Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Отдаленные результаты эндоскопических операций при хронических синуситах

ДИССЕРТАЦИЯ
Отдаленные результаты эндоскопических операций при хронических синуситах - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Отдаленные результаты эндоскопических операций при хронических синуситах - тема автореферата по медицине
Палажук, Ольга Александровна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты эндоскопических операций при хронических синуситах

На правах рукописи

ПАЛАЖУК Ольга Александровна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ СИНУСИТАХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа,

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 /. г р

Москва - 2009

003466879

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Вишняков Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Карпова Елена Петровна

доктор медицинских наук,

профессор Козлов Владимир Сергеевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава

РКи'СМ 2009г. в

Защита диссертации состоится «У »¿л-¿^¿-т 2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, г.Москва, ул.Беломорская, д.19).

Автореферат разослан « -2009

1 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В последние годы отмечается существенный рост хронических риносинуситов в структуре заболеваний JIOP-органов (С.З.Пискунова, Г.З.Пискунова, 1991; A.C. Лопатам, 2002).

Хронические риносииуситы являются одним из наиболее распространенных и часто рецидивирующих заболеваний носа и околоносовых пазух, природа и механизм которых окончательно не выяснены. Наиболее частыми причинами развития хронического воспаления в околоносовых пазухах являются: инфекция, аллергия, местное повреждение слизистой оболочки, а также локальные анатомические причины (С.З.Пискунов, 1986; М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко, 1995). В патогенезе развития хронического риносинусита существенную роль играют функциональная способность и размеры соустий пазух, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, а также нарушение иммунологических механизмов (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 2001; А.СЛопатин, 2002).

Хронические риносииуситы существенно снижают качество жизни пациентов (И.Г.Чучуева, Г.З.Пискунов, 2002; В.Н.Навячкин, 2007).

В последние годы сформировался щадящий подход к хирургическому лечению хронических риносинуситов, использующий принципы функциональной эндоскопической и микроскопической хирургии, целью которой является восстановление их нормальной вентиляции и дренажа (Г'.3.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; Г.З.Пискунов и соавт., 2003).

Учитывая распространённость хронических риносинуситов, их склонность к частым обострениям, рецидивированию после оперативного лечения, а также их существенное влияние на качество жизни пациентов, эффективность функциональной эндоскопической риносинусохирургии становится одной из самых актуальных проблем в отоларингологии.

Цель исследования

Провести комплексную оценку эффективности эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хронических рипосинуситах в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс обследования больных, перенесших эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах, для оценки результатов лечения.

2. Проанализировать состояние полости носа и околоносовых пазух по данным эндоскопии, передней активной риноманометрии, компьютерной томографии у больных после эндоскопической операции и оценить результаты эндоскопических операций на околоносовых пазухах в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Выявить причины неудовлетворительных результатов эндоскопической риносинусохирургии в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Выявить особенности микробного пейзажа и функционального состояния слизистой оболочки полости носа с помощью стандартного сахаринового теста.

5. Проанализировать качество жизни пациентов после проведенной эндоскопической операции на околоносовых пазухах.

Научная новизна

В результате проведенных исследований получены новые данные по клинической эффективности применения эндоскопического метода оперативного лечения больных хроническим риносинуситом и проведена оценка его влияния на функциональное состояние полости носа и околоносовых пазух.

Предложен комплекс необходимого обследования пациентов для оценки результатов эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хронических риносинуситах в отдаленном послеоперационном периоде.

Дана оценка качества жизни пациентов, перенесших эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах.

Практическая значимость работы

Проведенная работа позволила научно обосновать целесообразность применения риноманометрического, эндоскопического, функционального методов исследования, а также метода компьютерной томографии в обследовании больных хроническим риносинуситом в отдаленном послеоперационном периоде.

Разработанный комплекс обследования позволил усовершенствовать тактику ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде, что способствует профилактике рецидивирования заболевания и улучшению качества жизни пациента.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный комплекс обследования пациентов позволяет провести разностороннюю оценку эффективности хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Эндоскопические методы оперативного лечения больных хроническим риносинуситом имеют высокую эффективность при оценке отдаленных результатов (в группе больных с полипозным риносинуситом, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 89,8% случаев; в группе больных с хроническим гнойным риносинуситом, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 97,7% случаев).

3. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах позволяют улучшить качество жизни пациентов с хроническим риносинуситом в отдаленном послеоперационном периоде.

Апробация работы

Результаты научного исследования доложены и обсуждены на семинаре «Актуальные вопросы отоларингологии» в ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ 21 октября 2005 года; научных конференциях в ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ, посвященной итогам 2005 и 2008 гг; VI научно-практической

конференции «Фармакологические и физические методы лечения в отоларингологии» 15-16 мая 2008 года; ежегодной конференции Российского общества ринологов 29.05 - 31.05 2008, г.Калуга.

Публикации

По результатам работы опубликовано 11 печатных работ, из них^в центральных рецензируемых изданиях.

Внедрение результатов исследования

Разработанный комплекс обследования пациентов после эндоскопических операций по поводу хронического риносинусита внедрен в практику работы ЛОР - отделения ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ и ЛОР - отделения ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 146 источников, из них 76 отечественных и 70 работ иностранных авторов, приложения. Работа изложена на 140 страницах, иллюстрирована 43 рисунками и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Нами была отобрана группа пациентов, страдающих хроническим риносинуситом, которые постоянно наблюдались в ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ. В работе приведен анализ результатов поликлинического обследования 102 больных, которые перенесли эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах (ОНП). Сроки после оперативного вмешательства составляли от 1 до 13 лет.

Пациенты были разделены на две группы. Первая группа пациенты с полипозным риносинуситом, вторая - с хроническим гнойным. Первая группа составила 59 человек, из них мужчин 37, женщин 22. Вторая группа составила 43 человека, из них мужчин 28, женщин 15.

Эффективность операции изучалась на основании как субъективных (отсутствие или наличие жалоб у пациента), так и объективных данных. Результаты опроса, осмотра и обследования пациентов выписывались из первичных медицинских документов и заносились в тематическую карту. Тематическая карта представляла следующие сведения о пациенте: номер истории болезни, паспортные данные, аллергологичсский анамнез, жалобы пациента, ЛОР-осмотр, эндоскопия полости носа, передняя активная риноманометрия (ПАРМ), мазки из носа на флору и чувствительность к антибиотикам, оценка функциональной способности мерцательного эпителия, компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, анкетирование по опроснику «Качество жизни ринологического больного» (КЖРБ), разработанного на кафедре отоларингологии Военно-Медицинской Академии г.Санкт-Петербурга. Обследование проводили по стандартным методикам.

Статистическую обработку данных проводили, используя статистические программы для РС «Ыо51а1». Цифровые данные обрабатывали статистически с вычислением параметрического критерия достоверности Стьюдента и непараметрического критерия достоверности Манна-Уитни. Достоверными считали р < 0,05.

Для более детальной оценки жалоб, данных эндоскопического исследования полости носа, а также оценки результатов хирургического лечения в каждой группе пациенты были распределены на подгруппы в зависимости от сроков после оперативного вмешательства: более 7 лет, 4-6 лет, 1-3 года.

Для сравнения данных передней активной риноманометрии, функционального состояния слизистой оболочки полости поса и результатов оценки качества жизни было проведено обследование 20 здоровых добровольцев, а также 23 пациентов, страдающих хроническим риносинуситом и требующих оперативного вмешательства. Результаты обследования здоровых лиц были взяты за нормальные показатели. Обследование больных хроническим риносинуситом до операции проводилось с целью сравнить

изменения функциональных показателей и качества жизни, которые возникли в результате хирургического вмешательства.

Результаты собственных исследований Пациенты с полипозным риносинуситом предъявляли различные жалобы (табл.1).

Таблица 1

Характерные жалобы пациентов, в зависимости от сроков после операции

Жалобы. Более 7 лет 4-6 лет 1-3 года Всего

1.Затруднение носового дыхания 9(15,2%) 4(6,8%) 12(20,3%) 25(42,4%)

2.Сухость в носу 2(3,4%) 2(3,4%) 6(10,1%) 10(16,9%)

3. Дискомфорт в области проекции ОНП 2(3,4%) 2(3,4%)

4.Выделения из носа 4(6,8%) 1(1,7%) 5(8,5%) 10(16,9%)

5.Скопление слизи в носоглотке - 1(1,7%) 1(1,7%) 2(3,4%)

б.Нарушение обоняния 12(20,3%) 6(10,1%) 19(32,2%) 37(62,6%)

Важно отметить, что вышеуказанные жалобы явились следствием нарушения архитектоники полости носа, отсутствия динамического наблюдения пациентов после оперативного лечения, неоднократные хирургические вмешательства на ОНП, а также не внимательного отношения самих больных к назначениям врача.

Эндоскопическое исследование выявляло изменения внутриносовых структур, которые не были зарегистрированы при обычном осмотре (табл. 2). При этом основное внимание уделялось осмотру и оценке состояния среднего носового хода, поскольку все наши пациенты перенесли эндоскопическое хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах.

Таблица 2

Данные эндоскопического исследования, в зависимости от сроков послс ___операции___

Патология Больше 7 лет 4-6 лет 1-3 года Всего

Искривление носовой перегородки 3(5,1%) 2(3,4%) 5(8,5%) 10(17,0%)

Сухость слизистой оболочки, корочки 2(3,4%) 2(3,4%) 1(1,7%) 5(8,5%)

Слизисто-гнойное отделяемое - 1(1,7%) 1(1,7%) 2(3,4%)

Отечность нижних носовых раковин 5(8,5%) 3(5,1%) 7(11,9%) 15(25,4%)

Полипы в общем носовом ходе 4(6,8%) - 3(5,1%) 7(11,9%)

Полипы в среднем носовом ходе 4(6,8%) 2(3,4%) 18(30,5%) 24(40,7%)

Перфорация носовой перегородки 1(1,7%) - - 1(1,7%)

Гипертрофия переднего конца средней носовой раковины 3(5,1%) - - 3(5,1%)

Рубцовые изменения в среднем носовом ходе 2(3,4%) 1(1,7%) - 3(5,1%)

Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин 1(1,7%) 1(1,7%) 1(1,7%) 3(5,1%)

Соустье с ОНП не обозримо 4(6,8%) 2(3,4%) 11(18,6%) 17(28,8%)

Расширенные после операции соустья с околоносовыми пазухами не визуализировались при эндоскопическом исследовании по причине полипозных изменений в среднем носовом ходе, обильного скопления корочек в области среднего носового хода, а у 2 человек (3,4%) из-за выраженного искривления носовой перегородки.

В группе пациентов со сроком наблюдения более 7 лет после эндоскопической операции выявленные изменения внутриносовых структур связаны с тем, что основное внимание в тс годы уделялось удалению полипозной ткани, а коррекции внутриносовых структур не придавали

большого значения. Кроме того, 50% пациентов данной группы в анамнезе имели бронхиальную астму, а 3,4% - ещё и непереносимоть нестероидных противовоспалительных препаратов, что является неблагоприятным прогностическим фактором.

В группе пациентов со сроком наблюдения от 4 до 6 лет небольшое количество выявленных изменений внутриносовых структур связано с тем, что в эти годы стали большее внимание уделять коррекции внутриносовых структур, динамическому наблюдению за пациентами, а также медикаментозной терапии после операции.

В группе пациентов со сроком наблюдения от 1 до 3 лет причинами выявленных нарушений явились неадекватно выполненное хирургическое вмешательство по коррекции внутриносовых структур, а также невнимательное отношение пациентов к медикаментозному лечению и рекомендациям врача. Также, бронхиальной астмой страдали 33,9% пациентов данной группы, а 10,1% имели непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, что является неблагоприятным прогностическим фактором.

Для объективной оценки респираторной функции носа использовалась передняя активная риноманометрия. Основными параметрами были выбраны: СОП - суммарный объемный поток (см3/с) - (воздушный объемный поток справа + воздушный объемный поток слева); суммарное сопротивление - СС (Па/см3/с) носовых структур воздушному потоку в точке фиксированного давления 150 Па.

Показатели вентиляционной функции носа пациентов с полипозным риносинуситом сравнивались с показателями контрольной группы здоровых лиц. Мы учитывали рекомендации P.R. Clement (1984), которые указывают на то, что каждый исследователь, который занимается проблемами дыхания должен учитывать местные особенности популяции региона, в котором он работает. Показатели передней активной риноманометрии контрольной группы (п=20): СОП 720 ± 16,5 (до вазоконстрикции (ВК)), 780 ± 12,4 (после ВК); СС 0,22 ± 0,0178 (до ВК), 0,192±0,0116 (после ВК) (р< 0,05).

По данным передней активной риноманометрии у 25 пациентов с полипозиым риносинуситом показатели достигали нормативных параметров полости носа. СОП равнялся 729 ± 15,Зсм3/с (до ВК) и 788 ± 16,6 см3/с (после ВК) (р<0,05).

У 19 обследуемых больных СОП равнялся 525 ± 15,4см3/с (до ВК) и 575 ± 13,6 см3/с (после ВК) (р<0,05). Эти показатели были достоверно ниже показателей суммарного объемного потока группы здоровых лиц (р<0,05). По нашему мнению это связано с воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа. Суммарное сопротивление составляло 0,298 ± 0,0347 Па/см3/с (до ВК) и 0,278 ± 0,0375 Па/см3/с (после ВК) (р<0,05). Показатели суммарного сопротивления у данных пациентов были достоверно выше показателей группы здоровых лиц (р<0,05). Данной группе больных предлагалось консервативное лечение.

В ходе обследования была выделена группа пациентов, требующая оперативного лечения. Данная группа составила 15 пациентов. В данной группе СОП равнялся 351 ± 15,4см3/с (до ВК) и 436 ± 13,6 см3/с (после ВК) (р<0,001). Суммарное сопротивление составляло 0,361 ± 0,0347 Па/смЗ/с (до ВК) и 0,324 ± 0,0375 Па/смЗ/с (после ВК) (р<0,001).

Причинами снижения результатов передней активной риноманометрии у данной группы пациентов были полипы в полости носа (10 пациентов — 16,9%), искривление носовой перегородки (5 пациентов - 8,5%). Таким пациентам предлагалось оперативное лечение.

Таким образом, использование передней активной риноманометрии позволило объективизировать функциональные нарушения полости носа.

Микробный пейзаж слизистой оболочки полости носа пациентов с полипозным риносинуситом довольно разнообразен. Микрофлора была высеяна как явно патогенная (Pseudomonas aeruginoza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus гр. «А» гемолитический), так и сапрофитирующая (Staphylococcus epidermidis). Тем не менее, стафилококки являются основными

представителями (60,9%). Исследование микрофлоры даёт ориентир в выборе антибактериальной терапии.

Стандартный тест с использованием полимерной растворимой пленки из метилцеллюлозы позволил провести оценку функционального состояния слизистой оболочки полости носа. 83,1% пациентов имели удовлетворительные результаты. Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов с полипозным риносинуситом были лучше, чем у группы пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05).

Результаты оценки качества жизни здоровых добровольцев, пациентов до оперативного вмешательства и пациентов, страдающих полипозным риносинуситом, после операции по показателям общих шкал опросника распределились следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Показатели общих шкал опросника КЖРБ

СЗ СКЖ эс СР ФР УР СФ ИПКЖ

До операц ии 13,65± 2,35 11,22± 2,1 8,26±0, 96 7,83±1, 59 11,13± 1,89 11,57± 1,75 8,26±1, 94 116,4± 15,0

После операц ИИ 12,6± 2,4 11,4± 1,9 8,1±1,1 8,4±1,4 11,0± 1,9 11,4± 1,9 9,0±1,4 123,5± 18,2

Здоров ые 15±2,4 12,8± 1,3 8,4±0,8 8,2±1,0 11,4± 1,5 12,8± 1,3 9,8±0,4 140,4± 7,8

Сравнивая показатели общих шкал опросника КЖРБ в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). Только показатели «Сексуальной функции» (СФ) в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства, но ниже, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05). А показатели «Самооценка здоровья» (СЗ) в группе пациентов до оперативного вмешательства даже выше, чем в исследуемой группе, но ниже, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05). Показатели «Самооценки здоровья», «Самооценки качества жизни» (СКЖ), «Умственной

работоспособности» (УР) в группе здоровых добровольцев выше, чем в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05). По нашему мнению, это связано с тем, что большинство пациентов исследуемой группы - лица старшего возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания.

Показатели специфических шкал опросника КЖРБ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели специфических шкал опросника КЖРБ

нд О НС Б ОЛ

До операции 17,43±2,13 11,61±2,87 3,65±0,65 4,70±0,47

После операции 19,0±3,96 13,9±1,8 3,9±0,9 4,4±0,7 11,7±2,8

Здоровые 22,9±1,8 14,2±1,0 4,7±0,5 4,5±0,5

Показатели «Носового дыхания» (НД) и «Обоняния» (О) в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства, но ниже чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05).

Показатели «Назальной секреции» (НС) в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства примерно одинаковые и не имеют статистически значимых различий (р>0,05). Показатели «Назальной секреции» в исследуемой группе ниже, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05). Это, возможно, связано с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом, которые были выявлены при эндоскопическом исследовании полости носа в исследуемой группе и отсутствовали у здоровых добровольцев.

Показатели «Боли» (Б) в исследуемой группе и в группе здоровых добровольцев примерно одинаковые и не имеют статистически значимых различий (р>0,05). Это, возможно, связано с тем, что головная боль, беспокоящая пациентов, имеет другие причины, не связанные с заболеванием околоносовых пазух. Хотя показатели «Боли» в исследуемой группе ниже, чем в пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05). Возможно, у пациентов, нуждающихся и оперативном лечении головная боль была связана с

заболеванием околоносовых пазух. Хотя могли быть и другие причины не связанные с основным заболеванием.

Интегральный показатель качества жизни (ИПКЖ) при сравнении исследуемой группы и группы пациентов до оперативного вмешательства не имеет статистически значимых различий (р=0,10). Это возможно, связано со склонностью полипозного процесса к рецидивированию.

Опросник «КЖРБ» позволил объективно оценить субъективные жалобы пациентов.

При проведении анализа снимков компьютерной томографии были выявлены искривление носовой перегородки и изменение формы и величины носовых раковин (по 35,6% пациентов); утолщение слизистой оболочки ОНП (94,9%); полипозная ткань выявлена в носовых ходах (33,9%); кисты ОНП (18,6%); инородное тело левой гайморовой пазухи (1,7%).

Жалобы, предъявляемые пациентами с хроническим гнойным риносинуситом, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Характерные жалобы пациентов, в зависимости от сроков после операции

Жалобы. Более 7 лет 4-6 лет 1-3 года Всего

1.Затруднение носового дыхания 4(9,3%) 1(2,3%) 11(25,6%) 16(37,2%)

2.Сухость в носу 1(2,3%) - 1(2,3%) 2(4,6%)

3.Головная боль - 1(2,3%) 1(2,3%) 2(4,6%)

4. Дискомфорт в области проекции ОНП 1(2,3%) 1(2,3%) 3(7,0%) 5(11,6%)

5.Выделения из носа 7(16,3%) - 3(7,0%) 10(23,3%)

6.Скопление слизи в носоглотке 1(2,3%) - 2(4,7%) 3(7,0%)

7.Нарушение обоняния 3(7,0%) 1(2,3%) 5(11,6%) 9(20,9%)

Жалобы явились следствием сохраняющегося нарушения архитектоники полости носа и хронического воспалительного процесса у некоторых больных.

Эндоскопическое исследование выявило следующие изменения внутриносовых структур, которые не были зарегистрированы при обычном осмотре (табл. 6).

Таблица 6

Данные эндоскопического исследования, в зависимости от сроков после

операции

Патология Более 7 лет 4-6 лет 1-3 года Всего

Искривление носовой перегородки 3(7,0%) - 9(20,9%) 12(27,9%)

Сухость слизистой оболочки полости носа 1(2,3%) - ■ 2(4,7%) 3(7,0%)

Слизистое отделяемое 3(7,0%) 1(2,3%) 3(7,0%) 16,3

Отечность нижних носовых раковин 9(20,9%) 3(7,0%) 12(27,9%) 24(55,8%)

Гипертрофия нижних носовых раковин - - 2(4,7%) 2(4,7%)

Гипертрофия переднего конца средней носовой раковины 2(4,7%) 2(4,7%) 4(9,3%)

Рубцовые изменения в среднем носовом ходе - 1(2,3%) - 1(2,3%)

Перфорация носовой перегородки - - 1(2,3%) 1(2,3%)

Соустье с ОНП не обозримо 1(2,3%) - 3(7,0%) 4(9,3%)

Расширенные после операции соустья с ОНП при эндоскопическом исследовании у 4 пациентов (9,3%) не визуализировались. Причинами были гипертрофия переднего конца средней носовой раковины и искривление носовой перегородки.

Причины выявленных изменений внутриносовых структур в основном были сходны с причинами, характерными для группы пациентов с полипозным риносинуситом. За исключением сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, непереносимоть нестероидных противовоспалительных препаратов).

Для объективной оценки респираторной функции носа использовалась передняя активная риноманометрия.

По данным передней активной риноманометрии у 21 пациента с хроническим гнойным риносинуситом показатели достигали нормативных параметров полости носа. СОП равнялся 721 ± 16,5см3/с (до ВК) и 769 ± 14,6 см3/с (после ВК) (р<0,05).

У 13 обследуемых больных СОП равнялся 521 ± 14,9см3/с (до ВК) и 568 + 15,6 см /с (после ВК) (р<0,05). Эти показатели были достоверно ниже показателей суммарного объемного потока группы здоровых лиц (р<0.05). Суммарное сопротивление составляло 0,307± 0,0326 Па/см3/с (до ВК) и 0,276 ± 0,0357 Па/см3/с (после ВК) (р<0,05). Показатели суммарного сопротивления у данных пациентов были достоверно выше показателей группы здоровых лиц (р<0,05). По нашему мнению это связано с воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа. Данной группе больных предлагалось консервативное лечение.

В ходе обследования была выделена группа пациентов, требующая оперативного лечения. Данная группа составила 9 пациентов. В данной группе СОП равнялся 356 ± 15,1см7с (до ВК) и 429 ± 13,2 см3/с (после ВК) (р<0.001). Суммарное сопротивление составляло 0,359± 0,0342 Па/смЗ/с (до ВК) и 0,327 ± 0,0369 Па/смЗ/с (после ВК) (р<0,001). Причинами снижения, результатов передней активной риноманометрии у данной группы пациентов были выраженное искривление носовой перегородки (7 пациентов), хронический гипертрофический ринит (2 пациента). Таким пациентам предлагалось оперативное лечение.

Таким образом, использование передней активной риноманометрии позволило объективизировать функциональные нарушения полости носа.

Микробный пейзаж слизистой оболочки полости носа пациентов с хроническим гнойным риносинуситом довольно разнообразен. Микрофлора была высеяна как явно патогенная (Pseudomonas aeruginoza), так и сапрофитирующая (Staphylococcus epidermidis). Тем не менее, стафилококки являются основными представителями. Исследование микрофлоры даёт направление в выборе антибактериальной терапии.

Удовлетворительные показатели имели 93,0% пациентов функционального состояния слизистой оболочки полости носа с использованием полимерной растворимой пленки из метилцеллюлозы. Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов данной группы были лучше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05).

Результаты оценки качества жизни здоровых добровольцев, пациентов до оперативного вмешательства и пациентов, страдающих полипозным риносинуситом, после операции по показателям общих шкал опросника распределились следующим образом (табл. 7).

Таблица 7

Показатели общих шкал опросника КЖРБ

СЗ СКЖ ЭС СР ФР УР СФ ИПКЖ

До 13,65± 11,22± 8,26± 7,83± 11,13± 11,57± 8,26± 116,4±

операции 2,35 2,1 0,96 1,59 1,89 1,75 1,94 15,0

После 13,4± 11,8± 8,3±0,9 8,1±1,4 10,9± 11,6± 9,1± 128,7±

операции 2,4 1,8 2,0 2,2 1,2 12,9

Здоровые 15±2,4 12,8± 8,4±0,8 8,2±1,0 11,4± 12,8± 9,8± 140,4±

1,3 1,5 1,3 0,4 7,8

Сравнивая показатели общих шкал опросника КЖРБ в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). Только показатели «Сексуальной функции» в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05).

В группе здоровых добровольцев показатели «Самооценки здоровья» (СЗ), «Самооценки качества жизни», «Умственной работоспособности» и «Сексуальной функции» выше, чем в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства. Показатели «Эмоционального состояния» (ЭС), «Социальной роли» (СР), «Физической работоспособности» (ФР) группы здоровых добровольцев, исследуемой группы и группы пациентов до

оперативного вмешательства статистически значимых различий не имеют (р>0,05).

Показатели специфических шкал опросника КЖРБ представлены в таблице 8.

Сравнивая показатели специфических шкал опросника КЖРБ видно, что показатели «Носового дыхания», «Обоняния», «Назальной секреции» в исследуемой группе выше чем, в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05). При сравнении показатели «Носового дыхания», «Назальной секреции» в группе здоровых добровольцев выше, чем в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05). При сравнении показатели «Обоняния» в группе здоровых добровольцев выше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05), а с показателями «Обоняние» в исследуемой группе статистически значимых различий не имеют (р>0,05).

Таблица 8

Показатели специфических шкал опросника КЖРБ

НД О НС Б ол

До операции 17,43±2,13 11,61 ±2,87 3,65±0,65 4,70±0,47

После операции 20,2±3,3 14,4±1,1 4,1±0,7 4,3±0,9 12,4±2,5

Здоровые 22,9±1,8 14,2*1-,0 4,7±0,5 4,5±0,5

Показатели «Боли» примерно одинаковые во всех группах и статистически значимых различий не имеют (р>0,05). Это, возможно, связано с тем, что головная боль, беспокоящая пациентов, имеет другие причины, не связанные с заболеванием околоносовых пазух.

ИПКЖ в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до операции, но ниже, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05). Это показывает, что в целом качество жизни в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до операции.

Опросник «КЖРБ» позволил объективно оценить субъективные жалобы пациентов.

При проведении анализа снимков компьютерной томографии были выявлены искривление носовой перегородки и изменение формы и величины носовых раковин (по 27,9% обследуемых), утолщение слизистой оболочки ОНП (41,8%), из них у 4,7% - субтотальное заполнение ОНП патологическим содержимым, кисты ОНП (16,3%).

Компьютерная томография выявляла патологию внутриносовых структур и околоносовых пазух в отдаленном послеоперационном периоде. При этом можно было обнаружить недостатки ранее выполненного хирургического вмешательства и проследить динамику воспалительного процесса.

Была разработана следующая последовательность оценки полученных результатов, которая учитывала рекомендации данные VJ Lund, IS MaCkay (1993). Анализ данных проводился на основании жалоб пациентов, данных эндоскопического исследования полости носа, передней активной риноманометрии, компьютерной томографии, а также данных опросника «Качество жизни ринологического больного». В зависимости от полученных данных по каждому показателю присваивались баллы (от 0 до 2).

При анализе жалоб 0 баллов присваивалось, если у пациентов жалоб не было или он отмечает небольшое периодическое затруднение носового дыхания, выделения слизистого характера, которые его не беспокоят и не требуют медикаментозного лечения; 1 балл присваивался в случае, при котором отмечались периодические жалобы, вызывающие беспокойство больного и требующие медикаментозного лечения; 2 балла присваивалось при наличии постоянных жалоб у пациента, которые не поддавались медикаментозной коррекции.

При анализе данных ПАРМ 0 баллов присваивалось при показателях СОП более 560 см3/с; 1 балл - при показателях СОП 350-560 см3/с; 2 балла - при показателях СОП менее 350 см3/с.

При анализе данных эндоскопического исследования полости носа 0 баллов присваивалось при отсутствии патологии; 1 балл - при наличии небольших патологических изменений (полипы в среднем носовом ходе,

признаки хронического ринита, слизистое отделяемое, небольшое искривление носовой перегородки); 2 балла - при наличии выраженных патологических изменений (полипы в общем носовом ходе, искривление носовой перегородки, приводящее к нарушению носового дыхания, гнойное отделяемое).

При анализе данных компьютерной томографии 0 баллов присваивалось при отсутствии патологии; 1 балл - при утолщении слизистой оболочки ОНП; 2 балла - при тотальном заполнении патологическим содержимым ОНП.

При анализе данных ОКЖРБ 0 баллов присваивалось при ИПКЖ равном 130-155, 1 балл - при ИПКЖ равном 110-129, 2 балла - при ИПКЖ менее 109.

Хорошим считали результат, если пациент набирал 0-3 балла, удовлетворительным -4-7 баллов, неудовлетворительным - 8 - 10 баллов.

Используемый нами разносторонний анализ оценки полученных результатов позволяет принимать во внимание не только данные объективных исследований, но и показатели качества жизни пациента, что дает возможность объективизировать субъективные ощущения больных.

Таким образом, в группе больных, страдающих полипозным риносинуситом, получены следуюище результаты. Из 59 больных хороший результат был достигнут у 21 человек (35,4%), удовлетворительный - у 32 (54,2%), неудовлетворительный (рецидив) - у 6 (10,2%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства более 7 лет из 20 больных хороший результат был достигнут у 8 человек (40,0%), удовлетворительный - у 8 (40,0%), неудовлетворительный (рецидив) -у 4 (20,0%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства 4-6 лет из 10 больных хороший результат был достигнут у 4 человека (40,0%), удовлетворительный - у 6 (60,0%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства 1-3 года из 29 больных хороший результат был достигнут у 9 человек (31,0%), удовлетворительный - у 18 (62,1%), неудовлетворительный (рецидив) - у 2 (6,9%).

В группе больных, страдающих хроническим гнойным риносинуситом, получены следующие результаты. Из 43 больных хороший результат был достигнут у 20 человек (46,5%), удовлетворительный - у 22 (51,1%), неудовлетворительный (рецидив) - у 1 (2,3%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства более 7 лет из 12 больных хороший результат был достигнут у 5 человек (41,7%), удовлетворительный - у 7 (58,3%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства 4-6 лет из 7 больных хороший результат был достигнут у 3 человека (42,9%), удовлетворительный - у 4 (57,1%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства 1-3 года из 24 больных хороший результат был достигнут у 12 человек (50,0%), удовлетворительный - у 11 (45,8%), неудовлетворительный (рецидив) - у 1 (4,2%).

Таким образом, эндоскопические операции на околоносовых пазухах по поводу полипозного риносинусита имеют положительный результат в 89,8% случаях, а по поводу хронического гнойного - в 97,7%.

Подводя общий итог проведенной работе, можно обосновано заключить, что эндоскопические методы хирургического лечения больных хроническим риносинуситом имеют высокую эффективность при оценке отдаленных результатов. Однако, в конечном итоге, результаты эндоскопических операций зависят от давности оперативного лечения, степени коррекции внутриносовых структур, сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств), качества динамического наблюдения и медикаментозной терапии после операции, а также от тщательности выполнения пациентом назначений врача.

ВЫВОДЫ

1. Современные объективные методы исследования: эндоскопия полости носа, компьютерная томография околоносовых пазух, оценка функций полости

носа с использованием передней активной риномаиометрии, полимерных окрашенных пленок, дополненные методом оценки качества жизни пациентов в сумме дают возможность достоверно оценить отдаленные результаты лечения.

2. На основании использованного комплекса обследования показано, что эндоскопическая функциональная риносинусохирургия позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты в 89,8% у больных полипозным риносинуситом и в 97,7% случаев у больных хроническим гнойным риносинуситом.

3. Неудовлетворительные результаты при лечении больных хроническим риносинуситом (6,8% больных) обусловлены рядом факторов, в частности: наличием сопутствующих общих заболеваний (бронхиальная астма); недооценкой имеющихся изменений внутриносовых структур (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин); недостаточным лечением в послеоперационном периоде при динамическом наблюдении за больным.

4. У больных хроническим риносинуситом основными представителями микрофлоры были стафилококки (60,9%). Наличие патогенной микрофлоры требует соответствующей антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

5. Интегральный показатель качества жизни у больных после эндоскопической операции (125,7) выше, чем до оперативного вмешательства (116,4), но не достигает уровня показателей здоровых лиц (140,4).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полную оценку результатов хирургического лечения можно получить с использованием объективных методов исследования, дополненных методом анализа качества жизни пациента с помощью опросника «Качество жизни ринологического больного», что рекомендуется использовать в практике.

2. Эндоскопические методы диагностики и лечения риносинусита должны стать ведущими в арсенале отоларинголога.

3. Следует проводить анализ микробного пейзажа и функционального состояния слизистой оболочки полости носа для дальнейшей медикаментозной терапии риносинусита.

4. Строго необходимо оценивать состояние внутриносовых структур при планировании лечения риносинусита и проводить их одновременную хирургическую коррекцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Передняя активная риноманометрия в контроле эффективности хирургического лечения хронического гнойного и полипозного синуситов // Вестник отоларингологии. Материалы IV Всероссийской конференции отоларингологов. - 2005. - №5. -С.240-242.

2. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Роль эндоскопии в обследовании пациентов с хроническим гнойным и полипозным синуситом в отдаленном послеоперационном периоде // Вестник отоларингологии. Материалы IV Всероссийской конференции отоларингологов. - 2005. - №5. -С.242-243.

3. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Возможности магнитно-резонансной томографии в обследовании пациентов с хроническим синуситом в отдаленном послеоперационном периоде // Вестник отоларингологии. Материалы V Всероссийской конференции отоларингологов. - 2006. - №5. -С.256-257.

4. О.А.Палажук / Эндоскопическое обследование полости носа у пациентов с хроническим синуситом в отдаленном послеоперационном периоде // Клиническая больница ГМУ УД П РФ. Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник работ научно-практической конференции. - 2006. - С.50.

5. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Эндоскопические эндоназальные операции по поводу хронических синуситов, отдаленные результаты лечения // Актуальные вопросы клинической медицины. Т.П. ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД II РФ. - 2006. - с.149-156.

6. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Качество жизни пациентов, страдающих полипозным синуситом и перенесших эндоскопическое оперативное вмешательство // Вестник отоларингологии. Материалы VI Всероссийской конференции отоларингологов. - 2007. - №5. - С.169-170.

7. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергесва / Отдаленные результаты эндоскопических операций при хронических синуситах // Российская ринология. - 2007. - №1. - С.36-39.

8. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Самооценка здоровья пациентов с хроническим синуситом // Российская ринология. Материалы конференции российского общества ринологов. - 2007. -№2. - С.45.

9. О.А.Палажук, В.В.Вишняков / Отдаленные результаты хирургического лечения полипозных синуситов // Российская оториноларингология. Приложение №3.-2008,- с.305-310.

10. В.В.Вишняков, О.А.Палажук / Роль компьютерной томографии в оценке результатов хирургического лечения больных хроническим синуситом II Вестник отоларингологии. - 2009 (сдано в печать).

11. ОЛ.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергесва / Эндоскопические операции по поводу полипозных синуситов, отдалённые результаты лечения // Российская ринология. - 2008. — №2. — С.40-41.

Лист выпускных данных автореферата

ПАЛАЖУК Ольга Александровна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ СИНУСИТАХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа,

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 26.03.2009

Заказ № 1790 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvww.autoreferat.ru

 
 

Оглавление диссертации Палажук, Ольга Александровна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.:.<.

1.1 Причины развития и патогенез хронического риносинусита.

1.2 Консервативные методы лечения хронического риносинусита.

1.3 Эндоскопические методы хирургического лечения хронического риносинусита и история их развития.

1.4 Осложнения эндоскопической хирургии околоносовых пазух.

1.5 Отдаленные результаты хирургического лечения.

1.6 Качество жизни пациентов, страдающих хроническим риносину ситом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных.

2.2 Методы клинического исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

3.1 Клиническая характеристика пациентов.

3.2 Данные эндоскопического исследования.

3.3 Данные передней активной риноманометрии.

3.4 Особенности микробного пейзажа слизистой оболочки полости носа.

3.5 Особенности функционального состояния слизистой оболочки полости носа.

3.6 Результаты оценки качества жизни.

3.7 Данные компьютерной томографии околоносовых пазух.

3.8 Оценка полученных результатов.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С

ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

4.1 Клиническая характеристика пациентов.

4.2 Данные эндоскопического исследования.

4.3 Данные передней активной риноманометрии.

4.4 Особенности микробного пейзажа слизистой оболочки полости носа.

4.5 Особенности функционального состояния слизистой оболочки полости носа.

4.6 Результаты оценки качества жизни.

4.7 Данные компьютерной томографии околоносовых пазух.

4.8 Оценка полученных результатов.

 
 

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Палажук, Ольга Александровна, автореферат

В последние годы отмечается существенный рост воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, как,в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей JlOP-заболеваемости. По наблюдениям С.З.Пискунова и Г.З.Пискунова (1991) за период с 1981 по 1990 годы число случаев синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2. Рассматривая группу больных, госпитализированных в JIOP-стационар, авторы отмечают, что за 1981-1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2%. По данным А.С.Лопатина (2002), которые были основаны на диспансерном наблюдении 50000 жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, полипы в полости носа выявляются у 1,02% пациентов, а пациенты с полипозным риносинуситом составляют 5% среди обращающихся в ЛОР-кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу.

Вместе с тем важность данной патологии обуславливает не только ее экономическая составляющая, но и в большей степени ее социальная значимость. По данным многих авторов хронические риносинуситы существенно снижают качество жизни пациентов (Н.Г.Чучуева, Г.З.Писку нов, 2002; В.Н.Навячкин, 2007).

Хронические риносинуситы являются одним из наиболее распространенных и часто рецидивирующих заболеваний носа и околоносовых пазух, природа и механизм которых окончательно не выяснены (Г.З.Пискунов и соавт., 2008). Наиболее частыми причинами развития хронического воспаления в околоносовых пазухах являются: инфекция, аллергия, местное повреждение слизистой оболочки, а также локальные анатомические причины (С.3.Писку нов, 1986; М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко, 1995). В патогенезе развития хронического риносинусита существенную роль играют функциональная способность и размеры соустий пазух, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, а также нарушение иммунологических механизмов (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 2001; А.С.Лопатин, 2002).

Несмотря на то, что в лечении острых риносинуситов достигнуты определенные успехи, тем не менее, наблюдается рост числа больных, страдающих хроническим риносину ситом (Д.И.Заболотный, 1989; С.З.Пискунов и соавт., 1995). Основной принцип лечения хронического риносинусита состоит в рациональном сочетании мер общего воздействия на организм с местным лечением. Наиболее мощным противовоспалительным неспецифическим средством являются кортикостероидные препараты. В многочисленных работах подчеркивается, что длительное применение топических кортикостероидов предупреждает рецидив полипоза или удлиняет его ремиссию (А.С.Лопатин, 1999, 2000; E.O.Meltzer et al., 2000, 2002).

Если говорить о современной функциональной хирургии околоносовых пазух, то она является продуктом параллельного развития двух направлений: внутриносовой хирургии, история которой началась еще в 19 столетии и эволюции методик эндоскопического исследования носа и околоносовых пазух, которые первоначально использовались только в диагностических целях. Все методики полисинусотомии можно отнести к одной из следующих разновидностей. Это классические методики W.Messerklinger и M.E.Wigand. А также различные варианты гаймороэтмоидотомий, в частности с использованием микродебридера, лазера.

Эндоскопические операции на околоносовых пазухах в нашей стране с 1990х годов применяются все шире и шире и начинают занимать лидирующие позиции в хирургии ЛОР-органов. Учитывая распространённость хронических риносинуситов, их склонность к частым обострениям, рецидивированию после оперативного лечения, иногда в ближайшие несколько месяцев, а также их существенное влияние на качество жизни пациентов, эффективность функциональной эндоскопической риносинусохирургии становится одной из самых актуальных проблем в отоларингологии.

В литературе приводятся данные, касающиеся оценки эффективности эндоскопических операций на ОНП, а также различные подходы к оценке самих результатов. По мнению некоторых авторов на оценку результатов влияют время, через которое пациент обследован после операции, факторы риска, предшествующие хирургические вмешательства, характер патологического процесса и объем оперативного вмешательства, сопутствующая патология в виде деформации перегородки носа и раковин, аллергия (M.Wigand, 1990). В этих случаях оцениваются как субъективные, так и объективные симптомы, данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух, обращается внимание на факторы, снижающие успех эндоскопической риносинусохирургии (Gammert, 1984; R.Weber, W.Draf, 1992). Большинство авторов проводили наблюдения в течение одного или полутора лет после эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах (Jankowski et al., 1991; D.W. Kennedy, 1992; В.С.Козлов, 1997).

Однако в доступной литературе авторы не проводят комплексную оценку эффективности эндоскопических операций на околоносовых пазухах в отдаленном послеоперационном периоде. Исследование данной проблемы и стало целью нашей работы.

Цель исследования.

Провести комплексную оценку эффективности эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хронических риносинуситах в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. Разработать комплекс обследования больных, перенесших эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах, для оценки результатов лечения.

2. Проанализировать состояние полости носа и околоносовых пазух по данным эндоскопии, передней активной риноманометрии, компьютерной томографии у больных после эндоскопической операции и оценить результаты эндоскопических операций на околоносовых пазухах в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Выявить причины неудовлетворительных результатов эндоскопической риносинусохирургии в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Выявить особенности микробного пейзажа и функционального состояния слизистой оболочки полости носа с помощью стандартного сахаринового теста.

5. Проанализировать качество жизни пациентов после проведенной эндоскопической операции на околоносовых пазухах.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые данные по клинической эффективности применения эндоскопического метода оперативного лечения больных хроническим риносинуситом и проведена оценка его влияния на функциональное состояние полости носа и околоносовых пазух.

Предложен комплекс необходимого обследования пациентов для оценки результатов эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хронических риносинуситах в отдаленном послеоперационном периоде.

Дана оценка качества жизни пациентов, перенесших эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах.

Практическая значимость работы.

Проведенная работа позволила научно обосновать целесообразность применения риноманометрического, эндоскопического, функционального методов исследования, а также метода компьютерной томографии в обследовании больных хроническим риносинуситом в отдаленном послеоперационном периоде.

Разработанный комплекс обследования позволил усовершенствовать тактику ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде, что способствует профилактике рецидивирования заболевания и улучшению качества жизни пациента.

Положения. выносимые на защиту.

1. Разработанный комплекс о бследования пациентов позволяет провести разностороннюю оценку эффективности хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Эндоскопические методы оперативного лечения больных хроническим риносинуситом имеют высокую эффективность при оценке отдаленных результатов (в группе больных с полипозным риносинуситом, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 89,8% случаев; в группе больных с хроническим гнойным риносинуситом, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 97,7% случаев).

3. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах позволяют улучшить качество жизни пациентов с хроническим риносинуситом в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный комплекс обследования пациентов после эндоскопических операций по поводу хронического риносинусита внедрен в практику работы ЛОР - отделения ФГУ «Поликлиника №3» Управления Делами Президента РФ и ЛОР - отделения ФГУ «КБ №1» УД П РФ.

Результаты исследования изложены на:

1. Семинаре «Актуальные вопросы отоларингологии» в КБ №1 Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ. 21 октября 2005 года.

2. Научной конференции в ФГУ «Поликлиника №3», посвященной итогам 2005,2008 гг.

3. VI научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в отоларингологии» 15-16 мая 2008 года.

4. Ежегодной конференции Российского общества ринологов 29.05 - 31.05 2008, г.Калуга.

Под нашим наблюдением находились пациенты ЛОР - отделения ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ. Объем исследования - 102 человека. Диссертация изложена на 140 страницах.

Список литературы включает 146 источников, из них 70 иностранных авторов.

В работе содержится 43 рисунка, 20 таблиц. По результатам работы опубликовано 11 печатных работ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты эндоскопических операций при хронических синуситах"

ВЫВОДЫ

1. Современные объективные методы исследования: эндоскопия полости носа, компьютерная томография околоносовых пазух, оценка функций полости носа с использованием передней активной риноманометрии, полимерных окрашенных пленок, дополненные методом оценки качества жизни пациентов в сумме дают возможность достоверно оценить отдаленные результаты лечения.

2. На основании использованного комплекса обследования показано, что эндоскопическая функциональная риносинусохирургия позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты в 89,8% у больных полипозным риносинуситом и в 97,7% случаев у больных хроническим гнойным риносинуситом.

3. Неудовлетворительные результаты при лечении больных хроническим риносинуситом (6,8% больных) обусловлены ря дом факторов, в частности: наличием сопутствующих общих заболеваний (бронхиальная астма); недооценкой имеющихся изменений внутриносовых структур (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин); недостаточным лечением в послеоперационном периоде при динамическом наблюдении за больным.

4. У больных хроническим риносинуситом основными представителями микрофлоры были стафилококки (60,9%). Наличие патогенной микрофлоры требует соответствующей антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

5. Интегральный показатель качества жизни у больных после эндоскопической операции (125,7) выше, чем до оперативного вмешательства (116,4), но не достигает уровня показателей здоровых лиц (140,4).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полную оценку результатов лечения в отдаленном послеоперационном периоде можно получить с использованием объективных методов исследования, дополненных методом анализа качества жизни пациента с помощью опросника «Качество жизни ринологического больного», что рекомендуется использовать в практике.

2. Эндоскопические методы диагностики и лечения риносинусита должны стать ведущими в арсенале отоларинголога.

3. Следует проводить анализ микробного пейзажа и функционального состояния слизистой оболочки полости носа для дальнейшей медикаментозной терапии риносинусита.

4. Строго необходимо оценивать состояние внутриносовых структур при планировании лечения риносинусита и проводить их одновременную хирургическую коррекцию.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Палажук, Ольга Александровна

1. Алексашин А.В. Эндоскопия верхнечелюстных пазух // Вестник отоларингологии. 1954. - №6. - с.66-67.

2. Анготоева И.Б. Ошибки ЯМИК-терапии // Рос.ринология. 2007. - №2 -с.55.

3. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Диагностическая эндоскопия у детей // Вестник оториноларингологии. 1995. - №3. - с. 10-16.

4. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. М.: Медгиз, 1956. - с.230.

5. Воячек В.И. Консервативная редрессация носовой перегородки // Врачебная газета. 1916. - №2. - 42с.

6. Геерманн И. 37-летний опыт микроэндоскопической хирургии перегородки носа, всех околоносовых пазух и слезного мешка под общей гипотензивной анестезией // Рос. ринология. — 1995. №3-4. -с.28-41.

7. Горбоносов И.В. Оценка влияния риносинусита на качество жизни пациента // Рос. ринология. 2002. - №4. - с.4-5.

8. Добротин В.Е. Определение показаний и объема хирургического вмешательства при деструктивных поражениях носа, околоносовых пазух и уха с учетов данных компьютерной томографии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Москва, 1997. 43 с.

9. Ю.Евсеева В.В. Респираторная функция и носовой цикл при искривлении носовой перегородки // Рос.ринология. — 2004. №2. - с.8-10.

10. Иванова М.А., Пискунов Г.З. Сравнительная характеристика микрофлоры полости носа и околоносовых пазух у пациентов с рецидивирующими воспалительными заболеваниями // Рос. ринология. — 2007.-№3.-с. 18-21.

11. Каспарянц К. Пальпация верхнечелюстной пазухи и эндоназальный способ операции гайморита // Труды клиники болезней уха, горла и носа Императорского Московского университета им. Ю.И.Базановой. М, 1903. - с.111-122.

12. Ковалева JI.M., Крылова Н.В., Косенко В.А. Результаты хирургического лечения детей с полипозными формами синусита по данным клинико-лабораторных исследований // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1988. - №3. - с.10-14.

13. Козлов B.C. и соавт. Лечение рецидива синусита после эндоназальной хирургии с помощью синус-катетера «ЯМИК-5» // Рос. ринология. — 1994. Приложение 2. - с.49-50.

14. Козлов B.C. Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб, 1997. -42с.

15. Козлов B.C. Осложнения микроэндоскопических эндоназальных реконструктивных вмешательств. Методы профилактики и лечения // Рос. ринология. 2000. - №2. - с. 23-26.

16. Козлов B.C. Роль и значение интраназальных кортикостероидов в лечении риносинуситов // Рос. ринология. 2003. - №3. - с.20-24.

17. Козлов B.C., Шиленкова В.В., Азатян А.С., Крамной А.И. Мукоцилиарный транспорт и двигательная активность цилиарного аппарата слизистой оболочки носа у больных хроническим полипозным риносинуситом // Вестник оториноларингологии. — 2008. №1. - с.10-13.

18. Косяков С.Я., Навячкин В.И. Влияние оперативного лечения околоносовых пазух на самооценку здоровья // Рос. ринология. — 2006. -№3. с. 19-21.

19. Крюков А.И. и соавт., Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите: Методические рекомендации. Москва, 2002. -с.16.

20. Крюков А.И. и соавт., Состояние верхнечелюстных пазух в отдаленном послеоперационном периоде при различных вариантах санирующей хирургии // Вестник отоларингологии. — 2002. №4. - с.4-9.

21. Крюков А.И., Губанов Ф.А. Хирургическое лечение больных с аллергическим риносинуситом и сопряженной патологией ЛОР-органов // Рос. ринология. 2007. - №2 - с.91-92.

22. Кубышкин С.И. Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных с хроническими заболеваниями полости носа: Дис. . кандидата мед. Наук. СПб, 2002. - с. 129.

23. Курдюкова А.В., Державина Л.Л., Козлов B.C. Влияние разных температур физиологического растворов хлорида натрия на изменение функциональных характеристик полости носа // Вестник оториноларингологии. -2008. №1. - с.14-16.

24. Лазарева А.Ю. Возможности КТ исследования в диагностике полипозных риносинуситов // Рос. ринология. - 2007. - №2 - с.51-52.

25. Лопатин А.С. Э ндоскопическая функциональная ринохирургия II Ро с. ринология. 1993. - №1. - с.71-84.

26. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Эндоскопическая внутриносовая хирургия околоносовых пазух: анализ первых 200 операций // 15 съезд отоларингологов России. 1995. - Т.2. - с.80-87.

27. Лопатин А.С. Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия носа, околоносовых пазух и носоглотки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М, 1998.-с. 46.

28. Лопатин А.С. Современные методы эндоскопической хирурги неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух. Москва, 1998.

29. Лопатин А.С. Роль топической кортикостероидной терапии в лечении хронического полипозного риносинусита. // Вестник оториноларингологии. 1999. - №3. - с.54-58.

30. Лопатин А.С. и соавт. Эффективность назонекса в лечении аллергического ринита и хронического полипозного синусита // Вестник оторинолариноголлогии. 2000. - №4. - с.60-63.

31. Лопатин А.С., Кунемунд М. и соавт. Эндоназальные хирургические вмешательства на околоносовых пазухах: сравнение результатов различных методов // Рос. ринология. №4. — 2000. - с. 16-21.

32. Лопатин А.С. Лечение полипозного риносинусита // АтмосферА. Пульмонология и аллергология. 2002. - №3. - с.6-8.

33. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Ведение предоперационного и послеоперационного периода при функциональных внутриносовых вмешательствах: Учебное пособие. М, 2001. - с. 12.

34. Лопатин А.С., Козлов B.C., Исмаил X., Комисарова Т.Н., Нефедов B.C. Исследование качества жизни у больных острым и рецидивирующим риносинуситом // Рос. ринология. 2002. - №4. - с.6-8.

35. Миразизов К.Д. и соавт. Роль некллостридиальной анаэробной инфекции в этиологии, патогенезе, клинике и лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. — 1987. -№3.-с.22-25.

36. Миронов А.Ю. Неклостридиальная анаэробная инфекция полости рта и JIOP-органов // Вестник оториноларингологии. 1990. - №6. - с.76-78.

37. Навячкин В.Н. Исследование качества жизни в отоларингологии // Рос. ринология. 2007. - №3 - с.32-35.

38. Носуля Е.В., Ким И.А., Афанасьева Н.В., Сумбаева Н.В. Распространенность полипозного риносинусита среди городского населения Восточной Сибири // Рос. ринология. 2007. - №1 - с.4-8.

39. Ненашева Н.М. Фликсоназе: новые возможности в терапии аллергического ринита // Практический врач. — 1996. №5-6(3). - Вып.2. -с. 19-20.

40. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И., Максимов А.Г., Повзун А.С., Сухонос Ю.А., Цепкова А.А. Оценка качества жизни в медицине // Клиническая медицина. 2000. - №2. - с.10-13.

41. Пальчун В.Т. и соавт. Параназальные синуситы / М. — 1982. с.164.

42. Парахина О.В. Хирургическое лечение больных при сочетанном нарушении эстетической и дыхательной функций носа и наличием воспаления околоносовых пазух: Дис. . кандидата мед. наук. Москва, 2006.- 168с.

43. Лопатин А.С. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита // Пульмонология. 2003. - №5. - с. 110-115.

44. Пискунов B.C. Значение эндоеазальных анатомических структур в норме и патологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2002. - 22с.

45. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Щадящее лечение полипозного синусита // Вестник оториноларингологии. — 1987. №3. - с.49-53.

46. Пискунов Г.З. Проблемы и принципы лечения заболеваний носа и околоносовых пазух // Пульмонология. — 1991. №4. - с.34-38.

47. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии / М, 1991. с.48.

48. Пискунов Г.З. Выбор оптимального метода хирургического вмешательства при аллергическом рините. Предоперационная подготовка больных и ведение послеоперационного периода // Рос. ринология. 1999. - №1. - с.61-64.

49. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Влияют ли размеры и расположение соустий на характер патологического процесса в околоносовых пазухах? // Вестник оториноларингологии. 2001. - №4. - с.44-45.

50. Пискунов Г.З., Косяков С .Я. Исследование качества жизни в отоларингологии — насущная необходимость для повышения качества лечения // Рос. ринология. 2002. - №4. - с.4-5.

51. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология / М.: «Миклош», 2002. с.390.

52. Пискунов Г.З., Чучуева Н.Г. Будущее функциональной ринохирургии // Кремлевская медицина. 2002. - №3. - с.32-35.

53. Пискунов Г.З. Послеоперационный период у больных полипозным полисинуситом после эндоскопической операции на околоносовых пазухах // Рос. ринология. №2(5). - 2003. - с.141-145.

54. Пискунов Г.З. и соавт. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. — 208с., ил.

55. Пискунов Г.З., Миракян Р.Г. Дифференциальный подход в лечении хронического полипозного риносинусита // Рос. ринология. №2. - 2008. - с.65-79.

56. Пискунов Г.З. и соавт. По страницам EPOS // Рос. ринология. №2. -2008.-c.6-13.

57. Пискунов С.З. Функциональная диагностика и лечение различных форм ринита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М, 1986. - 39с.

58. Пискунов С.З. и соавт. Актуальные проблемы ринологии и пути их решения // Рос. ринология. — 1995. №3-4. - с.6-11.

59. Пискунов С.З. Что же лучше: разрушать или сохранять? // Рос. ринология. -2003. №1. - с.6-7.63 .Пискунов С.З. Некоторые вопросы истории, анатомии, физиологии и патологии носа и околоносовых пазух // Рос. ринология. 2007. - №3. -с.8-11.

60. Плужников М.С., Лаврентьева Г.В. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух / Киев, 1990. с.143.

61. Райцелис И.В., Полшкова Л.В. Распространенность полипозных риносинуситов среди работающих в ООО «Оренбурггазпром» // Рос. ринология. 2005. - №2. — с. 168.

62. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая теория полипозных риносинуситов // Рос. Ринология. 1999. - №1. - с.21-23.

63. Рязанцев С.В. Современные взгляды на терапию полипозных риносинуситов // Атмосфера А. Пульмонология и аллергология. — 2007. -№4. 22-26.

64. Тарасов Д.И., Пискунов Г.З., Клевцов В.А. Влияние различной концентрации растворов антибиотиков на функцию мерцательного эпителия // Вестник оториноларингологии. 1982. - №4. - с.67-72.

65. Тарасова Г.Д., Бойкова Н.Э., Бурмистрова Т.В. // Вестник оториноларингологии. 2008. - №1. - с.67-69.

66. Тетеркина М.Н., Лопатин А.С. Клиническая оценка эффективности препарата ИРС-19 в профилактике обострений хронического/рецидивирующего риносинусита // Рос. ринология. 2007. - №3 - с.22-25.

67. Трофименко С.Л. Патогенез и лечение аспирин индуцированных полипов носа//Рос. ринология. — 2000. №1. - с.28-32.

68. Устьянов Ю.А. Инструментальная диагностика параназальных синуситов и функциональные хирургические методы лечения в ринологии: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. СПб, 1993. - с.45.

69. Чучуева Н.Г. Анализ причин неудач функциональной эндоскопической ринохирургии: Дис. . кандидата мед. наук. М., 2002. - с. 102.

70. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в кардиологии // Вестник российской Военно-Медицинской академии. 2000. - №1. -с.5-13.

71. Bachet С. et al. The role of citockines in infectious sinusitis and nasal poliposis //Allergy. 1998. - Vol.53. - p.2-13.

72. Barchet C. and Geveart P. Effects of intranasal corticosteroids on release of cytokines and inflammatory mediators // Allergy. 1999. - Vol.54 (suppl. 57). - p.116-123.

73. Boeninghaus G. Die Operationen an den Nebtnhohlen der Nase., Handbuch der spezielen Chirurgie des Ohres und der oberen Luftwege., Ed. L.Ketz, F.blumenfeld., Leipzig.: Kabitzsch, 1923

74. Calenoff E. et al. Bacteriospecific IgE in patiens with nasal polyposis // Arch. Otolaryngol. 1983. - Vol.109. - №6. - p.372-375.

75. Claoue R. Dix ans de pratique dde "l'operation de Claoue" pour le traitement de la sinusite maxilare chronique // Arch. Int. Laringol. 1912. - Vol.33. -p.355-361.

76. Clement P., Hirsh C. Rhinomanometry. A Review // J Otol. Rhinol. Laringol. (Basel). 1984. - Vol.46. - p.173-189.

77. Darling P. Petersen CG Results of functional endoscopic sinus surgery. // Ugesks Laeger. 2006. - Mar 6. - 168(10):1034-7.

78. Drake-Lee A.B. Medical treatment of nasal polyps // Rhynology. 1994. -Vol.32. -№1.- p. 1-4.

79. Eljamel M., Foy P. Non-traumatic CSF fistulae: clinical history and management// British Journal of Neu-rosurgery. 1991. - №5. - p.275-279.

80. Fridman H.M., Kern E.B. Complication of intranasal etmoidectomy: a review of 1000 operations // Laryngoscope. 1979. - Vol.89. - p.421-432.

81. Gammert. Langzietergebnise der endonasalen Ethmoidektomie // Akt.probl. ORL. 1984. - Bd.7. - s.205-210.

82. Gliklich R.E., Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care (comments) // Otolaryngol. Head Neck Surg. -1995.-Vol.113.-p.104-109.

83. Halle M. Die intranasalen Operationen bei eitrigen Erkrankungen der Nebebhollen der Nase // Arch.Laryngol. Rhinol. 1915. - Bd.29. - s.73-112.

84. Hawke W.M., McCombe A.W. How I do it: Nasal polypactomy with arthroscopic bone shaver: The Stryker "Hummer" // J. Otolaringol. — 1995. -Vol.24.

85. Heermann J. Intranasal microsurgery of all paranasal sinuses, the septum and lacrimal sac with hypotensive anesthesia. 25 years' experience // Ann.Rhinol. Laryngol. 1986. - Vol.95. - №6. - Part 1. - p.631-638.

86. Hilding A.C. Experimental sinus surgery: effects of operation windows on normal sinuses // Ann Otol. Rhinol. Laringol. 1941. - Vol.50. - p.379-392.

87. Hirshmann A. Uber endoscopie der Nase und deren Nebenhohlen.Eine neue Kieferhohlenfensterung // Arch. Laryngol. Rhinol. 1903. - Vol.14.- s.195-202.

88. Hopcins et al. Complications of surgery for nasal polyposis and cronic rhinosinusitis: the results of a national audit in England and Wales // Laryngoscope. 2006. - Aug; 116(8): 1494-9.

89. Hosemann W. et al., Klinishe und functionelle aspekte der endonasalen kieferhohlen-operation // HNO. 1989. - Bd.37. - №6. - s.225-275.

90. Jankowski et al. Les insuffisances de Pethmoidectomie dans la prise en charge therapeutique de la populose // Otolaryng. Chir. Cervicofac. — 1991. -Vol.108, -p.298-306.

91. Kane K. Australian experience with functional endoscopic sinus surgery and its complications // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1994. - Vol.102. - p.613-615.

92. Kennedy D.W. Prognistic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery // Laryngoscope. 1992. - suspl.57. - p.1-18.

93. Kennedy D.W. et al., Endoscopic middle meatal antrostomi: theory, technique and patency // Laringoscope. 1987. - Vol.97. - Suppl.43, - p. 1-9.

94. Killian G. Die Kranheiten der kieferhohle., Handbuch der Laringologie und Rhinologie / Band ILL, Ed.P.Heyman. Wien, 1900. - s. 1004-1096.

95. King E. A clinical study of the functioning of the maxillari sinus mucosa// Ann. Otol. 1935. - Vol.44. - p.480-482.

96. Larsen K., Tos M. Clinical course of patients with primary nasal polyps // Acts. Otolaryngol. (Stockh.). 1994. - Vol.114. - p.556-559.

97. Leech P. et al. Conversative and operative management for cerebrospinal fluid leakage after closed head injury / Zancet, 1973. - №1. -p.1013-1016.

98. Lopatin A.S., Piskunov G.Z. FESS with and without the availabirinty of CT imaging//Am. J. of Rhinol. 1996. - Vol.10. - №1. - p.51-54.

99. Lund V.J. Diagnosis and treatment of nasal polyps // Br.Med.Journ. -1995.-Vol.311.-p.1411-1414.

100. Lund V.J., MaCkay IS. Staging in rhinosinusitis // Rhinology. 1993. -Vol.31. - p.183-184.

101. Lund VJ. Health related quality of life in sinonasal disease // Rhinology. 2001. - Vol.39(4): 182-6. Review.

102. Maltz M. New instrument: the sinuscope // Laryngoscope. — 1925. -Vol.35. №10. -p.805-811.

103. Maniglia A.J. et al. Rare complications following ethmoidectomies: A reprt of eleven cases//Laryngoscope. 1981. - Vol.91. - p. 1234-1244.

104. Maniglia A.J. Fatal and major complications secondary to nasal and sinus surdgery // Laryngoscope. 1989. - Vol.99. - p.276-282.

105. McBride P. The indications for the intranasal treatment in diseases of the ear // Brit. Med. J. 1900. - p.636-638.

106. Meltzer E.O. et al., Adder relief in treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal sprey // J.Allergy Clin. Immunol. -2000.-Vol.106.-P.630-637.

107. Meltzer E.O. Intranasal corticosteroids in the treatment of rinosinusitis // Famili Practis Resertification. 2002. - Vol.24. - №1. - P.26-32.

108. Messerklinger W. Endoscopy of the nose., Baltimor, Munich: Urban & Schwarzenberg. 1978.

109. Mikulicz J. Zur Operativen Behandlung des Emphyems der Haghmorshohle // Arch. Klin. Chir. 1887. - Bd.34. - S.626-634.

110. Mosher H.P. The surgical anatomy of the athmoid labyrinth // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1929. - Vol.38. - p.869-901.

111. Mygind N. Local effects of intranasal beclometasone dipropionate in hay fever // Brit.Med.Journ. 1973. - Vol.10. - p.464-466.

112. Mydgind N. et al. Treatment of nasal polyps with beclometasone dipropionate aerosol // Clin.Allergy. — 1975. Vol.5. - p.159.

113. Ohnishi T. et al. High risk areas in endoscopic sinus surgery and prevention of complications // Laryngoscope. - 1993. - Vol.103. - №10. -p.1181-1185.

114. Onodi A. Die Eroffnung der Kieferhohle im mittleren Nasengand // Arch. Laringol. Rinol. 1903. - Bd.14. - s. 154-160.

115. Parsons D.S. et al., The "rigle" A Safer entry to the sphenoid sinus during functional endoscopic sinus surgery in children. Operative Techniquesin Otolaryngology // Head and Neck Surdgery. 1994. - Vol.5. - №1.- p.43-44.

116. Penttila M.A. et al. Endoscopic vs. Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis. 1. Comprasion of symptoms at one year follow-up., Ibid. -1990. p.228-229.

117. Pipcorn U. Effects of topical glucocorticoid treatment in allergic rhinitis., Allergy. / 1983. Vol.38. - p.125-129.

118. Proets A.W. Essays on the applied physiology of the nose // St.Louis: Annals Publishihg Co. 1941. - p.395.

119. Rethi L. Zur Radicalioperation hartnackiger Kieferhohlenempyeme von der Nase her // Wien. Med. Wschr. 1903. - Bd.53. - s.545-548.

120. Setliff R.S., Parsons D.S. The "Hammer": New instrumentation for functional endoscopic sinus surdgery // Am. J. Rhinol. 1994. - Vol.8.- №6. -p.275-278.

121. Sluder G. Nasal neurology: Heagache and aye disorders / London.:1. Kimpton, 1927.

122. Spielberg W . Antroscopy of maxillary sinus // Laryng oscope. 1 922. -Vol.32. - №6.-p.441-443.

123. Stamberger H., Hawke M. Postoperative problems and complications/ Essentials of Functional Endoscopic Sinus Surgery., Mos by Yearbooks., St.Louis. 1993. - p.l99-208.

124. Stamberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1990. - Vol.247. - p.63-76.

125. Stammberger H. Et al. Practical Endoscopy of the Nose, Sinuses and Anterior Scull Base / London, 1996.

126. Stammberger H. et al., Zur operativen behandlung der chronisch-residivierenden sinusitis — Caldwel-Luc versus funktionelle endoskopische technik / HNO. 1987. - Bd.35. - №3. - s.93-105.

127. Stammberger H. Functional endoscjpic sinus surgery. The Messerklinger technique / Philadelphia: B.C.Decker, 1991. p.529.

128. Stankiewicz J. Blindness and intranasal endoscopic ethmoidectomy: Prevenyion and management// Otolaringol. Head Neck Surg. 1989. - №101. - p.320-329.

129. Stierna P. et al., The source of lactic acid in experimental sinusitis in rabbits // Am.J.Rhinol. 1992. - Vol.515 (suppl). - p. 1-64.

130. Stierna P., Phisiology, mucociliary clearans and neural control., Diseases of sinuses: diagnosis and management / Hamilton, Ontario: B.C.Decker, 2001. -p.35-46.

131. Tos M., Drake-Lee A.B., Lund V.J. Treatment of nasal polyps medication or susgery and which technique // Rhinology. - 1989. - suspl.8., p.45-49.

132. Vleming M., Middelweerd M. Complications of endoscopic sinus surgery // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992. - №118. - p.617-623.

133. Ware JE SF-36. Health Survey manuel and interpretation guide. Boston: Nimrod Press. 1993. - p.132.

134. Weber R., Draf W. Komplikationen der endonasalen mikro-endoscopischen Sieben-operation//HNO. 1992. -Bd.40. - s.170-175.

135. Wigand M.E. Endonasal sinus surgery with endoscopic comtrol: From radial operation to rehabilitation of mucosa // Endoscopy. 1978. - Vol.10. - №4. -p.255-260.

136. Wigand M.E. Endoscopic surdgery of the paranasal sinuses and anterior skill base / New York.: Thieme, 1990. p. 152.

137. Wigand M.E., Hosemann W. Endoscopische Chirurgie der Nasennebebhohlen und der vorderen Schadelbasis // Stutgart: Thieme, 1989. -s.1-151.

138. Wirth G. Entstehung einseitiger Amaurose bei Nasenoebenhohlenerkrankungen, insbesondere nach operativen Eingriffen // HNO. 1963. - Bd.ll. - s.21-25.

139. Woodman J. Sage endoscopic approaches and resection for chronic sinusitis //13 Congress European Rhinologic Society. Abstract Book, London, 1990. - p.338.

140. World Health Organisation. Basic Documents. 26th ed. Geneva WHO, 1976.