больных с внутримозговыми кровоизлияниями, продолжительность которой и состав назначаемых противоэпилептических препаратов выделяется индивидуально с учетом типа припадков и их частоты. В случаях отсутствия припадков и наличия положительной динамики на ЭЭГ показано проведение профилактического противоэпилептического лечения в течение года, а при повторяемости приступов до 3 лет после последнего пароксизма и положительной ЭЭГ динамики, а при необходимости и более длительное время.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Малыхина Л.В. Эпилептический синдром в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний / Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Мат. III съезда нейрохирургов России. -Санкт-Петербург, 2002. - С. 337-338.

2. Малыхина Л.В. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных в остром периоде нетравматических полушарных внутримозговых гематом / Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Мат. III съезда нейрохирургов России. — Санкт-Петербург, 2002. - С. 336-337.

3. Малыхина Л.В. Бытовая адаптация у больных в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний / Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. СпбМАПО.- Санкт-Петербург, 2003. - С. 68-69.

4. Малыхина Л.В. Основные и дезадаптирующие неврологические синдромы в отдаленном периоде хирургического лечения аневризматических ВЧК/ Л В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев//Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Материалы конференции. ВМА.- СПб., 2003. — С. 289-290.

5. Малыхина Л.В. Динамика неврологических функций и бытовая адаптация у больных в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний / Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Нейрохирургия. - 2003. - № 2. С. 32-36.

6. Малыхина Л.В. Динамика неврологических функций у больных в отдаленном периоде аневризма гических кровоизлияний/ Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Сборник трудов Саратовского гос. мед. университета. - г. Саратов 2003. -С. 169-173.

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ 03-02. Бесплатно.

Подписано к печати 02.02.04г. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

* -2835

 
 

Оглавление диссертации Малыхина, Лилия Васильевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Вопросы эпидемиологии и социальные последствия НВЧК.

1.2. Методы оценки нарушенных функций, структура и динамика отдаленных исходов НВЧК.

1.3. Прогностические факторы и их влияние на отдаленные исходы сосудистых ВЧК.

1.4. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения гипертензивных ВЧК.

1.5. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения ВЧК аневризматической этиологии.

1.6. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения ВЧК после разрыва АВМ.

1.7. Повторные кровоизлияния в отдаленном периоде НВЧК.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общие сведения.

2.2. Характеристика клинических наблюдений при аневризматических кровоизлияниях.

2.3. Характеристика клинических наблюдений при гипертензивных кровоизлияниях.

2.4. Характеристика клинических наблюдений при кровоизлияниях после разрыва АВМ.

2.5. Методы лечения при НВЧК.

2.6. Методы исследования и принципы оценки результатов.

2.7. Статистические методы.

ГЛАВА 3. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ.

3.1. Ближайшие результаты лечения.

3.2. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения 68 3.3.Отдаленные результаты хирургического лечения.

3.4. Отдаленные результаты консервативного лечения.

3.5. Неблагоприятные варианты исходов в отдаленном периоде аневризматических ВЧК.

3.6. Летальность и повторные кровоизлияния в отдаленном периоде.

3.7. Ведение отдаленного периода больных с аневризматическими кровоизлияниями.

Резюме.

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ.

4.1. Ближайшие результаты лечения.

4.2. Сравнительная характеристика отдаленных результатов в зависимости от методов лечения.

4.3. Основные клинические синдромы в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК.

4.4. Отдаленные результаты хирургического лечения.

4.5.Отдаленные результаты консервативного лечения.

4.6. Неблагоприятные варианты исходов в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК.

4.7. Летальность и повторные кровоизлияния в отдаленном периоде.

4.8. Ведение отдаленного периода больных с гипертензивными кровоизлияниями.

Резюме.

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ НА ФОНЕ РАЗРЫВА АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ.

5.1. Ближайшие результаты лечения.

5.2.Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения

5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения.

5.4. Отдаленные результаты консервативного лечения.

5.5. Неблагоприятные варианты исходов в отдаленном периоде кровоизлияний из ABM.

5.6 Летальность и повторные кровоизлияния в отдаленном периоде.

5.7. Ведение отдаленного периода больных с кровоизлияниями из АВМ

Резюме.

 
 

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Малыхина, Лилия Васильевна, автореферат

Актуальность темы.

Частота спонтанных внутричерепных кровоизлияний варьирует от 1,6 до 21 наблюдения на 100 тысяч населения в год (Шмидт Е.В., 1975; Смирнов Ю.Д., 1980; Pakarinen S.L. et. al, 1967; Fogelholm R., 1987; Kassell N.F. et.al., 1988; Samson D. et. al. 1992). Субарахноидальные кровоизлияния на почве разрыва аневризм сосудов головного мозга и артериовенозных мальформаций - 50 - 62%, а другие формы внутричерепных кровоизлияний - 6 - 9 %. (Никифоров Б.М., 1980; Самойлов В.И., 1990; Perret V., Nishioka Н., 1996; Kesslerch et. al, 1981; Celli P. et.al., 1984; Grawford P. et. al., 1986).

Отдаленные исходы внутричерепных кровоизлияний сосудистой этиологии зависят от сложного взаимодействия самых различных факторов и обстоятельств. Важнейшими из них следует считать: степень тяжести состояния, причину кровоизлияния, локализацию патологического очага, массивность и распространенность кровоизлияния, направление и степень дислокации головного мозга, сроки с момента заболевания до оказания специализированной медицинской помощи, методы и уровень интенсивности лечения, проводимого в стационарах, интра и послеоперационные осложнения, соматический фон, на котором возникло кровоизлияние, развитие повторных кровоизлияний и (или) ишемического инсульта. Результаты лечения больных с геморрагическими инсультами остаются неудовлетворительными. После перенесенного геморрагического инсульта к прежней трудовой деятельности возвращается не более 20% больных, 25- 40% имеют умеренно выраженную, 35-55 % тяжелые степени инвалидизации (Виленский Б.С.,1995; Крылов В.В., Ткачев В.В., 2003; Kojima S. et.al., 1990; Niizuma Н. et. al., 1992; Shaller С., 1995).

Проблема комплексной диагностики и лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в остром и отдаленном периодах далека от своего завершения. По данным Лебедева В.В., Крылова В.В. с соавторами 1996 г. - 91% больных с внутричерепными кровоизлияниями госпитализируется в непрофильные стационары, а оставшиеся в живых поступают в нейрохирургические клиники поздно, часто после повторных кровоизлияний, с осложнениями геморрагического периода, которые приводят к высокой летальности и инвалидизации. Для решения этой проблемы наряду с ранней догоспитальной диагностикой и ранней профильной госпитализацией важное значение приобретает разработка дифференцированной тактики лечения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний, направленной на снижение частоты повторных кровоизлияний, предотвращение развития ишемии головного мозга, снижение уровня инвалидизации.

Анализ литературных данных показывает, что методы лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями сосудистой этиологии остаются дискуссионными (Сарибекян А.С., Полякова Л.Н., 2003). Эксперты ВОЗ полагают, что при полушарных гематомах объемом до 30 см. даже стереотаксические операции не имеют преимуществ перед результатами консервативного лечения, при гематомах объемом 80 см. и более хирургические вмешательства могут ограничиваться эвакуацией гематомы и наложением вентрикулярного дренажа. Однако четких преимуществ таких мер перед медикаментозным лечением, не установлено (Acute stroke recomendation, 1992).

Вопрос о целесообразности операций при внутричерепных кровоизлияниях решается с учетом результатов КТ-исследования, степени повышения внутричерепного давления, темпа формирования острой окклюзионной гидроцефалии, тяжести состояния больных, анатомо-клинической формы кровоизлияния, степени дислокации. Не менее важным представляется обоснование выбора или отказа от хирургического лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями сосудистой этиологии, базирующееся на данных анализа отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения у данной категории больных с учетом риска возникновения и частоты повторных кровоизлияний.

В работах, посвященных нетравматическим ВЧК, преимущественно рассматриваются показания и противопоказания к хирургическому лечению, оптимальные сроки оперативных вмешательств, обсуждаются ближайшие результаты лечения и влияние различных факторов на послеоперационную летальность (Елфимов А.В., Ключевский В.В., 2003; Олешкевич Ф.В., Копать А.А., 2003). В настоящее время в изучении отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения ВЧК сосудистой этиологии отсутствует комплексный подход. С использованием в хирургии внутричерепных сосудистых кровоизлияний современных технологий возрастает актуальность дальнейшего изучения отдаленных результатов лечения с учетом вида и объема оперативного вмешательства, осложнений острого периода, наличия и характера интраоперационных осложнений, функциональных исходов и факторов риска развития неблагоприятных вариантов отдаленных исходов. Долгосрочный риск повторения кровоизлияния после первичного внутричерепного сосудистого кровоизлияния в настоящее время мало изучен.

Цель исследования. Оценить отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической, гипертонической этиологии и при артериовенозных мальформациях головного мозга.

Задачи исследования. 1. Оценить социально-бытовую и трудовую адаптацию у больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

2. Изучить основные и дезадаптирующие синдромы, частоту летальных исходов и повторных кровоизлияний в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

3. Выявить основные неблагоприятные факторы, ухудшающие отдаленные результаты лечения при аневризматических, гипертензивных кровоизлияниях и при кровоизлияниях из артериовенозных мальформаций.

4. Разработать дифференцированную систему лечения для больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний, направленную на предупреждение повторных кровоизлияний, ишемических поражений головного мозга, снижение инвалидизации и улучшение качества жизни.

Научная новизна исследования.

1. Впервые получены данные о качестве жизни больных перенесших нетравматические внутричерепные кровоизлияния, выявлены ведущие и дезадаптирующие клинические синдромы в отдаленном периоде НВЧК в зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния, исходной тяжести состояния, осложнений острого периода, методов лечения.

2. Выявлена частота повторных внутричерепных кровоизлияний и летальных исходов в отдаленном периоде в зависимости от этиологии кровоизлияния.

3.Проведен многофакторный анализ исходов нетравматических внутричерепных кровоизлияний, выявлены основные неблагоприятные факторы, ухудшающие социально-бытовую и трудовую адаптацию больных в отдаленном периоде.

4. Разработана дифференцированная тактика лечения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

Практическая значимость исследования. Определена тактика ведения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний с учетом этиологии кровоизлияния, вида и объема оперативного вмешательства, осложнений острого периода, интраоперационных осложнений, ведущих и дезадаптирующих клинических синдромов отдаленного периода, степени риска повторных кровоизлияний.

Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, главного бюро медико-социальной экспертизы Ленинградской области, Краевой клинической больницы № 1 г. Краснодара, кафедры нейрохирургии и нервных болезней Кубанской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отдаленные результаты нетравматических внутричерепных кровоизлияний коррелируют с ближайшими результатами лечения и зависят от различных факторов, важнейшими из которых следует считать этиологию и анатомо-клиническую форму кровоизлияний, исходную тяжесть состояния, осложнения острого периода, наличие и характер интраоперационных осложнений. К ухудшению результатов приводят повторные кровоизлияния в отдаленном периоде, формирование структурных (чаще - кистозно-атрофических) изменений головного мозга.

2. Исходы хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями различны по уровню адаптации и структуре дезадаптирующих синдромов, что обусловлено меньшей степенью тяжести исходного состояния неоперированных больных с артериовенозными мальформациями и гипертонической болезнью.

3. При выборе тактики ведения отдаленного периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний необходимо учитывать этиологию кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода, наличие и характер интраоперационных осложнений, основные клинические синдромы отдаленного периода и степень выраженности неврологического дефицита.

Апробация работы. Основные результаты диссертации апробированы на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), проблемной комиссии по хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. A.JI. Поленова (2003), изложены в информационном письме «Медико-социальные исходы в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний» (2003).

По теме диссертации опубликовано 6 работ. В них рассмотрены вопросы социально-бытовой адаптации, выделены ведущие неврологические синдромы и динамика неврологических нарушений в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния, уточнены основные факторы риска развития эпилептического синдрома.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями"

Выводы.

1. В отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний положительные результаты бытовой адаптации достигнуты в 71,3%; трудовой - 69,4%. Лучшие исходы отмечаются при кровоизлияниях из артериальных аневризм: бытовой адаптации - 79,3%; при АВМ - 72 %; при гипертензивных кровоизлияниях - 56,2%.

2. В клинической картине отдаленного периода кровоизлияний из аневризм доминируют церебрастенический и психоорганический синдромы, для гипертензивных кровоизлияний характерно сочетание церебральноочагового и церебрастенического синдромов, при кровоизлияниях из АВМ чаще возникают эпилептический, церебральноочаговый и церебрастенический синдромы. Частота вегетативнососудистого, диэнцефального и гипертензионно-гидроцефального синдромов при НВЧК составляет в среднем 8,7 %.

3. Основными дезадаптирующими синдромами отдаленного периода хирургического лечения оказываются церебральноочаговый и психоорганический, консервативного - церебральноочаговый и церебрастенический. Повторные кровоизлияния в отдаленном периоде чаще возникали при гипертензивных и реже - при аневризматических кровоизлияниях. Частота летальных исходов в отдаленном периоде аневризматических ВЧК и кровоизлияний из АВМ 3,3% - 3,8 %, при гипертензивных кровоизлияниях - 8,5%.

4. Основными неблагоприятными факторами при аневризматических кровоизлияниях считаются исходная тяжесть состояния более II степени по Ханту и Хессу, аневризмы ПМА - ПСА, повторные кровоизлияния, внутримозговые гематомы, особенно в височной доле, ишемия головного мозга, интраоперационные осложнения.

5. При гипертензивных кровоизлияниях к ухудшению отдаленных результатов приводят: исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, объем гематом свыше 30 смЗ, гидроцефалия, кистозно-атрофические изменения и внутримозговые гематомы в височной доле, внутримозговые гематомы в левом полушарии, осложнения острого периода.

6. Многофакторный анализ при кровоизлияниях из АВМ показывает, что основными неблагоприятными факторами считаются исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, гидроцефалия, медиальные гематомы объемами более 50 смЗ, осложнения острого периода.

7. На тактику ведения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний существенное влияние оказывают этиология кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода, степень риска повторных кровоизлияний. Дифференцированное лечение целесообразно проводить с учетом основных и дезадаптирующих неврологических синдромов.

Практические рекомендации

1. У каждого больного с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями после проведенного хирургического или консервативного лечения в отдаленном периоде при планировании дальнейшего ведения необходимо учитывать этиологию кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода и характер интраоперационных осложнений. Приоритетным в таких случаях является лечение ишемических осложнений, купирование эпилептического синдрома и его профилактика.

2. Для более оптимального ведения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в отдаленном периоде целесообразно их подразделять на три группы амбулаторного наблюдения в зависимости от риска повторного кровоизлияния. При этом выделяется группа пациентов с выключенным источником кровоизлияния в случаях разрыва артериальных аневризм или артериовенозных мальформаций, произведено частичное клипирование артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации и они не выключены из кровотока; кровоизлияние произошло вследствие высокой артериальной гипертензии и всегда имеется риск повторного кровоизлияния.

3. Больные с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями, которые не выключены из кровотока, должны быть включены в группу пациентов высокого риска которым надо проводить динамическое неврологическое наблюдение с применением нейровизуализационных методов обследования, включая магнитно-резонансную томографию с МРТ-ангиографией при АВМ и спиральную компьютерную томографию при АА с целью уточнения степени тромбирования данных аневризм и возможного нарастания объема мальформации.

4. Лечение и профилактику эпилептического синдрома следует проводить у всех больных с внутримозговыми кровоизлияниями, продолжительность которой и состав включаемых противоэпилептических препаратов выделяется индивидуально с учетом типа припадков и их частоты. В случаях отсутствия припадков и наличия положительной динамики на ЭЭГ показано проведение профилактического противоэпилептического лечения в течение года, а в случаях повторяемости приступов до 3 лет после последнего пароксизма и положительной ЭЭГ динамики, а при необходимости и более длительное время.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Малыхина, Лилия Васильевна

1. Арутюнов А.И. Успехи хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга /А.И. Арутюнов, Э.И. Злотник // Вопр. нейрохир. 1967. -№ 5. -С. 21-29.

2. Бабчин А.И. Результаты хирургического лечения больных с артерио-венозными мальформациями/ А.И. Бабчин, Ю.Н. Зубков, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// IV Всесоюз. Съезд нейрохирургов: Тез. докл. М., 1988. -С. 109-110.

3. Балунов О.А. Методы оценки функционального состояния постинсультного больного и эффективность лечебно-восстановительных мероприятий/ О.А. Балунов// Акт. вопросы ангионеврологии: Материалы науч. практ. конф. - СПб., 1997. - С. 47-53.

4. Белигмотов Б.Х. Система хирургического лечения при внутричерепных аневризматических кровоизлияниях/ Б.Х. Белигмотов, М.Ш. Гетешева// Проблемы нейрохирургии: Сборник науч. тр. Спб., 2000. С. 119-120.

5. Бехтерева Н.П. Диагностика и хирургическое лечение височной эпилепсии /Н.П. Бехтерева, С.В. Можаев, А.Д. Аничков// Съезд нейрохирургов России, 2-й. Н. Новгород, 1998. - С. 200.

6. Бейн Э.С. Последствия мозгового инсульта и их лечение /Э.С. Бейн, Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева, Е.В. Шмидт// Сосудистые заболевания нервной системы. М., 1975. С. 581-617.

7. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления /Э.С. Бейн// Л., Медицина, 1964.

8. Болдырев А.И. Эпилептические синдромы /Э.С. Болдырев// М., Медицина, 1976.

9. Боровиков В.П. Statistica Статистический анализ и обработка данных в среде Windows /В.П. Боровиков, И.П. Боровиков// М. "Филинъ". 1998. -592.

10. Буклина С.Б. Клинико-нейропсихологические обследования больных с арезорбтивной гидроцефалией /С.Б. Буклина, Ю.М. Филатов, А.Е. Мякота// Ж. Вопросы нейрохирургии. 1993. - №. 4. - С. 21-24.

11. Буклина С.Б. Клинико-нейропсихологические проявления артериовенозных мальформаций таламуса /С.Б. Буклина, Ю.М. Филатов, Ш.Ш. Элиава// Ж. Вопросы нейрохирургии. 1996. - №3. - С. - 25-29.

12. Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения /Г.С. Бурд // Ж. Неврол. и психиатр. 1995. -№3. - С. 4-12.

13. Бурцев Е.М. Нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте / Е.М. Бурцев// М.: Медицина, 1978. - 200с.

14. Верещагин Н.В. Кровоизлияния в полушария мозга и острая обструктивная гидроцефалия: новое в патогенезе и тактике лечения /Н.В. Верещагин // Ж. Невропатол. и психиатр. 1993. - № 2. - С. 3-6.

15. Верещагин Н.В. Компьютерная томография мозга /Н.В. Верещагин, Л.Н. Брагина, С.Б. Вавилов, Г.Я. Левина// М.: Медицина -1986. - С. 5458.

16. Виленский Б.С. Общеевропейское Согласительное совещание по вопросу ведения больных, перенесших инсульт /Б.С. Виленский, Н.Н. Яхно // Неврологический журнал. № 1. - 1996. - С. 58-59.

17. Виленский Б.С. Инсульт. /Б.С. Виленский//СПб., 1995.-287 с.

18. Викторова Н.Д. К патогенезу повторных внутримозговых кровоизлияний при хирургическом лечении геморрагических инсультов/ Викторова Н.Д., Н.М. Чеботарева// Тезисы докладов 3-й конференции нейрохирургов Прибалтийских республик. Рига, 1972. С.42-45.

19. Винарская Е.Н. Вопросы реабилитации нейрохирургических больных (организация медицинской и социальной помощи)/ Е.Н. Винарская, В.Л. Найдин//- "Сов. здравоохр.", 1967. № 12. - С. 49-52.

20. Габашвили В.М. Эпилептические припадки при сосудистых заболеваниях головного мозга/ В.М. Габашвили, Э.С. Прохорова, P.P. Шакаришвили// Тбилиси, 1986.

21. Галкина Т.Н. Организация медицинской помощи и многофакторный анализ исходов нетравматических ВЧК/ Т.Н. Галкина// дис. канд. мед. наук. СПб., 2000.- 246 с.

22. Гельфанд И.М. Прогнозирование исходов хирургического лечения геморрагических инсультов с помощью ЭВМ/ И.М. Гельфанд, Е.В. Шмидт, Ш.А. Губерман//Ж. Вопр. нейрохир. 1976. - № 3. - С. 20-23.

23. Гельфанд И.М. Некоторые вопросы исследования движений/ И.М. Гельфанд, B.C. Гурфинкель, М.Л. Цетлин, М.Л.Шик// Модели структурно-функциональной организации некоторых биологических систем. М., 1966. С.264-276.

24. Гельман В.Я. Медицинская информатика/ В.Я. Гельман// СПб., 2001.465 с.

25. Гельман В.Я. Компьютерный анализ медицинских данных/ В.Я.Гельман// СПб. МАЛО. 1998. 57 с.

26. Гусев Е.И. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов/ Е.И. Гусев, Б.С. Виленский, А.А. Скоромец // Ж. невропат, и психиатр. Т. 95.-№1.- 1995.-С. 4-7.

27. Джебраилбеков Э.Ш. Корсаковсий синдром у больной, оперированной по поводу аневризмы передней мозговой передней соединительнойартерии (описание случая)/ Э.Ш. Джебраилбеков, Л.В. Шишкина// Ж. вопр. нейрохир. 1996. -№4. - С. 37-39.

28. Дибкалюк С.В. Нетравматические кровоизлияния у лиц молодого и среднего возраста/ С.В. Дибкалюк// Авт. дис. . канд. мед. наук. Киев,1996.-24 с.

29. Добрынина Л.А. Поздняя постинсультная эпилепсия/ Л.А. Добрынина, А.С. Кадыков, Л.А. Калашникова // Вестн. практ. неврол. 1997. - №3. -С. 211-214.

30. Долгов A.M. Международная конференция "Евромозг 97"/ А.М.Долгов// Ж., невропатол. и психиатр. - 1998. - Т. 98, № 6. - С. 67.

31. Демиденко Т.Д. Задачи и принципы восстановительного лечения постинсультных больных/ Т.Д. Демиденко// Восстановительная терапия постинсультных больных. Л., 1974. С. 7-12.

32. Дралюк Н.С. Артериальные аневризмы головного мозга/ Н.С. Дралюк, М.Г. Дралюк// Л., 1983. - С. 62-63.

33. Захарушкина И.В. Нетравматические внутричерепные кровоизлияния у женщин репродуктивного возраста/ И.В. Захарушкина // Патол. нервной системы. СПб. науч. тр. Рязань, 1993. - С. 41-44.

34. Захолодило И.В. Особенности геморрагических инсультов в пожилом и старческом возрастах/ И.В. Захолодило// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Харьков, 1990. - 26 с.

35. Злотник Э.И. Результаты хирургического лечения артериальных и артериовенозных аневризм сосудов головного мозга/Э.И. Злотник, С.Ф.тСекач, И.И. Набешко// Всесоюзн. съезд нейрохирургов.: Тезисы докл. -М., 1988.-С. 119-120.

36. Зозуля Ю. А. Хирургическое лечение внутричерепных гематом после разрыва аневризм сосудов головного мозга/ Ю.А. Зозуля, Г.А. Педаченко, Ю.А. Орлов// Диагностика и лечение сосудистых заболеваний головного мозга. Л., 1974. - С. 163-164.

37. Зубков Ю.Н. Клиника постгеморрагической констриктивно-стенотической артериопатии и ишемии мозга при разрыве внутричерепных аневризм/ Ю.Н. Зубков, Н.Е. Иванова, Т.Н. Пирская// Ж. нейрохирургия 1999. - №1. - С.13-19.

38. Зубков Ю.Н. Оценка тяжести состояния больных с разорвавшимися артериальными аневризмами сосудов головного мозга/ Ю.Н. Зубков, Н.Е. Иванова, Б.М. Никифоров, В.Н. Березин// Метод, рекомендации. -Л., 1989. 15 с.

39. Зубков Ю.Н. Выбор метода хирургического лечения больных с АВМ головного мозга/ Ю.Н.Зубков, П.И. Никитин // Ж. Вопр. нейрохир. М.,1997.-№1.-С. 11-15.

40. Евсеев Н.Ф. Клиническая характеристика и диагностика нарушений кровообращения головного мозга. Временная и стойкая экспертиза нетрудоспособности текстильщиков/ Н.Ф. Евсеев // Тез. докл. науч. конф. 24-25 мая 1995. Иваново, 1995. - С. 84-85.

41. Егоров Б.Г. Артериальные и артериовенозные аневризмы головного мозга/ Б.Г. Егоров, Э.И. Кандель, А.Н. Коновалов// Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое лечение. Под ред. Е. В. Шмидта. М. 1967, с. 217-283.

42. Кадыков А.С. Трофические изменения суставов парализованных конечностей у больных, перенесших мозговой инсульт/ А.С. Кадыков// "Клиническая медицина"., 1973. № 9. - С. 65-68.

43. Кандель Э. И. Хирургическое лечение при мозговых кровоизлияниях/ Э.И. Кандель// Сосудистые заболевания нервной системы. (Под ред. Е.В. Шмидта. М. Медицина, 1975. - С. 556-564.

44. Кандель Э.И., Переседов В.В. Новый метод стереотаксического удаления внутричерепных кровоизлияний/ Э.И. Кандель, В.В. Переседов// Тезисы докладов 3-го Всесоюзного съезда нейрохирургов. Таллин, 4-7 октября, 1982 г. М. 1982. С. 49-50.

45. Коновалов Н.В. Основные положения проблемы восстановления функций после инсульта/ Н.В. Коновалов//Ж. невропат, и психиатр. -1955.-№6.-С. 401-414.

46. Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга/ А.Н. Коновалов// М.: Медицина, 1973.

47. Крылов В.В. Изменение высших корковых функций у больных после разрыва аневризм головного мозга/ В.В. Крылов, Я.В. Епифанов// Ж. Нейрохирургия. 2003. - № 2. С. - 57-61.

48. Крылов В.В. Прогноз исхода ранних операций при разрыве аневризм головного мозга/ В.В. Крылов//Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988.

49. Крылов В.В. Особенности диагностики и клинической картины артерио-венозных мальформаций в остром периоде ВЧК/ В.В. Крылов //Вестник практической неврологии. 1997. - №3. - С. 9-15.

50. Крылов В.В. Гидроцефальный синдром при нетравматических ВЧК/ В.В. Крылов // Нейрохирургия. 2000. - №1-2. С. - 72.

51. Крылов В.В. Хирургическая тактика и принципы микрохирургии аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния/ В.В. Крылов// V Международный симпозиум "Повреждения мозга" (Минимально-инвазивные способы диагностики и лечения). СПб., 1999.

52. Крылов В.В. Интраоперационные кровотечения при хирургическом лечении аневризм сосудов головного мозга/ В.В. Крылов, Г.Ю. Евзиков, А.С. Сарибекян, В.Н. Шелковский, Р. А. Карамышев, М.С. Гельфенбейн //Ж. вопр. нейрохирургии.- 1996. №2. - С. -3-5.

53. Крылов В.В. Современные подходы к диагностике и лечению артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций (по материалам XI Всемирного конгресса нейрохирургов)/ В.В. Крылов, М.С. Гельфенбейн //Ж. Нейрохирургия. 1998. - №2. С. 43-54.

54. Крылов В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния/ В.В. Крылов, С.А. Буров // Ж. Нейрохирургия. 2000. - № 4. - С. 61-66.

55. Крылов В.В. Субдуральные гематомы при разрывах артериальных аневризм головного мозга/ В.В. Крылов, В.Г. Дашьян// Ж. Нейрохирургия. 1999. - №2. - С. 19-23.

56. Крылов В.В. Сосудистый спазм при разрыве аневризм головного мозга. / В.В. Крылов// Ж. Нейрохирургия. 2000. - №3. - С. 4-13.

57. Крупин Е.Н. Хирургическое лечение внутримозговых гематом и геморрагических инсультов/ Е.Н. Крупин, В.В. Скрябин, А.С. Стариков// 16-я Всесоюзная конференция нейрохирургов. 25-29 ноября 1966г., М. 1967.-С. 337-341.

58. Крупин Е.Н. Клиника и хирургическое лечение больных с внутримозговыми кровоизлияниями/ Е.Н. Крупин// Дис. докт. мед. наук. Свердловск, 1971

59. Кузнецова И. Е. Особенности диагностики и лечения АВМ при различных формах ВЧК/ И.Е. Кузнецов// Материалы II съезда нейрохирургов Р.Ф., Н. Новгород, июнь 1998. СПб., 1998. - С. 164.

60. Лазарев В. А. Клиника, диагностика, хирургическое лечение крупных и гигантских мешотчатых аневризм головного мозга/ В.А. Лазарев// Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1995.

61. Лапатухин В. Г. Опыт хирургического лечения аневризм мозга в условиях городской больницы/ В.Г. Лопатухин// Ж. Нейрохирургия. -2001. № 4. - С.31-33.

62. Леонтьев А.Н. Восстановление движений/ А.Н. Леонтьев, А.В. Запорожец// М., "Советская наука"., 1945.

63. Лебедев В.В. Хирургия острых мозговых инсультов/ В.В. Лебедев, Ю.С. Иоффе, И.М. Островская// М: Медицина, 1970.- 272 с.

64. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия/ В.В. Лебедев, В. В. Крылов// Руководство для врачей. М., 2000.

65. Лебедев В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии/ В.В. Лебедев, В.В. Крылов// Нейрохирургия. 2000. - №1-3. - С. 4-12.

66. Лебедев В.В. Хирургия острых инсультов больших полушарий головного мозга/ В.В. Лебедев, Ю.С. Иоффе// Актуальные вопросы неврологии, психиатрии, нейрохирургии. Рига: РМИ, 1979. С. 203-204.

67. Лебедев В.В. Повторные внутричерепные кровоизлияния, их профилактика и лечение/ В.В. Лебедев, Ю.С. Иоффе, В.Н. Шелковский // Ж. Вопросы нейрохирургии. -1978. № 3. - С. 29-32.

68. Лебедев В.В. Хирургическое лечение внутричерепных гематом в остром периоде разрыва артериальных аневризм головного мозга/ В.В. Лебедев, В.В. Крылов// Ж. вопр. нейрохир. 1988. - №4. - С. 9-13.

69. Лебедев В.В. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния/ В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.Н. Шелковский// М.: Медицина, 1996.

70. Лебедев В.В. Результаты хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм/ В.В. Лебедев, В.Н. Шелковский, В.В. Крылов// Вопр. нейрохир. 1986. - №1. - С. 37-41.

71. Лебедев В.В. Эпилепсия глазами нейрохирурга/ В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В .Г. Фомичев//Ж. Нейрохирургия. 1999. - №2. - С. 37-40.

72. Лебедева Н.В. Геморрагический инсульт/ Н.В. Лебедева// М.: Медицина, 1978. 158с.

73. Лебедева Н.В. Повторные нарушения мозгового кровообращения в анамнезе больных с кровоизлияниями в мозг/ Н.В. Лебедева// Современные вопросы невропатологии. Тула, 1971. С. 49.

74. Лисицын Ю.П. О программе клинико-социальных исследований больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями/ Ю.П. Лисицын, Л.И. Владимирова Диагностика, лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения. М., 1971. С. 71-73.

75. Лобаев И.А. Хирургия артериовенозных аневризм головного мозга/И.А. Лобаев // Проблемы нейротравмы и сосудистой патологии головного мозга. Иркутск, 1983. - С. 43-47.

76. Ложникова С.М. Особенности морфологии первичных и вторичных кровоизлияний в ствол мозга/С.М. Ложникова //Ж. Невропатол. и психиатрии 1980. Вып.7. - С. 992-996.

77. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их расстройства при локальных поражениях мозга/А.Р. Лурия// М.: Медицина, 1969.

78. Лурия А.Р. Расстройства памяти в клинике аневризм ПСА/ А.Р. Лурия А.Н. Коновалов, А.Я. Подгорнов// М., 1970.

79. Ляпакова М.О. Клиническое течение артерио-венозных мальформаций головного мозга и результаты комплексного лечения/ М.О. ЛяпаковаII Дис. канд. мед. наук. СПб., 1999. - 201 с.

80. Маджидов Н.М. Кровоизлияния в мозг/ Н.М. Маджидов, М.Х. Кариев// Ташкент: Медицина., 1975. 187 с.

81. Максудов Г.А. Врачебно-трудовая экспертиза при последствиях мозгового инсульта/ Г.А. Максудов// Тезисы 4-го Республиканского совещания по врачебно-трудовой экспертизе., 1950. С. 30.

82. Малкова А.А. Регистр мозгового инсульта в г. Ижевске/ А.А. Малкова// Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ижевск, 1998.

83. Мельниченко В.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний с прорывом крови в желудочковую систему/ В.А. Мельниченко// Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга. М., 1974. С. 414-421.

84. Мятчин М.Ю. Клиника и диагностика кровоизлияний вследствие разрыва артериальных аневризм головного мозга/ М.Ю. Мятчин// Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992.

85. Набешко И.И. Хирургическое лечение супратенториальных артериовенозных аневризм сосудов головного мозга (микрохирургия, ближайшие и отдаленные результаты)/ И.И. Набешко// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1982. - 20 с.

86. Найдин B.JI. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями/В.JI. найдин//М.: Медицина, 1972.

87. Никитин П.И. Принципы хирургии артериовенозных мальформаций головного мозга/ П.И. Никитин// Дис. .докт. мед. наук. СПб., 2000. -301 с.

88. Никифоров Б.М. Заболевания центральной и периферической нервной системы/ Б.М. Никифоров// Лекции. СПб. - 1991. - С. 103.

89. Никифоров Б.М. Геморрагический период церебральных аневризм, результаты комплексного лечения/ Б.М. Никифоров, Ж. Закарявичус // Проблемы нейрохирургии: Сб. науч. тр. СПб., 2000. - С. 141-143.

90. Одинак М.М. Сосудистые заболевания головного мозга/ М.М. Одинак, А.А. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин // СПб.: Гиппократ. С. 99116.

91. Олешкевич Ф.В. Клиника и диагностика супратенториальных артериовенозных аневризм сосудов головного мозга/ В.Ф. Олешкевич// Дисс. канд. мед. наук. Минск, 1964.

92. Олешкевич Ф.В. Результаты лечения внутримозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией/ Ф.В. Олешкевич, А.А. Копать// Актуальные проблемы совр. неврол., психиатрии и нейрохирургии. Материалы конференции. СПб. - 2003. - С. -290-291.

93. Оппель В.В. Восстановление речи после инсульта/ В.В. Оппель// Л: Медицина, 1972.

94. Павловец М.В. Внутримозговые кровоизлияния. Этиология, клиника, диагностика и лечение/М.В. Павловец// Минск, Беларусь, 1976. 199 с.

95. Панченко Д.И. Клинико-электрофизиологические изменения при сосудистых заболеваниях головного мозга/ Д.И. Панченко, Е.Л. Мачерет, И.С. Зозуля// Киев: "Здоров,я, 1978. 160 с.

96. Пастушин И.П. Клиника, диагностика и хирургическое лечение кровоизлияний в мозжечок/ И.П. Пастушин// Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга. М., 1974. С. 421-429.

97. Педаченко Г.А. Хирургическое лечение мозговых геморрагических инсультов/ Г.А. Педаченко// Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга. М., 1974. - С. 403-413.

98. Переседов В.В. Хирургическое лечение артериальных и артерио-венозных аневризм головного мозга методом стереотаксического клипирования/ В.В. Переседов// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1980.-26 с.

99. Раевский В.П. Артериальные аневризмы головного мозга/ В.П. Раевский, А.Ф. Курносов// Л., 1983. С. 77-83.

100. Раудам Э.И. Хирургическое лечение спонтанных внутримозговых кровоизлияний/ Э.И. Раудам, Р.И. Паймре// Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Вильнюс, 1967. С. 116-117.

101. Ромоданов А.П. Мозговой геморрагический инсульт/ А.П. Ромоданов, Г.А. Педаченко// Киев. 1975. - С. 7-20.

102. Ромоданов С.А. Ангиографическое исследование мозгового инсульта/ С.А. Ромоданов// Киев: Здоров,я, 1975 90 с.

103. Ромоданов С.А. Эндоваскулярные операции при артериовенозных мальформациях головного мозга/ С.А. Ромоданов, А.И. Гончаров// Ж. Нейрохирургия. Республиканский межведомственный сборник. 1986., вып. 19. -С.59-65.

104. Рябова B.C. Инсульт и его последствия/ B.C. Рябова// Дис. . канд. мед. наук. М., 1985. - 202 с.

105. Сакович В.П./ В.П. Сакович, А.Ю. Шамов// Ж. Вопросы нейрохирургии 1996. - № 4. - С. 37-40

106. Сакович В.П. / В.П. Сакович, Е.Р. Лебедева// Ж. Вопросы нейрохирургии 1999. № 4. - С 42-45.

107. Самотокин Б.А. Аневризмы и артериовенозные соустья головного мозга/ Б.А.Самотокин, В.А. Хилько// Л: Медицина. -1973. С 288.

108. Самотокин Б.А. Артерио-венозные аневризмы головного мозга/ Б.А. Самотокин, Ю.М. Филатов, В.А. Хилько// Вестн. АМН СССР. 1967. -№6. -С. 77-81.

109. Семенова Г.М. Факторы, влияющие на исходы инсультов/ Г.М. Семенова//Авт. дисс. канд. мед. наук. СПб. - 1993. - С. 1-16.

110. Семенова Г.М. с соавт. Исходы инсультов, осложненных эпилептическим синдромом/ Г.М. Семенова// Материалы Пленума правления Российского общества неврологов. Иркутск, 1992. С. 53-55.

111. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях/ Д. Сепетлиев// М.: Медицина, 1968. 419 с.

112. Сербиненко Ф.А. Отдаленные результаты окклюзии баллон -катетером афферентных сосудов артерио-венозных аневризм / Ф.А. Сербиненко, Ю.М. Филатов, Н.А. Смирнов// Вопр. нейрохир. 1978. -№3. - С. 3-7.

113. Симанов Ю.В. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых кровоизлияний/ Ю.В. Симанов, В.Г. Тройников// Ж. Нейрохирургия. 2001. - № 4. - С. 46-50.

114. Смирнов Ю.Д. Субарахноидальное кровоизлияние/ Ю.Д. Смирнов// -М.: Медицина, 1983. С. 37.

115. Стентон Г. Медико-биологическая статистика/Г. Стентон// М., 1999.

116. Сон А.С. Интраоперационные разрывы артериальных аневризм головного мозга. Часть 1. Причины и исходы/ А.С. Сон, А.В. Хрущ // Нейрохирургия. 1999. - № 3. - С. 64-67.

117. Сон А.С. Интраоперационные кровотечения при хирургическом лечении в остром периоде разрыва артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга/ А.С. Сон// Бюл. Укр. Ассоциации нейрохирургов. 1998. - № 6. - С. 101-102.

118. Сосудистые заболевания мозга: предупреждение, лечение и реабилитация. Доклад совещания ВОЗ. М., 1973.

119. Спиридонова В.Д. Клинические особенности и дифференциальная диагностика аневризматических внутричерепных кровоизлияний/ В.Д. Спиридонова, Ю.Н. Зубков, Н.Е. Иванова, Е.Г. Клочева// Метод, реком. -СПб. 1993.-С.15.

120. Спиридонова В.Д. Результаты хирургического лечения внутримозговых кровоизлияний при разрыве аневризм сосудов головного мозга/ В.Д. Спиридонова// Ж. Нейрохирургия. Труды ЛНХИ им. проф. A.JI. Поленова. 1973. - том 5. - С. 210-217.

121. Спиридонова В.Д. Аневризматические внутричерепные кровоизлияния/ В.Д. Спиридонова// Автореф. дисс. докт. мед. наук. Д., 1975

122. Столярова Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами/ Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева// М: Медицина, 1978. 216с.

123. Столярова Л.Г. Особенности восстановления двигательных функций у больных, оперированных по поводу геморрагического инсульта/ Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева, А.С. Кадыков//Ж. Невропат, и психиатр. 1973. -№4.-С. 481-485.

124. Столярова Л.Г. Особенности восстановления постинсультных двигательных растройств при наличии заболеваний сердца/ Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева, Е.Б. Низовцева, А.Г. Багдасаров// «Сов. мед.», 1973.- № 2. С.23-27.

125. Столярова Л.Г. Восстановительная терапия постинсультных двигательных расстройств/ Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева// Предупреждение и лечение нарушений мозгового кровообращения. М.,1965. С.299-306.

126. Столярова Л.Г. Клиника и динамика афазических расстройств при мозговом инсульте/ Л.Г. Столярова// Дис. докт. мед. наук. М., 1969.

127. Таланов А.Б. Принципы хирургического лечения сочетанных артериовенозных мальформаций и аневризм головного мозга/ А.Б. Таланов// Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998.

128. Теплицкий Ф.С. К диагностике и хирургическому лечению кровоизлияний в зрительный бугор/ Ф.С. Теплицкий// Клиника и хирургическое лечение сосудистой патологии мозга при заболеваниях нервной системы. Л., 1979. Вып.2. - С. 75-78.

129. Ткачева Г.Р. К механизму развития болей в плечевом суставе паретичной конечности у больных с постинсультными двигательными нарушениями/ Г.Р. Ткачева //Ж. Невропат, и психиатр., 1966. №5. - С. 674-681.

130. Тропинская О. Ф. и соавт. Односторонний амавроз после укрепления хирургической марлей стенок гигантской фузиформной аневризмы ВСА / О.Ф. Тропинская // Ж. Вопр. нейрохир. 2001. -№1. - С. 29-31.

131. Тропинская О.Ф. / О.Ф. Тропинская// Автореф. дис. . на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. М., 2001.

132. Трошин В.Д., Трошин В.М. Острое нарушение мозгового кровообращения/ В.Д. Трошин, В.М. Трошин// Н. Новгород. 1993. - С. 243.

133. Чеботарева Н.М. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией/ Н.М. Чеботарева М., 1984. С. 152-163.

134. Чеботарева Н.М. Анализ эффективности хирургического лечения геморрагических инсультов в зависимости от динамики нарушения сознания до операции/ Н.М. Чеботарева, Э.И. Кандель// Ж. Вопросы нейрохирургии. 1973. №1. - С. 9-13.

135. Чеботарева Н.М. О повторных внутримозговых кровоизлияниях после операций по поводу геморрагического инсульта/ Н.М. Чеботарева, Н.Д. Викторова//Ж. Невропат, и психиатр., 1971, вып.1. С. 22-26.

136. Чухрова В.А. Электроэнцефалография/ В.А. Чухрова// Сосудистые заболевания нервной системы. М., 1975. С.184-198.

137. Шмидт Е.В. Мозговой инсульт. Социальные последствия/ Е.В.Шмидт, Т.А. Макинский // Ж. Невропатол. и психиатр., 1979, вып.9. С. 12881295.

138. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга/ Е.В. Шмидт, Д.К. Лунев, Н.В. Верещагин// СПб.: Гиппократ. 1998. - С. 99-116.

139. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы/ Е.В. Шмидт// М., 1975.-С.-581-617.

140. Шхвацабая И.К. Основные направления исследований по проблеме артериальной гипертонии в СССР/ И.К. Шхвацабая// Артериальная гипертензия. М: Медицина, 1980. С.5-13.

141. Фейгин В. Л. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири/ В.Л. Фейгин// Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Новосибирск, 1991.

142. Филатов Ю.М. Артерио-венозные аневризмы больших полушарий мозга/ Ю.М. Филатов// Автореф. дисс.докт. мед. наук М., 1972. 32 с.

143. Филатов Ю.М. Хирургическое лечение артериовенозных мальформаций задней черепной ямки/ Ю.М. Филатов, Ш.Ш. Элиава// Ж. Вопр. нейрохирургии, 1985, вып. 6. С. 24-25.

144. Хомская Е.Д. Нейропсихология/ Е.Д. Хомская// М., 1987.

145. Яхно Н.Н. Диагностика, течение и прогноз паренхиматозно-вентрикулярных кровоизлияний/ Н.Н. Яхно, С.Л. Архипов, Н.В. Миронов, В.Н. Шмырев, Е.С. Гаврилов // Ж. Невропатол. и психиатр. -1992. -№1. С. 17-21.

146. Acevedo J.C. Postoperative arterioqraphy in surgery for intrakranial aneurysm/ J.C. Acevedo, F. Tuijman, M. Sindou// Neurochirurgie 1997. -Vol.43, N 5. - P. 275-284.

147. Andoh T. Long-term results of cerebral arteriovenous malformations -surgical and conservative treatment/ T. Andoh, N. Sakai, H. Yamada //No To Shinkei. 1990. Vol. 92. - N. 4., P. - 367-376.

148. Auer L.M. Timing of aneurysm surgery/ L.M. Auer// Berlin- Walter Gruyter, 1985. 685 S.

149. Auer L. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma/ L. Auer // J. Neurosurg. 1989. - Vol. 70. P. 530535.

150. Anson J. Subarachnoid haemorrhage in sicrle cell disease/ J. Anson, M. Koshy, L. Ferguson, R. Crowell// J.Neurosurg. -1991. - Vol. 75, N4. - P. 552558.

151. Ask-Upmark E. Warum sind die Aneurysmen der Arteria communicans anterier so gefahrlich/ E. Ask-Upmark // Neurochirurgie. 1960. - Vol. 6, S 50.

152. Bach -y- Rita. Brain plasticity as a basis for recovery of function in humans/ Bach -y- Rita// Neuropsychologia. 1990. - N 28. - P. 547-554.

153. Batjer H. Intraoperative aneurysmal rupture, incidence, outcome, and suggestions for surgical management/ H. Batjer, D. Samson// Neurosurgery. -1986.-Vol. 18, N6.-P. 701-707.

154. Berry E. Outcome of subarachnoid haemorrhage An analysis of surgical variables, cognitive and emotional sequelae related to SPECT scaning / E. Berry, R.A. Jones, C.G. West, J.D. Brown// Neurosurg. 1997. - Vol. 11, N 5.-P. 378-387.

155. Bidzinski J. On epilepsy prevention after intracranial aneurysm surgery/ J. Bidzinski, A. Marchel // Neurol. Neurochir. Pol. 1995. - Vol. 29, N 2. - P. 213-220.

156. Bindschaedler C. Cognitive sequelaefollowing rupture of aneurysms of the anterior communicatingartery and the anterior cerebral artery/ C.

157. Bindschaedler, G. Assal, N.de-Tribolet // Rev. Neurol. 1997. - Vol. 153, N. 11.-P. 669-678.

158. Blard J. M. Symptomatik aneurysms of the postero-inferior cerebellar artery. A multicenter retrospektive study of 29 causes/ J.M. Blard, P. J. Finiels, A.Comblabert // Ibid. Vol. 155, N.l - P. 41-50.

159. Bobath R. Die Hemiplegie Erwachsener Befundaufnahme, Beurteilung und Behandlung/ R. Bobath // Stuttgart, 1973.

160. Broderick J. Management of intracerebral hemorrhage in a large metropolitan population/ J. Broderick, T. Brott, T. Tomsick // Neurosurgery. -1994. Vol. 34, N. 5. - P. 882-887.

161. Broderick J.P. Ultra-early evalution of intracerebral hemorrhage/ J.P. Broderick //J. Neurosurg. 1990. Vol. 72, N 2. - P. 195-199.

162. Brott T. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrage/ T. Brott, J. Broderick // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1-5.

163. Chang H./ H. Chang, T. Fukushima, K. Takakura // Neurosurgery. 1986. -Vol. 19.-P. 1006.

164. Chollet F. The functional anatomy of motor recovery after stroke/ F. Chollet// An. Neurol. -1991. N 29. - P. 69-71.

165. Colli B.O. External ventricular drainage in patients with subarachnoid hemorrage due to aneurysms rupture/ B.O.Colli, A. Meluzzi, C.G. Carlotti // Clin. Neurol. Neurosurg. 1997. - Vol. 99. - Supl. L. - P. 43.

166. Diener H. Zerebrale Blutun g/ H. Diener, K. Einhaupt// Zerebrale Blutung Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. (Hrsg.) 1988. - S. 259261.

167. De Luca J. Predicting neurobehavioral patterns follwing anterior communicating artery aneurysm/ J. De Luca // Cortex. 1993. - Vol. 29. - P. 639-647.

168. Dendy W.E. An operative procedure for hydrocephalus/ W.E. Dendy// Bull. Johns Hopk. Hosp. 1922. - Vol. 33. - P. 189-190.

169. Dolenc V.V. The value of CSF drainage during aneurism surgery and prevention of the development of hydrocefalus/ V.V. Dolenc// Timing of Aneurysm Surgery Ed. L. M. Auer. Berllin, New York, 1985. - P. 343-347.

170. Donaldson S.W. / S.W. Donaldson, C.C. Wagner, G.E. Gresham// Ibid., 1973.-Vol. 54.-P. 175-180

171. Dorsch N.W. A review of cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid hemorrage. Part 1 Incedence and effects/ N.W. Dorsch // Clin. Neurosc. -1994. - Vol. 1, N 1. - P. 19-26.

172. Drake J.M. Ventriculostomy for treatment of hydrocephalus/ J.M. Drake// Neurosurg. Clin. N. Am. 1993. - Vol. 4. P. 657-666.

173. Ebeling U. Timing of Aneurysmal Surgery/ U. Ebeling, H. Roulen// Berlin L. Aner., 1985. S. 411-420.

174. Fabregas N. Outcome of patients who underwent surgical repair of aneurysm after subarachnoid hemorrhage/ N. Fabregas, R. Valero, E. Carrero // Med. Clin. (Bare). 1998. - Vol. 111, N 3. - P. 81-87.

175. Fayad P. Surgery for intracerebral hemorrhage/ P. Fayad, I. Awad// Neurology. 1998. - Vol. 51, N 3. - P. 69-73.

176. Feldkamp M. Erfarungen nach einem Jahr Elektroreiztherapie despastischen Cerebralparese nach Hufschmidt/ M. Feldkamp // Krankengymnastik. 1969, Bd. 21 S. 9-11.

177. Finger S. Brain injury and recovery. Theoretical and controversial issues/ S. Finger// Plenum Press, London, 1990.

178. Firsching. Intracerebellar haematoma // Neurochirurgia. 1987. - N 30. - P. 182-185.

179. Fischer J. Endoscopic-guided clipping of cerebral aneuresms/ J. Fischer, H. Mustafa // Brit. J. Neurosurg. 1994. - Vol. 8, N5. - P. 559-565.

180. Foerster G. Symptomatologie der Erkrankungen des Ruckenmarks und seiner Wurzeln. / G. Foerster//- In Handbuch der Neurologie. O. Bumre, P. Foerster. Bd. 5. Berlin, 1936. S. 1-403.

181. Forster D.M. Arteriovenous malformations of the brain. A long-term clinical study/ D.M. Forster, L. Steiner, S. Hakanson// J. Neurosurg. 1972. -Vol. 37. P. 562.

182. Freger P. Les hematomes intracraniens des aneurysmes Rompus/ P. Freger // Neurochirurgie. 1987. - N 33. P. 1-11.

183. Fobe J.L. Cognitive performance in patients with surgically treated cerebral aneurysms/ J.L. Fobe, L. Haddad, A.M. De Souza // Arq. Neuropsiquiatr. -1999. Vol. 57, N 2A. - P. 233-242.

184. Friederich H. Vergleichende Untersuchung zur Fruh und Spatop-operation in der Aneurysms Chirurgie/ H. Friederich, V. Seifert, D. Stolke// Neurochirurgie (Stuttgart) - 1985. - Vol. 28. - S. 32-36.

185. Gade A. Amnesia after operations on aneurysms of the anterior communicating artery/ A. Gade // Surg. Neurol. 1982. - Vol. 18. - P. 46-49.

186. Gade A./ A. Gade // Surg. Neurol. 1982. - Vol. 18. - P. 46-49.

187. Garner C. Hirndruck Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen/ C. Garner// Stuttgart, 1988. S. 435-444.

188. Germano A. Is there a group of early surgery aneurysmal SAN patients wwho can expekt to achieve a complete long term neuropsychological recovery?/A. Germano, A. Tisano, M. Raffaele // Acta Neurochir. - 1997. -Vol. 139,N6.-P. 507-514.

189. Gossling H.W. Kleptomania and after spontaneos subarachnoid hemorrage -a neuropsychodinamic case report/ H.W. Gossling, J. Rosin// Fortschr. Neurol. Psychiatr. 1994. - Bd. 62, N5. - S. 164-168.

190. Granger C.V./ C.V. Granger, D.S. Greer, E. Liset //- Stroke, 1975. Vol. 6. -P. 34-41.

191. Gruber A. Chronic shunt dependent hydrocephalus after early surgical and early endovascular treatment of ruptured intrakranial aneurysms/ A.Gruber, A. Reinprecht, G. Bavinzski // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 44, N 3. - P. 503509.

192. Guberman A. / A. Guberman., Bruni J. //Essentials of Clinical Epilepsy, 1999.

193. Gobiet W. Grundlagen der neurologischen Intensivmedicin. Berlin, 1980. c.150.

194. Giromini D. Lokale Anvendung von Aprotinin bei neurochirurgischen Operationen. Zur Prophulaxe hyperfibrinilytischer Blutungen/ D.Giromini, T. Tzonos // Fortschr. Med., 1981. Bd. 99, N. 29. S. 1153-1156.

195. Gomer B.A. Subarachnoid hemorrhage of unknown etiology/ B.A. Gomer, R.D. Lobato, J.J. Rivas, A. Gabrera // Acta neurochir. 1989. - Vol. 101, N 1-2.-P. 35-41.

196. Haley E.C. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgeru. The North American experience/ E.C. Haley, N.F. Kassel, J. Torner // Stroke. 1992. - Vol. 23. - P. 205-214.

197. Hasan D. Epileptic seizures after subarachnoid hemorrhage/ D. Hasan, R.S. Schonk, C. J. Avezat // An. Neurol. 1993. - Vol. 133, N 3. - P. 286-291.

198. Hashi K. Current results and future problems in early aneurysmal surgery/ K. Hashi, K. Sakatani, S. Ogawa // Timing of Aneurysm Saurgery / Ed. L. M. Auer. Berlin, New York, 1985. - P. 107-113.

199. Hashisume K. Giant aneurysm of the azugos anterior cerebral artery associated with acute subdural hematoma case report/ K. Hashisume// Neurol. Med. Chir. (Токио) - 1992. - Vol. 32, N 9. P. 693-697.

200. Hayashi T. Postoperative anticonvulsant prophylaxis for the surgical treatmt of patients with cerebral aneurysms/ T. Hayashi, H. Hadeishi, T. Yoshida// Clin. Neurol. Neurosurg. 1997. - Vol. 99. - Suppl. 1. - P. 195.

201. Hunt W. Surgical risk as related totime of intevention in the repair intrakranial aneurysms/ W. Hunt, R. Hess// J. Neurosurg. 1968. - Vol. 28. -P. 14-20.

202. Hunt W./ W. Hunt, R. Hess // J. Neurosurg. 1967. - Vol. 26. - P. 633.

203. Itoyama Y. Natural course of unoperated intracranial arteriovenous malformations study of 50 cases / Y. Itoyama, S. Uemura, Y. Ushio// J. Neurosurg. - 1989. - Vol. 71, N6. P. 805-809.

204. Jomin M. Prognosis with 500 ruptured and operated intrakranial arterial aneurysms / M. Jomin, F. Lesion, A. Lozes// Surg. Neurol. 1984. - Vol.21. -P. 13-18.

205. Joshioka H. Chronic haemorrhage / H. Joshioka, T. Janagawa, Y. Tokuda, F. Inokuchi//Surg. Neurol. 2000. - Vol. 53, N2. - P. 119-124, Discussion -P. 124-125.

206. Kaku Y. Treatment of acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage with minimal clot removal/ Y.Kaku, J. Fandino, R. Bermays// Clin. Neurol. Neurosurg. 1997. - Vol. 99. - Suppl. 1. - P. 47.

207. Kamiya К. Subdural hematoma due to ruptured intracranial aneurysm / K. Kamiya// Neurol. Med. Chir. (Tokyo). -1991. Vol. 31, N 2. - P. 82-86.

208. Kanaya H. Surgical management of hypertensive intracerebral hemorrhage. / H. Kanaya//- J/ Iwate med. Ass., 1968, vol. 20, N 5, p. 481-488/

209. Kanaya H. Hypertensive intracarebral hemorrhage in Japan update on surgical treatment. - In Hupertensive intracerebral hemorrhage. Eds. M. Mizukami et. al. / H. Kanaya, I. Saiki, T. Ohuchi //Raven Press, New York, 1983, p. 147-163

210. Karhunen P.J. Neurosurgical vascular complications associated with aneurysm clip evaluated by postmorten angiography/ PJ. Karhunen// Forensic. Sci. Int. -1991. Vol. 51, N1. - P. 13-22.

211. Kassel N. Aneurismal rebliding/ N. Kassel, J. Torner// Neurosurgery -1983.-N13.-P. 479-481.

212. Kassel N. The International Cooperative study on timing of aneurism surgery an update/ N. Kassel, J. Torner // Stroke. - 1984. - Vol. 15. - P. 566570.

213. Kassel N. The international cooperative Study on the timing of aneurysm surgery/ N. Kassel// J. Neurosurg. 1990. - Vol. 73. - P. 18-47.

214. Kassel N.F. Results of early surgery for ruptured intracranial aneurysms/ N. Kassel, H.P. Adams, D. J. Boarini// Timing of Aneurysms Surgery. Ed. L.M. Auer. Berlin, New York, 1985. - P. 177-182.

215. KatzS. / S. Katz, A.B. Ford, A.Chin// Medicine (Baltimore) 1966. Vol. 45. P.223-246.

216. Korinth M. Decressed shuht depdency by opening the lamina terminalis in patients with ruptured intrakranial aneurysms/ M. Korinth, L. Mayfrrank, H. Bertalanffy, J. Gilsbach // Clin. Neurol. Neurosurg. 1997. - Vol. 99. - Suppl.1.-P. 12.

217. Lin C.L. Acute hydrocephalus and chronic hydrocephalus with the need of postoperative shunting after aneurysmal subarachnoid hemorrage/ C.L. Lin, A.L. Kwan, S.L. Howng// Kao Hasing J Hsuch Ко Msueh Tsa Chin. 1999. -Vol. 15, N3.-P. 137-145.

218. Leblanc R. Epilepsy from cerebral arteriovenous malformations/ R. Leblanc, W. Feindel, R. Ethier // Canad. J. neurol. Sci. 1983. - Vol. 10, N.2.-P. 91-95.

219. Locksley H.B. // Ibid. 1966. - Vol. 26. - P. 413-416.

220. Magiera P. Speech and thought disorder in frontal syndrome following subarachnoid hemorrhage/ P. Magiera, B. Sep-Kowalik, P. Pankiewicz, K. Pankiewicz// Psychiatr. Pol. 1994. - Vol. 28, N 6. - P. 773-780.

221. Mahoney F.I. / F.I. Mahoney, D.W. Barthel// Maryland med. J., 1965. -Vol. 14. P.61-65

222. Marguardsen J. The natural history of acute cerebrovascular disease (A retrospective study of 769 patients). Copenhagen. 1969.

223. Mast H., Young W.L., Koennecke H.C. et. al. Rick of spontaneous haemorrage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation / J. Marguardsen // Lancet. 1997. - Vol. 1, N 350 (9084). - P. 1065-1068.

224. Mauritz K. Rehabilitation beim Schlaganfall / K. Mauritz// Zerebrovaskulare Erkrankungen. 11992. - S. 1143-162.

225. Mitsuo Kaneko, Koba Т., Yokoyama Т./ Mitsuo Kaneko, T. Koba, T. Yokoyama// J. Neurosurg. 1977. - Vol. 46, N5. - P. 579-583.

226. Mohr A. Intraventricular hemorrhage from ruptured aneurysm. Retrospektive analysis of 91 cases/ A. Mohr, Ferguson, M. Khan// J. Neurosurg. 1983. - Vol. 58. - P. 482-487.

227. Mohr J. Intrakranial Aneurissms/ A. Mohr// Stroke. Pathophysiology Diagnosis and Management. N. J., 1986. - Vol. 1 - P. 643-677.

228. Morreale V.M. Intracranial Aneurysms Subarachnoid Hemorrhage. Medical and Surgical Management / V.M.Morreale, I. Meissner// Eds. T. Yanagihara, D.G. Piepgras, J.L.D. Atkinson. New York ets. 1998. - P. 79112.

229. Nath F. Prognosis in intrazerebral Hemorrhage/ F. Nath, D. Nicholls, R. Fraser// Acta Neurochir., 1983. Vol. 67, fasc. 1-2. - S. 29-35.

230. Ogden J.A. Herming M. A prospektive study of impairment of cognition and memory and recovery after subarachnoid hemorrhage/ J.A. Ogden, E.W. Мее, M. Henning// Neurosurgery. 1993. - Vol. 33, N.4 - P. 572-586.

231. Olivecrona H. Congenital arteriovenous aneurysms of the carotid and vertebral arterial system/ H. Olivecrona, J. Ladenheim //Berlin. 1957.

232. Ondra S.L. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain- a 24 year follow - up assessment/ S.L. Ondra, H. Troupp, E.D. George// J. Neurosyrg. - 1990. - Vol.73, N 3. - P. 387-391.

233. Page R. Emergency surgery for haematoma rorming aneurysmal haemorrhage/ R. Page, P. Richardson// Ibid. 1990. - Vol. 4, N.3 P. 199-204.

234. Paillas J.E. Surgical treatment of spoontaneous intracerebral hemorrhage. Immediate and long-term results in 250 cases/ J.E. Paillas, B.J. Alliez// Neurosurg., 1973, vol. 39, N 2, p. 145-151.

235. Pakarinen S. Incidence, aetiology, and prognosis of primaru subarachnoid haemorrhage/ S. Pakarinen// Actaneurol. Scand. 1967, Suppl. 29.

236. Pasqualin A. Intracranial haematomas following aneurysmal rupture Experience with 309 cases/ A. Pasqualin// Surg. Neurol. 1986. Vol. 25, N.l-P. 6-17.

237. Phuenpathom N. Results of delayed operations for ruptured supratentorial aneurysms in 22 consecutive patients/ N. Phuenpathom, S. Ratanalert// J. med. Assoc. Thailand. 1992. - Vol. - 75, N 9. -P. 495-501.

238. Piotrowski W.P. Operative results in hypertensive intracerebral hematomas in patients over 60/ W.P. Piotrowski, E. Rochowanski// Gerontology. 1996. -Vol. 42, N6.-P. 339-347.

239. Pool J.L. Treatment of arteriovenous malformations of the cerebral hemispheres/ J.L. Pool// J. Neurusurg. 1962. - P. 136.

240. Ragland R.L. Anterior communicating artery aneurysm rupture an unusual cause of acute subdural hemorrhage/ R.L. Ragland// Ibid. 1993. Vol. 40, N.5. - P. 400-402.

241. Ranjan A. Giant aneurysm of anterior ethmoidal artery presentig with intracranial hemorrhage. Case report/ A. Ranjan, T. Joseph// J. Nerosurg. -1994. Vol. 81, N.6. - P. 934-936.

242. Rordorf G. Patients in poor neurological condition after subarachnoid hemorrage early managment and long - term outcome/ G. Rordorf, C.S. Ogilvy, D.R. Gress// Acta Neurochir. - 1997.-Vol. 139,N12.-P. 1143-1151.

243. Rousseaux J. Retrograde memory after rupture of aneurysms of the anterior communicating artery / J. Rousseaux, O. Godefroy, M. Gabaret// Rev. Neurol. -1997. Vol. 153, N11. - P. 659-668.

244. Russeger L. Acute subdural haematomas following spontaneous rupture of intracranial aneurysms Timing of Aneurysm Surgery / L. Russeger, K. Twerdy, H. Kostron//Ed. M. L. Auer. Berlin, New York, 1985. - P. 195-201.

245. Rusyniak W.G. Acute subdural hematoma after aneurysmal rupture, evacuation with aneurysmal clipping after emergent infusion computed tomography case report/ W.G. Rusyniak// Neurosurgery. 1992. - Vol. 31, N.l.-P. 192-131, discus. 131-132.

246. Sadoh M. The outcome of early surgical management of ruptured posterior circulation aneurysms/ M. Sadoh, Y. Hirose, H. Murakami, K. Mayanagi// Neurol. Res. 1997. - Vol. 19. N 4. - P. 385-388.

247. Sanchez R. Subdural hemorrhage of aneurysmal origin/ R. Sanchez// Neurologia. -1994. Vol. 9, N. 2. - P. 65-68.

248. Sano K. Timing of operation after subarachnoid hemorrhage since the introduction/ K. Sano, T. Kanno, K. Katado// Timing of aneurysms surgery Ed. L. M. Auer. Berlin, New York, 1985. P. 151-163.

249. Sawada T. Comparison of medical and surgical treatments of hupertensive intracerebral hemorrhage. In Hupertensive intracerebral hemorrhage/ T. Sawada, T. Yamaguchi, H. Kiruchi// Raven Press, New York, 1983, p. 233238.

250. Schoening H.A. / H.A. Schoening, L. Andereg, D. Bergstrom// Arch. Phys. Med., 1965. Vol. 46. - P. 689-697.

251. Schram J. Outcome and managment of intraoperative aneurysm rupture / J. Schram, C. Cedzich// Surg. Neurol. 1993. - Vol. 40, N1. - P. 26-30.

252. Scott M. The fate of hypertensive patients with clinically proven spontaneous intracerebral hematomas treated without intracranial surgery/ M. Scott, M. Werthan// Stroke, 1970, vol. 1, N 4, p. 286-300.

253. Selcuklu A. Postoperative mutism after the clipping of a distal anterior cerebral arteri aneurysms/ A. Selcuklu, A.Kurtsoy, I. S. Oktem// Neurosurg. Rev. 1997. - Vol. 20, N3. - P. 214-216.

254. Serizawa T. Three cases of non-traumatic acute subdural hematoma/ T. Serizawa// No Shinkei Geka. -1991. Vol. 19, N 11. - P. 1061-1065.

255. Sheehan J.P. Factors associated with hudrocefalus after aneurismal subarachnoid hemorrhage/ J.P. Sheehan, R.S. Polin, J.M. Sheehan// Neurosurgery. 1999. - Vol. 45, N5. - P. 1120-1127.

256. Shimoda M. Surgical indications in patients with an intracerebral hemorrhage due to ruptured middle cerebral artery aneurusm/ M. Shimoda, S. Oda, Y. mamata// J. Neurosurg. 1997. - Vol. 87, N2. - P. 170-175.

257. Shimoda M. Prognostic factors in delayed ischemic deficit with vasjspasm in patients undergoing early aneurysm surgery/ M. Shimoda, S. Oda, R. Tsugane, O. Sato// Br. J. Neurosurg. 1997. - Voll 1, N3. - P. 210-215.

258. Shimoda M. Results of early surgical evacuation of packed intraventricular hemorrhage from aneurysms rupture in patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage/ M. Shimoda, S. Oda, M. Shibata// J. Neurosurg. 1999. - Vol. 91,N3.-P. 408-414.

259. Sinar E.J. Experemental intracerebral hemorrhage effect of atemporar mass lesion/ E.J. Sinar, A.D. Mendelow// J. Neurosurg. 1987. - Vol. 66, N 4. - P. 568-576.

260. Sisti M.B. Microsurgery for 67 intracranial arteriovenous malformations less than 3 cm in diameter / M.B. Sisti, A. Kader, B.M. Stein//J. Neurosurg. 1993. Vol. - 79, N. 5. - P. 653-660.

261. Sloniewski P. Remote effect of brain retraction on regional cerebral emission computed tomography/ P. Sloniewski, P. Zielinski// Surg. Neurol. -1997. Vol. 48,N5.-P. 511-513.

262. Spetzler R./ R.Spetzler, G.P. Prigatano// Neurol. Clin. 1993. - Vol. 11, N1. -P. 219-231.

263. Steinmann B. Die Behandlung der Hemiplegie (Rehabilitation)/ B. Steinmann// Schweiz. Med. Wschr. 1959, Bdr., S. 239-242.

264. Steinmann B. Die Behandlung der Hemiplegie/ B. Steinmann, P. Jmhof// Berlin, 1955.

265. Steudel W.I. Acute operation on arteriovenous malformation with hematomas-report on ssix cases/ W.I. Steudel, R. Lorenz, J.Berkefeld // Neurochirurgia. 1992. - Vol. - 35, N. 1. - P. 26-30.

266. Shinmura F. A case of ruptured middle cerebral artery with acute subdural haematoma after clipping of the aneurysm nine years previously/ F. Shinmura// Neurol. Surg. 1989. Vol. 17, N. 12. - P. 1175-1181.

267. Suzuki J./J. Suzuki, S. Hon, Y. Sakurai// J. Neurosurg. 1971. - Vol. 35. -P. 34-39.

268. Szymanska O. The quality of life after Ac. A aneurysm surgery/ O. Szymanska, A. Marchel// Clin. Neurol. Neurosurg. 1997. - Vol. 99. - Suppl. l.-P. 52.

269. Takanashi Y. Ultrastruktural morphometry of hypertensive medial damage in lenticulostriate and other arteries/ Y.Takanashi, M. Shinonaga// Stroke. -1998. Vol. 16, N 3. - P. 449-453.

270. Thron A. Neuroradiologie bei zerebralen Gefesserkrankungen / A. Thron// Therapie und Verlauf neurologischen Erkrankungen. Stuttgart, 1992. - S. 79102.

271. Tidswell P. Cognitive outcome after aneurysm ruptutr relationsphip to aneurysm site and perioperative complications/ P. Tidswell, P.S. Dias, H.J. Sagar// Neurology. -1995. - Vol. 45, N 4. - P. 827-831.

272. Tomasello F. Does lamina terminalis fenestration reduce the incidence of chronic hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage?/ F. Tomasello, de Avella, de Divitiis// Neurosurg. 1999. - Vol. 45, N 4. P. -827-831.

273. Tung H. Recurrent intraparenchymal hemorrhages from angiographically occult vascular malformations / H. Tung, S.L. Giannotta, P.T. Chandrasoma// J. Neurosurg. 1990. - Vol. 73, N2. - P. 174-180.

274. Tzaan W.C. Combined use of stereotactic aspiration and intracerebral streptokinase infusion in the surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage/ W.C. Tzaan, S.T. Lee, T.N. Lui// J. Formos. Med. Assoc. -1997. Vol. 96, N 12. - P. 962-967.

275. Ukkola V. Epilepsy after operations of ruptured cerebral aneurysms. Risk factors/ V. Ukkola, E.R. Heikkien, J. Isojarvi// Clin. Neurol. Neurosurg. -1997. Vol. 99. - Suppl. 1. - P. 195.

276. Waga S. Arteriovenous malformation of the lateral ventricule/ S. WagaII J. Neurosurg. 1985. - N. 63. - P. 185-192.

277. Waga S. Hypertensive putaminal hemorrhage treatment and results. Is surgical treatment superior to conservative one?/ S. Waga, Y. Yamamoto// Stroke, 1983, vol. 14, p. 480-485.

278. Watanabe K. Ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms presentig as acute subdural hematoma report of three cases/ K. Watanabe// Neurol Med. Hir. (Tokyo). -1991. - Vol. 31, N.8. - P. 514-517.

279. Weir B. Management mortality and the timing of surgery for supratentorial aneurysms/ B. Weir, K. Aronyk// J Neurosurg. 1981. - Vol. 54. - P. 146-150.

280. Yasargil M.G. Microneurosurgery/ M.G. Yasargil// Stuttgart., New York, 1984.-Vol. 2.

281. Yasui N. Pittfalls in aaneurysm surgery management of aneurysm rupture/ N. Yasui, A. Suzuki, H. Ohta// Timing of aneurysm surgery /Ed. L. M. Auer.- Berlin, New York, 1985. P. 349-355.

282. Yatsu F.M. Stroke 100 maxims in neurology/ F.M. Yatsu, J.C. Grotta, L. Pettigrew// Mosby, London. 1995. - 178 P.

283. Yeh H.S. Seizure control after surgery on cerebral arteriovenous malformations/ H.S. Yeh, J.M. Tew, M. Gartner// J. Neurosurg. 1993. - Vol.- 78,N. l.-P. 12-18.

284. Yoshikai S. A retrospektive analysis of the outcomes of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhages a focus on the prognostic factors/ S. Yoshikai, S. Nagata, S. Ohara// No Shinkei Geka. - 1996. - Vol. 24, N 8. - P. 773-778.

285. Zentner J. Chirurgische Therapie zerebrovascularer Ercrankungen/ J. Zentner, J. Schramm// Zerebrovasculare Erkrankungen. Stuttgart, 1992. - S. 103-123.